Бронхообструктивный синдром бронхиальная астма хобл

Бронхообструктивный синдром — понятие, обозначающее совокупность клинических признаков, обусловленных нарушением прохождения воздушного потока по бронхиальному дереву. Под воздействием неблагоприятных эндогенных или экзогенных факторов слизистая оболочка бронхов воспаляется, отекает, образуется избыток слизи, которая скапливается в их просвете и сгущается. Крупные и мелкие бронхи сужаются, спазмируются и становятся непроходимыми.

Синдром бронхообструкции распространен в педиатрии. У детей он протекает намного тяжелее, чем у взрослых. Патологическое состояние чаще всего диагностируется у малышей, в наибольшей степени подверженных респираторным инфекциям. У аллергиков признаки бронхообструкции выявляются в 50% всех случаев.

Факторы, влияющие на развитие синдрома:

ОРВИ,
анатомо-физиологические особенности организма,
возраст,
экология,
социально-бытовые условия,
отягощенный семейный аллергический анамнез.

Бронхообструктивный синдром проявляется экспираторной или смешанной одышкой, приступами удушья по утрам после ночного сна, шумным дыханием, втяжение межреберных промежутков, мучительным кашлем с трудноотделяемой мокротой, тахипноэ, болью в груди,усиливающейся во время кашля. Бронхообструктивный синдром в англоязычных странах называют синдромом свистящего дыхания. Длительность приступа бронхообструкции колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Лечение синдрома бронхообструкции направлено на устранение причин, вызвавших его. Специалистам необходимо определить, чем вызван синдром, а затем назначать лечение. У одних больных полностью исчезает симптоматика патологии на фоне этиотропной терапии, а у других происходит прогрессирование или хронизация процесса, наступает инвалидность и даже летальный исход.

Согласно этиологической классификации бронхообструктивный синдром бывает:

Инфекционным — при наличии бактериальной или вирусной инфекции в организме,
Аллергическим — на фоне бронхиальной астмы, поллиноза и аллергических бронхитов,
Обтурационным — закупорка бронхов вязким секретом или инородными телами, бронхолитиаз,
Гемодинамическим — нарушение легочного кровотока,
Наследственным — генетически обусловленным,
Ирритативным — термические и химические ожоги бронхов,
Неврогенным — энцефалит, истерия, постконтузионный синдром,
Токсико-химическим — отравление медикаментами и химическими веществами,
Вегетативным — активация блуждающего нерва.

легкая степень — наличие свистящих хрипов,
среднетяжелая степень — смешанная одышка в покое, акроцианоз, втяжение межреберных промежутков,
тяжелая степень — нарушается общее самочувствие больного, цианоз, шумное дыхание,
скрытая обструкция — отсутствие клинических признаков патологии, положительная проба с бронхолитиком.

Бронхообструктивный синдром – проявление различных заболеваний дыхательной, нервной, пищеварительной и других систем организма.

Вирусная инфекция — аденовирусная, гриппозная, парагриппозная, респираторно-синцитиальная.
Бактериальная инфекция — микоплазменная, туберкулезная, сифилитическая.
Патология бронхо-легочной системы — воспаление бронхов, бронхиол, легких, аномалии развития органов дыхания, бронхиальная астма, эмфизема легких, ателектазы, ХОБЛ.
Болезни ЖКТ — недостаточность нижнего сфинктера пищевода, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа.
Врожденные патологии — детский церебральный паралич, атрезия бронхов, бронхомаляция, бронхобилиарный свищ, врожденные бронхоэктазы.
Инфицирование различными паразитами – круглыми гельминтами.
Недуги нервной системы, полученные в результате родовой травмы.
Заболевания сердца и сосудов – врожденные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, аномалии развития.
Эндокринные, системные и иммунные расстройства — васкулиты, иммунодефициты, гиперплазия региональных лимфатических узлов.
Онкопатология.
Травматическое повреждение, ожоги, отравления, побочное действие медикаментов.

Бронхообструкция может быть обусловлена отрицательным воздействием факторов окружающей среды, к которым относится некачественная вода, солнечная радиация, пыль, загрязненная атмосфера промышленными газами. К неспецифическим факторам относятся: переохлаждение, физическое перенапряжение, резкие запахи.

Пассивное курение в семье также способствует бронхообструкции у детей. Табачный дым вызывает дистрофию бронхиальных желез и разрушение эпителиального покрова бронхов, подавляет направленную миграцию нейтрофилов, замедляет продвижение слизи, снижает активность местного и общего иммунитета.

Сложные или преждевременные роды, невозможность грудного кормления, злоупотребление алкогольными напитками беременной женщиной, выраженная реакция бронхов на внешние раздражители, недостаточная масса тела новорожденного, внутриутробное поражение ЦНС, дефицит витамина Д, частый плач, ОРВИ на первом году жизни – факторы, предрасполагающие к обструкции бронхов у малышей.

Анатомо-физиологические особенности детского организма способствуют развитию бронхообструктивного синдрома. У детей до 3 лет дыхательные пути отличаются определенной узостью, железистая ткань легко поддается гиперплазии, образуется более вязкая мокрота, недостаточный объем гладкой мускулатуры, ослабленный местный и общий иммунитет, особенное положение диафрагмы, податливые хрящи бронхиального тракта, эластичные костные структуры грудной клетки.

Воспаление слизистой оболочки бронхов вызвано действием патогенных биологических агентов, аллергенов, токсинов. Под их влиянием макрофаги синтезируют медиаторы воспаления, активируется каскад иммунных реакций, происходит выброс в системный ток крови гистамина, серотонина. Следующая стадия воспаления характеризуется синтезом простогландинов, тромбоксана, простациклина и лейкотриенов. Под их воздействием повышается проницаемость сосудов, возникает местное воспаление слизистой, она отекает, образуется вязкая слизь, развивается бронхоспазм, формируются клинические признаки болезни.

развитие брохнообструкции при астме

Звенья патогенеза синдрома бронхообструкции:

Воспалительная инфильтрация слизистой бронхов,
Нарушение проходимости бронхов,
Спазматическое сокращения мышц,
Сгущение слизи,
Разрушение эпителиального покрова,
Изменение нормальной структуры бронхиального дерева,
Нарушение иммунной защиты, дисфункция макрофагальной системы,
Нарушение легочной вентиляции,
Дыхательная недостаточность.

Клинические симптомы патологии:

Одышка с удлинением выдоха,
Громкое дыхание со свистом, хрипом и шумом,
Приступообразный кашель, не приносящий облегчения,
Ртхождение вязкой мокроты в конце приступа,
Оральная крепитация,
Хрипы разного калибра, слышимые на расстоянии,
Втяжение межреберных промежутков при дыхании,
Дефицит веса,
Горизонтальное расположение ребер,
Непропорциональная грудная клетка,
Рвота,
Головная боль,
Бессонница,
Гипергидроз,
Спутанность сознания,
Вынужденное положение больных,
Акроцианоз.

Общее состояние больных оценивается как удовлетворительное. Дети становятся слабыми, капризными, плохо спят и едят, мало играют и много лежат, шумно и громко дышат. Хрипы и свист слышны на расстоянии. В тяжелых случаях возникают приступы остановки дыхания, одышка, мучительный кашель. Со временем у таких детей расширяются и выпячиваются межреберные промежутки, ход ребер становится горизонтальным.

Диагностика заболеваний, проявляющихся бронхообструктивным синдромом, начинается с изучения анамнеза жизни и болезни, клинических признаков, данных визуального осмотра. Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза переходят к лабораторным и инструментальным методам исследования.

Методы, позволяющие обнаружить патологию:

в периферической крови — неспецифические признаки воспаления, эозинофилия при аллергии,
иммунограмма — определение титра иммуноглобулинов G, M и IgA,
аллергопроба – скарификационные пробы,
анализ крови на патогенные вирусы, гельминты и бактерии,
бактериологическое исследование отделяемого носоглотки,
в мокроте – эозинофилы, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена,
бронхография,
рентгенографическое исследование выявляет расширение корней легких, признаки поражения отдельных участков, наличие новообразований,
спирография позволяет получить ряд показателей, которые описывают вентиляцию легких,
пневмотахометрия – уменьшение объемной скорости форсированного выдоха,
ангиопульмонография,
ЭКГ,
ПЦР,
КТ и МРТ.

Дифференциальную диагностику бронхообструктивного синдрома проводят с пневмонией, раком легких, коклюшем, бронхиальной астмой, ХОБЛ, туберкулезом легких, рефлюксной болезнью.

Если ребенку стало плохо, необходимо вызвать скорую помощь, расстегнуть ворот одежды, успокоить малыша и не показывать волнения, обеспечить приток свежего воздуха, придать удобное положение. Облегчить состояние поможет антигистаминный препарат и горячие ножные ванны.

Прежде чем преступить к лечению бронхообструктивного синдрома, необходимо определить первопричину и поставить правильный диагноз. Больных детей госпитализируют в стационар, где и оказывают неотложную бронхолитическую терапию. Первая помощь при патологии заключается в ингаляционном введении бронхолитиков – «Беродуала», «Атровента», «Беротека». Больному ребенку достаточно 2 ингаляционные дозы через спейсер или небулайзер 3-4 раза в день. При неэффективности ингаляционной терапии вводят внутривенно струйно «Эуфиллин» или капельно физиологический раствор.

После оказания неотложной помощи больным назначают следующие группы препаратов:

Бронхолитики – «Эуфиллин», «Аминофиллин», симпатомиметики – «Фенотерол», «Сальбутамол».
Антигистаминные средства при аллергической этиологии синдрома – «Зодак», «Кларитин», «Зиртек».
Противовоспалительным и муколитическим действием обладает «Эреспал».
Глюкокортикостероиды – «Пульмикорт», а также «Преднизолон» при тяжелом течении патологии.
Муколитики – «Амбробене», «Лазолван», «Ацетилцистеин».
Противокашлевые препараты – «Бронхолитин», «Мукопронт».
Иммуностимуляторы – «Бронхомунал», «Ликопид».
Противовирусные препараты – «Вартекс», «Циклоферон».
Оксигенотерапию проводят с помощью носовых катетеров и специальной маски.

Для коррекции дренажной функции бронхов в домашних условиях необходимо соблюдать клинические рекомендации специалистов: увлажнять воздух в помещении, массировать грудную клетку, заниматься лечебной дыхательной гимнастикой, пройти курс кислородотерапии с применением кислородных коктейлей. Если у ребенка нет лихорадки, его следует выводить на прогулку. Насыщение организма кислородом и осуществление вентиляции легких помогут остановить дальнейшее развитие синдрома. Здоровое питание, регулярное проветривание помещения, влажная уборка — мероприятия, необходимые для скорейшего выздоровления.

Необходимость проведения антибактериальной терапия решается строго индивидуально. Обычно больным назначают антибиотики из группы бета-лактамов, макролидов и фторхинолонов – «Амоксиклав», «Азитромицин», «Офлоксацин». Показания для их применения: лихорадка более 3 дней, отсутствие эффекта от бронхолитиков, нарастание явлений интоксикации.

Бронхообструктивный синдром у детей имеет серьезный прогноз. Острые бронхиты и бронхиолиты обычно заканчиваются выздоровлением. При наличии бронхолегочной дисплазии синдром часто переходит в бронхиальную астму. Тяжелая форма патологии на фоне несвоевременной и неправильной терапии ухудшает качество жизни больных и в особо запущенных случаях заканчивается смертельным исходом.

источник

К самым часто встречающимся болезням дыхательной системы человека, относятся хроническая обструктивная болезнь легких и астма. Успешное лечение этих болезней и прогноз зависит от правильной диагностики, используя которую, можно сделать верное медицинское заключение об имеющемся заболевании.

Для распознавания ХОБЛ и бронхиальной астмы врачи прибегают к дифференциальной диагностике. Дифференциальная диагностика — это способ распознания болезней, применяя который, можно исключить похожие заболевания, учитывая их отличительные черты, и поставить единственно верный диагноз.

Астма и ХОБЛ обладают некоторыми схожими признаками, но отличительные черты тоже присутствуют. Хроническая обструктивная болезнь легких — это общий термин, который обозначает различные воспалительные процессы, развивающиеся в органах дыхания и возникающие из-за воздействия определенных неблагоприятных факторов. Чаще всего поражаются бронхи, и возникает непроходимость дыхательных путей, от которой невозможно избавиться.

Также для этого заболевания характерно развитие дыхательной недостаточности и ее дальнейшее прогрессирование. Заболевание разделяется на четыре формы по тяжести: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. К возникновению данного заболевания может привести курение, как пассивное, так и активное, на протяжении длительного времени.

Дым, который вдыхается человеком, способствует раздражению легочной ткани, что ведет в дальнейшем к воспалительным процессам в ней и последующему ее разрушению. К развитию ХОБЛ приводит и вдыхание определенных химических соединений, газов, мелких твердых частиц органического или минерального происхождения и так далее. К основным симптомам заболевания относятся:

кашель на протяжении длинного промежутка времени с выделением слизи и вязкой мокроты;
диспноэ, которое усиливается после спортивных упражнений и активной деятельности.

С годами заболевание прогрессирует, и симптомы становятся более ярко выраженными. Пациенты, страдающие этим заболеванием, теряют вес, ухудшается их общее состояние.

В некоторых случаях болезнь сопровождается неожиданно возникающими обострениями, которые ведут к ухудшению общего самочувствия. Симптомы ухудшения также могут быть как легкими, так и очень опасными.

При этом, могут привести к летальному исходу, если своевременно не принять необходимые меры!

Под медицинским термином «астма» подразумевается хроническое заболевание, для которого характерны воспалительные процессы в бронхах. Из-за этих воспалительных процессов повышается чувствительность органов дыхания к различным аллергенам, например, пыльце, резким ароматам.

В этом случае мускулатура бронхов отвечает резким судорожным сокращением, слизистая оболочка отекает, и образовывается слизь, из-за которой затрудняется процесс дыхания. У пациента появляется одышка, которая с легкостью может перерасти в удушье.

Заболевание классифицируется по типам в зависимости от причин возникновения. Выделяется аллергическая, неаллергическая и смешанная форма астмы. Зачастую болезнь все-таки имеет аллергическую природу, и приступы возникают, когда организм сталкивается с аллергенами.

Например: шерстью животных, какими-то определенными косметическими средствами и прочим. В таком случае возникает приступ астмы, который сопровождается одышкой, проблемами с дыханием, а перед ним появляется заложенность носа и кожная сыпь.

При неаллергической форме органы дыхания реагируют на любой внешний раздражитель, то есть это может быть даже холодный воздух, чрезмерная спортивная нагрузка, стрессовая ситуация и многое другое. Гораздо реже встречается смешанная форма астмы, точные причины ее возникновения достоверно не известны.

Пациенты, страдающие астмой, жалуются на мучительный кашель, затрудненный процесс дыхания, появляется одышка, свистящее дыхание, которое можно услышать, даже находясь на достаточно большом расстоянии от пациента. При первых признаках начинающего приступа больному необходимо принять вертикальное и дышать исключительно ртом.

Так как эти две болезни очень похожи по симптоматике, то для постановки диагноза необходимо знать отличия между ХОБЛ и бронхиальной астмой.

Известно несколько факторов, с помощью которых можно правильно определить заболевание:

Чаще всего ХОБЛ неаллергической природы.
Астма может передаваться по наследству и связана с аллергией. Организм реагирует на определенные аллергены.
С ХОБЛ чаще всего сталкиваются пожилые люди, а также пациенты, которые на протяжении долгого времени злоупотребляли никотином. Чем дольше курил пациент, тем тяжелее течение заболевания. Часто прогноз лечения этой болезни определяется по особой формуле: количество сигарет, которые пациент выкуривал в течение дня, умножается на длительность курения в годах. И чем больше полученный результат, тем хуже прогноз результатов терапии заболевания.
Астма часто встречается у маленьких и юных пациентов, а симптоматика хронической обструктивной болезни легких характерна для лиц, достигших 45 лет.
Важные факторы риска: при бронхиальной астме это наследственная предрасположенность, а в случае с ХОБЛ — табакокурение, неблагоприятная экологческая ситуация и условия труда (например, химическое производство).
При астме кашель возникает приступами, появляется после контакта с веществами, которые вызывают аллергическую реакцию. При ХОБЛ симптоматика прогрессирует постепенно, с годами.
Для астмы также характерно и воспаление слизистой оболочки полоса носа, конъюнктивит, синдром атопической экземы, астматический статус, ХОБЛ сопровождается заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
При лечении астмы отлично действуют кортикостероиды, при ХОБЛ эти медикаменты не приносят никакого облегчения.

У некоторых пациентов наблюдается и два заболевания одновременно. Тогда принято в большинстве случаев говорить о бронхиальной астме при ХОБЛ.

Приступы и обострения возникают при совокупности этих болезней гораздо чаще, и специалисту намного тяжелее подобрать подходящее лечение. Цель терапевтических мер заключается в смягчении симптоматики, повышении уровня физической активности и качества жизни пациентов и замедлении развития заболевания.

Часто назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно воздействующие бета2-адреномиметики. При надобности прописываются и антибактериальные препараты. Лечение назначается индивидуально после досконального обследования больного, изучения его анамнеза и особенностей организма.

Для постановки верного диагноза, чтобы отличить ХОБЛ и бронхиальную астму, используется дифференциальная диагностика. Чтобы разобраться, чем же болен пациент — астмой или ХОБЛ — врачи применяют следующие методы:

сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни: врач расспрашивает больного о генетической предрасположенности, трудовой деятельности, вредных привычках;
получение сведений о заболевании: врач задает вопросы о длительности и интенсивности симптоматики, консистенции слизи;
общий осмотр: прослушивание легких, сердца, осмотр кожного покрова;
анализ мокроты, крови;
проба с сальбутамолом: в этом случае сначала измеряется объем выдыхаемого воздуха без лекарства, и второе измерение проходит через четверть часа после его применения. Если полученный результат улучшается меньше, чем на 15%, то это говорит о ХОБЛ, так как в этом случае стеноз, возникший в бронхах, считается необратимыми, и его невозможно устранить с помощью медикаментозных препаратов.

При лечении ХОБЛ в основном пациенты получают медикаментозные препараты на протяжении длительного времени. Главная цель терапии — купирование процесса воспаления, который ведет к застойным явлениям и приводит к уменьшению просвета бронхов.

Рекомендуется при необходимости сменить место жительства, поменять рабочее место, бросить курить. Назначаются:

бета-адреноблокаторы, обладающие продолжительным действием. Их прием ведет к рефлекторному расширению просвета бронхов и снятию спазма гладких мышц;
глюкокортикостероиды;
муколитики (бронхосекретолитические препараты).

При развитии бактериальной инфекции назначаются антибактериальные средства.

Целью терапии астмы является сведение к минимуму выброса медиаторов воспаления. При внезапно возникших опасных приступах назначаются:

2-адреномиметики;
атропиноподобные медикаменты;
препараты, способствующие расширению бронхов;
стабилизаторы мембран тучных клеток;
глюкокортикостероиды и прочее.

Чтобы избежать возникновения ХОБЛ и бронхиальной астмы, настоятельно рекомендуется:

исключить вредные факторы на рабочем месте (при необходимости — смена вида деятельности) и поменять место жительства при плохой экологической обстановке;
вести здоровый образ жизни: избавиться от пагубных привычек, заниматься спортом и т. д.;
при астме рекомендуется избегать контакта с веществами, которые способствуют появлению аллергической реакции;
ежедневно делать влажную уборку в помещении, как на работе, так и в доме/квартире;
рекомендуется постепенно увеличивать физическую нагрузку;
вовремя лечиться от простудных и инфекционных заболеваний органов дыхательной системы;
следить за состоянием здоровья: посещать санатории, физиотерапевтические процедуры, проходить профосмотры у врача.

источник

1. Назовите наиболее информативный метод диагностики хронического бронхита:

A. общеклиническое физикальное исследование

B. рентгенография органов грудной клетки

C. общий и биохимический анализ крови

D. бронхоскопия, цитологическое и бактериологическое исследование бронхиального содержимого

2. Важнейшим из нижеперечисленных дифференциально-диагностическим признаком ХОБЛ:

B. кашель с отделением мокроты

C. легочный звук с коробочным оттенком

D. ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, сухими дискантовыми и влажными мелкопузырчатыми хрипами

E. необратимая или малообратимая бронхиальная обструкция

3. В качестве препарата для муколитической терапии используется:

A. ацетилцистеин

B. гипертонический раствор Натрия хлорида

4. Бронходилатирующий тест считают отрицательным в случае прироста ОФВ1 или ПСВ на:

D. в каждом из перечисленных случаев

5. Ранним функциональным признаком бронхиальной обструкции является:

B. уменьшение индекса Тиффно

D. уменьшение всех перечисленных показателей

6. Бронхопровокационная проба на гиперреактивность бронхов может проводиться с:

D. всеми упомянутыми препаратами

7. Укажите побочный эффект ингаляционных кортикостероидов:

A. кандидоз полости рта

B. недостаточность коры надпочечников

8. Какой из указанных препаратов относится к селективным пролонгированным бета2- агонистам (LABA):

C. форадил (форматерол)

E. Ипратропия бромид (атровент)

9. Какой из указанных препаратов относится к ингаляционным кортикостероидам?

A. будесонид

10. Назовите препарат, являющийся базисным в лечении бронхиальной астмы:

A. монтелукаст (сингуляр)

11. Метод исследования легких с помощью регистрации объемной скорости потока вдыхаемого и выдыхаемого воздуха:

A. Спирометрия

12. Бочкообразная форма грудной клетки, изменение формы пальцев ногтей рук («часовые стекла»), одышка – частые признаки:

B. Острого респираторного заболевания

E. Эмфиземы легких

13. Тяжесть течения ХОБЛ определяют объективно на основании:

C. Исследования функции внешнего дыхания

14. При дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы используют все критерии, за исключением:

B. Наличие коробочного оттенка перкуторного звука

C. Эозинофилии в мокроте и крови

D. Обратимости бронхиальной обструкции

E. Суточных изменений ОФВ1

15. К осложнениям терапии β-агонистами относятся все перечисленные симптомы, за исключением:

A. тахикардия или тахиаритмия

B. артериальная гипертензия

C. учащение приступов стенокардии

D. снижение аппетита

16. Основным функциональным показателем рестриктивных нарушений является:

B. Снижение ОФВ1

C. Снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ);

D. Снижение показателя ОФВ1/ФЖЕЛ

17. К какой группе отхаркивающих препаратов относится ацетилцистеин?

B. Муколитики

E. Мукоактивные препараты смешанного действия

18. Какой из перечисленных β2-агонистов обладает 24-часовым пролонгированным действием:

D. Индакатерол

19. Основным этиологическим фактором развития ХОБЛ является:

D. предрасположенность к атопии

20. Что относится к осложнениям длительной терапии системными ГКС, за исключением?

21. В отличие от сердечной астмы при бронхиальной астме встречаются все нижеперечисленные признаки, за исключением:

B. Акцент II тона над легочной артерией

C. Признаки левожелудочковой недостаточности

D. Признаки правожелудочковой недостаточности

22. Какие клетки принимают основное участие в развитии воспаления при бронхиальной астме:

F. все вышеперечисленное

23. Какие препараты в качестве бронхолитика предпочтительно назначить больному в возрасте старше 60 лет?

D. Любой из указанных

24. У больного бронхиальная астма в сочетании с гипертонической болезнью. Какой

препарат целесообразно	исключить	при	коррекции лечения	артериальной
гипертензии?
A. Индапамид
B. Коринфар
C. Верапамил
D. Амлодипин
E. Атенолол

25. К группе бронхорасширяющих препаратов группы производных пурина (метилксантинов) пролонгированного действия относят:

26. Назначение антагонистов кальция при обострении ХОБЛ оправдано следующим свойством этих препаратов: .

A. спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру бронхов

B. способностью вызывать дезагрегацию эритроцитов

C. спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру сосудов малого круга кровообращения

27. К симптомам, наиболее характерных для ХОБЛ, относятся:

источник

1. Назовите наиболее информативный метод диагностики хроническогобронхита:

A. общеклиническое физикальноеисследование

B. рентгенография органов груднойклетки

C. общий и биохимический анализкрови

D. бронхоскопия, цитологическое и бактериологическое исследование бронхиального содержимого

2. Важнейшим из нижеперечисленных дифференциально-диагностическим признаком ХОБЛ:

B. кашель с отделениеммокроты

C. легочный звук с коробочным оттенком

E. необратимая или малообратимая бронхиальнаяобструкция

3. В качестве препарата для муколитической терапиииспользуется:

B. гипертонический раствор Натрия хлорида

4. Бронходилатирующий тест считают отрицательным в случае прироста ОФВ1 или ПСВна:

D. в каждом из перечисленных случаев

5. Ранним функциональным признаком бронхиальной обструкцииявляется:

B. уменьшение индексаТиффно

D. уменьшение всех перечисленныхпоказателей

6. Бронхопровокационная проба на гиперреактивность бронхов может проводитьсяс:

D. всеми упомянутымипрепаратами

7. Укажите побочный эффект ингаляционных кортикостероидов:

B. недостаточность корынадпочечников

8. Какой из указанных препаратов относится к селективным пролонгированным бета2- агонистам(LABA):

E. Ипратропия бромид(атровент)

9. Какой из указанных препаратов относится к ингаляционнымкортикостероидам?

10. Назовите препарат, являющийся базисным в лечении бронхиальнойастмы:

B. Острого респираторногозаболевания

13. Тяжесть течения ХОБЛ определяют объективно наосновании:

C. Исследования функции внешнегодыхания

14. При дифференциальной диагностике ХОБЛ и бронхиальной астмы используют все критерии, заисключением:

B. Наличие коробочного оттенка перкуторногозвука

C. Эозинофилии в мокроте икрови

D. Обратимости бронхиальной обструкции

15. К осложнениям терапии β-агонистами относятся все перечисленные симптомы, за исключением:

A. тахикардия илитахиаритмия

C. учащение приступовстенокардии

16. Основным функциональным показателем рестриктивных нарушенийявляется:

C. Снижение пиковой скорости выдоха(ПСВ);

D. Снижение показателяОФВ1/ФЖЕЛ

17. К какой группе отхаркивающих препаратов относитсяацетилцистеин?

E. Мукоактивные препараты смешанногодействия

18. Какой из перечисленных β2-агонистов обладает 24-часовым пролонгированным действием:

19. Основным этиологическим фактором развития ХОБЛявляется:

D. предрасположенность катопии

20. Что относится к осложнениям длительной терапии системными ГКС, за исключением?

B. Акцент II тона над легочнойартерией

C. Признаки левожелудочковой недостаточности

D. Признаки правожелудочковой недостаточности

22. Какие клетки принимают основное участие в развитии воспаления при бронхиальной астме:

23. Какие препараты в качестве бронхолитика предпочтительно назначить больному в возрасте старше 60лет?

24. У больного бронхиальная астма в сочетании с гипертонической болезнью. Какой препарат целесообразно исключить при коррекции лечения артериальной гипертензии?

26. Назначение антагонистов кальция при обострении ХОБЛ оправдано следующим свойством этихпрепаратов:

A. спазмолитическим действием на гладкую мускулатурубронхов

B. способностью вызывать дезагрегациюэритроцитов

C. спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру сосудов малого круга кровообращения

27. К симптомам, наиболее характерных для ХОБЛ,относятся:

A. периодический кашель, выделениемокроты

B. выделение мокроты, хронический кашель, одышка, наличие факторовриска

C. кашель, боли в грудной клетке, одышка

D. выделение мокроты, боли в грудной клетке,одышка

E. легочная гипертензия, кашель, выделениемокроты

28. Для диагноза ХОБЛ необходимо наличие всех следующих признаков, за исключением:

A. Длительное неблагоприятное воздействие факторов внешней среды (табакокурение, экологические и профессиональные факторы, частые простудные заболевания ит.д.)

B. Медленно прогрессирующая необратимая бронхообструкция (ежегодное снижение показателяОФВ1)

C. Присоединение признаков хронической легочно-сердечной недостаточности на поздних этапах течения заболевания

29. К каким осложнениям приводит бесконтрольное применение ингаляционных β2- агонистов короткого действия у больных бронхиальнойастмой:

A. Резистентности β-рецепторов бронхов ксимпатомиметикам

B. Возрастанию угрозы возникновения некупирующихся приступов астмы и развитию астматическогосостояния

C. Возрастанию угрозы развития симптомов передозировки β2-агонистов (тахифилаксии)

30. Для бронхиальной астмыхарактерны:

A. ночные приступы удушья с поверхностным частым дыханием, могутссопровождаться пенистой мокротой

B. приступы удушья с затрудненным выдохом, после окончания приступасвыделяется стекловидная вязкаямокрота

C. ослабленное везикулярноедыхание

D. вне приступа в нижних отделах легких выслушиваютсямелкопузырчатые незвучные влажныехрипы

31. В механизме удушья при бронхиальной астме участвует все, заисключением:

D. Повышенная секрецияслизи

E. Нарушение выделениямокроты

32. Из мокроты и бронхиального содержимого больных с обострением ХОБЛ наиболее частовысеваются:

B. гемолитический стафилококк

C. пневмококк + гемофильнаяпалочка

D. микробные ассоциации из 4 микроорганизмов (стафилококк + пневмококк + гемолитический стрептококк + клебсиеллапневмонии)

33. Наиболее простым и достоверным признаком, отличающим I стадию астматического статуса от приступа бронхиальной астмы,является:

A. рефрактерность к симпатомиметикам

B. тяжесть экспираторного удушья

D. неэффективность внутривенного вливанияэуфиллина

35. Антибактериальная терапия ХОБЛпроводится:

B. после перенесенной вирусной инфекции

C. при обострениизаболевания

36. Основной механизм очищения дистальныхотделовбронхов:

C. очищение воздушнымпотоком

37. Ингаляционные глюкокортикоиды больным бронхиальной астмой показаны начиная с:

A. 1 ступени (легкое интермиттирующеетечение)

B. 2 ступени (легкое персистирующеетечение)

C. 3 ступени (персистирующая средней тяжести)

D. в каждом из вышеперечисленныхслучаев

38. С целью профилактики кандидоза полости рта при использовании ингаляционных глюкокортикоидов больнойдолжен:

A. периодически принимать противогрибковыепрепараты

B. обрабатывать полость рта противогрибковымимазями

C. полоскать рот водой после ингаляциипрепаратов

D. делать профилактические перерывы в лечении этимипрепаратами

39. Какие, перечисленные ниже факторы обеспечивают хорошую функцию мукоцилиарногоаппарата:

A. числа функционирующих клеток реснитчатогоэпителия

B. функциональной активности клеток реснитчатогоэпителия

C. реологических свойств слизи (вязкость,прилипание)

40. Ингибиторами протеолитических ферментов бронхиального секрета, предохраняющими опорный аппарат стенки бронха и легкого от разрушения являются:

B. альфа-1-антитрипсин иальфа-1-антихимопсин

41. В слизи дыхательных путей преобладают иммуноглобулины

42. Основными видами нарушения функции внешнего дыханияявляются:

43. При каких заболеваниях происходит удлинение фазы выдоха:

C. Аллергический отек гортани

E. Опухоли и инородные тела трахеи и крупных бронхов

44. У больного, находящегося трое суток на ИВЛ по поводу усугубления ДН на фоне ХОБЛ, через интубационную трубку выделяется большое количество вязкой мокроты. Лечебнаятактика?

A. введение больших доз эуфиллина

C. терапия стероидными гормонами

45. В чем различия при использовании дозированного и порошковогоингаляторов?

A. различная скорость потока лекарственных частиц

B. скорость потока лекарственных частиц индуцируется вдохом у дозированного ингалятора, а у порошкового ингалятора действиемнаполнителя

C. скорость потока лекарственных частиц индуцируется вдохом у порошкового ингалятора, а у дозированного-компрессионным действиемнаполнителя

46. Какие медикаменты противопоказаны для беременных с бронхиальнойастмой

D. лекарственные средства, содержащиейод

47. Выбрать показатели, характеризующие IV стадиюХОБЛ.

67. Для тяжелой бронхиальной астмы характерны:

B. физическая активность ограничена из-за проявлений бронхиальнойастмы

C. пиковая скорость выдоха менее 60: от должного, суточныеколебания

68. Какие препараты обладают противовоспалительным действием на слизистую бронхов? А. длительнодействующие В2-агонисты; Б. Атровент; В. кромогликат натрия; Г.короткодействующиеВ2-агонисты; Д. ингаляционные стероиды; Е. антилейкотриеновыепрепараты

69. Сопоставьте название препаратов и входящих в них действующих веществ: 1. Беродуал; 2. Симбикорт; 3. Серетид; 4. Пульмикорт: а. Салметерол+Флутиказон; б. Ипратропиябромид+беротек; в. Будесонид+формотерол; г. Будесонид

70. Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы в раннем детском возрасте предполагает исключения следующих заболеваний:

C. врожденные заболеваниясердца

D. пороки развития дыхательныхпутей

71. Основное патогенетическое значение в развитии первичной эмфиземы легкихимеют:

A. острые заболевания дыхательнойсистемы;

B. хронические болезни бронхолегочногоаппарата;

C. функциональное перенапряжение аппаратадыхания;

D. возрастная инволюция эластической тканилегких;

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

Новые подходы к лечению пациентов с сочетанием бронхиальной астмы и ХОБЛ – фокус на пролонгированные М-холинолитики

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к хроническим воспалительным заболеваниям легких. Подходы к ведению пациентов с БА и ХОБЛ с учетом различий в патогенезе данных заболеваний должны различаться, при этом зачастую в условиях реальной клинической практики пациентам назначается идентичная терапия. Осложняет эту ситуацию и тот факт, что у ряда больных (преимущественно пожилого возраста) сложно дифференцировать данные патологии, а у некоторых пациентов имеется комбинация 2-х заболеваний сразу, что представляет значительные сложности для клинициста в плане выбора оптимальной схемы терапии. Насколько актуальна данная проблема в реальной практике?

Как известно, БА – одна из наиболее распространенных патологий, которой страдают лица всех возрастов во всем мире, она представляет собой серьезную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему. БА – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое при неэффективном лечении может значительно снижать качество и сокращать продолжительность жизни пациентов, приводить к госпитализации и в ряде случаев быть причиной смерти. В последние десятилетия в лечении БА были достигнуты несомненные успехи. Признание ведущей роли аллергического воспаления в патогенезе этого заболевания привело к созданию препаратов, уменьшающих активность воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Качество ведения пациентов с данной патологией повысилось после внедрения в широкую клиническую практику ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Смертность от БА быстро снижалась, начало казаться, что ИГКС и являются теми средствами, которые раз и навсегда решили проблему астмы. Действительно, только с 1990 по 2010 г. смертность от БА в мире снизилась среди мужчин с 25 до 13, а среди женщин – с 17 до 9 пациентов на 100 тыс. человек в год [5]. Однако, к сожалению, проблема БА крайне актуальна и в настоящее время. В мире около 300 млн больных БА, ее распространенность в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [6]. Необходимо отметить, что снижение смертности не сопровождалось снижением заболеваемости БА, которая по-прежнему остается на высоком уровне [8]. Имеются сведения, что в некоторых странах произошла стабилизация уровня заболеваемости, в то время как в других странах распространенность БА продолжает увеличиваться. К сожалению, получение сопоставимых данных по разным странам затруднено из-за существенных различий медицинской статистики и особенностей проведения эпидемиологических исследований. По оценкам ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн так называемых DALY (Disability Adjusted Life Year – «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1% от общего всемирного ущерба от болезней [7].
Проблема БА в России так же актуальна, как и в других странах Европы. На 2010 г. в России общее число больных астмой превышало 6 млн человек. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания. Несмотря на современные методы диагностики и эффективные способы лечения, от астмы ежегодно умирают до 3,6 тыс. человек [8].

Что касается ХОБЛ, то она также относится к числу наиболее распространенных заболеваний. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимает 4-е место среди причин смерти в мире. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. Крупные эпидемиологические исследования показали, что ХОБЛ характеризуется системными проявлениями, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2–3 раза [10, 12]. По прогнозам ВОЗ, за период 1990–2020 гг. ХОБЛ по смертности переместится с 6-го на 2–3-е место, по заболеваемости – с 12-го на 5-е [11]. За 1 год в мире более 36 млн человек умирают от неинфекционных патологий, из них 12% – от хронических респираторных неинфекционных заболеваний [11]. Социальное бремя заболевания также очень велико – ХОБЛ в 1990 г. являлась 12-й ведущей причиной потери DALY в мире (2,1%), а к 2030 г., в соответствии с прогнозами, выйдет на 7-е место, что определяет высокую социальную значимость данной патологии [13–15].

В России, по данным официальной статистики, около 1 млн больных ХОБЛ. Однако эти данные не отражают реальную ситуацию, т. к. диагностируются только тяжелые формы заболевания, а пациенты с начальными проявлениями ХОБЛ не учитываются. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн больных ХОБЛ. Эпидемиологическая часть исследования GARD (Global alliance against chronic respiratory diseases), проведенная в России, продемонстрировала, что только 20% пациентов с ХОБЛ поставлен правильный диагноз, а из тех больных, у которых заболевание диагностировано, более 90% не получают лечения, предусмотренного современными рекомендациями [16].

Учитывая столь значительное количество пациентов с БА и ХОБЛ, логично было бы предположить, что даже при отсутствии связи между этими патологиями у достаточно большого количества пациентов может быть сочетание 2-х заболеваний одновременно. При этом уже установлено, что наличие БА является само по себе фактором риска развития ХОБЛ [18], т. е. существует патогенетическая связь между этими заболеваниями. Почему этому придается такое большое значение?

Как уже было установлено ранее в ходе большого количества исследований, БА и ХОБЛ – воспалительные заболевания, однако, несмотря на то, что в ряде случаев имеется сходная клиническая картина, в большинстве случаев характер воспаления при этих заболеваниях принципиально различается. С учетом различия патогенетических характеристик воспалительного процесса при ХОБЛ и БА (преимущественно нейтрофильное и эозинофильное соответственно) лечение ХОБЛ направлено на снижение выраженности симптомов бронходилататорами, в то время как ключевой элемент лечения БА – противовоспалительная терапия, направленная на подавление воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Вследствие этого при данных заболеваниях тактика назначения препаратов (как бронходилатирующих, так и противовоспалительных) имеет существенные различия. В результате терапия, направленная на снижение астматического воспаления, не имеет терапевтического обоснования при нейтрофильном воспалении ХОБЛ, и, например, лечение глюкокортикостероидами, являясь высокоэффективным при астме (снижает активность эозинофилов), не предотвращает прогрессирование процесса при ХОБЛ (стимуляция нейтрофилов) [20]. На рисунке 1 приведены основные отличия ХОБЛ и БА, при этом показано, что сочетание этих заболеваний встречается в значительном количестве случаев. По некоторым данным, это «перекрывание» выявляется у половины всех пациентов, однако сравнивать такие результаты между собой не имеет особого смысла, т. к. в различных работах применялись различные критерии диагностики ХОБЛ и БА, с чем и связаны большие разночтения в цифрах (от 15 до 55%). Выделение таких пациентов в отдельную группу представляется целесообразным, поскольку при сочетании этих патологий чаще наблюдаются обострения, хуже качество жизни, отмечается ускорение снижения легочной функции, зафиксирована более высокая смертность и выше экономические расходы, чем при ХОБЛ или БА по отдельности [23–25].

Как современные руководства определяют БА и ХОБЛ?
Согласно новому определению, приведенному в GINA 2014 г. (основной документ, в котором отражена стратегия диагностики и лечения данной патологии), БА – это «гетерогенное заболевание, обычно характеризующееся хроническим воспалением воздухоносных путей. Оно определяется историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди и кашель, которые могут варьировать по времени и интенсивности вместе с вариабельным ограничением экспираторного воздушного потока» [17].
В определение ХОБЛ в 2014 г. также были внесены некоторые изменения: «это частое заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, обычно прогрессирующее и ассоциированное с усиленным хроническим воспалительным ответом в воздухоносных путях и легких в ответ на раздражающие частицы или газы. Обострения и коморбидные заболевания вносят вклад в общую тяжесть состояния у отдельных пациентов» [18].

В середине 2014 г. в клиническую практику был введен новый термин, обозначающий сочетание ХОБЛ и БА, – ACOS (asthma-COPD overlap syndromе – синдром перекрывания астма – ХОБЛ). В русской литературе еще не сформировалась общепринятая аббревиатура для обозначения данного синдрома, поэтому в данной статье он будет обозначен как СПАХ (Синдром Перекрывания Астма – ХОБЛ). СПАХ посвящена отдельная глава в GINA 2014 г., которая создана совместными усилиями 2-х комитетов – GINA и GOLD. Более того, на основании данной главы выпущен отдельный документ «Диагностика заболеваний с хроническим ограничением воздушного потока: астма, ХОБЛ и СПАХ» [19].

Какое определение в рамках этого документа имеет СПАХ? «Синдром перекрывания астма – ХОБЛ характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, рядом признаков, ассоциированных с астмой, и рядом признаков, ассоциированных с ХОБЛ. Следовательно, СПАХ определяется чертами, характерными одновременно для БА и ХОБЛ». Необходимо сразу оговориться, что авторы документа не используют определение СПАХ, а характеризуют его лишь как «описание для клинического использования» [19].

Такое клиническое обособление СПАХ важно с точки зрения дифференцированного подхода к назначению терапии пациентам с хронической бронхообструктивной патологией. Действительно, при БА в качестве монотерапии не назначают длительно действующие β2–агонисты (ДДБА) (назначение возможно только в ассоциации с ИГКС), а при ХОБЛ – в качестве монотерапии не назначают ИГКС (при этом длительно действующие М-холинолитики (ДДХЛ) и ДДБА являются ключевыми препаратами) [17, 18]. Более того, ИГКС при ХОБЛ назначаются только пациентам с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания, которые не контролируются пролонгированными бронхолитиками. При этом необходимо учитывать, что применение ИГКС (особенно высоких доз) повышает риск развития пневмонии и туберкулеза [18, 21].
При описании роли ИГКС при ХОБЛ нельзя не упомянуть о недавно завершившемся 12-месячном двойном слепом исследовании WISDOM, в которое были включены 2485 пациентов с ХОБЛ с историей обострений заболевания, находящиеся на тройной терапии тиотропия бромидом, сальметеролом и флутиказоном в течение 6 нед. Следует отметить, что пациенты страдали тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, 69,9% получали ИГКС постоянно до включения в исследование. После рандомизации пациенты 1-й группы продолжили получать тройную терапию, у пациентов 2-й группы в течение 12 нед. стали снижать дозу ИГКС вплоть до полной отмены. В итоге к 52 нед. в группе пациентов с отменой ИГКС на 43 мл было больше сокращение минимального объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), однако риск развития среднетяжелых и тяжелых обострений не отличался у пациентов, продолжающих лечение ИГКС, и у тех, кто прекратил прием ИГКС [22]. То есть в ходе этого исследования было еще раз продемонстрировано, что роль ГКС в лечении ХОБЛ значительно более скромная, чем предполагали ранее, и основное значение имеет назначение бронходилататоров.
Таким образом, перед практическим врачом стоит задача проведения дифференциальной диагностики между БА и ХОБЛ для выбора оптимальной схемы терапии. В таблице 1 рассмотрены факторы, свидетельствующие о СПАХ, и показатели, на которые стоит обращать внимание.

Несмотря на наглядность представленной схемы, разделяющей БА, ХОБЛ и СПАХ, можно быть уверенным в том, что при дифференциальной диагностике этих состояний возникнет большое количество вопросов. Например, остается неясным, каким образом применять спирометрические критерии, если нет четкого указания, что при СПАХ должно сохраняться соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ

источник

Бронхообструктивный синдром (БОС) – комплекс клинических симптомов, проявляющийся в ухудшении проходимости воздуха по бронхам в результате их сужения. При этом увеличивается сопротивление воздухоносной системы, и у больного развивается нарушение вдоха.

БОС возникает у детей и у взрослых под влиянием различных заболеваний органов дыхания и сердца. В острых случаях он всегда требует неотложной медицинской помощи. Бронхообструктивный синдром не является самостоятельным заболеванием Его код по МКБ 10 – «Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная» не вполне соответствует тому состоянию, который врачи называют бронхообструктивным синдромом. Обычно он сопутствует бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких. Первый приступ нередко возникает на фоне острого бронхита.

Наибольшее клиническое значение бронхообструктивный синдром имеет у маленьких детей. В этом случае он развивается внезапно, и родители часто не знают, как помочь ребенку. Частота БОС у взрослых напрямую связана с плохим контролем астмы и неправильным лечением ХОБЛ, что часто обусловлено экономическими проблемами и несоблюдением врачебных рекомендаций.

Частота БОС у детей по разным данным колеблется от 5 до 40% на фоне инфекций дыхательных путей, прежде всего бронхита. Если в семье есть случаи аллергии, или сам ребенок страдает таким заболеванием, то при обычной «простуде» частота БОС у него может достигать 30 – 40%. Это же относится и к детям, которые болеют ОРЗ чаще 6 раз в году.

92% случаев БОС у детей и взрослых связана с вирусной инфекцией:

респираторно-синцитиальный – самый частый (до 70% случаев);
парагрипп 1-го и 3-го типов – встречается в 15% случаев;
аденовирус – встречается в 5% случаев, но вызывает самые тяжелые формы бронхообструктивного синдрома и больше чем в половине случаев приводит к развитию хронической обструкции бронхов;
риновирус, возбудители гриппа, герпеса, паротита, вирус Коксаки, цитомегаловирус встречаются редко.

Другие причины развития бронхообструктивного синдрома:

бронхиальная астма (об особенностях этой болезни у детей можно прочитать здесь);
инфекция микоплазмами, хламидиями, патогенными грибками и пневмоцистами;
пороки сердца и легких;
муковисцидоз;
сдавление бронхов, например, увеличенными лимфоузлами при туберкулезном бронхоадените.

Факторы риска бронхообструктивного синдрома:

угроза прерывания беременности;
ОРВИ у матери в 1-м триместре;
гестоз;
осложненные роды;
асфиксия (удушье) ребенка во время родов;
раннее искусственное вскармливание;
нарушение роста и развития ребенка;
увеличение вилочковой железы;
нерациональное использование антибиотиков у детей;
гастроэзофагеальный рефлюкс – заброс содержимого желудка в пищевод;
генетически обусловленная бронхиальная гиперреактивность;
плохие условия жизни ребенка, пассивное курение;
проживание возле крупных заводов или автомагистралей.

Острый бронхообструктивный синдром у детей встречается значительно чаще, чем у взрослых, из-за особенностей строения их дыхательных путей:

большое количество в стенке бронхов бокаловидных клеток, активно выделяющих слизистую мокроту;
высокое содержание в слизи сиаловой кислоты, что повышает ее вязкость;
относительно узкий просвет бронхов;
слабо развития гладкая мускулатура бронхов, поддерживающая их в расправленном виде;
недостаточно развитый местный иммунитет;
податливость хрящей бронхиальной стенки;
недостаточная прочность ребер.

Выделяют три фактора патогенеза: механический, иммунологический и нейрорефлекторный.

Это отек стенки бронха и избыточная секреция слизи. Отек возникает под действием биологически активных веществ, например, гистамина. В ответ на поражение в стенку бронха устремляются иммунные клетки, которые вызывают воспалительную инфильтрацию. Бронхи отвечают на раздражение спазмом своих стенок. Эти процессы обратимы.

Есть и необратимые механизмы бронхиальной обструкции, на которые практически невозможно повлиять лекарствами:

изменение свойств (метаплазия) эпителия бронхов;
разрастание и увеличение (гипертрофия) железистых клеток;
спадение (коллапс) мелких бронхов.

Сужение бронхов связано с активацией парасимпатической нервной системы. Это часть вегетативной нервной системы, так же как и симпатическая. Ее роль в организме – регуляция усвоения питательных веществ, угнетение активность обменных процессов. Поэтому под действием парасимпатики бронхи сужаются, сердцебиение замедляется, активируется пищеварение.

Эффекты парасимпатической нервной системы реализуются через рецепторы в стенках бронхов:

Н2-гистаминорецепторы усиливают секрецию слизи;
Н1-гистаминорецепторы повышают проницаемость сосудов и приводят к отеку бронхиальной стенки;
М-холинорецепторы в клетках гладких мышц в стенках бронхов вызывают их сокращение и спазм.

Симпатическая нервная система также участвует в развитии бронхообструктивного синдрома путем активации своих альфа-адренорецепторов, расположенных в гладких мышцах бронхиальных сосудов. При этом возникает сильный сосудистый спазм и нарушение кровоснабжения бронхов.

Для снятия признаков БОС используются лекарственные средства, действующие на перечисленные выше рецепторы.

Один из видов иммуноглобулинов – IgE – отвечает в организме за развитие аллергической реакции. При бронхиальной обструкции происходит бриджинг – прикрепление двух его молекул к особым тучным клеткам, в которых содержится много гистамина. Под влиянием цепной реакции мембрана тучной клетки повреждается. В результате дополнительно к механическим и нейрорефлекторным факторам присоединяется аллергический отек.

Вирусы участвуют в реализации всех трех патогенетических механизмов.

Они разрушают клетки бронхиального эпителия, в результате чего исчезают реснички, выводящие слизь наверх, и формируются пробки из мокроты. В тяжелых случаях в результате этого полностью нарушается вентиляция лежащего ниже легочного участка и возникает его спадение – ателектаз.

Разрушенный эпителий становится легко проницаем для жидкости, которая пропотевает из сосудов и усиливает отек слизистой оболочки.

Вирусы угнетают бронхорасширяющее действие бета-2-адренорецепторов и повышают содержание гистамина в мокроте. Это ведет к тому, что склонность к развитию БОС сохраняется даже через несколько недель после излечения самой ОРВИ. Наконец, эти возбудители угнетают местный иммунитет.

По характеру течения выделяют острый (до 10 дней), затяжной, рецидивирующий, непрерывно рецидивирующий, а также латентный (бессимптомный) бронхообструктивный синдром.

Степени тяжести бронхообструктивного синдрома:

Степень	Симптомы	Дополнительные исследования
Легкая	Свистящие хрипы	Показатели в норме
Средняя	Одышка в покое с нарушением вдоха или смешанная, синюшность верхней губы, втяжение межреберных промежутков	ФВД составляет 60 – 80% от нормы. В крови незначительно снижено содержание кислорода (РаО2 более 60 мм рт. ст.), повышено содержание углекислого газа (РаСО2 менее 45 мм рт.ст.)
Тяжелая	Шумное тяжелое дыхание, участие вспомогательных мышц, диффузная синюшность	ФВД менее 60% от нормы, изменения газового состава выраженнее, чем при средней тяжести
Латентная	Нет	Определяется только положительная проба с сальбутамолом.

Различают такие варианты бронхообструктивного синдрома:

аллергический;
при вдыхании инородных тел;
аспирационный;
гемодинамический

Бронхиальная астма у ребенка может появиться еще в возрасте до 1 года. Первый приступ возникает внезапно. Он сопровождается такими симптомами:

вне приступа малыш активен, хорошо ест, не жалуется на головную боль;
на расстоянии слышны хрипы или своеобразные звуки, напоминающие работу пилой;
одышка с затрудненным, удлиненным выдохом, ребенок как бы выдавливает воздух;
в дыхании участвуют мышцы межреберий, диафрагма, области вокруг ключиц;
во время приступа больной «не находит себе места», беспокоится;

Экстренная помощь заключается в использовании препаратов для снятия приступа. Для длительного лечения необходимо подобрать базисную терапию у аллерголога.

Обычно дети вдыхают мелкие предметы в возрасте от 1 до 3 лет. В дальнейшем это может привести к осложнениям – пневмонии, бронхиту, ателектазу доли легкого, бронхоэктатической болезни. Чтобы их избежать, нужно срочно удалить инородное тело с помощью бронхоскопии, если домашние меры (кратковременное переворачивание вниз головой, похлопывание по спине) не приносят эффекта.

Основные симптомы при локализации инородного тела в гортани:

одышка с затрудненным вдохом;
отсутствие голоса или его осиплость;
приступообразный кашель при смещении предмета в трахею;
удушье.

Если инородное тело попадает в бронх, оно вызывает сильный приступ кашля, возможна рвота, после чего ребенок успокаивается. Однако в течение 1 – 2 дней у него развивается пневмония.

Он вызван попаданием чужеродного содержимого при забросе из желудка в пищевод и глотку, при трахеопищеводном свище, пороках развития внутренних органов, диафрагмальной грыже. Родителям нужно обратить внимание на такие симптомы:

частое срыгивание у грудничка;
отрыжка, тошнота, боль в груди, рвота после кашля;
появление кашля или удушья по ночам;
усиление кашля в положении лежа;
длительное подкашливание после завершения приступа.

Основа терапии такого состояния – применение диеты и антирефлюксных средств (церукал, щелочная минеральная вода без газа и т. д.).

Различные болезни сердца и сосудов могут сопровождаться одышкой и приступами удушья. Родителям нужно обратить внимание на такие дополнительные признаки:

выслушивание в легких влажных, не только сухих хрипов;
слишком частое или медленное сердцебиение, не соответствующее возрастной норме;
перебои в работе сердца;
уплощение грудной клетки с одной стороны (признак недоразвития одной из легочных артерий).

При появлении бронхообструктивного синдрома важно определить, имеется ли у ребенка астма или обструктивный бронхит, а также другие, более редкие заболевания.

Для астмы более характерно:

приступообразное течение;
свистящее дыхание;
положительные кожные пробы;
повышение в крови уровня IgE;
нормальный показатель ОФВ1 при исследовании ФВД вне приступа и его увеличение в 2 раза и более при пробе с сальбутамолом во время приступа.

у детей старше 2 лет, если они перенесли как минимум 3 эпизода бронхообструктивного синдрома, купировавшихся бронхолитиками;
у детей любого возраста, если имеется прямая связь с аллергеном (например, шерсть животного) и нет связи с ОРВИ;
у детей любого возраста, если они перенесли хотя бы один эпизод свистящего дыхания, у них есть другие симптомы астмы и хотя бы частичный ответ на бронхолитики.

Для острого обструктивного бронхита более характерны:

начало заболевания с развития эпизода бронхообструктивного синдрома;
перед этим в течение нескольких дней были признаки ОРВИ;
одышка с затрудненным выдохом (экспираторная) появляется постепенно, на 3 -4 дни болезни;
преобладание влажных и жужжащих хрипов;
ярко выраженные симптомы обструкции (кашель) на фоне общего хорошего состояния ребенка;
отсутствие аллергии у ребенка и его родственников;
отсутствие в крови эозинофилов в большом количестве;
нормальные показатели IgE крови.

Признаки острого бронхиолита:

ранее не было признаков ОРВИ;
возраст до 6 месяцев;
на момент приступа – симптомы ОРВИ;
тяжелое состояние, частота дыхания во сне более 60 в минуту;
мелкопузырчатые хрипы в легких;
на рентгенограмме – признаки острого вздутия легочной ткани;
полное выздоровление через 2 – 4 недели.

При пневмонии имеются такие признаки:

постепенное начало после ОРВИ;
стойкое повышение температуры;
повышение СОЭ и уровня лейкоцитов в крови;
рентгенологические признаки пневмонии.

Врожденные заболевания легких (недостаточность альфа1-антитрипсина, муковисцидоз, синдром Вильямса-Кемпбелла, поликистоз легких, бронхоэктазы) характеризуются такими признаками:

кашель и одышка с первых месяцев;
ранее появление гнойной мокроты;
рецидивирующий бронхообструктивный синдром;
отставание в развитии, деформация грудной клетки.

Другие редкие состояния, при которых возможен бронхообструктивный синдром:

синдром Картагенера;
хронический бронхиолит, синдром Мак Леода;
пороки развития трахеи и бронхов;
опухоли трахеи и бронхов;
бронхолегочная дисплазия;
болезни нервной системы, ДЦП, миопатии, энцефалопатии.

У детей до 5 – 6 лет диагноз ставится на основании клинических симптомов. Более старшие дети могут выполнить исследование функции внешнего дыхания.

При рецидиве бронхообструктивного синдрома назначается комплексное обследование:

общий анализ крови;
серологическая диагностика (ИФА) хламидийной, ЦМВ, герпетической, пневмоцистной инфекций, токсокароза, аскаридоза;
уровень общего и специфических IgE, по показаниям – аллергопробы.

При упорном повторении бронхообструктивного синдрома исследование включает:

Показания для рентгенографии легких при бронхообструктивном синдроме:

подозрение на осложнение БОС;
исключение пневмонии;
подозрение на инородное тело;
рецидивирующий бронхообструктивный синдром.

В стационаре могут применяться более сложные методы диагностики:

Терапия проводится в зависимости от основного заболевания. Показан щадящий режим, полноценное питание, увеличение количества принимаемой жидкости. Все медикаменты должен назначить врач.

Неотложная помощь при обструктивном бронхите:

ингаляция с эуфиллином, 2% раствором соды, физраствором;
ингаляция увлажненного кислорода;
чередовать каждые 2- 4 часа.

По назначению врача дают такие препараты: эуфиллин, лазолван, бромгексин, тавегил.

При инородном теле в бронхах: держать ребенка в вертикальном положении, вызвать «Скорую помощь».

обеспечить доступ воздуха;
успокоить ребенка;
сделать теплую ножную ванну;
ввести через ингалятор или небулайзер подобранные ранее бронхолитики (беродуал, астмопент);
дать супрастин, бромгексин, ацетилцистеин, обильное питье;
при неэффективности этих мер срочно вызвать «Скорую помощь».

При тяжелом состоянии больного не нужно тратить время на самостоятельные процедуры, лучше сразу вызвать врача, который может ввести необходимые препараты внутривенно.

источник