Диф диагноз бронхиальной астмы у детей

Для того чтобы начать эффективное лечение заболевания, важно сначала поставить правильный диагноз. И в первую очередь требуется исключить болезни, которые имеют такую же симптоматику, как и бронхиальная астма.

Именно для этого и была разработана и успешно применяется дифференциальная диагностика. Подтверждение диагноза при бронхиальной астме – это важный этап, предшествующий лечению болезни.

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание. Воспалительный процесс, протекающий в бронхах, вызывает увеличенное выделение густого, трудно выводящегося секрета. Кроме этого, возможен отек слизистой бронхов.

Пациент испытывает затруднения при дыхании, у него появляется сухой кашель, возможно развитие одышки. Дыхание становится свистящим, выдох значительно длиннее вдоха. Приступ бронхиальной астмы сопровождается удушьем.

Дифференциальная диагностика при бронхиальной астме позволяет исключить заболевания, проявляющиеся похожими симптомами, но требующие совершенно другого лечения.

Бронхиальная астма на ранних стадиях имеет слабовыраженную симптоматику. Приступы случаются редко. Одышка если и появляется, то только после физической нагрузки.

В этот период ее легко спутать с респираторными заболеваниями, вызывающими подобные симптомы.

Больной чаще всего не обращается к врачу, предпочитая справляться с недомоганием собственными силами.

Однако астма требует совершенно иного лечения, чем инфекционные заболевания. Так как чаще всего приступы развиваются на фоне аллергических реакций, в первую очередь необходимо бороться именно с этой проблемой.

Для того чтобы точно определить заболевание и подтвердить или опровергнуть диагноз «бронхиальная астма», необходима дифференциальная диагностика.

Только после этого врач может назначить правильное лечение и подобрать эффективные препараты.

Бронхиальная астма – заболевание, которое достаточно трудно диагностировать. Для подтверждения или опровержения диагноза врачу необходимо провести дифференциальную диагностика. Она состоит из следующих этапов:

1. Сбор и систематизация жалоб пациента.
2. Осмотр больного.
3. Выяснение информации о наличии одышки, условиях ее появления.
4. Изучение анамнеза пациента, выявление случаев аллергических реакций.
5. Проведение клинических исследований крови и мочи, анализ их результатов.
6. Оценка функции дыхания. Для этого применяют спирографию и другие методы.

Дифференциальная диагностика требует проведения комплексного обследования. Только опираясь на все собранные данные, можно утверждать, что пациент страдает бронхиальной астмой.

Так как бронхиальная астма по своим симптомам очень похожа на некоторые другие заболевания, важно провести ряд исследований. На основании полученных данных можно поставить дифференциальный диагноз.

Симптомы при бронхиальной астме схожи с проявлениями бронхита, сердечной астмы и других патологий.

Кроме того, состояние удушья, например, может вызвать и перекрывание дыхательных путей инородным телом.

Для того чтобы поставить правильный диагноз, важно учитывать всю совокупность признаков. У пациента должны присутствовать характерные для БА симптомы. К ним относят:

• приступы сухого кашля;
• одышку, появляющуюся даже при незначительной физической активности;
• состояние удушья, купирующееся только с помощью расширяющих бронхи лекарственных препаратов.

Все эти симптомы доставляют сильный дискомфорт пациенту и вынуждают обратиться его за врачебной помощью.

Для постановки диагноза врач использует методы дифференциальной диагностики. При этом он в первую очередь обращает внимание на симптомы, которые всегда связаны с бронхиальной астмой.

Бледность кожных покровов, увеличение частоты сердечных сокращений, изменение ритма дыхания – все это относят к типичным симптомам БА у взрослых и детей. Очень часто при аускультации врач может услышать хрипы (свистящие, слышимые с обеих сторон грудной клетки).

Однако важно помнить, что подобную симптоматику могут давать и другие болезни, не связанные с хроническим воспалительным процессом в бронхах. Из наиболее часто встречающихся патологий следует отметить:

• сердечную астму;
• ХОБЛ;
• хронические неспецифические заболевания легких;
• новообразования в легких.

Именно поэтому дифференциальная диагностика является важным инструментом для постановки правильного диагноза.

Бронхиальная астма по своей симптоматике очень похожа на хронический бронхит. Но при этих патологиях используют совершенно разные схемы лечения.

Именно поэтому очень важно правильно дифференцировать заболевание и не только установить его первопричину, но и определить пути лечения.

При дифференциальной диагностике выявляется ряд принципиальных отличий бронхита от бронхиальной астмы:

1. Появление одышки при бронхите не связано с наличием аллергена. Приступообразность проявлений отсутствует.
2. Сухие хрипы появляются в первой фазе дыхания и слышны даже на расстоянии.
3. При бронхите отсутствует обратимость симптомов.

Для окончательной постановки диагноза следует провести ряд лабораторных исследований. Врач назначает:

1. исследование мокроты;
2. рентгенографию легких;
3. пикфлоуметрию;
4. анализ крови и мочи.

Дифференциальная диагностика имеет большое значение и для различия сердечной и бронхиальной астмы. Установлено, что многие заболевания сердечно-сосудистой системы, например, левожелудочковая недостаточность, могут давать симптомы, схожие с приступом БА.

Такое состояние пациента называется сердечной астмой. При этом больной страдает от одышки, сильного кашля и учащенного сердцебиения. Могут наблюдаться и приступы удушья.

При развитии приступа сердечной астмы возможен отек легких и бронхов и выделение пенистой мокроты. В этом случае, в отличие от приступа бронхиальной астмы, больному труднее сделать вдох, чем выдох.

Также нет никакой связи между ухудшением состояния больного и воздействием аллергенов или других провоцирующих факторов.

Для снятия приступа зачастую достаточно принять препарат нитроглицеринового ряда.

Из-за схожести симптомов пациенту в обязательном порядке назначают ЭКГ, УЗИ сердца и рентгенографию. Это поможет подтвердить или исключить сердечную астму.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – заболевание дыхательной системы, сопровождающееся не полностью обратимой обструкцией дыхательных путей. Для него характерен воспалительный процесс в тканях легких.

Данная болезнь неизлечима. По своим проявлениям она может быть похожа на ряд других не менее опасных заболеваний, таких как, например, бронхиальная астма.

Именно поэтому постановка дифдиагноза в этом случае является необходимым действием для назначения правильного лечения.

Проще всего проводить дифференциальную диагностику на ранних стадиях заболевания, до появления осложнений. Если у пациента подозревают ХОБЛ, обязательна проверка и на БА, так как симптомы этих болезней сходны.

Методы исследования врач выбирает, исходя из состояния больного. Однако в любом случае есть ряд анализов, проведение которых необходимо:

• анализ крови;
• рентгенография легких;
• исследование мокроты;
• оценка функции внешнего дыхания.

К основным отличиям ХОБЛ от БА следует отнести:

1. Одышка при бронхиальной астме является приступообразной. При ХОБЛ она постоянная. При отсутствии лечения симптомы медленно нарастают.
2. В развитии БА большую роль играет наследственная предрасположенность. ХОБЛ не связана с генетическими факторами.
3. ХОБЛ часто развивается у курильщиков.
4. БА чаще всего диагностируется в детстве, а ХОБЛ — после 40 лет.
5. Астму могут сопровождать проявления аллергии.
6. При ХОБЛ обструкция бронхов необратима.
7. Тяжелая форма ХОБЛ вызывает поражения сердца.

Для диагностики часто назначают тест на диффузную емкость легких. При ХОБЛ она ниже нормы.

Кроме ХОБЛ, похожую симптоматику могут вызывать и другие заболевания легких. Чаще всего встречаются:

• бронхоэктатическая болезнь;
• пневмокониозы.

Дифференциальная диагностика позволяет точно определить заболевание. Это необходимо для назначения корректного лечения.

Методы дифференциальной диагностики бронхиальной астмы достаточно разнообразны. Для уточнения диагноза врач использует не только изучение и сопоставление симптомов. Пациенту назначаются разнообразные анализы и обследования.

В обязательном порядке пациент сдает анализы крови и мочи. При этом при бронхиальной астме будет наблюдаться повышенный уровень иммуноглобулина Е, эозинофилов и СОЭ (в период обострения).

Важное значение для дифдиагностики имеет и анализ отделяемой мокроты. В ней также будет выявлен повышенный уровень эозинофилов.

Кроме этого, пациенту назначают:

1. Кожные пробы для выявления провоцирующего заболевание аллергена.
2. Пикфлоуметрию для оценки скорости выдоха.
3. Спирометрию для исследования функции внешнего дыхания.
4. Рентгенографию легких.

На основании всех полученных результатов врач ставит пациенту диагноз и назначает лечение.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей зачастую затруднена из-за того, что маленький пациент не всегда может точно описать свои симптомы.

Вероятность постановки точного диагноза увеличивается, если у пациента есть родственники, страдающие БА, или были документально зафиксированы:

• случаи атопической формы дерматита;
• проявления аллергического ринита, конъюнктивита.

Но даже если такие данные отсутствуют, а у ребенка наблюдается одышка, хрипящее дыхание, сухой кашель и ощущение заложенности грудной клетки, исследования для подтверждения или исключения БА необходимы.

При постановке диагноза следует исключить:

• попадание инородного тела в дыхательные пули;
• воспаление легких и другие инфекционные заболевания;
• кистозный фиброз;
• дисплазию легких и бронхов;
• иммунную недостаточность.

После сбора всех данных, разговора с родителями и ребенком и проведенных исследования врач ставит диагноз.

Если с помощью дифференциальной диагностики врач установил диагноз «бронхиальная астма», назначается соответствующее лечение. В зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента врач назначает лекарственную терапию, направленную на купирование симптомов.

Лечение бронхиальной астмы проводится в течение всей жизни пациента. Даже в состоянии ремиссии необходимо принимать меры по предотвращению приступов. Отказ от медикаментов может вызвать обострение болезни и развитие тяжелых осложнений.

Кроме этого, больному следует пересмотреть свой образ жизни, выделить время для полноценного сна и отдыха, отказаться от вредных привычек и начать укреплять иммунитет.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы – важнейший врачебный инструмент, позволяющий точно установить диагноз. Это необходимо для максимально эффективной помощи больному.

Так как многие заболевания разных органов и систем имеют похожую симптоматику, но требуют разного лечения, врач должен провести все этапы диагностики для постановки дифдиагноза.

источник

Диагностика бронхиальной астмы у детей, особенно в раннем возрасте, представляет значительные трудности, так как периодически появляющиеся эпизоды бронхиальной обструкции могут быть проявлением самой разнообразной патологии органов дыхания. При этом следует иметь в виду, что чем меньше возраст ребенка, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома бронхиальной астмой не являются. Дифференциально — диагностический ряд включает большой перечень заболеваний (табл. 5.4)

Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей

Заболевания верхних дыхательных путей

Заболевания нижних дыхательных путей

Гипертрофия аденоидов и/или тонзиллярных миндалин

Новообразования гортани и глотки

Дисфункция голосовых связок

Обструктивный бронхит вирусной и бактериальной этиологии, в том числе микоплазменной и хламидийной

Сдавление трахеи и крупных бронхов извне, в том числе аномально расположенными сосудами, объемными образованиями

Трахеобронхомаляция и другие пороки развития крупных, средних и мелких бронхов

Хронический бронхит вследствие ингаляции табачного дыма и токсичных газов

Интерстициальные заболевания легких

Иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких

Синдром цилиарной дискинезии

Синдром хронической аспирации

Дифференциальная диагностика астмы зависит от возраста больного. У детей младше пяти лет эпизоды БОС встречаются очень часто и далеко не всегда являются первыми признаками астмы. Рассматривают три группы БОС. Один — преходящий, непостоянный БОС у детей младше трех лет. Это состояние чаще всего связано с курением матери во время беременности и пассивным курением после родов. Второй — постоянный, повторяющийся БОС у ребенка без проявлений атопии и с неотягощенной наследственностью по атопии — чаще связан с повторными эпизодами респираторной вирусной инфекции. Частота эпизодов снижается с возрастом, и они редко повторяются у детей старше 11 лет, 3 — повторные эпизоды БОС у ребенка с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям и с проявлениями атопии. В этом случае высока вероятность бронхиальной астмы.

Заподозрить отличное от бронхиальной астмы заболевание может помочь выявление следующих симптомов:

появление симптомов заболевания с рождения;

респираторный дистресс синдром и/или применение ИВЛ в периоде новорожденности;

неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

отсутствие эффекта от применения бронхолитиков и отсутствие ответа на терапию даже высокими дозами ингаляционных и пероральных глюкокортикостероидов;

свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

плохая прибавка массы тела;

длительно сохраняющаяся потребность в оксигенотерапии;

по данным физикального обследования:

деформация концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек»;

очаговые изменения в легких;

крепитация при аускультации;

по результатам лабораторных и инструментальных исследований:

очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

необратимость обструкции дыхательных путей;

Следующие признаки весьма характерны для дебюта астмы:

частые эпизоды БОС (чаще одного раза в месяц);

кашель или одышка, появляющиеся при физической нагрузке;

кашель и одышка, повторяющиеся вне ОРВИ и не связанные с определенным сезоном;

эпизоды БОС, сохраняющиеся у ребенка старше 3 лет.

Сочетание эпизодов БОС у ребенка в возрасте до трех лет и одного значимого фактора риска (наследственная отягощенность по астме или атопии) или двух менее значимых (эозинофилия, эпизоды шумного дыхания вне ОРВИ, аллергический ринит) предполагают наличие у ребенка астмы и возможность сохранения симптомов заболевания в более старшем возрасте. В настоящее время нет данных, что применение глюкокортикоидов способствует предотвращению развития астмы у детей из групп риска.

У детей старше пяти лет помочь в дифференциальной диагностике может исследование функции внешнего дыхания, а также оценка реакция на терапию бронходиллятаторами, глюкокортикостероидами и элиминационные мероприятия.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При типичных жалобах пациента используют определённый алгоритм диагностики бронхиальной астмы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Вероятность бронхиальной астмы возрастает, если в анамнезе присутствуют:

• атопический дерматит;
• аллергический риноконъюнктивит;
• отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме или другим атопическим заболеваниям.

Диагноз бронхиальной астмы часто можно предположить, если у пациента присутствуют следующие симптомы:

• эпизоды одышки;
• свистящие хрипы;
• кашель, усиливающийся преимущественно в ночные или предутренние часы;
• заложенность в грудной клетке.

Появление или усиление симптомов бронхиальной астмы:

• после эпизодов контакта с аллергенами (при контакте с животными, клещами домашней пыли, пыльцевыми аллергенами);
• в ночные и предутренние часы;
• при контакте с триггерами (химические аэрозоли, табачный дым, резкий запах);
• при перепадах температуры окружающей среды;
• при любых острых инфекционных заболеваниях дыхательных путей;
• при сильных эмоциональных нагрузках;
• при физической нагрузке (пациенты отмечают типичные симптомы бронхиальной астмы или иногда длительный кашель, обычно возникающий через 5-10 мин после прекращения нагрузки, редко — во время нагрузки, который самостоятельно проходит в течение 30-45 мин).

При осмотре необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для бронхиальной астмы:

• одышка;
• эмфизематозная форма грудной клетки;
• вынужденная поза;
• дистанционные хрипы.

При перкуссии возможен коробочный перкуторный звук.

Во время аускультации определяют удлинение выдоха или свистящие хрипы, которые могут отсутствовать при обычном дыхании и обнаруживаться только во время форсированного выдоха.

Необходимо учитывать, что в связи с вариабельностью астмы проявления болезни могут отсутствовать, что не исключает бронхиальную астму. У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы основан главным образом, на данных анамнеза и результатах клинического (но не функционального) обследования (большинство педиатрических клиник не располагают такой точной аппаратурой). У детей грудного возраста, имевших три эпизода свистящих хрипов и более, связанных с действием триггеров, при наличии атопического дерматита и/или аллергический ринит, эозинофилии в крови следует подозревать бронхиальную астму, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

[12], [13], [14], [15], [16]

У детей старше 5 лет необходимо проводить оценку функции внешнего дыхания. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, её обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. Однако спирометрия позволяет оценивать состояние ребёнка только на момент осмотра. При оценке показателей ОФВ₁ и форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) важно ориентироваться на должные показатели, полученные в ходе популяционных исследований, которые учитывают этнические особенности, пол, возраст, рост.

Таким образом, оценивают следующие показатели:

• ОФВ ;
• ФЖЕЛ;
• отношение ОФВ,/ФЖЁЛ;
• обратимость бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ, по крайней мере на 12% (или 200 мл) после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробное лечение глюкокортикостероидами.

Пикфлоуметрия (определение ПСВ) — важный метод диагностики и последующего контроля лечения бронхиальной астмы. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения бронхиальной астмы. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные номограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2-3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) до ингаляций бронхолитиков, если ребёнок их получает, и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в нём симптомов, результатов ПСВ играет важную роль в стратегии лечения бронхиальной астмы. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более 20% рассматривают как диагностический признак бронхиальной астмы, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикосетроидов.

Таким образом, важно оценить:

• суточную вариабельность ПСВ (разность между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усреднённую за 1-2 нед);
• минимальное значение ПСВ за 1 нед (измеряемой утром до приёма бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min/Max).

У пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции лёгких, в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку.

У некоторых детей симптомы бронхиальной астмы провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого метода исследования совместно с определением ОФВ, или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза бронхиальной астмы.

Для выявления бронхиальной гиперреактивности можно применять тест с метахолином или гистамином. В педиатрии их назначают крайне редко (в основном у подростков), с большой осторожностью, по особым показаниям. При диагностике бронхиальной астмы эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность.

Специфическую аллергологическую диагностику проводят врачи-аллергологи/иммунологи в специализированных учреждениях (отделениях/кабинетах).

Аллергологическое обследование обязательно для всех больных с бронхиальной астмой, оно включает: сбор аллергологического анамнеза, проведение кожного тестирования. определение уровня общего IgE (и специфических IgE в случаях, когда невозможно проведение кожных проб).

Кожные тесты с аллергенами и определение уровней специфических IgE в сыворотке крови помогают выявить аллергический характер заболевания, установить причинно-значимые аллергены, на основании чего рекомендуют соответствующий контроль факторов окружающей среды (элиминационный режим) и разрабатывают схемы специфической иммунотерапии.

Неинвазивное определение маркёров воспаления дыхательных путей (дополнительные диагностические методы):

• исследование мокроты, спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора натрия хлорида, на клетки воспаления (эозинофилы или нейтрофилы);
• определение уровня оксида азота (NО) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы и показаний к госпитализации при обострении

Определение тяжести обострений бронхиальной астмы

источник

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать тяжелую БА? Какие дополнительные методы исследования помогают в постановке диагноза? В 1999 году Европейским респираторным обществом был разработан документ, озаглавленный «Тяжелая/терапевтически рези

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать тяжелую БА?
Какие дополнительные методы исследования помогают в постановке диагноза?

В 1999 году Европейским респираторным обществом был разработан документ, озаглавленный «Тяжелая/терапевтически резистентная астма» [4]. Год спустя Американская торакальная ассоциация стала инициатором создания «Протоколов о рефрактерной астме» [8]. Согласно принятым документам, тяжелой астмой страдают больные, имеющие стероид-зависимую и/или стероид-резистентную астму, трудноконтролируемую астму, фатальную или близкофатальную астму, тяжелую хроническую астму, острую тяжелую астму, астматическое состояние.

Эксперты Европейского респираторного общества дают следующее определение тяжелой/терапевтически резистентной астмы: недостаточно контролируемое состояние (эпизодические обострения, персистирующая и варьирующая обструкция дыхательных путей, постоянная потребность в β₂-агонистах короткого действия), несмотря на применение адекватной дозы глюкокортикостероидов (Гк). Адекватной дозой для детей считаются 800 мкг беклометазона или 400 мкг флютиказона пропионата, при приеме которых на протяжении 6 месяцев должен быть достигнут контроль над течением астмы; в противном случае таких больных следует считать терапевтически резистентными [4].

Распространенность тяжелой бронхиальной астмы (БА) среди детей составляет 1:1000, причем болеют в основном дети старше 10 лет. К факторам риска развития тяжелой БА относят действие триггеров (табачный дым, экспозиция аллергенов, вирусная инфекция, поллютанты, стресс), отсутствие комплаентности (приверженности к терапии), наличие сопутствующих заболеваний [4, 8].

Диагноз тяжелой формы БА требует точного клинико-лабораторного подтверждения (табл. 1) [8].

Особую сложность представляет выявление БА у детей до 3 лет, поскольку клинические симптомы заболевания могут быть нетипичными, а исследование функции легких у детей до 5 лет затруднено.

Дифференциальная диагностика тяжелой БА у детей затруднена из-за наличия широкого круга заболеваний, которые могут вызывать сходную клиническую симптоматику; в подобных случаях следует проводить более полное обследование пациентов.

Эксперты Европейского респираторного общества рекомендуют проводить у детей с тяжелой БА дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями (табл. 2) [4].

Прежде всего, следует убедиться в правильности диагноза БА. Анамнестические данные: наследственная отягощенность атопическими заболеваниями, наличие симптомов аллергических заболеваний у ребенка (аллергический ринит, атопический дерматит, поллиноз, пищевая, лекарственная аллергия), эпизоды свистящего дыхания, длительного кашля, затруднения дыхания (диспноэ), уменьшающиеся после ингаляции бронходилатирующими препаратами, а также эффективность антиастматической терапии — свидетельствуют о возможном наличии БА.

Эпизоды обострения БА в виде типичных приступов экспираторного удушья, приступов кашля или персистирующего свистящего дыхания, особенно у детей до 3 лет, связаны чаще всего с ОРВИ и потому могут сопровождаться повышением температуры тела и интоксикацией. С возрастом увеличивается роль триггерных факторов (физической и эмоциональной нагрузки, курения, поллютантов), частота и тяжесть астматических приступов у детей могут прогрессировать.

Обратимость бронхиальной обструкции у детей старше 5 лет подтверждается исследованием функциональных параметров легких после ингалирования β₂-агониста (прирост объема форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1 — по крайней мере на 12%). Диагноз БА, особенно в случае кашлевого варианта заболевания, подтверждает также позитивный бронхопровокационный тест гистамином (PC20 20%), данные аллергопроб.

Тяжелая БА у детей, как и у взрослых, протекает с частыми обострениями заболевания, выраженным снижением функциональных показателей легких и качества жизни больных (табл. 3) [9].

В связи с неоднократными эпизодами бронхиальной обструкции (чаще в ночное время) таким пациентам врачи неоднократно назначают системные Гк или ингаляционные (иГк) в высоких дозах.

До введения в клиническую практику иГк ранее широко практиковалось назначение системных стероидов продолжительным курсом. В таких случаях БА может сопровождаться симптоматикой синдрома Иценко-Кушинга.

Среди тяжелых астматиков особую сложность представляет лечение так называемых стероид-резистентных больных. Основной критерий постановки диагноза стероид-резистентной астмы — неэффективность преднизолона, назначенного 7-14-дневным курсом перорально (в дозе 40 мг в сутки для взрослых и 2 мг/кг массы в сутки для детей), обусловленная отсутствием прироста ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей [2].

У большинства взрослых больных со стероид-резистентной БА исходно низкий уровень ОФВ1( 60 мэкв/л). При нормальном уровне хлоридов проводят измерение назального трансэпителиального напряжения или генотипирование.

Бронхолегочная форма муковисцидоза может ошибочно приниматься за бронхиальную астму, рефрактерную к традиционной терапии, и, напротив, БА может быть одним из клинико-патологических проявлений поражения респираторного тракта у больных муковисцидозом. В России среди пациентов, страдающих БА, муковисцидоз выявляется в 1-2% случаев [1].

Рентгенографически определяется типичная картина резкого усиления и деформации легочного рисунка в виде линейных и округлых теней, узелково-кистозных изменений, участков ограниченного пневмосклероза; при обострении появляется характерная картина пневмонии, ателектаза, пневмоторакса, абсцесса и т. д.

Дефицит иммуноглобулинов следует подозревать у детей с тяжелыми рецидивирующими или персистирующими инфекциями в анамнезе. Уже в раннем возрасте такие дети переносят серьезные инфекции (менингит, сепсис, генерализованный дерматит), нередко с присоединением гнойных осложнений (пиопневмоторакса, абсцедирующей пневмонии, плеврита, септикопиемии), хронической пневмонии. Пневмосклероз носит полисегментарный характер, рано развиваются бронхоэктазы. В легких выслушиваются рассеянные влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. Обострения бронхолегочного процесса наблюдаются 4-6 раз в год. У ребенка рано формируются ногти в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек». Наряду с бронхолегочной патологией у больных иммунодефицитом выявляют множественные очаги хронической гнойной инфекции (отит, гайморит, пиодермию, фурункулез), упорную диспепсию, резкое отставание в физическом развитии [1].

У таких детей повышен уровень Ig M (и Ig D) или отмечается селективный иммунодефицит Ig А, Ig М, Ig D. При изолированном иммунодефиците респираторные заболевания протекают с менее выраженными симптомами, уже первая пневмония заканчивается развитием ателектатического пневмосклероза, обострения иногда носят астматический характер. Лица с дефицитом Ig А чаще подвержены респираторной инфекции, БА и другим атопическим заболеваниям. Распространенность дефицита Ig А среди детей с атопией в 20-40 раз выше, чем среди здоровых детей. Больные с дефицитом Ig А имеют нормальный или повышенный уровень Ig Е и нередко страдают рецидивирующими инфекциями придаточных пазух носа, бронхов и легких.

Бронхи рентгенографически имеют стойкие изменения в виде деформации, обтурированы гноем.

Диагноз иммунодефицита устанавливают по результатам иммунологического исследования: выявляют резкое снижение или нарушение соотношения основных классов иммуноглобулинов, стойкое снижение показателей клеточного иммунитета, нарушение фагоцитоза, отсутствие ответа иммунной системы на интеркуррентные заболевания и обострения воспаления в легких.

Таким образом, при повторных приступах кашля и свистящего дыхания, связанных с бактериальными инфекциями, ребенка необходимо обследовать для выявления, прежде всего, муковисцидоза и иммунодефицитного состояния.

Первичную цилиарную дискинезию следует заподозрить у детей, имеющих с раннего возраста в анамнезе повторные заболевания верхних дыхательных путей и пневмонии, трудно поддающиеся терапии, а также поражения носоглотки (рецидивирующий риносинусит, аденоидит), деформацию грудной клетки, изменения концевых фаланг пальцев. Рентгенография легких чаще выявляет двусторонний пневмосклероз с деформацией бронхов. Цилиарная дискинезия в отсутствие обратного расположения органов также проявляется повторными бронхитами и пневмонией, развитием хронического бронхита, при этом у многих таких больных грубая патология легких отсутствует (очевидно, из-за меньшей дисфункции ресничек, чем при синдроме Картагенера) [1]. Диагноз подтверждают электронная микроскопия биоптата слизистой оболочки носа или бронхов, а также исследование подвижности ресничек в фазово-контрастном микроскопе.

В качестве скрининга используют сахариновый тест (оценка времени перемещения крупинки сахарина, помещенной на слизистую носа, до носоглотки — испытуемый отмечает появление сладкого вкуса: в норме — не более 30 мин, при цилиарной дискинезии — намного дольше) [1].

Итак, для постановки клинического диагноза ребенку с тяжелой БА следует:

выяснить, действительно ли у больного имеется БА; для этого необходимо исследовать функцию легких и определить соотношение ОФВ1/ЖЕЛ, в таких случаях оно

источник

Важным отличием бронхиальной астмы от других хронических заболеваний бронхолёгочной системы является обратимость обструкции. Она не имеет неуклонно прогрессирующего течения, а характеризуется изменчивостью.

Дифференциальная диагностика БА у детей

Аспирация пищей или расстройства питания

Врожденные пороки развития бронхолегочной системы

Дискенезия ресничатого эпителия

Показания к госпитализации:

• · Тяжелое обострение астмы (астматический статус).
• · Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение часа.
• · В анамнезе: недавняя госпитализация или тяжёлые приступы астмы.
• · Неблагоприятные социально-бытовые и материальные условия в семье, в том числе невозможность прекращения контакта с причинно-значимым аллергеном в быту.

Лечение обострения астмы в стационаре

• 1. Кислородотерапия. Оксигенотерапия проводится для поддержания адекватного уровня газов крови.
• 2. Ингаляционные в2-агонисты короткого действия по 2 вдоха (2-3 нажатия) повторяющихся каждые 20 мин. в течение часа соответственно клиническому ответу.
• 3.Комбинированные ингаляционные бронходилятаторы — беродуал (раствор для небулайзерной терапии): для детей до 6 лет разовая доза не более 10 капель, до 4-х раз в сутки, детям старше 6 лет — разовая доза10-20 капель, до 4-х раз в сутки (1 мл беродуала содержит 20 капель)
• 4.Если ребёнок в состоянии глотать дайте преднизолон перорально из расчета 0,5 — 1мг/кг. Если ребёнок не может глотать кортикостероид следует ввести в/в или в/м в дозе 1-2 мг/кг. Как только больной сможет принимать препараты внутрь, дайте преднизолон в табл. 0,5 — 1мг/кг в течение 3 дней с последующей одномоментной отменой.

При необходимости длительность курса должна увеличиваться до стабилизации состояния. Затем следует назначить базисную терапию ИГКС.

• 5. При неэффективности терапии вышеизложенными мероприятиями, необходимо ввести препараты второго ряда — аминофиллин (под контролем ЭКГ). Введите в/в начальную дозу 5-6 мг/кг, а затем поддерживающую дозу 3 мг/кг через каждые 6 ч. Начальная доза вводится медленно в течение 30 мин, предпочтительнее в течение 1 ч. Аминофиллин в/в может быть опасным при превышении дозы или слишком быстром введении препарата. Пропустите начальную дозу препарата, если ребенок получал аминофиллин в предыдущие 24 ч. При появлении рвоты, учащении пульса, возникновении головной боли или судорог немедленно прекратите введение препарата.
• 6. Антибиотики назначают детям только при наличии бактериальной инфекции.
• 7. Убедитесь в том, что ребёнок получает ежедневно необходимый объем жидкости, избегайте гипергидратации.

При бесконтрольном применении в2-агонистов короткого действия происходит усиление признаков бронхиальной гиперреактивности, что сопровождается более тяжелым течением заболевания.

Показания к госпитализации в ОРИТ

• 1. Больные с тяжёлым обострением астмы и отсутствием положительного эффекта от начальной терапии в течение 3-х часов.
• 2. Больные с обострением астмы, угрожающим жизни (астматический статус).

Критерии перевода из ОРИТ в соматическое отделение

• 1. Полное купирование астматического статуса
• 2. Улучшение состояние больного (клинических симптомов, ПСВ, SAO2).

Купирования обострения астмы у детей в амбулаторных условиях

• 1.- ингаляционные в2-агонисты короткого действия по 2-4 вдоха детям до 5 лет повторяющихся каждые 20 мин. в течение часа соответственно клиническому ответу. Если применение ингаляционного в2-агониста быстрого действия полностью купирует приступ (для детей старше 5 лет ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3-4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.
• 2. Если состояние ребёнка не улучшается:
  • — ребёнка следует госпитализировать (особенно детей до 5 лет);
  • — перед госпитализацией рекомендуется дать ребёнку преднизолон перорально из расчета 0,5 — 1 мг/кг;
  • — если ребёнок не может глотать кортикостероид следует ввести в/м или в/в в дозе 1-2 мг/кг.

В случае невозможности госпитализации ребёнка, необходимо продолжить лечение кортикостероидами (0,5 — 1 мг/кг/с) в течение 3-х дней.

При необходимости длительность курса должна увеличиваться до стабилизации состояния.

Раннее использование стероидов при обострении астмы уменьшает необходимость в госпитализации и предупреждает рецидивирование симптомов.

3. После купирования приступов астмы (снижение потребности в в2-агонистах быстрого действия и увеличение ПСВ) назначается базисная терапия ИГКС.

Терапия, направленная на достижение контроля БА.

Лечение бронхиальной астмы подразделяется на 5 ступеней в зависимости от объема терапии. На каждой последующей ступени объем терапии увеличивается.

Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переход на более высокую ступень) до достижения контроля.

У больных с персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) — со ступени 3.

В случае сохранения контроля над симптомами БА в течение 3 месяцев и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии.

В случае достижения частичного контроля над симптомами БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии (т.е. увеличение доз или добавление других препаратов) с учетом их безопасности, доступности и удовлетворенности пациента (таблица 6).

Ступенчатая терапия БА для детей

Варианты поддерживающей терапии

Контролируемая астма. Легкая интермитирующая астма.

Ингаляционный в2-агонист по требованию.

Начинают при частично контролируемой астме. Легкая персистирующая астма.

Выбрать один из вариантов лечения:

• · Низкие дозы ИГКС или
• · Антилейкотриеновый препарат

Начинают при неконтролируемой астме. Среднетяжелая астма.

Выбрать один из вариантов лечения

• · Низкие дозы ИГКС + в2-агонист длительного действия или
• · Средние или высокие дозы ИГКС или
• · Низкие дозы ИГКС + антилейкотриеновый препарат или
• · Низкие дозы ИГКС + теофиллин пролонгированного действия

Если эффект не достигается на ступени 3, то добавить один или более:

• · Средние или высокие дозы ИГКС + в2-агонист длительного действия и/или
• · Антилейкотриеновый препарат и/или
• · Теофиллин пролонгированного действия

Тяжелая неконтролируемая астма.

Если эффект не достигается на ступени 4, то добавить:

· Минимальная доза перорального глюкокортикостероида

*Примечание: ИГКС в комбинации с в2-агонистами длительного действия назначаются детям с 4-х лет

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для детей старше 5 лет (мкг)

источник

Бронхиальная обструкция у детей может быть проявлением ряда заболеваний, наиболее частыми из которых являются:

Острый обструктивный бронхит, бронхиолит – острый бронхит, протекающий с синдромом бронхиальной обструкции. Для бронхиолита характерны дыхательная недостаточность и обилие мелкопузырчатых хрипов; для обструктивного бронхита – свистящие хрипы.

Клинические критерии дифференциальной диагностики БА и обструктивного бронхита у детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом (БОС) на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ)

Острый облитерирующий бронхиолит–тяжелое заболевание вирусной или иммунологической природы, приводящее к облитерации бронхиол и артериол.

Рецидивирующий обструктивный бронхит – обструктивный бронхит, эпизоды которого повторяются у детей раннего возраста на фоне острых респираторных вирусных инфекций. В отличие от бронхиальной астмы обструкция не имеет приступообразного характера и не связана с воздействием неинфекционных аллергенов.

Иногда повторные эпизоды обструкции связаны с хронической аспирацией пищи. У части детей рецидивирующий обструктивный бронхит является дебютом бронхиальной астмы (группы риска – дети с признаками аллергии в личном или семейном анамнезе, а также с тремя и более эпизодами обструкции).

Хронический бронхит – в детском возрасте является обычно проявлением других хронических болезней легких. Как самостоятельное заболевание хронический бронхит (представляющий собой хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями) диагностируется при исключении хронической пневмонии, муковисцидоза, синдрома цилиарной дискинезии и других хронических заболеваний легких.

Критерии диагностики хронического бронхита: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболевания в год на протяжении двух лет.

Хронический бронхиолит (с облитерацией)–заболевание,являющеесяпоследствием острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, наличием стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. Рентгенологически характерно повышение прозрачности легочной ткани и сцинтиграфически – резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов– группазаболеваний включает в себя пороки развития, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур: агенезия, аплазия, гипоплазия легких, пороки развития стенки трахеи и бронхов, как распространенные, так и ограниченные кисты легких, секвестрация легких, пороки развития легочных вен, артерий и лимфатических сосудов.

Бронхолегочная дисплазия – хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высоким содержанием кислорода, главным образом у новорожденных детей. Клинически проявляется дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции, рентгенологически выявляются грубые изменения в виде легочного фиброза, кист, изменений прозрачности, деформаций бронхов.

Дата добавления: 2016-11-19 ; просмотров: 692 | Нарушение авторских прав

источник

Бронхиальная астма (БА) – заболевание, поражающее бронхи и легкие. Оно имеет воспалительную природу и хроническое, то есть длительное течение.

Проявления болезни связаны с непостоянным уменьшением просвета дыхательных путей (обратимой бронхиальной обструкцией), которое вызвано спазмом мелких мышц, находящихся в стенках бронхов, отеком стенки бронха и ее пропитыванием иммунными клетками, усиленной выработкой слизи.

Главные признаки бронхиальной астмы в младшем возрасте – эпизоды свистящего дыхания, кашля, одышки и чувства тяжести в груди, которые возникают обычно после контакта с определенными веществами – аллергенами и максимально проявляются ночью или рано утром. Таким образом, периодический ночной приступообразный кашель может быть симптомом бронхиальной астмы.

При заболевании появляется гиперреактивность дыхательных путей. Спазм бронхов возникает в ответ не только на действие аллергенов, но и под влиянием обычных раздражителей, не вызывающих у здоровых детей никаких симптомов. К ним относится нагрузка, морозный воздух и другие неспецифические факторы.

В США бронхиальной астмой страдают от 5 до 12% детей. До начала полового созревания мальчики болеют почти в два раза чаще девочек. Заболеваемость девушек увеличивается и сравнивается с таковой у юношей.

Патология несколько чаще возникает у жителей городов. Заболевание протекает тяжелее у детей из социально неблагополучных семей.

Мероприятия по предотвращению болезни или уменьшению ее проявлений очень важны, поэтому рассмотрим их в самом начале нашей статьи.

Первичная профилактика – предотвращение развития болезни. Она включает грудное вскармливание в раннем возрасте и борьбу с воздействием табачного дыма на беременную женщину, а затем на родившегося малыша.

Вторичная профилактика проводится у детей, имеющих аллергические заболевания (дерматит, ринит), случаями астмы в семье и с повышенным уровнем в крови IgE, как общего, так и специфических. Для предотвращения развития БА предлагается назначать препарат цетиризин или проводить специфическую иммунотерапию (АСИТ).

Третичная профилактика нацелена на ограничение контактов с аллергенами, что приводит к улучшению контроля над заболеванием. Подробнее об элиминации аллергенов читайте здесь.

Всем детям, у которых бывают эпизоды свистящего дыхания, в возрасте старше 5 лет нужно как минимум раз в год выполнять следующие исследования:

• спирометрия;
• пробы с бета-адреномиметиком и физической нагрузкой;
• пикфлоуметрия.

Это позволит вовремя выявить начало болезни.

Различают 4 степени тяжести болезни, которые соответствуют классификации у взрослых. Выделяют интермиттирующую и персистирующую ступени, персистирующая делится на легкую, среднюю и тяжелую. Даже при интермиттирующей ступени могут возникать тяжелые обострения, при которых имеются ежедневные приступы, значительно ухудшается самочувствие и показатели спирометрии и пикфлоуметрии. В этом случае начальное постоянное лечение обычно соответствует персистирующей астме средней тяжести.

Нужно понимать, что классификация по степени тяжести применяется только до начала лечения. Под влиянием препаратов течение болезни становится более легким, но это не должно становиться основанием для прекращения терапии. Ведь только под влиянием комплексного лечения самочувствие улучшается, и болезнь удается контролировать.

Диагностика бронхиальной астмы у детей включает оценку анамнеза, жалоб, внешних признаков, лабораторных и инструментальных исследований.

Вероятность болезни увеличивается при наличии у ребенка или его родителей аллергического ринита, дерматита или других заболеваний аллергической природы.

• кашель, усиливающийся по ночам;
• повторяющиеся свистящие хрипы;
• повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;
• повторяющееся ощущение стеснения, заложенности в груди.

Для этих признаков при астме характерно усиление в следующих ситуациях или хотя бы одной из них:

• ночные часы;
• контакт с животными, пыльцой, табачным дымом, химическими веществами, пылью;
• перепады температуры окружающего воздуха;
• прием аспирина или препаратов из группы бета-блокаторов;
• физическая нагрузка;
• инфекции носоглотки;
• эмоциональная нагрузка.

Внешние признаки при астме у детей:

• вздутие (положение как при максимальном вдохе) грудной клетки;
• удлинение выдоха, свистящие хрипы при прослушивании;
• сухой кашель;
• воспаление слизистой оболочки носа, выделения из носовых ходов, насморк;
• темные круги под глазами, возникающие из-за застоя венозной крови при затруднении носового дыхания;
• поперечная складка на спинке носа;
• аллергический дерматит – покраснение кожи, кожная сыпь, зуд после контакта с аллергеном.

Вне обострения никаких симптомов может не быть, но это не исключает заболевания. Однако у детей до 5 лет диагноз основан преимущественно на жалобах и данных осмотра. Самый характерный признак приступа астмы у ребенка – повторяющиеся после контакта с аллергеном свистящие хрипы.

Диагностика заболевания у детей 5 лет и старше включает спирометрию, функциональные пробы, пикфлоуметрию. Подробно об инструментальных методах распознавания болезни можно прочитать здесь.

Спирометрия позволяет выявить снижение просвета бронхов и оценить его обратимость (с помощью бронхолитиков). Функциональная проба с физической нагрузкой (бег в течение 6 минут) помогает выявить гиперреактивность дыхательных путей.

В пользу болезни свидетельствует снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ менее 80 – 90%, а также увеличение ОФВ1 на 12% и больше после пробы с сальбутамолом.

Пикфлоуметрия – способ диагностики астмы и контроля эффективности терапии, который с успехом используется у детей от 5 лет. Измеряется утренний и вечерний показатель и записывается в дневник. Рассчитываются средние значения за 2 – 3 недели, отмечается лучший для пациента показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ). Отличие между утренними и вечерними значениями более чем на 20% говорит в пользу болезни. Кроме того, диагностически значимым считается увеличение ПСВ на 15% и более после ингаляции сальбутамола или пробной терапии глюкокортикоидами.

Кожные тесты и определение иммуноглобулинов помогают выявить аллерген, к которому чувствителен ребенок. Однако сам факт положительных лабораторных тестов еще не подтверждает диагноз. Тем не менее аллергическая бронхиальная астма у детей – нередкое явление.

Итак, мы видим, что диагноз бронхиальной астмы у ребенка поставить довольно сложно. Врач ориентируется в большей степени на клинические признаки и жалобы, в меньшей – на показатели функциональных исследований.

Следует исключать следующие заболевания:

• нарушение функции голосовых связок (их спазм, сопровождающийся свистящим дыханием);
• бронхиолит (воспаление мелких бронхов);
• вдыхание инородного тела или молока у грудных детей;
• муковисцидоз;
• первичный иммунодефицит (например, при ВИЧ-инфекции);
• первичная цилиарная дискинезия (врожденное нарушение двигательной активности ресничек эпителия, выстилающего бронхи);
• трахеомаляция, бронхомаляция;
• аномалии развития сосудов, при которых происходит сдавление дыхательных путей;
• опухоли, кисты дыхательных путей, сужающие их просвет;
• интерстициальные болезни легких;
• тяжелые врожденные или приобретенные пороки сердца с застоем в легких;
• туберкулез легких;
• бронхолегочная дисплазия (нарушение развития бронхов и легких);
• долевая эмфизема (вздутие доли легкого).

Признаки, снижающие вероятность бронхиальной астмы у ребенка:

• развитие болезни в возрасте до 2 лет;
• респираторный дистресс-синдром;
• перенесенная искусственная вентиляция легких;
• нарушение работы нервной системы после рождения;
• отсутствие эффекта после использования сальбутамола и других бронхолитических средств;
• свистящие хрипы, появляющиеся после кормления или рвоты;
• затруднение глотания и повторяющаяся рвота;
• постоянный жидкий стул;
• плохая прибавка в весе;
• сохранение потребности в кислороде больше чем через неделю после развития обострения;
• изменение формы пальцев в виде барабанных палочек (утолщение ногтевых фаланг);
• шумы в сердце;
• стридорозное дыхание с затрудненным вдохом;
• очаговые изменения в легких при прослушивании или на рентгенограмме;
• крепитация;
• синюшность кожи (цианоз);
• снижение уровня гемоглобина;
• снижение уровня кислорода в крови;
• необратимая бронхиальная обструкция.

Когда необходимо проконсультироваться у специалиста другого профиля:

• сомнительный или неясный диагноз;
• наличие симптомов с самого рождения;
• сильная рвота;
• тяжелые воспалительные заболевания носоглотки;
• постоянный кашель с мокротой;
• редкое заболевание легких в семье;
• плохая прибавка веса;
• отсутствие эффекта от лечения.

источник

Отражение современных проблем бронхолегочной патологии у детей в работе пульмонологической секции Московского общества детских врачей: (1)

Ганглионейробластома забрюшинного пространства у больного с гломерулонефритом: picfirst

Т.В. Куличенко, Е.В. Климанская, О.Ф. Лукина, Г.Н. Баяндина

Клиника детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Представлены результаты попытки выявить критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы на основании ретроспективного изучения исходов рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей в раннем возрасте. В результате ретроспективного обследования подростков, страдавших повторными обструктивными бронхитами в раннем возрасте, выделены три группы детей: здоровые; больные бронхиальной астмой и дети с бессимптомной гипервосприимчивостью дыхательных путей. Абсолютных критериев, дифференцирующих бронхиальную астму в раннем возрасте, выявить не удалось. Ни один из клинико-анамнестических признаков в отдельности не является дифференциально-диагностическим. Тем не менее диагноз бронхиальной астмы в раннем возрасте можно поставить на основании дискриминантного анализа совокупности данных, характеризующих преморбидный фон ребенка с бронхообструктивным синдромом. На основании дискриминантного анализа выявлен комплекс дифференциально-диагностических признаков бронхиальной астмы в раннем возрасте. При их использовании в практике вероятность правильного диагноза составляет 91%.

дети, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, ранний возраст, дифференциальная диагностика, бронхообструктивный синдром, гиперреактивность дыхательных путей, дискриминантный анализ.

Диагностика астмы в раннем возрасте является сложной задачей, поскольку эпизоды свистящих хрипов и кашель — наиболее частые симптомы при различных заболеваниях органов дыхания у детей первых лет жизни. Являясь достаточно распространенным патологическим состоянием во всех возрастных группах, бронхообструктивный синдром в раннем возрасте регистрируется у 10-30% детей, т. е. хотя бы один раз в жизни бронхоспазм возникает у каждого 4-го ребенка до 3 лет [11, 13-17]. Это обусловлено прежде всего анатомо-физиологическими особенностями органов дыхания, в силу которых воспалительный отек и гиперсекреция легко блокируют узкие дыхательные пути. Чем моложе ребенок, тем выше вероятность того, что повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов астмой не являются [11, 18-20]. Повторный бронхообструктивный синдром в раннем возрасте развивается при многочисленных врожденных и приобретенных состояниях: это различные пороки развития нижних дыхательных путей и сосудов легких, муковисцидоз , первичная цилиарная дискинезия, туберкулезный бронхоаденит , инородные тела трахеи и бронхов, гастроэзофагальный рефлюкс , приобретенные стенозы трахеи, новообразования средостения и др. Существование такого широкого спектра заболеваний уже само по себе затрудняет постановку диагноза астмы. Диагностика осложняется еще и тем, что большинство указанных заболеваний впервые проявляют себя на фоне респираторной инфекции [21-23]. А бронхиальная астма у детей раннего возраста, как правило, также дебютирует на фоне ОРВИ в форме обструктивного бронхита [23]. В этой ситуации практически очень трудно различить, развивается ли бронхообструктивный синдром на основе врожденных дефектов респираторного тракта, или инфекционного воспаления относительно узких дыхательных путей, или является манифестацией ранней бронхиальной астмы. Вместе с тем установление диагноза астмы имеет важные клинические последствия и подразумевает специальный протокол терапии [23-25].

В общей структуре рецидивирующего бронхообструктивного синдрома доля врожденных и приобретенных анатомо-физиологических нарушений бронхолегочной системы невелика — около 5%. В практической деятельности обычно приходится дифференцировать бронхиальную астму и обструктивный бронхит на фоне острой респираторной инфекции [26]. В настоящее время диагноз подразумевает наличие хронического аллергического воспаления, гиперреактивности дыхательных путей, эпизодов обратимой бронхиальной обструкции [24]. При обструктивном бронхите также могут иметь место и атопия, и гиперреактивнось бронхов, и рецидивы бронхообструкции при последующих ОРВИ, поэтому дифференцировать астму от обструктивного бронхита очень сложно.

Анализ данных литературы показывает, что к пубертатному периоду бронхиальной астмой страдают около 10-50% детей с повторными обструктивными бронхитами в раннем детстве [15, 17, 27, 28]. Единого взгляда у различных исследователей нет в отношении не только прогноза развития астмы, но и подходов к ее диагностике в раннем возрасте. Как считают D.Pauwels, P. Shashalt (1986), на практике нет и, по-видимому, не может быть общего согласия в вопросе, где кончается и начинается (цит. по [29]).

Целью настоящей работы была попытка выявить критерии дифференциальной диагностики бронхиальной астмы на основании ретроспективного изучения исходов рецидивирующего бронхообструктивного синдрома у детей в раннем возрасте.

Состав больных и методы исследования

Обследовано 80 детей в возрасте 9-14 лет, которые в раннем возрасте неоднократно болели обструктивным бронхитом. Из них 48 детей отобраны в одной из детских поликлиник Восточного административного округа Москвы. Остальные 32 ребенка длительно наблюдались в клинике детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова с верифицированным диагнозом бронхиальной астмы.

Дети обследовались по плану, включавшему тщательный сбор анамнестических данных, ретроспективное изучение медицинской документации о течении заболевания; оценку особенностей клинических проявлений в динамике. Нарушения функции внешнего дыхания оценивались на основании исследования кривой поток-объем форсированного выдоха жизненной емкости легких на приборе (Германия). У детей из поликлиники проведена бронхопровокационная проба с метахолином. Гиперреактивность бронхов определялась при помощи распыляющего устройства (небулайзера) Парипровотест-II (Германия), учитывалась кумулятивная доза метахолина (провокационная доза — ПД₂₀), вызывавшая снижение величины объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) на 20% от исходного значения [30-31]. Все исследования проводились в присутствии и с согласия родителей. Аллергологическое обследование включало определение уровня общего IgE в сыворотке крови иммуноферментным методом и постановку кожных скарификационных проб с пищевыми, бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами.

При статистической обработке результатов для сравнения качественных и количественных признаков в анализируемых выборках применялись соответственно непараметрический критерий Хи 2 и непараметрический аналог дисперсионного анализа (критерий Краскела-Уоллиса). При построении модели прогноза бронхиальной астмы использован метод дискриминантного анализа, в котором проводилось сравнение групп здоровых детей и больных бронхиальной астмой по 65 клинико-анамнестическим признакам. Для математической обработки использован пакет компьютерных программ Statistica 99 корпорации StatSoft.

На первом этапе работы проведено катамнестическое обследование 48 детей из поликлиники, страдавших повторными обструктивными бронхитами в раннем возрасте и на момент обследования считавшихся практически здоровыми.

У 2 детей выявлены такие редкие причины обструктивного синдрома, как туберкулезный бронхоаденит и сегментарная бронхомаляция; эти дети из дальнейшего анализа были исключены.

В результате обследования остальных 46 детей выделены три группы: 25 здоровых (1-я группа); 13 детей с атопической бронхиальной астмой (2-я группа); 8 детей с гипервосприимчивостью дыхательных путей при отсутствии симптомов бронхиальной обструкции (3-я группа).

Больные 2-й группы предъявляли жалобы на периодически возникающие приступы затрудненного дыхания, кашля, одышки при физической нагрузке, респираторных инфекциях, вдыхании холодного воздуха, кашель по ночам. У многих из них имелись проявления сопутствующего аллергического риносинусита. Уровень сывороточного IgE был повышен в 3-6 раз по сравнению с возрастной нормой (медиана 240 кЕ/л), выявлена сенсибилизация к неинфекционным аллергенам (у всех более одной положительной пробы). При проведении провокационного теста с метахолином у всех детей этой группы зарегистрирована гиперреактивность бронхов средней или низкой степени (медиана ПД₂₀ = 87,6 мкг). На основании анамнестических данных приступы затрудненного дыхания (под действием неинфекционных триггеров, эффективно купирующиеся бронхолитиками), а также результатов клинико-лабораторного обследования у всех этих детей диагностирована атопическая бронхиальная астма легкого течения, не распознанная ранее на протяжении 6-12 лет.

У остальных 33 обследованных детей из поликлиники (1-я и 3-я группы) симптомы бронхиальной обструкции отсутствовали в течение 6,5 3 лет. У 25 из них (1-я группа) бронхопровокационный тест с метахолином был отрицательным (ПД₂₀ > 500 мкг), в большинстве своем это были дети без аллергических реакций (медиана уровня IgE 67 кЕ/л; более одной положительной кожной пробы у 36%). Бронхообструктивный синдром в раннем возрасте, по-видимому, был обусловлен у них повторным вирусным обструктивным бронхитом. В дальнейшем они были практически здоровы.

У детей из 3-й группы провокационный тест с метахолином выявил гиперреактивность бронхиального дерева (медиана ПД₂₀ = 281 мкг). У большинства из них в раннем возрасте бронхообструктивный синдром протекал тяжело. Дети неоднократно госпитализировались. У части из них симптомы затрудненного дыхания в дошкольном возрасте отмечались не только на фоне ОРВИ, но и провоцировались неинфекционными факторами (резкими запахами и др.). У всех, за исключением одного ребенка, имелись различные проявления атопии: аллергический ринит , поллиноз (медиана IgE в сыворотке 400 кЕ/л; у 6 детей более одной положительной кожной пробы). Некоторые дети иногда отмечали кашель при интенсивной физической нагрузке.

Вопрос, можно ли считать детей с бессимптомной гипервосприимчивостью дыхательных путей здоровыми, является спорным. Известно, что гиперреактивность бронхов может иметь место и у абсолютно здоровых людей [32], это состояние само по себе неравнозначно диагнозу астмы и нередко спонтанно проходит к препубертатному периоду [33, 34]. В то же время имеются данные о значительно большей частоте развития бронхиальной астмы с течением времени именно у этой группы детей по сравнению с детьми без гипервосприимчивости бронхов [35, 36]. В связи с неоднозначностью оценок мы не включали эту группу детей в последующий сравнительный анализ.

Нами была проведена ретроспективная оценка данных о преморбидном фоне обследованных детей для поиска критериев, которые уже при первых симптомах бронхообструкции в раннем возрасте позволили бы дифференцировать бронхиальную астму. При этом сравнили клинико-анамнестические данные в группах больных бронхиальной астмой и здоровых на сегодня детей, страдавших в раннем возрасте повторными обструктивными бронхитами. Сборную группу больных бронхиальной астмой составили 13 детей, выявленных при обследовании в поликлинике (2-я группа), и 32 ребенка с верифицированным диагнозом, длительно наблюдающихся в клинике детских болезней. В группу здоровых были включены 25 обследованных детей из поликлиники (1-я группа). Сравнение проводилось по 65 различным показателям, некоторые из них приведены в табл. 1.

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям и атопические проявления преобладали в группе больных астмой, в то время как пассивное курение, неспецифические заболевания легких у родственников, инфекционные заболевания в первый месяц жизни чаще отмечались в группе детей с обструктивным бронхитом в анамнезе.

Анализируя особенности течения заболевания в раннем возрасте, можно выделить следующие симптомы, свойственные преимущественно детям с бронхиальной астмой: нарастание с течением времени степени тяжести обструкции; кашель, одышка при физической и эмоциональной нагрузке, вдыхании холодного воздуха. У большинства детей впервые бронхообструктивный синдром развился на фоне ОРВИ, только в последующем стали возникать приступы затрудненного дыхания под действием неинфекционных факторов. В сравниваемой группе здоровых на сегодня детей в периоды между заболеваниями в основном не возникало никаких респираторных симптомов, эпизоды обструкции у них возникали значительно реже и исключительно на фоне ОРВИ.

Различия между больными бронхиальной астмой и обструктивным бронхитом в раннем возрасте в основном количественные, но не качественные, так как с разной частотой почти все признаки встречаются в обеих группах.

источник