Меню Рубрики

Бронхиальная астма вариабельность псв

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва.

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний человека, поражающим до 5–10% общей популяции. В нашей стране БА страдают около 7 млн человек и до 4–5 тыс. человек ежегодно умирают вследствие развития тяжелого обострения БА.

  • Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии многих клеток: тучных клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов.
    • У предрасположенных индивидуумов данное воспаление приводит к повторным эпизодам свистящего дыхания, одышки, заложенности в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
    • Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая, хотя бы частично, обратима, спонтанно или под влиянием терапии.
    • Воспаление приводит к повышению ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

    В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА :

    • Экзогенная форма
    • (атопическая, аллергическая) – провоцируется аллергенами, присутствующими в окружающей среде.
    • Эндогенная форма
    • (неатопическая, криптогенная) – провоцирующий фактор неизвестен.
    • Аспириновая форма
    • – возникает на фоне непереносимости аспирина и/или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

    К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная БА, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако имеют важное значение с позиций их терапии.
    В основе классификации БА по степени тяжести лежат данные о количестве дневных и ночных симптомов, кратности приема b 2 -агонистов короткого действия, выраженности нарушений физической активности и сна, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) и объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ), суточной вариабельности ПСВ (табл. 1). В настоящее время различают 4 степени тяжести БА (в некоторых классификациях, например, Британского торакального общества, в отдельную 5-ю ступень выделяют больных с тяжелой стероидозависимой БА).

    Таблица 1. Классификация тяжести БА

    Ограничение физической активности из-за симптомов астмы

    Суточная вариабельность ПСВ более 30%

    Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия
    Обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна

    Суточная вариабельность ПСВ более 30%

    1 раз иболее в неделю, но реже 1 раза в день

    Легкое персистирующее течение

    Суточная вариабельность ПСВ 20–30%

    Легкое интермиттирующее течение

    Отсутствие симптомов и нормальная PEF в межприступный период

    Суточная вариабельность ПСВ менее 20%

    Примечание. Наличие одного из признаков достаточно для стратификации больного к категории тяжести.
    У больных с любой степенью тяжести астмы, даже с легкой интермиттирующей астмой, возможно развитие тяжелых обострений.

    Таблица 2. Критерии контроля бронхиальной астмы

    Потребность в b 2 -агонистах короткого действия

    > 85% от лучших значений, идеально 90%

    Примечание. * – может быть использована 1 доза в сутки для предотвращения симптомов, индуцированных физической нагрузкой; ** – суточная вариабельность рассчитывается как различие наиболее высокого и наименьшего значения ПСВ, деленное на наибольшее значение ПСВ и умноженное на 100.

    Клиническая картина
    Типичными симптомами БА являются приступы диспноэ, удушья, кашель и ощущения тяжести в грудной клетке, сопровождающиеся свистящим дыханием. Наиболее частое время возникновения симптомов – ночь или раннее утро. Однако следует подчеркнуть, что данные симптомы не всегда строго специфичны и могу встречаться при других заболеваниях легких и сердца. Некоторые признаки помогают подтвердить диагноз БА с большей вероятностью:

    • рецидивирующий характер эпизодов диспноэ;
    • стереотипные факторы, провоцирующие развитие симптомов: аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и др.

    Иногда симптомы БА ограничиваются лишь изолированным сухим кашлем или, реже, продуктивным кашлем.
    БА, проявляющаяся приступами удушья (пароксизмальная форма)

    • При БА приступ удушья часто протекает по типичному “сценарию”: дебют с пароксизма кашля, эпизод диспноэ и заложенность в грудной клетке, разрешение атаки после откашливания вязкой слизистой мокроты. Без лечения приступ удушья может продолжаться несколько часов, однако после ингаляции b 2 -агонистов может разрешиться уже через несколько минут. Приступы удушья могут повторяться несколько раз на протяжении суток, между приступами больной может не иметь практически никаких симптомов и сохранять нормальную физическую активность.
    • Во время физикального обследования обнаруживают свистящее дыхание, часто на расстоянии (дистантные хрипы) и признаки гиперинфляции грудной клетки. При аускультации выслушиваются сухие высокотональные экспираторные хрипы, во время тяжелого приступа сухие хрипы выслушиваются и во время вдоха.

    БА, проявляющаяся персистирующей одышкой

  • На фоне персистирующей одышки, усиливающейся при физической нагрузке, появляются пароксизмы (приступы) удушья, чаще всего в ночное время, симптомы купируются приемом бронхорасширяющих препаратов. Чаще вне периода обострения при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы.
  • БА, проявляющаяся персистирующим кашлем

  • Основной жалобой больного является сухой кашель, чаще всего в ночное время, без признаков диспноэ или удушья. Иногда кашель может сопровождаться сухими свистящими хрипами. Для постановки правильного диагноза необходимо проведение функциональных методов исследования.
  • Нестабильная БА
    Существует небольшая группа больных БА, у которых заболевание проявляется развитием внезапных, тяжелых астматических атак на фоне относительного благополучного состояния и внешнего контроля БА – так называемая нестабильная астма (brittle asthma). Обострение БА у данных больных может развиться при любой тяжести заболевания в стабильном состоянии. Приступы астмы здесь развиваются и прогрессируют так стремительно, что любая задержка эффективной терапии может представлять угрозу для жизни больного.

    Обследование больного с БА
    Оценка тяжести заболевания
    Опрос больного должен включать следующие вопросы:

    • длительность появления симптомов, наличие в прошлом тяжелых обострений БА, госпитализаций, в том числе в отделения интенсивной терапии:
    • число эпизодов диспноэ в течение дня, недели;
    • используемая терапия и ее эффект;
    • число ночных просыпаний вследствие диспноэ, заложенности в груди или кашля;
    • наличие в анамнезе непереносимости препаратов аспирина.

    Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия) является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции. Наиболее широко используются следующие показатели: ОФВ 1 , форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), их соотношение (ОФВ 1 /ФЖЕЛ) и ПСВ.

    • В межприступный период функциональные легочные показатели могут находиться в пределах нормальных значений (ОФВ 1 или ПСВ более 80% от нормальных значений).

    • Во время приступа БА обнаруживают обструктивный синдром (ОФВ 1 или ПОС менее 80% от нормальных значений, ОФВ 1 / ФЖЕЛ менее 70%), обратимый ответ на ингаляцию b 2 -агонистов (прирост ОФВ 1 или ПСВ более 15 %).

    • В случае отсутствия “острого ответа” на ингаляционные b 2 -агонисты иногда обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при проведении пробы с глюкокортикостероидами (преднизолон в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела в течение 2 нед).

    Широко используется простой и доступный метод функциональной оценки – ежедневное измерение ПСВ (пикфлоуметрия). Данный метод позволяет оценить тяжесть течения заболевания, ответ на терапию, гиперреактивность дыхательных путей (на основе суточной вариабельности более 20%).
    Оценка аллергологического фактора

  • Существование “атопического фона”: семейный анамнез, экзема, ринит, конъюнктивит, отек Квинке.
    • Идентифицированный провоцирующий фактор заболевания: домашняя пыль, контакт с животными, сезонный фактор и др.
    • Эозинофилия крови (более 0.4 . 109/л) и мокроты (более 6%) могут оказать помощь в постановке диагноза, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями – хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ)
    • Кожные пробы с экстрактами аллергенов (скарификационные пробы, prick-test) позволяют выявить чувствительность к внешним факторам (домашняя пыль, клещи, пыльца трав и деревьев, перхоть и шерсть домашних животных, споры плесени и т.д.).
    • Радиоаллергосорбентный тест (RAST) позволяет определять специфические IgE-антитела in vitro, более безопасен, но по своей диагностической ценности он уступает кожным тестам.
    • Повышенный уровень общего IgE не является синонимом астмы или аллергии, так как может быть повышен при других состояниях (паразитозы, болезнь Ходжкина, аутоиммунные заболевания, нефротический синдром и др).
    • Провокационный тест с аллергенами проводят очень редко, так как он небезопасен, иногда – для подтверждения роли пищевой аллергии в генезе астмы.
    • Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе рассматривают в качестве биологического маркера аллергического воспаления дыхательных путей, уровень концентрации NO позволяет оценить эффективность противовоспалительной терапии.

    Дополнительные методы исследования

  • Провокационный тест с метахолином или гистамином проводится с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей, часто для экспертизы (профессиональные заболевания), при кашлевом варианте БА, для косвенной оценки бронхиального воспаления.
    • Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения астмы физического усилия у детей и подростков (появление диспноэ, свистящих хрипов и бронхиальной обструкции через 5–10 мин от начала физической нагрузки).
    • Пробу с аспирином используют для подтверждения аспирининдуцированной БА (больным последовательно, каждые 3 ч) под контролем ФВД и клинической оценки симптомов назначают возрастающие дозы аспирина (10, 30, 60, 100, 150, 300, 450 и 600 мг), при снижении ОФВ 1 на 15–20% пробу считают положительной и тест прекращают).
  • Минимальное проявление симптомов заболевания.
    • Поддержание нормальных или наилучших функциональных легочных показателей.
    • Поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки).
    • Предотвращение повторных обострений и сведение к минимуму потребности в экстренных госпитализациях.
    • Обеспечение оптимальной фармакотерапии при минимальном количестве побочных эффектов или полном их отсутствии.

    Контроль внешних факторов
    Необходимо исключить контакты с причинными аллергенами: домашней пылью, клещевыми аллергенами (влажная уборка, специальные покрытия и постельное белье), домашними животными, некоторыми видами пищевых продуктов, профессиональными агентами (вплоть до смены профессии). Большое внимание уделяется неспецифическим провоцирующим факторам – активному и пассивному курению, приему b -блокаторов, аспирина и других продуктов салициловой кислоты (консерванты, красители).

    Медикаментозная терапия
    Все препараты для медикаментозного лечения БА можно разделить на два вида: препараты, облегчающие симптомы (купирующие), и препараты для длительной превентивной терапии (противовоспалительные). Учитывая воспалительную природу заболевания, противовоспалительные препараты рассматриваются как основная (базисная) терапия.
    В зависимости от степени тяжести БА предложен так называемый ступенчатый подход, подразумевающий увеличение интенсивности терапии по мере нарастания степени тяжести БА. Задачей ступенчатого подхода является достижение контроля БА с применением наименьшего количества препаратов. Оценка терапии проводится каждые 3–6 мес. Если контроль БА не достигнут, увеличивают дозы и кратность приема препаратов (повышение ступени вверх). Однако сначала необходимо проверить ингаляционную технику больного, его комплаенс к терапии, контроль факторов среды (элиминация аллергенов и других средовых триггеров). Если БА хорошо контролируется, возможно постепенное снижение интенсивности терапии (ступень вниз). Критерии контроля БА представлены в табл. 2.
    Ингаляционные глюкокортикостероиды
    В настоящее время общепризнано, что ингаляционные кортикостероиды (ИКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для терапии БА. С пониманием центральной роли воспалительного процесса в генезе БА изменились подходы к назначению ИКС: в настоящее время они рекомендованы как препараты первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА. По сравнению с оральными стероидами ИКС имеют более безопасный клинический профиль, т.е. при сравнимой эффективности они обладают значительно меньшим потенциалом вызывать побочные эффекты.
    Результаты многочисленных исследований доказали способность ИКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. Эффективность ИКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных легочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА.
    В настоящее время принято считать, что дозы беклометазона i , будесонида и флюнизолида сравнимы по своей эффективности и числу развития побочных эффектов. Исключение составляет флютиказон, эффективная доза которого соотносится как 1 : 2 по сравнению с другими ИКС.
    Все побочные эффекты, связанные с приемом ИКС, можно разделить на местные (охриплость голоса, кандидоз) и системные (истончение кожных покровов, ломкость кожных капилляров, петехии, катаракта). Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы зависит от используемой дозы ИКС и длительности терапии, данный эффект развивается только при использовании ИКС в суточных дозах, превышающих 1500 мкг.
    Кромоны
    Препараты натрия кромогликат и натрия недокромил, блокируя специфические хлорные каналы и стабилизируя клеточные мембраны, препятствуют высвобождению медиаторов из некоторых клеток воспаления (тучных клеток, эозинофилов). Используются только у больных с легкой астмой, преимущественно в педиатрической практике. Могут быть эффективны в предотвращении бронхоспазма, индуцированного аллергенами и физической нагрузкой.
    Антилейкотриеновые препараты
    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов монтелукаст и зафирлукаст являются препаратами нового класса противоастматических препаратов. Их действие основано на блокаде эффектов цистеинил-лейкотриенов (Cys-LTs) – продуктов метаболизма арахидоновой кислоты. Данные препараты обладают умеренной противовоспалительной активностью и могут уменьшить эозинофильное воспаление, провоцируемое Cys-LTs. Противовоспалительный эффект антагонистов лейкотриеновых рецепторов уступает таковой ИКС, однако они могут быть использованы в комбинации с ИКС. Достоинством препаратов является их форма в виде таблеток для приема per os, что позволяет повысить комплаенс больных к терапии. Данный класс препаратов особенно показан больным с аспирининдуцированной БА и БА физического усилия.
    Системные стероиды
    Системные стероиды назначают при отсутствии ответа на терапию ИКС. Доза системных стероидов должна быть минимальной, так как прием данных препаратов ассоциирован с высоким риском развития побочных эффектов. Однако в основе плохого ответа на ИКС могут быть такие факторы, как плохой комплаенс к ингаляционной терапии либо неудовлетворительная ингаляционная техника. В данной ситуации уменьшение или полное прекращение оральных стероидов может быть достигнуто при использовании ИКС с помощью небулайзеров.
    b 2 -Агонисты длительного действия
    b 2 -Агонисты длительного действия ( сальметерол i и формотерол) благодаря улучшенному фармакологическому профилю имеют особые преимущества при терапии больных БА. Препараты обладают бронходилатирующим и бронхопротективными эффектами продолжительностью более 12 ч, что дает возможность назначать эти препараты и для терапии ночной астмы. Кроме того, пролонгированные препараты обеспечивают лучший контроль симптомов и функциональных легочных показателей у больных БА по сравнению с b 2 -агонистами короткого действия, улучшают качество жизни больных БА, обладают выраженным протективным эффектом при астме физического усилия. Сальметерол i выпускается в виде дозированного ингалятора и в виде порошковых ингаляторов, формотерол только в форме порошковых ингаляторов.
    Согласно современным международным согласительным документам b 2 -агонисты длительного действия относятся к классу длительной превентивной терапии БА и рекомендованы для терапии больных с персистирующей БА (начиная со
    2-й ступени по классификации GINA). Назначение пролонгированных b 2 -агонистов показано больным БА, у которых течение заболевания не контролируется стандартными дозами ИКС. Ввиду того что воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей играет центральную роль при БА, а пролонгированные b 2 -агонисты не обладают клинически значимым противовоспалительным эффектом, их следует назначать в комбинации с ИКС.
    Комбинированная терапия
    В тех случаях, когда БА не контролируется назначенными дозами ИКС, возможны две стратегии терапии: повышение дозы ИКС или добавление к ИКС в данной дозе другого препарата. Крупные, хорошо спланированные рандомизированные исследования доказали, что добавление пролонгированных b 2 -агонистов к ИКС у больных с персистирующей БА любой степени тяжести является более эффективной схемой терапии по сравнению с увеличением дозы ИКС, и такая комбинация является новым “золотым стандартом” терапии БА. Высокая эффективность комбинированной терапии b 2 -агонистами длительного действия с ИКС послужила предпосылкой к созданию фиксированных комбинаций препаратов, например Серетид Мультидиск i (сальметерол/флютиказон) и Симбикорт Турбухалер (будесонид/формотерол).
    b 2 -Агонисты короткого действия
    Предпочтение имеют селективные b 2 -агонисты (препараты, связывающиеся преимущественно с b 2 -рецепторами), так как эти препараты обладают минимальными побочными эффектами, связанными, преимущественно, со стимуляцией b 1 -рецепторов. Основой терапии БА являются b 2 -агонисты короткого действия – сальбутамол, фенотерол, достоинством которых является быстрый и выраженный бронхорасширяющий эффект. Данные препараты используются по потребности, так как данная стратегия является более безопасной.
    Антихолинергические препараты
    При стабильном течении БА применение антихолинергических препаратов (ипратропиум) показано при бронхиальной астме у людей пожилого возраста, при ночной астме и при астме, индуцированной атмосферными поллютантами и химическими ирритантами. Доказано, что использование комбинации ипратропиума с b 2 -агонистами при обострении БА приводит к большему бронхорасширяющему эффекту по сравнению с монотерапией b 2 -агонистами и может значительно продлить данный эффект. Безусловным показанием к назначению антихолинергических препаратов является бронхоспазм, вызванный приемом b -блокаторов и ингибиторов моноаминооксидазы.
    Теофиллины
    По сравнению с другими бронходилататорами теофиллины обладают более слабым бронхорасширяющим эффектом, в то же время их терапевтический интервал довольно узок – эффективная терапевтическая доза ненамного превышает токсическую. В настоящее время используются в основном препараты пролонгированного действия. Пролонгированные теофиллины способны уменьшить бронхиальную обструкцию в ночное время, однако не улучшают качество сна. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. По возможности рекомендовано мониторировать содержание теофиллинов в плазме крови.
    Системы доставки ингаляционной терапии
    Эффективность ИКС зависит не только от их химической структуры, но и от устройства доставки аэрозоля в дыхательные пути. Ингаляционный маневр при использовании дозированного ингалятора неправильно выполняют до 54% всех больных БА. Обучение больных ингаляционной технике помогает значительно улучшить проблему координации “больной – ингалятор”, хотя до 20% всех пациентов не способны правильно пользоваться дозированными ингаляторами даже после обучения. Для преодоления проблемы координации “больной – ингалятор” используют дозированные ингаляторы, активируемые вдохом (“Легкое дыхание”, Baker Norton), порошковые ингаляторы (турбухалер, мультидиск, аэролайзер и др.), в основу работы данных устройств положен принцип высвобождения лекарственного препарата в ответ на инспираторное усилие больного.
    Использование спейсера (Babyhale r , Volumatic, Nebuhaler, Jet и др.)позволяет не только уменьшить нежелательную депозицию препарата в полости рта и улучшить выполнение пациентом дыхательного маневра, но и значительно (до 2 раз) увеличить доставку препарата в легкие. Для детей, пожилых и тяжелых больных небулайзеры являются основным средством доставки ингаляционных препаратов в дыхательные пути.

    Тяжелое обострение БА
    Астматическим статусом принято называть тяжелое обострение БА, резистентное к обычной терапии. В настоящее время все большее распространение получает термин «тяжелое обострение астмы» (ТОА). Главной особенностью астматического статуса, или ТОА, в настоящее время считается не длительность астматической атаки, а тяжесть состояния, т.е. развитие тяжелых физиологических нарушений: выраженной обструкции дыхательных путей, гиперинфляции легких, нарушений газообмена, кислотно-основного состояния и гемодинамики.

    Причины развития ТОА
    Причинами развития ТОА являются инфекции трахеобронхиального дерева (особенно вирусные), контакт с аллергенами, воздушными поллютантами, отсутствие адекватной терапии, прием медикаментов (аспирин, b -блокаторы), гастроэзофагеальный рефлюкс, эмоциональные стрессы.

    Оценка состояния
    Основными симптомами больных ТОА являются нарастание одышки, свистящего дыхания, непродуктивный кашель, заложенность в грудной клетке. Признаками ТОА являются: ПСВ 25 в 1 мин; частота сердечных сокращений >110 в 1 мин; одышка при разговоре (невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе). Качественно новым состоянием считается «жизнеугрожающая астма», признаками которой являются: снижение ПСВ 45 мм рт. ст., рН 20 мм рт. ст., ретракция над- и подключичных ямок, гиперинфляция грудной клетки, участие в работе вспомогательной дыхательной мускулатуры.

    Тактика ведения больных с астматическим статусом
    Начальная терапия больных ТОА состоит из назначения кислорода, бронхолитиков и кортикостероидов.
    1. Кислород назначают при помощи носовых канюль или масок Вентури (FiO2=0,24–0,4), задачей кислородотерапии является поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO2)>90%.
    2. При ТОА предпочтение отдают внутривенным кортикостероидам: чаще назначают гидрокортизон в дозе 20 0 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.
    3. Основное значение при ТОА имеют b 2 -агонисты, назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Ответ на небулизированные бронхолитики наблюдается обычно в течение 10–15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. Рекомендуется следующая схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч.
    4. При наличии признаков «жизнеугрожающей астмы» или при отсутствии эффекта от b 2 -агонистов, к ингаляционным b 2 -агонистам добавляют ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.
    5. Также при рефрактерном течении ТОА возможно назначение парентеральных бронхолитиков: внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
    6. При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Также показаниями к ИВЛ являются: остановка дыхания, нарастание гиперкапнии, респираторного ацидоза, нарушение сознания и общая слабость. Ввиду высокого числа осложнений и летальности у больных с астматическим статусом на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики «управляемой гиповентиляции» (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечно-экспираторного давления «плато» не выше 30 см вод. ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО2. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор контролируемого режима с дыхательным объемом 7–8 мл/кг, частотой дыхания 10–12 в 1 мин, инспираторным потоком 80–100 л/мин. При снижении рН

    Читайте также:  Цветы которые могут вызвать астму

    Тактика ведения больных с астматическим статусом

    • Кислородотерапия.
    • Поддержание насыщения артериальной крови кислородом (SaO 2)>90%.
    • Кортикостероиды.
    • Гидрокортизон в дозе 200 мг каждые 6 ч или метилпреднизолон в дозе 125 мг каждые 6 ч внутривенно. Возможно назначение перорального преднизолона в дозе 50 мг/сут.
    • b 2 -Агонисты
    • , назначаемые при помощи небулайзера. Первая доза сальбутамола составляет обычно 5 мг, фенотерола – 2 мг. Если облегчение симптомов в течение 10–15 мин отсутствует, назначают повторные ингаляции.
      Схема терапии: в первый час терапии проводится 3 ингаляции сальбутамола по 2,5 мг (или фенотерола 1 мг) каждые 20 мин, затем ингаляции проводят каждый час до значимого улучшения состояния, после чего возможно назначение препарата каждые 4–6 ч

    признаки «жизнеугрожающей астмы» или при отсутствии эффекта от b 2-агонистов

    + ингаляционные антихолинергические препараты – ипратропиум бромид, через небулайзер 0,5 мг каждые 4–6 ч или используют комбинированные препараты – беродуал, 2–4 мл каждые 4–6 ч.

    • Парентеральные бронхолитики:
    • внутривенно сальбутамола в дозе 4 мкг/кг или аминофиллина (эуфиллина) в дозе 6 мг на 1 кг массы тела.
    • При отсутствии эффекта на проводимую терапию показано проведение респираторной поддержки – искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

    Мониторирование состояния больного включает оценку клинических симптомов каждые 15–30 мин, ПСВ, SaO 2 , и при SaO 2 75% от должного или снижения вариабельности ПСВ менее 15%, больного переводят на ингаляционные препараты с использование спейсера и через сутки выписывают из стационара.

    источник

    ПСВ — это при бронхиальной астме один из главных методов контроля за заболеванием, расшифровывается как «пиковая скорость выдоха» и измеряется пикфлоуметром. Это очень важный показатель, необходимый для полноценного мониторинга. Для получения картины заболевания в целом надо регулярно делать 2 основных исследования.

    Спирометрия используется для взрослых и детей старше 5 лет и определяет ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ФЖЕЛ (форсированную жизненную емкость легких). Обычно проводится с применением бронхолитика быстрого действия. При проведении процедуры сначала измеряется ОФВ1 и ФЖЕЛ без применения лекарства, затем пациент вдыхает бронхолитик (например, Сальбутамол или Беротек) и примерно через 20-25 мин проводится повторная процедура спирометрии, которая позволяет узнать, насколько улучшились показатели ОФВ1 и ФЖЕЛ.

    Эти показатели зависят от многих факторов, в том числе от возраста, пола и веса пациента, и могут разниться. По результатам спирометрии оценивают соотношение двух показателей (это называется индекс Тиффно — ИТ). В норме у взрослого человека ИТ должен превышать 0,80, а у детей — 0,90. Если есть понижение этого показателя, то можно говорить об обструкции, характерной для бронхитов или бронхиальной астмы.

    Спирометрия проводится исключительно в больнице специалистом, перед началом врач подробно инструктирует пациента о том, как и когда надо дышать и выдыхать. Нос во время процедуры зажимается специальным зажимом, что может вызвать определенный дискомфорт у ребенка, потому перед тем, как вести его на спирометрию, родителям следует рассказать ребенку о том, что будет происходить в кабинете у врача, чтобы он не испугался, в противном случае процедура не сможет быть проведена. По окончании пациенту на руки выдается заключение с графиками.

    Пикфлоуметрия — еще один метод обследования и контроля за течением бронхиальной астмы. В отличие от спирометрии, она может проводиться как в кабинете доктора, так и дома самостоятельно. Всем больным бронхиальной астмой врачи настоятельно рекомендуют приобрести пикфлоуметр и вести дневник пикфлоуметрии, чтобы регулярно замерять ПСВ.

    ПСВ при бронхиальной астме необходимо знать для того, чтобы оценивать состояние больного и эффективность проводимой терапии.

    Пикфлоуметр — небольшой портативный и относительно недорогой прибор, который можно приобрести в аптеке. У каждого больного бронхиальной астмой должен быть персональный прибор. Его необходимо содержать в чистоте и нежелательно давать в пользование другим людям.

    Для того чтобы замерить ПСВ, следует полностью выдохнуть, затем сделать глубокий вдох и, плотно обхватив губами мундштук, резко выдохнуть в пикфлоуметр. При этом прибор держать надо ровно горизонтально, пальцами не перекрывая шкалы. После каждого замера указатель ставить на начальную отметку. Процедуру по возможности проводят стоя. Замеры следует делать утром и вечером до приема противоастматических препаратов, выдыхать — 3 раза, записывать наилучший результат в график пикфлоуметрии, который можно взять у врача или сделать самостоятельно, нарисовав систему координат на миллиметровой бумаге. Так можно будет отследить снижение ПСВ, что будет говорить о недейственной терапии.

    При сильном понижении результата выдоха следует немедленно обратиться к врачу для лечения. На каждый прием пульмонолога больной должен приносить график пикфлоуметрии, чтобы специалист мог оценить ПСВ и понять, помогают или нет пациенту подобранные лекарственные препараты.

    При правильном контроле за бронхиальной астмой график ПСВ близок к прямой линии, а вот если он резко скачет то вверх, то вниз, это уже может говорить о том, что терапия не помогает, контроль следует улучшить путем подбора других медикаментозных средств или увеличения дозы.

    Для каждого пациента существует своя индивидуальная норма ПСВ, которую можно узнать у лечащего пульмонолога или рассчитать самостоятельно.

    Для удобства врачей и пациентов была разработана систем трех цветовых зон результатов пикфлоуметрии.

    Зеленая зона: лучший показатель ПСВ вне обострений следует умножить на 0,8 — это будет тем минимумом, являющимся нижней границей зеленой зоны. Если все значения выше этой цифры находятся в зеленой зоне, это значит, что терапия проходит успешно и поводов для беспокойства нет.

    Желтая зона: здесь лучший показатель умножается на коэффициент 0,6, таким образом определяется нижняя граница желтой зоны. Если результаты пикфлоуметрии находятся в этой зоне, уже стоит прислушаться к организму: может появляться небольшая одышкаа, нарушения сна, затруднения в элементарных физических упражнениях. В этом случае необходимо обратиться к врачу, чтобы он либо назначил дополнительные медицинские препараты, либо увеличил дозу уже используемых. Не стоит игнорировать желтую зону — это может привести к развитию приступа и резкому и сильному обострению заболевания.

    Красная зона — это все показатели, находящиеся после нижней границы желтой зоны. Это та зона, при которой появляется одышкаа и сильный кашель в состоянии покоя, становится очень трудно дышать, в груди появляется свист и сипы. Здесь, во-первых, необходим прием экстренных препаратов для быстрого купирования приступа, а во-вторых — срочное обращение к врачу для пересмотра лечебной терапии. Понижение показателей до этой зоны игнорировать ни в коем случае нельзя — это большая угроза для жизни.

    Бронхиальная астма — заболевание, безусловно, тяжелое и неприятное, однако при правильном подходе к ее лечению как врача, так и самого пациента, она может протекать практически бессимптомно, не мешая человеку вести нормальную полноценную жизнь.

    Роль пикфлоуметрии и самоконтроля при лечении этого заболевания очень важна, ведь таким образом человек может самостоятельно оценивать свое состояние и вовремя обращаться за врачебной помощью.

    источник

    Личный и семейный анамнез

    Появление респираторных симптомов в детстве, наличие в анамнезе аллергического ринита либо экземы или имеющиеся сведения о БА либо аллергии в семейном анамнезе повышают вероятность того, что респираторные симптомы обусловлены БА. Тем не менее эти особенности не являются специфичными для БА и встречаются не при всех ее фенотипах. В особенности необходимо опрашивать о наличии респираторных симптомов пациентов с аллергическим ринитом или атопическим дерматитом.

    У лиц, страдающих БА, обычно не выявляется патологических изменений по результатам физикального обследования. Наиболее часто встречающимся отклонением от нормы является наличие свистящих хрипов на выдохе при аускультации, но этот симптом может отсутствовать или выявляться только при форсированном выдохе. Во время тяжелых обострений БА свистящие хрипы по причине значительно сниженного воздушного потока могут отсутствовать (так называемая «молчащая грудная клетка»), но в такие периоды, как правило, имеют место другие физикальные признаки дыхательной недостаточности. Свистящие хрипы также могут быть слышны при нарушении функции верхних дыхательных путей, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), инфекциях органов дыхания, трахеомаляции либо при наличии инородного тела в дыхательных путях. Влажные (крепитирующие) хрипы и свистящие хрипы на вдохе не относятся к признакам БА. При обследовании носа могут быть выявлены признаки аллергического ринита или назального полипоза.

    Исследование функции внешнего дыхания для регистрации вариабельности ограничения скорости воздушного потока на выдохе

    Бронхиальная астма характеризуется вариабельным ограничением скорости воздушного потока на выдохе, т.е. показатели функции внешнего дыхания на выдохе изменяются со временем в большей степени, чем у здоровых лиц. При БА у одного и того же пациента показатели функции внешнего дыхания могут изменяться от полностью нормальных значений до значений, характерных для выраженной обструкции. В сравнении с хорошо контролируемой БА для плохо контролируемой БА характерна более значительная вариабельность показателей функции внешнего дыхания [9].

    Определение показателей функции внешнего дыхания должны выполнять хорошо обученные специалисты на содержащемся в хорошем состоянии и регулярно калибруемом оборудовании [8, 10]. Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ), измеренный при спирометрии, является более надежным показателем, чем пиковая скорость выдоха (ПСВ). При использовании ПСВ следует каждый раз применять одно и то же измерительное устройство, так как различия между показателями, полученными на разных устройствах, могут достигать 20% [10].

    Снижение ОФВ 1 может выявляться при многих других заболеваниях легких (или при неправильной технике спирометрии), однако снижение отношения ОФВ 1 к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) указывает на ограничение воздушного потока. По данным популяционных исследований [11], отношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ в норме составляет >0,75–0,80, а у детей обычно >0,90. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить ограничение воздушного потока. В настоящее время на многих спирометрах указываются предустановленные должные значения для соответствующего возраста.

    В клинической практике, если бронхообструкция была подтверждена, вариабельность ограничения скорости воздушного потока, как правило, оценивается по вариабельности ОФВ 1 или ПСВ. Термином «вариабельность» обозначают улучшение и/или ухудшение симптомов и показателей функции внешнего дыхания. Повышенная вариабельность может выявляться в течение суток (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, от визита к визиту, или в зависимости от сезона, либо в тесте на обратимость бронхообструкции. Термин «обратимость» в целом относится к быстрому увеличению показателей ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемому через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия, такого как сальбутамол [12] в дозе 200–400 мкг, или к более медленному улучшению функции внешнего дыхания, развивающемуся через несколько дней или недель после начала эффективной терапии, направленной на контроль заболевания (например, ИГКС) [12].

    У пациентов с типичными респираторными симптомами подтверждение повышенной вариабельности показателей функции внешнего дыхания на выдохе является ключевым компонентом диагностики БА. В качестве конкретных примеров можно привести перечисленные ниже.

    • Повышение показателей функции внешнего дыхания после применения бронхолитика либо после пробного применения препарата для контроля заболевания.

    • Снижение показателей функции внешнего дыхания после физических упражнений или во время бронхопровокационного теста.

    1. Определение, описание и диагностика бронхиальной астмы

    • Вариабельность показателей функции внешнего дыхания выходит за пределы нормальных значений при повторных измерениях на разных визитах или при мониторинге в домашних условиях в течение как минимум 1–2 нед.

    Конкретные критерии повышенной вариабельности показателей функции внешнего дыхания на выдохе перечислены в табл. 1-1. Снижение показателей функции легких при респираторной инфекции не обязательно указывает на наличие БА (хотя при БА показатели функции легких часто снижены), поскольку такое снижение может также наблюдаться у здоровых в остальном лиц либо у пациентов с ХОБЛ.

    Дополнительная информация о методах исследования для установления диагноза БА приведена в приложении к главе 4.

    В какой степени изменение скорости воздушного потока на выдохе указывает на наличие бронхиальной астмы?

    Существует перекрытие между диапазонами изменения скорости воздушного потока на выдохе (полученными по данным теста обратимости бронхообструкции под действием бронхолитика или с помощью других методов исследования) у здоровых и больных [13]. У пациентов с респираторными симптомами вероятность наличия БА тем более высокая, чем больше у них вариабельность функции легких или чем чаще наблюдается повышенная вариабельность (см. табл. 1-1). Как правило, у взрослых с респираторными симптомами, типичными для БА, повышение или снижение ОФВ 1 на >12% и >200 мл от исходного значения либо (в случае, когда провести спирометрию невозможно) изменение ПСВ по крайней мере на 20% принимаются как признаки, соответствующие БА.

    Суточная вариабельность ПСВ вычисляется на основании показаний, определяемых дважды в день в виде среднего от суточной амплитуды в процентах, т.е. ([наибольшее значение за день минус наименьшее значение за день]/среднее от наибольшего и наименьшего значений за день) × 100, затем вычисляется среднее для значений каждого дня за 1–2 нед. Верхний 95% доверительный интервал суточной вариабельности (среднее от суточной амплитуды в процентах) для показаний, определяемых дважды в день, составляет 9% у здоровых взрослых [14] и 12,3% у здоровых детей [15], таким образом, в целом суточная вариабельность >10% для взрослых и >13% для детей считается чрезмерной.

    Если в тот момент, когда пациент испытывает симптомы, ОФВ 1 находится в пределах должного нормального диапазона значений, вероятность того, что эти симптомы обусловлены БА, снижается. В то же время у пациентов, у которых исходное значение ОФВ 1 >80% от должного, на фоне применения бронхолитика или терапии, направленной на контроль заболевания, может наблюдаться важное с клинической точки зрения повышение показателей функции легких. Должные нормальные диапазоны значений (особенно это характерно для ПСВ) имеют ограничения, поэтому в качестве «нормального» значения рекомендуется использовать собственный лучший показатель пациента («личный рекорд»).

    Когда следует определять вариабельное ограничение скорости воздушного потока?

    Если это возможно, признаки изменчивого ограничения скорости воздушного потока определяют до начала лечения. Это связано с тем, что при назначении лечения вариабельность, как правило, снижается, так как показатели функции легких улучшаются; а у некоторых пациентов ограничение скорости воздушного потока может становиться фиксированным или необратимым со временем. Кроме того, любое повышение показателей функции легких на фоне терапии может помочь в подтверждении диагноза БА. Обратимость бронхообструкции под действием бронхолитика может не проявляться во время заболевания вирусными инфекциями или в случае, когда пациент применял β 2 -агонист в предыдущие несколько часов.

    Если спирометрию провести невозможно либо изменчивое ограничение скорости воздушного потока не определено, решение о том, проводить ли обследование дальше либо начать терапию, направленную на контроль заболевания, незамедлительно, зависит от клинической неотложности и доступности других тестов. В табл. 1-3 описано, как подтвердить диагноз БА у пациента, который уже принимает терапию, направленную на контроль заболевания.

    Бронхиальный провокационный тест

    У некоторых пациентов во время проведения первоначальной оценки ограничение скорости воздушного потока может отсутствовать. Так как определение изменчивого ограничения скорости воздушного потока является ключевой частью установления диагноза БА, одним из вариантов является направление пациента на бронхиальный провокационный тест для оценки гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее часто это

    1. Определение, описание и диагностика бронхиальной астмы

    определяется с использованием метахолина для ингаляций, но также могут использоваться тест с гистамином, тест с физическими упражнениями [16], тест на нормальное содержание углекислоты в крови при произвольной гипервентиляции легких или тест с маннитолом для ингаляций. Эти тесты являются умеренно чувствительными в отношении диагностики БА, но имеют ограниченную специфичность [17, 18]; например, гиперреактивность дыхательных путей на вдыхаемый метахолин описана у пациентов с аллергическим ринитом [19], муковисцидозом [20], бронхолегочной дисплазией [21] и ХОБЛ [22]. Это означает, что отрицательный результат теста у пациента, не получающего ИГКС, может помочь исключить наличие БА, но положительный результат не всегда означает, что пациент страдает БА, – характер симптомов (см. табл. 1-1) и другие клинические особенности (см. табл. 1-2) также должны быть приняты во внимание.

    Наличие атопии повышает вероятность того, что у пациента с респираторными симптомами имеется аллергическая БА, но этот симптом не является специфичным для БА и не наблюдается при всех ее фенотипах. Атопический статус может быть определен при помощи кожной скарификационной пробы или путем измерения уровня специфического иммуноглобулина E (sIgE) в сыворотке. Кожная скарификационная проба с основными аллергенами окружающей среды является простой и быстрой для выполнения, и, при выполнении опытным специалистом с использованием стандартизированных экстрактов, это недорогой способ, обладающий высокой чувствительностью. В сравнении с кожными пробами измерение sIgE не считается более надежным методом и является более дорогим, но этот метод может быть предпочтителен у неконтактных пациентов, пациентов с обширными поражениями кожи или если согласно анамнезу предполагается риск возникновения анафилаксии [23]. В то же время наличие положительной кожной пробы или положительного sIgE не означает, что это аллерген вызывает симптомы – значимость аллергена и его связь с симптомами должны подтверждаться данными анамнеза пациента.

    Читайте также:  Факторы влияющие на развитие бронхиальной астмы

    В некоторых центрах можно провести измерение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). Показатель FENO повышен при эозинофильной БА, но этот параметр также повышен и при не связанных с БА патологических состояниях (например, эозинофильный бронхит, атопия и аллергический ринит), в связи с чем для установления диагноза БА показатель FENO полезным не признан. Показатель FENO снижен у курильщиков и во время бронхоспазма, а также может быть как повышен, так и понижен во время вирусной респираторной инфекции [24]. У пациентов (в основном некурящих) с неспецифическими респираторными симптомами значение FENO >50 ppb (parts per billion – частей на миллиард) ассоциировалось с хорошим кратковременным ответом на ИГКС [25]. Однако долгосрочные исследования, в которых оценивалась бы безопасность отмены терапии ИГКС у пациентов с низким исходным показателем FENO, отсутствуют. Следовательно, в настоящее время для принятия решения о назначении терапии ИГКС пациентам с предположительной БА показатель FENO рекомендован быть не может.

    Дифференциальная диагностика у пациентов с подозрением на БА варьирует в зависимости от возраста (см. табл. 1-2). Любой из перечисленных альтернативных диагнозов также может сочетаться с БА.

    Таблица 1-2. Дифференциальная диагностика БА у взрослых, подростков и детей в возрасте 6–11 лет

    источник

    Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется: полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации с

    Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется:

    • полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
    • эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;
    • гиперреактивностью дыхательных путей.

    БА — наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5–12% [2]. Чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако с наступлением пубертатного периода распространенность заболевания становится одинаковой у обоих полов [2]. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских (7,1% и 5,7% соответственно) [3]. Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.

    Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка [4]. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из групп риска. В настоящее время не существует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА [5].

    Постнатальная профилактика БА и аллергии предусматривает проведение следующих мероприятий:

    • следует поощрять грудное вскармливание, обеспечивающее, помимо прочего, защитный эффект относительно возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте [6, 7];
    • курящих родителей детей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе о риске возникновения свистящих хрипов [8, 9]. Воздействие табачного дыма как в пренатальном, так и в постнатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией [5].

    Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

    • семейный анамнез БА или аллергию (риск БА до 50%);
    • другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит; риск БА — 10–20%);
    • повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-антител к белкам коровьего молока, куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%)

    В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином [10]. В исследовании ETAC показано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям из группы высокого риска (с отягощенным аллергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В ходе других более ранних исследований [5] была установлена протекторная роль специфической иммунотерапии в группах риска.

    Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов с целью улучшения контроля над течением БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.

    Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, развитию бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких [11–13].

    Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных (имеющих шерсть или мех), тараканов и грибов. Рекомендуется проведение следующих мероприятий для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли.

    • Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял [14, 15].
    • Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, или деревянные полы, либо паркет [16].
    • Все постельные принадлежности нужно еженедельно стирать в горячей (55–60 °С) воде [17].
    • Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой [18].
    • Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборником с толстыми стенками [19].
    • Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать [20, 21]. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА [22].
    • Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

    Кроме перечисленных мероприятий, для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату [23], нужно заменить ковры или ковровые покрытия на линолеум, или деревянные полы, либо паркет. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин [25].

    Причиной аллергической сенсибилизации часто бывают тараканы, особенно в городских домах [26]. Однако мероприятия по борьбе с ними оказывают лишь частичный эффект [27].

    Пищевая аллергия является фактором обострения БА редко, главным образом у детей раннего возраста.

    Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение [28, 29]. Оно также повышает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

    Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с полютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий возникают периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.

    Пищевые факторы, как триггеры БА, могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. В процессе проведения провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из питания больных продукты, вызывающие обострение болезни. У таких больных нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как они способны запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожающим жизни обострениям БА. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

    Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательств этого собрано недостаточно. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

    Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить:

    • спирометрию;
    • пробы с бронхолитиком, физической нагрузкой;
    • пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

    Классификация тяжести БА по клиническим признакам построена с учетом количества дневных симптомов в день/неделю, количества ночных симптомов в неделю, кратности применения β2-адреномиметиков короткого действия, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и суточных колебаний ПСВ (вариабельности).

      Ступень 1 — интермиттирующая БА:

    – симптомы возникают реже 1 раза в неделю;

    – ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;

    – ОФВ1 или ПСВ 80% от должных величин;

    – вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 30%.

    Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА:

    – симптомы возникают ежедневно;

    – ограничение физической активности;

    – ОФВ1 или ПСВ 60% от должных величин;

    – вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

    Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет отнести ребенка к данной категории.

    Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести.

    У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, могут быть тяжелые обострения.

    Такой тип классификации, основанный на степени тяжести заболевания, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента.

    Анамнез и физикальное обследование. Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания:

    • на атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям;
    • наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

    – кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;

    – рецидивирующие свистящие хрипы;

    – повторные эпизоды затрудненного дыхания;

    – рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке;

    появление или усиление симптомов:

    – при контакте с: животными; химическими аэрозолями; клещами домашней пыли; пыльцой; табачным дымом;

    – при перепадах температуры окружающей среды;

    – при приеме лекарственных средств (ЛС) (ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы);

    – при любых острых инфекционных заболеваниях респираторного тракта;

    – при сильных эмоциональных нагрузках;

    При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:

    • гиперэкспансия грудной клетки;
    • удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;
    • сухой кашель;
    • ринит;
    • периорбитальный цианоз — так называемые аллергические тени (темные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции);
    • поперечная складка на спинке носа;
    • атопический дерматит.

    Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).

    У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического (но не функционального) обследования и анамнеза.

    У детей грудного возраста, имевших три и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

    Лабораторные и инструментальные исследования. У детей старше 5 лет необходимо определить ОФВ, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует подтверждение обратимости бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию глюкокортикоидами [30].

    Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные нормограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя [31]. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в них симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания [32]. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикоидов [33].

    У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку [34]. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность [35].

    У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого теста совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА [36].

    Кожные тесты с аллергенами или определение общего или специфических IgE в сыворотке крови мало информативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды [37].

    Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями:

    • дисфункция голосовых связок (псевдоастма);
    • бронхиолит;
    • аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста;
    • муковисцидоз;
    • первичные иммунодефициты;
    • синдром первичной цилиарной дискинезии;
    • трахео- или бронхомаляция;
    • пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;
    • стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
    • облитерирующий бронхиолит;
    • интерстициальные заболевания легких;
    • застойные пороки сердца;
    • туберкулез;
    • бронхолегочная дисплазия;
    • долевая эмфизема.

    При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание [38]:

    – появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;

    – респираторный дистресс-синдром и/или применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

    – неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

    – отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;

    – свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

    – затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

    – плохая прибавка массы тела;

    – сохранение потребности в оксигенотерапии в течение более 1 нед после обострения заболевания.

    – деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;

    – очаговые изменения в легких;

    – крепитация при аускультации;

    Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

    – очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

    – необратимая обструкция дыхательных путей;

    Основаниями для направления на консультацию к другим специалистам служат:

    • сомнительный или не уточненный диагноз;
    • наличие симптомов с рождения или перинатальные заболевания легких;
    • неукротимая рвота;
    • тяжелые инфекции верхних дыхательных путей;
    • персистирующий влажный кашель;
    • наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки;
    • плохая прибавка массы тела;
    • неожиданные клинические находки (очаговые изменения в легких, дисфагия, патологический голос или крик, инспираторный стридор);
    • отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными глюкокортикоидами в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого применения пероральных глюкокортикоидов).

    Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma, www.ginasthma.com), совокупность следующих показателей:

    • минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);
    • минимальное количество обострений (или нечастые обострения);
    • отсутствие необходимости в скорой помощи;
    • минимальная потребность в β2-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);
    • отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
    • циркадные вариации ПСВ менее 20%;
    • нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;
    • отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

    Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Поскольку некоторые показатели, определяющие контроль БА неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня (табл. 1). В исследовании GOAL было показано, что при терапии, направленной на достижение полного контроля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контроля, а у большинства — достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвестно, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.

    Показаниями к госпитализации служат:

    – затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, речь отдельными словами, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (частота дыхательных движений более 30 в минуту);

    – наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;

    – ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);

    – ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;

  • Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.
  • Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА, или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА.
  • Социальное неблагополучие.
  • К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикоиды, кромоны, антилейкотриеновые, анти-IgE- и антицитокиновые препараты) и длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — это ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

    К средствам, облегчающим течение заболевания, относят ингаляционные короткодействующие β-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные короткодействующие β-адреномиметики.

    Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, личных обстоятельствах пациента и его семьи. При этом следует учитывать, что:

    • ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и поддержания контроля БА;
    • препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя бронхоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие, как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.
    Читайте также:  Климат при бронхиальной астме у детей

    Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтительнее [39, 40].

    При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [41] (табл. 2).

    У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) [42]. У детей при обострении тяжелой БА предпочтительнее применять небулайзеры. Доставку препаратов с их помощью осуществляют в течение 5 мин [46].

    Рассмотрим препараты, контролирующие течение заболевания.

    Кромоны. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГК [43–45] в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо [46, 47].

    Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции [48]. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК [49, 50]. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей.

    При неэффективности кромонов в течение 4-8 нед следует перейти на ИГК.

    ИГК. В настоящее время ИГК являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [5, 51]. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке [52–56]. Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения [57–61]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, будесонид [62] (табл. 3, 4).

    При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по беклометазону дипропионату (БДП)) никаких побочных эффектов на плотность костной ткани не выявили [63–71]. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по БДП или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение более высоких доз (800 мкг/сут по БДП) приводит к обратимому торможению как процесса образования кости, так и ее деградации [72–77].

    Применение ИГК в дозе 100–200 мкг/сут по БДП не оказывает никаких статистически или клинически значимых негативных эффектов на рост пациентов [78–81]. Дети, больные БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста [82–84].

    Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут по БДП обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей [85–87], большей частотой развития катаракты [88–92]. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные глюкокортикоиды. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [93, 94].

    Системные глюкокортикоиды. Использование пероральных глюкокортикоидов у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями [95–97]. Несмотря на то что системные глюкокортикоиды эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие, как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, психические расстройства [98, 99].

    Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [100] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч.

    Формотерол в виде ингаляций начинает действовать через 3 мин, максимальный эффект развивается через 30–60 мин после ингаляции [101, 102].

    Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [103], а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 мин [104]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА.

    Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β2-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым β2-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

    Пероральные β2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [105, 106]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.

    Комбинированные препараты. Комбинация длительно действующего β2-адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [107, 108]. Комбинированная терапия салметеролом + флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β2-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах [109]. На фоне терапии салметеролом + флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни) [110].

    Терапия будесонидом + формотеролом в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов [111].

    Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при легкой персистирующей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей БА. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) [5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА.

    Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном β2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с целью контроля течения БА в педиатрической практике применяют крайне ограниченно.

    Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергических препаратов в дополнение к β2-адреномиметикам не оправдано.

    Средства неотложной терапии. Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия — самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма [112, 113].

    Антихолинергические препараты имеют ограниченное значение в лечении БА у детей [114].

    Комбинация ингаляционного β2-агониста быстрого действия и антихолинергического препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.

    Принципы диагностики обострений приведены в таблице 6.

    Ступень 1, легкая интермиттирующая БА. У пациентов с легкой интермиттирующей БА симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. В отсутствие контакта симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и ненарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами (табл. 7). Пациенты нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.

    В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола.

    Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 мес, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.

    Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста — ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид). В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 нед назначить ИГК.

    Монотерапия другими препаратами (кроме глюкокортикоидов) менее эффективна для контроля воспаления при БА.

    Исследование монотерапии b2-адреномиметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих средств, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА.

    У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего β2-адреномиметика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе глюкокортикоидов по сравнению с монотерапией ИГК.

    Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный β2-адреномиметик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3–4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА по данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

    Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

    Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты с целью установления контроля над течением заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК (беклометазон, флутиказон, будесонид) в низких/средних дозах и β2-адреномиметики длительного действия, а у детей младше 5 лет — ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст). Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.

    Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный β2-адреномиметик быстрого действия, который следует использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3–4 раз в сутки.

    Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.

    Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих β2-адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Дополнительное назначение β2-адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более. Хотя ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты.

    В некоторых случаях на ступенях 2–4 может потребоваться применение короткого курса системных глюкокортикоидов для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных глюкокортикоидов для короткого курса составляет 1–2 мг/кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными глюкокортикоидами следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с пероральных на ИГК необходимо установить наблюдение в связи с риском развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза глюкокортикоидов будет составлять менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 мес.

    При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.

    В дополнение к базисной терапии используется β2-адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3–4 раз в сутки.

    Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС (табл. 9). Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он был утрачен на фоне проводимой терапии, причем необходимо убедиться, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.

    Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 мес, следует попытаться уменьшить объем терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 мес, степень тяжести заболевания должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

    В ходе лечения необходимо проводить обучение пациента. Обучение пациента подразумевает установление партнерских отношений между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа комплаентности [115–118]. Пациентов необходимо обучить:

    • избегать факторов риска;
    • правильно принимать ЛС;
    • различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
    • мониторингу симптомов заболевания, ПСВ (у детей старше 5 лет);
    • распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;
    • обращаться за медицинской помощью при необходимости.

    Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания. Существуют два подхода для достижения контроля над БА.

    • Быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (например, короткий курс пероральных глюкокортикоидов и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с β2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента).
    • Начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания, с последующим увеличением на ступень вверх при необходимости.

    Первый подход более предпочтителен.

    Ступень вверх («step up»): если контроль над заболеванием не достигнут. Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребенка, комплаентность, исключить факторы риска).

    Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 мес; уменьшение количества ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии — примерно на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объема лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии снижение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.

    Терапию необходимо пересматривать каждые 3–6 мес (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработка индивидуального плана действий.

    У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика [119–121]. У детей младшей возрастной группы с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается [122]. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

    Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
    Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор
    Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
    Ю. Г. Левина, кандидат медицинских наук
    К. Е. Эфендиева, кандидат медицинских наук
    Ф. И. Петровский, кандидат медицинских наук
    НЦЗД РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, СибГМУ, Москва, Томск

    источник