Бронхиальная астма факультетская педиатрия

Бронхиальная астма — хроническое заболевание, возникающее на основе аллергического воспаления в воздухоносных путях ребенка и гиперреактивности бронхов,

Наследственность (бронхиальная астма, дерматиты, поллиноз и др формы ал.реакций)
Большое содержание в продуктах питания консервантов, ксенобиотиков.
искусственное вскармливание
плохой образ жизни родителей, немаловажным фактором риска развития астмы является курение (для маленьких детей – пассивное курение, или нахождение вблизи курящего человека). Табачный дым – сильный аллерген, поэтому если хоть один из родителей курит, риск возникновения у ребенка астмы значительно (в десятки раз!) возрастает.
Экологический фактор: вдыхание с воздухом вредных веществ (выхлопных газов, сажи, промышленных выбросов, бытовых аэрозолей) – частая причина развития астмы вследствие иммунных нарушений в организме.
Вирусы и бактерии, вызывающие поражение респираторных органов (бронхиты, ОРЗ, ОРВИ), способствуют проникновению аллергенов в стенки бронхиального дерева и развитию обструкции бронхов. Часто повторяющиеся обструктивные бронхиты могут стать пусковым механизмом для бронхиальной астмы.
Индивидуальная повышенная чувствительность только к инфекционным аллергенам вызывает развитие неатопической бронхиальной астмы.
Факторы физического воздействия на организм (перегревание, переохлаждение, физические нагрузки, резкая перемена погоды с перепадами атмосферного давления) могут спровоцировать приступ удушья.
Астма может стать следствием психоэмоционального напряжения ребенка (стресс, испуг, постоянные скандалы в семье, конфликты в школе и др.). Отдельная форма заболевания – «аспириновая» астма: приступ удушья возникает после употребления аспирина (ацетилсалициловой кислоты). Сам препарат не является аллергеном. При его применении выделяются активные биологические вещества, они и вызывают спазм бронхов.

БА это аллергиеская реакция. Любая аллергическая реакция включает в себя 3 стадии развития:

иммунологическая (встреча АГ и АТ)
патохимическая (дегрануляция ТК, высвыбождение медиаторов воспаления)
патофизиологическая (клинические проявления)

Медиаторы воспаления повышают проницаемость стенок альвеол, приводя к отеку; действуют на ГМК бронхов, приводя к бронхоспазму.

— Синдром бронхообструкции — нарушение бронхиальной проходимости,появление свистящего, шумного дыхания. Часто развивается малопродуктивный кашель. При тяжелом течении характерно развитие приступов удушья, которое сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При физикальном обследовании аускультативно определяются сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто выслушиваются и влажные разнокалиберные хрипы. При перкуссии появляется коробочный оттенок звука над легкими. Для выраженной обструкции характерны шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение Ра

— может быть синдром дыхательной недостаточности.

аллергологический анамнез
клинические данные
ОАК — эозинофилия
Обязательно проводят анализ мокроты. Обычно мокрота слизистая, без запаха, иногда с примесью гноя. При выраженных приступах мокрота может содержать примесь крови. В анализе мокроты много эозинофилов, выявляются кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, но они не являются абсолютно специфическим признаком бронхиальной астмы. При выраженном воспалительном процессе в мокроте много нейтрофильных лейкоцитов, бактерий.
иммунограмма (выявление Ig E)
спирометрия (оценить функцию внешнего дыхания)
рентген ОГК (эмфизематозное вздутие ГК)
пикфлоуметрия (на выявление степени обструкции)

Для начала следует установить аллерген (провоцирующий фактор) и полностью исключить любой контакт ребенка с ним:

регулярно проводить влажную уборку помещения (при необходимости с противоклещевыми средствами);
при уборке использовать пылесос с водяным фильтром;
применять воздухоочистители для фильтрации воздуха;
приобрести для ребенка подушки и одеяла с гипоаллергенными синтетическими наполнителями;
исключить игры с мягкими игрушками;
разместить книги в застекленных шкафах;
убрать лишнюю мягкую мебель, а необходимую зачехлить тканью без ворса;
в случае значительного загрязнения воздуха поменять место проживания; в
период цветения провоцирующих астматические приступы растений свести до минимума пребывание ребенка на свежем воздухе – только вечером, после выпадения росы, или после дождя;
навесить на окна специальную сетку;
при «астме физических усилий» значительно снизить нагрузки, в том числе прыжки и бег;
при «аспириновой» астме исключить применение провоцирующих приступ медикаментов.

делится на две группы: симптоматическое лечение (купирование приступа удушья) и базисная терапия.

Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — ингаляционные ГК (ИГК)

b2-адреномиметики

короткого действия (сальбутамол, фенотерол)
длительного действия (сальматерол, форматерол).

Через небулайзер беротек, беродуал, атровент.

Метилксантины

Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, пробле мы в обучении и пр.) побочных эффектов.

Антихолинергические препараты

Анти-холинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном бета-2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с цельюконтроля течения БА в педиатрической практике применяют крайне ограниченно.

ГКС — будисамид (пульмикорт)

При нетяжелом приступе БА рекомендуется применение ингаляций β₂-адреномиметика короткого действия (сальбутамола, фенотерола). Во время ингаляции нужно сделать медленный вдох с последующей задержкой дыхания на 2-3с. Доза устанавливается индивидуально, как правило, 1-2 вдоха для купирования. В течение дня рекомендуется пользоваться β₂-адреномиметиком короткого действия не более 4 раз. Высокие дозы могут вызвать серьезные осложнения. Высокая потребность в β₂-адреномиметиках короткого действия служит показателем обострения БА и неадекватности противоастматической терапии.

ГКС: преднизолон 30-60мг в/в, затем peros.

3.Сальбутамол или ипратропия бромид + фенотерол ингаляции через небулайзер.

4. Аминофиллин (эуфиллин) в/в медленно, если пациент не получает препараты теофиллина peros.

5. Дальнейшее лечение проводит в стационаре.

источник

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, с участием многих клеток и клеточных элементов, сопровождающееся усилением гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности, бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Симптомы астмы при использовании анкетного метода выявляются в разных регионах мира у 10–20% опрашиваемых детей 7 и 14 лет. В России при сплошном клинико-функциональном исследовании астма выявляется у 2,5–3% детей всех возрастов, однако на диспансерном учете с астмой состоит всего 1–2%, в Гродненской области – около 4%. Плохая диагностика касается, в основном, больных с легкой формой, которые составляют 70% всех детей с астмой; 2025% больных имеют среднетяжелую и 5–8% – тяжелую формы. В структуре хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезней у детей астма занимает до 50–60%. Предрасполагающими факторами являются атопия (способность к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергена) и бронхиальная гиперреактивность (БГР), повышающие риск развития астмы в 2–3 раза. Эти факторы контролируются генами, расположенными близко друг к другу на длинном плече хромосомы 5, так что их сочетанное наследование наблюдается часто. Ряд других генов, в том числе кодирующих β-адренорецепторы, расположены в том же сегменте 5 хромосомы. Астма несколько чаще встречается у мальчиков в дошкольном возрасте, позже частота среди обоих полов выравнивается.

На концентрацию аллергенов влияет климат (влажность увеличивает обилие спор плесневых грибов, а в высокогорье и на Крайнем Севере мало пыльцы). Играет роль степень индустриального загрязнения воздуха, наличие в воздухе химических аллергенов (никель, хром, формальдегид и др.), жилищные условия (вентиляция, печное отопление, наличие ковров, мягкой мебели, животных, аэрополлютантов). Важнейшую роль играет пассивное курение. Роль перинатальной патологии сводится, по-видимому, к повышению БГР у детей, особенно недоношенных, перенесших заболевания легких. Профессиональные вредности во время беременности, как и ее патология, нарушая фетоплацентарный барьер, могут способствовать сенсибилизации плода. Однако указания на патологию беременности и родов в анамнезе больных астмой фигурируют не намного чаще (относительный риск менее 2,0), чем у детей с другими заболеваниями и у здоровых. Нерациональное питание является важным фактором аллергизации; доказана протективная роль грудного вскармливания.

У детей первого года причинными чаще являются лекарственные и пищевые аллергены, в возрасте 1–5 лет – бытовые аллергены; с 3–4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. Из бытовых аллергенов ведущими являются клещи Dermatophagoides pteronissimus, D. farinae, D. microceras, Euroglyphus mainei, составляющие основную часть домашней пыли (до 90% положительных кожных проб у детей 1–3 лет). Клещи размножаются в мягкой мебели и коврах при температуре 22–26°С, при меньшей температуре они размножаются в матрацах, согреваемых спящим ребенком.

Эпидермальные аллергены, слюна кошек, собак, хомяков, шерсть, перо, хитин и экскременты тараканов, сухой рыбий корм (дафнии) – частые причинные аллергены. В сырых помещениях круглогодично имеются споры грибов Aspergillus, Мисог, споры Cladosporium и Alternaria попадают в воздух с марта по ноябрь.

Пыльцевая сенсибилизация при астме нередка. Сезон цветения деревьев (ольха, береза, лещина, ива, дуб, каштан, тополь) приходится в средней полосе на конец марта – май. Летом поллиноз связан с пыльцой злаковых (тимофеевка, ежа, костер, овсяница, пшеница, рожь), в августе-сентябре – с амброзией, лебедой, крапивой, полынью. Более чем у половины больных сенсибилизация поливалентна.

Сенсибилизируют и лекарства (прежде всего пенициллин, витаминные препараты) – во время лечения, из окружающей среды (при производстве) или из продуктов животноводства. Аспирин и другие НПВС могут вызывать приступы «аспириновой» астмы, что связано не с сенсибилизацией, а с нарушением синтеза простагландинов.

В качестве факторов, способствующих развитию астмы, могут выступать такие поллютанты, как хром и никель, бактериальные и вирусные инфекции, особенно РС-вирусная, повышающая уровень IgE и степень БГР. Есть данные о большей частоте астмы у носителей HBsAg.

Пусковая (триггерная) роль, прежде всего ОРВИ, общеизвестна, это относится и к Ск pneumoniae («астма позднего начала» у подростков), и к микоплазме, но причинная роль инфекции в развитии астмы строго не доказана. У многих больных астмой находят желудочно- пищеводный рефлюкс.

Частыми триггерами приступа являются табачный дым, промышленные выбросы. У метеопатов приступ может развиться при прохождении атмосферных фронтов, перед грозой, при сильных ветрах, резком падении температуры.

Частым фактором, вызывающим бронхоспазм и приступы удушья, является физическая нагрузка, во время которой на фоне гипервентиляции изменяется секреция слизи и реактивность бронхов. Обычно речь идет о субмаксимальной нагрузке длительностью 3–5 мин., но у нетренированного больного и меньшее напряжение способно вызвать приступ.

Вызвать приступ может психологический стресс; при большой зависимости ребенка от матери приступы наблюдаются чаще.

Выделяют аллергическую и неаллергическую астму, у детей чаще наблюдается аллергическая форма. Типичными клиническими проявлениями астмы являются приступы удушья, астматический статус.

Бронхиальная астма делится на легкую, среднетяжелую и тяжелую; если у больного отдельные признаки относятся к разной степени тяжести, она оценивается по максимальному признаку. Различают периоды обострения и ремиссии.

Клиника астмы зависит и от характера сенсибилизации – частые приступы характерны для реагирующих на домашнюю пыль (клеща), сезонность – для пыльцовой (цветение) и некоторых форм грибковой астмы. Пищевая аллергия (к рыбе, цитрусовым, яйцам, коровьему молоку) часто сопутствует сенсибилизации к домашней пыли.

Несколько раз в неделю или ежедневно

Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия

Среднетяжелый, с нарушениями ФВД, требуют назначения бронхолитиков

Тяжелый или астматическое состояние

Ежедневно, по несколько раз, нарушения сна

Переносимость физ. нагрузок

Характеристика периода ремиссии

Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

Неполная клинико-функциональная ремиссия

Дыхательная недостаточность разной степени

Способ купирования приступов

Спонтанно или однократный прием бронхолитика (ингаляционно, внутрь)

Бронхолитики (ингаляционно, нередко повторно и/или парентерально), по показаниям кортикостероидные препараты

Бронхолитики (преимущественно через небулайзер) и/или парентерально, обязательно в сочетании с кортикостероидами (нередко в стационаре или ОИТ)

Астма может протекать без типичных приступов в следующих формах:

1. Астматический бронхит – форма легкой бронхиальной астмы интермиттирующего течения. Диагностируется чаще у детей старше 4–5 лет с повторными эпизодами бронхита на фоне ОРВИ (реже на воздействие неинфекционного аллергена), который протекает с обструкцией, но без типичных приступов. (В возрасте до 4–5 лет, если редкие эпизоды возникают только на фоне ОРВИ, ставят диагноз РОБ.) В ремиссии симптомы отсутствуют, но функциональные пробы часто выявляют легкую обструкцию, скрытый бронхоспазм (проба с бронходилататорами) и/или БГР.

2. Ночной кашель – приступообразный спастический кашель в ночное время является эквивалентом астмы; в большинстве случаев он наблюдается в начале болезни, к нему постепенно присоединяются классические приступы.

3. Астма физического напряжения у детей, как изолированная форма, наблюдается редко, как и психогенная астма; речь обычно идет о больных классической астмой, у которых эти факторы являются триггерами приступов.

4. Сочетание астмы с атопическим дерматитом у маленьких детей обозначается как дермато-респираторный синдром.

5. Аспириновая астма не имеет в своей основе аллергического механизма, она возникает вследствие инактивации циклооксигеназы и нарушения синтеза простагландинов; при ней отмечаются и анафилактические реакции на НПВС, а также полипы в носу. Поскольку многие больные с атонической астмой дают подобные реакции на НПВС, следует быть осторожным с их назначением.

Приступный период. Симптоматика приступа складывается из признаков обструкции (удлиненный выдох и свистящие хрипы, ортопноэ) и дыхательной недостаточности (учащение дыхания, беспокойство, цианоз). При астматическом статусе обструкция связана не столько с бронхоспазмом, сколько с гиперсекрецией слизи и богатого белком экссудата, формирующего слепки мелких бронхах. При этом дыхательные шумы ослабевают («немое легкое»), что чревато остановкой дыхания.

Важный признак – ответ на лечение, которое, будучи начато своевременно, в большинстве случаев снижает тяжесть приступа. К числу тяжелых относят формы, при которых ребенок без системной терапии ГК не может достичь ремиссии.

источник

БА– хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс в дыхательных путях с участием различных клеточных элементов: тучных клеток, эозинофилов, с различной степенью выраженности бронхиальной обструкции обратимой спонтанно или под воздействием лечения, возникает из-за гиперреактивности бронхов. Клинические признаки – приступы удушья из-за бронхоспазма, гиперреактивности и отека слизистой бронхов.

Бронхиальной астмой страдают 100 миллионов человек, 5-15% в развитых странах, увеличивается к югу и уменьшается к северу, увеличивается в крупных промышленных центрах с многочисленной химической промышленностью.

Причины роста заболевания: сенсибилизация населения из-за урбанизации, загрязнении внешней среды, внедрении химических веществ в сельскохозяйственный оборот, быт, промышленность, широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток, частое раннее смешанное и искусственное вскармливание. Наблюдается утяжеление течения (даже летальные исходы в 2% случаев) ежегодно умирает 2 миллиона человек по причине:

— неадекватной оценки тяжести состояния больного

— отсутствие заранее определенной индивидуальной тактики лечения основанной на субъективных и объективных данных (анамнез, лабораторные исследования).

БА относится к хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). В основе обструкции лежат обратимые и необратимые механизмы.

Обратимые: спазм воспалительной мускулатуры, воспалительный отек слизистой, обструкция дыхательных путей бронхиальной слизью.

Неоратимые: появление морфологических изменений в бронхиальном дереве (периброхиальный склероз, инфильтрпация слизистого и подслизистого слоев клеточными элементами, атрофия эпителия, коллапс мелких бронхов, трахеобронхиальная дискинезия.

В развитии бронхиальной астмы играют роль наследственная предрасполооженность к аллергическим заболеваниям, повышенный аллергенный фон, аномалии конституции. Основную роль в механизмах наследственной предрасположенности играет роль генетически сложного иммунологического ответа, а также особенности форм иммуноглобулинов Е, клеточной реактивности и чувствительности клеток. У детей с атопическими заболеваниями содержание IgE повышено (в раннем возрасте). У части детей повышение уровня иммуноглобулина Е обусловлено недостаточностью активности Т-лимфоцитов суппрессоров, в последнее время предрасположенность к бронхиальной астме связана с наследственной особенностью тканевых барьеров (бронхов, кишечника) с пониженным содержанием сереторного IgА в секрете бронхов и со сниженной способностью к синтезу IgG.

Предрасполагающие факторы: повторные респираторные заболевания, пневмонии (леченные антибиотиками и препаратами крови). В развитии БА имеет значение аллергия – состояние измененной реактивности, вызванное повторным введением белковых препаратов (экзогенная и эндогенная аллергия).

Экзогенная аллергия может быть инфекционной (бактериальные, вирусные, грибковые антигены) и неинфекционной (домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных, домашние клещи, кошек, тараканов, табачный дым, пища, медикаментозные средства приобретающие аллергенный свойства при взаимодействии с сывороточными белками человека) этиологии. Эндогенная аллергия развивается при контакте с собственными измененными тканями (хрусталик, щитовидная железа, нервные сплетения, образование из нормальных тканей под влиянием инфекционных и неинфекционных факторов), многие из факторов могут вызывать обострение БА, их называют триггеры. Другие провокаторы: дым, физическая активность, черезмерные эмоциональные нагрузки, холодный воздух, изменение погоды, пищевые добавки, аспирин.

Антитела – это белки, относящиеся к тому или иному классу Ig: А, Е,G, Н.

Аллергические реакции.

иммунологические
патохимические
патофизиологические

Классификация аллергических реакций.

Анафилоктические
Цитотоксические
Реакция гиперчувствительности Артюса
Гиперчувствительность замедленного типа

При бронхиальной астме встречаются 1, 2, 4 типы аллергических реакций. Бронхиальная астма следствие аллергической реакции, развивающейся в бронхиально-легочном аппарате при повторном контакте ребенка со значимыми аллергенами. Результат аллергической реакции в патофизиологической фазе увеличение возбудимости дыхательных путей с формой обструктивного синдрома из-за воспалительной инфильтрации, отека слизистой бронхиального дерева, спазма гладкой мускулатуры, избыточной секреции слизи. В условиях аллергического воспаления в бронзо-легочной системе изменяется равновесие между адренергическими и холинэргическими процессами (в пользу холинэргических). Это выражается в увеличении содержания ПГ F2 и чувствительности к нему бронхов, увеличении синтеза цАМФ, снижение ПГ Е в результате чего снижается активность аденилатцеклазы и последующим снижением цАМФ. Это приводит к изменению соотношения между цАМФ и цГМФ, что в свою очередь вызывает накопление Са в клетках легких и ведет к бронхоспазму. Вазоактивные пептиды – кинины, участвующие в патофизиологической стадии, вызывая спазм гладкой мускулатуры бронхов, увеличение проницаемости капилляров и отек слизистой. ПГ Д2 ведет к бронхоспазму с…. При неатопической форме бронхообструкцию вызывают медиаторы гиперчувсвительности…. (гистамин, серотонин, брадикинин, анафилаксин, медленно реагирующая субстанция). Изменяется функциональное состояние ЦНС так как нарушается равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами, воздействие психогенных факторов проявляется через эндокринную нервную систему. Снижение просвета бронхов и нарушение бронхиальной проходимости так как спазм гладкой мускулатуры всех бронхов, нарушение секреции слизи железами бронхов ведет к переполнению желез, уточщению бронхиальной стенки. Дискоординирование функции дыхательных путей, диафрагмы ведет к нарушению ритма дыхательных движений, эмфиземы легких возникающая из-за снижения эластичности легочной ткани и нарушении функции нервной системы …(органах и крови ГоАВ), затруднение выхода воздуха.

В раннем возрасте преобладает вазомоторные нарушения, что ведет к медленному развитию бронхиальной обструкции и длительному течению. В старшем возрасте преобладает спазм с быстрым нарастанием одышки и удушья.

Выделяют атопическую и неатоическую БА, в детском возрасте обычно развивается атопическая форма. Периоды: обострение, ремиссия. Острый приступ: легкий, средней тяжести, тяжелый. Течение бронхиальной астмыи тяжесть приступа разные понятия. При легкой БА приступы легкие и средней тяжести. При тяжелой БА приступы могут быть легкими, средними и тяжелыми. Легкая форма интермитирующая и персестирующая.

источник

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ. Тема занятия: «Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и исходы»

1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов IV курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей старшего возраста» Тема занятия: «Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и исходы» Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол 1 от г.) Составили: ассистент кафедры Миронова Э.В. ассистент кафедры Долбня С.В. Ставрополь, 2017

2 1. Тема: «Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и исходы». 2. Актуальность темы: Бронхиальная астма актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. Заболевание, начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте. Лечение пациентов с бронхиальной астмой требует создания адекватных бытовых условий, назначение препаратов, купирующих приступ и базисного лечения. Только оптимальное соблюдение всех компонентов терапии позволяет достигнуть ремиссии, предупредить прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни. 3. Учебные и воспитательные цели Общая цель занятия — создать теоретическую основу о методах и принципах лечения, профилактики и исходах бронхиальной астмы у детей Частные цели занятия — в результате практического занятия студент должен: ЗНАТЬ: морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения; основы организации и основные направления диагностической, лечебной деятельности врача педиатра; методы проведения неотложных мероприятий при госпитализации больных с бронхиальной астмой; правила ведения медицинской карты стационарного больного — истории болезни; лечение, прогноз и исход, профилактику бронхиальной астмы; возможные осложнения проводимой терапии бронхиальной астмы у детей, подростков; программу лечения (режим, диета, этиопатогенетическая терапия); клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств для лечения основных патологических синдромов и заболеваний, неотложных состояний у больных детей; УМЕТЬ: определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая, экстренная) и профильное учреждение; разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения; купировать синдром бронхиальной обструкции различной тяжести; назначить базисное лечение пациенту с бронхиальной астмой; вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных учреждениях; ВЛАДЕТЬ: оценками состояния здоровья детского населения различных возрастно-половых групп; алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях; алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе; алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний детского населения. ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о различных способах введения ингаляционных препаратов для лечения бронхиальной астмы у детей; о проведении немедикаментозных методов терапии, аллерген-специфической терапии бронхиальной астмы у детей. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

3 готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6) готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5) способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем — X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6) способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8) способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21) 4. Схема интегративных связей: Анатомия: «АФО легких и бронхов у детей». Гистология: «Строение бронхиального дерева и легких у детей (морфологические особенности)». Нормальная физиология: «Функция дыхания, газообмен в организме». Патологическая физиология: «Типовые нарушения внешнего дыхания. Дыхательная недостаточность». Фармакология: «Средства, влияющие на функцию органов дыхания у детей». 5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время: 6. Вопрос Установочная инструкция 1.Немедемекантозные методы лечения бронхиальной астмы 2.Купирование приступа бронхиальной астмы 3.Базисная терапия бронхиальной астмы 4.Оценка эффективности лечения Проведение элиминационных мероприятий, направленных на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов. Обучение больных и членов их семей. АСИТ. Показания, дозировки, способ применения представителей: β 2 агонистов короткого действия, М-холиноблокаторов, ингаляционных ГКС, метилксантинов, системных ГКС. Дать понятие ступенчатой терапии. Определить показания, дозировки, способ применения представителей: ИГКС, антилейкотриеновых препаратов, комбинированных средств (ИГКС+β 2 агонист длительного действия), теофиллинов медленного высвобождения, анти-ige Исследование функции внешнего дыхания, ведение дневника ПСВ. Коррекция терапии в зависимости от показателей ПСВ. 6. Рекомендуемая литература: Обязательная: Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. 7-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2012 г. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том с., том с. Дополнительная: Детские болезни: учебное пособие с комп. — диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е изд. М., с. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. 4-е изд., Ставрополь, 2008.

4 Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. 3-е изд., перераб. и доп. Ростов н/д: Феникс, с. Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова изд. 3-е, стереотип. Ростов н/д: Феникс, с.: табл., рис. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., испр. и доп. М.: Издательский дом «Атмосфера», Патология детей старшего возраста. Ч. 2.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. Ставрополь: Изд-во СтГМА, с.: табл., рис. Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии: учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / под ред. Е. Е. Баженова, В.А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, Электронные образовательные ресурсы П.В. Колхир. Аллергология и иммунология, Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей, ВОЗ г. o_lecheniju_i_profilaktike_bronkhialnoj_astmy_u_detej_voz_2007_g/ Аллергология и иммунология: Национальное руководство, Диск, Р.М. Хаитов, 2009 г. logija_nacionalnoe_rukovodstvo_disk_r_m_khaitov_2009_g/ Вопросы для самоконтроля: Определите показания для госпитализации пациентов с бронхиальной астмой. Купируйте синдром бронхиальной обструкции различной тяжести. Дайте понятие ступенчатой базисной терапии бронхиальной астмы у детей. Проведите обоснование выбора терапии, расчет доз препаратов. Укажите методы контроля эффективности терапии. Сформулируйте показания к использованию и принципы проведения немедикаментозных методов терапии, специфической иммунотерапии, физиотерапевтическое лечение. Профилактика и методы реабилитации больных с бронхиальной астмой. 7. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1). 8. Контроль результатов усвоения темы с использованием типовых тестовых заданий (приложение 2), ситуационных задач по теме занятия (приложение 3).

5 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для преподавателей педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей старшего возраста» Тема занятия: «Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и исходы» Обсуждена на заседании кафедры факультетской педиатрии (протокол 1 от г.) Составили: ассистент кафедры Миронова Э.В. ассистент кафедры Долбня С.В. Ставрополь, 2017

6 1. Тема: «Бронхиальная астма у детей: лечение, профилактика и исходы». 2. Обучаемый контингент: студенты IV курса педиатрического факультета. 3. Учебные и воспитательные цели Общая цель занятия — создать теоретическую основу о бронхиальной астме: методах лечения, профилактики и исходах бронхиальной астмы у детей Частные цели занятия — в результате практического занятия студент должен: ЗНАТЬ: морально-этические нормы, правила и принципы профессионального врачебного поведения; основы организации и основные направления диагностической, лечебной деятельности врача педиатра; методы проведения неотложных мероприятий при госпитализации больных с бронхиальной астмой; правила ведения медицинской карты стационарного больного — истории болезни; лечение, прогноз и исход, профилактику бронхиальной астмы; возможные осложнения проводимой терапии бронхиальной астмы у детей, подростков; программу лечения (режим, диета, этиопатогенетическая терапия); клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств для лечения основных патологических синдромов и заболеваний, неотложных состояний у больных детей; УМЕТЬ: определить показания для госпитализации, порядок ее осуществления (плановая, экстренная) и профильное учреждение; разработать план лечения с учетом течения болезни, подобрать и назначить лекарственную терапию, использовать методы немедикаментозного лечения; купировать синдром бронхиальной обструкции различной тяжести; назначить базисное лечение пациенту с бронхиальной астмой; вести медицинскую документацию различного характера в детских стационарных учреждениях; ВЛАДЕТЬ: оценками состояния здоровья детского населения различных возрастно-половых групп; алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях; алгоритмом выполнения адекватных диагностических и лечебных мероприятий при оказании педиатрической помощи больным на госпитальном этапе; алгоритмом выполнения профилактических мероприятий по предупреждению заболеваний детского населения. ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ: о различных способах введения ингаляционных препаратов для лечения бронхиальной астмы у детей; о проведении немедикаментозных методов терапии, аллерген-специфической терапии бронхиальной астмы у детей. ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ: готовность к ведению медицинской документации (ОПК-6) готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания (ПК- 5)

7 способность к определению у пациентов основных патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем — X пересмотр, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, г. Женева, 1989 г. (ПК-6) способностью к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8) способность к участию в проведении научных исследований (ПК-21) 9. Учебное время: 4 часа. 10.Учебное и материально-техническое обеспечение: 5.1. Клиническая база: пульмонологическое отделение ДККБ Контингент тематических больных Наглядные пособия (таблицы, плакаты). 6. Рекомендуемая литература: Обязательная: Шабалов, Н.П. Детские болезни [Текст]: учеб. для вузов в 2-х томах / Н.П. Шабалов. 7-е изд., перераб. и доп. СПб.: Питер, 2012 г. Педиатрия. Национальное руководство: в 2 томах М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, том с., том с. Дополнительная: Детские болезни: учебное пособие с комп. — диском / под ред. А.А. Баранова. 2-е изд. М., с. Классификация основных заболеваний и синдромов у детей / Быков В.О., Душко С.А., Филимонов Ю.А., Ткачева Н.В., Водовозова Э.В., Губарева Г.Н., Кузнецова И.Г., Леденева Л.Н., Миронова Э.В., Попова Т.А., Унтевский И.И. 4-е изд., Ставрополь, Справочник педиатра: учебное пособие / под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой. 3-е изд., перераб. и доп. Ростов н/д: Феникс, с. Руководство по практическим умениям педиатра [Текст]: учеб. пособие для вузов / под ред. В.О. Быкова изд. 3-е, стереотип. Ростов н/д: Феникс, с.: табл., рис. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., испр. и доп. М.: Издательский дом «Атмосфера», Патология детей старшего возраста. Ч. 2.: учебное пособие / В.О. Быков, Э.В. Водовозова, С.А. Душко, Г.Н. Губарева, И.Г. Кузнецова, Е.В. Кулакова, Л.Н. Леденева, Э.В. Миронова, Т.А. Попова, И.А. Стременкова, Е.В. Щетинин. Ставрополь: Изд-во СтГМА, с.: табл., рис. Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии: учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / под ред. Е. Е. Баженова, В.А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, Электронные образовательные ресурсы П.В. Колхир. Аллергология и иммунология, Г. А. Самсыгина. Педиатрия. Избранные лекции, Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей, ВОЗ г. o_lecheniju_i_profilaktike_bronkhialnoj_astmy_u_detej_voz_2007_g/ Аллергология и иммунология: Национальное руководство, Диск, Р.М. Хаитов, 2009 г.

8 logija_nacionalnoe_rukovodstvo_disk_r_m_khaitov_2009_g/ План и методика проведения занятия Вступительное слово преподавателя с освещением цели занятия и его содержания — 10 минут Контроль базисных и исходного уровня знаний студентов (решение тестовых заданий) -15 минут Рассмотрение основных учебных вопросов, подлежащих изучению на практическом занятии 40 минут: элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение или исключение воздействия причинных аллергенов; купирование приступа бронхиальной астмы различной степени тяжести; помощь при астматическом статусе; базисная терапия бронхиальной астмы; оценка эффективности лечения; немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы; профилактика и методы реабилитации больных с бронхиальной астмой; исходы бронхиальной астмы Обходы преподавателя больных со студентами 15 минут Разбор 2-3 тематических больных. Особое внимание обращается на жалобы, данные анамнеза, объективный статус, данные клинико-лабораторного обследования 20 минут Самостоятельная работа студентов: > Курирование больных 25 минут Итоговый контроль уровня знаний студентов (решение ситуационных задач) 40 минут Заключение — 10 минут Задание студентам на подготовку к следующему занятию — 5 минут.

9 Приложение 1 АННОТАЦИЯ Осложнения лечение и профилактика бронхиальной астмы у детей Лечение, задачи лечения. Основная цель терапии БА у детей — достижение стойкой (устойчивой) ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания, исключение побочных эффектов противоастматических средств; предотвращение связанной с БА смертности. Схема лечения. Основные направления в терапии БА: элиминационные мероприятия; превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллерген-специфическая терапия; реабилитация; обучение пациентов. Вспомогательные методы: физиолечение, спелеотерапия, лазеротерапия, антигистаминные препараты, специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, методы регулируемого дыхания, иглорефлексотерапия, психотерапия, борьба с полипрагмазией. Тактика лечения и профилактики БА определяется характером воспалительного процесса. План лечения обострения должен основываться на данных диагностики БА и динамики клинических проявлений. Необходимо подобрать схему лечения, дозы препаратов, технологии их применения. Показания для госпитализации: невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч) лечения в домашних условиях; дети из группы высокого риска по развитию осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах БА. Показания к переводу в ОИТАР: не купирующийся приступ БА более 6 часов, резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния. Программа ведения ребенка, больного БА включает: разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии; разработку индивидуальных планов купирования обострений БА; мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей и членов семьи; использование немедикаментозных методов терапии. При лечении БА используются: а) препараты, купирующие приступ заболевания, б) средства, предупреждающие развитие симптомов БА. Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодействующие β 2 -агонисты (сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол и др.), антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), короткодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз в сутки эти препараты применять не рекомендуют. Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюкокортикоиды (ингаляционные — бекламетазон, будесонид, флутиказон, флютиказон, триамцинолон); таблетки или сиропы — гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β 2 — агонисты длительного действия (формотерол, сальмотерол, тербуталин), теофиллины длительного высвобождения (теопек, ретард, теотард, ретафил), антилейкотриеновые препараты (монтелюкаст, зафирлукаст). Первоочередным мероприятием при лечении БА является купирование приступа (табл. 1.14). Табл Лечение бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе Диагноз Медикаментозная терапия Результат Бронхиальная астма легкий приступ Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную Купирование приступа

10 Бронхиальная астма средне-тяжелое обострение Бронхиальная астма тяжелое обострение Бронхиальная астма Астматический статус ингаляцию бронхолитика Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон внутривенно или перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Интубация трахеи, ИВЛ Купирование приступа Госпитализация стационар Госпитализация детей в стационар Госпитализация ОРИТ в в Препараты для снятия приступа БА лучше вводить ингаляционно, через небулайзер. К преимуществам небулайзерной терапии относят: легкость техники ингаляции, высокую эффективность лечения, быстрое улучшение состояния больного, возможность точного дозирования препарата и изменения дозы при необходимости. При легком приступе БА используют препараты β 2 -агонистов, ипратропиума бромида (или их комбинации) вводимые ингаляционно. После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применение указанных препаратов еще 1-2 дня. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует продолжить прием препаратов. Необходимо контролировать состояние ребенка, исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра. При средне-тяжелом приступе БА, при отсутствии эффекта от применения β 2 — агонистов и/или ипратропиума бромида, возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение минут на изотоническом растворе хлористого натрия. После ликвидации приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования еще 1-2 дня. Возможен перевод ребенка на пролонгированные бронхолитики (β 2 -агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить их прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат + бронхоспазмолитик). При тяжелом приступе БА через небулайзер вводят β 2 -агонисты периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительную небулизацию. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятся системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 5 мг/кг. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При недостаточном эффекте от указанной терапии вводят эуфиллин внутривенно (при необходимости капельно).

11 После ликвидации тяжелого приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования. β 2 -агонисты короткого действия применяют еще 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Следует назначить системные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Перевести пациента на пролонгированные бронхолитики (β 2 -агонисты, метилксантины). Если ребенок получает базисную терапию (ингаляционные кортикостероиды) — продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Препараты лучше вводить с помощью небулайзера. Необходимо несколько дней наблюдать за состоянием больного с мониторированием ПСВ с помощью пикфлоуметра, и пульсоксиметрией. Эффективность проводимого лечения оценивается по следующим вариантам: «Хороший» ответ — состояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 12-15% от исходного. «Неполный» ответ — состояние нестабильное, симптомы в прежней степени, в легких сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ. «Плохой» ответ — симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается (см. также прил. 1). Основные принципы интенсивной терапии БА: оксигенотерапия с поддержанием SaO 2 более 95%; продолжение терапии β 2 -агонистами; использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или per os; применение метилксантинов (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение минут, в последующем — непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови. Инфузионная терапия при БА включает изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Объем жидкости для введения рассчитывают в соответствии с физиологическими потерями (в среднем 50 мл/кг/сут). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет мл/кг массы, общий объем мл, скорость введения мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии в зависимости от объема. При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО 2, РаСО 2. Лечение астматического статуса проводится в зависимости от стадии заболевания. При I стадии астматического статуса вводят в/в 2,4% раствор эуфиллина из расчета 4-6 мг/кг на мл 5% раствора глюкозы. Проводят ингаляции 2% раствора соды или 3% раствора калия йодида. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе мл/кг. Больные должны получать увлажненный кислород, витаминные препараты (кальция пантотенат, витамины В 5, В 6, С). Для коррекции ацидоза применяют соду. При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначают преднизолон по 1-2 мг/кг/сутки. Для профилактики бактериальных осложнений показаны антибиотики. При II стадии астматического статуса увеличивают дозу преднизолона до 3-5 мг/кг. Для коррекции гипокалиемии внутривенно вводят раствор калия хлорида. При признаках недостаточности кровообращения показаны инотропные дозы допамина, сердечные гликозиды, мочегонные. При отсутствии эффекта от перечисленного лечения решается вопрос о проведении лечебной бронхоскопии. При III стадии астматического статуса проводят адекватную вентиляцию легких и посиндромную терапию, направленную на поддержание деятельности сердца, коррекции электролитных нарушений. Дозы преднизолона увеличивают до 4-8 мг/кг. При потере

Читайте также: У собаки как будто астма

12 сознания начинают дегидратационную терапию (маннитол, мочегонные, дексаметазон, сернокислая магнезия). Базисная терапия БА направлена на купирование проявлений аллергического воспаления и предупреждение приступов БА. В настоящее время принят ступенчатый подход к проведению лечения. Сущностью ступенчатого лечения является увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от контроля симптомов БА. Для лучшего контроля за БА более предпочтительна комбинированная терапия (ингаляционный глюкокортикоид + β 2 -агонист длительного действия). В качестве комбинированных препаратов наиболее часто используют Симбикорт (будесонид/формотерол) и Серетид (флутиказон/сальмотерол). Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА: антигистаминные препараты, седативные препараты, фитопрепараты, горчичники, банки, сульфат магния, препараты кальция, муколитики, антибиотики, пролонгированные бронхолитики. Табл Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени тяжести БА Степень тяжести Ступень 1, интермиттирующая БА Ступень 2, легкая персистирующая БА Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА Ступень 4, тяжелая персистирующая БА Средние дозы ИГК Препараты базисной терапии Препараты выбора Альтернативные препараты Нет необходимости Низкие дозы ИГК Высокие дозы ИГК+ один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, ингаляционный, длительно действующий β 2 -адреномиме-тик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат Средние дозы ИГК+ теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β 2 -адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Табл Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тяжести БА Степень тяжести Ступень 1, интермиттирующая БА Ступень 2, легкая персистирующая БА Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА Ступень 4, Препараты базисной терапии Препараты выбора Альтернативные препараты Нет необходимости Низкие дозы ИГК Низкие/средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β 2 -адреномиметик средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Высокие дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β 2 — Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат Средние дозы ИГК+ пероральный, длительно действующий β 2 — адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат

13 тяжелая персистирующая БА адреномиметик + один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат пероральный длительно действующий β 2 — адреномиметик, системный ГК Немедикаментозные методы лечения БА включают: диетотерапию, респираторную терапию, массаж и вибромассаж; лечебную физкультуру, спелеотерапию, горноклиматическое лечение, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию. Эффективность немедикаментозных методов лечения БА изучена недостаточно. Перечисленные методы характеризует выраженная постепенность наступления положительного эффекта, слабая эффективность (по сравнению с медикаментозными методами лечения). К положительным моментам следует отнести возможность уменьшения зависимости от длительного применения медикаментов. Осложнения БА: ателектазы, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце, асфиксия. Профилактика. Выделяют три уровня профилактики БА: первичный, вторичный, третичный. Первичная профилактика своей задачей ставит предупреждение развития аллергической сенсибилизации. Основными мероприятиями первичной профилактики БА являются: предупреждение патологического течения беременности, исключение (ограничение) пассивного курения, сохранение естественного вскармливания до 4-6 месячного возраста. Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития у детей БА с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Основное мероприятие: превентивная терапия цитеризином. Третичная профилактика предусматривает предупреждение прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода при помощи адекватных мер лечебного и реабилитационного характера. Основные мероприятия: элиминационный режим, гипоаллергенная диета, профилактика ОРИ, санация очагов инфекции, рациональное использование медикаментов при лечении интеркурентных заболеваний. Важное значение имеют: лечение гастроэзофагеального рефлюкса, регулярная базисная терапия, лечение ожирения.

14 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ Укажите все правильные ответы 1. ПРЕПАРАТЫ, КУПИРУЮЩИЕ ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: а) беротек, б) ипратропиум бромид в) фенотерол г) аминофиллин Приложение 2 2. СРЕДСТВА, ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ РАЗВИТИЕ СИМПТОМОВ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ: а) будесонид б) беклометазон в) тайлед г) сальметерол д) сингуляр е) теопэк ж) эуфиллин 3. I СТАДИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ: а) нарастанием эмфиземы, тахикардией б) повышением артериального давления в) беспокойством больного, появлением акроцианоза г) отсутствием дыхательных шумов в легких («молчание в легких») д) гипоксемией, гиперкапнией, респираторным или метаболическим ацидозом 4. ДЛЯ БАЗИСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИМЕНЯЮТ: а) высокие дозы ИГК+ пролонгированные теофиллины б) симбикорт (будесонид + формотерол) в) высокие дозы ИГК+ монтелукаст + пролонгированные теофиллины г) системные глюкокортикоиды (преднизолон внутрь) д) эуфиллин 5. ПРИ I СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРИМЕНЯЮТ: а) эуфиллин внутривенно капельно б) внутривенно капельно изотонический раствор натрия хлорида в дозе мл/кг в) увлажненный кислород г) внутривенно капельно глюкокортикоиды 1-2 мг/кг д) 4% раствор соды е) формотерол 6. ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИСПОЛЬЗУЮТ: а) антигистаминные препараты б) антихолинергические препараты в) агонисты β 2 -адренергических рецепторов быстрого действия г) препараты метилксантинового ряда (теофиллин, эуфиллин) д) глюкокортикостероиды 7. К СРЕДСТВАМ БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОТНОСЯТСЯ:

15 а) глюкокортикостероиды (ингаляционные и системные) б) антилейкотриеновые препараты в) пролонгированные β 2 -агонисты в комбинации и ингаляционными глюкокортикоидами г) пролонгированные теофиллины д) антитела к IgЕ е) аллергенспецифическая иммунотерапия ж) муколитические препараты 8. К ОСЛОЖНЕНИЯМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ОТНОСЯТ: а) ателектазы б) медиастинальную и подкожную эмфизему в) спонтанный пневмоторакс г) пароксизмальную тахикардию д) легочное сердце Укажите один правильный ответ 9. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В: а) предупреждении развития аллергической сенсибилизации б) предупреждении развития у детей с бронхиальной астмой развития атопии в) предупреждении прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода Укажите все правильные ответы 10. В КАЧЕСТВЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИСПОЛЬЗУЮТ: а) монтелукаст б) симбикорт в) сингуляр г) серетид 11. III СТАДИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА ПРОЯВЛЯЕТСЯ: а) синдромом «молчания» в легких б) генерализованным цианозом в) потерей сознания г) мерцательной аритмией д) сердечной недостаточностью Укажите один правильный ответ 12. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС НЕОБХОДИМО ДИАГНОСТИРОВАТЬ ПРИ НЕКУПИРУЕМОМ ПРИСТУПЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ НА ПРОТЯЖЕНИИ: а) 2 часов б) 4 часов в) 6 часов и более 13. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ ВКЛЮЧАЕТ: а) изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1 б) 5% раствор глюкозы в) физиологический раствор г) изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 2:1 Укажите все правильные ответы

16 14. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВКЛЮЧАЮТ: а) оксигенотерапию с поддержанием SaO 2 более 95% б) отмену терапии β 2 -агонистами в) использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или per os г) применение эуфиллина внутривенно в высокой дозе

17 1. абг 2. абвгде 3. абвд 4. абвг 5. абвгд 6. бвгд 7. абвгде 8. абвд 9. а 10. бг 11. абвд 12. в 13. а 14. авг ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

18 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Приложение 3 ЗАДАЧА 1 Девочка 6 лет. Участковый врач посетил ребенка на дому по активу, полученному от врача неотложной помощи. Жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3400 г, длина 52 см. Период новорожденности без особенностей. С 2 месяцев на искусственном вскармливании. До 1 года жизни страдала детской экземой. Не переносит шоколада, клубнику, яйца (на коже появляются высыпания). Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца язвенная болезнь желудка. В возрасте 3 и 4 года, вмае, за городом у девочки возникали приступы удушья, которые самостоятельно купировались при переезде в город. Настоящий приступ возник после употребления в пищу шоколада. Врачом неотложной помощи проведены экстренные мероприятия. Приступ купирован. Передан актив участковому врачу. При осмотре: состояние средней степени. Кожные покровы бледные, синева под глазами. На щеках, за ушами, в естественных складках рук и ног сухость, шелушение, расчесы. Язык «географический», заеды в углах рта. Дыхание свистящее, слышное на расстоянии. Выдох удлинен. ЧД 28 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, аускультативно масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая на 1 см кнутри от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. ЧСС 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 из-под реберного края. Селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Общий анализ крови:hgb 118 г/л, RBC 4, /л, MCV 80 fl, MCH 27 pg, MCHC 31 g/l, RDW 12,5%, PLT /л, MPV 8,3 fl, PDW 12%, PCT 0,3%, WBC 8, /л, Э 14%, П 1%, С 48%, Л 29%, М 8%, СОЭ 3 мм/ч. Общий анализ мочи:color Yellow, CLA Clear,р.Н. 5,0, У.В. = 1016,PRO — NEG, BNL — NEG, YRO — NORM, KET NEG, GLU NEG, WBC 3-4 в п/зр, RBC нет. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. ЗАДАНИЕ: 1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза. 4. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае. 5. Назначьте лечение, необходимое в межприступном периоде. 6. В каком случае необходима госпитализация ребенка? 7. Какие дополнительные исследования, проведенные во внеприступном периоде, подтвердят данную форму заболевания? 8. Какие специалиста необходимо показать ребенка? 9. Какими видами спорта можно заниматься ребенку? 10. Какую связь имеют заболевания у родителей и ребенка?

19 ЗАДАЧА 2 Мальчик 5 лет поступи в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку. Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса тела при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности без особенностей. На искусственном вскармливании. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо. После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 месяцев) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипы. Рентгенологически диагноз «пневмония» не подтверждался. В 3 года во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, которые купировался ингаляцией сальбутамола только через 4 часа. В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в каждые 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу цитрусовых, шоколада. Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии бронхиальная астма, у матери экзема. Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,2 градусов отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, появлением приступообразного кашля, одышки направлен в стационар. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температуры тела 37,7 градусов, приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД 32 в минуту. Слизистая зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС 88 в минуту. Общий анализ крови:hgb 120 г/л, RBC 4, /л, MCV 82 fl, MCH 30 pg, MCHC 30 g/l, RDW 10,5%, PLT /л, MPV 8,3 fl, PDW 12%, PCT 0,3%, WBC 6, /л, Э 8%, П 2%, С 48%, Л 23%, М 9%, СОЭ 5 мм/ч. Общий анализ мочи:color Yellow, CLA Clear,р.Н. 5,0, У.В. = 1016,PRO — NEG, BNL — NEG, YRO — NORM, KET NEG, GLU NEG, WBC 2-3 в п/зр, RBC 0-1. Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах, очаговых теней нет. Консультация отоларинголога: аденоиды 2-3 степени. ЗАДАНИЕ: 1. Ваш диагноз? Обоснование диагноза. 3. Объясните, почему сальбутамол снял приступ только через 4 часа? 4. Назначьте лечение в данном периоде заболевания. 5. Опишите этапное лечение заболевания. 7. Показана ли аденэктомия данному ребенку? Если да, то в каком периоде заболевания? 8. Какими видами спорта можно заниматься ребенку? 9. Как долго необходимо наблюдать ребенка в поликлинике?

источник