81 — М.: Медицина, 1985. 160 с., ил. 50 к. — 100 000 экз.
В книге комплексно освещены все аспекты бронхиальной астмы. Описаны факторы развития, иммунопатология астмы, клиническая картина болезни, медикаментозное и климатическое лечение больных, интенсивная терапия в приступном периоде. Подробно изложена клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при лечении бронхиальной астмы.
Книга рассчитана на терапевтов.
Последние 20—30 лет характеризуются ростом заболеваемости и тяжести течения бронхиальной астмы. По социальной значимости бронхиальная астма выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания.
Благодаря активным научным исследованиям врачебная практика обогащается новыми данными, которые касаются таких аспектов, как эпидемиология, иммунопатология бронхиальной астмы. Появляются принципиально новые методы исследования функции внешнего дыхания. Изучение клинической картины бронхиальной астмы пополнилось новыми данными. Так, в последние годы освещены такие вопросы, как обмен простагландинов у больных бронхиальной астмой и непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, особенности астмы физического усилия, астмы пищевого генеза. Расширились терапевтические возможности. Оценка с современных позиций традиционных медикаментозных средств, роль и место тех, которые появились в последнее время, — это важные вопросы практической медицины, требующие регулярного освещения. ‘
В данной книге автор, обобщив свой многолетний опыт работы, результаты научных наблюдений и исследований на кафедре внутренних болезней II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова и данные литературы, стремился ответить на вопросы, возникающие в повседневной клинической практике.
Член-корреспондент АМН СССР, зав. кафедрой внутренних болезней
II МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова
Издательство «Медицина», 1985
Определение и классификация
АД — артериальное давление
БАЛТ — бронх-ассоциированная лимфоидная ткань ВГО — внутригрудной объем газа
ВИП — вазоактивный интестинальный пептид
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
IgG, IgM — иммуноглобулины КОМТ — катехол-о-метилтрансфераза ЛХФ — липидный хемотаксический фактор
МВЛ — максимальная вентиляция легких
МРС-А — медленно реагирующая субстанция анафилаксии
НСПП — нестероидные противовоспалительные препараты
НХФ — высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор ОПГ — общая плетизмография
ОФВ — объем форсированного выдоха
ПСДВ — показатель скорости движения воздуха
ФАТ — фактор активации тромбоцитов
ФВД — функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких цАМФ — циклический аденозинмонофосфат цГМФ —циклический гуанозинмонофосфат
ЭХП — эозинофильный хемотаксический пептид
ЭХФА — эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии
В большинстве существующих в настоящее время определений бронхиальной астмы в качестве критериев используются преимущественно клинические признаки. Подчеркивают генерализованность и обратимость нарушений бронхиальной проходимости, повышенную чувствительность трахеи и бронхов к физическим или химическим раздражителям, наличие ночных приступов удушья.
В нашей стране наибольшее распространение получило определение болезни, данное Г. Б. Федосеевым (1982). Согласно этому определению, бронхиальная астма — самостоятельное хроническое, рецидивирующее заболевание, основным и обязательным патогенетическим механизмом которого является измененная реактивность бронхов, обусловленная специфическими иммунологическими (сенсибилизация и аллергия) или неспецифическими механизмами, а основным (обязательным) клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов.
В этом определении выделены основные признаки бронхиальной астмы: гиперреактивность бронхов, проявляющаяся спазмом гладкой мускулатуры, отеком и гиперсекрецией, и развитие удушья. Г. Б. Федосеев справедливо подчеркивает, что имеющаяся гиперреактивность бронхов может обусловливаться факторами, имеющими как иммунологические, так и неиммунологические механизмы.
Факторы, провоцирующие развитие астмы, настолько многочисленны и разнообразны, а варианты течения так непохожи, что возникает предположение о существовании нескольких заболеваний, различных по патогенезу, которые объединяются термином ‘«бронхиальная астма».
Классификация отдельных форм бронхиальной астмы на протяжении всей истории ее изучения являлась предметом широкой дискуссии. В середине прошлого столетия интенсивно изучались неврогенные механизмы астмы и те больные, у которых неврогенный фактор был доминирующим. Следующим важным этапом было исследование аллергических реакций, их роли в возникновении и развитии бронхиальной астмьг! В начале столетия возникла анафилактическая теория бронхиальной астмы, которая в 20-е годы трансформировалась в выделение атонической (аллергической) формы астмы [Со- ‘ сб A. F. J., Cooke R. А., 1923].
Дальнейшее изучение механизмов болезни, а также тщательный айализ клинических проявлений и особенностей течения астмы позволили установить такое многообразие форм, которое нельзя было объяснить с позиций той или иной теории. Вследствие этого появляются обобщающие работы, в которых пытаются обосновать выделение наследственной формы болезни, токсической, ч психопатической, рефлекторной.
Практическое применение и наибольшее распространение получила классификация, предложенная Rackeman (1944), согласно которой выделяют экзогенную (extrinsic) и эндогенную (intrinsic) формы бронхиальной астмы.
При экзогенной форме удается с помощью аллергологического обследования установить повышенную чувствительность, выявить аллерген или группу аллергенов и доказать таким образом аллергическую природу болезни. Если аллерген выявить не удается и природа болезни остается неясной, астму можно считать эндогенной. SJ В нашей стране чаще использовалась классификация П. К. Булатова и А. Д. Адо (1968), согласно которой выделяют аллергическую (атоническая) и инфекционно-аллергическую формы болезни. В этой классификации нашла отражение попытка считать закономерным частое сочетание астмы с хроническим бактериальным бронхи том.
В последние 20 лет более подробно была изучена аспириновая (простагландиновая) астма, в основе которой лежат не аллергические реакции, а извращенная реакция простагландинов на нестероидные противовоспалительные средства (НСПП)У Выделена астма физического усилия, которая у некоторых больных может быть особенностью течения болезни, а у других — основным синдромом. Вновь повысился интерес к неврогенным факторам, которые могут обусловить возникновение и прогрессирование болезни. Недостаточно изучены гормональные расстройства у больных бронхиальной астмой. Клинические наблюдения свидетельствуют о неслучайном сочетании некоторых эндокринопатий с астмой.V
Достижения последних 20—30 лет позволили конкре-‘ тизировать генетические формы болезни. Особого внимания заслуживают формы, при которых нарушается баланс в функциональной активности адренергических и холинер-гических рецепторов. По-прежнему подчеркивают большое значение метеорологических факторов, а также инфекционных процессов в дыхательных путях.
В результате многочисленных наблюдений и специального обследования больных астмой можно считать, что механизмы становления болезни различны, причем у одного и того же человека можно наблюдать гиперчувствительность к пыльцевым аллергенам и обострение астмы, спровоцированное вирусной инфекцией дыхательных путей, клинические черты астмы физического усилия и гормональные расстройства, повышенную чувствительность к нестероидным противовоспалительным средствам и метеорологическим факторам, значительную психоэмоциональную лабильность.
Принципиально важным следует признать выделение бронхиальной астмы как самостоятельной нозологической единицы с учетом существования клинических форм с преобладанием различных патогенетических механизмов/
Общепризнанной в настоящее время является классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982). Автор выделяет этапы развития болезни, формы бронхиальной астмы, патогенетические механизмы, тяжесть течения бронхиальной астмы, фазы течения бронхиальной астмы и осложнения.
Классификация бронхиальной астмы [по Федосееву Г. Б., 1982] I. Этапы развития бронхиальной астмы
1. Состояние предастмы. Этим термином обозначаются состояния, представляющие угрозу возникновения бронхиальной астмы. К ним относят острый и хронический бронхит, острую и хроническую пневмонию с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эозинофилов в мокроте, обусловленные иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза.
2. Клинически оформленная бронхиальная астма — после первого приступа или статуса бронхиальной астмы
П. Формы бронхиальной астмы
2. Неиммунологическая форма
III. Патогенетические механизмы бронхиальной астмы
1. Атонический — с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов
2. Инфекционнозависимый — с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов
4. Дисгормональный — с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений
5. Нервно-психический с указанием вариантов нервно-психических изменений
6. Адренергический дисбаланс
7. Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем, может быть врожденной, проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов и характеризуется приступами удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и т. д.
Примечание. Возможны различные комбинации механизмов, причем к моменту обследования один из механизмов является основным. У больного может быть и один патогенетический механизм бронхиальной астмы. В процессе развития бронхиальной астмы может происходить смена основного и второстепенного механизмов.
IV. Тяжесть течения бронхиальной астмы
2. Течение средней тяжести
V. Фазы течения бронхиальной астмы
1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и т. д.
2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и т. д.
Классификация Г. Б. Федосеева является одной из наиболее полных в настоящее время. Выделение предаст-мы имеет большое практическое значение. При оценке этого состояния следует принимать во внимание не только фоновые заболевания, способные трансформироваться в бронхиальную астму, но и повышенную реактивность бронхов, которую нужно считать обязательным признаком.
Важно выделять не только иммунологические формы болезни, но и клинические. Современная клиника накопила конкретный опыт по ведению больных аллергической, инфекционной формой бронхиальной астмы. Выделяют аспириновую (простагландиновую) форму болезни, астму физического усилия, неврогенную и смешанные формы болезни. В клинической практике часто выделяют стероидозависимую форму болезни.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Для цитирования. А.А. Зайцев. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии // РМЖ. 2015. № 18. С. 1096–1100.
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных и социально значимых заболеваний человека. Так, среди взрослого населения европейских стран распространенность БА составляет 6–9%, в США – 11% [1–5]. Согласно официальной статистике, распространенность астмы в России составляет около 3%. В то же время результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют уточнить истинную распространенность БА в Москве – 6,4%, Екатеринбурге – 6,2%, Иркутске – 5,6%. Экспертами Российского респираторного общества признается, что распространенность БА среди детей составляет от 5,6 до 12,1%, а среди взрослых – 5,6–7,3%. В абсолютных цифрах можно предположить, что в России общее число больных БА составляет как минимум 7 млн человек [6, 7].
Проблема усугубляется тем, что больные БА нуждаются в продолжительной медицинской помощи, что требует больших экономических затрат. В развитых странах затраты на ведение пациентов с БА составляют 1–2% от бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Экономическое бремя БА связано не только с высокими расходами на лечение, но и с затратами, связанными с потерей работоспособности и снижением качества жизни больных [1]. Согласно российским данным, общие расходы на ведение больных БА в 2007 г. составили более 11 млрд руб. [8]. Из них порядка 6 млрд руб. составляют расходы на оказание неотложной помощи и стационарное лечение пациентов в связи с обострением заболевания или ухудшением состояния из-за недостаточно эффективной терапии. Очевидный рост затрат вследствие неадекватной базисной терапии подтверждается целым рядом исследований [9–11]. Таким образом, рациональный выбор терапии для достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями БА является чрезвычайно важной задачей [12–14].
Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди [12]. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки, что зачастую приводит к ограничению физической активности пациентов. Важным этапом клинической оценки БА является оценка внелегочных проявлений аллергии – прежде всего аллергического ринита, конъюнктивита, атопического дерматита. Диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический иммуноглобулин класса Е (IgЕ) в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.
Начало заболевания БА в большинстве случаев приходится на детский и юношеский возраст. Однако дебют болезни может быть в любом возрасте, и начало болезни у взрослых и даже пожилых пациентов не является редкостью. Вместе с тем бронхообструктивный синдром, впервые развившийся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хроническая обструктивная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, опухолевый процесс в легких и др.). Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, сочетание с ринитом, наличие в семейном анамнезе атопии или БА. Иногда встречается кашлевой вариант БА, когда единственным проявлением заболевания является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы.
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия БА [12]:
1) наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях ухудшения симптомов ночью и рано утром; возникновение симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха; возникновение симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты или β-блокаторов;
2) наличие атопических заболеваний в анамнезе;
3) наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
4) распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации;
5) низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
6) эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.
Специальные методы диагностики БА включают исследование вентиляционной функции легких с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, выявление бронхиальной гиперреактивности, проведение специфического аллергологического обследования. При проведении спирометрии важным параметром является ОФВ1, указывающий на степень бронхиальной обструкции. Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора величина прироста ОФВ1 составляет ≥12% от должного или абсолютный прирост составляет 200 мл и более (для заключения о положительном тесте обязательно достижение обоих критериев). У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности – ингаляционный тест с метахолином. Тест является высокочувствительным, поэтому положительный результат является подтверждением БА. Мониторирование ПСВ используется для выявления повышенной суточной вариабельности показателей, характерных именно для БА (вариабельность показателей ПСВ или >30% в течение 1 сут). Характерным признаком БА является эозинофилия периферической крови (более 0,4х109/л), в анализах мокроты обнаруживаются также эозинофилы, кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана. Среди дополнительных тестов стоит упомянуть аллергологическое обследование, позволяющее выявить чувствительность к различным аллергенам, определение общего и специфических IgE. Проба с физической нагрузкой используется для подтверждения БА у детей и подростков. После 7-минутных упражнений более чем у 90% детей с БА наблюдается снижение ОФВ1.
В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют различные клинические формы БА: аллергическая (атопическая), аспириновая, астма физического усилия и др. Аллергические механизмы имеют преобладающее значение (
80% случаев) в развитии детской астмы и обнаруживаются более чем в 50% случаев у взрослых. Такая астма нередко сочетается с аллергическим ринитом, конъюнктивитом и дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Для аспириновой астмы характерна триада симптомов: БА, полипозный риносинусит и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов. Астма физического усилия характерна для молодого и детского возраста (приступ бронхоспазма провоцируется физической активностью – ходьбой, бегом и т. д., причем симптомы возникают не во время действия фактора, а через 5–30 мин после него. Нередко провоцирующим фактором обострения БА является вирусная инфекция, поэтому говорят об инфекционно-зависимой астме. В ряде случаев выделить какой-либо механизм не представляется возможным, поэтому в клинических диагнозах встречается термин «смешанная форма БА».
По степени тяжести БА делится на интермиттирующую и персистирующую (легкой, средней и тяжелой степени тяжести) (табл. 1).
В руководстве GINA (The Global Initiative for Asthma) в настоящее время рекомендована 3-уровневая классификация БА по уровню контроля клинических признаков и характеристике внешнего дыхания (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) (табл. 2). Такой подход лучше описывает состояние болезни на фоне проводимых лечебных мероприятий, отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от выраженности симптомов заболевания, но и от ответа на терапию.
Целями фармакотерапии БА являются достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием в течение длительного периода времени с учетом безопасности терапии, потенциальных нежелательных реакций и стоимости лечения [12, 14–15]. Увеличение потребности в препаратах неотложной помощи, особенно ежедневное их использование, указывает на утрату контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии до достижения контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии с учетом наличия более эффективных подходов к лечению, их безопасности, стоимости и удовлетворенности пациента достигнутым уровнем контроля. При сохранении контроля над БА в течение 3 мес. и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Фармакотерапия БА включает в себя 2 вида препаратов: препараты неотложной помощи (купирование бронхоспазма) и препараты для базисной («поддерживающей») терапии. К первым относятся β2-агонисты короткого и длительного действия (сальбутамол, фенотерол, формотерол), ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Препараты базисной терапии: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) и системные кортикостероиды, комбинированные препараты (пролонгированные β2-агонисты + ИГКС), пролонгированные теофиллины, антагонисты лейкотриеновых рецепторов и антитела к IgE.
ИГКС являются препаратами первой линии в терапии БА, они показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [12–14]. ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. В клинической практике применяются следующие ИГКС: беклометазона дипропионат (БДП), будесонид, флютиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид.
Отдельной строкой необходимо выделить, что в лечении среднетяжелой и тяжелой БА наиболее эффективной и перспективной является комбинация ИГКС и длительно действующего β2-агониста (ДДБА) [12–14]. В настоящее время в клинической практике применяются следующие фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид, формотерол+беклометазон. По результатам ряда исследований показано, что комбинация ДДБА+ИГКС эффективнее увеличенных доз ИГКС, быстрее позволяет достигнуть контроля над симптомами БА, и при использовании комбинированного препарата отмечается снижение количества обострений. Так, исследование GOAL [16] продемонстрировало преимущества комбинированной терапии ИГКС+ДДБА в достижении контроля над симптомами заболевания при среднетяжелой и тяжелой БА по сравнению с монотерапией ИГКС. В авторитетном исследовании N. Barnes et al. было показано, что при персистирующей БА терапия с использованием комбинации флутиказон/салметерол оказалась более эффективной по сравнению с монотерапией флутиказоном [17]. В метаанализе, включившем более 20 тыс. пациентов с персистирующей БА, применение комбинированного препарата салметерол/флутиказон сопровождалось снижением риска обострений заболевания, риска госпитализаций по сравнению с монотерапией ИГКС [18].
Таким образом, в целом ряде клинических исследований было доказано, что добавление ДДБА к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГКС, что в конечном итоге легло в основу современной стратегии ведения больных с БА [12–14].
Очевидно, что большим преимуществом фиксированных комбинаций является не только их высокая эффективность в достижении контроля над симптомами БА, но и хорошая комплаентность за счет соединения 2-х лекарственных средств в одном ингаляторе. Стоит отметить, что представленные на российском фармацевтическом рынке оригинальные комбинированные препараты обладают достаточно высокой стоимостью, но появление в настоящее время дженерических форм, безусловно, расширяет возможности их применения в реальной клинической практике.
Так, в начале 2015 г. в России зарегистрирован препарат Сальмекорт – фиксированная комбинация салметерол+флутиказон в форме дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) в дозировках 25/50, 25/125 и 25/250 мкг. Клиническая эффективность и безопасность Сальмекорта в сравнении с оригинальным препаратом в форме аэрозоля для ДАИ изучались в рамках клинического исследования, включившего 107 больных с персистирующей БА и нуждающихся в комбинированной терапии высокими дозами ИГКС+ДДБА [19, 20]. Препараты применялись в дозе 25/250 мкг по 2 ингаляции 2 р./сут, продолжительность наблюдения за больными составила 12 нед. В группу больных, получавших Сальмекорт, вошли 56 пациентов, группу сравнения (оригинальный препарат) составил 51 больной с БА. В ходе исследования Сальмекорт продемонстрировал сравнимые с оригинальным препаратом эффективность и безопасность. Так, количество пациентов с положительным ответом на лечение по данным спирометрии составило 35 (64,81%) в группе Сальмекорта и 25 (49,02%) – в группе больных, получавших оригинальный препарат (табл. 3).
При анализе контроля над симптомами БА с использованием опросника АСТ – теста по контролю над астмой (Asthma Control Test) в обеих группах был отмечен значимый прирост показателей на фоне лечения, при этом количество пациентов с приростом оценки как минимум на 1 балл составило 45 в группе Сальмекорта и 40 – в группе сравнения (табл. 4).
В ходе исследования пациенты указывали на уменьшение общего количества приступов БА. При сравнительном анализе оказалось, что статистически значимое уменьшение общего количества приступов астмы наблюдалось в группе больных, получавших Сальмекорт. Анализ частоты развития нежелательных явлений не выявил статистически значимой разницы между группами. Нежелательные явления были зарегистрированы у 9 (16,1%) пациентов, получавших Сальмекорт, и у 3 больных (5,88%) в группе сравнения.
Таким образом, практические врачи располагает теперь более широкими возможностями для базисной терапии БА.
Возвращаясь к принципам терапии, необходимо отметить, что системные глюкокортикостероиды не рекомендуются для поддерживающей терапии БА из-за развития побочных эффектов. Эти препараты применяются для лечения тяжелых обострений БА. Теофиллины длительного действия могут быть использованы в качестве препаратов второй линии у пациентов с персистирующей БА. Анти-IgE-препараты – новый класс лекарственных средств, используемых в настоящее время для улучшения контроля над тяжелой персистирующей атопической БА. В числе наиболее изученных препаратов стоит упомянуть омализумаб. Его применение наиболее оправданно у больных с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, применяющих высокие дозы ингаляционных и/или системных глюкокортикостероидов.
Для достижения контроля над симптомами БА рекомендован принцип ступенчатой терапии [12]. Каждая ступень включает варианты лечения, которые могут служить альтернативой при выборе поддерживающей терапии БА. У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля (табл. 5), то лечение необходимо начинать со ступени 3. Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания. При принятии решения, дозу какого препарата снижать первой и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента. Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые 3 мес., примерно от 25 до 50%.
источник
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему: Диагностика бронхиальной астмы у лиц молодого возраста с применением спектральной туссофонобарографии
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
1.1. Бронхиальная астма: распространенность, определение.
1.2. Проблемы диагностики бронхиальной астмы.
1.2.2. Клиническое обследование.
1.2.3. Исследование функции внешнего дыхания.
1.2.4. Аллергологическое обследование.
1.2.5. Эозинофилия крови и мокроты.
1.2.6. Исследование бронхиальной реактивности.
1.2.7. Неинвазивные методы оценки маркеров воспаления дыхательных путей.
1.3. Спектральный анализ респираторных звуков у больных бронхиальной астмой.
1.4. Бессимптомная гиперреактивность бронхов.
1.4.1. Распространенность бессимптомной гиперреактивности бронхов.
1.4.2. Патогенез бессимптомной гиперреактивности бронхов.
1.4.3. Факторы развития бессимптомной гиперреактивности бронхов.
1.4.4. Бессимптомная гиперреактивность бронхов — предвестник бронхиальной астмы.
1.4.5. Клиническое значение бессимптомной гиперреактивности бронхов.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Первый этап обследования добровольцев и принципы формирования групп исследования.
2.1.3. Бронхопровокационный тест.
2.1.4. Принципы формирования групп исследования.
2.2. Второй этап обследования добровольцев.
2.2.3. Исследование клеточного состава мокроты.
2.2.4. Бронхоскопия с биопсией.
2.2.5. Субъективная оценка кашля и одышки.
2.2.6. Исследование качества жизни.
2.2.7. Спектральная туссофонобарография.
2.3. Статистический анализ данных.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
1.1. Результаты обследования добровольцев.
1.2. Результаты лечения впервые выявленных больных бронхиальной астмой.75,
1.3. Обоснование алгоритмов ранней диагностики бронхиальной астмы улиц молодого возраста.
Бронхиальная астма продолжает оставаться одним из самых широко распространенных заболеваний человека. По данным эпидемиологических исследований распространенность симптомов бронхиальной астмы в России, как и в большинстве стран Европы, составляет до 10 % среди детей и до 5 % среди взрослого населения (Н.П. Княжеская, 2001; С.И. Овчаренко, 2002; А.Н. Цой, В.В. Архипов, 2003; А.Г. Чучалин, 2004). При этом сохраняется тенденция неуклонного роста заболеваемости данной патологией (А.Г. Чучалин, 2001; JI.A. Горячкина, Н.М. Ненашева, 2002). Следует отметить, что при скрининге взрослой популяции большинство исследователей предлагают данные о распространенности БА среди лиц старше 20 лет. Таким образом, сведения о заболеваемости среди лиц в возрасте 18-20 лет либо отсутствуют, либо противоречивы.
Финансовый ущерб, наносимый бронхиальной астмой государственной экономике и бюджету отдельных граждан, огромен. Например, в США на медикаментозное лечение Б А может уходить до 14,5 % общего дохода семьи (Weiss К.В., Sullivan S.D., 1993). Стоимость лечения (прямые расходы) на больного с тяжелым течением бронхиальной астмы в 1996 г. в Калуге составила 2550 долларов США, причем более 60 % от этой суммы приходилось на вызов скорой помощи и госпитализацию больного человека (В. С. Ермаков, В. М. Корчагин, 1997). Эти данные показывают необходимость быстрейшего внедрения унифицированных схем оценки фармакоэкономики и стандартов в оказании медицинской помощи больным с легочной патологией. Оптимизация диагностики и амбулаторного лечения может привести к снижению расходов на стационарную терапию, так как лечение острых приступов БА является более дорогостоящим, чем их медикаментозная профилактика (G. Hoskins et al., 1998).
Первоочередной задачей клиницистов является улучшение диагностики БА у лиц всех возрастных групп и, особенно, среди лиц молодого возраста
А.Г. Чучалин, 2001). При этом, большое внимание следует уделять неинвазивным методам обследования, которые не требуют значительных затрат финансов и времени, позволяют проводить скрининг населения и осуществлять раннюю диагностику БА.
На практике наиболее распространенными и надежными показателями для описания уровня бронхиальной обструкции у больных БА являются ОФВ1 и ПСВ (Н.П. Княжеская, 2001; А.Н. Цой, В.В. Архипов, 2003). Но они не имеют диагностической ценности на ранних стадиях заболевания и при кашлевом варианте бронхиальной астмы, так как в этих случаях бронхиальная обструкция отсутствует (М. Fujimura, P.G. Gibson, 2001). К тому же, методы спирометрии и пикфлоуметрии имеют погрешности, связанные с техникой выполнения маневра выдоха (M.F. Goldstein, 2001). Показатели ПСВ не всегда коррелируют с другими данными спирометрии и, следовательно, могут недооценивать степень бронхиальной обструкции (N. Eid et al., 2000). Даже оценка вариабельности ПСВ в , течение 3 недель не является достаточно чувствительным методом диагностики БА (M.F. Goldstein et al., 2001).
Для ранней диагностики БА большое значение имеет выявление одного из наиболее характерных признаков заболевания — гиперреактивности бронхов с помощью бронхопровокационных тестов (N.S. Zhong et al., 1992; P.L. Enright, 1994; V.J. Carey et al., 1996; P. O’Byrne, 2000). Гиперреактивность бронхов, a затем и бронхиальная обструкция развиваются вследствие эозинофильного воспаления в стенках бронхов (J. Bousquet et al., 2000). Эозинофилия мокроты -важный лабораторный показатель воспалительного процесса — может быть использован для ранней диагностики БА (L.A. Laitinen, 1993; G. L. Roisman, 1995; М. Fujimura, P.G. Gibson, 2001).
Таким образом, проблема определения ранних диагностических критериев и поиска новых неинвазивных методов диагностики стоит особенно остро.
Важным направлением научных исследований является объективная оценка респираторных звуков (В.И. Коренбаум и соавт., 1997; Н. Pastercamp et al, 1997; J A. Fiz et al., 1999; V. Gross et al., 2000; H. Kiyokawa et al., 2001). Большой интерес представляет изучение звука кашля, так как хронический кашель является самым частым симптомом заболеваний органов дыхания и единственным проявлением КВБА. Разработка метода объективной оценки кашля давно интересует ученых во всем мире (В.М. Провоторов и сотр., 2000; J. Korpas, J. Sadlonova, М. Vrabec, 1996; MJ. Doherty et al., 1997; A. Murata et al., 1998; P.M. Olia et al., 2000). Одним из наиболее перспективных методов исследования кашля является спектральная туссофонобарография, позволяющая судить о наличии воспаления и степени бронхиальной обструкции (В.М. Провоторов и соавт., 2002; Г.Г. Семенкова, 2004). Однако вопрос использования данного метода для ранней диагностики БА у лиц молодого возраста недостаточно разработан.
При анализе изученной литературы выяснилось, что остается открытым ряд вопросов, связанных с ранней диагностикой БА у лиц молодого возраста:
— недостаточно четко сформулированы критерии ранней диагностики БА;
— недостаточно разработаны подходы к использованию метода спектральной туссофонобарографии в диагностических целях;
— нет четкого алгоритма действий, который мог бы быть использован для определения риска развития БА и ее ранней диагностики у лиц молодого возраста.
Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Оптимизация диагностики БА у лиц молодого возраста с применением метода спектральной туссофонобарографии, что позволит улучшить выявляемость заболевания на ранних стадиях и повысить эффективность проводимого лечения.
1. Проанализировать возможности ранней диагностики БА с помощью методов, .рекомендуемых к использованию в клинической практике, и выявить наиболее информативные из них.
2. Провести скрининговое обследование лиц молодого возраста для выявления распространенности БА и бессимптомной гиперреактивности бронхов.
3. Выявить параметры спектральной туссофонобарографии, характерные для лиц с бессимптомной гиперреактивностью бронхов и больных БА молодого возраста.
4. Изучить катамнез лиц с бессимптомной ГРБ.
5. Разработать алгоритм ранней диагностики Б А у лиц молодого возраста, включающий применение спектральной туссофонобарографии.
Уточнены показания к использованию методов исследования реактивности бронхов и клеточного состава мокроты для ранней диагностики БА. Выявлены параметры спектральной туссофонобарографии, характерные для лиц с бессимптомной гиперреактивностью бронхов и больных БА молодого возраста. Определены диагностические критерии БА на ранних стадиях развития. Разработаны алгоритмы ранней диагностики Б А у лиц молодого возраста.
Оптимизация ранней диагностики бронхиальной астмы у лиц молодого возраста с применением метода спектральной туссофонобарографии позволит повысить выявляемость заболевания, обеспечить своевременное назначение адекватного лечения и улучшить медицинский прогноз. Это приведет к уменьшению финансового ущерба, связанного с Б А, снижению доли* тяжелых больных, улучшению качества жизни-пациентов,- страдающих Б А.
Результаты настоящей работы применяются- в практической-деятельности отделения пульмонологии МУЗ ГКБ • №9 (СМП) г. Воронежа, кафедры факультетской-терапии ВГМА им. Н.Н: Бурденко.
Основное содержание диссертации изложено автором в 13 — работах, опубликованных в центральных и региональных изданиях, сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в том числе 2. патентах РФ на изобретение. * Апробация работы.
Основные — положения- И’ научные результаты, диссертационной- работы докладывались и обсуждались на научных студенческих конференциях «Неделя СНО-2000» и «Неделя СНО-2001» (Воронеж, 2000, 2001),- на Ги II Межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2001, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005), на> научной? конференции студентов и- молодых, ученых «Инновационные, направления в медицине» (Воронеж, 2005). Работа на тему «Роль астма-школы в терапии больных БА», содержащая основные положения диссертационного- исследования, принимала участие в конкурсе на Международную премию Асконы им. Э.Балинта за 2001 г. и была удостоена диплома II степени.
Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 194 источника, из них 44 отечественных и 150 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему «Диагностика бронхиальной астмы у лиц молодого возраста с применением спектральной туссофонобарографии»
1. Для ранней диагностики БА целесообразно проведение исследования реактивности бронхов путем бронхопровокационного теста с 4,5-процентным водным раствором натрия хлорида и анализа клеточного состава индуцированной мокроты, поскольку данные методы позволяют выявить признаки воспаления в стенках бронхов до появления клинических симптомов заболевания.
2. При скрининговом обследовании у 22,8 % лиц молодого возраста была выявлена ГРБ, в том числе у 8,3 % — бессимптомная ГРБ; у 1,8 % -БА легкого течения, у 7,2 % — КВБА.
3. Имеются отличия результатов спектральной туссофонобарографии у здоровых добровольцев, лиц с бессимптомной ГРБ и больных БА молодого возраста, которые касаются продолжительности второй фазы кашля, характера ее изменения в ответ на бронхиальную провокацию и прием р2-агониста короткого действия, положения Fmax в фазовой структуре кашля, величины коэффициента q.
4. У лиц с бессимптомной ГРБ при отсутствии противовоспалительного лечения в течение года может развиться типичная БА.
5. Предложенные алгоритмы ранней диагностики Б А у лиц молодого возраста, включающие применение спектральной туссофонобарографии, позволяют оптимизировать диагностический процесс и своевременно назначить лечение.
1. С целью ранней диагностики Б А у лиц молодого возраста следует проводить скрининговое обследование, включающее оценку реактивности бронхов, анализ клеточного состава индуцированной мокроты и СТФБГ.
2. Для выявления гиперреактивности бронхов целесообразно применять бронхопровокационный тест с 4,5-процентным водным раствором натрия хлорида, поскольку он характеризуется относительной простотой выполнения и доступностью.
3. В ходе бронхопровокационного теста целесообразно проводить забор индуцированной мокроты для последующего анализа ее клеточного состава.
4. Для выявления вариабельности показателей звуков кашля СТФБГ следует проводить как минимум трижды: первый раз — до бронхопровокационного теста, второй — после бронхопровокационного теста, третий — по окончании бронхопровокационного теста через 15 минут после ингаляции р2-агониста короткого действия.
5. Для оптимизации диагностического процесса при скрининговых обследованиях целесообразно использовать предложенные алгоритмы ранней диагностики и лечения БА у лиц молодого возраста.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Лозинская, Юлия Андреевна
1. Аверьянов А.В. Методологические подходы в диагностике и терапии хронического кашля : автореф. дис. .канд. мед. наук / А.В. Аверьянов; НИИ пульмонологии. М., 1999. — 23 с.
2. Аверьянов А.В. Сухой кашель / А.В.Аверьянов, Т.Л.Пашкова // Пульмонология. 1999. — №3. — С.83-88.
3. Аллергология / под ред. Г.Б. Федосеева. СПб: Нормед-Издат, 2001.-Т.2.-464 с.
4. Белевский А.С. Стереотипы назначения противоастматического лечения / А.С.Белевский, Д.В.Новиков, Н.Г.Хмелькова // Клиническая медицина. 1998.-№7.-С.46-47.
5. Белов А.А. Оценка функции внешнего дыхания. Методические подходы и диагностическое значение / А.А. Белов, Н.А. Лакшина. М., 2002. -67 с.
6. Борисова A.M. Роль иммунных механизмов в патогенезе хронической бронхолегочной патологии / A.M. Борисова // Тер. арх. 1987. -№5.-С. 16-20.
7. Борохов А.И. О диагностических ошибках в пульмонологии / А.И. Борохов // Материалы выездного заседания Президиума Правления ВНОТ, Ростов-на- Дону. М., 1980. — С. 28-30.
8. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России / Формулярная система. М., 1999. — 156 с.
9. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.
10. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2002. — 160 с.
11. Дворецкий Л.И. Кашель: диагностический поиск / Л.И. Дворецкий // Consilium medicum. 2003. — Т. 5, № 2. — С. 18-22.
12. Дуков Л.Т. Диагностика и лечение болезней органов дыхания / Л.Т. Дуков, А.И. Ворохов. Смоленск: Русич, 1996. — 542 с.
13. Клемент Р.Ф. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии (методические рекомендации) / Р.Ф. Клемент, Н.А. Зильбер -СПб., 1993.-47 с.
14. Клинико-диагностическое значение качественных показателей кашля при неспецифических заболеваниях легких. / В.М.Провоторов и др. // Тер. арх. 1993. — №4. — С.60-65.
15. Клинико-диагностическое значение спектральной туссографии при бронхиальной астмой / Г.Г.Семенкова и др. // Доказательная медицина: сб. докл. per. научно-практ. конференции. Воронеж: ВГМА, 2000- С . 124129.
16. Княжеская Н.П. Бронхиальная астма: некоторые аспекты диагностики и лечения / Н.П. Княжеская // Consilium Medicum. 2001. — Т.З, № 12.-с. 13-15.
17. Коренбаум В.И. Новые акустические методы исследования системы дыхания человека / В.И.Коренбаум, Ю.В.Кулаков, А.А.Тагильцев // Вестник новых медицинских технологий. 1996. — № 3. — С. 87.
18. Ломако М.Н. Дифференциальная диагностика болезней органов дыхания / М.Н. Ломако, П.С. Кривонос // Здравоохранение. 1995. — № 12. -С. 22-26.
19. Марченков Я.В. Диагностика хронического кашля / Я.В.Марченков // Пульмонология. 2002. — № 2. — С. 107-110.
20. Морфологические и цитологические методы исследования в диагностике бронхолегочной патологии: Методические рекомендации для врачей. -М., 1995.- 17 с.
21. О значении спектрально-временных параметров шума форсированного выдоха в оценке состояния бронхиальной проходимости / И.А.Почекутова и др. // Физиология человека. 2001. — Т. 27, №4. — С.61-65.
22. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение / С.И. Овчаренко // Рус. мед. журн. 2002. — Т. 10, № 17. — С. 5-8.
23. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания / Н.Р. Палеев. М.: Медицина, 2000. — 728 с.
24. Провоторов В.М. Клинико-диагностическое значение метода спектральной туссографии у больных БА / В.М.Провоторов, Г.Г.Семенкова, Л.В.Бильченко // IX-й Нац. конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. М., 1999. — С.42.
25. Провоторов В.М. Метод спектрографии кашля / В.М.Провоторов, Е.В.Литвинов, И.В.Демьяшкина // Мед. техника. 1998. — № 4. — С.15-20.
26. Провоторов В.М. Особенности спектральной туссографии у больных бронхиальной астмой и сахарным диабетом / В.М.Провоторов, Л.В.Бильченко, Б.Б.Ромашов // Пульмонология. 2000. — № 2. — С.56- 62.
27. Провоторов В.М. Исследование звука кашля у больных пневмонией / В.М Провоторов, Г.Г.Семенкова, Е.В.Литвинов // Актуальные проблемы пульмонологии: Сб. тр. Веер, научн. общества пульмонологов. -М., 2000. С.122-127.
28. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы / под ред. А.Г.Чучалина. — М., 2005. 52 с.
29. Семенкова Г.Г. Акустические различия сухого и продуктивного кашля / Г.Г. Семенкова // Журнал теоретической и практической медицины. 2004. — Т.4, № 1. — С.332-336.
30. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Грантъ, 1999.-40 с.
31. Узанова А.Н. Роль компьютерного акустического комплекса в выявлении синдрома бронхиальной обструкции / А.Н.Узанова, Н.А.Геппе // XIV-й Нац. Конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. М., 2004. — T.XLI. — № 1587.-С.420.
32. Фассахов Р.С. Роль эозинофилов при бронхиальной астме / Р.С.Фассахов, С.В.Бойчук // Тер. арх. 1993. — № 1. — С.147-152.
33. Филиппов В.П. Цитоморфологические исследования материала жидкостной и тканевой биопсии у больных БА / В.П.Филиппов, Н.Х.Хачатрян, Л.Е.Гедымин // Актуальные проблемы пульмонологии: сб. тр. Всеросс. научн. общества пульмонологов. М., 2000. — С. 189-195.
34. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Р. Хегглин. М.: Триада X, 1997. — 794 с.
35. Цой А.Н. Бронхиальная астма: диагноз и лечение / А.Н. Цой, В.В. Архипов // Consilium Medicum. 2003. — Т. 5, № 2. — С. 16-18.
36. Черняев А. Л. Патологическая анатомия хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы: сходства и различия / А.Л. Черняев, М.В. Самсонова // Русский медицинский журнал. 2001. — Том 3, №3. — С.23-26.
37. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии (белая книга) / А.Г. Чучалин // Русский медицинский журнал. 2004. — Т.2, № 2 (202). -С.53-58.
38. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма / А.Г. Чучалин. М.: Русский врач, 2001.- 128 с.
39. Чучалин А.Г. Одышка: патофизиологические и клинические аспекты / А.Г. Чучалин // Тер. архив. 2005. — №3. — С. 5-14.
40. Чучалин А.Г. Роль воспаления в клинике внутренних болезней. Проблемы и перспективы / А.Г. Чучалин // Рус. мед. журн. 2001. — Т. 9, № 12.-С. 5-9.
41. Шихнебиев Д.А. Гиперчувствительность и гиперреактивность холинергических рецепторов бронхов и неспецифические заболевания легких / Д.А. Шихнебиев // Пульмонология. 1994. — № 2. — С. 89-92.
42. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma / P. Lange et al. // N. Engl. J. Med. 1998. — Vol.339. — P. 1194-1200.
43. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough / I.K. Carney et al. // Ащ. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. — Vol.156. — P. 211-216.
44. Accuracy of certification of deaths due to asthma. A national study. / M.R.Sears et al. // Am. J. Epidemiol. 1986. — Vol.124. — P. 1004-1011.
45. Adult patients may outgrow their asthma: a 25-year follow-up study / C.I. Panhuysen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. — Vol.155. — P. 1267-1272.
46. Airway inflammation and structural changes in airway hyperresponsiveness and asthma: an overview / L.P. Boulet et al. // Can. Respir. J. -1998.-Vol.5.-P. 16-21.
47. Airway inflammation in patients with respiratory symptoms suggesting asthma but with normal lung function / Rytila P. et al. // Eur. Respir. J. 2000. — Vol. 16. — P. 824-830. ‘
48. Airway inflammation in symptomatic and asymptomatic children with methacholine hyperresponsiveness /1. Pin et al. // Eur. Respir. J. 1993. — Vol.6. -P. 1249-1256.
49. Airway inflammation, airway responsiveness and cough before and after inhaled budesonide in patients with eosinophilic bronchitis / C.E. Brightling et al. // Eur. Respir. J. 2000. — Vol.15. — P. 682-686.
50. Airway remodelling in cough-variant asthma / A. Niimi et al. / Lancet. 2000. — Vol.356. — P. 564-565.
51. Airway wall remodeling after cessation of exposure to isocyanates in sensitized asthmatic subjects / M. Saetta et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1995.-Vol.151.-P. 489-494.
52. Alveolar tissue inflammation in astma / M. Kraft et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996. — Vol.154. — P.1505-1510.
53. An algorithmic approach to chronic cough / M.R.Pratter et al. // Ann. Intern. Med. 1993. — Vol.119. — P.977-983.
54. Analysis of tracheal sounds during forced exhalation in asthma patients and normal subjects / J.A. Fiz et al. // Chest. 1999. -Vol.116. — P. 633638.
55. Anderson S.D. The use of nonisotonic aerosols for evaluating bronchial hyperresponsiveness / S.D. Anderson, C.M. Smith // Provocative challenge procedures // S.L. Spector. Mount Kisco, NY: Futura Publishing Company Inc., 1989. — P. 227-252.
56. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling / J. Bousquet et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000. -Vol.161, №5.-P. 1720-1745.
57. Astma United States, 1982-1992 // Morb. Mort. Wkly. Rep. — 1995. -Vol.43.-P. 952-955.
58. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: relationships with airway inflammation and remodeling / C. Laprise et al. // Eur. Respir. J. 1999. -Vol. 14.-P. 63-73.
59. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness and asthma / D.F. Jansen et al. // Respir. Med. 1997.-Vol.91.-P. 121-134.
60. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in adolescents and young adults / B.G. Kolnaar et al. // Eur. Respir. J. 1997. — Vol.10. — P. 44-50.
61. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness to exercise in childhood and the development of asthma related symptoms in young adulthood: the Odense Schoolchild Study /’F. Rasmussen et al. // Thorax. 1999. — Vol.54. — P. 587589.
62. Atopy in childhood. II: relationship to airway responsiveness, hay fever and asthma / M.R. Sears et al. // Clin. Exp. Allergy. 1993. — Vol.23. — P. 949-956.
63. Birring S.S. Development of a symptom specific health status measure for patients with chronic cough: Leicester Cough Questionnaire (LCQ) / S.S.Birring, B.Prudon, A.J.Carr // Thorax. 2003. — Vol.58. — P. 339-343.
64. Boulet L.P. Asymptomatic airway hyperresponsiveness. A curiosity or an opportunity to prevent asthma? / L.P. Boulet // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2003. Vol.167. — P. 371-378.
65. Boulet L.P. Persistence of airway obstruction and hyperresponsiveness in subjects with asthma remission / L.P. Boulet, H. Turcotte, A. Brochu// Chest. 1994. — Vol.105. — P. 1024-1031.
66. Braman S.S. Chronic cough; diagnosis and treatment / S.S.Braman, W.M.Corrao // Primary Care. 1985. — Vol.12. — P.217-225.
67. British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement / Thorax. 1997. — Vol.52 , Suppl 1. — P. 1-21.
68. Bronchial hyperresponsiveness in two populations of Australian schoolchildren. I: relation to respiratory symptoms and diagnosed asthma / C.M. Salome et al. // Clin. Allergy. 1987. — Vol.17. — P. 271-281.
69. Bronchial mucosal manifestations of atopy: a comparison of markers of inflammation between atopic asthmatics, atopic nonasthmatics and healthy controls / R. Djukanovic et al. // Eur. Respir. J. 1992. — Vol.5. — P. 538-544.
70. Bronchoalveolar, lavage findings in patients with chronic nonproductive cough / L.P. McGarvey et al. // Eur. Respir. J. 1999. — Vol.13. -P. 59-65.
71. Bronchoscopic evaluation of severe astma. Persistent inflammation associated with high dose glucocorticoids / S.E. Wensel et al. // Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1997. — Vol.156. — P.737-743.
72. Buist A.S. Astma mortality: what have we learned? / A.S.Buist // J. Allergy Clin. Immunol. 1989. — Vol.84. — P. 275-283.
73. Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma? /N. Eid et al. // Pediatrics. 2000. — Vol. 105. — P.-354-358.
74. Canadian asthma consensus report, 1999 // Can. Med. Association J. 1999. V. 161. Suppl. 11.
75. Changes in respiratory symptoms and airway hyperresponsiveness after 27 years in a population-based sample of school children / A. de Gooijer et al. // Eur. Respir. J. 1993. — Vol.6. — P. 848-854.
76. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic, and pathogenetic aspects / R.S. Irwin et al. // Chest. 1993. — Vol.104. — P. 1511-1517.
77. Chronic; cough with eosinophilic bronchitis: examination for variable airflow obstruction and response to corticosteroid / P.G. Gibson et al. // Clin. Exp. Allergy. 1995. — Vol.25. — P. 127-132.
78. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma / P.G. Gibson et al. / Lancet. 1989. — Vol.1. — P. 1346-1348.
79. Chronic respiratory symptoms and airway responsiveness to methacholine are associated with eosinophilia in older men: the Normative Aging Study / J.T. Annema et al. // Eur. Respir. J. 1995. — Vol.8. — P. 62-69.
80. Classification of asthma severity: should the international guidelines be changed? / G. Sawyer et al. // Clin. Exp. Allergy. 1998. — Vol. 28. — P. 15651570.
81. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group / J.K. Sont et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol.159.-P. 1043-1051.
82. Clinical management of asthma in 1999: the Astma Insights and Reality in Europe (AIRE) Study / K.F.Rabe et al. // Eur. Respir. J. 2000. -Vol.16.-P.802-807.
83. Cockcroft D.W. Eosinophilic bronchitis as a cause of cough / D.W. Cockcroft // Chest. 2000. — Vol.118. — P. 277.
84. Cockcroft D.W. Relationship between atopy and bronchial responsiveness to histamine in a random population / D.W. Cockcroft, K.Y. Murdock, B.A. Berscheid // Ann. Allergy. 1984. — Vol.54. — P. 26-29.
85. Comparison of atopic cough with cough variant asthma: is atopic cough a precursor of asthma? / M.Fujimura et al. // Thorax. 2003. — Vol.58. -P. 14-18.
86. Corrao W.M. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma / W.M.Corrao, S.S.Braman, R.S.Irwin //N. Engl. J. Med. 1979. — Vol.300.-P.633-637.
87. Cough receptor sensitivity and bronchial responsiveness in patients with only chronic nonproductive cough: in view of effect of bronchodilator therapy / M. Fujimura et al. // J. Asthma. 1994. — Vol.31. — P. 463-472.
88. Debreczeni L.A. Spectral analysis of cough sounds recorded with and without a nose clip / L.A. Debreczeni, J. Korpas, D. Salat // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1987. — Vol.23. — P.57-61.
89. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive cough / M. Fujimura et al. // J. Asthma. -1997.-Vol.34.-P.119-126.
90. Detection of wheezing during maximal forced exhalation in patients with obstructed airways / J. A.Fiz et al. // Chest. 2002. — Vol.122. — P. 186191.
91. Development of irreversible airflow obstruction in a patient with eosinophilic bronchitis without asthma / C.E. Brightling et al. // Eur. Respir. J. -1999. Vol.14. — P. 1228-1230.
92. Discrimination of productive and non-productive cough by sound analysis / A. Murata et al. // Intern. Med. 1998. — Vol.37, № 9. — P. 732-735.
93. Dissociation between airway inflammation and airway hyperresponsiveness in allergic asthma / E. Crimi et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. — Vol.157. — P. 4-9.
94. Effect of inhaled corticosteroids on bronchial responsiveness in patients with «corticosteroid naive» mild asthma: a meta-analysis / P.M. van Grunsven et al. // Thorax. 1999. — Vol.54. — P. 316-322.
95. Effect of short-term treatment with low-dose inhaled fluticasone propionate on airway inflammation and remodeling in mild asthma: a placebo-controlled study / D. Olivieri et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. -Vol.155.-P. 1864-1871.
96. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma: a quantitative light and electron microscopic study / P.K. Jeffery et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. -Vol.145.-P. 890-899.
97. Enhanced proteoglycan deposition in the airway wall of atopic asthmatics / J. Huang et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. — Vol.160. -P. 725-729.
98. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough / C.E. Brightling et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. — Vol. 160, № 2. — P. 406-410.
99. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough / L. McGarvey et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. — Vol.161. — P. 17631764.
100. Eosinophilic inflammation in cough variant asthma / A. Niimi et al. //Eur. Respir. J. 1998.-Vol.ll.-P. 1064-1069.
101. Eosinophilic tracheobronchitis and airway cough hypersensitivity in chronic non-productive cough / M. Fujimura et al. // Clin. Exp. Allergy. 2000. -Vol.30.-P. 41-47.
102. Evaluation and outcome of patients with chronic non-productive cough using a comprehensive diagnostic protocol / L.P.A. McGarvey et al. // Thorax. 1998. — Vol.53. — P. 738-743.
103. Fujimura M. Bronchodilator-resistive cough in atopic patients: bronchial reversibility and hyperresponsiveness / M. Fujimura, S. Sakamoto, T. Matsuda // Intern. Med. 1992. — Vol.31. — P. 447-452.
104. Fujimura M. Cough variant asthma and related disorders: atopic cough (in Japanese) / M. Fujimura // Arerugi no rinsho. 1996. — Vol.16. — P. 2227.
105. Gautrin D. Persistence of airway responsiveness to occupational agents: what does it matter? / D. Gautrin, C. Lemiere // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2002. — Vol.2. — P. 123-127.
106. Gibson P.G. Eosinophilic bronchitis: clinical проявления and treatment / P.G. Gibson, M. Fujimura, A. Niimi // Thorax. 2002. — Vol. 57. — P. 178-182.
107. Gibson P.G. Heterogeneity of airways inflammation in persistent asthma: evidence for neutrophilic inflammation and increased sputum interleukin-8 // P.G. Gibson, J.L. Simpson, N. Saltos // Chest. 2001. — Vol. 119. — P. 13291336.
108. Glauser F.L. Variant asthma / F.L.Glauser // Ann. Allergy. 1972. -Vol. 30.-P. 457-459.
109. Horvath I. Exhaled monoxides in asymptomatic atopic subjects / I. Horvath, P.J. Barnes // Clin. Exp. Allergy. 1999. — Vol.29. — P. 1276-1280.
110. Hypertonic saline challenge in an adult epidemiological survey / S.J. Rabone et al. // Occup. Med. 1996. — Vol. 46. — P. 177-185.
111. Importance of sputum differential cell counting in the diagnosis of airway diseases / J.Y. Hsu et al. // J. Formos. Med. Assoc. 1997. — Vol.96. — P. 330-335.
112. Incidence and host determinants of probable occupational asthma in apprentices exposed to laboratory animals / D. Gautrin et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. — Vol.163. — P. 899-904.
113. Increased frequency of asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in nonasthmatic patients with food allergy / A. Thaminy et al. // Eur. Respir. J. -2000.-Vol.16.-P. 1091-1094.
114. Increased sputum IL-8 and IL-5 in asymptomatic nonspecific airway hyperresponsiveness / R. Betz et al. // Lung. 2001. — Vol.179. — P. 119-133.
115. Induced sputum cell counts in healthy adults / J. Belda et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. — Vol. 161. — P. 475-478.
116. Induced sputum cellularity. Reference values and distribution in normal volunteers / Spanevello A. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. -Vol. 162.-P. 1172-1174.
117. Interrelationships between diagnosed asthma, asthma-like symptoms, and abnormal airway behaviour in adolescence: the Odense Schoolchild Study /
118. H.C.Siersted et al. // Thorax. 1996. — Vol. 51. — P. 503-509.
119. Irwin R.S. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy / R.S. Irwin, F.J. Curley, C.L. French // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. — Vol.141. — P. 640-647.
120. Irwin R.S. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy / R.S.Irwin, W.M.Corrao, M.R.Pratter // Am. Rev. Respir. Dis. 1981. — Vol. 123. — P. 413417.
121. Is asymptomatic bronchial hyperresponsiveness an indication of potential asthma? A two-year follow-up of young students with bronchial hyperresponsiveness / N.S. Zhong et al. // Chest. 1992. — Vol.102. — P. 11041109.
122. Jeffery P.K. Pathology of asthma / P.K. Jeffery // Br. Med. Bull. -1992.-Vol.48.-P.23-39.
123. Johnson D. Cough variant asthma: a review of the clinical literature / D. Johnson, L.M. Osborn // J. Asthma. 1991. — Vol.28. — P. 85-90.
124. Jones A. Asymptomatic bronchial hyperreactivity and the development of asthma and other respiratory tract illnesses in children / A. Jones // Thorax. 1994. — Vol.49. — P. 757-761.
125. Joos G.F. Indirect airway challenges / G.F. Joos, B. O’Connor // Eur. Respir. J. 2003. — Vol.21. — P. 1050-1068.
126. Kelemen S.A. Information obtained from tussigrams and the possibilities of their application in medical practice. / S.A.Kelemen, T.Cseri,
127. Marozsan // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1987. — Vol.13, Suppl. 10. — P. 51s-56s.
128. Kelly E.A. Inhaled budesonide decreases airway inflammatory response to allergen / E.A. Kelly, W.W. Busse, N.N. Jaijour // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. — Vol.162. — P. 883-890.
129. Kharitonov S. Exhaled and nasal nitric oxide measurements: recommendations. The European Respiratory Task Force / S. Kharitonov, K. Alving, P.J. Barnes // Eur. Respir. J. 1997. — Vol.10. — P. 1683-1693.
130. Korpas J. Analysis of the cough sound: an overview / J.Korpas, J.Sadlonova, M.Vrabec // Pulm. Pharmacol. 1996. — Vol. 9. — P. 261-268.
131. Laitinen, L.A. Remodeling of asthmatic airways by glucocorticosteroids / L.A. Laitinen, A. Laitinen // J. Allergy Clin. Immunol. -1996.-Vol.97.-P. 153-158.
132. Laprise C. Airway responsiveness and atopy in families of patients with asthma / C. Laprise, L.P. Boulet // Clin. Invest. Med. 1996. — Vol.19. — P. 461-469.
133. Laprise C. Asymptomatic airway hyperresponsiveness: a 3-year follow-up / C. Laprise, L.P. Boulet // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. -Vol.156.-P. 1-7.
134. Long-term variability of bronchial responsiveness to histamine in a random population sample of adults / B. Rijcken et al. // Am. Rev. Respir. Dis. -1993. Vol.148. — P. 944-949.
135. Lung function growth and its relation to airway hyperresponsiveness and recent wheeze: results from a longitudinal population study / W. Xuan et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. Vol.161. — P. 1820-1824.
136. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. — Vol. 144. -P. 1202-1218.
137. Lung volumes and forced ventilatory flows / Ph.H. Quanjer et al. // Eur. Respir. J. 1993. — Vol. 6. — P. 5-40.
138. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians / R.S. Irwin et al. // Chest. 1998. — Vol.114 (Suppl).-P. 133-181S.
139. Meijer P.J. Comparison of guidelines and self-management plans in asthma / P.J.Meijer, K.A.M.Kerstjens, D.S.Postma // Eur. Respir. J. 1997. -Vol.10.-P.163-173.
140. Morphological studies of bronchial mucosal biopsies from asthmatics before and after ten years of treatment with inhaled steroids / R. Lundgren et al. // Eur. Respir. J. 1988. — Vol.1. — P. 883-889.
141. Mc’Fadden E.R. Therapy of acute asthma / E.R. Mc’Fadden // J. Allergy Clin.Immunol. 1989. -Vol.84. -P. 151-159.
142. National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. International consensus report on diagnosis and treatment of asthma // Eur. Respir. J. -1992. Vol. 5. — P. 601-641.
143. National Heart, Lung and Blood Institute. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. National Heart, Lung and Blood Institute, 1995.- 176 p.
144. Nonspecific bronchial hyperresponsiveness and development of asthma in children with hay fever / B. Anibarro et al. // Allergy Immunol. 1995. -Vol.6.-P. 200-203.
145. O’Byrne P. Bronchial challenges by pharmacologic agents / P. О’Byrne // Asthma, 4th edition / T.J.H. Clark et al./ London: Arnold, 2000. — P. 92-103.
146. Olia P.M. Acoustic parameters of voluntary cough in healthy nonsmoking subjects / P.M.Olia, P.Sestini, M.Vagliasindi // Respirology. 2000. -Vol.5, №3.-P.271-275.
147. Outcome in adulthood of asymptomatic airway hyperresponsiveness in childhood: a longitudinal population study / F. Rasmussen et al. // Pediatr. Pulmonol. 2002. — Vol.34. — P. 164-171.
148. Outgrown asthma does not mean no airways inflammation / T.J. Warke et al. // Eur. Respir. J. 2002. — Vol.l9. — P. 284-287.
149. Page C.P. Theophylline as an anti-inflammatory agent / C.P.Page // Eur. Respir. Rev. 1996. — Vol.6. — P.74-78.
150. Parental smoking enhances bronchial responsiveness in nine-year-old children / F.D. Martinez et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. — Vol.138. — P. 518-523.
151. Pastercamp H. Respiratory Sounds / H.Pastercamp, S. Kraman, G. Wodicka // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. — Vol.l56, №3. — P. 974-987.
152. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Respiratory Society / P.H. Quanjer et al. // Eur. Respir. J. -1997. Vol.24, Suppl. 2S-8S.
153. Persistence of sputum eosinophilia in children with controlled asthma when compared with healthy children / Y. Cai et al. // Eur. Respir. J. 1998. -Vol. 11.-P. 848-853.
154. Placebo-controlled immunopathologic study of four months of inhaled corticosteroids in asthma / C.J. Trigg et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1994.-Vol.150.— P. 17-22.
155. Prescribed fenoterol and death from asthma in New Zealand, 19811983: case control study / J.Crane et al. // Lancet. 1989. — Vol.l. — P. 917-922.
156. Prevalence of bronchial hyperresponsiveness and asthma in a rural adult population / AJ. Woolcock et al. // Thorax. 1987. — Vol.42. — P. 361-368.
157. Prevalence of bronchial reactivity to inhaled methacholine in New Zealand children / M.R. Sears et al. // Thorax. 1986. — Vol.41. — P. 283-289.
158. Quackenboss J.J. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory diseases / J.J. Quackenboss, M.D. Lebowitz, M. Krzyzanowski // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. -Vol. 143.-P. 323-330.
159. Sandford A J. Genetics of asthma / A J. Sandford, T.D. Weir, P.D. Pare 11 Evidence-based asthma management / J.M. Fitzgerald et al.. Hamilton: B.C. Dekker Inc, 2001. — P. 13-26.
160. Serum eosinophil cationic protein measured during exacerbation of asthma: characteristics of patients with low titres / Matsumoto H. et al. // Clin. Exp. Allergy. 2001. — Vol. 31. — P. 637-643.
161. Small P. Anti-inflammatory therapy in asthma / P.Small, M.B.Davis // Ann. Allergy. 1989. — Vol. 62, № 6. — P. 481-482.
162. Sminia T.A. A review of the mucosal immune system: development, structure and function of the upper and lower respiratory tract / T.A. Sminia // Eur. Respir. Rev. 1996. — 68 p.
163. Spontaneous and induced sputum to measure indices of airway inflammation in asthma / M.M. Pizzichini et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. — Vol. 154. — P. 866-869.
164. Sputum eosinophilia in cough variant asthma / A. Niimi et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1991. — Vol. 143(suppl). — P. A30.
165. Sterk P.J. Bronchial hyperresponsiveness: the need for a distinction between hypersensitivity and, excessive airway narrowing / P.J. Sterk, E.H. Bel // Eur. Respir. J. 1989. — Vol.2. — P. 267-274.
166. Subburaj S. Methods of recording and analysing cough sounds / S. Subburaj, L. Parvez, T.G. Rajagopalan // Pulm. Pharmacol. 1996. — Vol.9, № 5-6.-P. 269-279.
167. Sudden onset fatal astma. A distinct entity with few eosinofils and relatively more neutrofils in the airway submucosa? / S. Sur et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1993.-Vol.148.-P.713-719.
168. Symptoms of asthma and airway hyperresponsiveness to methacholine in a population of Canadian school children / J.M. Fitzgerald et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. — Vol.137. — P. 285.
169. Tenascin is increased in airway basement membrane of asthmatics and decreased by an inhaled steroid / A. Laitinen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997.-Vol.156.-P. 951-958.
170. The acoustic properties of capsaicin-induced cough in healthy subjects / M.J. Doherty et al. // Eur. Respir. J. 1997. — Vol. 10, № 1. — P. 202-207.
171. The cost implications of an asthma attack / Hoskins G. et al. // Pediatric Asthma, Allergy and Immunology. 1998. — Vol.12. — P. 193-198.
172. The current dilemma with spirometric inclusion criteria for asthma drug trials / D.W. Cockcroft et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1997. -Vol. 79. — P. 226-228.
173. The interrelationship among bronchial hyperresponsiveness, the diagnosis of asthma, and asthma symptoms / P.K. Pattemore et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. — Vol.142. — P. 549-554.
174. The presence of airway reactivity before the development of asthma / R.J. Hopp et al. //Am. Rev. Respir. Dis. 1990. — Vol.141. — P. 2-8.
175. The relationship between normal lung sounds, age, and gender / V.Gross et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. — Vol. 162, N 3. — P. 905909.
176. The relationship of nonspecific airway responsiveness and atopy to the rate of decline of lung function: The Normative Aging Study / D.R. Parker et al. //Am. Rev. Respir. Dis. 1990. — Vol.141. — P. 589-594.
177. The relationship of skin test positivity, high serum total IgE levels, and peripheral blood eosinophilia to symptomatic and asymptomatic airway hyperresponsiveness / D.F. Jansen et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1999. -Vol.159.-P. 924-931.
178. The sensitivity of tussiphonography for assessing the effectiveness of treatment / J. Korpas et al. // Bratisl. Lek. Listy. 2000. — Vol.101, № 2. -P. 7177.
источник