Меню Рубрики

Бронхиальная астма презентация джина

GINA 2014 Астма является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей. Она определяется: историей респираторных симптомов, таких как хрипы, затрудненное дыхание, стеснение в груди и кашель, которые изменяются с течением времени и по интенсивности, вместе с переменным ограничением скорости воздушного потока выдоха. Это клиническое определение, с акцентом на двух ключевых особенностях, необходимых для диагностики астмы (переменная респираторных симптомов и переменное ограничение скорости воздушного потока выдоха), заменяет предыдущую пространное описание патологических и физиологических особенностей астмы. Впервые, астма, также определяется как гетерогенный болезни.

Степень тяжести бронхиальной астмы может быть оценена, когда пациент был на регулярной поддерживающей терапии в течение нескольких месяцев: • Легкая астма, которая хорошо контролируется с помощью лечения в соответствии со ступень 1 или ступень 2 лечения, т.е. низкой интенсивностью лечения, такой как низкие дозы ИКС, антагонисты рецепторов лейкотриена или кромоны. • Умеренная астма, которая хорошо управляется с помощью ступени 3, например низкая доза ИКС / LABA. • Тяжелая астма, что требует ступень 4 или 5 в лечении, например высокие дозы ИКС / LABA, или астма, которая остается «неконтролируемой», несмотря на это лечение. GINA 2015

Клинические показатели Контролируемая БА ( все нижеперечисленное ) Частично контролируемая (имеется любое проявление в течение недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют (или менее 2 эпизодов в неделю) Более 2 эпизодов в неделю Наличие трех и более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Ограничение активности Отсутствуют Любые Ночные симптомы / симптомы пробуждения Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствуют (или менее 2 эпизодов в неделю) Более 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Нормальная 4

Контролируемая астма Частично контроолируемая Неконтролируемая астма В последние 4 недели пациент имеет: 0 1-2 3-4 1. Симптомы астмы в дневное время более чем дважды в неделю 2. Пробуждение ночью из-за астмы 3. Необходимость снятия симптомов астмы более чем дважды в неделю 4. Ограничение любой активности из-за астмы GINA 2015

А. Симптомы контроля Контролируемая астма Частично контроолируемая Неконтролируемая астма В последние 4 недели пациент имеет: 0 1-2 3-4 1. Симптомы астмы в дневное время более чем дважды в неделю 2. Пробуждение ночью из-за астмы 3. Необходимость снятия симптомов астмы более чем дважды в неделю 4. Ограничение любой активности из-за астмы GINA 2015 B. Факторы риска для неблагоприятных исходов астмы Оценка факторов риска при постановке диагноза и в динамике лечения Измерение ОФВ1 в начале лечения, после 3 — 6 месяцев лечения, чтобы записать наилучший, затем периодически измерять для текущей оценки риска пациента Оценить риски пациента для: — Обострения — Фиксации ограничения скорости воздушного потока — Лекарственных побочных эффектов

Факторы риска обострений включают: Любая интубация из-за астмы Симптомы астмы неконтролируемые Наличие ≥1 обострения в последние 12 месяцев Низкий ОФВ1 (измерения функции легких в начале лечения, через 3-6 месяцев, чтобы оценить личный рекорд, и периодически после этого) Неправильная техника использования ингалятора и / или плохое соблюдение предписанного лечения Курение Ожирение, беременность, эозинофилия в крови

Факторы риска обострений включают: Любая интубация из-за астмы Симптомы астмы неконтролируемые Наличие ≥1 обострения в последние 12 месяцев Низкий ОФВ1 (измерения функции легких в начале лечения, через 3-6 месяцев, чтобы оценить личный рекорд, и периодически после этого) Неправильная техника использования ингалятора и / или плохое соблюдение предписанного лечения Курение Ожирение, беременность, эозинофилия в крови Факторы риска фиксированного ограничения скорости воздушного потока: Нет лечения ИКС, курение, профессиональная экспозиция аэрополютантов, гиперсекреция слизи, Эозинофилия крови

Факторы риска обострений включают: Любая интубация из-за астмы Симптомы астмы неконтролируемые Наличие ≥1 обострения в последние 12 месяцев Низкий ОФВ1 (измерения функции легких в начале лечения, через 3-6 месяцев, чтобы оценить личный рекорд, и периодически после этого) Неправильная техника использования ингалятора и / или плохое соблюдение предписанного лечения Курение Ожирение, беременность, эозинофилия в крови Факторы риска фиксированного ограничения скорости воздушного потока: Нет лечения ИКС, курение, профессиональная экспозиция аэрополютантов, гиперсекреция слизи, Эозинофилия крови Факторы риска побочных эффектов лекарственной терапии включают: Частый прием оральных стероидов, высокая доза / сильнодействующие ИКС, ингибиторы Р450

Фенотипы бронхиальной астмы ( GINA 2015) : • Аллергическая астма: это наиболее легко распознать астму фенотип, которые часто начинается в детстве и связано с прошлого и / или семейной истории аллергических заболеваний, таких как экзема, аллергический ринит, или пищи или препарата аллергия. Экспертиза индуцированной мокроте таких больных до лечения часто показывает эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с этим фенотипа астмы, как правило, хорошо реагируют на лечение ингаляционными кортикостероидами (ИКС). • Неаллергическая астма: некоторые взрослые страдают астмой, не связанный с аллергией. Клеточный профиль мокроты из этих пациентов может быть нейтрофильный, эозинофильный или содержать только несколько воспалительных клеток. Пациенты с не-аллергической астмой часто отвечают менее хорошо на ИКС. • Позднее начало астмы: некоторые взрослые, особенно женщины, присутствующие с астмой впервые во взрослой жизни. Эти пациенты, как правило, не-аллергики, и им часто требуются более высокие дозы ИКС или они относительно невосприимчивы к лечению кортикостероидами. • Астма с фиксированным ограничением воздушного потока: у некоторых пациентов с длительно протекающей астмой развивается фиксированное ограничение скорости воздушного потока, что является результатом ремоделирования дыхательных путей. • Астма с ожирением: некоторые тучные пациенты с астмой имеют очевидные респираторные симптомы и небольшое эозинофильное воспаление дыхательных путей.

Эпизоды одышки Свистящие хрипы Кашель приступообразный Заложенность в грудной клетке

Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? Беспокоит ли пациента кашель по ночам? Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами? Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов? Вопросы к больному БА:

GINA 2015 Диагноз астмы должен быть основан на: — История характерной модели симптомов — Свидетельство переменного ограничения скорости воздушного потока, н-р, бронходилятационный тест с беродуалом или других испытаний 2. Документированное доказательство диагноза в карте пациента, желательно до начала лечения: — Диагноз часто более трудно подтвердить после того, как лечение стало проводиться 3. Астма, как правило, характеризуется воспалением дыхательных путей и гиперреактивностью дыхательных путей, но это не является необходимым или достаточным для постановки диагноза астмы.

Высокая вероятность, что симптомы из-за астмы, если: Более одного типа симптома (хрип, затрудненное дыхание, кашель, стеснение в груди) Симптомы часто хуже ночью или рано утром Симптомы варьируются во времени и интенсивности Симптомы вызываются вирусными инфекциями, упражнениями, воздействием аллергена, изменениями в погоде, смехом, раздражителями, такими как выхлопные газы автомобилей, дым, сильные запахи Низкая вероятность, что симптомы из-за астмы, если: Изолированные кашель без каких-либо других респираторных симптомов Хроническое производство мокроты Одышка, связанная с головокружением, бредом или периферическим покалыванием Боль в грудной клетке Упражнение-индуцированная одышка с шумным вдохом (стридор)

Подтвердите наличие ограничения скорости воздушного потока Документируйте, что ОФВ1/ФЖЕЛ снижено (по крайней мере ОФВ1 низкая) ОФВ1/ФЖЕЛ в норме >0.75 – 0.80 Подтвердите вариабельность легочных функций Большая вариабельность свидетельствует в пользу астмы Бронходилятационный тест – обратимость бронхиальной обструкции ( ОФВ1 >12% and >200mL) Чрезмерное суточное изменение ПСВ, измеренного дважды в день на протяжении последних1-2 недель ( дневная амплитуда x 100/ среднесудочный показатель, в среднем ) Значительное повышение ОФВ1 или ПСВ спустя 4 недели от начала лчения Если начальные тесты отрицательные: Повторить тесты, кога у пациенты бедет симптомы астмы или пациент не будет получать бронходилятаторы Провести дополнительные тесты ( especially children ≤5 years, or the elderly) Диагностика астмы – вариабельность ограничения скорости воздушного потока GINA 2015, Box 1-2

GINA 2015 1. Физическое обследование у людей с астмой — Часто нормально — Наиболее часто находка хрипы при аускультации, особенно на форсированный выдох 2. Одышка также в других условиях, например: — Респираторные инфекции — ХОБЛ — Верхняя дисфункция дыхательных путей — Эндобронхиальная обструкция — Вдыхание инородного тела 3. Одышка может отсутствовать во время тяжелых обострений астмы («молчание грудь»)

25 баллов – поздравляем, Вы полностью контролировали астму последние 4 недели 20-24 балла – Вы у цели, за последние 4 недели Вы хорошо контролировали астму, но не полностью Менее 20 баллов – мимо цели, за последние 4 недели Вам не удалось контролировать астму

Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов.

LONG-TERM GOALS OF ASTHMA MANAGEMENT The long-term goals of asthma management are: • To achieve good control of symptoms and maintain normal activity levels • To minimize future risk of exacerbations, fixed airflow limitation and side-effects. It is also important to elicit the patient’s own goals regarding their asthma, as these may differ from conventional medical goals. Shared goals for asthma management can be achieved in various ways, taking into account differing health care systems, medication availability, and cultural and personal preferences. ДОЛГОСРОЧНЫЕ ЦЕЛИ управления астмой Долгосрочные цели управления астмы являются: • Достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности • Свести к минимуму будущий риск обострений, фиксированную бронхиальную обструкцию и побочные эффекты.

GINA 2015, Box 3-2 Диагноз Симптомы управления и факторы риска? (В том числе функции легких) Техника ингалятора и соблюдение предпочтения пациентов Астма лекарства Немедикаментозные методы Лечить модифицируемые факторы риска Симптомы Обострение Побочные эффекты Удовлетворенность пациентов Функция легких REVIEW RESPONSE ASSESS ADJUST TREATMENT

GINA 2015, Box 3-4 (1/2) 1. Начните лечение для контроля астмы рано: — Для получения наилучших результатов, начать лечение как можно раньше после установления диагноза астмы 2. Показания для регулярных ИКС малыми дозами — любой из: — Симптомы астмы более чем два раза в месяц — Проснувшись в связи с астмой больше, чем один раз в месяц — Любые симптомы астмы плюс любые факторы риска обострений 3. Решение стартовать, начиная с высшей ступени, если: — Проблемные симптомы астмы в течение большинства дней — Проснувшись от астмы один или несколько раз в неделю, особенно если какие-либо факторы риска обострений 4. Если начало астмы с обострения: — Дайте краткий курс оральных стероидов и начать регулярное лечение (например, высокие дозы ИКС или среднего доза ИКС / LABA, затем шаг назад)

Программа лечения бронхиальной астмы GINA (2007 г.) предлагает абсолютно новый подход к лечению бронхиальной астмы, а именно концепцию лечения SMART (Symbicort Maintenance and Reliever Therapy). Этот тип лечения предусматривает применение нового комбинированного препарата Симбикорт, который содержит два вида активных веществ: Формотерол (средство расширяющее бронхи) и Будесонид (глюкокортикоидный препарат). Эффективность программы SMART была доказана крупными клиническими исследованиями. Программа SMART предполагает использование препарата Симбикорт (Symbicort), как для базисного (основного) лечения бронхиальной астмы, так и для купирования (прерывания) приступов болезни. Такое использование препарата Симбикорт связано с его с его комбинированным составом: Формотерол – современный препарат стимулирующий β2 адренорецепторы. Эффект Формотерола заключается в быстром расширении просвета бронхов, снижение интенсивности аллергической реакции в бронхах, улучшении механизмов очищения бронхов от мокроты, предотвращает обострение астмы на фоне инфекции дыхательных путей. Формотерол в составе препарата Симбикорт действует уже через 1-2 минуты после ингаляции и потому Симбикорт может применять для купирования приступов астмы. Будесонид – это представитель глюкокортикоидных гормонов. Эффекты Будесонида следующие: уменьшение воспаления и аллергической реакции в бронхах, уменьшение отека слизистой оболочки бронхов, а, следовательно, и расширение их просвета, повышение эффективности формотерола или других препаратов из группы β2 адреномиметиков. Противовоспалительный эффект Будесонида развивается медленно, но длится долгое время

Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме • При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами. • Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов. • Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β 2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС на 50% при продолжении терапии β2-агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β2-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Однако у некоторых больных эти альтернативные подходы приводили к утрате контроля над БА. • Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β 2-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше. • Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение года.

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов): • Бронхолитики быстрого действия – β 2-агонисты короткого или длительного действия. Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1–2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и увеличении объема поддерживающей терапии. • Ингаляционные ГКС. Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее время этот подход не рекомендуется. Отмечено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния. Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7–14 дней, однако для выработки стандартных рекомендаций для взрослых и детей необходимы дальнейшие исследования. • Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β 2-агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β2-агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации. Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Показано, что применение комбинированного препарата будесонид/формотерол для поддерживающей терапии и купирования приступов снижает частоту обострений БА у детей 4 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА. • Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно). По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме.

Клинические симптомы Легкое Средней тяжести Тяжелое Остановка дыхания неизбежна Одышка При ходьбе Может лежать При разговоре Предпочитает сидеть В покое Сидит, наклоняясь вперед ( ортопноэ ) Речь (разговор) Предложениями Фразами Словами Уровень сознания Может быть возбужден Обычно возбужден Обычно возбужден Заторможен или в состоянии спутанного сознания Частота дыхания Увеличена Увеличена Часто >30 в мин Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок Свистящие хрипы Умеренные, часто только при выдохе Громкие Обычно громкие Отсутствуют Пульс (в минуту) 120 Брадикардия Парадоксальный пульс Отсутствует рт.ст. Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения >80% 60-80% рт.ст. рт.ст., возможна дыхательная недостаточность SatO 2, % (при дыхании воздухом) >95% 91-95% 26

Препарат Низкие суточные дозы (мкг) Средние суточные дозы (мкг) Высокие суточные дозы (мкг) Бекламетазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000 Будесонид («золотой стандарт») 200-400 >400-800 >800-1600 Циклесонид 80-160 >160-320 >320-1280 Флунизолид 500-1000 >1000-2000 >2000 Флутиказон 100-250 >250-500 >500-1000 Мометазона фуроат 200-400 >400-800 >800-1200 Триамцинолона ацетонид 400-1000 >1000-2000 >2000 Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых

Читайте также:  Как определить астму самой

источник

Презентацию на тему Бронхиальная астма можно скачать абсолютно бесплатно на нашем сайте. Предмет презентации : Медицина. Красочные слайды и илюстрации помогут вам заинтересовать своих одноклассников или аудиторию. Для просмотра содержимого презентации воспользуйтесь плеером, или если вы хотите скачать презентацию — нажмите на соответствующий текст под плеером. Презентация содержит 30 слайдов.

Бронхиальная астма Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения (GINA, 2007)

Учитывая высокую значимость проблемы БА в мировом масштабе, в 1993 году была создана «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA). Цели и задачи GINA были описаны в 1995 г. в Докладе рабочей группы НИСЛК/ВОЗ «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Этот доклад (пересмотренный в 2002, 2006 и в 2007 гг.) и сопутствующие документы получили широкое распространение и были переведены на многие языки.

Факторы риска, влияющие на развитие и проявления БА

Патогенез Главной чертой БА является воспаление дыхательных путей. Клинические проявления БА возникают эпизодически, при этом воспаление дыхательных путей имеет постоянный, хронический характер. Воспалительный процесс универсальный при разных клинических формах БА – аллергической, неаллергической и аспириновой – и не зависит от возраста больных. Воспаление захватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, однако патофизиологические последствия воспалительного процесса проявляются особенно ярко в бронхах среднего калибра. Интересно, что между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления не установлено четкой взаимосвязи.

Важной составляющей патогенеза БА служит бронхиальная гиперреактивность, которая представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. Стимул в виде аллергена или другого аэрополлютанта, который безопасен для здорового человека, у больного БА вызывает сужение дыхательных путей, что проявляется бронхоконстрикцией и приступом удушья. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.

Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности установлены лишь частично, к ним относятся: Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей является следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки приводит к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ. Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс способствует сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

Классификация БА по степени тяжести по клиническим признакам перед началом лечения

Уровни контроля над БА (GINA 2007)

Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? Беспокоит ли пациента кашель по ночам? Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами? Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

Целью лечения БА является достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. С помощью медикаментозного лечения, разработанного врачом в сотрудничестве с пациентом и членами его семьи, эта цель может быть достигнута у большинства пациентов.

Задачи лечения БА следующие: Достижение и поддержание контроля над симптомами; Поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки; Поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне; Предупреждение обострений БА; Предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов Предупреждение смертей от БА.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности. Ступень 1, включающая применение препаратов неотложной помощи по потребности, предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе. Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 взрослым и подросткам рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Однако порядок добавления дополнительных препаратов, по возможности, основывается на доказательствах их сравнительной эффективности, полученных в клинических исследованиях. Если есть возможность, больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять к специалисту с большим опытом лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению. На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме • При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами. • Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов. • Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС на 50% при продолжении терапии β2-агонистом длительного действия. Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β2-агонистом длительного действия. Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации. Однако у некоторых больных эти альтернативные подходы приводили к утрате контроля над БА. • Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β2-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше. • Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение года.

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов): • Бронхолитики быстрого действия – β2-агонисты короткого или длительного действия. Повторные ингаляции бронхолитиков этого класса обеспечивают временное облегчение симптомов до момента исчезновения причин ухудшения. Потребность в повторных ингаляциях в течение 1–2 дней и более указывает на потребность в пересмотре и увеличении объема поддерживающей терапии. • Ингаляционные ГКС. Эффективность временного удвоения дозы ИГКС не доказана, и в настоящее время этот подход не рекомендуется. Отмечено, что увеличение дозы ИГКС в 4 раза и более эквивалентно короткому курсу терапии пероральными ГКС у взрослых пациентов с острым ухудшением состояния. Увеличенные дозы препаратов следует применять в течение 7–14 дней, однако для выработки стандартных рекомендаций для взрослых и детей необходимы дальнейшие исследования. • Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β2-агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β2-агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации. Предотвращение обострений является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения. Показано, что применение комбинированного препарата будесонид/формотерол для поддерживающей терапии и купирования приступов снижает частоту обострений БА у детей 4 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА. • Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно). По завершении терапии обострения БА обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме.

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению Хотя большинство больных БА могут достигнуть целевого уровня контроля, у некоторых больных этого не происходит, несмотря на оптимальную терапию. Если пациент не достигает приемлемого уровня контроля над БА при лечении в режиме ступени 4 (препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания), можно считать, что пациент страдает БА, трудно поддающейся лечению. У таких больных возможен недостаточный ответ на терапию ГКС, обусловливающий потребность в дозах ИГКС, более высоких, чем обычно назначаемые больным с БА, которую легко контролировать. Однако в настоящее время отсутствуют факты, которые бы подтверждали целесообразность терапии высокими дозами ИГКС более 6 мес в надежде на улучшение контроля над заболеванием. Вместо этого следует стремиться к оптимизации дозы путем снижения ее до такого уровня, который обеспечивает поддержание наилучшего возможного контроля, достигнутого на фоне более высокой дозы. Так как пациентов, полностью резистентных к ГКС, очень мало, эти препараты остаются основой терапии БА, трудно поддающейся лечению.

1.Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥90% (≥95% у детей) кислород должен быть назначен через интраназальный зонд, маску или, в редких случаях у некоторых маленьких детей, через шлем. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели PaCO2. Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительную сатурацию кислородом.

2.Ингаляции β2-агонистов быстрого действия следует проводить через регулярные интервалы. Бронхолитик длительного действия формотерол, обладающий быстрым началом и большой продолжительностью действия, не уступает короткодействующим препаратам в эффективности и не вызывает увеличения частоты побочных эффектов. Перечисленные свойства формотерола позволяют уверенно использовать комбинацию формотерола и будесонида (симбикорт) в начале обострений БА. Обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях БА является назначение вначале непрерывной терапии, а затем переход на интермиттирующее введение препаратов по потребности госпитализированным больным. Нет данных, которые бы позволили рекомендовать при тяжелых обострениях БА стандартное применение внутривенных β2-агонистов.

3.Дополнительное использование бронхолитиков: Ипратропия бромид. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности, и должна быть назначена до решения вопроса о назначении метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1. — Теофиллин. С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ.

4.Системные глюкокортикостероиды. Применение СГКС ускоряет купирование обострений; эти препараты следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких, особенно если: а) начальная терапия ингаляционными β2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения; б) обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; в) предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС. Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 ч. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60–80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300–400 мг/сут в несколько приемов; однако в большинстве случаев достаточными дозами препаратов являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона. У детей с легкой персистирующей БА для лечения обострений рекомендуются пероральные ГКС в дозе 1 мг/кг в сутки. Показано, что у взрослых 7-дневный курс терапии не уступает по эффективности 14-дневному, а у детей обычно оказывается достаточно терапии в течение 3–5 дней. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней или недель.

5.Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС эффективны как составная часть терапии обострений БА. Применение комбинации высоких доз ИГКС и сальбутамола при острой БА обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем использование только сальбутамола; использование такой комбинации дает более выраженное, чем при добавлении СГКС, улучшение всех показателей эффективности лечения, включая снижение частоты госпитализаций, особенно у больных с наиболее тяжелыми приступами. Ингаляционные ГКС могут предотвращать рецидивы обострений так же эффективно, как пероральные ГКС. Показано, что частота рецидивов обострений после выписки из отделения неотложной помощи была ниже у больных, которые получали преднизон и ингаляционный будесонид, чем у больных, принимавших только преднизон. Терапия высокими дозами ИГКС (2,4 мг будесонида в сутки в четыре приема) сопровождалась такой же частотой рецидивов обострений, как и пероральный прием преднизона в дозе 40 мг/сут.

10.Седативные средства. Применение седативных препаратов при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания под действием анксиолитиков и снотворных препаратов. Показана взаимосвязь между применением этих препаратов и теми летальными исходами от БА, которых можно было бы избежать.

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых

источник

Контроль над астмой — основная задача врача и пациента GINA 2007: …Правомочно ожидать, что у большинства больных бронхиальной астмой контроль заболевания. — презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемМария Яцкова

Презентация на тему: » Контроль над астмой — основная задача врача и пациента GINA 2007: …Правомочно ожидать, что у большинства больных бронхиальной астмой контроль заболевания.» — Транскрипт:

1 Контроль над астмой — основная задача врача и пациента GINA 2007: …Правомочно ожидать, что у большинства больных бронхиальной астмой контроль заболевания может и должен достигаться и поддерживаться GINA 2007:

2 Достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы – это совместный труд врача и пациента

3 Немедикаментозная терапия и профилактика бронхоспазма

4 Оградите свой дом от факторов риска, вызывающих приступы астмы Держите животных вне дома или отдайте их в хорошие руки. Не курите и не позволяйте курить в доме. Обратитесь за помощью, чтобы бросить курить. Не держите в доме пахучих веществ. Не пользуйтесь мылом, шампунями или лосьонами с парфюмерными запахами. Не пользуйтесь благовониями.

5 Обустройство дома (спальни) пациента страдающего астмой Обустройство дома (спальни) пациента страдающего астмой В матрасе, одеялах и подушках скапливается пыль и споры плесневых грибков. Они вредны для большинства астматиков. Уберите пледы и ковры. Уберите мягкие кресла, диванные подушки и лишние подушечки. В них собирается пыль. Наденьте специальные пыленепроницаемые чехлы с молнией на матрасы и подушки. Не пользуйтесь подушками или матрасами, набитыми соломой. Простая подстилка может оказаться лучше, чем матрас. Стирайте простыни и одеяла часто и в очень горячей воде. Сушите их на солнце. КЛЕЩ ДОМАШНЕЙ ПЫЛИ Dermatophago >

Читайте также:  Препарат против бронхиальной астмы

6 Подметание пола, уборка с пылесосом, протирание пыли. Покраска. Пользование спреями для уничтожения насекомых. Применение сильнодействующих чистящих средств. Приготовление пищи с сильным запахом. Проветривайте дом до возвращения члена семьи, болеющего астмой. Если некому помочь, человек, болеющий астмой, может использовать маску или шарф, когда подметает или вытирает пыль. Оптимальным считается проведение уборки и других домашних работ в отсутствие человека, болеющего астмой:

7 Чистый воздух в доме – профилактика бронхоспазма Откройте пошире окна, если в комнате жарко или душно, если в помещении много дыма от готовящейся еды или сильно чем то пахнет. Если ваш дом отапливается дровами или керосином, держите окно приоткрытым для выветривания дыма. Закройте окна, если воздух на улице насыщен выхлопными газами, пылью, промышленными выбросами или пыльцой цветов и деревьев.

8 Физическая активность полезна, но бег, занятия спортом или тяжелый физический труд также могут провоцировать развитие симптомов бронхиальной астмы. Ваш врач может посоветовать вам пользоваться противоастматическим препаратом перед началом физических нагрузок.

9 Не курите, если вы беременны. Не курите при ребенке и вообще в доме. Наденьте специальный пыленепроницаемый чехол на матрас в детской кроватке. Не держите дома кошек и других животных, покрытых шерстью. Если вы знаете, что в семье есть больные астмой, вы можете предотвратить развитие болезни у своего ребенка: Немедикаментозная терапия и профилактика

10 Роль и место разных групп лекарственных препаратов Роль и место разных групп лекарственных препаратов в лечении бронхиальной астмы в соответствии с современными рекомендациями (GINA 2007)

11 Препараты для поддерживающей (профилактической) терапии: Позволяют контролировать заболевания и предупреждать приступы астмы Применяют регулярно и длительно для достижения и сохранения контроля над БА Препараты для облегчения симптомов Являются средствами скорой помощи. Устраняют приступ бронхоспазма. Увеличение потребности в препаратах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ. Адаптировано из GINA 2007: Лекарственные средства используемые при бронхиальной астме

12 Препараты для облегчения симптомов β 2 – агонисты короткого действия Теофиллины короткого действия (метилксантины) Антихолинергические препараты короткого действия Сальбутамол Теофиллин, Аминофиллин Ипратропиум Фенотерол Комбинированный ингалятор фенотерол/ипратропиум . . — наиболее патогенетически обоснованы

13 1. 1. Обеспечивают быстрое снятие спазма бронха (бронходилатацию), в результате этого просвет дыхательных путей увеличивается, бронхи расширяются, и дышать становится легче Эти препараты необходимо применять сразу после появления симптомов, чтобы предупредить развитие еще более тяжелого приступа Должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. 4. При контролируемой БА потребность в препаратах для быстрого облегчения симптомов полностью отсутствует или меньше 2 раз в неделю Если Вам приходится ежедневно пользоваться Вашим препаратом «спасательной терапии», это указывает на то, что Ваша астма не контролируется, и Вам следует обратиться к своему врачу, который, вероятнее всего, пересмотрит Ваше лечение Каждый астматик должен всегда иметь под рукой препарат для быстрого облегчения симптомов Ваш врач поможет Вам выбрать подходящий для Вас препарат для быстрого облегчения симптомов. GINA 2007: Препараты для облегчения симптомов

14 Возможные побочные эффекты: Применение может сопровождаться ощущением сердцебиения или мышечной дрожью (тремором). Эти побочные эффекты чаще развиваются при приеме высоких доз препаратов и обычно исчeзают в течение нескольких минут или часов. Применение β2 – агонистов короткого действия может сопровождаться ощущением сердцебиения или мышечной дрожью (тремором). Эти побочные эффекты чаще развиваются при приеме высоких доз препаратов и обычно исчeзают в течение нескольких минут или часов. могут вызывать Антихолинергические препараты короткого действия могут вызывать сухость и горечь во рту, ухудшение течения глаукомы, нарушение мочеиспускания (при аденоме простаты). в связи с При приеме теофиллинов короткого действия, в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др.), необходимо регулярно определять концентрацию препарата в крови. Препараты для облегчения симптомов

15 Препараты для поддерживающей терапии (профилактической, базисной терапии) Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) β2 – агонисты длительного действия (ДДБА) Антилейкотриеновые препараты (монтелукаст и др.) Флутиказон, будесонид, беклометазон Сальметерол, формотерол Теофиллины длительного действия Комбинированные препараты (ИГКС/ДДБА) Сальметерол/флутиказон формотерол/будесонид и др. . . — ИГКС наиболее эффективные противовоспалительные препараты (GINA 2007: . Системные Кортикостероиды (преднизолон и др.) Кромоны (кромогликат натрия, недокромил натрия)

16 Достоинства ИГКС: ИГКС самые эффективные ингаляционные препараты, угнетающие воспаление в дыхательных путях. Эффективно уменьшают выраженность симптомов БА. Улучшают качество жизни и функцию легких. Уменьшают бронхиальную гиперреактивность. Снижают частоту и тяжесть обострений. Уменьшают частоту смертей при бронхиальной астме. Препараты для поддерживающей терапии ИГКС: БЕКЛОМЕТАЗОН, БУДЕСОНИД, ФЛУТИКАЗОН GINA 2007: wwwginasthma.orgwwwginasthma.org

17 Важно знать: Для лечения бронхиальной астмы используются ИГКС аналогичные тем, которые в норме вырабатываются в Вашем организме. Кортикостероиды не следует путать с анаболическими стероидами, которые используются спортсменами или бодибилдерами. ИГКС поступают непосредственно в дыхательные пути, что позволяет использовать очень низкие дозы лекарств; при этом в кровь всасывается очень небольшая доля препарата. Ваш врач назначит Вам минимальную необходимую дозу ИГКС. Важно помнить, что ингаляционные кортикостероиды являются значительно более безопасными препаратами, чем кортикостероиды в таблетках! Препараты для поддерживающей терапии ИГКС: БЕКЛОМЕТАЗОН, БУДЕСОНИД, ФЛУТИКАЗОН

18 Возможные побочные эффекты: При приеме ИГКС в рекомендованных дозах существует небольшой риск появления побочных эффектов. Возможно появление: болей в горле, охриплости голоса и «молочницы» (кандидоза) полости рта. Если после каждой ингаляции назначенного Вам кортикостероида Вы будете чистить зубы и полоскать рот, как правило, Вы сможете избежать этих побочных эффектов. Использование спейсера (резервуарной камеры) также поможет уменьшить риск «молочницы» полости рта Препараты для поддерживающей терапии ИГКС: БЕКЛОМЕТАЗОН, БУДЕСОНИД, ФЛУТИКАЗОН Возможные побочные эффекты:

19 Роль в терапии БА: Механизм действия заключается в расслаблении гладких мышц бронхов, улучшении мукоцилиарного клиренса. НЕ ДОЛЖНЫ применяться без ИКГС, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме, но могут стирать клиническую картину состояния пациента. Добавляются к ИГКС для усиления эффекта последних. Комбинация ДДБА + ИГКС предпочтительна, когда применение ИГКС (в низких и средних дозах) не позволяет достичь контроля над астмой. GINA 2007: Препараты для поддерживающей терапии Длительнодействующие 2-агонисты (ДДБА): САЛЬМЕТЕРОЛ, ФОРМОТЕРОЛ

20 Роль в терапии БА: Антилейкотриеновые препараты обладают противовоспалительным действием и угнетают эффекты лейкотриенов — медиаторов воспаления, обладающих выраженной способностью сокращать бронхи. Недостатком этих средств является их очень высокая стоимость при умеренном клиническом эффекте. GINA 2007: Препараты для поддерживающей терапии Антилейкотриеновые препараты: МОНТЕЛУКАСТ и ДР.

21 Роль в терапии БА: Теофиллины длительного действия являются длительнодействующими бронхорасширяющими препаратами. Этим ограничивается их широкое применение. Теофиллины — это таблетированные лекарства, обладающие хорошей клинической эффективностью, но при этом большим количеством побочных эффектов, в т.ч. и серьезных. Этим ограничивается их широкое применение. GINA 2007: Препараты для поддерживающей терапии Теофиллины длительного действия

22 Роль в терапии БА: Действие кромонов основано, на их способности предотвращать активацию особых клеток при возникновении аллергической реакции и тем самым предупреждать выделение многих биологически-активных веществ (медиаторов) аллергии, которые могут вызывать симптомы бронхиальной астмы. Длительное применение препаратов этого класса позволяет сделать вывод о том, что кромоны являются исключительно безопасными, но, вместе с тем, низкоэффективными средствами для лечения пациентов с БА. В связи с высокой безопасностью кромоны широко применяются, особенно в педиатрической практике. Могут назначаться при легком персистирующем течении БА, однако являются значительно менее эффективными, чем ингаляционные ИГКС. GINA 2007: Препараты для поддерживающей терапии Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

23 ИГКС – препараты выбора ИГКС – препараты выбора для поддерживающей терапии персистирующей БА любой степени тяжести. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными являются длительно действующие бронходилататоры (ДДБА). GINA 2007: Оптимальная поддерживающая терапия БА

24 Использование фиксированных комбинаций в терапии БА: не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора; не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора; более удобно для больных; более удобно для больных; улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance); улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance); гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата – ИГКС. гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата – ИГКС. Поддерживающая терапия БА Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА: Флутиказона пропионат + сальметерол, Будесонид + формотерол и др.

25 Пути введения препаратов для лечения БА

26 Пути введения препаратов для лечения БА Пути введения препаратов для лечения БА Ингаляционный – препарат ( 2 -агонисты, антихолинергические препараты, кромоны, глюкокортикостероиды) Ингаляционный – препарат попадают непосредственно в бронхи ( 2 -агонисты, антихолинергические препараты, кромоны, глюкокортикостероиды) Пероральный – через рот ( 2 -агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикостероиды и др.) Пероральный – через рот ( 2 -агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикостероиды и др.) Парентеральный – внутримышечно, внутривенно и др. (глюкокортикостероиды, теофиллин, 2 -агонисты) Парентеральный – внутримышечно, внутривенно и др. (глюкокортикостероиды, теофиллин, 2 -агонисты) GINA 2007:

27 Преимущества ингаляционного пути введения лекарственного препарата Максимальная концентрация препарата непосредственно в дыхательных путях Снижение риска системных эффектов GINA 2007:

28 Системы для ингаляционного введения препаратов Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) Дозирующий аэрозольный ингалятор (ДАИ) Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер) Дозирующий аэрозольный ингалятор со спейсером (ДАИ + спейсер) Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) Дозирующий порошковый ингалятор (ДПИ) Небулайзеры Небулайзеры GINA 2007:

29 Техника проведения ингаляции с помощью ДАИ Держите ингалятор в вертикальном положении Держите ингалятор в вертикальном положении Обхватите плотно губами мундштук Обхватите плотно губами мундштук В начале вдоха приведите ингалятор в действие В начале вдоха приведите ингалятор в действие Сделайте максимальный вдох Сделайте максимальный вдох Задержите дыхание на 10 сек Задержите дыхание на 10 сек Сделайте спокойный выдох Сделайте спокойный выдох

30 Техника проведения ингаляции с помощью ДПИ Подготовьте ингалятор согласно инструкции Подготовьте ингалятор согласно инструкции Сделайте выдох Сделайте выдох Плотно обхватите губами мундштук Плотно обхватите губами мундштук Сделайте быстрый и глубокий вдох Сделайте быстрый и глубокий вдох Задержите дыхание на 10 сек Задержите дыхание на 10 сек Сделайте спокойный выдох Сделайте спокойный выдох

31 Мультидиск (порошковый ингалятор 3-го поколения) Diskus, Accuhaler Мундштук Рычажок Блистер, содержащий 60 доз препарата Пустая лента Колесо индикатора доз Kjlk lklk l mm mm ggg mm mkl lll kjlk lklk lklll ldfd fgd fgd fdf gdf dfd Устройство, высвобождающее препарат

32 Техника проведения ингаляции с помощью Техника проведения ингаляции с помощью спейсера или резервуарной камеры Поднесите спейсер ко рту и впрысните один раз противоастматическое лекарство в спейсер. Затем сделайте глубокий вдох воздуха из спейсера и задержите дыхание на 10 секунд. Выдохните в спейсер. Вдохните опять, не впрыскивая больше лекарство. Существует много видов спейсеров. У одних есть мундштук, у других – лицевая маска.

33 Прекращение поддерживающей терапии самостоятельно НЕДОПУСТИМО.

34 Правила поведения пациента с БА Принимайте противоастматические лекарства именно так, как советует ваш врач. \ Избегайте факторов, вызывающих у Вас приступы астмы. Показывайтесь врачу для контроля два или три раза в год. Посещайте врача, даже если Вы чувствуете себя хорошо и у вас нет проблем с дыханием. Рассказывайте врачу о любых нежелательных явлениях, связанных с приемом ваших противоастматических препаратов. Задавайте вопросы. Ваш врач – это ваш партнер в борьбе с астмой.

35 Правила поведения пациента с БА Всегда имейте при себе лекарство от астмы. Откладывайте деньги на противоастматические лекарства. Покупайте новую упаковку прежде, чем у Вас закончится предыдущая. Всегда берите с собой бронхорасширяющее противоастматическое лекарство «скорой помощи», когда выходите из дому. Регулярно 1 раз в месяц оценивайте контроль БА по тесту – АСТ.

36 Если начинается приступ астмы, действуйте быстро. Прекратите контакт с фактором, который спровоцировал приступ. Примите бронхорасширяющее лекарство. Оставайтесь в покое в течение часа, чтобы убедиться, что дыхание улучшилось. Если вам не становится лучше, срочно обратитесь к врачу за помощью!

37 Обратитесь за помощью, если заметите любой из этих опасных признаков приступа астмы: Ваше бронхорасширяющее лекарство помогает лишь на короткое время или не помогает вовсе Вы продолжаете дышать часто и с трудом Трудно говорить Губы или ногти посерели или посинели При дыхании широко раздуваются ноздри При вдохе кожа втягивается в промежутках между ребрами и возле шеи Сердцебиение или пульс очень частые Трудно ходить.

38 Правила поведения пациента с БА Осторожно! Избыточное применение бронхорасширяющих лекарств «скорой помощи» может вам повредить. Если вы чаще двух раз в неделю пользуетесь бронхорасширяющим препаратом, чтобы справиться с приступами астмы, просыпаетесь по ночам из-за астмы, это значит, что вам нужно профилактическое противовоспалительное лекарство. Обратитесь к врачу. Если вам пришлось больше четырех раз за один день прекращать приступ астмы бронхорасширяющим лекарством, вам следует в тот же день обратиться к врачу.

39 Получить подробную информацию о бронхиальной астме и пройти АСТ-тест Вы можете на сайте:

40 Бояться следующего дня. ИЛИ СЛЕДОВАТЬ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВРАЧА И ЖИТЬ ПОЛНОЙ ЖИЗНЬЮ. Лечение БА : что ВЫ ВЫБИРАЕТЕ?

41 Почему для достижения большего эффекта ИГКС и ДДБА лучше использовать ДВА препарата в ОДНОМ ингаляторе в виде фиксированной комбинации? Почему для достижения большего эффекта ИГКС и ДДБА лучше использовать ДВА препарата в ОДНОМ ингаляторе в виде фиксированной комбинации?

42 Преимущества терапии астмы фиксированными комбинациями перед использованием двух разных ингаляторов Преимущества терапии астмы фиксированными комбинациями перед использованием двух разных ингаляторов Для обеспечения синергизма двух препаратов Для обеспечения синергизма двух препаратов оба лекарственных препарата должны одновременно присутствовать в клетке оба лекарственных препарата должны одновременно присутствовать в клетке Прием комбинации препаратов через отдельные ингаляторы может приводить к поступлению разных препаратов в разные отделы дыхательных путей из-за: Прием комбинации препаратов через отдельные ингаляторы может приводить к поступлению разных препаратов в разные отделы дыхательных путей из-за: естественной вариабельности глубины вдоха естественной вариабельности глубины вдоха Различий в доставке препаратов при их последовательной ингаляци и Различий в доставке препаратов при их последовательной ингаляци и

43 Нормальная вариабельность инспираторного потока Вариабельность инспираторного потока может обусловливать неравномерность распределения препаратов Спирометрические кривые у пациента с бронхиальной астмой Схематическое изображение Глубокий вдох – депозиция препарата в периферических отделах легких

44 Поверхностное дыхание – депозиция лекарственного препарата в центральных отделах Спирометрические кривые у больного БА при повторных дыхательных маневрах Схематическое изображение Нормальная вариабельность инспираторного потока Вариабельность инспираторного потока может обусловливать неравномерность распределения препаратов

источник

Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению 900igr.net

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения. Определение бронхиальной астмы (GINA – 2009-2011) GINA 2011: www.ginasthma.org

Потенциальные факторы риска для БА Внутренние факторы: Генетическая предрасположен-ность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Рассовая/этническая принадлежность Внешние факторы: Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

Ведущий функциональный критерий АСТМЫ Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Бронхиальная обструкция полностью обратима самостоятельно или под действием лекарств.

Диагностика БА: ключевые положения Гиподиагностика БА является повсеместной. Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. GINA 2009: www.ginasthma.org

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Анамнез и оценка Физикальное обследование Оценка функции легких Оценка аллергического статуса для идентификации факторов риска

Вопросы, позволяющие заподозрить БА Приступы свистящих хрипов? Мучительный кашель по ночам? Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов, поллютантов? «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?

Читайте также:  Сестринский уход при бронхиальной астме задача

Пикфлоуметрия Адаптировано из: GINA 2009: www.ginasthma.org Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ Позволяет оценить: выраженность обструкции обратимость обструкции вариабельность бронхиальной проходимости в динамике тяжесть течения заболевания эффективность терапии Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ БО = ПСВ2 – ПСВ1 ПСВ1 Х 100% ПСВ1 – исходное значение ПСВ2 – показатель через 15 мин после ингаляции бета2-агониста короткого действия Положительный тест 12-15% и более

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БА ПО КОЛЕБАНИЯМ ПСВ К = ПСВmax – ПСВmin ПСВ max Х 100% ПСВ max – за неделю или сутки ПСВ min– за неделю или сутки

Классификация по тяжести (до начала лечения) Ступени 1. Очень легкое интер-миттирующее течение 2. Легкое персистирующее течение 3. Среднетяжелое течение 4. Тяжелое течение Короткие обострения Ночные симптомы 2 в месяц Ежедневные симптомы Обострения нарушают физическую активность и сон Ночные симптомы > 1 раза в неделю Прием -агонистов ежедневно Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ > 80% д., суточный разброс 80% д., суточный разброс 20-30%. ПСВ 60-80% д., суточный разброс >30%. ПСВ 30%.

Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести. ДН II ст. Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.

При формулировке диагноза Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический, смешанный) не принципиально Важно определить степень тяжести Объем терапии не определяется типом варианта течения, а зависит от тяжести

GINA 2002-2009 «..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..». ПРАВИЛО АСТМЫ GINA 2009: www.ginasthma.org

Критерии контроля БА: Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2009: www.ginasthma.org GINA 2007-2009: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”.

Уровни контроля ЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕ астмы Характеристика Контро- лируемая Частично контролируемая Не контролируемая Дневные симптомы Нет (

Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое течение. ДН 0 ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение. ДН I ст.

Препараты для лечения бронхиальной астмы Контролирующие Ингаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Анти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты Ингаляционные М-холинолитики Короткодействующий теофиллин Короткодействующие β2-агонисты (per os, в/в)

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Ингаляционный Пероральный (таблетки) Парентеральный (внутримышечные, внутривенные)

Ингаляционные глюкокортикостероиды: Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт) Циклесонид (альвеско)

Ступени терапии (GINA 2007-2009) Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Контроль окружающей среды Ингаляционные ß2-агонисты короткого действия по требованию снижение увеличение Контролирующие препараты Выбрать одно Выбрать одно Добавить одно или более Добавить одно или оба Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС+ДДБА Перораль-ные ГКС Модификаторы лейкотриенов (МЛ) Средние или высокие дозы ИГКС Модификаторы лейкотриенов Препараты анти IgE Низкие дозы ИГКС+МЛ Пролонгирован-ные теофил-лины (ПТ) Низкие дозы ИГКС+ПТ

РАССЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИГКС (мкг) Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон дипропионат 200-500 500-1000 >1000 Будесонид 200-400 400-800 >800 Флунизолид 500-1000 1000-2000 >2000 Флютиказон 100-250 250-500 >500 Триамцинолона ацетонид 400-1000 1000-2000 >2000

БА легкой степени Серетид 25/125 (50/100) (или беклазон-эко – 250 мкг (100 мкг) по 1 дозе х 2 раза в день Затем доза снижается: 1 раз в сутки или ингалятор с меньшей дозировкой

БА средней степени тяжести Серетид 25/250 (25/125) (50/100 – 50/250) (или беклазон-эко – 250 мкг) По 1-2 дозы х 2 раза в сутки, затем снижение дозы до минимально возможной

БА тяжелой степени тяжести Серетид 25/250 Серетид-мультидиск 50/250 (50/500) 2 раза в сутки 3-6 месяцев затем серетид-аэрозоль 25/250 2 раза в сутки При стабилизации состояния возможно снижение дозы до минимально возможной

Комбинированные ингаляционные препараты: ИГКС+ДДБА Более эффективны. Удобны для применения. Менее дорогостоящи, чем каждый препарат в отдельности Серетид (флютиказон+сальметерол) Симбикорт (будесонид+формотерол)

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст (СИНГУЛЯР®, MSD) Зафирлукаст (Аколат)

СИНГУЛЯР (монтелукаст): удобство в применении внутрь 1 раз в сутки вечером взрослые и дети 15 лет и старше 1 таблетка 10 мг дети 6-14 лет 1 жевательная таблетка 5 мг

CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Путь введения – пероральный или парентеральный. Механизм действия — как у ИГКС. Для контроля тяжелой астмы может потребоваться длительное назначение таблеток.

Пролонгированные ГКС дипроспан, кеналог могут применяться: У психических больных с астмой, которые не могут принимать самостоятельно препараты; У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться.

Группы бронхолитиков при БА бета 2-агонисты холинолитики теофиллины комбинация

Бета-2 агонисты (симпатомиметики) Короткого действия: Сальбутамол: вентолин, саламол ЭКО, Фенотерол: беротек Длительного действия: Сальметерол: серевент, Формотерол: оксис Комбинированные: Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид)

Метилксантины (теофиллины) Короткого действия: Эуфиллин Длительного действия (12 час): Теотард, тэопек, эуфилонг

МУКОЛИТИКИ: Амброксол (амбробене, лазолван, амбросан) Бизолвон (бромгексин) Карбоцистеин (флюдитек, мукосол, бронкатар)

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал) Системные гормоны (таблетки, инъекции) Теофиллин короткого действия (эуфиллин)

Обострение бронхиальной астмы: определение Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании. http://www.ginasthma.org: GINA, update, 2011

Оценка тяжести обострения БА: Проводится по клиническим признакам По функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия) По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода). GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

По тяжести выделяют: легкие, среднетяжелые тяжелые жизнеугрожающие обострения астмы. GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Тяжесть обострения БА Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org легкое среднее тяжелое жизнеугрожающее Физическая активность сохранена ограничена, резко снижена или отсутствует резко снижена/ отсутствует Одышка при ходьбе при разговоре в покое одышка в покое Речь Предложения Фразы Слова Отсутствует Сфера сознания М.б. возбуждение Обычно возбужден Возбужде ние, испуг Спутанность сознания, кома ЧДД До 24 в мин До 30 в мин Чаще 30 в мин Тахипноэ, брадипноэ

Тяжесть обострения БА Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org легкое среднее тяжелое жизнеугрожающее Участие вспомогат мускулат Обычно нет выражено резко выражено пародокс. торакодиаф дыхание Свистящ. хрипы мало в конце выдоха выраженн на всем выдохе громкие на вдохе и выдохе «немое легкое» ЧСС До 100 100-120 Свыше 120 брадикардия ПСВ 80% и более 79-60% Менее 60% Менее 33% SatО2 Более 95% 91-95% менее 90% менее 90%

Важно: тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Последовательность действий врача (скорой помощи, поликлиники, приемного покоя): Постановка диагноза; Определение степени тяжести обострения БА; Выбор места лечения пациента Выбор препарата, его дозы и формы введения; Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.

Основой лечения обострений является: Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β2- агониста Раннее назначение системных ГКС Ингаляция кислорода Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких

Современное оказание помощи при обострении БА подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия Холинолитические средства Глюкокортикостероиды Метилксантины

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org Тяжесть БА Терапия БА легкое обострение Вентолин 0,5 мл (10-20 кап) или 2,5 мг (1 небула) или Беродуал 20-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию БА средней степени тяжести Вентолин 0,5 -1,0 мл (10-40 кап) или 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или Беродуал 20-60 кап ч/з небулайзер + Пульмикорт ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы) или Преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org Тяжесть БА Терапия БА тяжелое обострение Вентолин или Беродуал в тех же дозах + Пульмикорт ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы) и/или Преднизолон 30-60 мг per os, в/в 60-90 мг БА жизнеугро-жающее обострение Вентолин или Беродуал в тех же дозах и Пульмикорт ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + Преднизолон в/в 90-150 мг. При неэффективности интубация, ИВЛ

Легкое обострение: этап «амбулаторная помощь — скорая помощь» Начата терапия обострения ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бронхолитика Нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа. Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток). Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

При обострении астмы легкой степени рекомендуется: Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. Назначение или изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее) Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Среднетяжелое обострение БА: этап «амбулаторная помощь — скорая помощь» На фоне начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа. ИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сут Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости. При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома. Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Тяжелое обострение БА на этапах «амбулаторная помощь — скорая помощь — стационар» Если в течение еще одного часа эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре — невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, «немое легкое», цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) — больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ. Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Показания для госпитализации больных с бронхиальной астмой: Обострение средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе. Больные, входящие в группу риска смерти от астмы; Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС; Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года; Не придерживающиеся плана лечения астмы; Имеющие в анамнезе психические заболевания.

Критерии эффективности проводимого лечения: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин — хороший эффект; незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ — неполный эффект; сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.

ПРЕИМУЩЕСТВА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ возможность ингаляции высоких доз лекарств небольшая фракция препарата, откладывающаяся в ротоглотке простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции быстрое, значительное улучшение состояния возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких

Препараты для небулайзерной терапии Бронхолитики (вентолин, беродуал) Муколитики (амбробене) Кортикостероиды (пульмикорт)

Как провести ингаляцию ПУЛЬМИКОРТА суспензии через небулайзер Перед ингаляцией: Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя Инструкция к препарату

ПУЛЬМИКОРТ: СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА Инструкция к препарату

Особые черты БА пожилого возраста: Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания. Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых Выраженная гиперреактивность бронхов. Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков. Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте. Трудности обследования гериатрических больных Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.

Трудности диагностики БА у взрослых БА может сочетаться с любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля БА. Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ. Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний. GINA 2011: www.ginasthma.org Mok Q, Piesowicz AT.Intensive Care Med 1993;19(4):2401. Place R, Morrison A, Arce E. J AdolescHealth 2000;27(2):1259.

Сложности диагностики БА у пожилых: Наличие сопутствующих заболеваний: наличие свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных левожелудочковой недостаточностью Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка — как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности. Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме). GINA 2011: www.ginasthma.org

Диагностика БА у пожилых: Тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ рентгенография органов грудной клетки, Спирография (при возможности) Пикфлоуметрия У пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ — может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными /ингаляционными ГКС GINA 2011: www.ginasthma.org

Лечение больных БА пожилого возраста Аналогичные схемы лечения В качестве бронхолитика предпочтительна комбинация β2-агонистов + ипратропия бромида Рациональное применение м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия

Ведение беременных с бронхиальной астмой

Сегодня: Врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма – это не противопоказание для беременности не повод для отказа иметь детей

Течение БА во время беременности (по данным литературы) у 28 — 33 % – улучшение у 30 – 35 % – ухудшение у 30 – 33 % — без изменений

Элиминационные мероприятия гиппоаллергенный быт; гипоаллергенная диета ; использование антибактериальных препаратов в лечении матери по строгим показаниям; исключение антибиотиков пенициллинового ряда при присоединении бактериальной инфекции предпочтительно назначение макролидов

Препараты для лечения бронхиальной астмы Контролирующие Ингаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Анти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты Ингаляционные М-холинолитики Короткодействующий теофиллин

Терапия бронхиальной астмы вне обострения у беременных Принципы базисной терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности Предпочтительно сохранить базисную терапию тем же препаратом ,что и до беременности.

Ингаляционные глюкокортикостероиды: Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт)

Глюкокортикостероиды Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при лечении ИГКС в терапевтических дозах. Наиболее убедительные данные по будесониду. Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности. При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.

Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности. Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон (только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный). Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

Системные кортикостероиды: Преднизон Метилпреднизолон Преднизолон Госпитализированные пациенты: по 60-80 мг в день пока ПСВ не достигнет 70% от должного или персонально лучшего (альтернатива: гидрокортизон в/в по 100 мг каждые 6 часов) 60-80 мг метилпреднизолона однократно (per os, в/венно). Амбулаторные пациенты: 40-60 мг преднизолона в день в 1-2 приема(курс 3-10дней)

Бронхолитики во время беременности Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики Пролонгированный теофиллин разрешен со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день) Отмена бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов

Ведение родов у беременных с бронхиальной астмой Регулярный контроль за состоянием плода и матери при родах. У роженицы оценивают ПСВ с начала родовой деятельности и каждые 12 часов. Продолжение базисной терапии, которую получали до родов. Если беременная ранее получала системные ГКС, назначают преднизолон 90-120 мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после родов. Адекватная анальгезия уменьшает вероятность бронхоспазма Предпочтительны самостоятельные роды. При проведении кесарева сечения желательно использовать перидуральную анастезию, в качестве анальгетика – фентанил. Исключается применение тиопентала, который обладает гистаминвысвобождающим действием, и морфина. Применение препаратов эргометрина и F2 противопоказано. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин.

источник