Меню Рубрики

Детская астма ключевые принципы достижения контроля на современном этапе

По данным эпидемиологических исследований, бронхиальной астмой (БА) страдает 5-10% детского населения. БА — хроническое воспалительное заболевание респираторного тракта, в котором участвуют многие клетки врожденной и адаптивной иммунной системы совместно с эпителиальными клетками, вызывая основные клинические синдромы, характерные для данного заболевания.

Существует мнение, что БА гетерогенна. Выделяют различные ее фенотипы и эндотипы, которые определяются особенностями взаимодействия генетических и средовых факторов, различаются возрастом начала заболевания, клиническими проявлениями, спектром биомаркеров, прогнозом и ответом на традиционные и новые терапевтические воздействия.

При этом продемонстрировано, что фенотипы астмы, диагностированные с учетом превалирования тех или иных воспалительных клеточных популяций в мокроте, в течение 12-месячного периода наблюдения не были стабильными.

Иммунологические механизмы, лежащие в основе БА, преимущественно опосредованы Т-лимфоцитами-хелперами 2-го типа (Th2), ассоциированы с гиперпродукцией иммуноглобулинов Е и формированием эозинофильного варианта воспаления в респираторном тракте.

Однако некоторые аспекты эозинофильного воспаления могут быть ассоциированы с активацией лимфоидных клеток 2-го типа врожденного иммунитета (innate lymphoid cells 2 — ILC-2), действующих совместно с базофилами. Кроме того, для некоторых фенотипов БА характерно преимущественно нейтрофильное воспаление, контролируемое подмножеством Th17 хелперных Т-клеток.

У большинства детей формирование БА связано с Тh2-вариантом иммунного ответа, атопией, врожденной склонностью к гиперпродукции общего и специфического IgE, снижением функциональной активности T-reg-клеток (Th3, Tr1, CD4-, CD25+) и дисбалансом Th1/ Th2.

Взаимодействие на поверхности тучных клеток и базофилов специфических IgE с причиннозначимыми аллергенами индуцирует высвобождение преформированных и синтезируемых de novo медиаторов, вызывающих развитие острого воспаления бронхов, сопровождающегося миграцией клеток в слизистую оболочку дыхательных путей и формированием клеточного инфильтрата, включающего эозинофилы, базофилы, Тh2-лимфоциты с участием макрофагов, моноцитов, дендритных, тучных и эпителиальных клеток, тромбоцитов, нейтрофилов, фибробластов.

Выделяемые тучными клетками, эозинофилами, базофилами, ТИ2-лимфоцитами провоспалительные цитокины способствуют формированию хронического воспаления. Миграция провоспалительных клеток из сосудистого русла в межклеточное пространство происходит под влиянием хемокинов и адгезивных молекул.

Персистированию аллергического воспаления в дыхательных путях при БА способствуют длительная экспозиция причинно-значимых аллергенов, наличие у больного высокого индекса атопии, высвобождение нервными клетками воспалительных нейрокинов (субстанции Р, нейрокинов А и В), наслоение вирусной, бактериальной или атипичной (хламидийной, микоплазменной) инфекций.

Так как астма характеризуется рецидивирующей вариабельной обструкцией дыхательных путей, уровень контроля данного заболевания можно оценить, опираясь на выраженность его симптомов, значения параметров внешнего дыхания, результаты функциональных тестов, отражающих вариабельность проходимости бронхов и бронхиальную гиперреактивность.

В связи с тем, что центральное место в патогенезе астмы занимает воспаление дыхательных путей, его мониторинг должен стать составной частью планов ведения пациентов. В настоящее время наиболее изученным биомаркером воспаления при БА является уровень оксида азота и его метаболитов в выдыхаемом воздухе.

Активно в этой связи изучаются также клеточный состав индуцированной мокроты, компоненты конденсата выдыхаемого воздуха (pH, лейкотриены, альдегиды и другие параметры). Новым аналитическим методом детекции биомаркеров в конденсате выдыхаемого воздуха является метаболомика.

Биомаркеры могут быть использованы также для диагностики основных фенотипов и эндотипов астмы. Так, например, уровни Feno, сывороточного периостина, эозинофильного нейротоксина и остеопонтина могут быть использованы для диагностики и мониторирования ТИ2-зависимого эозинофильного варианта воспаления при БА.

Персистирование аллергического воспаления в дыхательных путях лежит в основе неконтролируемого течения БА. Достижение у больного полного контроля над течением астмы является главной целью проводимого лечения при данном заболевании. В связи с тем, что воспаление дыхательных путей — это основное патогенетическое звено, определяющее течение БА, возникает необходимость проведения противовоспалительной терапии в качестве базисного лечения.

Для достижения и поддержания контроля над симптомами и течением БА в настоящее время используются следующие группы фармакологических средств:

  • ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС),
  • антагонисты лейкотриеновых рецепторов,
  • кромоны,
  • бета-2-агонисты,
  • теофиллины длительного действия.

При тяжелой и резистентной к указанным фармакологическим препаратам астме применяются системные ГКС и анти-IgE-терапия. Кроме того, для патогенетической терапии БА в настоящее время разрабатываются и иные лекарственные препараты — антицитокинового и антимедиаторного действия.

Глюкокортикостероиды обладают высоким противовоспалительным и противоаллергическим действием, связанным с их способностью активировать противовоспалительные гены и подавлять многие из провоспалительных генов, которые были инициированы в процессе воспаления.

В результате наблюдаются ингибирование синтеза провоспалительных цитокинов, липидных медиаторов (лейкотриенов, простагландинов), торможение участия эозинофилов в развитии аллергического воспаления и экскреции эозинофильных медиаторов.

При БА назначаются прежде всего ингаляционные ГКС, что позволяет нивелировать возникновение системных побочных эффектов, свойственных этим препаратам. В результате лечения ими на 5-7-й день от начала терапии у большинства пациентов с недостаточным уровнем контроля БА отмечается исчезновение бронхообструктивного синдрома. К 3-й неделе лечения наблюдаются нормализация или значительное улучшение функции внешнего дыхания, снижение неспецифической бронхиальной гиперреактивности.

Терапия стартовой дозой ингаляционных ГКС проводится, как правило, в течение 3 мес и затем, при отсутствии симптомов, их суточная доза постепенно снижается до поддерживающей, предупреждающей обострение астмы. Поддерживающую дозу больные могут получать в течение нескольких лет. Применение ингаляционных ГКС повышает качество жизни больных БА.

Для проведения базисной противовоспалительной терапии при БА у детей в настоящее время используются следующие ингаляционные ГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, циклесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат. Эти препараты обладают высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам, способны достигать высоких и длительно сохраняющихся терапевтических концентраций в тканях при местном использовании, быстро инактивируются за счет биотрансформации в печени после системной абсорбции. Наличие высокой местной противовоспалительной активности и низкой системной биодоступности является важным фактором эффективности и безопасности ингаляционных ГКС.

Беклометазона дипропионат — ингаляционный ГКС, обладающий значительной противовоспалительной активностью при наличии небольшого системного действия. Более 40 лет используется в терапии БА и продемонстрировал клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности у детей и взрослых с хронической персистирующей астмой.

Беклометазона дипропионат представляет собой пролекарство, которое в легких гидролизуется до беклометазона монопропионата, а он в свою очередь гидролизуется до беклометазона. Суточная доза беклометазона дипропионата составляет 200-1200 мкг и вводится в 3-4 приема.

Беклометазона дипропионат является действующей субстанцией в аэрозоли «Кленил с Джет-системой». Джет-система повышает депозицию аэрозоля в легких и снижает отложение его частиц в ротоглотке, что позволяет уменьшить риск развития орофарингеального кандидоза, кашля, осиплости голоса и системное воздействие препарата.

Одна ингаляционная доза содержит 200 или 250 мкг беклометазона дипропионата. Детям 6-12 лет назначается по 250 мкг 2 раза в сутки, у детей старше 12 лет при легкой БА суточная доза составляет 200-600 мкг за 2 ингаляции, при астме средней тяжести — 600- 1000 мкг за 2-4 ингаляции, при тяжелой астме — 1000-2000 мкг за 2-4 ингаляции.

Кленил УДВ представляет собой препарат на основе беклометазона дипропионата для небулайзерной терапии БА, выпускается в виде суспензии в ампулах, содержащих 800 мкг беклометазона дипропионата. Детям старше 6 лет препарат назначается по половине одноразовой ампулы для небулизации в дозе 400 мкг 1-2 раза в день.

Будесонид, уже 35 лет использующийся для терапии астмы, является единственным негалогенизированным ингаляционным ГКС. Препарат на 90% метаболизируется в печени и выводится из организма в виде неактивных продуктов обмена. В клетках при взаимодействии будесонида с жирными кислотами образуются комплексы, которые представляют собой внутриклеточные депо препарата.

Пульмикорт Турбухалер — это порошок будесонида, доставляемый в бронхи с помощью турбухалера. Одна ингаляционная доза Пульмикорта Турбухалера содержит 200 мкг препарата. Пульмикорт Турбухалер назначают детям старше 7 лет в суточной дозе 400-800 мкг в 2-4 приема.

Для лечения обострений БА у детей широкое применение находит суспензия Пульмикорта на основе будесонида, выпускаемая в небулах (для небулайзерной терапии). Используется также аналог Пульмикорта — Буденит Стери-Неб, дозированная суспензия. Для лечения детей с БА доза Пульмикорта в суспензии подбирается индивидуально, для детей в возрасте 6 мес и старше начальная доза этого препарата составляет 0,25-0,5 мг/сут. При необходимости доза может быть увеличена до 1 мг/сутки.

Бенакорт — отечественный глюкокортикостероидный препарат на основе будесонида. Препарат представляет собой порошок в ингаляторе циклохалер, содержащем 400 доз будесонида. В качестве наполнителя используется бензоат натрия, обладающий противогрибковой активностью. Другой формой Бенакорта является порошок для ингаляций в виде капсул (200 доз). Применяется у детей старше 7 лет в суточной дозе 400-800 мкг в 2-3 приема.

Флутиказона пропионат обладает выраженной противовоспалительной активностью. Терапия этим ингаляционным ГКС в течение 6 мес и более дает возможность добиться контроля над БА и достичь клинической ремиссии болезни.

Фликсотид — дозированный аэрозоль для ингаляций, выпускается во флаконах, 60 (120) ингаляционных доз по 125/250 мкг препарата, а также в виде порошка в ротодисках, в которых одна ингаляционная доза препарата может содержать 50, 100, 250 и 500 мкг флутиказона пропионата. В зависимости от тяжести течения БА Фликсотид назначается детям старше 4 лет в суточной дозе 100-500 мкг в 2 приема.

Циклесонид является экстрамелкодисперсным ингаляционным ГКС. Депозиция циклесонида происходит как в центральных, так и в периферических отделах бронхов. По своему механизму действия препарат является пролекарством, которое активируется в эндотелиальных клетках дыхательных путей с образованием активного метаболита дезциклесонида, имеющего в 100 раз большее сродство к глюкокортикостероидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Лечение циклесонидом способствует улучшению контроля БА, препарат обладает высокой клинической эффективностью.

Альвеско выпускается в виде аэрозольных упаковок с содержанием 40, 80 и 160 мкг в 1 ингаляционной дозе. Применяется при БА у детей с шестилетнего возраста. Доза препарата в зависимости от тяжести БА составляет 80-300 мкг.

Мометазона фуроат — ГКС, обладающий самой высокой аффинностью к глюкокортикостероидным рецепторам по сравнению с другими ГКС для ингаляционного применения при БА, что наряду с продолжительным периодом полужизни коррелирует с высоким уровнем терапевтической эффективности и безопасности.

Преимуществом Асманекса Твистхейлер является возможность применения препарата 1 раз в день, что способствует повышению приверженности больных лечению. Форма выпуска препарата в разных дозах (200 и 400 мкг) соответствует требованиям, предъявляемым к ступенчатой терапии БА, и позволяет повышать или снижать дозу в соответствии с характеристиками достигаемого контроля астмы.

Терапия низкими и средними дозами ингаляционных ГКС сводит к минимуму возможность возникновения системных побочных эффектов. Однако при терапии ингаляционными ГКС следует учитывать рост ребенка и рекомендовать использовать минимальные эффективные дозы препаратов у всех детей с БА.

Ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, обеспечивающими достижение и поддержание контроля над симптомами и течением большинства случаев БА. Однако встречаются случаи стероидорезистентности, что требует увеличения доз препаратов и сопряжено с повышением риска формирования нежелательных побочных эффектов.

Понимание молекулярных механизмов действия ГКС позволяет детализировать причины формирования глюкокортикостероидной резистентности. В настоящее время установлено, что врожденная стероидорезистентность, связанная с мутациями в генах, кодирующих глюкокортикостероидные рецепторы, встречается при БА очень редко.

Чаще наблюдается приобретенная стероидорезистентность, которая при астме обусловлена главным образом модификацией глюкокортикостероидных рецепторов: под влиянием Тh2-провоспалительных цитокинов, продуктов нитрозилирующего и оксидативного стресса, микробных и грибковых суперантигенов, а также деградацией их под влиянием протеаз.

Проблему стероидорезистентности в настоящее время пытаются решить двояко. С одной стороны, продолжается интенсивное изучение фенотипов и эндотипов БА с целью определения когорт пациентов, у которых патогенетические особенности заболевания обусловливают исходную резистентность к ГКС (например, Тh17-опосредованные, преимущественно нейтрофильные варианты воспаления при БА). С другой стороны, интенсивно разрабатываются подходы к увеличению противовоспалительной активности ГКС, снижению вероятности нежелательных побочных эффектов данных препаратов. Эта работа осуществляется по трем направлениям.

  1. Комбинированная терапия — добавление к ингаляционным ГКС второго препарата для того, чтобы преодолеть стероидорезистентность и уменьшить дозы ГКС, необходимые для достижения клинического эффекта. Такими свойствами обладают пролонгированные бета-2-агонисты.

В настоящее время в клинической разработке имеются и новые препараты, такие как селективные ингибиторы р38-МАРК (митогенактивированной протеинкиназы). Ингибитор р38-МАРК оказывает влияние на транскрипцию генов, кодирующих синтез многих провоспалительных цитокинов, включая ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-8, RANTES и эотаксин, и тем самым на патогенез астмы.

Некоторые проявления стероидорезистентности могут быть нивелированы малыми дозами теофиллина. В качестве перспективных направлений рассматривается и применение антиоксидантов.

  1. Создание пропрепаратов (по типу цикпесонида, превращаемого в легких в его активную форму — С21 — деметилпропионил-циклесонид, что сопровождается низкой орально-глоточной абсорбцией), а также препаратов с высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам, что позволяет вводить препараты 1 раз в день (циклесонид, флутиказона фуроат, мометазона фуроат).
  1. Разработка диссоциированных ГКС, которые оказывали бы различные по силе эффекты на процессы трансрепрессии и трансактивации генов, что позволило бы модулировать и нежелательные побочные эффекты данных препаратов.

Одним из способов повышения эффективности ингаляционных ГКС и преодоления стероидорезистентности при БА является использование комбинированной терапии. Наибольшее практическое применение в этой связи получили фиксированные комбинации ГКС и бета-2-агонистов длительного действия: флутиказона пропионат и сальметерола ксинафоат (Серетид, Тевакомб), будесонид и формотерола фумарат (Симбикорт), беклометазона дипропионат и формотерола фумарат (Фостер).

Комбинированная терапия сочетаниями препаратов такого рода является более эффективным методом лечения детей с тяжелым и среднетяжелым течением БА по сравнению с изолированным использованием ингаляционных ГКС.

Флутиказона пропионат + сальметерола ксинафоат (оригинальная комбинация — Серетид, GlaxoSmithKline, Великобритания) выпускается в форме порошкового ингалятора — Серетид Мультидиск, каждая доза которого содержит 50 мкг сальметерола ксинафоата и 100, 250 и 500 мкг флутиказона пропионата, и в форме дозированного аэрозольного ингалятора (без фреона), каждая доза которого содержит 25 мкг сальметерола ксинафоата и 50, 125 и 250 мкг флутиказона пропионата.

Читайте также:  С бронхиальной астмой поступить в военный вуз

Применяется в режиме стабильного дозирования с четырех лет жизни. Доза Серетида определяется возрастом ребенка и тяжестью БА. Эффективность лечения проявляется уменьшением симптомов и обострений БА, достижением у ряда больных клинической ремиссии. Отмечается хорошая переносимость препарата.

Будесонид + формотерола фумарат (оригинальная комбинация — Симбикорт Турбухалер, Astra Zeneca, Швеция) — препарат для ингаляционного применения у детей с 6 лет жизни. Больным 6-12 лет препарат рекомендован в режиме 80/4,5 мкг/дозу по 2 ингаляции 2 раза в сутки, детям 12 лет и старше — 160/4,5 мкг/дозу по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки.

При терапии Симбикортом Турбухалером возможен гибкий режим дозирования с увеличением дозы в период обострения (до 2 ингаляций 2 раза в сутки) и снижением до поддерживающей дозы (по 1 ингаляции 1 раз в сутки) при стабильном состоянии больных. Наблюдается хорошая переносимость препарата.

Беклометазона дипропионат + формотерола фумарат (оригинальная комбинация — Фостер, Chiesi, Италия) представляет собой фиксированную комбинацию 100 мкг экстрамелкодисперсного беклометазона дипропионата и 6 мкг формотерола фумарата в разовой дозе в дозированном аэрозольном ингаляторе технологии «Модулит». Препарат применяется у детей старше 12 лет по 1-2 ингаляции 2 раза вдень. Лечение способствует уменьшению частоты симптомов БА и количества ее обострений, отмечена хорошая переносимость препарата.

Флутиказона фуроат + вилантерола трифенатат— это комбинация ингаляционного ГКС и бета-агониста ультрадлительного действия (оригинальная комбинация — Breo Ellipta, GlaxoSmithKline, Великобритания) с введением один раз в день. Проведены клинические исследования III фазы у подростков в возрасте от 12 лет и старше и у взрослых пациентов с астмой. Эффективность однократного применения 100/25 мкг препарата вдень сопоставима с результатами применения 250/50 мкг флутиказона пропионата + сальметерол дважды в день у больных с персистирующей астмой, не контролируемой ингаляционными ГКС в средних дозах после 24 нед лечения.

Мометазона фуроат + формотерола фумарат — оригинальная комбинация Зенхейл, ЗМ Health Саге Ltd. (США); Organon (Ирландия). В дозировках 100/5 и 200/5 мкг 2 раза в день рекомендован для лечения БА у подростков и взрослых.

Флутиказона пропионат + формотерола фумарат— оригинальная комбинация Flutiform, SkyePharma (Швейцария). Продемонстрировано, что в дозе 250/10 мкг обеспечивает более высокую эффективность по сравнению с монотерапией флутиказоном пропионатом для контролирования среднетяжелой и тяжелой БА, с профилем безопасности, аналогичным монотерапии флутиказоном пропионатом.

Назначение ингаляционных ГКС и комбинированных препаратов целесообразно прежде всего при персистирующей среднетяжелой или тяжелой БА. Их применение при легкой персистирующей форме астмы эффективно, но не всегда является столь необходимым, поскольку достичь контроля течения можно и нестероидной противовоспалительной терапией (кромоны, антагонисты лейкотриеновых рецепторов).

Предполагают, что в некоторых случаях альтернативой бета-2-агонистам длительного действия при БА могут быть антихолинергические средства длительного действия, в том числе в сочетании с ингаляционными ГКС. Данная идея в настоящее время вызывает большой интерес. В этой связи активно изучаются антихолинергические средства длительного действия.

  • Тиотропия бромид, в том числе в сочетании с ингаляционными ГКС, находится в III фазе клинических исследований возможностей применения для лечения детской и подростковой астмы. У взрослых пациентов с астмой введение в терапию данного препарата было связано со значительным снижением частоты развития обострений.
  • Умеклидиниума бромид находится в настоящее время на этапе II фазы клинических исследований возможности использования для лечения астмы в качестве как монотерапии, так и варианта, комбинированного с ингаляционными ГКС лечения.
  • Аклидиниума бромид — проводимые исследования свидетельствуют о бронходилатирующем и противовоспалительном эффекте.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов имеют широкое применение в лечении БА у детей.

Монтелукаст натрия (Сингуляр, Монтелар, Монте- ласт, Синглон) ингибирует цистеиниловые лейкотриеновые рецепторы, применяется у детей с 2 лет. Доза его в 2-5 лет составляет 4 мг в жевательной таблетке, в 6-14 лет — 5 мг в жевательной таблетке 1 раз в сутки, для детей 15 лет и старше — 1 таблетка, покрытая оболочкой, 10 мг в сутки.

Этот препарат предупреждает возникновение дневных и ночных симптомов БА, снижает частоту ее обострений приаспириновой, вирус-индуцированной астме и астме физического усилия, уменьшает проявления сопутствующего аллергического ринита, персистирующего и интермиттирующего.

Монтелукаст натрия используется в качестве монотерапии для контроля легкой астмы; в комбинации с ингаляционными ГКС может быть эффективным при среднетяжелой и тяжелой астме, позволяя снизить дозу ГКС. Препарат также применяется на этапе отмены или снижения дозы ГКС для сохранения достигнутого контроля БА. Переносимость монтелукаста натрия хорошая, сравнительно редко отмечаются головная боль, тошнота.

Теофиллин используется для лечения заболеваний дыхательных путей уже более 100 лет. Первоначально он применялся как бронхолитическое средство, но относительно высокие дозы, необходимые для купирования бронхиальной обструкции данным препаратом, вызывают нежелательные побочные эффекты, поэтому его использование с данной целью сократилось.

Однако при более низких концентрациях для теофиллина свойственны противовоспалительные эффекты, обусловленные ингибированием PDE4 и активацией гистондезацетилазы-2, в результате чего происходит выключение активированных воспалительных генов. Благодаря этому механизму теофиллин уменьшает стероидорезистентность, что может иметь особое значение у пациентов с тяжелой астмой.

Препараты метилксантинового ряда ингибируют А1-рецепторы к аденозину, вызывая бронходилатирующий эффект, тормозят высвобождение тучными клетками и базофилами медиаторов воспаления, усиливают апоптоз эозинофилов, ингибируя развитие воспаления в дыхательных путях.

В настоящее время в терапии БА используются преимущественно небольшие дозы медленно высвобождаемых теофиллинов (Неотеопек А, Теопэк, Вентакс, Теотард, Этифиллин и др.). У детей с БА пролонгированные теофиллины могут быть назначены с противовоспалительной целью в невысоких дозах как компонент базисной терапии в течение 1-2 мес.

Терапия дюрантными теофиллинами способствует урежению приступов астмы, повышению толерантности к физической нагрузке, снижению у некоторых больных дозы ингаляционных ГКС. Переносимость теофиллинов в данных дозах у большинства детей хорошая. В единичных случаях отмечаются нарушение сна, тахикардия, тошнота, рвота, головные боли из-за ингибирования фосфодиэстеразы, при более высоких концентрациях наблюдаются сердечные аритмии.

У детей с тяжелым течением БА при недостаточной эффективности лечения ингаляционными ГКС и длительного действия бета-2-агонистами дополнительное назначение монтелукаста натрия и дюрантных теофиллинов позволяет повысить эффективность терапии и достичь контроля заболевания.

Рофлумиласт — ингибитор фосфодиэстеразы 4 — одобрен для применения у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Его потенциальные противовоспалительные эффекты были продемонстрированы в небольшом рандомизированном плацебоконтролируемом клиническом исследовании у пациентов с мягкой аллергической астмой.

Кромоны (кромоглициевая кислота и недокромил натрия) способны при экспозиции с причинно-значимым аллергеном предотвращать развитие бронхоспазма, ранней и поздней фазы аллергической реакции, тормозить повышение реактивности бронхов, эффективны преимущественно у детей с легким течением БА. Данная группа препаратов мало влияет на уже развившееся обострение заболевания.

Кромогликат натрия выпускается как в виде дозированных аэрозолей, так и в виде 2% раствора по 2 мл для ингаляций через небулайзер. Кратность ингаляций препаратов кромоглициевой кислоты составляет 4 раза в день. Для базисной терапии целесообразно длительное, не менее 3 мес применение препарата.

При легкой астме кромогликат натрия используют для профилактики сезонных обострений заболевания и для предупреждения обострений БА при физическом напряжении. Препарат хорошо переносится. Побочные явления редки, проявляются в основном местной реакцией в виде раздражения верхних дыхательных путей, кашля, редко — бронхоспазма.

Недокромил натрия (Тайлед) подавляет высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов, тормозит развитие бронхоспазма, поздние аллергические реакции, снижает неспецифическую гиперреактивность бронхов и частоту обострений БА. Препарат выпускается в виде дозированного аэрозоля, применяется у детей старше 2 лет по 2 мг (1 ингаляционная доза) 2-4 раза в сутки.

При тяжелом, рефрактерном к традиционной фармакотерапии течении БА эффективной может быть анти-IgE-терапия, основанная на парентеральном введении анти-IgE-антител в виде препарата омализумаб (Ксолар).

Омализумаб связывает свободноциркулирующие в крови IgE, снижает продукцию высокоаффинных рецепторов на мембране тучных клеток и базофилов, что приводит к уменьшению экскреции медиаторов, выраженности аллергического воспаления и обратному развитию обострения БА.

Перед началом лечения рассчитывается индивидуальная доза омализумаба с учетом уровня общего IgE в периферической крови и массы тела ребенка, препарат вводится подкожно. Омализумаб способствует снижению частоты обострений БА, количества госпитализаций и обращений за неотложной помощью, уменьшению объема базисной терапии с достижением в большинстве случаев полного контроля болезни.

После начала терапии в отдельных случаях может отмечаться головная боль, а в месте его подкожного введения — возникновение отека, эритемы, зуда. Основным показанием к назначению омализумаба является тяжелая БА у детей 6 лет и старше, рефрактерная к проводимой фармакотерапии.

Основываясь на традиционных сведениях о Тh2-зависимом генезе астмы и эозинофильном воспалении дыхательных путей при данном заболевании, мишенями антицитокиновой терапии помимо IgE следует рассматривать также интерлейкины ИЛ-5, ИЛ-13, ИЛ-4, ИЛ-9.

Анти-интерлейкин-5-антитела. ИЛ-5 задействован в активации и созревании эозинофилов. Меполизумаб анти-ИЛ-5-антитела — в ходе III фазы клинического исследования DREAM, включавшем пациентов в возрасте 12-74 лет с рецидивирующим тяжелым течением БА и признаками эозинофильного воспаления, продемонстрировал эффективность терапии, в том числе в виде снижения обострений БА на 52% в год.

В настоящее время в рамках III этапа клинических исследований проводится изучение антител к рецептору ИЛ-5 (Benralizumab), эффекты истощения эозинофилов наблюдаются в течение нескольких месяцев после одной инъекции данного препарата.

Анти-интерлейкин-13-антитела. ИЛ-13 является важным медиатором БА и воспроизводит большинство ее характеристик в экспериментальных моделях, в том числе ремоделирование, гиперпродукцию слизи, синтез IgE, рекрутирование эозинофилов и базофилов.

Для оценки эффективности анти-ИЛ-13-терапии используется новый сывороточный биомаркер астмы периостин, который является компонентом внеклеточного матрикса, полученного из эпителиальных клеток дыхательных путей в ответ на воздействие ИЛ- 13 и ИЛ-4, высвобождение его подавляется ГКС. Содержание сывороточного периостина позволяет дифференцировать пациентов с «выраженным» и с «невыраженным» Тh2-фенотипом БА.

Специфические анти-ИЛ-13-антитела — препараты Lebrikizumab, Tralokinumab, Anrukinzumab Lebrikizumab вводят подкожно один раз в месяц. В рандомизированном многоцентровом исследовании (219 пациентов) препарат был эффективнее у пациентов с исходным более высоким уровнем периостина в сыворотке крови.

Анти-интерлейкин-4-антитела. ИЛ-4 участвует в дифференцировке ТЬ2-клеток, переключении на синтез IgE, рекрутировании эозинофилов и тучных клеток.

Altrakincept — растворимые рекомбинантные человеческие рецепторы к ИЛ-4, предназначенные для ингаляционной терапии. Данный препарат нейтрализует активацию иммунных и иных клеток, вызываемую ИЛ-4. Однократная ингаляция этого препарата у взрослых с умеренной астмой приводит к улучшению функции легких и снижению уровня выдыхаемого оксида азота.

Pitrakinra — антагонист гетеродимерного рецепторного комплекса — ИЛ-4R-ИЛ-13Ра — разработан для преодоления биологической избыточности ИЛ-4 и ИЛ-13, что, возможно, компенсирует неэффективность стратегий, направленных только на учет ИЛ-4. Pitrakinra ингибирует аллергениндуцированные аллергические реакции и обострение заболевания у взрослых с эозинофильной астмой. AMG 317 является моноклональным антителом, направленным на рецепторы к ИЛ-4, оно блокирует связывание ИЛ-4 с его рецептором, а также ингибирует сигнал трансдукции ИЛ-13. У взрослых с умеренной и тяжелой астмой AMG 317 производит значительное клиническое улучшение только в подгруппе с отсутствием контроля заболевания.

Dupilumab — одна из последних разработок анти-ИЛ-4-терапии, воздействует на альфа-субъединицу рецептора ИЛ-4. Его применение у больных с эозинофильной астмой вследствие ингибирования как ИЛ- 4 и ИЛ-13 сопровождается значительным сокращением обострений БА и улучшением функции легких у взрослых с персистирующей астмой, отменой бета-агонистов и уменьшением дозы ингаляционных ГКС.

ОС000459 — оральный антагонист CRTH2 (хемоаттрактант рецептор-гомологичной молекулы Th2-xeлпeров). В рандомизированном двойном слепом исследовании (фаза II клинических исследований) у взрослых с умеренной персистирующей астмой применение орального антагониста CRTH2 сопровождалось улучшением функции легких, купированием ночных симптомов и улучшением качества жизни по сравнению с плацебо.

MEDI-528 — анти-ИЛ-9-антитела. Применение данного препарата продемонстрировало тенденцию к улучшению показателей контроля у взрослых с легкой и умеренной астмой, а также протективный эффект против бронхоспазма.

Возможными мишенями при разработке новых подходов в лечении БА являются молекулы TSLP, ИЛ-25 и ИЛ-33, которые продуцируются эпителиальными клетками дыхательных путей в ответ на воздействие аллергенов или вирусных триггеров, поэтому рассматриваются в качестве возможных мишеней при создании новых подходов влечении астмы.

Терапия, ориентированная на нейтрофильное воспаление. Нейтрофильное воспаление при БА ассоциировано с интерлейкинами ИЛ-17 и ИЛ-23. Secukinumab — анти-ИЛ-17-антитела — в настоящее время проходит II этап клинических исследований.

Следует отметить, что национальные и международные согласительные документы рекомендуют ступенчатый подход для достижения и поддержания контроля БА. Переход на следующую или предыдущую ступень может быть осуществлен через определенное время в зависимости от тяжести БА, на фоне оценки уровня контроля заболевания при регулярном наблюдении врача.

Достижению контроля при атопической БА способствует проведение аллерген-специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами и снижение их уровня в окружении больного.

Осуществление мониторинга, выполняемого при БА у детей, включает исследование функций внешнего дыхания и концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе, оценку реактивности бронхов.

Достижению и поддержанию контроля астмы способствует реализация образовательных программ для родителей и больных астмой детей.

В случае возникновения приступов БА проводится ингаляционная терапия бета-2-агонистами короткого действия или комбинированными препаратами (Беродуал), дозированными ингаляторами или через небулайзер. При тяжелых приступах проводится лечение ингаляционными и системными ГКС (per os или парентерально). При астматическом статусе эффективна инфузионная терапия Эуфиллином и ГКС.

Читайте также:  Как отличить астму от других заболеваний

Несмотря на наличие широкого спектра препаратов для базисной противовоспалительной терапии и препаратов для неотложной помощи, сохраняется проблема неконтролируемого или плохо контролируемого течения бронхиальной астмы, что обусловливает потребность в разработке дополнительных диагностических и терапевтических подходов.

В этой связи для оптимизации патогенетической терапии бронхиальной астмы в настоящее время проводится работа по совершенствованию противовоспалительных препаратов имеющихся классов и их сочетаний. Кроме того, ведется поиск принципиально новых подходов к терапии астмы, в том числе с учетом фенотипов и эндотипов болезни, включая создание и внедрение в практику лекарственных препаратов антицитокинового и антимедиаторного действия.

Есть надежда, что по мере детализации знаний о молекулярных характеристиках эндотипов астмы и внедрения в практику биомаркеров, позволяющих диагностировать фенотипы и эндотипы болезни, а также мониторировать уровень контроля, будет реализован персонализированный подход в назначении индивидуальной терапии каждому конкретному пациенту.

источник

Дата публикации: 30.06.2016 2016-06-30

Статья просмотрена: 131 раз

Чой С. В., Абдилдаева Л. Т., Айторе А. Н., Бакытбек М., Дулатбаева Г. Р., Карабалаева А. К. Уровень контроля над бронхиальной астмой у детей города Алматы // Молодой ученый. — 2016. — №13. — С. 123-125. — URL https://moluch.ru/archive/117/32047/ (дата обращения: 06.09.2019).

Бронхиальная астма представляет собой глобальную проблему. Согласно обобщенным данным распространённость бронхиальной астмы в разных странах мира колеблется от 1 до18 %. Бронхиальная астма является причиной около 250 тыс. смерти населения. Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и поддержание контроля над заболеванием. На сегодняшний день астма контролируется полностью лишь у 5 % больных [1, 2].

Цель исследования: определение уровня контроля над бронхиальной астмой у детей г. Алматы.

  1. Проанализировать истории болезни детей с бронхиальной астмой для описания медико-демографического профиля.
  2. Определить уровень контроля над бронхиальной астмой у детей г. Алматы.
  3. Проанализировать обеспеченность детей с бронхиальной астмой г.Алматы средствами контроля (пикфлоуметрами).

Был проведен ретроспективный анализ 260 историй пациентов, находившихся в отделении аллергодерматологии за октябрь, ноябрь, декабрь 2015 года. Из них было отобрано 53 истории болезни детей с бронхиальной астмой. Полученные данные (жалобы, анамнез, результаты клинического и лабораторно-инструментального обследования) заносились в созданную электронную базу данных на основе программы Microsoft Excel. Отобранные дети были проанкетированы по телефону с помощью опросников «Тест по контролю над астмой» (для детей 12 лет и старше) и «Тест по контролю над астмой у детей» (для детей от 4 до 12 лет) с целью определения уровня контроля над бронхиальной астмой и определения обеспеченностью средствами контроля (пикфлоуметрами). «Тест по контролю над астмой у детей» (от 4 до 12 лет) состоит из 7 вопросов: на 4 вопроса отвечает ребенок. Если ребенку трудно самостоятельно прочитать или понять вопрос, ему помогает родитель, но ответ ребенок должен выбрать сам. И выбирает наиболее подходящий ответ. На оставшиеся три вопроса (с 5-го по 7–ой) отвечает родитель, при этом ответы ребенка не должны влиять на ответ родителя. Баллы суммируются, если ребенок набрал 19 баллов или меньше, это означает что астма контролируется недостаточно эффективно. Если ребенок набрал 20 баллов и больше, то астму удается эффективно контролировать.

«Тест по контролю над астмой» (12 лет и старше) состоит из 5 вопросов, ответы на которые представлены в виде пятибалльной оценочной шкалы. Результат тестирования зависит от суммы баллов, набранной пациентом. В каждом вопросе ребенок выбирает ответ, который наиболее ему подходит и обводит соответствующую цифру. Ответы суммируются, если ребенок набирает менее 20 баллов, ему не удается контролировать астму, от 20 до 24 баллов — астма контролируется не полностью, 25 баллов — астма контролируется.

При распределении обследованных детей по полу преобладали мальчики — 64,0 % и девочки — 36,0 % соответственно. При распределении обследованных детей по возрасту преобладали дети 7–11 лет (49,1 %) и 12 и старше (23,6 %). Среди обследованных больных дети 1–3 года составили 8,2 % и 4–6 лет — 7,2 %.

Анализ распределения обследованных детей по району проживания позволил установить, что дети с бронхиальной астмой преимущественно поступали из Алатауского (27,0 %), Ауэзовского (19,0 %) и Бостандыкского районов (15,0 %) г. Алматы.

Отягощенную аллергологическую наследственность имели 75,0 % обследованных детей: по линии матери — 27,3 %, по линии отца — 14,5 % и по линии обоих родителей — 15,0 %, по линии дедушек и бабушек — 30,9 %, других родственников — 2,72 %. Отягощение наследственности по БА имели 18,0 % обследованных детей. Указанные данные косвенно свидетельствуют о важной роли наследственной предрасположенности в возникновении бронхиальной астмы.

Возникновению бронхиальной астмы у детей предшествовали такие заболевания, как лекарственная аллергия (25,9 %), пищевая аллергия (38,8 %), аллергия на пыльцу растений (11,8 %), аллергия на запахи (7,1 %), аллергия на перхоть кошек и собак (4,7 %), аллергия на клещи, домашнюю пыль (3,5 %), аллергия на плесень (3,5 %), аллергия на запах табака (2,4 %). Проживание в неблагополучных условиях (подвал, заводы, ТЭЦ и др.) отмечалось у 12,0 % обследованных детей.

У обследованных детей с бронхиальной астмой диагностировалась сопутствующая патология, в основном в виде заболеваний ЛОР-органов (риниты, риносинуситы, гаймориты, хронические тонзиллиты) — 36 % в виде ринитов, риносинуситов, хронических тонзиллитов, кист гайморовой пазухи, этмоидитов, острая респираторно вирусная инфекция (25,5 %), пневмония (3,6 %), бронхиты (20,0 %).

С практической точки зрения наиболее востребована классификация бронхиальной астмы по степени тяжести заболевания, что очень важно, так как определяет современную стратегию ее терапии [3]. Выделяют 4 степени тяжести болезни: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, среднетяжелая, тяжелая. У обследованных нами детей персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести диагностировалась у 76,0 %, тяжелая персистирующая у — 24,0 %, а интерметтирующая и персистирующая бронхиальная астма легкой степени не диагностировалась.

Главной целью лечения больных бронхиальной астмой является достижение и поддержание контроля над заболеванием [4]. В результате исследования было установлено, что в возрастной группе детей от 4 до 11 лет у 76,9 % больных астма контролируется недостаточно эффективно и только у 23,1 % детей астму удается эффективно контролировать. В группе детей старше 12 лет процент детей с полностью контролируемой астмой — 28,6 %, частично контролируемая отмечается у 9,5 % и у 61,9 % больных отмечается неконтролируемая бронхиальная астма.

Пикфлоуметр — это портативный прибор, который служит для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), т. е. максимальной скорости воздушного потока при форсированном выдохе и позволяет контролировать течение заболевания не только в условиях стационара, но и в домашних условиях. При анкетировании детей с бронхиальной астмой об обеспеченности средствами контроля (пикфлоуметрами) и их использовании в амбулаторных условиях было установлено, что пикфлоуметром пользуются 5,5 % обследованных детей, знают, но не пользуются — 54,5 % детей с бронхиальной астмой, не знают о приборе 40,0 % больных.

Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что бронхиальная астма чаще диагностируется у мальчиков (36,0 %), у детей в возрасте 7–11 лет (49,1 %), преимущественно проживающих в Алатауском районе г. Алматы (27,0 %). Отягощенную аллергологическую наследственность имели 75,0 % обследованных детей с бронхиальной астмой. Неконтролируемая бронхиальная астма встречается у 61,9 % детей до 12 лет и 76,9 % обследованных детей в возрасте 12 лет и старше. Пикфлоуметрию для контроля над заболеванием используют всего 5,5 % обследованных детей с бронхиальной астмой. Полученные результаты исследования диктуют необходимость расширения популяризации знаний о бронхиальной астме среди детей с БА и их родителей. Что позволяет рекомендовать проведение «Астма школы» не только в условиях стационара, но и на уровне первичной медико-санитарной помощи с целью повышения информированности детей с бронхиальной астмой и их родителей о применении средств контроля (пикфлоуметров) и применении анкет «Тест по контролю над астмой» и «Тест по контролю над астмой у детей» в амбулаторных условиях.

1 Desfougeres, J. L. Has asthma control improved since AIRE? // Results of a survey in 5 European countries: Abstract presented within oral presentation session «Towards controlling severe asthma» at ERS congress on 17 September 2007.

2 Reddel, H. K. European Respiratory Society Statement: asthma control and exacerbations standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2009. — Vol. 180. — P. 59–99.

3 Аллергология и иммунология / под ред. А. А. Баранова и Р. М. Хаитова: Союз педиатров России.- 2-е изд., испр. и доп. — М., 2010. — 252 с.

4 Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы — GlobalInitiativeforAsthma. — 2014. — С.73.

источник

Статья посвящена проблеме бронхиальной астмы у детей. Незрелость дыхательной и иммунной систем, особенности течения болезни, трудности при постановке диагноза и выборе средств доставки лекарственных средств, а также небольшое количество доказательных рекомендаций по лечению астмы у детей обусловливают тот факт, что немногие руководства касаются вопроса ведения детской астмы. Несмотря на то, что астма является наиболее распространенным хроническим заболеванием у детей, значительное количество пациентов не получают адекватного лечения, в связи с чем по-прежнему не могут контролировать свою болезнь. Авторами статьи в целях увеличения доступности, распространения и внедрения стандартной терапии детской астмы были проанализированы наиболее современные документы (ICON, GINA, PRACTALL, NAEPP, SIGN), касающиеся данного вопроса, и кратко изложены основные ключевые принципы достижения контроля над астмой.

1. Baiz N., Annesi-Maesano I. Is the asthma epidemic still ascending? Clin Chest Med. 2012; 33 (3): 419–29. Doi: 10.1016/j.ccm. 2012.06.001. Epub 2012 Jul 18.

2. Global Atlas of Asthma Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2013. Available from: http://www.eaaci.org

3. Trends in Asthma Prevalence, Health Care, and Mortality in the United States, 2001–2010. CDC. May 2012. Available from: http://www.aaaai.org

4. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Бронхиальная астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций? Педиатрическая фармакология. 2009; 6 (1): 51–54.

5. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA). 2009. Available from: http://www.ginasthma.org/

6. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA). 2011. Available from: http://www.ginasthma.org

7. Bacharier L. B., Boner A., Carlsen K. H., Eigenmann P. A., Frischer T., Gotz M. et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008; 63: 5–34.

8. National Asthma Education and Prevention Program, Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute (US). 2007. URL: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK7232, accessed May 20, 2013.

9. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma: A National Clinical Guideline. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011. Available from: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/101/index.html

10. Agache I., Akdis C., Jutel M., Virchow J. C. Untangling asthma phenotypesand endotypes. Allergy. 2012; 67: 835–846.

11. Hamid Q., Tulic M. Immunobiology of asthma. Annu Rev Physiol. 2009; 71: 489–507.

12. Joos G. F. The role of neuroeffector mechanisms in the pathogenesis of asthma. Curr Allergy Asthma Rep. 2001; 1: 134–143.

13. Fixman E. D., Stewart A., Martin J. G. Basic mechanisms of development of airway structural changes in asthma. Eur Respir J. 2007; 29: 379–389.

14. Malmstrom K., Pelkonen A. S., Malmberg L. P., Sarna S., Lindahl H., Kajosaari M. et al. Lung function, airway remodeling and inflammation in symptomatic infants: outcome at 3 years. Thorax. 2011; 66: 157–162.

15. Bossley C. J., Fleming L., Gupta A., Regamey N., Frith J., Oates T. et al. Pediatric severe asthma is characterized by eosinophilia and remodeling without T (H)2 cytokines. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129: 974–982.

16. Bozzetto S., Carraro S., Giordano G., Boner A., Baraldi E. Asthma, allergy and respiratory infections: the vitamin D hypothesis. Allergy. 2012; 67: 10–17.

17. Martinez F. D. New insights into the natural history of asthma: primary prevention on the horizon. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 939–945.

18. Аллергия у детей: от теории — к практике. Под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров России. 2010–2011. 668 с.

19. Баранов А.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Телемедицина — перспективы и трудности перед новым этапом развития. Педиатрическая фармакология. 2013; 10 (3): 6–11.

20. Lodrup Carlsen K. C., Soderstrom L., Mowinckel P., Haland G., Pettersen M., Munthe Kaas M. C. et al. Asthma prediction in school children; the value of combined IgE-antibodies and obstructive airways disease severity score. Allergy. 2010; 65: 1134–1140.

21. Price D., Musgrave S. D., Shepstone L., Hillyer E. V., Sims E. J., Gilbert R. F. et al. Leukotriene antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med. 2011; 364: 1695–1707.

Читайте также:  Сыворотка для лечения астмы

22. Stelmach I., Grzelewski T., Majak P., Jerzynska J., Stelmach W., Kuna P. Effect of different antiasthmatic treatments on exerciseinduced bronchoconstriction in children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 383–389.

23. Asthma Management Handbook. National Asthma Council Australia, Melbourne, 2006. Available from: http://www.nationalasthma.org.au/handbook

24. Price D., Musgrave S. D., Shepstone L., Hillyer E. V., Sims E. J., Gilbert R. F. et al. Leukotriene antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med. 2011; 364: 1695–1707.

25. Garcia Garcia M. L., Wahn U., Gilles L., Swern A., Tozzi C. A., Polos P. Montelukast, compared with fluticasone, for control of asthma among 6-to 14-year-old patients with mild asthma: the MOSAIC study. Pediatrics. 2005; 116: 360–369.

26. Stelmach I., Grzelewski T., Majak P., Jerzynska J., Stelmach W., Kuna P. Effect of different antiasthmatic treatments on exerciseinduced bronchoconstriction in children with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121: 383–389.

27. Pelkonen A. S., Malmstrom K., Sarna S., Kajosaari M., Klemola T., Malmberg L. P., Makela M. J. The effect of montelukast on respiratory symptoms and lung function in wheezy infants. Eur Respir J. 2013 Mar; 41 (3): 664–70. Doi: 10.1183/09031936.00173411. Epub 2012 Jul 12.

28. Ducharme F. M., Ni Chroinin M., Green-stone I., Lasserson T. J. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled steroids versus higher dose inhaled steroids in adults and children with persistent asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD005533.

29. Ducharme F. M., Ni Chroinin M., Green-stone I., Lasserson T. J. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2010: CD005535.

30. Nishimuta T., Kondo N., Hamasaki Y., Morikawa A., Nishima S. Japanese guideline for childhood asthma. Allergol Int. 2011; 60: 147–169.

31. Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., Лукина О.Ф., Вишнева Е.А. Анти-IgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Педиатрическая фармакология. 2010; 7(3): 57–65.

32. Куличенко Т. В., Баранов А. А., Абелевич М. М., Балашова Е. В., Вишнева Е. А. и др. Обобщенный анализ применения моноклональных антител к IgE в лечении бронхиальной астмы у детей в РФ. Педиатрическая фармакология. 2011; 8 (2): 50–56.

33. Busse W., Raphael G. D., Galant S., Kalberg C., Goode-Sellers S., Srebro S. et al. Low-dose fluticasone propionate compared with montelukast for first-line treatment of persistent asthma: a randomized clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107: 461–468.

34. Szefler S. J., Phillips B. R., Martinez F. D., Chin-chilli V. M., Lemanske R. F., Strunk R. C. et al. Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: 233–242.

35. Laube B. L., Janssens H. M., de Jongh F. H., Devadason S. G., Dhand R., Diot P. et al. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. Eur Respir J. 2011; 37: 1308–1331.

36. Burks A. W., Calderon M. A., Casale T., Cox L., Demoly P., Jutel M. et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensusreport. J Allergy Clin Immunol. 2013; 1 31: 1288–1296.

37. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. European Declaration on Allergen Immunotherapy. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2011. Available from: eaaci.net.

38. Minai B. A., Martin J. E., Cohn R. C. Results of a physician and respiratory therapist collaborative effort to improve long-term metered-dose inhaler technique in a pediatric asthma clinic. Respir Care. 2004; 49: 600–605.

39. van der Valk R. J., Baraldi E., Stern G., Frey U., de Jongste J. C. Daily exhaled nitric oxide measurements and asthma exacerbations in children. Allergy. 2012; 67: 265–271.

40. Jackson D. J., Sykes A., Mallia P., Johnston S. L. Asthma exacerbations: origin, effect, and prevention. J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 1165–1174.

41. FitzGerald J. M., Shragge D., Haddon J., Jennings B., Lee J., Bai T. et al. A randomized, controlled trial of high dose, inhaled budesonide versus oral prednisone in patients discharged from the emergency department following an acute asthma exacerbation. Can Respir J. 2000; 7: 61–67.

42. Ducharme F. M., Lemire C., Noya F. J., Davis G. M., Alos N., Leblond H. et al. Preemptive use of high-dose fluticasone for virus-induced wheezing in young children. N Engl J Med. 2009; 360: 339–353.

43. Robertson C. F., Price D., Henry R., Mellis C., Glasgow N., Fitzgerald D. et al. Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 323–329.

44. Szefler S. J. Advancing asthma care: the glass is only half full! J Allergy Clin Immunol. 2011; 128: 485–494.

45. Намазова Л.С., Куличенко Т.В., Торшхоева Р.М. Опыт лечения омализумабом подростков с тяжелой атопической бронхиальной астмой. Педиатрическая фармакология. 2008; 5 (6): 30–34.

Вишнёва Е., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Вознесенская Н.И., Селимзянова Л.Р., Томилова А.Ю., Промыслова Е.А. ДЕТСКАЯ АСТМА: КЛЮЧЕВЫЕ ПРИНЦИПЫ ДОСТИЖЕНИЯ КОНТРОЛЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. Педиатрическая фармакология. 2013;10(4):60-72. https://doi.org/10.15690/pf.v10i4.756

Vishneva E., Namazova-Baranova L.S., Alekseeva A.A., Efendieva K.E., Levina Y.G., Voznesenskaya N.I., Selimzyanova L.R., Tomilova A.Y., Promyslova E.A. INFANT ASTHMA: KEY PRINCIPLES OF CONTROL ATTAINMENT IN THE MODERN STAGE. Pediatric pharmacology. 2013;10(4):60-72. (In Russ.) https://doi.org/10.15690/pf.v10i4.756


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

1. Global Atlas of Asthma Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology 2013. Available from: http:// www.eaaci.org

2. Намазова-Баранова Л.С., Огородова Л.М., Томилова А.Ю., Деев И.А., Алексеева А.А., Вишнева Е.А, Громов И.А., Евдокимова ТА, Камалтвшова Е.М., Коломеец И.Л., Торшхоева Р.М. Распространенность астмаподобных симптомов и диагностированной астмы в популяции подростков. Педиатрическая фармакология, 2009; 6(3):59-65.

3. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen K-H, Custovic A, Gern J and al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy, 2012;67:976-997.

4. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Global Initiative for Asthma (GINA), 2009. Available from: http://www.ginasthma.org/.

5. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA), 2011. Available from: http://www.ginasthma.org.

6. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008;63:5-34.

7. National Asthma Education and Prevention Program, Third Expert Panel on the Diagnosis and Management of Asthma. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda (MD): National Heart, Lung, and Blood Institute (US); 2007. http://www.ncbi.nlm. nih. gov/books/NBK7232, accessed May 20, 2013.

8. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma: A National Clinical Guideline. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2011. Available from: http://www.sign.ac.uk/guidelines/full-text/101/ index.html.

9. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г, Вознесенская Н.И., Томилова А.Ю., Селимзянова Л.Р., Промыслова Е.А Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе. Педиатрическая фармакология, 2013;10(4):60-72.

10. Баранов А.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Телемедицина — перспективы и трудности перед новым этапом развития. Педиатрическая фармакология, 2013;10(3):6-11.

11. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Бронхиальная астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций? Педиатрическая фармакология, 2009;6(1):51-54.

12. Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., Лукина О.Ф., Вишнева Е.А. Анти-IgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Педиатрическая фармакология, 2010;7(3):57-65.

13. Burks AW, Calderon MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, et al. Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/ PRACTALL consensusreport. J Allergy Clin Immunol, 2013;131:1288-1296.

14. European Academy of Allergy and Clinical Immunology. European Declaration on Allergen Immunotherapy European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2011. Available from: eaaci.net.

Вишнева Е.А., Намазова-баранова Л.С., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Селимзянова Л.Р., Промыслова Е.А. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы у детей. Медицинский Совет. 2014;(1):45-51. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-1-45-51

Vishneva E.A., Namazova-baranova L.S., Alekseeva A.A., Efendiyeva K.E., Selimzyanova L.R., Promyslova E.A. Modern approaches to the treatment of asthma in children. Medical Council. 2014;(1):45-51. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2014-1-45-51


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

источник

Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Алексеева, Ю.Г. Левина, К.Е. Эфендиева, Н.И. Вознесенская

ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва

  1. Аллергия у детей: от теории – к практике / Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. М., 2010–2011. 668 с.
  2. http://www.cdc.gov/nchs/fastats/asthma.htm
  3. Намазова-Баранова Л.С., Огородова Л.М., Томилова А.Ю., и др. Распространенность астмаподобных симптомов и диагностированной астмы в популяции подростков. Педиатрическая фармакология. 2009;6(3):59–65.
  4. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А., и др. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе. Педиатрическая фармакология. 2013;10(4):60–72.
  5. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K-H., et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;67:976–97.
  6. Куличенко Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М., и др. Анти-IgE-терапия тяжелой бронхиальной астмы у детей: двухлетний опыт. Педиатрическая фармакология. 2010;7(3):57–65.
  7. Stevens M.W., Gorelick M.H. Short-term outcomes after acute treatment of pediatric asthma. Pediatrics. 2001;107:1357–62.
  8. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Бронхиальная астма у детей младше 8 лет: как снизить частоту обострений и госпитализаций? Педиатрическая фармакология. 2009;6(1):51–4.
  9. Bloomberg G.R., Trinkaus K.M., Fisher E.B. Jr, et al. Hospital readmissions for childhood asthma: a 10–year metropolitan study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003;167:1068–76.
  10. Mitchell E.A., Bland J.M., Thompson J.M. Risk factors for readmission to hospital for asthma in childhood. Thorax. 1994;49:33–6.
  11. Schaubel D., Johansen H., Mao Y., et al. Risk of preschool asthma: incidence, hospitalization, recurrence, and readmission probability. J. Asthma. 1996;33:97–103.
  12. Weiss K.B., Gergen P.J., Hodgson T.A. An economic evaluation of asthma in the United States. N. Engl. J. Med. 1992;326:862–66.
  13. Donahue J.G., Weiss S.T., Livingston J.M., et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma. JAMA. 1997;277:887–91.
  14. Sin D.D., Man S.F. Low-dose inhaled corticosteroid therapy and risk of emergency department visits for asthma. Arch. Intern. Med. 2002;162:1591–95.
  15. Stempel D.A., Pinto L., Stanford R.H. The risk of hospitalization in patients with asthma switched from an inhaled corticosteroid to a leukotriene receptor antagonist. J. Allergy Clin. Immunol. 2002;110:39–41.
  16. Suissa S., Ernst P. Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality. J. Allergy Clin. Immunol. 2001;107:937–44.
  17. Kofman C., Berlinski A., Zaragoza S., et al. Aerosol therapy for pediatric outpatients. J. Respir. Care Practitioners. 2004. Available from http://www.rtmagazine. com/issues/articles/2004–03_05.asp [Last accessed April 18, 2007].
  18. McLaughlin T., Leibman C. Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medications. Current Medical Res. Opinion. 2007;23(6):1319–28.
  19. Baker J.W., Mellon M., Wald J., et al. A multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics. 1999; 103(2):414–21.
  20. Shapiro G., Mendelson L., Kraemer M.J., et al. Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension (Pulmicort Respules) in young children with inhaled steroid-dependent, persistent asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1998; 102:789–96.
  21. Turpeinen M., HEICA Study Group. Helsinki Early Intervention Childhood Asthma (HEICA) study: Inhaled budesonide halved the number of asthma exacerbations compared with inhaled disodium cromoglycate during 18 months of treatment. Eur. Respir. J. 2000;16:311.
  22. Szefler S.J., Eigen H. Budesonide inhalation suspension: a nebulized corticosteroid for persistent asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 2002;109(4):730–42.
  23. Guilbert T.W., Morgan W.J., Zeiger R.S., et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. NEJM. 2006;354:1985–97.
  24. Авдеев С.Н., Бродская О.Н. Стери-Небы – новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких. Научное обозрение респираторной медицины. 2011;3:18.
  25. Баранов А.А., Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Телемедицина – перспективы и трудности перед новым этапом развития. Педиатрическая фармакология. 2013;10(3):6–11.

Е.А. Вишнева – к.м.н., ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН; тел. 8 (499) 134-03-92;
Л.С. Намазова-Баранова – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
А.А. Алексеева – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
Ю.Г. Левина – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
К.Е. Эфендиева – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН
Н.И. Вознесенская – ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН

источник