Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы с бронхиолитом

1 2 3 4

Окончание табл. 1

Цель лечения больного ХОБ — стабилизация воспалительного и фибропролиферативного процессов, уменьшение частоты и продолжительности обострения болезни, улучшение качества жизни. Терапевтическая тактика должна быть индивидуальной, осуществляться последовательно, определяться периодом заболевания и особенностями клинических проявлений. Лечение проводится комплексно по нескольким направлениям. Оно должно предусматривать обучение пациентов и их родителей, прекращение или нивелирование действия экзогенных факторов риска, базисную терапию и терапию обострения заболевания.

Важнейшим звеном в комплексе лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах формирования и течения ХОБ является обучение родителей больных детей, а затем и самих пациентов. В индивидуальном плане наблюдения должно быть предусмотрено их знакомство с причинами болезни, ее природой, основными лечебными мероприятиями, а также обучение принципам самопомощи и самоконтроля. Они должны уметь пользоваться пикфлуометром, ингалятором, спейсером. К общим рекомендациям при ведении всех детей с ХОБ относятся:

1. Исключение курения в семье.
2. Ограждение ребенка от контакта с бытовыми химическими изделиями (стиральные порошки, чистящие средства, краски и др.).
3. Ограждение ребенка от веществ с резкими запахами (дезодоранты, духи и др.).
4. Ежедневное проведение влажной уборки и тщательное проветривание в квартире.
5. Избежание контактов ребенка с больным ОРИ.
6. Санация всех членов семьи.
7. Регулярное проведение сезонной профилактики ОРИ всем членам семьи.
8. Иммунизация ребенка независимо от тяжести заболевания, только в периоде ремиссии.

В периоде ремиссии назначается превентивная терапия. Объем лекарств, используемый при ее проведении, определяется степенью тяжести болезни (табл. 2).

Лечение хронического облитерирующего бронхиолита в зависимости
от тяжести и периода заболевания

Больным с легкой формой заболевания, при отсутствии кашля и хрипов в легких ежедневный прием лекарственных средств не требуется. При наличии кашля и физикальных изменений в легких показан прием муколитиков. Цель их назначения — не только ликвидация мукостаза, но и профилактика обострений заболевания в расчете на их антиоксидантное и сурфактантвосстанавливающее действие. Наиболее доступными и эффективными являются препараты амброксола (Анавикс, Лазолван) и ацетилцистеина (АЦЦ). Курс от 1 до 6 месяцев.

Больным со среднетяжелым течением ХОБ назначают ингаляционные глюкокортикостероиды, муколитики, при необходимости — бронхолитики. Ингаляционные глюкокортикостероиды оказывают мощное противовоспалительное действие, они весьма эффективны и предпочтительнее «системных»,
т. к. вызывают меньше побочных реакций. К препаратам этой группы относятся флюконазол (Фликсотид), будесонид (Пульмикорт). Показанием для применения ингаляционных гормонов является гиперреактивность и выраженность воспалительных и обструктивных изменений в бронхах. Их назначают в средней терапевтической дозе (табл. 2) не менее 3 месяцев с постепенным снижением дозы до минимально необходимой. Чтобы избежать побочных эффектов гормональной терапии (кандидоз слизистой полости рта), целесообразно проводить обработку полости рта 2 %-ным раствором натрия бикарбоната до и после приема препарата. Продолжительность общего курса — от нескольких месяцев до нескольких лет. Их использование позволяет уменьшить частоту эпизодов свистящего дыхания и улучшить качество жизни.

Для воздействия на лабильный компонент бронхиальной обструкции применяют бронхолитики. Среди них выделяют: холинолитики, ₂-агонисты, метилксантины. Наилучший бронхолитический эффект достигается при применении комбинации холинолитиков с ₂-агонистами, которые оказывают в этом случае взаимопотенциирующее действие. Беродуал, который является комбинацией ипратропиума бромида с фенотеролом, хорошо себя зарекомендовал у детей, начиная с раннего возраста. Детям старше 4 лет можно использовать пролонгированный ₂-агонист сальметерол (Серевент). Лечение им более удобно, но и более затратно, чем бронхолитиками короткого действия. Во всех случаях применения аэрозольных препаратов (гормонов, бронхолитиков) следует помнить, что их эффективность увеличивается при использовании спейсеров. Больным с выраженной дыхательной недостаточностью бронхолитики лучше вводить с помощью небулайзера. Последний, кстати, при проведении больному интенсивной терапии, можно включить в контур респиратора. Ксантины в лечении ХОБ также эффективны и продолжают использоваться в целях купирования бронхиальной обструкции. Но в связи с их потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Бронхолитические препараты назначаются в возрастных дозировках с обязательной регистрацией родителями в дневнике частоты сердечных сокращений и частоты дыхания больного ребенка во время его сна.

В комплекс назначений пациентам с тяжелым течением болезни входят ингаляционные кортикостероиды в средней терапевтической дозе в сочетании с беродуалом или пролонгированными ₂-агонистами (сальметерол, формотерол). Сальметерол (Серевент) у детей применяется с 4 лет, формотерол — с 6 лет. Сегодня более предпочтительны препараты с фиксированной комбинацией. Комбинация ингаляционного кортикостероида (флутиказон) и пролонгированного ₂-агониста (сальметерол) представлена в препарате Серетид. При отсутствии эффекта от проводимой в течение 6 недель назначенной терапии, следует увеличить дозу ингаляционного гормона.

Лечение вторичной легочной гипертензии, как правило, ограничивается лечением основного заболевания и не требует дополнительной кардиотропной терапии. Вместе с тем, в последнее время при формировании легочного сердца используют ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора. Хорошо известен их органосберегающий эффект, связанный с подавлением фибробластов. Их использование в низких дозах не влияет на системное артериальное давление, а расширяет сосуды малого круга кровообращения, что также замедляет развитие фиброзной ткани. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора особо показаны детям с врожденными пороками сердца при наличии больших шунтов слева направо, когда применение сердечных гликозидов ограничено. В детской практике применяют каптоприл (капотен) в первоначальной дозе
0,5 мг/кг массы тела в сутки внутрь в 3 приема. Через неделю дозу можно увеличить в 2 раза. Для снижения объема циркулирующей крови используются мочегонные (лазикс, верошпирон). При выраженной гипоксемии назначается долговременная оксигенотерапия.

Для уменьшения частоты рецидивов и прогрессирования заболевания важно проведение сезонной профилактики острых респираторных инфекций путем повышения антиинфекционной резистентности организма ребенка. Для этой цели рекомендуется использовать циклоферон — индуктор эндогенных интерферонов. Достоинством этого лекарственного средства является полифункциональность и сочетание широкого спектра его биологической активности. Он способен индуцировать продукцию интерферона (ИФН), содержание которого у больных ХОБ снижено. Интерфероны — важнейший фактор неспецифической резистентности организма. Их главными эффектами являются противовирусная активность, иммуномодулирующее и антипролиферативное действие. Антивирусная активность циклоферона связана не только с индукцией ИФН, но и с прямым воздействием на репликацию вируса, увеличением количества дефект-интерферирующих частиц (аномальные формы вирусов). Дефектные частицы не способны заражать окружающие здоровые клетки, но вызывают синтез ИФН. Таким образом, циклоферон делает из грозного вируса полезную вакцину. Иммуномодулирующий эффект препарата выражается в активации фагоцитоза, естественных клеток-киллеров, цитотоксических Т-лим-фоцитов, нормализации баланса между субпопуляциями Т-хелперов и Т-су-пресоров, повышении биосинтеза функционально полноценных антител, способствующих более эффективной терапии. Противовоспалительное действие обусловлено, с одной стороны, подавлением им синтеза провоспалительных цитокинов IL1, IL8, TNF-, с другой — индуцированием продукции мононуклеарами противовоспалительного цитокина IL10. Антипролиферативный эффект индуктора интерферона связан с подавлением ИФН деления клеток. Циклоферон также подавляет аутоиммунные реакции, усиливает антибактериальный и антигрибковый эффект антибиотиков.

В последние годы возродился интерес к сезонной вакцинотерапии. Учитывая роль гемофильной палочки и пневмококка на течение хронического воспаления в бронхах (персистенция с периодами обострения), в этих целях рекомендуются применять АктХиб, Пневмо 23, бронхомунал, ИРС-19. В составе последнего препарата имеются антигены всех 19 основных возбудителей заболеваний дыхательных путей, в том числе и названной пневмопатогенной флоры. Применение этого препарата выгодно еще и тем, что при его использовании также секретируются противовирусные антитела, а ликвидация вирусинфицированных клеток эффективно осуществляется NK-клетками.

В программу реабилитации всех больных ХОБ, наряду с лекарственной терапией, должны быть включены немедикаментозные методы лечения. С целью повышения устойчивости к неблагоприятным факторам среды рекомендуется максимальное пребывание на открытом воздухе в течение всего года. Широко используется ходьба, бег, подвижные игры. Детей нужно беречь от воздействия вирусов и воздушных полютантов внутри помещения. Для этого необходимы регулярное проветривание и влажная уборка. В последнее время внедряются системы очистки воздуха с использованием электроочистителя, аэроионизатора, озонатора и аэрофитогенератора. Кинезитерапия (лечебная физическая культура, все виды массажа) — один из основных методов пульмонологической реабилитации, который не только способствует повышению общего тонуса, но и стимулирует газообмен, окислительно-восстановительные процессы, предотвращает гипостаз в легких, уменьшает обструктивные и рестриктивные нарушения вентиляции. Для тренировки фаз дыхания эффективны физические упражнения с использованием специальных устройств. Дыхание через резисторы практикуется для тренировки дыхательной мускулатуры. Отхождение мокроты облегчает дыхание через сомкнутые губы, применение РЕР-маски и прочие приспособления и приемы.

В периоде обострения тактику лечения во многом определяет тяжесть состояния больного. Если состояние пациента не тяжелое, то он лечится на дому или в условиях дневного стационара. К критериям госпитализации относятся следующие:

• исходно тяжелое течение ХОБ;
• выраженное усиление симптомов;
• появление новых угрожающих симптомов (например, цианоз, отеки);
• тяжелые сопутствующие заболевания;
• ранний возраст;
• невозможность адекватного проведения лечения в домашних условиях;
• отсутствие положительной динамики клинических симптомов при проведении терапии в амбулаторных условиях в течение 3–5 дней.

В случае начала обострения ХОБ с вирусной инфекцией (в большинстве случаев) показано применение противовирусных средств. Следует согласиться с мнением Н. В. Яковлевой (1996) о том, что, несмотря на накопленный большой фактический материал по респираторной вирусной инфекции и ее этиологической роли при болезнях органов дыхания, выводы из анализа этого материала еще недостаточно используются во врачебной практике. Из противовирусных препаратов применяются циклоферон, интерферон, Виферон.

Обострение заболевания, связанное с активной бактериальной инфекцией, является показанием для применения антибактериальных препаратов. При отсутствии данных бактериологического исследования лечение начинают с назначения антибиотиков, эффективных по отношению к микроорганизмам, наиболее часто выделяемым у данного пациента. Обычно у больных с ХОБ выделяется гемофильная палочка и пневмококк. Используют -лактамные антибиотики (амоксициллин), их производные, потенцированные клавулановой кислотой или сульбактамом (Аугментин, Амоксиклав, Уназин) курсами не более 10–14 дней. При непереносимости -лактамов назначаются макролиды (спирамицин (Ровамицин), азитромицин (Сумамед)). Курс лечения должен быть коротким (7 дней), так как вторичная резистентность микроорганизмов к макролидам развивается быстро. В случае необходимости более длительного лечения макролиды комбинируют с другими антибиотиками. При осложнении ХОБ госпитальной пневмонией, возникает необходимость применения цефалоспоринов 2–3-го поколений (цефуроксим, цефтриаксон) и/или их комбинации с аминогликозидами (тобрамицин, амикацин). Следует подчеркнуть, что применение антибиотиков показано лишь в случаях обострения ХОБ с наличием признаков бактериальной инфекции таких как интоксикация, гнойная мокрота, нейтрофилез крови.

При обострении бронхиолита с облитерацией противовоспалительная терапия усиливается. Больным, ранее не получавшим стероиды, назначаются (по показаниям) ингаляционные гормоны в низкой или средней дозе. Больным, получавшим гормональную терапию в ремиссии, дозу селективного стероида увеличивают (системные по показаниям). В ходе лечения обострения используют муколитики, бронхолитки (по показаниям), кинезитерапию, оксигенотерапию для поддержания сатурации кислорода в пределах 94–97 %.

источник

Представлен анализ современных отечественных и зарубежных исследований, касающихся диагностики и лечения острого бронхиолита у детей. Диагноз болезни основывается на данных клинического обследования. В качестве неотложных мероприятий наибольшую эффективность продемонстрировали адекватная оксигенация, гидратация пациентов и механическое освобождение верхних дыхательных путей. Возможно применение бронходилятаторов, стероидов и рибавирина по особым показаниям, широкое применение этих препаратов при бронхиолите не рационально. Включение Эреспала вкомплекс плановых терапевтических мероприятий сокращает длительность основных клинических симптомов болезни.
Ключевые слова: бронхиолит, диагностика, лечение, Эреспал, дети

Current aspects of diagnosing and treating acute bronchiolitis in children

S.A.Tsar’kova
Urals State Medical Academy

The article analyses recent Russian and foreign research works dealing with diagnosis and treatment of acute bronchiolitis in children. The diagnosis of disease is based on clinical evidence. As urgent measures, the best effect was demonstrated by adequate oxygenation, hydration of patients and mechanical clearing of the upper respiratory tract. The use of bronchodilators, steroids and ribavirin is possible by special indications, a wide use of these substances in bronchiolitis is not rational. The inclusion of Eurespal in a complex of routine therapeutic measures reduces the duration of main clinical symptoms of disease.
Key words: bronchiolitis, diagnosis, treatment, Eurespal, children Всоответствии с международной классификацией болезней X пересмотра острый бронхиолит (J 21) определяется как воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов, развивающееся, как правило, у детей первых двух лет жизни.

История изучения бронхиолита содержит многочисленные факты, свидетельствующие о вирусной природе болезни, при которой редко регистрируются тяжелые формы и осложнения в виде вторичной бактериальной инфекции (0,5-2%), а смертность составляет не более 1%. У части детей в развитии болезни преобладает острый отек слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция, что требует особого внимания при оказании неотложной помощи в остром периоде и адекватной плановой терапии. Состояние других пациентов в дебюте заболевания не характеризуется выраженной тяжестью, но в последующем у них отмечается предрасположенность к формированию бронхиальной астмы [1-7]. Сложность дифференциального подхода к прогнозу болезни у этих больных определяет направления дальнейшего изучения прогностических критериев бронхиолита и поиск рациональных терапевтических подходов.

Этиология и эпидемиология. Согласно данным мировой статистики, этиология бронхиолита в подавляющем большинстве случаев связана с респираторно-синцитиальным (РС) вирусом [3]. Своим названием вирус обязан способности образовывать синцитий в культуре клеток. Этот вирус идентифицируется у 80% заболевших детей в возрасте от 3 до 12 мес (рис. 1).

Рис. 1. Вирусы, провоцирующие развития бронхиолита и пневмонии у детей разного возраста.

Другие вирусы (риновирусы, энтеровирусы, вирусы гриппа А и парагриппа типов, аденовирусы, коронавирусы) выявляются значительно реже (2-15%) [3].

РС-вирусная инфекция характеризуется ежегодными эпидемическими вспышками. Недостаточный приобретенный от матери иммунитет и отсутствие врожденного иммунитета в отношении данной инфекции приводят к тому, что 60% детей раннего возраста (30% в популяции) инфицируются РС-вирусом. Доказано, что постинфекционный иммунитет нестоек, и это приводит к частому реинфицированию.

На 2-м году жизни частота встречаемости бронхиолита снижается, меняется и спектр вирусов, вызывающих болезнь. На первое место в этом возрасте выходят энтеро- и риновирусы (соответственно 27 и 25%), РС-вирус занимает только 3-е место (20%). У детей старше 3 лет перечисленные вирусы, как правило, являются причиной развития пневмонии и бронхитов.

В связи с внедрением новых диагностических технологий спектр идентификации вирусов, обусловливающих развитиебронхиолита, расширяется. В последнее время в формировании бронхиальной обструкции у детей в возрасте до 12 мес возрастает роль метапневмовируса человека (8-10%) [8]. Возбудитель относится к семейству Paramyxoviridae, распространен повсеместно. Связанные с ним заболевания имеют зимне-весеннюю сезонность, воздушно-капельный путь передачи инфекции, которая по клиническим симптомам напоминает течение РС-инфекции. Достаточно часто у детей с бронхиолитом определяется сочетание вирусов (22%).

Таким образом, накапливается все больше данных о преимущественно вирусной природе бронхиолита, в которой лидирующее место занимает РС-вирус с его широкой распространенностью и особенностями формирования постинфекционного иммунитета.

Механизм патофизиологических изменений при бронхиолите в настоящее время хорошо изучен [4, 5, 9, 10]. Респираторные вирусы, обладая тропностью к цилиндрическому мерцательному эпителию дыхательных путей, провоцируют выделение широкого спектра медиаторов воспаления (гистамин, брадикинин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и т.д.), которые приводят к повышению сосудистой проницаемости и отеку слизистой оболочки. В последующем формируется воспаление, которое способствует увеличению вязкости бронхиального секрета, обтурации периферических дыхательных путей с развитием паралича цилиарного аппарата, подавлением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, следствием чего является нарушение респираторно-вентиляционной функции легких.

Диагностика бронхиолита проста и основывается на характерных клинических признаках бронхиальной обструкции: раздувание крыльев носа, кашель, тахипноэ до 70 и более в минуту, периоральный цианоз, дистантные диффузные хрипы со свистом. Как правило, симптомы развиваются на фоне ОРВИ, интоксикация незначительна, может наблюдаться дыхательная недостаточность.

Данные анализа периферической крови и рентгенологическое обследование органов грудной клетки при бронхио лите диагностически менее специфичны и не столь показательны, как клинические симптомы. Изменения в общем анализе периферической крови характеризуются увеличенным лейкоцитозом, относительным лимфоцитозом, ускоренной СОЭ, в ряде случаев эти показатели не превышают нормальных значений. Рентгенологическая картина достаточно вариабельна, отмечаются усиление и обогащение легочного рисунка, гиперпневматизация, перибронхиальная инфильтрация, периваскулярные тени.

Вирусологическое и серологическое обследования больных бронхиолитом не имеют существенного практического значения. В одном из системных обзорных исследований было показано, что выделение РС-вируса не оказывает влияния на терапию и клинический исход РС-инфекции [12]. Этиологическая расшифровка заболевания может иметь смысл для решения вопроса о необходимости назначении рибавирина при тяжелой форме инфекции у недоношенных детей и больных с Т-клеточным дефицитом [13]. Как правило, используются экспресс-методы: назофарингеальный мазок с последующим исследованием с помощью ИФА или ПЦР [11].

Таким образом, диагноз бронхиолита основывается на анализе клинических данных. Особенностью бронхиолита, вотличие от острого обструктивного бронхита и приступа бронхиальной астмы, является несоответствие выраженной тяжести состояния удовлетворительному самочувствию ребенка и торпидность к бронхолитической терапии. В дифференциальную диагностику бронхиолита, кроме бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита, необходимо включать муковисцидоз, инородное теле дыхательных путей и хронические неспецифические заболевания легких.

Лечение. В настоящее время в доказательных контролируемых исследованиях не получено достаточного подтверждения терапевтической эффективности рибавирина, β₂-агонистов, эуфиллина, стероидов, антибиотиков и физиотерапии при бронхиолите у детей раннего возраста [14, 15].

Безусловно, назначение этиотропной терапии при ряде инфекций определяет течение и прогноз заболевания, но это не относится к лечению бронхиолита рибавирином. Широкое применение рибавирина (Виразол, Ребетол) при недостаточной эффективности, потенциальной мутагенности и высокой стоимости препарата в практике не рекомендуется [12]. К такому же заключению привели результаты анализа системных обзорных исследований и мета-анализов в отношении эффективности β₂-симпатомиметиков и ингаляционного эпинефрина в лечении острого бронхиолита [15, 16]. В 5 проведенных исследованиях, посвященных анализу эффективности лечения пациентов с бронхиолитом в амбулаторных условиях, не было установлено преимущества β₂-агонистов по сравнению с плацебо в отношении снижения числа госпитализаций или улучшения физиологических параметров. Некоторые исследования информируют об ухудшении клинических и функциональных параметров у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, при использовании β₂-симпатомиметиков. Поэтому, при отсутствии клинического улучшения на фоне назначения β₂-миметиков их дальнейшее использование должно быть прекращено [12]. Необходимо напомнить, что основу нарушения легочной вентиляции при бронхиолите составляют не бронхоспазм и отек, а механическая закупорка бронхиол эпителиальными клетками и компонентами клеточной пролиферации, что обусловливает неэффективность бронхолитиков при этом заболевании [11].

Воспаление, как патофизиологическая основа поражения респираторного тракта при вирусных инфекциях, объясняет стремление педиатров к назначению стероидных препаратов при бронхиолите. Однако результаты исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины, не подтверждают существующее в настоящее время мнение о целесообразности применения стероидов при бронхиолите у детей раннего возраста. Это относится как к системным (преднизолон, дексаметазон), так и ингаляционным формам (будесонид) стероидов. В контролируемом рандомизированном исследовании бразильскими педиатрами была изучена эффективность применения преднизолона в дозе 1 мг/кг в день в течение 5 дней при бронхиолите у детей [17]. Было установлено, что терапия бронхиолита без глюкокортикостероидов столь же эффективна, как с их участием. Применение гормональной терапии не оказывало существенного влияния ни на стойкость бронхообструктивного синдрома, ни на длительность пребывания детей в стационаре. Аналогичные выводы были получены по результатам 13 мета-анализов и в ряде других плацебо-контролируемых рандомизированных исследований в отношении системных и игаляционных стероидов, применяемых при лечении бронхиолита у детей в остром периоде болезни [12, 18, 19]. У детей, получавших стероиды или плацебо, не выявлено различий по продолжительности кислородотерапии, срокам разрешения клинических симптомов и длительности госпитализации. Несомненно, требуется накопление результатов применения стероидов при бронхиолите у детей, так как итоги проведенного мета-анализа следует рассматривать с учетом значительной гетерогенности дизайна исследований. В соответствии с принципами доказательной медицины системные или ингаляционные стероиды не должны рекомендоваться для лечения острого бронхиолита, за исключением детей, имеющих тяжелую форму болезни и/или гиперреактивность дыха тельных путей и бронхиальную астму в анамнезе. Антибактериальная терапия при остром бронхиолите, как и при любой другой респираторной вирусной инфекции, должна применяться только по известным показаниям [10, 11].

Основу лечения бронхиолита составляют хорошо зарекомендовавшие себя симптоматические мероприятия. Минимальное вмешательство с тщательным клиническим наблюдением и мониторингом насыщения крови кислородом, достаточная оксигенация и гидратация, санация верхних дыхательных путей, интраназальные деконгестанты — это тот комплекс мер, который подтвердил свою эффективность при лечении бронхиолита в остром периоде болезни [11-16]. В зависимости от степени тяжести состояния больного назначается ограничение в приеме пищи, своевременная CPAP-терапия (Continuous Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) и интубация. Как правило, заболевание характеризуется медленным спонтанным улучшением и относится к самолимитирующимся. Несмотря на это, в практической медицине лечение бронхиолита по-прежнему характеризуется выраженной полипрагмазией, когда большинство лекарственных средств назначается нерационально, повышая стоимость лечения. С учетом наличия доказательных контролируемых исследований обобщенные современные положения по тактике ведения детей с бронхиолитом представлены в рекомендациях Американской академии педиатрии (см. таблицу) [20].

Таблица. Рекомендации Американской академии педиатрии по ведению бронхиолита у детей и уровни доказательности [20]

Среди них наиболее высоким уровнем доказательности обладают положения, обозначенные буквами A, B, C и D.
Воспаление, составляющее патогенетическую основу формирования клинических симптомов поражения респираторного тракта при бронхиолите, и тяжесть состояния пациентов в остром периоде болезни заставляют искать новые пути к обоснованию применения противовоспалительных препаратов, что, возможно, ограничит использование симптоматической терапии. На сегодняшний день в России из таких препаратов доступен только Эреспал (фенспирид) -современный нестероидный противовоспалительный препарат с тропностью к слизистой оболочке дыхательного тракта. Эреспал обладает комплексным противовоспалительным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования лейкотриенов и простагландинов; снижению синтеза фактора некроза опухоли альфа и свободных радикалов; антагонистической активности к Н₁-гистаминовым рецепторам и альфа1-адренорецепторам [21, 22]. Эреспал оказывает положительное воздействие при терапии острых и хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта, что подтверждено результатами международных исследований и российским опытом применения препарата [23-28]. Как у амбулаторных больных, так и у детей, проходивших стационарное лечение, применение Эреспала в схеме лечения достоверно ускоряет клиническое выздоровление [23], отмечается более быстрое купирование симптомов по сравнению с традиционной терапией (кашель, мокрота, ринорея, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, боль в горле и осиплость голоса) [24-28], высокая эффективность в режиме монотерапии и, соответственно, меньшая потребность в назначении других медикаментов позволяет снизить расходы пациентов на терапию ОРЗ [26, 28], Эреспал хорошо переносится даже в самых младших возрастных группах: у новорожденных, детей до 1 года и детей 1-3 года жизни.

Исследования по изучению эффективности Эреспала вкомплексной терапии бронхиолита у детей проведены профессором А.Б.Малаховым (Владимир) в 2003 г. [29]. В зависимости от назначенной терапии 128 пациентов в возрасте от 0 до 12 мес были рандомизированы на 2 группы. В основную группу включено 65 детей, у которых комплексная терапия бронхиолита сопровождалась назначением Эреспала в возрастной дозировке. В контрольную группу вошли 63 ребенка, получавшие только комплексное лечение. Результаты динамики клинических симптомов и оценка эффективности терапии Эреспалом врачами сравнивались в двух группах больных в течение 10 дней наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Динамика клинических симптомов у детей с бронхиолитом на фоне терапии.

Установлено, что у детей, лечившихся Эреспалом, уже на 3-й день от начала терапии частота регистрации аускультативных признаков болезни (свистящие дистантные хрипы) сократилась в 2 раза, существенно облегчилось отхождение мокроты, уменьшился кашель. К концу первой недели лечения свистящие хрипы и кашель наблюдались соответственно у 5 и 10% детей, а к 10-му дню указанные симптомы были практически полностью купированы. В контрольной группе пациентов достоверная динамика обратного развития клинических симптомов зарегистрирована только к 10-му дню от начала терапии.

При лечения Эреспалом детей с бронхиолитом 83% врачей указали на «хорошую» (54,7%) и «отличную» (28,3%) эффективность препарата (рис. 3).

Рис. 3. Эффективность лечения детей с бронхиолитом по оценке врачей (n = 128).

В контрольной группе каждого третьего доктора (32,6%) результаты терапии не удовлетворяли, тогда как в основной группе негативных отзывов о результатах лечения было в 2 раза меньше (17%).

Исходя из вышеизложенного Эреспал может быть рекомендован для лечения больных с воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей различной этиологии.

Таким образом, в типичных случаях рекомендуется рассматривать бронхиолит как самолимитирующееся заболевание, характеризующееся отеком слизистой оболочки дыхательных путей и гиперсекрецией, но не бронхоспазмом. Рутинные лабораторные и рентгенологические исследования органов грудной клетки при данном заболевании малоинформативны как для диагностики, так и для выбора методов лечения. Базисная терапия бронхиолита заключается в обеспечении достаточной оксигенации и гидратации пациента с включением в комплекс лечения Эреспала с ранних сроков болезни. В терапии бронхиолита должны последовательно применяться симптоматические мероприятия: эвакуация слизи из верхних дыхательных путей, мониторинг газов крови и пульсоксиметрия.

Эффективность применения других методов терапии пока не подтверждена доказательными исследованиями. Вмешательства с применением респираторной терапии (физиопроцедуры, ингаляционная терапия) должны быть ограничены.

источник

Бронхиолит – это болезнь преимущественно грудных детей (на первый год жизни приходится 80% всей заболеваемости), с пиком в 2-6 месяцев. Мальчики болеют несколько чаще. Характерна сезонность – заболеваемость выше с конца осени до начала весны. Среди прочих предрасполагающих факторов следует отметить курение в семье, искусственное вскармливание, наличие в семье старших детей, неудовлетворительные материально-бытовые условия.

В подавляющем большинстве случаев бронхиолит вызывается РС-вирусом (семейство парамиксовирусов, род пневмовирусов; своим названием вирус обязан способности образовывать синцитий в культуре клеток), реже – вирусами парагриппа, аденовирусами и другими возбудителями. Путь передачи – воздушно-капельный, инкубационный период – 2-8 дней. Контагиозность – около недели с момента появления симптомов, у детей с иммунодефицитами несколько дольше.

Основные морфологические изменения обнаруживаются в бронхиолах и заключаются в перибронхиолярной лимфоцитарной инфильтрации и пролиферации бронхиального эпителия. Таким образом, в основе нарушения легочной вентиляции при бронхиолите лежит не бронхоспазм и даже не отек, а механическая закупорка бронхиол эпителиальными пролифератами и слущенными клетками. Отсюда – и неэффективность брохолитиков при этом заболевании.

Начало заболевания характеризуется симптомами банального ОРВИ, ринофарингита. Интоксикация, как правило, выражена умеренно. Через несколько дней, иногда на фоне улучшения общего состояния, присоединяются симптомы ДН. Появляется тахипное, шумное дыхание, нередко с дистантными хрипами и свистом (визинг). Перкуторно коробочный звук, аускультативно жесткое дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы на выдохе в сочетании с влажными мелкопузырчатыми.

Более тяжелое течение – с цианозом, эпизодами апное – может наблюдаться у недоношенных, детей с иммунодефицитами ( характерен Т-клеточный дефицит). Бактериальные суперинфекции наблюдаются редко (существует мнение, что сосочковые разрастания эпителия при бронхиолите, облитерируя бронхиолы, механически преграждают путь инфекции в нижние дыхательные пути, препятствуя развитию пневмонии; в то же время в большинстве современных руководств не отрицается возможность одновременного наличия бронхиолита и пневмонии).

Характерна «застывшая» клиника, практически полная торпидность к противоастматической терапии. Обструкция, таким образом, является необратимой (в кратковременном понимании).

В общем анализе крови обычно незначительный лейкоцитоз с относительным лимфоцитозом, умеренное ускорение СОЭ; в ряде случаев анализ крови нормальный. Рентгенологическая картина вариабельна, но, как правило, значительно менее показательна чем клиника и не соответствует ожиданиям. Отмечается гиперпневматизация, перибронхиальная инфильтрация, подчеркнутый интерстициальный компонент. Относительно патогномоничным может считаться уплотнение (чаще вследствие ателектаза) в правой верхней или средней доле.

Заболевание в подавляющем большинстве случаев самолимитирующееся, с медленным спонтанным улучшением.

Таким образом, диагноз бронхиолита ставится клинически. Основанием для этого является бронхиальная обструкция у детей первого года (чаще – первого полугодия) жизни, резистентная к бронхоспазмолитической терапии. Характерна дыхательная недостаточность, не соответствующая относительно удовлетворительному состоянию ребенка. Наиболее часто бронхиолит приходится дифференцировать с пневмонией и бронхиальной астмой (астматическим бронхитом). Основа дифференциального диагноза с пневмонией – не столько рентген, сколько клиника (минимальность интоксикации). От бронхиальной астмы (астматического бронхита) бронхиолит отличает необратимость бронхиальной обструкции.

В сложных случаях, при крайне тяжелом течении, у детей с тяжелой сопутствующей патологией и при иммунодефицитах может проводиться вирусологическая диагностика. Как правило, используются экспресс-методы: назофарингеальный мазок с последующим исследованием с помощью метода флюоресцирующих антител, ИФА или ПЦР. Эти методы есть смысл применять в основном в том случае, когда стоит вопрос о назначении внутривенного специфического анти-РС-иммуноглобулина. Серологические методы в клинике не применяются, вирусологические – применяются крайне ограниченно.

Лечение бронхиолита симптоматическое. Госпитализация в большинстве случаев не показана. Основное внимание должно уделяться поддержанию адекватного жидкостного режима и, при необходимости, респираторной терапии. Антибиотики не показаны. В многочисленных исследованиях не удалось показать эффективности β2-агонистов, эуфиллина или преднизолона а также противовирусных средств в лечении бронхиолита. Хотя связь бронхиолита с аллергией находится в стадии изучения, на данном этапе целесообразно включать детей с острым бронхиолитом в группу риска по развитию бронхиальной астмы с соответствующим диспансерным наблюдением.

В таблице 1 суммированы основные современные положения по бронхиолиту у детей.

Бронхиты у детей. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Хронические бронхолегочные заболевания у детей. Клиника, критерии диагностики и лечения. . Бронхиальная астма у детей. Классификация, патогенез, клиника, лечение. Диспансерное наблюдение детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями.

Хронические бронхолегочные заболевания. Лечение

Заболевания органов дыхания являются самыми распространёнными у детей, именно эти болезни занимают первые места в структуре заболеваний в детском возрасте.

Бронхит является одной из самых распространённых патологий детского возраста. В существующей классификации бронхолегочных заболеваний у детей выделены такие нозологические формы: острый бронхит, обструктивный бронхит, бронхиолит, рецидивирующий бронхит.

Бронхит — воспалительное заболевание бронхов, когда отсутствуют признаки поражения легочной ткани, такие как инфильтрация и очаговые тени на рентгенограмме.

Бронхиты — наиболее распространенная самостоятельная клиническая форма поражения респираторного тракта у детей. Они представляют собой «патологическую реакцию бронхов на различные раздражители — физические, химические, инфекционные. » (Б.Е. Вотчал, 1973). Согласно современной классификации клинических форм бронхолегоч-ных заболеваний у детей (Москва, 1995), выделяют следующие формы бронхитов: острый; острый обструктивный; бронхиолит; рецидивирующий бронхит (без и с явлениями бронхиальной обструкции); хронический.

Этиология и патогенез. Бронхиты тесно связаны с ОРВИ. Среди вирусных агентов ведущая роль принадлежит вирусам парагриппа типа 1 и 3, респираторно-синцитиальному вирусу (PC) и аденовирусам, среди этиологически значимых бактерий — пневмококку, гемофильной палочке, стрептококкам. В последние годы выделены штаммы хламидий, ответственные за развитие бронхитов, протекающих с явлениями бронхиальной обструкции. Микоплазменные бронхиты встречаются главным образом у детей старшего возраста, чаще в конце лета и осенью.

Патогенез бронхитов обусловлен тропизмом этиологических агентов к эпителию дыхательных путей. Нарушается барьерная функция бронхиального дерева, возникают трофические расстройства с ограничением дренажной функции бронхов, что, в свою очередь, облегчает контаминацию дыхательных путей бактериальной флорой и развитие более глубоких некротических процессов в стенке бронхов.

Воспалительный процесс в их слизистой оболочке обычно заканчивается, не оставляя заметных следов. Однако распространение его на подслизистый и мышечный слои в условиях застоя секрета и ослабления факторов местной защиты может вести к образованию рубцов и деформации бронхиального дерева (хронизация процесса). Обструкция бронхов при бронхите, особенно у детей раннего возраста, обусловлена отеком слизистой оболочки и выделением секрета в просвет бронхов.

Заболеваемость связана с частотой респираторных инфекций и во многом определяется возрастом ребенка. Так, у детей первых 2 лет жизни преобладает РС-вирусная инфекция с вовлечением в процесс преимущественно бронхов мелкого калибра. У детей 6 мес пик заболеваемости падает на холодное время года. Бактериальные бронхиты возникают при аспирации инородных тел, после интубации трахеи или трахеотомии, при привычной аспирации пищи и парезах дыхательных мышц. К развитию заболевания предрасполагают переохлаждение, переутомление, неблагоприятные экологические условия, аномалии конституции, рахит и хроническая патология ЛОР-органов.

Клиническая картина бронхита в значительной степени определяется его этиологией. Заболевание нередко дебютирует симптомами катара верхних дыхательных путей на фоне умеренной лихорадки. Кашель вначале сухой, затем — более мягкий, влажный. В легких — сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически определяются двустороннее усиление легочного рисунка и корней легких, отсутствие инфильтра-тивных или очаговых изменений в легочной ткани. Течение острого бронхита не превышает 1-2 нед. Как правило, прогноз благоприятный. Для обструктивного бронхита характерны удлиненный, свистящий выдох, распространенные сухие свистящие хрипы, одышка с участием вспомогательных мышц, эмфизема. Бронхиолит развивается преимущественно у детей первых месяцев жизни. Как правило, он обусловлен PC-вирус -ной инфекцией. Ведущими в его клинике являются нарастающая дыхательная недостаточность, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов в легких. Выраженная одышка приводит к эксикозу, могут отмечаться периоды апноэ. При повторных заболеваниях (2—3 раза в год на протяжении 1-2 лет наблюдения) диагностируется рецидивирующий бронхит; при этом каждый отдельный эпизод заболевания длится не менее 2 нед.

В настоящее время хронический бронхит в детском возрасте рассматривается как самостоятельное заболевание, критериями при диагностике служат продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в течение нескольких месяцев при наличии 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет.

Лечение острого бронхита обычно проводится на дому. Показаны рациональный режим дня, отхаркивающие средства (АЦЦ- 100 и 200, флу-имуцил, бисольвон, бромгексин, бронхосан), средства, облегчающие кашель (сироп бронхикума, стоптуссин, синскод). Госпитализации подлежат дети с обструктивными формами заболевания (обструктивный бронхит и бронхиолит), особенно на 1-м году жизни. Таким пациентам показана оксигенотерапия (увлажненный кислород, кислородная палатка), аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, ацетилцистеина, гид-рокортизона, адекватная гидратация, спазмолитики, главным образом

симпатомиметики — через маску или с помощью небулайзера, эуфиллин в дозе, соответствующей степени обструкции, вибромассаж, лечебная физкультура. Противопоказаны седативные средства. Глюкокортикоиды назначают по строгим показаниям местно или парентерально, антибиотики только при наличии хронических очагов инфекции в сочетании с выраженными признаками воспаления поданным гемограммы (лейкоцитоз — более 15 ЮУл, нейтрофилез, ускоренная СОЭ). Предпочтение отдается макролидам нового поколения (рулид, ровамицин, сумамед), пенициллинамдля приема per os (оспен, марипен), цефаспоринам (зин-нат, цеклор).

Бронхиальная астма — хроническое заболевание. В его основе лежит аллергическое воспаление. Последнее сопровождается гиперреактивностью бронхов, характеризуется периодическими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Этиология и патогенез. Хроническое аллергическое воспаление при бронхиальной астме развивается под воздействием комбинации различных медиаторов, высвобождающихся в результате реагинопосредован-ной реакции. У детей заболевание является проявлением атопии и нередко обусловлено наследственным предрасположением к гиперпродукции IgE. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+T-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Th^ -субпопуляции CD4 + Т-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (IL-4, TL-6, IL-10, IL-13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформиро-ванных медиаторов и развитию аллергенного ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Специфические IgE образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды — домашних загрязнений, промышленных, химических. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неаллергических факторов.

Клиническая картина. Симптомы бронхиальной астмы — удушье, приступообразный кашель, вздутие грудной клетки, свистящее дыхание, жспираторная одышка. У детей раннего возраста эквивалентами астмы могут быть эпизоды ночного кашля или в предутренние часы, от которых ребенок просыпается, повторный обструктивный синдром затяжного характера. Риск развития астмы повышают отягощенная наследственность, ранние проявления атопического дерматита, пищевая аллергия. Предрасполагают к развитию астмы частые респираторные вирусные инфекции, бронхиолиты, экологическое неблагополучие (диоксид серы, озон, сигаретный дым).

Провоцируют возникновение и обострение заболевания аллергены (животные, пыльцы трав, деревьев, клещи домашней пыли, грибы и др.),

респираторные вирусы, а также неспецифические факторы — такие, как физическая нагрузка, эмоциональные стрессы, холодный воздух.

Согласно классификации, тяжесть течения астмы (легкая, средне-тяжелая, тяжелая) оценивается исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в спазмолитических препаратах, объективной оценки проходимости дыхательных путей (ОФВр ПСВ

Диагностика. Учитывают данные анамнеза (аллергологического, семейного), физикального обследования, функцию внешнего дыхания, результаты кожных аллергических проб, повышенный уровень общего и специфических IgE.

Лечение. Лечебная тактика и профилактика определяются воспалительным характером процесса. Ведущими мерами являются элиминация факторов, ответственных за развитие астматического воспаления, а также применение препаратов, тормозящих воспалительный процесс в бронхах.

При легкой и среднетяжелой астме у детей в первую очередь назначают нестероидные противовоспалительные препараты: кромолин натрия (интал — по 1—2 ингаляции 3—4 раза вдень), недокромил натрия (тайлед — по 2 ингаляции 2 раза в день) на срок не менее 6—8 нед. Использование этих препаратов перед контактом с предполагаемым аллергеном предотвращает послеаллергический бронхоспазм, а также спазм после физической нагрузки. При сохраняющихся эпизодах одышки или явлениях скрытого бронхоспазма возможно назначение комбинированных препаратов интала: дитека (с беротеком) или интала-плюс (с сальбута-молом). Кетотифен (задитен) применяют у детей, особенно раннего возраста, у которых астма нередко протекает на фоне кожной и интести-нальной аллергии; доза — 0,025 мг/кг 2 раза в сутки. Могут быть также использованы у детей старше 6 лет антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст), которые селективно блокируют рецепторы для лейкот-риенов с бронхокострикторным эффектом. В случае недостаточной эффективности перечисленных средств при среднетяжелой и, в первую очередь, при тяжелой астме базисным является лечение ингаляционными кортикостероидами (ИКС). Назначают беклометазона дипропионат (бекотин, альдецин), будесонид, флюнизолид (ингакорт), флютиказон (фликсотид). Дозу варьируют от 150 до 1000 мкг/сут в зависимости от возраста и тяжести течения; ИКС применяют длительно, не менее 6 мес при тяжелой астме. В случае некупирующихся обострений доза ИКС временно может быть повышена до 1500—2000 мкг Побочное действие ИКС по сравнению с пероральными кортикостероидами минимально, оно может проявляться при длительном использовании в дозах, превышающих 1000 мкг/сут.

Системные глюкокортикоиды используются при тяжелых обострениях бронхиальной астмы. Основным показателем к их назначению является резистентность к (3-агонистам, развитие признаков дыхательной недостаточности. Они могут вводиться каждые 4—6 ч парентерально до выведения из приступа. В ряде случаев показано энтеральное применение кортикостероидов, как правило — короткими курсами.

Бронхолитическая терапия играет очень важную роль в повседневном

лечении астмы, так как приводит к быстрому облегчению состояния. Бронхолитики рекомендуется применять при необходимости (не более 4 раз в сутки). Частая потребность в них является основанием для пересмотра базисной терапии. При остром приступе назначают Р-агонисты короткого действия — 4 — 6 ч (сальбутамол, вентолин, беротек — 100, 200, альбутерол, тербуталин). Препараты длительного действия — 12 ч (саль-меторол и предпочтение при длительном лечении отдается 1)иллинам пролонгированного действия (эуфиллин ретард, теопек, t-ард, ретафил). Антихолинергические препараты (ипратропиум бро-[) оказывают мягкое бронхолитическое действие, применяются для тия острых нетяжелых приступов, нередко — в сочетании с р^- агони-ли (беродуал), а также длительно (в случаях хронической бронхиаль-

И лечении используется принцип ступенчатой терапии астмы ”л. 4), при которой доза и количество применяемых средств возраста-то мере увеличения тяжести болезни или уменьшаются при ликвида-[ симптомов.

Йнтал, тайлед, ИКС, большинство бронхолитиков вводят в основ-t с помощью дозированных баллонных ингаляторов, нередко — со йсером; для лекарств в порошкообразной форме существуют ингаля-bi, активируемые дыханием (спинхалер, дискхалер). У детей раннего заста используют небулайзер.

Специфическая иммунотерапия проводится у детей с легкой и средне-елой астмой в стадии ремиссии. Применяют причинно-значимые гргены домашней пыли, пыльцевые, грибковые. Лечение осуществит подготовленные специалисты. Специфическая иммунотерапия бо-эффективна в случаях моновалентной сенсибилизации

Хронические бронхолегочные заболевания (ХБЛЗ) являются наиболее часто встречающимися болезнями детского возраста и согласно Международной классификации болезней Десятого пересмотра (МКБ-10) относятся к разделу хронических болезней нижних дыхательных путей. Распространенность этой патологии, рост заболеваемости, тяжесть течения, дебют во все более раннем возрасте ставят задачи, связанные не только с разработкой тактики лечения, но и с реализацией реабилитационных мероприятий.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под реабилитацией принято понимать комплекс координированно осуществляемых мероприятий медицинского, психологического, педагогического и социального характера, направленных на полное восстановление здоровья и эффективное возвращение ребенка к обычным условиям жизни и учебы. Причем особенностью медицинской реабилитации детей является, кроме этого, забота об их психофизическом развитии.
В основе разработки алгоритма реабилитационных программ для детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями лежат принципы, рекомендованные ВОЗ:
• Раннее включение реабилитационных мер: — на этапах первичной профилактики; — начиная с первых дней острого периода заболевания
• Длительный период реабилитации, продолжающийся до полного восстановления нарушенных и утраченных функций
• Индивидуальный подход при разработке режима реабилитации
• Непрерывность применения реабилитационных мер
• Последовательность восстановительного лечения
• Преемственность этапов реабилитации
• Комплексность и целостность программы восстановительного лечения.
Система восстановительного лечения условно разделяется на несколько этапов. Первый этап — стационарный. В этот период обеспечивается не только клиническое выздоровление и восстановление функций пораженных органов и систем, но и подготовка больного ребенка к следующему этапу. Лучше всего это осуществлять в условиях многопрофильной или специализированной детской больницы, чтобы в относительно короткий срок провести всестороннее обследование и качественное лечение больного.
Второй, санаторный, этап особенно необходим детям с нарушенной адаптацией, а также при наличии стойких остаточных явлений патологического процесса. Основная его цель — подготовить больного ребенка к активной жизни в семье и школе. Восстановительное лечение осуществляется не только в детских санаториях, но и в специализированных дошкольных учреждениях.
Третий, адаптационно-компенсаторный, этап реализуется, как правило, в домашних условиях или в том учреждении, которое посещает ребенок (детский сад, школа и т. п.). Контроль за проведением этого этапа возлагается на специализированный реабилитационный центр или детскую поликлинику. Основной вид медицинской реабилитации в этот период — рациональное диспансерное наблюдение за больными детьми, включающее вторичную профилактику.
Составными частями алгоритма построения реабилитационных программ для детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями являются: диетотерапия, кинезотерапия, респираторная физиотерапия, применение природных и преформированных физических факторов, психологическая реабилитация и т. д. (рис. 1). Кроме того, при восстановительном лечении используются фармакологические препараты, фито- и гомеопатические средства и др.

Дата добавления: 2018-10-15 ; просмотров: 90 | Нарушение авторских прав

источник