Бронхопровокационные тесты в диагностике бронхиальной астмы

Цель диагностики бронхиальной астмы заключается в том, чтобы определить клиническую картину заболевания, то есть подтвердить диагноз и обнаружить причинные разрешающие факторы, или триггеры (аллергены). Люди чаще всего посещают врача из-за затрудненного, свистящего дыхания, кашля или одышки. Врач пытается выяснить причину этих симптомов. Посредством диагностики устанавливается, имеете ли Вы или Ваш ребенок астму или причиной жалоб является другое заболевание.

Постановка диагноза, в том числе диагностика бронхиальной астмы, напоминает подъем врача и пациента вместе по лестнице. Так, проводится совместный сбор информации, обследование и регистрация результатов обследования. На последнем этапе результаты показывают общую картину, необходимую для постановки диагноза.

Диагностика бронхиальной астмы включает шесть этапов, которые основываются друг на друге и взаимно дополняются:

2. Объективное обследование (осмотр пациента)

3. Тесты на определение функциональных возможностей легких.

5. Лабораторные исследования (диагностика в лабораторных условиях)

Тщательное установление анамнеза квалифицированным врачом-аллергологом является абсолютно необходимым. На основании симптомов устанавливают предположительный диагноз и рассматривают возможные триггеры. Затем выбирают дальнейшие методы проб.Очень подробно о сборе аллергологического анамнеза мы рассказали в соответствующей статье. Данная статья посвящена диагностике бронхиальной астмы на основании объективного обследования и проведения тестовдля определения функциональных возможностей легких.

Если возникает подозрение на астму, то проводится последующее обследование. По результатам обследования ставится диагноз. Далее назначается лечение. Если лечение приводит к улучшению симптоматики, то это значит, что был поставлен правильный диагноз.

Объективное обследование – важный момент в диагностике бронхиальной астмы.

Объективное обследование дает возможность определить общее состояние здоровья. Также оно дает возможность выяснить, возникают ли жалобы из-за астмы или другого заболевания. Если Вы разрешите провести обследование легких во время проявления жалоб, то результаты обследования будут более надежны, нежели при обследовании без жалоб. При осмотре обращают на себя внимание следующие параметры организма.

Если осмотр пациента происходит в приступном периоде, обращает на себя внимание угнетенное состояние. При осмотре ребенка он будет капризным, неспокойным, плаксивым. Для больного характерна быстрая смена настроения.

Особое внимание врач обращает на кожные покровы – сухие ли они или влажные, есть ли экзема, расчесы, у детей – опрелости и диатез. У лиц с бронхиальной астмой обычно кожа бледная и сухая, наблюдается цианоз около рта.

3. Сердечно-сосудистая система.

Со стороны сердца отмечается глухость тонов, границы сердечной тупости не определяются из-за эмфиземы, формируется так называемое «капельное» сердце.

Обращается внимание на форму грудной клетки. При большом стаже бронхиальной астмы она бочкообразная(следствие эмфиземы легких) с широкими межреберными промежутками, с выбуханием грудины, низким стоянием диафрагмы. У детей чаще встречается вдавление грудной клетки, у детей старшего возраста деформация идет по типу «куриная грудь». У детей, страдающих бронхиальной астмой, отмечается разрастание аденоидов и миндалин.

5. Пищеварительная система.

Язык может быть «географическим» или испещрен бороздками, миндалины сочные и блестящие, на слизистой глотки может наблюдаться стекловидный слизистый секрет. Живот может быть вздут, печень и селезенка увеличены.

Первый тест, который важен для диагностики бронхиальной астмы, это спирометрия и спирография (см. статью «Спирометрия при бронхиальной астме»). После первого измерения функции легких проводятся другие тесты для подтверждения диагноза. Существует два теста: бронходилатационный (то есть тест на расслабление бронхов) и бронхопровокационный.

Бронходилатационный тест

Если результат спирометрии показывает сужение дыхательных путей, что является типичным признаком астмы, то нужно провести бронходилатационный тест для выяснения диагноза. Бронходилатационный тест уточняет степень обратимости бронхиальной обструкции.

При проведении этого теста пациент получает препарат, который расширяет суженные бронхи. После чего через определенный промежуток времени производится новое измерение функции легких. Если полученные результаты оказываются лучшепредыдущих, значит, препарат помог пациенту. Таким образом, можно с большой вероятностью ставить диагноз „Бронхиальная астма“.

Бронхопровокационный тест

Проведение бронхопровокационного теста особенно важно, если на момент спирометрии у Вас отсутствуют жалобы, ввиду чего результаты спирометрии показывают соответствующие норме значения. Если врач, основываясь на разговоре с Вами и данных из истории болезни, подозревает у Вас астму, то он порекомендует Вам пройти указанный тест.

Бронхопровокационный тест проводится таким образом, что пациенту предлагают выполнить физическую нагрузку. Обычно ему предлагают побегать на беговой дорожке или сесть на велотренажер. Продолжительность физической нагрузки определяет врач. Обычно это 10-15 минут. Или ему делается ингаляция раздражителя, который должен привести к проявлению типичных симптомов астмы. После этого проводится измерение функции легких. До начала теста (12 часов) пациент не должен принимать лекарственные препараты.

Если человек болен астмой, то бронхи сужаются из-за выполнения физических нагрузок или под влиянием раздражителя. Таким образом, результаты измерения функции легких ухудшаются в сравнении с предыдущими. Этот факт является важным признаком астмы.

Бронхопровокационный тест проводит только врач, как правило,пульмонолог.

Бодиплетизмография (общая плетизмография тела)

Общая плетизмография тела – это еще один способ измерения функции легких. Благодаря этому способу можно измерить общий объем воздуха даже в невентилируемых частях легких. Этот способ используется, если нет возможности провести спирометрию или если предыдущие упомянутые тесты не дали конкретных результатов. При проведении обследования Вы сидите в стеклянной камере, которая напоминает телефонную будку. Пациент дышит, а в конце выдоха заглушкой перекрывается мундштук и пациента просят сделать еще несколько дыхательных движений. Регистрируются изменения в показателях давления в ротовой полости и в камере и рассчитывается остаточная емкость легких. Общую плетизмографию тела проводит пульмонолог.

источник

О провокационных тестах, их значении и возможностях рассказывалось в соответствующей статье «Провокационные тесты при аллергии». В этой статье мы рассмотрим бронхиальный провокационный тест.

Бронхиальный провокационный тест – это оценка клинической чувствительности нижних дыхательных путей к предполагаемому аллергену с помощью бронхиальной пробы.Данный тест особенно необходим, если отсутствует точное анамнестическое описание на позитивную реакцию кожи или появляются определенные вопросы (например, уточнение обязательств по выплате компенсации при профессионально обусловленной аллергической бронхиальной астмой). Провокационный тест может подтвердить своевременность тестируемого аллергена только тогда, когда исследование было проведено на органе проявления. В данном случае речь идет о бронхах.

Цель бронхиального тестирования – определить бронхиальную реактивность и обеспечить информацию о сложности болезни. Учитывая потенциальный риск, бронхиальную пробу нужно делать только при крайней необходимости и выполнять строго в больничных условиях. Рекомендуется держать пациентов под наблюдением за день до нанесения аллергенов, поскольку некоторые пациенты показывают значительные улучшения в функциональности лёгких при госпитализации.

Перед бронхиальным провокационным тестированием рекомендуется провести неспецифическую провокацию, чтобы определить гиперреактивность и задействовать подходящую адаптацию концентрации аллергена. В течение одного дня может быть протестирован только один аллерген. Также допускается провокация с тем же аллергеном с двух-трех часовым интервалом с различной (повышенной) концентрацией раствора до позитивного результата теста.

Из-за физиологического суточного ритма тест желательно делать утром. Для определения исходного значения и для выявления неспецифических реакций на аэрозольный раздражитель позволяется сначала вдохнуть физиологический солевой раствор перед фактическим испытанием ингаляционного провокационного теста. После происходит провокация на конкретные аллергены. Ингаляция немедленно прекращается, если появляются первые клинические симптомы.

К предпочтительным бронхосуживающим веществам относятся такие вещества, как метахолин и гистамин. Следуя начальным тестам и контролю ОФВ1 (объём форсированного выхода за 1 секунду) повышающиеся дозы метахолина или гистамина вдыхаются каждые 10 минут, а ОФВ1 измеряется, чтобы определить показатель, при котором ОФВ1 снижается на 20% от солевого раствора

Концентрация зависит как от использованного аллергена, так и от уровня чувствительности и бронхиальной гиперреактивности. Дыхательная провокация начинается с самой низкой концентрации. Концентрация провокационного раствора может быть увеличена до появления позитивной реакции. Исходной точкой дозирования может служить следующий ряд разведений:

Уровни разведения провокационного раствора с физиологическим солевым раствором:

• провокация: 1:10 000 для пациентов с высоким уровнем сенсибилизации, начинать с еще меньшей концентрации;
• провокация: 1: 1 000;
• провокация: 1:100;
• провокация 1:10;
• провокация: неразведенный провокационный раствор.

Эти разведения готовятся с восстановленного (неразведенного) провокационного раствора с добавлением стерильного физиологического солевого раствора; они должны быть использованы сразу же. В зависимости от типа устройства могут быть введены 1-2 мл раствора в распылитель. Параметр функции легких, как правило, измеряется сразу после окончания ингаляции и спустя 10 и 20 минут, если необходимо – чаще.

Замедленная реакция может проявиться в течении максимум от 1-12 до 24 часов после ингаляции провокационного раствора. Всё это время пациент должен находиться под наблюдением. Перед тем, как он отправится домой, его должен осмотреть врач.

После начального, контрольного и неспецифического бронхиального провокационного теста, которые измеряют ОФВ1, можно инициировать специфическую бронхиальную провокацию. Обычно раствор экстракта аллергена функционирует как контрольный раствор.

Если снижение показателей ОФВ1 с контрольным раствором составляет более чем 10% от начальных показателей, дальнейшее тестирование должно быть отложено из-за астмы, лежащей в основе. Растворимые аллергены обычно испытывают как аэрозоль при повышенных концентрациях аллергена каждые 15-20 минут. Постоянное снижение ОФВ1 на более чем 20% считается позитивной реакцией и определяет тестирование. Поскольку с последней фазы астматические ответные реакции могут случаться от 6 до 12 часов после тестирования, пациенту нужно пройти обследование и пролечиться системными стероидами или β2-агонистами при необходимости.

В дополнение к перечисленным противопоказаниям для провокационных проб в целом, следующие дополнительные противопоказания применяются только для бронхиального провокационного тестирования:

• соответствующее ограничение функции лёгких;
• дополнительный риск от воздействия других лекарств, принятие которые невозможно прекратить (например, холинергические препараты);
• резко выраженная бронхиальная гиперчувствительность.

источник

Спирометрия сегодня: как использовать новые возможности и избежать старых ошибок. Часть II: Бронхомоторные тесты

Е. И. Давидовская1, И. А. Маничев2, В. Г. Щербицкий2,
В. Б. Бандюков3, В. О. Воробьев3.
Кафедра клинической фармакологии и терапии БелМАПО1,
лаборатория разработки оборудования для спирометрии БГУ2,
Могилевский областной противотуберкулезный диспансер3.

В последние годы в РБ, как и во всем мире отмечается рост бронхообструктивной патологии. Прежде всего, увеличивается заболеваемость бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1, 2]. Известно, что БА страдает от 5 до 10% населения. Расчеты, основанные на эпидемиологических данных, позволяют предположить, что распространенность ХОБЛ в 2 раза больше. ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям человека и является важной медицинской и социальной проблемой, входя в число лидирующих причин временной нетрудоспособности и инвалидности. Именно БА и ХОБЛ обуславливают около 2/3 случаев стойкой утраты трудоспособности, связанной с заболеваниями органов дыхания. Этиология и патогенетические механизмы формирования этих заболеваний различны, но астму и ХОБЛ объединяет тот факт, что оба заболевания – это хронические воспалительные процессы в дыхательных путях, клиническими проявлениями которых является бронхообструктивный синдром. Однако для БА характерны гиперреактивность бронхов при исходно нормальной функции внешнего дыхания (ФВД) или обратимая бронхообструкция, в то время как основным проявлением ХОБЛ является частично обратимая прогрессирующая бронхообструкция.

Выявить наличие и оценить степень выраженности бронхообструктивного синдрома позволяет исследование функции внешнего дыхания, а провести первичную и дифференциальную диагностику БА и ХОБЛ — выполнение бронхомоторых тестов.

При наличии соответствующих данных анамнеза и клинической картины в качестве алгоритма диагностики бронхообструктивных заболеваний с использованием бронхомоторных тестов может быть предложен простой подход:

Выполнение провокационных тестов позволяет получить преходящую бронхообструкцию и, таким образом, оценить наличие и степень восприимчивости (гиперреактивности) дыхательных путей к различным бронхоконстрикторным раздражителям у пациентов с респираторными жалобами (эпизоды затрудненного дыхания, чувство нехватки воздуха, кашель, хрипы в легких, отделение мокроты и др.). При исходно нормальной ФВД возможно выполнение фармакологических тестов (ингаляции растворов гистамина, метахолина, карбахола, аллергенов), или тестов с неспецифическими провокаторами, или их комбинациями (например, с физической нагрузкой, гипервентиляцией, ингаляцией холодного воздуха, гипо- и гипертонических аэрозолей).

Фармакологические провокационные тесты.

Фармакологические провокации предпочтительны как в клинической, так и в исследовательской практике. Наибольшее распространение получил тест с гистамином — основным воспалительным медиатором БА. Ингаляция гистамина приводит к сокращению гладкой мускулатуры бронхов путем прямой стимуляции Н1-гистаминовых рецепторов, увеличивает сосудистую проницаемость. В то же время гистамин — короткоживущее химическое вещество, быстро распадается и не приводит к отсроченным нежелательным реакциям. Метахолин и карбахол — синтетические мускариновые антагонисты, более стабильные, чем ацетилхолин, и не разрушающиеся холинэстеразой. Тесты с гистамином и метахолином дают сравнимые результаты.

После регистрации исходной ФВД ингалируется растворитель (изотонический раствор хлорида натрия), затем раствор гистамина. Ингаляции осуществляются через небулайзер с использованием носового зажима в последовательно возрастающих концентрациях раствора (от 0,0001% до 0,1%). Длительность ингаляции — 3 минуты при спокойном дыхании с произвольной частотой. Повторная регистрация ФВД в режиме записи кривой «поток-объем» (пневмотахометрия) производится через 30 и 90 секунд после каждой ингаляции. Для анализа используются наименьшие значения анализируемых показателей, отражающие максимальную бронхоконстрикцию при определенной дозе гистамина. Значимым является снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) на 20% и более от исходного значения или клинические эквиваленты положительного теста – развитие типичного приступа затрудненного дыхания и появление рассеянных сухих хрипов в легких [3, 4, 5]. При этом тест считается положительным независимо от того, ингаляция раствора какой концентрации привела к подобным изменениям.

Стандартный протокол исследования с проведением бронхопровокационного теста (пробы) с гистамином на спирометре «МАС­1» представлен на Рисунке 1.

Рисунок 1. Протокол исследования ФВД при проведении бронхопровокационного теста с гистамином.

Таким образом, протокол провокационной пробы, формируемый спирометром «МАС-1»:

информирует об изменении параметров ФВД в процентах к исходным значениям (до пробы), что позволяет оценить воздействие ингаляции на пациента (колонка П%Д); оценивает объективность и достоверность спирометрических исследований как до, так и после проведения ингаляции, анализ которых осуществляется спирометром «МАС-1» автоматически на основе контроля воспроизводимости и качества выполнения дыхательных манёвров (таблица «Критерии качества тестов»).

Кроме того, экспертная система спирометра «МАС-1» обеспечивает хронометраж времени, вследствие чего повторные исследования могут выполняться через требуемые временные промежутки, что является гарантией корректного исследования.

Бронхопровокационные тесты с физической нагрузкой.

Функциональные тесты с физической нагрузкой высокоспецифичны при БА (используются, в том числе, для диагностики астмы физического усилия «exercise-induced asthma»), однако недостаточно чувствительны [6].

Изолированный тест с физической нагрузкой проводится, как правило, на велоэргометре или тредмиле при температуре воздуха около 20˚С и влажности около 40%. При проведении теста на велоэргометре, задается нагрузка 2,0 ватт/кг на 6-8 минут или до появления критериев окончания теста. Такими критериями являются достижение субмаксимальной ЧСС (200 уд./мин минус возраст, лицам старше 60 лет — не более 130 уд./мин), а также клинические и электрокардиографические критерии. При проведении теста носовое дыхание перекрывается носовым зажимом. Измерение ОФВ1 проводится до нагрузки, немедленно после нагрузки, а также на 3, 6, 10, 15 и 20 минутах после нагрузки [6, 7].

При оценке результатов теста сравниваются спирометрические показатели до и после нагрузки, т.е. процент снижения показателей (отношение разницы между исходной величиной и наименьшей после теста к исходному значению, выраженное в процентах) [3, 5, 6]. Тест расценивается как положительный при снижении ОФВ1 на 10% и более [6, 7] (Рисунок 2).

Рисунок 2. Протокол исследования ФВД при проведении бронхопровокационного теста с физической нагрузкой.

Бронхопровокационные тесты с кратковременной произвольной гипервентиляцией лёгких (КПГВЛ).

Проба (КПГВЛ) относится к физическим провокационным тестам [8]. В качестве бронхоконстрикторного агента используется естественный раздражитель дыхательных путей — воздух комнатной температуры (18–22°С) — при выполнении пациентом дыхательных маневров: до 10 максимально глубоких вдохов/выдохов в течение короткого (20–25 с) промежутка времени.

Одной из основных особенностей данной пробы является то, что она вызывает бронхоспазм у больных БА и противоположный эффект у больных другими видами обструктивной патологии бронхов. Это позволяет использовать данную пробу в дифференциальной диагностике БА и обструктивных бронхитов.

Отметим также, что применение данной методики требует высокой квалификации исследователя в силу её меньшей (относительно фармакологических проб) чувствительности.

Для выявления характера обструкции дыхательных путей (обратимая, необратимая) используются фармакологические бронходилатационные тесты.

Тест на обратимость обструкции обычно проводится в момент установления диагноза для:

дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ. Если после ингаляции бронхолитика ОФВ1 возвращается к расчетной нормальной величине или возрастает на 12 % и более по отношению к должному значению [9], то ограничение скорости воздушного потока при наличии соответствующих клинико-анамнестических данных скорее всего связано с БА [1, 6]; для оценки лучшего достижимого уровня функции легких на момент проведения исследования; для оценки потенциального ответа на лечение; для оценки прогноза течения заболевания, при этом постбронхолитический ОФВ1 является более надежным прогностическим показателем.

Вариабельность спирометрических показателей одного и того же человека ото дня ко дню составляет примерно 180 мл. Поэтому изменения ОФВ1 во время проведения теста, превышающие 200 мл, не могут быть случайностью [1, 6].

Выполнение бронходилатационных тестов требует соблюдения следующих условий:

тест должен выполнятся, когда пациент клинически стабилен и не болеет инфекционным респираторным заболеванием; пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 часов перед тестом, длительнодействующие β2-агонисты в течение 12 часов перед тестом, теофиллины медленного высвобождения и длительнодействующий холинолитик — в течение 24 часов перед тестом.

Особенности проведения бронходилатационных тестов.

перед ингаляцией бронхолитика регистрируются исходные параметры ФВД; бронхолитик следует давать с помощью дозирующего ингалятора через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован; рекомендуемые максимальные дозы бронхолитиков: 400 мкг β2-агониста короткого действия, 80 мкг холинолотика короткого действия или комбинация этих препаратов; повторное исследование следует проводить через 10–15 минут после ингаляции β2-агониста короткого действия и через 30–45 минут после ингаляции холинолитика короткого действия или комбинированного препарата.

Ответ на бронхолитик зависит от:

используемой дозы препарата; времени, прошедшего после ингаляции; бронхиальной лабильности и состояния легочной функции; воспроизводимости показателей, используемых для сравнения; вероятности повторения незначительных погрешностей исследования.

В клинической практике обратимость обструкции, как правило, измеряется приростом показателя ОФВ1, выраженного в процентах к должному значению этого показателя [3, 9], и рассчитывается экспертной системой спирометра «МАС-1» автоматически. Увеличение ОФВ1 на 12% и более по отношению к должному значению этого показателя при абсолютном увеличении ОФВ1 не менее 200 мл является значимым.

Дополнительными критериями положительного ответа на бронходилятационный тест являются увеличение СОС25–75 на 25%

и более, а также увеличение ПОС на 1л/с и более по отношению к их исходным значениям [9].

Заключение по бронходилатационному тесту включает: должные объемы и должные нормативы, исходные данные, значения показателей после применения бронхолитика; препарат, дозу, метод применения и временной интервал от момента применения до записи ответа.

Протоколы бронходилатационного теста, формируемый «МАС-1», представлены на Рисунке 3.

Рисунок 3. Протоколы бронходилатационного теста:

б — необратимая обструкция,

в — частично обратимая обструкция.

Комментируя Рис. 3, отметим, что представленные протоколы:

информируют о достоверности и технической приемлемости спирометрических исследований [10] как до, так и после бронходилатации на основании таблицы критериев качества тестов; наглядно иллюстрируют воздействие ингаляции, вводя графические уровни достоверного и недостоверного изменений (диаграмма слева от таблицы измеренных значений), что позволяет «с одного взгляда» (без анализа числовых значений) определить характер обструкции (обратимая/необратимая/частично обратимая); в случае необратимой или частично обратимой обструкции на основании показателей ОФВ1/ФЖЕЛ в постбронходилатационном тесте выделяют степень тяжести ХОБЛ (запись ниже автоматизированного заключения о результате пробы).

Таким образом, использование бронхомоторных тестов в клинической практике позволяет установить наличие гиперреактивности дыхательных путей, а также степень выраженности и обратимости бронхообструкции. Это позволяет объективно выполнить дифференциальную диагностику хронических бронхитов, бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких.

GINA. Revised 2002. 160 p. GOLD. NHLBI/WHO Workshop Report. 2001/ NIH Publication № 2701. Турина О.И., Лаптева И.М., Калечиц О.М., Маничев И.А., Щербицкий В. Г. Организация работы по исследованию функционального состояния легких методами спирографии и пневмотахографии, и применение этих методов в клинической практике. Методические указания. – Минск, 2002. American Thoracic Society. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202-1218. American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1107-1136. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, et al. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: ep >

NOWDAYS OF SPIROMETRY: HOW TO USE OF THE NEW POSSIBILITES AND AVOID THE OLD MISTAKES. PART II: PRE-POST TESTS.

E. Davidovskaya1, I. Manichev2, V. Shcherbitsky2 , V. Banduykov3 , V. Vorobyov3

The Department of Clinical Pharmacology and Therapy Belarus Medical Academy of Postgraduate Training1, The Laboratory of spirometry Belarusian State University2, The Mogilyov regional antitubercular clinic3.

This article represents of systematic methods to the examination of ventilation function of lungs: using fields and deposition to the spirometry, conduct conditions accordingly АТS/ERS-2005 standard with value of tests quality and formation of the diagnostic conclusion by expert system of МАС-1 spirometer.

источник

Исследование респираторной функции

Ингаляционный провокационный тест

Q Для выявления бронхиальной гиперреактивности применяют методику, которая в западной литературе получила название «challenge test». К сожалению, этому термину не удаётся найти полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обозначают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный» тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармакологические агенты являются оптимальным выбором.

Q При выполнении методики во главу угла должны быть поставлены безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не только для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.

Q Измерение бронхиальной реактивности при проведении бронхопровокационного теста целесообразно по нескольким причинам: * бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциирует-

ся с наличием заболевания и его степенью,

* обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с отсутствием симптомов может помочь в предотвращении развития бронхиальной астмы в будущем,

* степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симптомами заболевания может иметь прогностическое значение.

Показания к проведению бронхопровокационного теста

Q Большинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на применяемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в следующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения.

* Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами функционального лёгочного теста и отрицательным ответом при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встречается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой бронхиальной астмой. Провокационный тест в данном случае позволяет подтвердить диагноз.

* Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с положительной пробой на бронходилататор.

* Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не связывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ).

* Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии классической клинической картины (бронхиальная астма часто является одной из причин необъяснимого хронического кашля).

* Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствительности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызывает бронхоспазм и падение ОФВ 1 на 20%).

* Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствительности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную бронхиальную астму и определить триггерные факторы.

* Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.

* Оценка ответа на противоастматическую терапию.

Q Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц различных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.

Q Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической

гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и

гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхоли-

на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медлен-

но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию

метахолина, имеет большую продолжительность, что значитель-

но упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть

купированы или уменьшены атропином или сходными антихо-

линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем

метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных сис-

темных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту

Q Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у

пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на раз-

клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок.

личные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик-

торными свойствами, которые могли бы использоваться при прово-

кационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и

др.), по разным причинам не нашли применения в клинической

практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны

Q Провокация с метахолином и гистамином представляется безо-

пасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно

проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиаль-

ной обструкции и при значительном снижении исходного уров-

ня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ 1 ). Поэтому

важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный

тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а ис-

пользуемое оборудование, небулайзеры и растворы соответство-

вали общепринятым международным требованиям [5].

Q Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных те-

стов можно подразделить на абсолютные и относительные.

Q тяжёлый приступ стенокардии или инфаркт миокарда в течение

Q аневризма аорты или церебральных сосудов;

Q неконтролируемая гипертензия (систолическое АД > 200 мм рт.ст.

и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.).

Q ОФВ 1 > 50% или Q Невозможность выполнить спирометрические тесты с должным

Q Выраженный бронхоконстрикторный ответ при ингаляции ра-

створителя (например, падение ОФВ 1 более 10% от исходного

уровня при ингаляции дистиллированной воды).

Q Инфекции респираторного тракта в последние 2–6 нед.

Текущее использование ингибиторов холинэстеразы (например,

Q Беременность (эффекты влияния метахолина на плод не изучены).

Q При проведении бронхопровокационного теста необходимо учиты-

вать возможное влияние на его результаты проводимой больным

действие пищевых продуктов (например, кофе, чай, кока-кола,

противоастматической терапии. Временные периоды, в течение

которых необходимо отменять препараты перед проведением провокационного теста, основываются на длительности их действия (табл. 2).

Q Кроме перечисленных выше ЛС, необходимо также учитывать

Таблица 2. Сроки отмены лекарственных средств перед тестом

Время отмены перед тестом

Ингаляционные бронходилататоры короткого

пролонгированные ( например , формотерол )

Антихолинергические ЛС короткого действия

( например , ипратропия бромид )

Антихолинергические ЛС длительного

действия ( тиотропия бромид )

Пероральные β — адренергические агонисты

Теофиллин и его производные

ГКС ингаляционные или пероральные ( могут

неизвестна , но может быть

Антилейкотриеновые препараты ( шонтелукаст )

шоколад и другие кофеинсодержащие продукты могут снижать бронхиальную реактивность), приём которых должен быть отменён в день проведения теста. Другие факторы, которые могут искажать результаты бронхопровокационного теста, включают: курение, сенситизация профессиональными агентами, респираторные инфекции, специфические Аг, физическая нагрузка (выполнение бронхиальной провокации с физической нагрузкой непосредственно перед метахолиновым тестом может повлиять на интерпретацию теста).

Согласно рекомендациям FDA, при приготовления раствора для провокации используется метахолин в порошкообразном виде, который обычно растворяют в стерильном физиологическом растворе (0,9% NaCl) без или с добавлением консерванта (например, 0,4% фенол). Описаны различные схемы приготовления растворов, но общей позицией является использование ингаляционного раствора с постепенным удваиванием дозы метахолина (например, 0,02 мг/мл; 0,04 мг/ мл; 0,08 мг/мл). Наиболее часто ATS рекомендует следующий дозовый режим: физиологический раствор и 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1, 2, 4, 8 и 16 мг/мл раствор метахолина. Высокие концентрации раство-

Исследование респираторной функции

Исследование респираторной функции

ра метахолина (например, более 1,25 мг/мл) достаточно стабильны, по крайней мере, в течение 4 мес при температуре 4 °С.

Методика проведения теста

Для проведения теста наиболее распространены два основных метода ингаляции провокационного агента: метод ингаляции аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин и метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Эти два метода имеют близкие результаты и воспроизводимость.

Q Поступенчатое введение доз провоцирующих агентов путём ингаляции даёт кривые «доза–ответ», которые отличаются у сенсибилизированных лиц с развитием бронхоспазма и у здоровых испытуемых. Результаты тестов можно анализировать путём построения кривых «доза–ответ», отражающих зависимость изменения показателей функции внешнего дыхания от дозы или концентрации провокационного вещества. Наиболее принято в настоящее

время проводить оценку теста по динамике ОФВ 1 .

Иногда применяют также МОС 25–75% (максимальная объёмная скорость в средней части экспираторного маневра — average mid-

maximal expiratory flow — FEF 25–75 ) и Sgaw (specific conductance of the airways — специфическая проводимость).

Q Положительным тестом считается снижение ОФВ 1 на 20% от исходного уровня, падение SGaw на 40% от базовового значения и

снижение МОС 25–75% на 25%. Процент изменения высчитывается по следующей схеме «ОФВ 1 исход. – [ОФВ 1 после метахолина/ ОФВ 1 исходн.] × 100». За исходное значение принимают показатели функции внешнего дыхания, измеренные после ингаляции физиологического раствора. Существует также несколько методов выражения результатов метахолинового теста. Например, доза провоцирующего вещества (метахолина может быть выражена в кумулятивных или в некумулятивных единицах (например, в микромолях) или может быть представлена как концентрационная доза, выраженная в миллиграммах/миллилитры (мг/мл). Для определения гиперчувствительности и степени реакции на провоцирующий агент используется следующая схема (табл. 3).

Осложнения метахолинового теста

Q Бронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель.

Q Осложнения, ассоциированные с проведением спирометрии (лёгкое головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в груди).

Таблица 3. Оценка результатов метахолинового теста

Примечани е . PC20 ОФВ 1 — концентрация метахолина, вызывающая уменьшение

Q Возможная индивидуальная чувствительность к провоцирующе-

Q У некоторых пациентов спирометрия может быть недостаточно

чувствительной и специфичной для определения ответа, в таких

случаях необходимо применять метод измерения бронхиального

сопротивления или специфической проводимости.

Q Глубокий вдох при выполнении спирометрии различным обра-

зом влияет на тонус бронхов, что может привести как к бронхо-

констрикции, так и к бронходилатации.

Q Слабые усилия пациента во время выполнения спирометрии могут

привести к ложноположительным результатам и сделать интерпре-

тацию теста более затруднительной, а подчас и невозможной.

Q Результаты спирометрии должны быть приемлемыми и соответ-

ствовать рекомендациям ATS, а качество кривой «поток–объём»

должно верифицироваться после каждого маневра. После ингаля-

ции раствора и каждой дозы метахолина измерение ОФВ 1 должно

быть проведено в течение 30–90 с после последней ингаляции.

Интервал между дозами должен быть стандартизирован (5 мин

для получения кумулятивного эффекта).

Q Провокационный тест с метахолином должен выполнятся под

контролем врача, прошедшего специальную подготовку по про-

ведению функциональных лёгочных тестов и имеющего опыт

проведения бронхиальной провокации.

Q В случае положительного ответа на провокацию (т.е. снижение

повторить, но не ранее чем через 24 ч.

исходного уровня ОФВ 1 ≥ 20%) необходимо назначать бронходилататор с повторным проведением спирометрии [для того, чтобы убедиться, что показатели вентиляции вернулись к исходному уровню (или, по крайней мере, составляют 85% от исходного)]. При необходимости провокационный тест с метахолином можно

Исследование респираторной функции

Q Для большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ 1 на 20% при ингаляции метахолина ≤ 8мг/мл.

Q Чувствительность положительного метахолинового теста составляет 85%, но положительные результаты могут встречаться у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом, ХОБЛ и у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Q Результаты бронхопровокационного теста представляют трудности для интерпретации в случаях положительного теста у пациентов без симптомов астмы или у пациентов с отрицательными результатами бронхопровокационного теста при наличии явных клинических симптомов бронхиальной астмы.

Q Асимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным тестом . Примерно 1–7% лиц в популяции имеют реактивность дыхательных путей при отсутствии каких-либо симптомов. Этих пациентов можно рассматривать как имеющих пограничные показатели или же как астматиков, у которых нет клинических симптомов в период проведения провокационного теста (лабораторная астма), но в дальнейшем у них развиваются клинически значимые симптомы бронхиальной астмы.

Q Пациенты с предполагаемым анамнезом астмы и отрицательным бронхопровокационным тестом . Бронхиальная гиперреактивность, измеренная PC20, характерна для больных бронхиальной астмой, но могут встречаться различные клинические ситуации, при которых у пациентов предполагается бронхиальная астма, но получен отрицательный результат метахолинового теста:

* Обструкция дыхательных путей опухолью, полипом или инород-

ным телом может симулировать симптомы бронхиальной астмы.

* Бронхиальная гиперреактивность может быть снижена (подавлена), если пациент интенсивно использует противовоспалительную терапию перед проведением метахолинового провокационного теста.

* Некоторые пациенты с профессиональной астмой могут отвечать бронхоспазмом только при ингаляции специфического агента.

* Здоровые люди могут демонстрировать преходящее повышение бронхиальной гиперреактивности в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции (синдром «поствирусная бронхиальная гиперреактивность»). Многие пациенты с ХОБЛ имеют повышенную бронхиальную реактивность. Результаты метахолинового теста у этих пациентов обычно занимают промежуточное положение между здоровыми лицами и больными бронхиальной астмой.

Q Окончательное клиническое заключение результатов исследования

реактивности дыхательных путей должно включать: * PC20 ОФВ 1 (т.е. концентрация метахолина, которая вызвала падение ОФВ 1 на 20%) * комментарии по поводу качества выполнения спирометрии и других измерений * заметки по поводу медикаментов и других факторов, которые могут влиять на интерпретацию теста * клинические проявления и симптомы, имевшие место в период проведения теста, а также после финальной дозы провоцирующего агента * бронходилататор (с указанием дозы), который был назначен в конце теста.

Молодой человек 18 лет в анамнезе имеет приступы затруднения дыхания при физической нагрузке. Направлен в кабинет для проведения метахолинового провокационного теста с целью выявления бронхиальной астмы. Исходные показатели функции внешнего дыхания до и после ингаляции метахолина в пределах нормы (ОФВ 1 > 80% от должных значений), после ингаляции физиологического раствора падение ОФВ 1 1 , составившая 6,22 мг/1 мл, соответствует средней степени чувствительности.

1. Jensen E.J., Dahl R., Steffensen F. Bronchial reactivity to cigarette smoke in smokers: repeatability, relationship to methacholine reactivity, smoking and atopy // Eur. Respir. J. – 1998. – Vol. 11, N 3. – P. 670-676.

2. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice Guideline: Spirometry, 1996 update // Respir. Care. – 1996. – Vol. 41, N 7. – P. 629-636.

источник

О провокационных тестах, их значении и возможностях рассказывалось в соответствующей статье «Провокационные тесты при аллергии». В этой статье мы рассмотрим бронхиальный провокационный тест.

Бронхиальный провокационный тест – это оценка клинической чувствительности нижних дыхательных путей к предполагаемому аллергену с помощью бронхиальной пробы.Данный тест особенно необходим, если отсутствует точное анамнестическое описание на позитивную реакцию кожи или появляются определенные вопросы (например, уточнение обязательств по выплате компенсации при профессионально обусловленной аллергической бронхиальной астмой). Провокационный тест может подтвердить своевременность тестируемого аллергена только тогда, когда исследование было проведено на органе проявления. В данном случае речь идет о бронхах.

Цель бронхиального тестирования – определить бронхиальную реактивность и обеспечить информацию о сложности болезни. Учитывая потенциальный риск, бронхиальную пробу нужно делать только при крайней необходимости и выполнять строго в больничных условиях. Рекомендуется держать пациентов под наблюдением за день до нанесения аллергенов, поскольку некоторые пациенты показывают значительные улучшения в функциональности лёгких при госпитализации.

Перед бронхиальным провокационным тестированием рекомендуется провести неспецифическую провокацию, чтобы определить гиперреактивность и задействовать подходящую адаптацию концентрации аллергена. В течение одного дня может быть протестирован только один аллерген. Также допускается провокация с тем же аллергеном с двух-трех часовым интервалом с различной (повышенной) концентрацией раствора до позитивного результата теста.

Из-за физиологического суточного ритма тест желательно делать утром. Для определения исходного значения и для выявления неспецифических реакций на аэрозольный раздражитель позволяется сначала вдохнуть физиологический солевой раствор перед фактическим испытанием ингаляционного провокационного теста. После происходит провокация на конкретные аллергены. Ингаляция немедленно прекращается, если появляются первые клинические симптомы.

К предпочтительным бронхосуживающим веществам относятся такие вещества, как метахолин и гистамин. Следуя начальным тестам и контролю ОФВ1 (объём форсированного выхода за 1 секунду) повышающиеся дозы метахолина или гистамина вдыхаются каждые 10 минут, а ОФВ1 измеряется, чтобы определить показатель, при котором ОФВ1 снижается на 20% от солевого раствора

Концентрация зависит как от использованного аллергена, так и от уровня чувствительности и бронхиальной гиперреактивности. Дыхательная провокация начинается с самой низкой концентрации. Концентрация провокационного раствора может быть увеличена до появления позитивной реакции. Исходной точкой дозирования может служить следующий ряд разведений:

Уровни разведения провокационного раствора с физиологическим солевым раствором:

• провокация: 1:10 000 для пациентов с высоким уровнем сенсибилизации, начинать с еще меньшей концентрации;
• провокация: 1: 1 000;
• провокация: 1:100;
• провокация 1:10;
• провокация: неразведенный провокационный раствор.

Эти разведения готовятся с восстановленного (неразведенного) провокационного раствора с добавлением стерильного физиологического солевого раствора; они должны быть использованы сразу же. В зависимости от типа устройства могут быть введены 1-2 мл раствора в распылитель. Параметр функции легких, как правило, измеряется сразу после окончания ингаляции и спустя 10 и 20 минут, если необходимо – чаще.

Замедленная реакция может проявиться в течении максимум от 1-12 до 24 часов после ингаляции провокационного раствора. Всё это время пациент должен находиться под наблюдением. Перед тем, как он отправится домой, его должен осмотреть врач.

После начального, контрольного и неспецифического бронхиального провокационного теста, которые измеряют ОФВ1, можно инициировать специфическую бронхиальную провокацию. Обычно раствор экстракта аллергена функционирует как контрольный раствор.

Если снижение показателей ОФВ1 с контрольным раствором составляет более чем 10% от начальных показателей, дальнейшее тестирование должно быть отложено из-за астмы, лежащей в основе. Растворимые аллергены обычно испытывают как аэрозоль при повышенных концентрациях аллергена каждые 15-20 минут. Постоянное снижение ОФВ1 на более чем 20% считается позитивной реакцией и определяет тестирование. Поскольку с последней фазы астматические ответные реакции могут случаться от 6 до 12 часов после тестирования, пациенту нужно пройти обследование и пролечиться системными стероидами или β2-агонистами при необходимости.

В дополнение к перечисленным противопоказаниям для провокационных проб в целом, следующие дополнительные противопоказания применяются только для бронхиального провокационного тестирования:

• соответствующее ограничение функции лёгких;
• дополнительный риск от воздействия других лекарств, принятие которые невозможно прекратить (например, холинергические препараты);
• резко выраженная бронхиальная гиперчувствительность.

источник

Согласно существующим нормативным документам по бронхиальной астме, исследование функции внешнего дыхания является обязательным в диагностике бронхиальной астмы. В данной статье рассмотрены основные имеющиеся в настоящее время в арсенале врача методы функциональной диагностики, а также современные возможности стандартных методов.

Базовым методом диагностики в педиатрической практике является спирометрия. Основной показатель, интересующий специалистов при бронхиальной астме, – ОФВ1, как базовый показатель бронхиальной проходимости. Достоинством спирометрии является доступность метода, однако она имеет свои ограничения: в частности, метод требует активного участия в исследовании пациента, что затруднительно в педиатрической практике (с детьми младшего возраста). Основная ошибка, часто допускаемая специалистами при оценке функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой, заключается в том, что нередко имеет место псевдоположительный результат нарушения проходимости бронхиального дерева как следствие того, что ребенок неправильно выполняет исследование. Основным индикатором правильно выполненного исследования является показатель жизненной емкости легких. Если этот показатель снижен, то ОФВ1, как производный показатель, тоже непременно будет снижен, сочетание этих показателей говорит о неправильном выполнении пробы.

Истинное снижение ОФВ1 может быть только при нормальном или субнормальном показателе жизненной емкости легких. Современной возможностью спирометрии является метод перекрытия потока, когда кратковременно, во время спокойного выдоха перекрывается поток и измеряется сопротивление в дыхательных путях. Величина, обратная этому сопротивлению, характеризует проходимость бронхиального дерева. Данная опция не требует активного участия пациента, поэтому может широко применяться в педиатрической практике. В настоящее время метод широко используется для проведения функциональных проб. Динамика показателя сопротивления, отражающего бронхиальную проходимость, позволяет определить влияние на него бронхолитика или провокационной пробы.

Следующим методом, использующимся в функциональной диагностике бронхиальной астмы, является пикфлоуметрия. Данный метод позволяет в домашних условиях определить пиковую скорость выдоха – показатель проходимости бронхиального дерева, а значит, оценить выраженность бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность в динамике; уточнить степень тяжести заболевания; оценить эффективность проводимой терапии в целом. Следует особо подчеркнуть, что использование данного метода в домашних условиях позволяет предугадать обострение бронхиальной астмы, потому что снижение показателя пиковой скорости выдоха происходит за некоторое время до клинических проявлений бронхиальной обструкции.

Таким образом, метод пикфлоуметрии имеет следующие достоинства: он прост в исполнении и, что самое важное, является основным методом мониторирования бронхиальной проходимости. В то же время он имеет и свои недостатки: он менее чувствителен, чем спирометрия, кроме того, для получения корректных данных необходимо пользоваться всегда одним и тем же пикфлоуметром, т. к. показатели разных аппаратов могут несколько отличаться. Недостатком является и то, что пикфлоуметрия ограничена определением лишь одного показателя, а также возможностью использования только с 5–6-летнего возраста.

Среди современных методов совершенствования пикфлоуметрии можно назвать создание электронных аппаратов с памятью, что позволяет исключить необходимость вести график, записи показателей. Очень важно при оценке показателей использование национальных нормативов, и это касается не только показателей пикфлоуметрии. Стоит отметить, что показатели нормы зависят от этнических, экологических, климато-географических особенностей. При проведении пикфлоуметрии имеет значение не только снижение показателя пиковой скорости выдоха, но и его суточные колебания. Ранее нормой суточной вариабельности пиковой скорости выдоха считался показатель 15–20%. Согласно новому документу Европейского респираторного общества этот показатель снижен до 8%, показатель выше считается сейчас признаком нестабильности бронхиального дерева, а следовательно – показанием для усиления базисной терапии.

Существует еще один очень интересный метод функциональной диагностики бронхиальной астмы – бодиплетизмография. Недостатком его является в первую очередь высокая стоимость исследования. Однако бодиплетизмография максимально включает в себя все возможности исследования функции внешнего дыхания, определения всех спирометрических показателей, включая и бронхиальное сопротивление, и бронхиальную проходимость.

Очень важна возможность определения с помощью данного метода всех статических объемов, тогда как обычная спирометрия позволяет определять только жизненную емкость легких и дыхательный объем. В то время как бодиплетизмография благодаря своей технологии и закрытой камере позволяет, что очень важно, определять остаточный объем легких и общую емкость легких, т. к. именно остаточный объем легких является тонким индикатором эффективности терапии. Как показывает проведение функциональных проб, остаточный объем – это достаточно динамичный показатель, изменяющийся обратно пропорционально ОФВ1. Одним из достоинств метода является то, что он не требует активного участия пациента в исследовании. Возможность исследования эластических свойств легких позволяет более точно диагностировать рестриктивные нарушения, нежели вид диагностики, демонстрирующий показатель жизненной емкости легких, который тоже зависит от активного участия пациента.

В то же время метод имеет свои ограничения – в первую очередь, высокая стоимость оборудования (однако оно является, несомненно, необходимым для крупных научных центров), возрастные ограничения (однако существуют аппараты – беби-плетизмографы, которые представляют собой камеру в виде кювеза, помещение в которую ребенка позволяет решать проблему с самыми маленькими пациентами). Кроме того, исследование требует специальной подготовки врача. БронхофонографияМетод был разработан в Российской Федерации инженером В. С. Малышевым, и в настоящее время бронхофонография широко внедряется во врачебную практику. Данный метод основан на регистрации дыхательных шумов при спокойном дыхании и их спектральном анализе, что позволяет выявить наличие высокочастотного компонента шума, который диагностируется при бронхиальной обструкции.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации о порядке оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля, аппарат для проведения бронхофонографии должен быть обязательно включен в перечень оборудования для пульмонологического отделения. Стоимость аппарата невысока и он может с успехом использоваться как у детей, начиная с самого раннего возраста, так и у взрослых. В России недавно была защищена диссертация Е. Б. Павлиновой из г. Омска, посвященная использованию этого метода в диагностике бронхолегочной дисплазии у новорожденных детей. Перспективным направлением применения бронхофонографии является использование данного метода для проведения функциональных проб, т. е. для проведения бронходилатационного теста, бронхопровокационных тестов. Однако в настоящее время еще не решен вопрос о границе между положительным и отрицательным результатами теста. В этой ситуации требуется параллельное проведение бодиплетизмографии и бронхофонографии.

Метод относительно новый, его достоинство заключается в том, что он не требует выполнения форсированного выдоха. Он чем-то напоминает метод перекрытия потока, однако физический смысл импульсной осцилломет-рии другой. Метод позволяет диагностировать бронхиальную обструкцию без активного участия пациента, требует только спокойного дыхания. Данная интересная опция может быть включена как в спирометрию, так и в бодиплетизмографию. Ограничений у данного метода очень мало: в частности, импульсная осциллометрия позволяет определить только один показатель, характеризующий бронхиальную проходимость, однако в большинстве случаев этого бывает достаточно, если этого касается детей младшего возраста.

Проведение функциональных пробВсе функциональные пробы при диагностике бронхиальной астмы делятся на бронходилатационные и бронхопровокационные. Бронходилатационный тест стандартизирован по показателю ОФВ1 на спирометре с сальбутамолом. При отрицательной пробе проводится дополнительная ингаляция и повторная оценка результатов. Таким образом, бронходилатационный тест позволяет определить обратимость бронхиальной обструкции. Кроме того, тест можно провести с разными бронхолитиками и выбрать наиболее эффективный.

Критерием обратимости бронхиальной обструкции является показатель 12%. В последние годы появилось дополнение, что можно говорить об обратимости бронхиальной обструкции, если показатель этого теста ≥12% и абсолютное значение прироста не менее 200 мл. По мнению О. Ф. Лукиной, следует выделять полную обратимость, когда после применения бронхолитиков происходит возврат к нормальным показателям, частичную обратимость, когда показатель увеличивается более чем на 12%, но нормы не достигает, и отсутствие обратимости бронхиальной обструкции.

Оптимизация методов исследования обратимости бронхиальной обструкции связана с двумя основными направлениями: – возможность определения степени обратимости бронхиальной обструкции с использованием современных методов, не требующих активного участия пациента;- мониторинг обратимости бронхиальной обструкции, что позволяет определить, насколько улучшается бронхиальная проходимость после ингаляции бронхолитика. Провокационные тесты применяются для диагностики гиперрекативности бронхиального дерева, которая является обязательным патогенетическим компонентом бронхиальной астмы.

Данные тесты делятся на ингаляционные тесты с медиаторами воспаления, пробы с физической нагрузкой (более адаптированные для детского возраста) и ингаляционные пробы с аллергенами. Тесты позволяют уточнить степень тяжести бронхиальной астмы, выявить ее истинные триггеры из числа аллергенов, к которым установлена сенсибилизация. Использование провокационных тестов, разумеется, провоцирует обострение заболевания, поэтому данные пробы проводятся обязательно в стационарных условиях, при наличии возможности оказания неотложной помощи. Методики имеют определенные ограничения в детском возрасте и в основном используются в научных исследованиях. Альтернативным, щадящим методом исследования гиперреактивности бронхиального дерева является применение гипертонических растворов.

Таким образом, основными направлениями совершенствования функциональной диагностики бронхиальной астмы являются:

1) стандартизация и внедрение в практику адаптированных к детям раннего возраста инновационных методов диагностики (бронхофонография, импульсная осциллометрия, метод перекрытия потока);
2) осуществление функциональных тестов – применение современных методов определения функциональной проходимости без необходимости активного участия пациента (без осуществления форсированного выдоха). Контроль динамики бронхиальной проходимости по остаточному объему – совершенно новое направление в диагностике астмы.

Данный показатель используется как объективный критерий обратимости бронхиальной обструкции и гиперреактивности бронхиального дерева. В данном случае в качестве провоцирующего фактора используют гипертонические растворы, проводят мониторинг обратимости бронхиальной обструкции, и новым является использование провокационных тестов с аллергенами.

источник

Важная составляющая функционального диагноза и дифферен­циально-диагностического критерия ХОБЛ и бронхиальной астмы — степень нестабильности дыхательных путей, т. е. выраженность от­вета на различные экзо- и эндогенные стимулы.

■ Бронхиальная реактивность — способность дыхательных путей изменять диаметр в ответ на различные внешние и внутренние факторы.

■ Бронхиальная гиперреактивность — повышенная реакция брон­хов на различные физические, химические или фармакологичес­кие раздражители в виде бронхоспазма. Причина бронхиальной гиперреактивности — воспаление, приводящее к нарушению целостности эпителия дыхательных путей. Вирусные инфекции, контакт с аллергенами, с пыльцой, курение (в том числе пассив­ное) также способствуют повышению реактивности бронхов. Бронхиальную гиперреактивность, характерную для бронхиаль­ной астмы, определяют как неспецифическую; тем не менее вы­зывающие её факторы носят вполне конкретный характер. Они условно могут быть классифицированы и разделены на 3 основ­ные группы:

1. Агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воз­действия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахо- лин и гистамин).

2. Факторы, вызывающие непрямое воздействие за счёт высво­бождения фармакологически активных субстанций из секре- тирующих клеток, например тучных (физические гипер- и ги- поосмолярные стимулы), и окончаний немиелинизированных чувствительных нервных волокон (брадикинин, двуокись серы);

3. Факторы, обладающие прямым и непрямым механизмом дей­ствия.

Ингаляционный провокационный тест

■ Для выявления бронхиальной гиперреактивности применяют ме­тодику, которая в западной литературе получила название «сЬа11еп§е ГевГ». К сожалению, этому термину не удаётся найти полноценный эквивалент в русском языке, чаще всего его обо­значают как «провокационный» или «бронхоконстрикторный» тест. В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении теста могут выступать фармакологические агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (ингаляция холодного сухого воздуха) или сенсибилизирующие агенты (аллергены, професси­ональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула определяется конкретной целью исследования. Для проведения клинических и эпидемиологических исследований фармаколо­гические агенты являются оптимальным выбором.

■ При выполнении методики во главу угла должны быть поставле­ны безопасность и надёжность теста. Поэтому точную дозу или концентрацию провокационного агента необходимо знать не толь­ко для соблюдения методической точности, но и во избежание передозировки, способной вызвать тяжёлый бронхоспазм.

■ Измерение бронхиальной реактивности при проведении бронхо­провокационного теста целесообразно по нескольким причинам:

бронхиальная гиперреактивность количественно ассоциирует­ся с наличием заболевания и его степенью, обнаружение бронхиальной гиперреактивности у больных с отсутствием симптомов может помочь в предотвращении раз­вития бронхиальной астмы в будущем,

степень бронхиальной гиперреактивности у больных с симп­томами заболевания может иметь прогностическое значение.

Показания к проведению бронхопровокационного теста

■ Большинство практических врачей диагноз бронхиальной астмы основывают на симптомах или на эмпирическом ответе на при­меняемую терапию. Такой подход не гарантирует объективного подтверждения диагноза. Рассматриваемые тесты показаны в сле­дующих клинических ситуациях, когда диагноз бронхиальной астмы вызывает сомнения.

ф Симптомы астмы в сочетании с нормальными результатами функционального лёгочного теста и отрицательным ответом при бронходилатационном тесте. Такая ситуация часто встре­чается у пациентов с лёгкой или хорошо контролируемой брон­хиальной астмой. Провокационный тест в данном случае по­зволяет подтвердить диагноз.

ф Подтверждение диагноза бронхиальной астмы у больных с по­ложительной пробой на бронходилататор. ф Атипичные симптомы бронхоспазма, который обычно не свя­зывают с бронхиальной астмой (например, при ночном апноэ). ф Наличие у пациента хронического кашля при отсутствии клас­сической клинической картины (бронхиальная астма часто яв­ляется одной из причин необъяснимого хронического кашля). ф Определение степени тяжести бронхиальной гиперчувствитель­ности у пациентов с установленным диагнозом бронхиальной астмы (определяется доза или концентрация, которая вызыва­ет бронхоспазм и падение ОФВ: на 20%). ф Мониторирование изменения бронхиальной гиперчувствитель­ности под воздействием проводимой терапии или в результате увеличения/снижения действия профессиональных вредностей, т.е. имеется необходимость оценить профессиональную брон­хиальную астму и определить триггерные факторы. ф Определение относительного риска развития бронхиальной астмы.

Оценка ответа на противоастматическую терапию.

■ Бронхопровокационный тест также необходимо проводить у лиц раз­личных специальностей (водолазы, служащие в армии), у которых возможный бронхоспазм может представлять угрозу для жизни.

■ Бронхоконстрикторный тест для определения неспецифической гиперреактивности наиболее часто проводится с метахолином и гистамином. Метахолин — синтетический дериват ацетилхоли- на. Метахолин метаболизируется холинэстеразой более медлен­но, а бронхоспазм, который развивается в ответ на ингаляцию метахолина, имеет большую продолжительность, что значитель­но упрощает его измерение. Эффекты его воздействия могут быть купированы или уменьшены атропином или сходными антихо- линергическими веществами. Гистамин применяют реже, чем метахолин, поскольку гистамин вызывает больше побочных сис­темных эффектов, проявляющихся гиперемией, сухостью во рту и головной болью.

■ Провокация метахолином и гистамином даёт похожие результаты у пациентов с бронхиальной астмой, хотя они воздействуют на раз­личные рецепторы. Другие вещества, обладающие бронхоконстрик- торными свойствами, которые могли бы использоваться при прово­кационных тестах (брадикинин, аденозинмонофосфат, маннитол и др.), по разным причинам не нашли применения в клинической практике, а для их проведения на сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации с указанием чётких схем и дозировок.

■ Провокация с метахолином и гистамином представляется безо­пасным и легко выполнимым тестом; тем не менее тест обычно проводят при отсутствии клинических проявлений бронхиаль­ной обструкции и при значительном снижении исходного уров­ня показателей лёгочной функции (в частности, ОФВ:). Поэтому важно, чтобы персонал, выполняющий бронхопровокационный тест, был в состоянии распознать тяжесть бронхоспазма, а ис­пользуемое оборудование, небулайзеры и растворы соответство­вали общепринятым международным требованиям [5].

■ Все противопоказания к проведению бронхоконстрикторных те­стов можно подразделить на абсолютные и относительные. Абсолютные противопоказания

■ ОФВ: 200 мм рт.ст. и/или диастолическое АД > 110 мм рт.ст.).

■ ОФВ: > 50% или 8,00

норма