Что такое гкс при астме

Наверняка вы хоть раз слышали о стероидных гормонах. Наш организм беспрерывно вырабатывает их для регулирования процессов жизнедеятельности. В этой статье мы рассмотрим глюкокортикоиды – стероидные гормоны, которые образуются в коре надпочечников. Хотя больше всего нас интересуют их синтетические аналоги – ГКС. Что это в медицине? Для чего их используют и какой вред они наносят? Давайте посмотрим.

Наш организм синтезирует такие стероидные гормоны, как глюкокортикоиды. Они продуцируются корой надпочечников, и их применение в основном связано с лечением надпочечниковой недостаточности. В наше время используют не только природные глюкокортикоиды, но и их синтетические аналоги – ГКС. Что это в медицине? Для человечества эти аналоги очень многое значат, так как оказывают на организм противовоспалительное, иммунодепрессивное, противошоковое, противоаллергическое действие.

Глюкокортикоиды стали применять в качестве лекарственных средств (далее в статье – ЛС) еще в 40-е годы ХХ века. К концу 30-х годов ХХ века ученые обнаружили стероидные гормональные соединения в коре надпочечников человека, и уже в 1937 году был выделен минералокортикоид дезоксикортикостерон. В начале 40-х годов также были выведены глюкокортикоиды гидрокортизон и кортизон. Фармакологические эффекты кортизона и гидрокортизона были настолько разнообразны, что было принято решение использовать их в качестве ЛС. Через некоторое время ученые осуществили их синтез.

Наиболее активный глюкокортикоид в огранизме человека – кортизол (аналог — гидрокортизон, цена которого – 100-150 рублей), его и считают основным. Также можно выделить менее активные: кортикостерон, кортизон, 11-дезоксикортизол, 11-дегидрокортикостерон.

Из всех естественных глюкокортикоидов качестве ЛС применение нашли только гидрокортизон и кортизон. Однако последний вызывает побочные явления чаще, чем какой-либо другой гормон, из-за чего в настоящее время его применение в медицине ограничено. На сегодняшний день из глюкокортикоидов используется только гидрокортизон или же его эфиры (гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона ацетат).

Что касается глюкокортикостероидов (синтетических глюкокортикоидов), в наше время синтезирован целый ряд таких средств, среди которых можно выделить фторированные (флуметазон, триамцинолон, бетаметазон, дексаметазон и проч.) и нефторированные (метилпреднизолон, преднизолон, преднизон) глюкокортикоиды.

Такие средства активнее, чем их природные аналоги, и для лечения требуются меньшие дозы.

Действие глюкокортикостероидов на молекулярном уровне не выяснено до конца. Ученые считают, что эти препараты действуют на клетки на уровне регуляции транскрипции генов.

Глюкокортикостероиды взаимодействуют с глюкокортикоидными внутриклеточными рецепторами, которые присутствуют практически в каждой клетке организма человека. При отсутствии этого гормона рецепторы (они представляют собой цитозольные белки) просто неактивны. В неактивном состоянии они входят в состав гетерокомплексов, которые включают в себя также и иммунофилин, белки теплового шока и проч.

Когда глюкокортикостероиды проникают внутрь клетки (через мембрану), они связываются с рецепторами и активируют комплекс «глюкокортикоид + рецептор», после чего он проникает в ядро клетки и взаимодействует с участками ДНК, которые расположены в промоторном фрагменте стероид-отвечающего гена (они еще называются глюкокортикоид-отвечающими элементами). Комплекс «глюкокортикоид + рецептор» способен регулировать (подавлять или, наоборот, активировать) процесс транскрипции некоторых генов. Именно это и приводит к супрессии или стимуляции образования м-РНК, а также изменению синтеза разных регуляторных ферментов и белков, опосредующих клеточные эффекты.

Различные исследования показывают, что комплекс «глюкокортикоид + рецептор» взаимодействует с разными факторами транскрипции, например, такими как ядерный фактор каппа В (NF-kB) или активаторный белок транскрипции (AP-1), которые регулируют гены, принимающие участие в иммунном ответе и воспалении (молекулы адгезии, гены цитокинов, протеиназ и проч.).

Эффекты глюкокортикостероидов на организм человека многочисленны. Эти гормоны оказывают антитоксическое, противошоковое, имуннодепрессивное, противоаллергическое, десенсибилизирующее и противовоспалительное действия. Давайте подробнее рассмотрим, как действуют ГКС.

• Противовоспалительное действие ГКС. Обусловлено подавлением активности фосфолипазы А_2. При угнетении этого фермента в организме человека происходит подавление либерации (освобождения) арахидоновой кислоты и торможение образования некоторых медиаторов воспаления (таких как простагландины, лейкотриены, тробоксан и т. д.). Более того, прием глюкокортикостероидов приводит к уменьшению экссудации жидкости, вазоконстрикции (сужению) капилляров, улучшению микроциркуляции в очаге воспаления.
• Противоаллергическое действие ГКС. Происходит в результате снижения секреции и синтеза медиаторов аллергии, уменьшения циркулирующих базофилов, торможения высвобождения гистамина из базофилов и сенсибилизированных тучных клеток, уменьшения количества В- и Т-лимфоцитов, снижения чувствительности клеток к медиаторам аллергии, изменения иммунного ответа организма, а также угнетения антителообразования.
• Иммунодепрессивная активность ГКС. Что это в медицине? Это значит, что препараты тормозят иммуногенез, подавляют продукцию антител. Глюкокортикостероиды тормозят миграцию стволовых клеток костного мозга, подавляют активность В- и Т-лимфоцитов, угнетают высвобождение цитокинов из макрофагов и лейкоцитов.
• Антитоксическое и противошоковое действие ГКС. Этот эффект от гормонов обусловлен повышением артериального давления у человека, а также активацией ферментов печени, которые участвуют в метаболизме ксено- и эндобиотиков.
• Минералокортикоидная активность. Глюкокортикостероиды обладают способностью задерживать натрий и воду в организме человека, стимулировать выведение калия. В этом синтетические заменители не так хороши, как природные гормоны, но все же такое действие на организм они оказывают.

По продолжительности действия системные глюкокортикостероиды можно поделить на:

1. Глюкокортикостероиды с коротким действием (например, гидрокортизон, цена которого варьируется от 100 до 150 рублей).
2. Глюкокортикостероиды со средней продолжительностью действия (преднизолон (отзывы о котором не очень хорошие), метилпреднизолон).
3. Глюкокортикостероиды с длительным действием (триамцинолона ацетонид, дексаметазон, бетаметазон).

Но не только по длительности действия можно определять глюкокортикостероиды. Классификация их также может быть по способу введения:

• пероральные;
• интраназальные;
• ингаляционные глюкокортикостероиды.

Эта классификация, однако, относится только к системным глюкокортикостероидам.

Также есть некоторые препараты в виде мазей и кремов (местные ГКС). Например, «Афлодерм». Отзывы о подобных препаратах хорошие.

Давайте рассмотрим виды системных ГКС отдельно.

Пероральные глюкокортикостероиды отлично всасываются в ЖКТ, не доставляя проблем. Активно связываются с белками в плазме (транскортином, альбумином). Максимальная концентрация пероральных ГКС в крови достигается спустя 1,5 часа после приема. Они подвергаются биотрансформации в печени, почках (частично) и в других тканях путем конъюгации с сульфатом или глюкуронидом.

Примерно 70% конъюгированных ГКС выводится с мочой, еще 20% выведется позже с калом, а оставшаяся часть – с другими биологическими жидкостями (например, потом). Период полувыведения – от 2 до 4 часов.

Можно составить небольшую таблицу с фармакокинетическими параметрами пероральных ГКС.

Глюкокортикостероиды. Препараты (названия)

источник

Бронхиальной астмой называют хроническое заболевание дыхательной системы, при котором отмечается сильное сужение бронхов. Гормоны при астме нужны для оказания противовоспалительного и антиаллергического эффекта.

В базисную терапию астмы включены глюкокортикостероиды. Если их не применять для лечения заболевания, сильно возрастает зависимость от симптоматических бронходилататоров. Это является признаком неконтролируемого течения астмы.

Глюкокортикостероиды — это гормоны, производимые корой надпочечников. В организме человека вырабатывается кортизол, кортикостерон.

Разностороннее воздействие на организм этих биологически активных веществ позволило активно использовать их в лечении различных заболеваний, в том числе астмы.

Сейчас существует ряд фторированных и нефторированных синтетических глюкокортикоидов. В отличие от природных, они обладают большей активностью, поэтому действуют более эффективно.

Для полного понимания, почему так активно используют гормоны от астмы, важно знать их механизм действия. В клетках человеческого организма существуют специальные рецепторы, с которыми глюкокортикостероиды связываются, проникая в цитоплазму.

Полученный в результате этого взаимодействия комплекс проникает внутрь ядра, где воздействует непосредственно на ДНК. Это позволяет активировать процесс образования различных белков:

• липокортин-1. Его действие направлено на торможение продукции арахидоновой кислоты, из которой синтезируются медиаторы воспаления;
• нейтральная эндопептидаза. Нужна для разрушения кининовых комплексов, принимающих участие в развитии воспалительного процесса;
• интерлейкин-10, оказывающий противовоспалительное действие;
• ингибитор ядерного фактора. Играет важную роль в торможении воспалительного процесса бронхов.

За счет действия комплекса гормон-рецептор наблюдается выраженное торможение образования активизирующих воспалительный процесс белков.

Глюкокортикоиды благодаря своим свойствам отлично помогают при бронхиальной астме, давая выраженный противовоспалительный эффект.

Применение глюкокортикоидов при бронхиальной астме является традиционным методом лечения данного заболевания. Их использование началось еще в середине 40-х годов ХХ века, после того, как Ф. Хенч и Э. Кендэлл смогли искусственно синтезировать ГКС.

Поняв, что глюкокортикостероиды помогают в контроле воспалительного процесса при гормональной астме, они начали активно тестировать их при лечении заболевания, однако отметили большое количество побочных эффектов и временно прекратили их использование.

В современной медицине астматикам назначается два типа гормональных препаратов: ингаляционные и системные ГКС.

Главные преимущества, объясняющие широкое применение ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) для лечения бронхиальной астмы, — высокая липофильность, малый период полувыведения, а также быстрая инактивация.

В клинической практике используются следующие ИГКС:

• беклометазона дипропионат;
• будесонид;
• мометазона фуроат;
• флутиказона пропионат;
• циклесонид.

Механизм действия ИГКС при бронхиальной астме основан на их высокой липофильности. Эпителий человеческих бронхов покрыт незначительным слоем жидкости.

Поэтому не все вещества могут быстро проникнуть сквозь этот барьер. Липофильность позволяет препарату быстро достичь слизистой оболочки бронхов и проникнуть в кровеносную систему.

Эффект от применения ингаляционных глюкокортикоидов напрямую зависит от того, каким методом они были доставлены в организм.

Так, при использовании ингаляторов с аэрозолями большая часть препарата оседает в ротовой полости либо проглатывается. Лишь 10% достигает непосредственно слизистой оболочки бронха.

При вдыхании препарата через спейсер — около 5%. В системный кровоток ИГКС попадают в виде неактивных продуктов обмена, за исключением беклометазона. Также применяется введение препаратов через небулайзер для определенных групп пациентов, а именно:

• дети;
• пожилые люди;
• люди с нарушениями сознания;
• больные с сильной бронхиальной обструкцией.

Согласно ряду клинических испытаний, ингаляционные глюкокортикостероиды крайне эффективны при бронхиальной астме.

Системные глюкокортикостероиды (СГКС) не являются препаратами экстренной помощи при бронхиальной астме, однако они крайне важны для проведения терапевтических мероприятий во время обострений. В целом они нужны для повышения качества жизни пациента и не обладают быстрым эффектом.

Согласно глобальной стратегии ВОЗ, крайне важно применять СГКС при всех обострениях астмы, за исключением самых легких. Особенно это касается следующих случаев:

• после введения ИГКС не отмечается улучшения состояния пациента;
• приступ начался, несмотря на прием ИГКС;
• требуется увеличение дозы ИГКС;
• состояние пациента постоянно ухудшается;
• снижение реакции организма на действие ИГКС;
• снижение пикфлоуметрических показателей (ПСВ ниже 60%)

Отмечается, что для длительной терапии лучше применять СГКС в форме таблеток, внутривенное введение чаще используется при приступе. Основные глюкокортикостероиды, использующиеся для системной терапии при бронхиальной астме, — это преднизолон и гидрокортизон.

При пероральном приеме отмечается крайне высокая биодоступность. Максимальная концентрация препаратов в крови при внутривенном введении достигается менее чем через час после попадания в организм.

В печени данные лекарственные средства метаболизируются, а затем выводятся вместе с мочой.

При лечении больных гормонозависимой бронхиальной астмой важно помнить, что ГКС обладают рядом побочных эффектов, которые можно разделить на две группы:

1. Развивающиеся во время терапии заболевания.
2. Развивающиеся после прекращения лечения (синдром отмены).

К первой группе можно отнести следующие последствия:

• метаболические нарушения;
• повышение артериального давления;
• снижение иммунного статуса;
• язвенная болезнь;
• миопатия;
• расстройства психики;
• нарушения роста у детей;
• кушингоид.

Метаболические нарушения проявляются в виде гипергликемии, нарушении жирового, а также водно-электролитного обмена. Повышение уровня сахара в крови связано с тем, что на фоне приема ГКС отмечается увеличение устойчивости тканей к действию инсулина.

При этом данное состояние наблюдается достаточно редко, и к нему более склонны люди, которые, помимо гормональной астмы, болеют сахарным диабетом.

Нарушение обмена жиров проявляется в том, что на лице и туловище наблюдается чрезмерное развитие жировой ткани. Развивается так называемый кушингоидный хабитус.

Нарушения водного и минерального обмена проявляются в виде задержки воды в организме и потери кальция и калия.

Артериальная гипертензия при приеме ГКС связана с их воздействием на стенки сосудов. Развивается при длительном лечении большими дозами препаратов.

Еще реже возникает язвенная болезнь. Именно поэтому, все больные, которые применяют в лечении астмы СГКС, должны проходить обследования на предмет наличия язв в желудке.

У некоторых больных, применяющих ГКС, может возникнуть мышечная слабость, вплоть до полной атрофии. Это напрямую связано с влиянием препаратов на минеральный обмен. Также миопатия может наблюдаться при кушингоиде, поэтому ее нельзя называть специфичным побочным эффектом.

Легкие нарушения психического состояния могут наблюдаться в самом раннем начале терапии ГКС. Так, у больных отмечаются нервозность, частая смена настроения, а также нарушения сна. Стероидные психозы развиваются крайне редко.

У детей при использовании СГКС может отмечаться нарушение роста. В особенности этому подвержены мальчики. Считается, что патология связана с нарушением продукции половых гормонов.

При синдроме отмены наблюдается повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, лихорадка, тошнота, а также сильные головные боли. В некоторых случаях может проявиться недостаточность надпочечников. Крайне редко наблюдается клиника псевдоопухоли мозга.

Первое, что должны понимать люди, больные гормонозависимой бронхиальной астмой, — нельзя самостоятельно отказываться от применения ГКС. Лечение должно быть системным и проходить под контролем специалиста.

Если говорить о лечении астмы без гормональных препаратов, то нужно вспомнить о такой группе лекарств, как кромоны. Нужно понимать, что данные лекарственные средства в большей мере обладают профилактическим, а не лечебным эффектом.

Их рекомендуется применять в период ремиссии. Существует много форм кромонов, однако лучший эффект достигается при применении при помощи ингаляторов. Они обладают рядом преимуществ:

• простота применения;
• отсутствие привыкания;
• минимальный риск побочных эффектов.

Благодаря своим свойствам препараты кромоглициевой кислоты отлично подходят для профилактики приступов астмы у детей, страдающих легкой формой заболевания. В соответствии с глобальной стратегией ВОЗ, они являются препаратом выбора.

Согласно проведенным исследованиям, если при средней тяжести и тяжелом течении астмы применение ИГКС не вызывает вопросов, то на начальных стадиях их употребление не оправдано.

Лечение астмы без гормонов у взрослого человека, который уже длительное время применял стероиды, практически невозможно.

Медикаментозные средства, такие как ИГКС и СГКС, при лечении бронхиальной астмы важно применять под контролем лечащего врача. Препараты необходимо подбирать индивидуально, а само лечение должно носить системный характер.

При обострениях БА рекомендуется использовать ИГКС для снятия приступа, а затем, при необходимости подключать СГКС. Несмотря на риск развития побочных эффектов, данные средства являются оптимальным вариантом лечения астмы.

источник

Несмотря на то, что излечить бронхиальную астму (БА) нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяют достигать и поддерживать контроль над заболеванием.

В ряде клинических исследований доказано, что персистирующая БА любой степени тяжести более эффективно контролируется путем подавления воспаления в дыхательных путях, нежели только устранением бронхоконстрикции и связанных с ней симптомов.

Основными целями ведения больных бронхиальной астмой являются:

1) достижение и поддержание контроля над симптомами болезни (полной ремиссии);

2) предотвращение обострений бронхиальной астмы;

3) поддержание показателей функции вентиляции и уровня активности больного, в том числе физической, близкими к нормальным;

4) исключение побочных эффектов противоастматической терапии;

5) предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции;

6) предотвращение связанной с бронхиальной астмой летальности.

Для реализации этих целей необходимо проведение ряда мероприятий, в которых участвуют как врачи, так и больные и их родственники:

1. Обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения. Этот процесс непрерывный. Пациент, страдающий БА, и члены его семьи должны получить соответствующую информацию о заболевании, его особенностях у данного пациента. Пройти обучение для выработки навыков успешного контроля заболевания, изменения дозы препаратов при смене течения заболевания с целью поддержания удовлетворительного качества жизни. Такое обучение должно проводиться по программам коллективного (астма-школы, астма-клубы, лекции) и индивидуального образования с использованием популярной медицинской литературы.

2. Оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы по степени выраженности симптомов заболевания (наличие кашля, свистящих хрипов, одышки (удушья), особенно в ночное время, частоты использования в₂-адреномиметиков) и измерения показателей функции внешнего дыхания.

Исследования вентиляционной функции легких очень важны для диагностики, оценки степени тяжести и эффективности проводимой терапии у больных БА.

Спирометрия рекомендуется для первоначального обследования большинства больных с подозрением на бронхиальную астму, а также для контроля за течением заболевания в стационарных и, эпизодически, амбулаторных условиях. В домашних условиях в большинстве случаев достаточно определения пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью пикфлоуметра. Пациент и/или его родственники должны пройти обучение по правильному проведению процедуры измерения ПСВ с помощью пикфлоуметра.

3. Элиминация (устранение) аллергенов и, по возможности, других факторов риска. Термин элиминация означает исключение, изгнание. Элиминация аллергенов (реже других факторов риска), в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных БА.

Пищевая аллергия как фактор обострения БА встречается нечасто и, главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба или проведено специфическое аллергологическое тестирование.

Сульфиты (часто используемые как консерванты для пищевых продуктов и лекарств, которые присутствуют в таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним. Не следует также использовать продукты, вызывающие высвобождение гистамина в организме — так называемые либераторы гистамина (цитрусовые, томаты, шоколад, рыба и т.д.).

4. Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных.

Целью медикаментозной терапии БА является контроль над заболеванием, который может и должен достигаться и поддерживаться у большинства пациентов и определяется как:

• минимальная выраженность (или отсутствие) хронических симптомов, включая ночные;
• минимальное количество обострений;
• отсутствие экстренных обращений за медицинской помощью;
• минимальная потребность (или ее отсутствие) в применении в₂-агонистов по требованию;
• отсутствие ограничений в повседневной активности, включая физические упражнения;
• вариабельность ПСВ в течение суток менее 20 %;
• (почти) нормальные значения ПСВ;
• минимальное количество (или отсутствие) побочных эффектов лекарственной терапии.

5. Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

6. Обеспечение регулярного динамического наблюдения за пациентом.

Лечение экзогенной БА должно начинаться с устранения контакта с предполагаемыми аллергенами (элиминации аллергена). При аллергии к шерсти животных и дафниям этого добиться сравнительно несложно, предложив больному сменить бытовые условия. При повышенной чувствительности к профессиональным факторам рекомендуется рациональное трудоустройство.

Сложнее осуществить элиминацию при аллергии к пыльце растений. В период цветения растения, к пыльце которого имеется повышенная чувствительность, не рекомендуется работать в саду, выезжать в лес или поле, проветривать помещение, выходить на улицу в утренние часы, когда в воздухе находится максимальная концентрация пыльцы. При тяжелом течении поллиноза на период цветения рекомендуется выезд в другие регионы. При аллергии к перу птицы пуховые и перьевые подушки и матрацы заменяют ватными или используют специальные безаллергенные матрацы и подушки.

Наибольшие сложности возникают при аллергии к домашней пыли, которая чаще всего связана с повышенной чувствительностью к клещевым или грибковым аллергенам. При резком обострении заболевания временное улучшение может дать выезд из дома, госпитализация в больницу, особенно в безаллергенные палаты с очистительными устройствами для поступающего воздуха.

Однако основной упор необходимо сделать на снижение в квартире количества клещей и грибков. Из квартиры необходимо удалить ковры, мягкую мебель, тяжелые шторы, ворсовые, шерстяные и ватные одеяла, плюшевые игрушки. Матрацы рекомендуется покрывать моющимся непроницаемым пластиком и не реже 1 раза в неделю протирать влажной тряпкой. Книги должны находиться на застекленных полках. В комнате больного необходимо ежедневно проводить уборку с использованием пылесоса, регулярно мыть обои.

Значительным достижением международного консенсуса является разработка конкретных рекомендаций по лекарственному лечению бронхиальной астмы в зависимости от тяжести течения заболевания. Прежде чем перейти к этим практическим рекомендациям, рассмотрим основные препараты, применяемые при БА.

Они делятся на противовоспалительные (базисные) средства и бронходилататоры. Исходя из воспалительной природы БА, противовоспалительным средствам придается решающее значение в воздействии на патологический процесс. Они не только подавляют воспалительный процесс в стенке бронхов, но и предупреждают так называемую позднюю аллергическую реакцию. Противовоспалительные средства должны применяться уже на ранних стадиях заболевания. Практические врачи часто запаздывают с применением противовоспалительных препаратов, что значительно затрудняет последующее лечение бронхиальной астмы.

К этой группе относятся кромогликат натрия, недокромил натрия и кетотифен (задитен).

Кромогликат натрия (интал, ломудал, кромолин) стал первым противовоспалительным препаратом, вводимым ингаляционным путем непосредственно в легкие. По механизму действия он оказался родоначальником нового фармакологического класса лекарственных средств — стабилизаторов мембран тучных клеток.

Наряду с этим интал предотвращает постнагрузочный бронхоспазм, снижает гиперреактивность бронхиального дерева. Наибольшая эффективность отмечена y больных атопической (аллергической) формой БА, однако препарат оказывает положительный эффект и при неаллергических формах заболевания. Важно подчеркнуть, что интал не обладает бронхорасширяющим действием и не может использоваться для купирования приступов. Эффект от курсового лечения наступает только через 2-4 недели от начала приема препарата.

Применяется чаще в капсулах в виде порошка по 20 мг для вдыхания с помощь турбоингалятора (спинхалера). Имеются и другие лекарственные формы интала: интал-аэрозоль — 1 мг, по 2 вдоха на прием; интал-аэрозоль — 5 мг, по 2 вдоха на прием; интал в ампулах для ингаляций — 20 мг препарата в 2 мл водного раствора, разовая доза — 1 ампула. Ингаляции всех препаратов интала проводятся 3-4 раза в сутки.

При необходимости разовая доза может быть увеличена в 1,5-2 раза, а промежуток между ингаляциями можно сократить до 3-4 часов, например, по 1 капсуле 8 раз в сутки. По мере улучшения состояния, обычно через 1-1,5 месяца, переходят на поддерживающие дозы: 3, а затем 2 капсулы в сутки, в дальнейшем при наступлении ремиссии интал можно давать только перед контактом с аллергеном или неспецифическим раздражителем.

Если приступы удушья наблюдаются в ночное время, то важно, чтобы больной принимал интал перед сном. В тех случаях, когда при уменьшении дозы заболевание обостряется, рекомендуется дозу увеличить. Лечение продолжают 3-4 и более месяцев.

При наличии остаточного бронхоспазма для обеспечения проникновения препарата в мелкие бронхи за 10-15 мин до его применения проводятся ингаляции в₂-агонистов. В этих случаях рекомендуется также использовать комбинированные препараты: дитек — комбинацию динатрия кромогликата с фенотеролом (беротеком) и интал плюс — комбинацию кромогликата натрия с сальбутамолом. При БА более тяжелого течения рекомендуется комбинация интала с ингаляционными глюкокортикостероидами.

Интал не имеет серьезных побочных эффектов. У некоторых больных при приеме интала наблюдается першение в горле, кашель, очень редко — бронхоспазм (чаще при ингаляции сухого порошка) как реакция на неспецифическое раздражение. Для уменьшения першения и кашля рекомендуется полоскать горло теплой водой, для профилактики бронхоспазма — предварительная ингаляция бронходилататоров. Существенным преимуществом интала перед ГКС является отсутствие синдрома отмены. Относительным противопоказанием для применения интала является беременность при сроках до трех месяцев. Исключительно редко наблюдается аллергия к инталу.

Недокромил натрия (тайлед) является сравнительно новым противовоспалительным препаратом, напоминающим по механизму действия интал, но совершенно иной химической природы.

Несмотря на то, что механизм действия тайледа еще недостаточно изучен, удалось установить некоторые преимущества его перед инталом:

1) при ингаляционном пути введения тайлед в 4-10 раз превосходит по действию интал, в связи с этим он применяется в меньших дозах — по 4 мг на ингаляцию; в связи с большей продолжительностью действия ингаляции проводят, как правило, 2 раза, в тяжелых случаях — до 4 раз в сутки. Более выраженное противовоспалительное действие связано со способностью тайледа ингибировать практически все этапы воспалительной реакции на клеточном уровне, то есть с более широким спектром противовоспалительной активности;

2) эффект курсового лечения наступает раньше, примерно через неделю от начала лечения;

3) эффект поддерживающей терапии более выражен, чем у интала;

4) при бронхоспазме, индуцированном неврогенными механизмами и неспецифическими раздражителями, тайлед в адекватных дозах оказался эффективнее интала. Это позволяет предполагать наличие у него иных (помимо ингибирования дегрануляции тучных клеток) механизмов действия.

Эффективность лечения увеличивается при сочетании с в₂-агонистами, ксантиновыми препаратами (КП) и ГКС. В большинстве случаев тайлед дает возможность отказаться от бронхолитических препаратов, а у больных с тяжелым течением — снизить дозу ГКС, особенно при их ингаляционном введении.

Тайлед выпускается в аэрозольных ингаляторах, содержащих 112 доз недокромила натрия по 2 мг на одну ингаляцию. Лечение проводят длительно — до 6-12 месяцев и более.

Тайлед не рекомендуется назначать детям до 12 лет, беременным и женщинам в период лактации. В качестве побочных реакций отмечены кашель или бронхоспазм в период ингаляции, головная боль, тошнота, боли в животе, очень редко — аллергические реакции.

Задитен (кетотифен), по мнению участников консенсуса, эффективен лишь у небольшой части больных бронхиальной астмы, главным образом при сочетании с внелегочными проявлениями аллергии (аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит, алиментарные аллергии).

ГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами в лечении БА.

Механизм действия ГКС связан с воздействием на различные звенья патогенеза БА. Они оказывают мощный противовоспалительный эффект, снижают проницаемость сосудов, тормозят синтез и высвобождение медиаторов воспаления, уменьшают миграцию эозинофилов за счет повышения уровня циклических аденозинмонофосфатов (цАМФ) и снижения содержания циклических гуанозинмонофосфатов (цГМФ), улучшают функциональную активность нервных симпатических окончаний. При этом первичным является противовоспалительный эффект, с которым связано снижение реактивности бронхов.

ГКС при бронхиальной астме назначаются местно (ингаляционно), парентерально и внутрь.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) занимают исключительно важное место в лечении БА и являются препаратами выбора для больных персистирующей астмой любой степени тяжести.

Они оказывают следующие терапевтические эффекты:

• уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в в₂-агонистах короткого действия и др.);

• повышают качество жизни больных;

• улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам (раннюю и позднюю астматические реакции) и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, полютантам, гистамину, метахолину, аденозину, брадикинину);

• предупреждают обострения БА и снижают частоту госпитализаций пациентов;

• уменьшают летальность от астмы;

• предупреждают развитие необратимых изменений (ремоделирования) дыхательных путей.

Эффективность лечения ИГКС тем выше, чем раньше они назначены. Дискуссионным является необходимость использования этих препаратов у больных легкой персистирующей астмой. Международные согласительные документы у таких пациентов рекомендуют применять ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах или кромоны (при аспириновой астме — антилейкотриеновые препараты).

Достоинством кромонов является минимальное число побочных эффектов. По-видимому, ингаляционные глюкокортикоиды показаны больным легкой астмой при недостаточной эффективности других препаратов, обладающих противовоспалительной активностью.

В отличие от пероральных глюкокортикоидов, они имеют следующие преимущества, которые обеспечивают их высокую эффективность и минимальное системное действие:

• высокое сродство к рецепторам;
• выраженная местная противовоспалительная активность;
• более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;
• низкая биодоступность.

В настоящее время в клинической практике используют беклометазона дипропионат (БДП), флунизолид (ФЛУ), будесонид (БУД), флютиказона пропионат (ФП), мометазона фуроат (МФ) и триамцинолона ацетонид (ТАА).

Существующие ИГКС несколько различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения, однако при использовании в эквивалентных дозах их эффективность приблизительно одинакова (табл. 4) и, в большей степени, зависит от выбора средств доставки (дозирующие аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры) и привычки пациента.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (мкг)

Примечание: Обозначения: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор, ПИ — порошковый ингалятор. * При применении пульмикорта суспензии через небулайзер возможно введение от 250 мкг до 4000 мкг будесонида.

Беклометазона дипропионат (БДП) — синтетический стероидный гормон, не обладающий минералокортикоидным действием; уровень всасывания гормона при использовании терапевтических доз незначителен, с чем связано отсутствие системных побочных эффектов (при дозах до 800-1000 мкг).

Назначают, как правило, по 100 мкг на ингаляцию (2 вдоха по 50 мкг) 4 раза в сутки (400 мкг в сутки), менее надежно введение суточной дозы за 2-3 сеанса; при отсутствии эффекта через неделю дозу увеличивают в 1,5-2,5 раза. При тяжелой форме заболевания рекомендуется сразу начинать с суточной дозы 800 мкг (допустимо увеличение дозы до 1500 мкг).

Выпускаются следующие лекарственные формы: микроаэрозоль во фторуглеродном распылителе по 50, 100, а также по 200 и 250 мкг на 1 вдох, капсулы по 50 мкг; суспензия (в 1 мл 50 мкг); дисковые формы (бекодиски по 100 и 200 мкг, ингалируемые с помощью дискового ингалятора «Дискхалер»). При использовании лекарственных форм по 200-250 мкг ингаляции обычно проводят 2 р/сутки.

Будесонид (пульмикорт) выпускается в капсулах для ингаляций по 200 мкг 2 раза в сутки. При необходимости доза может быть увеличена в 2, максимум в 4 раза. Средняя продолжительность курса лечения составляет 4-8 недель, как правило, с последующим переходом на поддерживающее лечение. Лечение может продолжаться длительное время.

Флунизолид (ингакорт) применяется в виде аэрозолей для ингаляций (1 вдох — 250 мкг). Средняя суточная доза — 1 мг (по 2 вдоха 2 раза в сутки, утром перед завтраком и вечером перед ужином); при недостаточном эффекте через неделю суточную дозу повышают до 1,5-2 мг (по 2 вдоха 3 или 4 раза в сутки). Продолжительность курса лечения — 6-8 недель с последующим переходом на поддерживающее лечение в дозе 0,25-0,5 мг 1 раз в день утром.

При наличии остаточного бронхоспазма для улучшения проникновения препарата до мелких бронхов за 10-15 мин до процедуры проводят ингаляцию в₂-агониста.

Для практического врача большой интерес представляет сравнительная оценка механизма действия и лечебного эффекта беклометазон, будесонида и флунизолида. Оказалось, что по механизму действия ингаляционные ГКС не отличаются между собой, различия заключаются в их активности. Так, по мнению ряда авторов, будесонид в терапевтических сопоставимых дозах в 2-3 раза активнее беклометазона. Еще более активным является флунизолид. Это объясняется более выраженным местным действием препарата.

После ингаляции только 39 % флунизолида резорбируется в легких и попадает в общий кровоток, для беклометазона и будесонида эта величина составляет около 70 %. Кроме того, беклометазон представляет собой малоактивную форму лекарства и для достижения полной активности нуждается в гидролизе в области С₂₁.

В легких эти реакции произойти не успевают в полной мере, но зато всосавшееся в легких лекарство при прохождении через печень превращается в активные соединения. Этим объясняется более выраженное системное действие беклометазона. В отличие от этого, флунизолид уже при введении находится в биологически активной форме и оказывает максимальное действие в органе-мишени и значительно менее выраженное — системное действие.

Это позволяет вводить флунизолид в больших дозах и более надежно контролировать тяжелую астму без применения системных стероидов. Указанными выше особенностями химического строения и фармакокинетики объясняются различия безопасных (в смысле системных проявлений) максимальных суточных дозировок ингаляционных ГКС при долговременном их применении.

Для беклометазона и будесонида они составляют 800-1000 мкг, но допустимо повышение дозы до 1500-1600 мкг, для флунизолида — 1-2 мг, но допустимо увеличение дозы до 3-4 мг. Только при увеличении суточной дозы флунизолида до 4 мг и более при длительном применении начинает проявляться угнетающее действие препарата на функцию коры надпочечников. Флунизолид, по-видимому, является наиболее эффективным из ингаляцион­ных ГКС.

Ингаляционные ГКС длительное время использовали как препараты 2-го ряда при неэффективности интала или тайледа и бронхолитиков. В настоящее время в связи с развитием наших знаний о патогенезе бронхиальной астмы отношение к ингаляционным ГКС изменилось: при соответствующих показаниях их стали применять как препараты 1-го ряда. Ингаляционные ГКС предназначаются для длительного курсового применения.

Препараты не используются для купирования острых приступов астмы, поскольку лечебный эффект при любом способе введения ГКС (ингаляционно, внутрь, внутривенно) намечается только через 1-2 часа и достигает максимума через 6-7 часов. Это связано с тем, что ГКС сами по себе не вызывают расширения бронхов, а действуют только на воспалительный процесс и таким путем приводят к бронходилатации.

Терапевтический эффект от курсового лечения начинается через несколько дней (обычно не позже конца 1-й недели) после начала терапии. Эффективность лечения нарастает в течение нескольких недель, достигая максимума через 4-6 недель. После этого препарат принимают в той же дозе еще 1-1,5 месяца, затем переходят на поддерживающую терапию, которую можно проводить до 4-8 и более лет.

У гормонально-зависимых людей назначение ингаляционных ГКС способствует снижению дозировки принимаемых внутрь гормонов вплоть до полной их отмены. При этом ингаляционные ГКС подключают за 7-10 дней до начала снижения дозы ГКС, принимаемых внутрь. Снижение дозы начинают лишь на фоне стабильной фазы БА.

Клинические наблюдения показали, что снижение дозы принимаемого внутрь преднизолона до 15 мг может проводиться сравнительно быстро (на 5 мг каждые 3 дня). После этого доза преднизолона снижается по 2,5 мг в неделю (иногда в 2 недели). При суточной дозе 7,5 мг и ниже снижение дозы должно проводиться еще медленнее: по 2,5 мг каждые 3-4 недели.

Снижение дозы пероральных ГКС на фоне ингаляционного введения гормонов производят при тщательном клиническом контроле за состоянием больного: при ухудшении состояния снижение дозы прекращают или временно повышают дозу на одну ступень. В большинстве случаев на фоне ингаляционного введения ГКС не удается отменить преднизолон внутрь, но примерно у половины больных предоставляется возможность снизить его дозировку.

Часто, когда БА не контролируется назначенными дозами ИГКС, возникает вопрос: следует ли повысить дозу ИГКС либо добавить другое лекарственное средство. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных в₂-агонистов к ИГКС у больных с персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИГКС, и такая комбинация становитсяновым «золотым стандартом» терапии БА, особенно её тяжёлых форм.

Высокая эффективность при БА комбинированной терапии в₂-агонистов длительного действия с ИГКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, таких как будесонид/формотерол (симбикорт) и сальметерол/флутиказон (серетид). Комбинация будесонид/формотерол имеет дополнительные преимущества, поскольку обеспечивает одновременно противовоспалительный эффект и быстрое купирование симптомов за счет входящего в состав быстродействующего формотерола, может приниматься однократно и позволяет назначать гибкие схемы лечения (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от течения заболевания с помощью одного ингалятора.

Комбинированные лекарственные средства (ЛС) для ингаляционного введения, содержащие в своем составе ГКС и в₂-агонисты длительного действия, появились в медицинской практике несколько лет назад. Несмотря на такой короткий срок, они успели занять центральное место в фармакотерапии бронхиальной астмы и являются одними из самых перспективных лекарственных средств в оптимизации лечения больных ХОБЛ.

В частности, широкое применение этих препаратов поддержано в новом издании Глобальной стратегии профилактики и лечения БА.

Метаанализ ряда исследований показал, что у пациентов с недостаточным контролем за симптомами добавление сальметерола к терапии как низкими, так и высокими дозами ГКС способствует большему увеличению функции легких и уменьшению выраженности симптомов, чем увеличение дозы ГКС в два раза. Аналогичные данные получены и при использовании другого в₂-агониста длительного действия — формотерола, применение которого позволяет снизить дозу ингаляционных ГКС более чем на 60 %.

Использование комбинированных ЛС обладает и другими преимуществами. При назначении ГКС и в₂-агонистов в виде одной ингаляции препараты обладают большей эффективностью, чем при их применении по отдельности. При комбинированном использовании этих ЛС они попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему лучше взаимодействуют друг с другом.

Кроме того, комбинированные ЛС обеспечивают лучшую приверженность больных к лечению, а их использование обходится дешевле, чем применение 2 препаратов по отдельности.

По сравнению с в₂-агонистами длительного действия, ИГКС обладают значительно большей противовоспалительной активностью, но не влияют непосредственно на тонус бронхов. С другой стороны, ИГКС увеличивают количество активных в₂-адренорецепторов в бронхах, благодаря чему усиливается бронхолитическое действие эндогенных катехоламинов и в₂-агонистов. Применение ИГКС препятствует снижению чувствительности вплоть до развития блокады в₂-рецепторов, которая может возникнуть при многократном применении в₂-агонистов.

Противовоспалительные эффекты пролонгированных в₂-агонистов, в сравнении с действием ИГКС, следует расценивать как незначительные. Однако применение этих лекарственных средств при бронхообструктивном синдроме приводит к существенно более быстрому улучшению бронхиальной проходимости за счет непосредственного воздействия на мышечный слой бронхов. Улучшение показателей спирометрии отмечается уже через несколько минут после назначения в₂-агонистов (формотерола), в то время как положительное влияние ИГКС наблюдается только к концу первых суток лечения.

При БА комбинированная терапия способна значительно улучшить функцию легких, уменьшить число ночных симптомов, снизить потребность в в₂-агонистах короткого действия и число обострений. Эти данные позволяют рекомендовать комбинированную терапию всем больным бронхиальной астмой, начиная с легкого персистирующего варианта течения.

Лекарственные средства, имеющие в своем составе сальметерол (серетид), должны использоваться только в качестве средств базисной терапии (1 или 2 приема в сутки). Это связано с тем, что бронхолитический эффект сальметерола начинается лишь через 20-30 минут после ингаляции, в связи с чем серетид не может использоваться для купирования приступа БА. Следует помнить, что, если в процессе лечения возникает необходимость увеличения дозы ГКС, больному следует назначить препарат, в составе которого имеется большая доза ГКС. Увеличивать дозу ГКС за счет более частого (более 2 раз в сутки) назначения серетида не следует из-за возможного риска передозировки сальметерола.

Препарат, имеющий в своем составе формотерол (симбикорт), может использоваться как для базисной терапии, так и (при необходимости) для купирования приступа БА. В отличие от лекарственных средств, содержащих сальметерол, симбикорт можно назначать чаще, 2 раз в день, при этом повышение дозы ГКС будет сопровождаться увеличением дозы формотерола, что обеспечивает усиление бронхолитического действия этого препарата. Комбинация будесонид/формотерол (симбикорт ) позволяет также более гибко дозировать препарат с помощью одного и того же ингалятора, увеличивая или уменьшая дозу от 1 до 4 вдохов в сутки, в зависимости от течения заболевания, вплоть до однократного приема при достижении стабильного состояния.

Таким образом, при использовании ингаляционных глюкокортикоидов необходимо руководствоваться следующими правилами:

1. Начинать лечение этими средствами нужно с максимальной дозы (в зависимости от тяжести течения астмы) с последующим ее постепенным снижением до минимально необходимой. Несмотря на быструю положительную динамику клинических симптомов, улучшение показателей бронхиальной проходимости и гиперреактивности бронхов происходит более медленно. Обычно для достижения стойкого эффекта терапии требуется не менее 3 месяцев, после чего доза препарата может быть уменьшена на 25 %.

2. Лечение ингаляционными стероидами должно быть длительным (не менее 3 месяцев) и регулярным.

3. Комбинация пролонгированных в₂-адреномиметиков, антилейкотриеновых препаратов или препаратов теофиллина длительного действия с ингаляционными стероидами по эффективности превосходит увеличение дозы последних. Использование такой терапии позволяет снизить дозу топических глюкокортикоидов. В последние годы в клиническую практику введены фиксированные комбинации лекарственных препаратов: флутиказон/сальметерол (серетид), будесонид/формотерол (симбикорт), которые показаны при бронхиальной астме средней тяжести и тяжелого течения.

4. Применение ингаляционных стероидов позволяет уменьшить дозу таблетированных глюкокортикоидов. Установлено, что 400-600 мкг/сут бекламетазона дипропионата эквивалентны 5-10 мг преднизолона, принимаемых per os. Следует помнить, что клинический эффект отчетливо проявляется на 7-10-й день использования ингаляционных глюкокортикоидов. При их одновременном применении с таблетированными препаратами дозу последних можно начинать снижать не ранее этого срока.

5. При стабильном течении БА ингаляционные глюкокортикоиды применяют 2 раза в день. Будесонид у больных БА легкой и средней тяжести течения в фазе ремиссии может применяться однократно. При обострении кратность приема повышают до 2-4 раз в сутки. Подобный прием позволяет добиваться более высокого комплаенса.

6. Высокие дозы ИГКС могут быть использованы вместо системных стероидов для лечения и профилактики обострений астмы.

Побочные эффекты при ингаляционной терапии ГКС наблюдаются редко. Их можно разделить на местные и системные. Побочные эффекты зависят, главным образом, от дозы и длительности использования лекарственного средства, однако некоторые больные, по-видимому, более предрасположены к их развитию.

Местные побочные эффекты возникают вследствие оседания частиц ингаляционных глюкокортикоидов в ротоглотке и проявляются охриплостью голоса (дисфонией), кандидозом ротоглотки, раздражением глотки и кашлем.

Возможность развития кандидозного стоматита связана с тем, что только малая часть ингалируемых ГКС достигает легких. Большая их часть (около 90 %) оседает в полости рта и верхних дыхательных путях. Для предупреждения кандидозной инфекции рекомендуется полоскание рта и глотки после ингаляции, а также использование спейсера, препятствующего оседанию лекарства на слизистой оболочке полости рта, мягкого и твердого нёба. Эти простые мероприятия уменьшают также поступление лекарственного вещества в желудок за счет проглатывания, что способствует уменьшению системного действия.

Охриплость голоса связана с обратимой миопатией мышц гортани и исчезает после прекращения приема препарата. Причина развития этого осложнения неизвестна. Чаще развивается у людей, чья профессия связана с повышенной голосовой нагрузкой (певцы, лекторы, педагоги, дикторы и др.). Для лечения дисфонии используют снижение голосовой нагрузки; замену дозированных ингаляторов на порошковые; уменьшение дозы ингаляционных стероидов (в фазе ремиссии).

Кашель и раздражение глотки обусловлены воздействием примесей, которые содержатся в дозирующих ингаляторах; они реже возникают при использовании порошковых ингаляторов.

Системные побочные эффекты обусловлены всасыванием ингаляционных глюкокортикоидов из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей. Фракция кортикостероида, попадающая в желудочно-кишечный тракт, снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости после процедуры.

Выраженность системных побочных эффектов значительно меньше, чем при использовании системных глюкокортикостероидов, и они практически не отмечаются при использовании ингаляционных ГКС в дозе менее 400 мкг/сутки у детей и 800 мкг/сутки у взрослых. Тем не менее возможные побочные эффекты могут проявляться следующим образом: подавлением функции коры надпочечников, быстрым возникновением синяков, истончением кожи, остеопорозом, развитием катаракты, задержкой роста у детей (хотя до настоящего времени не получено убедительных данных о влиянии ингаляционных ГКС на задержку роста у детей и развитие остеопороза у взрослых).

Относительным противопоказанием для ингаляционных ГКС является туберкулез легких. К относительному противопоказанию пока относят и возраст до 6 лет, поскольку нет достаточного опыта по применению препарата в детском возрасте. С известной осторожностью проводят лечение беременных (до 3 месяцев) и кормящих матерей (передается с молоком матери).

Регулярный приём системных глюкокортикоидов показан больным с тяжелым течением бронхиальной астмы при неэффективности высоких доз ингаляционных ГКС в сочетании с регулярным приёмом броходилятаторов. Для длительной терапии системными ГКС рекомендуется использовать препараты преднизолоновой (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, метипред) и триамцинолоновой групп (триамцинолон, берликорт, кенокорт, полькортолон). Схемы ведения больных, находящихся на гормональной терапии, различаются в зависимости от её продолжительности.

При очень тяжелых формах заболевания используется внутривенное введение ГКС. Вначале назначаются высокие (адекватные тяжести состояния) дозы ГКС с последующим их снижением, которое проводится индивидуально в зависимости от степени чувствительности к препарату, тяжести заболевания, выраженности обострения, характера сопутствующих заболеваний.

Необходимая лечебная концентрация достигается при введении 1-2 мг/кг преднизолона (или адекватного количества других гормонов) с интервалами в 4-6 часов. В такой дозировке ГKC назначаются в течение 3-4 дней, а затем, по мере затухания обострения и уменьшения явлений обструкции, постепенно, в течение 5-6 дней дозы ГКС снижают вплоть до полной их отмены или перевода больного на поддерживающие дозы, вводимые перорально или ингаляционно в сочетании с другими противоастматическими препаратами.

В некоторых случаях при выраженном обострении БА более эффективен пероральный приём ГКС в первоначальной дозе 30-40 мг/сутки или эквивалентной дозе других гормональных препаратов в течение 7-10 дней до получения и закрепления клинического эффекта. Больной принимает препарат в два приёма: утром после завтрака 3 /₄ суточной дозы и после обеда 1 /₄ суточной дозы.

После достижения клинического эффекта дозу препарата можно снижать по 1 /₂ таблетки в 3 дня; при уменьшении дозы до 10 мг (2 таблетки) преднизолона снижение дозировки лекарства следует проводить менее активно: по 1 /₄ таблетки в 3 дня до полной отмены препарата или сохранения поддерживающей дозы (2,5-10 мг/сутки). При снижении дозы системных глюкокортикоидов больным БА рекомендуется добавлять ингаляционные глюкокортикоиды в средней терапевтической дозе (800-1000 мкг/сутки).

Если пациент раньше получал гормональную терапию (не менее 6 месяцев), снижение начальной дозы преднизолона (20-40 мг/сутки) проводится медленнее: по 1 /₂ таблетки в 7-14 дней, а затем по 1 /₄ таблетки в 7-14 дней вплоть до полной отмены или сохранения поддерживающей дозы препарата.

При наиболее тяжелом течении заболевания с самого начала назначают комбинированное лечение, включающее пероральное и ингаляционное применение ГКС (см. выше). Это позволяет при продолжении ингаляционной терапии чаще добиваться полной отмены ГКС внутрь или снижения поддерживающей дозы.

Побочные эффекты при длительном применении системных ГКС значительно более выражены, чем при лечении ингаляционными ГКС, и включают: остеопороз, кушингоидный синдром, артериальную гипертензию, сахарный диабет, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катаракту, глаукому, истончение кожи с образованием стрий и повышенной капиллярной проницаемостью (склонностью к образованию синячков), мышечную слабость.

Кроме того, могут развиваться эрозивный гастрит или язвы желудка («немые», безболевые язвы), клинически проявляющиеся кровотечениями, а у детей может отмечаться замедление роста. К редким осложнениям относятся психические нарушения: острые психозы, эйфория, депрессия, маниакальные состояния.

Для профилактики и лечения осложнений гормональной терапии необходимо снижение дозы препарата до минимальной. Показана диета, включающая молочные продукты с высоким содержанием кальция (творог, сыр), использование препаратов кальцитонина (миокальцик), препаратов кальция, анаболических стероидов (ретаболил и т.д.), а также других лекарств, рекомендуемых для лечения остеопороза. Кроме того, по показаниям используются препараты для противоязвенной терапии, улучшающие микроциркуляцию, антигипертензивные и т.д.

У некоторых больных, получающих длительную терапию системными ГКС, развивающиеся серьёзные побочные эффекты являются показанием для использования препаратов, позволяющих снизить потребность в глюкокортикоидах. Однако эти лекарственные средства зачастую сами несут высокий риск развития серьёзных побочных эффектов и поэтому назначаются только в случае тяжелых негативных влияний глюкокортикоидной терапии. К этим лекарственным средствам относятся метотрексат (в небольших дозах — 15 мг в неделю внутрь или в/м), препараты золота, циклоспорин А и препарат, содержащий антитела к иммуноглобулину Е — омализумаб.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

источник

Ступень 1. Интермиттирующая БА.

Симптомы реже 1 раза в неделю.

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 80% от должных значений.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 20 – 30 %.

Ступень 3. Персистирующая БА средней степени тяжести.

Обострения могут влиять на физическую активность и сон.

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

Ежедневный прием в2-агонистов короткого действия.

ОФВ1 или ПСВ 60 – 80% от должных величин.

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%.

Ступень 4. Персистирующая БА тяжелой степени.

Ограничение физической активности.

Этот раздел классификации БА, основанный на тяжести болезни, важен в ситуации, когда необходимо принять решение в лечебной тактике при оценке состояния пациента. Это связано с предложенным ступенчатым подходом к лечению БА, при котором активность терапии увеличивается при возрастании степени тяжести заболевания.

Примеры формулировки диагноза БА, исходя из предложенных классификаций.

Интермиттирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

Персистирующая БА, аллергическая, легкое течение, ремиссия.

Персистирующая БА, смешанная (аллергическая, аспириновая), средней степени тяжести, тяжелое обострение.

Персистирующая БА, смешанная, гормонозависимая, тяжелое течение, обострение.

А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

1. ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ (ГКС)

«Жидкие» ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров)

2. СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК

3. АНТИЛЕЙКОТРИЕНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Б. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Короткого быстрого действия

Длительного быстрого действия

Длительного медленного действия

2. АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

3. МЕТИЛКСАНТИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ.

В. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ (ИГКС+ бета-2-агонист).

А. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ – основные препараты для лечения больных бронхиальной астмой.

Глюкокортикостероиды – самые активные из противовоспалительных препаратов. Под действием ГКС уменьшается количество (активируется апоптоз) основных клеток воспаления дыхательных путей и происходит торможение синтеза этими клетками медиаторов воспаления и аллергии. Системные ГКС давно используются для лечения больных БА. Делятся на несколько групп.

синтетические (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон и др.).

По продолжительности действия:

средней продолжительности (преднизолон, метилпреднизолон);

длительного (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).

преднизолоновой группы: преднизон, преднизолон, метипред;

триамсинолоновой группы: триамсинолон, берликорт, полькортолон.

Назначаются парентерально или per os.

Побочные эффекты системных ГКС.

угнетение функции и атрофия коры надпочечников (формируется с 4-7 дня ежедневного приема);

синдром отмены, стероидозависимость;

остеопороз, переломы, асептические некрозы костей, задержка роста;

истончение кожи с образованием стрий, облысение;

поражение сосудистой стенки с развитием «стероидного васкулита»;

эрозивный гастрит или язвы желудка (“немые”, безболевые язвы, которые манифестируют кровотечением и перфорацией);

острые психозы, эйфория, депрессия, мания;

панкреатит, жировая дистрофия печени;

подавление иммунитета, обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов, в том числе туберкулеза;

гематологические изменения, которые проявляются гранулоцитозом без сдвига лейкоцитарной формулы влево (обусловлены стимулирующим влиянием стероидов на гранулоцитопоэз).

На сегодняшний день являются ведущей лекарственной формой ГКС для лечения БА. Основное действие ИГКС – выраженная местная противовоспалительная активность (сопоставимая с системными ГКС).

Кроме того, имеют ряд преимуществ по сравнению с системными ГКС:

высокое сродство к бета-2-адренорецепторам;

более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;

значительно меньше побочных эффектов.

Беклометазон дипропионат (Альдецин, Беклазон).

Будесонид (Пульмикорт, Пульмикорт Турбухалер).

Флутиказона пропионат (Фликсотид).

Местные побочные эффекты ИГКС:

осиплость голоса (дисфония),

В большей степени выражены при использовании аэрозольных ИГКС, реже при использовании порошковых ингаляторов.

Системные побочные эффекты ИГКС:

подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

стероидная остеопения и остеопороз;

Системные побочные эффекты развиваются редко, при назначении больших доз ИГКС, обусловлены всасыванием ИГКС из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей (чаще при использовании аэрозолей).

Профилактика возможных побочных эффектов ИГКС.

назначение минимальной необходимой дозы ИГКС;

использование порошковых ингаляторов и спейсеров для аэрозолей;

полоскание рта после каждой ингаляции;

правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).

«Жидкие» ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров) используются в Российском здравоохранении в течение последних лет.

Имеют значительную противовоспалительную активность (превосходящую активность ИГКС). В то же время оказывают побочных эффектов не больше, чем ИГКС.

Высокая эффективность этих препаратов позволяет использовать «жидкие» ГКС для лечения обострения БА (как альтернативу системным ГКС), а не только в качестве препаратов базисной терапии. Применяется суспензия будесонида (пульмикорт) для ингаляций с помощью небулайзера.

Возможные побочные эффекты те же, что и при использовании ИГКС.

2. Стабилизаторы мембран тучных клеток давно и широко используются для лечения больных БА. Противовоспалительный эффект значительно ниже, чем у ИГКС.

Препараты этой группы назначают детям, молодым людям при БА легкой степени тяжести.

Побочные эффекты (крайне редко):

ангионевротический отек, кашель (особенно у интала);

горький вкус и жжение во рту (только после ингаляции тайледа).

3. Антилейкотриеновые препараты – противовоспалительные препараты, которые относительно недавно стали использовать в клинической практике. Антилейкотриеновые препараты уменьшают эффект лейкотриенов, что проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и слабым противовоспалительным эффектом.

В зависимости от механизма действия выделяют:

антагонисты лейкотриеновых рецепторов – зафирлукаст (аколат);

ингибиторы синтеза лейкотриенов – зилеутон.

Побочные эффекты (развиваются редко). Показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, использование в качестве дополнительных средств при среднетяжелой и тяжелой астме позволяет снизить дозу ИГКС.

Б. БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ – наряду с ГКС являются базисными препаратами для лечения больных БА.

источник