Меню Рубрики

Бронхиальной астмы при легочном кровотечении

НЕОТЛОЖНХ СОСТОЯНИЙ В ТЕРАПИИ

Методические материалы

Специальность 060109 «Сестринское дело»

Дисциплина «Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи»

Рассмотрены на заседании ГПК Терапия с курсом ПМСП 8.04.08 г.

Председатель Фролькис Л. С.

Мачулкина И. М. препадаватель высшей квалификационной категории

Чурилова Н.В. препадаватель высшей квалификационной категории

Шилова В. С. препадаватель высшей квалификационной категории

Адельбергис М. Ю. главная сестра ГКБ № 23 им. Мед. Сан. Труд

Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ
1. Организовать вызов врача Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять удобное положение (поза «ортопноэ»). Уменьшение чувства страха. Облегчение дыхания.
3. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Облегчение экскурсии легких.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха. Уменьшение гипоксии мозга.
5. По возможности установить причину приступа (триггер) и удалить ее. Прекратить воздействие аллергена.
6. Помочь пациенту сделать ингаляцию бронхолитика (сальбутамол или беродуал, если препарат был назначен врачом ранее) через небулайзер. Уменьшение бронхообструкции и улучшение состояния пациента.
7. Дать обильное теплое питье маленькими частыми глотками. Разжижение секрета и облегчение откашливания.
8. Сделать горячие ручные и ножные ванны. Уменьшить бронхоспазм.
9. Мониторинг состояния пациента (АД, подсчитать пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). Для информирования врача о динамике состояния пациента.
10. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача. Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

— сальбутамол, беродуал через небулайзер, 2,4% р-р эуфиллина, преднизолон, физиологический раствор во флаконах;

— оснащение для инъекций и инфузий

Неотложная помощь при легочном кровотечении

ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ
1. Организовать вызов врача Своевременное оказание квалифицированной помощи.
2. Успокаивая, помочь пациенту принять полусидячее положение. Уменьшение чувства страха. Профилактика аспирации крови.
3. Обеспечить лотком для сплевывания крови. Для сбора кровянистых масс.
4. Обеспечить физический покой. Уменьшение кровотечения.
5. Положить на грудь пузырь со льдом. Уменьшение кровотечения.
6. Наложить жгуты на нижние конечности (на верхнюю треть бедра) на 20 минут. Уменьшить приток крови в легкие.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха. Уменьшение гипоксии мозга.
8. Расстегнуть стесняющую одежду (ворот, ремень, пояс). Облегчение экскурсии легких.
9. Мониторинг состояния пациента (АД, подсчитать пульс, ЧДД, состояние кожных покровов). Для информирования врача о динамике состояния пациента.
10. Поддерживать успокаивающее общение с пациентом, оставаться с ним до указаний врача. Психоэмоциональная разгрузка. Уменьшение чувства страха.

По назначению врача медицинская сестра готовит лекарственные препараты и оснащение:

-кровоостанавливающие средства: 1% р-р викасола, 12,5% р-р дицинона, 5% р-р аминокапроновой кислоты;

— оснащение для инъекций и инфузий, набор для определения группы крови.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Только сон приблежает студента к концу лекции. А чужой храп его отдаляет. 8654 — | 7434 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути значительного количества крови из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева (опухоль, туберкулез, бронхоэктазы, деструкция легкого, геморрагические диатезы).

Клинические признаки.Жалобы на кашель с клокотанием в глотке, выделение с кашлевыми толчками пенистой алой крови, чувство сдавления в груди, удушье, головокружение, слабость. Объективно: признаки анемического синдрома – бледность, тахикардия, снижение артериального давления. Положение больного вынужденное – для уменьшения движения пораженного легкого, при аускультации легких – ослабление везикулярного дыхания, крепитация, влажные разнокалиберные хрипы над пораженным легким.

1) Строгий постельный режим.

2) Придать больному сидячее или полусидячее положение.

3) На грудную клетку – пузырь со льдом, можно предложить больному глотать маленькие кусочки льда или пить маленькими глотками очень холодную воду.

4) Для подавления кашлевого рефлекса:

— тусупрекс 0,02, или либексин 0,1,

или в исключительных случаях – промедол 1 мл 2% раствора внутримышечно.

5) Хлорид кальция 10 мл 10% раствора внутривенно струйно.

6) Этамзилат натрия (дицинон) 2- 4 мл 12,5% раствора внутривенно или внутримышечно через 6 часов.

7) Викасол 1-2 мл 1% внутримышечно через 8 часов.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или ветвей легочной артерии тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца. ТЭЛА проявляется развитием острого легочного сердца, бронхоспазма, острой дыхательной недостаточности, инфаркта легкого. Течение заболевания молниеносное при тромбозе ствола и главных ветвей легочной артерии, острое – при тромбозе сегментарных ветвей легочной артерии, рецидивирующее – при тромбозе мелких ветвей легочной артерии.

Клиника. Клиническими проявлениями ТЭЛА с развитием инфаркт-пневмонии являются признаки синдрома уплотнения легочной ткани, бронхиальной обструкции. Жалобы: острые боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашель с кровохарканьем, одышка смешанного и экспираторного характера, обморок, субфебрилитет, боли в правом подреберье. В анамнезе тромбофлебит вен ног, обширные травмы и операции, пе-реломы крупных костей (конечностей, таза), воспалительные заболевания в малом тазу, инфекционный эндокардит. Объективно: разлитой цианоз, одышка, набухание шейных вен, пульсация в эпигастрии. В связи с бронхоспазмом над легкими выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, свистящие хрипы. При развитии инфаркт-пневмонии над легкими определяется очаговое притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания или появление патологического бронхиального, крепитация, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.

Пульс может быть аритмичным, частым, слабого наполнения, напряжения. Артериальное давление снижается. Смещена правая граница относительной тупости сердца, расширен поперечник сердца. Глухость тонов, ослабление I тона на верхушке, акцент, расщепление II тона на легочной артерии. Возможен систолический, диастолический ритм галопа. При перкуссии выявляется увеличение печени, при пальпации ее болезненность, утолщение края. На рентгенограмме легких: высокое стояние купола диафрагмы, расширение корня легких, его обрубленность, дисковидные ателектазы, инфильтративные тени при инфаркт-пневмонии. Селективная ангиопульмография: полное или частичное отсутствие контрастирования сосудов легкого. ЭКГ: отклонение электрической оси вправо R III >R II >R I, зубец P высокий, остроконечный (P- pulmonalae), глубокий зубец S в отведении I, V5, смещение сегмента ST кверху от изолинии в отведениях III, αVR ,V1-V2.

I. При необходимости: выраженная острая дыхательная недостаточность – ИВЛ, клиническая смерть – непрямой массаж сердца и ИВЛ.

II. При стабильной гемодинамике:

1) Оксигенотерапия — ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры.

2) Гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно струйно в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

3) При болевом синдроме — морфин 1 мл 1% раствора (10 мг) с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить дробно через 5 минут по 3 мл смеси (3мг морфина) до эффекта анальгезии.

4) Эуфиллин (аминофиллин) 15 мл 2,4% раствора внутривенно на 5% растворе глюкозы.

5) При брадикардии с артериальной гипотонией и дыхательной недостаточности атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл внутривенно.

6) При тахисистолической форме мерцательной аритмии и недостаточности кровообращения:

— амиодарон 300 мг внутривенно капельно,

— сердечные гликозиды (дигоксин 0,025% раствор 0.5-0.75 мл в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно).

7) При систолическом давлении ниже 90 мм рт.ст. вводятся

— допамин (добутамин) 200 мг (250мг) в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно.

8) Тромболитическая терапия выполняется при массивной ТЭЛА (выраженная артериальная гипотония, острая правожелудочковая недостаточность) – стрептокиназа 250000 ЕД на 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 минут внутривенно.

источник

Астма, или удушье — общее название остро развивающихся приступов одышки различного происхождения. Приступ удушья лёгочного происхождения вследствие спазма бронхов называют бронхиальной астмой. При застое крови в малом круге кровообращения развивается сердечная астма.

При появлении у больного одышки или удушья медсестра должна немедленно сообщить

врачу свои наблюдения за характером одышки, частотой дыхания, а также принять меры для облегчения состояния больного.

1. Создать вокруг больного обстановку покоя, успокоить его и окружающих.

2. Помочь больному принять возвышенное (полусидящее) положение, приподняв головной конец кровати или подложив под голову и спину подушки.

3. Освободить от стесняющей одежды и тяжёлых одеял.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха в помещение (открыть форточку).

5. При наличии соответствующего назначения врача дать больному карманный ингалятор

и объяснить, как им пользоваться.

Кровохарканье выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Кровь может быть распределена в мокроте равномерно (например, мокрота в виде «малинового желе» при раке лёгкого) или отдельными прожилками. При крупозной пневмонии мокрота может быть «ржавой». Источником кровотечения могут быть сосуды системы лёгочной артерии или бронхиальные сосуды. При так называемом ложном кровохарканье источниками выступают кровоточащие дёсны, а также затекание крови при носовых кровотечениях.

Кровохарканье может наблюдаться при следующих заболеваниях.

• Заболевания лёгких, сопровождающиеся распадом лёгочной ткани с вовлечением в зону распада лёгочных сосудов и нарушением целостности сосудистой стенки, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс лёгкого, туберкулёз, рак лёгкого, аденома бронха.

• Патология ССС — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз), тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризма аорты.

Кровохарканье — показание для экстренной госпитализации в стационар, так как при появлении крови в мокроте не исключена возможность развития лёгочного кровотечения.

Лёгочное кровотечение.Выделение через дыхательные пути значительного количества

крови (с кашлем или непрерывной струёй) называют лёгочным кровотечением. Массивным называют лёгочное кровотечение объёмом более 240 мл выделенной крови в течение 24-48 ч. Массивное кровотечение представляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наиболее частыми причинами лёгочного кровотечения выступают туберкулёз лёгких, рак лёгкого, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого, муковисцидоз и др. Лёгочное кровотечение нередко приводит к затеканию крови в нижние отделы лёгкого и развитию аспирационной пневмонии.

Необходимо дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочного. При лёгочном

кровотечении кровь имеет алый цвет, пенистая, не свёртывается, имеет щелочную реакцию, выделяется при кашле. При желудочном кровотечении выделяемая кровь, как правило, тёмная, имеет вид «кофейной гущи» вследствие взаимодействия с кислым желудочным соком и образования солянокислого гематина; кровь имеет кислую реакцию, смешана с пищей, выделяется при рвоте.

Кровохарканье и лёгочное кровотечение — очень серьёзные симптомы, они требуют срочного врачебного вмешательства, как клинического, так и инструментального: диагностической рентгеноскопии, томографии, бронхоскопии и т.д.

Уход за больным с кровохарканьем предусматривает обеспечение полного покоя. . Необходимо помочь пациенту принять удобное положение в кровати полусидя с наклоном в поражённую сторону во избежание попадания крови в здоровое лёгкое. На больную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Лёд также дают проглатывать, что приводит к рефлекторному спазму сосудов и уменьшению кровенаполнения лёгких. При сильном кашле, усиливающем кровотечение,

назначают противокашлевые средства. Воздействие высоких температур может привести к лёгочному кровотечению, поэтому пищу дают только в холодном полужидком виде. Нельзя принимать горячую ванну или душ. До осмотра врачом больной не должен двигаться и разговаривать.

При кровохарканье и угрозе развития лёгочного кровотечения больному категорически противопоказана постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку.

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов кровообращения. Понятие об основных патологических симптомах при заболеваниях органов кровообращения (боли в области сердца, одышка, удушье, отеки и т.п.). Понятие об артериальной гипертензии, сердечной и сосудистой недостаточности.

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы.

Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

• Общие мероприятия — мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

• Специальные мероприятия — мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

Боли в области сердца не всегда обусловлены заболеваниями ССС. Боли могут появиться в результате заболеваний плевры, позвоночника и межрёберных нервов (остеохондроз позвоночника), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. Такие боли называют кардиалгия. Боли в грудной клетке, связанные с патологией системы кровообращения, могут быть обусловлены патологией перикарда, аорты, невротическим состоянием.

Стенокардия, или «грудная жаба», возникает при сужении коронарных артерий вследствие их атеросклеротического поражения, к которому может присоединяться спазм сосудов. Приступ стенокардических болей обусловлен несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока, что приводит к ишемии, гипоксии сердечной мышцы.

Инфаркт миокарда.В основе этого очень серьёзного заболевания лежит некроз участка сердечной мышцы. Наиболее часто встречающийся, так называемый типичный (болевой, ангинозный)вариант инфаркта миокарда характеризуется появлением болей за грудиной — чрезвычайно сильных, не купируемых (не устраняемых) покоем или приёмом нитроглицерина, длящихся более 30мин (до нескольких часов). Эти боли сопровождаются чувством страха смерти, удушьем, резкойслабостью, падением АД и т.д.

Сердечная недостаточность

Одышкапри заболеваниях ССС служит одним из признаков сердечной недостаточности, которая обусловлена прогрессирующим снижением сократительной функции миокарда. Сердечная недостаточность характеризуется застоем крови в малом круге кровообращения и задержкой жидкости в организме. При одышке сердечного происхождения кровь скапливается в малом круге кровообращения, и больной испытывает тягостное ощущение нехватки воздуха сначала при физических нагрузках и волнении, а по мере прогрессирования заболевания — и в покое.

Удушье.Удушьем (сердечной астмой) при сердечной недостаточности называют внезапно возникший тяжёлый приступ одышки, сопровождающийся шумным дыханием, развивающийся чаще всего ночью. Больной при этом принимает вынужденное положение сидя – положение ортопноэ.

Отёк лёгкихвыступает наиболее тяжёлым проявлением сердечной недостаточности, когда жидкая часть крови пропотевает сквозь стенки сосудов и скапливается в альвеолах. При этом к уже перечисленным симптомам сердечной астмы присоединяются клокочущее дыхание и выделение розовой пенистой мокроты.

Помощь при одышкезаключается в обеспечении покоя, придании больному положения сидя или полусидя (ортопноэ), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха, приёме нитроглицерина (при отсутствии противопоказаний) или антигипертензивных средств в случае повышенного АД по назначению врача.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгкихсостоят в следующем.

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки).

Читайте также:  Диагностика бронхиальной астмы у взрослого

Необходимо проверить, что пережаты только вены, — т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с

одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого

круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные

средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Отёкипри сердечной недостаточности — результат застоя крови в большом круге кровообращения и задержки жидкости в организме. Сердечные отёки локализуются чаще всего на ногах, если больной ходит, или в области крестца, поясницы, лопаток, если больной лежит. Кожа в области отёка становится гладкой, блестящей, натянутой, при надавливании на ней образуется долго не расправляющаяся ямка.

В далеко зашедших случаях сердечной недостаточности жидкость (транссудат) может скапливаться в серозных полостях.

Артериальная гипертензия –повышенное давление

Артериальная гипотензия –пониженное давление

Общий уход за больными с заболеваниями органов кровообращения: создание удобного положения в постели, особенности смены нательного и постельного белья, диета, наблюдение за водным балансом, взвешивание больных и др.

При заболеваниях органов кровообращения больные предъявляют разнообразные жалобы.

Наиболее часто наблюдаются такие симптомы, как боли в грудной клетке, сердцебиение, одышка, удушье, отёки, ощущение больным перебоев в работе сердца и др.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями ССС должны проводиться в двух направлениях.

• Общие мероприятия — мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, подача судна и др.

• Специальные мероприятия — мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, характерными для заболеваний ССС: болью в области сердца и грудной клетке, явлениями острой и хронической сердечной недостаточности, отёками, нарушением ритма сердца и др.

Наблюдение и уход за больными с сердечной недостаточностью.Следует помнить, что

отёки на ранних стадиях заболевания могут быть скрытыми. В этих случаях задержка жидкости в организме может проявляться достаточно быстрым увеличением массы тела и уменьшением диуреза. Именно поэтому очень важен ежедневный контроль водного баланса у таких больных, т.е. сопоставление количества выпитой и введённой парентерально жидкости с количеством выделенной за сутки мочи (суточным диурезом). Суточный диурез должен составлять 1,5-2 л (70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости).

• Если мочи выделяется меньше 70-80% от объёма всей потреблённой за сутки жидкости,

констатируют отрицательный диурез (т.е. часть жидкости задерживается в организме).

• Если количество мочи превышает количество выпитой за сутки жидкости, диурез считают положительным. Положительный диурез отмечают в период схождения отёков, при приёме мочегонных.

Состояние водного баланса можно контролировать и путём взвешивания больного: быстрое увеличение массы тела свидетельствует о задержке жидкости. Следует помнить, что больные, находящиеся на постельном режиме и получающие мочегонные средства, должны быть обеспечены мочеприёмниками, суднами.

Показания: заболевания ССС без клинических признаков сердечной недостаточности.

Цели назначения: улучшение кровообращения, функционирования ССС, печени и почек,

нормализация обмена веществ, щажение ССС и органов пищеварения.

Общая характеристика: небольшое снижение энергетической ценности за счёт жиров и

отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкости. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечнососудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих ЖКТ, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Мясо и рыбу отваривают. Исключают трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90 г (55– 60% животных), жиры 70 г (25–30% растительных), углеводы 350– 400 г; энергетическая ценность 10,5-10,9 МДж (2500– 2600 ккал); натрия хлорид 6-7 г (3-5 г на руки), свободная жидкость 1,2 л.

Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, блины, оладьи; супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны; жирные сорта мяса, гусь, утка, печень, почки, мозги, копчёности, колбасные изделия, мясные консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, икра, рыбные консервы; солёные и жирные сыры; яйца вкрутую, жареные; бобовые; солёные, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редька, редис, чеснок, репчатый лук, грибы; острые, жирные и солёные закуски; плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные; соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчица, перец, хрен; натуральный кофе, какао; мясные и кулинарные жиры.

Особенности наблюдения и ухода за больными пожилого и старческого возраста с заболеваниями органов кровообращения. Оказание первой помощи при болях в области сердца, удушье, подъеме АД, при обмороке. Понятие об абдоминальной пункции.

Помощь больному при приступе стенокардии (боли в сердце) заключается в обеспечении полного покоя, приёме нитроглицерина под язык (при этом целесообразно придать больному возвышенное положение) и реже — в постановке горчичников на область сердца.

Больной при удушье принимает вынужденное положение сидя — положение

Помощьпри обмороке заключается в придании горизонтального положения с приподнятыми ногами (для обеспечения притока крови к голове), освобождении от стесняющей одежды, обеспечении доступа свежего воздуха. Можно растереть виски и грудь больного, побрызгать на лицо холодной водой, поднести к носу вату, смоченную в нашатырном спирте (для активации дыхательного центра).

Абдоминальной пункцией, или лапароцентезом называют прокол брюшной стенки с помощью троакара для извлечения патологического содержимого из брюшной полости.

Цели: удаление скопившейся в брюшной полости жидкости при асците, лабораторное исследование асцитической жидкости.

Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов пищеварения. Понятие об основных патологических симптомах при заболеваниях органов пищеварения: боли в животе, диспептические явления, желудочно-кишечные кровотечения, желтуха и т.д.

Наблюдение и уход за пациентами с заболеваниями органов пищеварения должны проводиться в двух направлениях.

1. Общие мероприятия — мероприятия по наблюдению и уходу, в которых нуждаются пациенты с заболеваниями различных органов и систем: наблюдение за общим состоянием больного, термометрия, наблюдение за пульсом и АД, заполнение температурного листа, обеспечение личной гигиены больного, при необходимости подача судна и др.

2. Специальные мероприятия — мероприятия по наблюдению и уходу, направленные на помощь больным с симптомами, которыми проявляются заболевания органов пищеварения: боль в области 15 16171819Следующая ⇒

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

источник

Смертельно опасное осложнение многих заболеваний – легочное кровотечение. Пациенты с такими болезнями должны знать о возможных признаках ухудшения своего состояния и вовремя обратиться к врачу. Угроза жизни при этом зависит даже не от объема теряемой крови, а от невозможности нормально дышать. Поэтому важно уметь оказать первую помощь больному с таким серьезным состоянием.

Вызвать легочное кровотечение могут десятки разнообразных заболеваний. Их можно сгруппировать таким образом:

  • бронхоэктатическая болезнь, опухоли бронхов;
  • заболевания легких: пневмония, инфаркт, туберкулез,рак, абсцесс, эхинококк, аскаридоз, пневмокониозы, синдром Гудпасчера, эндометриоз;
  • болезни сердца и сосудов: порок митрального клапана (стеноз), левожелудочковая недостаточность, гипертонический криз, аневризма аорты;
  • внешние факторы: травмы грудной клетки, перегревание, иногда эмоциональный стресс;
  • ревматические болезни и заболевания крови: волчанка, тромбоцитопения, саркоидоз, лейкоз, васкулиты, цинга, тяжелая почечная недостаточность в степени уремии, передозировка антиагрегантов или антикоагулянтов;
  • инфекции: грипп, корь, коклюш, сифилис, геморрагическая лихорадка, чума в легкой форме.

Легочное кровотечение наблюдается нечасто: оно составляет лишь около 2% от всех случаев кровопотерь. Однако смертность при нем достигает 80%. Диагностика причин патологии всегда довольно сложна и проводится в стационаре после остановки истечения крови и стабилизации состояния пациента.

Самые частые причины патологии – рак легких у пожилых больных, бронхоэктазы у пациентов более молодого возраста.

В практической работе врачу важнее знать объем, скорость и тяжесть кровотечения, чтобы сначала оказать больному необходимую помощь. С этой целью предложено множество классификаций патологии.

В) более 200 мл/сут

Б) более 200 мл в час

Б) более 100 мл однократно в сочетании с признаками удушья

Степень интенсивности
1. Кровохарканье
2. Массивное
3. Профузное
Объем теряемой крови
Малое До 100 мл в сутки
Среднее 100 – 500 мл в сутки
Тяжелое Более 500 мл в сутки
Особо тяжелое Более 500 мл за короткое время

Также при оценке тяжести истечения крови из легких учитывают такие характеристики:

  • повторяемость;
  • интенсивность (скрытое или явное);
  • степень снижения АД и гемоглобина.

Легочное кровотечение может иметь такие клинические варианты:

  • молниеносное, сопровождающееся остановкой дыхания;
  • непрерывное;
  • нарастающее (усиливающееся);
  • закончившееся;
  • рецидивирующее.

Длительные небольшие эпизоды практически не угрожают жизни. Опасным признаком становится их учащение или увеличение объема теряемой крови.

Существует три основных фактора, способствующих формированию патологии.

При хроническом воспалении в тканях легких образуются измененные сосудистые сплетения с тонкими стенками. Также стенки сосудов могут быть непосредственно поражены, например, опухолью (это называется аррозией). При малейшем повышении внутригрудного давления, например, при кашле, стенки таких сосудов лопаются.

Легочная гипертензия очень часто приводит к такой патологии. Повышение давления в системе легочной артерии возможно при пороках сердца или при хронических легочных заболеваниях.

  • Нарушение свертывания крови

Первоначально повышенная свертываемость при легочном кровотечении быстро сменяется гипокоагуляцией, то есть отсутствием свертываемости.

Признаки легочного кровотечения:

  • острая кровопотеря (бледность, потливость, нарушение сознания, слабый частый пульс, резкое снижение давления);
  • выделение несвернувшейся крови через нос и рот;
  • легочно-сердечная недостаточность (одышка, выраженная слабость, синюшность кожи);
  • обструкция (закупорка) бронхов (кашель, удушье, остановка дыхания).

Помочь больному можно только в специализированном хирургическом стационаре, поэтому первое, что должен сделать человек, увидевший такого больного, – позвонить в «Скорую помощь».

Врачи должны как можно скорее:

  • исключить истечение крови из пищеварительного тракта и ЛОР-органов;
  • установить вероятный процесс в легких, вызвавший патологический процесс;
  • оценить скорость, объем кровопотери и тяжесть состояния больного;
  • проанализировать показатели крови и ее свертываемость.

Помимо лабораторных исследований, используются такие инструментальные методы диагностики:

  • фибробронхоскопия, во время которой можно не только обнаружить источник, но и остановить кровопотерю;
  • рентгенография легких для уточнения диагноза (опухоль, ателектаз, туберкулез);
  • компьютерная томография (бронхоэктазы, патология лимфоузлов и грудных сосудов);
  • ангиопульмонография для точного определения источника кровопотери.

Для первой помощи больному нужно:

  • приподнять его туловище, придать положение полулежа на больном боку;
  • можно сделать холодный компресс на область грудной клетки;
  • вызвать «Скорую помощь».

Прибывшие врачи для предупреждения удушья больного выполняют интубацию трахеи или главных бронхов по отдельности, аспирацию содержимого и обеспечивают поступление в легкие кислорода.

Остановка кровотечения выполняется в стационаре. Обычно для нее используют фибробронхоскопию или ригидную бронхоскопию жестким аппаратом. Метод позволяет определить источник потери крови, остановить ее, удалить инородное тело, провести лазерную, электрокоагуляцию, радиоволновую терапию и другие лечебные воздействия. Одна из основных используемых методик – эндоскопическая окклюзия (закупорка) бронха.

Также назначается медикаментозное лечение. Его цели:

  • восстановление проходимости бронхов;
  • устранение кашля;
  • снижение давления в легочных сосудах;
  • нормализация свертывания крови;
  • борьба с анемией, вызванной кровопотерей;
  • лечение воспаления в легких и интоксикации;
  • нормализация жизненно важных функций.

Такое лечение позволяет остановить кровотечение I – II степени у80 – 90% пациентов.

При массивном кровотечении из легких назначается хирургическая операция:

  • резекция (удаление) измененного участка легкого или всего органа;
  • перевязка легочной артерии (это паллиативная операция, ведущая к серьезным последствиям, но позволяющая остановить интенсивное кровотечение);
  • эндоваскулярная методика – внутрисосудистое введение искусственных эмболов, закупоривающих пораженную бронхиальную артерию.

Эмболизация – малоинвазивное вмешательство, оно успешно у 80 – 100% больных. Часто она проводится перед более обширной хирургической операцией.

источник

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Читайте также:  Астма после приема антибиотиков

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

источник

Сосудистые аномалии легочного круга кровообращения как причина кровохарканья у женщины с бронхиальной астмой

Рассмотрены причины развития легочных кровохарканий и кровотечений у больных бронхиальной астмой. Описаны легочные артериовенозные мальформации — клиническая картина, методы диагностики, подходы к лечению. Приведен клинический случай.

The reasons of pulmonary blood spitting and bleeding in patients with bronchial asthma were considered. Pulmonary arteriovenous malformations were described— clinical representation, diagnostic methods, approaches to treatment. A clinical case was given.

Кровохарканье и легочное кровотечение — респираторные симптомы, которые могут приводить к развитию грозных осложнений, таких как массивная кровопотеря, аспирационная пневмония и асфиксия пациента выделяющейся кровью. В клинической практике для разграничения этих понятий чаще всего используют количество выделившейся крови. Так, под кровохарканьем понимают откашливание из дыхательных путей отдельных прожилок крови или небольшой примеси в мокроте ярко-красного цвета. Легочное кровотечение определяют как более массивное выделение крови в чистом виде из дыхательных путей или в виде обильной примеси к мокроте (в объеме более 100 мл или 200 мл крови).

Причиной развития легочных кровохарканий и кровотечений может быть один или сочетание нескольких факторов, к которым относятся врожденная или приобретенная патология легких, сердечно-сосудистой системы, пищевода, болезни системы крови, системные заболевания, реже инфекционные и паразитарные. Нередко предрасполагающими моментами служат травма грудной клетки, резкое повышение внутригрудного давления, психоэмоциональное напряжение, нарушение целостности сосудистой стенки, применение антикоагулянтов и некоторые другие факторы.

В связи с тем что легочные кровотечения более опасны для пациента, а также учитывая сообщения описываемой нами больной о том, что при впервые возникшем кровохарканьи у нее выделилось более 200 мл кровяных сгустков, мы в статье особое внимание уделим ангиодисплазии как наиболее частой причине легочных кровотечений в настоящее время.

Структура нозологий, вызывающих легочные кровотечения, за последние десятилетия претерпела существенные изменения. Если в середине прошлого столетия большинство легочных кровотечений наблюдалось у больных деструктивными формами туберкулеза, абсцессом, гангреной и распадающимся раком легкого, то в настоящее время легочные кровотечения чаще происходят из сосудов большого круга кровообращения при хронических воспалительных заболеваниях легких.

Среди относительно нечасто встречающихся причин легочного кровотечения или кровохарканья являются пороки развития сосудов легких или ангиодисплазии, при которых могут возникать патологические соустья или открываться ранее закрытые межсосудистые шунты как в системе малого или большого кругов кровообращения, так и между двумя системами кровообращения. Менее неблагоприятной сосудистой аномалией служит шунтирование артериальной оксигенированной крови из бронхиальных артерий в легочные вены, более неблагоприятной и клинически более значимой является ангиодисплазия со сбросом венозной неоксигенированной крови в большой круг кровообращения, минуя легочную капиллярную сеть. В доступной литературе среди сосудистых заболеваний легких, приводящих к легочным кровотечениям, наибольшее внимание в настоящее время уделяется легочным артериовенозным мальформациям (ЛАВМ), чему способствует развитие и внедрение в практику различных рентгенэндоваскулярных хирургических методов лечения в противовес радикальным инвазивным вмешательствам.

ЛАВМ ранее была описана в литературе под множеством названий: доброкачественная кавернозная гемангиома легких, легочный артериовенозный ангиоматоз, гамартоматозная гемангиома легких, артериовенозная аневризма легких, артериовенозная фистула легких и другие.

Первое описание ЛАВМ у 12-летнего ребенка было дано T. Churton в 1987 г. [1]. Начиная с 1980-х гг. в литературе периодически стали публиковаться работы об успешном лечении ЛАВМ при помощи малоинвазивных рентген­эндоваскулярных методов (эмболизации) [2, 3]. В настоящее время продолжается сравнение эффективности и безопасности радикальных хирургических и малоинвазивных методов лечения ЛАВМ.

Четкие статистические данные о частоте встречаемости ЛАВМ отсутствуют, однако распространенность заболевания не превышает 2–3 случая на 100 тыс. населения. Встречаемость ЛАВМ у мужчин и женщин приблизительно одинакова. Довольно часто ЛАВМ ассоциируют с множественными геморрагическими телеангиэктазиями, наиболее известными как синдром Рандю–Ослера–Вебера: до 90% пациентов с ЛАВМ диагностируют также этот синдром [4]. Согласно статистическим данным чаще встречаются односторонние ЛАВМ. До 70% больных имеют поражения в нижних долях легких. Размер ЛАВМ колеблется в среднем от 1 до 5 см, но в ряде случаев может достигать 10 см в диаметре.

Что касается ангиодисплазий легкого, то они представляют собой патологические сообщения между артериальной и венозной системами легкого посредством прямых соустий, сети шунтов (микрофистул) или различного рода гемангиом, которые могут располагаться как в глубине легочной ткани, так и субплеврально. Величина артериовенозного сброса может колебаться от 20% до 80% от объема циркулирующей крови, что определяет степень выраженности клинических проявлений заболевания. Единичные образования менее 2 см в диаметре не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Клинические симптомы отмечаются при множественных ангиодисплазиях или размере ЛАВМ свыше 2 см.

Классическая картина ЛАВМ включает жалобы на одышку, кровохарканье или легочные кровотечения, реже встречаются цереброваскулярные нарушения и транзиторные ишемические атаки. Превалирующее большинство пациентов предъявляет жалобы на одышку, интенсивность которой зависит от степени гипоксемии. Выраженность одышки может возрастать при переходе от горизонтального положения к вертикальному, что происходит вследствие увеличения кровотока в нижних отделах легких, где чаще локализуется ЛАВМ, и усугубления шунтирования неоксигенированной крови. При осмотре больных с ангиодисплазиями обращают на себя внимание такие проявления хронической гипоксемии, как диффузный цианоз кожных покровов, изменения формы ногтей, приобретающих вид «часовых стекол», и изменения пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек». Одним из постоянных компенсаторных изменений крови в ответ на артериовенозное шунтирование является эритроцитоз или полицитемия и повышение уровня гемоглобина.

Достоверная диагностика ЛАВМ возможна уже при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Для данной ангиодисплазии характерно усиление сосудистого рисунка в прикорневых зонах, а также обнаружение патологической тени, локализующейся главным образом в периферических отделах нижних долей легких. Характерным признаком является связь дополнительной тени с корнем легкого, что делает ее похожей на комету. Однако далеко не всегда обзорная рентгенограмма может выявить ЛАВМ. С большей точностью определить количество и анатомические характеристики аномалий легочных сосудов позволяет спиральная компьютерная томография высокого разрешения с внутривенным контрастным усилением.

Наиболее точными и информативными методами исследования при ангиодисплазии легких являются контрастные исследования: ангиопульмонография и бронхиальная артериография, позволяющие не только определить число, размер и диаметр артерий, вовлеченных в процесс, но и напрямую измерить давление и исследовать газовый состав крови того или иного кругов кровообращения. Избежать инвазивных методов исследования, особенно при невозможности их проведения, может позволить тест с микропузырьками (bubble-test) — одна из простых и доступных методик контрастной эхокардиографии, использующейся в современной кардиологии для оценки право-левых сбросов крови при пороках сердца, однако по информативности сильно уступающая инвазивным исследованиям [5]. Несмотря на этот метод диагностики, неоспоримым считается тот факт, что все пациенты с ЛАВМ должны быть прооперированы — либо радикально, либо малоинвазивно. Обе лечебные тактики позволяют ликвидировать межсосудистые шунты и предовтратить развитие грозных осложнений. Отказ больного от оперативного лечения сопряжен с высоким риском летального исхода и ведет к быстрому прогрессированию заболевания с развитием тяжелых тромбоэмболических осложнений или легочных кровотечений.

К радикальному методу лечения сосудистых аномалий легких относят открытую операцию в объеме пульмон­эктомии или резекции легкого в пределах анатомических границ поражения. Менее инвазивными способами лечения ангиодисплазий легких служат рентгенэндоваскулярные методы лечения. В доступной литературе продолжается обсуждение преимуществ той или иной оперативной тактики.

До середины прошлого века только хирургическое лечение данной патологии рассматривалось как единственная эффективная и безопасная тактика ведения больного при ограниченных формах ангиодисплазий, в частности ЛАВМ. Открытая операция показана пациентам с большими центрально расположенными сосудистыми образованиями, с короткими приводящими артериями, с субплеврально расположенными образованиями, которые могут разорваться, а также при продолжающемся массивном легочном кровотечении. Вероятность рецидива при инвазивном лечении не превышает 2% [6].

В последние три десятилетия достойной альтернативой открытой операции у больных с ЛАВМ, межсосудистыми шунтами и фистулами становится рентгеноэндоваскулярная окклюзия легочных артериальных сосудов, вовлеченных в патологический процесс. Этот метод менее инвазивный, при необходимости его можно использовать повторно. Для ангиографической окклюзии сосудистой аномалии в качестве эмболизирующего материала используют различного типа материал: съемные баллончики (впервые в 1977 г. описал W. Porstmann), металлические спирали С. Gianturco (впервые использованы в 1975 г.), ивалон (поливинил) и другие. Убедительных преимуществ использования баллона или спиралей для окклюзии сосудов не отмечено ни одним из авторов. Выбор определяется диаметром и числом артерий, которые предстоит окклюзировать.

Читайте также:  Особенности реабилитации при бронхиальной астме

После лечения все пациенты подлежат динамическому наблюдению в течение ближайших нескольких лет в связи с возможным рецидивированием легочных ангиодисплазий, особенно при сохраняющихся патогенетических факторах. По сравнению с открытой операцией после рентгеноэндоваскулярной окклюзии сосудистой аномалии риск рецидива, к сожалению, выше, в связи с чем наряду с ежегодной рентгенографией органов грудной клетки и пульсоксиметрией требуется также динамический контроль картины компьютерной томографии. В то же время пациенты с ЛАВМ, прошедшие резекцию легкого, не требуют столь сложного послеоперационного наблюдения.

Ниже приводим клиническое наблюдение, в котором отражена сложность дифференциальной диагностики легочного кровотечения/кровохарканья и возможности рентгеноэндоваскулярных методов лечения ангиодисплазии легких.

Пациентка И., 56 лет, поступила в терапевтическое отделение ФТК УКБ № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 07.09.2015.

При поступлении предъявляла жалобы на кашель с отделением небольшого количества мокроты слизистого характера, свистящее дыхание, одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость, потливость.

Из анамнеза жизни известно, что пациентка родилась в 1949 г. в Москве, росла и развивалась соответственно возрасту, получила среднее специальное образование по профессии «парикмахер». Однако, работая парикмахером, при частом контакте с красками для волос, лаками начинали беспокоить заложенность носа, приступообразный кашель, в связи с чем сменила вид деятельности и в настоящее время работает кассиром в театре. Из семейного анамнеза известно, что отец умер в 56 от рака гортани, мать — в 85 лет (о заболеваниях информации нет), сестра, дети — практически здоровы. Пациентка эпизодически курит, выкуривая до 3 сигарет в день (индекс курящего человека менее 5 пачек/лет), алкоголем не злоупотребляет. Из перенесенных заболеваний отмечает острый калькулезный холецистит, панкреатит, осложнившийся панкреонекрозом в 1983 г., гипертоническая болезнь с 1982 г., с максимальными подъемами уровня артериального давления до 180/100 мм рт. ст. без приема регулярной гипотензивной терапии. Гипотиреоз на протяжении 10 лет, медикаментозно компенсированный (L-тироксин 75 мкг). В 1982, 1994 гг. проведено кесарево сечение. В аллергологическом анамнезе обращает на себя внимание возникновение заложенности носа и приступообразного кашля при контакте со средствами бытовой химии и парфюмерии. При приеме антибиотиков пенициллинового ряда возникает крапивница.

Из анамнеза заболевания известно, что с детского возраста отмечает частые простудные заболевания (до 3–4 раз в год), страдает вазомоторным ринитом. Приступообразный кашель также беспокоит пациентку с детского возраста. За медицинской помощью не обращалась. С апреля текущего года появилось свистящее дыхание и одышка. 18.04.2015 г. в предутренние часы возник приступ кашля, сопровождавшийся кровохарканьем, откашливанием сгустков крови вишневого цвета, со слов больной до 200 мл. Была госпитализирована в ГКБ по месту жительства, где при обследовании на компьютерной томографии органов грудной клетки от 22.04.2015 в нижней доле левого легкого (сегменты S9–10) были выявлены сливающиеся фокусы уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» и единичные, более плотные перибронхиальные очаги, что было расценено как картина поствоспалительных изменений в нижней доле левого легкого, предположительно аспирационного генеза. По данным бронхоскопии выявлена локальная кровоточивость в верхнедолевом бронхе справа. Во время нахождения на стационарном лечении возникали еще два эпизода кровохарканья, купированные, как и предыдущие, внутривенным введением эпсилонаминокапроновой кислоты и приемом Дицинона. Причины кровохарканья установлены не были. В повторных анализах мокроты микобактерии туберкулеза отсутствовали. Вместе с тем по выписке домой пациентке было рекомендовано амбулаторно посетить фтизиатра, однако больная к фтизиатру не обратилась, и тщательное обследование для исключения туберкулеза как причины кровохарканья было проведено во время следующей госпитализации в ГКБ в июле 2015 г. Повторный эпизод кровохарканья возник 05.05.2015 г., купированный больной самостоятельно приемом Дицинона, эпсилонаминокапроновой кислоты и не потребовавший госпитализации.

26 июля 2015 г. в предутренние часы очередной приступ кровохарканья не удалось купировать самостоятельно, была повторно госпитализирована в ГКБ по месту жительства. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки от 10.08.2015 г. в S3 и S9 справа обызвествленный очаг до 2 мм в диаметре, немногочисленные очаги линейного и очагового фиброза в обоих легких, перибронхиальные зоны уплотнения по типу «матового стекла», сливающиеся друг с другом в базальных сегментах нижней доли левого легкого. При бронхоскопии грубых органических изменений в бронхиальном дереве не выявлено. Отмечалась лишь повышенная контактная кровоточивость слизистой верхнедолевых бронхов на фоне кашля. При сцинтиграфии легких нарушение перфузии и вентиляции легких, с преобладанием вентиляционных нарушений. Больная была тщательно обследована у фтизиатра с проведением диагностических проб, данных за туберкулез не получено. Вновь состояние с учетом данных МСКТ органов грудной клетки было расценено как поствоспалительные изменения в легких, предположительно аспирационного генеза. Повторная терапия эпсилонаминокапроновой кислотой, Дициноном оказалась успешной. Кровохарканье не рецидивировало. Причина кровохарканья по-прежнему оставалась неуточненной. В сентябре 2015 г. кашель, одышка и свистящее дыхание усилились, и пациентка, опасаясь повторения кровохарканья, обратилась в поликлиническое отделение Первой университетской клинической больницы Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и была госпитализирована в Факультетскую терапевтическую клинику.

При поступлении состояние больной относительно удовлетворительное. Температура тела 36,7 °C. Рост 162 см, вес 77 кг. ИМТ 29,3 кг/м 2 . Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Отеков нет. В легких дыхание проводится во все отделы, над всей поверхностью в большом количестве выслушиваются грубые жужжащие и свистящие сухие хрипы. Число дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 уд./мин, АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Неврологический статус без очаговой и менингеальной симптоматики.

В клиническом анализе крови без отклонений от нормы: гемоглобин 136 г/л, эритроциты 4,72 × 10 12 , цветовой показатель: 0,86, Ht 40,4%, лейкоциты 7,0 × 10 9 , нейтрофилы 51,5%, лимфоциты 36,6%, моноциты 5,2%, базофилы 1,1%, эозинофилы 4,0%, тромбоциты 155 × 10 9 , СОЭ 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: общий белок 74,8 г/л, альбумин 44,5 г/л, альфа2-глобулины — 6,2%, креатинин 0,7 мг/дл, глюкоза 5,0 ммоль/л, железо 17,5 мкмоль/л, K + 4,7 мэкв/л, Na + 140 мэкв/л, АЛТ 21 ед/л, АСТ 19 ед/л, ГГТ 74 ед/л.

В общем анализе мочи и кала без особенностей. Реакция кала на скрытую кровь отрицательная.

Общий анализ мокроты: характер — слизистый, лейкоциты 10–15 в поле зрения, эритроциты единичные в препарате, макрофаги — много, эпителий плоский — немного, эпителий цилиндрический — немного, спирали Куршмана — 1 в препарате, эозинофилы сплошь покрывают поля зрения.

При микробиологическом исследованим мокроты выявлена условно-патогенная флора (Haemophilus parahaemolyticus, Streptococcus sanguinis, Streptococcus oralis, Candida albicans) в диагностически незначимом титре.

На ЭКГ ритм синусовый, правильный, ЧСС 62 уд. в мин. ЭОС отклонена влево, PR 190 мсек, QRS 90 мсек, QT 394 мсек, QTc 402 мсек. Начальные признаки гипертрофии левого желудочка.

Функция внешнего дыхания (ФВД): исходно ЖЕЛ 3,00 л (117%), ОФВ1 2,73 л (114%), ОФВ1/ЖЕЛ 79%, МОС25 78%, МОС50 91%, МОС75 54%. После Беротека: ЖЕЛ 4,29 л (145%), ОФВ1 3,31 л (138%), ОФВ1/ЖЕЛ 77%, МОС25 94%, МОС50 104%, МОС75 69%.

Заключение. Нарушение вентиляции легких по обструктивному типу. Обструктивные нарушения легкой степени тяжести. Снижение скорости воздушного потока в дистальном отделе. ЖЕЛ в пределах возрастной нормы. Положительная проба с Беротеком 400 мкг (КБД 11%, +260 мл).

ФВД: исходно ЖЕЛ 3,44 л (100%), ОФВ1 2,34 л (97%), ОФВ1/ЖЕЛ 78%, МОС25 69%, МОС50 74%, МОС75 63%. После Атровента: ЖЕЛ 3,89 л (103%), ОФВ1 3,26 л (102%), ОФВ1/ЖЕЛ 83%, МОС25 92%, МОС50 81%, МОС75 78%. Заключение: нарушений вентиляции легких не выявлено. ЖЕЛ в пределах возрастной нормы. Положительная проба с Атровентом (КБД 21%, +580 мл). Таким образом, при ФВД получены данные, свидетельствующие об обратимой бронхиальной обструкции, преимущественно на уровне мелких бронхов.

С учетом жалоб пациентки на кашель с отхождением мокроты, свистящее дыхание, одышку при умеренной физической нагрузке, данных анамнеза (заложенность носа и приступо­образный кашель на средства бытовой химии), данных осмотра (сухие хрипы над всей поверхностью легких), а также результатов клинико-лабораторного обследования (эозинофилы в мокроте, обратимая бронхиальная обструкция по данным ФВД с медикаментозными пробами) больной впервые был поставлен диагноз «бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, легкого течения» и начата терапия Онбрезом Бризхалер 150 мкг 1 вдох утром, Пульмикортом Турбухалер 200 мкг 1 вдох утром. По поводу артериальной гипертонии проводилась терапия Амлодипином 5 мг по 1 таблетке 1 раз в день с дальнейшим увеличением до 1 таблетки 2 раза в день, Индапамидом ретард 1,5 мг по 1 таблетке утром. Продолжает принимать L-тироксин 75 мкг по 1 таблетке утром. Самочувствие больной оставалось удовлетворительным, жалобы не беспокоили больную. Однако, ввиду того, что главной причиной обращения пациентки в клинику послужили эпизоды кровохарканья в анамнезе, больной был проведен тщательный поиск их причины.

С учетом того, что причины легочного кровохарканья чрезвычайно разнообразны, мы сразу анамнестически исключили существования заболеваний, сопровождающихся развитием легочных васкулитов, служащих источником кровохарканья (васкулит Вегенера, болезнь Гудпасчера и т. д.), так как у больной отсутствовали клинические проявления этих заболеваний, не было признаков активности процесса (нормальные значения СОЭ, альфа2-глобулинов, нет гематурии и т. д.).

Не выявлены изменения в свертывающей системе крови, которые также могли быть причиной кровохарканья: АЧТВ 0,93, ПТИ по Квику 119%, фибриноген 3,17 г/л, тромбиновое время 18,6 сек, FM-тест менее 40 мг/л, Д-димер 0,25 мкг/мл, ИТТ 0,98, АРТТ LA 0,94, SLA 0,99, агр. Т. АДФ 50%, агр. Т-коллаген 48%, ТЭГ (Р) 5`20« мин, ТЭГ (К) 1`40« мин, ТЭГ (МА) 55 мм, агр. Т. Ристомицин 70% — все показатели коагулограммы в пределах нормальных значений.

Исключены врожденные пороки и аномалии развития сердца. По данным ЭХО-кардиографии: полость левого желудочка (ЛЖ): Dd 4,5 (N до 5,5 см); KDO 63 мл; KSO 26 мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,0–1,1 (N до 1,0 см); ЗС 1,0–1,1 (N до 1,1 см. Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена. ФИ = 59% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости: не выявлено. Диастолическая функция обоих желудочков снижена: Е/А = 0,58. Полость правого желудочка (ПЖ): 2,6 см (N до 2,6 см), Толщина свободной стенки ПЖ: 0,3 (N до 0,5 см), характер движения стенок: не изменен. Левое предсердие: 30 мл. Правое предсердие: 26 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка: без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Рмакс. = 2,0 мм рт. ст., митральная регургитация: нет. Аортальный клапан: не изменен, Рмакс. = 4,0 мм рт. ст., аортальная регургитация: нет. Трикуспидальный клапан: не изменен. Трикуспидальная регургитация: нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет. Ствол легочной артерии частично прикрыт легочной тканью. Диаметр корня аорты: 3,2 см. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет. Заключение: умеренное снижение диастолической функции левого желудочка, уплотнение стенок аорты. Пороки сердца исключены.

Не установлен источник кровохарканья и по данным МСКТ органов грудной клетки, выполненной с контрастированием: объемные образования и участки патологической плотности в паренхиме легких и средостении не выявлены. Пневматизация и васкуляризация легочной ткани не изменены. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Определяются структуры типа «дерево с почками». В обоих легких субплеврально определяются немногочисленные плотные очаги неправильной формы размером до 5 мм. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Листки перикарда тонкие, жидкости в полости перикарда нет. Заключение: диффузный хронический бронхит, бронхиолит. Единичные очаги в легких, вероятнее всего фиброзного характера. Признаков тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не выявлено.

Осмотр ЛОР-врача исключил источник кровохарканья в верхних отделах дыхательных путей. Отмечено лишь незначительное усиление сосудистого рисунка, слизь обнаружена в передних отделах полости носа с обеих сторон, что может быть результатом вазомоторного ринита. Выявлено небольшое S-образное искривление перегородки носа, больше вправо.

Источник кровохарканья в верхних отделах желудочно-кишечного тракта также не обнаружен: при эзофагогастродуоденоскопии отмечалась лишь недостаточность кардии, поверхностный очаговый гиперпластический гастрит.

После тщательного анализа анамнеза заболевания и результатов повторных бронхоскопий, выполненных накануне в ГКБ по месту жительства, результатов лабораторно-инструментального обследования, выполненного в клинике, исключившего основные причины кровохарканья (воспалительные, инфекционно-грибковые, врожденные аномалии, пороки сердца, ТЭЛА, болезнь Рандю–Ослера, легочные васкулиты, патологию в свертывающей системе крови и т. д.), было высказано предположение о наличии у пациентки артериовенозных анастомозов в системе сосудов легочного круга кровообращения или ЛАВМ. Эту же идею поддержал и торакальный хирург, профессор В. Д. Паршин.

Больная 22 сентября 2015 г. была переведена в отделение торакальной хирургии Факультетской хирургической клиники Первого МГМУ им. И. М. Сеченова для проведения бронхиальной артериографии, где артериография и была проведена 23.09.2015 г. При артериографии бронхиальных артерий выявлены аневризматические изменения в области сосудов нижней доли правого легкого и выраженные артериовенозные анастомозы в области нижней доли левого легкого (рис. 1), что потребовало в дальнейшем проведения эндоваскулярной эмболизации этих артерий. 25 сентября 2015 г. проведена эндоваскулярная суперселективная эмболизация бронхиальных артерий (рис. 2). Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. 6 октября 2015 г. больная была выписана из клиники под амбулаторное наблюдение. В настоящее время больная чувствует себя хорошо, работает, эпизодов кровохарканья не наблюдается. Продолжает получать противоастматическую, антигипертензивную терапию, L-тироксин.

  1. Churton T. Multiple aneurysms of the pulmonary artery // BMJ. 1897; 1: 1223.
  2. Dutton J. A. E., Jackson J. E., Hughes J. M. B. et al. Pulmonary arteriovenous malformations: results of treatment with coil embolization in 53 patients // Am J Roentgenol. 1995; 165: 1119.
  3. Pick A., Deschamps C., Stanson A. W. Pulmonary arteriovenous fistula: presentation, diagnosis, and treatment // World J Surg. 1999; 23: 1118.
  4. Swanson K. L., Prakash U. B., Stanson A. W. Pulmonary arteriovenous fistulas: Mayo Clinic experience, 1982–1997 // Mayo Clin Proc. 1999; 74: 671.
  5. Shub C., Tajik A. J., Seward J. B. et al. Detecting intrapulmonary right-to left shunt with contrast echocardiography: observation in a patient with diffuse pulmonary arteriovenous fistulas // Mayo Clin Proc. 1976; 51: 81.
  6. Паршин В. Д., Бирюков Ю. В., Пурецкий М. В. и др. Хирургическое и эндоваскулярное лечение легочных артериовенозных мальформаций // Хирургия. 2013, № 10. С. 4–11.

С. И. Овчаренко 1 , доктор медицинских наук, профессор
В. Д. Паршин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Капустина, кандидат медицинских наук
Н. В. Морозова, кандидат медицинских наук
А. А. Балахонов

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

источник