Бронхиальная астма в пубертатном периоде

Приблизительно у 50% заболевших астма начинается до 3-летнего возраста и почти у всех — до 7 лет. Симптомы астмы (в том числе постоянный кашель) иногда наблюдаются задолго до постановки правильного диагноза, но их могут относить к повторным пневмониям или к «обструктивному бронхиту».

До пубертатного периода астма отмечается у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у девочек. После пубертатного периода частота ее возникновения возрастает у девушек.

1. Сезонность приступов с сопутствующим ринитом (предполагает аллергию на пыльцу).
2. Ухудшение состояния после посещения дома (квартиры), где держат домашних животных (предполагает аллергию на шерсть животных).
3. Возникновение свистящего дыхания, когда пылесосят ковры или застилают кровать (предполагает аллергию на клещей).
4. Появление симптоматики при нахождении в сырых подвалах или в амбарах (предполагает аллергию на плесень).

Фармакологические:
— метахолин (стимуляция мускариновых рецепторов гладкой мускулатуры бронхов)
— гистамин (прямой бронхоконстрикторный эффект и рефлекторная стимуляция блуждающего нерва).

Физические:
— физическая нагрузка;
— гипервентиляция холодным воздухом;
— ингаляция дистиллированной воды, распыленной ультразвуком.

Проба с аллергенами:
— аллерген кошачьей шерсти или сорняков.

Этот тест разработан для детей младшего возраста с низкой познавательной функцией или детей с недостаточным развитием, которым сложно адекватно выполнить стандартную спирометрию. Больной дышит неувлажненной газовой смесью, состоящей из 12% кислорода и 88% азота, в течение 10 мин или до тех пор, пока насыщение кислородом, измеренное с помощью пульсовой оксиметрии, не упадет до 88%. Сухой, бедный кислородом воздух действует как провокатор бронхоспазма, и неспособность дышать такой смесью в течение 10 мин указывает на заболевание с гиперреактивностью дыхательных путей.

Очень высокая, но нередко его не распознают. У детей с астмой явные симптомы бронхоспазма (кашель, чувство стеснения в груди, свистящее дыхание и одышка) отмечаются после физической нагрузки в 70-90% случаев, хотя изменение функциональных легочных проб может быть обнаружено почти у 100%. У детей с атопической бронхиальной астмой частота бронхоспазма, индуцированного физическим напряжением достигает 40%.

Наличие бронхоспазма, индуцированного физическим напряжением предполагают, если после 6 минут интенсивной физической нагрузки концентрация ПСВ или ОФВ, снижается более чем на 15%. Физической нагрузкой могут служить бег на месте или тредмил (15% наклона при нагрузке 3-4-й степени), езда на велотренажере или бег взад-вперед по коридору. Пиковую скорость выдоха определяют каждые 2-3 мин с помощью простого пикфлуометра или спирометра. Максимальное снижение показателей (ПСВ и ОФВ) при Бронхоспазм, индуцированный физическим напряжением обычно происходит после 5-10 мин нагрузки. Если у больного отмечается падение пиковой скорости выдоха и, возможно, появление свистящего дыхания, в целях уточнения диагноза назначают два вдоха агониста бета-адренорецепторов для снятия бронхоспазма.

Патогенез бронхиальной обструкции у больных астмой и последовательность событий, которые приводят к астматическому состоянию, до конца еще не поняты. По-видимому, приступ аналогичен поздней реакции после воздействия на бронхи вдыхаемого аллергена. Существуют три основных компонента формирования бронхиальной обструкции — бронхоспазм, отек слизистой оболочки и закупорка дыхательных путей густым секретом. Вероятно, эти нарушения возникают вторично после освобождения медиаторов воспаления из тучных клеток и эозинофилов. Медиаторы тучных клеток включают в себя гистамин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов и нейтрофильный хемотаксический фактор. Из эозинофилов высвобождаются главный основной белок и эозинофильный катионный белок.

1. Аспирационную пневмонию, особенно у ребенка с повреждением нервной системы, у которого более высока вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса. Если прослеживается четкая связь начала приступов с временем кормления, не исключено наличие трахеопищеводного свища.

2. Облитерирующий бронхиолит (длительное свистящее дыхание, появляющееся обычно после перенесенной вирусной инфекции).

3. Бронхопульмональную дисплазию (особенно если в неонатальном периоде проводились длительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких).

4. Цилиарную дискинезию (особенно если имеются рецидивирующий средний отит, синусит или транспозиция внутренних органов, situs viscerum inversus).

5. Врожденные пороки развития (в том числе трахеобронхиальные аномалии и трахеобронхомаляция, легочные кисты и патология средостения).

6. Муковисцидоз (если сочетаются рецидивирующее свистящее дыхание, задержка развития, хроническая диарея или повторные пневмонии).

7. Врожденные пороки сердца (особенно пороки с большим сбросом слева направо).

8. Аспирация инородного тела (если сочетается с острым эпизодом удушья у ребенка старше 6 месяцев).

9. Сосудистые кольца (особенно если стридор появляется в положении лежа на спине).

Какие клинические признаки более всего коррелируют с тяжестью заболевания дыхательных путей при приступе астмы?

— Значительное увеличение частоты дыхания.
— Выраженное втягивание подвижных участков грудной клетки (особенно грудино-ключично-сосцевидное втягивание).
— Нарушения сознания (возбуждение, сонливость).
— Уменьшение выраженности хрипов (если скорость потока воздуха очень низкая, хрипы могут отсутствовать).
— Увеличение парадоксального пульса. Он определяется при измерении артериального давления, когда наблюдается разница между давлением, при котором систолическое давление начинает прослушиваться как отдельные перемежающиеся тоны, и систолическим давлением, которое прослушивается как тоны при каждом ударе сердца. В норме он менее10 мм рт. ст.

Это парадоксальное движение вовнутрь (втягивание) краев ребер при вдохе. Данный симптом наблюдается у детей с тяжелой астмой, бронхиолитом и другими состояниями, при которых обструкция нижних дыхательных путей приводит к чрезмерному раздуванию легких и уплощению диафрагмы. В результате изменения механики дыхания края ребер втягиваются больше, чем приподнимаются при сокращении диафрагмы.

По статистическим данным, наиболее вероятный диагноз у детей старше 2 лет, у которых впервые возникло свистящее дыхание, — это астма; у детей младше 2 лет — бронхиолит. Рентгенографию грудной клетки часто рекомендуют проводить при первом эпизоде свистящего дыхания, чтобы исключить другие диагнозы (например пневмонию, аспирацию инородного тела). Однако в большинстве случаев, если клиническая картина соответствует бронхиолиту или бронхиальной астме, рентгенография не добавляет новой информации, необходимой для диагностики и лечения. Рентгенография грудной клетки больному с впервые отмечающемся свистящим дыханием показана в тех случаях, когда:

1. На основании данных физикального обследования предполагается другой диагноз (например выраженная лимфаденопатия, по наличию которой можно заподозрить опухоль средостения; пальцы в виде «барабанных палочек», свидетельствующие о хроническом заболевании органов дыхания; тимпанит при перкусии, указывающий на пневмоторакс; крепитация в надключичной области, указывающая на пневмомедиастинум).

2. Обнаруживается выраженная асимметрия дыхательных шумов.

3. Имеет место подозрение на пневмонию (высокая лихорадка, локальные хрипы, участки с ослабленным дыханием).

4. Подозревается аспирация инородного тела.

5. Наблюдается гипоксемия или выраженное нарушение дыхания.

6. Ребенок старшего возраста и его родственники не страдают астмой.

Необходимость рентгенологического исследования грудной клетки по сей день не доказана, однако без рентгеновского снимка вы не застрахованы от неожиданностей. Рассказы педиатров изобилуют историями о том, как простой случай свистящего дыхания обернулся мультилокулярной фасциномой.

Чаще всего — развитие гипокапнии вследствие гипервентиляции, а также гипоксемии, если только больной не получает кислород. Поэтому важный симптом — появление гиперкапнии, свидетельствующей о том, что ребенок начинает утомляться или у него развивается тяжелая обструкция. Результат исследования необходимо немедленно перепроверить, в случае его подтверждения поместить больного в палату интенсивной терапии.

В госпитализации после попытки амбулаторного лечения нуждаются дети, у которых наблюдается:
— угнетенное сознание;
— неадекватный ответ на лечение с умеренным западением подвижных участков грудной клетки, свистящим дыханием; пиковая скорость выдоха менее 60% от должной, парадоксальный пульс более 15 мм рт. ст.;
— заметное ослабление дыхательных шумов;
— дегидратация;
— пневмоторакс;
— остаточные симптомы и наличие в анамнезе тяжелых приступов, приведших к длительному лечению в клинике (особенно с выполнением интубации);
— дети, чьи родители не заслуживают доверия.

Столь же трудные (и весьма непредсказуемые) проблемы возникают у больных с рецидивами заболевания, частота которых достигает 20-30% после улучшения на фоне лечения. Таким пациентам также необходима госпитализация.

При всем многообразии подходов можно выделить три основных изменения в методах лечения:

1. Значительно реже используется подкожное введение адреналина и внутривенное — теофиллина в качестве начальной терапии.

2. Средствами первого ряда стали ингаляционные Бета2-адренергические препараты (особенно альбутерол), в том числе их частое назначение в виде миниболюсов или длительной аэрозольной терапии.

3. Более интенсивно применяются кортикостероиды (перорально или внутривенно).

При правильной технике использования в среднем 10-15% от общей дозы.

При лечении обострений астмы у детей младше 2 лет почти всегда используются небулайзеры (поскольку они просты в обращении). В некоторых исследованиях выявлено, что ингалятор дозированный (ИД) со спейсером столь же эффективны у детей более старшего возраста, к тому же при их применении быстрее достигается положительный результат и наблюдается меньше побочных эффектов.

Общие: гипоксемия, тахифилаксия.

Сердечно-сосудистые: тахикардия, желудочковые экстрасистолы, фибрилляция предсердий.

Неврологические: головная боль, раздражительность, бессонница, тремор.

В некоторых исследованиях сообщается о повышенной гиперреактивности бронхов и о высоком риске смерти и угрозе возникновения критических состояний при длительном применении альбутерола. Тем не менее эта взаимосвязь представляется противоречивой, поскольку не установлена причинно-следственная зависимость. Промежуточный анализ данных шести контролируемых исследований показал, что такой риск очень невелик. Однако интенсивное или слишком частое использование альбутерола указывает на наличие плохо контролируемой астмы, при которой необходимо назначение кромолина в ингаляциях или кортикостероидов.

Секреция кортизола уменьшается, хотя и не в такой степени, как при системном использовании стероидов. Тем не менее, по данным проведенных исследований, у детей, получающих до 800 мкг/день беклометазона или будесонида, реакция на стимуляцию АКТГ была нормальной. Возможно, угнетение секреции кортизола почти не имеет клинического значения, за исключением уменьшения ночной секреции, из-за чего ухудшается функция легких и приступы астмы возникают чаще. Воздействие более высоких доз до сих пор не исследовано.

Детям, часто получающим курсовое лечение пероральными стероидами, показаны стероиды в ингаляциях, особенно если кромолин-натрий в ингаляциях не оказывает положительного воздействия. Данные о побочных эффектах такой терапии продолжают появляться, а результаты исследований подчас противоположные. Но доминируют сведения о том, что задержки роста нет или же она минимально выражена, особенно у больных с более тяжелой формой астмы. Разобраться в вопросе можно только после длительного наблюдения. Важно, чтобы детям, которые проходят интенсивный курс ингаляционных стероидов, проводилось тщательное измерение роста, по возможности с помощью стадиометра.

Теофиллин сегодня не включают в обычную терапию из-за его потенциальной токсичности (рвота, тахикардия, судороги), побочного действия (изменение поведения, снижение успеваемости в школе) и сомнительной эффективности. Он показан в острой ситуации, когда больной утомляется и развивается острая дыхательная недостаточность. Некоторые врачи все еще используют теофиллин для длительного лечения, особенно при ночных приступах астмы.

Кромолин натрия ингибирует дегрануляцию тучных клеток (блокируя высвобождение медиаторов) и снижает гиперреактивность бронхов посредством неизвестных пока механизмов. Он не обладает свойствами бронходилататора и, следовательно, в острых ситуациях бесполезен. Однако при регулярном применении в виде ингаляций препарат эффективен при аллергической астме (с гиперчувствительностью к экзоаллергенам) и бронхоспазме, индуцированном физическим напряжением. Роль недокромила (нестероидного противовоспалительного средства с механизмом действия, аналогичным таковому у кромолина) в лечении астмы у детей еще предстоит выяснить.

Роль антихолинергических средств (в том числе ипратропиума бромида и атропина сульфата) в педиатрии все еще недостаточно определена по причине возможного развития побочных реакций и малого числа исследований, которые бы оценивали эффективность этих препаратов как при приступе астмы, так и при постоянной терапии бронхиальной астмы.

источник

Бронхиальная астма у подростка — тема деликатная и щепетильная. С одной стороны «пускать на самотек» столь грозное заболевание никак нельзя, а с другой — ершистый ребенок отрицает симптомы болезни, отказывается использовать лечебные ингаляторы и не идет на контакт с родителями.

Понять подростка можно: на его плечи ложится значительная нагрузка в школе, подготовка к поступлению в учебные заведения, давит мнение сверстников, да и соблазны, такие как курение и алкоголь, становятся интересны. Однако забывать о здоровье тоже не следует, ошибки в этом возрасте могут иметь последствия спустя годы.

В международный день отказа от курения — 15 ноября — вместе со специалистами разберем, в чем особенности течения подростковой бронхиальной астмы. И почему курение как активное, так и пассивное оказывает столь негативное влияние на болезнь.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание легких, наиболее распространенное в мире в настоящее время. Среди взрослого населения ей страдают примерно 6%, среди детей — до 30%. В последние годы намечается тенденция к омоложению бронхиальной астмы и утяжелению ее течения. Дебют болезни зачастую случается в детском и подростковом возрасте.

Распространенность бронхиальной астмы среди детей зависит от пола. Чаще всего с этим заболеванием сталкиваются родители мальчиков. После 18 лет гендерные различия стираются.

Атопическая бронхиальная астма встречается среди подростков в 88,2% случаев, гораздо реже диагностируют неаллергическую (8,6%) и «аспириновую» (3,2%) формы.

Течение бронхиальной астмы в пубертатный период носит парадоксальный характер. Симптомы и жалобы не укладываются в классическую картину, которую привыкли наблюдать врачи. Нередко эквивалентом приступа выступает ночной кашель, а типичные приступы могут отсутствовать вовсе или быть кратковременными. Между эпизодами кашля, как правило, ребенок чувствует себя здоровым.

Несмотря на то, что бронхиальная астма является хроническим заболеванием, многим родителям хочется верить в чудесное выздоровление ребенка, достигшего возраста 12-14 лет. Действительно, симптомы болезни становятся значительно легче или даже исчезают совсем у 30-70% подростков. Однако это отнюдь не выздоровление. Несмотря на хорошее самочувствие, функция легких остается неполноценной. Если такому «выздоровевшему» подростку выполнить исследование функции внешнего дыхания, то врач вполне может зафиксировать наличие скрытого бронхоспазма. Контакт с внешними раздражителями, такими как табачный дым, может спровоцировать кашель, что указывает на сохраняющуюся гиперреактивность бронхов.

«Исчезнувшая» в пубертатном периоде бронхиальная астма, особенно у мальчиков, вновь возникает во взрослом возрасте.

Почему же бронхиальная астма — заболевание, которое имеет четкие критерии диагностики и классические проявления, имеет совершенно нетипичное течение в возрасте от 12 до 20 лет? Частично это объясняется психологическими особенностями подросткового периода: резкая смена настроения, депрессивные мысли, зависимость от мнения друзей, повышенные требования к себе и комплексы, связанные с наличием заболевания. Помимо этого, ребенок становится подверженным влиянию соблазнов, делающих его крутым в глазах сверстников — курение, употребление алкоголя. Отрицание у себя болезни становится причиной отказа от лечебных ингаляторов, невыполнения рекомендаций врача и злоупотребления короткодействующими бронхолитиками (препаратами, снимающими симптомы кратковременно).

В большинстве случаев подростки страдают бронхиальной астмой легкой степени тяжести, что позволяет расслабиться как взрослым, так и детям.

Родители считают, что их ребенок взрослеет и постепенно «перерастает» заболевание, а потому можно успокоиться. Можно отказаться от посещения врача и отменить лечение. К тому же, объяснить подростку, что его болезнь, несмотря на минимальные симптомы, требует контроля, крайне сложно. Заставить пользоваться ингаляторами — еще сложнее. Родители же стараются избежать конфликта с взрывным подростком. Еще одна проблема — возникающая необходимость поиска врача аллерголога-иммунолога для постоянного наблюдения ребенка.

Большинство подростков не придают должного значения бронхиальной астме. Они считают, что умереть от нее невозможно, а все остальное не требует их внимания. Желание скрыть свое заболевание, чтобы не казаться «неполноценным», со временем приводит к тому, что ребенок невольно преуменьшает тяжесть симптомов или вовсе отрицает их наличие и считает себя абсолютно здоровым. Хотя в это время медленно, но верно происходит потеря контроля над заболеванием.

Согласно статистическим данным, распространенность курения среди людей с диагностированной бронхиальной астмой составляет порядка 25-30%, а среди подростков доходит до 50%. Доказано, что эта пагубная привычка способна провоцировать развитие бронхиальной астмы и утяжелять ее течение.

Дело в том, что табачный дым провоцирует развитие воспаления в бронхах, особенно мелкого калибра, а также способствует развитию в них необратимых структурных изменений. Все это приводит к нарушению вентиляции легких, а значит — потере контроля над заболеванием, более частым обострениям.

Не менее опасным для ребенка является пассивное курение людей в его близком окружении — родителей и друзей. В пассивном курении принято выделять основной поток дыма, выдыхаемый человеком, и боковой, который выделяется тлеющей сигаретой. Частицы боковой струи настолько малы, что способны проникать в мелкие бронхи и вызывать их воспаление. Именно поэтому курение родителей в присутствии подростка приводит к более частым обострениям у него бронхиальной астмы.

Без сомнения, запрет на курение является одной из важных рекомендаций врача аллерголога-иммунолога своим пациентам, страдающим бронхиальной астмой. Однако отношение подростков к этой рекомендации — неоднозначное и практически не связано с наличием у них заболевания. Те из них, кто курят, получают важную выгоду в виде удовольствия, уважения сверстников, самоутверждения. Отрицательные последствия они просто не замечают. Те ребята, кто сознательно отказался от пагубной привычки, считают ее непривлекательной, не вкусной и лишь в некоторых случаях действительно вредной для здоровья.

Тактика лечения бронхиальной астмы у подростков, в соответствии с клиническими рекомендациями, не отличается от таковой у взрослых. Она представляет собой ступенчатый подход с использованием различных лекарственных препаратов в зависимости от тяжести проявлений. Однако это удел врачей — определять степень тяжести и схему лечения. А вот роль родителей в достижении контроля над бронхиальной астмой у ребенка куда более серьезная. Задача мамы и папы не только приобретать необходимые лекарства, следить за их регулярным приемом, но и поддерживать доверительные отношения с подростком. Стараться максимально деликатно относиться к желанию сына или дочери быть на равных со сверстниками и при этом донести до них необходимость лечения.

К сожалению, далеко не всегда сами родители хорошо осведомлены о заболевании своего ребенка. С целью ликвидировать пробелы в знаниях, совместно с ребенком они могут обратиться на прием к специалисту для осмотра и беседы, заранее предупредив о более долгом времени консультации. Или посетить специальную школу бронхиальной астмы. При этом родителям не стоит отказывать подростку в желании самостоятельно отдельно побеседовать с врачом и задать интересующие его вопросы.

Подростки, как правило, ориентируются на краткосрочный результат, что они имеют здесь и сейчас. Если окружение требует быть здоровым и сильным, то ребенок начнет скрывать или отрицать симптомы болезни. Если заслужить уважение среди сверстников можно курением, то он пойдет и на это, не задумываясь о последствиях. К сожалению, бронхиальная астма — болезнь, которая не любит быть отвергнутой и даст о себе знать более тяжелым течением в будущем. Чтобы этого не произошло, рекомендации по лечению должны выполняться как самим ребенком, так и его родителями.

Подросток находится как бы посередине между периодом детства и уже взрослой жизнью. Он не идентифицирует себя ни с маленьким ребенком, ни с взрослым человеком. Его нервная система неустойчива, а внутри «играют» гормоны, совладать с которыми он не в состоянии. Зачастую про подростков говорят «нет твердой почвы под ногами». В этот период жизни на первый план выходят друзья и тусовки. Слабеет авторитет родителей, а важным становится мнение сверстников. Появляется желание выделиться среди остальных, показать себя крутым, сильным, модным, нестандартным — быть супергероем. А разве супергерой может быть нездоровым? Конечно, нет. Бронхиальная астма или любое другое заболевание, считаются среди подростков слабостью, ущербностью, ограничением способностей. Ребенок страшится оценки сверстников, боится быть осмеянным, непризнанным, отвергнутым. Отсюда скрывание ингалятора при астме, отказ от ношения очков при близорукости и так далее. Подросток начинает выпячивать свои, как он думает, сильные качества: смелость, решительность, инициативность, лидерские способности. Ботаны, как называют умных учеников, и нездоровые дети при этом становятся изгоями. Проблемы возникают из-за страха перед мнением сверстников и отсутствия понятия нормы. У подростка еще нет достаточно жизненного опыта, сформированной психики, чтобы понять, что быть нездоровым и нуждаться в ингаляторе — это нормально.

Протест и старания отстраниться от всего стандартного также характерны для пубертатного периода. Подросток пытается избежать всех стандартов и быть уникальным. Он не наденет пальто и шапку по совету родителей, потому что это носят все. Он не будет пользоваться ингалятором, потому что это стандартное лечение болезни.

Родителям важно найти общий язык с ребенком. Не пытаться ему ничего навязывать, не сравнивать с другими детьми. Стать с подростком на равных, ни ниже и ни выше, а на равных. Представить себя подростком, быть «в одной теме». Можно даже заниматься с ним каким-то одним делом, найти в его интересах отдушину для себя. Это расположит ребенка к родителям и вернет их авторитет, вернет доверие. Поддержка, понимание, принятие, любовь, неподдельный интерес, свобода быть самим собой — в этом нуждается подросток.

источник

Бронхиальная астма у детей – это хроническое заболевание дыхательных путей, связанное с гиперреактивностью бронхов, то есть повышенной их чувствительностью к раздражителям. Заболевание широко распространено: согласно данным статистики им страдает примерно 7% детей. Болезнь может манифестировать в любом возрасте и у детей любого пола, но чаще возникает у мальчиков от 2 до 10 лет.

Основным клиническим признаком бронхиальной астмы у ребенка являются периодически возникающие приступы затрудненного дыхания или удушья, вызываемые распространенной обратимой обструкцией бронхов, связанной с бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи и отеком слизистой оболочки.

В последние годы частота заболеваемости бронхиальной астмой детей возрастает повсеместно, но особенно в экономически развитых странах. Специалисты объясняют это тем, что с каждым годом используется все больше искусственных материалов, средств бытовой химии, продуктов питания промышленного производства, содержащих большое количество аллергенов. Следует иметь в виду, что заболевание нередко остается недиагностированным, так как может маскироваться под иные патологии органов дыхания и, прежде всего, под обострение хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ).

Факторами риска развития бронхиальной астмы у детей являются:

наследственная предрасположенность;
постоянный контакт с аллергенами (продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли, споры плесневых грибов, пыльца растений, белки высохшей мочи и слюны, перхоть и шерсть домашних животных, птичий пух, пищевые аллергены, аллергены тараканов);
пассивное курение (вдыхание табачного дыма).

Факторами-провокаторами (триггерами), воздействующими на воспаленную слизистую оболочку бронхов и приводящими к развитию приступа бронхиальной астмы у детей, являются:

острые респираторные вирусные инфекции;
загрязняющие воздух вещества, например, оксид серы или азота;
β-адреноблокаторы;
нестероидные противовоспалительные средства (Аспирин, Анальгин, Парацетамол, Нурофен и т. д.);
резкие запахи;
значительная физическая нагрузка;
синусит;
вдыхание холодного воздуха;
желудочно-пищеводный рефлюкс.

Формирование бронхиальной астмы у детей начинается с развития особой формы хронического воспаления в бронхах, которое становится причиной их гиперреактивности, то есть повышенной чувствительности к воздействию неспецифических раздражителей. В патогенезе этого воспаления ведущая роль принадлежит лимфоцитам, тучным клеткам и эозинофилам – клеткам иммунной системы.

После полового созревания у 20–40% детей приступы бронхиальной астмы прекращаются. У остальных заболевание сохраняется всю жизнь.

Гиперреактивные воспаленные бронхи реагируют на воздействие триггерных факторов гиперсекрецией слизи, спазмом гладких мышц бронхов, отеком и инфильтрацией слизистой оболочки. Все это приводит к развитию обструктивного дыхательного синдрома, который клинически проявляется приступом удушья или одышки.

По этиологии бронхиальная астма у детей может быть:

аллергической;
неаллергической;
смешанной;
неуточненной.

Как особую форму врачи выделяют аспириновую бронхиальную астму. Для нее триггерным фактором является прием ребенком нестероидных противовоспалительных средств. Часто осложняется развитием астматического статуса.

В зависимости от степени тяжести выделяют несколько типов клинического течения бронхиальной астмы у детей:

Легкое эпизодическое. Приступы возникают менее одного раза в неделю. В межприступный период признаки бронхиальной астмы у ребенка отсутствуют, функция легких не нарушена.
Легкое персистирующее. Приступы возникают чаще одного раза в неделю, но не ежедневно. Во время обострения у ребенка нарушается сон, ухудшается нормальная дневная активность. Показатели спирометрии соответствуют норме.
Среднетяжелое. Приступы удушья возникают практически ежедневно. В результате значительно страдает активность и сон детей. Для улучшения состояния они нуждаются в ежедневном использовании ингаляционных β-антагонистов. Показатели спирометрии снижены на 20–40% от возрастной нормы.
Тяжелое. Приступы удушья возникают по нескольку раз в день, нередко и в ночное время. Частые обострения становятся причиной нарушения психомоторного развития ребенка. Показатели функции внешнего дыхания снижены более чем на 40% от возрастной нормы.

Приступы удушья или затрудненного дыхания у детей, страдающих бронхиальной астмой, могут возникать в любое время суток, но чаще всего они происходят ночью. Основные симптомы бронхиальной астмы у детей:

приступ экспираторной одышки (затруднен выдох) или удушья;
непродуктивный кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой;
учащенное сердцебиение;
свистящие сухие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся в момент вдоха; они выслушиваются не только при аускультации, но и на расстоянии и поэтому их называют еще дистанционными хрипами;
коробочный перкуторный звук, появление которого объясняется гипервоздушностью ткани легких.

Симптомы бронхиальной астмы у детей в момент тяжелого приступа становятся иными:

количество дыхательных шумов уменьшается;
появляется и нарастает синюшность кожных покровов и слизистых оболочек;
парадоксальный пульс (увеличение числа пульсовых волн в момент выдоха и значительное уменьшение вплоть до полного исчезновения в момент вдоха);
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
принятие вынужденного положения (сидя, опираясь руками на кровать, спинку стула или колени).

У детей развитию приступа бронхиальной астмы нередко предшествует период предвестников (сухой кашель, заложенность носа, головная боль, беспокойство, нарушение сна). Длится приступ от нескольких минут до нескольких дней.

Если приступ бронхиальной астмы продолжается у ребенка свыше шести часов подряд, такое состояние расценивается как астматический статус.

После разрешения приступа бронхиальной астмы у детей отходит густая и вязкая мокрота, что приводит к облегчению дыхания. Тахикардия сменяется брадикардией. Артериальное давление снижается. Ребенок становится заторможенным, вялым, безразличным к окружающему, нередко крепко засыпает.

В межприступных периодах дети, страдающие бронхиальной астмой, могут чувствовать себя вполне удовлетворительно.

Для правильной постановки диагноза бронхиальной астмы у детей необходимо учитывать данные аллергологического анамнеза, лабораторных, физикальных и инструментальных исследований.

Лабораторные методы исследования при подозрении на бронхиальную астму у детей включают в себя:

общий анализ крови (нередко выявляется эозинофилия);
микроскопия мокроты (кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана, значительное количество эпителия и эозинофилов);
исследование газового состава артериальной крови.

Диагностика бронхиальной астмы у детей включает и ряд специальных исследований:

исследование функции легких (спирометрия);
постановка кожных проб для выявления причинно-значимых аллергенов;
выявление гиперактивности бронхов (провокационные пробы с предполагаемым аллергеном, физической нагрузкой, холодным воздухом, гипертоническим раствором натрия хлорида, ацетилхолином, гистамином);
рентгенография органов грудной клетки;
бронхоскопия (выполняется крайне редко).

Необходима дифференциальная диагностика со следующими состояниями:

инородные тела бронхов;
бронхогенные кисты;
трахео- и бронхомаляции;
обструктивный бронхит;
облитерирующий бронхиолит;
муковисцидоз;
ларингоспазм;
острая респираторная вирусная инфекция.

Бронхиальная астма широко распространена: согласно данным статистики ею страдает примерно 7% детей. Болезнь может манифестировать в любом возрасте и у детей любого пола, но чаще возникает у мальчиков от 2 до 10 лет.

Основными направлениями лечения бронхиальной астмы у детей являются:

выявление факторов, вызывающих обострение бронхиальной астмы, и устранение или ограничение контакта с триггерами;
базисная гипоаллергенная диета;
медикаментозная терапия;
немедикаментозное восстановительное лечение.

Медикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей проводится при помощи следующих групп лекарственных средств:

бронхорасширяющие препараты (стимуляторы адренергических рецепторов, метилксантины, антихолинергические средства);
глюкокортикоиды;
стабилизаторы мембран тучных клеток;
ингибиторы лейкотриенов.

С целью профилактики обострений бронхиальной астмы детям назначают базисную медикаментозную терапию. Ее схема во многом определяется тяжестью течения заболевания:

легкая интермиттирующая астма – бронхолитики короткого действия (β-адреномиметики) при необходимости, но не чаще 3-х раз в неделю;
легкая персистирующая астма – ежедневно кромалин-натрий или глюкокортикоиды ингаляционно плюс бронхолитики длительного действия, при необходимости бронхолитики короткого действия, но не чаще 3-4 раз в сутки;
среднетяжелая астма – ежедневное ингаляционное введение глюкокортикоидов в дозе до 2 000 мкг, бронхолитики пролонгированного действия; при необходимости могут применяться бронхолитики короткого действия (не более 3-4 раз в сутки);
тяжелая астма – ежедневно ингаляционное введение глюкокортикоидов (при необходимости они могут быть назначены коротким курсом в виде таблеток или инъекций), бронхолитики длительного действия; для купирования приступа – бронхолитики короткого действия.

Терапия приступа бронхиальной астмы у детей включает:

Показаниями к госпитализации являются:

принадлежность пациента к группе высокой смертности;
неэффективность проводимого лечения;
развитие астматического статуса;
тяжелое обострение (объем форсированного выдоха за 1 секунду менее 60% от возрастной нормы).

В лечении бронхиальной астмы у детей важно выявить и устранить аллерген, являющийся триггерным фактором. Для этого нередко возникает необходимость изменения образа питания и жизни ребенка (гипоаллергенная диета, гипоаллергенный быт, смена места жительства, расставание с домашним животным). Помимо этого, детям могут быть назначены антигистаминные препараты длительным курсом.

Если аллерген известен, но избавиться от контакта с ним в силу тех или иных причин невозможно, то назначается специфическая иммунотерапия. Этот метод основан на введении пациенту (парентерально, перорально или сублингвально) постепенно возрастающих доз аллергена, что понижает чувствительность организма к нему, то есть происходит гипосенсибилизация.

Как особую форму врачи выделяют аспириновую бронхиальную астму. Для нее триггерным фактором является прием ребенком нестероидных противовоспалительных средств.

В период ремиссии детям с бронхиальной астмой показано физиотерапия:

Основными осложнениями бронхиальной астмы являются:

У детей, страдающих тяжелой формой заболевания, терапия глюкокортикоидами может сопровождаться развитием целого ряда побочных эффектов:

нарушения водно-электролитного баланса с возможным появлением отеков;
повышение артериального давления;
усиленное выделение из организма кальция, что сопровождается повышенной хрупкостью костной ткани;
повышение в крови концентрации глюкозы, вплоть до формирования стероидного сахарного диабета;
повышенный риск возникновения и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
снижение регенеративной способности тканей;
повышение свертываемости крови, что увеличивает риск тромбозов;
пониженная сопротивляемость инфекциям;
ожирение;
лунообразное лицо;
неврологические расстройства.

Прогноз для жизни у детей при бронхиальной астме в целом благоприятный. После полового созревания у 20–40% детей приступы бронхиальной астмы прекращаются. У остальных заболевание сохраняется всю жизнь. Риск летального исхода во время приступа удушья повышается в следующих случаях:

в анамнезе свыше трех госпитализаций в год;
в анамнезе госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии;
были случаи ИВЛ (искусственной вентиляции легких);
приступ бронхиальной астмы хотя бы однажды сопровождался потерей сознания.

Важность профилактики бронхиальной астмы у детей переоценить невозможно. Она включает:

грудное вскармливание на протяжении первого года жизни;
постепенное введение прикорма в строгом соответствии с возрастом ребенка;
своевременное активное лечение заболеваний органов дыхания;
поддержание жилища в чистоте (влажные уборки, отказ от ковров и мягких игрушек);
отказ от содержания домашних животных (при их наличии тщательное соблюдение правил гигиены);
недопущение вдыхания детьми табачного дыма (пассивного курения);
регулярные занятия спортом;
ежегодный отдых на морском побережье или в горах.

Видео с YouTube по теме статьи:

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему: Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз

Автореферат диссертации по медицине на тему Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз

КЛЮЧЕВА Марина Геннадьевна

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ПОДРОСТКОВ: НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ, ПРОГНОЗ

Автореферат диссертации на соискание ученой степенидоктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна Доктор медицинских наук, профессор РЫБКИН Аркадий Исаакович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович Доктор медицинских наук Волков Игорь Константинович Доктор медицинских наук, профессор Чемоданов Вадим Владимирович Ведущая организация — Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита состоится «_» 2004 г. в « $» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 153012 г. Иваново, пр.Ф.Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_» «_»2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Актуальность научного исследования

Бронхиальная астма является одной из актуальных проблем клинической медицины. Эпидемиологические исследования последних 10 лет свидетельствуют о том, что распространённость астмы среди детей в Европе колеблется от 3,3% до 10% (Hirsh T, Weiland SK, 1999; Heinrich J, Hoelscher В, Jacob В, 1999; Dubois P, Degrave E, 1998). В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению взаимосвязи бронхиальной астмы детского и взрослого периодов жизни, к особенностям течения заболевания у подростков (Горячкина Л.А., 2002). Эпидемиологические данные свидетельствуют об исчезновении симптомов астмы у 30% детей в пубертатном периоде, но две трети детей продолжают страдать этим заболеванием и в пубертатном периоде и во взрослом (Weiner P, Magadle R, Waizman J, 1998; Lange P, 1999). До сих пор встречаются случаи смерти детей, страдающих бронхиальной астмой и 80% смертей приходится на возрастной интервал 11-16 лет (Коростовцев Д.С, Макарова И.В., 1999).

Транзиторные нейроэндокринные сдвиги, напряжение вегетативной регуляции, повышение функциональной активности ЦНС, эмоциональная лабильность, некритичное отношение к своему здоровью, характерные для подросткового периода развития, часто приводят к состоянию дезадаптации и ухудшению течения заболевания. Долгосрочные прогнозы БА у детей в настоящее время являются наиболее важными (Чучалин А.Г., 2002).

Ведущие специалисты, занимающиеся проблемой БА в детском возрасте, как в нашей стране, так и за рубежом указывают на значительную роль центральной и вегетативной нервной системы в возникновении и течении заболевания (Балаболкин И.И., 2001; Геппе Н.А., Даирова Р.А., 1998; Чучалин А.Г.,2000; Eglen R.M., 1998). Это связано с тем, что вегетативный аппарат активно участвует в регуляции бронхиального тонуса и реактивности посредством изменения функционального состояния рецепторов респираторного тракта (Федосеев Г.Б., 1996). При бронхиальной астме практически облигатно имеют место симптомы поражения центральной и вегетативной нервной системы как при обострении заболевания так и в фазу ремиссии (Балаболкин И.И., 1998; Зайцев СВ., 1999; Кутин В.А., 1991; Ловицкий СВ., 1997).

Бронхиальная астма относится к заболеваниям со значительной ролью психосоматических взаимоотношений в патогенезе и наиболее часто своим аффективным компонентом имеет тревожные расстройства (Жбанкова Н.Ю., 1989; Исаев Д.Н., 1996; Губачев Ю.М., 1997; Иванова О.Е., 1998). Наличие алекситимии, которая определяется как неспособность личности вербально выразить свое эмоциональное состояние, существенно усложняет проявления тревоги, способствует тому, что высокая тревожность реализуется не в

невротическую, а в психосоматическую симптоматику (Проворотов В.М., Будневский А.В., 2000).

Практический опыт показывает, что особенности психоэмоциональной сферы подростков, страдающих БА, нередко создают трудности в проведении фармакотерапии, проявляющиеся как в виде негативного отношения к лечению, так и в формировании психологической медикаментозной зависимости.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего исследования нейровегетативных и психосоматических расстройств у детей и подростков, страдающих БА. Своевременная диагностика и коррекция нейровегетативных нарушений являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой.

Несмотря на накопленный опыт в области изучения нейровегетативных изменений при бронхиальной астме, вопросы течения и прогноза этого заболевания у подростков с позиции психосоматических взаимоотношений остаются неисследованными. Мало изученной представляется характеристика изменений нейровегетативного статуса подростков с бронхиальной астмой на фоне медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Цель научного исследования

Раскрыть значимость нейровегетативных и психосоматических нарушений в патогенезе бронхиальной астмы у подростков с тем, чтобы разработать современные технологии прогнозирования и терапевтической коррекции данных нарушений в программе лечения и реабилитации.

Задачи научного исследования

1. Уточнить роль медико-биологических, генетических и психосоциальных факторов в механизмах развития и прогноза бронхиальной астмы у подростков, систематизировать их по информационной значимости.

2. Оценить особенности вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, корково-подкорковых взаимоотношений при бронхиальной астме в течение подросткового периода развития в зависимости от периода, тяжести заболевания и от проводимой терапии, сопоставить полученные изменения с характером респираторной дисфункции.

3. Исследовать физический и психоэмоциональный статус подростков, страдающих бронхиальной астмой с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Изучить особенности легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений у подростков с БА в зависимости oт нейровегетативного статуса.

5. Определить взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных параметров легких с маркерами нейровегетативных изменений и особенностями психосоматического статуса.

6. Оценить влияние терапии бронхиальной астмы на показатели вегетативного гомеостаза, мозговую гемо- и нейродинамику, вентиляционно-перфузионные соотношения и прогноз заболевания.

7. Разработать комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений и систему организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков, страдающих БА, оценить эффективность их применения.

Научная новизна исследования

— раскрыты общие закономерности изменений вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и межполушарной асимметрии головного мозга, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса на протяжении подросткового периода, их взаимосвязь с параметрами функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионными взаимоотношениями, периодом и тяжестью бронхиальной астмы, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме у подростков;

— разработана и предложена научная концепция образования у больных бронхиальной астмой патологической системы (кора — надсегментарные и сегментарные отделы ВНС — легкие), обуславливающей доминантный механизм заболевания и персистирующее течение воспалительного процесса в бронхах;

установлены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы прогредиентного течения бронхиальной астмы в подростковом периоде;

— выявлено влияние ингаляционных р2-агонистов короткого действия и антихолинергических препаратов на вегетативный гомеостаз, биоэлектрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные отношения в легких у больных бронхиальной астмой, подтверждающие целесообразность подбора бронхолитических препаратов с учетом нейровегетативного статуса пациента;

— раскрыты принципы и определены комплексы немедикаментозной коррекции патологических отклонений нейровегетативного статуса у больных бронхиальной астмой;

— разработана технология дифференцированного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, с использованием алгоритма прогноза прогредиентного

течения заболевания, ранней диагностики нейровегетативных нарушений и патогенетически обоснованных корригирующих мероприятий.

Практическая значимость исследования

— Определены особенности течения бронхиальной астмы у подростков и разработана система организационных мер по улучшению диспансерного наблюдения данного контингента больных.

Предложены клинико-функциональные маркеры изменений вегетативной нервной системы, церебральной гемо- нейродинамики, психоэмоционального статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений для оценки периода, степени тяжести и особенностей течения бронхиальной астмы у подростков.

— Определена информационно-диагностическая ценность параметров нейровегетативного статуса для верификации тяжести бронхиальной астмы и прогнозирования риска прогредиентного течения заболевания.

— Предложены критерии индивидуального подбора бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой с учетом особенностей нейровегетативного статуса.

— Разработаны, апробированы и внедрены комплексы немедикаментозной коррекции нейровегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой. Доказано положительное влияние сочетанного использования медикаментозной терапии и комплексов немедикаментозной коррекции, способствующее сокращению периода обострения и более длительной ремиссии заболевания.

Научные положения, выносимые на защиту

— Нейровегетативные нарушения подростков с бронхиальной астмой, взаимосвязанные с выраженностью респираторной дисфункции, зависят от периода, тяжести заболевания и обусловлены формированием патологической системы (кора — надсегментарные и сегментарные отделы ВНС — легкие), поддерживающей персистирование воспалительного процесса в органах дыхания.

— Психосоматические нарушения у подростков с бронхиальной астмой являются спутником атопического состояния и играют значительную роль в патогенезе и прогнозе заболевания.

— Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс в органах дыхания, нормализует нейровегетативный статус,

церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения у больных бронхиальной астмой. Возникающее при этом влияние лекарственных препаратов на регуляторные системы организма необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

Результаты работы доложены на XI, XII, XIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003), VII, VIII Конгрессах педиатров России, Научно-практических конференциях, посвященных 140-летию Областной клинической больницы (Иваново, 2000), 70-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново,2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина» (Иваново, 2001), V конгресса «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2002), 1 и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии» (Москва 2002, 2003), Всероссийской конференции «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново,2002), XI Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2004).

Публикации, внедрения результатов работы

На основании полученных данных опубликовано 34 научных работы, в том числе разделы в монографиях: «Болезни детей старшего возраста», «Болезни органов дыхания в практике педиатра», посвященные нейровегстативным и психосоматическим нарушениям при бронхиальной астме у детей и подростков, технологиям диагностики, оптимизации лечебных и реабилитационных мероприятий при данной патологии. Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе и практической работе кафедры педиатрии факультета дополнительного послевузовского и профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ». В практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново внедрена система пульмонологической помощи, включающая прогнозирование, диагностику, клинико-функциональный контроль отклонений, комплексы немедикаментозной коррекции и оценку эффективности реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2365 от 10.11.2003 «Светофильтры для оптической системы «АСИР» и № 2366

от 10.11.2003 «Способ оценки эффективности реабилитации подростков, страдающих бронхиальной астмой».

Объем и структура диссертации >

Диссертация изложена на 283 страницах печатного текста, имеет введение, обзор литературы, шесть глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, иллюстрирована 64 таблицами, 5 рисунками, 3 схемами. Библиография содержит 337 источника, из них 207 отечественных, 130 — иностранных.

Организация работы, методы и объем исследований

В настоящей работе проведено проспективное динамическое исследование по изучению клинико-функциональных, нейрофизиологических, психофизиологических параметров-у 245 больных в возрасте от 10 лет 11 месяцев до 17 лет 11 месяцев, соответственно критериям ВОЗ подросткового периода, с подтвержденным диагнозом бронхиальной астмы по классификации Научно-практической программы «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004). 90 детей того же возраста без бронхолегочной патологии составили контрольные группы. Пациенты находились под наблюдением в детском пульмонологическом и пульмотерапевтическом отделениях областной клинической больницы г. Иваново. Распределение участников исследования по группам проводилось методом стратифицированной рандомизации.

2/3 обследованных составили мальчики. В первую группу вошли 127 подростков возрастного интервала от 10 лет 11 месяцев до 14 лет 11 месяцев, во вторую — 118 подростков в возрасте от 15 лет до 17 лет 11 месяцев. Распределение по тяжести в обеих группах было сходным: у 33,5% пациентов 1 группы и 35,6% второй диагностировано легкое, у 45,3 % и 46% -среднетяжелое и у 21,2% и 18,4% — тяжелое течение БА. 32% обследованных имели давность заболевания 10 лет и более, 40 % страдали БА в течение 6-10 лет, у 18 % «стаж» составил от 3 до 6 лет и только у 10 % — менее 3 лет.

Обследование больных проводилось в периоды обострения заболевания, неполной и полной клинической ремиссии. Период неполной ремиссии- БА диагностировали в случае стабильного течения и отсутствия выраженных симптомов заболевания в течение 1 месяца. Период полной ремиссии — в случае стабильного течения и отсутствия симптомов заболевания в течение 3 и более месяцев. В соответствии с Научно-практической программой «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004) выделяли легкое

(интермиттирующее и персистирующее), среднетяжелое и тяжелое течение заболевания.

Базисная терапия считалась адекватной, если она соответствовала тяжести БА и приводила к достижению контроля над заболеванием. Контроль считался достигнутым, если у больного: отсутствовали обострения астмы; отсутствовали ночные приступы; отсутствовали ограничения физической активности; частота использования короткодействующих бронхоспазмолитиков для купирования симптомов астмы составляла 1,35) и умеренной долихоморфией (коэффициент 1,25-1,35) среди обследованных не встретилось, умеренная брахиморфия (коэффицент 0,85-0,75) выявлена у 28%,

выраженная брахиморфия (коэффициент Ключева, Марина Геннадьевна :: 2004 :: Иваново

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О РОЛИ НЕЙРОВЕГЕТА-ТИВНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (Обзор литературы)

1.1. Роль и состояние нервной системы в патологическом процессе при бронхиальной астме.

1.2. Психосоматические аспекты бронхиальной астмы у детей и подростков.

1.3. Современные технологии лечебно-реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме у детей.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ. ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных. Особенности течения бронхиальной астмы у подростков.

2.2. Методы и объем исследования.

ГЛАВА 3. НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

3.1. Особенности вегетативной регуляции при бронхиальной астме в течение подросткового периода в зависимости от периода, тяжести заболевания и проводимой терапии.

3.2. Функциональное состояние центральной нервной системы в зависимости от периода и тяжести заболевания.

3.3. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на нейровегетативный статус.

ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ЛЕГОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЕРИОДА, ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

4.1. Состояние церебральной гемодинамики при бронхиальной астме в течение подросткового периода в зависимости от периода и тяжести заболевания.

4.2. Состояние легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений в легких в зависимости от периода и тяжести заболевания.

4.3. Влияние ингаляционных бронхолитических препаратов на мозговую гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения в легких.

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА ФИЗИЧЕСКОГО И ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПОДРОСТКОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

5.1. Физический статус и функциональная активность диафрагмы в зависимости от тяжести заболевания.

5.2. Особенности психоэмоциональных нарушений и типы психосоматической конституции.

5.3. Профиль функциональной асимметрии мозга и его роль в формировании психовегетативного синдрома.

5.4. Качество жизни подростков с бронхиальной астмой.

ГЛАВА 6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПОДРОСТКОВ

6.1. Анализ корреляционных взаимосвязей показателей функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных параметров легких с маркерами ней-ровегетативных изменений в различные периоды заболевания.

6.2. Психосоматические корреляции при бронхиальной астме у подростков.

ГЛАВА 7. ТЕХНОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРО-ГРЕДИЕНТНОГО ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В ПОДРОСТКО

BOM ПЕРИОДЕ И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ПОДРОСТКОВ

7.1. Информативная значимость параметров нейровегетативного статуса в оценке тяжести течения и прогноза бронхиальной астмы.

7.2. Сравнительная эффективность комплексов немедикаментозной коррекции психовегетативных нарушений у подростков с бронхиальной астмой.

7.3. Система организационно-методических мер по улучшений диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой.

Таким образом, очевидна актуальность дальнейшего исследования ней-ровегетативных и психосоматических расстройств у детей и подростков, страдающих БА. Своевременная диагностика и коррекция нейровегетативных нарушений являются необходимыми условиями успешной комплексной терапии, направленной на улучшение качества жизни детей с бронхиальной астмой.

3. Исследовать физический, психоэмоциональный и психофизиологичекий статус подростков, страдающих бронхиальной астмой с учетом периода и тяжести заболевания.

4. Изучить особенности легочной гемодинамики, вентиляционно-перфузионных отношений у подростков с БА в зависимости от нейровегета-тивного статуса.

5. Определить взаимосвязи показателей функции внешнего дыхания, вентиля-ционно-перфузионных параметров легких с маркерами нейровегетативных изменений и особенностями психосоматического статуса.

— раскрыты общие закономерности изменений вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и межполушарной асимметрии головного мозга, церебральной гемодинамики, психоэмоционального статуса на протяжении подросткового периода, их взаимосвязь с параметрами функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионными взаимоотношениями, особенностью течения, периодом и тяжестью бронхиальной астмы, что свидетельствует о патогенетической значимости выявленных нейровегетативных нарушений при бронхиальной астме у подростков;

— установлены клинико-функциональные маркеры риска и верифицированы патогенетические механизмы прогредиентного течения бронхиальной астмы в подростковом периоде;

— выявлено влияние ингаляционных р2-агонистов короткого действия и анти-холинергических препаратов на вегетативный гомеостаз, биоэлектрическую активность головного мозга, церебральную гемодинамику у больных бронхиальной астмой, подтверждающие целесообразность подбора бронхолитиче-ских препаратов с учетом нейровегетативного статуса пациента;

— разработана технология дифференцированного наблюдения подростков с бронхиальной астмой с использованием алгоритма прогноза прогредиентного течения заболевания, ранней диагностики нейровегетативных нарушений и патогенетически обоснованных корригирующих мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

— Предложены клинико-функциональные маркеры изменений вегетативной нервной системы, церебральной гемо- нейродинамики, психоэмоционального статуса, функции внешнего дыхания, вентиляционно-перфузионных отношений для оценки периода, степени тяжести и особенностей течения бронхиальной астмы у подростков.

— Предложены критерии индивидуального подбора бронхолитической терапии у больных бронхиальной астмой с учетом особенностей нейровегетатив-ного статуса.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

— Нейровегетативные нарушения у подростков с бронхиальной астмой вза-имсвязанные с выраженностью респираторной дисфункции, зависят от периода, тяжести заболевания и обусловлены формированием патологической системы (кора — надсегментарные и сегментарные отделы ВНС — легкие), поддерживающей персистирование воспалительного процесса в органах дыхания и оказывающей дезадаптивное влияние на организм.

— Адекватная комплексная терапия, воздействующая на воспалительный процесс в органах дыхания, нормализует нейровегетативный статус, церебральную гемодинамику, вентиляционно-перфузионные взаимоотношения у больных бронхиальной астмой. Возникающее при этом влияние лекарственных препаратов на регуляторные системы организма необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты работы доложены на XI, XII, XIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (Москва 2001, 2002, Санкт-Петербург, 2003), VII, VIII Конгрессах педиатров России, научно-практических конференциях, посвященных 140-летию Областной клинической больницы (Иваново, 2000), 70-летию Ивановской государственной медицинской академии (Иваново,2000), Всероссийской конференции с международным участием «Перинатальная психология и медицина» (Иваново, 2001), V конгресса «Современные проблемы аллергологии и иммунофармакологии» (Москва 2002), I и II Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии» (Москва 2002, 2003), Всероссийской конференции «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения» (Иваново,2002), XI Национальном Конгрессе ‘«Человек и лекарство» (Москва,2004).

ПУБЛИКАЦИИ, ВНЕДРЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры педиатрии факультета дополнительного послевузовского и профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия МЗ РФ». В практику работы детского пульмонологического отделения областной клинической больницы г. Иваново внедрена система пульмонологической помощи, включающая прогнозирование, диагностику, клинико-функциональный контроль отклонений, комплексы немедикаментозной коррекции и оценку эффективности реабилитационных мероприятий при бронхиальной астме.

Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения №2365 от10.11.2003 «Светофильтры для оптической системы «АСИР» и № 2366 отЮ. 11.2003 «Способ оценки эффективности реабилитации подростков, страдающих бронхиальной астмой».

Заключение диссертационного исследования на тему «Бронхиальная астма у подростков: нейровегетативные и психосоматические особенности, реабилитационные программы, прогноз»

1. Особенностями течения бронхиальной астмы у пациентов подросткового возраста являются: нестабильность течения, относительная частота ночных приступов и астматических состояний, высокая роль неспецифических факторов в качестве триггеров заболевания, значительное количество сопутствующей патологии и вредных привычек.

2. Прогноз прогредиентного течения бронхиальной астмы у подростков определяется: отсутствием адекватной базисной терапии, низкими показателями физического развития, наличием алекситимии, нейротизма и тревожности Значительное влияние на прогноз бронхиальной астмы оказывают: правополушарный профиль функциональной асимметрии мозга, интровертированный тип психосоматической конституции.

3. Развитие бронхиальной астмы у подростков характеризуется фазовыми изменениями параметров вегетативного статуса. Обострение заболевания сопровождается преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС, на фоне значительного снижения общих адаптационных возможностей организма и вегетативного обеспечения деятельности, которые являются патогенетической основой реакций дезадаптации в этот период и максимально выражены у больных тяжелой астмой и у пациентов, не получающих базисную терапию. В ремиссию бронхиальной астмы установлено преобладание парасимпатического отдела ВНС, выраженность ваготонии коррелирует с тяжестью заболевания и сочетается с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности у больных тяжелой астмой и у пациентов младшего подросткового возраста.

4. Для бронхиальной астмы характерны изменения функционального состояния ЦНС, церебральной гемодинамики в зависимости от фазы и выраженности патологического процесса в органах дыхания. Обострение заболевания характеризуется преобладанием патологических типов биоэлектрической активности головного мозга, указывающих на преимущественную заинтересованность мезо-диэнцефальных структур, выраженными нарушениями мозговой гемодинамики в виде повышения сосудистого тонуса и венозной дисгемии. В ремиссию бронхиальной астмы изменения биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики имеют тенденцию к нормализации, однако, у больных с тяжелым течением заболевания и у пациентов младшего подросткового возраста сохраняются преобладание патологических типов ЭЭГ и признаки венозной дисгемии, что свидетельствует о большей уязвимости нервной системы у данного контингента больных.

5. Психоэмоциональный статус подростков с бронхиальной астмой характеризуется низкими показателями по шкале экстра-интроверсии, высокими — по шкале нейротизма, тревожности и алекситимии, более высокие уровни которых отмечаются у больных, имеющих тяжелое течение заболевания. Сопряженность психоэмоциональных нарушений с синдромом вегетативной дистонии, изменениями церебральной гемодинамики — с одной стороны, и нарушениями легочной вентиляции-перфузии — с другой, подтверждает существенную роль психовегетативного синдрома в патогенезе бронхиальной астмы у подростков.

6. Тяжелое течение бронхиальной астмы у подростков, по сравнению с легким и среднетяжелым, сопровождается более низкими показателями физического развития пациентов (массы тела, окружности плеча, подвижности легочного края), коррелирующими со снижением толщины и функциональной активности диафрагмы.

7. Взаимовлияния параметров, характеризующих вегетативный гомеостаз, мозговую гемо-нейродинамику и показателей функции внешнего дыхания, вентиляции-перфузии легких, подтверждают патогенетическую значимость выявленных нейровегетативных изменений в поддержании адекватной вентиляции и гемодинамики легких.

8. Установлено влияние ингаляционных бронхолитиков на показатели церебральной гемодинамики и вентиляционно-перфузионных отношений в легких: сальбутамол повышает тонус мозговых сосудов, улучшает венозный отток из полости черепа, восстанавливает нормальный апикально-базальный градиент вентиляции-перфузии; ипратропиума бромид нормализует апикально-базальный градиент легочной вентиляции, минимально влияя на сосудистые системы головного мозга и легких.

9. Методы латеральной светоимпульсной терапии, релаксационно-диафрагмального дыхания, суггестивной музыкотерапии являются безопасными, патогенетически обоснованными способами коррекции нейровегетативных нарушений и могут быть включены в лечебный и реабилитационный комплексы больных бронхиальной астмой.

1. Для оптимизации ведения подростков, страдающих бронхиальной астмой, необходимо раннее выявление нейровегетативных и психосоматических расстройств с их своевременной коррекцией, что способствует более эффективной терапии больных.

2. В комплексную оценку нейровегетативного статуса больных бронхиальной астмой целесообразно включать вегетологическое, нейрофизиологическое и психологическое исследования с использованием методов: спектральный анализ вариабельности ритма сердца или кардиоинтервалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, тест Айзенка, тест Люшера, опросник на выявление алекситимии, определение индивидуального профиля функциональной асимметрии мозга.

3. Критерии бальной оценки маркеров вегетативного гомеостаза, мозговой гемо- и нейродинамики в дополнение к клиническим параметрам помогают верифицировать тяжесть БА, выделить подростков с высокой степенью риска прогредиентного течения заболевания, дают возможность оценивать адекватность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий у данного контингента больных.

4. Для прогнозирования риска неблагоприятного течения бронхиальной астмы в подростковом возрасте рекомендуется использование формализованной таблицы с определением информативной ценности показателей физического и нейровегетативного статуса.

5. При выборе бронхолитических препаратов у больных бронхиальной астмой важно учитывать особенности вегетативного статуса, состояние церебральной нейродинамики: Р2

агонисты показаны больным с выраженной ваготонией и недостаточным вегетативным обеспечением, при отсутствии пароксизмальной активности на ЭЭГ. При наличии у больного психовегетативного синдрома, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ предпочтение следует отдавать ингаляционным холинолитикам.

6. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у больных бронхиальной астмой целесообразно включать коррекцию нейровегетативных нарушений: латеральная светоимпульсная терапия, диафрагмально-релаксационное дыхание, суггестивная музыкотерапия.

7. Рекомендуется четырех этапная система организационно-методических мер по улучшению диспансерного наблюдения подростков с бронхиальной астмой, которая позволит снизить риск возникновения тяжелых инвалидизирующих форм и будет способствовать уменьшению числа неблагоприятных исходов заболевания (схема №3).

источник