Бронхиальная астма глобальная инициатива по астме

Глобальная инициатива по бронхиальной астме-2014 Диагностика и ступенчатая терапия. Что нового?

• Геннадий Айзикович Новик
• Екатерина Геннадьевна Халева

Резюме

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. Ранняя диагностика БА и назначение адекватной терапии значительно снижают социально-экономический ущерб от БА и улучшают качество жизни пациентов. «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (GINA) была создана в 1993 г. Сформирована широкая сеть врачей и организаций, интересующихся лечением БА, а в нескольких странах начата работа над национальными программами по лечению БА. В последнем документе GINA-2014 обобщены знания, накопленные за последнее время, и сконцентрировано внимание специалистов на профилактике БА, проблемах в диагностике и лечении, а также на путях их решения.

Ключевые слова:бронхиальная астма, Глобальная инициатива по бронхиальной астме-2014, паттерны свистящего дыхания, ступенчатая терапия, ингаляционные глюкокортикостероиды, длительно действующие β2-агонисты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Клинические рекомендации созданы для специалистов, чтобы выработать единый подход к диагностике и лечению различных заболеваний.

Они основаны на анализе результатов многочисленных исследований, проведенных с позиции доказательной медицины. Однако и созданные таким образом документы нуждаются в постоянном обновлении и пересмотре [1]. Первые гайдлайны по БА были опубликованы в середине 1980-х гг., когда астма была признана проблемой общественного здравоохранения во многих странах. Были созданы несколько важных рекомендаций: Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP), Британское руководство по лечению астмы, Международный консенсус по астме у детей (ICON), Глобальная инициатива по лечению и профилактике бронхиальной астмы (GINA) [3]. Первые согласительные документы основаны на мнениях ученых-экспертов. Последующие обновления были созданы на основе обобщения научных исследований с высоким уровнем достоверности полученных результатов. В последних версиях GINA классификация астмы базируется на уровнях достижения контроля над заболеванием [3-6], так как классификация астмы, основанная только на оценке степени тяжести течения заболевания, не отражала реальной картины и была далека от того, чтобы применять ее в ежедневной практике [7]. Документы GINA подготовлены так, чтобы, реализовав их в практической деятельности, уменьшить глобальное распространение астмы и ее социально-экономические последствия, которые до сих пор очень существенны.

GINA — важнейший документ, определяющий дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики бронхиальной астмы, основанный на новейших достижениях в области медицины, фармакологии и молекулярной биологии. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Союза педиатров России, практически полностью базируются на принципах «Глобальной стратегии». Авторами этого документа стали ведущие ученые со всех континентов — эксперты по различным аспектам бронхиальной астмы.

Согласно новому определению, астма — это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.

В настоящее время алгоритм диагностики БА выглядит следующим образом (рис. 1). Диагностика астмы должна базироваться на анамнезе и характерной симптоматике, особенно это актуально для детей раннего возраста, а также на доказательстве обратимой обструкции дыхательных путей по тесту с бронходилататором или по другим тестам.

Постановка тестов, подтверждающих диагноз астмы, рекомендована до начала базисного лечения. Следует учесть, что на фоне базисной терапии, иногда достаточно длительной, не удается подтвердить обратимость и наличие скрытого бронхоспазма. Это не значит, что у больного нет БА. Если невозможно подтвердить диагноз астмы с помощью теста с бронходилататором, то необходимо снова повторить этот тест позже или начать проводить пробное лечение для исключения или подтверждения диагноза БА. Назначение пробного базисного лечения может значительно облегчить диагностику и выбор дальнейшей тактики лечения.

Оценивая уровень контроля, БА подразделяют на хорошо контролируемую, частично контролируемую и плохо контролируемую. Критерии остались такие же, как в предыдущем издании GINA, — наличие дневных симптомов более чем 2 раза в неделю, ночные пробуждения из-за астмы, прием препаратов неотложной помощи более чем 2 раза в неделю и наличие любых нарушений деятельности вследствие астмы. Однако оценка ОФВ1 отнесена к факторам риска для неблагоприятного прогноза. Тяжесть БА оценивается ретроспективно по уровню терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений.

Цель лечения БА — достижение и поддержание контроля над заболеванием. Каждый пациент в зависимости от уровня контроля БА и проводимого лечения должен получать терапию, соответствующую одной из 5 ступеней. Процесс лечения представляет собой непрерывный цикл (рис. 2): оценка уровня контроля БА, лечение до достижения контроля БА и мониторинг поддержания контроля.

Ступень 1. При необходимости терапия по требованию.

Предпочтительный вариант: при необходимости ингаляционные β2-агонисты короткого действия. Короткодействующиеβ2-агонисты (КДБА) высокоэффективны для быстрого уменьшения симптомов астмы. В качестве возможной опции они могут быть использованы для пациентов без ночного пробуждения, с нормальной функцией легких, редкими дневными симптомами (менее чем 2 раза в месяц). Более частые симптомы, наличие факторов риска, таких, как ОФВ1 3% в индуцированной мокроте. При тяжелой астме эта стратегия приводит к уменьшению обострений и/или назначению низких доз ИГКС через рот.

Контроль ответа на терапию и ее коррекция осуществляются в течение 1-3 мес после начала лечения, далее каждые 3-12 мес и после обострения в течение недели.

В целом, КДБА можно применять в качестве терапии по требованию на любой ступени, но частое их использование отражает отсутствие контроля над заболеванием и необходимость в обязательном пересмотре индивидуального плана лечения.

Впервые в GINA-2014 предложена краткосрочная step-up-терапия на 1-2 нед, например, при вирусной инфекции или экспозиции аллергенов.

Назначение step-down-терапии возможно при хорошем контроле симптомов и функции легких в течение ≥3 мес. Для этого для каждого пациента необходимо подобрать оптимальную поддерживающую терапию, обеспечивающую контроль над симптомами, минимизировав риск обострений и побочных эффектов.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕ 5 ЛЕТ

В GINA-2014 акцентируется внимание на наличии у детей младше 5 лет трех паттернов свистящего дыхания.

Первая группа детей — это дети с такими характерными симптомами, как кашель, затрудненное дыхание и визинг, которые длятся менее 10 дней в течение инфекции верхних дыхательных путей (ВДП), повторяющихся 2-3 эпизодов в год, и отсутствия этих симптомов между эпизодами.

Следующая группа пациентов, когда длительность симптомов увеличена (>10 дней в течение инфекции ВДП), частота эпизодов >3 в год или тяжелые эпизоды и/или ночные ухудшения, между эпизодами ребенок может иметь редкий кашель, визинг или затрудненное дыхание. И третий паттерн — то же самое, как и в предыдущем случае плюс отягощенная наследственность по атопии, или у ребенка уже есть проявления той или иной аллергической патологии.

Ступенчатая терапия для детей младше 5 лет представлена на рис. 3. Согласно схеме, приведенной в GINA-2014, из терапии полностью исключены кромоны. Использование ДДБА в комбинации с ИГКС также исключены в связи отсутствием в настоящее время достаточной доказательной базы по безопасности их использования в этой возрастной группе.

На первой ступени следует использовать по требованию КДБА. На второй ступени — ежедневные низкие дозы ИГКС или АЛТР. Двигаясь step-up на третьей ступени, — двойная низкая доза ИГКС или сочетание низких доз ИГКС с АЛТР. И на четвертой ступени — увеличение дозы ИГКС.

GINA — это основополагающий документ для практикующих врачей, поэтому в заключение хотелось бы еще раз остановиться на тех особенностях, которые были добавлены или изменены в последней версии этого документа.

• ·Новое определение астмы подчеркивает ее гетерогенную природу, включает вариабельность основных симптомов и обратимую обструкцию дыхательных путей.
• ·Дан акцент на диагностику астмы, чтобы избежать гипо- или гипердиагностики, а также на подтверждение диагноза в различных группах пациентов, включая пациентов, уже находящихся на лечении.
• ·Практические советы о том, как оценить уровень контроля симптомов и определить факторы риска, осложняющие течение астмы.
• ·Представленный всесторонний подход к регуляции астмы выделяет основополагающую роль ИГКС в лечении, но учитывает индивидуальный подход к пациенту, согласно его симптоматике и факторам риска.
• ·Положительная динамика может быть максимально достигнута от применения доступных медикаментов, проверяя до началаstep-up-терапии правильность техники ингаляции и регулярность выполнения назначений.
• ·При ухудшении симптомов астмы пациенту необходимо сразу обратиться к письменному индивидуальному плану действий, а при прогрессировании симптомов — к врачу для решения вопроса о госпитализации.

Обновленная стратегия GINA подготовлена так, чтобы ее можно было эффективно реализовать в различных системах здравоохранения в зависимости от доступной терапии, социально-экономического статуса, медицинской грамотности и этнической принадлежности. GINA-2014

включает главу о лечении астмы у детей 5 лет, которая ранее была отдельно опубликована в 2009 г. Присоединение этой главы после пересмотра означает, что этот отчет содержит в себе рекомендации по лечению астмы у детей во всех возрастных группах.

1. Bousquet J. Global Initiative for Asthma (GINA) and its objectives // Clin. Exp. Allergy. — 2000. — Vol. 30, suppl. 1. — P. 2-5.

2. Bousquet J., Bieber T., Fokkens W. et al. Consensus statements, evidence-based medicine and guidelines in allergic diseases // Allergy. — 2008. — Vol. 63. — P. 1-4.

3. Bousquet J., Clark T.J., Hurd S. et al. GINA guidelines on asthma and beyond // Allergy. — 2007. — Vol. 62. — P. 102-112.

4. Bateman E.D., Hurd S.S., Barnes P.J. et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive summary // Eur. Respir. J. — 2008. — Vol. 31. — P. 143-178.

5. Busse W.W., Lemanske R.F. Jr. Expert Panel Report 3: Moving forward to improve asthma care // J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 120. — P. 1012-1014.

6. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma // Thorax. — 2008. — Vol. 63, suppl. 4. — P. iv1-iv121.

источник

Бронхиальная астма (БА) широко распространена во всем мире, и частота ее возникновения постоянно возрастает, при этом причины и механизм развития заболевания по-прежнему до конца не изучены. 1 Согласно отчету Глобальной сети Астмы (The Global Asthma Network) в настоящее время около 339 млн. человек на планете страдают данным заболеванием. 2 На территории Российской Федерации по данным Министерства Здравоохранения РФ на 2017 год насчитывается 1 190 917 взрослых пациентов с бронхиальной астмой. 3

Астма – это хроническое воспалительное заболевание, которое приводит к затруднениям при дыхании. У пациентов болезнь может иметь разные клинические проявления и симптомы, варьироваться по степени тяжести, как следствие бронхиальная астма требует различных подходов в лечении. 4,5

Благодаря научным достижениям в изучении механизмов развития бронхиальной астмы, стало понятно, что неконтролируемые персистирующие симптомы астмы возникают благодаря особому типу воспаления, которое называют воспалением 2-го типа. 6 Оно обусловлено дисбалансом в работе иммунной системы или ее гиперактивностью.

В зависимости от таких характеристик, как выраженность симптомов, объем терапии, который требуется для контроля заболевания, БА делят по степени тяжести на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Бронхиальная астма легкого течения встречается у относительного большего числа пациентов и эффективно поддается лечению при помощи малых доз препаратов, контролирующих заболевание, которые еще называют базисными препаратами. 7 Но в случае со среднетяжелым и тяжелым течением болезни применение базисных препаратов в более высоких дозах уже не помогает снять персистирующие симптомы, которые являются неконтролируемыми и носят хронический характер, могут помешать повседневной работе, нарушить личную и семейную жизнь, сон и ограничивать возможности физических нагрузок, таких как занятия спортом и домашняя работа. 8,9,10 У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением БА выше риск обострения заболевания, которое может требовать вызова скорой помощи, госпитализации или даже угрожать их жизни. 7,8

Обострения астмы и ухудшение симптомов носят непредсказуемый характер. Они могут вызывать или приводить к приступам страха, тревоги и незапланированным срочным визитам в медицинские учреждения. 8,11,12

Бронхиальная астма не только ухудшает качество жизни отдельного человека, но и возлагает социальное и экономическое бремя на компании и государство, влияя на различные профессиональные аспекты деятельности людей, приводя к вынужденному отсутствию на работе или в школе, а также к снижению производительности труда. 13,14

Согласно современным научным данным, воспаление 2-го типа также лежит в основе других заболеваний, таких как аллергический ринит, полипы носа (выросты слизистой оболочки в полости носа) и атопический дерматит. Схожие механизмы развития указанных заболеваний могут частично объяснить причины, по которым многие пациенты с астмой среднетяжелого и тяжелого течения также имеют некоторые из перечисленных заболеваний. 6,15

Несмотря на наличие различных препаратов для лечения этого заболевания, у пациентов с неконтролируемой БА среднетяжелого и тяжелого течения ответ на назначенную терапию может быть недостаточным. С развитием заболевания, у пациентов ухудшается качество жизни, а также значительно повышается риск развития осложнений, отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью. 4,16

Появление биологической терапии может полностью изменить подход к лечению бронхиальной астмы, предоставляя пациентам и медицинскому сообществу новые возможности контроля над заболеванием. Биологические препараты специфично воздействуют на ключевые механизмы воспаления, благодаря чему достигается быстрое улучшение и стойкий контроль клинических проявлений.

1. Т. В. Гитун «Лечение бронхиальной астмы. Новейшие медицинские методики», 2008 г.

2. The Global Asthma Report 2018 globalasthmareport.org (Неофициальный перевод. Глобальный отчет по астме, 2018 год.)

3. Поликарпов А.В. и др. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2017 году. Статистические материалы. Часть IV. Москва 2018. 160 с.

4. Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2014. Auckland, New Zealand, 2014. (Неофициальный перевод. Глобальный отчет по астме за 2014 год, Окленд, Новая Зеландия))

5. Carr TF. Asthma heterogeneity and severity. World Allergy Organization Journal. December 2016. (Неофициальный перевод. Карр Т.Ф. Астма: гетерогенность и тяжесть заболевания. Журнал Всемирной аллергической организации, декабрь 2016)

6. Gandhi NA, BL Bennett, NM Graham, et al. Targeting key proximal drivers of type 2 inflammation in disease. Nat Rev Drug Discov 2016;15(1):35-50 (Неофициальный перевод. Ганди Н.А., Б.Л. Беннетт, Н.М. Грехем, и соавт. Воздействие на ключевые проксимальные факторы воспаления 2 типа при заболевании, Издание Nature обзоры по разработке лекарственных средств)

7. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2018. Available at: ginasthma.org/download/832. Last accessed April 2018. (Неофициальный перевод. Глобальная инициатива по бронхиальной астме. Глобальная стратегия лечения и профилактики астмы, 2018 год)

8.Price D, Fletcher M, van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the Recognise Asthma and Link to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med 2014;24:14009. (Неофициальный перевод. Прайс Д., Флетчер М, Ван дер Молен Т. Контроль бронхиальной астмы, опрос 8000 европейских пациентов: опыт диагностики астмы и распознавания симптомов. Источник Nature партнерские журналы: респираторная медицина в первичной медицинской помощи)

9.Schatz M, CA Sorkness, JT Li, et al. Asthma Control Test: reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 2006;117(3):549-56. (Неофициальный перевод. Щатз М., С.А. Соркнесс, Дж. Т. Ли и со авт. Тест по контролю над астмой: надежность, валидность и ответ на терапию у пациентов, ранее не обращавшихся к специалистам по астме. Издание Журнал Аллергии и Клинической Иммунологии 2006 год)

10.Juniper EF, GH Guyatt, PJ Ferrie, et al. Measuring Quality of Life in Asthma. Am Rev Respir Dis 1993;147:832-8 (Неофициальный перевод. Джунипер И.Ф. Гуятт Г. Х., П. Дж. Ферри и со авт. Измеряя качество жизни пациентов с диагнозом «Астма». Издание Американские обзоры респиратоных заболеваний)

11.Di Marco F, M Verga, P Satnus, et al. Close correlation between anxiety, depression, and asthma control. Respir Med 2010;104:22-8. (Неофициальный перевод. Ди Марко Ф., М. Верга, П, Сатнус, и со авт. Тесная взаимосвязь между тревожностью, депрессией и контролем над астмой. Издание Респираторная Медицина)

12.Deshmukh VM, BG Toelle, T Usherwood, et al. Anxiety, panic and adult asthma: a cognitive-behavioral perspective. Respir Med 2007;101(2):194-202 (Неофициальный перевод. Дешмух В.М., Б. Г. Тоэлле, Т. Ушервуд и со авт. Тревога, паника и астма у взрослых: когнитивно-поведенческая перспектива. Издание Респираторная Медицина)

13. Dean BB, BM Calimlim, SL Kindermann, et al. The Impact of Uncontrolled Asthma on Absenteeism and Health-Related Quality of Life. J Asthma. 2009;46(9):861-6 (Неофициальный перевод. Дин Б.Б., Б.М. Калимлим, С.Л. Киндерман и со авт. Влияние неконтролируемой астмы на абсентеизм и качество жизни, связанное со здоровьем. Издание Журнал Астма, 2009 год)

14. Williams SA, S Wagner, H Kannan, et al. The association between asthma control and health care utilization, work productivity loss and health-related quality of life. J Occup Environ Med. 2009;51(7):780-5. (Неофициальный перевод. Вильямс С.А. С. Вагнер, Х. Каннан и со авт. Связь между контролем над астмой и потреблением ресурсов здравоохранения, снижением производительности труда и качества жизни, связанного со здоровьем. Издание Журнал Профессиональных заболеваний и Гигиены окружающей среды)

15. Wenzel S, M Castro, J Corren, et al. Dupilumab efficacy and safety in adults with uncontrolled persistent asthma despite use of medium-to-high-dose inhaled corticosteroids plus a long-acting β2 agonist: a randomised double-blind placebo-controlled pivotal phase 2b dose-ranging trial. Lancet 2016;388(10039):31-44 (Неофициальный перевод. Вензель С. М. Кастро, Дж. Коррен, и со авт. Эффективность и безопасность применения препарата Дупилумаб среди взрослых пациентов с персистирующей астмой, которая не контролируется, несмотря на применение ингаляционных кортикостероидов в средних и высоких дозах в сочетании с агонистом β2-адренорецепторов пролонгированного действия: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по подбору доз 2b фазы. Ланцет, 2016 год)

источник

Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2006 г.

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний и актуальной проблемой здравоохранения. В настоящее время ею страдают около 300 млн человек в мире. Наблюдается увеличение распространенности, заболеваемости и смертности от бронхиальной астмы во всех возрастных группах, особенно среди детей. Установлено негативное влияние БА на социальную сферу жизни: именно эта болезнь является одной из ведущих причин пропусков занятий в школах и неявок на работу.

Множество случаев смерти от БА происходит вследствие неоптимального долгосрочного лечения и несвоевременного оказания медицинской помощи во время приступов. Вместе с тем большинство больных БА, получая адекватную терапию, могут вести образ жизни, практически не отличимый от такового здоровых людей.

С целью уменьшения глобального бремени бронхиальной астмы созданы и регулярно обновляются рекомендации по ведению больных БА. Будучи систематически разрабатываемыми документами, они направлены на то, чтобы помочь практикующим врачам и пациентам в выборе оптимальной стратегии терапии в тех или иных обстоятельствах. Первые такие руководства опубликованы в середине 80-х годов прошлого века, когда БА была признана проблемой здравоохранения во многих странах мира. В их основу легли мнения ведущих экспертов, опирающиеся на результаты клинических исследований.

В 1995 г. под эгидой Национального института сердца, легких и крови (National Heart Lung and Blood Institute – NHLBI) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) создана Глобальная инициатива по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA). Важнейшим инструментом подготовки руководств GINA стала «медицина, основанная на доказательствах» (доказательная медицина – ДМ). Этот инструмент позволяет критически оценивать достоверность и применимость данных, полученных в ходе рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), с целью создания клинической базы для диагностики, лечения и прогноза заболевания.

Разработка клинических рекомендаций проходит в строгом соответствии с процедурой, установленной несколькими международными и национальными организациями, включая ВОЗ, NIH (National Institutes of Health), SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network, www.sign.ac.uk) и АNАЕS (Agence Nationale d’Accreditation et d’Evaluation en Sante, www.anaes.fr). Рекомендации совершенствуются исходя из современных знаний о патогенезе БА и обоснованности терапевтических вмешательств. Эти знания постоянно обновляются. Так, в 80-е годы прошлого века основным патогенетическим механизмом БА был признан воспалительный процесс в бронхах, а ингаляционные кортикостероиды названы препаратами первой линии. Позднее более эффективной стали считать комбинированную терапию. Не так давно внимание специалистов сфокусировалось на процессах бронхиального ремоделирования при БА. Однако до настоящего времени не разработаны методы лечения, позволяющие существенно влиять на этот процесс. Таким образом, концепция БА находится в непрерывном развитии, что требует регулярного пересмотра существующих руководств.

Вместе с тем необходимо понимать, что выводы, полученные ДМ, не могут автоматически экстраполироваться на всех пациентов с БА. Очевидным представляется тот факт, что РКИ не в состоянии охватить всю популяцию людей, страдающих БА. Так, например, для курящих астматиков в настоящее время имеется весьма ограниченное число доказательных данных, необходимых для разработки оптимальных рекомендаций по лечению, поскольку этот контингент часто исключают из РКИ. У пациентов, принимающих участие в исследованиях, отмечается более высокая приверженность терапии и легче достигается контроль над БА, чем это происходит в реальной жизни. Кроме того, в ходе РКИ невозможно в полной мере отследить побочные эффекты препаратов, применяющихся в лечении бронхиальной астмы, что подразумевает необходимость дальнейшего постмаркетингового фармаконадзора. Однако именно данные ДМ, представленные в систематических обзорах, помогают принять решение в тех случаях, когда сведения, содержащиеся в отдельных обзорах, редакционных статьях и полученные в оригинальных исследованиях, противоречат друг другу. Несмотря на то что руководства по БА, возможно, не идеальны, на сегодняшний день они, по-видимому, являются наилучшей альтернативой как для врачей, стоящих перед выбором тактики ведения больных с БА, так и для пациентов с точки зрения получения оптимального лечения.

J. Bousquet, T. J. H. Clark, S. Hurd, N. Khaltaev, C. Lenfant, P. O’Byrne, A. Sheffer. GINA guidelines on asthma and beyond. Allergy 2007; 62 (2): 102-112

Обновленные рекомендации GINA опубликованы в конце 2006 г. Изменения коснулись трех основных документов*:

• «GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention» (Доклад GINA, Глобальная стратегия по контролю и профилактике астмы). Опубликован в ноябре 2006 г. В документе приводятся данные доказательной медицины и научная информация.
• «Pocket Guide for Asthma Management and Prevention» (Карманное руководство по контролю и профилактике астмы). Документ пересмотрен в декабре 2006 г. Представляет собой краткие рекомендации для медицинского персонала, содержит основную информацию о тактике ведения пациентов с БА.
• «Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children» (Карманное руководство по контролю и профилактике астмы у детей). Документ пересмотрен в декабре 2006 г. Содержит краткие рекомендации по лечению детей, страдающих БА.

В предисловии к первому из этих документов председатель GINA профессор Университета МакМастера (Канада) Пол О’Бирн процитировал слова, прозвучавшие в докладе GINA еще в 2002 г.: «Есть все основания полагать, что у большинства пациентов, страдающих БА, возможен и должен быть достигнут контроль над заболеванием с последующим удержанием ремиссии в течение длительного времени». Доклад GINA, опубликованный в 2006 г., опирается на это утверждение и включает обновленную научную информацию с описанием подходов к ведению больных БА, основанных в большей степени на контроле заболевания, чем на тяжести астмы. Предлагаем вниманию читателя выдержки из этого документа, касающиеся факторов риска, патогенеза, подходов к диагностике и лечению БА.

* Ознакомиться с оригинальным текстом документов GINA можно на сайте www.ginasthma.com

Основные изменения в Руководстве по сравнению с редакцией 2002 г.

Основной целью пересмотра уже существующих рекомендаций по ведению пациентов с БА было всестороннее и как можно более полное освещение этой проблемы, однако без приведения прописных истин, содержащихся в учебниках. Каждая глава создавалась путем тщательного отбора ключевых положений, хотя во многих случаях в тексте цитируются в неизменном виде отрывки из различных публикаций. Документ изначально планировался как справочник. В данное руководстве было внесено много существенных изменений.

1. Приложены все усилия для максимально упрощенного изложения материала для удобства практических врачей, часто располагающих ограниченным лимитом времени. В тексте документа имеются ссылки на современные источники, в которых можно найти более подробную информацию по интересующим вопросам, изложенным в руководстве кратко.
2. Основной мыслью документа является утверждение о необходимости контроля БА. В настоящее время имеются доказательства того, что клинические проявления БА (астматические симптомы, расстройства сна, ограничение дневной активности, ухудшение легочной функции и необходимость использования средств неотложной помощи) могут быть уменьшены благодаря использованию соответствующих средств фармакотерапии.
3. Были обобщены обновленные эпидемиологические данные, частично взятые из статьи «Глобальное бремя астмы». Несмотря на то что в перспективе стоимость лечения БА как для больных, так и для общества будет возрастать, объем затрат на лечение пациентов с осложнениями в результате неадекватной терапии БА будет еще больше.
4. Введено понятие «астма, трудно поддающаяся лечению» с его подробной характеристикой. Пациенты с БА, трудно поддающейся лечению, часто относительно нечувствительны к терапии глюкокортикостероидами, поэтому у них не всегда возможно достижение такого же уровня контроля заболевания, как у других больных БА.
5. Исследования функции легких при помощи спирометрии или экспираторной пикфлуометрии рекомендуются как вспомогательные методы для постановки диагноза, а также для проведения мониторинга. Измерение вариабельности ограничения проходимости дыхательных путей является ключом к диагнозу БА, а также служит хорошим методом для оценки степени контроля астмы.
6. Предыдущую классификацию БА с разделением по тяжести течения на интермиттирующую, мягкую персистирующую, умеренную персистирующую и тяжелую персистирующую теперь рекомендуется использовать только для научных целей.
7. В документе рекомендуется использовать классификацию, основанную на оценке степени контроля астмы: контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая. Это отражает понимание того, что тяжесть БА зависит не только от тяжести течения самого заболевания, но и от степени восприимчивости к назначенному лечению, что является индивидуальной особенностью течения БА у конкретного пациента и может варьировать в течение месяца-года.
8. В руководстве особое внимание уделяется концептуальной цели в лечении БА – достижение и поддержание клинического контроля над заболеванием. Под контролем БА подразумевают:
   • отсутствие (дважды или менее в неделю) дневных симптомов;
   • отсутствие ограничения физической активности в течение дня;
   • отсутствие симптомов астмы, приводящих к ночным пробуждениям;
   • отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в применении средств симптоматической терапии;
   • нормальные или близкие к нормальным показатели легочной функции;
   • отсутствие обострений.
9. В Руководстве сделан акцент на концепции ступенчатой терапии и особенностях применения симптоматических средств, повышение дозы которых свидетельствует об ухудшении контроля БА и необходимости пересмотра схемы терапии.
10. Так же, как и в предыдущем руководстве, определено место различных препаратов в схеме лечения.
    • Последние полученные данные свидетельствуют о возможном повышении риска смерти у пациентов, страдающих БА, при использовании пролонгированных β₂-агонистов. В связи с этим сделан вывод о неприемлемости монотерапии β₂-агонистами в лечении БА и возможности их применения только в сочетании с ингаляционными глюкокортикостероидами в адекватной дозе.
    • Особая роль в контролирующем лечении БА у взрослых пациентов отводится модификаторам лейкотриенов. Изолированное использование пролонгированных β₂-агонистов представляется не более чем дополнением на любом этапе лечения, если их применение не сопровождается приемом ингаляционных глюкокортикостероидов.
    • У взрослых пациентов монотерапия кромонами уже не рассматривается как альтернатива монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами.
    • Были внесены изменения в таблицы дозировок ингаляционных глюкокортикостероидов для взрослых и детей.
11. В существующую схему ведения пациентов, состоящую из 6 частей, которая была детально описана в предыдущих редакциях Руководства, также были внесены изменения. Настоящее руководство предлагает схему, состоящую из 5 компонентов:
    1. Развитие партнерских отношений между врачом и пациентом.
    2. Идентификация и снижение влияния факторов риска.
    3. Оценка состояния пациента, его лечение и последующее наблюдение.
    4. Лечение осложнений БА.
    5. Терапия БА на фоне других заболеваний и состояний.
12. Включение Компонента 1 отображает особую важность развития партнерских отношений в процессе лечения астмы между пациентом и медицинским персоналом (и родителями в случае заболевания БА ребенка). Становление и укрепление таких отношений проходят в процессе совместного обсуждения и принятия решений относительно целей терапии, разработки индивидуального, зафиксированного на бумаге плана лечения и самообследования, а также периодического пересмотра степени контроля астмы у пациента.
13. Компонент 3 является отражением концепции ведения больных БА в зависимости от степени контроля астмы. Лечение инициируется и корригируется непрерывно в зависимости от степени контроля БА у конкретного пациента: оценка степени контроля, лечение до достижения компенсации и последующее наблюдение для поддержания контроля на должном уровне.
14. Процесс лечения организуется в соответствии с пятью «ступенями», на каждой из которых повышается интенсивность терапии (вид, дозы и/или кратность назначений препаратов), необходимой для достижения контроля БА. На каждой из ступеней оправдано применение симптоматических средств по требованию. На этапах от 2-й до 5-й ступени необходимо применение различных контролирующих средств.
15. В случае если контроль над БА не достигнут, следует перейти к терапии на ступень выше. При стабильном контроле заболевания возможен переход на ступень ниже с целью подбора более низких доз для лечения и поддержания контроля.
16. Каждый компонент программы лечения содержит соответствующие рекомендации (там, где они уместны) для пациентов всех возрастных групп, однако при создании руководств по ведению детей с БА в первые 5 лет жизни должны быть приняты к сведению специальные дополнения, которые можно найти в разделе, посвященном особенностям диагностики и ведения БА у детей.
17. Существуют многочисленные подтверждения того, что ведение пациентов в соответствии с руководствами, основанными на данных ДМ, приводит к улучшению клинических исходов. Поэтому необходимо как можно более широкое внедрение в повседневную клиническую практику таких руководств на национальном и местном уровнях.

В данном Руководстве наряду с рекомендациями по ведению больных БА приводятся уровни их доказательности. После каждого утверждения приводимые уровни доказательности выделены жирным шрифтом и взяты в скобки, например: (уровень доказательности А). Также были учтены методологические проблемы относительно использования доказательной базы, полученной на основе результатов различных метаанализов исследований.

При подготовке данного документа за основу была взята схема уровней доказательности (табл. 1), использовавшаяся в предыдущих рекомендациях.

Раздел 1. Определение и краткий обзор

• Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление сопровождается гиперреактивностью дыхательных путей, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, усиливающимся ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменчивой по своей выраженности бронхообструкцией, которая часто обратима (спонтанно или под влиянием терапии).
• Клинические проявления БА можно контролировать с помощью соответствующего лечения. При контролируемой БА у пациентов редко наблюдаются случаи реактивации болезни или серьезных обострений.
• БА – актуальная проблема всемирного значения, затрагивающая примерно 300 млн человек.
• Затраты на лечение БА для больного и общества высоки, однако отсутствие эффективного контроля над этим заболеванием обходится еще дороже.
• Среди факторов, влияющих на возникновение БА, выделяют внутренние (генетические) и внешние (окружающей среды).
• При чрезвычайно широком спектре клинических проявлений БА и многообразии участвующих в патогенезе клеточных структур неизменным признаком БА является воспаление дыхательных путей.

Распространенность БА в мире среди детей и взрослых варьирует в пределах от 1 до 18%. В одних странах распространенность БА возрастает, в других находится на относительно стабильном уровне. По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно население планеты теряет из-за астмы 15 млн лет здоровой жизни (годы, утраченные в связи со смертью или инвалидностью). Данный показатель составляет 1% от общего глобального бремени заболеваний. Ежегодно регистрируется около 250 тыс. смертей от астмы, при этом не обнаруживается четкой корреляции между смертностью и распространенностью БА.

Развитие БА связано с влиянием причинных (вызывающих возникновение заболевания) и пусковых (инициирующих появление симптомов) факторов. К первым обычно относят внутренние факторы (генетические), а ко вторым – факторы окружающей среды (блок 1). Однако это деление достаточно условно, поскольку механизмы возникновения и клинического проявления БА носят сложный и взаимозависимый характер. Например, предрасположенность к БА обусловлена, вероятнее всего, взаимодействием определенных генов не только с другими генами, но и с факторами внешней среды. Кроме того, на риск возникновения БА у предрасположенных к ней лиц оказывают влияние такие аспекты индивидуального развития, как особенности формирования иммунной системы и перенесенные инфекции на протяжении первого года жизни.

• гены, предрасполагающие к атопии
• гены, предрасполагающие к гиперреактивности дыхательных путей

• помещений: домашние клещи, животные с меховым покровом (собаки, коты, мыши), тараканы, грибы (прежде всего плесневые и дрожжевые)
• внешние: пыльца, грибы (прежде всего плесневые и дрожжевые)

Инфекции (преимущественно вирусные)

Профессиональные сенсибилизирующие агенты

Загрязнение атмосферы или воздуха помещений

Некоторые факторы сопряжены с повышенным риском возникновения БА, не являясь при этом истинной причиной заболевания. Очевидные этнические различия распространенности БА отображают лежащую в основе заболевания генетическую предрасположенность, которая может реализоваться под влиянием социально-экономических факторов и факторов окружающей среды. В свою очередь, связь между астмой и социально-экономическим статусом (более широкая распространенность БА в развитых странах по сравнению с развивающимися, среди малообеспеченного населения по сравнению с богатым в развитых странах и среди богатого населения по сравнению с бедным в развивающихся странах) отображает влияние таких аспектов образа жизни, как контакт с аллергенами, доступ к медицинской помощи и т.д.

Большая часть сведений о факторах риска возникновения астмы получена в исследованиях БА у детей. В меньшей степени изучены факторы риска развития астмы у взрослых, особенно среди тех, кто не имел симптомов аллергии в детском возрасте.

Отсутствие четкого определения БА представляет собой серьезную проблему при изучении роли различных факторов в развитии этого сложного заболевания, поскольку особенности течения астмы (например, гиперреактивность дыхательных путей, атопия и аллергическая сенсибилизация) – это результат сложных взаимодействий «гены-среда», и поэтому они являются не только признаками БА, но и факторами риска возникновения данного заболевания.

Генетические. Несмотря на то что существуют веские доказательства того, что развитие БА обусловлено наследственными факторами, оценка их значимости представляет непростую задачу. Результаты исследований показывают, что в патогенез БА вовлечено множество генов, набор которых может различаться в разных этнических группах. Изучение генов, связанных с развитием БА, касается 4 ключевых вопросов: продукции аллергенспецифических иммуноглобулинов (Ig)E (атопия); степени выраженности гиперреактивности дыхательных путей; продукции медиаторов воспаления (цитокинов и факторов роста); определения соотношения между иммунными реакциями Th₁— и Th₂-типа.

С помощью анализа семейных случаев БА и ретроспективных исследований обнаружен ряд хромосомных участков, связанных с предрасположенностью к астме. Например, склонность к повышенной выработке IgE сыворотки крови наследуется вместе с гиперреактивностью дыхательных путей. Установлено, что ген, контролирующий гиперреактивность дыхательных путей, расположен в локусе 5q рядом с основным геном, отвечающим за регуляцию уровня сывороточных IgE. Поскольку на сегодняшний день знания о роли генов в развитии БА противоречивы, дальнейший поиск специфических генов, предрасполагающих к атопии или астме, чрезвычайно актуален.

Кроме генов, обусловливающих предрасположенность к БА, определены гены, связанные с ответом на лечение БА. Так, изменчивость гена, кодирующего β-адренорецепторы, связана с индивидуальными различиями ответа на β₂-агонисты. Обнаружены также гены, определяющие чувствительность к глюкокортикостероидам и модификаторам лейкотриенов.

Ожирение. Фактором риска возникновения БА считается также ожирение. Некоторые медиаторы, например лептины, влияют на функционирование дыхательных путей и тем самым повышают вероятность возникновения астмы.

Пол. Мужской пол является фактором риска развития астмы у детей. До 14-летнего возраста распространенность астмы почти в два раза больше среди мальчиков, чем среди девочек. С возрастом эта разница уменьшается, и среди взрослых БА чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Причины таких связанных с полом различий неясны. Известно, однако, что у мальчиков размеры легких при рождении меньше, а во взрослом возрасте, наоборот, больше по сравнению с девочками.

Невозможно четко разделить факторы внешней среды, влияющие на риск развития астмы и провоцирующие возникновение симптомов БА (например, профессиональные сенсибилизирующие агенты относятся к двум этим категориям). Однако установлено несколько важных причин появления симптомов БА – это аэрополлютанты (загрязняющие воздух вещества) и некоторые аллергены.

Аллергены. Не вызывает сомнения тот факт, что внешние аллергены и аллергены помещений могут являться причиной обострений астмы, однако их специфическая роль в развитии заболевания до конца не изучена. Согласно некоторым исследованиям, сенсибилизация одним из таких агентов, как клещи домашней пыли, плесневый гриб Aspergillus, перхоть кошек и собак, является независимым фактором риска возникновения астмоподобных симптомов у детей до 3 лет. Однако связь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией у детей не прямая. Она зависит от конкретного аллергена, дозы, времени воздействия аллергена, возраста ребенка, а также его генетической предрасположенности.

Для некоторых аллергенов, например клещей домашней пыли и тараканов, частота случаев сенсибилизации прямо пропорциональна количеству контактов с ними. Эпидемиологические исследования роли котов и собак в развитии БА противоречивы, поскольку полученные данные свидетельствуют, что ранний контакт с этими животными может как предотвратить, так и повысить риск аллергической сенсибилизации у детей.

Среди детей, выросших в сельской местности, заболеваемость БА распространена не так широко, что может быть связано с наличием эндотоксинов в этой среде.

Инфекции. Некоторые вирусы ассоциируются с формированием астматического фенотипа в грудном возрасте. Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и вирус парагриппа вызывают ряд симптомов (включая бронхиолит), сходных с признаками БА у детей. Результаты продолжительных проспективных исследований показали, что среди детей, госпитализированных по поводу RSV-инфекции, приблизительно 40% страдают одышкой или БА в дальнейшем. Вместе с тем имеются также противоречащие вышесказанному данные о том, что некоторые перенесенные в раннем детстве респираторные инфекции, включая корь и иногда даже RSV, могут предотвращать развитие БА.

Согласно «гигиенической» гипотезе, перенесенные в детском возрасте инфекции способствуют развитию иммунной системы ребенка по «неаллергическому» пути, снижая тем самым риск возникновения астмы и других аллергических заболеваний. Хотя многие аспекты этой гипотезы недостаточно изучены, с ее помощью можно объяснить связь между количественным составом семьи, очередностью рождения, посещением дошкольных заведений и риском возникновения астмы. Например, младшие дети в семье и дети, посещающие дошкольные заведения, подвержены большему риску инфекционных заболеваний, но при этом в меньшей степени – развитию аллергической патологии, в том числе БА.

Между атопией и вирусными инфекциями существует сложная взаимосвязь: атопия может влиять на реактивность нижних дыхательных путей в условиях вирусной нагрузки, в свою очередь вирусы могут оказывать влияние на развитие аллергической сенсибилизации; при одновременном контакте организма человека с аллергенами и вирусами наблюдается их комплексное взаимодействие.

Профессиональные сенсибилизирующие вещества. К развитию профессиональной БА – астмы, причиной которой является контакт с провоцирующими агентами в рабочей среде – могут быть причастны более 300 веществ. К ним прежде всего относятся высокореактогенные низкомолекулярные частицы, такие как изоцианаты; раздражающие вещества (ирританты), изменяющие иммунную реактивность дыхательных путей, например соли платины; а также сложные продукты животного и растительного происхождения, стимулирующие выработку IgE (табл. 2).

Профессиональные сенсибилизаторы ответственны за 1 из 10 случаев возникновения БА у взрослых лиц трудоспособного возраста. В промышленно развитых странах БА является наиболее распространенным профессиональным заболеванием органов дыхания. К занятиям, связанным с высоким риском развития БА, относятся прежде всего сельскохозяйственные работы, малярное дело, очистительные работы и производство пластмасс.

В большинстве случаев в основе развития профессиональной БА лежат аллергические реакции с участием IgE и различных клеток иммунной системы. Латентный период БА может длиться месяцы или годы после контакта с аллергеном.

Для многих агентов, провоцирующих БА, установлены концентрации, при которых чаще всего происходит сенсибилизация. Однако причины, по которым профессиональная астма возникает не у всех лиц, контактирующих с одним и тем же аллергеном, не выяснены. Очень высокие дозы вдыхаемых ирритантов могут вызвать «астму, индуцированную ирритантами» (ранее называемую реактивным синдромом дисфункции дыхательных путей) даже у лиц без атопии.

Атопия и курение сопряжены с повышенным риском возникновения профессиональной сенсибилизации, однако возможности скрининга с целью выявления лиц с атопией ограничены. Наиболее значимым методом в профилактике профессиональной БА является избежание или ограничение контактов с профессиональными сенсибилизирующими агентами.

Курение. Табакокурение при БА ассоциируется с быстро прогрессирующим ухудшением функции легких, более тяжелым течением заболевания, снижением эффективности ингаляционных и системных глюкокортикостероидов, а также ограничением возможностей контроля над астмой.

Контакт с табачным дымом в пренатальном периоде и после рождения является фактором риска развития астмоподобных симптомов в раннем детстве. Дифференцированное определение независимого вклада курения матери в пренатальный и постанатальный периоды развития ребенка довольно проблематично. Изучение функции легких у новорожденных непосредственно после рождения показало, что курение матери во время беременности оказывает негативное влияние на развитие легких детей. Кроме того, дети курящих матерей в 4 раза больше подвержены риску возникновения эпизодов свистящего дыхания в течение первого года жизни. Однако влияние активного курения во время беременности на аллергическую сенсибилизацию недостаточно доказано. Пассивное курение матери повышает риск возникновения заболеваний нижних дыхательных путей у детей.

Загрязнение атмосферы и воздуха помещений. Вопрос о роли загрязнения атмосферы в развитии астмы остается спорным. У детей, выросших в загрязненной среде, отмечается снижение показателей функции легких, но связь этого явления с развитием астмы не установлена.

Наблюдения показали, что развитие обострений БА зависит от уровня загрязнения атмосферы, что может быть связано с увеличением общего количества аэрополлютантов или наличием специфических аллергенов, к которым чувствительны пациенты с БА. Однако роль поллютантов в возникновении заболевания определена в меньшей степени. Подобные связи прослеживаются также относительно поллютантов помещений, таких как дым и копоть газового или биомассного топлива, использующегося для отопления и охлаждения, плесень, тараканы.

Питание. Результаты всесторонних исследований роли питания, особенно грудного, в развитии астмы указывают, что дети, получавшие смеси на основе коровьего молока или белков сои, имеют более высокий риск возникновения приступов свистящего дыхания в раннем детстве по сравнению с детьми, вскормленными грудным молоком.

Кроме того, такие особенности западного питания, как повышенное потребление обработанных пищевых продуктов, полиненасыщенных жирных кислот класса омега-6 (содержащихся в маргарине и растительном масле) и недостаточное потребление антиоксидантов (в виде овощей и фруктов), полиненасыщенных жирных кислот класса омега-3 (содержащихся в жирной рыбе), способствуют учащению случаев атопических заболеваний и бронхиальной астмы.

БА – это воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимают участие различные типы клеток и множество медиаторов. Воспаление при БА четко ассоциируется с гиперреактивностью дыхательных путей и клиническими проявлениями астмы, однако механизмы такой взаимосвязи до конца не изучены.

Спектр клинических проявлений БА чрезвычайно широк, а в патогенез вовлечены разнообразные клеточные структуры, однако неизменным признаком заболевания является воспаление дыхательных путей. Наличие персистирующего воспалительного процесса наблюдается даже при БА с эпизодически повторяющимися симптомами, однако связь между тяжестью БА и интенсивностью воспаления четко не определена. Воспалительный процесс затрагивает дыхательные пути всех уровней, главным образом верхние участки респираторного тракта и носовые ходы, и наиболее выражен в бронхах среднего диаметра. Характер воспаления сходен у пациентов разных возрастов и при всех клинических формах астмы (аллергической, неаллергической, аспириновой).

Клетки воспаления. В развитии воспаления, которое обусловливает симптомы БА, как и других аллергических заболеваний, участвует множество медиаторов, выделяемых различными типами клеток. В очаге воспаления активируются тучные клетки, увеличивается число активированных эозинофилов, T-хелперов второго типа (Th₂-лимфоцитов), инвариантных Т-клеток, экспрессирующих маркеры естественных киллеров (iNKT-клеток) и т.д. (блок 2). Структурные клетки дыхательных путей также выделяют различные медиаторы, тем самым поддерживая непрерывный воспалительный процесс (блок 3).

Тучные клетки при активации выделяют медиаторы, оказывающие бронхоконстрикторный эффект: гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D₂. Эти клетки активируются аллергенами через высокоаффинные рецепторы к IgE, а также вследствие воздействия осмотических стимулов (например, при бронхоконстрикции, индуцированной физической нагрузкой). Увеличение количества тучных клеток в ткани гладкой мускулатуры, вероятно, имеет отношение к развитию гиперреактивности дыхательных путей.

Эозинофилы выделяют основные протеины, которые оказывают повреждающее действие на клетки дыхательного эпителия. Кроме того, эозинофилы способны продуцировать факторы роста и принимать участие в ремоделировании дыхательных путей.

T-лимфоциты выделяют специфические цитокины, например интерлейкин (IL)-4, IL-5, IL-9 и IL-13, которые ответственны за развитие эозинофильного воспаления и регуляцию продукции IgE В-лимфоцитами. Возрастание активности Th2-клеток предположительно обусловлено уменьшением количества регуляторных Т-лимфоцитов, в норме подавляющих их функции. Может также наблюдаться увеличение количества iNKT-клеток, которые продуцируют множество Th₁— и Th₂-цитокинов.

Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности дыхательных путей и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где при взаимодействии с регуляторными Т-лимфоцитами стимулируют дифференциацию лимфоцитов в Th₂-клетки.

Макрофаги активируются аллергенами опосредованно через низкоаффинные рецепторы к IgE и выделяют медиаторы и цитокины, усиливающие воспалительный ответ.

Нейтрофилы обнаруживаются в больших количествах в дыхательных путях и мокроте пациентов с тяжелой астмой и курящих астматиков. Хотя патофизиологическая роль этих клеток не определена, увеличение их числа связывают, в частности, с терапией глюкокортикостероидами.

Эпителиальные клетки дыхательных путей в ответ на различные факторы внешней среды (вирусная инфекция, аэрополлютанты) экспрессируют множество различных медиаторов белковой и липидной природы.

Клетки гладкой мускулатуры дыхательных путей продуцируют сходные с эпителиальными клетками воспалительные белки.

Эндотелиальные клетки способствуют миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути.

Фибробласты и миофибробласты вырабатывают вещества – компоненты соединительной ткани, такие как коллагены и протеогликаны, и таким образом участвуют в ремоделировании дыхательных путей.

Нервные клетки также вовлечены в патогенез БА. Рефлекторный запуск холинергических механизмов является причиной бронхоконстрикции и секреции слизи. Активация чувствительных нервов медиаторами воспаления, в том числе нейротрофинами, рефлекторно приводит к возникновению кашля и чувству стеснения в груди. Из окончаний чувствительных нервов также могут выделяться различные воспалительные нейропептиды.

Медиаторы воспаления. Известно более 100 различных медиаторов, принимающих участие в процессах воспаления при астме (блок 4).

Хемокины, экспрессированные главным образом на эпителии, участвуют в вовлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Эотаксин оказывает влияние преимущественно на эозинофилы, а хемокины, регулируемые тимусом (TARC), и хемокины, выделяемые макрофагами (MDC), стимулируют миграцию Th₂-клеток.

Цистеиниловые лейкотриены, продуцируемые в основном тучными клетками и эозинофилами, являются медиаторами воспаления и способны оказывать мощный бронхоконстрикторный эффект. C угнетением выработки именно этих медиаторов связано улучшение функции легких, а также уменьшение выраженности симптомов у пациентов с БА.

Цитокины стимулируют развитие воспалительной реакции, определяя таким образом тяжесть БА. Ключевыми цитокинами считаются IL-1b и фактор некроза опухолей (TNF)-α, которые потенциируют воспалительный ответ, а также гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), способствующий выживанию в дыхательных путях эозинофилов. Кроме того, в патогенезе БА существенная роль принадлежит цитокинам, выделяемым Th2-клетками: IL-5 (регулирует процессы дифференцировки эозинофилов и поддерживает их жизнедеятельность); IL-4 (ответствен за дифференцировку Th2-клеток); IL-13 (необходим для продукции IgE).

Гистамин, выделяемый тучными клетками, способствует бронхоконстрикции и принимает участие в воспалительном процессе.

Оксид азота (NO), являющийся мощным вазодилататором

источник

1 Глобальная инициатива по бронхиальной астме ВЫ МОЖЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ АСТМУ По материалам ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Июнь 2007

2 Российское респираторное общество считает полезным ознакомить пациентов с информацией, любезно предоставленной международной группой экспертов по бронхиальной астме (GINA). Российское респираторное общество полагает, что основные сведения, изложенные в этой брошюре, помогут людям, страдающим бронхиальной астмой, более уверенно ориентироваться в своем заболевании и методах лечения, несмотря на имеющиеся различия и в подходах к работе с пациентами, и в спектре применяемых лекарств в нашей стране и за рубежом. Более подробные сведения о бронхиальной астме можно найти в журнале «Астма и аллергия», а также в брошюрах и листовках, посвященных этому заболеванию и выпущенных при поддержке Российского респираторного общества. Настоящее издание подготовлено при поддержке компании ГлаксоСмитКляйн на основе англоязычного оригинала, представленного на веб-сайте Распространяется бесплатно

3 ВЫ МОЖЕТЕ КОНТРОЛИРОВАТЬ АСТМУ

4 Бронхиальную астму нельзя вылечить, но ее можно контролировать. Страдающие астмой люди могут вести нормальный, активный образ жизни, если они научились держать свою болезнь под контролем. Если ваша астма под контролем, вы можете: работать, играть и ходить в школу, хорошо спать ночью, предотвратить большинство приступов астмы. Бронхиальная астма не должна ограничивать вашу жизнь. Во всем мире живет много людей, больных астмой. 2

5 Люди болеют астмой долгие годы. У людей с бронхиальной астмой могут возникать затруднения с дыханием, а также приступы болезни. Вот признаки приступа астмы. Заложенность в груди Кашель Хрипы в груди Некоторые приступы довольно слабые. Некоторые бывают очень серьезными. От тяжелого приступа можно умереть. Люди с астмой могут просыпаться по ночам из-за кашля или затрудненного дыхания. 3

6 Астма это заболевание бронхов. Астмой можно заболеть в любом возрасте. Астмой нельзя заразиться от других людей. Часто бывает так, что в одной семье астмой страдают несколько человек. Бронхи доставляют воздух в легкие. Крупные бронхи разветвляются и становятся всё мельче и мельче, как ветки дерева. Когда астма под контролем, бронхи чистые и воздух свободно проходит в легкие и обратно. Упрощенно бронхи выглядят примерно так. 4

7 Если астма не контролируется, стенки бронхов всегда утолщены и отечны. Астматический приступ легко может начаться. Во время приступа астмы меньше воздуха поступает в легкие и выходит наружу. Люди кашляют и ощущают хрипы и заложенность в груди. Во время приступа астмы бронхи упрощенно выглядят примерно так. Стенки бронхов отекают еще сильнее. Бронхи сужаются (сжимаются). В бронхах выделяется слизь. 5

8 Как контролировать свою астму и предупреждать приступы: 1. Принимайте противоастматические лекарства именно так, как советует ваш врач. 2. Избегайте факторов, вызывающих у вас приступы астмы. 3. Показывайтесь врачу для контроля два или три раза в год. Посещайте врача, даже если вы чувствуете себя хорошо и у вас нет проблем с дыханием. 4. Узнайте у врача, какие признаки говорят об ухудшении течения астмы и что при этом делать. 6

9 Большинству людей с астмой требуются два вида лекарств. 1. Быстродействующие бронхорасширяющие препараты («препараты неотложной помощи») используются для прекращения приступов астмы. 2. Профилактические препараты применяются ежедневно для защиты легких и предупреждения приступов астмы. 7

10 Попросите врача написать, какие противоастматические препараты вы должны принимать и когда. Врач может использовать план лечения, подобный тому, что приводится на следующей странице. Пользуйтесь планом лечения, чтобы знать, какие препараты для облегчения симптомов надо принимать при приступе астмы. Используйте этот план, чтобы не забывать каждый день принимать профилактические лекарства. Пользуйтесь планом лечения, чтобы узнать, нужно ли вам принять противоастматический препарат перед занятиями спортом или тяжелой физической работой. 8

11 План действий при бронхиальной астме Ваша регулярная терапия: 1. Каждый день принимайте 2. Перед физической нагрузкой примите КОГДА СЛЕДУЕТ УВЕЛИЧИТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ Оцените ваш уровень контроля над астмой За последнюю неделю вы отмечали: симптомы астмы в дневное время более 2 раз? ограничения активности или физических нагрузок из-за астмы? ночные пробуждения из-за астмы? потребность в вашем [препарат неотложной помощи] более 2 раз? показатели пикфлоуметрии (если вы следите за ними) менее? Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет Да Если вы ответили ДА на три вопроса или более, у вас отсутствует контроль над астмой, и может потребоваться увеличение объема терапии. КАК УВЕЛИЧИВАТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ УВЕЛИЧИВАЙТЕ объем терапии в соответствии с указанными рекомендациями и ежедневно оценивайте улучшение: [впишите препараты и дозы для увеличения объема терапии] Продолжайте это лечение в течение дней [укажите число дней] КОГДА СЛЕДУЕТ ПОЗВОНИТЬ ВРАЧУ/В КЛИНИКУ Позвоните вашему лечащему врачу/в клинику: [впишите номера телефонов] Если ваше состояние не улучшится через дней [укажите число дней] [строки для дополнительных инструкций, заполняются по выбору] ВНЕЗАПНАЯ/ТЯЖЕЛАЯ ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ Если: вы отмечаете тяжелую одышку, так что можете разговаривать только короткими предложениями; у вас развился тяжелый приступ астмы, и вы чувствуете страх; вы нуждаетесь в вашем препарате неотложной помощи чаще чем через каждые 4 ч, и улучшение отсутствует; то: 1) сделайте 2 4 ингаляции [препарат неотложной помощи]; 2) примите мг [глюкокортикостероид в таблетках]; 3) обратитесь за медицинской помощью: в ; по адресу ; телефон: ; 4) продолжайте принимать ваш [препарат неотложной помощи], пока не получите медицинскую помощь. 9

12 Принимать каждый день препараты для предупреждения симптомов астмы безопасно. Вы не попадете в зависимость от профилактических лекарств, даже если будете принимать их много лет. Профилактические лекарства снимают отек стенок бронхов. Врач может посоветовать вам ежедневно принимать профилактические лекарства, если: у вас появляются кашель и хрипы или ощущается заложенность в груди чаще двух раз в неделю; вы просыпаетесь по ночам из-за астмы; у вас часто развиваются приступы астмы; вам приходится для прекращения приступов астмы пользоваться препаратами неотложной помощи чаще двух раз в неделю. 10

13 Лекарства от астмы можно принимать разными способами. При вдыхании противоастматических препаратов они попадают непосредственно в бронхи, на которые препараты и должны действовать. Противоастматические ингаляторы выглядят по-разному. Большинство из них представляют собой дозированные аэрозольные ингаляторы. В некоторых используется порошок. Лекарства от астмы выпускаются также в виде таблеток и сиропов. 11

14 Будьте наготове. Всегда имейте при себе лекарство от астмы. Откладывайте деньги на противоастматические лекарства. Покупайте новую упаковку прежде, чем у вас кончится предыдущая. Всегда берите с собой бронхорасширяющее противоастматическое лекарство, когда выходите из дому. 12

15 Как пользоваться аэрозольным ингалятором. Помните, что вдыхать надо медленно. 1. Снимите колпачок. Встряхните ингалятор. 2. Встаньте. Сделайте выдох. 3. Обхватите мундштук губами или поместите его напротив рта. С началом вдоха нажмите на верхнюю часть ингалятора и продолжайте медленно вдыхать. 4. Задержите дыхание на 10 секунд. Выдохните. 13

16 Применение спейсера или резервуарной камеры облегчает пользование аэрозольным ингалятором. 1. Поднесите спейсер ко рту и впрысните один раз противоастматическое лекарство в спейсер. 2. Затем сделайте глубокий вдох воздуха из спейсера и задержите дыхание на 10 секунд. 3. Выдохните в спейсер. 4. Вдохните опять, не впрыскивая больше лекарство. Существует много видов спейсеров. У одних есть мундштук, у других лицевая маска. 14

17 Многое может вызывать приступы астмы. Всё, что вызывает приступы, называется факторами риска. Животные, покрытые шерстью Сигаретный дым Всякий другой дым Пыль в подушках и постелях Пыль при подметании пола Сильные запахи и спреи Пыльца деревьев и цветов Непогода Простуды Бег, занятия спортом и тяжелая физическая работа У разных людей приступы астмы провоцируются разными факторами риска. Вы должны знать, какие факторы риска вызывают приступы у вас. 15

18 Оградите свой дом от факторов риска, вызывающих приступы астмы. Многие люди с астмой страдают аллергией к шерсти животных. Держите животных вне дома или отдайте их в хорошие руки. Не курите и не позволяйте курить в доме. Обратитесь за помощью, чтобы бросить курить. Не держите в доме пахучих веществ. Не пользуйтесь мылом, шампунями или лосьонами с парфюмерными запахами. Не пользуйтесь благовониями. 16

19 Обустройте особым образом спальню члена семьи, страдающего от астмы. Уберите пледы и ковры. В них накапливаются пыль и споры плесневых грибков. Уберите мягкие кресла, диванные подушки и лишние подушечки. В них собирается пыль. Не пускайте животных на постель или в спальню. Не допускайте в спальне курения или использования веществ с сильными запахами. 17

20 Уберите с кровати всё лишнее. В матрасе, одеялах и подушках скапливается пыль. Она вредна для большинства астматиков. Наденьте специальные пыленепроницаемые чехлы с молнией на матрасы и подушки. Не пользуйтесь подушками или матрасами, набитыми соломой. Простая подстилка может оказаться лучше, чем матрас. Стирайте простыни и одеяла часто и в очень горячей воде. Сушите их на солнце. 18

21 Пользуйтесь окнами, чтобы воздух был свежим и чистым. Откройте пошире окна, если в комнате жарко или душно, если в помещении много дыма от готовящейся еды или сильно чем-то пахнет. Если ваш дом отапливается дровами или керосином, держите окно приоткрытым для выветривания дыма. Закройте окна, если воздух на улице насыщен выхлопными газами, пылью, промышленными выбросами или пыльцой цветов и деревьев. 19

22 Этой домашней работой следует заниматься в отсутствие человека, болеющего астмой: Подметание пола, уборка с пылесосом, протирание пыли. Покраска. Пользование спреями для уничтожения насекомых. Применение сильнодействующих чистящих средств. Приготовление пищи с сильным запахом. Проветривайте дом до возвращения члена семьи, болеющего астмой. Если некому помочь, человек, болеющий астмой, может использовать маску или шарф, когда подметает или вытирает пыль. 20

23 Бег, занятия спортом или тяжелый физический труд также могут провоцировать развитие симптомов бронхиальной астмы. Но эти занятия полезны для вас. Ваш врач может посоветовать вам пользоваться противоастматическим препаратом перед началом физических нагрузок. 21

24 Если вы знаете, что в семье есть больные астмой, вы можете предотвратить развитие болезни у своего ребенка. Не курите, если вы беременны. Не курите при ребенке и вообще в доме. Наденьте специальный пыленепроницаемый чехол на матрас в детской кроватке. Не держите дома кошек и других животных, покрытых шерстью. 22

25 Показывайтесь врачу для контроля два или три раза в год. Посещайте врача, даже если вы чувствуете себя хорошо и у вас нет проблем с дыханием. Расскажите врачу о любых нежелательных явлениях, связанных с приемом ваших противоастматических препаратов. Врач может заменить ваше лекарство или изменить дозу. Выбор противоастматических препаратов огромен. Задавайте вопросы. Ваш врач это ваш партнер в борьбе с астмой. С годами астма может стать более легкой или более тяжелой. Возможно, вашему врачу потребуется изменить ваше медикаментозное лечение. 23

26 Следует знать признаки начинающегося приступа и то, как на них реагировать. Обращайте внимание на симптомы астмы. Кашель Хрипы в груди Заложенность в груди Ночные пробуждения Если начинается приступ астмы, действуйте быстро. Прекратите контакт с фактором, который спровоцировал приступ. Примите бронхорасширяющее лекарство. Оставайтесь в покое в течение часа, чтобы убедиться, что дыхание улучшилось. 24

27 Если вам не становится лучше, срочно обратитесь к врачу за помощью. Больница Обратитесь за помощью, если заметите любой из этих опасных признаков приступа астмы: Ваше бронхорасширяющее лекарство помогает лишь на короткое время или не помогает вовсе. Вы продолжаете дышать часто и с трудом. Трудно говорить. Губы или ногти посерели или посинели. При дыхании широко раздуваются ноздри. При вдохе кожа втягивается в промежутках между ребрами и возле шеи. Сердцебиение или пульс очень частые. Трудно ходить. 25

28 Осторожно! Избыточное применение бронхорасширяющих лекарств может вам повредить. Бронхорасширяющее лекарство улучшает ваше самочувствие на некоторое время. Оно может прекратить приступ астмы. Иногда во время приступа после приема бронхорасширяющего препарата вы можете ощущать, что вам стало лучше, но отек бронхов продолжает усиливаться. Это значит, что вы подвергаетесь опасности очень сильного астматического приступа, который может стоить вам жизни. Если вы чаще двух раз в неделю пользуетесь бронхорасширяющим препаратом, чтобы справиться с приступами астмы, это значит, что вам нужно профилактическое лекарство против астмы. Если вам пришлось больше четырех раз за один день прекращать приступ астмы бронхорасширяющим лекарством, вам следует в тот же день обратиться к врачу. 26

29 Пикфлоуметр можно использовать в клинике или дома, чтобы оценить качество дыхания. Пикфлоуметр помогает врачу понять, есть ли у человека астма. Он помогает определить, насколько силен астматический приступ. Он помогает врачу определить, насколько успешно астма контролируется в динамике. Если каждый день пользоваться пикфлоуметром дома, можно заметить отклонения в дыхании даже раньше, чем они проявятся хрипами в груди или кашлем. Так можно узнать, когда нужна дополнительная доза лекарства. Существует много видов пикфлоуметров. 27

30 Как пользоваться пикфлоуметром: 1. Сдвиньте указатель до конца вниз. Это устанавливает измеритель в ноль. 2. Встаньте. Сделайте глубокий вдох с открытым ртом. Держите пикфлоуметр в одной руке. Не держите пальцы на цифровой шкале. 3. Быстро и крепко сожмите губы вокруг мундштука. Не закрывайте мундштук языком. Выдохните как можно быстрее и сильнее. 28

31 4. Указатель поднимется вверх и остановится. Не трогайте указатель. Отметьте число, около которого остановился указатель. 5. Запишите это число на листке бумаги или отметьте на графике. 6. Повторите такой выдох еще два раза. Перед каждым выдохом сдвигайте указатель вниз (до нуля). Каждый раз записывайте показания прибора. 29

32 ФИО: Врач: Дата: Образец 1-й день 2-й день 3-й день утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер

33 Как пользоваться дома диаграммой показаний пикфлоуметра: 1. Измеряйте пиковую скорость выдоха (то, что показывает пикфлоуметр) по утрам и вечерам. 2. Каждое утро и каждый вечер выполняйте измерения, делая каждый раз три попытки. 3. После каждого измерения отметьте точкой число, на котором остановился указатель. 4. Чтобы легче найти место, где ставить точку, положите шкалу прибора рядом с диаграммой. 5. Обведите кружком наибольшее из трех чисел. Это и есть ваша пиковая скорость выдоха. 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер

34 Научно-практическое медицинское издание Вы можете контролировать астму Перевод на русский язык, ООО «Издательский дом «Атмосфера», 2007 Технический редактор Н.Л. Хлебов Корректор И.Е. Товарищук Арт-директор М.И. Штефан ООО «Издательский дом «Атмосфера», г. Москва, ул. Селезневская, д. 11а, стр. 1, офис 105 тел./факс: (499) Подписано к печати г. Формат / 16 Печать офсетная Печ. л. 2,0 Тираж Заказ 2359 Отпечатано в ОАО «Типография «Новости» Москва, ул. Фридриха Энгельса, 46

36 The printing of this document in Russian was made possible through an unrestricted educational grant from GlaxoSmithKline The Global Initiative for Asthma is supported by educational grants from: Visit the GINA Website at

источник