Необходимо 1 раз в год посещать отоларинголога, который оценит состояние миндалин и сможет выявить патологию на начальном этапе. Частые респираторные заболевания могут осложняться развитием бронхита с обструктивными явлениями, поэтому для оценки состояния дыхательной системы нужно проходить спирографию ежегодно. Кроме того, показано сдавать общий анализ мокроты (если она есть), чтобы исследовать состав патологической микрофлоры дыхательных путей и ее устойчивость к антибиотикам. Это позволяет назначить наиболее подходящее лечение.
Острый бронхит может привести к серьезным осложнениям. Возможно развитие хронического бронхита с бронхиальной обструкцией, эмфиземы легких, бронхоэктазов, поэтому так важно первое время после болезни наблюдаться у врача. В течение полугода нужно осматриваться у терапевта 1 раз в 2 месяца. Он сможет выявить патологические хрипы и шумы в легких. При наличии отклонений пациент направляется к пульмонологу. После перенесенного бронхита 1 раз в год нужно посещать отоларинголога и стоматолога с целью выявления и санации очагов хронической инфекции. Кроме того, 2 раза в год нужно сдавать общий анализ крови для выявления возможного воспалительного процесса по уровню лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Рекомендуется 1 раз в год проводить исследование мокроты (если она отделяется) на определение видов патологических микроорганизмов дыхательных путей с целью назначения адекватной терапии.
Острый бронхит может осложнять развитием хронического бронхита с развитием бронхиальной обструкции. Бронхиальная обструкция — это патологическое состояние, при котором наблюдаются постоянное закрытие просвета бронхов слизью или временное спазмирование их стенок.
Больным 4 раза в год нужно консультироваться у терапевта, который назначит поддерживающее лечение, при наличии показаний направит больного на санаторно-курортную реабилитацию. Осмотры у отоларинголога, стоматолога показаны 1 раз в год. Причиной бронхообструкции могут быть аллергические реакции, проявляющиеся воспалением дыхательных путей. Поэтому 1 раз в год нужно посещать аллерголога. Обструктивный бронхит может привести к пневмонии, поэтому нужно 2 раза в год осматриваться у пульмонолога.
Пневмония — воспалительное заболевание легочной ткани, вызываемое бактериальными или вирусными инфекционными агентами. Это серьезное заболевание, которое требует подбора адекватной антибиотикотерапии, контроля состояния. Если лечение было подобрано неверно или вовсе отсутствовало, если у больного ослаблена иммунная защита организма, то возможно развитие осложнений (экссудативного или сухого плеврита, абсцесса легкого, бронхоэктазов). Чтобы выявить осложнения на начальной стадии развития, следует посещать терапевта в первые полгода 1 раз в 2 месяца, а при наличии показаний осматриваться у пульмонолога. Раз в полгода нужно сдавать общий анализ крови, при котором определяют уровень лейкоцитов, наличие или отсутствие сдвига в лейкоцитарной формуле, скорость оседания эритроцитов. Повышение перечисленных показателей свидетельствует о наличии в организме какого-то воспалительного процесса и является сигналом к продолжению обследования пациента. Кроме того, раз в полгода необходимо сдавать общий анализ мокроты с целью выявления патологических инфекционных агентов, контроля уровня лейкоцитов. Также раз в полгода нужно выполнять спирографию и флюорографию, чтобы обнаружить возможные патологические изменения в легочной ткани.
Эмфизема легких — это хроническое заболевание, приводящее к дыхательной недостаточности, бронхоэктазам, разрывам легочной ткани, поэтому такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением. Осматриваться у пульмонолога нужно 1 раз в год. При наличии патологической симптоматики со стороны дыхательной системы показаны томореспираторной пробы, выполнение бронхоскопии, исследования остаточного объема легких, проведение биохимического анализа крови для определения ее протеолитической активности.
Для санации очагов хронической инфекции раз в год нужно посещать отоларинголога и стоматолога. Для выявления воспалительного процесса раз в год следует сдавать общий анализ мочи. Также раз в год показано выполнение флюорографии. Поскольку при эмфиземе легких может развиваться гипертрофия миокарда, то 1 раз в год необходимо снимать электрокардиограмму.
Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта раза в год, а при тяжелом — 1 раз в
В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога.
Нужно раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.
Хотите читать всё самое интересное о красоте и здоровье, подпишитесь на рассылку!
источник
Медицинская экспертиза при обструктивной болезни и бронхиальной астме: эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая характеристика, принципы лечения заболеваний. Особенности дифференциальной диагностики. Критерии временной нетрудоспособности больных.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия
Кафедра внутренних болезней, с курсами поликлинической терапии, семейной медицины и профессиональной патологии
на тему: «Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма у поликлинических больных»
Выполнила: студентка 6 курса,
лечебного факультета, 604 гр.
Багаутдинова Ленара Фанисовна.
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор
Болотнова Татьяна Викторовна.
Медико-социальная экспертиза при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.
ХОБЛ является комбинацией хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и эмфиземы и, как правило, осложняется дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, хроническим легочным сердцем.
Эпидемиология. ХОБЛ во всех промышленно развитых странах представляет важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ГНЦ пульмонологии МЗ РФ, распространенность ХОБ среди взрослого населения России составляет 16 %, а общее число таких больных достигает 3,5 млн., что превышает суммарное число больных туберкулезом и злокачественными опухолями всех локализаций. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ, из них у 12,5 млн. диагностирован ХОБ.
Смертность от ХОБ (ХОБЛ) колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100000 населения.
Этиология и патогенез. В формировании ХОБЛ главная роль принадлежит курению, факторам риска окружающей среды и генетической предрасположенности.
Под влиянием патогенных факторов развивается мукоцилиарная недостаточность, снижается антиоксидантная и противоинфекционная защита, что способствуют развитию в бронхах хронического, периодически обостряющегося инфекционного процесса. Основными возбудителями воспаления в бронхах являются пневмококк и гемофильная палочка, существенную роль играют респираторные вирусы, в тяжелых случаях — вирусно-вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации. В зоне воспаления нарушается баланс «протеазы-ингибиторы» в сторону преобладания протеолитической активности, развивается аутолиз (деструкция) межальвеолярных перегородок, разрушаются эластические структуры легочной ткани, формируется центриацинарная эмфизема. Данная эмфизема является специфическим морфологическим субстратом ХОБ, объясняющим закономерный исход заболевания с развитием ДН, ЛГ и СН.
В процессе прогрессирования ХОБ постепенно утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции. При полной утрате обратимого компонента заболевание переходит в ХОБЛ — терминальную стадию ХОБ.
Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого числа провоспалительных медиаторов. Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.
Классификация хронических бронхитов:
1. По патогенезу: первичные, вторичные.
2. По функциональной характеристике:
а) необструктивные, б) обструктивные.
3. По клинико-лабораторной характеристике: а) катаральные, б) слизисто-гнойные.
4. По фазе болезни: а) обострение, б) ремиссия.
5. По облигатным осложнениям обструкции бронхов: хроническое легочное сердце, дыхательная и сердечная недостаточность.
Клиническая характеристика. Различают две основные формы ХБ: доброкачественно протекающий хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит, при котором наличие эмфиземы определяет основные жалобы, необратимые функциональные нарушения, резистентность к терапии, прогрессирование и неблагоприятный исход.
При ХНБ наблюдается обычно малопродуктивный кашель, усиливающийся при обострении, симптомы интоксикации; при аускультации — жесткое дыхание, сухие, чаще низкотональные хрипы. Вне обострения проявления заболевания отсутствуют.
При ХОБ на первый план выступает одышка, затрудненный выдох, цианоз различной степени выраженности, при перкуссии — коробочный звук, низкое стояние диафрагмы, ограничение подвижности нижнего края легких, выслушивается жесткое дыхание и разнотембровые сухие хрипы.
При декомпенсации XЛC определяются увеличение печени, отеки на нижних конечностях, асцит.
— оценка анамнеза и выявление физикальных признаков болезни;
— исследование функции внешнего дыхания (оценка ОФВ 1, ЖЕЛ, ОФВ 1/ЖЕЛ, МОС 25,50 и 75, но показаниям — с пробами);
— пикфлоуметрия (оценка ПСВ — пиковой скорости выдоха);
— рентгенография грудной клетки;
— исследование газов артериальной крови, электрокардиография;
— анализ крови (клинический и биохимический — сиаловые кислоты, АсАТ, общий белок и фракции, СРБ);
— анализ мокроты общий, микробиологический посев с подсчетом колоний м.о.
Прогноз заболевания. Прогностически неблагоприятными факторами являются: продолжение курения, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ 1 35 лет. медленное нарастание респираторных симптомов
Отягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детстве
Постоянное или интермитирующее покашливание днём
Приступообразный, ночью или утром
Скудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтая
Постоянная, медленно прогрессирующая
Приступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанно
Переносимость физической нагрузки
Снижена и постепенно необратимо ухудшается
Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии
Цианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточности
При атопической форме — риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия
Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ
Нередко, так как связана с патогенезом заболевания
Редко, не связана с патогенезом заболевания
Часто, особенно при терапии без ГКС
Характерен при хронической гипоксии
Может быть, но не связано с патогенезом заболевания
Часто при атипической форме
Сенсибилизация к стандартным аллергенам
Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни
Снижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА
Изменение ОФВ 1 после пробы с ?2-агонистами
20 % и более в зависимости от тяжести БА
Формирование лёгочного сердца
В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого, чаще на почве ИБС, гипертонической болезни, ТЭЛА), обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией, муковисцидозом и бронхоэктатическойя болезнью, туберкулёзом лёгких, облитерирующим бронхиолитом, диффузным панбронхиолитом.
Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.
Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10 % взрослого и 10-15 % детского населения земного шара страдают БА.
Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов, которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной систем.
— инфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и т.п.);
— инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и т.п.);
— механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.);
— физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы.
Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева проявляется характерной триадой-бронхоспазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и неиммунологическими механизмами.
Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:
1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность
возникновения заболевания у детей составляет 20-30 %, если БА больны оба родителя — 75 %).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами (домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора (отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психоэмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечниковая недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.
Классификация. Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:
1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).
2. Неиммунологическая (эндогенная).
В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.
Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими проявлениями БА являются пароксизмальный кашель, чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.
Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного процесса (при неиммунологической астме).
Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ 1, ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ 1 (более 12 %) и ПСВ (бо-лее 15 %) после ингаляции (Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфло-уметрия — суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15 %.
Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы: ОФВ 1, ПСВ >80 %, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) — 15-20 %. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более 80 %, суточная изменчивость 20-30 %.
При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон. Необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ 1 и ПСВ в пределах 80-60 %, суточные колебания ПСВ более 30 %.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ 1 и ПСВ менее 60 %, суточные колебания ПСВ более 30 %. экспертиза обструктивная бронхиальная клиническая
Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:
1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.
Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо поддается лечению. Наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия:
— ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.);
— нестероидные противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом);
— b2-агонисты адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол);
— теофиллины пролонгированного действия;
— антагонисты лейкот-риеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой);
Препараты для оказания экстренной помощи: агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).
Критерии временной нетрудоспособности. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны. При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).
Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.
Показания для направления в бюро МСЭ: наличие противопоказаний в условиях и характере труда и невозможность трудового устройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности; неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).
Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ:
— клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ;
— рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия;
— реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии).
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.
Критерии инвалидности. При оценке ограничений жизнедеятельности учитывают форму и тяжесть течения БА, выраженность осложнений, включая обусловленные проводимой терапией, эффективность лечения, тяжесть сопутствующих заболеваний; образование, профессию, квалификацию, характер и условия труда, трудовую направленность.
Инвалидность III группы устанавливается больным БА легкого и средней тяжести течения, в том числе гормонозависимой, ДН I и II ст. с ограничением способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению — I ст., работающим в противопоказанных видах и условиях труда и нуждающимся в рациональном трудоустройстве (снижение квалификации или уменьшение объема производственной деятельности).
Инвалидность II группы устанавливается больным БА средней тяжести и тяжелого течения со стойкими выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения (ДН II-III ст. и СН IIА ст.), а также нарушениями функций эндокринной системы (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность), обусловленных стероидной терапией, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, обучению II ст. В ряде случаев больные могут работать в специально созданных условиях, в частности — на дому, с учетом профессиональных навыков.
Инвалидность I группы устанавливают при тяжелом прогредиентном течении БА, рефрактерности к лечению, развитии ДН III ст., СН IIБ-III ст., других необратимых осложнений, с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст.
Профилактика и реабилитация. Первичную реабилитацию необходимо проводить у практически здоровых людей при наличии у них биологических дефектов, представляющих угрозу развития БА:
— исключение всех триггерных механизмов (аллергенов; инфекции верхних дыхательных путей, в том числе вирусной, особенно у детей; провоцирующих лекарств; психотравмирующих факторов;
— физических перегрузок; гастроэзофагального рефлюкса), а также раннее и долгосрочное проведение противовоспалительной терапии.
Вторичная профилактика БА должна включать устранение из окружающей среды неблагоприятных факторов (аллергенов, ирритантов и др.), организацию режима жизни, занятия физической культурой, рациональное трудовое устройство, своевременное обучение и переобучение, организацию работы астма-школ и астма-клубов; подготовку печатной, видео-, аудио-просветительной продукции, создание ассоциации больных. Необходимо проведение индивидуальной работы с больными, включая общение с психологами.
Основой вторичной профилактики является своевременное и адекватное лечение на всех этапах (амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном); составление и контроль за полнотой и качеством, своевременностью осуществления индивидуальной программы реабилитации инвалида.
1. В.А. Епифанов. Лечебная физическая культура. М., Гэотар-Мед, 2002.
2. С.М. Иванов Лечебная гимнастика для детей, больных бронхиальной астмой. М., Медицина, 1974.
3. Н.А. Мокина. Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей. Современное состояние проблемы. — В: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры, №3, 2003.
4. И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. Внутренние болезни. М.: «Медицина», 1991.
5. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов (Руководство). Т.1. М.: «Медицинская литература», 2006.
6. В.Г. Баранов. Руководство по внутренним болезням. Ленинград: «Медицина», 1966.
7. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И. Мартынов. Внутренние болезни. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006.
История исследования заболевания бронхиальной астмой. Этиология бронхиальной астмы и ее аллергическая природа. Патоморфологические изменения у больных. Роль инфекции в патогенезе бронхиальной астмы. Клинические наблюдения психогенной бронхиальной астмы.
реферат [17,8 K], добавлен 15.04.2010
Признаки, симптомы и диагностика хронической обструктивной болезни легких. Классификация, показания для госпитализации при заболевании. Схемы лечения хронического обструктивного бронхита и эмфиземы. Стратегия применяемой антибактериальной терапии.
презентация [352,6 K], добавлен 23.10.2014
Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы. Основные факторы риска. Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) по тяжести. Основная клиническая характеристика и фазы течения типов ХОБЛ.
презентация [364,4 K], добавлен 04.10.2015
Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики обструктивной болезни легких — заболевания, характеризующегося ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью. Изменение функции легких в зависимости от возраста и стажа курения.
презентация [838,5 K], добавлен 04.04.2016
Рассмотрение классификации, основных критериев, дифференциальной диагностики, показаний для госпитализации, схемы лечения, стратегий антибактериальной терапии и показаний к длительной кислородотерапии при хронической обструктивной болезни легких.
реферат [32,4 K], добавлен 18.04.2010
Механизм возникновения хронического обструктивного бронхита. Способы диагностики и проявления бронхиальной обструкции. Лечение дыхательной недостаточности и поддерживающая терапия. Лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких.
реферат [306,5 K], добавлен 25.03.2019
Симптомы и течение бронхиальной астмы, виды, причины развития и патогенез. Хроническая обструктивная болезнь легких. Вторичная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы. Дыхательные упражнения и лечебный массаж.
реферат [7,4 M], добавлен 24.12.2012
Основные жалобы больного при поступлении. История развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Анамнез жизни больного, его настоящее состояние. Обоснование диагноза: эмфизематозный тип ХОБЛ, стадия обострения. Назначение лечения больному.
история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2014
Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) Национального Института сердца, легких и крови США. Разработка и утверждение стратегии глобального контроля ХОБЛ. Клиническая картина заболевания, его фенотипы и факторы риска.
презентация [7,9 M], добавлен 22.02.2015
Этиология возникновения и прогрессирования заболевания, его патогенез, роль аллергических реакций в развитии осложнений. Классификация форм бронхиальной астмы, ее клиническая картина и периоды протекания. Течение и осложнения болезни, ее лечение.
реферат [19,8 K], добавлен 18.11.2014
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
Динамическое наблюдение участковым терапевтом пациентов с хроническими болезнями органов дыхания: Пневмония ХОБЛ Астма
1 Екатеринбург, 18/02/ в ГАУЗ СО «СОЦМП» Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ Динамическое наблюдение участковым терапевтом пациентов с хроническими болезнями органов дыхания: Пневмония ХОБЛ Астма Бобылева З.Д.
2 Рекомендуемая литература: 1. Российское респираторное общество : o Методические рекомендации «Клинико-организационный алгоритм ведения больных в внебольничной пневмонией», Екатеринбург, 2012 o Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Москва, 2014 o Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Москва, 2013 o Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Москва 2014 o Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития. Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г., 2014 год Европейское респираторное общество : o Community-acquired pneumonia, Внебольничная пневмония, 2014 o Global Initiative for Asthma (GINA,2013), Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA,2015) Глобальная инициатива для Астмы,2013 год; Глобальная стратегия ведения и предупреждения для Астмы, 2015 год. o Global Initiative Сhronic Obstructive Lung Disease GOLD, 2015 Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Лёгких
3 Внебольничная пневмония 1. Пациенты, перенесшие нетяжелую пневмонию без сопутствующих заболеваний внутренних органов, диспансерному наблюдению не подлежат 2. Пациенты, с сопутствующими заболеваниями внутренних органов, перенесшие нетяжелую пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с 2- кратным посещением врача: o через 1 месяц с момента окончания лечения клинический анализ крови + рентгенография органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент окончания лечения o через 6 месяцев с момента окончания лечения клинический анализ крови + рентгенография органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача Консультация пульмонолога или фтизиатра (по показаниям)
4 Внебольничная пневмония 3. Пациенты, перенесшие тяжелую пневмонию и/ или пневмонию с осложнениями, подлежат диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев с 3-кратным посещением врача: o через 1 месяц с момента окончания лечения клинический анализ крови + рентгенография органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений на момент выписки o через 6 месяцев с момента окончания лечения клинический анализ крови + рентгенография органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача o через 12 месяцев с момента окончания лечения клинический анализ крови + рентгенография органов грудной клетки проводится в случае наличия патологических изменений при последнем посещении врача Консультации фтизиатра и пульмонолога (по показаниям)
5 Профилактика внебольничной пневмонии С целью профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины ВОЗ, Совещательный комитет по иммунизации США и Российское респираторное общество признают, что единственным способом, позволяющим существенно повлиять на заболеваемость пневмококковыми инфекциями, является вакцинация Целесообразность объясняется тем, что S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и обусловливает высокую заболеваемость и летальность С целью специфической профилактики применяют поливалентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены серотипов S. pneumoniae (категория доказательств А) Вакцина рекомендуется взрослым, имеющим фоновые медицинские состояния, связанные с риском для развития пневмококковых инфекций и их осложнений
6 Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины Комитет советников по иммунизационной практике (АCIP), 1997 Популяции, которым рекомендована вакцинация Степень доказате льности 1 Ревакцинация 2 Пациенты в возрасте > 65 лет 3 без иммунодефицита А Вторая доза рекомендована, если вакцина была получена > 5 лет назад и на момент ее применения пациенту было 2 и 2 и 10 лет, рекомендована ревакцинация через 5 лет после предыдущей дозы
7 Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины Комитет советников по иммунизационной практике (АCIP), 1997 Популяции, которым рекомендована вакцинация Лица в возрасте > 2 и 2 лет, включая пациентов с: ВИЧ-инфекцией лимфомой и лейкемией лимфогранулематозом болезнью Ходжкина множественной миеломой генерализованными злокачественными новообразованиями на иммуносупрессивной терапии (включая лучевую терапию, длительный курс кортикостероидов или химиотерапию) ХПН нефротическим синдромом при трансплантации костного мозга или органов Степень доказат ельност и 1 С С Ревакцинация 2 Не рекомендуется Однократная ревакцинация, если прошло, как минимум, 5 лет с момента получения первой дозы
8 Примечание: o А — достоверные эпидемиологические данные и значительные клинические преимущества использования вакцины; В — умеренные доказательства эффективности использования вакцины; С эффективность вакцинации не доказана, однако, высокий риск развития заболевания, потенциальные преимущества и безопасность вакцины создают основу для проведения иммунизации o степень доказательности для всех рекомендаций по ревакцинации — С o если иммунизационный статус не известен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация
9 Вакцинация против гриппа o Оптимальное время для проведения вакцинации это октябрь-первая половина ноября. Вакцинация проводится ежегодно, так как уровень защитных антител снижается в течение года (категория доказательств А) o Пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины + гриппозной вакцины, обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных реакций или снижения иммунного ответа (категория доказательств А)
10 ВАКЦИНАЦИЯ! Насколько эффективна вакцинация против гриппа? Дети: в 80% случаев 1,2 Взрослые трудоспособного возраста: в 77% случаев 3,4 Лица пожилого возраста с хроническими заболеваниями легких: 11 o o o o o o Целевые группы для вакцинации против гриппа: Лица старше 50 лет Лица, проживающие в домах длительного ухода Пациенты с хроническими бронхолегочными (в т.ч. Астма) и сердечно-сосудистыми заболеваниями Взрослые, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию) Женщины во II и III триместрах беременности Вакцинация медицинских работников уменьшает риск летального исхода среди пациентов отделений сестринского ухода и показания к ее проведению расширяются за счет включения таких контингентов как: врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений сотрудники отделений длительного ухода члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска медицинские работники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.
12 Динамическое наблюдение пациентов с ХОБЛ Ведение пациентов с ХОБЛ при стабильном течении заболевания и в период обострения o Рекомендации GOLD 2015 Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014
13 Какие признаки позволяют заподозрить ХОБЛ? Возраст более 40 лет Одышка: прогрессирующая усиливается при физической нагрузке присутствует ежедневно Пациент: «увеличение дыхательных усилий», «тяжесть», «нехватка воздуха», «удушье» Хронический кашель м.б. периодическим, непродуктивным Хроническое отхождение мокроты любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ Факторы риска курение, профессиональные пыли, дым от кухни и отопления Семейная история ХОБЛ
14 Формулировка диагноза: Фаза течения (стабильное, обострение) Тяжесть заболевания на основании постбронходилатационной величины ОФВ1 Выраженность клинических симптомов на основании шкал, опросников mmrs, CAT Оценка ДН Частота обострений ХОБЛ в течение года у данного пациента Риск обострений ХОБЛ Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество, 2014
15 1. Фаза течения: стабильное или обострение Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания: стабильное течение или обострение Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6-12 месяцев) динамическом наблюдении за больным
16 2. Оценка тяжести ограничения воздушного потока (базируется на постбронходилятционном ОФВ1) Стадия Характеристика ОФВ1/ФЖЕЛ 80% от долженствующей GOLD II Средняя 50% 17 3. Оценка влияния одышки на состояние здоровья осуществляется с использованием вопросника Британского медицинского совета (MRC) Степень Тяжесть Описание 0 нет 1 легкая 2 средняя 3 тяжелая 4 очень тяжелая Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь
18 Оценочный тест ХОБЛ (CAT) В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос. Я никогда не кашляю Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии У меня совсем нет энергии
19 Оценочный тест ХОБЛ (CAT) В каждом пункте, приведенном ниже, поставьте отметку (Х) в квадратике, наиболее точно отражающем Ваше самочувствие на данный момент. Убедитесь в том, что Вы выбрали только один ответ на каждый вопрос. o 0 10 баллов Незначительное влияние ХОБЛ на жизнь пациента o баллов Умеренное влияние ХОБЛ на жизнь пациента o баллов Сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента o баллов Чрезвычайно сильное влияние ХОБЛ на жизнь пациента
20 4. Оценка частоты обострения: 1 раза в год — низкий риск 2 раз в год — высокий риск
21 Комбинированная оценка ХОБЛ Группы пациентов по тяжести Характерист ика Уровень ограничения воздушного потока Обострения /год mmrc САТ А B C D Низкий риск Мало симптомов Низкий риск Много симптомов Высокий риск Мало симптомов Высокий риск Много симптомов GOLD 22 При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. o При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), больного необходимо относить к группе высокого риска. o Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и оценкой риска обострений o Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких» и далее следует оценка: Степени (I лёгкая, II среднетяжёлая, III тяжёлая, IV крайне тяжёлая) тяжести нарушения бронхиальной проходимости Выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT 10, mmrc 2), невыраженные (CAT 23 Основные цели лечения Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов) Облегчение симптомов Улучшение переносимости физической нагрузки Улучшение качества жизни Долгосрочные цели (снижение риска) Предотвращение прогрессирования заболевания Предотвращение и лечение обострений Снижение смертности Основные направления лечения: o Нефармакологическое воздействие Снижение влияния факторов риска. Образовательные программы. o Медикаментозное лечение
24 Нефармакологическое методы воздействия Группа пациентов Основные (активные меры) Рекомендуе мые В зависимости от региональных программ Пациенты ХОБЛ всех степеней тяжести Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов) Физическая активность Вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции
25 Фармакологические методы воздействия Используемые сокращения: o КДАХ короткодействующие антихолинергики o КДБА короткодействующие β2-агонисты o ДДБА длительно действующие β2-агонисты o ДДАХ длительно действующие антихолинергики o ИГКС ингаляционные глюкокортикостероиды o ФДЭ-4 — ингибиторы фосфодиэстеразы 4
26 Пациенты группы А Диагноз: ХОБЛ, стабильное течение, низкий риск, мало симптомов, (невыраженные) легкое течение ОФВ1 80% или 50% ОФВ1 80% обострение 1/год или отсутствие госпитализаций в течение года Оценка по опроснику mmrs = 1 балл Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативн ые препараты Другие препараты ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационн ый ОФВ 1 50% от должной), с редкими обострениями и невыраженными симптомами (группа А) 1-я схема: КДАХ «по требованию» 2-я схема: КДБА «по требованию» 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 3-я схема: КДБА + КДАХ 1) Теофиллины GOLD
27 Как часто приглашать пациента группы А при стабильном течении на прием? o К терапевту 1 раз в 6 месяцев с данными ПСВ и результатами оценочных тестов Пациент самостоятельно контролирует ПСВ (пикфлоуметрия) ежедневно Самостоятельно оценивает влияние заболевания на здоровье (вопросник MRC или оценочный тест САТ) перед посещением врача o Исследования и консультации: ФВД с бронхолитическим тестом 1 раз/год ЭКГ (на предмет гипертрофии правого желудочка) 1 раз/год Флюорография органов грудной клетки 1 раз/год Пульмонолога 1 раз в год Отоларинголога (при наличии показаний) Стоматолога (при наличии показаний) Психотерапевта (при наличии показаний)
28 Пациенты группы В Диагноз: ХОБЛ, стабильное течение, низкий риск, много симптомов (выраженные), средне тяжелое течение ОФВ1 80% или 50% ОФВ1 80% обострение 1/год или отсутствие госпитализаций в течение года Оценка по опроснику mmrs = 2 балла и > Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативные препараты Другие препараты ХОБЛ лёгкого и (постбронходилатационн ый ОФВ 1 50% от должной) с редкими обострениями и выраженными симптомами (группа В) 1-я схема: ДДАХ 2-я схема: ДДБА 1-я схема: ДДАХ +ДДБА 1)КДАХ и/или КДБА 2) Теофиллины GOLD
29 Как часто приглашать пациента группы В при стабильном течении на прием? o К терапевту 1 раз в 6 месяцев с данными ПСВ и результатами оценочных тестов Пациент самостоятельно контролирует ПСВ (пикфлоуметрия) ежедневно Самостоятельно оценивает влияние заболевания на здоровье (вопросник MRC или оценочный тест САТ) перед посещением врача o Исследования и консультации: ФВД с бронхолитическим тестом 1 раз/год ЭКГ (на предмет гипертрофии правого желудочка) 1 раз/год Флюорография органов грудной клетки 1 раз/год Пульмонолога 1 раз в год Отоларинголога (при наличии показаний) Стоматолога (при наличии показаний) Психотерапевта (при наличии показаний)
30 Пациенты группы С Диагноз: ХОБЛ, стабильное течение, высокий риск, много симптомов, тяжелое течение ОФВ1 30% или 50% или ОФВ1 30% обострение 2 и более/год или 1 и > госпитализация/год Оценка по опроснику mmrs = 1 балл Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативны е препараты Другие препараты ХОБЛ тяжёлого (постбронходилатационн ый ОФВ 1 31 o Как часто приглашать пациента группы С при стабильном течении на прием? К терапевту 1 раз в 3 месяца с данными ПСВ и результатами оценочных тестов Пациент самостоятельно контролирует ПСВ (пикфлоуметрия) ежедневно Самостоятельно оценивает влияние заболевания на здоровье (вопросник MRC или оценочный тест САТ) перед посещением врача o Исследования и консультации: ФВД с бронхолитическим тестом 1 раз/год Допплер ЭХО-КГ (на предмет легочной гипертензии) 1 раз/год Флюорография органов грудной клетки 1 раз/год Пульмонолога 1 раз в год Отоларинголога (при наличии показаний) Стоматолога (при наличии показаний) Психотерапевта (при наличии показаний)
32 Пациенты группы D Диагноз: ХОБЛ, стабильное течение, высокий риск, много симптомов, крайне тяжелое течение ОФВ1 30% или 50% или ОФВ1 30% обострение 2 и более/год или 1 и > госпитализация/год Оценка по опроснику mmrs = 2 балла и > Группа больных ХОБЛ ХОБЛ крайне тяжёлого течения (постбронходилатационн ый ОФВ 1 33 Как часто приглашать пациента группы D при стабильном течении на прием? o К терапевту 1 раз в 3 месяца с данными ПСВ и результатами оценочных тестов Пациент самостоятельно контролирует ПСВ (пикфлоуметрия) ежедневно Самостоятельно оценивает влияние заболевания на здоровье (вопросник MRC или оценочный тест САТ) перед посещением врача o Исследования и консультации: ФВД с бронхолитическим тестом 1 раз/год Допплер ЭХО-КГ (на предмет легочной гипертензии) 1 раз/год Флюорография органов грудной клетки 1 раз/год Пульмонолога 1 раз в год Отоларинголога (при наличии показаний) Стоматолога (при наличии показаний) Психотерапевта (при наличии показаний)
34 Бронхолитические средства для лечения ХОБЛ КДБА: — Сальбутамол «Вентолин» — Фенотерол «Беротек» ДДБА: — Формотерол/12 часов «Форадил» — Арформотерол/12 часов — Сальметерол/12 часов «Серевент» -Индакатерол/24 часа «Онбрез Бризхалер» -Тулобутерол/24 часа «Hokunalin» (трансдермально) КДАХ: — Ипратропиум бромид «Атровент» — Окситропиум бромид «Вентилат» ДДАХ: — Аклидиния бромид/12 часов «Бретарис Дженуэйр» — Гликопиррония бромид/24 часа «Сибри Бризхайлер» — Тиотропия бромид/24 часа «Спирива Респимат» GOLD
35 Комбинированные бронхолитические средства для лечения ХОБЛ Комбинация КД БА + КД АХ в одном ингаляторе/ 6-8 часов Фенотерол + Ипратропия бромид «Беродуал» Сальбутамол + Ипратропия бромид «Ипрамол Стери-Неб» Комбинация ДД БА + ДД АХ в одном ингаляторе/ 24 часа Индакатерол + Гликопироний «Ультибро Бризхайлер» Вилантерол + Умеклидиний «Аноро-Эллипта» GOLD
36 Обычно применяемые лекарственные средства для лечения ХОБЛ Метилксантины: Аминофилин «Эуфиллин» Теофиллин (медленного высвобождения) «Теотард», «Теопэк» GOLD
37 Противовоспалительные средства для лечения ХОБЛ Ингаляционные КС — Беклометазон «Бекотид» — Будесонид «Пульмикорт» — Флютиказон «Фликсотид» Комбинация ДД β 2 -агонистов + ГКС в одном ингаляторе: — Формотерол + Будесонид «Симбикорт», «Форадил Комби» — Формотерол + Мометазон «Зенхейл» — Сальметерол + Флютиказон «Фликсотид», «Тевакомб» Ингибитор фосфодиэстеразы-4 — Рофлумиласт «Даксас» GOLD
38 Кислородотерапия 1-3 o Снимает легочную вазоконстрикцию, что улучшает сердечный выброс Исследование NОТТ : непрерывная О2 терапия при тяжелой ХОБЛ привела к значительному снижению уровня смертности 1. Hanania NA, Ambrosino N, Calverley P, Cazzola M, Donner CF, Make B. Treatments for COPD. Respir Med. Dec 2005;99 Suppl B:S [Medline]. 2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med. Sep 1980;93(3): [Medline]. 3. Badesch DB, Abman SH, Simonneau G, et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension: updated ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;131:
39 Показания к длительной кислородотерапии Показания PaO 2 (мм рт.ст.) SaO 2 (%) Особые условия Абсолютные Нет Относительные (при наличии особых условий) Нет показаний (за исключением особых условий) Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht >55%) Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым диспное, уменьшающимся на фоне О 2
40 Кислородные генераторы (концентраторы)
42 Определение обострения ХОБЛ Обострение ХОБЛ «острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению используемой терапии» Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
43 Классификация обострений ХОБЛ Лёгкое Усиление симптомов с потребностью в увеличении дозы принимаемых «скоропомощных» препаратов Умеренное Стойкое усиление симптомов (2-3 дня), например: Кашля и образования мокроты Одышки и хрипов Требуется назначение антибиотиков и/или кортикостероидов Незапланированное посещение стационара Тяжёлое То же, что и при умеренном обострении, но требуется госпитализация
44 Как оценить тяжесть при обострении ХОБЛ? 1. РаО2 50 мм рт.ст.- при дыхании комнатным воздухом свидетельствует о респираторной недостаточности 2. SрO2 45 Какие исследования следует провести? 1. Рентгенография/КТ для исключения альтернативных заболеваний 2. ЭКГ 3. Общий анализ крови (Ht > 55% полицитемия) 4. Анализ мокроты 5. Биохимические тесты (электролиты, глюкоза, альбумин) 6. Коагулограмма (высокий риск венозного тромбоза и ТЭЛА) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
46 Показания к О2-терапии при развитии ОДН на фоне ХОБЛ SрO2 50 мм рт.ст GOLD
47 О2-терапия при ОДН у пациентов ХОБЛ Терапия первой линии Задача SpO % Риск О 2 -индуцированной гиперкапнии Необходим мониторинг SpO 2 Начинать с 1 л/мин, титровать дозу
48 Медикаментозное лечение обострения ХОБЛ GOLD
49 Медикаментозное лечение: Бронходилятаторы: o Увеличение дозы или частоты КД БД o Комбинация КДβ2 + КД АХ o Использование спейсера o Наиболее оптимально введение через небулайзер! Какие? Ипратропиум + сальбутамол (МНН) «Ипрамол стери неб» Ипратропиум + фенотерол (МНН) «Беродуал» Небулы Флаконы
50 Медикаментозное лечение: системные ГКС предпочтительно оральные* o Преднизолон 40 мг/сутки 5 дней o Эффективность: > ОФВ1 > РаО2 > эффективность лечения 51 Место небулайзерной терапии в ведении пациентов с ХОБЛ 1 o Тяжелое течение болезни или период обострения o Есть проблемы синхронизации вдоха при использовании ДАИ (дети и пожилые) o Невозможность задержки дыхания на несколько секунд после вдоха ЛС (дети и пожилые) o Низкая скорость вдоха (дети и пожилые) o Предпочтение пациента o Нарушение сознания o Простота ингаляции 1. Boe J, Dennis JH, O’Driscoll BR et al. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18:
52 Медикаментозное лечение: антибактериальные средства Д.б. даны пациенту рано, если: o увеличилась одышка o увеличился объем мокроты o мокрота гнойного характера o если требуется ИВЛ Контроль и поддержание гидробаланса особое внимание на назначение диуретиков и антикоагулянтов GOLD
53 Динамическое наблюдение за пациентами с Астмой
54 GINA 2014, Box 2-2A GINA оценка контроля Астмы А. Симптомы контроля Уровень контроля симптомов В последние 4 недели пациент имел: Хороший контроль Частичный контроль Нет контроля Дневные симптомы астмы более 2 раз/неделю? Ночные симптомы/ пробуждения от астмы? Потребность в препаратах* для симптомов более 2 р/неделю? Любые ограничения активности из-за астмы ДА ДА ДА ДА Нет Нет Нет Нет Нет никаких 1-2 из них 3-4 из них *Исключая прием препаратов перед физической нагрузкой, поскольку многие пациенты делают это рутинно В. Факторы риска для плохих исходов Астмы Оценка факторов риска во время постановки диагноза и периодически Измерение ОФВ1 перед началом лечения, через 3-6 месяцев контролируемого лечения с записью лучших персональных данных, затем периодически для текущей оценки риска ОЦЕНКА РИСКОВ ПАЦИЕНТА ДЛЯ ПРОГНОЗА: Обострения Фиксации ограничения воздушного потока Побочных действий медикаментов
55 GINA 2014, Box 2-2B Оценка факторов риска для плохих исходов астмы Факторы риска для обострения включают: Risk factors for exacerbations include: Интубация по поводу астмы Неконтролируемые Ever intubated for симптомы asthma астмы Наличие Uncontrolled 1 обострения asthma symptoms в последние 12 месяцев Низкий Having ОФВ1 1 exacerbation (измерение ФВД in last в 12 начале months лечения, после 3-6 месяцев, с оценкой Low FEV лучших 1 (measure показателей, lung function и периодически at start of treatment, после этого) at 3-6 months Неправильная to assess personal техника best, ингаляций and periodically и/или плохая thereafter) приверженность Курение Incorrect inhaler technique and/or poor adherence Ожирение, Smoking беременность, эозинофилия в крови Obesity, pregnancy, blood eosinophilia Факторы риска для фиксированного ограничения скорости воздушного Risk factors потока for fixed включают: airflow limitation include: Отсутствие No ICS treatment, лечения игкс, smoking, курение, occupational профессиональные exposure, mucus вредности, гиперсекреция hypersecretion, мокроты, blood eosinophilia эозинофилия крови Факторы риска для побочного действия медикаментов включают: Частый прием оральных стероидов, высокие дозы/высоко активных игкс, ингибиторов P450 (кетокеназол, диклофенак, амиодарон, макролиды)
56 Роль легочной функции при астме Диагноз Демонстрация вариабельности ограничения скорости экспираторного воздушного потока Пересмотрите диагноз, если симптомы и ФВД в диссонансе Частые симптомы, но нормальный ОФВ1: сердечно-сосудистые заболевания; отсутствие тренировки? Немного симптомов, но низкий ОФВ1: плохое восприятие; ограничение образа жизни? Оценка риска Низкий ОФВ1 является независимым предиктом риска обострения Мониторинг прогресса Измеряйте ФВД при постановке диагноза, через 3-6 месяцев после начала лечения (лучших личные показатели), а затем периодически Рассмотрите долгосрочный мониторинг ПСВ для пациентов с тяжелой астмой или нарушениями восприятия ограничения воздушного потока Изменение лечения? Изменение лечения ограничивается между визитами изменчивостью ОФВ1 (15% год к году) GINA 2014
57 Лечение астмы для контроля симптомов и минимизации риска
58 GINA 2014 Цели управления Астмой Долгосрочными целями управления Астмой являются 1. Контроль симптомов: достижение хорошего контроля симптомов и поддержание нормального уровня активности 2. Снижение риска: свести к минимуму будущий риск обострений, фиксировать ограничение воздушного потока и побочные эффекты лекарств Достижение этих целей требует партнерства между пациентом и их поставщиком медицинских услуг Спросите пациента о своих собственных целей в отношении астмы Хорошие коммуникативные стратегии имеют важное значение Рассмотрите систему здравоохранения, доступность лекарств, культурных и личных предпочтений и грамотности в вопросах здоровья
59 GINA 2014, Box 3-1 Ключевые стратегии для обеспечения хороших коммуникаций Улучшение навыков общения Дружеская манера Позволить пациенту, выразить свои цели, убеждения и проблемы Сочувствие и уверенность Оказывать поддержку и похвалу Обеспечивать надлежащую (персонализированную) информацию Обратная связь и обсуждение Преимущества включают в себя: Повышение удовлетворенности пациента Лучшие результаты в отношении здоровья Сокращение использования ресурсов здравоохранения
60 GINA 2014, Box 3-1 Снижение воздействия нарушенной грамотности в вопросах здоровья Грамотность в отношении здоровья сказывается на исходах здоровья, включая астму «В какой степени, люди имеют возможность получать, обрабатывать и понимать базовую информацию о здоровье зависит принятия ими надлежащих медицинских решений» (Rosas-Salazar, JACI 2012) Как улучшить коммуникации? Приоритетность информации (от наиболее важной к наименее важной) Говорите медленно, избегайте медицинской терминологии, упростите числовые понятия Используйте анекдоты, рисунки, картинки, таблицы и графики Используйте метод «учить — назад» — (повторение инструкции) Попросите второе лицо повторить основные тезисы Обратите внимание на невербальные коммуникации (пожать руку, похлопать по плечу)
61 GINA 2014, Box 3-2 Базовый контроль цикла управления астмой ОБЗОР ОТВЕТА Симптомы Обострение Побочные эффекты Удовлетворенность пациента Легочная функция NEW! ОЦЕНКА Диагноз Контроль симптомов и факторов риска (включая ФВД) Техника ингаляции и приверженность Предпочтение пациента РЕГУЛИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Медикаменты для астмы Не медикаментозные стратегии Лечение поддающихся изменению факторов риска
62 Как описать контроль астмы у пациента Пациентка Н.Н., имеет хороший контроль симптомов астмы, но она имеет повышенный риск обострения в будущем, поскольку она имела тяжелое обострение в течение последнего года Пациент И.И., имеет плохой контроль симптомов. Он также имеет несколько дополнительных факторов риска для будущего обострения: низкую функцию легких, продолжение курения и плохую приверженность лечению
63 GINA 2014, Box 3-4 (1/2) Начальное контролирующее лечение для взрослых, подростков Начните контролирующее лечение рано NEW! Показанием для постоянного приема низких доз игкс — любой из: Симптомы астмы более, чем 2 раза/месяц Пробуждение от астмы более, чем 1 раз/месяц Любые симптомы астмы плюс любые факторы риска обострений Рассмотрите, начало лечения с высшей ступени, если: Проблемные симптомы астмы в течение большинства дней Пробуждение от астмы один или более в неделю, особенно если есть какие-либо факторы риска обострений Если первоначально астма представлена в обострение: Дайте краткий курс пероральных стероидов и начинайте регулярное лечение контролирующим средством (например, высокая доза игкс или средняя доза игкс/ддβ2, затем пошагово снижайте)
64 GINA 2014, Box 3-4 (2/2) Начальное контролирующее лечение Перед стартом начального контролирующего лечения Запишите свидетельства диагноза астмы Запишите контролируемые симптомы и факторы риска, включая функцию легких Рассмотрите факторы, влияющие на выбор лечения для этого пациента Убедитесь, что пациент может использовать ингалятор правильно Составьте расписание встреч для повторных визитов После старта начального контролирующего лечения NEW! Оцените ответ через 2-3 месяца, или в соответствии с клинической срочностью Отрегулируйте лечение (включая нелекарственные) Рассмотрите ступени вниз, если астма хорошо контролируется в течение 3 месяцев
65 GINA 2014, Box 3-5 Пошаговый подход к контролю симптомов астмы и снижения риска ОЦЕНКА Диагноз Контроль симптомов и факторов риска (включая ФВД) Техника ингаляции и приверженность Предпочтение пациента Предпочтительный выбор контроля Другие варианты контроля Облегчающее средство ОБЗОР ОТВЕТА Симптомы Обострение Побочные эффекты Удовлетворенность пациента Легочная функция ШАГ 1 ШАГ 2 Рассмотрите низкие дозы ИКС Низкие дозы ИКС Антогонисты рецепторов лейкотриенов Низкие дозы теофиллина При необходимости КДβА РЕГУЛИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Медикаменты для астмы Не медикаментозные стратегии Лечение поддающихся изменению факторов риска ШАГ 3 Низкие дозы ИКС/ДД β2 Сред/высок дозы ИКС Низкие дозы ИКС +антлт (или + теоф) ШАГ 4 Сред/высок икс/дд β2 Высок дозы ИКС +антлт (или + теоф) ШАГ 5 + Anti-IgE + низкая доза оральных КС При необходимости КДβ2 или низкие дозы ИКС/формотерол NEW! ПОМНИТЕ О Обеспечьте обучение по руководству самоуправления Лечите поддающиеся изменению факторы риска и сопутствующие заболевания Консультируйте по немедикаментозной терапии и стратегии Рассмотрите шаг вверх если симптомыне контролируются, обострение, или риск, но проверяйте диагноз, ингаляционную технику и приверженность лечению в первую очередь Рассмотрите шаг вниз если симптомы контролируются в течении 3 месяцев + низкий риск обострения.
66 GINA 2014, Box 3-5 (lower part) Пошаговое управление дополнительные компоненты ПОМНИТЕ О Рассмотрите шаг вверх если симптомы не контролируются, обострение, или риск, но проверяйте диагноз, ингаляционную технику и приверженность лечению в первую очередь Рассмотрите шаг вниз если симптомы контролируются в течении 3 месяцев + низкий риск обострения. Прекращение ИКС не рекомендуется
67 GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Шаг (ступень) 1. При необходимости ингаляции коротко-действующих β 2 -агонистов (КДБА) Ступень 1 Легкая интермиттирующая астма Предпочтительный выбор контроля Базисные средства (ИКС) не назначаются Другие варианты контроля Рассмотрите низкие дозы ИКС Облегчающее средство 1. КД β2-агонист короткого действия при необходимости Или 2. Комбинация β2-агониста короткого действия и ипратропия бромида
68 GINA 2014 Шаг (ступень) 1 Предпочтительный вариант: при необходимости ингаляции короткого действия бета-2-агонистов (КДБА) КДБА являются весьма эффективными для облегчения симптомов астмы Однако. нет достаточных доказательств о безопасности лечения астмы только КДБА Это вариант для пациентов с редкими симптомами (менее, чем 2 раза/месяц) короткой продолжительности, и без каких-либо факторов риска для обострений Другие варианты Рассмотрите возможность добавления низкой дозы ИКС для пациентов с риском обострений
69 Как часто приглашать пациента с легкой интермиттирующей астмой на прием? Как часто следует пересматривать лечение? Спустя 1-3 месяца после начала лечения, затем каждые 3-12 месяцев Во время беременности, каждые 4-6 недели После обострения, в течение 1 недели Увеличение объема лечения Устойчивый шаг вверх (step-up), по крайней мере на 2-3 месяца, если астма плохо контролируется Важно: проверить распространенные причины (симптомы не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, плохое соблюдение) Краткосрочный шаг вверх, в течение 1-2 недель, например, вирусной инфекция или аллергены Может быть инициировано пациентом (письменный план действий) Корректировка день за днем Для пациентов, получающих низкие дозы ИКС/формотерол в варианте поддерживающей и облегчающей терапии* Пошаговое снижение объема лечения (Step-Down) Рассматривается после хорошего контроля поддерживающей терапии в течение 3 месяцев Найти для каждого пациента минимальную эффективную дозу, которая контролирует, как симптомы, так и обострения
70 GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Шаг (ступень) 2. Низкие дозы ИКС, при необходимости ингаляции КД β 2 -агонистов (КДБА) Ступень 2. Легкая персистриующая астма Предпочтительный выбор контроля Низкие дозы ИКС Другие варианты контроля Антогонисты рецепторов лейкотриенов Низкие дозы теофиллина Облегчающее средство 1. КД β2-агонист короткого действия при необходимости или 2.. Комбинация КДβ2-агониста + ипратропия бромид
71 GINA 2014 Шаг 2. Низкие дозы контролирующего средства + при необходимости КД БА Предпочтительный вариант: регулярно низкие дозы ИКС + при необходимости КДБА Низкие дозы ИКС уменьшают симптомы и снижают риск обострений, госпитализации и смерти Другие варианты Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) + при необходимости КДБА Менее эффективны, чем низкие дозы ИКС Могут использоваться для некоторых пациентов как с астмой, так и с аллергическим ринитом, или если пациент не использует ИКС Комбинация низкой дозы ИКС/ДДБА + при необходимости КДБА Уменьшает симптомы и увеличивает ФВД в сравнении с ИКС Более дорогая и не снижает частоту обострений Периодически ИКС + при необходимости КДБА для чисто сезонной аллергической астмы без симптомов в интервалах Старт ИКС сразу с появлением симптомов и продолжить в течение 4 недель после прекращения сезона пыления
72 Как часто приглашать пациента с легкой персистирующей астмой на прием? Как часто следует пересматривать лечение? Спустя 1-3 месяца после начала лечения, затем каждые 3-12 месяцев Во время беременности, каждые 4-6 недели После обострения, в течение 1 недели Увеличение объема лечения Устойчивый шаг вверх (step-up), по крайней мере на 2-3 месяца, если астма плохо контролируется Важно: проверить распространенные причины (симптомы не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, плохое соблюдение) Краткосрочный шаг вверх, в течение 1-2 недель, например, вирусной инфекция или аллергены Может быть инициировано пациентом (письменный план действий) Корректировка день за днем Для пациентов, получающих низкие дозы ИКС/формотерол в варианте поддерживающей и облегчающей терапии* Пошаговое снижение объема лечения (Step-Down) Рассматривается после хорошего контроля поддерживающей терапии в течение 3 месяцев Найти для каждого пациента минимальную эффективную дозу, которая контролирует, как симптомы, так и обострения
73 GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Шаг (ступень) 3. 1 или 2 контролирующих средства + при необходимости бронходилятатор Ступень 3. Средне-тяжелая персистриующая астма Предпочтительный выбор контроля Низкие дозы ИКС+ ДД БА Другие варианты контроля 1. Сред/выс дозы ИКС или 2.Низкие дозы ИКС +АЛР или 3. + теофиллин Облегчающее средство 1. КД β2-агонист при необходимости или 2. комбинация КД β2-агонист + ипратропия бромида Или 3. низкие дозы ИКС+формотерол
74 GINA 2014 Шаг 3. 1 или 2 контролирующих средства + при необходимости бронходилятатор Прежде, чем рассматривать шаг вверх Проверьте технику ингаляции, приверженность лечению, подтвердите диагноз Взрослые/подростки: предпочтительные варианты: — низкая доза ИКС/ДДБА + при необходимости КДБА — низкая доза ИКС/формотерол в качестве поддерживающего и облегчающего средства * — Другие варианты Взрослые/подростки: увеличение дозы ИКС или добавление АЛТР или теофиллина (менее эффективны, чем ИКС/ДДБА) *Утверждено только для низких доз беклометазон/формотерол и низкой дозы будесонид/формотерол
75 Как часто приглашать пациента со среднетяжелой персистирующей астмой на прием? Как часто следует пересматривать лечение? Спустя 1-3 месяца после начала лечения, затем каждые 3-12 месяцев Во время беременности, каждые 4-6 недели После обострения, в течение 1 недели Увеличение объема лечения Устойчивый шаг вверх (step-up), по крайней мере на 2-3 месяца, если астма плохо контролируется Важно: проверить распространенные причины (симптомы не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, плохое соблюдение) Краткосрочный шаг вверх, в течение 1-2 недель, например, вирусной инфекция или аллергены Может быть инициировано пациентом (письменный план действий) Корректировка день за днем Для пациентов, получающих низкие дозы ИКС/формотерол в варианте поддерживающей и облегчающей терапии* Пошаговое снижение объема лечения (Step-Down) Рассматривается после хорошего контроля поддерживающей терапии в течение 3 месяцев Найти для каждого пациента минимальную эффективную дозу, которая контролирует, как симптомы, так и обострения
76 GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Шаг (ступень) 4. 2 или более контролирующих средства + при необходимости бронходилятатор Ступень 4. Тяжелая персистриующая астма Предпочтительный выбор контроля Средние/высокие дозы ИКС+ ДД БА Другие варианты контроля 1. Сред/выс дозы ИКС или 2.Низкие дозы ИКС +АЛР или 3. + теофиллин Облегчающее средство 1. КД β2-агонист при необходимости или 2. комбинация КД β2-агонист + ипратропия бромида Или 3. низкие дозы ИКС+формотерол
77 GINA 2014 Шаг 4 — два или более контролирующих средств + при необходимости КДБА Прежде рассмотрения подъема на Шаг вверх Проверьте технику ингаляции и приверженность лечению Взрослые/подростки: предпочтительные варианты: — низкая доза ИКС/формотерол в качестве поддерживающего и облегчающего средства * — средняя доза ИКС/ДДБА + при необходимости КДБА Другие варианты (взрослые и подростки) высокие дозы ИКС/ДДБА: немного больше выгоды и повышенный риск побочных эффектов Увеличить частоту приема (для будесонид-содержащих ингаляторов) Добавить АЛТР или низкую дозу теофиллина * Утверждено только для низких доз беклометазон/формотерол и низкой дозы будесонид/формотерол
78 Как часто приглашать пациента с тяжелой персистирующей астмой на прием? Как часто следует пересматривать лечение? Спустя 1-3 месяца после начала лечения, затем каждые 3-12 месяцев Во время беременности, каждые 4-6 недели После обострения, в течение 1 недели Увеличение объема лечения Устойчивый шаг вверх (step-up), по крайней мере на 2-3 месяца, если астма плохо контролируется Важно: проверить распространенные причины (симптомы не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, плохое соблюдение) Краткосрочный шаг вверх, в течение 1-2 недель, например, вирусной инфекция или аллергены Может быть инициировано пациентом (письменный план действий) Корректировка день за днем Для пациентов, получающих низкие дозы ИКС/формотерол в варианте поддерживающей и облегчающей терапии* Пошаговое снижение объема лечения (Step-Down) Рассматривается после хорошего контроля поддерживающей терапии в течение 3 месяцев Найти для каждого пациента минимальную эффективную дозу, которая контролирует, как симптомы, так и обострения
79 GINA 2014, Box 3-5, Step 1 Шаг (ступень) 5. Больший уровень помощи и/или дополнительное лечение. Направление на обследование к специалисту и/или дополнительное лечение Ступень 5. Тяжелая персистриующая астма Предпочтительный выбор контроля Высокие дозы ИКС+ ДД БА Дополнительное лечение, Anti-IgE (Омализумаб «Ксолар» Другие варианты контроля Добавьте: Тиотропия бромид или низкую дозу орального КС ( 7,5 мг/сутки) Облегчающее средство 1. КД β2-агонист при необходимости или 2. комбинация КД β2-агонист + ипратропия бромида Или 3. низкие дозы ИКС+формотерол
80 GINA 2014 Шаг (ступень) 5. Больший уровень помощи и/или дополнительное лечение Предпочтительным вариантом является обращение к специалисту исследователю и рассмотрение дополнительной терапии Если симптомы неконтролируются или обострение персистирует, на лечение Шаг 4, проверьте технику ингаляции и соблюдение лечения, прежде чем отправить к специалисту Добавление омализумаба (анти-ige) предлагается для пациентов с умеренной или тяжелой аллергической астмой, которая не контролируется на лечении Шаг 4 Другие дополнительные опции лечения на Шаге 5 включают: Добавление малых доз оральных КС ( 7.5мг/сут эквивалента преднизолона): это может принести пользу некоторым пациентам, но имеет существенные системные побочные эффекты. Оценка и мониторинг остеопороза
81 Как часто приглашать пациента с тяжелой персистирующей астмой (шаг 5) на прием? Как часто следует пересматривать лечение? Спустя 1-3 месяца после начала лечения, затем каждые 3-12 месяцев Во время беременности, каждые 4-6 недели После обострения, в течение 1 недели Увеличение объема лечения Устойчивый шаг вверх (step-up), по крайней мере на 2-3 месяца, если астма плохо контролируется Важно: проверить распространенные причины (симптомы не из-за астмы, неправильная техника ингаляции, плохое соблюдение) Краткосрочный шаг вверх, в течение 1-2 недель, например, вирусной инфекция или аллергены Может быть инициировано пациентом (письменный план действий) Корректировка день за днем Для пациентов, получающих низкие дозы ИКС/формотерол в варианте поддерживающей и облегчающей терапии* Пошаговое снижение объема лечения (Step-Down) Рассматривается после хорошего контроля поддерживающей терапии в течение 3 месяцев Найти для каждого пациента минимальную эффективную дозу, которая контролирует, как симптомы, так и обострения
82 Низкие, средние и высокие дозы ИКС Взрослые и подростки ( 12 лет) Ингаляционные КС Общая суточная доза (мкг) Низкая Средняя Высокая Беклометазона дипропионат фреоновые (CFC) Беклометазона дипропионат безфреоновые (HFA) > > > >400 Будесонид (DPI) > >800 Циклесонид (HFA) > >320 Флютиказона пропионат (DPI или HFA) > >500 Мометазона фуроат > >440 Триамсинолона ацетонид > >2000 Это таблица не по эквивалентности, а по оценке клинической сопоставимости Большая часть клинической пользы от ИКС видна при низких дозах Высокие дозы являются произвольными, но для большинства ИКС являются теми, которые при длительном применении, ассоциируются с повышенным риском системных побочных эффектов GINA 2014, Box 3-6 (1/2)
83 Главные принципы для снижения объема контролирующего лечения Цель Найти самую низкую дозу, которая контролирует симптомы и обострения, и минимизирует риск побочных эффектов Когда обсуждать снижение объема Когда симптомы хорошо контролировались и функция легких была стабильной в течение 3 месяцев Нет респираторной инфекции, пациент не путешествовал, нет беременности Подготовка к снижению объема Запишите уровень контроля симптомов и рассмотрите факторы риска Убедитесь, что пациент имеет письменный план действий астмы Назначьте последующий визит в 1-3 месяца Шаг вниз для конкретных вариантов терапии Снижение дозы ИКС на 25-50% с 3-месячным интервалом возможно и безопасно для большинства пациентов Остановка ИКС не рекомендуется у взрослых с астмой NEW! GINA 2014, Box 3-7
84 Варианты снижения объема терапии, если астма хорошо контролируется Текущий шаг Текущие медикаменты и дозы Варианты для снижения шага Уровни док-в Шаг 5 Высокие дозы ИКС/ДДБА + оральные КС Высокие дозы ИКС/ДДБА + другие дополнительные агенты (Anti-IgE) Продолжить высокие дозы ИКС/ДДБА и снизить ОКС Альтернирующий прием ОКС Заменить ОКС высокой дозой ИКС Обратиться к специалисту Д Б Д Д
85 Варианты снижения объема терапии, если астма хорошо контролируется Текущий шаг Текущие медикаменты и дозы Варианты для снижения шага Уров ни док-в Шаг 4 Средние и высокие дозы ИКС/ДДБА, поддерживающая терапия Продолжить ИКС/ДДБА с 50% снижением дозы ИКС, используя возможные формы Б Прекращение ДДБА скорее всего приведет к ухудшению А Средние дозы ИКС/формотерол, как поддерживающая и облегчающая терапия Уменьшение поддерживающей дозы ИКС/формотерол до низкой дозы и продолжить при необходимости (бронхоспазм) низкую дозу ИКС/формотерол Д Высокие дозы ИКС + второй контролер (АЛТР, теофиллин) Снизить дозу ИКС на 50% и продолжить второй контролер Б
86 Варианты снижения объема терапии, если астма хорошо контролируется Текущий шаг Текущие медикаменты и дозы Варианты для снижения шага Уров ни док-в Шаг 3 Низкая доза ИКС/ДДБА, поддерживающая терапия Уменьшить ИКС/ДДБА до 1 раза/сутки Д Прекращение ДДБА скорее всего приведет к ухудшению А Низкая доза ИКС/формотерол, как поддерживающая и облегчающая терапия Уменьшение поддерживающей дозы ИКС/формотерол до 1 раза/сутки и продолжить при необходимости (бронхоспазм) низкую дозу ИКС/формотерол С Средние или высокие дозы ИКС Снизить дозу ИКС на 50% Б
87 Варианты снижения объема терапии, если астма хорошо контролируется Текущий шаг Текущие медикаменты и дозы Варианты для снижения шага Уров ни док-в Шаг 2 Низкая доза ИКС, поддерживающая терапия Перевести на 1 раза/сутки (будесонид, циклесонид, мометазон) А Низкая доза ИКС или АЛТР, как поддерживающая терапия Уменьшение поддерживающей дозы ИКС/формотерол до 1 раза/сутки и продолжить при необходимости (бронхоспазм) низкую дозу ИКС/формотерол Д Полное прекращение ИКС не рекомендуется, поскольку риск обострения возрастает А
88 Не фармакологическое воздействие Избегать воздействия табачного дыма Консультируйте по прекращению курения на каждом визите Физическая активность Воодушевляйте, поскольку улучшится общее здоровье. Проконсультируйте о бронхоконстрикции физического усилия Профессиональная астма Спросите пациентов со взрослой астмой об истории работы. Желательно удаление сенсибилизаторов, как можно скорее. Познакомьтесь с экспертным заключением, если таковое имеется Избегайте препаратов, которые могут ухудшить астму Всегда спрашивайте об астме, прежде чем выписывать НПВП или бетаблокаторы Дыхательная техника Может быть полезным дополнением к лекарственной терапии астмы Избегать аллергенов Не рекомендуется в качестве общей стратегии для лечения астмы На этом слайде показаны примеры вмешательства с высоким качеством доказательств GINA 2014, Box 3-9
89 Показания для рассмотрения направления на консультацию, где возможно Трудности подтверждения диагноза астма Диагноз неясен даже после попытки лечения Подозрения о профессиональной астме Неконтролируемая астма, частые обострения Неконтролируемые симптомы или продолжающееся обострение, или низкий ОФВ1, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению шага 4 Частые визиты в мед. учреждения, связанные с астмой Факторы риска смерти, связанные с астмой Почти фатальное обострение в прошлом Анафилактический шок или подтвержденная пищевая аллергия с астмой GINA 2014, Box 3-10 (1/2)
90 GINA 2014, Box 3-10 (2/2) Показания для рассмотрения направления на консультацию, где возможно Значительные побочные эффекты (или риск побочных эффектов) Значительные системные побочные эффекты Потребность в оральных КС долгосрочных или частых курсах Симптомы, предполагающие осложнения или подтипы астмы Полипоз носа и реакции на НПВС (может быть аспирин усугубляет респираторныезаболевания) Хроническая продукция мокроты, мимолетные тени на рентгенограмме (м. б. аллергический бронхолегочный аспергиллез)
91 Практический тренинг по навыкам ингаляций Выбор Choose Choose Выберите соответствующий вариант доставки перед выпиской. Обсудите варианты медикаментов, наличие артрита, навыки пациента и стоимость. Choose Для Choose ИКС an an в appropriate appropriate ДАИ, выпишите device device спейсер. before prescribing. Consider medication options, before prescribing. Consider medication options, arthritis, patient skills and cost. For ICS by pmdi, prescribe a spacer arthritis, Избегайте patient прописывать skills and различные cost. For ICS типы by pmdi, ингаляторов prescribe одному spacer пациенту, Avoid multiple different inhaler types if possible Avoid если возможно multiple different inhaler types if possible Check Check Проверка Check Проверяйте Check technique technique технику at every at every при opportunity opportunity каждом удобном Can Can случае you show you show — «Можете me how me how ли you you вы use your use показать your inhaler at present? inhaler мне, как at вы present? используете ваш ингалятор в настоящее время?» Identify errors with a device-specific checklist Identify Определите errors ошибки with device-specific для конкретного checklist устройства (инструкция) Корректность Correct Проведите демонстрацию использования ингалятора корректно. Give a physical demonstration to show how to use the inhaler correctly Проверьте повторно (2-3 раза) Check again (up to 2-3 times) Проверяйте технику ингаляций чаще, ошибки часто сохраняются в Re-check течение 4-6 inhaler недель technique frequently, as errors often recur within 4-6 weeks Подтверждение Можете вы продемонстрировать корректную технику для ингалятора, который вы прописали пациенту? Даже краткое обучение технике ингаляции улучшает контроль астмы. GINA 2014, Box 3-11
92 Проверка приверженности к медикаментам Плохая приверженность: Является очень общей: считается, что 50% взрослых и детей не принимают лекарство-контроллер, как предписано Способствует неконтролируемым симптомам астмы, риску обострений и смерти, связанной с астмой Способствующие факторы Непреднамеренные (например, забывчивость, стоимость, спутанность сознания) и / или Умышленные (например, в этом нет необходимости, боязнь побочных эффектов, культурные вопросы, стоимость) Как определить пациентов с низкой приверженностью: Задайте чувствительный вопрос, например, «Как вы считаете, легче помнить о приеме вашего лекарства утром или вечером?», Или «? Можете ли вы сказать, вы принимаете его 3 дня в неделю, или меньше, или больше?» Проверьте дату выписки рецепта, этикетку с датой и счетчик доз Спросите пациента о своих убеждениях и опасениях по поводу лекарств GINA 2014, Box 3-12
93 GINA 2014 Стратегия для улучшения приверженности к лечению при астме Только несколько мер, изученные в тесной связи с астмой, обнаружили свою эффективность для повышения приверженности к лечению Совместное принятие решений Упрощение режима лечения (1 раз против 2 раз/день) Всестороннее астма-обучение медсестрой при посещении на дому Напоминания в ингаляторе для пропущенных доз Обзор подробных записей пациентов
94 GINA 2014, Box 4-2 (2/2) Письменный план действий при астме медикаментозные опции Увеличение облегчающего средства Увеличение частоты по мере необходимости Добавление спейсера для ДАИ может быть полезным Раннее и быстрое увеличение ингаляционного контроллера До максимальных ИКС 2000 mcg БДП/день или эквивалента Опции зависят от используемого лекарства контроллера и типа ДДБА Добавить ОКС NEW! Взрослые: преднизолон 1 мг/кг/ день до 50 мг, обычно 5-7 дней Утренняя дозировка предпочтительнее для уменьшения побочных эффектов Снижение не требуется, если принимать меньше, чем 2 недели
источник