Длительная терапия бронхиальной астмы

Базисная терапия бронхиальной астмы — это основа всего лечения при этом заболевании. Бронхиальная астма характеризуется развитием хронического воспаления в бронхолегочной системе, которое вовлекает в процесс эозинофилы и тучные клетки.

В том случае, когда пациент предрасположен к негативной симптоматике, возможно развитие обструкции дыхательных путей, которая достаточно часто бывает обратимой в результате медикаментозной терапии или спонтанно. Это может сопровождаться гиперреактивностью дыхательной системы по отношению к внутренним и внешним проявлениям.

Как правило, для проведения основных терапевтических мероприятий используются препараты, которые пациенту необходимо принимать ежедневно для снятия воспалительного бронхиального процесса и расширения бронхиальных просветов.

Тактика контроля и проведение мониторинга заболевания предусматривает выполнение следующих задач, которые позволяют объективно оценить степень тяжести астмы. Наиболее важными задачами являются:

оценка состояния бронхолегочной функциональности;
контролирование нарастающей симптоматики;
предотвращение возможных побочных проявлений при лечении астмы;
снижение и предотвращение смертности от астматического приступа;
обучение больного правилам оказания самопомощи в экстренных случаях;
контролирование провоцирующих факторов, а также предупреждение контактов, являющихся пусковыми механизмами развития астматического приступа;

выбор необходимой лечебной терапии во время обострения астматического приступа и в стадии ремиссии;
кроме того, немаловажное значение отводится тщательному наблюдению за поведением пациента и его реакцией на медикаментозное лечение.

Все вышеперечисленные задачи являются основополагающими в терапии астматических заболеваний. Любая форма бронхиальной астмы, за исключением интермиттирующей легкой степени, контролируется с помощью лекарственных средств, чего невозможно добиться при остром развитии бронхоспазма и симптоматики, которая с ним связана.

Противоастматические препараты способны предотвратить воспалительные процессы в бронхах. Они эффективно борются с инфекцией с одновременным контролированием симптоматики. К ним можно отнести:

(Флутиказон, Будесонид, Беклометазон, Триамцинолон, Флунизолид и т.д.)

Терапевтическое действие этих лекарственных средств объясняется, прежде всего, возможность усиления с их помощью выработки β2-адренорецепторов, способных приостановить негативное воздействие аллергенов. Кроме того, кортикостероиды снимают воспалительный процесс и отеки слизистой бронхиальной оболочки с выработкой экссудативного секрета. Отличие этих препаратов от системных заключается в их противовоспалительном эффекте и минимальном количестве побочных проявлений. Препарат дозируется, исходя из тяжести заболевания и общего состояния пациента.

(Метилпреднизолон, Триамцинолон, Преднизолон, Бетаметазон, Дексаметазон и др.)

Эти препараты назначается перорально или инфузионно при осложненном течении заболевания в минимальной дозировке (по предусмотренной схеме), так как они обладают значительными побочными эффектами. Предпочтительно вводить эти лекарственные средства внутривенно. Системные глюкокортикостероиды назначаются при неэффективности остальных способов лечения.

(кислота Кромоглициевая, препараты Недокромил, Интал, а также сложные адреномиметики быстрого воздействия)

Эти вещества обладают специфическим свойством, предотвращающим дегрануляционные процессы тучных клеток, высвобождая гистаминовые вещества. Стабилизаторы обладают способностью к подавлению острых и пролонгированных бронхоспастических ответов на атаку аллергенов. Кроме того, эти препараты уменьшают бронхиальную активность при дыхании в холодное время года, значительно сокращая частоту и продолжительность приступа. Необходимо помнить, что лечение этими средствами должно быть кратковременным, так как они способны вызвать побочные проявления.

Такие препараты значительно снижают необходимость использования β2-адреномиметиков быстрого воздействия. Они относятся к новому поколению противоастматических и противовоспалительных препаратов, применяемых в профилактике развития бронхоспазмов.

Следует учитывать, что основной задачей терапии астмы и тактики ее лечения является контроль и подавление активности воспалительного процесса, что позволяет добиться длительной ремиссии бронхиальной астмы.

Основной целью терапии у детей с бронхиальными заболеваниями является достижение стойкой ремиссии и повышения качества жизни.

Применение базовой терапии определяется следующими критериями:

частота бронхиальной симптоматики (менее 2 раз в течение недели);
частота ночных приступов;
ограничение ежедневной активности;
необходимость в применении экстренного лечения;
возможность обострений;
нормализация внешней дыхательной деятельности.

Фармакотерапия является неотъемлемой частью при лечении бронхиальных заболеваний у детей. Существенного прогресса при лечении астматических заболеваний у детей достигается при использовании базисных препаратов, предназначенных для снятия воспалительного процесса в бронхолегочной системе.

Следует отметить, что противовоспалительные препараты, применяемые в рамках базисной терапии должны использоваться не только при обострении заболевания, но и во время ремиссии в качестве профилактики обострения, что доказывает необходимость длительного лечения.

Оказание неотложной помощи во время легкого астматического приступа назначаются дозирующие ингаляционные препараты (Беротек H, Сальбутамол и т.д.). Эти лекарственные средства лучше всего подходят для детей среднего и старшего возраста при неэффективности других бронхолитиков.

Для младшей возрастной группы рекомендуется применение Атровента или Беродуала. Эти аэрозоли обладают высокой степенью безопасности и могут использоваться во время ночного приступа астмы.

У детей раннего возраста рекомендуется использование дозированных ингаляторов со спейсером или небулайзера. При неэффективности подобранной дозировки лекарственного средства рекомендуется комбинировать бронхолитики с β2-агонистами, а также повысить дозу ИГКС после согласования с лечащим врачом.

В зависимости от степени тяжести астмы для детей от года может назначаться Флутиказона пропионат в ингаляциях не менее 2 раз в течение суток. При легком течении заболевания базовая терапия должна проводиться каждых 4-7 часов на протяжении 1-2 суток.

При этой степени бронхиальной астмы у детей, предпочтительно назначать комбинированные бронхоспазмолитики в аэрозолях (Беродуал). При невозможности ингаляционной терапии рекомендуется в/в введение 2,4% раствора Эуфиллина, разведенного изотоническим раствором Хлорида натрия (5 мг на 1 кг. массы тела ребенка).

Важно! Внутримышечное, ингаляционное и ректальное (свечи) введение Эуфиллина у детей при этой стадии заболевания не используется!

После оценки состояния ребенка (спустя 20 минут) принимается решение о проведении терапии стартовыми бронхоспазмолитиками через каждых 4 часа с постепенным переводом пациента на датирующиеся аэрозоли и бронхолитики пролонгированного воздействия.

Далее базисная противовоспалительная терапия у детей продолжается с использованием Ингакорта, Недокромила натрия, Беклометазона, Кромогликата натрия и Будесонида с постепенным увеличением дозировки в 2 раза в течение недели. Кроме того, рекомендуется использовать противовоспалительный бронхолитик Дитек.

При крайне тяжелой степени развития бронхиальной астмы необходима срочная госпитализация ребенка в отделение интенсивной терапии с дальнейшим проведением экстренной терапии в условиях стационара. На сегодняшний день общепринятым для лечения является «ступенчатый» подход, когда снижение или увеличение объемов терапевтического вмешательства зависит от выраженности симптоматики заболевания.

Немаловажное значение имеет непосредственный контакт с астматиком. Положительное влияние отмечено, когда помимо специфической терапии бронхиальной астмы, пациент обладает дополнительной информацией об этиологии своего заболевания, механизме ее развития и возможных осложнениях.

Для этого рекомендуется проводить небольшие беседы с пациентом, объясняя суть проводимых манипуляций и положительный эффект от их применения. Это позволяет эмоционально настроить его на позитивное отношение к лечению, что немаловажно для получения хорошего результата.

Такой подход при лечении бронхолегочных заболеваний очень важен для родителей детей, страдающих от астмы, так как малыши не могут самостоятельно принимать необходимые решения. Помочь им может только взрослый, который должен знать, как успокоить ребенка и научить его самостоятельно пользоваться ингалятором в экстренных случаях.

источник

Лечение больных бронхиальной астмой (БА) является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Для медикаментозного лечения заболевания применяются два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного контроля БА.

в₂-агонисты короткого действия — сальбутамол, фенотерол, тербуталин — вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого в₂-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов и растворов для небулизации. При необходимости введения больших доз используются ингаляции сальбутамола или фенотерола через небулайзер.

Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем в₂-агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие в₂-агонистов при их совместном применении (фиксированная комбинация с фенотеролом — беродуал). Способ введения ингаляционный.

Системные глюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

Теофиллины короткого действия — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные в-адреностимуляторы (АдС). Теофиллин обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг его концентрации в плазме крови. Если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина, определение концентрации теофиллина в плазме перед его назначением является обязательным.

Ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона пропионат, триамцинолона ацетонид). Применяются как противовоспалительные средства для контроля течения бронхиальной астмы на протяжении длительного времени. Дозы определяются степенью тяжести БА. Лечение ингаляционными ГКС назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю БА и уменьшает некоторые побочные действия.

Кромоны (кромогликат натрия и недокромил) — ингаляционные противовоспалительные препараты нестероидной структуры для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

в₂-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол, сальтос). Особенно эффективны для предупреждения ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными базисными препаратами. Способы применения — пероральный или ингаляционный.

Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшается частота ночных приступов, замедляются ранняя и поздняя фазы аллергической реакции. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме, чтобы избежать передозировки с серьезными осложнениями.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения — пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания (ФВД), уменьшают потребность в в₂-агонистах короткого действия, эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

Системные ГКС применяют при тяжелом течении БА. Их следует назначать в минимальной дозе для ежедневного приема или, если возможно, то применять через день.

Несмотря на то, что ингаляционные ГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления бронхиальной астмы. В связи с этим возникала необходимость в добавлении к ингаляционным ГКС длительнодействующих АдС.

На фармацевтическом рынке они представлены двумя препаратами: формотеролом и сальметеролом. Добавление в₂-агонистов длительного действия рекомендуется при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со ступени 2). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционных ГКС с в₂-агонистами длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к лучшему контролю над симптомами БА и более значимому улучшению функции легких.

Было показано также снижение количества обострений и улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, создание комбинированных препаратов, составными компонентами которых являются ингаляционные ГКС и в₂-агонисты длительного действия, стало следствием эволюции взглядов на терапию бронхиальной астмы.

Как было сказано выше, в настоящее время из комбинированных препаратов применяют серетид и симбикорт.

При лечении БА в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести БА (наименьшая тяжесть соответствует ступени 1, а наибольшая — ступени 4). Схемы ступенчатой терапии бронхиальной астмы у взрослых представлены в таблице 5.

Таблица 5. Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания

Степень тяжести	Препараты базисной терапии	Другие варианты терапии
Ступень 1 Интермиттирующая БА	• Курсовое лечение не требуется
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	• ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) ( 1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) или • ИГКС (500-1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + антагонисты лейкотриенов
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	• ИГКС (>1000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ИГКС) + ингаляционные в₂-агонисты длительного действия + при необходимости, один или несколько из ниже перечисленных средств: — теофиллины медленного высвобождения — антагонисты лейкотриенов — пероральные в₂-агонисты длительного действия — пероральные глюкокортикоиды

Примечание: На любой ступени, если контроль над бронхиальной астмой достигнут и сохраняется, по меньшей мере, 3 месяца, следует предпринять попытку ступенчатого уменьшения объема поддерживающей терапии для определения минимального объема терапии, необходимого для контролирования заболевания. На любой ступени в дополнение к базисной терапии назначают ингаляционные в₂-агонисты короткого действия по потребности для облегчения симптомов, но не более 3-4 раз в день.

Целью ступенчатой терапии является достижение контроля БА с применением наименьшего количества лекарственных препаратов. Количество, частота приема и дозировка лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение бронхиальной астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется. На каждой ступени необходимо избегать воздействия триггерных факторов или контролировать их.

Ступень 1. Интермиттирующее (эпизодическое) течение БА. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана.

Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой, контактом с аллергеном или другим провоцирующим фактором (ингаляционные в₂-агонисты, кромогликат или недокромил). Как альтернатива ингаляционным в₂-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные в₂-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя у этих препаратов более позднее начало действия и/или выше риск развития побочных эффектов.

Ступень 2. Легкое персистирующее течение бронхиальной астмы. Больные с легким персистирующим течением БА нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств: ингаляционных ГКС 200-500 мкг/сут или кромогликата натрия или недокромила в стандартных дозах.

Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных ГКС, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных глюкокортикостероидов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных ГКС, особенно для контроля ночных симптомов — добавление к дозе ингаляционных ГКС не меньше чем 50 мкг в₂-агонистов длительного действия (формотерол, сальметерол) на ночь.

Если контроля бронхиальной астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует перейти на ступень 3.

Ступень 3. Среднетяжелое течение БА. Больные со средней тяжестью течения БА требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над бронхиальной астмой. Доза ингаляционных ГКС должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или эквивалентной дозы другого ингаляционного ГКС.

Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в дополнение к ингаляционным ГКС, особенно для контроля ночных симптомов (можно применять теофиллины и в₂-агонисты длительного действия). Купировать симптомы следует в₂-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует провести курс лечения пероральными ГКС.

Если контроля БА не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением пиковой скорости выдоха (ПСВ), то следует перейти на 4 ступень.

Ступень 4. Тяжелое течение БА. У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать БА не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимального количества симптомов, минимальной потребности в в₂-агонистах короткого действия, лучших возможных показателей ПСВ, минимального разброса ПСВ и минимальных побочных эффектов от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение БА препаратов.

Первичное лечение включает ингаляционные ГКС в высоких дозах (800-2000 мкг/сут беклометазона дипропионата или эквивалентные дозы других ингаляционных ГКС). К ингаляционным ГКС рекомендуется добавить пролонгированные бронходилататоры. Можно применять антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно у больных, которые отмечают побочные явления от в₂-агонистов.

Ингаляционные в₂-агонисты короткого действия можно использовать, при необходимости, для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных ГКС.

Методы оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом.

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимо знать колебания ПСВ и выраженности клинических симптомов в течение недели. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Следует продолжить уже назначенную терапию на период мониторирования. При необходимости, можно рекомендовать дополнительный прием АдС короткого действия.

Если больному предположительно БА легкой или средней степени тяжести не требуется экстренного назначения терапии в полном объеме, то назначается вводный недельный период мониторирования. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести БА и выбор соответствующего лечения проводят на основании классификации бронхиальной астмы по степени тяжести. Предусматривается визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх. Увеличить объем терапии следует, если контроля БА не удается достичь. Однако при этом следует оценить, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами.

Контроль бронхиальной астмы считается неудовлетворительным, если у больного:

— эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;
— симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;
— увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;
— увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если БА остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, постепенно понижая дозу или отменяя дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями ФВД.

Таким образом, хотя БА — заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль над течением заболевания.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению бронхиальной астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы лечения и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении БА в настоящее время занимает образовательная программа для больных и диспансерное наблюдение.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

Применение современной концепции лечения бронхиальной астмы, изложенной в международном руководстве, изданном экспертами ВОЗ «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы» (2002), позволяет добиться регрессии воспалительного процесса бронхов, улучшить или нормализовать проходимость бронхов и эффективно контролировать заболевание. Наоборот, при отсутствии противовоспалительной терапии (если она показана на данной стадии заболевания) тяжесть бронхиальной обструкции будет прогрессивно нарастать, формируется ремоделирование бронхов, увеличивается необратимый компонент обструкции и хроническая дыхательная недостаточность. Тяжёлое обострение астмы может закончиться летальным исходом.

Установление «контроля» над симптомами бронхиальной астмы.

Предупреждение и лечение обострений заболевания.

Поддержание функции легких на уровне, близком к норме.

Поддержание нормального уровня физической активности, включая повседневную физическую нагрузку.

Предупреждение развития необратимой бронхиальной обструкции.

Предупреждение смерти от бронхиальной астмы.

Предупреждение и устранение отрицательного влияния лекарств на организм больного.

Эти цели могут быть достигнуты, если соблюдаются нижеизложенные рекомендации лечения (GINA, 2002), которое включает в себя следующие взаимосвязанные части или разделы:

Обучение больного для формирования партнерских отношений между врачом и больным. Больной сам активно участвует в своём лечении.

Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы.

Устранение факторов риска (триггеров), которые способны поддерживать хроническое воспаление и провоцировать обострение (см. раздел «профилактика бронхиальной астмы»).

Индивидуальная длительная медикаментозная терапия в зависимости от тяжести заболевания. План лечения разрабатывается для каждого больного.

С целью эффективного лечения обострения, для каждого больного должен быть разработан план купирования обострения.

Регулярное врачебное наблюдение за больным.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы

Выделяют две группы лекарственных средств для лечения бронхиальной астмы: Препараты для «контроля» заболевания («базисная» медикаментозная терапия) и средства неотложной помощи.

Препараты для контроля заболевания: Глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные), кромоны, теофиллин замедленного высвобождения, ингаляционные 2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, а также аллергенспецифическая иммунотерапия. Противовоспалительная базисная медикаментозная терапия назначается всем больным с персистирующим течением астмы (2-4 степень тяжести), проводится длительно, ежедневно, с целью добиться контролируемого течения болезни, а в идеале состояния стабильной ремиссии.

Лидирующая группа препаратов по эффективности противовоспалительного действия: ингаляционные ГКС (2-3-4 ступени тяжести БА) и системные ГКС (4 ступень тяжести). Наиболее эффективны – ингаляционные ГКС.

Ингаляционные ГКС: достоверно уменьшают воспаление бронхов, улучшают функцию дыхания, снижают гиперреактивность бронхов, уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни (уровень доказательств А). Доза препарата зависит от степени тяжести астмы: при легкой астме (2 ступень) применяются низкие дозы, при средней тяжести (3 ступень) — средние дозы, при тяжелой (4 ступень) — высокие дозы (см. табл. 4). Перечень лекарственных форм этой группы и режим дозирования приведены в приложении 5а.

Эквивалентные дозы наиболее эффективных

ингаляционных глюкокортикостероидов у взрослых

Нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: кандидоз полости рта и глотки, дисфония, кашель в связи с раздражением верхних дыхательных путей при высоких дозах возможно появление системных побочных эффектов (см. ниже). Для уменьшения местных побочных эффектов рекомендуют проводить ингаляцию через спейсер (индивидуальная дыхательная камера) и полоскание ротовой полости водой.

Системные ГКС перорального действия назначаются при тяжёлой БА (4 ступень) только в случае неэффективности других противовоспалительных препаратов. Лекарственные формы: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамциналон. Назначаются один раз в сутки, утром, ежедневно или через день. Подбирается минимальная доза, с помощью которой достигается клинический эффект. Применение системных ГКС, особенно в суточной дозе, эквивалентной более 10 мг преднизолона, сопряжено с риском системных побочных эффектов: остеопороз и спонтанные переломы костей, подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракта, глаукома, ожирение, мышечная слабость (стероидная миопатия), истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемости, повышение восприимчивости к герпетической, грибковой и гнойной бактериальной инфекции. Назначение системных ГКС больным с сопутствующими заболеваниями: туберкулез, остеопороз, сахарный диабет, язвенная болезнь, глаукома, психические заболевания, нежелательно или требует специального медицинского наблюдения.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия (см. приложение 5в).

Подавляют Ig Е – опосредованное высвобождение медиаторов аллергической реакции из тучных клеток, а также провоспалительную активность эозинофилов и мононуклеаров.

В результате подавляется бронхиальная обструкция, вызванная аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом и вдыханием двуокиси углерода. Кромоны менее эффективны, чем ГКС (уровень доказательств В).

Ингаляционные 2-агонисты длительного действия

Лекарственные формы: сальметерол, формотерол (приложение 5б).

Обладают высокой бронхорасширяющей активностью, которая длится 12 часов, при этом расслабляется гладкая мускулатура бронхов, усиливается мукоцилиарный клиренс. Кроме того, эти лекарства обладают небольшим противовоспалительным действием: уменьшают сосудистую проницаемость и снижают выход медиаторов из базофилов и тучных клеток. Обеспечивают длительную защиту от факторов, приводящих к сужению бронхов. Назначаются при 3 и 4 ступени БА. Их назначение всегда должно сочетаться с ингаляционными ГКС, при этом обеспечивается лучший эффект, чем простое увеличение дозы ГКС.

Особенно эффективны комбинации двух вышеназванных препаратов, вводимых с помощью одного ингалятора: симбикорт (будесонид + формотерол) и серетид (флутиказон + сальмотерол). Эта комбинация считается «золотым стандартом» в лечении БА средней и тяжелой степени (приложение 5в). Нежелательные эффекты 2-агонистов пролонгированного действия те же, что у короткодействующих ингаляционных и пероральных препаратов этой группы, но менее выражены (тремор, гипокалиемия, тахикардия, аритмия). Их назначение не рекомендуется при высокой артериальной гипертензии, стенокардии и аритмии.

Пероральные теофиллины длительного действия

Обладают слабым противовоспалительным и бронхолитическим действием, но это наиболее дешёвые лекарственные средства из описываемой группы. Их можно использовать при лёгкой форме астмы (2 ступень) и в качестве дополнения к базисной терапии при 3 – 4 ступенях. Менее эффективные, чем 2-агонисты (уровень доказательств А). Лекарственные формы: теотард, теопек, теостат (см. приложение 5б). При длительном применении вызывают признаки теофиллиновой интоксикации. При этом возникают симптомы со стороны сердца (тахикардия, аритмия), ЦНС (судороги, возбуждение, летальный исход), со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота). Вероятность этих осложнений увеличивается у пожилых лиц, сердечных больных, при заболеваниях печени, при лихорадочных состояниях, при одновременном приёме макролидов, хинолонов. Поэтому длительный приём пролонгированных пероральных теофиллинов требует мониторирования концентрации этого препарата в крови, с тем, чтобы его содержание не превышало 15 мкг/мл (5-15 мкг/мл).

Лекарственные препараты: зафирлукаст (аколат), монтелукаст (приложение 5в).

Подавляют синтез лейкотриенов, обладают слабым бронхорасширяющим действием, снижают частоту обострений. Менее эффективны, чем ингаляционные ГКС и пролонгированные 2-агонисты. Их преимущество: таблетированная форма и отсутствие тяжёлых побочных действий. Может назначаться при лёгкой астме (2 ступень) и как дополнение к основному лечению (3-4 ступени) при недостаточности его эффекта. В России наиболее известен аколат.

Ксолар – первый представитель нового класса противоастматических препаратов. Он связывает Ig E в крови, предотвращает прикрепление Ig E к рецепторам тучных клеток, устраняет свободную циркуляцию Ig E, подавляет аллергическое воспаление, ведущее к развитию обострения. Показан при атопичекой астме средней и тяжёлой степени с повышенной чувствительностью круглогодичным ингаляционным аллергенам с частыми приступами астмы, частыми обострениями и снижением ОФВ1

β2-агонисты быстрого действия по потребности

Выберите один из перечисленных

Низкие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия

Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонисты длительного действия

Минимальные дозы перорального ГКС

Средние или высокие дозы ИГКС

Низкие дозы ИГКС + Антилейкотриеновый препарат

Теофиллин замедленного высвобождения

Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного высвобождения

Стратегия базисной противовоспалительной терапии

Таким образом, врач целенаправленно добивается установления контроля над проявлениями болезни путём увеличения объёма лечения от 1 до 5 ступени. Полный эффект от назначенного лечения можно наблюдать через 3-4 месяца. Если контроль не достигается, объём лечения увеличивается путём перехода на более высокую ступень. В случае достижения контроля и сохранения его в течение 3х месяцев и более, должна быть предпринята попытка уменьшить объём лечения путём ступенчатого снижения дозы. Рекомендуется: снижение дозы ИГКС на 50% с 3х-месячным интервалом, переход на однократный приём ИГКС (будесонид). После достижения контроля возможна отмена β2-агонистов длительного действия. Прекращение базисной терапии возможно, если контроль над симптомами сохраняется в течение года при минимальной дозе ИГКС.

В ответ на ухудшение контроля базисное лечение следует периодически пересматривать. Сигналом к пересмотру лечения является увеличение потребности в препаратах неотложной помощи.

Варианты увеличения объёма лечения:

Увеличить дозу ИГКС в 4 раза на период 7-14 дней, что эквивалентно короткому курсу пероральных ГКС;

СМАРТ-терапия (комбинация будесонида и формотерола): доза будесонида определяется с учётом тяжести БА, комбинированный ингалятор (симбикорт, серетид) назначается 2 раза в сутки через 12 часов, а вместо препарата неотложной помощи рекомендуются дополнительные ингаляции комбинированного ингалятора по потребности. Обычно достаточно 2-3 дополнительных ингаляций. Максимальная суточная доза не более 12 ингаляций.

Причины неконтролируемого течения бронхиальной астмы

У части больных с тяжёлой астмой заболевание не поддаётся контролю. От чего зависит достижение контроля?

Отсутствие приверженности к лечению у больного. Эти больные не соблюдают в полной мере врачебные рекомендации. После улучшения самочувствия они самостоятельно уменьшают дозу или даже отменяют лекарство, что приводит к снижению эффекта от лечения и прогрессированию заболевания. К этой группе относятся лица с психологическими или психиатрическими проблемами.

Доказано генетически детерминированное снижение ответа на лечение ГКС, а также лейкотриенами. В основе этого явления лежит полиморфизм генов, участвующих в регуляции иммунного ответа. Доказано также генетически детерминированное ухудшение после лечения сальметеролом.

Курение – один из главных факторов, способствующих недостижению контроля. Курение способствует снижению чувствительности к ИГКС, увеличивает частоту обострений, повышает риск смерти от БА.

Если не достигается контроль в режиме 4 ступени, логично сделать вывод, что

больной страдает бронхиальной астмой, трудно поддающейся лечению. Тактика врача

подтвердить диагноз БА, а также исключить ХОБЛ;

оценить правильно ли принимается лечение;

в случае курения убедить пациента полностью отказаться от курения.

Выявить сопутствующие заболевания, ухудшающие течение БА: хронический синусит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, психические нарушения, синдром апноэ во сне.

Лечение этих состояний позволяет улучшить контроль над БА.

После выполнения этих мероприятий следует определить индивидуальную

возможность для данного больного уровень контроля и обсудить его с

больным во избежание «перелечивания» в будущем. Например, у данного больного удаётся достичь только частичного контроля с минимальной частотой приступов 1-2 раза в день, а индивидуально лучшее значение ОФВ1 или ПСВ соответствует, например, 60% от должного. Этот уровень рассматривают как индивидуально «компромиссный» уровень контроля. Подбирается минимальный объём базисной терапии, обеспечивающий этот уровень.

Весьма полезно установление клинико-патогенетической формы БА. При аллергической астме высокоэффективны препараты типа антииммуноглобулин Е, при аспириновой астме – лейкотриены.

Лечение обострения бронхиальной астмы

Обострение может быть лёгким, средней тяжести, тяжёлым и угрожающим жизни (астматический статус). Признаки обострения и классификация степени тяжести обострения приведены в разделе «Классификация бронхиальной астмы, фазы течения болезни». Тяжёлое обострение, продолжающееся более 24 часов, называют астматическим статусом. В странах Европы более распространён термин «тяжёлое обострение астмы» (acute severe asthma – острая тяжёлая астма). Больных с угрозой остановки дыхания объединяют в группу угрожающей жизни БА (life threatening asthma). Основой лечения обострения БА является многократное назначение быстродействующего ингаляционного β2-агониста или его комбинации с М-холинолитиком, раннее назначение ГКС, кислородная терапия.

Лечение обострения на догоспитальном этапе

При лёгком обострении обычно имеется свистящее дыхание на выдохе. Умеренное увеличение частоты дыхания не мешает речи больного, в дыхании не участвует вспомогательные дыхательные мышцы. Пиковая скорость выдоха после первого введения бронхолитика > 80% от должных или лучших для больного величин. Тахикардии нет. Больной должен быть обучен купированию лёгкого обострения в домашних условиях. Лечение: ингаляция сальбутамола или фенотерола 2-4 дозы (200-400мкг) через ДАИ или 2 дозы беродуала, повторять каждые 20-30минут в течение 40-60минут.

Оценка эффекта через 1 час:

Положительный ответ: уменьшение или исчезновение симптомов, ПСВ > 80% от должной или лучшей индивидуальной величины, длительность положительного эффекта бронходилататоров — не менее 4 часов. Рекомендовано каждые 4-6 час продолжать ингаляции по 2-4 дозы в течение 1-2 суток и обратиться к врачу.

При неполном ответе и величине ПСВ 60-80% после ингаляции бронхолитика можно думать о среднетяжёлом обострении. У больного громкое свистящее дыхание, тахипноэ, может быть участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, тахикардия до 100-120 в мин., возбуждение.

Лечение: преднизолон в дозе 0,5-1мг/кг веса в 1-2 приёма. Через спейсер вводится 600-1000мкг сальбутамола или 400-600мкг фенотерола + 40мкг атровента или беродуал 3-4 дозы через спейсер. Это повторяют каждые 1-2 часа (в течение 3-6 часов). Эффект системных ГКС не ранее 3-4 часов. Продолжительность курса ГКС 7-10 суток с полной отменой. С первого дня лечения обострения добавляются ИГКС, если до того их больной не получал. Если больной уже получал ИГКС, доза их увеличивается в 1,5 раза или добавляются ингаляционные β2-агонисты длительного действия (или их фиксированная комбинация: симбикорт, серетид).

Показания к госпитализации

Отсутствие эффекта при лечении среднетяжёлого обострения через 2-6 часов после начала лечения.

Тяжёлое и крайне-тяжёлое обострение.

Невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях.

Лечение обострения БА в стационаре

Признаки тяжёлого обострения: одышка в покое > 25 в мин., невозможность больного произнести фразу на одном дыхании, тахикардия > 110 в мин., ПСВ 90%

При сохраняющемся тяжёлом состоянии каждые 60мин продолжать ингаляции через небулайзер 5мг сальбутамола и 1мг фенотерола или 2мл беродуала в течение 2-3 часов, затем через 6 час. Продолжается оксигенотерапия.

При неполном ответе через 6 час можно ввести 120-240мг эуфиллина под контролем ЭКГ (возможны аритмии). Если через 6-12 час после начала лечения тяжёлого обострения состояние не улучшается, присоединяется заторможенность, дезориентированность, артериальная гипоксемия, гиперкапния – больной переводится в ОРИТ.

Обострение, угрожающее жизни

Признаки: спутанное сознание, заторможенность. ЧДД > 30 в мин или 45 mmНg. Показана срочная госпитализация в ОРИТ.

Постоянная ингаляция увлажнённым О2 1-4 л/мин, поддерживать Sat О2 > 90%.

Ингаляция 2,5мг (2,5мл) сальбутамола или 1мг (20кап) фенотерола с физиологическим раствором через небулайзер с кислородом через 20-30мин, затем их повторяют через 1 час (2-4 часа до улучшения), затем через 4-6час 5мг сальбутамола и 1мг фенотерола в сочетании 500мкг атровента или вместо них беродуал 2мл.

ГКС: гидрокортизон 125-200мг или метилпреднизолон 40-125 мг или преднизолон 90мг каждые 6 час в/в или преднизолон 60-80мг в сутки внутрь.

Пульмикорт 2-8мг через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки

Б. Дополнительная терапия (при отсутствии эффекта в течение 6 час.)

Аминофиллин в/в вводится медленно по следующей схеме: насыщающая доза 10,0мл –

2,4% раствора, затем каждые 2-3 часа, повторно, из расчета 0,5мг/кг/час (у сердечных

больных-0,2-0,4мг/кг/час). У больных, ранее леченных теофиллином необходим

мониторинг концентрации теофиллина в крови.

Абсолютные показания для ИВЛ

Нарушение сознания (сопор, кома).

Остановка сердца или фатальные аритмии.

Нестабильные показатели гемодинамики (САД 160 в мин.

Выраженное утомление дыхательных мышц.

Рефрактерная гипоксемия (Ра О2 0,6)

Критерии выписки из стационара

Потребность в ингаляциях 2-агонистах не чаще, чем через 4 часа.

Данные клинического исследования, близкие к нормальным.

ОФВ1 или ПСВ после ингаляции 2-агонистов быстрого действия превышают 70% от должных или индивидуально лучших величин

Пациент не просыпается ночью или рано утром в связи с астматическими симптомами, может свободно передвигаться.

Пациент умеет правильно пользоваться устройством для ингаляции

Пациент должен, по крайней мере, 12 часов, а лучше 24 часа, получать лечение по той схеме, которую врач ему рекомендует в домашних условиях, чтобы убедиться в её эффективности.

Профилактика бронхиальной астмы

Для практического врача чрезвычайно важным является положение о факторах риска БА. Выделены 3 группы факторов риска: внутренние (предрасполагающие), внешние (способствующие развитию астмы у предрасположенных лиц) и усугубляющие (провоцирующие обострение БА или способствующие сохранению её симптомов).

Внутренние факторы – врожденные характеристики организма, которые предрасполагают к развитию БА. Сюда включают генетическую предрасположенность к бронхиальной астме или атопии, гиперреактивность дыхательных путей больного и его пол. Наследственное предрасположение – ведущий фактор формирования этого заболевания. В патогенезе астмы участвуют, по-видимому, многие гены, однако конкретный ген, ответственный за этот процесс, пока достоверно не идентифицирован. К генам – кандидатам, ответственным за развитие предрасположенности к бронхиальной астме и атопии, относят ген IL-4, который участвует в переключении клеточного ответа с Th-1 (неаллергического) в сторону Th-2 (аллергического).

Атопия также является важным предрасполагающим фактором. Атопия — способность организма к повышенной выработке Ig Е в ответ на воздействие аллергена. Она диагностируется по: увеличению общего или специфического Ig Е в крови, а также по положительным кожным пробам с аллергеном.

Следующий внутренний фактор риска БА — гиперреактивность дыхательных путей. При этом состоянии просвет бронхов суживается слишком легко или слишком мощно в ответ на воздействие различных провоцирующих факторов. Тенденция к атопии и гиперреактивности бронхов наследуется совместно. Гены, контролирующий гиперреактивность бронхов, атопию располагается в хромосоме 5q, поблизости друг от друга.

Отчётливо прослеживается влияние фактора пола: в детском возрасте мальчики болеют чаще, чем девочки. Считают, что у мальчиков более узкий просвет дыхательных путей и повышенный тонус бронхиального дерева. После 10 лет эти различия исчезают. В пубертатном периоде и в дальнейшем БА возникает чаще у лиц женского пола.

Внешние факторы – провоцируют начало заболевания у предрасположенных лиц. К ним относят домашние аллергены (клещ домашней пыли, аллергены животных, тараканов, плесневых и дрожжевых грибов), внешние аллергены (пыльца деревьев, трав и сорняков, грибов), профессиональные сенсибилизаторы, активное и пассивное курение, аэрополлютанты окружающей среды и помещений (оксид азота, оксид и двуокись углерода, формальдегид), респираторные инфекции.

Усугубляющие факторы (триггеры) – провоцируют обострение БА и /или являются причиной сохранения симптомов. Эту роль играют домашние и внешние аллергены, аэрополлютанты, вирусные респираторные инфекции, физическая нагрузка, изменения погоды (низкие температуры, высокая влажность), курение, эмоциональные нагрузки, лекарства (НВВП, -адреноблокаторы и др.).

Первичная профилактика БА должна проводиться до воздействия вышеназванных факторов риска. Её целью является предотвращение заболевания у лиц высокого риска. Концепции первичной профилактики находятся в стадии исследования. Наиболее многообещающей является постнатальная первичная профилактика, направленная на перестройку иммунного ответа на неаллергический путь (Th-1) путем воздействия Th-1 иммуноадъюванта, ДНК- вакцин, аллергенов. Реальным механизмом первичной профилактики является борьба с курением, поскольку воздействия табачного дыма, как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на последующие возникновение и на течение БА. У лиц с наследственной предрасположенностью к БА или атопии необходим крайне взвешенный подход к выбору профессии, а также при приеме на работу, если она связана с воздействием аллергенов, профессиональных сенсибилизаторов, других агрессивных факторов.

Вторичная профилактика должна проводиться после того, как сенсибилизация к аллергену уже произошла, но симптомов заболевания ещё нет. Этот вопрос также находится в стадии изучения. Есть данные, что с помощью Н1-антигистаминных препаратов можно снизить частоту развития бронхиальной обструкции у детей, заболевших атопическим дерматитом. Установлено, что аллергенспецифическая иммунотерапия у детей может уменьшить риск развития БА.

Третичная профилактика включает устранение аллергенов и неспецифических триггеров у больных с уже диагностированной БА. Для снижения воздействия клещевых аллергенов рекомендуется надевать непроницаемое покрытие на матрацы, подушки и одеяла, еженедельная стирка постельных принадлежностей в горячей воде, замена ковровых покрытий на линолеум или деревянные полы, замена тканевой обивки мебели на кожаную, замена тканевых гардин на жалюзи. При аллергии к антигенам домашних животных – удаление последних или принятие мер к уменьшению воздействия аллергена (не допускать животных в основную жилую комнату, установка воздухоочистителей, тщательная уборка и чистка мебели. Для профилактики грибковой аллергии эффективны кондиционеры и осушители воздуха. Важнейшие меры третичной профилактики: воздержание от активного и пассивного курения, исключения контакта с профессиональными аллергенами, некоторых лекарств (НПВП, -блокаторы и др.), индивидуально непереносимых больным. У лиц с повышенной чувствительностью к определенным пищевым продуктам рекомендуется их не употреблять. Тяжёлые обострения астмы способны вызвать консерванты, используемые для лекарств и пищевых продуктов (картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино). Больным с умеренной и тяжёлой БА рекомендуется ежегодная противогриппозная вакцинация.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Кафедра пульмонологии ФУВ РГМУ, Москва

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот показатель повышается до 10–15%. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, больному астмой нередко ставят диагноз “бронхит” и как следствие этого неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У 3 из 5 больных диагноз бронхиальной астмы устанавливают на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “не все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой”, необходимо изменить, так как более соответствующим утверждением является следующее: “все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное”.

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, чувства тяжести в грудной клетке и кашля (особенно ночью и/или ранним утром). Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное усиление реакции дыхательных путей на различные стимулы.

Ключевые положения определения бронхиальной астмы

1. Бронхиальная астма – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей:

• острая – вследствие спазма гладких мышц;

• подострая – вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей;

• склеротическая – склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

4. Атопия (генетическая предрасположенность к избыточной продукции иммуноглобулинов класса Е).

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

Анамнез и оценка симптомов

Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не позволяют поставить диагноз. Важный клинический маркер бронхиальной астмы – исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При сборе и оценке данных анамнеза значение придается следующим фактам: повторным обострениям, чаще всего провоцируемым аллергенами или неспецифическими стимулами (холодный воздух, физическая нагрузка, различные запахи, плач, смех или вирусная инфекция), а также сезонной вариабельности симптомов и наличию атопических заболеваний у больного и его родственников.

Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить характерных признаков болезни. При обострении бронхиальной астмы у больного имеются симптомы астмы. И вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультативно чаще всего определяются сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) значительно облегчает постановку диагноза, обеспечивая объективную оценку бронхообструкции. Изменение показателей ФВД во времени позволяет оценить гиперреактивность дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием астмы является значительное (более 15%) увеличение ОФВ₁ и ПСВ после ингаляции b₂-агонистов короткого действия (сальбутамол). Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить ФЖЕЛ и ОФВ₁. Эти приборы в основном применяются в поликлиниках и стационарах.

Пикфлоуметрия – один из важнейших методов диагностики и контроля бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания и гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострение астмы; идентифицировать механизмы, провоцирующие бронхоспазм; определить профессиональную астму; оценить эффективность лечения. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

Оценка аллергологического статуса

Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей ФВД для постановки диагноза большое значение имеет изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используют скарификационные, внутрикожные и уколочные (prick-test) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложноотрицательным или ложноположительным результатам. Поэтому часто проводят исследование специфических иммуноглобулинов класса Е в сыворотке крови.

С целью дифференциальной диагностики необходимо также провести рентгенографию легких, ЭКГ, клинический анализ крови и мокроты.

Классификация бронхиальной астмы

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. В первую очередь бронхиальную астму следует разделять по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяют в соответствии с Глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA) на основе следующих показателей:

• количество ночных симптомов в неделю;

• количество дневных симптомов в день и неделю;

• кратность применения b₂-агонистов короткого действия;

• выраженность нарушений физической активности и сна;

• значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением;

Существует 4 степени тяжести течения бронхиальной астмы: интермиттирующая, легкая персистирующая, средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая (рис.1).

Бронхиальная астма интермиттирующего течения

Симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная фунция легких между обострениями. ПСВ более 80% от должного, колебания менее 20%. Больные с интермиттирующей астмой – это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, с пыльцой или шерстью животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма – это необычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

легкого персистирующего течения

Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30% от должного.

Бронхиальная астма средней тяжести течения

Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b₂-агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного, колебания более 30%.

Бронхиальная астма тяжелого течения

Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения, если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у него диагностируют бронхиальную астму тяжелого течения.

Лечение бронхиальной астмы Лечение бронхиальной астмы

Терапия больных бронхиальной астмой является комплексной, она включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима.

Для медикаментозного лечения заболевания применяется два вида лекарственных препаратов: препараты для оказания экстренной помощи и профилактические препараты для длительного лечения.

Препараты для оказания экстренной помощи

1. b₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b₂-агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. Для купирования обострений используются растворы сальбутамола через небулайзер.

2. Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) являются менее мощными бронходилататорами, чем b₂-агонисты, и начинают действовать позже. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие b₂-агонистов при их сочетании. Способ введения ингаляционный.

3. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

4. Теофиллин короткого действия – бронходилататор, который в целом менее эффективен, чем ингаляционные b₂-агонисты. Обладает значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллина в плазме крови, если больной уже получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Профилактические препараты для длительного лечения

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамцинолона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Используют ингаляции как дозированных аэрозолей, так и сухой пудры через специальные устройства (циклохалер и др.). Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов в виде дозированных аэрозолей следует назначать через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и предупреждает некоторые побочные явления. Хорошей альтернативой является назначение кортикостероидов в виде сухой пудры, что обеспечивает адекватную доставку препарата в бронхи при минимальном отложении его в верхних дыхательных путях.

Кромогликат натрия и недокромил натрия – нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны для предотвращения бронхоспазма, провоцируемого аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

b₂-агонисты длительного действия (сальметерол). Длительность действия 12 ч. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный. Благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллина в плазме крови.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) – новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b₂-агонистах короткого действия, эффективно предотвращают бронхоспазм, провоцируемый аллергенами и физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Как тяжесть обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму в зависимости от тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы.

Ступенчатый подход к терапии астмы

Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется в связи с тем, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггерные (пусковые) факторы на каждой ступени. Наименьшая тяжесть течения астмы соответствует ступени 1, а наибольшая – ступени 4 (рис. 2).

Цель ступенчатого подхода к лечению – контроль астмы наименьшими дозами и числом препаратов

Ступень 1. Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение астмы.

Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств при необходимости перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном (ингаляционные b₂-агонисты или кромогликат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционным b₂-агонистам короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b₂-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных явлений.

Ступень 2. Легкое персистирующее течение астмы. Больные нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств.

Ежедневно ингаляционные кортикостероиды 200–500 мкг или кромогликат натрия, или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия.

Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400–500 до 800 мкг в день будесонида или эквивалентного препарата. Возможная альтернатива увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, – добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение, соответствующее ступени 3.

Ступень 3. Течение средней тяжести.

Больным необходим ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800–2000 мкг будесонида или его эквивалента. Показано назначение сухой пудры будесонида через специальные устройства (циклохалер). Дозированные аэрозоли рекомендуется вдыхать через спейсер. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b₂-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5–15 мкг/мл. Купировать симптомы следует b₂-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При обострениях применяют курс пероральных кортикостероидов.

Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение ступени 4.

Ступень 4. Тяжелое течение.

У этих больных полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b₂-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные явления, вызванные приемом препаратов. Лечение обычно проводят с помощью нескольких контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (от 800 до 2000 мкг в день будесонида или его эквивалента) в виде сухой пудры или дозированных аэрозолей через спейсер. В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиума бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления от b₂-агонистов. Для облегчения симптомов следует использовать ингаляционные b₂-агонисты короткого действия, по потребности, но не чаще 3–4 раз в сутки. Обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно представить в виде следующих блоков:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы показатели динамики ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирования. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием b₂-агонистов короткого действия. Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 нед. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через 1 нед после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и измеряет ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 нед на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: следует увеличить объем терапии, если контроля астмы не удается достичь. Однако при этом надо учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

• эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

• симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

• увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

• увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия препаратов и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, хотя бронхиальная астма – заболевание неизлечимое, у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением болезни.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного. Следует еше раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимают образовательные программы для больных и диспансерное наблюдение.

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196. 1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журн. Пульмонология. М., 1996; 196.

2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.

3. British Thoracic Society et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993; 48 (2 suppl): S 1–S 24.

4. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993; 3-25.

5. Drazen J.M., Austen K.F. Leukotriens and airway responses. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 985–98.

6. Нolgate S., Dahlen S–E. SRS–A to Leukotriens, 1997.

источник