При обострении заболевания характерны приступ удушья или экспираторная одышка (укорочения вдоха при удлинении выдоха), раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, постоянный или эпизодический кашель, возможно участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, могут быть сухие, свистящие хрипы, усиливающиеся на вдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжелом течении приступа пациент сидит, опираясь руками о колени, при легком течении заболевания больной сохраняет нормальную активность. Кашель при бронхиальной астме отличается рядом особенностей: имеет сухой приступообразный характер как ″дебют″ астматического приступа, при прогрессировании приступа исчезает, возобновляется при разрешении приступа с отхождением вязкой мокроты (″слепков бронхов″). Для больных астмой характерно скудное и трудное отделение мокроты, которая чаще имеет слизистый характер, белый цвет. При объективном обследовании во время приступа удушья нижние края легких опущены, их подвижность ограничена, при перкуссии возможен звук с коробочным оттенком, при аускультации часто выслушиваются сухие хрипы на фоне дыхания с удлиненным выдохом. Однако даже на фоне выраженного приступа удушья сухие хрипы могут отсутствовать, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. При развитии эмфиземы легких к проявлениям бронхиальной астмы присоединяются симптомы эмфиземы. Вне приступа удушья возможно отсутствие физикальных симптомов заболевания.
Мокрота больных бронхиальной астмой содержит ряд характерных элементов:
— спирали Куршмана, представляющие собой штопорообразно извитые сгустки слизи (слепки бронхов), отделяющиеся по мере выхода больного из состояния приступа удушья,
— кристаллы Шарко-Лейдена, состоящие из продуктов разрушенных эозинофилов,
— тельца Креола, представляющие скопления эпителиальных клеток бронхов,
— метахроматические клетки (тучные клетки, базофилы).
Эозинофилы и белковые продукты их распада закономерно обнаруживаются в промывных водах бронхов больных вместе с увеличенным количеством тучных клеток, лимфоцитов, эпителиальных клеток.
В клиническом анализе крови пациентов с бронхиальной астмой отмечается эозинофилия. У больных с инфекционно-зависимым вариантом астмы могут регистрироваться лейкоцитоз на фоне эозинофилии крови, увеличение СОЭ.
Для бронхиальной астмы характерны скудность и отсутствие специфических рентгенологических признаков, часто обнаруживается повышенная воздушность легких.
Определение наличия характера сенсибилизации требует проведения специфической диагностики: постановки кожных проб с предполагаемыми аллергенами, определения уровня IgE в крови и антител этого класса иммуноглобулинов.
Представление о функции внешнего дыхания основано на определении ряда показателей спирографии – ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) и ФЖЭЛ (форсированная жизненная емкость легких). При этом в плане проведения дифференциальной диагностики с хронической обструктивной болезнью легких, хроническим обструктивным бронхитом имеет значение проведение пробы с бронходилятатором (β2— адреномиметиком короткого действия) – прирост ОФВ1 более чем на 12% от исходного показателя свидетельствует об обратимости обструкции и характерен для бронхиальной астмы. Однако величина ОФВ1 преимущественно отражает состояние крупных бронхов, на которые в большей степени приходится сопротивление воздушному потоку в начале выдоха. Для оценки состояния не только крупных бронхов, но и бронхов более мелкого калибра проводят плетизмографию. С целью самоконтроля больных за своим состоянием широкое использование получило определение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра. Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, оценить тяжесть течения заболевания, степень гиперреактивности бронхов и эффективность лечения.
Во время развития приступа бронхиальной астмы содержание кислорода в крови снижается в зависимости от выраженности спазма бронхов и объема захваченной им дыхательной поверхности. При этом участки легких с сохранившейся вентиляцией берут на себя компенсаторную функцию по удалению углекислоты, что вместе с увеличением частоты дыхания приводит к снижению ее уровня в крови. Таким образом, вслед за состоянием гипоксемии проявляется гипокапния и происходит сдвиг величины рН в щелочную сторону (состояние компенсированного алкалоза). Если степень бронхиальной обструкции продолжает нарастать, то нормально функционирующие альвеолы уже не справляются с компенсаторной функцией выведения углекислоты. Ее напряжение в крови постепенно возрастает. Гипокапния сменяется нормокапнией, а затем гиперкапнией, на фоне постоянно возрастающей гипоксемии. Состояние алкалоза сменяется ацидозом: дыхательным – за счет увеличения напряжения углекислоты и метаболическим – за счет недоокисленных продуктов.
При тяжелом течении бронхиальной астмы на ЭКГ выявляются перегрузка и/или гипертрофия правого желудочка, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса. Во время приступа астмы возможна тахикардия, которая уменьшается в межприступный период.
Дифференциальную диагностику бронхиальной астмы проводят с хроническим обструктивным бронхитом, для клиники которого также характерен бронхообструктивный синдром. Однако при астме можно выявить отягощенную наследственность к аллергическим заболеваниям, что не характерно для бронхита. Клинические проявления бронхиальной астмы характеризуются приступами удушья, которые, как правило, начинаются внезапно и сопровождаются чаще сухим кашлем, экспираторной одышкой, в то время как при хроническом обструктивном бронхите кашель и одышка имеют более постоянный характер, усиливающие во время обострений, которые в основном связаны с инфекционными факторами. При выявлении бронхообструктивного синдрома рекомендуется спирометрия с бронходилятатором (β2— адреномиметиком короткого действия) – прирост ОФВ1 более чем на 12% от исходного показателя свидетельствует об обратимости обструкции и характерен для бронхиальной астмы. Суточные колебания ОФВ1 и ПСВ более, чем на 20% типичны для астмы. В крови у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом во время обострения выявляются лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как для бронхиальной астмы свойственна эозинофилия. Мокрота у больных бронхитом в период обострения заболевания имеет чаще гнойный характер с повышенным содержанием нейтрофилов, а у пациентов с астмой мокрота слизистая, в ней выявляются спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, тельца Креола.
источник
БА– хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием различных клеточных элементов: тучных клеток, эозинофилов, с различной степенью выраженности бронхиальной обструкции обратимой спонтанно или под воздействием лечения, возникает из-за гиперреактивности бронхов. Клинические признаки – приступы удушья из-за бронхоспазма, гиперреактивности и отека слизистой бронхов.
Бронхиальной астмой страдают 100 миллионов человек, 5-15% в развитых странах, увеличивается к югу и уменьшается к северу, увеличивается в крупных промышленных центрах с многочисленной химической промышленностью.
Причины роста заболевания: сенсибилизация населения из-за урбанизации, загрязнении внешней среды, внедрении химических веществ в сельскохозяйственный оборот, быт, промышленность, широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток, частое раннее смешанное и искусственное вскармливание. Наблюдается утяжеление течения (даже летальные исходы в 2% случаев) ежегодно умирает 2 миллиона человек по причине:
— неадекватной оценки тяжести состояния больного
— отсутствие заранее определенной индивидуальной тактики лечения основанной на субъективных и объективных данных (анамнез, лабораторные исследования).
БА относится к хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). В основе обструкции лежат обратимые и необратимые механизмы.
Обратимые: спазм воспалительной мускулатуры, воспалительный отек слизистой, обструкция дыхательных путей бронхиальной слизью.
Неоратимые: появление морфологических изменений в бронхиальном дереве (периброхиальный склероз, инфильтрпация слизистого и подслизистого слоев клеточными элементами, атрофия эпителия, коллапс мелких бронхов, трахеобронхиальная дискинезия.
В развитии бронхиальной астмы играют роль наследственная предрасполооженность к аллергическим заболеваниям, повышенный аллергенный фон, аномалии конституции. Основную роль в механизмах наследственной предрасположенности играет роль генетически сложного иммунологического ответа, а также особенности форм иммуноглобулинов Е, клеточной реактивности и чувствительности клеток. У детей с атопическими заболеваниями содержание IgE повышено (в раннем возрасте). У части детей повышение уровня иммуноглобулина Е обусловлено недостаточностью активности Т-лимфоцитов суппрессоров, в последнее время предрасположенность к бронхиальной астме связана с наследственной особенностью тканевых барьеров (бронхов, кишечника) с пониженным содержанием сереторного IgА в секрете бронхов и со сниженной способностью к синтезу IgG.
Предрасполагающие факторы: повторные респираторные заболевания, пневмонии (леченные антибиотиками и препаратами крови). В развитии БА имеет значение аллергия – состояние измененной реактивности, вызванное повторным введением белковых препаратов (экзогенная и эндогенная аллергия).
Экзогенная аллергия может быть инфекционной (бактериальные, вирусные, грибковые антигены) и неинфекционной (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, домашние клещи, кошек, тараканов, табачный дым, пища, медикаментозные средства приобретающие аллергенный свойства при взаимодействии с сывороточными белками человека) этиологии. Эндогенная аллергия развивается при контакте с собственными измененными тканями (хрусталик, щитовидная железа, нервные сплетения, образование из нормальных тканей под влиянием инфекционных и неинфекционных факторов), многие из факторов могут вызывать обострение БА, их называют триггеры. Другие провокаторы: дым, физическая активность, черезмерные эмоциональные нагрузки, холодный воздух, изменение погоды, пищевые добавки, аспирин.
Антитела – это белки, относящиеся к тому или иному классу Ig: А, Е,G, Н.
Аллергические реакции.
- иммунологические
- патохимические
- патофизиологические
Классификация аллергических реакций.
- Анафилоктические
- Цитотоксические
- Реакция гиперчувствительности Артюса
- Гиперчувствительность замедленного типа
При бронхиальной астме встречаются 1, 2, 4 типы аллергических реакций. Бронхиальная астма следствие аллергической реакции, развивающейся в бронхиально-легочном аппарате при повторном контакте ребенка со значимыми аллергенами. Результат аллергической реакции в патофизиологической фазе увеличение возбудимости дыхательных путей с формой обструктивного синдрома из-за воспалительной инфильтрации, отека слизистой бронхиального дерева, спазма гладкой мускулатуры, избыточной секреции слизи. В условиях аллергического воспаления в бронзо-легочной системе изменяется равновесие между адренергическими и холинэргическими процессами (в пользу холинэргических). Это выражается в увеличении содержания ПГ F2 и чувствительности к нему бронхов, увеличении синтеза цАМФ, снижение ПГ Е в результате чего снижается активность аденилатцеклазы и последующим снижением цАМФ. Это приводит к изменению соотношения между цАМФ и цГМФ, что в свою очередь вызывает накопление Са в клетках легких и ведет к бронхоспазму. Вазоактивные пептиды – кинины, участвующие в патофизиологической стадии, вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости капилляров и отек слизистой. ПГ Д2 ведет к бронхоспазму с…. При неатопической форме бронхообструкцию вызывают медиаторы гиперчувсвительности…. (гистамин, серотонин, брадикинин, анафилаксин, медленно реагирующая субстанция). Изменяется функциональное состояние ЦНС так как нарушается равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами, воздействие психогенных факторов проявляется через эндокринную нервную систему. Снижение просвета бронхов и нарушение бронхиальной проходимости так как спазм гладкой мускулатуры всех бронхов, нарушение секреции слизи железами бронхов ведет к переполнению желез, уточщению бронхиальной стенки. Дискоординирование функции дыхательных путей, диафрагмы ведет к нарушению ритма дыхательных движений, эмфиземы легких возникающая из-за снижения эластичности легочной ткани и нарушении функции нервной системы …(органах и крови ГоАВ), затруднение выхода воздуха.
В раннем возрасте преобладает вазомоторные нарушения, что ведет к медленному развитию бронхиальной обструкции и длительному течению. В старшем возрасте преобладает спазм с быстрым нарастанием одышки и удушья.
Выделяют атопическую и неатоическую БА, в детском возрасте обычно развивается атопическая форма. Периоды: обострение, ремиссия. Острый приступ: легкий, средней тяжести, тяжелый. Течение бронхиальной астмыи тяжесть приступа разные понятия. При легкой БА приступы легкие и средней тяжести. При тяжелой БА приступы могут быть легкими, средними и тяжелыми. Легкая форма интермитирующая и персестирующая.
источник
ЛЕКЦИЯ № 29. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Подобное определение бронхиальной астмы представлено в докладе рабочей группы GINA 1995 года (США), пересмотренной в 2002 году; GINA – Global Initiative for Asthma, глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.
Этиология. Причины, вызывающие развитие заболевания, подразделяются на внутренние факторы (врожденные характеристики организма) и внешние факторы (модифицируют вероятность развития заболевания у предрасположенных людей).
Патогенез. Происходит формирование специфического воспалительного процесса в бронхиальной стенке в ответ на повреждающие факторы риска (активированные эозинофилы, тучные клетки, макрофаги, Т-лимфоциты), развивается обструкция бронхов, усиливается гиперреактивность бронхов. Формируется повышенная предрасположенность бронхов к сужению в ответ на воздействие различных триггеров, сохраняются признаки заболевания в бессимптомный период. Формируются стойкие структурные и функциональные изменения, сопровождающиеся ремоделированием дыхательных путей.
Обструкция дыхательных путей имеет 4 формы: острая бронхоконстрикция (вследствие спазма гладких мышц), подострая (вследствие отека слизистой оболочки дыхательных путей), обтурационная (вследствие образования слизистых пробок), склеротическая (склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания) (табл. 4).
Классификация. Астма бывает следующих видов: с преобладанием аллергического компонента, неаллергическая, смешанная.
При постановке диагноза учитываются этиология, тяжесть течения, осложнения.
Клиника. Период предвестников характеризуется насморком, чиханием, слезотечением, чувством першения в горле, появляется приступообразный кашель.
В развернутый период больные принимают вынужденное положение (ортопноэ), появляется экспираторная одышка, дистантные сухие хрипы, глубокое редкое дыхание, диффузный цианоз, набухание шейных вен, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, отмечается расширение межреберных промежутков. Перкуторно определяется жесткое дыхание, масса сухих свистящих хрипов. Нарастает тахикардия.
В период разрешения появляется кашель с трудноотделяемой стекловидной вязкой мокротой, исчезают дистантные хрипы. Перкуторно определяется уменьшение коробочного звука. Аускультативно – уменьшение сухих хрипов.
Дополнительное инструментальное исследование. Проводится общий анализ крови, где обнаруживается лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Определяется аллергический статус (наличие IgЕ), проводятся кожные тесты с аллергенами. Исследуется мокрота (макроскопически – вязкая, прозрачная; микроскопически – эозинофилы, кристаллы Шарко—Лейдена и спирали Куршмана, нейтрофилы). Проводится функциональное исследование легких (исследование ОВФ1, ФЖЕЛ, ПСВ), ставятся пробы с бронхолитиками (исследование гиперреактивности дыхательных путей). Проводят неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей (исследование мокроты на наличие эозинофилов или метахроматических клеток после ингаляции гипертонического раствора или выделенных спонтанно). На ЭКГ: перегрузка правого желудочка.
Осложнения. Осложнениями заболевания являются астматический статус (осложнение тяжелой бронхиальной астмы), легочная и легочно-сердечная недостаточность, хроническое легочное сердце.
Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с хроническим бронхитом, сердечной астмой, опухолями трахеи, гортани, инородными телами, муковисцидозом, бронхоэктазией.
Течение. Течение заболевания чаще прогрессирующее, периоды обострений и ремиссий.
Лечение. Целями ведения больных бронхиальной астмой являются следующие: достижение и поддержание контроля над симптомами болезни, предотвращение обострения заболевания, поддержание функции легких, по возможности близкой к нормальным величинам, поддержание нормального уровня активности, в том числе физической, исключение побочных эффектов противоастматических средств, предотвращение развития необратимой бронхиальной обструкции, предотвращение связанной с бронхиальной астмой смертности.
Основные принципы ведения больных бронхиальной астмой: обучение больных для формирования партнерских отношений в процессе их ведения, оценка и мониторирование тяжести бронхиальной астмы как с помощью записи симптомов, так и по возможности измерения функции легких, устранение воздействия факторов риска, разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения детей и взрослых, разработка индивидуальных планов купирования обострений, обеспечение регулярного динамического наблюдения.
Профилактика приступа астмы предусматривает:
1) обучение пациента правильному дыханию и самоконтролю при ухудшении самочувствия – это важнейший фактор ведения больного;
2) устранение воздействия факторов риска.
Лечение выбирается исходя из тяжести течения, доступности противоастматических препаратов, индивидуальных условий жизни больного для обеспечения минимальной выраженности хронических симптомов, включая ночные симптомы.
Ингаляционные глюкокортикоиды: бекотид, беклокорт, пульмикорт, ингокорт, бекладжет. Путь введения ингаляционный.
Системные глюкокортикоиды: преднизон, преднизолон, метилпреднизолон. Обладают минимальным минералкортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения, нерезко выраженным действием на поперечно-полосатую мускулатуру. Путь введения пероральный или парентеральный.
Кромоны: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед).
Стабилизируют мембрану тучных клеток и подавляют опосредованное высвобождение из них IgE. Назначаются ингаляционно, преимущественно при легкой персистирующей бронхиальной астме.
Метилксантины: теофиллин, эуфиллин, аминофиллин, теодур, теопэк, теотеолэк, теотард, ретофил. Подавляют активность фосфодиэстеразы, применяются для контроля течения бронхиальной астмы. Путь введения пероральный.
Таблица 4. Последовательность и объем бронхорасширяющей терапии
После достижения стабилизации бронхиальной астмы и ее поддержания в течение 3 месяцев возможно постепенное уменьшение поддерживающей терапии.
Ингаляционные ? 2-агонисты длительного действия: формотерол, сальметерол. Продолжительность действия более 12 часов. Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, могут уменьшить высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов.
Ингаляционные ? 2 – агонисты короткого действия: фенотерол, пирбутерол, прокатерол, сальбутамол, тербуталин, беротек, астмопент. Продолжительность действия от 4 до 6 часов. Путь введения ингаляционный.
Пероральные ? 2 – агонисты короткого действия: сальбутамол, тербуталин, бамбутерол (в организме превращается в тербуталин). Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцилиарный клиренс, снижают проницаемость сосудов, модулируют высвобождение медиаторов тучных клеток и базофилов.
Антилейкотриеновые препараты: монтелукаст, пранлукаст, зафирлукаст – антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену, зилеутон – ингибитор 5-липооксигеназы. Ингибитор 5-липооксигеназы подавляет синтез всех лейкотриенов, антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену блокируют цисЛТ1-рецепторы гладкой мускулатуры бронхов и других клеток, угнетают эффекты цистеинил-лейкотриенов, которые высвобождаются из тучных клеток и эозинофилов. Путь введения пероральный.
Антигистаминовые препараты второго поколения: (Н 1 —блокаторы): (акривастин, астемизол, ацеластин, цетиризин, эбастин, фексофенадин, кетотифен, лоратадин, мизоластин, терфенадин). Подавляют развитие аллергических реакций. Путь введения – пероральный.
Другие пероральные противоаллергические препараты: траниластин, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс, ибудиласт. Подавляют активность тучных клеток, влияют на синтез медиаторов воспаления и аллергии, действуют как антагонисты медиаторов.
Системная нестероидная терапия: тролеандомицин, метотрексат, циклоспорин, препараты золота. Включают иммуномо-дуляторы при нежелательных эффектах глюкокортикоидов для снижения потребности в пероральных глюкокортикоидах. Назначаются только под наблюдением пульмонолога. Путь введения пероральный.
Аллергенспецифическая иммунотерапия: экстракты аллергенов. Путь введения подкожный, изучается возможность сублингвального применения.
Для быстрого устранения бронхоспазма и его симптомов используют ингаляционные ? 2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол, пирбутерол), системные глюко-кортикоиды, антихолинергические препараты – интратропиума бромид – атровент, окситропиума бромид – тровентрол (блокируют эффект ацетилхолина, путь введения ингаляционный), метилксантины (теофиллин короткого действия), пероральные ? 2 —агонисты короткого действия.
При легком приступе удушья показана ингаляция ?2-агонистов короткого действия (беротек или сальбутамол) до 6 раз в течение часа, ингаляция холинолитиков (атровент, тровентол) одновременно или самостоятельно, прием метилксантинов (эуфиллин в таблетках) одновременно или самостоятельно.
Купирование удушья средней тяжести проводится как терапия легкого приступа удушья с добавлением (по выбору): эуфиллина 2,4 %-ного – 10,0 мл внутривенно струйно, эфедрина 5 %-ного – 0,5 мл подкожно, алупента 1 мл внутривенно струйно. Применяются кортикостероиды перорально или инфузионно (при отсутствии эффекта). При отсутствии эффекта прекращают введение ? 2-агонистов.
Прогноз. При тяжелом течении – инвалидизация.
Профилактика. К мерам первичной профилактики относят: контроль за лицами с наследственной предрасположенностью к бронхиальной астме, санацию очагов инфекции, борьбю с курением, уменьшение воздействия триггеров бронхиальной астмы и уменьшение потребности в медикаментозной терапии. К мерам вторичной профилактики относят диспансерное наблюдение, специфическая десенсибилизация, противорецидивное лечение, систематический прием бронхолитиков, санаторно-курортное лечение.
источник
Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемnovmed.net
1 ЛЕКЦИЯ ЛЕКЦИЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА д.м.н. Борисова О.Н.
2 Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основное клиническое проявление – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные для БА кашель, чувство заложенности в груди, эпизоды свистящих дистанционных хрипов возникают преимущественно в ночные или утренние часы и сопровождаются частично или полностью обратимой (спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной обструкцией.
3 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЭТИОЛОГИЯ ЭТИОЛОГИЯ экзогенная экзогенная эндогенная эндогенная смешанная смешанная ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ: интермиттирующее (эпизодическое) течение интермиттирующее (эпизодическое) течение легкое персистирующее течение легкое персистирующее течение умеренное персистирующее течение умеренное персистирующее течение тяжелое персистирующее течение тяжелое персистирующее течение ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ острая острая подострая подострая склеротическая склеротическая обтурационная обтурационная
4 КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ инфекционно-зависимый инфекционно-зависимый дисгормональный дисгормональный дизовариальный дизовариальный холинергический (ваготонический) холинергический (ваготонический) нервно-психический нервно-психический аутоиммунный аутоиммунный «аспириновая» бронхиальная астма «аспириновая» бронхиальная астма ОСОБЫЕ ФОРМЫ ОСОБЫЕ ФОРМЫ бронхиальная астма у пожилых бронхиальная астма у пожилых профессиональная профессиональная сезонная сезонная кашлевой вариант кашлевой вариант
6 Гистамин и лейкотриены относятся к медиаторам ранней фазы, а факторы хемотаксиса и фактор активации тромбоцитов к медиаторам поздней фазы аллергической реакции немедленного типа.
7 Тяжесть заболевания Различают четыре степени тяжести течения БА (рис. 3). Различают четыре степени тяжести течения БА (рис. 3). Интермиттирующая (эпизодическое течение): симптомы болезни реже 1 раза в неделю, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток 20 %. Интермиттирующая (эпизодическое течение): симптомы болезни реже 1 раза в неделю, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток 20 %. Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток не более 30 %. Лёгкая БА: симптомы болезни возникают реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ПСВ или ОФВ1 80 % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток не более 30 %. БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаше 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов 2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30 %. БА средней степени тяжести: характерны ежедневные симптомы, ночные приступы чаше 1 раза в неделю; обострения могут влиять на физическую активность и сон, имеется потребность в ежедневном применении агонистов 2-адренорецепторов короткого действия, физическая активность и другие неспецифические факторы могут провоцировать приступы БА. ПСВ или ОФВ % от должных величин, вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ в течение суток более 30 %. Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 60 % от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %. Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 60 % от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %. 30 %. Тяжёлая БА: беспокоят ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные приступы. Физическая активность ограничена, ПСВ или ОФВ1 60 % от должных величин, суточная вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30 %.»>
8 Тяжесть заболевания Ступень 4: тяжелое течение Клиническая картина до лечения:Постоянное наличие симптомов Клиническая картина до лечения:Постоянное наличие симптомов Частые обостренияЧастые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмыPEF или FEV1 60% от должныхсуточный разброс показателей 30% Частые обостренияЧастые ночные симптомы Ограничение физической активности из-за симптомов астмыPEF или FEV1 60% от должныхсуточный разброс показателей 30% Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Несколько ежедневных поддерживающих лекарств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоры пролонгированного действия, пероральные стероиды в течение длительного времени Несколько ежедневных поддерживающих лекарств: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов, бронходилататоры пролонгированного действия, пероральные стероиды в течение длительного времени Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий
9 Тяжесть заболевания Ступень 3: среднетяжелое течение Ступень 3: среднетяжелое течение Клиническая картина до лечения:Ежедневные симптомыОбострения могут приводить к ограничению физической активности и снаНочные симптомы 1 раза в неделюЕжедневный прием 2-агонистов короткого действияPEF или FEV % от должныхсуточный разброс показателей 30% Клиническая картина до лечения:Ежедневные симптомыОбострения могут приводить к ограничению физической активности и снаНочные симптомы 1 раза в неделюЕжедневный прием 2-агонистов короткого действияPEF или FEV % от должныхсуточный разброс показателей 30% Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная поддерживающая терапия: Ежедневная поддерживающая терапия: Ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Ингаляционные кортикостероиды и пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий
10 Тяжесть заболевания Ступень 2: легкое персистирующее течение Ступень 2: легкое персистирующее течение Клиническая картина до леченияСимптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в деньОбострения могут снижать физическую активность и нарушать сонНочные симптомы 2 раз в месяцPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20-30% Клиническая картина до леченияСимптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в деньОбострения могут снижать физическую активность и нарушать сонНочные симптомы 2 раз в месяцPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20-30% Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Ежедневная лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Какой-либо препарат: Какой-либо препарат: Один из ежедневных противоастматических препаратов; можно добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Один из ежедневных противоастматических препаратов; можно добавить пролонгированные бронходилататоры (особенно для контроля ночных симптомов) Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий
11 Ступень 1: Интермиттирующее течение Ступень 1: Интермиттирующее течение Клиническая картина до леченияКратковременные симптомы реже 1 раза в неделюКороткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)Ночные симптомы 2 раз в месяцОтсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениямиPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20 % Клиническая картина до леченияКратковременные симптомы реже 1 раза в неделюКороткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней)Ночные симптомы 2 раз в месяцОтсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениямиPEF или FEV1 80% от должныхразброс показателей 20 % Лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы Лекарственная терапия для контроля над симптомами астмы непостоянный прием лекарств (только при необходимости, ингаляции 2- агонистов короткого действия непостоянный прием лекарств (только при необходимости, ингаляции 2- агонистов короткого действия интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды также можно применять интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды также можно применять Тяжесть заболевания Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий
12 Астматический статус Для астматического статуса характерны следующие признаки: Для астматического статуса характерны следующие признаки: Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель. Значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости; непродуктивный кашель. Выраженные проявления гипоксии. Выраженные проявления гипоксии. Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам. Нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам. В ряде случаев признаки передозировки агонистов 2-адренорецепторов и метилксантинов В ряде случаев признаки передозировки агонистов 2-адренорецепторов и метилксантинов
13 Фазы течения бронхиальной астмы Выделены следующие фазы течения БА: обострение; обострение; ремиссия. ремиссия.
14 Основные клинические характеристики БА Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью). Вариабельность клинических проявлений, выражающаяся в субъективном изменении самочувствия пациента (например, приступы только ночью). Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам. Гиперреактивность бронхов, отражающаяся в повышенной чувствительности к специфическим аллергенам, ирритантам, триггерам. Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии. Нарушения вентиляции лёгких купируются с помощью противоастматической терапии. Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникает хронизация воспаления и его необратимость Внешние раздражители вызывают воспалительные явления в дыхательных путях; при длительном воздействии ирритантов возникает хронизация воспаления и его необратимость
15 Диагностические критерии, позволяющие верифицировать бронхиальную астму Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов — адренорецепторов и (или) других ЛС. Наличие одного или нескольких характерных симптомов (кашель, затруднённое дыхание, свистящее дыхание), которые, как правило, появляются при контакте со специфическими аллергенами, ирритантами, а также при воздействии триггеров и (или) приёме НПВС, блокаторов — адренорецепторов и (или) других ЛС. При аускультации легких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (± инспираторного) характера; тахипноэ. При аускультации легких с обеих сторон выявляют диффузные свистящие хрипы экспираторного (± инспираторного) характера; тахипноэ. Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемых с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой). Наличие обратимой обструкции бронхов, выявляемых с помощью измерения показателей функции внешнего дыхания (ФВД) (при необходимости проведение дополнительных бронхомоторных тестов с бронхолитиками, бронхоконстрикторами, специфическими аллергенами, тестов с физической нагрузкой).
16 Анамнез. Жалобы. Пациенты предъявляют следующие жалобы: Пациенты предъявляют следующие жалобы: Приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха) носящие кратковременный, быстро купирующийся или затяжной, плохо поддающийся лечению характер. Приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха) носящие кратковременный, быстро купирующийся или затяжной, плохо поддающийся лечению характер. Приступам удушья могут предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и другое. Приступам удушья могут предшествовать зуд в носоглотке, першение в горле, чихание, заложенность носа или ринорея, зуд кожи и другое. Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный удушливый кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих диагноз БА. При этом кашель может быть основным, если не единственным симптомом заболевания. Нередко кашель появляется на фоне физической нагрузки или в ночное время. Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный удушливый кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при наличии данных обследования, подтверждающих диагноз БА. При этом кашель может быть основным, если не единственным симптомом заболевания. Нередко кашель появляется на фоне физической нагрузки или в ночное время. Шумное, свистящее дыхание. Шумное, свистящее дыхание. Одышка. Одышка.
17 Особенности анамнеза у больных бронхиальной астмой Сбор анамнеза у больных БА имеет особенности. Сбор анамнеза у больных БА имеет особенности. История появления первых симптомов История появления первых симптомов Сезонность заболевания. Сезонность заболевания. Кратность и тяжесть симптомов заболевания. Кратность и тяжесть симптомов заболевания. Время суток, когда беспокоят симптомы заболевания. Время суток, когда беспокоят симптомы заболевания.
18 Особенности анамнеза у больных бронхиальной астмой Факторы, провоцирующие развитие симптомов. Факторы, провоцирующие развитие симптомов. Наличие профессиональной вредности. Наличие профессиональной вредности. Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения. Наступает ли облегчение в результате противоастматического лечения. Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.). Жилищно-бытовые условия (наличие домашних животных, птиц и др.). Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников. Наличие аллергических заболеваний у пациента и его родственников. Анализ истории болезни пациента за предыдущий период. Анализ истории болезни пациента за предыдущий период.
19 Объективное обследование В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться. В период ремиссии и при отсутствии осложнений БА никаких отклонений от нормы может не отмечаться. При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения. При нескомпенсированном течении заболевания могут отмечаться следующие изменения. Увеличение частоты дыхания и ЧСС. Увеличение частоты дыхания и ЧСС. Подъём АД. Подъём АД. Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. Участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. Уменьшение подвижности нижнего края лёгких. Уменьшение подвижности нижнего края лёгких. При перкуссии лёгких может отмечаться коробочный звук. При перкуссии лёгких может отмечаться коробочный звук. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы разных тонов (преимущественно на выдохе). Бронхиальный секрет носит слизистый или слизисто-гнойный характер и может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков. При аускультации выявляют жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы разных тонов (преимущественно на выдохе). Бронхиальный секрет носит слизистый или слизисто-гнойный характер и может быть обильным водянистым или вязким, вплоть до образования слепков.
20 Объективное обследование При астматическом статусе При астматическом статусе Положение пациента – ортопноэ. Положение пациента – ортопноэ. Кашель с отделением скудного вязкого секрета. Кашель с отделением скудного вязкого секрета. Потливость. Потливость. Цианоз. Цианоз. При аускультации обнаруживают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»). При аускультации обнаруживают резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах лёгких, хрипы; в более тяжёлых случаях – полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое лёгкое»). Могут регистрироваться резкое повышение АД, ЧСС и парадоксальный пульс. Могут регистрироваться резкое повышение АД, ЧСС и парадоксальный пульс.
21 Лабораторные исследования Общий анализ крови Общий анализ крови Общий анализ мокроты Общий анализ мокроты Бактериологическое исследование мокроты Бактериологическое исследование мокроты Дополнительные лабораторные исследования Дополнительные лабораторные исследования Исследование газового состава артериальной крови. Исследование газового состава артериальной крови. рН крови рН крови Определение белковых фракций в сыворотке крови. Определение белковых фракций в сыворотке крови. Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови. Определение уровня IgA, IgM, IgG в сыворотке крови. Определение концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона Определение концентрации кортизола, адренокортикотропного гормона
22 Кожные пробы с аллергенами – основной диагностический инструмент для определения аллергического статуса пациента.
23 Дополнительное аллергологическое обследование Провокационные тесты. Провокационные тесты. Провокационные ингаляционные тесты с аллергенами Провокационные ингаляционные тесты с аллергенами Тесты на наличие лекарственной непереносимости Тесты на наличие лекарственной непереносимости Лабораторные исследования. Лабораторные исследования. Определение уровня общего IgE и специфических IgE в сыворотке крови (радиоаллергосорбентный тест и иммуноферментный анализ). Определение уровня общего IgE и специфических IgE в сыворотке крови (радиоаллергосорбентный тест и иммуноферментный анализ).
24 Обязательные инструментальные исследования Исследование ФВД. Исследование ФВД. Исследование ФВД проводят с целью: Исследование ФВД проводят с целью: выявления обратимой бронхиальной обструкции для подтверждения диагноза БА, а также степени обструктивных нарушений; выявления обратимой бронхиальной обструкции для подтверждения диагноза БА, а также степени обструктивных нарушений; оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов; оценки результатов провокационных бронхомоторных тестов; оценки эффективности проводимой терапии; оценки эффективности проводимой терапии; динамического наблюдения за состоянием пациента. динамического наблюдения за состоянием пациента. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки. Рентгенография околоносовых пазух. Рентгенография околоносовых пазух. ЭКГ. ЭКГ.
25 Дифференциально-диагностические критерии хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы ПризнакХронический бронхитБронхиальная астма Начало заболевания в молодом возрасте РедкоЧасто Внезапное начало заболевания РедкоЧасто КурениеПрактически всегдаРедко АллергияНе характернаХарактерна Кашель Постоянный, разной интенсивности Приступообразный Продуктивный кашельПрактически всегдаРедко Одышка Постоянная, без резких колебаний выраженности Приступы экспираторной одышки Ночные приступыНе характерныХарактерны Суточные изменения ОФВ 1 Менее 10 % от должногоБолее 15 % от должного Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна, прогрессивное ухудшение функции легких Обратимость характерна, прогрессивного ухудшения функции легких нет Эозинофилия крови и мокроты Не характернаХарактерна
26 Дифференциальную диагностику БА у пожилых людей чаще проводят с: Сердечно-сосудистой патологией Сердечно-сосудистой патологией Левожелудочковой недостаточностью Левожелудочковой недостаточностью ХОБЛ ХОБЛ
27 Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы Экзогенная БА. Экзогенная БА. Заболевание, как правило, дебютирует в возрасте до лет. Заболевание, как правило, дебютирует в возрасте до лет. Имеется связь симптомов заболевания с воздействием неинфекционных аллергенов (домашней пыли, пыльцы и др.). Отмечают чёткий эффект элиминации – уменьшение выраженности симптомов при уменьшении воздействия аллергенов. Имеется связь симптомов заболевания с воздействием неинфекционных аллергенов (домашней пыли, пыльцы и др.). Отмечают чёткий эффект элиминации – уменьшение выраженности симптомов при уменьшении воздействия аллергенов. Положительные кожные и ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами. Положительные кожные и ингаляционные тесты с неинфекционными аллергенами. Повышение уровня общего и специфических IgE. Повышение уровня общего и специфических IgE. Эозинофилия в периферической крови и мокроте. Эозинофилия в периферической крови и мокроте. Сопутствующие аллергические заболевания Сопутствующие аллергические заболевания Аллергические заболевания в семейном анамнезе. Аллергические заболевания в семейном анамнезе.
28 Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы Эндогенная БА. Эндогенная БА. Дебют заболевания, как правило, бывает в возрасте лет. Дебют заболевания, как правило, бывает в возрасте лет. Кожные тесты с неинфекционными аллергенами отрицательные. Кожные тесты с неинфекционными аллергенами отрицательные. Результаты лабораторных исследований на наличие гиперчувствительности к неинфекционным аллергенам отрицательные. Результаты лабораторных исследований на наличие гиперчувствительности к неинфекционным аллергенам отрицательные. Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА. Отягощённость аллергологического семейного анамнеза отмечают реже, чем при атопической БА. Течение болезни чаще средней степени тяжести или тяжёлое. Течение болезни чаще средней степени тяжести или тяжёлое. Эмфизема и пневмосклероз формируются чаше, чем при атопической БА. Эмфизема и пневмосклероз формируются чаше, чем при атопической БА. Эффект элиминации не характерен. Эффект элиминации не характерен. Патологию придаточных пазух носа выявляют чаще, чем при атопической БА. Патологию придаточных пазух носа выявляют чаще, чем при атопической БА.
29 Дифференциальный диагноз различных форм бронхиальной астмы «Аспириновая астма». «Аспириновая астма». Дебют заболевания чаще после лет. Дебют заболевания чаще после лет. Наличие «аспириновой триады»: БА, непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, рецидивирующий полипоз носа (околоносовых пазух). В 6,5 % случаев полипоз отсутствует, но при этой форме БА его обнаруживают чаще, чем при других формах заболевания. Наличие «аспириновой триады»: БА, непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, рецидивирующий полипоз носа (околоносовых пазух). В 6,5 % случаев полипоз отсутствует, но при этой форме БА его обнаруживают чаще, чем при других формах заболевания. Развитие приступов удушья на фоне приёма аспирина и других НПВС. Развитие приступов удушья на фоне приёма аспирина и других НПВС. Может выявляться сенсибилизация к различным аллергенам. Необходимо помнить о возможности развития смешанной формы БА. Может выявляться сенсибилизация к различным аллергенам. Необходимо помнить о возможности развития смешанной формы БА. Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжёлое. Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжёлое.
30 Лечение Цели лечения Цели лечения Купирование обострения. Купирование обострения. Подбор адекватной базисной терапии Подбор адекватной базисной терапии Снижение риска развития осложнений БА. Снижение риска развития осложнений БА. Снижение риска развития побочных эффектов лечения. Снижение риска развития побочных эффектов лечения. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития обострения заболевания и уменьшение лекарственной терапии. Проведение мероприятий, направленных на уменьшение вероятности развития обострения заболевания и уменьшение лекарственной терапии.
31 Показания к госпитализации Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Тяжёлое и средней степени тяжести обострение БА. Астматический статус. Астматический статус. Проведение АСИТ пациентам с экзогенной БА в случае применения ускоренной схемы лечения Проведение АСИТ пациентам с экзогенной БА в случае применения ускоренной схемы лечения Лечение осложнений БА Лечение осложнений БА
32 Немедикаментозное лечение Исключают контакт с причинным аллергеном. Исключают контакт с причинным аллергеном. Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещают приём НПВС, таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин). Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещают приём НПВС, таблетированных препаратов в жёлтой оболочке (в её состав входит тартразин). Не рекомендован приём блокаторов — адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Не рекомендован приём блокаторов — адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Исключить влияние неспецифических раздражителей Исключить влияние неспецифических раздражителей Лечебная физкультура. Лечебная физкультура. Физиотерапевтические методы лечения. Физиотерапевтические методы лечения. Обильное питье Обильное питье Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Климатотерапия (санаторно-курортное лечение).
33 Медикаментозное лечение Устройства для ингаляционного введения лекарственных средств Устройства для ингаляционного введения лекарственных средств Дозированный аэрозольный ингалятор Дозированный аэрозольный ингалятор Спейсер Спейсер Дозированный пудросодержащий ингалятор Дозированный пудросодержащий ингалятор Небулайзер (струйный или ультразвуковой) – устройство для создания облака ЛС. Небулайзер имеет следующие преимущества: Небулайзер (струйный или ультразвуковой) – устройство для создания облака ЛС. Небулайзер имеет следующие преимущества: Отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением лекарственного препарата. Отсутствует необходимость синхронизации вдоха с применением лекарственного препарата. Устройство эффективно для купирования тяжелых приступов. Устройство эффективно для купирования тяжелых приступов. Мелкодисперсное распыление препарата. Мелкодисперсное распыление препарата. Не используется фреон и другие пропелленты. Не используется фреон и другие пропелленты. Имеется возможность включения подачи О2 и контур ИВЛ. Имеется возможность включения подачи О2 и контур ИВЛ. Редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны ССС. Редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны ССС. Возможно применение небулайзера на любых этапах оказания медицинской помощи. Возможно применение небулайзера на любых этапах оказания медицинской помощи.
34 Купирование приступов Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фе-нотерол). Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фе-нотерол). Агонисты 2-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол). Агонисты 2-адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (формотерол). Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты 2- адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол). Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты 2- адренорецепторов (ипратропия бромид и фенотерол). Метилксантины короткого действия (аминофиллин). Метилксантины короткого действия (аминофиллин). Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон). Системные глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон). Медикаментозное лечение
35 Купирование обострения Глюкокортикоиды (в инфузионной форме): преднизолон, дексаметазон. Глюкокортикоиды (в инфузионной форме): преднизолон, дексаметазон. Ингаляционные формы агонистов 2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов 2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол). Ингаляционные формы агонистов 2-адренорецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), агонистов 2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол). Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Нельзя допускать передозировки метилксантинов. Таблетированные формы метилксантинов короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин). Нельзя допускать передозировки метилксантинов. Муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола) при тяжёлом течении БА с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. Муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола) при тяжёлом течении БА с выраженным нарушением дренажной функции бронхов. Медикаментозное лечение
36 Лёгкое течение БА. Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила. Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или недокромила. — Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки. — Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки. — Недокромил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. — Недокромил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. — При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за мин до нагрузки). — При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за мин до нагрузки). Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия. Агонисты 2-адренорецепторов короткого действия. — Сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки. — Сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки. — Фенотерол в дозе мкг не более 6 раз в сутки. — Фенотерол в дозе мкг не более 6 раз в сутки. Комбинированные ЛС: агонисты 2-адренорецепторов короткого действия + кромоглициевая кислота. Комбинированные ЛС: агонисты 2-адренорецепторов короткого действия + кромоглициевая кислота. — Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2- 4 раза в сутки. — Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2- 4 раза в сутки. Препараты теофиллина пролонгированного действия. Препараты теофиллина пролонгированного действия. Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке. Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке. Медикаментозное лечение Базисная терапия
37 БА средней тяжести. Ингаляционные формы глюкокортикоидов. Ингаляционные формы глюкокортикоидов. Беклометазон мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг/сут в 2-4 приёма. Беклометазон мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг/сут в 2-4 приёма. Будесонид мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении – мкг/сут в 2-4 приема. Будесонид мкг 2 раза в сутки, при тяжёлом течении – мкг/сут в 2-4 приема. Флутиказон мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг 2 раза в сутки. Флутиказон мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении – мкг 2 раза в сутки. Комбинированные препараты: Комбинированные препараты: Будесонид + формотерол по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки; флутиказона пропионат + салметерол. Будесонид + формотерол по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки; флутиказона пропионат + салметерол. Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия. Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия. Салметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки. Салметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки. Формотерол в дозе мкг 1-2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоля или в дозе 9-18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора. Формотерол в дозе мкг 1-2 раза в сутки при использовании дозированного аэрозоля или в дозе 9-18 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора. Применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов 2-адренорецепторов длительного действия. Применение комбинированных ЛС: глюкокортикоидов и агонистов 2-адренорецепторов длительного действия. Серетид = 1 порошок = сальметерол 50 мкг + фликсотид 100, 250 или 500 мкг Серетид = 1 порошок = сальметерол 50 мкг + фликсотид 100, 250 или 500 мкг Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия бромид). Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут. Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216 мкг/сут. Ипратропия бромид + фенотерол в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки). Ипратропия бромид + фенотерол в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки). Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки. Монтелукаст в дозе 10 мг 1-4 раза в сутки. Монтелукаст в дозе 10 мг 1-4 раза в сутки. Аколат (Accolate) 20 мг 2 раза в день за час или спустя 2 часа после еды. Аколат (Accolate) 20 мг 2 раза в день за час или спустя 2 часа после еды.
38 Тяжёлое течение. Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон). Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000 мкг/сут и более (в перерасчёте на беклометазон). Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные или пероральные формы). Агонисты 2-адренорецепторов пролонгированного действия (ингаляционные или пероральные формы). Метилксантины длительного действия. Метилксантины длительного действия. Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов + агонисты 2-адренорецепторов длительного действия. Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов + агонисты 2-адренорецепторов длительного действия. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой» БА. Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт вводимого препарата производят по принципу минимальной эффективной дозы, контролирующей симптомы БА. Системные формы глюкокортикоидов применяют при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Расчёт вводимого препарата производят по принципу минимальной эффективной дозы, контролирующей симптомы БА. Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут. Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут. Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут. Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут. Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения. Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения. Триамцинолон в дозе 0,008-0,016 г/сут. Триамцинолон в дозе 0,008-0,016 г/сут. Бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона ди- пропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м. Бетаметазона динатрия фосфат 0,002 г в/в или бетаметазона ди- пропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м. Медикаментозное лечение Базисная терапия
39 Особенности применения ЛС у больных с БА и патологией ССС Блокаторы -адренорецепторов приводят к усилению гиперреактивности бронхов, усиливают бронхиальную обструкцию, снижают активность агонистов 2- адренорецепторов. Поэтому пациентам, которым прием данной группы препаратов необходим по жизненным показаниям, рекомендуют лечение селективными блокаторами 1-адренорецепторов под строгим наблюдением аллерголога-иммунолога. Блокаторы -адренорецепторов приводят к усилению гиперреактивности бронхов, усиливают бронхиальную обструкцию, снижают активность агонистов 2- адренорецепторов. Поэтому пациентам, которым прием данной группы препаратов необходим по жизненным показаниям, рекомендуют лечение селективными блокаторами 1-адренорецепторов под строгим наблюдением аллерголога-иммунолога. Ингибиторы АПФ провоцируют кашель у 3-20 % пациентов, страдающих БА, что может привести к утяжелению течения болезни. Ингибиторы АПФ провоцируют кашель у 3-20 % пациентов, страдающих БА, что может привести к утяжелению течения болезни. Диуретики необходимо применять с осторожностью из- за возможной гипокалиемии и дегидратации. Диуретики необходимо применять с осторожностью из- за возможной гипокалиемии и дегидратации. В случае необходимости применения препаратов, направленных на лечение патологии ССС, предпочтительнее использовать блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов к ангиотензину II. В случае необходимости применения препаратов, направленных на лечение патологии ССС, предпочтительнее использовать блокаторы кальциевых каналов и блокаторы рецепторов к ангиотензину II.
40 Осложнения Осложнения БА подразделяют на лёгочные и внелёгочные. Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс. Лёгочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс. Изменения, возникающие при длительном течении заболевания: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов. Изменения, возникающие при длительном течении заболевания: лёгочное сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных глюкокортикоидов.
41 Профилактика Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний. Своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний. Прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Прекращение контакта с неспецифическими раздражителями внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). Прекращение контакта с неспецифическими раздражителями внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.). При «аспириновой астме» необходимо отказаться от применения аспирина и других НПВС, а также соблюдать специфическую диету и другие ограничения. При «аспириновой астме» необходимо отказаться от применения аспирина и других НПВС, а также соблюдать специфическую диету и другие ограничения. Не рекомендован прием блокаторов -адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Не рекомендован прием блокаторов -адренорецепторов (вне зависимости от формы БА). Осторожное применение ЛС, которые могут вызвать бронхоспазм (рен-тгеноконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, интерлейкин-2, нитрофурантоин, протамина сульфат, винбластин и др.), пропеллентов. Осторожное применение ЛС, которые могут вызвать бронхоспазм (рен-тгеноконтрастные вещества, дипиридамол, гидрокортизон, интерлейкин-2, нитрофурантоин, протамина сульфат, винбластин и др.), пропеллентов.
42 Профилактика Исключение профессиональной вредности. Исключение профессиональной вредности. Своевременное лечение очагов инфекции, нарушений обменных процессов, эндокринной патологии и других сопутствующих заболеваний. Своевременное лечение очагов инфекции, нарушений обменных процессов, эндокринной патологии и других сопутствующих заболеваний. Своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций. Своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций. Лечебные и диагностические мероприятия с использованием аллергенов проводят только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога. Лечебные и диагностические мероприятия с использованием аллергенов проводят только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога. Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и лечения: парентеральное введение глюкокортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина). Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства. Проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и лечения: парентеральное введение глюкокортикостероидов (дексаметазона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина). Доза ЛС должна быть определена с учётом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объёма вмешательства.
источник