Бронхиальная астма и аллергический ринит история болезни

История болезни
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение. Аденоиды III степени

Паспортная часть:

Возраст: 8 лет (03.01.1995 г.р.).

Дата поступления в клинику: 27 августа 2003г.

Занятие родителей: отец – театральный актер; мать – домохозяйка.

Посещает: школу № (третий класс).

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение. Аденоиды IIIстепени.

Жалобы на момент поступления:

на возникновение приступов удушья, купирующееся принятием вентолина; кашель сухой в течение недели; на затруднение носового дыхания. Жалобы на энурез, который за последний месяц участился до 4-5 раз/неделю.

Жалобы на момент курации:

на сухой кашель, затруднение носового дыхания.

ANAMNESIS MORBI:

Ø Антенатальный период

Во время беременности — угроза прерывания беременности в 10-11 недель и 5-6 месяцев. На 7 месяце беременности – острая пневмония у мамы. Роды вторые, срочные 03.01.1995 г.

Ø Характеристика новорожденного

Родился доношенным. Вес 2900 гр., рост 47 см. Других сведений в истории болезни нет.

Ø Вскармливание

Находился на грудном вскармливании до 2.5 месяцев. Далее находился на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Сведений о сроке прикорма в истории болезни нет. В настоящий момент питание трехразовое, полноценное, аппетит хороший. Стул устойчивый, регулярный.

Ø Показатели психомоторного развития

Детские дошкольные учреждения не посещал. В школу пошел в 6 лет, в данный момент является учеником третьего класса. Успеваемость хорошая.

Данных физического развития за первый год жизни нет.

Ø Перенесенные заболевания

На первом году жизни – не болел.

На втором году – с 1 года частые ОРВИ, с 1,5 лет – обструктивный синдром.

С 3 лет – затруднение носового дыхания.

Детскими инфекционными заболеваниями не болел. Экссудативно-катарального диатеза не было.

Медикаментозной и пищевой аллергии нет.

Ø Профилактические прививки

БЦЖ (+), остальные прививки по возрасту.

Реакция Манту (в 1999 году) – папула 12 мм.

Ø Семейный анамнез

Мать – 40 лет, здорова. Отец – 40 лет, болеет бронхиальной астмой, миеломной болезнью. По линии матери: дед – Желчно-каменная болезнь; бабка – ИБС. По линии отца: бабка – ИБС.

Число беременностей у матери – 2, закончились срочными родами. Первый ребенок – дочь 17 лет, здорова. Наш больной – второй ребенок в семье

Ø Бытовые условия

Трехкомнатная квартира (влажная) на четырех человек (взрослых трое, один ребенок). Режим дня соблюдается, ночной сон около 9 часов. Животных нет. Отец курит.

Ø Начало и течение настоящего заболевания.

Болен в течение шести лет, когда впервые появилось чувство нехватки воздуха, частые эпизоды кашля ночью, экспираторная одышка, в сочетании с затруднением носового дыхания. Больной принимал вынужденное положение, лежать было тяжело. Впервые был госпитализирован в КДБ ММА им. Сеченова в 1999 году, затем в ноябре 2000 года с жалобами на приступы удушья, особенно по ночам, затруднением дыхания, в т.ч. и носового, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Начало заболевания связано (со слов матери) с реакцией на имевшихся на тот момент дома животных (попугай, кошка). Далее в течение полугода принимал серетид (наблюдался амбулаторно), затем флексотид по 250 мкг/сут постоянно. В последние два года не госпитализировался, но обострения бронхиальной астмы происходят практически ежемесячно, легко купируются в домашних условиях флексотидом. Одышка при нагрузке постоянно. В апреле 2003 года была переоформлена инвалидность по бронхиальной астме (имеет с 1998 года). В последний месяц флексотид не принимал (не было). Редкие эпизоды энуреза были всегда, в последние месяцы участились до 3-4 раз в неделю (ночью). В июле 2003 года был эпизод немотивированного однократного повышения температуры до 39.6.

Ø Данные объективного исследования на момент курации:

Состояние удовлетворительное. Т- 36.5. Пульс 86 ударов в минуту. Частота дыхания 20 в минуту. АД рассчитывается по формуле: систолическое = 90 + 2n,; диастолическое = 60 + n, где n – возраст в годах. В норме АД для данного возраста 106/68 мм рт.ст. Кожа чистая, бледная. Умеренная заложенность носа. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный. Энуреза не было.

фликсотид 125 мг по 1 ингаляции 2 раза в день

беродуал через небулайзер по 10 кап. х3 раза (до фликсотида)

Альдецин в нос по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день

ЛФК, массаж грудной клетки.

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Т- 36.7. Пульс 88 ударов в минуту Частота дыхания 20 в минуту. АД рассчитывается по формуле: систолическое = 90 + 2n,; диастолическое = 60 + n, где n – возраст в годах. В норме АД для данного возраста 106/68 мм рт.ст. Кожа чистая, бледная. Умеренная заложенность носа. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, выслушивается систолический шум на верхушке. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул был. Диурез достаточный. Энуреза не было.

фликсотид 125 мг по 1 ингаляции 2 раза в день

беродуал через небулайзер по 10 кап.х3 раза (до фликсотида)

Альдецин в нос по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день

ЛФК, массаж грудной клетки.

STATUS PRAESENS:

Состояние больного удовлетворительное.

Ø Нервная система:

Сознание ясное, контактен. Интеллектуальное развитие по возрасту. Внимание стойкое, память хорошая. Наклонности к вымыслам, преувеличению болезни нет. Настроение ровное, мышление логическое. Речь — дислалия. Сон спокойный.

II –ухудшение зрения не отмечается. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.

III, IV, VI – ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Зрачки правильной формы, ширина зрачков S=D. Зрачковые рефлексы не ограничены.

Симптомы Горнера, Арджил-Робертсона отрицательные.

V – а) чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.

Б) напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.

В) корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.

VII- Лицо в покое симметрично. Мимические пробы не нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.

VIII – гипакузии нет, шума в ушах нет. Головокружений не отмечает. В пробе Ромберга больной устойчив.

IX, X — функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно. Рефлексов орального автоматизма нет.

XI – повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.

XII – язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено.

Выраженной атрофии мышц, фасцикулляций не выявлено. Активные движения в достаточном объеме. Мышечная сила – 5 баллов. В пробе по Барре парезов не выявлено. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского отрицательные.

Пальценосовая и пяточно-коленная пробы не нарушены.

Гиперкинезы не отмечаются.

Статика сохранена, походка не нарушена.

Пробы на адиадохокинез, дизметрию, мимопопадание не нарушены.

При исследовании поверхностной чувствительности нарушений не выявлено.

При исследовании глубокой чувствительности – суставно-мышечное чувство сохранено. Стереогноз не нарушен.

С рук – с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс – живые, симметричные, S=D

С ног – коленный и пяточный рефлексы живые, симметричные, S=D

Патологических рефлексов не выявлено.

Дермографизм розовый, держится несколько секунд. Потливость не повышена.

Ø Внешний осмотр глаз:

Ø Внешний осмотр ушей:

Ø Физическое развитие:

Масса тела 26 кг, рост 135 см. Окружность головы 52 см, окружность груди 62 см.

бледная, сухая, чистая, эластичная. Периорбитальные тени. Волосы и ногти не изменены.

Ø Подкожно-жировая клетчатка:

Питание умеренно снижено. ПЖК развита недостаточно. Толщина кожных складок: над бицепсом 0.5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1см, над лопаткой 1 см. Тургор тканей на плече снижен. Отеков нет.

Ø Лимфатические узлы:

Пальпируются единичные затылочные, множественные переднешейные, подмышечные и паховые лимфоузлы размером 3-5 мм, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и кожей, плотные.

Ø Мышечная система:

Мышечный тонус умеренно снижен. Боли в мышцах нет. Пассивные и активные движения выполняются в полном объеме. Сила мышц хорошая.

Ø Костная система:

Форма головы округлая. Грудная клетка конической формы, без деформаций, западения грудины нет. Эпигастральный угол острый. Нижние края грудной клетки развернуты. Гаррисонова борозда отсутствует. Утолщения ребер на границе костной и хрящевой части нет. Позвоночник – умеренно нарушена осанка (сколиоз). Походка ровная. Движения суставов в полном объеме. Деформации суставов нет.

Ø Система органов дыхани:

Дыхание через нос умеренно затруднено, слизистого отделяемого нет. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, аритмичное. Частота дыхания 20 в минуту. Одышки нет.

грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Межреберные промежутки расширены.

при сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких определяется коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких: определение нижних границ легких

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 2 см выше уровня ключицы, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига справа и слева 4 см.

Подвижность нижних краев легких (суммарная) (см.):

дыхание жесткое. Хрипов нет. Бронхофония (симптом Д’Эспина) не изменена.

Ø Сердечно-сосудистая система:

При осмотре область сердца не изменена, патологическая пульсация отсутствует.

верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, локализованный, умеренной высоты, резистентный.

границы относительной сердечной тупости:

Выходит за правый край грудины на 0.5 см

По срединно-ключичной линии

тоны сердца ясные, ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий одинаково с обеих сторон. Пульс на лучевой артерии ритмичный, частота 88 в 1 минуту, умеренного наполнения и напряжения. АД= 90/60 мм рт. ст.

Ø Система органов пищеварения:

Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Глотание свободное, безболезненное.

Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы.

Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции, гладкая сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого мягкоэластичного цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, умеренно подвижная, урчащая при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде умеренно плотных и безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечно ободочная кишка определяется в пупочной области в виде умеренно плотного цилиндра диаметром около 2 см, безболезненная, легко смещается вверх и вниз.

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре, нижняя – по краю правой реберной дуги. Печень не пальпируется. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 9 см

по левой реберной дуге — 7 см

Размеры селезенки по Курлову:

4/8 см, селезенка не пальпируется.

регулярный, 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Ø Система мочеотделения:

При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, 4-5 раз в сутки, иногда бывает энурез. Почки не пальпируются.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования:

Мальчик с тяжелой формой бронхиальной астмы, непрерывно-рецидивирующего течения, находится на инвалидности. Приступы частые Поступил для коррекции терапии. Получал серетид, фликсотид 250 мкг/сут., последний месяц без базисной терапии..

При оценке физического развития выявлено незначительное снижение показателя массы тела – 26 кг (вес ребенка должен быть 26.5 кг в данном возрасте, с учетом акселерации – 30.5 кг). Рост ребенка соответствует его возрасту – 135 см (рост ребенка данного возраста должен быть около130-133 см ± 5%) . Окружность головы соответствует возрасту (52 см). Физическое развитие данного ребенка является диспропорциональным – при нормальной длине тела масса тела снижена более чем на 10%. У ребенка выявлена также дистрофия I степени, т.к. снижен тургор ткани и недостаточен подкожно-жировой слой на животе. При исследовании органов дыхания выявлено затруднение носового дыхания, что связано с аллергическим ринитом. Аускультативно выявлено жесткое дыхание, при перкуссии – коробочный звук, т.к. при бронхиальной астме эластичность легочной ткани ослаблена, а ее воздушность повышена. Незначительное уменьшение подвижности легочных краев также обусловлено потерей эластичности легочной ткани, что характерно для эмфиземы при бронхиальной астме. Умеренно расширены межреберные промежутки. При аускультации сердца слышен систолический шум на верхушке. При исследовании лимфатических узлов выявлена микрополиадения. При оценке костной системы выявлен умеренный сколиоз. В биохимическом анализе крови выявлено увеличение показателя тимоловой пробы до 6,5 усл.ед. ( в норме до 5 усл.ед.), что говорит о патологическом процессе в желчевыводящих путях.

План обследования больного.

v клинический анализ крови;

v определение функции внешнего дыхания; спирограмма (проба с вентолином);

v биохимический анализ крови;

v суточная моча на свободный кортизол и 11-ОКС;

v УЗИ органов брюшной полости;

v рентгенография грудной клетки;

v исследование иммунного статуса больного (определение уровня IgE в сыворотке крови);

Данные лабораторных и инструментальных методов обследования:

Ø Клинический анализ крови

Ø Биохимический анализ крови от 09/09/03

Ø Анализ крови на свободный кортизол – 603.9 (норма 150-660)

Ø Анализ крови на гепатит В (HbsAg) – отриц.,

Ø Анализ крови на гепатит С (анти КС-АТ) – отриц.,

Ø Анализ крови на RW – отриц.,

Ø Анализ крови на ВИЧ – отриц.

Ø Анализ крови на Ig – IG А – 190 (норма 80);

Ø Анализ крови на IgM — 90 (норма 110);

Ø Анализ крови на Ig C — 1120 (норма 900).

Ø Анализ крови на Комплемент – 34.0 (норма 23.2)

Ø Анализ мочи на свободный кортизол от 03.09.2003 – 381.7 (норма 120-400 ммоль/сек)

Ø Иммунологический анализ крови на Ig E – 508 Ке/л (норма 100 Ке/л)

Ø Спиро-тест от 10.09.2003:

Общий анализ мочи (от 28.08.03):

Реакция на стеркобилин – полож.;

Мышечные волокна поп. — пол. — полож.;

Клетчатка переваренная – положит.;

Ø Заключение:

Показатели в норме. После вентолина – без существенной динамики.

Ø Рентгеноскопия органов грудной клетки от 29.09.2003:

На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Усиленный бронхо-сосудистый рисунок. Корни – неструктурные. Тень средостения – без особенностей.

Ø Заключения ЭКГ от 29.08.2003:

Синусовая аритмия, вертикальное направление электрической оси сердца. Укорочена атриовентрикулярная проводимость. Умеренно нарушены окислительные процессы миокарда.

Ø ЭХОскопическое исследование органов брюшной полости от 05.09.03:

Желчный пузырь натощак. Деформаций нет – физиологический изгиб в шейке. Содержимое – рыхлый пристеночный осадок. Дискинезия желчного пузыря гипотонического типа. Стенка неплотная, 1 мм. Общий желчный проток в норме.

Портальная вена – ствол 9 мм (норма), кровоток в прав. направлении прослеживается до периферии, умеренно расширены ветви.

Печень – правая доля – 103 мм (норма), левая – 61 мм (+0.5 см). Паренхима «пестрая» за счет сосудистого рисунка. Углы печени не увеличены.

Поджелудочная железа – контуры четкие, ровные. Головка – 16 мм (ув.), тело 10 мм (ув.), хвост 14 мм (ув.). Паренхима изоэхогенна печени, с мелкими линейными дополнительными эхосигналами. Вирсунгов проток – 1 мм.

Селезеночные контуры четкие. Угол верхнего полюса умеренно закруглен. Размеры 80 х 39 мм (норма). Сосуды прослеживаются. Vena lienalis – 6 мм.

Мочевой пузырь заполнен недостаточно. Правая почка неправильной формы, чашечно-лоханочная система глубоко расщеплена. Левая почка – без особенностей. Дифференцировка слоев сохранена. Кровоток в режиме ЦДК до капсулы. Оси обеих почек развернуты более вертикально. Нельзя исключить неполное удвоение обеих почек. Собирательная система до и после микции не расширена.

Ø Эхоскопическое исследование сердца от 05.09.03

Митральный клапан – умеренно нарушено распределение хорд передней. МР 0-I ст. Основание аорты – 24 мм (норма). Смыкание аортального клапана полное. Трикуспидальный клапан – регургитация I степени. Створки легочного клапана не изменены, легочная регургитация I степени. Диаметры полостей, толщина миокарда в пределах нормы. Насосная и сократительная функция левого желудочка удовлетворительная. Давление в а.pulmonalis в пределах нормы. Кровоток в дуге, восходящей и нисходящей аорте – в пределах нормы.

Обоснование диагноза:

На основании данных анамнеза заболевания – в течение последних 6 лет больного стали беспокоить приступы удушья по ночам с затрудненным выдохом, сухой кашель, свистящие дистанционные хрипы. Возникновение первых приступов связано с наличием на тот момент домашних животных (кошка, попугай), купирование приступа было вызвано принятием вынужденного положения; после удаления данного аллергенного фактора приступов затрудненного дыхания не возникало в течение нескольких недель. Шерсть животных является триггерным фактором, стимулирующим воспаление в бронхах и провоцирующее развитие острого бронхоспазма. Имеет значение и частые ОРВИ в раннем возрасте, аллергический ринит круглогодичного течения рассматривается как предшественник атопической астмы. Пассивное курение (отец больного курит дома) — фактор, предрасполагающий к неконтролируемому течению астмы у детей. Приступы удушья возникают более 6 раз в год, купируются вентолином. Одышка при физической нагрузке постоянная. Последний приступ был в конце июля 2003 года. Сейчас больной находится во внеприступном периоде.

На основании семейного анамнеза – отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность (отец больного страдает бронхиальной астмой).

На основании жалоб больного — на возникновение приступов удушья в ночное время, купирующееся вентолином; сухой кашель; на затруднение носового дыхания.

На основании данных объективного исследования – умеренное расширение межреберных промежутков; при аускультации выявлено жесткое дыхание, перкуторно – коробочный звук над всей поверхностью легких; подвижность нижних краев легких умеренно ограничена.

На основании лабораторных методов исследования:

В иммунологическом анализе крови – повышение уровня Ig Е до 508 Ке/л при норме 100 Ке/л; повышение уровня Ig А до 190 при норме 80, что говорит о ЛОР-патологии.

R-исследование — усиленный бронхо-сосудистый рисунок корней легких;

Спирография – в норме, после вентолина без существенной динамики.

Все выше перечисленные признаки и данные свидетельствуют в пользу постановки диагноза.

Клинический диагноз

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, внеприступный период. Аллергический ринит, отечная форма, круглогодичное течение.

Аденоиды III степени. Дискинезия желчевыводящих путей.

Лечение больного:

Режим 3 (внепалатный), диета 5 (по Певзнеру) – молочно-растительная, химически и механически щадящая, с исключением жареной, жирной пищи. Соотношение белков: жиров: углеводов должно быть 1:1:4.

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ :

1. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ РАЗВИТИЯ УГРОЖАЮЩИХ ЖИЗНИ СОСТОЯНИЙ И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ.

2. ЛИКВИДАЦИЯ ИЛИ СМЯГЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

3. УМЕНЬШЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ВЫРАЖЕННОСТИ ОБОСТРЕНИЙ.

4. НОРМАЛИЗАЦИЯ ИЛИ УЛУЧШЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ.

5. ВОССТАНОВЛЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНЕННОЙ АКТИВНОСТИ (СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ВОЗРАСТУ), ВКЛЮЧАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ ФИЗИЧЕСКИХ НАГРУЗОК.

6. ОТМЕНА ИЛИ СНИЖЕНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В БРОНХОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.

7. ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ.

8. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ИНВАЛИДИЗАЦИИ.

Фликсотид 125 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день.

При тяжелом течении БА применяют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИКС). Глюкокортикостероиды обладают наибольшей противовоспалительной активностью. Доза ИКС титруется в зависимости от тяжести БА и может даваться с равной эффективностью от 2 до 4 раз в день. В рекомендуемых дозах системный эффект ИКС наблюдается редко, однако, учитывая возможные влияния на рост детей, при длительном применении предпочтение отдается низким и средним дозам ИКС. В настоящее время в лечении БА у детей широко применяются различные группы ИКС: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, флунизолид, будесонид. Фармакокинетика ИКС является определяющим эффективность фактором, так как она обусловливает концентрацию препарата в тканях бронхов, его долю в системном кровотоке и соответственно степень выраженности побочных эффектов. ИКС флютиказон пропионат (ФП) обладает высокой местной активностью, обусловленной селективностью и аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам. Сродство ФП с глюкокортикоидными рецепторами в 30–100 раз выше, чем с другими стероидными рецепторами. Препарат отличается своей липофильностью, способностью проникать сквозь клеточную мембрану, удерживаться в тканях. При ингаляции 10–15% лекарства попадает в легкие, 80% от ингалируемой дозы проглатывается. Низкая биодоступность ФП определяется минимальной абсорбцией (не более 1%) и быстрой инактивацией в печени при первом прохождении. ФП проявляет высокую противовоспалительную активность уже в дозе 100 мкг/сут, что позволяет использовать этот препарат в лечении тяжелого течения БА у детей с 4 лет. Препарат улучшает легочную функцию, уменьшают количество приступов, и соответственно потребность в бронхолитиках. В то же время отмечено более быстрое наступление эффекта при использовании ФП и в дозе в 2 раза меньше, а также значительно меньший риск развития системных эффектов. У детей начальные дозы ФП могут составлять 200–400 мкг/сут. При недостаточной эффективности доза ФП может быть повышена. Длительность терапии зависит от конкретного больного и определяется достижением стабильного состояния и ремиссии заболевания. У детей с тяжелой формой БА продолжительность терапии составляет не менее 6–12 мес.

Беродуал (В2- адреномиметик короткого действия фенотерол + холиноблокатор ипратропиума бромид (атровент)) – через небулайзер по 10 капель 3 раза в день (до фликсотида). При назначении ингаляционных симпатомиметиков следует более пристальное внимание уделять технике проведения ингаляций. Это связано с тем, что успех терапии на 80–90% зависит от правильного вдоха.

Проблема синхронизации вдоха с моментом поступления лекарственного препарата оказалась одной из самых важных. Определенное число детей оказываются не в состоянии правильно освоить и согласовывать дыхательный маневр. В зависимости от возраста могут быть использованы различные ингаляционные способы доставки: (спейсеры, небулайзеры, либо ингаляции лекарственных препаратов в порошкообразной форме с помощью спинхалеров, дискхалеров и турбохалеров. К современным эффективным способам доставки относится небулайзер, в котором распыление препарата в форме влажного аэрозоля происходит с помощью сжатого воздуха, подаваемого компрессором. В небулизированном растворе образуются частицы 2–5 мкм, оптимальные для поступления в дыхательные пути. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста.

Альдецин по 1 ингаляции в каждый носовой ход 2 раза в день – глюкокортикостероид, для купирования симптомов аллергического ринита.

Таблетки Теопэк по 0.1 2 раза в день – это лекарственная форма теофиллина пролонгированного действия, бронхолитическое средство. Используют в целях сокращения числа возникающих приступов бронхиальной астмы и, в частности, для предупреждения приступов, возникающих в вечерние и ночные часы.

Таблетки Мукалтин по 1т. 3 раза в день – в качестве отхаркивающего средства.

Т. Никодин – ½ таблетки 3 раза в день за 30 минут до еды – холеретик, стимулирует образование желчи, обладает бактерицидным действием. Назначен в связи с обнаружением у ребенка дискинезии желчевыводящих путей.

Т. Мезим форте — по 1 т. 3 раза в день — ферментный препарат для улучшения процессов пищеварения.

Список используемой литературы:

1. Бронхиальная астма. / Под ред. акад. РАМН А. Г. Чучалина: В 2 т. М.: Агар, 1997. 432 стр.

2. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Букатян А.Ф., Ильин А.Г., Беда М.В., Медникова О.Б. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей. Пульмонология. – 1999. –№ 4.–С. 71–76.

3. Каганов С.Ю. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина,1999. – 366 с.

4. Карпушкина А.В. Ингаляционные кортикостероидные препараты при бронхиальной астме у детей. Пульмонология. – 1997.–№ 4.–С.–28.

5. Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика”. Рус. мед. журн.–1997.

6. Петров В.И., Смоленов И.В.Бронхиальная астма у детей.– Волгоград: ВГУПП,1998.– 140 с.

источник

Работает сотрудницей госкомплекса «таруса»,более точную информацию предпочла не разглашать.

Поступила 24 сентября 2010 года, пятница, по направлению лечащего терапевта с жалобами на приступы удушья при употреблении в пищу клубники, шоколада, сопровождающихся экспираторной одышкой, сухим кашлем.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 1997 года, когда появились приступы удушья и малопродуктивного кашля при употреблении в пищу шоколада, клубники. Обострения заболеваний наблюдались весной и осенью каждого года на фоне простуды и переохложднения, употребление сенсебилизирующих продуктов питания, сопровождались такими симптомами как резко возникающие приступы удушья, экспираторной одышки, сухого изнуряющего кашля, иногда повышением температуры тела. Для купирования применялись препараты «Сальбутамол». Последнее обострение возникло также на фоне переохлаждения. За два дня до поступления температура поднялась до 37.2. В эти дни отмечает нарастающий по интенсивности кашель с умеренным отхождением слизистой стекловидной мокроты в небольшом количестве.

Обратилась к участковому терапевту, который назначил исследование мокроты, в ходе исследования было обнаружено высокое число эозинофилов, эпителиальные клетки, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Ляйдена. Дали направление на госпитализацию.

Анамнез жизни: родилась в 1987 году в г.Обнинск. росла и развивалась в хороших социально-бытовых условиях. Получила неполное среднее образование, после школы в 2001 году родила ребенка – девочка, без осложнений , поступила в ВУЗ. Закончила ВУЗ по специальности психолог. После трудоустроилась по нынешнему месту работы. Условия работы отвечают санитарным нормам и правилам, работает в помещении, гигиена рабочего места соблюдается.

Живет в отдельной квартире с мужем и ребенком, санитарно-бытовые условия соответствуют норме.

Не курит, алкоголем ранее не злоупотребляла, в данный момент не употребляет.

Ранее переболела крупозной пневмонией, примерно раз в полтора года, имеет хронический гайморит, бронхит с 11 лет, остеохондроз первой степени. Последний раз переболела пневмонией в январе этого года. Стационарное лечение проходила примерно раз в год в периоды обострения хронических заболеваний.

СПИД, гепатит С, сифилис отрицает.

Семейный анамнез не отягощен. Имеет аллергическую реакцию на пенициллин.

Менструальный цикл регулярный, начался в 15 лет, безболезненные, умеренные, в 2001 году родила ребенка.

Общий осмотр: Общее состояние – удовлетворительное, сознание ясное, положение занимает активное. Конституциональное строение по типу нормостеник. Рост 162см, вес 52 кг. Антропометрический индекс Кетле равен 19.8.

Цвет кожных покровов – телесный, депигментация кожи отсутствует, подкожно-жировой слой развит слабо. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны ( не спаяны с окружающими тканями), размер в пределах нормы, овальной формы. Слизистые розовые, влажные.

Степень развития мускулатуры нормальный, тонус мышц не увеличен, суставы подвижны.

Кожа носа имеет телесный цвет, крылья носа участвуют в акте дыхания, пазухи носа безболезненны при пальпации.

Форма грудной клетки бочкообразная, над- и подключичных ямок выражено плохо. Ключицы симмеричны; угол Людовика выражен слабо. Ширина межреберных промежутков составляет 1.5 см; ребра имеют прямое направление; лопатки симметричны, плотно прилежат к спине. Эпигастральный угол тупой.

Тип дыхания- грудной, ЧДД 23 в минуту. Выдох усилен, дыхание частое, затрудненное, свистящее.

При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная, ослаблено голосовое дрожание в симметричных участках,

При перкуссии тон – коробочный над всей поверхностью легких. Очагов воспалительных процессов не выявлено. Снижена экскурсия грудной клетки.

источник

I. Паспортная часть
Ф.И.О: Ачилова Дильдора

Направительный диагноз: бронхиальная астма

Дата поступления в клинику: 5.09.2005
II. Жалобы
Основные: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение.

Второстепенные: головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.
III. Anamnesis Morbi
Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.
IV. Anamnesis Vitae
Родилась в г. Самарканде 1979 году, в семье рабочих. Отец заведует кафедрой в Университете. Мать — домохозяйка. В семье четверо детей, сама третья дочь. Росла и развивалась в среднем достатке, питание было рациональным и полноценным. Окончила школу на отлично, в 17 лет не поступила в институт, в 18 лет вышла замуж. Имеет 2 детей, все дети здоровы. Последняя беременность прошла тяжело. После родов была удалена матка. Вредных привычек нет.
Эпиданамнез: В детстве болела часто ангиной, другими инфекционными болезнями не болела. У стоматолога не лечилась и ни каких операций не переносила. В последние 6 месяцев не получала инъекций, гемотрансфузию и не выезжала за границы государства.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые продукты не отмечается, имеется аллергия на домашнюю пыль.
Наследственный анамнез: Наследственных заболевании в роду нет.
V. Status praesens objectivus
Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное — на вопросы отвечает правильно без опозданий.

Положение больного: активное — передвигается самостоятельно, без посторонней помощи.

Телосложение: тип конституции — нормостенический

Степень упитанности больной нормальная толщина кожной складки 2 см. в области левого подреберья. Осанка прямая, выражение лица спокойное, форма головы правильная.

Кожные покровы; пшеничного цвета, высыпаний не отмечается, кожа чистая, тургор сохранен, влажность кожи слегка повышена, волосяной покров развит умеренно.

Ногтевые пластинки без изменений розового цвета цианоз отсутствует. Отеки не обнаружены. Слизистая глаз розового цвета. Слизистые языка и губ чисты бледно-розового цвета.

При пальпации затылочных, околоушных, подчелюстных, шейных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов болезненность деформация увеличение не наблюдается.

Мышцы развиты хорошо тонус мышц в норме болезненности и уплотнений не прощупывается.

Патологических искревлений в позвоночнике не наблюдается, болезненность позвонков при движении отсутствует.

Деформация болезненности костей не отмечается.

Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног соотвествует норме. Конфигурация суставов не изменена объем движений активный, выполняет без посторонней помощи. Припухлость болезненность местная гиперемия отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Жалобы: на одышку, приступы удушья, кашель с выделением белой, пенистой мокротой.
Осмотр грудной клетки:
Статический: грудная клетка нормостеническая симметричная. Эпигастральный угол 90. Искривлений в позвоночнике отсутствуют. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены одинаковые с обеих сторон. Межреберные промежутки не расширены, ход ребер обычный.

Динамический: тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное частота дыхательных движений 24 в 1мин. Дыхательные движения с обеих сторон симметрично участвуют в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична и целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации не наблюдается. Межрёберные промежутки не расширены.

Над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью трахеей и крупными бронхами. Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия:

Над легочными полями выслушивается коробочный звук.
Высота стояния верхушек лёгких:

сзади — на уровне 7 шейного позвонка (справа и слева)
Топографическая перкуссия:
Нижние границы лёгких:

Подвижность нижних краёв лёгких:

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.
Осмотр области сердца:

Форма грудной клетки в месте проекции сердца не изменена, вдавлений и выпячиваний в области сердца нет.
Пальпация:

Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии.
Перкуссия:

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Поперечник сердца 12 см.
Аускультация сердца:

Тоны не приглушены, ясные. Митральный клапан выслушивается у верхушки сердца. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберье справа от грудины. Клапан легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины. Трехстворчатый клапан у основания мечевидного отростка грудины.
Исследование артериального пульса:

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, частота 82 ударов в минуту, ритмичный, полный, умеренный полноты и высоты. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка эластична, не уплотнена. Артериальное давление 140/90.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Жалобы: отсутствует
Осмотр полости рта:

Язык влажный, чистый и без трешин. Количество зубов 27, кариозные зубы отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистые оболочки полости рта и глотки розового цвета, чистые, влажные. Миндалина не увеличены, лакуны не глубокие, налёт отсутствует.
Осмотр живота:

Форма живота круглая. Живот не увеличен, пупок втянут. На передный брюшной стенке сосудистая сеть не просмотривается. Цвет кожи живота в норме – пшеничного цвета, грыжевые выпячивания не отмечаются. При смене горизонтального положения на вертикальный живот не меняет форму.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация

Брюшная стенка податлива, мягкая, безболезненна, отечность кожных покровов живота не определяется. Уплотнения, узлы, опухоли, грыжи не пальпируются.
Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка: в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см, подвижность в пределах 5 см.

Слепая кишка: в форме гладкого безболезненного слегка урчащего цилиндра шириной 5 см, умеренного упругого и слабо подвижного с небольшим расширением книзу. Подвижность слепой кишки составляет 3 см.

Поперечно ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см. Безболезнена, не урчит.
Пальпация желудка:

Большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка. Привратник прощупывается в виде тонкого цилиндра, который меняет свою форму и консистенцию.
Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
Исследование печени:

Печень не увеличена, в норме.
Верхняя граница абсолютной тупости:

Верхняя граница относительной тупости:

Нижняя граница аблосютной тупости:

Нижний край печени находится у края реберной дуги, по lin.medioclavicularis dextra.

Нижний край мягкий, острый, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь не прощупывается.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Жалобы: отсутствуют.

Поясничная область при осмотре без изменений.

Почки не пальпируются. Синдром Пастернацкого отрицательный. Перкуторный звук над мочевым пузырем тупого характера – наполнен.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, фиксируется во времени и пространстве, интеллект развит.

Головная боль в области темени и лба возникает связи со стрессовым состоянием и нервным напряжением.

Движения в конечностях координированы, мышечный тонус в норме, патологические рефлексы отсутствуют.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалобы: отсутствуют.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягкой консистенции без узелков, не спаяна с кожей.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.
На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В Сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании вышеперечисленных можно поставить следующий предварительный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ мочи:

Анализ мокроты

Результаты на HBS Ag отрицательны.

Результаты на RW отрицательны.

Острофазная проба: АСЛО 250, гаптоглобин 950, СРБ отр., ревмофактор отр.

Биохимия крови: АЛТ-0,6 АСТ-0,4 билирубин-13,2 креатинин-0,04 мочевина – 5,4 сахар — 5,5

Рентгенография грудной клетки

На рентгенограмме легочной рисунок усилен, деформирован за счет бронхо-сосудистого компонента, во внутренней зоне базальных отделов корни биструктурны, расширены, подняты к верху, синусы свободны. Обеднение периферической сосудистой сети, повышение прозрачности легочных полей

Заключение: данная рентгенологическая картина характерна для бронхиальной астмы.
ЭКГ

На ЭКГ выявлены признаки перегрузки правых отделов сердца: высокий остроконечный Р в II и III, снижение сегмента ST в II, III, V_1,V_2, отведениях, глубокие зубцы S в V_5, V₆ отведениях, блокада правой ножки пучка Гиса.
Клинический диагноз

На основании жалоб больного: Больная жалуется на одышку, кашель с выделением пенистой мокроты белого цвета, приступы удушья, кашель, на дискомфорт в области сердца, сердцебиение, головные боли, слабость во всем теле, и быструю утомляемость.

На основании анамнеза: Считает себя больной уже 7 лет. Она переболела различными заболеваниями верхних дыхательных путей и пневмонией. С 1998 году её начали мучить приступы удушья и кашель. Была госпитализирована в клинику I — ТашГосМИ. Там она получала гормональное лечение. (3 таблетки преднизолона в день.). От лечения был эффект, но не на долго, так как через некоторое время приступы удушья начали беспокоить её заново. При приступах она принимала по 2 таблетки преднизолона. С 2002 года больная периодически ложится 2-3 раза в год на лечение. Как всегда приняла выше указанные таблетки, но к концу 2004 года ей от преднизолона не полегчало, и она в последние 3 месяца пользовалась салбутамолом. В сентябре 2005 года она обратилась в клинику II-ТашГосМИ в отделение Пульмонологии в связи с тем, что ее состояние ухудшилось.

На основании объективных данных

При пальпации болезненности не наблюдается.

При аускультации над легочными полями выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

При перкуссии коробочный звук.

Выслушиваются сухие, свистящие, жужжащие, гудящие хрипы.

На основании лабораторных данных:

Повышение эозинофилов в крови, мокроте, повышение СОЭ, наличие в мокроте кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана.

На основании вышеперечисленного можно поставить клинический диагноз:

бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Ведущий — бронхоспастический синдром.

• Гетероаллергический бронхоспастический синдром встречается при анафилактических реакциях (как составная часть сывороточной и лекарственной болезни) вскоре после приема внутрь или парентерального введения лекарственного препарата, вакцины или сыворотки. Бронхоспазм обычно сочетается с крапивницей, лихорадкой, гиперэозинофилией. Бронхоспазм и другие симптомы исчезают после прекращения контакта с причинным препаратом, адекватной терапии сывороточной болезни.

• При гельминтозах (легочная фаза) возможно возникновение бронхоспазма. Когда легочная фаза гельминтоза завершается, бронхоспазм исчезает самостоятельно.

• Иммунный бронхоспастический синдром одно из проявлений узелкового периартериита, чаще у женщин; системной красной волчанки; болезни Вегенера. От бронхиальной астмы перечисленные болезни отличаются иолиснндромностъю, тяжестью полиорганной патологии.

• Эндокринно-обмснный бронхоспазм описал при карцнноидных опухолях. Карциноидные опухоли можно заподозрить, если у больного возникают серотониновые кризы. Картина приступа обусловлена гиперсеротонпнемией, приводящей к спазмам гладкой мускулатуры бронхиол, артериол, кишечника. Приступы могут быть как спонтанными, так и провоцироваться психическими факторами, приемом большого количества жирной пищи, ряда лекарственных средств (резерпина и его аналогов, гистамина). В момент приступа у пациента возникает чувство жара, прилива крови к лицу; на лице и всем теле появляются ярко-красные полосы, которые затем при обретают синюшный оттенок. Патогномоничны тяжелый бронхоспазм, диарея с выделением жндкого водянистого стула, подъем артериального давления. Если карцнноид локализуется в бронхе, характерен длительный, сухой, надсадный кашель, не поддающийся терапии. Диагноз карцнноида ставится на основании клинических данных с учетом лабороторных показателей ко время приступа гиперэозинофилия и тромбоцитоз в периферической крови, вышения концентрации в крови серотонина (в норме — 0,001-0,02 мкг/мл), а в моче его метаболита — 5-оксниндолуксусиой кислоты.

• Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей. Это пшсрреактнвность дыхательных путей, возникающая в течение первых суток после ингаляции раздражающих веществ в высоких дозах. Наиболее частые причины: ингаляции хлора, фосгена, диоксида, сульфида водорода, серной кислоты, сварочного аэрозоля, дыма, гари, лаков, красок, отбеливающих и моющих порошков.

Ведущий — бронхообструктивный синдром.

• Туберкулез бронхов. Частичная обтурапия бронха творожистыми массами приводит к тому, что во время выдоха у этих больных в проекции пораженного бронха (а не над всей поверхностью легких!) выслушиваются сухие свистящие хрипы. Пневмотахометрия выявляет обструктивный тип нарушений, на томограммах — локальное сужение бронхов. Диагноз верифицируют данные бронхоскопии, желательно с биопсией. Эффекта от терапии бронхолитическими средствами и глюкокортикостероидами у этих больных не наступает. Длительная терапия туберкулостатическими препаратами приводит к значительному улучшению состояния больных, а в последующем — к полному излечению.

• Аневризма аорты атеросклеротического или сифилитического генеза, грудинный зоб, увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы при саркоидозе, лимфосаркоме. Для таких больных характерна не экспираторная, а инспираторная одышка. Диагноз уточняет анализ клиники болезни с учетом результатов полипозиционного рентгеновского исследования.

• Трахеобронхиальная дискинезия. Вследствие врожденной слабости мышечной стенки, неполноценной структуры хрящевых колец трахеи и крупных бронхов либо аналогичного приобретенного состояния мембранозная часть трахеи и крупных бронхов расслаблена. При форсированном дыхании, кашле, физической нагрузке повышается внутригрудное и одновременно снижается внутритрахеальное давление. Слабая перепончатая часть трахеи или крупных бронхов западает в просвет, сближаются перепончатая и хрящевая части. В случаях тяжелого поражения просвет трахеи и крупных бронхов полностью закрывается, при более легком течении закрытие не полное.
Окончательный диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, средней тяжести.

Ежедневно:

1. Ингаляционные кортикостероиды: беклазон ЭКО 1000 мкг в сутки
2. бронходилятаторы пролонгированного действия: теотард 500 мкг в сутки.
3. глюкокортикостероиды: преднизолон 20 мг в день
4. для купирования приступов бронходилятаторы короткого действия: саломон ЭКО
5. для улучшения микроциркуляции органов: рибоксин 20% 10 мл в/в 1 раз в день 10 дней.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и головные боли. Давление 140\90, пульс 80 ударов в минуту, температура 36.7. При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие, мелкопузырчатые хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: одышка и головные боли. Давление 140\80, пульс 87 ударов в минуту, температура 36.6. При аускультации легких выслушиваем незначительные жужжащие хрипы, ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.
8.09.05г

Состояние больного относительно удовлетворительное. Жалобы: головные боли. Давление 130\80, пульс 75 ударов в минуту, температура 36.6. При аускультации легких выслушиваем ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий.

Литературная часть
АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление —периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей — до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации

• Этиологическая • Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций • Неаллергическая БА • Смешанная БА • Неуточнённая БА.

• В зависимости от степени тяжести • Лёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС 80% от должного, колебания ПОС — до 30% • Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20-30% • Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, 30%.

• Особые формы БА • Аспириновая БА • Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)

• Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии: • Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты • При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч — полная доза) • Астма у беременных • Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение • Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА • Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности.

Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.

• Причиннозначимые факторы (факторы риска) • Наследственность

• Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни) • Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная причина атонической БА • Споры плесневых грибов • Пыльца растений • Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки) • Птичий пух • Аллергены тараканов • Пищевые аллергены • Лекарственные аллергены • Курение (активное и пассивное).

• Провокаторы (триггеры) БА • Инфекционные (прежде всего ОРВИ) • Приём В-адреноблокаторов • Воздушные поллютанты (S0₂, N0₂ и др.) • Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА • Физическая нагрузка • Резкие запахи • Холодный воздух • Синусит • Желудочно-пищеводный рефлюкс.

Патогенез • Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология • Слизистые пробки в бронхах • Гиперплазия гладких мышц бронхов • Отёк слизистой оболочки • Утолщённая базальная мембрана • Эмфизема лёгких.

Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)

• Приступ удушья или экспираторной одышки.

• Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).

• Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).

• При тяжёлом течении приступа • Уменьшение количества дыхательных шумов • Цианоз • Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе) • Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры • Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).

Лабораторные исследования • Общий анализ крови — возможна эозинофилия • Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена • Исследование газового состава артериальной крови.

• Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС • Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений • Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более) • Колебания ПОС

(циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у

• даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.

• Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.

• Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).

• Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани. • Бронхоскопия (редко).

Дифференциальный диагноз • ХОЗЛ • ОРВИ • Астматический вариант узелкового периартериита • Ларингоспазм • Аспирация инородного тела • Гипервентиляционный синдром • Сердечная недостаточность • Гиперчувствительный пневмонит • У детей — муковисцидоз и бронхиолит.
ЛЕЧЕНИЕ
• Бронхорасширяющие средства • Стимуляторы адренергических рецепторов.

• Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).

• Стимуляторы B₁— и B₂-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.

• Стимуляторы В₂-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках. • Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м — при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.

• Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В₂-адреностимуляторами).

• Глюкокортикоиды • Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт) • Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).

• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.

Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).

• Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В₂-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.

• Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В₂-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

• Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).

• Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикоиды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.

• В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.

• Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.

• При неэффективности В₂-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).

• При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.

• Показания для госпитализации • Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз) • АС • Тяжёлое обострение (ОФБ, I . Паспортн а я часть

источник