Дисбактериоз при бронхиальной астме

На слизистой оболочке здорового кишечника, площадь которой у человека среднего возраста составляет около 200 м2, мирно сосуществуют мириады микроорганизмов, как полезных, так и потенциально опасных. Среди них можно выделить:

полезные бактерии, обуславливающие усвоение питательных веществ, способствующие образованию аминокислот и обмену липидов, создающие условия для адекватного переваривания пищи. Кроме того, они блокируют деятельность патогенных микроорганизмов, препятствуют развитию гнилостных процессов, поддерживают иммунные реакции и обеспечивают необходимый рост организма. К этому типу микрофлоры относятся бифидобактерии, лактобактерии, колибактерии и т.п.;
потенциально патогенные микроорганизмы. В минимальном количестве они нейтральны и не оказывают ни положительного, ни отрицательного воздействия на микрофлору. Таких бактерий в кишечнике немного, около 1%, тем не менее, рост их числа может привести к подавлению функций полезных бактерий. При наличии определенных факторов патогенные кишечные микроорганизмы могут активизироваться и спровоцировать болезни внутренних органов. В данную группу входят энтерококки, стафилококки, грибы, некоторые простейшие.

Дисбактериозом кишечника у взрослых и детей называют нарушение нормального соотношения между полезными и вредными микробами, населяющими слизистые оболочки, результатом которого становится рост патогенной флоры. Одним из самых тяжелых последствий этого состояния является бактериемия – проникновение в кровь микроорганизмов из очага поражения, находящегося в ЖКТ.

Симптоматика данного заболевания может быть крайне разнообразной, она зависит от локализации дисбиотического процесса и степени развития дисбактериоза. Медики различают следующие стадии болезни:

Внешних признаков недуга нет, его наличие можно определить лишь по результатам лабораторных анализов, свидетельствующих о незначительном увеличении количества болезнетворных бацилл.
Полезная флора находится в угнетенном состоянии, вредные микроорганизмы стремительно размножаются. Больной испытывает боли в животе, его беспокоят нарушения нормального стула и проявления метеоризма.
Рост патогенных бактерий приводит к развитию воспалительного процесса, который еще больше осложняет пищеварение. Запоры или диарейные явления приобретают хронический характер, с калом эвакуируется не полностью переваренная пища. Возможны аллергические реакции на продукты питания.
Микрофлора, обладающая полезными свойствами, оказывается практически полностью вытеснена вредоносными микробами. Боли и расстройство стула сохраняются, дополнительно появляются признаки авитаминоза, быстрая утомляемость, общая слабость вплоть до истощения организма, развиваются заболевания внутренних органов.

Дисбактериоз. Причины его возникновения с точки зрения восточной медицины

Общепринято считать, что дисбактериоз провоцируют:

прием антибиотиков;
длительное лечение с помощью гормональных, стероидных и нестероидных противовоспалительных и препаратов и т.п.;
химиотерапия;
заболевания органов ЖКТ (гастрит, панкреатит, колит, холецистит и др.);
некоторые хронические заболевания в стадии обострения;
аллергические реакции;
возрастное ухудшение функционирования ЖКТ.

По тибетским представлениям, расстройство пищеварения вызывает болезнь жара (излишнее проникновение Ян-энергии в полые органы) или болезнь холода (возмущение иньских конституций Ветер или Слизь), истощающая «огонь» желудка.

Теплота желудка, способствующая правильному перевариванию пищи, утрачивается, если:

регулярно происходит переохлаждение организма;
систематически употребляются продукты, обладающие охлаждающими свойствами: сырые овощи, свежие фрукты без термической обработки, прохладительные напитки, обезжиренная еда, алкоголь и т.п.;
человек увлекается диетами, проведением разгрузочных дней или голоданием;
не соблюдается режим питания: поглощение пищи происходит на ходу, слишком поздно вечером или хаотично в течение дня;
образ жизни способствует гиподинамии;
печень ослаблена сопутствующими заболеваниями (например, гепатитом);
организм не восстановился после перенесенного инфекционного заболевания;
присутствует опущение желудка или кишечника;
стрессовые ситуации переживаются чрезмерно эмоционально, с нарушением душевного равновесия.

Для устранения причины, которая вызвала болезнь, необходим системный подход к лечению и плодотворное взаимодействие доктора и пациента. То есть соблюдение больным рекомендаций, данных врачом, касательно образа жизни и коррекции пищевых привычек, — одно из важных условий общей эффективной терапии.

Питание при дисбактериозе должно соответствовать природной «доша» пациента, так с его помощью можно усилить или, напротив, усмирить пищеварительный «огонь». Лучше, если пища будет легкой, но сытной.

Особую роль среди всех восточных методов лечения играет фитотерапия. Экологически чистые травы, входящие в состав фитосборов, подавляют активность болезнетворных микроорганизмов в кишечнике и мягко способствуют восстановлению здоровой микрофлоры. Специально подобранные тибетские и байкальские растения зарекомендовали себя как прекрасное средство от дисбактериоза, они незаменимы и при лечении других болезней ЖКТ: нормализуют обмен веществ, улучшают пищеварение, повышают иммунитет, купируют воспалительный процесс и выводят скопившиеся в кишечнике шлаки и токсины.

Помимо этого, больным дисбактериозом в клиниках тибетской медицины индивидуально назначается комплекс из следующих процедур:

глубокого точечного массажа, приводящего в равновесие энергетические потоки и нормализующего работу внутренних органов;
иглоукалывания, обеспечивающего проходимость нервных импульсов, успокаивающего нервную систему и настраивающего организм на самоочищение;
мануальной терапии, при необходимости восстанавливающей правильное расположение органов ЖКТ;
стоун-терапии, повышающей иммунитет и способствующей быстрейшему выздоровлению;
вакуум-терапии, стимулирующей перистальтику и метаболизм;
и других.

Кроме того, при диагнозе дисбактериоз лечение будет направлено на устранение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и комплексное оздоровление всей пищеварительной системы, включая желудок, поджелудочную железу, печень, желчевыводящие пути, тонкий и толстый кишечник.

При диагнозе дисбактериоз лечение устраняет также уже имеющиеся последствия нарушения микрофлоры – в первую очередь зашлаковывание и интоксикацию организма. Это достигается с помощью восстановления нормальной работы системы самоочистки организма (слизистой оболочки кишечника, лимфатической системы, почек, печени).

При диагнозе дисбактериоз у детей и взрослых необходимо также восстановить баланс нервной системы, что достигается с помощью фитопрепаратов и лечебных процедур с воздействием на биоактивные точки тела.

Такое комплексное лечение дисбактериоза кишечника позволяет не только устранить симптомы дисбактериоза, но и предотвратить развитие таких заболеваний, как атопический дерматит (с последующим присоединением бронхиальной астмы), панкреатит, энтероколит, гастродуоденит и ряд других осложнений дисбактериоза кишечника.

отсутствие аппетита, тошнота, рвота, неприятный запах или вкус во рту,
отрыжка, метеоризм, урчание в животе и кишечнике,
боли в животе – после приема пищи, тянущие, схваткообразные, ноющие,
нарушение акта дефекации – частые позывы на дефекацию, чувство опорожнения кишечника не до конца,
изменение каловых масс – постоянный понос или запор, примеси в кале, слизь, прожилки, возможен кал в виде кашицы или, наоборот, при запоре – кал в виде катышков,
в некоторых случаях возможно образование белого налета на языке, об этом мы еще писали в статье причины белого налета на языке.

2. Общая симптоматика:

слабость,
бледность кожи, землистый цвет лица,
головные боли,
повышенная утомляемость,
анемия.

3. авитаминоз:

сухость кожи,
ломкость ногтей и волос,
заеды в углах рта, трещины,

4. аллергический синдром.

различные аллергические проявления

Пища должна быть приготовлена на пару или сварена, необходимо исключить употребление жареного, жирного, копченого, соленого.
исключить добавление в пищу любых пряностей, веществ, стимулирующих выделение желудочного сока, или вызывающих брожение.
ограничить в рационе сладкое, грибы, кондитерские изделия, мясные продукты, консервированные продукты, белый хлеб и яйца.
добавить в рацион больше свежих овощей и фруктов, кисломолочных продуктов, каш.
полностью отказаться от употребления алкогольных напитков и курения сигарет.

При первой и второй стадии дисбактериоза:

соблюдение диеты с добавлением в рацион как можно большего количества кисломолочных продуктов,
употреблять в пищу пектины и пищевые волокна – вещества, стимулирующие работу кишечника – отруби, овощи, фрукты, водоросли,
принимать пребиотики – хилак форте, лактулоза.

При третьей стадии дисбактериоза:

соблюдать диету,
принимать пребиотики – линекс, бифи-форм, лактовит.

При четвертой стадии:

соблюдать диету,
принимать бактериофаги, кишечные антисептики, в очень тяжелых случаях – антибиотики.
принимать про- и пребиотики.

Дисбактериоз кишечника – загадочное заболевание, которое начинается непонятно

Дисбактериоз тонкой кишки

При дисбактериозе тонкой кишки численность одних микробов в слизистой оболочке тонкой кишки увеличена, а других уменьшена. Отмечается увеличение Eubacterium (в 30 раз), ?-стрептококков (в 25 раз), энтерококков (в 10 раз), кандид (в 15 раз), появление бактерий рода Acinetobacter и вирусов герпеса. Уменьшается от 2 до 30 раз количество большинства анаэробов, актиномицетов, клебсиелл и других микроорганизмов, являющихся естественными обитателями кишечника.

Причиной дисбактериоза могут быть: а) избыточное поступление микроорганизмов в тонкую кишку при ахилии и нарушении функции илеоцекального клапана; б) благоприятные условия для развития патологических микроорганизмов в случаях нарушения кишечного пищеварения и всасывания, развития иммунодефицита и нарушений проходимости кишечника.

Повышенная пролиферация микробов в тонкой кишке приводит к преждевременной деконъюгации желчных кислот и потере их с калом. Избыток желчных кислот усиливает моторику толстой кишки и вызывает диарею и стеаторею, а дефицит желчных кислот приводит к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов и развитию желчнокаменной болезни. Бактериальные токсины и метаболиты, например фенолы и биогенные амины, могут связывать витамин В12. Некоторые микроорганизмы обладают цитотоксическим действием и повреждают эпителий тонкой кишки. Это ведет к уменьшению высоты ворсинок и углублению крипт. При электронной микроскопии выявляется дегенерация микроворсинок, митохондрий и эндоплазматической сети.

Дисбактериоз толстой кишки

Состав микрофлоры толстой кишки может меняться под влиянием различных факторов и неблагоприятных воздействий, ослабляющих защитные механизмы организма (экстремальные климатогеографические условия, загрязнение биосферы промышленными отходами и различными химическими веществами, инфекционные заболевания, болезни органов пищеварения, неполноценное питание, ионизирующая радиация).

В развитии дисбактериоза толстой кишки большую роль играют ятрогенные факторы: применение антибиотиков и сульфаниламидов, иммунодепрессантов, стероидных гормонов, рентгенотерапия, хирургические вмешательства. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам (стафилококки, протей, дрожжевые грибы, энтерококки, синегнойная палочка).

Лечение дисбактериоза должно быть комплексным (схема) и включать в себя следующие мероприятия:

устранение избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки;
восстановление нормальной микробной флоры толстой кишки;
улучшение кишечного пищеварения и всасывания;
восстановление нарушенной моторики кишечника;
стимулирование реактивности организма.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты необходимы в первую очередь для подавления избыточного роста микробной флоры в тонкой кишке. Наиболее широко применяются антибиотики из группы тетрациклинов, пенициллинов, цефалоспорины, хинолоны (таривид, нитроксолин) и метронидазол.

Однако антибиотики широкого спектра действия в значительной степени нарушают эубиоз в толстой кишке. Поэтому они должны применяться только при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями всасывания и моторики кишечника, при которых, как правило, отмечается выраженный рост микробной флоры в просвете тонкой кишки.

Антибиотики назначают внутрь в обычных дозах в течение 7–10 дней.

При заболеваниях, сопровождающихся дисбактериозом толстой кишки, лечение лучше проводить препаратами, которые оказывают минимальное влияние на симбионтную микробную флору и подавляют рост протея, стафилококков, дрожжевых грибов и других агрессивных штаммов микробов. К ним относятся антисептики: интетрикс, эрсефурил, нитроксолин, фуразолидон и др.

При тяжелых формах стафилококкового дисбактериоза применяют антибиотики: таривид, палин, метронидазол (трихопол), а также бисептол-480, невиграмон.

Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. В случае появления в кале или кишечном соке грибов показано применение нистатина или леворина.

У всех больных с диареей, ассоциированной с антибиотиками, протекающей с интоксикацией и лейкоцитозом, возникновение острой диареи следует связывать с Cl. difficile.

В этом случае срочно делают посев кала на Cl. difficile и назначают ванкомицин по 125 мг внутрь 4 раза в сутки; при необходимости доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Лечение продолжают в течение 7-10 суток. Эффективен также метронидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки, бацитрацин по 25 000 МЕ внутрь 4 раза в сутки. Бацитрацин почти не всасывается, в связи с чем в толстой кишке можно создать более высокую концентрацию препарата. При обезвоживании применяют адекватную инфузионную терапию для коррекции водно-электролитного баланса. Для связывания токсина Cl. difficile используют холестирамин (квестран).

Живые культуры нормальной микробной флоры выживают в кишечнике человека от 1 до 10% от общей дозы и способны в какой-то мере выполнять физиологическую функцию нормальной микробной флоры. Бактериальные препараты можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Применяют бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, бактисубтил, линекс, энтерол и др. Курс лечения длится 1-2 месяца.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза — воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К таким препаратам относится хилак форте. Он создан 50 лет назад и до настоящего времени применяется для лечения больных с патологией кишечника. Хилак форте представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочной кислоты, лактозы, аминокислот и жирных кислот. Эти вещества способствуют восстановлению в кишечнике биологической среды, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий. Возможно, продукты метаболизма улучшают трофику и функцию эпителиоцитов и колоноцитов. 1 мл препарата соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд. нормальных микроорганизмов. Хилак форте назначают по 40–60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения.

Совсем недавно появились сообщения о возможности лечения острой диареи, ассоциированной с антибактериальной терапией и Cl. difficile, большими дозами пре- и пробиотиков.

Регуляторы пищеварения и моторики кишечника

У больных с нарушением полостного пищеварения применяют креон, панцитрат и другие панкреатические ферменты. С целью улучшения функции всасывания назначают эссенциале, легалон или карсил, т. к. они стабилизируют мембраны кишечного эпителия. Пропульсивную функцию кишечника улучшают имодиум (лоперамид) и тримебутин (дебридат).

Стимуляторы реактивности организма

Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять тактивин, тималин, тимоген, иммунал, иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен составлять в среднем 4 недели. Одновременно назначаются витамины.

Первичная профилактика дисбактериоза представляет очень сложную задачу. Ее решение связано с общими профилактическими проблемами: улучшением экологии, рациональным питанием, улучшением благосостояния и прочими многочисленными факторами внешней и внутренней среды.

Вторичная профилактика предполагает рациональное применение антибиотиков и других медикаментов, нарушающих эубиоз, своевременное и оптимальное лечение болезней органов пищеварения, сопровождающихся нарушением микробиоценоза.

источник


	Эволюция представлений о роли кишечной микрофлоры



	Нормальная микрофлора и ее роль в поддержании здоровья человека



	Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника, теоретические и прикладные аспекты



	Приказы Минздрава РФ



	Методические рекомендации и пособия для врачей



	Научные публикации



	Рефераты научных публикаций



	Изобретения



	Энциклопедия Дисбак



	Стимбифид — уникальное средство при дисбиозах

Пищевые волокна

Энергетическая ценность

Улучшение метаболизма липидов

Улучшение функции кишечника

Модифицирование кишечной микрофлоры – пребиотический эффект

Лечение и профилактика хронических заболеваний кишечника

Возможность использования при диабете

Профилактика рака

Иммунология

Увеличение минеральной адсорбции – профилактика остеопороза

Кишечная переносимость

Улучшение умственной деятельности и общего самочувствия

Список сокращений и терминов

Дисбиоз кишечника у больных бронхиальной астмой и его коррекция

главная »» Научные публикации

опубликовано 04.07.2006 (Московское время 21:08) —>

версия для печати

Роль инфекционного фактора в генезе бронхиальной астмы представляется значительной – как в плане развития триггерных механизмов при вирусных и бактериальных заболеваниях дыхательных путей, так и в плане сенсибилизирующего влияния патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

При возникновении микроэкологического дисбаланса усиливаются сенсибилизация, интоксикация, обменные нарушения. Особый интерес вызывает установление роли биотопа кишечника в формировании и течении бронхиальной астмы.

В последнее время появились отдельные исследования, посвященные изучению коррелятивных связей между состоянием микробиоценоза кишечника и отдельными клинико-морфологическими показателями при бронхиальной астме и патогенетически родственных заболеваниях.

Атопические заболевания нередко сопровождаются выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника. Так, у больных аллергодерматозами (крапивницей и токсикодермией) более, чем в половине случаев, выявлен тяжелый дисбиоз кишечника с чрезмерным ростом условно-патогенной микрофлоры (УПМ), что могло стать причиной рецидивирования заболевания у 76% пациентов [4].

При ряде кожно-аллергических заболеваний, например, у большинства (78,6%) больных экземой, встречается патология желудочно-кишечного тракта [5]. М.О.Балкарова, А.Г.Чучалин, Н.М.Грачева с соавторами считают вирусно-бактериальный дисбиоз респираторного тракта одним из ведущих факторов формирования атопических заболеваний [2]. По мнению О.Storrø и Т. Øien (2003), одной из вероятных причин широкого распространения атопических заболеваний может быть изменение стимуляции кишечной микрофлорой иммунных механизмов.

Имеется ряд наблюдений за состоянием кишечной микрофлоры у больных с патологией респираторного тракта. Исследованиями П.Ю.Осипова (2003) у 100% больных ХОБЛ выявлен дисбиоз кишечника, коррелировавший с тяжестью течения основного заболевания. Паразитирование условно-патогенных стафилококков, стрептококков, энтеробактерий и коринебактерий в биотопах кишечника и легких при ХОБЛ в 88,3% случаев сопровождается выработкой антител к их антигенам.

В фазе обострения у 49% пациентов выявлена персистенция идентичных штаммов УПМ в биотопах кишечника и бронхо-легочной системы. По мнению автора, это обусловлено не только механизмами кооперации (антагонизма) между отдельными видами бактерий, но и их транслокацией из одних органов в другие.

Рядом исследователей установлено сочетанное поражение органов дыхания и пищеварения при БА – оно встречается в 8-50% случаев и объясняется воздействием разнообразных факторов. Известно, в частности, что у многих больных БА (до 81,8%) возникают гастроэзофагальный рефлюкс и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, обусловленные повышением внутригрудного давления и трофическими нарушениями [8; 14].

C другой стороны, установлено, что у 50% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнью Крона, язвенным колитом) обнаруживается гиперреактивность дыхательных путей, а у 20% — сенсибилизация к пыльце трав, клещам, домашней пыли [13].

Изучаются клинические и патогенетические особенности БА у больных с сопутствующей недостаточностью баугиниевой заслонки: у таких пациентов возникает дисбиоз кишечника и нарушение моторики верхних отделов ЖКТ [6]. По мнению авторов, эндотоксины условно-патогенной микрофлоры могут вызывать генерализованную десенситизацию β-адренорецепции, нарушение регуляции тонуса гладкой мускулатуры и иммунные нарушения.

М.А.Арискина (1999) выявила взаимосвязь нарушений микробиоценоза кишечника с образованием специфических антител к УПМ: почти у 90% больных БА обнаружены антитела к УПМ, выделенной из кишечника.

Сведения о коррекции дисбиотических отклонений в органах дыхания появились в печати лишь в самые последние годы. С целью коррекции дисбиоза верхних дыхательных путей обычно назначают препараты лактобактерий – аципол, ацилакт, а также интерферон –α [7,12]. При хроническом бронхите положительный результат получен от применения в “амбулаторной” фазе бифидо- и лактосодержащих пробиотиков [9,11].

Имеются лишь отдельные сведения об использовании про- и пребиотиков в лечении больных БА. Так, по данным Е.М.Жеребкер (2002), применение комбинации янтавита и бактисубтила способствовало достоверному снижению количества обострений БА и удлинению периода ремиссии. После комплексного лечения с включением различных пробиотиков наблюдался регресс клинических симптомов: снижение частоты и длительности приступов БА, уменьшение кратности приема бронхолитиков и суточной дозы ГКС [1; 10].

Целью нашего исследования было изучение состояния кишечного биоценоза у больных БА, эффективности коррекции кишечной микрофлоры и проведение отдаленных наблюдений за течением основного заболевания.

Под наблюдением находилось 59 больных БА в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно – женщины (46, или 78±5,39%). Отмечалось, преимущественно, средне-тяжелое и тяжелое течение заболевания, легкое течение (интермиттирующее и персистирующее) наблюдалось лишь у 25,4±5,67% пациентов (рис.1). Диагностированы следующие формы БА: атопическая (18), экзогенная (12), идиосинкразическая (1), смешанная [атопическая + экзогенная (21) и аллергическая + идиосинкразическая (1)]; в ряде случаев заболевание протекало в виде поллиноза (5) или аллергического ринита (2) с астмой. Стаж заболевания составлял от 1 года до 26 лет.

В анамнезе обследованных больных не выявлено указаний на наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта, за исключением нескольких случаев хронического гастрита и холецистита с компенсированным течением в отдаленном прошлом.

В лечении основного заболевания использовались стандартные патогенетические средства, включая глюкокортикостероидные препараты — ингаляционные (13) и системные (9). Ни один из наблюдавшихся больных на протяжении 6 месяцев, предшествовавших обследованию, не получал антибактериальных препаратов.

Обследование на дисбиоз проводилось перед выпиской из стационара, т.е. в начале периода ремиссии.

У подавляющего большинства пациентов (56) обнаружены дисбиотические сдвиги различной выраженности: дисбиоз I-II степени – у 38 (64,4±6,23%), дисбиоз III степени – у 18 больных (30,5±5,99%).

Клинические проявления дисбиоза обнаружены у половины больных (31). Следует отметить, что большинство больных БА до обследования не обращало внимания на состояние функции кишечника. Однако, при проведении целенаправленного опроса выявлены характерные клинические проявления: метеоризм, дискомфорт или незначительные боли в животе, умеренные нарушения стула, преимущественно – с послаблением.

Угнетение роста факультативных анаэробов наблюдалось у всех больных с выявленным дисбиозом (56): бифидобактерии обнаруживались в 6-7 разведениях (т.е. в количестве 106-107КОЕ/г), а лактобактерии – в 6 разведении (106КОЕ/г). У некоторых пациентов количественные нарушения отмечены лишь в одном из названных звеньев.

Общее количество кишечной палочки соответствовало норме у 17 больных, было умеренно повышенным (до 6,2·108 КОЕ/г) у 12, сниженным – у остальных больных (27). Снижение уровня нормальной кишечной палочки, как правило, было умеренным — до 1,3 — 2,8 ·108 КОЕ/г, в отдельных случаях – до 107 КОЕ/г (6 больных), у 2 пациентов роста E.сoli не отмечено даже в 5 разведении (105). Нередко обнаруживались кишечные палочки с измененными ферментативными свойствами: слабоферментирующие (до 80% от общего количества E.сoli ) – у 50,0±6,68%, лактозонегативные (также до 80%) – у 12,5±4,42% больных.

При дисбиозе III степени наряду с количественными и качественными изменениями нормофлоры отмечался чрезмерный рост условно-патогенных микроорганизмов: чаще — гемолитических кишечных палочек (у 11 пациентов), реже — грибов кандида, акинетобактера, энтеробактера, цитробактера, клебсиелл, фекальных стрептококков, золотистых стафилококков (преимущественно — в монокультурах).

Достоверной зависимости выраженности дисбиоза от тяжести течения БА, ее формы и давности заболевания нами не выявлено, однако, наиболее выраженные нарушения кишечного микробиоценоза (ассоциации УПМ, рост грибов кандида) отмечены у пациентов с тяжелым течением БА.

После выписки из стационара (в амбулаторных условиях) всем больным была проведена коррекция микрофлоры кишечника.

Основу коррекционного курса составил бифидумбактерин форте – пробиотик с повышенной колонизационной способностью и высоким содержанием бифидобактерий. Он назначался по 3-4 пакета 1 раз в день – через 1-1,5 часа после ужина, в 50,0 мл бифидокефира, в течение 10-20 дней. Выбор суточной и курсовой доз был индивидуальным и основывался на степени угнетения роста бифидобактерий.

Всем больным рекомендовалось включение в рацион бифидо- и лактосодержащих молочнокислых продуктов. По показаниям применялись также аципол и немикробный стимулятор роста нормальной кишечной флоры — хилак форте.

При дисбиозе III степени на первом этапе коррекции с целью элиминации УПМ использовались кишечные антисептики (нифуроксазид, интетрикс), пробиотики II поколения (энтерол, бактисубтил), комбинированный пиобактериофаг; после эрадикационного лечения назначались вышеперечисленные препараты нормофлоры.

В случае умеренного роста УПМ (например, при наличии гемолитической активности у 5-10% кишечных палочек и отсутствии каких-либо других представителей УПМ) мы считали достаточной монотерапию бифидумбактерином форте.

Общая продолжительность курса коррекции составила от 10 до 25-30 дней.

По окончании приема пробиотиков 20 больных БА (в т.ч. – 4 с легким персистирующим, 4 — со среднетяжелым и 12 — с тяжелым течением) находились под клиническим и бактериологическим наблюдением в динамике на протяжении 1 года (I этап – от 1 до 5 месяцев, II этап – от 6 до 12 месяцев).

Контролировались самочувствие пациентов, их обращение за медицинской помощью в связи с основным заболеванием, проводилось анкетирование с использованием оригинальной анкеты, включающей 10 вопросов. Контрольные исследования на дисбиоз проведены через 1-3 месяца по окончании приема препаратов, затем – во втором полугодии наблюдения.

Клинические проявления дисбиоза по окончании коррекции у большинства больных были купированы, у четверых пациентов сохранялся слабо выраженный метеоризм. Микрофлора кишечника после приема пробиотиков улучшилась: снизилась частота выделения УПМ, отмечено повышение уровня бифидо- и лактобактерий.

Среднее значение показателя логарифма от числа КОЕ/г для бифидобактерий составило у наблюдаемых 20 больных до лечения 6,8±0,15, после лечения – 7,07±0,20; для лактобактерий – соответственно 6,47± 0,14 и 6,79± 0,12; для кишечных палочек – 8,27±0,15 и 8,33±0,07. Наблюдалось улучшение состояния кишечного биоценоза, у 4 пациентов – его нормализация. Динамика выраженности дисбиоза до и после коррекции представлена на рис.2.

Наибольший интерес представляют результаты клинического наблюдения за течением основного заболевания – бронхиальной астмы. Клиническое улучшение отмечено у 15 больных (75±9,93%), отсутствие динамики – у 5 больных (25±9,93%). Удалось добиться контроля над БА с отсутствием приступов удушья у 8 пациентов, уменьшить частоту приступов – у 7.

У всех больных с положительной динамикой наблюдалось уменьшение или исчезновение кашля, уменьшение одышки, значительное улучшение общего самочувствия, переносимости физического напряжения, повышения бытовой активности, работоспособности.

При заполнении анкеты с вопросами о самочувствии (с оценкой ведущих параметров в баллах) пациенты сообщали о повышении качества жизни в связи с улучшением деятельности респираторного тракта и ЖКТ. В некоторых случаях стало возможным снижение дозы (3 пациента) и даже отмена (1 пациент) системных глюкокортикостероидов, прежде принимаемых систематически.

Через 6-12 месяцев после коррекции дисбиоза под наблюдением оставалось 16 пациентов. Дисбиоз I-II степени у них выявлен в 11 случаях (68,75±11,97%, III степени – в 4 (25±11,18%; не обнаружено нарушений у 1 больной. Постепенно снизились средние значения показателей логарифмов от числа КОЕ/г: для бифидобактерий – до 6,87±0,13 (т.е. почти до исходного уровня); для лактобактерий – до 6,73±0,11.

Улучшение самочувствия по БА до окончания срока наблюдения отмечали 6 пациентов, постепенное возвращение прежних симптомов – 5, отсутствие динамики – 5. Отдаленное обследование на дисбиоз выявило незначительные или умеренные отклонения в состоянии кишечной микрофлоры у пациентов с положительной динамикой по основному заболеванию.

В то же время у больных, не отметивших существенного улучшения по БА, нарушения биоценоза кишечника были значительными, преимущественно – на уровне дисбиоза III степени.

Таким образом, у больных БА, не получавших антибактериальной терапии в течение длительного времени, выявлены существенные отклонения от нормы в составе кишечной микрофлоры. Очевидно, они обусловлены рядом факторов экзогенного и эндогенного характера: негативным воздействием окружающей среды, стрессами, глюкокортикостероидной терапией, изменением общих и местных защитных реакций на фоне хронического заболевания с вовлечением в патологический процесс органных барьеров и с аутоиммунным механизмом патогенеза.

Нарушения гомеостаза при БА столь серьезны, что определить их первичную причину затруднительно. Очевидно, независимо от времени своего возникновения – до заболевания или на его фоне, – дисбиотические сдвиги в кишечнике могут усугублять микробную сенсибилизацию, влиять на иммунный статус организма и обменные процессы.

Поскольку инфекционное начало имеет определенное значение как фактор этиопатогенеза БА и ее осложнений, в ряде случаев больным могут назначаться антибиотики, что может привести к более значительным нарушениям микроэкологического баланса.

Данные наших наблюдений позволяют считать рациональным контроль за состоянием кишечной микрофлоры у больных БА. Особого внимания заслуживает включение в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при БА курса коррекции микробиоценоза с назначением бифидо- и лактосодержащих препаратов, способствующего повышению качества жизни пациентов.

По нашим наблюдениям, стойкая коррекция и, особенно, нормализация кишечного биоценоза у больных БА представляет серьезные трудности – очевидно, вследствие значительных нарушений гомеостаза при этом заболевании. Однако клиническая эффективность – улучшение самочувствия, урежение приступов удушья, уменьшение кашля и одышки – позволяет считать рациональным проведение лечебных мероприятий, направленных на коррекцию флоры кишечника.

Очевидно, наиболее перспективными для больных БА и, возможно, другими хроническими атопическими заболеваниями сложного генеза следует признать пробиотики с повышенной колонизационной способностью и пролонгированным действием – бифидумбактерин форте и его аналоги.

У больных бронхиальной астмой выявлены нарушения состава кишечной микрофлоры в 94,9±2,86% случаев, в том числе дисбиоз III степени – у 30,5±5,99%.

С целью коррекции дисбиотических нарушений у больных бронхиальной астмой рационально использование бифидумбактерина форте и других пробиотиков.

Коррекция дисбиоза кишечника при бронхиальной астме позволяет повысить качество жизни больных за счет снижения частоты приступов и уменьшения выраженности других клинических проявлений заболевания.

Арискина М.А. Бронхиальная астма и дисбактериоз кишечника: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. – Самара.- 1999.- 21 с.

Вирусно-бактериальный дисбиоз и клинико-морфологические изменения респираторного и желудочно-кишечного тракта при атопическом синдроме / Е.О.Балкарова, А.Г.Чучалин, Н.М.Грачева и др. // Пульмонология.- 1998.- №2.- С.47-53.

Жеребкер Е.М. Повышение устойчивости больных к факторам среды, провоцирующим обострение ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.- 2002.- 19 с.

Карнаушкина М.А. Бронхиальная проходимость у больных крапивницей и токсикодермией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.- 1997.- 24 с.

Коннов П.Е. Состояние органов пищеварения и гуморальных факторов иммунитета при экзематозном процессе с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара — 2003.- 17 с.

Клеменов А.В., Мартынов В.Л. Хроническая дуоденальная непроходимость и дисбактериоз кишечника как факторы патогенеза бронхиальной астмы у больных с несостоятельностью илеоцекального клапана // Аллергология. – 2003.- №1.- С.23-26.

Лобачев Н.В. Дисбиоз при воспалительных заболеваниях лимфоидного кольца глотки и его коррекция интерфероном – α: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.- 2002.- 30 с.

Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология.- 2002.- №4.- С.85-92.

Медведева С.Ф. Оптимизация методов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных хроническим обструктивным бронхитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск. — 2002.- 18 с.

Метод оптимизации лечения больных бронхиальной астмой, ассоциированной с дисбиозом кишечника / С.М.Абратенко, В.В.Белов, И.И.Долгушин, Л.И.Строгалева // Новые технологии в здравоохранении г.Челябинска: Сб. науч.-практ. Работ врачей лечебно-профилактических учреждений и ученых гос.мед.академии.- Челябинск.- 2000.- вып.2.- С.217-219.

Осипов П.Ю. Клинико-эпидемиологические сопоставления при различных видах дисбиоза у больных хроническим бронхитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Самара.- 2003.-24 с.

Целипанова Е.Е. Клинико-лабораторная оценка применения биологического препарата – аципол у детей с респираторной патологией: Автореф. дисс. . канд. мед.наук. – М.- 2001. — 24с.

Bronchial hyperreactiviti in patients with inflammatory bowel disease / G.Ilonidis, I.Agorastos, G.Anogianakis et al. // Abstracts of the 13th ERS Annual Congress.- Vienna.- Austria.- 2003.- Eur. Resp. J.- Vol.22.- suppl.45.- P.480.

Most asthmatics have gastroesophageal reflux with or without bronchodilator therapy / S.J.Sontag, S.O’Connell, S.Khandelwal et al. // Gastroenterology – 1990.- Vol.99 (3).- P.613-620.

Storrø O., Øien T. Is intestinal microflora in new-borns of significance for immunological maturation and development of atopic disease? // Abstracts of the 13th ERS Annual Congress.- Vienna.- Austria.- 2003.- Eur. Resp. J.- Vol.22.- suppl.45.- P.289.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему: Влияние лечения паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние лечения паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний

ЯКОВЛЕВА Вера Константиновна

ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПАРАЗИТОЗОВ И ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ДРУГИХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Коровина Оксана Всеволодовна

доктор медицинских наук, профессор

Петрова Мария Анатольевна

Ведущая организация: Российская военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

заседании диссертационного Совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, дом 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, дом 6-8).

Автореферат разослан « ^^ » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Александров

Защита диссертации состоится «

В настоящее время в мире отмечается тенденция к ежегодному увеличению частоты аллергических заболеваний (A3). В среднем от 10% до 30% населения земного шара страдает различными формами аллергической патологии (Гущин И.С. и др., 2002; Балаболкин И.И., Баранов A.A., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость аллергией и бронхиальной астмой (БА) в ряде западных государств за 40 лет увеличилась в 2-3 раза и приобрела характер эпидемии (Johansson S., 2004). Широкое использование антибактериальных препаратов, а также учащение тяжелых случаев БА в последние годы (Wenzel S., 2005) способствует развитию кишечного дисбактериоза. Частота дисбактериоза различной степени выраженности при его активном выявлении у больных с атопическим синдромом достигает 76-98% (Балкарова Е.О. и соавт., 1998; Билев А.Е. и соавт., 2005).

В настоящее время считается общепризнанным, что у больных аллергическими заболеваниями имеет место изменение функции Т-хелперов в виде преимущественной активации Th2 по сравнению с Thl (Фрейдлин И.С., Тотолян A.A., 2001; Corrigan C.J., 1992; Colavita A.M. et al., 2000).

Дисбактериозу кишечника, как фактору, способствующему развитию сенсибилизации организма к условно-патогенной флоре кишечника и отягощающему клиническое течение БА, уделяют большое внимание. Известна роль иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры, которая обусловлена ее влиянием на дифференцировку Т-лимфоцитов в Пейеровых бляшках. Индуцируемая нормальной микрофлорой субпопуляция Th3 продуцирует фактор некроза опухоли — TNF-ß (препятствующий развитию атопии) и противовоспалительный цитокин — IL-10, который переключает дифференцировку с Th2 на Thl-иммунный ответ (Isolauri Е. et al., 2000, Perdigón G., 2001). При развитии дисбактериоза это соотношение сдвигается в обратную сторону.

По данным ВОЗ, четвертая часть населения Земли инфицирована кишечными паразитами (Бронштейн A.M., Токмалев А.К., 2004). Установлено, что в формировании патологического процесса при гельминтозах большую роль играют аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Паразитарные антигены несут эпитопы, индуцирующие продукцию IgE, IgG4, пролиферацию и дифференцировку эозинофилов,

продукцию СО+-клетками IL-4, IL-5, IL-3, TNF-a, стимулирующих активность ТЬ2-популяции лимфоцитов (Озерецковская H.H., 2000).

Таким образом, при наличии паразитозов и в результате нарушений микрофлоры кишечника создаются условия для утяжеления течения аллергических заболеваний.

Среди большого количества исследований, посвященных различным аспектам патогенеза, диагностики и лечения аллергических заболеваний, имеется ограниченное число работ, посвященным оценке влияния паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение аллергических болезней. Имеющиеся же исследования выполнены, в основном, в детской популяции и не дают полной ясности в этом вопросе.

Исследование влияния паразитозов и дисбактериоза кишечника при аллергической патологии особенно актуально в рамках комплексного подхода к лечению больных бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями.

Цель исследования Цель исследования — оценить влияние паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, а также влияние лечения паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.

1. Определить особенности течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных с паразитозом и/или дисбактериозом кишечника.

2. Сравнить течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных с дисбактериозом и/или паразитозом кишечника с течением бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных без дисбактериоза или паразитозов.

3. Оценить влияние непосредственных и отдаленных результатов лечения паразитозов и/или дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.

Научная новизна исследования Оценено влияние наличия и степени выраженности паразитоза и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Оценено влияние результатов лечения этих

состояний на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.

Результаты проведенных исследований позволили определить особенности влияния паразитозов (лямблиоза и гельминтозов) и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, которые необходимо учитывать при клинической оценке больного и выборе оптимального лечения.

Отрицательное влияние паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита обуславливает необходимость обследования данной категории больных на наличие паразитозов и дисбактериоз кишечника и, в случае их выявления, проведение лечения, направленного на устранение этих патологических состояний.

Положения, выносимые на защиту

1. Гельминтозы и дисбактериоз кишечника оказывают утяжеляющее влияние на течение бронхиальной астмы, которое проявляется снижением контроля над заболеванием, ухудшением показателей функции внешнего дыхания.

2. Лечение гельминтозов и дисбактериоза кишечника оказывает положительное влияние на течение бронхиальной астмы: улучшается контроль над заболеванием, улучшаются показатели функции внешнего дыхания, снижается частота обострений, снижется объем базисной терапии.

3. Не выявлено существенного влияния лямблиоза на течение бронхиальной астмы.

4. Наличие паразитозов и/или дисбактериоза кишечника оказывает отрицательное влияние на течение аллергического ринита и атопического дерматита.

5. Лечение паразитозов и/или дисбактериоза кишечника у больных аллергическим ринитом и атопическим дерматитом улучшает течение данных заболеваний.

Апробация и реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого и медицинского центра «Клиника «Аллергомед».

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Булатовские чтения (Санкт-Петербург, 2008, 2009 гг.); на III съезде фармакологов России «Фармакология — практическому здравоохранению» (2007 г.) и на заседании аллергологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С. П. Боткина (2010 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Основной текст диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 2 диаграммами. Список литературы содержит источников: 83 отечественных и 79 зарубежных авторов.

Исследуемая группа пациентов наблюдалась в медицинском центре «Клиника «Аллергомед» и клинике госпитальной терапии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Для выполнения данной работы было обследовано 109 больных с различными аллергическими заболеваниями и сопутствующими паразитозом, дисбактериозом кишечника или их сочетанием, среди которых было: 46 больных бронхиальной астмой (группа БА(+)), 17 больных аллергическим ринитом (группа АР(+)), 22 больных атопическим дерматитом (группа АД(+)), 24 больных хронической крапивницей (группа ХК(+)). Группу сравнения составили 63 больных без паразитозов и отклонений в состоянии микрофлоры кишечника, из них: 18 больных бронхиальной астмой (группа БА(-)), 15 больных аллергическим ринитом (группа АР(-)), 15 больных атопическим дерматитом (группа АД(-)), 15 больных хронической крапивницей (группа ХК(-)).

В группу БА(+) вошли больные в возрасте от 18 до 60 лет (в среднем 38,8±1,9 лет) с длительностью БА 6,5±0,8 лет, в группу БА(-) — больные в возрасте от 18 до 53 лет (в среднем 34,4±2,7 лет) с длительностью БА 6,4±1,5 лет. У 22 пациентов в группе БА(+) и у 8 больных в группе БА(-) развитию бронхиальной астмы предшествовали внелегочные проявления аллергии, с учетом этого был определен возраст дебюта аллергического заболевания, он

составил 12,4± 1,2 лет у больных в группе БА(+) и 13,3±3,2 лет в группе БА(-). Больные из группы БА(+) были разделены на подгруппы: БА(л) -больные с бронхиальной астмой и лямблиозом без дисбактериоза — 10 (21,7%) человек, БА(д) — больные с дисбактериозом без паразитоза — 15 (32,6%) человек, БА(д+л) — больные с сочетанием дисбактериоза и лямблиоза — 12 (26,1%) человек, БА(г) — больные с гельминтозом, а так же сочетанием гельминтоза с дисбактериозом или лямблиозом — 9 (19,6%). Среди больных из подгруппы БА(г) у 6 выявлен аскаридоз, у 2 — энтеробиоз, у 1 — тениоз. Среди больных БА(+) с выявленным дисбактериозом (всего 31 больной) у 8 (25,8%) был выявлен дисбактериоз 1 степени, у 18 (58,1%) — дисбактериоз 2 степени, у 5 (16,1%) — дисбактериоз 3 степени.

У больных БА были определены клинико-патогенетические варианты БА (КПВ) согласно классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969) с дополнениями Г.Б. Федосеева (1982): в группе БА (+) аллергическая БА была у 23 (50,0%) больных, инфекционно-зависимая — у 2 (4,3%) больных, аспириновая — у 2 (4,3%) больных, смешанная — у 19 (41,3%) больных. В группе БА(-) аллергическая БА была у 12 (66,7%) больных, инфекционно-зависимая у 1 (5,6%) больного, смешанная у 5 (27,8%) больных. Степень тяжести заболевания БА была установлена с учетом рекомендаций GINA (2006). В группе БА(+) легкая БА встречалась у 18 (39,1%) больных, среднетяжелая БА у 26 (56,5%) больных, тяжелая БА у 2 (4,3%) больных, в группе БА(-) легкая Б А встречалась у 11 (61,1%) больных, среднетяжелая Б А у 7 (38,9%) больных, тяжелая БА — ни у одного больного.

Диагноз аллергического ринита (АР), форма заболевания, а также эпизодичность появления симптомов установлены согласно программе ВОЗ ARIA (2008). В группу АР(+) вошли больные в возрасте от 18 до 55 лет (в среднем 34,6±2,4 лет) с длительностью АР 11,7±2,0 лет, в группу АР(-) -больные в возрасте от 19 до 48 лет (в среднем 32,8±2,4 лет) с длительностью АР 9,2±1,7 лет. У всех больных с аллергическим ринитом заболевание имело среднюю степень тяжести, по характеру — персистирующее течение. У 3 (17,6%) больных из группы АР(+) имелся лямблиоз, у 4 (23,5%) -дисбактериоз, у 8 (47,1%) — сочетание дисбактериоза и лямблиоза, у 2 (11,8%) — гельминтоз (аскаридоз). Среди больных АР(+) с дисбактериозом (всего 12 больных) у 4 (33,3%) был выявлен дисбактериоз 1 степени, у 5 (41,7%) — дисбактериоз 2 степени, у 3 (25,0%) — дисбактериоз 3 степени.

Диагноз атопического дерматита (АД) установлен в соответствии с рекомендациями Российского национального согласительного документа по атопическому дерматиту (2002). Степень тяжести АД оценивалась по международной системе SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993, Oranje A.P. et al., 2007). Были выделены три степени тяжести: легкая (индекс SCORAD менее 30 баллов), среднетяжелая (индекс SCORAD от 30 до 60 баллов), тяжелая (индекс SCORAD более 60 баллов). В группе АД(+) легкое течение АД встречалось у 5 (22,7%) больных, среднетяжелое — у 15 (68,2%) больных, тяжелое — у 2 (9,1%) больных. В группе АД(-) легкое течение АД встречалось у 5 (33,3%) больных, среднетяжелое — у 8 (53,3%) больных, тяжелое — у 2 (13,3%) больных.

В группу АД(+) вошли больные в возрасте от 19 до 38 лет (в среднем 26,4±1,1 лет), в группу АД(-) от 19 до 49 лет (в среднем 27,1±2,3 лет). У всех пациентов заболевание началось в раннем детском возрасте. АД(+) и АД(-) не имели отличий. У 5 (22,7%) больных из группы АД(+) имелся лямблиоз, у 5 (22,7%) — дисбактериоз, у 10 (45,5%) — сочетание дисбактериоза и лямблиоза, у 2 (11,8%) — гельминтоз (у 1 аскаридоз в сочетании с дисбактериозом и у 1 энтеробиоз в сочетании с лямблиозом и дисбактериозом). Среди больных АД(+) с дисбактериозом (всего 17 больных) у 7 (41,2%) был выявлен дисбактериоз 1 степени, у 8 (47,1%) — дисбактериоз 2 степени, у 2 (11,8%) — дисбактериоз 3 степени.

При постановке диагноза хронической крапивницы (ХК) основывались на рекомендациях, предложенных на 1-ой Международной согласительной конференции по крапивнице (Zuberbier Т., Greaves M.W., et al., 2001) и в Российском национальном согласительном документе «Крапивница и ангиоотек» (2007). Под хронической крапивницей понимали уртикарные высыпания, которые возникали на протяжении не менее 6 недель. При этом выделяли персистирующее (2 и более эпизодов высыпаний в неделю) и рецидивирующее (длительность ремиссии 7 и более дней) течение заболевания.

Тяжесть крапивницы определялась по степени выраженности зуда и количеству волдырей за 24 часа по 3-х бальной шкале (Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек», 2007).

В группу ХК(+) вошли больные в возрасте от 18 до 65 лет (в среднем 39,9±3,0 лет), в группу ХК(-) от 18 до 60 лет (в среднем 34,2±3,0 года). Длительность заболевания хронической крапивницей к началу наблюдения

имела широкий разброс в обеих группах и составила от 2 месяцев до 14 лет в группе ХК(+) и от 2 месяцев до 10 лет в группе ХК(-). При этом длительность заболевания год и менее чаще встречалась в группе ХК(+) — у 17 (70,8%) больных, и у 7 (46,7%) больных в группе ХК(-). У 7 (29,2%) больных из группы ХК(+) имелся лямблиоз, у 7 (29,2%) — дисбактериоз, у 8 (33,3%) — сочетание дисбактериоза и лямблиоза, у 2 (11,8%) — гельминтоз (у 1 аскаридоз и у 1 аскаридоз в сочетании с дисбактериозом). Среди больных ХК(+) с дисбактериозом (всего 16 больных) у 7 (43,8%) был выявлен дисбактериоз 1 степени, у 5 (31,3%) — дисбактериоз 2 степени, у 4 (25%) -дисбактериоз 3 степени.

Кроме общепринятого клинико-лабораторного и инструментального обследования, всем больным проводилась гельминтоовоскопия фекалий (по методу толстого мазка под целлофаном по Като и Миура и методу флотации по Калантрян Е.В.), исследование фекалий на наличие лямблий методом ПЦР, посев кала на дисбактериоз, определение антител к антигенам гельминтов (токсокар, описторхисов, эхинококков, трихинелл), определение общего IgE в сыворотке крови.

Помимо этого, больным БА проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Показатели ФВД определяли методом спирографии с регистрацией петли «поток-объем». Регистрация проводилась на приборе «Spirolab» (Италия). Исследование повторяли через 15 минут после ингаляции 1 стандартной дозы бронхолитического препарата (беротека).

Состояние больных БА оценивалось по тесту контроля над астмой (Asthma Control Test — ACT).

Больные наблюдались в течение года. Им проводилось повторное обследование сразу после окончания терапии, через 6 и 12 месяцев.

Все исследуемые пациенты основной группы и группы сравнения получали лечение основного заболевания.

Пациенты с БА получали базисную терапию кромонами или и-ГКС согласно GINA 2006.

В качестве базисной терапии БА к началу исследования большинство больных из обеих групп имело ингаляционные глюкокортикостероиды (и-ГКС): 36 (79,3%) больных из группы БА(+) и 12 (66,7%) больных из группы БА(-). Кромоны получали 8 (17,4%) больных группе БА(+) и 4 (22,2%) больных в группе БА(-). Не имели базисной базисной терапии БА 2 (4,3%) больных из группы БА (+) и 2 (11,1%) больных из группы сравнения. Все

больные АР получали стандартную базисную терапию аллергического ринита интраназальными ГКС в течение 4 недель в качестве монотерапии или в сочетании с антигистаминными препаратами. В течение 12 месяцев наблюдения за больными при необходимости курсы интраназальных ГКС повторялись.

Пациенты АД получали местную терапию Элиделом или топическими ГКС в зависимости от фазы заболевания, антигистаминные препараты, а так же средства по уходу за кожей.

Пациенты ХК получали терапию антигистаминными препаратами из группы цетиризина в течение 1месяца, далее в режиме «по требованию».

У больных с выявленным гельминтозом проводилась этиотропная терапия одним из антигельминтных препаратов с учетом веса пациента. Критериями эффективности антипаразитарного лечения считался отрицательный результат копрологического исследования через 2 недели после окончания терапии.

Терапия лямблиоза включала прием препаратов, обладающих желчегонным действием в стандартных дозах с присоединением на 5-6 день терапии одного из противопротозойных препаратов. После приема противопротозойного препарата назначался Энтерол по 250мг 2 раза в день в течение 7 дней. Критериями эффективности антипаразитарного лечения считался отрицательный результат копрологического исследования на наличие лямблий методом ПЦР через 2 недели после окончания терапии. При повторном обнаружении паразита проводился повторный курс терапии со сменой противопротозойного препарата (Торопова Н.П. и соавт., 2004).

Коррекция дисбактериоза кишечника проводилась в соответствии со степенью и характером выявленных нарушений, руководствуясь отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003).

Статистическую обработку результатов проводили на компьютере IBM Pentium — 4 с применением программы «SPSS Statistics 17.0». Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисляли критерий %2, критерий Манна-Уитни, критерий Мак Немара. О достоверности отличий средних величин при нормальном распределении показателей судили по критерию Стьюдента (t). Различия считали значимыми при р 0,05

Хр. гастрит, гастродуоденит 7(15,2%) 3(16,7%) Х2=0,01,р>0,05

Хр. панкреатит 1(2,2%) 0 Х2=0,40, р>0,05

ДЖВП 8(17,4%) 4 (22,2%) Х2=0,20, р>0,05

Хр. холецистит 2 (4,3%) 0 Х2=0,81,р>0,05

Язвенная болезнь 3 (6,5%) 0 Х2=1,23,р>0,05

ГЭРБ 9 (19,6%) 4 (22,2%) Х2=0,06, р>0,05

При анализе функционального состояния ЖКТ выявлено, что в группе БА(+) у 14 (30,4%) больных имелся метеоризм, у 9 (19,6%) больных нарушения стула, в то время как в группе больных БА(-) эти симптомы отсутствовали.

У большинства больных в обеих группах имелись внелегочные проявления аллергии: в группе БА(+) у 33 (71,7%) больных — АР, у 5 (10,9%) больных — АД. В группе БА (-) у 12 (66,7%) больных имелся АР, у 2 (11,1%) больных — АД, у 3 (16,7%) — хроническая крапивница. По спектру сенсибилизации отличий в группах не выявлено.

При анализе частоты обострений выявлено, что в группе БА(-) основную массу (88,9% больных) составляли больные с редкими обострениями (1 раз в год и реже), в то время как в группе БА(+) большинство больных имело обострения 1-2 раза в год (86,9% больных).

Необходимость госпитализации при обострении была так же чаще у пациентов из группы БА(+) и составила 30,4% (14 больных) против 16,7% (3

больных) в группе БА(-), однако эти отличия не были статистически достоверными.

Средние показатели контроля над астмой были достоверно ниже в группе БА(+), чем в группе БА(-) преимущественно за счет большей частоты ночных симптомов и более низкой самооценки контроля над астмой. В отдельных подгруппах похожая тенденция имелась у больных БА с дисбактериозом, сочетанием дисбактериоза и лямблиоза и у больных с гельминтозами. Группа больных БА(л) по показателям контроля над астмой не отличалась от группы сравнения (табл. 2).

Результаты АСТ-теста у больных бронхиальной астмой

БА(-) п=18 БА(+) п=46 БА(л) п=10 БА (д) п=15 БА(д+л) п=12 БА (г) п=9

АСТ-тест, баллы 21,2±0,5 19,6±0,3 * 21,0±0,9 19,7±0,6 * 18,6±0,6 ** 19,0±0,3 **

* Достоверное отличие от группы сравнения БА(-), р ) больных в группе АР(+) и 5 (33,3%) больных в группе АР(-). Повторные курсы терапии интраназальными ГКС в течение 12 месяцев наблюдения потребовались 9 (52,9%) больным в группе АР(+) и 13 (86,7%) больным в группе АР(-). У 4 (23,5%) больных в группе АР(+) в контрольных анализах кала через 12 месяцев наблюдения были выявлены признаки дисбактериоза, что потребовало его повторной коррекции.

У больных с АД сопутствующая патология значительно чаще встречалась в группе АД (+) — у 22 (90,1%) больных по сравнению с АД(-) -у 6 (40%) больных. В обеих группах среди сопутствующих заболеваний превалировала патология ЖКТ, причем в группе АД(+) она встречалась достоверно чаще — у 17 (77,3%) больных, чем в группе АД(-) — у 6 (40,0%) больных. В группе АД(+) среди диспепсических симптомов преобладали явления метеоризма и нарушения стула. При анализе функционального состояния ЖКТ выявлено, что в группе АД(+) у 12 (54,5%) больных имелся метеоризм, у 12 (54,5%) больных нарушения стула, в то время как в группе больных АД(-) эти симптомы встречались достоверно реже (р ) больного.

Больные из группы АД(+) достоверно чаще связывали обострение заболевания с алиментарным фактором (погрешности в диете, употребление в пищу облигатных аллергенов и продуктов, содержащих

гистаминолибераторы). Несколько чаще больные из этой же группы связывали обострение с инфекцией (ОРЗ или обострением очагов хронической инфекции) или отмечали появление обострений без видимых на то причин, однако эти отличия не были статистически достоверны. Больные из группы АД(-) чаще связывали обострение заболевания со стрессом (табл.7).

Роль различных факторов в обострении атопического дерматита

алиментарный фактор 13(59,1%)* 3 (20%)

холодное время года 9 (40,9%) 8 (53,3%)

отсутствие четких провоцирующих факторов 7(31,8%) 2(13,3%)

* отличие от группы АД(-), р 0,05).

При наблюдении за больными в динамике оказалось, что через 6 месяцев и 12 месяцев в обеих группах больных ХК достоверно увеличилась доля пациентов с легким течением крапивницы (р Яковлева, Вера Константиновна :: 2011 :: Санкт-Петербург

1.1. Распространенность аллергических заболеваний.

1.2. Распространенность паразитозов.

1.3. Паразитозы и аллергические заболевания.

1.4. Микрофлора желудочно-кишечного тракта в норме и патологии.

1.5. Нарушение микрофлоры кишечника и аллергические заболевания.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1 Характеристика обследованных больных.

2.2. Клинико-лабораторные методы обследования.

2.2.2. Методика исследования функции внешнего дыхания.

2.2.3. Диагностика лямблиоза.

2.2.4. Диагностика гельминтозов.

2.2.5. Диагностика дисбактериоза кишечника.

2.3.3. Коррекция дисбактериоза кишечника.

2.3.4. Базисная терапия основного заболевания.

2.5.Оценка эффективности терапии

2.6 Методы математической обработки полученных данных

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ ПАРАЗИТОЗА И/ИЛИ

3.1 .Особенности анамнеза больных бронхиальной астмой при наличии

3.2. Особенности сопутствующей патологии у больных бронхиальной астмой при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

3.3. Особенности аллергологического анамнеза у больных бронхиальной астмой при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника

3.4. Анализ течения бронхиальной астмы при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

3.5. Особенности лабораторных данных у больных бронхиальной астмой при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

3.6 Оценка показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

3.7. Динамика клинико-функциональных показателей у больных бронхиальной астмой при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника на фоне лечения.

3.7.1. Анализ частоты обострений бронхиальной астмы на фоне лечения.

ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА паразитоза и/или дисбактериоза кишечника

3.7.2. Результаты оценки контроля над астмой в динамике.

3.7.3. Объем базисной терапии у больных бронхиальной астмой в динамике.

3.7.4. Динамика лабораторных показателей у больных бронхиальной астмой.

3.7.5. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой.

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ ПАРАЗИТОЗА И/ИЛИ ДИСБИОЗА

4.1. Особенности анамнеза больных аллергическим ринитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

4.2. Особенности сопутствующей патологии у больных аллергическим ринитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

4.3. Особенности аллергологического анамнеза у больных аллергическим ринитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

4.4. Особенности течения аллергического ринита при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

4.5. Особенности лабораторных данных у больных аллергическим ринитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

4.6. Динамика клинико-функциональных показателей у больных аллергическим ринитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника на фоне лечения.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У

БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ ПАРАЗИТОЗА И/ИЛИ ДИСБИОЗА

5.1. Особенности анамнеза больных аллергическим ринитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

5.2. Особенности сопутствующей патологии у больных атопическим дерматитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

5.3. Особенности аллергологического анамнеза у больных атопическим дерматитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

5.4. Особенности течения аллергического ринита при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

5.5. Динамика клинико-функциональных показателей у больных атопическим дерматитом при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника на фоне лечения.

Глава 6. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ У

БОЛЬНЫХ ПРИ НАЛИЧИИ ПАРАЗИТОЗА И/ИЛИ ДИСБИОЗА

6.1. Особенности анамнеза больных хронической крапивницей при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

6.2. Особенности сопутствующей патологии у больных хронической крапивницей при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

6.3. Особенности аллергологического анамнеза у больных хронической крапивницей при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

6.4. Особенности течения хронической крапивницы при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

6.5. Особенности лабораторных данных у больных хронической крапивницей при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника.

6.6. Динамика клинико-функциональных показателей у больных хронической крапивницей при наличии паразитоза и/или дисбактериоза кишечника на фоне лечения.

В настоящее время в мире отмечается тенденция к ежегодному увеличению частоты аллергических заболеваний (A3). В среднем от 10% до 30% населения земного шара страдает различными формами аллергической патологии (Гущин И.С. и др., 2002; Балаболкин ИИ, Баранов A.A., 2006). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость аллергией и бронхиальной астмой (БА) в ряде западных государств за 40 лет увеличилась в 2-3 раза и приобрела характер эпидемии (Johansson S., 2004). Широкое использование антибактериальных препаратов, а также учащение тяжелых случаев БА в последние годы (Wenzel S., 2005) способствует развитию кишечного дисбактериоза. Частота дисбактериоза различной степени выраженности при его активном выявлении у больных с атопическим синдромом достигает 76-98% (Балкарова Е.О. и соавт., 1998; Билев А.Е. и соавт., 2005).

По данным ВОЗ, четвертая часть населения Земли инфицирована кишечными паразитами (Бронштейн A.M., Токмалаев А.К., 2004). Установлено, что в формировании патологического процесса при гельминтоз ах большую роль играют аллергические реакции немедленного и замедленного типов. Паразитарные антигены несут эпитопы, индуцирующие продукцию IgE, IgG4, пролиферацию и дифференцировку эозинофилов, продукцию CD+-клетками IL-4, IL-5, IL-3, TNF-a, стимулирующих активность ТЬ2-популяции лимфоцитов (Озерецковская H.H., 2000).

Оценить влияние паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний и влияние лечения паразитозов и дисбактериоз кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.

2. Сравнить течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных с паразитозом и/йли дисбактериозом кишечника с течением бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у больных без дисбактериоза или паразитозов.

Оценено влияние наличия и степени выраженности паразитоза и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Оценены влияние результатов лечения этих состояний на течение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний.

Отрицательное влияния паразитозов и дисбактериоза кишечника на течение бронхиальной астмы, аллергического ринита и атопического дерматита обуславливает необходимость обследования данной категории больных на наличие паразитозов и дисбактериоз кишечника, и в случае их выявления проведение лечения, направленного на устранение этих патологических состояний.

Положения, выносимые на защиту

3. Лямблиоз не оказывает существенного влияния на течение бронхиальной астмы.

База проведения научных исследований

Кафедра и клиника госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, медицинский центр «Клиника «Аллергомед».

Апробация и реализация работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники госпитальной терапии имени академика М.В. Черноруцкого и медицинского центра «Клиника «Аллергомед».

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Булатовские чтения (Санкт-Петербург 2008, 2009 гг.); на III съезде фармакологов России «Фармакология — практическому здравоохранению» (2007г.); на заседании аллергологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С. П. Боткина (2010 г.).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит источников: 83 отечественных и 79 зарубежных авторов.

источник