Даи при бронхиальной астме что это такое

Бронхиальная астма (БА) в настоящее время занимает ведущее место среди других хронических респираторных заболеваний по распространенности, тяжести течения, сложности терапии и затратам на лечение. В последние годы значительно изменились представления о том, какой должна быть терапия бронхиальной астмы: ее целью стало не облегчение симптомов, а эффективный контроль над заболеванием и улучшение качества жизни пациентов.

Контроль бронхиальной астмы — это непрерывный цикл, который включает в себя оценку тяжести заболевания при постановке диагноза, назначение терапии, направленной на достижение контроля, и постоянную ее коррекцию в соответствии с критериями контроля.

Согласно клиническим рекомендациям, основной путь введения лекарственных средств при бронхиальной астме (БА) — ингаляционный. Главное преимущество ингаляционной терапии заключается в возможности доставки лекарственного препарата непосредственно в дыхательные пути, при этом достигаются быстрый положительный эффект, а также высокая местная концентрация препарата и низкая системная концентрация, что и определяет высокий терапевтический индекс (отношение желаемых и нежелательных эффектов) и безопасность лекарственного средства. Однако эффективная доставка лекарства в легкие является сложной задачей и зависит от условий образования относительно стабильного и качественного аэрозоля и от ингаляционной техники пациента.

Современный фармацевтический рынок выпускает различные виды ингаляторов для лечения бронхиальной астмы, один из главных параметров эффективности ингаляционного устройства — степень депонирования препарата в дыхательных путях, которая в зависимости от различных систем ингаляционной доставки колеблется от 4 до 60% отмеренной дозы. Свойства аэрозоля, эффективность его продукции ингалятором и доставка в дыхательные пути зависят также от технических особенностей ингаляционного устройства.

На депонирование лекарственного препарата в дыхательных путях влияют состояние дыхательных путей, паттерн дыхания больного и свойства лекарственных компонентов, а также размер частиц аэрозоля. Лучше всего депонируется в легких аэрозоль с размером частиц 90 до 60 л/мин. При скорости вдоха ниже порогового значения использование ингалятора не будет эффективным.

У некоторых порошковых ингаляторов (ПИ) инспираторный поток определяет уровень депонирования препарата в легких. Так, Newman et al. (1991) показали, что для Турбухалера депонирование в легких тербуталина составляло 35% при скорости инспираторного потока 60 л/мин и 8,9% — при скорости потока 15 л/мин, у других ПИ (Аэролайзер) в исследовании in vitro респирабельная фракция также снижалась с уменьшением скорости респираторного потока.

Прямое сравнение эффективности доставки различными дозирующими ПИ представляет собой большую техническую сложность. В последние годы была создана «электронная модель» легкого, с помощью которой было показано, что Мультидиск превосходит Турбухалер по объему отгруженной дозы и величине мелкодисперсной фракции. Вероятнее всего, это связано с более низким внутренним сопротивлением Мультидиска и механизмом дозирования препарата (блистерный, а не резервуарный). Существуют данные о значительном влиянии инспираторного потока на воспроизводимость дозы при использовании Симбикорта Турбухалера, в то время как дозы Серетида Мультидиска на выходе из ингалятора при разных скоростях инспираторного потока практически не менялись.

Требуемая скорость инспираторного потока определяет выбор ингалятора для больных с тяжелой бронхиальной обструкцией, выраженной дыхательной недостаточностью или тяжелыми обострениями бронхолегочной патологии. Как правило, эти категории больных не могут эффективно применять ПИ, требующие высокой скорости вдоха. Таким образом, среди всех ПИ оптимальное сочетание низкой скорости вдоха, необходимой для активации ингалятора, и достаточно высокой респирабельной фракции встречается у Мультидиска.

Умение пациента правильно пользоваться разными типами ингаляторов крайне важно для эффективной терапии и изучалось многими авторами. В исследовании Molimard et al., охватившем 575 центров Франции и включавшем 3811 пациентов, использовавших Аэролайзер (769 больных), Аутохалер (728 больных), Мультидиск (894 больных), ДАИ (552 больных) и Турбухалер (868 больных), продемонстрировано, что пациенты совершают хотя бы одну ошибку при использовании любых типов ингаляторов.

При использовании ДАИ в среднем 66% пациентов делали по крайней мере одну ошибку, при использовании ингаляторов, активируемых вдохом, одну ошибку и более совершили 49-55% пациентов. Минимальное число пациентов совершали критические ошибки при использовании Мультидиска и Аутохалера (11%), максимальное количество — при использовании Турбухалера (32%).

Существуют пневматические, или компрессорные небулайзеры, в которых используется поток сжатого газа, благодаря чему жидкость забирается из резервуара и разбивается на мелкие капли. Такие небулайзеры относительно малоэффективны, депонирование в легких препаратов при их применении относительно невелико — до 10%.

В компрессорных небулайзерах, активируемых вдохом, аэрозоль генерируется только при вдохе, что устраняет потери лекарства во время выдоха. Эти небулайзеры более эффективны и увеличивают депонирование препаратов в легких до 19%.

В ультразвуковых небулайзерах раствор распыляется за счет высокочастотных вибраций пьезоэлектрического кристалла, передающихся на поверхность раствора лекарственного препарата. Ультразвуковые небулайзеры не подходят для суспензий и белковых препаратов, например дорназы альфа.

Все лекарственные средства для медикаментозного лечения бронхиальной астмы (БА) подразделяются на два вида: препараты для использования по потребности и купирования обострений и препараты для длительного контроля заболевания. Учитывая персистирующий характер воспаления при БА, в основе ее лечения лежит противовоспалительная терапия, а наиболее эффективными препаратами для контроля бронхиальной астмы (БА) являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС). Их назначение рекомендовано при персистирующей БА любой степени тяжести. Длительная терапия ИГКС значимо снижает частоту и тяжесть обострений.

Высокая эффективность комплексной терапии ИГКС и длительнодействующими B2-агонистами (ДДБА) послужила предпосылкой к созданию комбинированных препаратов, одним из которых является Серетид Мультидиск, представляющий собой комбинацию ДДБА салметерола и ИГКС флутиказона пропионата (ФП). Разовая доза Серетида в порошковом ингаляторе (ПИ) Мультидиск содержит 50 мкг салметерола в комбинации со 100, 250 или 500 мкг ФП.

Флутиказона пропионат — один из самых высокоактивных противовоспалительных препаратов на сегодняшний день. Эквивалентные терапевтические (эквипотентные) дозы флутиказона почти в 2 раза меньше, чем беклометазона дипропионата. Препарат представлен в виде ДАИ (Фликсотид 50, 125 и 250 мкг в 1 ингаляционной дозе) и ПИ (Фликсотид Дискхалер — ротадиски 50, 100, 250 и 500 мкг в 1 ингаляционной дозе). Препарат имеет низкую системную биодоступность (

1%), а абсолютная биодоступность составляет 10-30% в зависимости от типа ингалятора. В связи с высоким противовоспалительным действием флутиказон показан больным с тяжелым течением БА и зависимостью от системных глюкокортикостероидов.

В ранее проведенных клинических исследованиях показано, что комбинированная терапия ИГКС с ДДБА превосходит по эффективности монотерапию ИГКС в удвоенных дозах, это обусловлено комплементарным воздействием обоих веществ на молекулярном и рецепторном уровнях. Для обеспечения синергизма двух компонентов препарата оба лекарственных средства должны одновременно присутствовать в клетке.

Прием препаратов через отдельные ингаляторы может приводить к поступлению ИГКС и ДДБА в разные отделы дыхательных путей из за естественной вариабельности глубины вдоха при их последовательной ингаляции и разных физических свойств частиц лекарственных препаратов. С помощью лазерной спектроскопии субстанции Серетида продемонстрировано, что частицы салметерола и ФП внутри ингалятора находятся в состоянии физической ассоциации. Такая ассоциация частиц препарата доказана только для Серетида в отличие от других фиксированных комбинаций.

Комбинированная терапия салметеролом и флутиказона пропионатом (ФП) в одном ингаляторе упрощает схему лечения бронхиальной астмы (БА), способствует снижению количества назначаемых ингаляторов и улучшению приверженности пациента лечению. Приверженность пациента ингаляционной терапии определяется целым рядом факторов, таких как возраст пациента, клиническое течение болезни, наличие удобного ингалятора и соответствующего лекарственного препарата, умение правильно проводить ингаляцию, время и кратность ингаляций, возможность использовать ингалятор как в амбулаторных, так и в стационарных условиях; не менее значимым аспектом является экономическая доступность терапии.

Благодаря тому, что Серетид Мультидиск имеет ряд преимуществ (стабильная воспроизводимость дозы, общая разовая доза практически не зависит от скорости вдоха (30-90 л/мин), респирабельная фракция составляет 15-30%, конструкция прибора эффективно защищает лекарство от влаги, прибор имеет точный счетчик доз и не содержит фреона), он способен максимально удовлетворить запросы как пациента, так и врача.

В настоящее время комбинированные ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и длительнодействующие B2-агонисты (ДДБА) в виде порошковых ингаляторов (ПИ) являются средствами первой линии для базисной терапии больных бронхиальной астмой (БА).

Для повышения эффективности терапии и оптимального подбора ингалятора для конкретного пациента врач должен учитывать следующие параметры: особенности функционирования дыхательной системы больного, аэродинамические характеристики ингалятора, количество лекарственного препарата, доставляемого в дыхательные пути, клиническое состояние больного и его способность создать необходимый инспираторный поток. Необходимо регулярно обучать больных ингаляционной технике и контролировать правильность выполнения ингаляций пациентом.

источник

Лечение бронхиальной астмы заключается в:

• Проведение элиминационных мероприятий, направленных на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов.
• Фармакотерапия.
• Аллергенспецифическая иммунотерапия.
• Обучение больных и членов их семей.

• Тяжёлое обострение:
  • затруднённое дыхание в покое, вынужденное положение, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (ЧДД более 30 в минуту);
  • громкие свистящие хрипы или их отсутствие;
  • частота сердечных сокращений (ЧСС) более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);
  • ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начального лечения;
  • истощение ребёнка.
• Отсутствие быстрой и сохраняемой на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.
• Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикостероидами в течение 2-6 ч.
• Дальнейшее ухудшение состояния.
• Жизнеугрожающие обострения бронхиальной астмы в анамнезе или госпитализация в реанимационное отделение, интубация по поводу обострения бронхиальной астмы.
• Социальное неблагополучие.

Различают две большие группы препаратов, используемых для лечения астмы у детей:

• средства базисного (поддерживающего, противовоспалительного) лечения;
• симптоматические.

К препаратам базисного лечения бронихальной астмы относят:

• Препараты с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, анти-IgE-npenapaты);
• длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие бета2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением).

Наибольшая клиническая и патогенетическая эффективность в настоящее время показана при использовании ИГКС. Все препараты базисного противовоспалительного лечения принимают ежедневно и длительно. Такой принцип использования противовоспалительных препаратов (базисных) позволяет достичь контроля над болезнью и поддерживать его на должном уровне. Необходимо отметить, что на территории РФ для базисного лечения астмы у детей с использованием комбинированных препаратов, содержащих ИГКС (салметерол + флутиказон (серетид) и будесонид + формотерол (симбикорт)) с 12-часовым перерывом. зарегистрирован лишь режим стабильного дозирования. Другие схемы у детей не разрешены.

Средства, облегчающие симптомы бронихальной астмы:

• ингаляционные короткодействующие бета2-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры);
• антихолинергические препараты;
• препараты теофиллина с немедленным высвобождением;
• пероральные короткодействующие бета2-адреномиметики.

Эти препараты также называют средствами «скорой помощи»; использовать их необходимо для устранения бронхообструкции и сопутствующих ей острых симптомов (свистящие хрипы, чувство стеснения в груди, кашель). Данный режим применения препаратов (т.е. только в тех случаях, когда есть необходимость устранить появившиеся симптомы астмы) называют «режим по требованию».

Препараты для лечения бронхиальной астмы вводят различными путями: внутрь, парентерально и ингаляционно. Последний предпочтительнее. При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки препаратов, стоимость/эффективность, удобство применения и возраст пациента. У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозирующие аэрозольные ингаляторы и порошковые ингаляторы.

Средства доставки при бронхиальной астме (возрастные приоритеты)

Рекомендуемая возрастная группа

Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ)

Сложно координировать момент вдоха и нажатия на клапан баллончика, особенно детям.

Около 80% дозы оседает в ротоглотке, необходимо полоскание полости рта после каждой ингаляции

Применение данного средства доставки показано пациентам, не способным координировать момент вдоха и нажатия на клапан обычных ДАИ. Нельзя использовать ни с одним из существующих спейсеров, кроме оптимизатора» для данного типа ингаляторов

При правильной технике использования эффективность ингаляции может быть выше, чем при применении ДАИ. Необходимо полоскать полость рта после каждого применения с целью снижения системной абсорбции

Дозы для детей старше 12 лет

ИГКС входят в состав комбинированных препаратов для лечения астмы [салметерол + флутиказон (серетид) и формотерол + будесонид (симбикорт)]. В большом количестве клинических исследований показано, что комбинация длительно действующих бета2-адреномиметиков и ИГКС в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего. Комбинированное лечение салметеролом и флутиказоном (в одном ингаляторе) способствует лучшему контролю бронхиальной астмы, чем длительно действующий бета2-адреномиметик и ИГКС в отдельных ингаляторах. На фоне длительной терапии салметеролом и флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля бронхиальной астмы (по данным исследования, включавшего пациентов в возрасте 12 лет и старше). Отмечают значительное улучшение показателей эффективности лечения: ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни. В том случае если применение низких доз ИГКС у детей не позволяет достичь контроля над бронхиальной астмой. рекомендован переход на использование комбинированным препаратом, что может быть хорошей альтернативой повышению дозы ИГКС. Это было показано в новом проспективном многоцентровом двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах продолжительностью 12 нед. где сравнивали эффективность комбинации салметерола и флутиказона в дозе 50/100 мкг 2 раза в сутки и в 2 раза более высокой дозы флутиказона пропионата (200 мкг 2 раза в сутки у 303 детей 4-11 лет с сохраняющимися симптомами бронхиальной астмы, несмотря на предшествующее лечение низкими дозами ИГКС). Оказалось, что регулярное применение комбинации флутиказона/салметерола (серетида) предотвращает симптомы и обеспечивает достижение контроля над астмой так же эффективно, как и вдвое большая доза ИГКС. Лечение серетидом сопровождается более выраженным улучшением функций лёгких и снижением потребности в препаратах для облегчения симптомов астмы при хорошей переносимости: в группе серетида прирост утренней ПСВ на 46% выше, а число детей с полным отсутствием потребности в «спасательной терапии» на 53% больше, чем в группе флутиказона пропионата. Использование комбинации формотерол/будесонид в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов бронхиальной астмы по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГКС не обеспечивали контроля симптомов.

Неконтролируемая или тяжёлая бронхиальная астма замедляет рост детей и уменьшает итоговый рост во взрослом возрасте. Ни в одном из продолжительных контролируемых исследований не показано никакого статистически или клинически значимого влияния на рост лечения ИКГС в дозе 100-200 мкг/сут. Замедление линейного роста возможно при длительном назначении любого ИГКС в высокой дозе. Однако дети с бронхиальной астмой, получающие ИГКС, достигают нормального роста, хотя иногда позднее, чем другие дети.

Ни в одном исследовании не было показано статистически значимого увеличения риска переломов костей у детей, получающих ИГКС.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение ИГКС в дозе З лет по 12-24 мг/кг в сутки

Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения сердечного ритма

В настоящее время использование аминофиллина для купирования симптомов БА у детей не оправдано

Оценка состояния каждого пациента включает определение объёма текущего лечения, степени выполнения рекомендаций врача и уровня контроля бронхиальной астмы.

Контроль бронхиальной астмы — комплексное понятие, включающее, согласно рекомендациям GINA, совокупность следующих показателей:

• минимальное количество или отсутствие (менее 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов бронхиальной астмы;
• отсутствие ограничений в повседневной активности и физических нагрузках;
• отсутствие ночных симптомов и пробуждений из-за бронхиальной астмы;
• минимальная потребность или отсутствие потребности (менее 2 эпизодов в неделю) в бронхолитиках короткого действия;
• нормальные или практически нормальные показатели функции лёгких;
• отсутствие обострений бронхиальной астмы.

В соответствии с GINA (2006) различают три уровня — контролируемую, частично контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму.

В настоящее время разработано несколько инструментов для интегральной оценки. Один из них — Тест по контролю над бронхиальной астмой у детей (Childhood Asthma Control Test) — валидизированный вопросник, позволяющий врачу и пациенту (родителю) быстро оценить выраженность проявлений бронхиальной астмы и потребность в увеличении объёма лечения.

Существующие данные литературы о лечении бронхиальной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше не позволяют дать подробные рекомендации. ИГКС — препараты с наиболее хорошо подтверждёнными эффектами в этой возрастной группе; низкие дозы ИГКС рекомендованы на второй ступени как средства начального поддерживающего лечения.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего уровня контроля астмы и текущей терапии. Так, если лечение не обеспечивает контроля над бронхиальной астмой, необходимо увеличивать объём терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения его в течение 3 мес и более возможно уменьшение объёма поддерживающего лечения с целью достижения минимального объёма и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над бронхиальной астмой следует рассмотреть возможность увеличения объёма лечения с учётом более эффективных подходов к терапии (т.е. возможности увеличения доз или добавления других препаратов), их безопасности, стоимости и удовлетворённости пациента достигнутым уровнем контроля.

Ступени лечения, направленного на достижение контроля над бронхиальной астмой (на основе руководства GINA, 2006)

Большинство препаратов, используемых при бронхиальной астме, отличаются достаточно благоприятными отношениями польза/риск по сравнению с средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающего лечения бронхиальной астмы, хотя и не являются одинаковыми по эффективности. Объём лечения возрастает от ступени 2 к ступени 5; хотя на ступени 5 выбор лечения зависит также от доступности и безопасности лекарственных препаратов. У большинства больных с симптомами персистирующей бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающего лечения, следует начинать его со ступени 2. Если клинические проявления бронхиальной астмы при первичном осмотре чрезвычайно выражены и указывают на отсутствие контроля, лечение начинают со ступени 3.

Соответствие ступеней лечения клиническим характеристикам бронхиальной астмы

Клиническая характеристика пациентов

Кратковременные (до нескольких часов) симптомы бронхиальной астмы в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие 80% от должных значений

Симптомы бронхиальной астмы отмечают ежедневно.

Обострения нарушают физическую активность ребёнка и ночной сон.

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

В межприступном периоде отмечают эпизодические симптомы, сохраняются изменения функции внешнего дыхания.

Переносимость физической нагрузки может быть снижена.

ПСВ 60-80% от должных значений

Частое (несколько раз в неделю или ежедневно, по несколько раз в день) появление симптомов бронхиальной астмы, частые ночные приступы удушья.

Частые обострения заболевания (1 раз в 1-2 мес).

Ограничение физической активности и выраженные нарушения функции внешнего дыхания.

В периоде ремиссии сохраняются клинико-функциональные проявления бронхиальной обструкции.

Портал iLive не предоставляет медицинские консультации, диагностику или лечение.
Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления и не должна использоваться без консультации со специалистом.
Внимательно ознакомьтесь с правилами и политикой сайта. Вы также можете связаться с нами!

Copyright © 2011 — 2019 iLive. Все права защищены.

источник

Бронхиальная астма – это хроническое неинфекционное заболевание дыхательных путей воспалительного характера. Приступ бронхиальной астмы часто развивается после предвестников и характеризуется коротким резким вдохом и шумным длительным выдохом. Обычно он сопровождается кашлем с вязкой мокротой и громкими свистящими хрипами. Методы диагностики включают оценку данных спирометрии, пикфлоуметрии, аллергопроб, клинических и иммунологических анализов крови. В лечении используются аэрозольные бета-адреномиметики, м-холинолитики, АСИТ, при тяжелых формах заболевания применяются глюкокортикостероиды.

За последние два десятка лет заболеваемость бронхиальной астмой (БА) выросла, и на сегодняшний день в мире около 300 миллионов астматиков. Это одно из самых распространенных хронических заболеваний, которому подверженные все люди, вне зависимости от пола и возраста. Смертность среди больных бронхиальной астмой достаточно высока. Тот факт, что в последние двадцать лет заболеваемость бронхиальной астмой у детей постоянно растет, делает бронхиальную астму не просто болезнью, а социальной проблемой, на борьбу с которой направляется максимум сил. Несмотря на сложность, бронхиальная астма хорошо поддается лечению, благодаря которому можно добиться стойкой и длительной ремиссии. Постоянный контроль над своим состоянием позволяет пациентам полностью предотвратить наступление приступов удушья, снизить или исключить прием препаратов для купирования приступов, а так же вести активный образ жизни. Это помогает поддержать функции легких и полностью исключить риск осложнений.

Наиболее опасными провоцирующими факторами для развития бронхиальной астмы являются экзогенные аллергены, лабораторные тесты на которые подтверждают высокий уровень чувствительности у больных БА и у лиц, которые входят в группу риска. Самыми распространенными аллергенами являются бытовые аллергены – это домашняя и книжная пыль, корм для аквариумных рыбок и перхоть животных, аллергены растительного происхождения и пищевые аллергены, которые еще называют нутритивными. У 20-40% больных бронхиальной астмой выявляется сходная реакция на лекарственные препараты, а у 2% болезнь получена вследствие работы на вредном производстве или же, например, в парфюмерных магазинах.

Инфекционные факторы тоже являются важным звеном в этиопатогенезе бронхиальной астмы, так как микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности могут выступать в качестве аллергенов, вызывая сенсибилизацию организма. Кроме того, постоянный контакт с инфекцией поддерживает воспалительный процесс бронхиального дерева в активной фазе, что повышает чувствительность организма к экзогенным аллергенам. Так называемые гаптенные аллергены, то есть аллергены небелковой структуры, попадая в организм человека и связываясь его белками так же провоцируют аллергические приступы и увеличивают вероятность возникновения БА. Такие факторы, как переохлаждение, отягощенная наследственность и стрессовые состояния тоже занимают одно из важных мест в этиологии бронхиальной астмы.

Хронические воспалительные процессы в органах дыхания ведут к их гиперактивности, в результате которой при контакте с аллергенами или раздражителями, мгновенно развивается обструкция бронхов, что ограничивает скорость потока воздуха и вызывает удушье. Приступы удушья наблюдаются с разной периодичностью, но даже в стадии ремиссии воспалительный процесс в дыхательных путях сохраняется. В основе нарушения проходимости потока воздуха, при бронхиальной астме лежат следующие компоненты: обструкция дыхательных путей из-за спазмов гладкой мускулатуры бронхов или вследствие отека их слизистой оболочки; закупорка бронхов секретом подслизистых желез дыхательных путей из-за их гиперфункции; замещение мышечной ткани бронхов на соединительную при длительном течении заболевания, из-за чего возникают склеротические изменения в стенке бронхов.

В основе изменений бронхов лежит сенсибилизация организма, когда при аллергических реакциях немедленного типа, протекающих в виде анафилаксий, вырабатываются антитела, а при повторной встрече с аллергеном происходит мгновенное высвобождение гистамина, что и приводит к отеку слизистой бронхов и к гиперсекреции желез. Иммунокомплексные аллергические реакции и реакции замедленной чувствительности протекают аналогично, но с менее выраженными симптомами. Повышенное количество ионов кальция в крови человека в последнее время тоже рассматривается как предрасполагающий фактор, так как избыток кальция может провоцировать спазмы, в том числе и спазмы мускулатуры бронхов.

При патологоанатомическом исследовании умерших во время приступа удушья отмечается полная или частичная закупорка бронхов вязкой густой слизью и эмфизематозное расширение легких из-за затрудненного выдоха. Микроскопия тканей чаще всего имеет сходную картину – это утолщенный мышечный слой, гипертрофированные бронхиальные железы, инфильтративные стенки бронхов с десквамацией эпителия.

БА подразделяется по этиологии, тяжести течения, уровню контроля и другим параметрам. По происхождению выделяют аллергическую (в т. ч. профессиональную БА), неаллергическую (в т. ч. аспириновую БА), неуточненную, смешанную бронхиальную астму. По степени тяжести различают следующие формы БА:

1. Интермиттирующая (эпизодическая). Симптомы возникают реже одного раза в неделю, обострения редкие и короткие.
2. Персистирующая (постоянного течения). Делится на 3 степени:

• легкая — симптомы возникают от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц
• средняя — частота приступов ежедневная
• тяжелая — симптомы сохраняются практически постоянно.

В течении астмы выделяют обострения и ремиссию (нестабильную или стабильную). По возможности контроля над пристпуами БА может быть контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой. Полный диагноз пациента с бронхиальной астмой включает в себя все вышеперечисленные характеристики. Например, «Бронхиальная астма неаллергического происхождения, интермиттирующая, контролируемая, в стадии стабильной ремиссии».

Приступ удушья при бронхиальной астме делится на три периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. Период предвестников наиболее выражен у пациентов с инфекционно-аллергической природой БА, он проявляется вазомоторными реакциями со стороны органов носоглотки (обильные водянистые выделения, непрекращающееся чихание). Второй период (он может начаться внезапно) характеризуется ощущением стесненности в грудной клетке, которое не позволяет дышать свободно. Вдох становится резким и коротким, а выдох наоборот продолжительным и шумным. Дыхание сопровождается громкими свистящими хрипами, появляется кашель с вязкой, трудно отхаркиваемой мокротой, что делает дыхание аритмичным.

Во время приступа положение пациента вынужденное, обычно он старается принять сидячее положение с наклоненным вперед корпусом, и найти точку опоры или опирается локтями в колени. Лицо становится одутловатым, а во время выдоха шейные вены набухают. В зависимости от тяжести приступа можно наблюдать участие мышц, которые помогают преодолеть сопротивление на выдохе. В периоде обратного развития начинается постепенное отхождение мокроты, количество хрипов уменьшается, и приступ удушья постепенно угасает.

Проявления, при которых можно заподозрить наличие бронхиальной астмы.

• высокотональные свистящие хрипы при выдохе, особенно у детей.
• повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства стеснения в грудной клетке и кашель, усиливающийся в ночной время.
• сезонность ухудшений самочувствия со стороны органов дыхания
• наличие экземы, аллергических заболеваний в анамнезе.
• ухудшение или возникновение симптоматики при контакте с аллергенами, приеме препаратов, при контакте с дымом, при резких изменениях температуры окружающей среды, ОРЗ, физических нагрузках и эмоциональных напряжениях.
• частые простудные заболевания «спускающиеся» в нижние отделы дыхательных путей.
• улучшение состояние после приема антигистаминных и противоастматических препаратов.

В зависимости от тяжести и интенсивности приступов удушья бронхиальная астма может осложняться эмфиземой легких и последующим присоединением вторичной сердечно-легочной недостаточности. Передозировка бета-адреностимуляторов или быстрое снижение дозировки глюкокортикостероидов, а так же контакт с массивной дозой аллергена могут привести к возникновению астматического статуса, когда приступы удушья идут один за другим и их практически невозможно купировать. Астматический статус может закончиться летальным исходом.

Диагноз обычно ставится клиницистом-пульмонологом на основании жалоб и наличия характерной симптоматики. Все остальные методы исследования направлены на установление степени тяжести и этиологии заболевания. При перкуссии звук ясный коробочный из-за гипервоздушности легких, подвижность легких резко ограничена, а их границы смещены вниз. При аускультации над легкими прослушивается везикулярное дыхание, ослабленное с удлиненным выдохом и с большим количеством сухих свистящих хрипов. Из-за увеличения легких в объеме, точка абсолютной тупости сердца уменьшается, тоны сердца приглушенные с акцентом второго тона над легочной артерией. Из инструментальных исследований проводится:

• Спирометрия. Спирография помогает оценить степень обструкции бронхов, выяснить вариабельность и обратимость обструкции, а так же подтвердить диагноз. При БА форсированный выдох после ингаляции бронхолитиком за 1 секунду увеличивается на 12% (200мл) и более. Но для получения более точной информации спирометрию следует проводить несколько раз.
• Пикфлоуметрия. Измерение пиковой активности выдоха (ПСВ) позволяет проводить мониторинг состояния пациента, сравнивая показатели с полученными ранее. Увеличение ПСВ после ингаляции бронхолитика на 20% и более от ПСВ до ингаляции четко свидетельствует о наличии бронхиальной астмы.

Дополнительная диагностика включает в себя проведение тестов с аллергенами, ЭКГ, бронхоскопию и рентгенографию легких. Лабораторные исследования крови имеют большое значение в подтверждении аллергической природы бронхиальной астмы, а так же для мониторинга эффективности лечения.

• Анализа крови. Изменения в ОАК — эозинофилия и незначительное повышение СОЭ — определяются только в период обострения. Оценка газового состава крови необходима во время приступа для оценки тяжести ДН. Биохимический анализ крови не является основным методом диагностики, так как изменения носят общий характер и подобные исследования назначаются для мониторинга состояния пациента в период обострения.
• Общий анализ мокроты. При микроскопии в мокроте можно обнаружить большое количество эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена (блестящие прозрачные кристаллы, образующиеся после разрушения эозинофилов и имеющие форму ромбов или октаэдров), спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов и выглядят как слепки прозрачной слизи в форме спиралей). Нейтральные лейкоциты можно обнаружить у пациентов с инфекционно-зависимой бронхиальной астмой в стадии активного воспалительного процесса. Так же отмечено выделение телец Креола во время приступа – это округлые образования, состоящие из эпителиальных клеток.
• Исследование иммунного статуса. При бронхиальной астме количество и активность Т-супрессоров резко снижается, а количество иммуноглобулинов в крови увеличивается. Использование тестов для определения количества иммуноглобулинов Е важно в том случае, если нет возможности провести аллергологические тесты.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием вне зависимости от частоты приступов, то основополагающим моментом в терапии является исключение контакта с возможными аллергенами, соблюдение элиминационных диет и рациональное трудоустройство. Если же удается выявить аллерген, то специфическая гипосенсибилизирующая терапия помогает снизить реакцию организма на него.

Для купирования приступов удушья применяют бета-адреномиметики в форме аэрозоля, для того чтобы быстро увеличить просвет бронхов и улучшить отток мокроты. Это фенотерола гидробромид, сальбутамол, орципреналин. Доза в каждом случае подбирается индивидуально. Так же хорошо купируют приступы препараты группы м-холинолитиков – аэрозоли ипратропия бромида и его комбинации с фенотеролом.

Ксантиновые производные пользуются среди больных бронхиальной астмой большой популярностью. Они назначаются для предотвращения приступов удушья в виде таблетированных форм пролонгированного действия. В последние несколько лет препараты, которые препятствуют дегрануляции тучных клеток, дают положительный эффект при лечении бронхиальной астмы. Это кетотифен, кромогликат натрия и антагонисты ионов кальция.

При лечении тяжелых форм БА подключают гормональную терапию, в глюкокортикостероидах нуждается почти четверть пациентов, 15-20 мг Преднизолона принимают в утренние часы вместе с антацидными препаратами, которые защищают слизистую желудка. В условиях стационара гормональные препараты могут быть назначены в виде инъекций. Особенность лечения бронхиальной астмы в том, что нужно использовать лекарственные препараты в минимальной эффективной дозе и добиваться еще большего снижения дозировок. Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие и муколитические препараты.

Течение бронхиальной астмы состоит из череды обострений и ремиссий, при своевременном выявлении можно добиться устойчивой и длительной ремиссии, прогноз же зависит в большей степени от того, насколько внимательно пациент относится к своему здоровью и соблюдает предписания врача. Большое значение имеет профилактика бронхиальной астмы, которая заключается в санации очагов хронической инфекции, борьбе с курением, а так же в минимизации контактов с аллергенами. Это особенно важно для людей, которые входят в группу риска или имеют отягощенную наследственность.

источник

Цель применения лекарств у детей при бронхиальной астме (БА) – не излечение, но достижение контроля над ней, что включает:

• отсутствие или минимум симптомов;
• минимум обострений;
• нормальная физическая активность;
• суточный разброс показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) менее 20%;
• близкая к норме ПСВ;
• отсутствие или минимум побочных эффектов применяемых лекарств.

Показания для вызова «Скорой помощи» и лечения в стационаре:

• затруднения при дыхании в спокойном состоянии, улучшение самочувствия в положении сидя с упором на руки, отказ от кормления у грудных детей, повышенная активность или, напротив, вялость или нарушение сознания, пульс менее 60, частота дыхательных движений больше 30 в минуту;
• слышимые на расстоянии свистящие хрипы или их прекращение;
• увеличение частоты сердечных сокращений у детей до года более 160 ударов в минуту, у более старших – более 120/мин;
• ПСВ менее 60% от самого лучшего индивидуального значения;
• неблагоприятные социальные условия;
• нет хорошей длительной реакции на бронхолитик;
• нет улучшения через 6 часов после начала лечения преднизолоном;
• перенесенные ранее тяжелые обострения бронхиальной астмы, во время которых ребенок госпитализировался в реанимацию или ему проводилась искусственная вентиляция легких.

Во всех этих случаях состояние может ухудшиться очень быстро, так что родители не смогут справиться с бронхоспазмом самостоятельно. Это опасно для жизни малыша.

Лекарства при бронхиальной астматической патологии делятся на две группы:

1. Препараты базисной (основной) терапии, которые принимают каждый день в течение долгого времени для достижения контроля над заболеванием:

• противовоспалительные (глюкокортикоиды, антилейкотриеновые, анти IgE- и антицитокиновые);
• бронхолитики пролонгированного действия (бета-2 адреномиметики с длительным эффектом и пролонгированные препараты теофиллина).

2. Средства неотложной помощи, которые используются для быстрого снятия бронхоспазма, свистящих хрипов, кашля и заложенности в груди:

• ингаляционные бета-2 адреномиметики короткого действия (наилучший вариант);
• антихолинергические средства;
• теофиллины быстрого высвобождения;
• бета-2 адреномиметики короткого действия для приема внутрь.

Предпочтительный путь введения – ингаляционный. У детей используются три способа доставки лекарства в дыхательные пути:

• небулайзер;
• дозированный аэрозольный ингалятор (в баллончике);
• дозированный порошковый ингалятор.

Кромоны иногда применяются для начала лечения в случае легкой персистирующей формы. При их неэффективности в течение 2 месяцев их отменяют и назначают ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС). Эта группа лекарств (недокромил натрия) менее эффективна, чем гормональные средства, и при длительном лечении их эффективность сравнивается с плацебо, то есть отсутствует. Основное показание для них – использование перед нагрузкой для лучшей ее переносимости. Эти средства не применяются во время обострения болезни. Кроме того, их эффект у детей вообще не доказан, поэтому применение их в педиатрии очень ограничено.

ИГКС – самые лучшие препараты при БА у детей, их рекомендуют во всех случаях персистрирующей бронхиальной астмы. Их эффективность доказана многочисленными исследованиями, в том числе у детей до 3 лет. Они облегчают дыхание, уменьшают силу и частоту симптомов и обострений, положительно влияют на инструментальные показатели. Показаны беклометазон, флутиказон и будесонид. Их длительное применение в дозе 450 мкг/сут по бекламетазону не приводит к патологии костей, не угнетает надпочечники и не действует на хрусталик глаза, то есть признано безопасным. Для профилактики кандидоза (молочницы) рекомендуется использовать спейсер.

Глюкокортикоиды в виде таблеток у детей применяются только во время ухудшения состояния при вирусной инфекции верхних дыхательных путей.

Ингаляционные бета-2 адреномиметики добавляются к ИГКС, если последние недостаточно эффективны. Формотерол начинает снимать симптоматику уже через 3 минуты, действие нарастает в течение 6 часов и длится до 12 часов. Сальметерол развивает действие через 10 минут. Такое начало действия считается сравнительно медленным, поэтому перечисленные лекарства не применяются для купирования приступа бронхиальной астмы у ребенка. Тем не менее их длительное использование эффективно и безопасно.

Бета-2 адреномиметики длительного действия назначаются обычно при появлении ночных хрипов или кашля дополнительно к ИГКС.

Комбинация бета-2 адреномиметика и ИГКС в ингаляциях позволяет снизить дозировку обоих веществ, одновременно повышая эффект лечения. Применение комбинации салметерола и флутиказона высокоэффективно у каждого второго ребенка.

Теофиллины достаточно эффективны, но у детей они практически не используются из-за опасности побочных эффектов и осложнений лечения.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) обычно назначают в сочетании с ИГКС при средней и тяжелой степени бронхиальной астмы. Они могут быть назначены как самостоятельное лечение при легкой бронхиальной астме, хотя это недостаточно изучено. Эффективность этих медикаментов средняя.

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) у маленьких пациентов практически не используют. Лишь иногда их назначают как средства для снятия внешних проявлений.

Самые лучшие средства – бета-2 адреномиметики короткого действия (сальбутамол). Их можно назначать в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) или раствора для небулайзера. Еще один препарат этой группы – фенотерол, ДАИ и для небулайзера.

При приступе бронхиального спазма и тот, и другой препарат используют по 1 – 2 вдоха или ингаляции не больше 4 раз в сутки. Если приступ возник впервые, необходимо вызвать «Скорую помощь», в дальнейшем научить родителей купировать приступ и подобрать дозировку должен аллерголог или пульмонолог. Она зависит от возраста, принимаемых базисных средств и других факторов.

Самые частые нежелательные явления после использования сальбутамола –сердцебиение, мышечная дрожь и эмоциональная неустойчивость. Если в течение месяца для купирования приступов был использован 1 баллончик ДАИ, это говорит о плохом контроле болезни и необходимости усиления базисного лечения. Если за месяц было израсходовано 2 баллончика – это признак угрозы для жизни ребенка.

Приступ бронхиальной астмы при непереносимости сальбутамола купируется ипратропия бромидом в виде ДАИ или небулайзерного введения. Максимальная доза – до 3 ингаляций 4 раза в день. Основной побочный эффект – сухость во рту.

Комбинированный препарат, содержащий фенотерол и ипратропия бромид, используется как в форме ДАИ, так и в виде раствора для ингалятора. Максимально допустимая доза – по 2 ингаляции 4 раза в день. Побочные эффекты объединяют в себе нежелательные явления, указанные для предыдущих двух групп.

Теофиллины короткого действия применяются для лечения приступа в стационаре, при их применении необходим мониторинг уровня теофиллина в крови. Эти препараты могут вызвать тошноту, рвоту, нарушения ритма, головную боль.

Используется ступенчатая терапия астмы. Сначала оценивается тяжесть болезни. Затем назначается лечение, соответствующее этой ступени, с дополнением короткого курса пероральных ГКС или увеличенной дозировки ИГКС в комбинации с бета-2 адреномиметиками длительного действия. Это делается для того, чтобы быстро снять все симптомы. Такое лечение длится в течение месяца, при отсутствии симптомов затем его уменьшают до степени, соответствующей ранее определенной тяжести.

Если контроль над болезнью сохраняется в течение как минимум 3 месяцев, количество или дозировка препаратов могут быть постепенно уменьшены. Вначале уменьшают дозировку ИГКС до дозы 500 мкг по бекламетазону, затем постепенно уменьшают дозировку второго препарата, если назначена комбинация. Так происходит переход на ступень вниз.

Если контроль над болезнью сохраняется, лечение пересматривают каждые полгода для подбора минимального количества лекарств, которое помогает избегать симптомов болезни. Если же терапия неэффективна, происходит увеличение ее интенсивности на ступень вверх.

Во время лечения бронхиальной астмы обязательно ежедневно утром и вечером измерять ПСВ и записывать в дневник, а также разработать индивидуальный план лечения.

При легкой интермиттирующей бронхиальной астме лечение включает только применение сальбутамола при появлении приступа удушья. Если таких приступов больше 1 в неделю на протяжении 3 месяцев, переходят на следующую ступень лечения.

Легкая персистирующая бронхиальная астма – показание к назначению в лечении низких доз ИГКС. У детей старше 12 лет можно использовать комбинацию бета-2 адреномиметиков и ИГКС. Кроме того, больной всегда должен иметь ДАИ сальбутамола. Если потребность в нем превышает 4 раза в сутки, переходят на следующую ступень лечения.

Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести предполагает назначение к лечению ИКГС, а у детей старше 5 лет – ИГКС и бета-2 адреномиметиков длительного действия. Дополнительно к лечению назначаются теофиллины с замедленным высвобождением или антилейкотриеновые препараты. Разумеется, всегда под рукой должен быть ДАИ сальбутамола. Если он используется более 4 раз в сутки, переходят на следующую ступень лечения.

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма нуждается в назначении высоких доз ИГКС в сочетании с бета-2 адреномиметиками длительного действия. Показаны фиксированные комбинации этих препаратов. Назначаются также теофиллины и антилейкотриеновые средства. Дополнительно проводятся короткие курсы перорального (в таблетках) приема глюкокортикоидов (преднизолона).

• как избегать факторов риска обострения;
• как правильно принимать лекарства, в том числе аэрозольные и другие ингаляции;
• в чем отличия базисной терапии и средств неотложной помощи;
• как проводить пикфлоуметрию у детей старше 5 лет и вести дневник контроля;
• как распознать признаки ухудшения болезни и когда нужно обратиться к врачу.

Если свистящие хрипы стали появляться в возрасте до 2 лет, в основном на фоне инфекции дыхательных путей, при этом ни у пациента, ни в семье нет аллергических заболеваний, чаще всего болезнь или не разовьется, или продлится лишь до дошкольного возраста, хотя гиперреактивность бронхов может сохраниться. При этом ребенок будет хуже переносить физическую нагрузку или, например, выход на мороз.

Если же свистящие хрипы появляются у малыша до 2 лет с признаками аллергии у него или у родителей, то риск бронхиальной астмы к возрасту 6 лет значительно возрастает.

Если бронхиальная астма возникла у мальчика до периода полового созревания, обычно к его взрослению она проходит. Женский пол, напротив, является фактором риска продолжения заболевания и во взрослом состоянии.

источник

Уважаемые коллеги!
На свидетельстве участника семинара, который будет сгенерирован в случае успешного выполнения Вами тестового задания, будет указана календарная дата Вашего он-лайн участия в семинаре.

Автор: Пшеничная Е.В.

Проводит: Республиканский Медицинский Университет

Просмотров: 2 198

Дата проведения: с 18.12.2014 по 18.12.2015

Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти.

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания. Многие больные БА получают (или получали) те или иные противоастматические препараты. Задачей врача является определение у каждого отдельного пациента текущего уровня терапии и уровня контроля над БА, последующая коррекция лечения с целью достижения и поддержания контроля над БА. Контроль над БА означает, что у пациентов отсутствуют симптомы заболевания (в том числе ночные) или они минимальны, нет ограничений повседневной активности (включая физические упражнения), отсутствует потребность в препаратах неотложной помощи (или она минимальна), функция легких близка к норме, частота обострений крайне низкая.

Общая цель: уметь определить тактику ведения ребенка с бронхиальной астмой.

Конкретные цели: определить план лечебно-профилактических мероприятий ребенка с бронхиальной астмой.

1. Задачи, которые необходимо решать при лечении бронхиальной астмы.
2. Требования к диетическому режиму ребенка, страдающего бронхиальной астмой.
3. Контроль окружающей среды.
4. Доставочные устройства ингаляционных препаратов.
5. Лекарственные препараты, используемые для лечения бронхиальной астмы.
6. Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы.
7. Лечение приступа бронхиальной астмы.
8. Лечение тяжелого приступа бронхиальной астмы у детей раннего возраста.
9. Терапия астматического состояния.
10. Показатели эффективной терапии бронхиальной астмы.
11. Качество жизни детей, больных бронхиальной астмой.
12. Прогноз клинического течения БА у детей.
13. Меры профилактики обострений БА у детей.

Ориентировочная основа деятельности

Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами с помощью источников литературы.

ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Основные задачи при ведении ребенка с бронхиальной астмой.

• Купирование обострений.
• Достижение ремиссии со снижением дозы требуемых медикаментов.
• Закрепление ремиссии.
• Перевод бронхиальной астмы в более легкую форму.
• Обеспечение действенного контроля заболевания до возможного выздоровления ребенка.

У детей с бронхиальной астмой должна быть элиминационная гипоаллергенная диета с полным исключением из пищи больного ребенка продуктов, способствующих выбросу биологически активных веществ и, прежде всего гистамина в кровь. К ним относятся явные (любой продукт питания) и облигатные аллергены (фрукты и овощи, содержащие каротин, орехи, яйца, шоколад, мед, рыба и др.), под влиянием которых происходит либерация гистамина в кровь, приводящая к запуску аллергической реакции в шоковом органе, т.е. в бронхиальной системе, не сопровождаясь появлением дерматоаллергии. Отсутствие последней позволяет родителям, а иногда и медикам считать, что данные нутриенты непричастны к возникновению и сохранению бронхиальной астмы у детей. Между тем продолжающееся поступление в организм больного этих продуктов способствует неблагоприятному течению бронхиальной астмы и снижает эффективность терапии и вторичной профилактики.

Определяя диетический режим ребенку, страдающему бронхиальной астмой, следует также иметь ввиду возможность перекрестного реагирования. Так, установлено перекрестное реагирование на пыльцу подсолнечника и такие продукты как халва, семечки, подсолнечное масло, на продукты, содержащие грибок или полученные на его основе – сыр, сметана, кефир, выпечка и др.

Длительность периода элиминации при бронхиальной астме исчисляется годами, а также может быть пожизненной.

ТРЕБОВАНИЯ К СРЕДЕ, ОКРУЖАЮЩЕЙ РЕБЕНКА

Ребенок, страдающий бронхиальной астмой должен иметь отдельную комнату, оборудование которой исключает предметы «собирающие» домашнюю пыль (мягкая мебель, ковры, тяжелые портьеры, подушки, набитые пухом, пером, шерстью, стеганые одеяла, мягкие игрушки, открытые стеллажи с книгами и т.п.). Лучшим материалом для занавесок, постельного белья является хлопок. В связи с высокой сенсибилизирующей способностью сухого корма для рыб, не рекомендуется держать в комнате ребенка аквариум.

Ежедневно должна проводиться влажная уборка. Следует избегать использования пылесоса. Последним можно пользоваться для уборки других помещений при закрытой комнате ребенка и в период его отсутствия. Вообще комнату ребенка следует постоянно держать закрытой.

Ингаляционная терапия – краеугольный камень лечения БА. Практически все дети могут научиться правильно пользоваться ингаляторами. Для эффективного лечения пациентов разного возраста требуются разные ингаляторы; выбор типа ингалятора должен быть индивидуальным.

При лечении детей информация о дозе препарата, которая попадает в легкие, для конкретной лекарственной формы обычно отсутствует; к тому же между разными ингаляторами существуют выраженные различия в величине легочной фракции. Это следует учитывать в случае замены одного ингалятора на другой. Кроме того, при выборе типа ингалятора необходимо принимать во внимание эффективность доставки препарата, стоимость, безопасность, простоту использования, удобство и наличие данных о применении этого типа ингалятора в данной возрастной группе пациентов.

Ингаляционные препараты для лечения БА представлены в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых дыханием ДАИ, дозирующих порошковых ингаляторов (ДПИ), ингаляторов типа «soft mist» (новое устройство без пропеллентов, создающее медленно перемещающееся и долго сохраняющееся «облачко» мелкодисперсных частиц (менее 5,8 мкм) препарата), растворов для небулайзерной терапии (так называемых «влажных» аэрозолей). Разные ингаляторы различаются по эффективности доставки лекарственного препарата в нижние дыхательные пути, зависящей от типа ингалятора и формы лекарственного средства, размера частиц, скорости аэрозольного облачка или струи (не у всех ингаляторов) и простоты применения ингалятора у большинства пациентов. Предпочтения отдельных больных, удобство и простота применения ингалятора могут повлиять не только на эффективность доставки препарата, но и на то, насколько аккуратно больной будет выполнять назначения врача, а также на контроль над заболеванием при длительной терапии (см. таблицу 1).

Выбор типа ингалятора для детей разного возраста

Для пользования ДАИ необходимо предварительное обучение пациентов и умение координировать вдох с активацией ингалятора. При нажатии на баллончик ДАИ открывается клапан и выбрасывается струя газа, содержащая одну дозу препарата (рис. 1). ДАИ могут использоваться при БА разной степени тяжести, в том числе при обострении.

Рис. 1. Дозирующий аэрозольный ингалятор.

Активируемые дыханием ДАИ могут быть полезны больным, которые испытывают трудности при пользовании обычными ДАИ, требующими координации вдоха и нажатия на распылитель.

При применении ингаляторов типа «soft mist» четкая координация вдоха и нажатия на распылитель не является таким же критичным условием правильности ингаляции, как при использовании ДАИ.

Дозирующие порошковые ингаляторы обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха), которое может оказаться слишком большим для некоторых больных. ДПИ различаются по тому, какой процент от дозы, вышедшей из распылителя, поступает в легкие.

При терапии некоторыми препаратами переход с ДАИ на ДПИ может потребовать коррекции дозы лекарственного средства.

В целом использование ДАИ со спейсерами следует предпочесть небулайзерной терапии, так как ДАИ более удобны, обеспечивают более эффективную доставку препарата в легкие при меньшем риске побочных эффектов и меньшей стоимости. В спейсерах задерживаются крупные частицы взвеси препарата, которые без спейсера оседали бы в ротоглотке. В результате снижается всасывание препарата во рту и желудочно-кишечном тракте и, следовательно, системная биодоступность ингалируемого препарата (рис. 2).

Использование спейсера также уменьшает частоту побочных эффектов со стороны ротоглотки. В случае острого приступа БА необходимо применять ДАИ только со спейсером, так как в такой ситуации ребенок может не суметь правильно скоординировать вдох с активацией ДАИ. Предпочтительно использовать имеющиеся в продаже спейсеры с хорошо изученными характеристиками доставки препарата. В случае их недоступности возможно применение самодельного спейсера (например, сделанного из пластиковой бутылки от газированной воды емкостью 500 мл).

Небулайзеры не обеспечивают точную дозировку препаратов, являются дорогостоящими и требуют затрат времени на использование и обслуживание, а также нуждаются в техническом обслуживании. Они в основном предназначены для детей, не способных пользоваться другими типами ингаляторов. Небулайзеры часто применяются при тяжелых обострениях БА, хотя в этой ситуации ДАИ со спейсером не менее эффективны (рис. 3, 4).

Лекарственные вещества, применяемые для лечения бронхиальной астмы, разделяются на две группы: препараты для длительного контроля (ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, кромоны, β 2 -агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты, теофиллин) и препараты для оказания неотложной помощи ( β 2 -агонисты короткого действия, системные глюкокортикостероиды, теофиллин короткого действия). Выбор лекарственных веществ проводится с учетом тяжести состояния больного и степени тяжести течения заболевания.

ПРЕПАРАТЫ, КОНТРОЛИРУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) обладают выраженным противовоспалительным действием, в основе которого лежит стабилизация биологических мембран и ограничение выхода биологически активных веществ в межклеточное пространство, тем самым предупреждая деструктивные процессы в бронхиальном дереве. Ингаляционные глюкокортикостероиды угнетают образование антител, иммунных комплексов, а также пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена, что снижает интенсивность развития склеротического процесса в стенке бронхов. ИГКС уменьшают гиперреактивность бронхов и способствуют восстановлению поврежденного эпителия бронхов, не оказывая отрицательного влияния на мукоцилиарный клиренс.

Использование ингаляционных глюкокортикостероидов приводит к достаточно быстрому созданию высокой концентрации лекарственного препарата непосредственно в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных явлений. Наряду с этим отмечено, что использование значительных доз ингаляционных глюкокортикостероидов в течение длительного периода времени может вызывать обратимую супрессию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, замедление роста и развитие остеопороза, а также у детей с иммунодефицитным состоянием повышение риска возникновения оппортунистической инфекции.

К местным осложнениям ингаляционной глюкокортикостероидной терапии относят кандидоз и дисфонию, что также может возникать при высокой дозе препарата и длительном применении.

В настоящее время ИГКС являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени. При прекращении ИГКС симптомы БА могут возобновляться. У детей применяют беклометазон, флутиказон, будесонид в дозах, представленных в таблице 2.

Суточные дозы ИГКС для детей старше 5 лет

Средние суточные дозы (мкг)

Высокие суточные дозы (мкг)

Ингаляционные глюкокортикостероиды используются при ведении детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой. Установлено, что они не эффективны при астматическом статусе, при котором следует назначать системные глюкокортикостероиды.

Лейкотриены обладают выраженным провоспалительным и бронхоконстрикторным действием. Так, активность лейкотриенов С4 и Д4 превышает действие гистамина более, чем в 1000 раз. Кроме того, они индуцируют секрецию слизи в бронхиальном дереве, замедляя ее эвакуацию путем снижения активности реснитчатого эпителия. Лейкотриены также повышают сосудистую проницаемость, способствуют поступлению эозинофилов и нейтрофилов в дыхательные пути. Под влиянием лейкотриенов изменяется возбудимость нервных волокон, повышается освобождение тахикининов из пресинаптических окончаний.

Указанные обстоятельства явились побудительным моментом для разработки антилейкотриеновых препаратов и их использования в комплексе терапии бронхиальной астмы.

Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст) блокируют рецепторы лейкотриенов, ингибируют фермент 5-липооксигеназу и снижают синтез лейкотриенов. Монтелукаст разрешен к применению у детей старше 6 лет по 5мг. один раз в вечернее время. Зафирлукаст назначается детям старше 12 лет. Длительность применения антагонистов лейкотриенов определяется особенностями течения бронхиальной астмы и в среднем составляет 2-3 недели.

Результаты клинических наблюдений показали, что упомянутые препараты уменьшают выраженность аллергического воспаления как в ранние, так и в поздние фазы, снижают гиперреактивность бронхов и тем самым оказывают положительное терапевтическое действие. При средне- и тяжелой формах бронхиальной астмы, а также аспириновой астме следует использовать совместное применение антилейкотриеновых и глюкокортикоидных препаратов. Указанная комбинация позволяет достигнуть взаимоусиливающего положительного терапевтического эффекта.

β 2-АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

β 2-агонисты длительного действия (салметерол, формотерол) в основном используются в качестве дополнительной терапии у детей в возрасте старше 5 лет в случае недостаточного контроля над БА на фоне применения средних доз ИГКС, а также в виде отдельных ингаляций перед интенсивной физической нагрузкой. Следует избегать монотерапии ингаляционными β 2-агонистами длительного действия. Их следует использовать только в комбинации с адекватной дозой ИГКС предпочтительно в виде фиксированной комбинации.

Ингаляционные β 2-агонисты длительного действия хорошо переносятся у детей даже при длительном применении, однако вследствие противоречивых данных об их влиянии на обострения БА эти препараты не рекомендуются в тех случаях, когда требуется более одного лекарства для контроля течения заболевания.

Что же касается пероральных β 2 -агонистов длительного действия, то они могут быть использованы для предупреждения ночных приступов бронхиальной астмы, в том числе и в качестве дополнения к ингаляционным глюкокортикостероидам в тех случаях, когда последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов.

К возможным нежелательным эффектам β 2 -агонистов длительного действия относят стимуляцию сердечно-сосудистой системы, повышение возбудимости скелетной мускулатуры, гипокалиемию, повышение тревожности, что ограничивает их применение. Терапия пероральными β 2_агонистами длительного действия практически не обеспечивает защиты от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой.

Развитие указанных явлений чаще наблюдается при использовании пероральных β 2 -агонистов.

Теофиллин, относящийся к метилксантинам, обладает бронходилатирующим, противовоспалительным и иммуномодулирующим действием.

Теофиллин эффективен в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ингаляционным или пероральным ГКС у детей в возрасте старше 5 лет. Он устраняет дневные и ночные симптомы, улучшает функцию легких. Поддерживающая терапия обеспечивает пограничный защитный эффект от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Добавление теофиллина у детей с тяжелой БА, получающих ингаляционные или пероральные ГКС, позволяет улучшить контроль над БА и снизить поддерживающую дозу ГКС. Для поддерживающей терапии предпочтительно использование препаратов с замедленным высвобождением, так как их можно принимать два раза в сутки.

Самыми частыми побочными эффектами теофиллина являются анорексия, тошнота, рвота и головная боль. Также возможны легкая стимуляция центральной нервной системы, дрожь, тахикардия, аритмии, боли в животе, диарея и редко желудочное кровотечение. Эти побочные эффекты преимущественно встречаются при использовании доз >10 мг/кг/сут. Риск нежелательных эффектов снижается, если терапию начинают с доз 5 мг/кг/сут и дозу постепенно увеличивают до 10 мг/кг/сут. Тяжелая передозировка теофиллина может приводить к смерти.

АНТИТЕЛА К ИММУНОГЛОБУЛИНУ E

Эффективность применения анти-IgE (омализумаб) доказана у детей в возрасте от 6 до 12 лет с аллергической (IgE-опосредованной) персистирующей БА средней тяжести и тяжелой персистирующей БА.

Уровень IgE у многих детей с БА, которая трудно поддается лечению, выше, чем верхняя граница, рекомендуемая для терапии анти-IgE (1300 МЕ). Эффективность омализумаба у данной категории пациентов неизвестна. В настоящее время не существует тестов, которые позволяли бы спрогнозировать, будет ли пациент отвечать на терапию.

Терапия анти-IgE является дорогостоящей, требует регулярного введения препарата и наблюдения за пациентом после каждой инъекции. Согласно данным анализа стоимости и эффективности, для того чтобы сократить расходы, терапию анти-IgE следует назначать детям, у которых было не менее 5 госпитализаций с общейпродолжительностью пребывания в стационаре не менее 20 дней.

При терапии анти-IgE наблюдаются нежелательные явления легкой и средней степени тяжести; к ним относятся: крапивница, сыпь, гиперемия, зуд.

Противовоспалительные препараты – кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) обладают широким спектром действия. Точкой их приложения являются многие клетки (тучные, эозинофилы, эпителиальные, а также клетки сенсорных нервов). Одним из основных их действий является ингибиция выхода биологически активных веществ из тучных клеток, эпителиальных клеток слизистой дыхательных путей и тем самым – предупреждение развития приступа бронхиальной астмы. Показано, что их применение предупреждает формирование аллергических реакций, уменьшает частоту обострений бронхиальной астмы и потребность в симпатомиметиках и глюкокортикоидах, способствует предупреждению бронхоконстрикции, в том числе в связи с физической нагрузкой, а в случае возникновения – уменьшает ее тяжесть и продолжительность.

Недокромил натрия обладает эффекторным действием в отношении снижения гиперреактивности кашлевых рецепторов. Кромоны являются действенными препаратами для длительного проведения базисной терапии больным детям дошкольного и школьного возраста, а также при выведении из послеприступного периода детей с гормонозависимой бронхиальной астмой. Назначаются при легком, а также среднетяжелом течении БА, а также с целью профилактики обострений бронхиальной астмы в связи с возможным предстоящим контактом с аллергенами (периоды цветения и др.). Кромоны не должны отменяться в периоды года, неблагоприятные для больных бронхиальной астмой. Основным регулятором дозы указанных препаратов является состояние больного. По мере его улучшения доза снижается. Привыкания к данным препаратам не наблюдается. Побочные эффекты (кашель, бронхоспазм, раздражение глотки) редки. Самыми частыми побочными эффектами недокромила являются неприятный вкус, головная боль и тошнота.

Системные глюкокортикостероиды вводятся перорально и парэнтерально. Механизм их терапевтического действия аналогичен ингаляционным глюкокортикостероидам, однако при длительном применении они обладают выраженными нежелательными действиями, к которым относятся минералокортикоидный эффект, ожирение, подавление функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, артериальная гипертензия, стероидный диабет, остеопороз, снижение иммунного статуса и ряд других. Указанные обстоятельства обуславливают необходимость их кратковременного использования при острой тяжелой астме. В частности они показаны при:

• астматическом статусе;
• тяжелом приступе бронхиальной астмы, если предыдущие снимались с помощью системных глюкокортикоидов;
• частых повторных тяжелых приступах бронхиальной астмы в случае отсутствия эффекта от ингаляционных глюкокортикостероидов;
• приступе, возникшем у ребенка с аспириновой астмой;
• возникновении признаков надпочечниковой недостаточности.

В ряде случаев возникает необходимость совместного использования ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. При этом следует стремиться к более короткому применению последних.

К препаратам выбора системных глюкокортикостероидов относятся преднизолон, преднизон, метилпреднизолон, как обладающие менее выраженными нежелательными эффектами.

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ Β 2-АГОНИСТЫ БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ И ПЕРОРАЛЬНЫЕ Β 2-АГОНИСТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

Симпатомиметики β 2 -агонисты оказывают релаксирующее действие на гладкую мускулатуру бронхов, вызывая бронходилатирующий эффект, предотвращают выход из клеток биологически активных веществ (гистамина, кининов, лейкотриенов и др.), повышают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость.

β 2 -агонисты быстрого короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) применяются в приступный период заболевания для купирования бронхоспазма, а также с целью профилактики обструктивных явлений, индуцируемых физической нагрузкой. По сравнению с пероральным или внутривенным применением ингаляционный путь введения обеспечивает более быструю бронходилатацию при более низкой дозе и меньших побочных эффектах. Кроме того, ингаляционная терапия обеспечивает выраженную защиту от бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой и другими провоцирующими факторами, в течение 0,5-2 ч (применение β 2-агонистов длительного действия сопровождается более продолжительным защитным эффектом).

Потребность в пероральных препаратах возникает редко, обычно у маленьких детей, не способных получать ингаляционную терапию.

Возникновение необходимости частого или ежедневного применения β 2 -агонистов быстрого действия или снижение их эффективности (отсутствие быстрого и стойкого ответа) при обострении бронхиальной астмы свидетельствует об ухудшении ее течения и необходимости назначения или усиления противовоспалительной терапии.

Побочные эффекты: тремор скелетных мышц, головная боль, сердцебиение и небольшое возбуждение являются самыми частыми жалобами, связанными с назначением детям высоких доз β 2-агонистов. Эти жалобы чаще отмечаются при системном применении препаратов и обычно исчезают при продолжении терапии.

Холинолитики (ипратропиума бромид и окситропиума бромид) оказывают бронхолитическое действие путем блокирования ацетилхолина, поступающего из холинергических нервных окончаний дыхательных путей. Оказывают блокирующее действие на рефлекторную бронхоконстрикцию, индуцированную вдыханием различных раздражающих веществ, а также снижают выраженность триггерного воздействия вирусной инфекции – индукция обострения бронхиальной астмы. Применяются ингаляционно. Ингаляционные антихоленэргические вещества более медленно вызывают терапевтический эффект.

К нежелательным эффектам ингаляционных антихоленэргических препаратов относится появление у некоторых больных сухости в полости рта и ощущения горького вкуса. Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного лечения БА у детей.

Препараты неотложной помощи

Β2- адреномиметики: Сальбутамол (ДАИ)

Фенотерол (раствор для небулайзерной терапии)

по 1 -2 ингаляции до 4 раз в день

по 1 -2 ингаляции до 4 раз в день

Тахикардия, тремор, головная боль, раздражитель-ность

При ингаляционном применении более быстрое начало действия по сравнению с пероральными формами. При использовании 1 баллончика за 1 мес. можно предположить плохой контроль БА, при использовании 2 баллончиков – тяжелый, угрожающий жизни характер течения

Ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)

по 2-3 ингаляции до 4 раз в день

Минимальная сухость и неприятный вкус во рту

Более медленное начало действия, применяют при непереносимости Β2- адреномиметиков

Фенотерол Ипратропия бромид (ДАИ)

Фенотерол ипратропия бромид (раствор для небулайзерной терапии)

по 2 ингаляции до 4 раз в день

Тахикардия, тремор скелетных мышц, головная боль, раздражитель-ность. Минимальная сухость и неприятный вкус во рту

Теофиллины короткого действия: Аминофиллин

Тошнота, рвота, головная боль, тахикардия, нарушения ритма

Необходим мониторинг концентрации теофиллина в сыворотке крови

СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ

Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых лекарственных средств. Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он теряется на фоне проводимой терапии, причем необходимо быть уверенным, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.

Ступень 1, легкая интермиттирующая БА.

Симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. Если такового нет, симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и не нарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами. Больные нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.

В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола.

Ступень 2, легкая персистирующая БА.

Если у пациента необходимость в приеме лекарственных средств появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 месяцев, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА.

Препараты выбора у детей любого возраста – ИГКС в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид). В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 недели назначить ИГКС.

Монотерапия другими препаратами (кроме ГКС) менее эффективна для контроля воспаления при БА.

Исследование монотерапии β2 -адреномиметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих препаратов, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У больных с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА.

У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГКС и длительно действующего β2 -адреномиметика.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный β2 -адреномиметик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА.

Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема лекарственных средств более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГКС (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты, контролирующие течение заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГКС в низких/средних дозах и β2 -адреномиметики длительного действия, а у детей младше 5 лет – ИГКС в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные β2 -адреномиметики длительного действия. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст). Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.

Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный β2 -адреномиметик быстрого действия, который он должен использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3-4 раз в сутки.

Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.

Ступень 4, тяжелая персистирующая БА.

Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГКС (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих β2 -адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон салметерол, будесонид формотерол). Дополнительное назначение β2 -адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГКС при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза и более. Хотя ингаляционные β2 -адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты. В некоторых случаях на 2-4-й ступенях терапии может потребоваться применение короткого курса системных ГКС для быстрого достижения контроля заболевания. Рекомендуемая доза пероральных ГКС для короткого курса составляет 1-2 мг/кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными ГКС следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с пероральных ГКС на ИГКС необходимо наблюдать их на предмет развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГКС примерно на 25% каждые 3 месяца. После того как доза ГКС составит менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 месяца.

При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.

В дополнение к базисной терапии используется β2 -адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3-4 раз в сутки.

Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 месяцев, следует провести попытку уменьшения объема терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 месяцев, степень тяжести должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

Основными задачами неотложной терапии при астматическом состоянии является снятие блокады β 2 -адренорецепторов, бронхообструкции, нормализация метаболизма.

Комплекс неотложных мероприятий для выведения из астматического состояния включает:

• оксигенотерапию, проводимую с помощью кислородной палатки или маски, доводя и поддерживая уровень насыщения крови кислородом выше 90%;
• кортикостероиды. Преднизолон в дозе 2-3 мг на 1 кг массы тела при первой стадии астматического состояния, 4-5 мг при второй и 6-7 мг при третьей. Вся доза преднизолона вводится внутривенно, причем половина ее вводится струйно и остальная часть капельно. Указанная доза повторяется каждые 3,5-4 часа, до выведения ребенка из астматического статуса;
• 2,4% раствор эуфиллина по 1 мл на год жизни, но не боле 10 мл. указанная доза вводится внутривенно каждые 8-12 часов ( ½ дозы струйно и ½ капельно);
• при наличии метаболического ацидоза вводится внутривенно капельно 4% раствор гидрокарбоната натрия (исходная доза 3-4 мл/кг) под контролем щелочно-кислотного равновесия;
• с целью регидратации вводится внутривенно капельно жидкость, вначале из расчета 20 мл на 1 кг массы тела, а затем вводимое количество определяется клиническим состоянием и диурезом. Для внутривенного капельного введения используется физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин. Ни в коем случае нельзя вводить плазму, альбумин и другие белковые растворы.

Противопоказано введение симпатомиметиков, β 2 -агонистов, седативных средств, фитопрепаратов, муколитиков, витаминов, проведение физиотерапевтических процедур.

При возникновении третьей стадии астматического состояния (гипоксической комы) – перевод в реанимационное отделение.

После выведения из астматического статуса с целью стабилизации состояния β 2 -адренорецепторов показано в течение недели один раз в день капельное введение 2,4% раствора эуфиллина из расчета 1мл на год жизни, но не более 10 мл. Снижение дозы преднизолона проводится постепенно в течение 12-14 дней. В период снижения дозы преднизолона может обнаружиться гормонозависимость бронхиальной астмы, свидетельством чего является появление реакции отмены (рикошета), признаками которой является нарастание или появление обструктивных явлений после очередного снижения дозы кортикостероида. В этих случаях возникает необходимость длительной глюкокортикоидной терапии в сочетании с кромонами.

ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Гормонозависимая бронхиальная астма относится к ее наиболее тяжелой форме, встречаясь у 10-15% детей. Для ее течения характерны частые приступы удушья, резистентные к обычной бронхолитической терапии, возникновение астматических состояний различной степени выраженности, в том числе и третьей (асфиксического синдрома). Достижение положительного клинического эффекта возможно только при использовании кортикостероидной терапии.

К факторам, способствующим формированию гормонозависимой формы, относят двустороннюю наследственную отягощенность, поливалентную сенсибилизацию, наличие других проявлений аллергии, перинатальное повреждение центральной нервной системы, нерациональное лечение, неадекватное применение кортикостероидов, выраженность морфологических (воспалительных и структурных – склерозирование) изменений в бронхиальном дереве, надпочечниковая недостаточность.

Имеются сведения, что у детей с гормонозависимой формой бронхиальной астмы наряду со снижением Т-лимфоцитов и повышением общего IgE наблюдается повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов. К гормонозависимой форме с полным правом может быть отнесена аспириновая астма. Гормонозависимая форма бронхиальной астмы требует длительной кортикостероидной терапии с использованием системных и ингаляционных кортикостероидных препаратов, как в остром периоде заболевания, так и в качестве базисного лечения.

Прогноз при гормонозависимой форме бронхиальной астмы серьезен. Именно при этой форме чаще возможен летальный исход, чему способствует несвоевременное назначение кортикостероидов и неправильное их использование (неадекватность доз, нерациональность выбора пути введения). Возможность полного выздоровления минимальна, частота же прогрессирования тяжести течения заболевания значительно выше, чем при других формах.

ИММУНОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Иммунотерапия – один из действенных методов лечения бронхиальной астмы, включающий аллергенспецифическую иммунотерапию и иммунофармакотерапию.

Специфическая иммунотерапия (аллерговакцинация) показана детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения при четкой доказанности этиологической значимости аллергенов в случаях невозможности их элиминировать из окружающей больного среды; при недостаточной эффективности фармакотерапии и при отсутствии противопоказаний, к которым относятся острый период бронхиальной астмы, ее тяжелое течение, сопутствующая патология. Специфическая иммунотерапия заключается в парентеральном, эндоназальном, сублингвальном, пероральном введении причинно значимых аллергенов в возрастающей дозе, что приводит к гипосенсибилизирующему эффекту. В основе последнего имеет место подавление Th2-ответа и индуцирование Th1-ответа, активация толерантности В-лимфоцитов, продуцирующих IgE, снижение продукции 1, 2, 4 интерлейкинов, повышение уровня специфических IgE антител. Обсуждаемый метод более эффективен при моновалентной сенсибилизации. К наиболее эффективной относится специфическая гипосенсибилизация аллергенами домашней пыли, клещевыми, а также грибковыми.

Специфическая иммунотерапия проводится детям, начиная с шестилетнего возраста в строгом соответствии с указаниями, представленными в инструкциях к стандартизованным аллергенным вакцинам. Возможно проведение нескольких курсов специфической иммунотерапии. Показателем ее эффективности является прекращение приступов бронхиальной астмы или урежение их частоты и тяжести с соответствующим снижением потребности в медикаментах.

В связи с возможностью возникновения местных и системных аллергических реакций специфическая аллерговакцинация проводится в условиях аллергического кабинета или специализированного аллергологического отделения. После введения аллергенной вакцины ребенок должен быть под наблюдением врача не менее 30 минут. Купирование системных аллергических реакций проводится с помощью адреналина, глюкокортикоидов и антигистаминных препаратов, вводимых парентерально.

АНТИБИОТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Непосредственно для лечения бронхиальной астмы антибиотики не используются. Наряду с этим следует отметить, что инфекционный фактор (вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации) относится к триггерам обострений бронхиальной астмы. Также установлено, что бактериальная флора (пневмококки, срептококки, стафилококки, микоплазма, хламидии) принимают участие в генезе эндобронхиального хронического воспалительного процесса при БА. Бактериальная инфекция может также осложнять течение бронхиальной астмы, вызывая развитие пневмонии, гнойного эндобронхита и других банальных воспалительных очагов. В этих случаях, наряду с наросшей тяжестью состояния, возникает рефрактерность к проводимой противоастматической терапии и прогрессирование бронхообструкции, повышение температуры, нейтрофилез, иногда повышение СОЭ. Эти обстоятельства диктуют необходимость назначения антибиотической терапии. Препаратами выбора в этих случаях являются цефалоспорины, макролиды и фторхинолоны. Следует помнить, что препараты пенициллинового ряда противопоказаны, как и внутривенное введение любого антибиотика. Длительность антибиотической терапии определяется динамикой клинической симптоматики и параклинических данных.

Обучение пациента подразумевает установление партнерства между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа для дальнейшей хорошей подверженности лечению (комплаентности). Пациентов необходимо обучить:

• избегать факторов риска;
• правильно принимать лекарственные средства;
• различать лекарственные средства для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
• мониторингу симптомов заболевания, пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет);
• распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;
• обратиться за медицинской помощью при необходимости.

Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания.

Существует два подхода для достижения контроля над БА.

1. Быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (например, короткий курс пероральных ГКС и/или применение более высоких доз ИГКС в сочетании с β 2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента).
2. Начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания с последующим увеличением на ступень вверх при необходимости.

Первый подход более предпочтителен. Ступень вверх («step up»), если контроль над заболеванием не достигнут.

Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребенка, комплаентность, исключить факторы риска).

Терапию необходимо пересматривать каждые 3-6 месяцев (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и пиковой скорости выдоха (ПСВ) с ведением дневника самоконтроля и разработка индивидуального плана действий.

Санаторно-курортное лечение включает климатотерапию, бальнеотерапию и пелоидотерапию. Для проведения климатотерапии используют морской, горный, лесной и степной климаты. Следует помнить, что зоны, где имеется сочетание высоких температур и влажности, дети, больные бронхиальной астмой, переносят плохо. Они хорошо себя чувствуют на побережье Азовского моря, в Крыму, на Рижском взморье.

Горноклиматическое лечение с успехом осуществляется в горах Кавказа в условиях среднегорья. Терапия лесным и степным климатами используется в местных санаториях.

В основе бальнеотерапии лежит наружное применение естественных минеральных вод (купание в бассейнах, общие и местные ванны). Минеральными водами выбора являются хлоридные натриевые, гидрокарбонатные натриевые, азотно-термальные и родоновые. Кроме того, минеральные воды могут использоваться в качестве ингаляций, полосканий, энтерального применения. Они оказывают положительное влияние на метаболические процессы, а также противовоспалительное действие. В этом отношении хорошо зарекомендовала себя свежеталая вода, которую следует назначать энтерально в дозе 10 мл/кг массы в сутки, а также в ингаляциях. Она оказывает гипосенсибилизирующее, противовоспалительное действие и нормализирует функциональное состояние мерцательного эпителия. К бальнеологическим курортам относятся Моршин, Кисловодск, Пятигорск и др. Возможно сочетание бальнеотерапии с пелоидотерапией. Последняя может проводиться и отдельно. Используются различные пелоиды (лечебные грязи) – иловые, торфяные, сопочные и др., в виде аппликаций, а также электропроцедур, оказывающие противовоспалительный и рассасывающий эффекты.

Санаторно-курортное лечение показано во время стойкой ремиссии (спустя три и более месяцев после минования острого периода) при атопической и смешанной формах бронхиальной астмы легкого и среднетяжелого течения.

НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

К нетрадиционным методам лечения относятся ирритотерапия, включающая иглорефлексотерапию, электроакупунктуру, лазерную терапию в импульсном и непрерывном режимах, гомеопатия, фитотерапия, аюрведческая медицина, гипно-, спелеотерапия и ряд других. Имеющиеся сведения об их эффективности довольно противоречивы и не апробированы с позиций доказательной медицины. Если проведенный курс не является эффективным, то повторение их в дальнейшем не является целесообразным. Факторами, оказывающими благоприятное влияние на организм больного бронхиальной астмой является чистота воздуха, его насыщенность ионами, мелкодисперсными частичками соляной пыли. Существенное положительное влияние оказывают микроклиматические условия: низкая влажность, комфортная температура и атмосферное давление. Воздух помещения лишен аллергенов, имеет низкое содержание инфекционной флоры.

Показаниями для проведения спелеотерапии являются бронхиальная астма интермиттирующего легкого и средней тяжести интермиттирующего течения. Длительность курса лечения – один месяц. В процессе спелеотерапии наблюдается постепенное улучшение самочувствия и общего состояния, заключающегося в нормализации у большинства больных (70-75%) функции внешнего дыхания, исчезновении приступов удушья, снижении выраженности сенсибилизации и воспалительных изменений в бронхиальном дереве. Длительность положительного воздействия спелеотерапии на состояние ребенка с бронхиальной астмой различна, достигая нескольких месяцев.

Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из группы риска. В настоящее время не существует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА.

Постнатальная профилактика БА и аллергии предусматривает проведение следующих мероприятий.

1. Следует поощрять грудное вскармливание, его преимущества включают защитный эффект от возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте.
2. Курящих родителей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе об увеличении частоты возникновения свистящих хрипов. Воздействие табачного дыма как пренатально, так и постнатально оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.

Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

• семейный анамнез БА или аллергии (риск БА до50%);
• другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, риск БА – 10-20%);
• повышенную концентрацию общего IgE (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-AT к белкам коровьего молока/куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%).

В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином. Назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 месяцев детям из группы высокого риска (с отягощенным аллергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. Установлена протективная роль специфической иммунотерапии в группах риска.

Направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.

Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких.

Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллерены клещей домашней пыли, животных (имеющих шерсть или мех), тараканов и грибов.

Мероприятия для уменьшения воздействия

аллергенов клещей домашней пыли.

1. Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял.
2. Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы либо паркет.
3. Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55-60°С) воде.
4. Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой.
5. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.
6. Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА.
7. Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

Мероприятия для уменьшения контакта

с аллергенами домашних животных.

1. Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату.
2. Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборником с толстыми стенками.
3. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.

Заселение квартиры тараканами – важная причина аллергической сенсибилизации, особенно в городских домах. Однако мероприятия по борьбе с тараканами оказывают лишь частичный эффект.

Пищевая аллергия редко является фактором обострения БА, главным образом у детей раннего возраста.

Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение. Оно также повышает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с поллютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий создаются периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.

Пищевые факторы как триггеры БА могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. В процессе проведения элиминационно-провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из питания больных продукты, вызывающие обострение болезни. Подлежат полному исключению из применения ацетилсалициловая кислота и другие НПВС в связи с их способностью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожающим жизни обострениям БА у детей с повышенной чувствительностью к ним. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Одной из причин обострений и неконтролируемого тяжелого течения БА могут быть частые ОРВИ, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может быть ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательных данных относительно этих рекомендаций недостаточно.

У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте, и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика. У детей раннего возраста с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) Под ред. А.С. Белевского. – М.: Российское респираторное общество, 2012. – 108 с.,
2. Острополец С.С. Бронхиальная астма у детей. – Севастополь: «Вебер», 2004. – 136 с.
3. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика: Науч.-практ. программа (Союз педиатров России. Междунар. фонд…), 2004.
4. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. – М.: Медицина, 2003. – 304 с.
5. Новик Г.А. , Бовичев А.В. Спирометрия и пикфлоуметрия при бронхиальной астме у детей (учебное пособие). – СПб.: Издание ГПМА, 2005. – 68 с.

источник