Бронхиальная астма глобальная проблема

Уже в предисловии к докладу GINA 2002 читаем: «Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным… Распространенность БА возрастает повсеместно, особенно среди детей…». Действительно, посмотрим на некоторые данные, приведенные в таблице 2-2 на с. 25 (табл. 1). Как видно из данных табл. 1, GINA 2002 приводит цифры более чем 10-20 летней давности. По-видимому, за последние 10-20 лет ситуация не улучшилась, а, скорее всего, ухудшилась, ибо в таком случае составители доклада непременно сообщили о позитивных изменениях в статистике.

Таблица 1. Изменения в распространенности БА среди детей и взрослых
(в % исследуемой популяции) по данным доклада GINA 2002

Но, тем не менее, далее говорится: «На протяжении двух последних десятилетий мы были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения» (с. 11). Ну что же, по-видимому, надо же хоть как-то оправдать вложения спонсоров программы GINA 2002.
Итак, уже в предисловии доклада «Глобальная стратегия…» (GINA 2002) признается серьезность проблемы астмы, и при этом объявляется о появлении новых возможностей для ее эффективного лечения. В таком случае, почему астма в тяжелых случаях приводит к смертельным исходам?
Может быть, смертельные случаи от астмы носят единичный характер? Проанализируем данные таблицы 2-4 на с. 27 (табл. 2). Что же следует из данных приведенной таблицы? Во- первых, частота распространенности тяжелой астмы достаточна высока — 2-10% от общей популяции астматиков, и можно вполне согласиться с тезисом о том, что проблема носит действительно серьезный характер.

Таблица 2. Сравнение частоты смертности от БА с частотой
распространенности тяжелой БА в 12 странах

Во-вторых, смертность среди этих больных достигает 35%! И примечание в конце таблицы на с. 27 о том, что «данные по смертности и распространенности для одной и той же возрастной группы недоступны» в принципе ничего не меняет, а только подтверждает утверждение о том, что «бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроническим заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер и подчас приводит к летальному исходу» (с. 12).
Возможно, поэтому тезис о том, что «мы (наверное, имеются ввиду члены комитета GINA. — авт.) были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения» на с. 11 далее подменяется совершенно противоположным высказыванием: «Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течении последнего десятилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области» (с. 12). Составители доклада списывают это на то, что «большая часть пациентов с БА во всем мире проживает в регионах с неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами» (с. 13). Но в перечне стран с самой высокой частотой встречаемости симптомов астмы за последние 12 мес. (по-видимому, с 2001 по 2002 г.), первые места занимают те, которые вряд ли можно отнести к регионам с «неадекватными медицинскими мощностями и скудными финансовыми ресурсами» (рис. 2-1, с. 24).

Рис. 1. Распространенность симптомов астмы в некоторых странах по данным док-лада GINA 2002

Как видно из этого списка (рис. 1), первые места по распространенности симптомов астмы (сравнимой разве что с эпидемией!) занимают Великобритания, Новая Зеландия, Австралия, Канада, Перу, Бразилия, США, Уругвай, Кувейт, Мальта, Германия и др. Причем в докладе отмечается, что «возрастание смертности в результате БА, скорее всего, не объясняется случаями гипердиагностики БА и что возможна недооценка действительной частоты смертности от БА…» (с. 27). Далее выдвигается несколько гипотез «для объяснения того, почему в большинстве стран не удалось снизить смертность от БА…

• Утяжеление БА. С ростом тяжести БА увеличивается количество пациентов с риском смерти от БА.
• Отсутствие успеха от лечения…
• Реакции на лекарственные препараты для лечения БА…» (речь идет о бета-2-адреномиметиках, якобы ответственных за эпидемии внезапных смертей. — авт.).

Таким образом, из представленных данных можно сделать только один вывод: десять лет спустя (с момента выхода первого доклада) комитет экспертов GINA 2002 публично подтверждает то, что не в состоянии контролировать ситуацию! Растет не только заболеваемость, но и смертность от астмы.
О возможности тяжелого течения и смертельных исходов от астмы говорится и в определении болезни: «обострения БА (приступы или усугубления симптомов БА и функции легких) могут развиваться стремительно или постепенно. Однако, в обоих случаях обострения могут быть тяжелыми и даже приводить к смерти при отсутствии эффективного лечения» (с. 15). Каким же видится современное представление патофизиологических проблем астмы в докладе GINA 2002?

источник

Бронхиальная астма – проблемы и достижения
По материалам 15-го ежегодного конгресса европейского респираторного общества

Бронхиальная астма (БА) – одна из основных причин заболеваемости и смертности. В рамках 15-го Конгресса Европейского респираторного общества обсуждению проблем, связанных с этим заболеванием, было посвящено около 40 симпозиумов, секционных заседаний, постерных сессий, на которых прозвучало свыше 1000 сообщений.

С середины 1980-х годов во многих странах мира наблюдается рост заболеваемости бронхиальной астмой. T. Frischer (Австрия) сообщил данные 34 крупных эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах Европы в 1966-2004 годах. Согласно полученным данным заболеваемость БА среди детей в Австрии с 1992 по 2002 годы увеличилась в четыре раза. В Италии этот показатель в 1974 году находился на уровне 7% и возрос до 13% в 1998-м. В Германии с 1992-го по 2001 годы он не изменялся и составлял 5%. В других странах Европы (Великобритания, Финляндия, Швейцария) наблюдался рост заболеваемости БА до середины 90-х годов, а в последнее время отмечается некоторое снижение этого показателя. В целом, по данным половины исследований, в последнее десятилетие заболеваемость БА возрастает, по данным другой половины – она остается стабильной либо незначительно снижается. С чем связывают рост заболеваемости? С загрязнением окружающей среды, малоактивным образом жизни. Положительные тенденции и уменьшение тяжести заболевания объясняются эффективным противовоспалительным лечением БА.

Изучению влияния неблагоприятных факторов внешней среды на возникновение БА посвящено 9-летнее эпидемиологическое исследование ECRHS-II (M. Kogevinas et al., Великобритания). Авторы наблюдали 6588 здоровых лиц, которые в течение указанного периода подвергались воздействию ряда неблагоприятных факторов (вдыхание выхлопных газов, дыма, повышенная влажность, вредные испарения и др.). По окончании исследования у 3% наблюдаемых возникли жалобы, соответствующие поражению дыхательной системы. Статистический анализ демографических, эпидемиологических и клинических данных позволил ученым сделать вывод, что от 3 до 6% новых случаев БА могут провоцироваться негативным воздействием поллютантов.

Изучение патогенетических особенностей профессиональной БА – вопрос чрезвычайно важный по ряду причин. Во-первых, их знание позволяет проводить адекватный отбор на работу с вредными факторами лиц, у которых вероятность развития заболевания минимальная. Вовторых, при появлении первых признаков поражения органов дыхания, связанных с профессиональной деятельностью, установить степень их потенциальной опасности для здоровья работника. В-третьих, принять правильное решение о дальнейшей трудовой деятельности пациента.

Влияние профессиональных вредных факторов (биологической и минеральной пыли, вредных газов и испарений) на возникновение заболеваний органов дыхания исследовались Hans Kromhout et al. (ECRHS) у 9144 человек в 26 центрах. Женщины чаще, чем мужчины, контактировали с биологической пылью, а мужчины в 3-4 раза чаще, чем женщины, – с минеральной пылью, вредными газами и испарениями. Хронический кашель с выделением мокроты в первую очередь возникал у тех, кто больше контактировал с вредными факторами. Именно среди этой популяции были зарегистрированны случаи впервые возникшей БА и хронического бронхита (ХБ).

На сегодняшний день установлено, что с течением времени неспецифическая гиперреактивность бронхов у больных с профессиональной БА не исчезает, даже если контакт с вредным профессиональным фактором уменьшился (M. Natase, Miladinovc-Djukanovic et al., Сербия).

Описаны два фенотипа профессиональной БА, различающиеся по содержанию выдыхаемого оксида азота (NO) и степени гиперреактивности бронхов. У больных с высоким уровнем выдыхаемого NO отмечается более высокая неспецифическая гиперреактивность бронхов (Vicky Huggins et al., Великобритания).

Эозинофилия мокроты наряду с гиперреактивностью бронхов может стать одним из критериев постановки диагноза профессиональной бронхиальной астмы (Cristina Martinez et al., Испания).

Исследователями из Франции (Jacqus Ameille et al.) установлено, что тяжесть професcиональной астмы в основном определяется продолжительностью заболевания и выраженностью симптомов, не зависит от возраста, пола, вредного профессионального фактора, атопии, курения.

Ученые из Бельгии предложили оценочную шкалу заболеваемости профессиональной астмой, благодаря которой они обнаружили, что средняя ежегодная заболеваемость составляет 23,5 случаев на 1 млн. работающих. При этом 92% случаев приходятся на «иммунологическую» астму и 8% на астму, индуцированную ирритантами. Авторы рекомендуют применять унифицированную шкалу для согласования статистических данных в разных странах мира.

Ряд исследований из Франции, Мексики, Чили, Великобритании, Италии (R. Varraso et al.; Vanessa Garcia et al.; M. Corbo et al.) был посвящен влиянию характера питания и пищевых привычек на течение БА. Употребление в пищу преимущественно продуктов растительного происхождения, соков, богатых витаминами, клетчаткой, антиоксидантами, показало незначительную тенденцию к более благоприятному течению бронхиальной астмы. Употребление продуктов животного происхождения, богатых жирами, белками и рафинированными легкоусвояемыми углеводами, ассоциируется с тяжелым течением заболевания с частыми обострениями.

Одним из ключевых факторов, который влияет на возникновение и течение заболеваний органов дыхания, является курение. На Конгрессе были представлены результаты 10-летнего исследования, в котором изучалось влияние курения на развитие гиперреактивности бронхов путем оценки уровня IgG, функции внешнего дыхания у 3993 участников. Оказалось, что хотя курение и является фактором усугубления гиперреактивности бронхов, больше оно влияет на снижение функции внешнего дыхания и практически не изменяет уровень IgG в крови (Susan Chinn, Великобритания).

По данным многоцентрового 10-летнего эпидемиологического исследования ECRHS, проведенного в 10 странах Евросоюза, моющие средства для пола, чистящие аэрозоли содержат вещества, способные спровоцировать БА у взрослых. Около 18% вновь возникшей БА связывают с применением этих средств.

Вне сомнения, возникновению атопической БА у новорожденных и детей младшего возраста способствуют неблагоприятные факторы в период беременности. В рамках исследования PASTURE проводились эпидемиологические наблюдения за формированием атопии у новорожденных в семьях фермеров (N. Bluemer et al.), у монозиготных близнецов (Lars R. Skadhauge et al., Дания). Доказано, что возникновение атопии, несмотря на генетическую предрасположенность, можно предотвратить путем исключения провоцирующих аллергенных факторов внешней среды и коррекции иммуного ответа в период беременности.

Влияние на возникновение атопии и астмы у взрослых, их даты и места рождения изучали норвежские ученые (Matthias Wjst et al.). Установлено, что указанные факторы на возникновение аллергических реакций, бронхиальной астмы не влияют. Эти заболевания чаще связывают с неблагоприятным воздействием окружающей среды в течение жизни, генетическими и этническими причинами.

Эпидемиологические особенности формирования БА у детей школьного возраста были представлены в работе Anders B. Bjerg et al. (США, Швеция). Распространенность атопической БА среди детей среднего школьного возраста (11-12 лет) на 2% больше, чем у детей младшего школьного возраста (7-8 лет). Факторами риска развития заболевания являлись семейный анамнез, воздействие аллергенов, хотя присутствие кошки в доме ребенка ассоциировалось с невысоким риском возникновения БА.

По данным итальянских исследователей, постоянная одышка чаще наблюдалась у детей с высоким индексом массы тела, проводящих у телевизора более 5-ти часов в сутки, употребляющих в пищу большое количество соли, прохладительных напитков. Атопия и хронический кашель ассоциировались с употреблением в пищу томатов, фруктов и цитрусовых.

По данным Ernst Eber et al. (Австрия), факторами риска формирования БА в молодом возрасте являются гиперреактивность к холоду и атопия в детском возрасте.

Внедрение профилактического лечения и обучения больных БА в Ирландии обусловило снижение заболеваемости тяжелой астмой среди детей школьного возраста более чем в 5 раз за период с 1992 по 2002 годы (Ahmad Shabu et al., Ирландия).

Одним из наиболее значимых достижений последних лет являются разработка и повсеместное использование базисного противовоспалительного лечения БА, благодаря чему заболевание утратило свой трагичный, фатальный характер. По данным шведских ученых, смертельные случаи БА чаще всего встречаются в возрастной группе до 34 лет. В этой стране показатель смертности на 1 млн. населения в 1994 году снизился с 1,54 до 0,53 случаев в 2002-м. Основные факторы риска смерти от БА – отсутствие лечения, нарушение комплайенса, пищевая аллергия (Sten-Erik Bergstrom et al.).

Обсуждению вопросов базисного лечения БА, контролю стабильности состояния было посвящено большинство докладов. Возможность достижения контроля при БА связана со многими факторами. Прежде всего, назначение препаратов, которые способны обеспечить безусловный контроль заболевания, возможность обеспечения этими препаратами пациентов, а также готовность пациента принимать препарат согласно рекомендациям врача.

Применение комбинированного лечения ингаляционными кортикостероидами и пролонгированными b2-агонистами для лечения БА в общетерапевтической практике различных стран (Франция, Нидерланды, Великобритания, США и др.) позволило контролировать течение заболевания у 70-77% больных уже через месяц. У лиц пожилого возраста улучшения не наблюдалось в виду низкого комплайенса у данной категории больных.

Ученые из Дании установили, что оптимальный контроль БА возможен благодаря основанному на интернет-связи ведению пациента с мониторингом субъективных симптомов БА и показателей функции внешнего дыхания. В этом случае врач может вовремя установить первые признаки ухудшения состояния больного и оперативно скоррегировать лечение (Lind M. Rasmussen et al.).

Ученые из Нидерландов и Великобритании оценили фармакоэкономические аспекты контролируемой и неконтролируемой БА в 7 странах Евросоюза. Оказалось, что затраты на оказание внеплановой помощи пациентам с неконтролируемой астмой в 9 раз выше, чем стоимость лечения больных с хорошо контролируемым заболеванием (Angela E. Williams et al.).

Проблема психосоматизации БА рассматривалась в работах R.J. Rona et al. (Чили), A.W. Taylor et al. (Австралия). Авторы отмечали у больных с БА более высокую, чем в группе здоровых людей, степень невротизации, тревожности. У детей часто наблюдалось нарушение поведения, концентрации внимания, повышенная эмоциональность, требующие дополнительного специфического лечения.

Связь между тревогой, функцией внешнего дыхания и объемом медикаментозной терапии изучали мальтийские исследователи. Между тревогой и функцией внешнего дыхания связь не установлена, однако было показано некоторое положительное корреляционное взаимодействие при назначении ингаляционных глюкокортикоидов, общим количеством назначаемых медикаментов и уровнем тревожности (Maria Cordina et al.).

Чаще всего, именно психосоматизация обусловливает сложную для лечения БА. По данным польских ученых, в группе пациентов с тяжелой БА наблюдаются панические расстройства у 70% больных, депрессии – у 57%, из них выраженная депрессия – у 9%. Возникновение подобных расстройств связывают с отсутствием адекватного базисного лечения, нарушением комплайенса, психологическими проблемами, что обусловливает низкое качество жизни (Anna Potoczek et al.).

Очень важно обучение больных БА правильному образу жизни и режиму лечения. Обучающие программы для таких пациентов существенно улучшают контроль заболевания и повышают качество их жизни.

Кроме того, рекомендуется использование в практической деятельности врачей вопросников по контролю астмы, разработанных на основании исследования GINA, которые позволяют установить степень контроля заболевания и вовремя внести коррективы в лечение (Нидерланды).

Подчеркивалось, что необходим индивидуальный подход к назначению лечения, выбору доз препаратов исходя из привычек и поведения больного, особенностей течения астмы, которые возможно установить только при постоянном мониторинге состояния (Великобритания).

По данным исследователей из США и Великобритании, у 68% больных БА отсутствует соответствующий контроль заболевания. Так, ежегодно даже у хорошо контролируемых пациентов ухудшение состояния наблюдается в среднем 7 раз (R. Partridge et al.).

Среди возможных причин обострения БА могут быть следующие: ОРВИ, контакт с аллергенами, неблагоприятное воздействие окружающей среды, профессиональные вредности и др. Исследователи из США на основании телефонного опроса установили, что у 20% больных БА обострение связано с профессиональной деятельностью (Paul K. Henneberger et al.).

Peter A.B. Warket et al. (Великобритания) выявили, что риновирусная инфекция является одним из главных триггеров обострения БА, поэтому применение интерферона I типа оправдано в лечении такой астмы.

По данным румынских ученых, наиболее значимыми причинами обострения БА являются курение, прием бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, инфекции верхних дыхательных путей (Poliana Leru et al.).

Среди манифестных критериев обострения БА, таких как учащение и утяжеление приступов удушья, появление одышки, частых ночных симптомов, при объективном обследовании – симптомов острой бронхиальной обструкции, на Конгрессе обсуждались и были рекомендованы более ранние и более чувствительные критерии воспалительного ответа в дыхательных путях.

Основным маркером эозинофильного воспаления была названа концентрация NO в выдыхаемом конденсате пациента. Этот показатель повышается при обострении БА раньше, чем снижаются показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ). Чувствительность метода составляет 47%, специфичность – 60% (George Cremona et al., Италия). Именно концентрация NO является определяющей при контроле интенсивности воспалительного процесса. Именно на основании ее изменений можно коррелировать дозировку базисных противовоспалительных препаратов.

Вторым маркером, более грубым, является цитологическое исследование мокроты с определением содержания в ней эозинофилов и продуктов распада основного белка эозинофилов (кристаллы Шарко-Лейдена).

Третий маркер воспалительного процесса в дыхательных путях – неспецифическая гиперреактивность бронхов, показатели которой существенно варьируют в зависимости от интенсивности воспалительного процесса при БА (P. Chanez, Франция).

Лечение обострений БА заключается в коррекции базисной терапии путем увеличения доз ингаляционных глюкокортикостероидов, бета-агонистов. При тяжелом обострении БА рекомендуется небулайзерное введение препаратов в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации с соответствующим обеспечением адекватной оксигенотерапии.

Согласно данным, приведенным в некоторых работах, уже при легкой степени персистирующей астмы рекомендуется применять ингаляционные кортикостероиды. Появились сообщения о том, что ингаляции беклометазона демонстрировали высокую эффективность и безопасность при лечении БА, включая интермиттирующую (P. Camargos et al.; G. Poli et al.; J. Joshi et al.; D.D. Djordjevic et al.).

Исследования, посвященные изучению эффективности будесонида при БА, выявили, что препарат эффективно уменьшает выраженность субъективных симптомов, неспецифической гиперреактивности бронхов у больных с легкой и интермиттирующей БА, нормализует сывороточный уровень параоксоназы, как показателя оксидантного стресса, общую антиоксидантную емкость. При этом препарат не влияет на минерализацию костей ни у детей, ни у взрослых, не увеличивает риска переломов (N. Kokturk et al.; H. Turcotte et al.; F. Gurkan et al.; S. Pedersen et al.).

Ряд сообщений был посвящен изучению нового ингаляционного глюкокортикоида – циклесонида. Препарат быстро подавляет воспалительный процесс в бронхах, что отражается в снижении уровня NO во выдыхаемом конденсате, и уменьшает гиперреактивность, провоцируемую вдыханием АТФ. Его эффективность сравнима с будесонидом, флютиказоном, однако, в отличие от них, новый ингаляционный глюкокортикостероид принимают однократно в сутки. Препарат имеет большую липофильность, что позволяет ему лучше проникать в клетки дыхательных путей и в меньшей степени поступать в системный кровоток. Он хорошо переносится и реже, по сравнению с другими препаратами, вызывает кандидоз полости рта (E. Erin et al.; P. Niphadkar et al.; H. Magnussen et al.; G.M. Gauvreau et al.; R. Nave et al.; K. Lexmuller et al.; R. Engelstatter et al.).

Активно обсуждалось на Конгрессе применение комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и пролонгированными бета-агонистами. Большая эффективность указанной комбинации связана со способностью пролонгированных β₂-агонистов восстанавливать чувствительность глюкокортикоидных рецепторов в воспалительных клетках бронхов при БА и таким образом потенцировать противовоспалительное действие гормонов (H. Perttunen et al.). С другой стороны, ингаляционные кортикостероиды восстанавливают чувствительность адренорецепторов бронхов (H. Powell et al.; Y. To et al.).

Кроме того, в 6 исследованиях (T. Haahtela et al., P.M. Dorinsky et al., США; B. Lundback et al., Швеция) продемонстрирована большая эффективность комбинированной терапии сальметеролом/флютиказоном со снижением риска тяжелых обострений по сравнению с монотерапией сальметеролом или флютиказоном. В результате лечения у больных улучшились показатели функции внешнего дыхания, достигнут контроль заболевания, повысилось качество жизни (S. Clayton et al.; C. Scott et al.; P.G.M. Bloemen et al.; B. Lundback et al.).

Сравнение эффективности комбинированных препаратов сальмотерола/флютиказона и формотерола/будесонида у больных БА проводилось исследователями из Нидерландов и Канады (CONCEPT study) и показало большую противовоспалительную эффективность первого препарата, что проявлялось снижением гиперреактивности бронхов, уменьшением количества обострений и увеличением числа дней без симптомов БА. Плановое применение обеих схем лечения позволяет постепенно уменьшить дозу ингаляционного кортикостероида при сохранении стабильного состояния больного (L.P. Boulet et al.; J.J. West et al.; C. Crim et al.).

Японские ученые сравнили эффективность флютиказон+теофиллин и сальметерол+флютиказон у 383 больных с персистирующей БА, осуществляя контроль симптомов БА и скоростных показателей функции внешнего дыхания. Вторая комбинация позволяла достичь лучшего контроля заболевания (M. Adachi et al.).

Однако при легкой БА увеличения эффективности комбинированной терапии сальмотеролом/флютиказоном по сравнению с монотерапией флютиказоном не выявлено (Federico L. Dente et al., Италия).

Исследованию эффективности другой комбинации – формотерол/будесонид было посвящено 7 публикаций. Этот препарат также оказался более эффективным по сравнению с монотерапией компонентами, входящими в его состав (S. Loukides et al.). Отмечалось, что улучшение контроля астмы позволяет гибко дозировать препарат, тем самым обеспечивая клиническое и экономическое его преимущество в сравнении с комбинацией сальметерол/флютиказон (R. Aalbers et al.; V.A. Revjakina et al.; H. Bisgaard & C. Hultquist; G. Johansson et al.; C. Vogelmeier & A. D’Urzo).

Интересное исследование провели китайские ученые. Они показали клиническую эффективность лидокаина при его ингаляционном введении больным со стероид-резистентной астмой. В течение трех месяцев удалось стабилизировать состояние пациентов и уменьшить дозу перорального кортикостероида на 8,83 мг (Kaisheng Yin, Xilong Zhang).

Большое внимание уделялось изучению небронхолитических свойств ингаляционных бета-агонистов. В ряде исследований было показано, что применение спейсеров и других доставочных устройств, которые позволяют проникнуть сальбутамолу глубоко в нижние отделы дыхательных путей при БА, способствуют накоплению препарата и проявлению его противовоспалительных свойств – стимуляция дегрануляции клеток воспаления, угнетение образования медиаторов воспаления (интерлейкина 8, лейкотриена В4, фактора некроза опухоли) (M. Fujimura et al.; C. Russo et al.). Применение сухопорошковых ингаляторов способствует контролю ночных симптомов БА, достижению бронходилатирующего эффекта при использовании низких доз препарата (W.W. Busse et al.; B.J. Lipworth et al.; B. Bidlingmaier et al.).

Отмечалось, что чувствительность бета-рецепторов к сальметеролу определяется генетически детерминированным типом рецептора (P.M. Dorinsky et al.).

Впервые рассматривались клинические испытания нового бета-агониста сверхдлительного действия – индакатерола. Препарат обеспечивает ускоренную по сравнению с сальметеролом и длительную бронходилатацию в течение 24 часов. Индакатерол не вызывает тахифилаксии. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы возникают реже, чем при назначении формотерола и сальметерола (C.A. Lewis et al.; E. Naline et al.; C.H. Battram et al., K.M. Beeh et al.; A. Tarral et al.; T. Duvauchelle et al.; A.G. Chuchalin et al.; F. Kanniess et al.; J. Beier et al.).

Эффективность тиотропиума – пролонгированного холинолитика показана при тяжелой и плохо поддающейся лечению БА в составе комбинированной терапии (N. Suzuki et al.).

У больных с тяжелой атопической астмой показан хороший эффект, полученный при назначении омализулаба – анти-IgE моноклонального антитела. Прием этого препарата в течение года позволяет достичь контролируемого течения астмы и снизить дозу ингаляционного кортикостероида на 11% (F. Chung et al., Великобритания, США, Швеция; S. Holgate et al., Великобритания, США; G. Ayre et al.; K.F. Chung et al.; M. Humbert et al.).

Применение омализулаба в сочетании с традиционной терапией БА сопровождается уменьшением количества обострений на 38,6% и тяжести обострений на 91,2%, увеличением ОФВ1 (R. Buhl et al., Германия; K.M. Beeh et al., A.G. Chuchal.in et al., США).

В терапии аллергических состояний у больных БА большое внимание уделялось иммунотерапии, показана ее эффективность у больных с ринитом и интермиттирующей астмой в сочетании с бытовой сенсибилизацией, при непереносимости таких медикаментов, как гепарин, аспирин (C. Russo et al.; S. Rak et al.; M. Calderon et al.; G. Blumberga et al.).

Применение при БА монтелукаста в сочетании с ингаляционными кортикостероидами и пролонгированными
β₂-агонистами, особенно если у больного имеется аллергический ринит, позволяет быстрее улучшить контроль БА, снизить дозу ингаляционного кортикостероида, значительно уменьшить связанные с лечением БА расходы (L. Borrderias et al., США; Q. Zhang et al., Великобритания; R. Dal. Negro et al., Италия).

На Конгрессе были намечены основные перспективы в разработке новых противоастматических препаратов, которые заключаются в поиске лекарственных веществ, способных избирательно подавлять продукцию медиаторов воспалительного ответа при БА. Например, софоцирозид подавляет активацию эозинофилов in vitro путем ингибирования IL-5. Препарат является хорошим кандидатом для антиастматического препарата.

Показаны противовоспалительные свойства симедана, он используется для лечения декомпенсированной сердечной недостаточности, возможно, для лечения аллергического воспаления.

Разработаны и проходят экспериментальные и клинические испытания у больных БА новые ингибиторы фосфодиэстеразы-4 – рофлумиласт, ролипрам, цилостазол (J. Parkkonen et al.; T. Otani et al.; Y. Abe & I. Miki).

Антиоксидантные свойства куркумина в сочетании с противовоспалительным действием теофиллина перспективны у больных с тяжелой БА и ХОЗЛ (B. D’Agostino et al.).

Гликопирролат – новый препарат антимускаринового действия оказывает более длительный, чем ипратропиум, но менее продолжительный, чем тиотропиум, бронхолитический эффект. Он хорошо сочетается с будесонидом и ингибитором фосфодиэстеразы-4 – ролипрамом.

R411 – новое лекарственное вещество, являющееся двойным антагонистом α₄-интегрина, который селективно блокирует активацию и участие клеток воспаления в дыхательных путях; характеризуется высокой эффективностью и безопасностью у больных со среднетяжелой астмой при отмене базисной кортикостероидной терапии (США).

Несмотря на рост заболеваемости и распространенности БА в мире, успехи, достигнутые в понимании патогенеза этой патологии, а также высокоэффективные препараты, разработанные для лечения больных, свидетельствуют, что на современном этапе развития медицины БА – это заболевание, полностью поддающееся адекватной коррекции. При использовании современных методов лечения пациент с БА может вести полноценный образ жизни, отличающийся от жизни здорового человека только приемом антиастматических препаратов.

Перспективным в создании новых противоастматических препаратов является поиск селективного воздействия на отдельные механизмы воспалительного ответа, что позволит повысить эффективность лечения и уменьшить риск возникновения побочных эффектов, а также дальнейшее исследование механизмов формирования БА и разработка методов их коррекции.

источник

Бронхиальная астма является самой распространенной патологией дыхательной системы человека. Это заболевание воспалительного характера, чаще с хроническим течением.

Выраженность недуга абсолютно разная и может довольно резко изменяться в худшую сторону. Воспаление хронического характера возникает вследствие высокой степени гиперреактивности дыхательного тракта.

В результате чего возникает хрипы (свистящие), небольшая одышка, кашель умеренный, а также неприятное давление в области груди.

В конце 20 века известные специалисты из 50 стран издали специальное пособие для докторов. В нем полностью разработали стратегию, тактику, лечение и профилактику БА. На английском языке называется GINA (аббревиатура). Это руководство постоянно обновляется и является самым главным документом касаемо данного заболевания.

Самое точное определение дано в последних обновлениях пособия GINA, которое было в 2011 году. Итак, бронхиальная астма – это недуг воспалительного характера, исключительно хронического течения, в процессе участвуют большое количество клеток и элементов. Гиперреактивность бронхиальной астмы приводит к хроническому течению, в результате чего появляются такие симптомы, как:

• Беспокоящий кашель (чаще вечером и ночью).
• Хрипы различных калибров.
• Боль в груди.
• Удушье и дискомфорт.

Это заболевание, как было сказано выше, является очень распространенным на земном шаре. По статистическим данным, на данный момент болеют бронхиальной астмой около 320–350 миллионов человек. В перерасчете, это выходит 5,2% только взрослого населения мира.

Чаще всего встречается бронхиальная астма, по некоторым специальным исследованиям GINA, в таких странах, как: Великобритания, Соединенные Штаты Америки, Израиль, Ирландия. В этот список также попадают страны Центральной Америки, а также в Новой Зеландии, Австралии.

Что касается смертности, то от бронхиальной астмы умирают в год около 260 тыс. человек. Чаще люди умирают в таких странах, как: Северная и Южная Корея, Россия, Албания, Сингапур, Малайзия, Узбекистан.

Если проводить правильное и полноценное лечение пациенту, то можно держать под контролем все симптомы бронхиальной астмы. Те больные, которые придерживаются всех рекомендаций доктора, приступы удушья и кашля наблюдают очень редко. Терапия и контроль заболевания обходятся больному дорого, но если не лечиться или лечиться неполноценно, то еще дороже.

Для того чтобы полноценно проводить терапию больному с бронхиальной астмой, а также профилактические меры, необходимо знать факторы, которые приводят к болезни. Важнейшие из них:

• Фактор этиологический (возникает у людей с определенной предрасположенностью).
• Воздействие аллергенов, которые находятся в быту (пыль домашнего происхождения, грибы, плесень, насекомые, а также животные).
• Аллергены внешнего воздействия (пыльца растений, а также воздействие споров грибов).
• Поллютанты.
• Иные воздействия окружающей среды.
• Агенты сенсибилизирующего воздействия.

Среди вышеперечисленных факторов, самыми важными причинами появления бронхиальной астмы являются агенты сенсибилизирующего воздействия, а также аллергены различного рода. Сначала идет воздействие на дыхательный тракт, тем самым провоцируя БА. Далее идет поддержка данного патологического состояния, с вытекающими симптомами и приступами.

В пособии GINA также описывают еще другие факторы воздействия, которые вызывают болезнь. К ним относится: инфекции различного рода, курение сигарет (в том числе электронных), кальяна, употребление некоторых продуктов питания, а также загрязненность окружающей среды. На данный момент еще изучаются иные факторы, которые приводят к патологическому состоянию.

Углубленно изучая этиологию заболевания нужно также выявлять пусковые факторы (триггеры). Они могут как провоцировать спазм дыхательных путей, вызывать воспаление, так и обострять уже возникшее патологическое состояние.

Самыми частыми триггерами могут быть нагрузки физического характера, воздействие холодного воздуха, выхлопные и другие газы, резкая смена погодных условий, воздействие стресса и эмоциональных нагрузок.

Также этот список дополняют различные инфекции респираторного генеза и заболевания дыхательного тракта (воспаление лобных, гайморовых пазух).

Реже наблюдается воздействие глистных инвазий, менструаций, а также лекарственных средств.

Многие известные специалисты пришли к одному мнению, что возникает астматический синдром вследствие процесса воспаления стенок бронхов. Это приводит к значительному сужению и отеканию оболочки. Также происходит обильное выделение слизи с последующей обструкцией.

Возникает процесс воспаления в результате определенных клеток, которые расположены в дыхательном тракте. Эти клетки выделяют огромное количество веществ биологического характера.

Из-за этого идет постепенное развитие бронхиальной астмы.

Воспаления аллергического, острого, а также хронического характера возникают вследствие различных нарушений путей дыхания, из-за чего и появляются все симптомы недуга.

Хроническая бронхиальная астма диагностируется у больного вследствие различных необратимых процессов (патологическое сокращение мышц бронхов, увеличение в диаметре стенок бронхов, а также нарушение функции чувствительных нервов).

Для того чтобы лечить бронхиальную астму, нужно приложить немало усилий врачу и пациенту. Терапия болезни протекает очень долго и требует большого терпения. Ведь лечение бронхиальной астмы – это целый комплекс мероприятий:

• Лекарственная терапия.
• Соблюдение диеты.
• Полноценное укрепление организма больного.
• Полное исключение различных факторов воздействия.

Что касается лечения препаратами, то необходимо комплексное воздействие. Поэтому назначаются препараты против воспаления, поддерживающая терапия, а также лекарства симптоматического действия. Последнее применяется для исключения симптомов, которые проявляются при бронхиальной астме.

Во время медикаментозного лечения необходимо принимать несколько препаратов, для купирования симптомов. Если постоянно использовать один и тот же препарат, то организм постепенно привыкает, и лекарственное средство слабо помогает больному. Для купирования симптомов используется Вентолин, Сальбутамол и другие препараты, которые относятся к бета-адреномиметикам.

Для того чтобы предупредить данное распространенное заболевание, необходимо придерживаться некоторых рекомендаций. Профилактические меры подразумевают следующие шаги:

1. Выбрать оптимальное место жительства, где наблюдается низкий порог загрязненности атмосферы и окружающей среды, а также отсутствие комбинатов, заводов.
2. Исключить курение сигарет, кальяна. Заставить отказаться от вредной привычки всех членов семьи, ведь пассивное курение также негативно влияет на здоровье человека.
3. Отказ от употребления спиртных напитков.
4. Соблюдать чистоту там, где проживаете и работаете. Проводить уборку жилого помещения не реже, чем 1 раз в неделю.
5. Очищать воздух в квартире путем проветривания.
6. Необходимо исключение стрессовых воздействий. Нужно научиться правильно и без особых эмоций реагировать на определенные трудности.
7. Установить в помещении там, где долго находитесь, специальный аппарат для очистки воздуха.
8. Употреблять здоровую пищу. В блюдах должно меньше специй и пряностей, но больше витаминов.
9. Нужно с осторожностью применять различные дезодоранты, туалетную воду, лаки. Рекомендуется использовать дезодоранты жидкие, а не те, которые распыляются.
10. Элементарное соблюдение правил гигиены.
11. Вовремя купировать заболевания респираторного генеза.
12. Заниматься спортом и поддерживать активный образ жизни.
13. Принимать медикаменты только после разрешения врача.
14. Хотя бы 1 раз в год посещать санатории, курорты для общего оздоровления.
15. Если рабочее место сильно загазованное, то необходимо использовать средства защиты дыхательных путей (маски, респираторы).
16. Если причина появления каких-либо симптомов астмы из-за домашних животных, то придется исключить их присутствие. Либо тщательно ухаживать за животным, который может оставлять свою шерсть по всему дому.
17. Установить дома специальную лампу соляную (положительно воздействует на организм человека).

При появлении каких-либо симптомов нужно срочно обратиться за медицинской помощью. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением.

Бронхиальная астма – одно из заболеваний, распространение которых, вопреки все возрастающему количеству новых противовоспалительных и противоаллергических препаратов, не только не снижается, но продолжает увеличиваться.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения уже от 4 до 27 % населения всего мира страдают этим заболеванием. И с каждым годом число таковых растет. За последние 15 лет больных бронхиальных астмой стало в 2 раза больше. Особенно она распространена среди детей.

В среднем до 10 % детей страдают астмой, а в Австралии, Великобритании и Канаде эта цифра достигает 30 %.

Об этом заболевании, его симптомах и методах лечения мы решили побеседовать с ведущим научным сотрудником Института Фтизиопульмонологии «Кирилла Драганюк», доктором медицинских наук, Московчук Анной Федоровной.

Анна Федоровна, расскажите, пожалуйста, что это за заболевание, каковы признаки бронхиальной астмы?

Бронхиальная астма – это хроническое аллергическое заболевание, характеризующееся периодическим сужением бронхов. Основными признаками бронхиальной астмы являются: приступообразный кашель, свистящее, затрудненное дыхание, чувство стеснения в груди.

Что же является пусковым механизмом бронхоспазма?
Этих механизмов много. Среди них ведущее место занимают аллергены, которые подразделяются на четыре основные группы – пыльцевые, бытовые, эпидермальные и пищевые. Холод, инфекция, резкие запахи, нервный стресс не являются аллергенами, однако и эти факторы тоже вызывают приступы удушья.

Как же бороться с аллергией?
В первую очередь, надо уменьшить концентрацию аллергена. Профилактические мероприятия возникновения бытовой аллергии предусматривают ежедневную влажную уборку, проветривание квартиры, избавление от вещей, накапливающих пыль (ковры, мягкая мебель, заставленные книжные полки), проведение уборке во влажной маске.

При аллергии к эпидермису животных не рекомендуется заводить домашних питомцев. При пыльцевой аллергии важно знать календарь цветения растений и стараться избегать контакта с аллергенами.

При аллергии к пищевым продуктам необходимо создание индивидуальных диет, исследование желудочно-кишечного тракта, лечение дизбактериоза.

Растет ли заболеваемость бронхиальной астмой, если да, то почему?
Заболеваемость бронхиальной астмой в мире неуклонно растет.

Сегодня можно говорить о том, что бронхиальной астмой болеет в среднем от 4 до 10 % взрослого населения. Специалисты считают, что это связано с урбанизацией, с появлением различных химических веществ.

Среди врачей бытует такое понятие, как астма евроремонта, развитие которой провоцируют различные лаки, клеи и другие строительные материалы. Ведь далеко не каждый человек может выдержать такую химическую атаку на организм, а как следствие, появляется астма.

Существует ли наследственная предрасположенность к астме?
Существуют веские доказательства, что бронхиальная астма является наследственным заболеванием. Имеются данные о том, что риск развития бронхиальной астмы у ребенка составляет 50 %, если один из родителей страдает этим заболеванием, и он возрастает до 70 %, если оба родителя болеют бронхиальной астмой.

Как распознать бронхиальную астму?
В основе развития бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление дыхательных путей, вследствие которого развивается:

Во-первых, спазм гладкой мускулатуры бронхов. Во-вторых, отек слизистой бронхов. В-третьих, выработка большого количества мокроты. Все эти изменения приводят к тому, что просвет бронхов сужается. Воздух, который мы вдыхаем, встречает препятствие, не достигает альвеол.

В результате, у больного появляется одышка, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. При появлении этих симптомов следует обратиться к врачу, нельзя ждать, нельзя заниматься самолечением. У нас в республике выявлена тенденция позднего обращения за медицинской помощью при бронхиальной астме.

При сопоставлении данных официальной статистики и эпидемиологических исследований можно сказать, что официально астма зарегистрирована у 1 из 6 больных.

У 5-ти течение болезни легкое, они лечатся самостоятельно и к врачу обращаются спустя несколько лет после начала заболевания, когда оно протекает уже в более тяжелой форме, и пациент нуждается в дорогостоящем лечении.

Следует ли делать аллергические пробы?
Да.

Наличие аллергического компонента можно выявить посредством проведения кожных тестов. Они помогают установить факторы риска бронхиальной астмы у конкретного пациента. А элиминация (исключение) этих факторов риска приведет к прекращению контакта с аллергеном, и соответственно, к улучшению состояния больного.

Насколько эффективную помощь в настоящее время медицина может оказать людям, страдающим бронхиальной астмой?
Поскольку больной астмой все время окружен аллергенами, то ему необходимо все время защищать от них свои бронхи. Специально для этого была создана группа высокоэффективных лекарств.

Эти лекарства подавляют аллергическое воспаление в бронхиальном древе, поэтому их нужно принимать постоянно. Сегодня для лечения бронхиальной астмы применяют глюкокортикостероиды, которые являются мощным противовоспалительным средством. Уменьшая отек, улучшая отхождение мокроты, глюкокортикостероиды препятствуют развитию бронхоспазма.

Применение глюкокортикостероидов в виде ингаляционно дозированных аэрозолей является мощным, безопасным и современным средством лечения бронхиальной астмы. Доза гормональных препаратов, получаемых больным при использовании ингалятора, в 10 раз меньше, чем при приеме таблеток.

Ингаляционные стероиды являются профилактическим противовоспалительным лекарством, применять их нужно ежедневно, длительно. Они предупреждают развитие бронхоспазма, но они не эффективны при приступах удушья.

Как долго может продолжаться период ремиссии при бронхиальной астме?
Излечима ли астма? Это вопрос, который тревожит всех наших пациентов. Астма – заболевание хроническое. Измененная реакция бронхов – явление генетически обусловленное.

Влиять на наследственность на сегодняшний день не представляется возможным, поэтому полного выздоровления при бронхиальной астме достичь нельзя. У пациентов сохраняется готовность к развитию болезненной реакции бронхов.

Однако, длительно проводимое лечение лекарственными препаратами, которые подавляют аллергическое воспаление, позволяет контролировать самочувствие больного, предупреждает обострение, и тем самым, улучшает качество жизни пациентов.

Если правильно проводить профилактические мероприятия, ремиссия сохраняется длительное время.

Насколько актуальна проблема бронхиальной астмы для Молдовы, что у нас в республике предпринимается в этом направлении?
Очень актуальна!

Бронхиальная астма является серьезной проблемой не только в нашей республике, но и во всем мире. Актуальность ее определяется растущей распространенностью, высокой стоимостью лечения, а также потерей работоспособности.

С целью повышения уровня знаний о бронхиальной астме, улучшения качества профилактики лечения этих больных Всемирная Организация Здравоохранения разработала глобальную стратегию лечения и профилактики бронхиальной астмы (программа GINA). Эта программа периодически пересматривается.

В настоящее время в Республике Молдова разрабатывается национальный проект по диагностике, клинике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, который должен стать настольной книгой врачей.

Какие симптомы должны насторожить человека и дать повод обратиться к врачу по поводу бронхиальной астмы?
К врачу следует обратиться, если у вас наблюдаются следующие симптомы:

заложенность носа, приступообразный кашель, затрудненное дыхание, стеснение в груди. Особенно это должно насторожить, если эти симптомы возникли в период цветения, после контакта с кошкой или собакой, после проведения ремонта и т.д.

Куда следует обращаться с такими симптомами?
Обратиться нужно к семейному врачу, который назначит необходимое обследование, а в ряде случаев консультацию аллерголога и фтизиопульмонолога.

В помощь семейным врачам, в Молдове был разработан протокол по бронхиальной астме, который включает в себя моменты выявления, лечения, профилактики бронхиальной астмы, а также указания для направления на консультацию специалиста и т. д.

Первичной профилактики бронхиальной астмы пока не существует. В тоже время, при своевременном обращении к врачу, выявлении и прекращении контакта с аллергеном, повышается вероятность полного исчезновения симптомов бронхиальной астмы, и соответственно, улучшения качества жизни больного.

Бронхиальная астма (БА) — широко распространенная патология системы дыхания, которая своими корнями уходит в далекое прошлое, во времена Гомера и Гиппократа. Однако, несмотря на столь богатую историю контакта человека с болезнью, бронхиальная астма и по настоящий день представляет собой актуальную проблему современной медицины.

Об этом свидетельствует и тот факт, что на мировом уровне, под руководством ВОЗ, создана глобальная стратегия по астме — GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная инициатива по астме), которая регламентирует порядок борьбы с данным заболеванием.

Всемирной организацией здравоохранения учрежден и Всемирный день борьбы с астмой, который проводится в первый вторник мая каждый год.

Цель активного проведения Дня – повышение знаний о бронхиальной астме среди населения и пациентов, включение в борьбу с БА общественных организаций и общества в целом, информирование о профилактике, выявление новых случаев болезни на ранней, скрытой стадии, повышение качества медицинской помощи и осведомление врачей с последними достижениями науки.

Но, несмотря на все усилия медицины, государства и мировых сообществ, заболеваемость бронхиальной астмой растет с каждым годом, особенно стремительно – у детей.

Это может быть связано не только с улучшением диагностики, но и с ухудшением экологической ситуации, ростом численности городского населения, широким использованием пищевых добавок, синтетических материалов, «популярностью» домашних животных и т.п.

Частота встречаемости бронхиальной астмы очень высокая: от 4 до 10% (в зависимости от региона). В России распространенность среди взрослых достигает 7%. В возрастном диапазоне БА чаще бывает у детей, причем у мальчиков. Однако к 20-30-ти годам соотношение по полу выравнивается.

Вообще, астма может возникнуть в любом возрасте. На ее появление оказывают влияние условия проживания, климат, работа, характер питания, а также наследственность, которая определяет склонность человека к этой патологии, и врожденные дефекты развития дыхательных путей.

В переводе с греческого языка термин астма означает «тяжелое дыхание», которое и описывали древние ученые в своих трактатах. Тем не менее, причина такого дыхания – одышки – оставалась неизвестной долгое время.

И лишь в ХХ веке было установлено, что во главе угла бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, локальное воспаление бронхов в ответ на внешний раздражитель (химический, биологический, физический).

Так была создана аллергическая теория бронхиальной астмы, которую предложили ученые Манойлов и Голубев.

Помимо аллергической теории, существовало большое количество и других: психогенная, нейрогенная, инфекционная, теория чувствительных нервных волокон и пр. Однако часть из них не нашла научного подтверждения, а другая часть, в конечном итоге, сводится к открытию Манойлова и Голубева.

На основании аллергической теории было сформулировано и определение понятия бронхиальной астмы, которое, согласно ВОЗ, гласит так: «бронхиальная астма – хроническое заболевание, в основе которого находится воспалительный процесс дыхательных путей, приводящий к бронхиальной обструкции различной степени тяжести. Данная бронхообструкция возникает в результате воздействия на организм человека внешних или внутренних стимулов, купируется самостоятельно или под действием лекарственных препаратов, полностью или частично».

Иными словами, бронхиальная астма – хроническая болезнь, проявляющаяся периодическими сужениями просвета бронхов, во время которых ощущается в той или иной степени нехватка воздуха. О том, почему и как возникает уменьшение диаметра бронхов, будет описано ниже.

Но даже после установления истинной природы заболевания больным с бронхиальной астмой лучше не становилось, ведь полноценного лечения еще не было.

Настоящий прорыв в терапии БА произошел в середине XX столетия, когда были открыты глюкокортикостероиды – универсальные противовоспалительные и противоаллергические препараты гормональной природы. Именно они облегчили жизнь пациентам, позволили адаптироваться им в обществе и социальной среде.

Для уменьшения побочных эффектов от гормональной терапии глюкокортикостероиды начали выпускать в виде аэрозолей для ингаляционного применения. Таким образом лекарство могло действовать местно, только на систему дыхания, не затрагивая другие органы и не влияя на них.

Особо тяжелое состояние у больных с бронхиальной астмой – астматический статус.

Проявляется он стойким уменьшением просвета бронхов почти на всем их протяжении, что приводит к резкому снижению концентрации кислорода в крови пациента и прогрессирующему ухудшению его состояния.

Как правило, астматический статус не поддается терапии в течение 1-го часа и является абсолютным показанием к госпитализации больного в специализированный стационар медицинского учреждения. Риск развития астматического статуса не зависит от тяжести бронхиальной астмы.

Для предупреждения возникновения подобных тяжелых ситуаций необходимо своевременно начинать лечение, обращаться за медицинской помощью сразу, как только появились первые признаки астмы, вести образ жизни, положенный астматикам, и соблюдать принципы профилактики бронхиальной астмы.

Изучение проблемы бронхиальной астмы не прекращается сегодня ни на день, постоянно проходят научные конференции, съезды и симпозиумы ученых, благодаря которым совершенствуется диагностика и корректируются схемы лечения. На особом месте стоит вопрос о раннем выявлении больных, об определении групп риска среди населения, в чем помогают различные опросники и диагностические таблицы для пациентов.

К сожалению, большинство людей не воспринимают бронхиальную астму со всей той серьёзностью и опасностью, которую она представляет на самом деле. Об этом говорят и поздние обращения за медицинской помощью.

Такой подход к собственному здоровью недопустим и только ухудшает прогнозы, поэтому каждый должен знать, что если внезапно стало трудно дышать, то завтра, без принятия своевременных мер, глоток воздуха может стать дороже золота.

GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире. БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека.

Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса.

Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.

Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности.

А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям.

Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.

Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными.

Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.

Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании.

По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.

Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы. Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.

• свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
• одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
• чувство заложенности в грудной клетке;
• кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
• сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
• повышенная потливость.

Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.

Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.

При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль. Терапия позволяет управлять такими симптомами:

• нарушение продолжительности и качества сна;
• функциональные сбои лёгочной системы;
• ограничение физической активности.

При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.

Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов. Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.

• Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
• Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
• Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.

• Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы.
• Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
• Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
• Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
• Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
• Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.

Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.

Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.

Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме. При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:

• эозинофильный;
• неэозинофильный;
• аспириновая БА;
• склонность к обострениям.

Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.

Характеристики, по которым проводят оценку состояния:

• признаки патологии, возникающие днём;
• ограничения физической активности;
• необходимость в лекарствах экстренной помощи;
• оценка функции лёгких.

В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:

• контролируемая БА;
• часто контролируемая БА;
• неконтролируемая БА.

По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты. Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.

Бронхиальная астма (БА) представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. По данным многочисленных исследований, реальная распространенность этой болезни составляет около 5 % среди взрослых и 10 % у детей.

Дело в том, что в поле зрения врачей попадает только один из шести-семи больных, в основном при среднетяжелом и тяжелом течении [3]. Согласно оценкам, заболеваемость бронхиальной астмой в странах Западной Европы за последнее десятилетие удвоилась.

В Великобритании у 3,4 млн человек (у одного из каждых 7 детей в возрасте от 2 до 15 лет и одного из каждых 25 взрослых) отмечаются симптомы БА, требующие лечения. В Германии количество астматиков составляет 4 млн.

В Швейцарии заболеваемость БА 25 лет назад была на уровне 2 %, а в настоящее время — 8 % [1]. Исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют о том, что далеко не все больные получают оптимальную терапию БА [2].

Анализ эффективности лечения БА в 7 странах Европы показал, что у 28 % детей и 50 % взрослых больных отмечались нарушения сна из-за симптомов астмы 1 раз в неделю и чаще. Выявлены высокая частота госпитализаций в связи с обострением БА и частые обращения за неотложной помощью.

Среди ведущих причин неудовлетворительного контроля симптомов названа низкая частота назначения ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) больным со среднетяжелым и тяжелым течением БА. Недостаточная эффективность терапии связана также с несоблюдением рекомендованных доз и кратности приема препаратов, неправильной техникой ингаляций.

Исцеление от бронхиальной астмы невозможно, однако держать это заболевание под контролем вполне реально, о чем сообщается в международных рекомендациях GINA пересмотра 2006 года. Под контролем БА подразумевают:

— отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;

— отсутствие ограничения физической активности в течение дня;

— отсутствие симптомов БА, вынуждающих пробуждаться ночью;

— отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в симптоматическом лечении;

— нормальные или близкие к норме показатели легочной функции;

Мы задались целью выяснить зависимость госпитализации больных БА от объема терапии, проводимой им на амбулаторном этапе. С этой целью в отделении клинической пульмонологии ГКБ № 17 г. Киева были опрошены первые 100 человек, поступившие в стационар в 2007 году.

У всех пациентов астма была неконтролируемой: до 5 приступов удушья в день отмечали 48 человек, от 6 до 10 — 22 человека, более 10 — 20 больных. Следует отметить, что спирометрическое исследование было проведено только 45 % больных, причем тяжесть состояния была неправильно оценена у 62 % пациентов.

Здесь хотелось бы сослаться на приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», который адаптировал основные изменения международного консенсуса на территории Украины.

В этом приказе успешно совмещены и привычный подход к диагностике и лечению БА, основанный на 4 степенях тяжести, и новый подход, основанный на оценке уровня контроля БА. В приказе четко указано, что исследование функции внешнего дыхания с проведением бронхолитического теста необходимо для медикаментозной терапии БА.

Известно, что бронхолитический тест проводится с бронхолитиками короткого действия (β2-агонистами, холинолитиками или их сочетанием) для определения бронхообструкции и реакции пациента на бронхорасширяющие препараты.

И хотя 45 % больных была сделана проба с бронхолитиками, трем пациентам она почему-то была проведена с β2-агонистами длительного действия, а двоим — с тиотропиумом бромидом (в плане подбора бронхолитического препарата такая проба правомочна, но она не может использоваться для выявления обратимости бронхиальной обструкции, а следовательно, и для дифференциальной диагностики БА и ХОЗЛ).

В качестве базисной терапии на амбулаторном этапе никакой терапии не получали 46 % больных (29 из них пользовались домашними средствами), 16 % получали только β2-агонисты короткого действия, 21 % — ингаляционные глюкокортикостероиды, 10 % — теопек и только 7 % пациентов принимали комбинированную терапию (сальметерол/флютиказона пропионат) в низкой дозировке (рис. 1). Итак, только 28 % пациентов принимали противовоспалительные препараты (21 % — ИГКС и 7 % — Серетид). Из 21 пациента, принимающих кортикостероиды, 19 человек принимали их нерегулярно, только при значительном ухудшении состояния. Из 7 больных, принимающих Серетид, один пациент получал среднюю дозу (50/250) два раза в сутки, остальным были назначены минимальные дозировки (50/100) дважды в день, что не оказывало необходимого эффекта. Видимо, именно этим объяснялось бессмысленное назначение некоторых сочетаний препаратов: Серетид + беклозон, Серетид + беклофорт, беродуал + теопек и т.д.

При ухудшении состояния больным увеличивали дозу бронхолитиков. Как правило, назначали повышенные дозы β2-агонистов короткого действия и теофиллины.

Между тем принципиально важным является положение о том, что аллергическое воспаление является ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы и основу базисной терапии БА составляют препараты, обладающие противовоспалительной активностью.

В этом плане глюкокортикостероиды (ГКС) с их многогранным действием на все звенья патогенеза заболевания занимают центральное место в терапии БА. Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

Кроме того, использование ИГКС в течение нескольких месяцев у больных БА способствует уменьшению гиперреактивности дыхательных путей, ослабляет спазмогенные влияния многих биологически активных веществ (гистамина, брадикинина, ацетилхолина, аденозина) и факторов внешней среды (холодного и влажного воздуха, двуокиси углерода).

Ведущее место в базисной терапии БА занимают ИГКС, которые до сегодняшнего дня остаются единственным классом препаратов, достоверно снижающих риск смерти и оказывающих доказанное прямое положительное влияние на исход этого заболевания.

К сожалению, до сих пор слова «гормоны» и «гормональный» необоснованно пугают людей, а корни этих страхов — в побочных эффектах таблетированных гормонов. Раньше их часто назначали для постоянного приема, что приводило к серьезным нарушениям обмена веществ. Сейчас же именно гормональный ингалятор может разорвать порочный круг при астме и остановить ее прогрессирование, поэтому его не следует бояться. Хотелось бы, чтобы в первую очередь это осознали практикующие врачи.

Пациентам со средней и тяжелой персистирующей астмой рекомендована комбинация ИГКС с β2-агонистами пролонгированного действия (сальметерол/флютиказона пропионат или будесонид/формотерол).

Именно такая комбинация, вошедшая во все международные рекомендации, на сегодняшний день является наиболее эффективной и перспективной схемой лечения БА и реальным путем к снижению дозы гормонов.

Так, рандомизированное двойное слепое исследование GOAL (Gaining Optimal Asthma control — достижение оптимального контроля астмы) показало, что достижение полного контроля БА становится реальным при применении лекарственного препарата Серетид.

Благодаря наличию трех возможных дозировок Серетида (ингалятор содержит в одной дозе 50 мкг сальметерола в сочетании со 100, 250 и 500 мкг флютиказона) можно подобрать ингалятор в зависимости от тяжести болезни и конкретной ситуации.

При использовании этого препарата полный контроль БА достигается у большего (в 1,4–2,4 раза) числа больных, чем при применении только ингаляционных ГКС. Эффективность сочетанного применения ИГКС и бронхолитиков длительного действия патофизиологически обоснована. Препараты относятся к различным группам, их действие направлено на разные звенья процесса при астме (воспаление и бронхоспазм). Кроме того, кортикостероиды предупреждают развитие тахифилаксии при длительном приеме β2-агонистов; в свою очередь, β2-агонисты потенцируют местное противовоспалительное действие кортикостероидов.

У пациентов, которые наблюдались в стационаре, была выявлена среднетяжелая или тяжелая неконтролируемая астма. Мы поинтересовались, назначались ли им глюкокортикостероиды амбулаторно. Оказалось, что изначально гормоны рекомендовались 72 пациентам (51 из них — системные ГКС, 8 — ИГКС, 13 — сочетание системных и ингаляционных ГКС).

Признаться, удивило количество больных, которым были рекомендованы системные ГКС. Несмотря на очевидный прогресс в базисной фармакотерапии БА, число больных, постоянно получающих системные ГКС, остается достаточно высоким. Количество больных с гормонозависимой БА среди всех состоящих на учете пациентов с БА, по данным разных авторов, составляет от 7–10 до 12–15 % [4].

Эти препараты начали использоваться для лечения бронхиальной астмы более 40 лет назад. Их назначение позволяло снять обострение БА и контролировать течение болезни. Однако длительный прием системных кортикостероидов, особенно в больших дозах, часто сопровождался развитием побочных эффектов, усугубляющих тяжесть состояния больного БА. Появление ИГКС открыло новые перспективы в лечении БА.

Их применение основано на мощном местном противовоспалительном действии.

Почему же тогда в качестве базисной терапии только 21 пациент подтвердил прием кортикостероидов? Оказалось, что 35 (44,3 %) не принимали кортикостероиды из-за страха, 28 (35,4 %) больным их просто не назначали, 10 (12,6 %) не верили в назначенную терапию, 6 человек (7,7 %) остановила стоимость препарата (рис. 2).

Как оказалось, страх перед ГКС у пациентов не напрасен, ведь более чем половине пациентов были назначены системные гормоны. В основном назначались дексаметазон (47 %) и преднизолон (19 %).

Мы спросили пациентов, верят ли они в возможность того, что, болея БА, можно вести нормальный образ жизни. Только один человек ответил утвердительно. Печально.

Ведь на сегодняшний день доказано, что жизнь больного БА может отличаться от жизни здорового человека только приемом Серетида.

Длительное неконтролируемое течение БА чревато еще одной опасностью — инфекционным воспалением бронхов. Из 100 поступивших пациентов с неконтролируемой БА 94 была произведена лечебно-диагностическая бронхоскопия. Оказалось, что у 88,3 % больных был выявлен гнойный (64 чел.

) или слизисто-гнойный (19 чел.) эндобронхит, что потребовало соответствующей коррекции лечения.

Это следует учитывать на амбулаторном этапе и своевременно назначать антибактериальную терапию, так как наличие гнойного бронхита, бесспорно, усугубляет течение БА и снижает доверие пациента к проводимой терапии.

Таким образом, при наличии отработанных международных рекомендаций, на основе которых издан соответствующий приказ МЗ Украины по диагностике и лечению БА, практическое использование этих указаний оставляет желать лучшего.

Большое количество больных БА не получают базисную терапию из-за отсутствия ее назначения. К сожалению, упор в лечении этого заболевания по-прежнему делается на бронхолитики (β2-агонисты короткого действия и теофиллины).

Только 28 % больных получали противовоспалительную терапию, из них всего 7 % — комбинированную (Серетид). Дозы ИГКС, как правило, были недостаточными.

Для ликвидации обострения широко использовались системные ГКС; ни у одного больного не была применена такая современная технология ингаляционной терапии, как небулайзерная терапия.

Неудивительно, что только 1 % пациентов верит, что при наличии БА можно вести нормальный образ жизни и не испытывать приступов удушья. Для этого в качестве базисной терапии необходимо комбинированное применение ИГКС и β2-агонистов длительного действия.

источник