Бронхиальная астма пропедевтика внутренних болезней презентация

Презентацию на тему Бронхиальная астма можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет презентации : Медицина. Красочные слайды и илюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого презентации воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать презентацию — нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 56 слайдов.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, академик РАМТН Хетагурова З.В.

Классическое описание ее дано Г.И. Сокольским (1838 г.) – неврогенного характера Э. Лейден (1886 г.), Г. Куршман (1983 г.) – объясняли – катаром бронхов проявления бронхиальной астмы. А.Винтрих – объяснял спазмом диафрагмы. А.Д. Адо и П.К. Булатов – считают бронхиальную астму аллергическим заболеванием, а клинически сходные состояния – астмоидным состоянием

ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время все этиологические факторы БА называются триггерными, то есть пусковыми. Они делятся на 2 группы: Индукторы – то есть триггеры, вызывающие воспаление. Стимуляторы – то есть факторы, ускоряющие острый бронхоспазм у чувствительных людей.

К индукторам относится: АТОНИЯ – генетическая предрасположенность формирования ответа в виде Ig E тучных клеток и эозинофилов на обычные аллергены окружающей среды. Наиболее распространенные из них: пыль, пыльца растений, некоторые пищевые продукты, лекарства, органические соединения животного и растительного происхождения. К факторам стимуляторам относят в основном изменения физического состояния: изменения физической нагрузки, бег, холодный воздух, сильное эмоциональное перенапряжение

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ПО МКБ — 10) J45. Астма J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 Неаллергическая астма J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная J46. Астматический статус (status asthmaticus)

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (Федосеев Г.Б., 1982) Этапы развития БА: 1. биологические дефекты у практически здоровых лиц; 2.состояние предастмы 3.клинически оформленная БА

II. Формы БА: экзогенная БА (атопическая) эндогенная Б А (идиопатическая) III. Патогенетические механизмы БА: атопический инфекционно-зависимый аутоиммунный дисгормональный нервнопсихический адренергический дисбаланс холинергический первично измененная реактивность бронхов

Патогенез: 1). Стадия аллергии: изменение функционального состояния ЦНС и ВНС. На этом фоне под влияние факторов внешней среды происходит взаимодействие аллергена с организмом. 2). Иммунологическая стадия: образование АТ Реакция АГ-АТ в стенке бронхов. приступа.

3). Патохимическая стадия: дегрануляция тучных клеток с высвобождением большого количества бронхоспастических и вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, Ацх, брадикинин, медленно действующая субстанция). 4). Патофизиологическая стадия: спазм бронхиол, отек слизистой, гиперпродукция вязкой слизи. Всё это ведет к нарушению бронхиальной проходимости и развитию приступа.

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ IV. Тяжесть течения БА: легкое течение течение средней тяжести; тяжелое течение. V. Фазы течения Б А: обострение; стихающее обострение; ремиссия; стойкая ремиссия (более 2 лет).

Наиболее характерные жалобы на: эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке.

АНАМНЕЗ В диагностике БА важную роль играют: тщательно собранный анамнез: Что предшествует приступу удушья? : контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно-зависимым вариантом.

При сборе анамнеза следует обратить внимание: На наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, Сезонную вариабельность симптомов Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников. Необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с поотенциальными аллергенами (пример, контакт с животными, употребление в пищу рыбы, цитрусовых, мяса, курицы и др.)

При гормональной зависимости ухудшение состояния при уменьшении дозы гормонов. При дизовариальном варианте — ухудшение состояния в связи с менструальным циклом. Нервно — психический стресс, различные неприятности в семье, на работе в случае нервно — психического варианта. Физическая нагрузка, дыхание холодным воздухом, вдыхание различных запахов. Приём аспирина или других НПВП

Состояние предастмы не нозологическая форма, а комплекс признаков, свидетельствующий о реальной угрозе возникновения клинически выраженной БА. Характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и лёгких с дыхательным дискомфортом и явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из числа следующих признаков:

Бронхообструктивный синдром у больных в состоянии предастмы проявляется сильным, приступообразным кашлем, усиливающимся от разных запахов, при снижении температуры вдыхаемого воздуха, ночью и утром при вставании с постели, при заболевании гриппом, острым катаром верхних дыхательных путей, от физической нагрузки, нервного напряжения и других причин. Кашель утихает или становится менее интенсивным после приёма внутрь или ингаляции бронхолитиков. В некоторых случаях приступ завершается отхождением скудной, вязкой мокроты.

К предастме относят все состояния, представляющие угрозу возникновения БА: острый и хронический бронхит, острая и хроническая пневмония с элементами бронхоспазма, в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и другими состояниями, при которых появляется эозинофилия в крови и увеличение содержания эозинофилов в мокроте). После первого приступа или сразу возникшего астматического статуса, БА считается клинически оформленной.

Диагностика БА, патогенетического варианта, состояния предастмы и его патогенетического варианта не отличаются. При формулировке диагноза у больных в состоянии предастмы необходимо указывать клинико — патогенетический вариант.

Диагностические критерии клинически выраженной БА. Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка.

Критерии диагностики атопической и неатопической бронхиальной астмы

В связи с тем что выраженность симптомов заболевания изменяется в течение дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны: приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель.

При легком течении заболевания пациент сохраняет номальную активность и спит в обычном положении. При тяжелом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь на колени (или спинку стула, кровати, стола).

Изменения голосового дрожания при основных бронхолегочных синдромах

Обтурационный ателектаз Долевое уплотнение Очаговое уплотнение

Механизм: колебания эластичес- ких стенок альвеол, наиболее интенсивное во время вдоха Характеристика: мягкий, дующий характер, напоминает звук «ф-ф». Преобладает вдох. Диагностическое значение: норма Примечание: определяется над большей частью поверхности легких; эталон дыхания– в аксиллярных и предлопапаточных областях грудной клетки с обеих сторон

Механизм: смешанный звук, возникающий в результате колебания стенок альвеол и турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах при их неравномерном сужении (в результате отека слизистой, наличия вязкого секрета или бронхоспазма).

Характеристика: по сравнению с везикулярным дыханием – более грубый тембр, выдох примерно равен вдоху. Диагностическое значение: воспалительные заболевания бронхов (бронхиты различного генеза); бронхиальная астма; левожелудочковая сердечная недостаточность (отек интерстициальной ткани легких).

Патологическое ослабление дыхания Механизм: (1) препятствие проведению шума дыхания на грудную клетку; (2) снижение эластичности стенок альвеол; (3) обтурация бронха (опухоль). Характеристика: понижение громкости дыхательного шума над одним из участков легочной ткани или всей поверхностью легких. Диагностическое значение: Локальное ослабление дыхания:

Диффузное ослабление дыхания

Механизм: неравномерное сужение просвета мелких бронхов и бронхиол за счет наличия в них вязкого секрета, отека слизистой и бронхоспазма.

Характеристика: пролонгированные во времени высокочастотные звуки «музыкального» тембра, похожие на свист. Лучше слышны на выдохе (особенно – при форсированном). При кашле изменяются мало. Диагностическое значение: бронхообструктивный синдром (при обструктивном бронхите, бронхиальной астме или на Стадии интерстициального отека легких у больных с левожелуд. сердечной недост.)

Механизм: неравномерное сужение просвета крупных бронхов за счет отека слизистой и колебание Тяжей вязкой мокроты в Крупных бронхах.

Характеристика: пролонгированные во времени низкие звуки «музыкального» характера, похожие на гудение или жужжание. Лучше слышны на вдохе, непостоянны (особенно при покашливании). Диагностическое значение: воспаление и вязкая мокрота в крупных Бронхах (бронхит).

Звонкие и незвонкие влажные хрипы Механизм озвучения влажных хрипов: (1) уплотнение легочной ткани, окружающей бронхи, содержащие жидкий секрет (лучшее проведение звука); (2) наличие полости, связанной с бронхом и содержащей жидкий секрет (резонанс звука).

Характеристика: звонкие хрипы воспринимаются как громкие, близко возникающие звуки, НЕзвонкие – как приглушенные, отдаленные звуки. Диагностическое значение: Звонкие влажные хрипы: бронхопневмония (мелкопузырчатые хрипы); пневмослероз (редко – мелкопузырчатые хрипы); абсцесс, tbc-каверна (крупно- и среднепузырчатые хрипы). НЕзвонкие влажные хрипы: левожелудочковая сердечная недостаточность; бронхоэктазы (среднепузырчатые хрипы); бронхиты (редко; мелко- и среднепузырчатые хрипы).

Влажные мелкопузырчатые хрипы

Механизм: вспенивание жидкого секрета транссудата или Воспалит. экссудата, Находящегося в просвете Мелких бронхов при прохождении через них потока воздуха.

Характеристика: серия звуков, напоминающих лопанье мелких пузырьков воздуха при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы дыхания, но лучше – на вдохе. После покашливания изменяются. Диагностическое значение: В просвете бронхов – транссудат: — левожелудочковая сердечная недост; — пневмотоксикоз. В просвете бронхов – воспалит. экссудат: — бронхопневмония; — бронхиты

Крупно- и среднепузырчатые вл. хрипы

Механизм: вспенивание жидкого секрета (крови, плазмы крови, воспалительного экссудата), находящегося в трахее, крупных или средних бронхах или в полостях, соединенных с бронхом.

Характеристика: серия звуков, напоминающих лопание пузырьков воздуха среднего и крупного калибра при прохождении их через жидкость. Слышны в обе фазы дыхания, но лучше – на вдохе, после кашля изменяются. Диагностическое значение: В просвете бронхов транссудат: левожелудочковая серд.недост. (в ст. альвеолярного отека легких). В просвете бронхов воспалит. экссудат: бронхоэктазы; бронхиты. Жидкий секрет в полости, соединенной с бронхом абсцесс. — tbc-каверна.

Жесткое дыхание при БА возникает в результате турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах и бронхиолах при их неравномерном сужении за счет аллергического отека слизистой, наличия вязкого секрета и бронхоспазма. Ослабленное дыхание возникает при БА по причине: а) эмфиземы легких, особенно – при длительном течении заболевания;б) обтурации некоторых бронхов вязким секретом и резкого снижения или полного прекращения вентиляции нижележащих альвеол (II стадия Status Asthmaticus «стадия немого легкого»)

Побочные дыхательные шумы Для приступа БА характерны свистящие (дискантовые) сухие хрипы. Их количество резко преобладает во время выдоха. Причиной их возникновения в данном случае являются колебания нитей вязкой мокроты и турбулентные завихрения воздушного потока в мелких бронхах и бронхиолах при аллергическом отеке и спазме их гладкой мускулатуры (см. рис.). По мере разрешения приступа БА, когда вязкая мокрота начинает эвакуироваться в бронхи среднего и крупного калибра, появляются сухие басовые хрипы. Влажные хрипы для приступа БА НЕ характерны.

Аускультация области сердца: тоны сердца приглушены, на трикуспидальном клапане – систолический шум (т.к. расширен правый желудочек).

Дополнительные методы исследования

Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе)

Микроскопия мокроты Приготовление нативного препарата- для чего берут комок мокроты, переносят на стекло и покрывают покровным стеклышком. В таком препарате в норме находят небольшое количество лейкоцитов, отдельные эритроциты, клетки эпителия, слизи.

При патологических состояния отмечаются эластические волокна, образующиеся при распаде легочной ткани, они могут быть как в неизмененном виде, так в стадии распада. Чтобы иметь препарат с эластическими волокнами, надо мокроту смешать в пробирке с равным количеством раствора едкого калия. Слизь и другие элелементы растворя-ются, жидкость центрифугируется, в пробирку добавляют 2-3 капли 1% спиртового раствора эозина.

Кристаллы Шарко-Лейдена Представляют собой остроконечные блестящие ромбы. Встречаются эти кристаллы при бронхиальной астме, иногда при бронхите. Это белковые продукты, освобождающиеся при распаде эозинофилов, поэтому их находят в постоявшей мокроте чаще. Эозинофилы в норме находят в виде единичных клеток. При бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах их находят до 60-90%.

Клетки сердечных пороков представ-ляют собой альвеолярный эпителий, содержащий гемосидерин. Клетки опухоли, обнаруживаемые в мокроте, крупные с большими ядрами. Для диагностики опухоли имеет существенное значение их нахождение в препарате. Кристаллы гематоидина находят при легочных кровотечениях.

Бактериологическое исследование В диагностическом отношении имеют значение следующие главные патогенные микробы. Пневмококк Френкель-Вейсельбаума, грамотрицательная палочка, под микроскопом обнаруживается в виде 2-х видных коков. Диплобацилла Фриндлендера — грамотрицательная, она является возбудителем крупозной анемии. Палочка Пфейфера представляется в виде овальной палочки. Стафилококк грамотрицательный, встречается в полости рта, зева, носа и в мокроте, наряду со стрептококками и пневмококками.

Легочные объемы и емкости в норме:

ЖЕЛ — жизненная емкость легких — объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха; складывается из дыхательного объема и резервных объемов вдоха и выдоха. ЖЕЛ составляет в среднем 3500 – 5000 мл.

ОФВ, — объем форсированного выдоха за первую секунду – объем воздуха, который человек выдыхает при максимально быстром, форсированном выдохе в течение первой секунды после максимального вдоха; МВЛ — максимальная вентиляция легких – количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы (максималь но глубокое дых. с частотой около 50 в 1 мин.=80-200 л/мин.)

Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). проба Тифно (отношение форсированной ЖЕЛ к обычной ЖЕЛ): в норме – не

Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). ЖЕЛ – снижена. МОД (минутный объем дыхания) – повышн, затем снижается. МВЛ (максимальная вентиляция легких) – снижена. Оксигемометрия – снижена (в норме насышение крови кислородом – 69-98%). Скорость кровотока снижена, МОК снижен. Пикфлоуметрия Бронхоскопия Поликардиограмма – снижение сократительной способности миокарда.

На R-грамме — повышенная воздушность легочных полей, “висячее сердце”, купол низкое стояние диафрагмы (а в норме – между 4 и 5 ребрами). Рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки широкие.

Высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов). Положительные кожные пробы с грибковым антигеном. Выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

Появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы. Определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

VI. Осложнения: Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, астматический статус и др; Внелегочные: легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное с развитием правосердечной недостаточности), дистрофия миокарда и др.

Сердечно-легочная недостаточность (правожелудочковая) – в исходе БА: 1). Одышка при физ. нагрузке, затем — в покое. 2). Боли в правом подреберьи. 3). Отеки на ногах. 4). Кожа резко цианотична, вены шеи набухшие, симптом Плеша положителен (вены шеи набухают в горизонтальном положении при надавливании в правом подреберье). 5).Печень увеличена (определяют по Курлову)

Эмфизема легких: 1). Боли под лопатками (из-за раздражения диафрагмального нерва). 2). Возрастает передне-заний размер грудной клетки. 3). Выбухают межреберья, под- и надключичные ямки. 4). Коробочный звук при перкуссии. 5). Нижние границы легких – опущены (примерно на 1 ребро).

Этиологическое Патогенетическое Симптоматическое

источник

ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава Кафедра пропедевтики внутренних болезней Бронхиальная астма Лектор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович Томск, 2009/2010 уч. год

Бронхиальная астма – это следствие иммунного воспаления дыхательных путей, сопровождающееся гиперчувствительностью и гиперреактивностью бронхов, проявляющееся приступами удушья, обусловленными обратимым нарушением бронхиальной проходимости

Бронхиальная астма Экзогенная или атопическая Эндогенная Инфекционно-зависимая

Атопическая бронхиальная астма Развитие приступов удушья связано с попаданием в дыхательные пути аллергенов Пыльца растений Пищевые продукты (клубника, шоколад, яйца….) Запахи (астма аптекаря, меховщиков) Домашняя пыль Шерсть, слюна животных Лекарственные примеси Споры грибов ….

Аспириновая астма (простагландиновая) Астма физического напряжения Бронхиальная астма беременных Психогенная астма Гиперэозинофильная бронхиальная астма

Патогенез бронхиальной астмы В ответ на действие аллергенов вырабатываются антитела класса Ig E и фиксируются на мембранах тучных клеток (сенсибилизация)

Повторный контакт с аллергеном вызывает: дегрануляцию тучных клеток с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ образование лейкотриенов гистамин и лейкотриены совместно вызывают бронхоспазм

Клинические проявления бронхиальной астмы Жалобы : Приступ экспираторной одышки, сопровождающейся кашлем Приступ кашля, споровождающийся удушьем Жалоба на свистящее дыхание, дыхательный дискомфорт (затруднен выдох) Чаще возникает ночью Часто предшествует непродуктивный кашель Необходимо выяснить был ли контакт с аллергеном

Объективно : Вынужденное положение (ортопное) Усилена работа вспомогательных дыхательных мышц Дыхание частое, выдох затянут Бочкообразная грудная клетка (инспираторное положение), эмфизема Коробочный перкуторный звук, опущение нижней границы легких, подвижность снижена Ослабленное везикулярное дыхание, высокие сухие хрипы

Крайне тяжелый приступ удушья Бронходилататоры неэффективны (синдром рикошета) Картина «немого легкого» (густая слизь закупоривает бронхи) Гипоксемия Гиперкапния, кома Требуется проведение промывания бронхов (лаваж)

Эозинофилия Лейкоцитоз, увеличение СОЭ зависят от тяжести течения заболевания В мокроте: много эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена

Уникальной особенностью БА, отличающей ее от других бронхообструктивных заболеваний, является гиперреактивность бронхов (ГРБ). Определить степень выраженности ГРБ можно при помощи стандартизированной методики бронхопровокационного теста, основанные на вдыхании метахолина. В ходе теста больной вдыхает метахолин в нарастающей концентрации. После каждой ингаляции проводится исследование ФВД («поток-объем»).

Мерой гиперреактивности является концентрация (РС 20%) или кумулятивная доза бронхоконстрикторного агента (РD 20%), приводящая к уменьшению величины ОФВ 1 на 20% по сравнению с исходной. Выявление ГРБ позволяет поставить диагноз БА в диагностически сложных случаях. Уменьшение ГРБ на фоне лечения (увеличение показателя РС20% при повторных исследованиях) позволяет судить об эффективности проводимой терапии.

Основной синдром Бронхообструктивный динамический (БОС) Дополнительные синдромы Бронхитический (БС) Эмфиземы легких (ЭЛ) Общевоспалительный (ОВ) Недостаточности внешнего дыхания (НВД)

Бронхиальная астма БОС БС НВД ЭЛ ОВ Диагностическая гипотеза Основной синдром Дополнительные синдромы

легкое интермиттирующее течение; легкое персистирующее течение; умеренное персистирующее течение; тяжелое персистирующее течение.

дневные приступы бронхоспазма реже 1 раза в неделю ночные приступы бронхоспазма не чаще 2 раз в месяц краткосрочные обострения, от нескольких часов до нескольких дней нормальная функция внешнего дыхания между обострениями ОФВ 1, ПОC > 80% от должного суточные колебания ПОC 20

дневные приступы бронхоспазма чаще 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день ночные приступы бронхоспазма появляются чаще 2 раз в месяц обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон ОФВ 1, ПОC > 80% от должного суточные колебания ПОC 20-30%

ежедневные дневные приступы бронхоспазма ночные приступы бронхоспазма возникают чаще 1 раза в неделю обострения изменяют работоспособность, физическую активность и сон необходимость в ежедневном приеме β 2 -агониcтов короткого действия ОФВ 1, ПОС 60-80% от должного суточные колебания ПОС > 30%

постоянные приступы бронхоспазма на протяжении дня частые ночные приступы бронхоспазма учащенные обострения значительное ограничение физической активности ОФВ 1, ПОС 23

Главным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительного лечения, которое сокращает количество хронических симптомов и предупреждает обострение болезни на основе ступенчатого подхода.

Ступенчатый подход к базисному лечению бронхиальной астмы предполагает различный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, четко определенный симптомами, показателями функции дыхания и ответной реакцией на лечение

Эффективными препаратами противоспалительного базисного лечения являются ингаляционные глюкокортикостероиды В последствии, под контролем пикфлоуметрии, больной должен принимать минимальное количество лекарств, необходимое для поддержания контроля бронхиальной астмы.

Параметры Их частота или характеристика Дневные симптомы 85% от индивидуаль- ного лучшего показателя Дневные вариации ПСВ* 28

источник

ГОУ ВПО ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ _____________________________________________________________СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С ВНУТРЕННИМИ БОЛЕЗНЯМИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА, ВПТ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ВСО КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор, академик РАМТН Хетагурова З.В.

Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты. Бронхиальная астма — заболевание, в основе которого лежит хроническое воспаление дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом, или, при отсутствии таковых, симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразный кашель, дистантные хрипы и одышка), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелёгочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты.

ЭТИОЛОГИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. В настоящее время все этиологические факторы БА называются триггерными, то есть пусковыми. Они делятся на 2 группы: Индукторы – то есть триггеры, вызывающие воспаление. Стимуляторы – то есть факторы, ускоряющие острый бронхоспазм у чувствительных людей.

К индукторам относится: К индукторам относится: АТОНИЯ – генетическая предрасположенность формирования ответа в виде Ig E тучных клеток и эозинофилов на обычные аллергены окружающей среды. Наиболее распространенные из них: пыль, пыльца растений, некоторые пищевые продукты, лекарства, органические соединения животного и растительного происхождения. К факторам стимуляторам относят в основном изменения физического состояния: изменения физической нагрузки, бег, холодный воздух, сильное эмоциональное перенапряжение

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ПО МКБ — 10) J45. Астма J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента J45.1 Неаллергическая астма J45.8 Смешанная астма J45.9 Астма неуточненная J46. Астматический статус (status asthmaticus)

II. Формы БА: II. Формы БА: экзогенная БА (атопическая) эндогенная Б А (идиопатическая) III. Патогенетические механизмы БА: атопический инфекционно-зависимый аутоиммунный дисгормональный нервнопсихический адренергический дисбаланс холинергический первично измененная реактивность бронхов

Патогенез: Патогенез: 1). Стадия аллергии: изменение функционального состояния ЦНС и ВНС. На этом фоне под влияние факторов внешней среды происходит взаимодействие аллергена с организмом. 2). Иммунологическая стадия: образование АТ Реакция АГ-АТ в стенке бронхов. приступа.

КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ IV. Тяжесть течения БА: легкое течение течение средней тяжести; тяжелое течение. V. Фазы течения Б А: обострение; стихающее обострение; ремиссия; стойкая ремиссия (более 2 лет).

ЖАЛОБЫ Наиболее характерные жалобы на: эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке.

АНАМНЕЗ АНАМНЕЗ В диагностике БА важную роль играют: тщательно собранный анамнез: Что предшествует приступу удушья? : контакт с неинфекционными аллергенами: пылевыми, бытовыми, производственными, пищевыми, лекарственными и др. у больных с атопическим вариантом БА. воспалительные заболевания органов дыхания инфекционной природы у больных с инфекционно-зависимым вариантом.

АНАМНЕЗ При сборе анамнеза следует обратить внимание: На наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, Сезонную вариабельность симптомов Отягощённая наследственность: наличие БА и аллергических заболеваний у кровных родственников. Необходим тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с поотенциальными аллергенами (пример, контакт с животными, употребление в пищу рыбы, цитрусовых, мяса, курицы и др.)

Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб. Первый этап развития болезни выявляется путём проведения провокационных проб для определения изменённой (чаще повышенной) чувствительности и реактивности бронхов по отношению к вазоконстрикторным веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Изменения чувствительности и реактивности бронхов могут сочетаться с нарушениями состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые тоже не имеют клинических проявлений и выявляются лабораторными методами, чаще путём проведения нагрузочных проб. Второй этап формирования БА имеет место не у всех больных и предшествует клинически выраженной БА у 20 — 40% больных.

К предастме относят все состояния, представляющие угрозу возникновения БА: К предастме относят все состояния, представляющие угрозу возникновения БА: острый и хронический бронхит, острая и хроническая пневмония с элементами бронхоспазма, в сочетании с вазомоторным ринитом, крапивницей и другими состояниями, при которых появляется эозинофилия в крови и увеличение содержания эозинофилов в мокроте). После первого приступа или сразу возникшего астматического статуса, БА считается клинически оформленной.

Диагностические критерии клинически выраженной БА. Диагностические критерии клинически выраженной БА. Основным клиническим проявлением БА типичным для данного заболевания является приступ удушья, в котором различают 3 периода: период предвестников, период разгара и период обратного развития. При длительно протекающих приступах удушья могут появляться признаки недостаточности правого желудочка.

Объективные данные В связи с тем что выраженность симптомов заболевания изменяется в течение дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны: приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель.

При легком течении заболевания пациент сохраняет номальную активность и спит в обычном положении. При легком течении заболевания пациент сохраняет номальную активность и спит в обычном положении. При тяжелом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперед, опираясь на колени (или спинку стула, кровати, стола).

Изменения голосового дрожания при основных бронхолегочных синдромах Обтурационный ателектаз Долевое уплотнение Очаговое уплотнение

Аускультация легких Везикулярное дыхание

Жесткое дыхание Механизм: смешанный звук, возникающий в результате колебания стенок альвеол и турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах при их неравномерном сужении (в результате отека слизистой, наличия вязкого секрета или бронхоспазма).

Патологическое ослабление дыхания Патологическое ослабление дыхания Механизм: (1) препятствие проведению шума дыхания на грудную клетку; (2) снижение эластичности стенок альвеол; (3) обтурация бронха (опухоль). Характеристика: понижение громкости дыхательного шума над одним из участков легочной ткани или всей поверхностью легких. Диагностическое значение: Локальное ослабление дыхания:

Диффузное ослабление дыхания Диффузное ослабление дыхания

Сухие свистящие хрипы Механизм: неравномерное сужение просвета мелких бронхов и бронхиол за счет наличия в них вязкого секрета, отека слизистой и бронхоспазма.

Сухие басовые хрипы Механизм: неравномерное сужение просвета крупных бронхов за счет отека слизистой и колебание Тяжей вязкой мокроты в Крупных бронхах.

Характеристика: звонкие хрипы воспринимаются как громкие, близко возникающие звуки, НЕзвонкие – как приглушенные, отдаленные звуки. Характеристика: звонкие хрипы воспринимаются как громкие, близко возникающие звуки, НЕзвонкие – как приглушенные, отдаленные звуки. Диагностическое значение: Звонкие влажные хрипы: бронхопневмония (мелкопузырчатые хрипы); пневмослероз (редко – мелкопузырчатые хрипы); абсцесс, tbc-каверна (крупно- и среднепузырчатые хрипы). НЕзвонкие влажные хрипы: левожелудочковая сердечная недостаточность; бронхоэктазы (среднепузырчатые хрипы); бронхиты (редко; мелко- и среднепузырчатые хрипы).

Влажные мелкопузырчатые хрипы Механизм: вспенивание жидкого секрета транссудата или Воспалит. экссудата, Находящегося в просвете Мелких бронхов при прохождении через них потока воздуха.

Крупно- и среднепузырчатые вл. хрипы Механизм: вспенивание жидкого секрета (крови, плазмы крови, воспалительного экссудата), находящегося в трахее, крупных или средних бронхах или в полостях, соединенных с бронхом.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (БА) Жесткое дыхание при БА возникает в результате турбулентных завихрений воздушного потока в бронхах и бронхиолах при их неравномерном сужении за счет аллергического отека слизистой, наличия вязкого секрета и бронхоспазма. Ослабленное дыхание возникает при БА по причине: а) эмфиземы легких, особенно – при длительном течении заболевания;б) обтурации некоторых бронхов вязким секретом и резкого снижения или полного прекращения вентиляции нижележащих альвеол (II стадия Status Asthmaticus «стадия немого легкого»)

Побочные дыхательные шумы Побочные дыхательные шумы Для приступа БА характерны свистящие (дискантовые) сухие хрипы. Их количество резко преобладает во время выдоха. Причиной их возникновения в данном случае являются колебания нитей вязкой мокроты и турбулентные завихрения воздушного потока в мелких бронхах и бронхиолах при аллергическом отеке и спазме их гладкой мускулатуры (см. рис.). По мере разрешения приступа БА, когда вязкая мокрота начинает эвакуироваться в бронхи среднего и крупного калибра, появляются сухие басовые хрипы. Влажные хрипы для приступа БА НЕ характерны.

Аускультация области сердца: Аускультация области сердца: тоны сердца приглушены, на трикуспидальном клапане – систолический шум (т.к. расширен правый желудочек).

Дополнительные методы исследования Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе) № слайда 40

Кристаллы Шарко-Лейдена Кристаллы Шарко-Лейдена Представляют собой остроконечные блестящие ромбы. Встречаются эти кристаллы при бронхиальной астме, иногда при бронхите. Это белковые продукты, освобождающиеся при распаде эозинофилов, поэтому их находят в постоявшей мокроте чаще. Эозинофилы в норме находят в виде единичных клеток. При бронхиальной астме, эозинофильных инфильтратах их находят до 60-90%.

Стрептококк встречается при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей, при абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни. Кроме того находят туберкулез-ные микобактерии, которые под микроско-пом выглядят красными, туберкулезные микобактерии выглядят в виде тонких длинных палочек. В тех случаях, где их не обнаружено, прибегают к специальной обработке мокроты — так называемый метод обогащения. При воздействии на мокроту антиформина растворяются все включения в мокроте, так как они имеют липоидную восковидную оболочку. Стрептококк встречается при некоторых заболеваниях верхних дыхательных путей, при абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни. Кроме того находят туберкулез-ные микобактерии, которые под микроско-пом выглядят красными, туберкулезные микобактерии выглядят в виде тонких длинных палочек. В тех случаях, где их не обнаружено, прибегают к специальной обработке мокроты — так называемый метод обогащения. При воздействии на мокроту антиформина растворяются все включения в мокроте, так как они имеют липоидную восковидную оболочку.

Легочные объемы и емкости в норме: ЖЕЛ — жизненная емкость легких — объем воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха; складывается из дыхательного объема и резервных объемов вдоха и выдоха. ЖЕЛ составляет в среднем 3500 – 5000 мл.

Легочные объемы и емкости в норме: ОФВ, — объем форсированного выдоха за первую секунду – объем воздуха, который человек выдыхает при максимально быстром, форсированном выдохе в течение первой секунды после максимального вдоха; МВЛ — максимальная вентиляция легких – количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы (максималь но глубокое дых. с частотой около 50 в 1 мин.=80-200 л/мин.)

Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). проба Тифно (отношение форсированной ЖЕЛ к обычной ЖЕЛ): в норме – не № слайда 49 500 мл). Спирография – повы» title=»Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). Спирография – повы»>

Читайте также: Астма день в россии

Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл). ЖЕЛ – снижена. МОД (минутный объем дыхания) – повышн, затем снижается. МВЛ (максимальная вентиляция легких) – снижена. Оксигемометрия – снижена (в норме насышение крови кислородом – 69-98%). Скорость кровотока снижена, МОК снижен. Пикфлоуметрия Бронхоскопия Поликардиограмма – снижение сократительной способности миокарда.

Высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов). Высев содержимого бронхов (высев мокроты, смыв из бронхов). Положительные кожные пробы с грибковым антигеном. Выявление вирусных антигенов в эпителии слизистой бронхов; 4-х кратный прирост в сыворотке крови титров антител к вирусам, бактериям, грибам.

Появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы. Появление противолёгочных антител, повышение концентрации иммунных комплексов и активности щелочной фосфатазы. Определение уровня (суммарно) 11 ОКС или кортизола в плазме крови, 17 ОКСИ и кетостероидов в моче, суточный клиренс кортикостероидов, поглощение кортизола лимфоцитами или количество кортикостероидных рецепторов в лимфоцитах, проведение малого дексаметазонового теста.

Сердечно-легочная недостаточность (правожелудочковая) – в исходе БА: Сердечно-легочная недостаточность (правожелудочковая) – в исходе БА: 1). Одышка при физ. нагрузке, затем — в покое. 2). Боли в правом подреберьи. 3). Отеки на ногах. 4). Кожа резко цианотична, вены шеи набухшие, симптом Плеша положителен (вены шеи набухают в горизонтальном положении при надавливании в правом подреберье). 5).Печень увеличена (определяют по Курлову)

Эмфизема легких: Эмфизема легких: 1). Боли под лопатками (из-за раздражения диафрагмального нерва). 2). Возрастает передне-заний размер грудной клетки. 3). Выбухают межреберья, под- и надключичные ямки. 4). Коробочный звук при перкуссии. 5). Нижние границы легких – опущены (примерно на 1 ребро).

ЛЕЧЕНИЕ Этиологическое Патогенетическое Симптоматическое

источник

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемnovmed.net

1 ЛЕКЦИЯ ЛЕКЦИЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА д.м.н. Борисова О.Н.

2 Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство заложенности в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.

3 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ экзогенная экзогенная эндогенная эндогенная смешанная смешанная ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: интермиттирующее (эпизодическое) течение интермиттирующее (эпизодическое) течение легкое персистирующее течение легкое персистирующее течение умеренное персистирующее течение умеренное персистирующее течение тяжелое персистирующее течение тяжелое персистирующее течение ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ острая острая подострая подострая склеротическая склеротическая обтурационная обтурационная

4 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ инфекционно-зависимый инфекционно-зависимый дисгормональный дисгормональный дизовариальный дизовариальный холинергический (ваготонический) холинергический (ваготонический) нервно-психический нервно-психический аутоиммунный аутоиммунный «аспириновая» бронхиальная астма «аспириновая» бронхиальная астма ОСОБЫЕ ФОРМЫ ОСОБЫЕ ФОРМЫ бронхиальная астма у пожилых бронхиальная астма у пожилых профессиональная профессиональная сезонная сезонная кашлевой вариант кашлевой вариант

6 Гистамин и лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы, а факторы хемотаксиса и фактор активации тромбоцитов к медиаторам поздней фазы аллергической реакции немедленного типа.

7 Тяжесть заболевания Различают четыре степени тяжести течения БА (рис. 3). Различают четыре степени тяжести течения БА (рис. 3). Интермиттирующая (эпизодическое течение): симптомы болезни реже 1 раза в неделю, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток 20 %. Интермиттирующая (эпизодическое течение): симптомы болезни реже 1 раза в неделю, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток 20 %. Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток не более 30 %. Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток не более 30 %. БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаше 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов 2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30 %. БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаше 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов 2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30 %. Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 60 % от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %. Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 60 % от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %. 30 %. Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 60 % от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %.»>

8 Тяжесть заболевания Ступень 4: тяжелое течение Клиническая картина до лечения:Постоянное наличие симптомов Клиническая картина до лечения:Постоянное наличие симптомов Частые обостренияЧастые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмыPEF или FEV1 60% от должныхсуточный разброс показателей 30% Частые обостренияЧастые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмыPEF или FEV1 60% от должныхсуточный разброс показателей 30% Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Несколько ежедневных поддерживающих лекарств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоры пролонгированного действия, пероральные стероиды в течение длительного времени Несколько ежедневных поддерживающих лекарств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоры пролонгированного действия, пероральные стероиды в течение длительного времени Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий

9 Тяжесть заболевания Ступень 3: среднетяжелое течение Ступень 3: среднетяжелое течение Клиническая картина до лечения:Ежедневные симптомыОбострения могут приводить к ограничению физической активности и снаНочные симптомы 1 раза в неделюЕжедневный прием 2-агонистов короткого действияPEF или FEV % от должныхсуточный разброс показателей 30% Клиническая картина до лечения:Ежедневные симптомыОбострения могут приводить к ограничению физической активности и снаНочные симптомы 1 раза в неделюЕжедневный прием 2-агонистов короткого действияPEF или FEV % от должныхсуточный разброс показателей 30% Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная поддерживающая терапия: Ежедневная поддерживающая терапия: Ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий

10 Тяжесть заболевания Ступень 2: легкое персистирующее течение Ступень 2: легкое персистирующее течение Клиническая картина до леченияСимптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в деньОбострения могут снижать физическую активность и нарушать сонНочные симптомы 2 раз в месяцPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20-30% Клиническая картина до леченияСимптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в деньОбострения могут снижать физическую активность и нарушать сонНочные симптомы 2 раз в месяцPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20-30% Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Какой-либо препарат: Какой-либо препарат: Один из ежедневных противоастматических препаратов; можно добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Один из ежедневных противоастматических препаратов; можно добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий

11 Ступень 1: Интермиттирующее течение Ступень 1: Интермиттирующее течение Клиническая картина до леченияКратковременные симптомы реже 1 раза в неделюКороткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)Ночные симптомы 2 раз в месяцОтсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениямиPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20 % Клиническая картина до леченияКратковременные симптомы реже 1 раза в неделюКороткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)Ночные симптомы 2 раз в месяцОтсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениямиPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20 % Лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы непостоянный прием лекарств (только при необходимости, ингаляции 2- агонистов короткого действия непостоянный прием лекарств (только при необходимости, ингаляции 2- агонистов короткого действия интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды также можно применять интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды также можно применять Тяжесть заболевания Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий

12 Астматический статус Для астматического статуса характерны следующие признаки: Для астматического статуса характерны следующие признаки: Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель. Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель. Выраженные проявления гипоксии. Выраженные проявления гипоксии. Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам. Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам. В ряде случаев признаки передозировки агонистов 2-адренорецепторов и метилксантинов В ряде случаев признаки передозировки агонистов 2-адренорецепторов и метилксантинов

13 Фазы течения бронхиальной астмы Выделены следующие фазы течения БА: обострение; обострение; ремиссия. ремиссия.

14 Основные клинические характеристики БА Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью). Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью). Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам. Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам. Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии. Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии. Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникает хронизация воспаления и его необратимость Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникает хронизация воспаления и его необратимость

15 Диагностические критерии, позволяющие верифицировать бронхиальную астму Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов — адренорецепторов и (или) других ЛС. Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов — адренорецепторов и (или) других ЛС. При аускультации легких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (± инспираторного) характера; тахипноэ. При аускультации легких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (± инспираторного) характера; тахипноэ. Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемых с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой). Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемых с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой).

16 Анамнез. Жалобы. Пациенты предъявляют следующие жалобы: Пациенты предъявляют следующие жалобы: Приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха) носящие кратковременный, быстро купирующийся или затяжной, плохо поддающийся лечению характер. Приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха) носящие кратковременный, быстро купирующийся или затяжной, плохо поддающийся лечению характер. Приступам удушья могут предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и другое. Приступам удушья могут предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и другое. Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный удушливый кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих диагноз БА. При этом кашель может быть основным, если не единственным симптомом заболевания. Нередко кашель появляется на фоне физической нагрузки или в ночное время. Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный удушливый кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих диагноз БА. При этом кашель может быть основным, если не единственным симптомом заболевания. Нередко кашель появляется на фоне физической нагрузки или в ночное время. Шумное, свистящее дыхание. Шумное, свистящее дыхание. Одышка. Одышка.

17 Особенности анамнеза у больных бронхиальной астмой Сбор анамнеза у больных БА имеет особенности. Сбор анамнеза у больных БА имеет особенности. История появления первых симптомов История появления первых симптомов Сезонность заболевания. Сезонность заболевания. Кратность и тяжесть симптомов заболевания. Кратность и тяжесть симптомов заболевания. Время суток, когда беспокоят симптомы заболевания. Время суток, когда беспокоят симптомы заболевания.

18 Особенности анамнеза у больных бронхиальной астмой Факторы, провоцирующие развитие симптомов. Факторы, провоцирующие развитие симптомов. Наличие профессиональной вредности. Наличие профессиональной вредности. Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения. Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения. Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.). Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.). Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников. Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников. Анализ истории болезни пациента за предыдущий период. Анализ истории болезни пациента за предыдущий период.

19 Объективное обследование В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться. В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться. При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения. При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения. Увеличение частоты дыхания и ЧСС. Увеличение частоты дыхания и ЧСС. Подъём АД. Подъём АД. Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. Уменьшение подвижности нижнего края лёгких. Уменьшение подвижности нижнего края лёгких. При перкуссии лёгких может отмечаться коробочный звук. При перкуссии лёгких может отмечаться коробочный звук. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы разных тонов (преимущественно на выдохе). Бронхиальный секрет носит слизистый или слизисто-гнойный характер и может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы разных тонов (преимущественно на выдохе). Бронхиальный секрет носит слизистый или слизисто-гнойный характер и может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.

20 Объективное обследование При астматическом статусе При астматическом статусе Положение пациента – ортопноэ. Положение пациента – ортопноэ. Кашель с отделением скудного вязкого секрета. Кашель с отделением скудного вязкого секрета. Потливость. Потливость. Цианоз. Цианоз. При аускультации обнаруживают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»). При аускультации обнаруживают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»). Могут регистрироваться резкое повышение АД, ЧСС и парадоксальный пульс. Могут регистрироваться резкое повышение АД, ЧСС и парадоксальный пульс.

21 Лабораторные исследования Общий анализ крови Общий анализ крови Общий анализ мокроты Общий анализ мокроты Бактериологическое исследование мокроты Бактериологическое исследование мокроты Дополнительные лабораторные исследования Дополнительные лабораторные исследования Исследование газового состава артериальной крови. Исследование газового состава артериальной крови. рН крови рН крови Определение белковых фракций в сыворотке крови. Определение белковых фракций в сыворотке крови. Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови. Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови. Определение концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона Определение концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона

22 Кожные пробы с аллергенами – основной диагностический инструмент для определения аллергического статуса пациента.

23 Дополнительное аллергологическое обследование Провокационные тесты. Провокационные тесты. Провокационные ингаляционные тесты с аллергенами Провокационные ингаляционные тесты с аллергенами Тесты на наличие лекарственной непереносимости Тесты на наличие лекарственной непереносимости Лабораторные исследования. Лабораторные исследования. Определение уровня общего IgE и специфических IgE в сыворотке крови (радиоаллергосорбентный тест и иммуноферментный анализ). Определение уровня общего IgE и специфических IgE в сыворотке крови (радиоаллергосорбентный тест и иммуноферментный анализ).

24 Обязательные инструментальные исследования Исследование ФВД. Исследование ФВД. Исследование ФВД проводят с целью: Исследование ФВД проводят с целью: выявления обратимой бронхиальной обструкции для подтверждения диагноза БА, а также степени обструктивных нарушений; выявления обратимой бронхиальной обструкции для подтверждения диагноза БА, а также степени обструктивных нарушений; оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов; оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов; оценки эффективности проводимой терапии; оценки эффективности проводимой терапии; динамического наблюдения за состоянием пациента. динамического наблюдения за состоянием пациента. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография околоносовых пазух. Рентгенография околоносовых пазух. ЭКГ. ЭКГ.

25 Дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы ПризнакХронический бронхитБронхиальная астма Начало заболевания в молодом возрасте РедкоЧасто Внезапное начало заболевания РедкоЧасто КурениеПрактически всегдаРедко АллергияНе характернаХарактерна Кашель Постоянный, разной интенсивности Приступообразный Продуктивный кашельПрактически всегдаРедко Одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности Приступы экспираторной одышки Ночные приступыНе характерныХарактерны Суточные изменения ОФВ 1 Менее 10 % от должногоБолее 15 % от должного Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет Эозинофилия крови и мокроты Не характернаХарактерна

26 Дифференциальную диагностику БА у пожилых людей чаще проводят с: Сердечно-сосудистой патологией Сердечно-сосудистой патологией Левожелудочковой недостаточностью Левожелудочковой недостаточностью ХОБЛ ХОБЛ

27 Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы Экзогенная БА. Экзогенная БА. Заболевание, как правило, дебютирует в возрасте до лет. Заболевание, как правило, дебютирует в возрасте до лет. Имеется связь симптомов заболевания с воздействием неинфекционных аллергенов (домашней пыли, пыльцы и др.). Отмечают чёткий эффект элиминации – уменьшение выраженности симптомов при уменьшении воздействия аллергенов. Имеется связь симптомов заболевания с воздействием неинфекционных аллергенов (домашней пыли, пыльцы и др.). Отмечают чёткий эффект элиминации – уменьшение выраженности симптомов при уменьшении воздействия аллергенов. Положительные кожные и ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами. Положительные кожные и ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами. Повышение уровня общего и специфических IgE. Повышение уровня общего и специфических IgE. Эозинофилия в периферической крови и мокроте. Эозинофилия в периферической крови и мокроте. Сопутствующие аллергические заболевания Сопутствующие аллергические заболевания Аллергические заболевания в семейном анамнезе. Аллергические заболевания в семейном анамнезе.

28 Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы Эндогенная БА. Эндогенная БА. Дебют заболевания, как правило, бывает в возрасте лет. Дебют заболевания, как правило, бывает в возрасте лет. Кожные тесты с неинфекционными аллергенами отрицательные. Кожные тесты с неинфекционными аллергенами отрицательные. Результаты лабораторных исследований на наличие гиперчувствительности к неинфекционным аллергенам отрицательные. Результаты лабораторных исследований на наличие гиперчувствительности к неинфекционным аллергенам отрицательные. Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА. Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА. Течение болезни чаще средней степени тяжести или тяжёлое. Течение болезни чаще средней степени тяжести или тяжёлое. Эмфизема и пневмосклероз формируются чаше, чем при атопической БА. Эмфизема и пневмосклероз формируются чаше, чем при атопической БА. Эффект элиминации не характерен. Эффект элиминации не характерен. Патологию придаточных пазух носа выявляют чаще, чем при атопической БА. Патологию придаточных пазух носа выявляют чаще, чем при атопической БА.

29 Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы «Аспириновая астма». «Аспириновая астма». Дебют заболевания чаще после лет. Дебют заболевания чаще после лет. Наличие «аспириновой триады»: БА, непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, рецидивирующий полипоз носа (околоносовых пазух). В 6,5 % случаев полипоз отсутствует, но при этой форме БА его обнаруживают чаще, чем при других формах заболевания. Наличие «аспириновой триады»: БА, непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, рецидивирующий полипоз носа (околоносовых пазух). В 6,5 % случаев полипоз отсутствует, но при этой форме БА его обнаруживают чаще, чем при других формах заболевания. Развитие приступов удушья на фоне приёма аспирина и других НПВС. Развитие приступов удушья на фоне приёма аспирина и других НПВС. Может выявляться сенсибилизация к различным аллергенам. Необходимо помнить о возможности развития смешанной формы БА. Может выявляться сенсибилизация к различным аллергенам. Необходимо помнить о возможности развития смешанной формы БА. Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжёлое. Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжёлое.

30 Лечение Цели лечения Цели лечения Купирование обострения. Купирование обострения. Подбор адекватной базисной терапии Подбор адекватной базисной терапии Снижение риска развития осложнений БА. Снижение риска развития осложнений БА. Снижение риска развития побочных эффектов лечения. Снижение риска развития побочных эффектов лечения. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития обострения заболевания и уменьшение лекарственной терапии. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития обострения заболевания и уменьшение лекарственной терапии.

31 Показания к госпитализации Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Астматический статус. Астматический статус. Проведение АСИТ пациентам с экзогенной БА в случае применения ускоренной схемы лечения Проведение АСИТ пациентам с экзогенной БА в случае применения ускоренной схемы лечения Лечение осложнений БА Лечение осложнений БА

32 Немедикаментозное лечение Исключают контакт с причинным аллергеном. Исключают контакт с причинным аллергеном. Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещают приём НПВС, таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин). Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещают приём НПВС, таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин). Не рекомендован приём блокаторов — адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Не рекомендован приём блокаторов — адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Исключить влияние неспецифических раздражителей Исключить влияние неспецифических раздражителей Лечебная физкультура. Лечебная физкультура. Физиотерапевтические методы лечения. Физиотерапевтические методы лечения. Обильное питье Обильное питье Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Климатотерапия (санаторно-курортное лечение).

33 Медикаментозное лечение Устройства для ингаляционного введения лекарственных средств Устройства для ингаляционного введения лекарственных средств Дозированный аэрозольный ингалятор Дозированный аэрозольный ингалятор Спейсер Спейсер Дозированный пудросодержащий ингалятор Дозированный пудросодержащий ингалятор Небулайзер (струйный или ультразвуковой) – устройство для создания облака ЛС. Небулайзер имеет следующие преимущества: Небулайзер (струйный или ультразвуковой) – устройство для создания облака ЛС. Небулайзер имеет следующие преимущества: Отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением лекарственного препарата. Отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением лекарственного препарата. Устройство эффективно для купирования тяжелых приступов. Устройство эффективно для купирования тяжелых приступов. Мелкодисперсное распыление препарата. Мелкодисперсное распыление препарата. Не используется фреон и другие пропелленты. Не используется фреон и другие пропелленты. Имеется возможность включения подачи О2 и контур ИВЛ. Имеется возможность включения подачи О2 и контур ИВЛ. Редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны ССС. Редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны ССС. Возможно применение небулайзера на любых этапах оказания медицинской помощи. Возможно применение небулайзера на любых этапах оказания медицинской помощи.

34 Купирование приступов Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фе-нотерол). Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фе-нотерол). Агонисты 2-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол). Агонисты 2-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол). Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты 2- адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол). Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты 2- адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол). Метилксантины короткого действия (аминофиллин). Метилксантины короткого действия (аминофиллин). Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон). Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон). Медикаментозное лечение

35 Купирование обострения Глюкокортикоиды (в инфузионной форме): преднизолон, дексаметазон. Глюкокортикоиды (в инфузионной форме): преднизолон, дексаметазон. Ингаляционные формы агонистов 2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов 2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол). Ингаляционные формы агонистов 2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов 2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол). Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Нельзя допускать передозировки метилксантинов. Таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Нельзя допускать передозировки метилксантинов. Муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола) при тяжёлом течении БА с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. Муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола) при тяжёлом течении БА с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. Медикаментозное лечение

36 Лёгкое течение БА. Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила. Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила. — Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки. — Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки. — Недокромил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. — Недокромил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. — При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за мин до нагрузки). — При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за мин до нагрузки). Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия. Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия. — Сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки. — Сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки. — Фенотерол в дозе мкг не более 6 раз в сутки. — Фенотерол в дозе мкг не более 6 раз в сутки. Комбинированные ЛС: агонисты 2-адренорецепторов короткого действия + кромоглициевая кислота. Комбинированные ЛС: агонисты 2-адренорецепторов короткого действия + кромоглициевая кислота. — Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2- 4 раза в сутки. — Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2- 4 раза в сутки. Препараты теофиллина пролонгированного действия. Препараты теофиллина пролонгированного действия. Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке. Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке. Медикаментозное лечение Базисная терапия

37 БА средней тяжести. Ингаляционные формы глюкокортикоидов. Ингаляционные формы глюкокортикоидов. Беклометазон мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг/сут в 2-4 приёма. Беклометазон мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг/сут в 2-4 приёма. Будесонид мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении – мкг/сут в 2-4 приема. Будесонид мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении – мкг/сут в 2-4 приема. Флутиказон мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг 2 раза в сутки. Флутиказон мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг 2 раза в сутки. Комбинированные препараты: Комбинированные препараты: Будесонид + формотерол по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки; флутиказона пропионат + салметерол. Будесонид + формотерол по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки; флутиказона пропионат + салметерол. Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия. Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия. Салметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки. Салметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки. Формотерол в дозе мкг 1-2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоля или в дозе 9-18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора. Формотерол в дозе мкг 1-2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоля или в дозе 9-18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора. Применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов 2-адренорецепторов длительного действия. Применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов 2-адренорецепторов длительного действия. Серетид = 1 порошок = сальметерол 50 мкг + фликсотид 100, 250 или 500 мкг Серетид = 1 порошок = сальметерол 50 мкг + фликсотид 100, 250 или 500 мкг Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут. Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут. Ипратропия бромид + фенотерол в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки). Ипратропия бромид + фенотерол в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Монтелукаст в дозе 10 мг 1-4 раза в сутки. Монтелукаст в дозе 10 мг 1-4 раза в сутки. Аколат (Accolate) 20 мг 2 раза в день за час или спустя 2 часа после еды. Аколат (Accolate) 20 мг 2 раза в день за час или спустя 2 часа после еды.

38 Тяжёлое течение. Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон). Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон). Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные или пероральные формы). Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные или пероральные формы). Метилксантины длительного действия. Метилксантины длительного действия. Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов + агонисты 2-адренорецепторов длительного действия. Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов + агонисты 2-адренорецепторов длительного действия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт вводимого препарата производят по принципу минимальной эффективной дозы, контролирующей симптомы БА. Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт вводимого препарата производят по принципу минимальной эффективной дозы, контролирующей симптомы БА. Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут. Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут. Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут. Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут. Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения. Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения. Триамцинолон в дозе 0,008-0,016 г/сут. Триамцинолон в дозе 0,008-0,016 г/сут. Бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона ди- пропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м. Бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона ди- пропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м. Медикаментозное лечение Базисная терапия

39 Особенности применения ЛС у больных с БА и патологией ССС Блокаторы -адренорецепторов приводят к усилению гиперреактивности бронхов, усиливают бронхиальную обструкцию, снижают активность агонистов 2- адренорецепторов. Поэтому пациентам, которым прием данной группы препаратов необходим по жизненным показаниям, рекомендуют лечение селективными блокаторами 1-адренорецепторов под строгим наблюдением аллерголога-иммунолога. Блокаторы -адренорецепторов приводят к усилению гиперреактивности бронхов, усиливают бронхиальную обструкцию, снижают активность агонистов 2- адренорецепторов. Поэтому пациентам, которым прием данной группы препаратов необходим по жизненным показаниям, рекомендуют лечение селективными блокаторами 1-адренорецепторов под строгим наблюдением аллерголога-иммунолога. Ингибиторы АПФ провоцируют кашель у 3-20 % пациентов, страдающих БА, что может привести к утяжелению течения болезни. Ингибиторы АПФ провоцируют кашель у 3-20 % пациентов, страдающих БА, что может привести к утяжелению течения болезни. Диуретики необходимо применять с осторожностью из- за возможной гипокалиемии и дегидратации. Диуретики необходимо применять с осторожностью из- за возможной гипокалиемии и дегидратации. В случае необходимости применения препаратов, направленных на лечение патологии ССС, предпочтительнее использовать блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В случае необходимости применения препаратов, направленных на лечение патологии ССС, предпочтительнее использовать блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов к ангиотензину II.

40 Осложнения Осложнения БА подразделяют на лёгочные и внелёгочные. Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс. Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс. Изменения, возникающие при длительном течении заболевания: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов. Изменения, возникающие при длительном течении заболевания: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.

41 Профилактика Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний. Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний. Прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Прекращение контакта с неспецифическими раздражителями внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). Прекращение контакта с неспецифическими раздражителями внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). При «аспириновой астме» необходимо отказаться от применения аспирина и других НПВС, а также соблюдать специфическую диету и другие ограничения. При «аспириновой астме» необходимо отказаться от применения аспирина и других НПВС, а также соблюдать специфическую диету и другие ограничения. Не рекомендован прием блокаторов -адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Не рекомендован прием блокаторов -адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Осторожное применение ЛС, которые могут вызвать бронхоспазм (рен-тгеноконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, интерлейкин-2, нитрофурантоин, протамина сульфат, винбластин и др.), пропеллентов. Осторожное применение ЛС, которые могут вызвать бронхоспазм (рен-тгеноконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, интерлейкин-2, нитрофурантоин, протамина сульфат, винбластин и др.), пропеллентов.

42 Профилактика Исключение профессиональной вредности. Исключение профессиональной вредности. Своевременное лечение очагов инфекции, нарушений обменных процессов, эндокринной патологии и других сопутствующих заболеваний. Своевременное лечение очагов инфекции, нарушений обменных процессов, эндокринной патологии и других сопутствующих заболеваний. Своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций. Своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций. Лечебные и диагностические мероприятия с использованием аллергенов проводят только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога. Лечебные и диагностические мероприятия с использованием аллергенов проводят только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога. Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и лечения: парентеральное введение глюкокортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина). Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства. Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и лечения: парентеральное введение глюкокортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина). Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства.

источник