Меню Рубрики

Бронхиальная астма патогенез презентация

Бронхиальная астма— это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхообструкцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Что такое Бронхиальная астма?

— это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхообструкцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Факторы риска развития Бронхиальной астмы:

гиперреактивность дыхательных путей

— вызывающие развитие БА у предрасположенных к этому людей

— приводящие к обострению БА и/ или длительному сохранению симптомов болезни

  • антибиотики, особенно пенициллинового ряда,
  • сульфаниламиды,
  • витамины,
  • ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Внешние факторы, провоцирующие развитие или ухудшение течения бронхиальной астмы

  • Свистящие хрипы, обычно экспираторного характера
  • Одышку обычно приступообразную
  • Чувство «заложенности» в грудной клетке
  • Кашель, чаще непродуктивный
  • Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья.

  • При обострении заболевания больной может принимать вынужденное положение тела, при котором чувство нехватки воздуха беспокоит его меньше.
  • Наблюдаются экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры.
  • Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение.

— затянувшийся приступ БА, устойчивый к проводимой терапии и характеризующийся выраженной и остро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, обусловленной обструкцией воздухопроводящих путей, при сформировавшейся резистентности больного к адреностимулирующим средствам.

Диагностика Бронхиальной астмы:

  • Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра.
  • Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза
  • Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска .

  • факторы, провоцирующие обострения; сезонность обострений;
  • повторные обструктивные бронхиты, протекающих на фоне нормальной температуры;

  • сопутствующие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит и т.д.);
  • наследственную отягощенность по аллергическим заболеваниям, в том числе БА;
  • исчезновение симптомов при устранении контакта с аллергеном (эффект элиминации);

  • При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность краев во время вдоха и выдоха резко ограничена.
  • При аускультации отмечается удлиненный выдох, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.

  • В случае астматического статуса количество сухих хрипов может уменьшаться («немое легкое»).
  • К концу приступа появляются жужжащие, влажные незвучные хрипы.
  • В анализах крови характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом.
  • при обострении определяются эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-ЛеЙдена.

Исследование кислотно-основного состояния и газового состава крови

  • возникновение гипокапнии,
  • увеличение парциального давления углекислого газа (рСО2).
  • Неспецифичность.
  • Во время обострений — признаки эмфизематозного вздутия легочной ткани, куполы диафрагмы уплощены, ребра расположены горизонтально.
  • При затянувшемся приступе могут развиться ателектазы и эозинофильные инфильтраты.
  • Во время ремиссий рентгенологические изменения чаще всего не определяются.
  • позволяют определить спектр сенсибилизации,
  • выявить факторы риска и триггеры, на основании чего в дальнейшем рекомендуются профилактические мероприятия и специфическая аллерговакцинация.
  • Однако следует учитывать, что у ряда больных кожные тесты могут быть ложно негативными или ложнопозитивными.
  • Оценивают степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания.
  • Функция легких считается нормальной при отношении ОФВ к ФЖЕЛ, равной более 80-90%.
  • Любые значения ниже предполагают бронхиальную обструкцию.
  • Ингаляция бронхолитика при БА вызывает увеличение ОФВ более 12%.
  • С помощью этих же методов подбирается наиболее эффективный для данного больного бронхолитик.

  • Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели:
  • ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду,
  • ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость
  • ПСВ – пиковая скорость выдоха
  • Показатели гиперреактивности дыхательных путей

Тесты с метахолином, гистамином, физическими нагрузками.

При БА регистрируется не менее 20% падение показателя ОФВ 1 , измеряемым до и между возрастающими концентрациями ингалируемого агента.

Бронхоскопия проводится только В случаях трудной дифференциальной диагностики (инородное тело, пороки развития, онкология).

— определение пиковой скорости выдоха.

При БА пиковая скорость выдоха (ПСВ) увеличивается не менее чем на 15% после ингаляции бронхолитика.

Для контроля за БА также учитывается разброс показателей в вечерние и утренние часы.

Метод позволяет проводить пациентам самостоятельный ежедневный мониторинг своего состояния в течение 2-3 месяцев, что необходимо для коррекции терапии согласно ступенчатому подходу к лечению БА.

  • ХОБЛ;
  • аспирацию инородного тела;
  • бронхиолит;
  • муковисцидоз;
  • первичные иммунодефициты;
  • синдром первичной цилиарной дискинезии;
  • трахео- или бронхомаляцию;
  • стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;
  • застойные пороки сердца;
  • сердечную астму;
  • туберкулез;
  • бронхолегочную дисплазию;
  • долевую эмфизему;
  • синдром гипервентиляции (синдром Да Коста);
  • симптоматический бронхоспазм у больных истерией;
  • дисфункцию голосовых связок;
  • метастазирующий карциноид;
  • бронхоспазм у больных узелковым периартериитом;
  • диссеминированную эозинофильную коллагеновую болезнь;
  • коклюш;
  • психогенное диспноэ.

Дифференциальная диагностика (методы обследования)

  • рентгенография легких (выявление пневмоторакса, объемных процессов, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и др.);
  • ЭКГ, ЭХОКГ (исключение поражения миокарда);
  • общий анализ мокроты;
  • общеклинический анализ крови;
  • бронхоскопия;
  • томография;
  • ФВД.
  • У большинства больных под систематическим наблюдением врача и при условии адекватного лечения удается добитьсяулучшения(в основном при средней тяжести течения).
  • Прогноз заболевания зависит от клинико-патогенетического варианта течения БА (при атопической БА он более благоприятный), тяжести, характера течения и эффективности терапии.
  • Если рассматривать течение бронхиальной астмы у детей, то возможно спонтанное выздоровление в пубертатном периоде.
  • Однако в 60-80% случаев бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, продолжается и во взрослом периоде.

К понятию «выздоровление» при бронхиальной астме надо подходить с осторожностью, поскольку выздоровление при БА, по существу, представляет лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.

БА – угрожающее жизни заболевание!

Лечение бронхиальной астмы

  • соблюдение противоаллергического режимамедикаментозноенемедикаментозное
  • соблюдение противоаллергического режима
  • медикаментозное
  • немедикаментозное

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)

  • увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина-5 (lL-5),
  • приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию 3-адренорецепторов как путем синтеза новых, так и, повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

Основные пути доставки лекарственных средств в дыхательные пути

  • дозированные аэрозольные ингаляторы (ДЛИ): обычные, «легкое дыхание», в комбинации со спейсером;
  • дозированные порошковые ингаляторы: одноразовые, мультидозовые резервуарные, мультидозовые блистерные;
  • небулайзеры: ультразвуковые, струйные.
  • аэрозоль (беротек, сальбутамол и др.);
  • таблетки (сальтос, действующих около 12 ч);
  • порошок — сальбен (сальбутамол в ингаляторе циклохалер).
  • Применяют при обострении заболевания перорально или внутривенно высокими дозами.
  • При длительном приеме формируют системные осложнения.
  • Назначение при персистирующей БА сразу определяет больного как тяжелого и требует назначения высоких доз игкс и ингаляционных β 2 -агонистов длительного действия.

Осложнения, возникающие при длительном приеме гк

  • остеопороз;
  • АГ;
  • сахарный диабет;
  • подавление гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системы;
  • катаракта;
  • глаукома;
  • ожирение
  • респираторная терапия (тренировка дыхания, контроль дыхания, интервальная гипоксическая тренировка);
  • массаж, вибромассаж;
  • лечебная физкультура;
  • спелеотерапия и горноклиматическое лечение; физиотерапия;
  • иглоукалывание;
  • фитотерапия;
  • психотерапия;
  • санаторно- курортное лечение.

Лечебное питание гипоаллергенная диета

источник

Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Определение и актуальность бронхиальной астмы Этиология, патогенез бронхиальной астмы Классификация бронхиальной астмы Клиника бронхиальной астмы Астматический статус Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма хроническое рецидивирующее обструктивное заболевание дыхательных путей, которое проявляется приступами удушья, вследствие бронхоспазма, отека, гиперсекреции, дискринии, на фоне генетически детерминированой склонности к аллергии (И.С.Смиян, 2006)

Актуальность Значительная распространенность в детском возрасте: Заболеваемость в детской популяции – 8-10 %, среди взрослых – около 5%; 2. Р ост заболеваемости БА: 1987 – 448 больных 1997 – 673 больных 2003 – 989 больныхх 2006 – 1478 больных 3. Возрастают показатели летальности среди детей, особенно препубертатного и пубертатного периода – 11-16 лет

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Малое количество элластических волокон  узкие бронхи+отек слизмстой, гиперсекреция бронхиальных желез  обструкция (гиповентиляция-эмфизема-ателектаз); Незрелость ресничного эпителия  склонность к нарушению эвакуаторной функции трахеобронхиального дерева;

Этиология и патогенез бронхиальной астмы І. Генетическая предрасположенность – врожденный иммунодефицит: дефект -адренергических РЦ повышена чувстительность бронхов к БАВ  бронхиальная гиперреактивность ; ІІ. Сенсибилизация организма: индукторы ( э кзогенные, эндогенные аллергены); тригеры (физическая нагрузка, метеоизменения, пасивное курение, резке запахи); ІІІ. Аллергические реакции – три последовательные фазы: иммунологеская, патохимическая, патофизиологическая;

Патогенез бронхиальной астмы І. Наследственные факторы ІІ. Сенсибилизация организма: аллергены ІІІ. Аллергические реакции дефект адренергически х РЦ повышена чувствительность слизистой к БАВ нарушение иммунологической реактивности антиген + антитело выделение БАВ влияние на клетки-мишени Спазм мускулатуры гиперсекреция обструкция бронхов бронхоспазм  проницаемость мембран отек слизистой экспираторная одышка нарушение вентиляции ацидоз  гипоксия нарушение микроциркуляции + агрегация trom застой в малом круге нарушение перфузии

Этиопатогенез бронхиальной астмы І. Х роническое аллергическое воспаление ІІ. Б ронхообструкция ІІІ. Гиперреактивность бронхов – повышена чувствительность бронхиального дерева к специфическим и неспецифическим антигенам

Экзогенные аллергены І. Неинфекционные: бытовые – домашняя пыль (75-80 %):клещ Dermofagoideus pteronissimus (50 %); пылцовые – пыльца трав, деревьев (35 %); пищевые (25-30 %): ростительные – фрукты, овощи, злаки; жывотные – мясо, рыба, яйца, эпидермальные – шерсть, волосы, перхоть животных; лекарственные – медикаменты, вакцины, сыворотки; химические; ІІ. Инфекционные: бактерии, вирусы, грибки (10-25 %);

Клещи домашней пыли Пыльца растений

Плесень Шерсть и перхоть животных

Экзогенные аллергены: пищевые : Продукты с высокой аллергизацией: яйца, рыба, икра, морепродукты, крупы – пшеница, рожь; овощи – морковь, помидоры; фрукты – цитрусовые, гранаты, дыня, хурма; ягоды – клубника, малина; шоколад, какао, орехи, мед, грибы; Продукты со средней аллергизацией: цельное молоко, масло, говядина, курятина, гречка, овес, рис, горох, бобы, соя; овощи – картофель, свекла; фрукты – персики, абрикосы; ягоды – вишни, черника, смородина; Продукты с низкой аллергизацией : кисломолочные продукты, кролятина, индюшатина, рафинированое масло; крупы – пшено, кукурудза, овощи – капуста, кабачки, огурцы, петрушка, укроп; ягоды – зеленые, белые яблоки, груши, порички;

Классификация БА І. По течению: Интермитирующая БА (эпизодическая) — (І степень), Персистирующая БА (постоянная): легкая персистирующая (ІІ степень) середней тяжести (ІІІ степен тяжелая персистируюшая (І V степень) ІІ. Период заболевания: обострение ; ремиссия;

Классификация БА І ІІ. Клинико-патогенетические варианты: атопическая форма – дошкольный, младший школьный возраст; атопический диатез (в анамнезе); (-) физикальных та функцион. измен в ремиссии; высокий уровень Ig E ; высокая эффективность бронхоспазмолитиков; — инфекцинно-зависимая форма – связь с инфекционными заболеваниями;

Интермитирующая БА Легкая персистирующая Середней тяжести Тяжелая персисти рующая Менше 1 раза в неделю Больше 1 раза в неделю ежедневно Постояные дневные симптомы Кратковременные эпизодические, кратковремен ные Часто, ежедневное использование β2-агонистов длительные, тяжелые Ночные – не > 2 р/мес Чаще 2 раз /мес. Чаще 1 раз в неделю Каждую ночь Физ.активно сть. сон — не нарушены При обострении. – нарушен. физ. активности, сна снижение трудоспособности,физ.активн, сна Ограничение физич. активн., короткий сон ПСВ ≥80% ПСВ 17

Классификация БА Интермитируюшая БА – І степень симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии ; ОФВ1или ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 або ПШВ 18

Классификация БА Легкая персистирующая БА – ІІ степень симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активность, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1 або ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 або ПСВ – 20-30 %;

Классификация БА Средней тяжести персистирующая БА – ІІІ степень симптомы -ежедневно; ночные симптомы – чаще 1 раза/неделю; необходимость ежедневного использования 2-агонистов короткого действия; показатели ОФВ1 або ПСВ – 60-80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 або ПСВ > 30 %;

Классификация БА Тяжелая персистирующая БА – І V степень симптомы есть ежедневно; астматические состояния ; ночные симптомы –каждую ночь; ограничение физической активности ; показатели ОФВ1или ПСВ – меньше 60 % От нормы; суточные колебания ОФВ1или ПСВ > 30 %;

Пикфлоуметр нарушение проходимости бронхов – объем воздуха на выдохе в единицу времени ( ПСВ — пиковая скорость выдоха), л/мин

Пикфлоуметр ( ПСВ — пиковая скорость выдоха), л/мин

Проводится 2 раза в сутки (утром и вечером); Используется у детей после 5-лет; Индивидуальное использование; ПСВ (л/мин) – 80-100% от N 60-80 % ниже 50 % Пикфлоуметрия

Пример клинического диагноза: Персистирующая бронхиальная астма, средней степени тяжести, Инфекционно-аллергическая форма, Период обострения, ДН ІІ ст.

Клиника Предвестники БА: (н-ко часов. – дней) возбуждение, нарушение сна или угнетение, сонливость, аллергический ринит, зуд кожи, носа (аллергический салют), приступообразный, малопродуктивный кашель; вегетативные расстройства: бледность, потливость, расширение зрачков, тахикардия, головная боль;

Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненый выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >> ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого кашля, с затрудненым выдохом; симетрическое вздутие грудной клетки; положение ортопноэ (фиксация плечевого пояса);

Клиника Особенности приступа: втяжение межреберий; выбухание над- и подключичных ямок; перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабление дыхания с удлиненным выдихом, диффузные рассеяные сухие свистящие хрипы на выдохе; у детей раннего возраста — разнокалиберные влажные хрипы на вдохе; тахикардия, повышено АД, боли в животе, рвота;

Читайте также:  Грудная жаба это астма или

Клиника Особенности послеприступного периода: уменшается ЧД, усиливаются катаральные проявления, увеличивается разнообразие физикальной картины (количество влажных хрипов), которые быстро исчезают, улучшается общее состояние; Ремиссия (межприступный период): клинические проявления заболевания отсутствуют

. Критерии клинического диагноза БА ( Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006 ) Частые эпизоды одышки ( > 1раза в месяц ); Кашель или хрипы после физической нагрузки ; Ночний кашель без признаков вирусной инфекции; Симптомы появляются или усиливаются при: — контакте с шерстистыми животными; контакте с аерозольными химикатами, пылком растений, табачным дымом; — контакте с пылью (клещ домашней пыли); — после прийома лекарств; фізичному навантаженні ; Симптомы сохраняются у детей после 3 лет; Симптомы проходят после приема препаратов для лечения астмы;

. Критерии клинического диагноза БА Для детей младше 3 лет: наличие постоянных/рецидивирующих хрипов + один большой фактор риска (астма или экзема в семейном анамнезе) или три малых фактора риска (эозинофилия, аллергический ринит, хрипы без признаков простуды) Для детей старше 5 лет: клинические проявления + показатели Скорости выдыхаемого воздуха (спирограмма, пикфлоуметрия );

Астматический статус обусловлен глубокой блокадой β — адренергических рецепторов: частым использованием симпатомиметиков; инфекционным процессом; недостаточностю ГКС в лечении;

Астматический статус Затяжной приступ, некупируемый больше 6 часов; Резистентность к симпатомиметикам; Нарушение дренажной функции бронхов ; Развитие гипоксемии — РаО2  60 мм рт.ст., гиперкапнии — РаСО2  60 мм рт.ст.

Астматический статус І стадия Компенсации ІІ стадия Декомпенсации ІІІ стадия гипоксическая кома Експират. одышка Стойкий кашель Коробковый звук Ослабленное дыхание Сухие свистящие хрипы Тахикардия, повышение АД, Глухость седеч ных тонов Торпидность к симпатомиметикам Диффузный цианоз «Немое» легкое в нижних отделах Гипоксическая энцефалопатия Тахикардия, понижение АД, отеки, увеличение печени Ацидоз Диффузный цианоз » Немое» легкое Артериальная гипотония Потеря сознания

Ключевые моменты лечения БА ( Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006 ) Для лечения БА: контролирующие и симптоматические препараты Препараты контроля (базисные, профилактические) – используются ежедневно, длительно, позволяют контролировать течение БА; Препараты контроля (базисные): и нгаляционные ГКС (ИГКС), модификаторы лейкотриенов, β 2-агонисты тдлительного действия (ингаляционные и оральные), теофилины, кромоны, системные ГКС, антигистаминные ;

Ключевые моменты лечения БА ( Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006 ) симптоматические препараты – для быстрой ликвидации бронхообструкци Симптоматические препараты : β 2-агонисты быстрого действия (ингаляционные или оральные), антихолинергические средства, системные ГКС, теофилины ; Препаратами вибора для снятия бронхообструкции – и нгаляционные β 2-агонисты короткого действия

Средства быстрого действия: 1. Бета 2-агонисты короткого действия ( симпатомиметики ): сальбутамол, фенотерол ( беротек ): «золотой» стандарт — ингаляционный сальбутамол пути введення- ингаляции, per os, в/в; 2. Антихолинергични препараты ( холинолитики ): ипратропиум бромид, окситропиум бромид, атровент : путь введения — ингаляционный; бронходилятационный эффект ниже ингаляционных бета 2-агонистов — ограниченное применение

Средства быстрого действия: 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2-агонисты короткого действия + холинолитики ипратропиум бромид + фенотерол ( беродуал ) — детям >> 3 лет ипратропиум бромид + сальбутамол ( комбивент ) — детям >> 12 лет 4. Метилксантини: аминофилин, теофилин : короткого действия ( еуфилин, теофилин ); пролонгированного действия ( теопек, теоклир, ретафил ) путь введения — per os, в/м, в/в; бронхолитический эффект позже ингаляц β 2-агонистиов, но улучшает ф-цию дых.мускулатуры, продлевает эффект β 2-агонистов;

Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 1. Ингаляционные ГКС ( ИГКС ): флутиказон пропионат ( фликсотид ), беклометазон ( бекотид ), будесонид : для лечения персистирующей БА ; липофильность > «микродепо» > пролонгированное действие; низкая системная биодоступность; дозы (низкие, средние, высокие — 100-200; 200-400; >400 мкг/сут); 2. Ингаляционные β 2-агонисты длительного действия: сальметерол ( серевент ), формотерол : ингаляционный; в комбинации с ИГКС ; высокая липофильность, родство к РЦ слизистой > длительную бронходилятацию ; противовоспалительный, антиоксидантный эффект;

Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2-агонисты длительного действия ( сальметерол — серевент ) + ИГКС ( фликсотид ): серетид, симбикорт

Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2-агонисты длительного действия ( сальметерол — серевент ) + ИГКС ( фликсотид ): серетид симбикорт ( будесонид+формотерол ) мощная противовоспалительная, длительная бронходилятация 4. Кромоны — кромогликат натрия, кромолин, интал, ломудал, недокромил ( тайлед ): путь введения — ингаляционный; для лечения БА степень І, ІІ;

Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 5. Системные ГКС — преднизолон, метилпреднизолон : путь введения — per os, парентеральный; для купирования приступов средних и тяжелых; 6. Метилксантины — аминофилин, теофилин — теопек, теоклир, вентакс (замедленного действия, препарат резерва): путь введения — пероральный ; для лечения тяжелой БА, средней тяжести; предупреждение ночных приступов;

Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 7. Пероральные β 2-агонисты длительного действия: сальметерол ( серевент ), тербуталин ; 8. Антилейкотриеновые препараты — монтелукаст, зафирлукаст : per os ; 4 мг-10 мг в сутки в зависимости от возраста;

Средства ингаляционной техники: Небулайзер — для детей любого возраста ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор; Задерживающие камеры — спейсер, синхронер, бебихалер, волюматик-спейсер ДПИ — дозированные порошковидные ингаляторы — спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус

Средства ингаляционной техники: Небулайзер

Средства ингаляционной техники: Небулайзер с мундштуком Небулайзер с маской

Средства ингаляционной техники: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор;

Средства ингаляционной техники: Спейсер

Средства ингаляционной техники: Спейсер

Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры — спейсер, синхронер, бебихалер

Средства ингаляционной техники: Спейсер с маской

Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры — бебихалер

Средства ингаляционной техники: Дискус, ДАИ ДПИ — дозированные порошковидные ингаляторы — спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус

Лечение І степень Для симптоматического лечения: Ингаляционные β 2-агонисты короткого действия (А) Альтернатива — ингаляционные антихолинергические препараты, оральные β 2-агонисты короткого действия, теофилин короткого действия (А);

Лечение ІІ- V степень Симптоматическое лечение + препараты контроля ІІ степень Ингаляционные β 2-агонисты короткого действия + ингаляционные ГКС (А) Альтернатива — Модификатор лейкотриенов (А) (при непереносимости ИГКС );

Лечение ІІІ степень Ингаляционные ГКС (малые дозы) + Ингаляционные β 2-агонисты пролонгированного действия (А); 2) ИГКС, средние, большие дозы (А); 3) Ингаляционные ГКС (малые дозы) +модификаторы лейкотриенов (А) 4) Ингаляционные ГКС (малые дозы) +теофилины пролонгированного действия (В);

Лечение І V степень Ингаляционные ГКС (средние, высокие дозы) + ингаляционные β 2-агонисты пролонгированного действия (А); 2) Ингаляционные ГКС (средние дозы) + ингаляционные β 2-агонисты пролонгированного действия + модификаторы лейкотриенов или теофилины пролонгированного действия (В);

Лечение V степень Добавить ГКС (оральные), Анти- IgE препараты ( омализумаб ) Ингаляционные ГКС (средние, высокие дозы) + ингаляционные β 2-агонисты длительного действия (А); 2) Ингаляционные ГКС (средние дозы) + ингаляционные β 2-агонисты длительного действия + модификаторы лейкотриенов или теофилины пролонгированного действия (В);

Астматический статус Неотложная терапия Отменить симпатомиметики (адреналин, эфедрин)! Увлажненный кислород Преднизолон 2-3 мг/кг/сутки; Селективные β 2-агонисты короткого действия: ( сальбутамол ) 2,4% еуфилин 7-10 мг/кг в/ в капельно (max 24-20-18 мг/кг/сутки); Гепарин 200-300 Од/кг/сутки в 4 приема; Регидратация — 0,9 % физ. раствор ( муколитик ) 4% р-н гидрокарбоната натрия 5-7 мл/кг; Интубация трахеи + санационная бронхоскопия; ШВЛ ;

источник

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемЛидия Шихова

Презентация на тему: » Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.» — Транскрипт:

1 Бронхиальная астма. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

2 План лекции Определение и актуальность бронхиальной астмы Этиология, патогенез бронхиальной астмы Классификация бронхиальной астмы Клиника бронхиальной астмы Астматический статус Лечение бронхиальной астмы

3 Бронхиальная астма — хроническое рецидивирующее обструктивное зоболевание дыхательных путей, которое проявляется приступами удушья, вследствие бронхоспазма, отека, гиперсекреции, дискринии, на фоне генетически детерминированный склонности к аллергии (И.С.Смиян, 2006)

4 Анатомо-физиологические особенности органов дыхания Малое количество эластических волокон узкие бронхи+отек слизистой, гиперсекреция бронхиальных желез обструкция (гиповентиляция-эмфизема- ателектаз); Незрелость ресничного эпителия склонность к нарушению эвакуаторной функции трахеобронхиального дерева;

5 Этиология и патогенез бронхиальной астмы І. Генетическая предрасположенность – врожденный иммунодефицит: дефект — адренергических РЦ повышена чувствительность бронхов к БАВ бронхиальная гиперактивнооость; ІІ. Сенсибилизация организма: индукторы ( экзогенные, эндогенные аллергены); триггеры (физическая нагрузка, метеоизменения, пассивное курение, резке запахи); ІІІ. Аллергические реакции – три последовательные фазы: иммунологическая, патохимическая, патофизиологическая;

6 Патогенез бронхиальной астмы І. Наследственные факторы ІІ. Сенсибилизация организма: аллергены ІІІ. Аллергические реакции дефект адренергических РЦ повышена чувствительность слизистой к БАВ нарушение иммунологической реактивнооости антиген + антитело выделение БАВ влияние на клетки-мишени Спазм мускулатуры гиперсекреция обструкция бронхов бронхоспазм проницаемость мембран отек слизистой экспираторная одышка нарушение вентиляции ацидоз гипоксия нарушение микроциркуляции + агрегация trom застой в малом круге нарушение перфузии

7 І. Хроническое аллергическое воспаление ІІ. Бронхообструкция ІІІ. Гиперреактивнооость бронхов – повышена чувствительность бронхиального дерева к специфическим и неспецифическим антигенам Этиопатогенез бронхиальной астмы

8 Экзогенные аллергены І. Неинфекционные: бытовые – домашняя пыль (75-80 %):клещ Dermofago >

9 ІІ. Инфекционные: бактерии, вирусы, грибки (10-25 %);

10 Экзогенные аллергены: пищевые : Продукты с высокой аллергизацией: яйца, рыба, икра, морепродукты, крупы – пшеница, рожь; овощи – морковь, помидоры; фрукты – цитрусовые, гранаты, дыня, хурма; ягоды – клубника, малина; шоколад, какао, орехи, мед, грибы; Продукты со средней аллергизацией: цельное молоко, масло, говядина, курятина, гречка, овес, рис, горох, бобы, соя; овощи – картофель, свекла; фрукты – персики, абрикосы; ягоды – вишни, черника, смородина;

12 Классификация БА І. По течению: Интермитируючая БА (эпизодическая) — (І степениь), Персистируючая БА (постоянная): легкая персистируючая (ІІ степениь) средней тяжести (ІІІ степени -тяжелая персистируючая (ІV степениь) — ІІ. Период зоболевания: обострение ; ремиссия;

13 Классификация БА ІІІ. Клинико-патогенетические варианты: -атопическая форма – дошкольный, младший школьный возраст; атопический диатез (в анамнезе); (-) физикальных та функцион. измен в ремиссии; высокий уровень Ig E; высокая эффективность бронхоспазмолитиков; — инфекционно-зависимая форма – связь с инфекционными зоболеваниями;

14 Критерии тяжести БА у детей Интермитирую чая БА Легкая персистируючая Середней тяжести Тяжелая персисти руючая Менше 1 раза в неделю Больше 1 раза в неделю ежедневно Постояные дневные симптомы Кратковременны е эпизодические, кратковременные Часто, ежедневное использование β2- агонистов длительные, тяжелые Ночные – не > 2 р/мес Чаще 2 раз /мес.Чаще 1 раз в неделю Каждую ночь Физ.активнооость. сон — не нарушены При обострении. – нарушен. физ. активнооости, сна снижение трудоспособности, физ.активноо, сна Ограничение физич. активноо., короткий сон ПСВ 80%ПСВ 2 р/мес Чаще 2 раз /мес.Чаще 1 раз в неделю Каждую ночь Физ.активнооость. сон — не нарушены При обострении. – нарушен. физ. активнооости, сна снижение трудоспособности, физ.активноо, сна Ограничение физич. активноо., короткий сон ПСВ 80%ПСВ

80 % от норм» title=»Классификация БА Интермитируюшая БА – І степениь симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1 или ПСВ > 80 % от норм» > 15 Классификация БА Интермитируюшая БА – І степениь симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1 или ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПШВ 80 % от норм»> 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПШВ 80 % от норм» title=»Классификация БА Интермитируюшая БА – І степениь симптомы — реже 1 раз/неделю, несколько в год короткие обострения (несколько часов-дней); ночные симптомы – не больше 2 раза/мес; показатели ФВД в норме – в период ремиссии; ОФВ1 или ПСВ > 80 % от норм»>

80 % от нормы; суточ» title=»Классификация БА Легкая персистируючая БА – ІІ степениь симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активнооость, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1 обо ПСВ > 80 % от нормы; суточ» > 16 Классификация БА Легкая персистируючая БА – ІІ степениь симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активнооость, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1 обо ПСВ > 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПСВ – %; 80 % от нормы; суточ»> 80 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПСВ – 20-30 %;»> 80 % от нормы; суточ» title=»Классификация БА Легкая персистируючая БА – ІІ степениь симптомы – больше 1 раза в неделю (не больше 1 раз/день); обострения нарушают активнооость, сон; ночные симптомы – эпизодические (1-2 раза/ месяц); показатели ОФВ1 обо ПСВ > 80 % от нормы; суточ»>

17 Классификация БА Средней тяжести персистируючая БА – ІІІ степениь симптомы -ежедневно; ночные симптомы – чаще 1 раза/неделю; необходимость ежедневного использования 2-агонистов короткого действия; показатели ОФВ1 обо ПСВ – % от нормы; суточные колебания ОФВ1 обо ПСВ > 30 %; 30 %;»>

18 Классификация БА Тяжелая персистируючая БА – ІV степениь симптомы есть ежедневно; астматические состояния; ночные симптомы – каждую ночь; ограничение физической активнооости; показатели ОФВ1 или ПСВ – меньше 60 % от нормы; суточные колебания ОФВ1 или ПСВ > 30 %; 30 %;»>

19 Пикфлоуметр нарушение проходимости бронхов – объем воздуха на выдохе в единицу времени ( ПСВ — пиковая скорость выдоха), л/мин

Читайте также:  Санатории белокурихи для детей с бронхиальной астмой

20 Пикфлоуметр ( ПСВ — пиковая скорость выдоха), л/мин

21 1. Проводится 2 раза в сутки (утром и вечером); 2. Используется у детей после 5-лет; 3. Индивидуальное использование; 4. ПСВ (л/мин) – % от N % ниже 50 % Пикфлоуметрия

22 Пример клинического диагноза: Персистируючая бронхиальная астма, средней степении тяжести, Инфекционно-аллергическая форма, Период обострения, ДН ІІ ст.

23 Клиника Предвестники БА: (н-ко часов. – дней) возбуждение, нарушение сна или угнетение, сонливость, аллергический ринит, зуд кожи, носа (аллергический салют), приступообразный, малопродуктивный кашель; вегетативные расстройства: бледность, потливость, расширение зрачков, тахикардия, головная боль;

>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого ка» title=»Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненный выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого ка» > 24 Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненный выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого кашля, с затрудненным выдохом; симметрическое вздутие грудной клетки; положение ортопноэ (фиксация плечевого пояса ); >ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого ка»> >ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого кашля, с затрудненным выдохом; симметрическое вздутие грудной клетки; положение ортопноэ (фиксация плечевого пояса );»> >ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого ка» title=»Клиника Особенности приступа: приступ удушья, обычно ночью или утром; одышка экспираторная, удлинен затрудненный выдох, сухие свистящие хрипы, часто дистанционные – на расстоянии, >>ЧД; эквивалентами приступа удушья – приступы спастического сухого ка»>

26 Клиника Особенности приступа: втяжение межреберий; выбухание над- и подключичных ямок; перкуторно — коробочный звук, аускультативно — ослабление дыхания с удлиненным выдохом, диффузные рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе; у детей раннего возраста — разнокалиберные влажные хрипы на вдохе; тахикардия, повышено АД, боли в животе, рвота;

28 Клиника Особенности после преступного периода: уменьшается ЧД, усиливаются катаральные проявления, увеличивается разнообразие физикальной картины (количество влажных хрипов), которые быстро исчезают, улучшается общее состояние; Ремиссия (межприступный период): клинические проявления зоболевания отсутствуют

29 . Критерии клинического диагноза БА Для детей младше 3 лет: -наличие постоянных/рецидивирующих хрипов + один большой фактор риска (астма или экзема в семейном анамнезе) или три малых фактора риска (эозинофилия, аллергический ринит, хрипы без признаков простуды) Для детей старше 5 лет: -клинические проявления + показатели Скорости выдыхаемого воздуха (спирограмма, пикфлоуметрия );

30 Астматический статус обусловлен глубокой блокадой β-адренергических рецепторов: частым использованием симпатомиметиков; инфекционным процессом; недостаточностью ГКС в лечении;

31 Астматический статус 1. Затяжной приступ, некупируемый больше 6 часов; 2. Резистентность к симпатомиметикам; 3. Нарушение дренажной функции бронхов; 4. Развитие гипоксемии — РаО2 60 мм рт.ст., гиперкапнии — РаСО2 60 мм рт.ст.

32 Астматический статус І стадия Компенсации ІІ стадия Декомпенсации ІІІ стадия гипоксическая кома Експират. одышка Стойкий кашель Коробковый звук Ослабленное дыхание Сухие свистящие хрипы Тахикардия, повышение АД, Глухость сердечных тонов Торпидность к симпатомиметикам Диффузный цианоз «Немое» легкое в нижних отделах Гипоксическая энцефалопатия Тахикардия, понижение АД, отеки, увеличение печени Ацидоз Диффузный цианоз «Немое» легкое Артериальная гипотония Потеря сознания

33 Ключевые моменты лечения БА (Global Strategy for asthma management and prevention, revised 2006) Для лечения БА: контролирующие и симптоматические препараты Препараты контроля (базисные, профилактические) – используются ежедневно, длительно, позволяют контролировать течение БА; Препараты контроля (базисные): ингаляционные ГКС (ИГКС), модификаторы лейкотриенов, β2-агонисты длительного действия (ингаляционные и оральные), теофиллины, кремоны, системные ГКС, антигистаминные;

34 Препараты контроля БА — профилактика (базисная терапия): 3. Комбинированные препараты — ингаляционные β 2-агонисты длительного действия (сальметерол — серевент) + ИГКС (фликсотид): серетид, симбикорт

35 Средства ингаляционной техники: Небулайзер

36 Средства ингаляционной техники: Небулайзер с мундштуком Небулайзер с маской

37 Средства ингаляционной техники: ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор;

38 Средства ингаляционной техники: Спейсер

39 Средства ингаляционной техники: Спейсер

40 Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры — спейсер, синхроне, бебихалер

41 Средства ингаляционной техники: Спейсер с маской

42 Средства ингаляционной техники: Задерживающие камеры — бебихалер

43 Средства ингаляционной техники: Дискус, ДАИ ДПИ — дозированные порошковидные ингаляторы — спинхалер, ротахалер, турбохалер, дискхалер, дискус

44 Астматический статус Неотложная терапия 1. Отменить симпатомиметики (адреналин, эфедрин)! 2. Увлажненный кислород 3. Преднизолон 2-3 мг/кг/сутки; 4. Селективные β 2-агонисты короткого действия: (сальбутамол) 5.2,4% еуфилин 7-10 мг/кг в/в капельно (max мг/кг/сутки); 6. Гепарин Од/кг/сутки в 4 приема; 7. Регидратация — 0,9 % физ. раствор (муколитик) 8.4% р-н гидрокарбоната натрия 5-7 мл/кг; 9. Интубация трахеи + санационная бронхоскопия; 10.ШВЛ;

источник

Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика… П рофессор каф. клин. иммунологии с аллергологией КГМУ, д.м.н. О.В.Ск о роходкина

Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают 250 000 человек в год GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Адаптировано из: GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Распространенность, % населения Смертность на 100.000 больных БА

Распостраненность БА среди детей – от 5,6 до12,1% (программа ISAAC ) Среди взрослых – 5,6-7,3% Смертность на 100 000 населения не превышает 0,6-0,7 случая в год GINA 2007

GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Ущерб от БА Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контроля над заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений. Стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения. БА может наносить финансовый ущерб семьям пациентов. Лечение БА в соответствии с международными рекомендациями может приводить к экономии средств С точки зрения пациента и общества, для достижения контроля над БА требуются значительные затраты, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится намного дороже.

Определение Бронхиальная астма (БА) — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. GINA 2007

Бронхиальная астма – независимо от степени тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха Атопия, т.е. выработка избыточного количества IgE- антител как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы Отношение к бронхиальной астме как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение

Факторы риска развития и ухудшения течения астмы GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Внутренние: Гены Ожирение Пол Внешние факторы (факторы окружающей среды) Аллергены Инфекции (вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение Загрязнение воздуха Пищевые факторы

Пример генетической предрасположенности: Если один родитель страдает БА, риск развития астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%. РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA, 200 5 GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Гены, предрасполагающие к развитию атопии («аллергии») Гены, предрасполагающие к появлению бронхиальной гиперреактивности

Атопия («аллергия») — гиперпродукция IgE с развитием реакции гиперчувствительности в ответ на воздействие распространенных аллергенов окружающей среды. Атопия является важнейшим предрасполагающим фактором к развитию астмы и обнаруживается у 50% пациентов с БА. GINA 2005: www.ginasthma.org на 12.12.2005 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это ч резмерно выраженный бронхоспазм в ответ на различные неспецифические раздражители обычно генетически обусловлена и сочетается с повышенным уровнем IgE в крови повышает риск развития БА сочетается с воспалением в дыхательных путях и их ремоделированием – ЕЩЕ ДО РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ*. * Laprise C et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:403-9 ; Jansen DF et al., Am J Respir Crit Care Med 1999;159:924-31. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Внутренние факторы риска БА: генетическая предрасположенность

Ген гиперреактивности бронхиального дерева Ген бета-2-адренергического рецептора Ген интерлейкина-4 Ген фактора некроза опухоли-альфа Ген HLA- комплекса Ген гамма-интерферона Ген эстеразы D Ген бета-иммуноглобулинового рецептора тучных клеток Ген невральной синтетазы окиси азота Ген альфа-цепи антигенного рецептора тучных клеток Ген общего иммуноглобулина Е Генетические факторы при бронхиальной астме

Ожирение. Показано, что при ожирении некоторые медиаторы, в частности лептин, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития бронхиальной астмы. Пол. У детей мужской пол является фактором риска БА: В возрасте до 14 лет распространенность астмы почти в два раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин выше, чем у мужчин. Внутренние факторы риска БА: ожирение, пол

БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия … Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие : Бронхоспазма Слизистых «пробок» Отека слизистой Инфильтрация клетками воспаления и их активация Ремоделирование : Повышение васкуляризации Повреждение эпителия Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия ) Утолщение сетчатой базальной мембраны … и отдаленные последствия Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720 – 1745; GINA 2006 (www.ginasthma.org); Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163 – 174

Jeffery P. Pediatr Pulmonol 2001;Suppl 21:3 – 16. Reprinted with permission of Wiley-Liss, Inc. a subsidiary of John Wiley & Sons Неповрежденный эпителий Тонкий гладко-мышечный слой Относительно тонкая базальная мембрана Хрупкий,поврежденный эпителий Утолщенная базальная мембрана – начало ремоделирования дыхательных путей Норма Пациент с легкими симптомами БА

Анамнез и оценка симптомов Клиническое обследование Исследование функции внешнего дыхания спирометрия пикфлоуметрия Оценка аллергологического статуса скарификационные, внутрикожные тесты, прик-тест IgE- антитела в сыворотке крови Рентгенография легких ЭКГ Клинический анализ крови Анализ мокроты Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

• Бывают ли у пациента эпизоды «свиста», хрипов в грудной клетке ? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам ? • Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? • Отмечает ли пациент появление с вистящи х хрип ов, «заложенности» в грудной клетке или каш ля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей ? • Отмечает ли пациент длительный ( > 10 дней) кашель после обычной простуды ? Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления БА: РРО. Клинические рекомендаци по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью и ли ранним утром.

Эпизодичность симптомов Известна провоцирующая роль аллергенов Симптомы обратимы спонтанно или на фоне приема бронхолитиков Ночные и утренние симптомы Связь симптомов с физической нагрузкой Атопия у родственников Сезонность симптомов Для подтверждения диагноза : Оценка показателей ФВД Пикфлоуметрия Бронхопровокационные тесты с метахолином, гистамином, физической нагрузкой и аллергенами Аллергологическое обследование Рентгенография грудной клетки

! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей Оценка функции легких Спирометрия GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Время, с 4 2 1 3 Норма Бронхиальная обструкция ОФВ1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду форсированного выдоха. ОФВ1 – наиболее часто используемый показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат сравнивают с должным (в %) 0 1 2 3 ОФВ 1 в норме и при бронхиальной обструкции Объем, л GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Читайте также:  Гормон дексаметазон при астме

Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 400 мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 12% 0 1 2 3 Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Критерий обратимости бронхиальной обструкции, характерной для бронхиальной астмы: прирост ОФВ1 на 12% и более ( минимум 200 мл), ПОС на 15% и более. Протокол проведения теста включает измерение показателей ФВД до ингаляции бронхолитика (Сальбутамол 400 мкг) и через 20 минут после ингаляции.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится 20%). *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Постоянная регистрация ПСВ может помочь: Подтвердить диагноз бронхиальной астмы (на основании прироста ПСВ после ингаляции бронходилататора или на основании вариабельности ПСВ в течение суток более 20%). Улучшить контроль над бронхиальной астмой, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания. Выявить факторы окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов бронхиальной астмы.. Оценка функции легких Пикфлоуметрия – постоянная регистрация ПСВ

Пример: Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Базисная терапия – Флутиказона пропионат 1000 мкг / сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% (в норме 34

Пример: та же Больная А. Терапия : Серетид 50 /250 1 инг. Х 2 р/сутки ПСВ – 110% Разброс ПСВ –7% Дневник самоконтроля через 12 нед. Нормальная ПСВ Вариабельность ПСВ низкая

У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной БА может потребоваться проведение дополнительных исследований для диагностики заболевания. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной гиперреактивности (БГР). GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

присутствует характерный анамнез заболевания Существует категория больных, у которых: Диагностика заболевания: общеклиническое обследование отсутствуют объективные данные наличия бронхиальной обструкции на момент осмотра показатели ФВД соответствуют должным величинам В данных клинических ситуациях рекомендуется проведение дополнительного обследования с целью выявления наличия бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов.

Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность » появился в работах R. Tiffenau в 1959 году. Современное понимание: «бронхиальная гиперреактивность » (БГР) — наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы».

Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Тесты, направленные на выявление БГР, условно могут быть разделены на две основные группы: «Прямые» тесты Используются агенты, вызывающие бронхоспазм путем прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (например, метахолин и гистамин) «Непрямые» тесты Используются факторы, вызывающие непрямое воздействие за счет высвобождения биологически активных веществ из секретирующих клеток, например тучных (физические, гипер — и гипоосмолярные стимулы), или немиелинизированныхсенсорных нейронов ( брадикинин, двуокись серы)

Методика проведения БПТ с метахолином и гистамином ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Стандартные растворы гистамина дифосфата готовят с использованием фосфатного буфера в качестве растворителя. Используются растворы метахолина или гистамина в концентрациях 0,03; 0,06; 0,125; 0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 4,0; 8,0 и 16,0 мг / мл. Высокие концентрации растворов стабильны в течение 4 мес при температуре 4 ° Используются 2 метода ингаляции провокационного агента: Ингаляция аэрозоля при спокойном дыхании в течение 2 мин. 2. метод с выполнением 5 глубоких вдохов. Данные методы близки по получаемым результатам и воспроизводимости.

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это ч резмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на неспецифические раздражители Исследование БГР проводится при наличии типичных для БА жалоб, но нормальной функции легких при спирометрии Признак БГР – снижение функции легких после ингаляции гистамина или метахолина в таких концентрациях, которые в норме не вызывают изменений бронхиальной проходимости ( 41

ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Методика проведения БПТ с метахолином и гистамином Оценка показателей ФВД проводится через 60-90 сек после каждой ингаляции, интервал между ингаляциями- 5 мин. Тест считается положительным при снижении ОФВ1 на 20% или более по сравнению с исходными величинами.

До теста с гистамином После ингаляции гистамина в концентрации 0,125 мг / мл: снижение ОФВ1 на 27%

Протокол включает в себя проведение последовательных ингаляций раствора длительностью 30 секунд, 1 минуту, 2 минуты, 4 минуты, 8 минут. Максимальный объем ингалируемого раствора — 15 мл. Контроль показателей ФВД через 60 и 90 сек. после каждой ингаляции. Тест прекращается при ингалировании 15 мл раствора или при снижении ОФВ1 на 20% или более. ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 БПТ с гипо-, гипертоническими растворами хлорида натрия (4,5%) Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности

До ингаляции гипертон. раствора хлорида натрия После Ингаляции 2 мл раствора: -возникновение удушья, сухих свистящих хрипов при аускультации -снижение ПОС на 20%, ОФВ1 на 19%

Проба с физической нагрузкой ( протокол проведения теста) Возможно использование следующих моделей нагрузочного теста: 1. Стандартизированная нагрузка на велоэргометре. 2. Стандартная нагрузка на эргометре типа бегущей дорожки 3. Свободный бег на горизонтальной поверхности 6 минут. Г.А.Новик БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО НАПРЯЖЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ Методические рекомендации Санкт-Петербург 2005 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности

Тест с дозированной физической нагрузкой с использованием тредмила осуществляется в режиме: Скорость бега- 8 км/час при нарастании, составляющем 5% на протяжении 6 минут. Контроль нагрузки- по достижению субмаксимального уровня частоты сердечных сокращений. Контроль показателей ФВД через 2, 3, 5, 7,10и 15 минут после окончания физической нагрузки. Положительный результат теста фиксируется при снижении показателя ОФВ1 на 15% и более. ОФИЦИАЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА,1992 Диагностика заболевания: выявление бронхиальной гиперреактивности Проба с физической нагрузкой ( протокол проведения теста)

До физ. нагрузки Через 2 мин. снижение ОФВ1 на 34% Через 5 мин: Снижение ОФВ1 на 40%

Диагностика бронхиальной астмы Общеклиническое обследование, подтверждающее диагноз бронхиальной астмы Специфическое аллергологическое обследование Диагностика заболевания

Протокол проведения ингаляционной провокационной пробы с аллергеном Протокол ИПП, Адо В.А., 1991 Модифицированный протокол Протокол ERS, 199 2 Основной этап Последовательная ингаляция аллергена: начальное разведение определяют как предшествующее пороговой дозе при аллергометрическом титровании при 10-ти кратных разведениях. ( максимум 3-7 ингаляций) Длительность ингаляций- 2-3 мин. Интервал- 40 минут. Последовательная ингаляция раствора аллергена (объем раствора-2 мл, макс. длительность ингаляции- 2мин.) в концентрациях 10, 100 и 1000 PNU/ мл с интервалом в 60 минут. (максимум- 3 ингаляции) Последовательная ингаляция двукратных разведений раствора аллергена (1:1024-…1: 8 ) в течение 2 минут с интервалами в 10 минут. (максимум- 10 ингаляций) Критерии положи- тельных результатов Коэффициент бронхоспазма (КБ) > 20% КБ= (КТ1-КТ2) / КТ1 КТ1 индекс ТИФФНО до ИПП КТ2-индекс ТИФФНО после ингаляции аллергена Прекращение проведение теста при регистрации положительных результатов: — аускультативных симптомов бронхообструкции, — снижении ОФВ1, ПОС на 15% или более в сравнении с исходными величинами Прекращение теста при снижении ОФВ1 на 15% или более или при достижении максимальной концентрации

Снижение PEF на 13%, ОФВ1 на 19%

Амбулаторный этап обследования Стационарный этап обследования Тест с бронхолитиком Выявление специфической гиперчувствительности Тест с бронхолитиком Ингаляционная провокационная проба с аллергеном Тесты для выявления бронхиальной гиперреактивности: тест с физической нагрузкой

У взрослых и детей старше 5 лет БА дифференцируют с: Гипервентиляционны м синдром ом и панически ми атак ами • Обструкци ей верхних дыхательных путей и аспираци ей инородных тел • Дисфункци ей голосовых связок • Други ми обструктивны ми заболевания ми легких, в особенности ХОБЛ • Необструктивны ми заболевания ми легких (например, диффузны ми поражения ми паренхимы легких) • Внелегочны ми заболевания ми (например, сердечной недостаточность ю ) Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Начало Часто в детском возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления в мокроте (БАЛЖ) Э озинофилы Н ейтрофилы Функция легких/обратимость бронхиальной обструкции ОФВ 1 /ФЖЕЛ ≥ 70% даже при ОФВ 1 200 мл и > 12% Сочетание ОФВ 1 /ФЖЕЛ 55

Клинические формы бронхиальной астмы В зависимости от факторов, провоцирующих обострение, выделяют следующие клинические формы БА: Экзогенная форма (атопическая, аллергическая)- провоцируется аллергенами окружающей среды; Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая)- провоцирующий фактор неизвестен; Аспириновая форма- возникает на фоне непереносимости НПВП; К особым формам БА относятся профессиональная БА, астма физического усилия, ночная астма, кашлевая астма, которые не являются самостоятельными клиническими формами БА, однако их выделение важно для терапии. Классификация заболевания

ЭНДОГЕННАЯ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ АСТМА отсутствуют проявления других атопических заболеваний нет указаний на наследственную предрасположенность к атопии отрицательные результаты кожных проб с аллергенами нормальное содержание уровня общего и специфических IgE Классификация заболевания

Со времени первого описания эндогенной бронхиальной астмы ведется дискуссия о связи этого заболевания с атопией. Предположения: В основе патогенеза эндогенной БА лежат аутоиммунные механизмы, триггерами которых являются инфекции. Больные эндогенной БА сенсибилизированы к не выявленным пока аллергенам. Несмотря на то, что эндогенная БА имеет разный с атопией клинический профиль, четкие иммунопатологические различия до настоящего время не выявлены. В биоптатах бронхов больных с эндогенной формой БА выявляют такой же профиль вырабатываемых Th 2 хелперами цитокинов и клеток воспаления как и при атопической БА. Аспириновая астма Профессиональная астма Классификация заболевания

РРО. Руководство по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы. под редакцией акад. А.Г. Чучалина, 2005. http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm — на 15.06.2006 J45 J 45.0 J 45.1 J 45.8 J 45.9 J 46.0 Астма Преимущественно аллергическая астма Аллергический бронхит Аллергический ринит с астмой Атопическая астма Экзогенная аллергическая астма Сенная лихорадка с астмой Неаллергическая астма Идиосинкразическая астма Эндогенная неаллергическая астма Смешанная астма (сочетание заболеваний, указанных в пп. J45.0 и J45.1 ) Неуточненная астма Астматическая бронхит Поздно возникшая астма Астматический статус Острая тяжелая астма

Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Адаптировано из GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 Степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию Степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет) На основании степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений и других неблагоприятных последствий. Определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента

Robertson et al. Pediatr Pulmonol 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Тяжелая Среднетяжелая Легкая Степень т яжест и БА % от всех смертельных случаев, связанных с БА Результаты проспективного исследования смертности, связанной с бронхиальной астмой (n=51) среди пациентов 62

% пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести Rabe K.F. et al. 2000; Bateman E.D. et al. 2004

Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ теперь рекомендуется для использования только в научных целях*. ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ ( контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА ) «Контроль» означает устранение клинических проявлений заболевания GINA 2006: классификация БА по уровню контроля GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006 *В России степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей.

Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет ( ≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ 1 ) Норма 65

источник