Меню Рубрики

Бронхиальная астма стадия ремиссии история болезни

Кашель, появляющийся в утреннее и вечернее время, приступообразного характера, с небольшим количеством вязкой, слизистой мокроты, выделяющейся после кашля, в количестве 20 мл. Инспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Насморк с незначительными слизистыми выделениями.

Anamnesis morbi.

Со слов матери с 3-х недельного возраста отмечались покраснение и раздражение кожных покровов. Был направлен к аллергологу, диагноз атопический дерматит, после года трансформировался в нейродермит, с локализацией в локтевых сгибах и подколенных ямках. Обострения отмечаются до сих пор на цитрусовые, землянику и в весеннее время.

В 1984 году в период с апреля по июнь отмечалось слезотечение, кожный зуд, покраснение кожи.

В 1990 году появилась инспираторная одышка и приступообразный кашель. С 18.10.1990 по 18.12.1990 находился в больнице с диагнозом: полиноз, нейродермит. Проводились скарификационные тесты на березу, ольху, лещину, картофель, морковь, помидоры, полынь, результаты положительные. Проведена специфическая гипосенсибилизация парэнтерально аллергенами из пыльцы березы, ольхи и лещины. Результаты удовлетворительные.

В 1992 году терапия проводилась перорально теми же аллергенами, в апреле – мае принимал кетотифен. Результаты хорошие, обострение дерматита весной не отмечалось.

В 1993 году проведена специфическая гипосенсибилизация перорально, в марте прошел курс лечения гистаглобулином. Результаты не удовлетворительные. В мае отмечалось обострение дерматита, риноконъюктивит, удушье, в легких сухие хрипы на выдохе. Проводились ингаляции интала. Кожные пробы с березой, ольхой, лещиной и дубом положительны, проводилась гипосенсибилизация виновными аллергенами. Результаты хорошие.

В 1995 – 1996 годах проводилась гипосенсибилизация перорально аллергенами из пыльцы березы, ольхи, лещины, ингаляции интала.

В 1997 году в начале мая отмечался риноконъюктивит, кашель. Принимался кларитин. С 1998 года до настоящего момента обострения в весенний период, к аллергологу не обращался, лечился самостоятельно, принимал кларитин.

В марте 2000 года проходил диспансеризацию по месту работы, где врачом было рекомендовано пройти курс стационарного лечения с целью профилактики весеннего обострения и уточнения диагноза.

Anamnesis vitae.

Родился в городе Москве в 1982 году в семье рабочих первым ребенком. Рос и развивался нормально. Образование незаконченное среднее. Холост.

Начал работать с 1999 года на мебельном заводе столяром. Режим работы с 9.00 до 14.30, 5 дней в неделю. Работа связана с резьбой дерева, имеет контакт с древесной пылью.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире, на юго-востоке Москвы, с неблагополучной экологической обстановкой. Живет вместе с матерью, отцом, бабушкой и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 в день.

Вредные привычки: курит с 15 лет, пачка на 2-3 дня. Употребляет алкоголь с 17 лет, 1-2 раза в месяц в количестве 50 – 100мл. Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве переболел ветряной оспой, краснухой, ангиной, бронхитом, гриппом. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. За последние 6 месяцев парентерального введения лекарственных веществ не было.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость цитрусовых, моркови и сырого картофеля. Аллергические реакции в виде крапивницы и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов, а так же в весеннее время в период цветения.

Страховой анамнез: за последний год больничный лист брал с 23.02.2000 по 25.02.2000 по поводу ОРЗ.

Наследственность.

Родители и младший брат живы.

У матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение. Бабушка по линии матери больна сахарным диабетом. Брат здоров. Отца не знает. Другие заболевания родственников не знает.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 168 см, вес 62 кг, осанка сутуловатая, походка быстрая.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет. На правом бедре, в средней трети имеется рубец размером 5см х 1см, белесоватого цвета, подвижный, безболезненный.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы небольших размеров (горошина), мягкие, безболезненные, не сращены между собой и с окружающими тканями.

Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система органов дыхания.

Жалобы: кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появляется утром, без видимой причины, приступообразный, проходит после отхождения мокроты.

Мокрота – слизистая, зеленоватого цвета, выделяется после кашля.

Одышка возникает при физической нагрузке, инспираторная.

Удушье возникает в период цветения деревьев, чаще всего в вечернее и ночное время, приступообразного характера, купируется принятием вынужденного положения (сидя, опираясь руками на колени, фиксируя плечевой пояс).

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка воронкообразная, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична, в нижней части грудины имеется воронкообразное вдавление.

Имеется искривление позвоночника – сколиоз.

Окружность грудной клетки – 88 см.

Экскурсия грудной клетки на вдохе – 94 см, на выдохе – 85 см.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

источник

Описание работы: история болезни на тему Бронхиальная астма Подробнее о работе: Читать или Скачать ВНИМАНИЕ: Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные Истории болезней для сдачи преподавателю, чтобы заказать уникальные Истории болезней, перейдите по ссылке Заказать Истории болезней недорого
Смотреть
Скачать
Заказать

Саратовский Государственный Медицинский Университет

Кафедра факультетской педиатрии

д.м.н., профессор Горемыкин В.И.

Ф.И.О. __________________, 3 лет 5 месяцев

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.

Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение II степени. Малая аномалия развития сердца (открытое овальное окно, дополнительная трабекула левого желудочка). Диффузное увеличение щитовидной железы I степени. Пиелоэктазия справа.

Ф.И.О. ребенка: ________________________

Дата и год рождения: 06.12.05г.

Адрес постоянного места жительства: _____________________

Дата и время поступления в клинику: 19.05.09г.

Каким учреждением направлен: ММУ «Детская поликлиника №11»

Жалобы при поступлении: на редкий сухой кашель.

Жалобы на момент курации: на редкий сухой кашель.

Сведения о развитии настоящего заболевания:

Со слов матери, девочка больна с марта 2006 года (1 год 3 мес.), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма, назначена базисная терапия и терапия для купирования астматических приступов. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. 19.05.2009 поступила в Клинику факультетской педиатрии ММУ «Городская клиническая больница №3» для стационарного обследования перед прохождением ВТЭК.

Девочка от II беременности, I родов. Беременность протекала на фоне гестоза второй половины беременности, отечного варианта, хронической внутриутробной гипоксии плода. Роды в срок, родоразрешение консервативное с применением перинеотомии. Оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Околоплодные воды без особенностей. Предыдущая беременность закончилась искусственным прерыванием на сроке 10 недель.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: беременность протекала неблагоприятно на фоне гестоза второй половины беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода.

Девочка доношенная, родилась с массой 4200г. и ростом 51 см. Закричала сразу, крик интенсивный, громкий. Физиологическая желтуха появилась на 4-ый день умеренной интенсивности, исчезла к 10-ому дню. Родовых травм не было, на 5-ый день выписана домой. Остаток пуповины отпал на 3-ий день, пупочная ранка зажила на 10-ый день. В период новорожденности ребенок ничем не болел.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: период новорожденности протекал благоприятно.

До 1 года девочка находилась на естественном вскармливании. В период лактации мать ребенка старалась придерживаться гипоаллергенной диеты, сбалансированной по углеводному, белковому и жировому компонентам. С 5 месяцев было введено кабачковое пюре, с 6 месяцев безглютеновые каши и фруктовые соки и пюре, с 7 месяцев мясо в виде мясного пюре, с 8 месяцев кисломолочные продукты. С 1 года и по настоящее время девочка получает пищу с общего стола.

Заключение по рациональному вскармливанию ребенка: на 1 году жизни питание было сбалансированным и полностью удовлетворяло потребностям ребенка в пищевых ингредиентах и килокалориях. В настоящее время питание ребенка сбалансировано и полностью удовлетворяет потребностям ребенка в основных пищевых ингредиентах и килокалориях.

4. Сведения о динамике физического, психомоторного развития ребенка:

На предметы стала фиксировать взгляд с 1 месяца, держать голову с 2 месяцев, узнавать мать с 3 месяцев, сидеть с 8 месяцев, стоять с 11 месяцев. Гуление появилось с 3 месяцев, первые слоги стала произносить с 6 месяцев, первые слова стала говорить с 1 года, первые предложения стала составлять с 2 лет. С 3 лет имеет адекватный возрасту словарный запас. Динамику нарастания массы и роста по месяцам мама не помнит. В настоящее время вес девочки 24 кг, рост 106 см. Детские дошкольные учреждения не посещает в связи с основным заболеванием. К другим детям относится доброжелательно.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: физическое развитие выше среднего, дисгармоничное, ожирение II степени. Психомоторное развитие соответствовало возрасту ребенка на всех этапах развития.

5. Сведения о профилактических прививках:

БЦЖ сделана ребенку в роддоме на 4-ый день. Побочных реакций на вакцинацию не было. Остальные профилактические прививки в соответствии с прививочным календарем до возраста 1 года. С данного возраста имеет медицинский отвод в связи с основным заболеванием.

6. Перенесенные заболевания:

Болеет ОРВИ 2-3 раза в год, в 2006 году перенесла очаговую бронхопневмонию, с марта 2006 года страдает бронхиальной астмой. С 2006 года состоит на диспансерном учете у эндокринолога с диагнозом экзогенно-конституциональное ожирение II степени, с 2008 года с диагнозом диффузное увеличение щитовидной железы I степени, у кардиолога с диагнозом малая аномалия развития сердца, у нефролога с диагнозом врожденная аномалия мочевыделительной системы, пиелоэктазия справа. Аллергических реакций на лекарственные препараты не наблюдалось. Имеется аллергическая реакция на шерсть кошки, собаки, яичный белок, домашнюю пыль.

Семья живет 2-ух комнатной квартире, площадью 42 кв.м., центрального отопления, хорошей вентиляции, умеренной влажности. В квартире проживают: двое взрослых и один ребенок. За девочкой ухаживает мама. Ребенок имеет отдельную кровать и обеспечен всем необходимым бельем и игрушками. Купания и прогулки регулярные. Режим дня соблюдает, дневной сон 1-1,5 часа. Уровень культуры семьи средний.

8. Сведения о семье больного ребенка:

По отцовской линии имеется бронхиальная астма и хронический пиелонефрит (более точную информацию мама сообщить затрудняется), состояние остальных кровных родственников удовлетворительное.

III Объективное исследование

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Вес 24 кг, рост 106 см, окружность головы 48 см, грудной клетки — 54 см.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, теплые, тургор сохранен. Пигментаций, петехий, высыпаний, кровоизлияний, опрелостей, пиодермии, потливости, экземы нет. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые, влажные, без патологических изменений. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена на лице, туловище и конечностях равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности, отеков, склеремы, склеродемы нет.

Мышечная система развита удовлетворительно, пороков развития, атрофии, параличей, парезов нет.

Затылочные, заушные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные и подключичные, локтевые, торакальные и паховые не пальпируются. Пальпируются единичные поднижнечелюстные лимфатические узлы диаметром до 2мм, мягкоэластической консистенции, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями, безболезненные.

Костный скелет развит хорошо, пропорционально, симметрично, телосложение нормостенического типа. Голова округлой формы, увеличения лобных и затылочных бугров нет. Роднички закрыты. Костные швы не расходятся. Краниостеноза нет. Видимых деформаций конечностей, позвоночника нет. Суставы обычные, форма и размер не нарушены, пассивные и активные движения в полном объеме.

Грудная клетка имеет бочкообразную форму, ход ребер почти горизонтальный, межреберные промежутки расширены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носа нет. Дыхание средней глубины, ритмичное. Отмечается грудной тип дыхания. Частота дыхательных движений 26 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. Дыхательной недостаточности нет. При пальпации грудная клетка резистента, безболезненна, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки. Гиперстезии и отечности мягких тканей нет. При перкуссии над всеми полями легких выявляется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации по всем легочным полям определяется везикулярное дыхание, хрипов нет.

Деформации грудной клетки в виде сердечного горба нет. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V левом межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, локализованный, умеренной силы и высоты. Систолического и диастолического дрожания нет. Граница относительной тупости сердца: правая — на расстоянии между правой стернальной и парастернальной линиями, верхняя — 2 межреберье, левая — на 1 см кнаружи от средней ключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, верхняя — 3 ребро, левая на 1,5 см кнаружи от левой средней ключичной линии. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, отмечается систолический шум на верхушке сердца. Пульс ритмичный, синхронный, с частотой 105 ударов в минуту, умеренно напряженный, полный.

Читайте также:  Ребенок аллергия на пыль астма

Органы пищеварения и брюшной полости:

Слизистые оболочки полости рта бледно-розового цвета, чистые. Высыпаний и язв нет. Слизистая мягкого неба розового цвета, без налета, не отечна. Язык обычного размера, обложен белым налетом, сосочки не увеличены, трещин нет. Зубы молочные — 20. Признаков кариеса нет. Зубная формула:

Миндалины рыхлые, гипертрофированны, фолликулы не изменены, налеты и изъязвления отсутствуют.

Жидкости в брюшной полости нет. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 0,5 см, край ее закругленный, мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 6х6х5 см. Селезенка не пальпируется.

Дневной диурез преобладает над ночным, их соотношение 3:1. Объем мочи на сутки до 1000 мл. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Дизурических расстройств нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Внешне не изменены. Вторичные половые признаки отсутствуют. Ао Моо Ро Мео — I стадия по Таннеру.

Нервная система: девочка уравновешена, нарушения психики нет. Дермографизм: розовый, интенсивный, появляется через 15 секунд, исчезает через 30 секунд. Рефлексы сохранены. Признаков поражения нервной системы не выявлено.

Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, с. Кернига, с. Брудзинского) отрицательные.

Зрительный анализатор: движения глазных яблок в полном объеме. Конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы сохранены. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Глазные щели симметричны;

Слуховой анализатор: ушные раковины правильной формы, среднего размера, расположены симметрично. Наружные слуховые проходы не изменены. Реакция на звук дифференцирована.

Обонятельный анализатор: дифференцирует запахи на приятные и неприятные, реагирует адекватно.

Чувствительная реакция на болевое, тактильное, температурное раздражение не изменена. Гиперстезий, парастезий нет.

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.

Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение II степени, малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.

Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес.), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание.

IV Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови от 20.05.09г.:

Эозинофилы 3%; Палочкоядерные: 3%; Сегментоядерные: 35%; Лимфоциты: 62%; Моноциты: 7%;

Общий анализ мочи от 20.02.09г.:

Эпителий плоский: ед в пзр

Лейкоциты: 1-3 в поле зрения.

Заключение: анализ мочи без патологии.

Анализ кала от 20.02.09г.: Соскоб на яйца глистов отрицательный.

ЭКГ от 20.05.09г.: Ритм синусовый с частотой 100-109 ударов в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо. Умеренные обменные нарушения в миокарде.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 19.05.09г.: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.

УЗИ органов брюшной полости от 20.05.09г.

Заключение: ЭХО-признаки, характерные для пиелоэктазии справа.

УЗИ щитовидной железы от 20.05.09г.

Заключение: V щитовидной железы 5,3 мл.

Заключение: малая аномалия развития сердца. Открытое овальное окно. Дополнительная трабекула левого желудочка.

Консультация детского эндокринолога от 21.05.09г.

Диагноз: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени, простая форма, медленно прогрессирующее течение. Диффузный эутиреоидный зоб I степени.

Консультация аллерголога от 28.05.09г.

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, стадия ремиссии.

Данные обследования больного

36,636 25.05.09г. T 36,6 T 36,6 о С

Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.

Rp: Aerosolum “Seretidum” по 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день

Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.

Rp: Aerosolum “Seretidum” по 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день

Состояние удовлетворительное. Жалобы на редкий сухой кашель. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул, диурез в норме.

Rp: Aerosolum “Seretidum” по 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день

Заключение: На фоне проведенного лечения достигнуто пролонгирование состояния ремиссии бронхиальной астмы.

VI Дифференциальный диагноз

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение необходимо дифференцировать с внебольничной очаговой пневмонией, острое течение.

Причинами развития острой внебольничной пневмонии являются инфекционные агенты, такие как вирусы — респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, вирус гриппа и парагриппа; а также бактерии — S.pneumonie, Chlamidia pneumonie, Mycoplasma pneumonie, Legionella, гемолитический стрептококк. Причинами же развития заболевания в нашем случае являются наследственная предрасположенность к атопии, индивидуальная гиперреактивность бронхов, а повышенная индивидуальная чувствительность организма к бытовым аллергенам, таким как шерсть кошек, собак, домашняя пыль и пищевым аллергенам — яичному белку.

В основе патогенеза внебольничной пневмонии лежит дисфункция ресничного эпителия, нарушение мукоцилиарного клиренса, адгезия и колонизация эпителиальных клеток возбудителем, выделение токсинов, повреждение мембран клеток, что ведет к токсикозу, гипоксии, нарушению вентиляции и микроциркуляции.

В нашем случае в патогенезе заболевания ведущую роль играют индивидуальная бронхиальная гиперреактивность и развитие под действием сенсибилизирующих веществ отека, клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхов, а также бронхоспазма, что приводит к обструктивному синдрому, нарушению вентиляции, микроциркуляции и гипоксии.

Ведущим клиническим синдромом острой пневмонии является синдром интоксикации, который проявляется гипертермией, бледностью, потерей аппетита, общим недомоганием. В нашем случае проявления синдрома интоксикации отсутствуют. В клинической картине пневмонии важную роль играет респираторный синдром, для которого характерно наличие в начале заболевания сухого кашля, который по мере развития процесса переходит во влажный. У нашей больной кашель редкий сухой длительный. При пневмонии перкуторно определяется локальное укорочение звука над зоной инфильтрации легочной ткани, в нашем случае определяется ясный легочный звук с коробочным оттенком по всем легочным полям. Аускультативно при пневмонии выслушивается в начале процесса ослабленное дыхание над очагом поражения, затем влажные молкопузырчатые хрипы, крепитация. У нашей больной по всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание.

Для острой пневмонии в общем анализе крови характерны лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В нашем случае наблюдается лейкопения, СОЭ находится в пределах нормы.

На рентгенограмме при пневмонии определяется инфильтрация легочной ткани. В нашем случае легочная ткань прозрачна.

На основании вышеуказанного диагноз внебольничной очаговой пневмонии, острое течение считать маловероятным.

VII Диагноз и его обоснование

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии.

Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.

Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание. На рентгенограмме органов грудной клетки: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.

VIII Лечение и его обоснование

Диета: питание ребенка должно соответствовать возрасту, быть полноценным. Рекомендуется калорийная, легкоусвояемая пища, фрукты и овощи, обильное питье (соки, компоты, морсы, чай с лимоном). Рекомендуется исключить из диеты цитрусовые, шоколад, острые и копченые продукты. Режим общий. Необходимо ежедневное проветривание палаты, кварцевание палаты 3-4 раза в день по 10 минут.

1. Серетид — комбинированный противоастматический препарат для ингаляционного применения. Оказывает противоастматическое, бронходилатирующее, противовоспалительное средство. Действие Серетида обусловлено свойствами активных компонентов. Салметерол предотвращает возникновение бронхоспазма, флутиказона пропионат улучшает легочную функцию, подавляет воспаление и предотвращает обострения бронхоспазма.

S. Применять в дозе 25250 по 2 дозы ингаляционно 2 раза в день.

2. Для купирования приступа бронхиальной астмы Беродуал (фенотерол + ипратропиума бромид) — комбинированный бронхолитик для предупреждения и лечения удушья при хронических обструктивных заболеваниях дыхательных путей.

S. Применять по 2 дозы препарата ингаляционно для купирования приступа бронхиальной астмы.

— фонофорез с гидрокортизоном на сегментные зоны грудной клетки

— индуктотермия на область надпочечников

IX Литературные сведения по настоящему заболеванию

Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ заболеваемость в ряде стран бронхиальной астмой превышает таковую туберкулезом, ревматизмом, злокачествннными опухолями.

На распространенность бронхиальной астмы у детей влияют следующие факторы:

1. климато-географические (D.J. Lane, A.Storr, 1979)

2. степень загрязнения окружающей среды (W. Thall et all, 1977)

3. влажность воздуха ( Адо А.Д., 1970)

4. расположение местности по отношению к поверхности моря (Пагава И.К. и др, 1974)

5. материально-бытовые условия (Н.А. Тюрин, 1974)

6. социальные факторы (D.J. Lane, A.Storr, 1979)

Согласно литературным данным, заболеваемость бронхиальной астмой приходится преимущественно на первые годы жизни. ( M.L. Peltonen, 1956)

Основу формирования бронхиальной астмы составляет развитие сенсибилизации организма к веществам экзогенного и эндогенного происхождения, обладающих антигенными свойствами. Согласно классификации, предложенной А.Д. Адо и А.А. Польпером, все экзогенные аллергены делятся на следующие группы:

1. неинфекционного происхождения:

— бытовые (домашняя пыль и т.д.)

— эпидермальные (шерсть животных)

— пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев)

— пищевые аллергены животного и растительного происхождения

— лекарственные и другие химические вещества

2. инфекционного происхождения:

— патогенные и непатогенные бактерии и продукты их распада и жизнедеятельности

— грибковые (патогенные и непатогенные)

— вирусные (различные варианты вирусов и продукты их взаимодействия с тканями)

Образование эндоаллергенов в большинстве случаев является следствием повреждающего воздействия на ткани тех или иных факторов окружающей среды (бактерии, вирусы, высокие и низкие температуры, химические вещества, травмы).

На формирование и течение бронхиальной астмы существенное влияние оказывают преморбидные факторы, в том числе и наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям. По механизму реализации генетических факторов аллергические заболевания относятся к полигенным формам болезней с наследственным предрасположением. При этих формах болезнь передается не сама как таковая, а совокупность патогенетических звеньев, способствующих развитию заболевания (А.Д. Адо и Н.А. Адрианова, 1976)

Перенесенная в антенатальном и интранатальном периодах гипоксия способствует раннему возникновению и более тяжелому течению бронхиальной астмы. Кроме того, формирование бронхиальной астмы легче происходит при наличии аллергического диатеза. Вирусная инфекция является в большинстве случаев пусковым фактором в развитии обострений у больных бронхиальной астмой (Sheinmann P. et all, 1983).

Возникновение приступа бронхиальной астмы у детей является следствием аллергической реакции в бронхолегочном аппарате при повторном контакте с этиологически значимыми аллергенами. Результатом аллергической реакции у больных в ее патофизиологическую фазу является повышение возбудимости дыхательных путей с формированием обструктивного синдрома, развивающегося в результате спазма гладкой мускулатуры бронха, отека и воспалительной инфильтрации слизистой оболочки бронхиального дерева. В условиях развившегося аллергического воспаления динамическое равновесие между холинергическими и адренергическими процессами смещается в сторону первых. Это находит свое отражение в повышении синтеза простагландина F2a и циклического ГМФ, что приводит к избыточному накоплению ионов кальция и спазму гладкой мускулатуры бронхов.

Читайте также:  Что такое бронхиальная астма в стадии ремиссии

Классификация бронхиальной астмы.

— легкая (эпизодическая, персистирующая)

Возникновению бронхиальной астмы у детей предшествуют острые респираторные вирусные заболевания, которые нередко сопровождаются бронхитами и пневмониями. В течении бронхиальной астмы выделяют периоды: предприступный, приступный, постприступный и межприступный.

В предприступном периоде меняется общее состояние ребенка: он становится капризным, раздражительным, снижается аппетит. Может появляться заложенность носа, чихание, кашель. Продолжительность различна.

Приступный период характеризуется появлением симптомов бронхообструкции: экспираторная одышка, кашель на высоте приступа вязкой стекловидной мокротой. Грудная клетка расширяется, перкуторно определяется легочный звук с коробочным оттенком и опущение нижних границ легких. При аускультации определяются множественные свистящие приступы на фоне удлиненного выдоха. Границы абсолютной сердечной тупости не определяются. Рентгенологически определяется повышение прозрачности легочной ткани и усиление легочного рисунка. Продолжительность приступа от 10-15 минут до нескольких часов. Легкий приступ характеризуется возникновением небольшого затруднения дыхания при ненарушенном общем состоянии ребенка. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует, цианоза нет. Среднетяжелый приступ характеризуется выраженным астматическим удушьем. Ребенок принимает вынужденное положение, участвует в акте дыхания вся дополнительная мускулатура, цианоз носогубного треугольника. Тяжелый приступ характеризуется появлением признаков дыхательной недостаточности на фоне астматического удушья. Астматический статус обусловлен глубокой блокадой b2-адренорецепторов. Первая стадия — относительной компенсации — представляет затянувшийся приступ. Вторая стадия характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности вследствие тотальной обструкции бронхов вязкой стекловидной мокротой. Третья стадия — глубокая дыхательная недостаточность с синдромом тотального молчания по всем легочным полям.

В постприступном периоде в течение 2-4 дней сохраняются рассеянные мелкопузырчатые хрипы.

В межприступном периоде физикально определяемые признаки бронхообструкции отсутствуют.

Диагностика бронхиальной астмы складывается из выяснения аллергологического анамнеза, постановки кожных проб, клинического и параклинического обследования.

Лечение бронхиальной астмы складывается из терапии приступов и базисной терапии. Для лечения приступов используются ингаляционные агонисты бета2-адренорецепторов. Для базисной терапии используют пролонгированные симпатомиметики и глюкокортикостероиды. Используется физиолечение и лечебная физкультура. Проводится первичная и вторичная профилактика приступов бронхиальной астмы.

Больная Землянская Кристина Сергеевна 3 лет 5 месяцев находилась в КФП с 19.05.09г по 06.06.09. Девочка поступила в клинику с диагнозом: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Клинический диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии. Сопутствующий: экзогенно-конституциональное ожирение IIстепени, малая аномалия развития сердца, пиелоэктазия справа, диффузное увеличение щитовидной железы I степени.

Основной диагноз поставлен на основании: жалоб на редкий сухой кашель; данных анамнеза настоящего заболевания: больна с марта 2006 года (1 год 3 мес), когда по истечении трех месяцев после перенесенной очаговой пневмонии стал отмечаться частый сухой кашель, экспираторная одышка, приступы удушья с частотой до 1 раза в неделю. После обследования в ММУ «Городская клиническая больница №3» поставлен диагноз бронхиальная астма. С апреля 2006 года состоит на инвалидности по бронхиальной астме. Частота обострений до 1 раза в месяц, приступы купируются ингаляциями беродуала, получает базисную терапию — серетид в дозе 25250 по 2 дозы 2 раза в день. При стационарном обследовании в 2008 году выявлена аллергия на шерсть кошки и собаки, яичный белок, домашнюю пыль. Также диагноз поставлен на основании анамнеза жизни: отягощенный генеалогический анамнез по бронхиальной астме; и на основании данных объективного обследования: грудная клетка бочкообразной формы, ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены, при перкуссии выявляется легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации везикулярное дыхание. На рентгенограмме органов грудной клетки: корни не расширены, структурны. Умеренно усилен легочный рисунок в прикорневых базальных отделах. Синусы плевры свободны. Тень средостения в пределах нормы.

3. Серетид 25250 по 2 дозы 2 раза в день

— фонофорез с гидрокортизоном на сегментные зоны грудной клетки

— индуктотермия на область надпочечников

На фоне проведенного лечения достигнуто пролонгирование состояние ремиссии бронхиальной астмы. Девочка выписана домой с рекомендациями: продолжать базисную терапию серетидом 25250 по 2 дозы 2 раза в день, при обострении купировать приступы ингаляциями 2 доз Беродуала.

источник

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии

Кафедра Внутренних Болезней – 2

Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н.

Курс Профессиональных болезней

Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О.

Преподаватель: Заславский С.Н.

Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0

Сопутствующий: хронический гайморит

Возраст: 17 лет, пол: мужской, образование: среднее специальное, семейное положение: не женат

Дата поступления в клинику: 21.09.05

Больной предъявляет жалобы на:

— приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие при интенсивном беге на дистанции более 100 метров или при быстром подъеме по лестнице на 4-5 этаж, купирующиеся ингаляцией сальбутамола, либо фенотерола и сопровождающиеся выделением небольшого количества вязкой прозрачной слизистой мокроты

— Ощущение хрипов в груди, усиливающихся при физической нагрузке

— Сухой, малопродуктивный кашель, оканчивающийся иногда отделением небольшого количества вязкой мокроты, преимущественно слизистого характера.

Считает себя больным с весны 1997 года, когда на уроке физкультуры, во время сдачи зачета по бегу случился приступ удушья с затрудненным выдохом, сопровождавшийся чувством страха и купировавшийся самостоятельно в течении 5 минут после прекращения бега. В течении недели пациент обратился к аллергологу и ему было назначено применение вентолина или сальбутамола в случае возникновения приступа и рекомендовано ограничение физических нагрузок. С осени 1997 приступы стали регулярными и число их находилось в прямой зависимости от выраженности физической нагрузки. В ноябре 1998 поставлен на диспансерный учет по бронхиальной астме. В январе 2002 и феврале 2003 перенес обострения болезни, при которых приступы провоцировались умеренной физической нагрузкой, а вне приступа больным ощущались хрипы в груди. Вне обострения чувствовал себя удовлетворительно, достаточно хорошо умеет избегать возникновения приступа путем контроля физической нагрузки. В настоящее время приступы – 1-2 в неделю, ночные приступы отсутствуют.

21 сентября 2005 по направлению военкомата больной планово поступил для обследования и уточнения диагноза в пульмонологическое отделение КРБ.

***************** родился 2 ноября 1987 в г.Усинске первым ребенком в семье. Мать – медсестра в Усинской ЦРБ, отец – рабочий нефтеперерабатывающего завода. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В 7 лет пошел в школу, закончил 9 классов, затем поступил в усинский профессиональный лицей № 36 на специальность «нефтепереработка» и окончил его весной этого года.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Усинске. Кроме него, в квартире проживают родители и два младших брата (4 и 15 лет). Материальные условия семьи оценивает, как хорошие.

Особых пищевых привычек не имеет, физическая активность снижена, хотя, со слов пациента, раньше занимался самбо и хоккеем.

Курит с 14 лет по 5-6 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, из травм – ЧМТ в возрасте 13 лет, по поводу которой к врачу не обращался, а лечился лома в течении 3 недель. Гемотрансфузии отрицает.

Наследственность: У отца сахарный диабет 1 типа с 15 лет.

Аллергологический анамнез: аллергия на кошачью шерсть, проявляющаяся резью в глазах, обильными выделениями из носа и чиханием. Наличие аллергии на пищевые продукты и лекарства отрицает.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Трудовую деятельность не начинал.

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное .Телосложение астеническое. Походка не изменена. Осанка – левосторонний сколиоз грудного и , частично, поясничного отдела позвоночника.

Антропометрия: рост – 185 см, вес- 80 кг.

Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые – бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно — толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1-1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы подбородочной, задней нижнечелюстной и околоушной групп с двух сторон – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное, приветливое. При осмотре шеи отмечается легкая пульсация сонных артерий. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка переходной формы, ближе к астеническомц типу (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены хорошо, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол 0 , направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной до 1 см, лопатки слегка отставлены от грудной клетки)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 18 мин -1

Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии справа, ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью легких – ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди — 3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см справа и 7 см слева.

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, за исключением области ниже угла лопатки справа, где выслушивается бронхиальное дыхание. Над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы, имеющие максимальную выраженность в межлопаточном пространстве.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный, умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин -1 . Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12080 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости — Левая граница сердца – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро

Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: границы сердца не изменены.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям белым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа — живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Мейо-Робсон II, Дежардена и Губергрица отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

Мышечная система: Мышечная сила в верхних и нижних конечностях на 5 баллов, отмечается легкая дисгармоничность в связи с недостаточным развитием мышечной системы, по сравнению с ростом больного. Дрожание, судороги, болезненность мышц при пальпации отсутствуют.

Кости: деформации и болезненность при пальпации отсутствуют, отмечается левосторонний сколиоз в грудном и верхней части поясничного отдела позвоночника.

Суставы внешне не изменены, активные и пассивные движения совершаются в них в полном объеме. Деформации и хруст при движениях отсутствуют.

Больной приветлив, легко идет на контакт. Сознание ясное, общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют.

N.Olfactorius — Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

N.Opticus – Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.

Читайте также:  Результат флюорографии при астме

Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазная щель слева чуть меньше правой. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Объем движений глазных яблок сохранен. Наблюдается установочный нистагм.

N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.

N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, сглаженность левой носогубной складки. При наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не изменяется.

Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо и «паруса» отсутствуют. Вкус не изменен. Гипераккузия отсутствует.

N.Vestibulocochlearis (r. cochlearis)– Слух не изменен, шум в ушах отсутствует.

N. glossopharingeus et Vagus – Голос не изменен. Глоточный и небный рефлексы сохранены. Глотание сохранено. Чувствительность глотки и вкусовая чувствительность задних 2/3 языка сохранена. Глоссалгии отсутствуют. Висцеральные функции N.Vagus не изменены.

N.Accessorius. – объем движений при вращении головы и пожатии плечами сохранен, не изменена. Атрофии трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц не наблюдается. Кривошея отсутствует.

N. Hypoglossus – Язык по средней линии, атрофия и подергивания в нем отсутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТУЛОВИЩА

Активные движения. Объем движений головы, верхних и нижних конечностей сохранен, походка не изменена.

Сила мышц. сила мышц верхних и нижних конечностей – 5 баллов. Пробы Барре, «Будды», Мангацини не выявляют скрытых парезов

Трофика мышц. Атрофии и гипотрофии отсутствуют.

Пассивные движения. Выполняются в полном объеме.

Мышечный тонус – тонус сохранен, периодические его изменения отсутствуют.

Подергивания мышц. Наблюдаются фасцикулярные подергивания мышц верхних и нижних конечностей, более выраженные в дистальных отделах.

Гиперкинезы отсутствуют. Судорожные припадки и другие пароксизмальные двигательные синдромы отсутствуют

Координация движений. Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет хорошо, в простой и усложненной позах Ромберга – устойчив.

Синкинезии – при ходьбе выявляются содружественные движения рук. Патологические синкинезии отсутствуют.

Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, сохранены, D=S, расширение рефлексогенных зон отсутствует.

Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные рефлексы сохранены с обеих сторон, подошвенный рефлекс сохранен (D=S).

Стопные патологические рефлексы: флексорные и экстензорные – отсутствуют.

Оральные патологические рефлексы: губной (Тулуза-Вюрпа), назолабиальный, назоментальный, дистансоральный (Карчикяна), хоботковый рефлексы – отрицательные. Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Радовичи) отрицателен с обеих сторон.

Кистевые патологические рефлексы: верхний симптом Россолимо, Бехтерева-Якобсона-Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева – отрицательные.

Жалобы на боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, мышц отсутствует.

Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа отсутствует. Симптом Раздольского отрицательный.

Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга-Сковилля, Даунборна, Лежара – отрицательные.

Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана, Дежерина, — отрицательные.

Болевая, термическая, тактильная и глубокая чувствительность сохранены, не изменены.

Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации – сохранены.

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Интеллект: Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления не изменены. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии сохранена. Поведение адекватное. Изменений характера больной и члены его семьи не отмечают.

Эмоциональное состояние – устойчивое. Эмоциональная лабильность, насильственный смех и плач отсутствуют.

Сон. Жалоб нет. Снохождение и сноговорение отсутствует.

Речь. Понимание обращенной речи сохранено. Активная речь не изменена. Предъявляемые предметы узнает и называет.

Письмо, чтение, счет сохранены.

Гнозис сохранен. Схема тела сохранена

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Цвет радужек одинаковый. Окраска кожи не изменена, снижена температура стоп и кистей, повышенная влажность кистей. Симптомы Хвостека, Труссо отрицательные. Пальпация вегетативных точек безболезненна. Дермографизм белый.

Основной: Атопическая бронхиальная астма (смешенного генеза?), стадия обострения. ДН0.

Диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании того, что ведущим синдромом при данной патологии является синдром обратимой бронхиальной обструкции (приступы удушья, сопровождающиеся экспираторной одышкой, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся ингаляцией бета-2 адреномиметиков и заканчивающиеся выделением небольшого количества вязкой слизи; ощущение больным хрипов и свиста в груди вне приступа). Генез бронхиальной астмы поставлен на основании данных анамнеза (аллергия на кошачью шерсть), а также физикального обследования — одновременное наличие очага возможного воспаления в легких (притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание ниже угла лопатки справа) и обострения процесса (наличие рассеянных сухих хрипов при аускультации) позволяют заподозрить смешанный (экзогенно-энодогенный, т.е. имеющий в своем составе атопический и инфекционно-аллергический компоненты).

Для определения степени тяжести и типа течения (персистирующая/интермитирующая) необходимо дополнительно исследовать ФВД.

  1. Общий анализ крови – уточнение общего состояния больного
  2. Общий анализ мочи
  3. Кровь на RW — скрининговое исследование
  4. Биохимический анализ крови (Глюкоза крови (у отца – СД 1 тип) Электролиты, Общий белок и его фракции, Общий холестерин и липидный профиль)
  5. Анализ мокроты
  6. ЭКГ – скрининговое исследование
  7. Исследование функции внешнего дыхания — выявление степени нарушения бронхиальной проходимости и тяжести заболевания.
  8. Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Повышенный гемоглобин может наблюдаться как компенсаторное явление при частых приступах удушья в течении длительного времени. Повышение СОЭ может говорить о наличии очага воспаления в организме.

Общий белок (N – 65-85 гл) – 80 гл

Глюкоза венозной крови натощак(N – 3.3-5.5 ммольл) — 3,4 ммольл

Рентген грудной клетки в прямой проекции

Легкие расправлены, пневматизированы. Диффузное усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента. Корни структурны. Куполы диафрагмы четкие, слева – плевро-диафрагмальные спайки. Синусы свободны. Средостение – б/о

Заключение: Рентгенологические признаки бронхита.

Исследование функции внешнего дыхания

ЖЕЛ – 4860 мл, ДЖЕЛ — 6578 мл, ЖЕЛ/ДЖЕЛ – 74% (N-85%), ОФВ – 4840 мл, ОФВ1с – 3256 мл, ДОФВ — 4876 мл, ОФВ1с/ДОФВ1с – 67%, ТТ – 67%

Заключение: нерезкое нарушение биомеханики дыхания по смешанному типу.

Рентгенография придаточных пазух в прямой проекции

Пристеночные наложения в гайморовых пазухах, искривление носовой перегородки. Заключение: хронический гайморит.

Для бронхиальной астмы необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, ведущим синдромом при которых является синдром бронхобструкции. Это прежде всего, хронический обструктивный бронхит и ХОБЛ.

Для хронического обструктивного бронхита характерен либо специфический профессиональный анамнез (длительное нахождение в условиях загрязнения окружающего воздуха двуокисью серы или другими продуктами неполного сгорания горючих веществ, органической и неорганической пылью), либо стаж курения – не менее 10 пачко-лет. Мой пациент еще не начал свою трудовую деятельность, контакт с любыми пылями он отрицает, наоборот, он старательно избегает их. Стаж курения у него 3 года, по ¼- 1/3 пачки в день. Клинически хронический обструктивный бронхит проявляется постоянным кашлем с густой и вязкой мокротой и усиливающемся при присоединение бронхолегочной инфекции или в холодное время года. Кашель у нашего больного непостоянен, возникает после приступа удушья, сопровождается выделением прозрачной мокроты. В тоже время, для обструктивного хронического бронхита характерны клинически и инструментальные признаки нарушения бронхиальной проводимости по обструктивному типу (прежде всего, это выраженное снижение ОФВ1 и ПСВ). У пациента имеются клинические признаки нарушения проходимости (жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы над всей поверхностью легких), но инструментальное исследование функции внешнего дыхание указывает на снижение бронхиальной проходимости по смешанному типу (умеренное снижение ОФВ1, по сравнению с должным и снижение ЖЕЛ). В совокупности, эти факты позволяют исключить это заболевание. Для окончательной дифференцировки синдрома необратимой бронхиальной обструкции, которым проявляется ХБ от обратимой обструкции, характерного для БА, можно проверить функцию внешнего дыхания до и после применения бронходилятора (холинолитик/бета-адреномиметик), которые позволяют убрать преходящий компонент бронхиальной обструкции.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) может протекать в виде двух вариантов: бронхитического, проявления которого сходны с клиникой хронического обструктивного бронхита, которую я описал выше, и эмфизематозного.

Основными проявлениями эмфизематозного типа являются кашель, как правило, сопровождающийся выделением слизисто-гнойной мокроты и одышка, имеющая экспираторный характер. При выраженной клинической картине характерен внешний вид больного: розовый, с бочкообразной грудной клеткой. Перкуторно определяется коробочный звук. Из-за низкого стояния диафрагмы (а при декомпенсации легочного сердца – и при правожелудочковой недостаточности) возможно выступание печени из под края реберной дуги.

Из перечисленных признаков у больного имеется только экспираторная одышка и кашель. Учитывая, что кашель больного не имеет постоянного характера и зависит только от приступа, а также характер выделяющейся при нем мокроты (прозрачная, слизистая, но не гнойная), то единственным общим признаком остается одышка с затрудненным выдохом. Одышка у моего пациента имеет пароксизмальный характер и возникает при физической нагрузке. Связь одышки со значительной физической нагрузкой может напоминать дыхательную недостаточность 1-2 степени, но для нее не характерен столь приступообразный характер. Критерий для их дифференцировки легко найти, если вспомнить механизмы возникновения одышки в обоих случаях. В случае БА основой является бронхоспазм и воздействуя на него возможно устранить обструкцию, а в случае с эмфизематозным типом ХОБЛ в основе лежит экспираторный коллапс бронхиол, являющийся неустранимым. Таким образом, проведение теста с бронхолитиками должно помочь в дифференцировке. Наличие бронхоспазма у моего пациента подтверждается тем, что ингаляция Сальбутамола устраняет одышку и удушье в течении 3-5 минут.

Основной: атопическая персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, стадия обострения, ДН0

Сопутствующий: Хронический гайморит

Внесенные изменения: Средняя степень тяжести бронхиальной астмы поставлена на основании данных пикфлоуметрии — снижения ПСВ до 64% от должной, что соответствует персистирующей бронхиальной астме средне-тяжелой степени, несмотря на то, что по остальным критериям состояние больного соответствует легкой степени тяжести.

ДН0 выставлена на основании отсутствия признаков дыхательной недостаточности в момент осмотра (т.е. вне приступа)

Сопутствующий диагноз хронического гайморита выставлен на основании заключения ЛОР-врача и данных рентгенологического исследования.

Режим – свободный, диета № 15 с исключением потенциальных аллергенов (томаты, цитрусовые и т.д.)

Лечение атопической бронхиальной астмы проводится ступенчато, в зависимости от тяжести заболевания, но вне зависимости от тяжести заболевания следует помнить, что гиперерактивность бронхов зависит от степени атопической сенсибилизации и обязательно следует применять методы этиотропного лечения. Элиминации провоцирующих факторов добиться возможно – необходимо жестко ограничить контакты с кошачьей шерстью и не допускать значительных физических нагрузок.

Больному со средней степенью тяжести персистирующей бронхиальной астмы следует назначить ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой (3 ступень лечения). Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 — 2000 мкг беклометазона дипротионата или его эквивалента. Рекомендуем использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия. Необходимо мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия (обычный диапазон терапевтической концентрации 5 — 15 мкг на 1 мл) в плазме крови, чего в наших условиях является практически невыполнимым.. Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия. При более тяжелых обострениях можно проводить курс пероральных кортикостероидов.
Таким образом, в качестве базовой терапии назначим ингаляции ингаляционного кортикостероида -Ингакорта. Начальная доза составляет 2 ингаляции два раза в день, утром и вечером, что соответствует 1,0 мг Ингакорта с последующим возможным увеличением дозы. Максимальная дневная доза не должна превышать 4-х ингаляций два раза в день, что соответствует 2,0 мг Ингакорта. (Обращаем внимание больного на необходимость профилактики кандидоза слизистых ротовой полости, путем применения препарата непосредственно перед едой и обязательного полоскания рта после ингаляции)

Для купирования возникающих приступов бронхиальной астмы больной будет использовать селективный бета-адреномиметик короткого действия, например, Сальбутамол – по 1-2 вдоха на ингаляцию при возникновении приступа.

Для лечения бронхиальной астмы также используем и немедикаментозное лечение: дыхательную гимнастику, цель которой – ограничить гипервентиляцию, присущую такого рода больным, иглорефлексотерапию и санаторно-курортное лечение.

Несмотря на то, что рентгенологически не выявлено очагов легких, данные физикального исследования (притупление звука ниже угла лопатки справа) и лабораторные данные (повышение СОЭ) позволяют заподозрить его наличие. В тактике дальнейшего лечения и возможной антибиотикотерапии значение имеет анализ мокроты с определением чувствительности флоры.

Профилактика направлена, прежде всего, на предупреждение возникновения обострения у больного. С этой целью необходимо строго ограничить контакт с потенциальными аллергенами (влажные уборки дома, избегать контакта с шерстью, исключить аллергены из пищи, стирка одежды мылом, при лечении не использовать салицилаты) и регламентировать физические нагрузки. Так как в генезе БА возможен инфекционно-аллергический компонент, необходимо избегать переохлаждений, использовать закаливание для профилактики инфекционных заболеваний.

Прогноз для жизни — благоприятный, для выздоровления — сомнительный, для трудоустройства – благоприятный. При трудоустройстве следует избегать видов деятельности связанных с пылью, работой в холодных помещениях или на сухом холодном воздухе.

Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии Кафедра Внутренних Болезней – 2 Зав. Кафедрой: д.м.н. проф. Баженов А.Н. Курс Профессиональных болезней Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пенина Г.О. Преподаватель: Заславский С.Н.

источник