Дневник контроля при бронхиальной астме

Пикфлоуметрия — метод оценки пиковой скорости выдоха (максимальной скорости, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха) с помощью специального аппарата — пикфлоуметра. Измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводят в положении стоя, два раза в день до приема лекарств: утром, сразу после подъема, когда значения близки к минимальным, и вечером, через 10-12 часов (обычно значения ПСВ достигают наилучших показателей). Определение проводится 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель из 3-х измерений фиксируется и наносится на график. Регулярная регистрация этих показателей называется мониторированием ПСВ.

Основные правила пикфлоуметрии:

1. КАЖДЫЙ ДЕНЬ. Пикфлоуметрия не будет информативной, если вы не проводите ее ЕЖЕДНЕВНО и длительно (месяцы, годы!). Нельзя делать выводы на основании эпизодических замеров!

2. УТРО-ВЕЧЕР. Измерения проводят утром сразу после пробуждения (в течение 5—10 минут); вечером — перед сном.

3. ДО ИНГАЛЯТОРОВ. Измерения всегда проводятся перед приемом ингаляционных препаратов (или не менее чем через 3—4 часа после приема бронходилататора).

4. В ОДНО И ТОЖЕ ВРЕМЯ. Желательно проводить измерения в одни и те же часы.

5. ТРОЕКРАТНО. Измерения проводят по три раза и записывают самый лучший вариант.

6. ДНЕВНИК ПИКФЛОУМЕТРИИ. Результаты пикфлоуметрии необходимо отмечать на специальном графике – дневнике пикфлоуметрии, и показывать их лечащему врачу при каждом визите.

Чтобы не забывать правила, вы можете выписать основные составляющие и сделать себе напоминалку:

— каждый день,

— до ингаляторов,

— в одно и тоже время,

— троекратно,

— дневник пикфлоуметрии.

Техника проведения пикфлоуметрии:

1. Присоедините мундштук к пикфлоуметру. Стрелка должна находиться на нулевой отметке шкалы.

2. При каждом измерении пациент должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя), держать пикфлоуметр следует горизонтально, при помощи двух рук, при этом избегать блокирования исходящего воздуха из пикфлоуметра.

4. Плотно обхватите мундштук прибора губами, избегайте закрывание отверстия мундштука языком, после чего сделайте максимально быстрый и сильный выдох через рот. При этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха (Детям следует объяснить, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника.)

5. Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелку-указатель. Стрелка покажет пиковую скорость выдоха (ПСВ, PEF), обычно в литрах в минуту.

6. Отметьте полученный результат, или запишите куда-нибудь.

7. Повторите эту процедуру три раза, каждый раз возвращая стрелку на нулевую отметку.

8. Из трех полученных результатов выберите наибольший (наилучший) и отметьте его в графике дневника самонаблюдения.

9. Ориентиром для сравнения очередного полученного результата является ваш лучший показатель ПСВ.

Где применяют пикфлоуметрию?

Областью применения метода являются любые обструктивные заболевания легких, но при бронхиальной астме он особенно важен, так как при астматических заболеваниях обструктивные процессы распространяются на крупные и средние бронхи. Использование пикфлоуметрии облегчает диагностику и мониторинг бронхиальной астмы. При хронических неспецифических заболеваниях легких обструкция возникает в более мелких бронхах, из-за чего пикфлоуметрия не является достоверным методом диагностики и мониторинга заболевания.

Значение пикфлоуметрии можно сравнить с контролем артериального давления при гипертонической болезни или опреление глюкозы крови («сахара») при сахарном диабете.

Цели проведения пиклоуметрии:

1. Установление диагноза;
2. Определение степени тяжести заболевания;
3. Степень контроля астмы;
4. Оценка эффективности лечения;
5. Предупреждение обострений;
6. Диагностика профессиональной астмы, или установление других провоцирующих факторов.

Как оценивать результаты пикфлоуметрии?

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) у каждого человека своя. Функция легких человека, длительно занимавшегося плаванием или велоспортом, и функция легких астматика «со стажем» будут сильно отличаться друг от друга, даже при условии, что рост, вес, пол и возраст совпадают (в меньшей степени это касается детей).

Ориентируйтесь не на должные показатели, вычисляемые по таблицам среднестатистической «нормы», а на ваши лучшие , которые определяются в процессе лечения. Лучший показатель ПСВ определяется проведением ежедневной пикфлоуметрии в течении 2-3 недель, когда ваша астма находится в ремиссии.

Поэтому, когда вы получите очередной (текущий) показатель ПСВ — оценивать его нужно относительно вашего лучшего показателя . Контроль над болезнью не достигнут, если показатели ПСВ низкие или колебания утреннего и вечернего значения ПСВ большие.

Критическими показателями пикфлоуметрии считаются — снижение показателей ПСВ на 20% от ваших лучших результатов или колебания ПСВ в течение дня более чем в 20% -м диапазоне.

Сама по себе форма графика может рассказать о многом. При хорошем контроле форма графика близка к прямой линии, чем хуже контроль, тем более зигзагообразным выглядит график пикфлоуметрии. Утреннее снижение ПСВ называется «утренним провалом». Наличие даже одного утреннего провала говорит о недостаточном контроле бронхиальной астмы.

Как выбрать пикфлоуметр?

Пикфлоуметры делятся на взрослые и детские. Взрослые градуируются от 50-60 л/мин до 700-850 л/мин, а детские от 35 до 300-350 л/мин. У детей старшего возраста ситуация менее определенная, и подбор осуществляется индивидуально с помощью лечащего врача. В общем виде решение выглядит так: детям до 8-9 лет подходят детские модели, в 8-12 лет следует учитывать рост ребенка (при росте 140 см и выше следует выбрать пикфлоуметр для взрослых), и для более старшего возраста – взрослые модели.

You are browsing images from the article:
Пикфлоуметрия и контроль астмы
Download this image» data-fresco-caption=»Navigation tip: Hover mouse on top of the right or left side of the image to see the next or previous image respectively.

You are browsing images from the article:
Пикфлоуметрия и контроль астмы
Download this image» data-fresco-caption=»Navigation tip: Hover mouse on top of the right or left side of the image to see the next or previous image respectively.

You are browsing images from the article:
Пикфлоуметрия и контроль астмы
Download this image» data-fresco-caption=»Navigation tip: Hover mouse on top of the right or left side of the image to see the next or previous image respectively.

You are browsing images from the article:
Пикфлоуметрия и контроль астмы
Download this image» data-fresco-caption=»Navigation tip: Hover mouse on top of the right or left side of the image to see the next or previous image respectively.

Скачать дневник пикфлоуметрии

Ниже представлены 2 варианта дневника пикфлоуметрии для скачивания. Дневник расчитан на 1 месяц. Первый вариант в виде документа MS Word, второй в виде рисунка. После скачивания удобного для вас варианта, его можно распечатать и заполнять вручную.

источник

Пикфлоуметрия – один из лучших методов диагностирования бронхиальной астмы, позволяющий контролировать развитие недуга. Эта процедура назначается астматикам любого возраста и производится специальным аппаратом – пикфлоуметром. Он фиксирует пиковую скорость выдоха (ПСВ). Иными словами – максимальную скорость воздушных масс при форсированном выдохе.

Краткое содержание статьи

Первый пикфлоуметр появился в 1957 г. Его разработчиком был профессор-англичанин В.М. Райт. Аппарат довольно точно определял показатели ПСВ, однако был слишком объемным и не оправданно дорогим. Понимая, что подобный аппарат должен быть общедоступным, надежным, малогабаритным и легким в использовании, профессор Райт совместно с компанией «Клемент Кларк» начал разрабатывать модель пикфлоуметра для массового выпуска.

Уже в 1975 г. цели были достигнуты, и новая модель получила название Мини-Райт. Ее выпускают и по нынешний день, постоянно дорабатывая и совершенствуя. Современный прибор представляет собой малогабаритный портативный аппарат, собственноручно использующийся больным дома.

Но даже самый усовершенствованный аппарат имеет весомый минус. Выдаваемый параметр ПСВ прямо пропорционально зависит от усилий пациента. Следовательно, его необходимо заранее проинструктировать, как правильно осуществлять форсированный выдох.

С целью уменьшения влияния усилий больного на характеристики ПСВ, процедуру рекомендуют проводить 3 раза подряд, делая недолгую передышку. Из полученных значений необходимо выбрать наибольшее.

Пикфлоуметры бывают нескольких видов и производятся разными компаниями. Измерения идентичным пикфлоуметром одного производителя могут разниться в показаниях более чем на 11%. Разница кажется не столь большой, но в отдельных случаях может быть очень важна. Поэтому специалисты рекомендуют использовать один и тот жприбор. И даже приходить с ним на прием к врачу для контроля состояния и корректного проведения проб бронхолитических лекарственных средств при бронхиальной астме.

ВАЖНО! Пикфлоуметр – это аппарат исключительно индивидуального назначения и использования, который должен быть чистым.

Процедура, как метод диагностирования астмы используется с целью:

1. Постановки диагноза и разграничения недугов, которые сопровождаются обструкцией дыхательного тракта.
2. Выявления профессиональной формы астмы и установления всех провокаторов болезни (внешние и внутренние факторы влияния).
3. Определения уровня тяжести недуга и уровня контроля над ним.
4. Определения результативности терапии и своевременного выявления надвигающегося обострения болезни.

Пикфлоуметрия с использованием соответствующего аппарата имеет следующие плюсы:

• позволяет качественно контролировать актуальность назначения лекарственных препаратов и проведение терапии в целом;
• при грамотном понимании значений, уменьшает потребность в посещении специалиста;
• предупреждает больного о приближающемся обострении бронхиальной астмы еще до четкой симптоматики, что позволяет вовремя скорректировать лечение.

Как говорилось ранее, пикфлоуметрия рекомендована на ежедневной основе каждому больному с бронхиальной астмой.

Основываясь на эпизодических характеристиках, невозможно объективно оценить параметры, поэтому процедуру измерения нужно проводить 2 раза в сутки. Делать это рекомендуют по определенному графику, т.е. в одно и то же время.

Если пациент не использует бронхолитики, то процесс можно проводить утром после пробуждения и вечером перед уходом ко сну. Если бронхолитики все же назначены, то утренний процесс можно также проводить после пробуждения, а вот вечерний следует производить через 3-4 часа после приема препарата.

Очень важно записывать все показания в график индивидуального дневника, ведь разница между суточными значениями особо важна для диагностики. В идеале показания должны быть одинаковыми. Это свидетельствует о хорошо контролируемой бронхиальной астме. Если показания слишком разнятся, то астме приписывают статус неконтролируемой.

Важным показателем являются суточные колебания: чем они скудней, тем больше болезнь отступила.

Оценка графика ПСВ исходит из следующих параметров:

• визуальная оценка формы графика (кривая);
• суточное колебание ПСВ;
• определение максимального значения;
• индивидуальный подход к оценке лучшего значения.

ВАЖНО! Правильная оценка записанных в дневнике показаний – важнейшая задача пикфлоуметрии. Редко когда норма пациента сильно отличается от общей нормы. При первом посещении пульмонолога, специалист должен определить норму, при которой симптоматика не проявляется.

Пикфлоуметрия должна проводиться только стоя, а сам пикфлоуметр нужно держать в горизонтальном положении. Мундштук присоединяется к аппарату, на котором заранее необходимо выставить указатель на нулевую отметку. Прибор необходимо держать так, чтобы пальцы не прикасались к шкале и не прикрывали отверстия с торца.

Далее идет самый важный этап процесса: нужно сделать максимальный вдох, плотно охватить мундштук ртом и сделать быстрый и сильный выдох. Если процедуру делает ребенок, то заранее объясните ему, что он должен как бы дуть на игрушечный ветряк, чтобы тот закружился.

Механизм работы аппарата довольно прост – выдыхаемые воздушные массы давят на клапан, перемещающий по шкале стрелку-указатель, которая отобразит пиковую скорость выдоха. Процесс необходимо повторить трижды и на графике в индивидуальном дневнике отобразить наибольший показатель.

Оценивая эффективность процедуры согласно занесенным в дневник данным, важно учитывать, что пиковая скорость выдоха зависит не только от таких показателей как пол, вес/рост и возраст, но и от образа жизни личности в целом. Так, показатели человека, занимавшегося спортом до болезни, будут очень далеки от значений давно болеющего бронхиальной астмой человека.

При этом их пол, вес/рост и возраст одинаковы. Поэтому врачи и пациенты должны опираться на индивидуальные показатели, зафиксированные при терапии. В период «затишья» значения пиковой скорости выдоха нужно определять на ежедневной основе до трех недель.

С целью лучшего контроля над течением недуга было разработано зонирование графика (красная, желтая и зеленая зоны). Если больной знает собственный лучший результат в период ремиссии, то зоны можно вычислить самостоятельно. Согласно зонированию устанавливаются нижние нормы пиковой скорости выдоха, которые равны 80% и 60% от лучшей характеристики ПСВ при «затишье».

Производя оценку результатов процедуры, можно определить процентную выраженность бронхиальной астмы с помощью характеристик бронхиальной обструкции. При этом, чем больший процент у бронхиальной обструкции, тем больше выражено заболевание. Для тяжелого течения болезни это 25% и больше, для среднего – 15-24%, для слабого – 10-14%.

Самостоятельное вычисление зонирования производится по лучшему показателю пиковой скорости выдоха. Для этого лучшую характеристику необходимо умножить на 0,8. Любой параметр между лучшей и полученной характеристикой будет отнесен к зеленой зоне , свидетельствующей о том, что астма хорошо контролируется. Пациент активный, его сон не нарушен, проявлений болезни мало или они отсутствуют. ПСВ ≥ 80%. Суточный разброс показателей не больше 20%.

Нижняя граница желтой зоны равна лучшему результату, умноженному на 0,6. Сама же желтая зона сигнализирует о четком проявлении симптоматики болезни и будет располагаться между ранее подсчитанной нижней характеристикой зеленой зоны и новым результатом. При этом у больного появляется кашель, ночная одышка, тяжесть в грудной клетке. Пациент менее активен, сон его нарушен. Пиковая скорость выдоха 60-80%, а суточный разброс 20-30%. Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и при необходимости усилить лечение.

Любая характеристика меньше нижней границы желтой зоны будет отнесена к красной зоне , которая свидетельствует о периоде обострения. Уже будет наблюдаться одышка и кашель в покое, будут участвовать вспомогательные мышцы при дыхании. О спокойном сне не может быть и речи. Значение ПСВ меньше 60%, суточный разброс > 30%.

ВАЖНО! Переход характеристик в красную зону требует неотложного применения инструкций лечащего пульмонолога.

ПСВ вечернее – ПСВ утреннее / 1/2 ПСВ вечернее + ПСВ утреннее x 100

Например: ПСВ вечернее = 600 л/мин, ПСВ утреннее = 400 л/мин.

Расчет: (600-400) / 1/2(600+400) x 100% = 40% суточный разброс.

Помните, что залог успешного контроля над течением бронхиальной астмы – это означает держать пиковую скорость выдоха под контролем, а также неуклонно выполнять все назначения и рекомендации специалиста.

источник

Лечение астмы требует изменения привычного образа жизни. Успешность терапии зависит не только от соблюдения врачебных рекомендаций в плане приема лекарственных препаратов, но и от своевременности принимаемых мер по устранению осложнений, возникающих на фоне заболевания.

Для этого используются дневники самоконтроля при бронхиальной астме.

Течение бронхиальной астмы носит хронический характер. В связи с этим терапия патологии проводится в домашних условиях. И астматикам необходимо самостоятельно принимать лекарственные препараты для купирования симптомов, отслеживать любые изменения, происходящие в организме.

Одновременно с этим следует ограничить воздействие аллергенов и скорректировать ежедневный рацион. Также важно контролировать пиковую скорость выдыхаемого воздуха (МСП), по этому показателю определяется успешность проводимого лечения.

Чтобы контролировать состояние своих бронхов, рекомендуется использовать пикфлоуметр. Этот аппарат регистрирует максимальную скорость, с которой больные астмой способны вдыхать и выдыхать воздух. То есть устройство показывает продуктивность легких.

С помощью пикфлоуметра можно:

• определить эффективность проводимого лечения;
• фиксировать возникающие симптомы;
• своевременно выявлять сужение бронхов (прогрессирование заболевания);
• выявлять закономерности развития заболевания;
• регистрировать приступы удушья, что позволяет вовремя принимать соответствующие лекарства.

Бронхиальная астма провоцирует различные изменения, причины и вероятность наступления которых не всегда удается определить. Пикфлоуметр дает возможность выявить взаимосвязь между обострением патологии и определенными факторами.

В частности, если прибор показывает уменьшение скорости вдоха воздуха в то время, когда пациент находится дома, возможно, в помещениях присутствует аллерген, снижающий продуктивность легких и бронхов. Ведя дневник, в котором приводятся часовые и суточные изменения показаний аппарата, можно установить, при каких условиях изменяется МСП. На основании полученных сведений корректируются:

• схема лечения;
• условия проживания;
• поведение пациента;
• рацион.

Пикфлоуметр помогает своевременно проводить мероприятия, направленные на предупреждение развития осложнений.

Пикфлоуметрия (процедура, в рамках которой оценивается скорость вдыхания/выдыхания воздуха) показана всем пациентам с бронхиальной астмой. К этому методу оценки собственного состояния необходимо прибегать ежедневно. Частоту использования пикфлоуметра разрешено уменьшать, когда длительное время состояние пациента остается неизменным.

Процедуру следует повторять не менее двух раз в сутки в одно и то же время, согласно разработанному графику. Порядок проведения контроля с помощью пикфлоуметра зависит от особенностей лечения:

1. Пациент принимает бронхолитики. Процедуру проводят сразу после пробуждения и перед сном.
2. Пациент не принимает бронхолитики. Процедуру проводят после пробуждения и за 3-4 часа до сна.

Чтобы снизить степень влияния больного на пиковую скорость выдоха (ПСВ), пикфлоуметрия проводится 3 раза подряд. Перед началом процедуры пациент должен встать, удерживая аппарат в горизонтальном положении. На приборе необходимо установить нулевое значение. Поднося устройство ко рту, нужно держат пальцы так, чтобы шкала и отверстие с торца оставались открытыми.

Далее нужно выполнить следующие действия (в указанном порядке):

1. Сделать глубокий вдох, чтобы при выдохе был максимальный поток воздуха.
2. Крепко обхватить губами мундштук пикфлоуметра.
3. Сделать быстрый выдох.

Из данных, полученных после трехкратного повторения процедуры, записываются в дневник самоконтроля средние показатели.

На результаты пикфлоуметрии влияют различные факторы, включая пол, возраст и особенности образа жизни пациента. Поэтому при оценке полученных данных учитываются значения ПСВ в разные периоды.

Для лучшего контроля над изменениями, происходящим на фоне бронхиальной астмы, проводится зонирование графика на красный, желтый и зеленый участки. Границы последних определяет лучший показатель ПСВ, достигнутый в период ремиссии патологии. Нижние зоны определяются как 80% и 60% от указанного результата.

Показатели пикфлоуметрии могут быть следующими:

1. Зеленая зона. Эта область располагается на графике между лучшим показателем ПСВ и пиковой скоростью, умноженной на 0,8. Попадание в зеленую зону свидетельствует о нормальном (контролируемом) течении патологии, отсутствии симптомов обострения. Показатели в течение суток меняются в пределах 20%, а ПСВ превышает 80%.
2. Желтая зона. Располагается ниже показателя пиковой скорости, умноженного на 0,6. Попадание в желтую зону свидетельствует об обострении бронхиальной астмы и отсутствии выраженного эффекта от проводимой терапии. Заболевание в этом случае провоцирует интенсивный кашель, ухудшение общего состояния пациента. ПСВ варьируется в пределах 60-80%. При попадании в желтую зону рекомендуют в 2 и более раз увеличить дозировку принимаемых препаратов.
3. Красная зона. Располагается ниже границы желтой. Эта зона указывает на ухудшение состояния, характеризующееся одышкой, постоянным кашлем и другими неприятными ощущениями. ПСВ менее 60%, а показатели пикфлоуметрии меняются в течение суток более чем на 30%. Пациентам в данном случае потребуется срочная медицинская помощь для купирования возможного удушья.

При попадании в красную зону показатели помогают определить степень развития обструкции легких и интенсивность общей симптоматики. Чтобы результаты исследования были максимально точными, перед утренней процедурой не следует принимать лекарственные препараты.

Дневник пациента с бронхиальной астмы — это инструмент для самостоятельной диагностики обострений, позволяющий своевременно вносить изменения в схему терапии заболевания. Такой подход помогает контролировать течение патологии.

С помощью дневника проводится оценка степени обструкции легких и характер нарушения продуктивности последних. На основании результатов учета проводимых измерений врач при необходимости меняет подход к лечению с целью предотвращения приступов астмы и улучшения качества жизни пациента.

Журнал самоконтроля при бронхиальной астме содержит значения пиковой скорости выдыхания воздуха. Внося эти данные в дневник, необходимо указывать дату и время проведения процедуры.

После каждого заполнения журнала нужно сравнивать текущие значения с ранними. Если полученные показатели ниже 80% пиковой скорости выдыхания, необходимо действовать в соответствии с инструкцией (принять препараты или иное), составленной врачом.

Также в дневнике следует отмечать общее число вдохов бета 2-агониста короткого действия (препарат для ингаляции, применяемый при удушье) за последний день. Кроме того, важно отражать в журнале все симптомы бронхиальной астмы, возникающие в течение суток.

Регулярный контроль астмы, осуществляемый с помощью журнала, повышает шансы на успешное восстановление пациента, повышение качества жизни последнего и удлинения периода ремиссии.

В рамках терапии патологии также необходимо применять другие методы, направленные на предупреждение обострений и купирование симптомов, а не ограничиваться ведением журнала.

источник

Эти приборы называются пикфлоуметрами. Мы думаем, что немногие из наших читателей их видели. Между тем во всем мире они очень распространены. Если каждый больной гипертонией должен иметь аппарат для измерения артериального давления, то каждый болеющий астмой должен иметь такой аппарат. Они уже есть в России, и мы должны знать, зачем пикфлоуметр нужен и как им пользуются.

Когда людям с астмой определяют функцию легких, среди разных показателей им определяют пиковую, или максимальную скорость выдоха, то есть максимальную скорость, с которой больной способен выдохнуть воздух из легких. По-английски этот показатель называется пикфлоу (peak flow), то есть, «максимальный поток». От этого и название аппарата — пикфлоуметр. Максимальная скорость выдоха зависит от многого, но самое главное — она показывает, насколько сужены бронхи. Очень важно, что изменения этого показателя часто идут впереди ощущений больного, поэтому, увидев уменьшение или увеличение скорости, больной может предпринимать определенные действия еще до того, как существенно изменится его самочувствие. Для чего используют пикфлоуметр?

1. Для того чтобы объективно определить, насколько эффективно лечение.
Предположим, вам назначены лекарства. Вы регулярно (дома или в больнице) измеряете с помощью аппарата пиковую скорость и смотрите, как она изменяется. Если она постепенно, день ото дня, возрастает, значит, назначенное лечение эффективно, даже если вы этого пока не слишком замечаете. Если показатель остается без изменений, значит, назначенная терапия не приносит должного эффекта, и надо изменить или усилить лечение. Эти решения в конечном итоге должен принимать врач, однако больной обязательно должен также ориентироваться в изменениях этих показателей.

2. Для того чтобы постоянно следить за состоянием своих бронхов и вовремя замечать их прогрессирующее сужение (то есть наступление обострения заболевания).
Применяя постоянно пикфлоуметр, ваш лечащий доктор и вы сами установите, какой показатель станет для вас нормальным, при каких значениях надо изменять лечение, а когда необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. Еще раз подчеркнем, что снижение скорости выдоха опережает ощущения, поэтому аппарат вовремя (на ранних стадиях) покажет, что у вас наступает обострение заболевания.

3. Для того чтобы выявить закономерности своей болезни. Многие больные астмой знают, что даже на фоне хорошего самочувствия имеются изменения дыхания, закономерности появления которых выявить порой трудно. Кроме того, некоторые пациенты не могут ответить на вопрос, отчего возникают их приступы удушья. Даже доктора в ряде случаев не знают ответа. Проводя почасовое или ежедневное наблюдение за своими бронхами с помощью пикфлоуметра, одновременно отмечая, в каких условиях вы находитесь, какие лекарства принимаете, какую пищу едите, вы выявите такие закономерности, о которых ни вы, ни, порой, ваш доктор даже не подозревали. Предположим, вы идете на работу, в течение рабочего дня у вас пиковая скорость выдоха постепенно увеличивается. Дома вы с помощью пикфлоуметра отмечаете, что этот показатель у вас снижается. Посоветуйтесь с врачом, нет ли у вас дома аллергена, на который вы реагируете, например, домашняя пыль, шерсть кошки или корм для аквариумных рыбок. Может быть другая ситуация. Например, вы уходите на работу, и скорость уменьшается с того момента, как вы заняли свое рабочее место. Может быть, в этом случае, неблагоприятное вещество находится у вас на работе. Вы приняли от головной боли анальгин — после этого начала снижаться пиковая скорость выдоха. Возможно, это лекарство вам противопоказано. У вас регулярно снижается скорость после еды — нет ли пищевой аллергии? И так далее.

Обычно к пикфлоуметрам придаются дневники — суточный и недельный. Суточный дневник вы заполняете, измеряя пиковую скорость каждые два часа, недельный — ежедневно в течение недели два или три раза в день. В течение определенного периода времени постоянно определяют свой показатель, выявляя закономерности, а потом пикфлоуметр используют гораздо реже, для периодической проверки состояния своих бронхов, а также при всех случаях ощущения ухудшения дыхания.

Обычно к каждому аппарату прилагается подробная инструкция, однако общие правила пользования пикфлоуметрами мы упомянем сейчас.

Типы пикфлоуметров бывают разные, однако используют их все одинаково, делая резкий выдох в прибор. Стрелка, отклонившись, укажет на значение пиковой скорости выдоха. Выдох делают стоя или (что несколько хуже) сидя. Нужно сделать подряд три пробы, выбирая из них лучшее значение. Это значение и заносят в дневник. Приборы очень небольшие и легкие, их нетрудно взять с собой на работу или за город.

Заканчивая этот рассказ, мы надеемся, что сумели объяснить важность использования этого прибора. Если он появится в вашем городе, районе, обязательно начните им пользоваться — пикфлоуметр поможет контролировать вашу болезнь.

Настоящий раздел подготовлен на основе данных, любезно предоставленных доктором медицинских наук, профессором Белевским Андреем Станиславовичем, Главным пульмонологом Департамента здравоохранения г. Москвы.

Каждый пациент, страдающий бронхиальной астмой должен ежедневно заполнять дневник самоконтроля. Этот процесс не отнимает много времени, учитывая, что в дневнике должен освещаться достаточно короткий перечень стандартных вопросов. Однако заполнение дневника может дать очень ценную информацию о течении заболевания для лечащего врача. Да и сам больной достаточно быстро начинает разбираться в том, насколько стабильно его состояние и нет ли признаков приближающегося обострения астмы. Это позволяет пациенту своевременно сориентироваться в ситуации и при необходимости обратиться за помощью к своему доктору. Либо, если возможность такой ситуации уже заранее обсуждалась с врачом, то это обеспечивает возможность вовремя скорректировать лечение, перейдя к некой «аварийной схеме». Такие меры позволяют избежать выраженного обострения заболевания и, в конечном итоге, минимизировать объём дополнительного медикаментозного вмешательства.

В настоящее время врачами-пульмонологами разработано несколько вариантов таких дневников для пациентов. Мы же упомянем только основные аспекты, которые должны быть освещены в таком дневнике.

Итак, в дневнике должно быть ежедневно зафиксировано:

• Количество и характер дневных проявлений заболевания (приступы удушья, эпизоды свистящего дыхания или слышимые хрипы, одышка, чувство стеснения в груди или приступообразный кашель). Если очевидна причина (провоцирующий фактор) таких нарушений, то его также нужно указать.
• Количество и характер ночных симптомов. Причём, если эти симптомы вызвали прерывание сна и потребовали каких-либо мер (сесть в постели, встать, походить, открыть окно, выпить горячий чай, сделать вдох лекарства из ингалятора и т.д.), то это также надо отметить в дневнике, вместе с указанием более или менее точного времени возникновения той или иной проблемы.
• Суточная потребность в дополнительных (т.е. помимо планового лечения, предписанного врачом) ингаляциях бронхорасширяющих лекарственных средств.
• Показания пикфлоуметрии (подробнее об этом — см. в предыдущем разделе Что такое пикфлоуметрия). «Нежелательные явления от лечения (если таковые имели место), то есть побочные действия лекарств.

(История и причины его создания)

Сам Тест по контролю над астмой размещён в отдельном разделе нашего сайта ( Перейти к Тест у для взрослых) (Перейти к тесту для детей). Как считают ведущие учёные-пульмонологи, во всём мире наблюдается недооценка тяжести бронхиальной астмы и переоценка степени её контроля. Это ведёт к неадекватному лечению: врачи не следуют международным рекомендациям, а пациенты не выполняют предписаний врачей. В результате на практике контроль астмы достигается не более чем у 5 % больных.

Одной из причин столь неутешительного положения является тот факт, что при бронхиальной астме нет такого надёжного показателя или критерия, который отражал бы уровень контроля этого заболевания. Подобного рода критерии при других хронических заболеваниях выступают в качестве ясных целей лечения. Например, при гипертонической болезни врачи и пациенты ориентируются на уровень артериального давления. При заболеваниях бронхолёгочной системы одним из методов объективного контроля за состоянием пациентов является спирометрия. Однако по техническим и финансовым причинам компьютерными спирометрами невозможно обеспечить даже каждого пульмонолога, не говоря уже о терапевтах и врачах общей практики и, тем более, о пациентах. Хорошо, если в лечебном учреждении имеется один кабинет функциональной диагностики органов дыхания. Но и тогда практически невозможно, чтобы каждый пациент проходил спирометрическое исследование при каждом своём посещении врача.

Пикфлоуметрия является намного более доступным методом оценки состояния больного бронхиальной астмой. Пикфлоуметры дают очень ценную информацию, как лечащему врачу, так и самому пациенту (см. главу Что такое пикфлоуметрия). И, несомненно, пикфлоуметры должны иметься у каждого астматика. Однако тот параметр, который определяется с помощью пикфлоуметра, являясь необходимым, не является достаточным для получения всей полноты картины о течении заболевания. К тому же, нельзя просто механически оценивать параметры спирометрического исследования, или данные пикфлоуметрии без учёта объёма лечения, получаемого пациентом. Потому что результаты этих исследований на фоне приёма большого количества бронхорасширяющих средств будут явно завышенными.

Итак, что же тогда выбрать за критерий оценки состояния больного бронхиальной астмой? Одни пациенты ориентируются на количество приступов заболевания в неделю. Другие — на количество обострений в течение года, которые потребовали госпитализации. Третьи — на количество дополнительных вдохов бронхорасширяющих средств из ингаляторов, которые приходится делать в течение дня, сверх предписанного врачом планового лечения. Каждый из этих пациентов по-своему прав. Но ни один из них не имеет полной и объективной картины о своём состоянии. Грамотный врач учитывает все перечисленные выше признаки и ещё множество других, включая данные звуковой картины при выслушивании лёгких. А как быть пациенту? На что ещё ему опереться, кроме показателя пикфлоуметрии?

Учитывая ситуацию, изложенную выше, рядом ведущих врачей-пульмонологов был разработан вопросник, который был назван Тест по контролю над астмой (Asthma Control Test — ACТ™).

По результатам кропотливой работы целой группы экспертов было отобрано всего 5 вопросов, которые наиболее достоверно отражают состояние пациента, то есть степень контроля над заболеванием, достигнутого при лечении. В качестве эталонных методов для определения достоверности результатов, получаемых при помощи вопросника (Теста) использовались клиническая оценка специалиста и показатели функции дыхания по данным компьютерной спирометрии и других методов. Проведённые исследования показали, что на результаты Теста по контролю над астмой можно ориентироваться, оценивая эффективность проводимого лечения, и опираться при решении вопросов о необходимости коррекции терапии (как в сторону усиления, так и уменьшения её объёма). Теперь и врач, и сам пациент могут быстро и точно оценить контроль астмы. Причём результаты этой оценки понятны им обоим, их можно обсудить, чтобы увидеть, к чему нужно стремиться.

Сам Тест по контролю над астмой размещён в отдельном разделе нашего сайта. Перейти к Тесту для взлослых

Тест для детей содержит 7 вопросов, из которых 4 адресованы больному ребёнку, а ещё 3 – его родителям. Перейти к Астма-тесту для детей

При подготовке главы «Тест по контролю над астмой» частично были использованы материалы статьи И. Андреева «Познать свою болезнь, чтобы победить», опубликованной в журнале «Астма и Аллергия» № 2 (33), 2005 г.

Создание и поддержка сайта — Mars7 Интернет решения

источник

Загрузите бесплатно прямо сейчас

Корректно подобранный ингалятор позволяет предупредить симптомы бронхиальной астмы, такие как дыхательная недостаточность, а также начало приступа. MyTherapy вовремя напомнит пользователям с бронхиальной астмой о необходимости приёма препаратов для ингаляции (например, Беклометазон или Пульмикор).

Исследования показывают, что многие пациенты с бронхиальной астмой испытывают трудности при использовании ингалятора, в следствие чего доза принимается не целиком. Поэтому с каждым напоминанием о проведении ингаляции, MyTherapy показывает короткое видео с наглядной инструкцией по правильному использованию именно того ингалятора, которым Вы пользуетесь.

Регулярная проверка легких имеет особое значение для больных астмой, так как от нее зависит дальнейшая эффективность лечения. Заносите симптомы и значения пиковой скорости выдоха в дневник и отслеживайте показатели пикфлоуметрии.

MyTherapy напомнит Вам о предстоящем посещении врача. Перед очередным визитом к доктору выгрузите и распечатайте отчёт о состоянии Вашего здоровья, который содержит обзор значений пиковой скорости выдоха, симптомов и принимаемых препаратов.

«Отличное приложение. Нужно всего лишь сканировать код лекарства и внести дозировку. И еще очень помогают уведомления о пополнении лекарств.»

– Анонимный пользователь через Google Play

«Простое и интуитивно понятное в использовании! Спасибо.»

– Анонимный пользователь на Google Play

Ваше здоровье – это ваше личное дело. Поэтому мы никогда не передадим Ваши персональные данные третьим лицам. Для использования приложения MyTherapy, не требуется регистрация Вашей учётной записи. Мы придерживаемся строгих правил работы с личной информацией, разработанных для защиты персональных данных.

Мы считаем, что MyTherapy может улучшить состояние системы здравоохранения в целом. Мы сотрудничаем с ведущими научно-исследовательскими центрами, такими как университетский медицинский комплекс Шарите (Берлин), которые предоставляют нам результаты научных исследований на базе агрегированных персональных данных. Представленная при этом информация о персональных данных не разглашается и не может быть отслежена.

Приложение MyTherapy остается и всегда будет доступным для бесплатной загрузки. Для этого мы сотрудничаем с наши партнерами – фармацевтическими компаниями и медицинскими организациями, для которых соблюдение пациентом предписаний врачей в отношении приёма медикаментов является крайне важным. Предоставленная Вами информация никогда не будет передана нашим партнерам или третьим лицам.

источник

Пикфлоуметр – индивидуальный прибор для самоконтроля при бронхиальной астме, фиксирующий пиковую скорость выдоха (ПСВ), то есть максимальную скорость воздушного потока при форсированном выдохе.

Пикфлоуметрия является одним из методов диагностики и контроля над течением бронхиальной астмы. Применяют данный метод при любых обструктивных заболеваниях легких, но особенно он важен при бронхиальной астме.

Значение пикфлоуметрии можно сравнить с контролем артериального давления при гипертонической болезни или «сахара» (глюкозы) крови при сахарном диабете.

– установления диагноза и проведения дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей;
– диагностики профессиональной астмы и установления других провоцирующих факторов;
– определения степени тяжести заболевания;
– определения степени контроля бронхиальной астмы;
– определения эффективности лечения и первых признаков надвигающегося обострения заболевания.

Пикфлоуметр предоставляет пациентам следующие преимущества:

– позволяет контролировать правильность подобранной терапии;
– снижает потребность в частых консультациях врача (при правильном истолковании значений);
– предупреждает пациента об ухудшении состояния еще до возникновения заметных внешних проявлений заболевания, что позволяет провести своевременную коррекцию терапии.

Итак, каждому больному бронхиальной астмой рекомендована ежедневная пикфлоуметрия.

. Пикфлоуметрия наиболее информативна при длительным (не менее 3-х недель) и ежедневном применении.

На основании эпизодических замеров объективную оценку параметров произвести невозможно.
Измерять значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходимо 2 раза в день.
Желательно проводить измерение в одни и те же часы.
В случае если пациент не применяет бронходилататоры, измерение проводится утром сразу после сна и вечером перед тем, как лечь спать.
Если пациентом уже используются бронхолитики, то утреннее измерение проводится до использования лекарственного препарата, а вечером через 3-4 часа после его применения.

. Пикфлоуметр – средство индивидуального пользования и должен быть всегда чистым перед использованием.

– Пикфлоуметрию проводят в положении стоя; пикфлоуметр держат горизонтально;
– Присоедините мундштук к пикфлоуметру;
– Перед каждым измерением ставьте указатель на отметку ноль;
– Не касайтесь пальцами шкалы и не закрывайте отверстия в торце;
– Сделайте глубокий вдох;
– Обхватите мундштук прибора губами. Сделайте максимально быстрый и сильный выдох через рот (детям объясните, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника).

Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелку-указатель. Стрелка покажет пиковую скорость выдоха (ПСВ)

– Повторите процедуру 3 раза;
– Из трех полученных результатов выберите наибольший (наилучший) и отметьте его в дневнике самонаблюдения (рис.1).

Рис.1. Таблица для записи результатов пикфлоуметрии. Примечание: * – утреннее измерение; ) – вечернее измерение.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) у каждого человека индивидуальна и зависит не только от возраста, пола, веса и роста.

Очевидно, что функция легких человека, длительно занимавшегося спортом (плаванием, велоспортом), и функция легких длительно больного бронхиальной астмой будут сильно отличаться друг от друга, даже при условии, что рост, вес, пол и возраст совпадают. В этом случае нужно ориентироваться не на должные (вычисляемые по таблицам среднестатистической нормы) показатели, а на свои лучшие, которые были зафиксированы в процессе лечения. Если у вас бронхиальная астма находится в фазе ремиссии, то есть проявления болезни отсутствуют, то лучший показатель ПСВ определяется в течение 2-3 недель проведения ежедневной пикфлоуметрии в этот период.

Для того, чтобы помочь пациенту контролировать течение бронхиальной астмы были разработаны специальные зоны (зеленая, желтая, красная).

Их можно рассчитать согласно должным значениям ПСВ (на основании специальных таблиц – можете спросить у лечащего врача) или рассчитать самостоятельно, зная свой лучший результат, зафиксированный вне периода обострения (см.выше).

В соответствии с этими зонами (зеленая, желтая, красная) врач устанавливает нижние границы значения ПСВ, равные 80% и 60% от должного значения ПСВ (рассчитывается по таблицам) или от лучшего результата (измеряется самостоятельно вне периода обострения).

Расчет границ зон по наилучшему показателю ПСВ

При достижении самых лучших показателей скорости выдоха, приближающихся к нормальным и при отсутствие симптомов астмы, рассчитывают три цветные зоны. Ваш самый лучший показатель пикфлоуметрии умножьте на 0,8.

Например, если у Вас лучшее значение пикфлоуметрии равно 600 л/мин, то 600 умножьте на 0,8. Полученный результат – 480 л/мин. Любое значение выше 480 л/мин будет относиться к так называемой зеленой зоне, что означает – нормальный уровень проходимости бронхов.

Для определения границ желтой зоны умножьте Ваш лучший показатель на 0,6. Допустим, 600 * 0,6 = 360 л/мин, что будет нижней границей желтой зоны. А верхнюю границу желтой зоны вы уже знаете (ранее подсчитанное значение). Т.е. желтая зона в нашем примере будет находиться между 360 и 480 л/мин.

Красная зона находится ниже уровня нижней границы желтой зоны. То есть, в нашем случае ниже 360 л/мин.

источник

В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.

Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).

• Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
• Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
• Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
• Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.

Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.

Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.

На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:

• контролируемая астма;
• частично контролируемая;
• неконтролируемая.

При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:

• регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
• ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
• физическая активность не ограничена;
• необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
• ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).

При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:

• более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
• любые ночные симптомы;
• любое ограничение активности;
• потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
• ФВД менее 80% от нормы.

Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.

Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.

источник

Дата публикации: 11.10.2014 2014-10-11

Статья просмотрена: 402 раза

Скоков М. В., Филатова Ю. И. Комплаенс и контроль бронхиальной астмы // Молодой ученый. — 2014. — №17. — С. 195-200. — URL https://moluch.ru/archive/76/12968/ (дата обращения: 06.09.2019).

В статье показано влияние психологических, клинических и социально-демографических факторов на комплаенс и клиническое течение бронхиальной астмы. Пациенты с низким уровнем медикаментозного комплаенса имели достоверно более высокие значения уровней ситуативной и личностной тревожности, депрессии, частоты обострений и госпитализаций в течение последнего года, а также характеризовались достоверно более низкими показателями спирометрии.

Согласно современным данным, примерно половина больных с хроническими заболеваниями не выполняют рекомендации врача, что приводит к тяжелым медицинским последствиям [4,13,14, 30]. Большое значение имеет готовность пациентов к выполнению рекомендаций специалиста в общей врачебной практике (семейной медицине) при лечении бронхиальной астмы (БА) − хронического заболевания, в лечении которого определенную роль имеет уровень знания пациента о своем заболевании, правильная техника ингаляции, регулярность использования лекарственных средств и др. [11,31, 34–39,41]. Комплаенс пациентов с БА − важное условие достижения контроля над заболеванием [2]. Поэтому перспективным является исследование факторов, влияющих на контроль с использованием системного подхода [1,6,8–10,24,37,40, 42], с учетом психологических, поведенческих и социальных факторов [3, 5–7,18–20,32], анализом сопутствующей патологии [15–17, 20–23, 26–28, 36, 43].

Цель исследования — анализ влияния комплаенса на уровень контроля и эффективность терапии БА в общей врачебной практике (семейной медицине).

В исследование было включено 60 человек с диагнозом: БА смешанного генеза средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,42±0,69 лет). Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA; 2007) [44]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА. Оценка медикаментозного комплаенса осуществлялась с помощью шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Оценка уровня контроля над БА осуществлялась с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)), рекомендованного к использованию Российским респираторным обществом. Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г. И. Балашовой. Использование методик проводилось до обучения и через 1 месяц.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М — выборочное среднее, m — стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ 2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование уровня медикаментозного комплаенса в общей группе больных БА показало, что низкий уровень комплаенса имели 30 пациентов (50,0 %), средний — 24 (40,0 %), высокий — 6 (10,0 %). Средняя величина вышеуказанного показателя составила 10,4±6,2 балла. У 48 больных БА (80,0 %) выявлено отсутствие контроля заболевания, соответственно 12 пациентов (20,0 %) контролировали свое заболевание, из них 7 (11,7 %) — пациенты с частично контролируемой БА, 5 (8,3 %) — пациенты с полным контролем БА. Средняя величина данного показателя составила 15,7±4,6 баллов.

Анализ взаимосвязи показателей контроля заболевания и уровня комплаенса выявил достоверные различия между пациентами с отсутствием контроля БА, пациентами с частично контролируемым течением БА и больными БА, которые контролировали свое заболевание (χ 2 =36,07; p=0,0000) (табл. 1).

Характеристика больных БА в зависимости от показателей контроля заболевания и уровня комплаенса

источник

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется: полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации с

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется:

• полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
• эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;
• гиперреактивностью дыхательных путей.

БА — наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5–12% [2]. Чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако с наступлением пубертатного периода распространенность заболевания становится одинаковой у обоих полов [2]. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских (7,1% и 5,7% соответственно) [3]. Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.

Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка [4]. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из групп риска. В настоящее время не существует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА [5].

Постнатальная профилактика БА и аллергии предусматривает проведение следующих мероприятий:

• следует поощрять грудное вскармливание, обеспечивающее, помимо прочего, защитный эффект относительно возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте [6, 7];
• курящих родителей детей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе о риске возникновения свистящих хрипов [8, 9]. Воздействие табачного дыма как в пренатальном, так и в постнатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией [5].

Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

• семейный анамнез БА или аллергию (риск БА до 50%);
• другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит; риск БА — 10–20%);
• повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-антител к белкам коровьего молока, куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%)

В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином [10]. В исследовании ETAC показано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям из группы высокого риска (с отягощенным аллергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В ходе других более ранних исследований [5] была установлена протекторная роль специфической иммунотерапии в группах риска.

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов с целью улучшения контроля над течением БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.

Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, развитию бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких [11–13].

Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных (имеющих шерсть или мех), тараканов и грибов. Рекомендуется проведение следующих мероприятий для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли.

• Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял [14, 15].
• Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, или деревянные полы, либо паркет [16].
• Все постельные принадлежности нужно еженедельно стирать в горячей (55–60 °С) воде [17].
• Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой [18].
• Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборником с толстыми стенками [19].
• Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать [20, 21]. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА [22].
• Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

Кроме перечисленных мероприятий, для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату [23], нужно заменить ковры или ковровые покрытия на линолеум, или деревянные полы, либо паркет. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин [25].

Причиной аллергической сенсибилизации часто бывают тараканы, особенно в городских домах [26]. Однако мероприятия по борьбе с ними оказывают лишь частичный эффект [27].

Пищевая аллергия является фактором обострения БА редко, главным образом у детей раннего возраста.

Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение [28, 29]. Оно также повышает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с полютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий возникают периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.

Пищевые факторы, как триггеры БА, могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. В процессе проведения провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из питания больных продукты, вызывающие обострение болезни. У таких больных нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как они способны запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожающим жизни обострениям БА. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательств этого собрано недостаточно. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить:

• спирометрию;
• пробы с бронхолитиком, физической нагрузкой;
• пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам построена с учетом количества дневных симптомов в день/неделю, количества ночных симптомов в неделю, кратности применения β₂-адреномиметиков короткого действия, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ₁) и суточных колебаний ПСВ (вариабельности).

Ступень 1 — интермиттирующая БА:

– симптомы возникают реже 1 раза в неделю;

– ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;

– ОФВ₁ или ПСВ 80% от должных величин;

– вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ 30%.

Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА:

– симптомы возникают ежедневно;

– ограничение физической активности;

– ОФВ₁ или ПСВ 60% от должных величин;

– вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ > 30%.

Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет отнести ребенка к данной категории.

Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести.

У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, могут быть тяжелые обострения.

Такой тип классификации, основанный на степени тяжести заболевания, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента.

Анамнез и физикальное обследование. Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания:

• на атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям;
• наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

– кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;

– рецидивирующие свистящие хрипы;

– повторные эпизоды затрудненного дыхания;

– рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке;

появление или усиление симптомов:

– при контакте с: животными; химическими аэрозолями; клещами домашней пыли; пыльцой; табачным дымом;

– при перепадах температуры окружающей среды;

– при приеме лекарственных средств (ЛС) (ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы);

– при любых острых инфекционных заболеваниях респираторного тракта;

– при сильных эмоциональных нагрузках;

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:

• гиперэкспансия грудной клетки;
• удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;
• сухой кашель;
• ринит;
• периорбитальный цианоз — так называемые аллергические тени (темные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции);
• поперечная складка на спинке носа;
• атопический дерматит.

Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).

У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического (но не функционального) обследования и анамнеза.

У детей грудного возраста, имевших три и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторные и инструментальные исследования. У детей старше 5 лет необходимо определить ОФВ, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ₁/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При оценке показателей ОФВ₁ и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. При нормальной функции легких отношение ОФВ₁ к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует подтверждение обратимости бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ₁ по крайней мере на 12% после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию глюкокортикоидами [30].

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные нормограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя [31]. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в них симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания [32]. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикоидов [33].

У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку [34]. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность [35].

У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого теста совместно с определением ОФВ₁ или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА [36].

Кожные тесты с аллергенами или определение общего или специфических IgE в сыворотке крови мало информативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды [37].

Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями:

• дисфункция голосовых связок (псевдоастма);
• бронхиолит;
• аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста;
• муковисцидоз;
• первичные иммунодефициты;
• синдром первичной цилиарной дискинезии;
• трахео- или бронхомаляция;
• пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;
• стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
• облитерирующий бронхиолит;
• интерстициальные заболевания легких;
• застойные пороки сердца;
• туберкулез;
• бронхолегочная дисплазия;
• долевая эмфизема.

При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание [38]:

– появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;

– респираторный дистресс-синдром и/или применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

– неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

– отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;

– свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

– затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

– плохая прибавка массы тела;

– сохранение потребности в оксигенотерапии в течение более 1 нед после обострения заболевания.

– деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;

– очаговые изменения в легких;

– крепитация при аускультации;

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

– очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

– необратимая обструкция дыхательных путей;

Основаниями для направления на консультацию к другим специалистам служат:

• сомнительный или не уточненный диагноз;
• наличие симптомов с рождения или перинатальные заболевания легких;
• неукротимая рвота;
• тяжелые инфекции верхних дыхательных путей;
• персистирующий влажный кашель;
• наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки;
• плохая прибавка массы тела;
• неожиданные клинические находки (очаговые изменения в легких, дисфагия, патологический голос или крик, инспираторный стридор);
• отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными глюкокортикоидами в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого применения пероральных глюкокортикоидов).

Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma, www.ginasthma.com), совокупность следующих показателей:

• минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);
• минимальное количество обострений (или нечастые обострения);
• отсутствие необходимости в скорой помощи;
• минимальная потребность в β₂-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);
• отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
• циркадные вариации ПСВ менее 20%;
• нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;
• отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Поскольку некоторые показатели, определяющие контроль БА неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня (табл. 1). В исследовании GOAL было показано, что при терапии, направленной на достижение полного контроля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контроля, а у большинства — достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвестно, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.

Показаниями к госпитализации служат:

– затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, речь отдельными словами, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (частота дыхательных движений более 30 в минуту);

– наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;

– ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);

– ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;

Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.

Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч.

Дальнейшее ухудшение состояния.

Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА, или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА.

Социальное неблагополучие.

К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикоиды, кромоны, антилейкотриеновые, анти-IgE- и антицитокиновые препараты) и длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β₂-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — это ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

К средствам, облегчающим течение заболевания, относят ингаляционные короткодействующие β-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные короткодействующие β-адреномиметики.

Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, личных обстоятельствах пациента и его семьи. При этом следует учитывать, что:

• ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и поддержания контроля БА;
• препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя бронхоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие, как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтительнее [39, 40].

При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [41] (табл. 2).

У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) [42]. У детей при обострении тяжелой БА предпочтительнее применять небулайзеры. Доставку препаратов с их помощью осуществляют в течение 5 мин [46].

Рассмотрим препараты, контролирующие течение заболевания.

Кромоны. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГК [43–45] в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо [46, 47].

Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции [48]. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК [49, 50]. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей.

При неэффективности кромонов в течение 4-8 нед следует перейти на ИГК.

ИГК. В настоящее время ИГК являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [5, 51]. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке [52–56]. Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения [57–61]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, будесонид [62] (табл. 3, 4).

При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по беклометазону дипропионату (БДП)) никаких побочных эффектов на плотность костной ткани не выявили [63–71]. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по БДП или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение более высоких доз (800 мкг/сут по БДП) приводит к обратимому торможению как процесса образования кости, так и ее деградации [72–77].

Применение ИГК в дозе 100–200 мкг/сут по БДП не оказывает никаких статистически или клинически значимых негативных эффектов на рост пациентов [78–81]. Дети, больные БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста [82–84].

Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут по БДП обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей [85–87], большей частотой развития катаракты [88–92]. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные глюкокортикоиды. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [93, 94].

Системные глюкокортикоиды. Использование пероральных глюкокортикоидов у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями [95–97]. Несмотря на то что системные глюкокортикоиды эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие, как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, психические расстройства [98, 99].

Ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [100] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч.

Формотерол в виде ингаляций начинает действовать через 3 мин, максимальный эффект развивается через 30–60 мин после ингаляции [101, 102].

Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [103], а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 мин [104]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА.

Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β₂-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым β₂-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

Пероральные β₂-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [105, 106]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.

Комбинированные препараты. Комбинация длительно действующего β₂-адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [107, 108]. Комбинированная терапия салметеролом + флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β₂-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах [109]. На фоне терапии салметеролом + флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ₁, частоты обострений, качества жизни) [110].

Терапия будесонидом + формотеролом в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов [111].

Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при легкой персистирующей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей БА. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) [5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА.

Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном β₂-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с целью контроля течения БА в педиатрической практике применяют крайне ограниченно.

Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергических препаратов в дополнение к β₂-адреномиметикам не оправдано.

Средства неотложной терапии. Ингаляционные β₂-адреномиметики быстрого действия — самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма [112, 113].

Антихолинергические препараты имеют ограниченное значение в лечении БА у детей [114].

Комбинация ингаляционного β₂-агониста быстрого действия и антихолинергического препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.

Принципы диагностики обострений приведены в таблице 6.

Ступень 1, легкая интермиттирующая БА. У пациентов с легкой интермиттирующей БА симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. В отсутствие контакта симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и ненарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами (табл. 7). Пациенты нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.

В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола.

Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 мес, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.

Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста — ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид). В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 нед назначить ИГК.

Монотерапия другими препаратами (кроме глюкокортикоидов) менее эффективна для контроля воспаления при БА.

Исследование монотерапии b2-адреномиметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих средств, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА.

У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего β₂-адреномиметика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе глюкокортикоидов по сравнению с монотерапией ИГК.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный β₂-адреномиметик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3–4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА по данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты с целью установления контроля над течением заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК (беклометазон, флутиказон, будесонид) в низких/средних дозах и β₂-адреномиметики длительного действия, а у детей младше 5 лет — ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст). Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный β₂-адреномиметик быстрого действия, который следует использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3–4 раз в сутки.

Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.

Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих β₂-адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Дополнительное назначение β₂-адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более. Хотя ингаляционные β₂-адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты.

В некоторых случаях на ступенях 2–4 может потребоваться применение короткого курса системных глюкокортикоидов для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных глюкокортикоидов для короткого курса составляет 1–2 мг/кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными глюкокортикоидами следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с пероральных на ИГК необходимо установить наблюдение в связи с риском развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза глюкокортикоидов будет составлять менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 мес.

При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.

В дополнение к базисной терапии используется β₂-адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3–4 раз в сутки.

Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС (табл. 9). Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он был утрачен на фоне проводимой терапии, причем необходимо убедиться, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.

Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 мес, следует попытаться уменьшить объем терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 мес, степень тяжести заболевания должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

В ходе лечения необходимо проводить обучение пациента. Обучение пациента подразумевает установление партнерских отношений между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа комплаентности [115–118]. Пациентов необходимо обучить:

• избегать факторов риска;
• правильно принимать ЛС;
• различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
• мониторингу симптомов заболевания, ПСВ (у детей старше 5 лет);
• распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;
• обращаться за медицинской помощью при необходимости.

Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания. Существуют два подхода для достижения контроля над БА.

• Быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (например, короткий курс пероральных глюкокортикоидов и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с β₂-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента).
• Начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания, с последующим увеличением на ступень вверх при необходимости.

Первый подход более предпочтителен.

Ступень вверх («step up»): если контроль над заболеванием не достигнут. Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребенка, комплаентность, исключить факторы риска).

Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 мес; уменьшение количества ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии — примерно на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объема лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии снижение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.

Терапию необходимо пересматривать каждые 3–6 мес (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработка индивидуального плана действий.

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика [119–121]. У детей младшей возрастной группы с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается [122]. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Ю. Г. Левина, кандидат медицинских наук
К. Е. Эфендиева, кандидат медицинских наук
Ф. И. Петровский, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, СибГМУ, Москва, Томск

источник