Меню Рубрики

Бронхиальная астма беременных презентация

Беременность и бронхиальная астма требуют особого внимания со стороны врачей, так как в этот сложный для женщины период возможно негативное воздействие бронхиальной симптоматики на плод.

У беременных это заболевание как правило, достаточно редко появляется впервые. Чаще всего астма диагностируется на позднем сроке беременности. Кроме того, если острый период заболевания совпадает с гестозами (поздний токсикоз беременных), бронхиальная астма может остаться незамеченной, так как симптоматика может быть «стерта» изменениями, обусловленными гормональными изменениями в организме женщины.

При развитии бронхиальных изменений выделяется несколько факторов, способных спровоцировать острый приступ.

  • наследственная предрасположенность;
  • атопические изменения;
  • повышенная дыхательная активность, взаимосвязанная с повышением в крови IgE и воспалительные заболевания дыхательной системы;
  • непосредственный контакт с аллергенами (пыль, плесень, животные и т.д.);

  • профессиональная сенсибилизация (существует около 300 вредных производственных веществ, способных спровоцировать бронхиальную астму);
  • вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, переедание);
  • неблагоприятные экологические условия;
  • продукты питания с повышенной аллергенностью (шоколад, молоко, клубника и т.д.);
  • медикаментозные средства и особенно антибиотикотерапия;
  • усиленная физическая нагрузка;
  • средства бытовой химии и т.д.

Эти симптомы возникают чаще всего в ночное время или утром, нарушая биологический ритм женщины и провоцируя возникновение бессонницы и депрессивного состояния.

При бронхиальной астме, как правило, противопоказания для наступления беременности отсутствуют. Однако без контроля ситуации со стороны женщины, могут прогрессировать частые приступы удушья, осложняющиеся гипоксией плода и негативным воздействием на мать.

Презентация диагностических исследований указывает на тот факт, что у женщин астматиков в 14% случаев могут возникнуть преждевременные роды. Угроза выкидышей составляет 26%, гипотрофические изменения плода могут достигать 28%. Кроме того, при родах в 33% случаев возможна асфиксия и гипоксия плода. Показания для проведения оперативного родовспоможения возникают у 28% женщин.

Возможно появление приступообразного кашля с минимальным отхождением мокроты, который сопровождается свистящим хриплым дыханием. Пациентка может ощущать нехватку воздуха, чувство стеснения в грудной клетке, затруднение выдоха.

Кроме того, у некоторых женщин гормональная перестройка организма способна вызвать эмоциональные срывы и панический страх.

Возникновение осложнений во время беременности и в перинатальном периоде зависит от тяжести течения болезни у женщины и адекватной терапии, проводимой для снятия острых приступов и постоянного лечения.

У пациенток, которые перенесли астматический приступ во время беременности риск возникновения перинатальной патологии увеличивается в 3 раза в сравнении с пациентками со стабильной астмой.

Осложнения бронхиальной астмы возможны по ряду причин, к которым относятся:

  • гипоксия;
  • сбои в работе иммунной системы;
  • нарушение гемостатического гомеостаза;
  • метаболические изменения в организме.

При условии проведения адекватной терапии у беременных, предусматривающей специфическое лечение астмы, практически не влияет на общее состояние пациентки.

Если лечение проводится неправильно или вовсе отсутствует, возможны следующие осложнения:

  • возникновение вторичных токсикозов, сопровождающихся тошнотой и рвотой;
  • развитие эклампсии, когда на фоне высокого артериального давления возможен судорожный синдром;
  • фетоплацентарная недостаточность (сбои в плацентарной функции, препятствующие поступлению питательных веществ ребенку). Гипоксия может быть напрямую взаимосвязана с тяжестью астматического течения у беременных и требует выполнения всех условий, которые предусматривает адекватное лечение;

  • немаловажным фактором возникновения плацентарных нарушений у пациенток с астмой при беременности является сбой в метаболическом обмене веществ. Диагностика подтверждает, что у астматиков происходит повышенное липидное окисление, но снижается активность процесса окисления в крови.

Сбои в иммунной системе способствуют возникновению аутоиммунного процесса, а также нейтрализации противовирусной защиты. Результатом возникновения плацентарной недостаточности являются гипоксические нарушения в развитии плода в результате нарушения плацентарной микроциркуляции крови. Эти причины способствуют внутриутробному инфицированию женщин с бронхиальной астмой и рождению недоношенных малышей с массой менее 2, 6 килограмм.

Лечение заболевания во время вынашивания малыша предусматривает нормализацию дыхательной деятельности, предотвращение развития побочных проявлений и максимального купирования бронхиального приступа. Такую лечебную тактику принято считать наиболее правильной для сохранения здоровья матери и рождения здорового малыша.

Терапевтические мероприятия у беременных женщин проводятся по обычной лечебной схеме. Основными принципами являются изменение интенсивности лекарственного воздействия по мере необходимости, в зависимости от состояния тяжести пациентки, и с учетом развития астмы при беременности.

Предпочтительно использовать ингаляционные методы лечения с обязательным контролем при помощи пикфлоуметрии. Как правило, астматики всегда носят с собой ингаляционные баллончики с лекарственным веществом для экстренного снятия начинающегося приступа.

Перед тем, как приступить к фармакологическому лечению беременных женщин бронхиальной астмой, необходимо учитывать, что в этой группе пациентов клинические испытания не проводились. Поэтому негативное воздействие препаратов, точно так же, как и положительное, в этот непростое для женщины время недостаточно изучено.

Как правило, лечебные мероприятия предусматривают назначение препаратов, которые способны поддержать и восстановить проходимость в бронхиальных путях. Важно учитывать, что вред от нестабильного течения заболевания при развитии дыхательной недостаточности может быть значительно выше для ребенка и матери, чем возможные побочные воздействия лекарств.

Поэтому максимально ускоренное купирование обострений бронхиальной астмы, несмотря на использование системных глюкокортикоидов, намного предпочтительней, чем тяжелые последствия недолеченной астмы или неправильно проведенной терапии. Отказ матери от лечения значительно повышает риски возникновения осложнений, как для матери, так и для ребенка.

Следует учитывать, что не следует прекращать лечение при проведении родов. Медикаментозную терапию ингаляционными средствами необходимо продолжить. Женщинам, получавшим гормональные препараты во время беременности, рекомендуется заменить их парентеральным введением.

Важно учитывать, что иногда наиболее распространенные лекарственные препараты для избавления от астмы при беременности, способны оказать негативное влияние на плод. К ним относятся:

Этот препарат наиболее часто назначается пациенткам с бронхиальной астмой, чтобы купировать острый приступ удушья. Однако при астме у беременных женщин адреналин принимать категорически запрещено. Он способен вызвать сильнейший спазм сосудов матки и привести к гипоксии малыша. Поэтому во время беременности назначаются наиболее щадящие лекарства, которые не способны нанести вред плоду.

Например, β2-адреномиметики (Сальбутамол, Фенотерол или Тербуталин) в аэрозолях не менее эффективны. Однако во избежание неожиданных проявления со стороны организма, применять их рекомендуется под строгим врачебным контролем.

На позднем сроке беременности применение β2-адреномиметиков при бронхиальной астме способно увеличить длительность родов.

Теофиллиновый клиренс в 3 семестре беременности резко понижен. Поэтому, назначая препараты Теофиллина в виде внутривенных инфузий, необходимо учитывать, что период полувыведения лекарственного средства может увеличиваться с 8, 5 часов до 13. Кроме того, после родов снижается белковое связывание Теофиллина плазмой.

Во время применения метилксантинов возможно появление тахикардии у новорожденного малыша, что связано с высокой концентрацией лекарственных веществ через плаценту.

Для предупреждения подобных проявлений не рекомендуется использование порошков Когана (Антасман, Теофедрин). Эти препараты противопоказаны, так как в них присутствует экстракт из красавки, а также барбитураты. Альтернативой может служить ингаляционный холинолитик Ипратропинум бромид, который практически не обладает негативным воздействием на плод.

Наиболее эффективными препаратами, которыми проводится лечение астмы, являются глюкокортикостероиды. Они обладают противовоспалительным действием. Если существуют показания для назначения при беременности ими смело можно воспользоваться. Однако следует учитывать, что среди этой группы препаратов противопоказано краткосрочное и длительное применение препаратов триамцинолона, так как они влияют на развитие мышечной системы ребенка. При необходимости разрешается применение Преднизолона, а также Беклометазона дипропионата, относящихся к ингаляционным препаратам ГКС.

Вопреки распространенному мнению, лечение астмы антигистаминными препаратами при беременности не всегда производит желаемый эффект. Однако если существует такая необходимость использования антигистаминов при беременности, нужно учитывать, что препараты алкиламиновой группы (Бромфенирамин) использовать запрещено. Кроме того, важно знать, что алкиламины в небольшом количестве присутствуют в составе лекарств, которыми проводится лечение простудных заболеваний (Колдакт, Фервекс и т.д.).

Кроме того, не рекомендуется назначение лекарственных средств с Кетотифеном, так как отсутствуют данные о его безопасности во время беременности. Следует учитывать, что ни при каких условиях беременным женщинам нельзя проводить иммунотерапию с применением аллергенов, так как это практически на 100% гарантирует наследственную передачу бронхиальной астмы малышу.

В этот период нужно ограничить прием антибактериальных средств. При развитии атопической формы заболевания противопоказаны лекарственные средства с пенициллином. Для других форм предпочтительнее назначать ампициллины и амоксициллины (Амоксиклав, Аугментин и т.д.).

  1. Для предотвращения острых приступов заболевания и различных осложнений астмы при беременности, женщины должны отказаться от таких вредных привычек, как курение (пассивное и активное) и алкоголь.
  2. Важно придерживаться здорового образа жизни и правильного питания, соблюдая гипоаллергенную диету. Помимо этого нужно исключить из рациона продукты с высокой аллергенностью, а также жирную и соленую пищу.
  3. Рекомендуется проводить больше времени на свежем воздухе, занимаясь умеренной физической нагрузкой и особенно пешими прогулками. Кроме того необходимо учитывать, что во время беременности необходимо избегать контактов с различными аллергенами, особенно в период цветения растений.

Соблюдение рекомендованных профилактических мероприятий, строгое выполнение всех врачебных рекомендаций и своевременное лечение позволяют женщине благополучно выносить и родить малыша. Следует отметить, что астма и беременность вполне могут сосуществовать вместе и присутствие этого заболевания в анамнезе женщины не является препятствием для материнства.

источник

Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется: ­ наличием обратимой. — презентация

Презентация была опубликована 7 лет назад пользователемnovmed.net

Презентация на тему: » Бронхиальная астма. Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется: ­ наличием обратимой.» — Транскрипт:

2 Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется: ­ наличием обратимой обструкции бронхов, ­ наличием воспалительного процесса в области слизистой бронхов, ­ гиперреактивностью бронхов к факторам внешней среды. GINA (General Initiative for Asthma), пересмотр 2002 года.

4 Внутренние факторы: генетическая предрасположенность; генетическая предрасположенность; атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); атопия (гиперпродукция IgE в ответ на поступление аллергена); гиперреактивность дыхательных путей; гиперреактивность дыхательных путей; пол (чаще у женщин); пол (чаще у женщин); расовая принадлежность. расовая принадлежность.

5 Внешние факторы домашние аллергены: домашние аллергены: домашняя пыль (домашний клещ); домашняя пыль (домашний клещ); аллергены животных; аллергены животных; аллергены тараканов; аллергены тараканов; грибы (плесень); грибы (плесень); внешние аллергены: внешние аллергены: пыльца; пыльца; грибы; грибы; профессиональные (сенсибилизаторы); профессиональные (сенсибилизаторы); курение; курение; воздушные поллютанты; воздушные поллютанты; респираторные инфекции; респираторные инфекции; паразитарные инфекции; паразитарные инфекции; диета и лекарства; диета и лекарства; ожирение. ожирение.

6 Факторы, которые провоцируют обострение БА: домашние и внешние аллергены; домашние и внешние аллергены; поллютанты помещений и внешние поллютанты; поллютанты помещений и внешние поллютанты; респираторные инфекции; респираторные инфекции; физическая нагрузка и гипервентиляция; физическая нагрузка и гипервентиляция; изменение погодных условий; изменение погодных условий; двуокись серы; двуокись серы; пища, пищевые добавки, лекарства; пища, пищевые добавки, лекарства; чрезмерные эмоциональные нагрузки; чрезмерные эмоциональные нагрузки; курение (пассивное и активное); курение (пассивное и активное); ирританты (домашний аэрозоль, запах краски). ирританты (домашний аэрозоль, запах краски).

7 Клетки, участвующие в формировании воспалительного процесса при БА : Первичные эффекторные клетки: ­ тучные клетки (гистамин); ­ макрофаги (цитокины); ­ эпителиальные клетки. Вторичные эффекторные клетки: ­ эозинофилы; ­ Т-лимфоциты; ­ нейтрофилы; ­ тромбоциты.

8 Формы бронхиальной обструкции: острый бронхоспазм, острый бронхоспазм, отек стенки бронха (подострый), отек стенки бронха (подострый), хроническая обтурация слизью, хроническая обтурация слизью, ремоделирование стенки бронха. ремоделирование стенки бронха. В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) — не менее 75% от ЖЕЛ. В норме ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) — не менее 75% от ЖЕЛ.

9 Степени легочной обструкции: ­ более 70% — легкая; ­ 69-50% — умеренная; ­ менее 50% — тяжелая.

10 КЛАССИФИКАЦИЯ БА (ПО МКБ Х): БА: атопическая (экзогенная); атопическая (экзогенная); неаллергическая (эндогенная, аспириновая); неаллергическая (эндогенная, аспириновая); смешанная (аллергическая + неаллергическая); смешанная (аллергическая + неаллергическая); неуточненная. неуточненная. Астматический статус (острая тяжелая БА). Астматический статус (острая тяжелая БА). Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией. Аспириновая: при БА наблюдается дефицит PG, а аспирин (как и другие НПВС) еще сильнее снижают их уровень. Салициловая кислота содержится в различных продуктах, поэтому важно не перепутать эту форму БА с пищевой аллергией.

11 КЛАССИФИКАЦИЯ ТЯЖЕСТИ БА Ступень 1: интермиттирующая БА ­ симптомы реже 1 раза в неделю; ­ короткие обострения; ­ ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ­ показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений; ­ вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет менее 20%.

12 Ступень 2: легкая персистирующая БА симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; обострения могут влиять на физическую активность и сон; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 80% и более от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%. вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет 20-30%.

13 Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести ежедневные симптомы; ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных в2- агонистов; ежедневный прием ингаляционных в2- агонистов; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют 60-80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%. вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 составляет более 30%.

14 Ступень 4: тяжелая персистирующая БА ежедневные симптомы; ежедневные симптомы; частые обострения; частые обострения; частые ночные симптомы; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; ограничение физической активности; показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений. показатели ОФВ1 или ПСВ составляют менее 60% от должных значений.

15 ЛЕЧЕНИЕ БА Комплексная терапия больных БА 1. Обучение больных. 2. Оценка и мониторинг тяжести БА. 3. Элиминация триггеров или контроль их влияния на течение болезни. 4. Разработка плана медикаментозной терапии для постоянного лечения. 5. Разработка плана лечения в период обострения. 6. Обеспечение регулярного наблюдения.

16 Элиминация вредных факторов из окружающей среды больного астмой: ­ удалить ковры из спальни; ­ удалить перья; ­ применять непропускаемые постельные покрывала; ­ ежедневно стирать постель в горячей воде; ­ применять средства, ликвидирующие сапрофитов; ­ не держать в квартире животных и птиц; ­ не курить в помещениях, где находятся больные; ­ предупреждать инфекции дыхательных путей.

17 Лекарственная терапия I. Препараты для контроля за течением астмы ­ ингаляционные ГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизомид, флутиказон, триамцинолона ацетонид); ­ системные ГКС (преднизолон, метилпреднизолон); (!) п/э: кандидоз полости рта, охриплость голоса, кашель от раздражения слизистой; ­ натрия кромогликат (интал); ­ недокромил натрия (тайлед); ­ теофиллин замедленного высвобождения (теопек, теодур); ­ ингаляционные в2-агонисты длительного действия (формотерол, сальметерол); ­ антилейкотриеновые препараты: а) антагонисты рецепторов к цистеинил-лейкотриену 1 (монтелукаст, зафирлукаст), б) ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).

18 II. Симптоматические средства (для неотложной помощи) ­ ингаляционные в2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, репротерон); ­ системные ГКС; ­ антихолинергические препараты (ипратропиум бромид (атровент), окситропиума бромид); ­ метилксантины (теофиллин в/в, эуфиллин).

19 III. Нетрадиционные методы лечения ­ акупунктура; ­ гомеопатия; ­ йога; ­ ионизаторы; ­ спелеотерапия; ­ метод Бутейко; ­ и др.

20 Степень тяжести Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания Другие варианты лечения Ступень 1 Нет необходимости Ингаляционные в2-агонисты по потребности Ступень 2 Ингаляционные ГКС ( мкг будесонида) + ингаляционные в2-агонисты длительного действия Теофиллин замедленного действия, или Кромон, или антилейкотриеновый препарат Ступень 3 Ингаляционные ГКС ( мкг будесонида) + ингаляционные в2- агонисты длительного действия Ингаляционные ГКС + теофиллин замедленного действия, или ингаляционный ГКС > 800 мкг, или ингаляционный ГКС мкг + антилейкотриеновый препарат Ступень 4 Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные в2-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо: ­ теофиллин; ­ антилейкотриеновый препарат; ­ пероральный в2-агонист длительного действия; ­ пероральный ГКС. 800 мкг, или ингаляционный ГКС 400-800 мкг + антилейкотриеновый препарат Ступень 4 Ингаляционные ГКС (> 800 мкг будесонида) + ингаляционные в2-агонисты длительного действия + 1 или более препаратов, если это необходимо: ­ теофиллин; ­ антилейкотриеновый препарат; ­ пероральный в2-агонист длительного действия; ­ пероральный ГКС.»>

Читайте также:  Можно ли курить во время астмы

источник

Изучена распространенность БА среди взрослых в 22 странах Диагностирована в 27% среди взрослых от 20 до 44 лет 2

Слайд 3: ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ПО КЛАССАМ БОЛЕЗНЕЙ (зарегистрированные впервые в жизни)

Robertson et al. Pediatr Pulmonol 1992 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Тяжелая Среднетяжелая Легкая Степень т яжест и БА % от всех смертельных случаев, связанных с БА Результаты проспективного исследования смертности, связанной с бронхиальной астмой (n=51) среди пациентов 6

Астма – это хроническое воспаление дыхательных путей, в развитии которого принимают различные клетки и медиаторы Воспаление ассоциировано с ГРБ Клиническая картина многообразна Вариабельность и обратимость бронхиальной обструкции Воспаление имеет персистирующий характер, даже при эпизодических симптомах болезни Нет ни одного специфического или обязательного симптома 6

Недоношенность Курение матери во время беременности Курение родителей после родов Чрезмерное употребление соли наличие животных дома 7

Малый или чрезмерный вес при рождении Ожирение Вирусные инфекции 9

Аэрополлютанты При нарастании загрязненности в 2 раза увеличивается распространенность БА распространенность БА среди городских жителей в 1,6-1,8 раз выше,чем среди сельских жителей 10

Идентифицировано более 100 генов, связанных с БА Возможный локус – 5-ая хромосома (5 q 23-31), содержит около 14 генов, относящиеся к повышению уровня IgE и ГРБ, также гены ИЛ-4, ИЛ-13,ИЛ-5, ИЛ-9 и гены, кодирующие С D 14 и b2 адренергические рецепторы Изучаются гены, определяющие эффективность противоастматических препаратов 11

А Н ТИГЕН ТУЧНАЯ КЛЕТКА НЕЙТРОФИЛ ЛИМФОЦ И Т ЭОЗИНОФИЛ ВАЗОДИЛЯТАЦИЯ ПРОПОТЕ В АНИЕ ПЛАЗМЫ ОТЕК СПАЗМ Г Л АДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ КЛЕТОК

Слизистая оболочка бронхов : Активация тучных клеток : освобождение Гистамина Цистениловых лейкотриенов Простагландинов D2 13

Синтез и активация эозинофилов (секреция протеинов, повреждающих эпителий и факторы роста, участвующих в ремоделировании бронхов) 14

Увеличение кол-ва Т-лимфоцитов, освобождающих медиаторы Продукция интерлейкинов (цитокинов) 4,5,9 и 13, способствующих эозинофильному воспалению и синтезу Ig E 15

Хемокины (продуцируются эпителием) Гистамин Цистениловые лейкотриены Цитокины Оксид азота Простагландин D2 16

Снижение транспорта слизи Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304–309. Биологические эффекты при астме Эпителий ДП Повышение секреции слизи Катионные протеины ( повреждение клеточного эпителия ) Высвобождение тахикинов Сенсорные C волокна Гладкие мышцы Co кращение и пролиферация — бронхоспазм Воспалительные клетки ( тучные клетки, эозинофилы ) Капилляр Отек Цистеинил лейкотриены Миграция эозинофилов C.8

Каждое обострение ухудшает течение заболевания и ведет к ремоделированию бронхов А ЭТО: Гиперплазия бокаловидных клеток Гипертрофия гладкой мышц пролиферация сосудов Накопление коллагена Субэпителиальный фиброз 19

Слайд 21 Сочетание аллергического ринита и бронхиальн ой астм ы Апостериорный анализ потребления ресурсов здравоохранения по поводу приступов бронхиальн ой астм ы у больных, страдающих ей в комбинации с аллергически м ринит ом в течение 52 недель. Bousquet J et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:723–727. Больные бронхиальн ой астм ой и аллергическим ринитом (n=893) Больные бронхиальн ой астм ой (n=597) 4, 0 3, 5 3, 0 2, 5 2, 0 1, 5 1, 0 0, 5 0 P =0, 029 1, 7 3, 6 % пациента Посещения отделений неотложной помощи

Слайд 22: Курение и вариабельность бронхиальн ой астм ы : снижение ответа на пероральные кортикостероиды

Слайд 22 Курение и вариабельность бронхиальн ой астм ы : снижение ответа на пероральные кортикостероиды P =0, 605 P =0, 386 P =0, 019 3.0 2.5 2.0 0 Курящие n=14 Бросившие курить n=10 Не курившие n=26 ОФВ 1, л P =0, 865 P =0, 108 P =0, 004 Индекс контроля бронхиальн ой астм ы 5 4 3 –1 2 1 0 Воспроизведено из: Chaudhuri R et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:1308–1311, с разрешения Американского общества специалистов по торакальной медицине. Плацебо Преднизолон Курящие n=14 Бросившие курить n=10 Не курившие n=26

Cтепень тяжеcти опpеделяетcя по cледующим показателям: Частота ночныx и дневныx cимптомов в день и в неделю Кpатноcть пpименения  2-агониcтов коpоткого дейcтвия Выpаженноcть наpушений физичеcкой активноcти и cна Значение ПCВ и ее пpоцентное cоотношение c должным или наилучшим значением Cуточные колебания ПCВ

Симптомы днем 2 раз в месяц >1 раза в неделю Часто Ступень 1: Интермиттирующая Ступ е нь 2: Легкая персистирующая Ступ е нь 3: Персистирующая средней тяжести Ступ е нь 4: Тяжелая персистирующая

Гиподиагностика БА является повсеместной Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

• Бывают ли у пациента эпизоды «свиста», хрипов в грудной клетке ? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам ? • Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? • Отмечает ли пациент появление с вистящи х хрип ов, «заложенности» в грудной клетке или каш ля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей ? • Отмечает ли пациент длительный ( > 10 дней) кашель после обычной простуды ? Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления бронхиальной астмы: Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью и ли ранним утром.

Симптомы могут отсутствовать При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию (не всегда) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей Оценка функции легких Спирометрия GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится 20%). *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Пример: Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Базисная терапия – Флутиказона пропионат 1000 мкг / сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% (в норме 32

Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ 1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 200-400 мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА. GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Кожные тесты с аллергенами Определение уровня общего и специфических Ig E -антител в сыворотке крови Определение маркеров аллергического воспаления : — эозинофилия (системная и секреторная) — определение NO в выдыхаемом воздухе

Критерии контроля над БА GINA : “ Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой ”. Контроль над астмой определяется как : Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю ) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие отставания в физическом развитии Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю ) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2006: www.ginasthma.org на 12.12.2006

Симптомы БА в течение дня – отсутствуют или же возникают не более 1-2 раз в неделю. Ограничение в физической активности – неограниченны. Ночные пробуждения из-за БА – отсутствуют Необходимость экстренного использования бронходилляторов – отсутствует или же возникает не более 1 раза в неделю. PEF, FEV1 — физиологическая норма Обострения БА в течение года — отсутствует

Симптомы БА возникают более 1-2 раз в неделю. Ограничение в физической активности –появляется Ночные пробуждения из-за БА – редко Необходимость экстренного использования бронходилляторов – возникает более 2 раз в неделю PEF, FEV1 — 37

Каждый из трех клинических признаков бронхиальной астмы проявляется еженедельно по несколько раз Обострение БА может произойти в любое время

легкая средняя тяжелая Астматич. состояние Физическ. активност Сохранена Ограничена Резко снижена Резко снижена. Отсутствует Речь Предложе-ния Фразы Слова Отсутствует Сфера сознания М.б. возбуждение Обычно возбужден Возбужде ние, испуг Спутанность сознания, кома ЧДД До 24 в мин До 30 в мин Чаще 30 в мин Тахипноэ, брадипноэ

легкая средняя тяжелая Астматич. состояние Участие вспомогат мускулат Обычно нет выражено Резко выражено Пародокс. торакодиаф дыхание Свистящ. хрипы Умеренные в конце вдоха Выраженн на вдохе и выдохе Громкие, отсутствие хрипов «немое легкое» Пульс До 100 100-120 Свыше 120 брадикардия ПСВ 70-80% 50-70% Менее 50% Менее 30% Sat О2 Более 95% 91-95% менее 90% менее 90%

Астму нельзя излечить, но можно контролировать Минимизация симптомов, обострений, госпитализаций, применения 2-агонистов «по необходимости» Улучшение качества жизни Цель ступенчатого подхода – контроль астмы наименьшими дозами и наименьшим числом препаратов Количество и частота приема лекарств: Увеличиваются (ступень вверх), если течение астмы ухудшается Уменьшаются (ступень вниз), если астма хорошо контролируется На каждой ступени обязателен контроль триггерных (пусковых) факторов Принцип лечения БА: ступенчатый подход

Базисные препараты, контролирующие течение заболевания. Симптоматические средства, устраняющие симптомы.

Снижение экспозиции аллергена Аллергенспецифическая иммунотерапия (низкие дозы аллергена — переключение иммунного ответа на неаллергический тип ответа) Бронхиальная термопластика (в терминальных отделах бронхов нагревание воздуха до 65 ̊ ) – снижается ГРБ и гипертрофия мышц 42

Препараты для контроля заболевания: Ингаляционные ГКС Системные ГКС Натрия кромогликат (кромолин натрия), недокромил натрия Теофиллин замедленного высвобождения Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия Пероральные β 2 -агонисты длительного действия Антилейкотриеновые препараты

Самые эффективные противовоспалительные препараты при БА. Эффективны в плане улучшения функции дыхания. Снижают гиперреактивность дыхательных путей. Уменьшают выраженность симптомов. Снижают частоту обострений. Улучшают качество жизни. Являются препаратами выбора для больных с БА любой степени тяжести.

Путь введения – пероральный или парентеральный. Механизм действия — как у ИГКС. Для контроля тяжелой персистирующей астмы может потребоваться длительная пероральная ГКС-терапия. Применение ограничено риском побочных эффектов : остеопороз, артериальная гипертензия, диабет, катаракта, глаукома, ожирение, истончение кожи, стрии, повышенная капиллярная проницаемость, мышечная слабость, подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Путь введения – ингаляционный. Подавляет IgE – опосредованное высвобождение медиаторов из тучных клеток. Оказывают клеточно-селективный и медиаторно-селективный супрессивный эффект на макрофаги, эозинофилы, моноциты. Применяются только для контроля легкой персистирующей астмы. Подавляют бронхиальную обструкцию, вызванную аллергенами, физической нагрузкой. Уменьшают выраженность симптомов и частоту обострений. Мало влияют на гиперреактивность дыхательных путей.

Путь введения – пероральный; Теофиллин оказывает экстрапульмунальные, противовоспалительные эффекты; Не влияет на бронхиальную гиперреактивность; Применяются для контроля ночных симптомов, сохраняющихся не смотря на постоянный прием противовоспалительных средств; В качестве дополнительного бронхолитика у больных с тяжелой БА; Менее эффективен, чем β 2-агонисты длительного действия ; Узкий «терапевтический коридор»; Значительные нежелательные действия (ЖКТ, ССС, нервная система).

Путь введения – ингаляционный. Бронхорасширяющая активность в течении 12 часов. Расслабляют гладкую мускулатуру; Усиливают мукоцилиарный клиренс; Уменьшают сосудистую проницаемость; Уменьшают высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов; Назначают в комбинации с ИГКС до повышения дозы ИГКС (когда начальные дозы ИГКС не дают контроля БА) В комбинации с ИГКС уменьшают симптомы, снижают ночные проявления, улучшают функцию легких, уменьшают потребность в β 2-агонистах короткого действия, уменьшают число обострений.

СЕРЕТИД (сальметерол + флютиказона пропионат) СИМБИКОРТ (формотерол + будесонид)

Слайд 50: Рекомендуемые лекарственные средства Ступень 1 : Интермиттирующая астма (пациенты, имеющие тяжелые обострения должны лечиться как имеющие персистирующую астму средней тяжести (D) )

Нет необходимости Другие варианты лечения ( перечислены в порядке возрастания стоимости) Препараты базисной терапии

Теофиллин пролонгированного действия или Кромоны или Антилейкотриеновые препараты Ингаляционный глюкокортикостерод 200-500 мкг / с BDP или БУД 100-250 мкг / с ФП или др. ( низкие дозы) Другие варианты лечения ( перечислены в порядке возрастания стоимости) Препараты базисной терапии

ИГКС (500-1000 мкг BDP ) плюс теофиллин пролонгиров. действия или ИГКС (500-1000 мкг BDP ) плюс пероральный β2-агонист длительного действия или Высокие дозы ( > 1000 мкг BDP ) ИГКС или ИГКС (500-1000 мкг BDP ) плюс Антилейкотриеновый препарат ИГКС ( 200-1000 BDP, 400-1000 БУД, 250-500 ФП мкг / с (н изкие-средние дозы) + ингаляционный β- 2 агонист длительного действия Другие варианты лечения ( перечислены в порядке возрастания стоимости) Препараты базисной терапии

Препараты базисной терапии ИГКС высокие дозы ( > 1000 мкг BDP ) плюс ингаляционный β- 2 агонист длительного действия плюс При необходимости один или более из следующих препаратов: • Теофиллин пролонгированного действия • Антилейкотриеновый перпарат • Пероральный β2- агонист длительного действия · Пероральный глюкокортикостероид

Невыполнение назначений- необходимо партнерство Сопутствующие заболевания – заболевания пазух носа, гастроэзофагеальный рефлюкс (даже при отсутствии явных симптомов) Недостаточность дозы ИГКС ? продумать (низкая эозинофилия мокроты) 54

Кромогликат натрия, недокромил Теофиллин (даже в низких дозах – противовоспалительный эффект и усиление эффекта ГКС) Антилейкотриеновые препараты (малотоксичны, применение перорально) Гуманизированные анти Ig E антитела омализумаб 55

Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β 2 — агониста Раннее назначение системных ГКС Ингаляция кислорода Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких

Распространенность БА у беременных варьирует от 1 до 8%. БА приводит к риску возрастания преждевременных родов и увеличению перинатальной смертности

Осложнения: гестозы 46% Угроза прерывания беременности -27% Фетоплацентарная недостаточность У плода- задержка развития, гипоксическая энцефалопатия, в/утробная инфекция

Диафрагма смещается вверх на 4 см (ателектазы в нижних долях) Передне-задний и поперечный – на 2 см Снижение податливости грудной клетки (резистентности) Снижение ОО, РО выд., ФОЕ легких Повышение О вдоха

Повышение О вдоха приводит к повышению мин. вентиляции более, чем на 50% (прогестерон) Повышение потребления кислорода Иммунологические –снижение Т4 лимфоцитов, пролиферативного ответа лимфоцитов

В 1-ом триместре отечность слизистых оболочек ВДП (эстрогены) – риниты у 30%, носовые кровотечения Гипервентиляция вследствие раздражения ДЦ СО2 (прогестерон)

Увеличение остаточного объема легких может вызвать коллапс мелких бронхов в нижних отделах легких и соответственно – гипоксию Имеющаяся гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины и усугубляет гипоксию плода Гастроэзофагеальный рефлюкс

Увеличение остаточного объема легких может вызвать коллапс мелких бронхов в нижних отделах легких и соответственно – гипоксию Имеющаяся гипокапния приводит к спазму сосудов пуповины и усугубляет гипоксию плода Гастроэзофагеальный рефлюкс

Читайте также:  Смерть от легкого приступа астмы

у 30% беременных течение БА ухудшается у 30% беременных течение БА улучшается у 30% беременных течение БА не меняется 64

Не сопровождается увеличением частоты пороков развития плода лечение теофиллином, ингаляционными ГКС (наиболее безопасен будесонид) Бета 2 агонистами Антилейкотриеновыми препаратами ( GINA 2006 ) 65

Неконтролируемая БА приводит к повышению перинатальной смертности Увеличению риска преждевременных родов Низкому весу новорожденных При контролируемой БА Прогноз для детей сопоставим с детьми, рожденными от матерей не болеющих БА 66

источник

Описание презентации по отдельным слайдам:

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ

Актуальность проблемы Ежегодно в России регистрируется до 1,5 млн родов. При заболеваемости БА 1-4%, ежегодно рожают 15-60 тысяч больных бронхиальной астмой. При заболеваемости аллергическим ринитом 10-14% количество беременных с АР составляет 150-200 тысяч.

Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы аллергены инфекция верхних дыхательных путей медикаменты (аспирин, β-адреноблокаторы) факторы внешней среды профессиональные факторы – холодный воздух, эмоциональный стресс, физические упражнения, генетический фактор: гены, возможно связанные с причиной астмы, расположены в 5, 6, 11, 12, 14 и 16 хромосомах и кодируют сродство к рецепторам IgE, продукцию цитокинов и рецепторы к антигенам Т-лимфоцитов, рассматривается этиологическая роль мутации гена ADAM-33, расположенного на коротком плече хромосомы 20

Терминология Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который можно медленно выдохнуть после самого глубокого вдоха. Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом. При этом дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью. Функциональная остаточная емкость легких – порция воздуха, которая может быть выдохнута после спокойного выдоха при расслаблении всех дыхательных мышц. Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – объем воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из легких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха, то есть часть ФЖЕЛ за первую секунду. В норме равен 75% от ФЖЕЛ. Пиковая объемная форсированная скорость выдоха (ПСВ) – максимальная объемная скорость, которую пациент может развить при форсированном выдохе. Показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента. В норме величина составляет 400 (380–550) л/мин, при бронхиальной астме показатель равен 200 л/мин. Средняя объемная скорость (максимальный поток середины выдоха) – скорость потока форсированного выдоха в его середине (25–75% ФЖЕЛ). Показатель информативен при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилия пациента. Общая емкость легких (ОЕЛ) – это весь объем воздуха в грудной клетке после максимального вдоха. Остаточный объем легких (ООЛ) – объем воздуха, остающегося в легких в конце максимального выдоха.

Основные вопросы Влияние беременности на течение бронхиальной астмы Влияние бронхиальной астмы астмы на течение и исходы беременности и развитие плода Влияние противоастматических препаратов на течение беременности и развитие плода

. Течение БА улучшается в период последних 4-х недель беременности и приступы астмы очень редко наблюдаются во время родовых схваток и родов. Клиническое течение астмы в период беременности НЕ ИЗМЕНЯЕТСЯ УХУДШАЕТСЯ УЛУЧШАЕТСЯ У 1/3 ПАЦИЕНТОК У 1/4 ПАЦИЕНТОК

Увеличение уровня свободного кортизола в крови противодействует воспалительным пусковым механизмам; Увеличение концентрации бронхорасширяющих агентов (таких как прогестерон) может улучшить проводимость дыхательных путей; Увеличение концентрации бронхоконстрикторов (таких как простагландин F2α) может, наоборот, способствовать сужению бронхов; Изменение в клеточном звене иммунитета нарушает материнский ответ на инфекцию. Физиологические факторы, влияющие на течение бронхиальной астмы во время беременности

Содержание эстрадиола у беременных женщин I II III I II III триместры ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ БА (обострение) 59,0 190,8 658,0 33250,0 36525,0 37064,4 (пмоль/л)

Содержание кортизола у беременных женщин I II III I II III триместры ЗДОРОВЫЕ БОЛЬНЫЕ БА (обострение) 265,5 396,5 668,6 792,8 822,5 1012,4 (нмоль/л)

ВЛИЯНИЕ АСТМЫ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Встречаемость (частота по сравнению с контролем) На течение беременности Токсикоз 2 — 3 Гипертензия 2,5 — 3,5 Рвота беременных 2,5 Отслойка плаценты 3 — 4 Кровотечения 2 На роды Применение стимуляция 1,5 Кесарево сечение 1,5* — 3 Другие манипуляции (вакуумная экстракция, вскрытие плодного пузыря и проч.) 1,5 На плод и новорожденного Неонатальная смертность 2 Перинатальная смертность 2 Недоношенность 1,5 — 3 Низкий вес 1,5 — 9 Гипоксия 2 Транзиторная одышка новорожденных 4

Признаки, указывающие на патологическую одышку при беременности Указание на бронхиальную астму в анамнезе, даже если последний приступ был 5 лет назад. Сатурация кислорода при физической нагрузке менее 95%. Повышение количества гемоглобина. Тахикардия и тахипноэ. Присутствие кашля, хрипов, обструктивный характер легочной функции. Патологические данные рентгенографии легких.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ 1. Контроль симптомов 2. Сохранение нормальной физической активности 3. Поддержание нормальной или близкой к ней функции легких 4. Предупреждение обострений астмы 5. Предупреждение неблагоприятного влияния препаратов на плод, применяемых для лечения астмы. 6. Подготовка и правильное проведение родов или кесарева сечения.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ 1. Объективая оценка и мониторинг функции легких матери и развития плода 2. Выявление и устранение влияния факторов, провоцируюших обострения астмы 3. Фармакотерапия астмы 4. Образование больных.

ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АСТМОЙ 1. Смогу ли я с такой болезнью родить полноценного ребенка? 2. Какое влияние оказывают применяемые для лечения препараты на будущего ребенка? 3. Не вызовет ли беременность ухудшение течения астмы? 4. Смогу ли я нормально перенести роды? Кесарево сечение? 5. Смогу ли я кормить ребенка грудью? 6. Не передастся ли моя болезнь ребенку?

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания Аллергены Элиминация аллергенов — обязательное условие успешной терапии атопической БА. Полнота элиминации аллергенов домашней пыли, животных, плесневых грибов при атопической БА определяет тяжесть течения заболевания, а следовательно, и объем фармакотерапии. Беспылевой режим, использование воздухоочистителей с фильтрами HEPA, противоаллергенные чехлы позволяют добиться существенного снижения уровня внутридомашних аллергенов.

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания Курение Вероятность тяжелых обострений БА существенно повышается у курящих беременных. Даже при пассивном курении существенно снижается доставка плоду кислорода

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания Лекарственные препараты Именно на молодой возраст приходится дебют “аспириновой” БА, при выявлении которой исключается применение группы нестероидных противоврспалительнх препаратов, нередко используемых в послеродовом периоде. В связи с этим, следует тщательно отнестись к диагностике непереносимости НСПВП.

Выявление и устранение факторов, провоцирующих обострение заболевания Инфекции Вакцинация противогриппозной вакциной рекомендуется после 3 месяцев беременности больным БА, у которых грипп вызывает тяжелые обострения БА. При необходимости назначения антибиотиков следует помнить, что беременным противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны и аминогликозиды. Препаратами выбора при лечении бактериальных инфекций при беременности является амоксициллин, макролиды.

МАКРОЛИДЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ При беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ – кларитромицин – мидекамицин – спирамицин – рокситромицин – азитромицин – джосамицин Страчунский Л.С., Козлов С.Н., Белоусов Ю.Б., ред. Практическое руководство по антиинфекционной терапии, 2002 г.

Мониторинг функции легких у матери У беременных для удовлетворения потребности растущего плода в кислороде на 30-40% увеличивается дыхательный объем и на 40-50% — МВЛ, что приводит к увеличению альвеолярной вентиляции на 60- 70 %. Однако, показатели проходимости бронхов (ОФВ1, ПСВ ) при беременности не изменяются. В связи с этим, оценка ОФВ1 или ПСВ является эффективным индикатором проходимости бронхов у беременных больных БА.

Мониторинг плода Рекомендуется ранняя сонография для последующей оценки развития плода. Последующие сонографические исследованипоказаны если отмечается задержка развития плода, а также при среднетяжелом или тяжелом течении БА. Рекомендуется ежедневный подсчет «пинков ногой» и ежедневная оценка активности плода. Кроме этого, мониторинг плода проводится во время обострения БА и родов. Постоянный мониторинг необходим при неконтролируемом и тяжелом течении БА, а также в случаях, когда результаты состояния плода вызывает беспокойство.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У БЕРЕМЕННЫХ: установлено, что противоастматические препараты: β2-адреностимуляторы, кромогликат натрия и ингаляционные кортикостероиды не оказывают негативного влияния на плод или мать, в то время как гипоксия определенно вредна для обоих Бэрнс П., Годфри С., 2003

В настоящее время доказанной является безопасность для плода и матери будесонида (пульмикорта). С позиций доказательной медицины пока не установлена безопасность других ингаляционных глюкокортикоидов. Единственный ИГКС, выпускаемый в виде суспензии для небулайзерной терапии, зарегистрированный в России. Обладает выраженным местным противовоспалительным действием на слизистую бронхов уже через 1,5 часа, что значительно раньше, чем при парентеральном применении ГКС (3-6 часов). В результате происходит: — сужение сосудов, снижение бронхиального кровотока, уменьшение экссудации плазмы и продукции мокроты, торможение миграции воспалительных клеток и выброса медиаторов

Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности. Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон, поскольку доказано, что только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный. Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

Основные принципы терапии БА у беременных Максимально использовать немедикаментозные методы терапии (элиминация аллергенов и триггеров) Помнить, что основную опасность для развивающегося плода представляет гипоксия как следствие неконтролируемого течения бронхиальной астмы Избегать назначения даже самых современных препаратов, если их безопасность в отношении плода не доказана Использовать минимально необходимые дозы показанных препаратов, достаточные для контроля астмы, позволяющие исключить развитие гипоксии Изменять терапию БА у женщин по возможности до зачатия Использовать путь введения препаратов, при котором достигается наиболее низкая концентрация препарата в крови.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ, ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Стероиды системные Триамцинолон,дексаметазон,бетаметазон, все депо — препараты бронхолитики Адреналин, эфедрин отхаркивающие Препараты йода антигистаминные Бромфенирамин,астемизол, терфенадин,задитен) Другие Комбинированные препараты, содержащие барбитураты (теофедрини др.)

Ступенчатая терапия астмы (GINA 2002-2005) Не показаны — Ингаляционные кортикостероиды ежедневно — Ингаляционные кортикостероиды ежедневно — Пролонгированные b2-агонисты ежедневно — Ингаляционные кортикостероиды ежедневно — Пролонгированные b2-агонисты ежедневно + по необходимости: — теофиллин –SR — антилейкотриены — оральные кортикостероиды При достижении удовлетворительного контроля астмы: — минимизация терапии — мониторинг b2-агонисты короткого действия «по требованию» I II III IV

Обострение БА: Клинические симптомы (нарастание одышки, свистящих хрипов, удушья, кашля); Функциональные признаки (снижение ПСВ, ОФВ1, SрO2); Повышение потребности в использовании лекарственных препаратов.

Классификация ДН по степени тяжести Степень РаО2, ммр.ст. SaO2,% Норма  80  95 I 60-79 90-94 II 40-59 75-89 III 30 слайд

Как оценивать статус оксигенации? У беременных женщин с БА необходимо поддерживать SрO2 > 95%

Кислород при тяжелом обострении бронхиальной астмы Прогрессирующая гипоксемия является наиболее важной причиной смерти больных с ТОА Назначение О2 является первым шагом терапии больного с ТОА b2-агонисты у больных с ТОА могут усугубить гипоксемию При небулизации b2-агонистов у больных с ТОА в качестве рабочего газа должен использоваться О2 Inwald D et al. BMJ 2001; 323: 98- 100

Устройства доставки ингаляционных препаратов Дозированные аэрозольные ингаляторы (1956) (-/+ спейсер) Порошковые ингаляторы (1977) Небулайзеры (более 100 лет) Ультразвуковые Струйные Небулайзеры, синхронизированные с дыханием (дозиметрические) (аэрозоль — только во время вдоха — выход во время вдоха 100%), разновидность — адаптивное устройство доставки — депозиция до 60% Небулайзеры, активируемые вдохом (Вентури) (аэрозоль — во время всего дыхательного цикла) (депозиция-около 20%) Конвекционные (обычные) небулайзеры — депозиция до 10% использующие струю газа (воздух или кислород) использующие энергию колебания пьезокристаллов

Небулайзерная терапия Преимущества:  не требуется координации вдоха и ингаляции  техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжелых больных  создание аэрозоля с оптимальным размером частиц  отсутствие фреона и других пропеллентов  простота и удобство применения  непревзойденно-быстрое купирование приступов удушья  возможность использования при жизнеугрожающих состояниях  доставка терапевтической дозы необходимого вещества  улучшение взаимного сотрудничества с пациентом

Препараты первой линии при тяжелом обострении астмы Патогенез Бронхоконстрикция Воспаление/ гиперпродукция секрета Дисбаланс вентиляции/перфузии Терапия Ингаляционные ß2-агонисты или комбинированные препараты Кортикостероиды Кислород

Ведение родов у беременных больных БА. 1. Контроль за состоянием плода и матери при родах. Электронное мониторирование плода проводится с момента поступления в родильный дом. Если БА хорошо контролируется, и больная не относится к группе риска, постоянный мониторинг плода не требуется. Во время родов постоянно проводится мониторирование плода. У роженицы оценивают SрO2, ОФВ1 или ПСВ с начала родовой деятельности и каждые последующие 12 часов. При обострении БА, эти показатели оценивают в динамике терапии. 2.Больные продолжают получать базисную терапию (иГКС, пролонгированные бронхолитики), которую они получали до родов. 3.Если беременная ранее получала системные стероиды, рекомендуется введение гидрокортизона каждые 8 часов в течении родов, и в течении 24 часов после рождения ребенка. 4. Адекватная аналгезия в родах уменьшает верояность бронхоспазма.

ТАКИМ ОБРАЗОМ: БА не является противопоказанием для беременности Основным повреждающим фактором для плода при БА у беременных является гипоксия. При контролируемой БА течение беременности и ее исходы практически не отличаются он таковых у не страдающих астмой беременных

источник

Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению 900igr.net

Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвуют многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциируется с гиперреактивностью бронхов, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, заложенности в груди, кашля преимущественно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но вариабельной бронхиальной обструкцией, которая обратима спонтанно или под действием лечения. Определение бронхиальной астмы (GINA – 2009-2011) GINA 2011: www.ginasthma.org

Потенциальные факторы риска для БА Внутренние факторы: Генетическая предрасположен-ность Атопия Гиперреактивность дыхательных путей Пол Рассовая/этническая принадлежность Внешние факторы: Домашние аллергены Внешние аллергены Профессиональные (сенсибилизаторы) Курение Воздушные поллютанты Респираторные инфекции Паразитарные инфекции Социально-экономический статус Число членов семьи Диета и лекарства Ожирение

Ведущий функциональный критерий АСТМЫ Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения Бронхиальная обструкция полностью обратима самостоятельно или под действием лекарств.

Диагностика БА: ключевые положения Гиподиагностика БА является повсеместной. Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. GINA 2009: www.ginasthma.org

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА Анамнез и оценка Физикальное обследование Оценка функции легких Оценка аллергического статуса для идентификации факторов риска

Вопросы, позволяющие заподозрить БА Приступы свистящих хрипов? Мучительный кашель по ночам? Свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? Свистящие хрипы, кашель при воздействии аллергенов, поллютантов? «Спускается ли в грудь» или продолжается более 10 дней простуда? Наступает ли облегчение в результате антиастматического лечения?

Пикфлоуметрия Адаптировано из: GINA 2009: www.ginasthma.org Наиболее достоверно измерение утренней ПСВ Позволяет оценить: выраженность обструкции обратимость обструкции вариабельность бронхиальной проходимости в динамике тяжесть течения заболевания эффективность терапии Является чувствительным методом раннего выявления обострений астмы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБРАТИМОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ БО = ПСВ2 – ПСВ1 ПСВ1 Х 100% ПСВ1 – исходное значение ПСВ2 – показатель через 15 мин после ингаляции бета2-агониста короткого действия Положительный тест 12-15% и более

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ БА ПО КОЛЕБАНИЯМ ПСВ К = ПСВmax – ПСВmin ПСВ max Х 100% ПСВ max – за неделю или сутки ПСВ min– за неделю или сутки

Классификация по тяжести (до начала лечения) Ступени 1. Очень легкое интер-миттирующее течение 2. Легкое персистирующее течение 3. Среднетяжелое течение 4. Тяжелое течение Короткие обострения Ночные симптомы 2 в месяц Ежедневные симптомы Обострения нарушают физическую активность и сон Ночные симптомы > 1 раза в неделю Прием -агонистов ежедневно Постоянные симптомы Частые обострения Частые ночные симптомы Ограничение физической активности ПСВ > 80% д., суточный разброс 80% д., суточный разброс 20-30%. ПСВ 60-80% д., суточный разброс >30%. ПСВ 30%.

Читайте также:  Можно ли задохнутся от астмы

Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, средней степени тяжести, обострение легкой степени тяжести. ДН II ст. Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение средней степени тяжести, ДН I ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, аспириновая триада, ремиссия. ДН 0 ст.

При формулировке диагноза Выделение клинического варианта течения (инфекционный, атопический, смешанный) не принципиально Важно определить степень тяжести Объем терапии не определяется типом варианта течения, а зависит от тяжести

GINA 2002-2009 «..все, что сопровождается свистящими хрипами, является бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное..». ПРАВИЛО АСТМЫ GINA 2009: www.ginasthma.org

Критерии контроля БА: Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2009: www.ginasthma.org GINA 2007-2009: “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”.

Уровни контроля ЛЕЧЕННОЙ РАНЕЕ астмы Характеристика Контро- лируемая Частично контролируемая Не контролируемая Дневные симптомы Нет (

Примеры формулировки диагноза Бронхиальная астма, средней степени тяжести, контролируемое течение. ДН 0 ст. Бронхиальная астма, тяжелой степени тяжести, неконтролируемое течение. ДН I ст.

Препараты для лечения бронхиальной астмы Контролирующие Ингаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Анти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты Ингаляционные М-холинолитики Короткодействующий теофиллин Короткодействующие β2-агонисты (per os, в/в)

ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ Ингаляционный Пероральный (таблетки) Парентеральный (внутримышечные, внутривенные)

Ингаляционные глюкокортикостероиды: Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт) Циклесонид (альвеско)

Ступени терапии (GINA 2007-2009) Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Контроль окружающей среды Ингаляционные ß2-агонисты короткого действия по требованию снижение увеличение Контролирующие препараты Выбрать одно Выбрать одно Добавить одно или более Добавить одно или оба Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ДДБА Средние или высокие дозы ИГКС+ДДБА Перораль-ные ГКС Модификаторы лейкотриенов (МЛ) Средние или высокие дозы ИГКС Модификаторы лейкотриенов Препараты анти IgE Низкие дозы ИГКС+МЛ Пролонгирован-ные теофил-лины (ПТ) Низкие дозы ИГКС+ПТ

РАССЧЕТНЫЕ ЭКВИПОТЕНТНЫЕ ДОЗЫ ИГКС (мкг) Препарат Низкая доза Средняя доза Высокая доза Беклометазон дипропионат 200-500 500-1000 >1000 Будесонид 200-400 400-800 >800 Флунизолид 500-1000 1000-2000 >2000 Флютиказон 100-250 250-500 >500 Триамцинолона ацетонид 400-1000 1000-2000 >2000

БА легкой степени Серетид 25/125 (50/100) (или беклазон-эко – 250 мкг (100 мкг) по 1 дозе х 2 раза в день Затем доза снижается: 1 раз в сутки или ингалятор с меньшей дозировкой

БА средней степени тяжести Серетид 25/250 (25/125) (50/100 – 50/250) (или беклазон-эко – 250 мкг) По 1-2 дозы х 2 раза в сутки, затем снижение дозы до минимально возможной

БА тяжелой степени тяжести Серетид 25/250 Серетид-мультидиск 50/250 (50/500) 2 раза в сутки 3-6 месяцев затем серетид-аэрозоль 25/250 2 раза в сутки При стабилизации состояния возможно снижение дозы до минимально возможной

Комбинированные ингаляционные препараты: ИГКС+ДДБА Более эффективны. Удобны для применения. Менее дорогостоящи, чем каждый препарат в отдельности Серетид (флютиказон+сальметерол) Симбикорт (будесонид+формотерол)

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст (СИНГУЛЯР®, MSD) Зафирлукаст (Аколат)

СИНГУЛЯР (монтелукаст): удобство в применении внутрь 1 раз в сутки вечером взрослые и дети 15 лет и старше 1 таблетка 10 мг дети 6-14 лет 1 жевательная таблетка 5 мг

CИСТЕМНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Путь введения – пероральный или парентеральный. Механизм действия — как у ИГКС. Для контроля тяжелой астмы может потребоваться длительное назначение таблеток.

Пролонгированные ГКС дипроспан, кеналог могут применяться: У психических больных с астмой, которые не могут принимать самостоятельно препараты; У ассоциальных лиц (наркоманы, алкоголики) с тяжелой, угрожающей жизни астмой, отказывающихся лечиться.

Группы бронхолитиков при БА бета 2-агонисты холинолитики теофиллины комбинация

Бета-2 агонисты (симпатомиметики) Короткого действия: Сальбутамол: вентолин, саламол ЭКО, Фенотерол: беротек Длительного действия: Сальметерол: серевент, Формотерол: оксис Комбинированные: Беродуал (фенотерол+ипратропиум бромид)

Метилксантины (теофиллины) Короткого действия: Эуфиллин Длительного действия (12 час): Теотард, тэопек, эуфилонг

МУКОЛИТИКИ: Амброксол (амбробене, лазолван, амбросан) Бизолвон (бромгексин) Карбоцистеин (флюдитек, мукосол, бронкатар)

СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Быстродействующие ингаляционные бронхолитики (сальбутамол, беродуал) Системные гормоны (таблетки, инъекции) Теофиллин короткого действия (эуфиллин)

Обострение бронхиальной астмы: определение Эпизоды прогрессивного нарастания экспираторной одышки, кашля, появления свистящих хрипов или различные сочетания этих симптомов. Прогрессивное нарастание бронхиальной обструкции: изменение ОФВ1 или ПСВ; увеличение вариабельности ПСВ при суточном мониторировании. http://www.ginasthma.org: GINA, update, 2011

Оценка тяжести обострения БА: Проводится по клиническим признакам По функциональным дыхательным пробам (пикфлоуметрия) По выраженности дыхательной недостаточности (сатурация кислорода). GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

По тяжести выделяют: легкие, среднетяжелые тяжелые жизнеугрожающие обострения астмы. GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Тяжесть обострения БА Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org легкое среднее тяжелое жизнеугрожающее Физическая активность сохранена ограничена, резко снижена или отсутствует резко снижена/ отсутствует Одышка при ходьбе при разговоре в покое одышка в покое Речь Предложения Фразы Слова Отсутствует Сфера сознания М.б. возбуждение Обычно возбужден Возбужде ние, испуг Спутанность сознания, кома ЧДД До 24 в мин До 30 в мин Чаще 30 в мин Тахипноэ, брадипноэ

Тяжесть обострения БА Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org легкое среднее тяжелое жизнеугрожающее Участие вспомогат мускулат Обычно нет выражено резко выражено пародокс. торакодиаф дыхание Свистящ. хрипы мало в конце выдоха выраженн на всем выдохе громкие на вдохе и выдохе «немое легкое» ЧСС До 100 100-120 Свыше 120 брадикардия ПСВ 80% и более 79-60% Менее 60% Менее 33% SatО2 Более 95% 91-95% менее 90% менее 90%

Важно: тяжесть обострения не является синонимом тяжести течения БА, хотя между ними существует определенная связь. Так, легкой форме БА, как правило, свойственны легкие обострения заболевания. При среднетяжелой и тяжелой БА могут наблюдаться легкие, среднетяжелые и тяжелые обострения. GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Последовательность действий врача (скорой помощи, поликлиники, приемного покоя): Постановка диагноза; Определение степени тяжести обострения БА; Выбор места лечения пациента Выбор препарата, его дозы и формы введения; Оценка эффекта лечения и определение дальнейшей тактики ведения больного.

Основой лечения обострений является: Многократное назначение быстро действующего ингаляционного β2- агониста Раннее назначение системных ГКС Ингаляция кислорода Мониторирование реакции на лечение, включая повторные измерения функции легких

Современное оказание помощи при обострении БА подразумевает применение следующих групп лекарственных средств: Селективные β-2-агонисты адренорецепторов короткого действия Холинолитические средства Глюкокортикостероиды Метилксантины

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org Тяжесть БА Терапия БА легкое обострение Вентолин 0,5 мл (10-20 кап) или 2,5 мг (1 небула) или Беродуал 20-40 кап через небулайзер. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию БА средней степени тяжести Вентолин 0,5 -1,0 мл (10-40 кап) или 2,5-5,0 мг (1-2 небулы) или Беродуал 20-60 кап ч/з небулайзер + Пульмикорт ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы) или Преднизолон 20-30 мг per os, в/в 60-90 мг. При отсутствии эффекта через 20 мин повторить ингаляцию бронхолитика.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org Тяжесть БА Терапия БА тяжелое обострение Вентолин или Беродуал в тех же дозах + Пульмикорт ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небулы) и/или Преднизолон 30-60 мг per os, в/в 60-90 мг БА жизнеугро-жающее обострение Вентолин или Беродуал в тех же дозах и Пульмикорт ч/з небулайзер 1000-2000 мкг (1-2 небул) + Преднизолон в/в 90-150 мг. При неэффективности интубация, ИВЛ

Легкое обострение: этап «амбулаторная помощь — скорая помощь» Начата терапия обострения ПСВ больше 80% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бронхолитика Нет свистящего дыхания или одышки, эффект бета 2-агонистов продолжается 4 часа. Пациент может полностью провести курс терапии обострения самостоятельно в соответствии с составленным заранее планом (желательно наблюдение врача в течение первых 2-3 суток). Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

При обострении астмы легкой степени рекомендуется: Продолжать ингаляции бета 2-агонистов каждые 3-4 часа в течение 1-2 суток. Назначение или изменение противовоспалительного лечения: ИГКС в средних или высоких дозах (если пациент не получал их ранее) Увеличение дозы ИГКС в 2 раза (если больной уже принимал их ранее) или перевод на комбинированную терапию в сочетании с ДДБА Пациент должен находиться под амбулаторным наблюдением пульмонолога или терапевта для контроля за эффективностью терапии Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Среднетяжелое обострение БА: этап «амбулаторная помощь — скорая помощь» На фоне начатой терапии ПСВ 79-51% от должного или индивидуально лучшего значения после ингаляции бета 2-агониста короткого действия через спейсер или небулайзер Продолжить ингаляции бета 2-агонистов трижды в течение часа. ИГКС (будесонид) через небулайзер 2000 мкг/сут Системные стероиды (30-60 мг однократно) при необходимости. При положительной динамике через час (ПСВ более 80% от должного или индивидуально лучшего значения) больной может быть оставлен дома. Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Тяжелое обострение БА на этапах «амбулаторная помощь — скорая помощь — стационар» Если в течение еще одного часа эффект от проводимой терапии неполный или отсутствует, Или исходно тяжелое обострение (ПСВ менее 50-60% от должного, ЧДД более 25 в мин., ЧСС более 110 в мин., одышка при разговоре — невозможность произнести фразу, предложение на одном выдохе) или жизнеугрожающее обострение (ПСВ менее 33% от должного, «немое легкое», цианоз, слабые респираторные усилия, брадикардия или гипотензия, спутанность сознания или кома) — больной должен немедленно быть госпитализирован в пульмонологию или ОАРИТ. Адаптировано из GINA, update, 2011 http://www.ginasthma.org

Показания для госпитализации больных с бронхиальной астмой: Обострение средней тяжести при отсутствии эффекта от лечения в течение часа. Тяжелое и жизнеугрожающее обострения. Отсутствие условий для оказания квалифицированной помощи и наблюдения за больным на амбулаторном этапе. Больные, входящие в группу риска смерти от астмы; Пациенты, длительно использовавшие или недавно прекратившие прием системных ГКС; Несколько раз госпитализировавшиеся в отделение интенсивной терапии в течение года; Не придерживающиеся плана лечения астмы; Имеющие в анамнезе психические заболевания.

Критерии эффективности проводимого лечения: уменьшение одышки и количества сухих хрипов в легких и увеличение ПСВ (ОФВ1) на 60 л/мин — хороший эффект; незначительное уменьшение одышки при сохранении сухих хрипов в легких и отсутствии динамики ПСВ — неполный эффект; сохранение или нарастании одышки и ухудшение ПСВ – эффект плохой.

ПРЕИМУЩЕСТВА НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ возможность ингаляции высоких доз лекарств небольшая фракция препарата, откладывающаяся в ротоглотке простота техники ингаляции, особенно для детей, пожилых, тяжелых больных отсутствие необходимости координации вдоха и ингаляции быстрое, значительное улучшение состояния возможность включения в контур подачи кислорода и искусственной вентиляции легких

Препараты для небулайзерной терапии Бронхолитики (вентолин, беродуал) Муколитики (амбробене) Кортикостероиды (пульмикорт)

Как провести ингаляцию ПУЛЬМИКОРТА суспензии через небулайзер Перед ингаляцией: Подготовьте небулайзер согласно Инструкции производителя Инструкция к препарату

ПУЛЬМИКОРТ: СОСТАВ и ФОРМА ВЫПУСКА Инструкция к препарату

Особые черты БА пожилого возраста: Возрастные морфофункциональные изменения органов дыхания. Особенности механизмов бронхообструктивного синдрома у пожилых Выраженная гиперреактивность бронхов. Мультиморбидность патологии: наличие сопутствующей внелегочной патологии (ИБС, гипертоническая болезнь), требующей дифференцированного назначения бронхолитиков. Атипичное и тяжелое течение БА в пожилом и старческом возрасте. Трудности обследования гериатрических больных Недостаточный комплаенс больных, затрудняющий терапию.

Трудности диагностики БА у взрослых БА может сочетаться с любым из перечисленных состояний, что затрудняет диагностику, оценку тяжести и уровня контроля БА. Особенно если БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ. Требуется проводить не только диагностику, но и лечение обоих заболеваний. GINA 2011: www.ginasthma.org Mok Q, Piesowicz AT.Intensive Care Med 1993;19(4):2401. Place R, Morrison A, Arce E. J AdolescHealth 2000;27(2):1259.

Сложности диагностики БА у пожилых: Наличие сопутствующих заболеваний: наличие свистящих хрипов, одышки и кашля (в т.ч. ночью), обусловленных левожелудочковой недостаточностью Затрудняют лечение, оценку и достижение уровня контроля над БА у пожилых: неадекватное восприятие симптомов пациентами: одышка — как «нормальное» состояние, заниженные ожидания возможностей движения и активности. Пациенты этой возрастной группы часто используют βблокаторы, в том числе топические (при глаукоме). GINA 2011: www.ginasthma.org

Диагностика БА у пожилых: Тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ рентгенография органов грудной клетки, Спирография (при возможности) Пикфлоуметрия У пожилых пациентов трудно отличить БА от ХОБЛ — может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными /ингаляционными ГКС GINA 2011: www.ginasthma.org

Лечение больных БА пожилого возраста Аналогичные схемы лечения В качестве бронхолитика предпочтительна комбинация β2-агонистов + ипратропия бромида Рациональное применение м-холиноблокаторов короткого и пролонгированного действия

Ведение беременных с бронхиальной астмой

Сегодня: Врачи всего мира едины в своем мнении: бронхиальная астма – это не противопоказание для беременности не повод для отказа иметь детей

Течение БА во время беременности (по данным литературы) у 28 — 33 % – улучшение у 30 – 35 % – ухудшение у 30 – 33 % — без изменений

Элиминационные мероприятия гиппоаллергенный быт; гипоаллергенная диета ; использование антибактериальных препаратов в лечении матери по строгим показаниям; исключение антибиотиков пенициллинового ряда при присоединении бактериальной инфекции предпочтительно назначение макролидов

Препараты для лечения бронхиальной астмы Контролирующие Ингаляционные и системные ГКС Ингаляционные ГКС с ДДБ Антагонисты LT рецепторов Анти-IgE Симптоматические Ингаляционные короткодействующие β2-агонисты Ингаляционные М-холинолитики Короткодействующий теофиллин

Терапия бронхиальной астмы вне обострения у беременных Принципы базисной терапии бронхиальной астмы сохраняются и во время беременности Предпочтительно сохранить базисную терапию тем же препаратом ,что и до беременности.

Ингаляционные глюкокортикостероиды: Флютиканоза пропионат (фликсотид) Беклометазон (беклазон-эко) Будесонид (пульмикорт)

Глюкокортикостероиды Не доказан риск развития дефектов у новорожденных при лечении ИГКС в терапевтических дозах. Наиболее убедительные данные по будесониду. Риск развития дефектов у новорожденных возрастает в 3-5 раз при лечении системными ГКС в первом триместре беременности. При лечении тяжелого обострения БА системными ГКС, эффект превышает риск.

Таблетированные глюкокортикоиды не желательно использовать в первом триместре беременности. Из системных глюкокортикоидов рекомендуется использовать преднизолон (только 10% препарата проникает через плаценту и эффект на плод минимальный). Дексаметазон, наоборот, хорошо проникает через плаценту.

Системные кортикостероиды: Преднизон Метилпреднизолон Преднизолон Госпитализированные пациенты: по 60-80 мг в день пока ПСВ не достигнет 70% от должного или персонально лучшего (альтернатива: гидрокортизон в/в по 100 мг каждые 6 часов) 60-80 мг метилпреднизолона однократно (per os, в/венно). Амбулаторные пациенты: 40-60 мг преднизолона в день в 1-2 приема(курс 3-10дней)

Бронхолитики во время беременности Предпочтительны короткодействующие симпатомиметики Пролонгированный теофиллин разрешен со 2 триместра беременности (можно 1 раз в день) Отмена бронхолитиков длительного действия за 2-3 недели до родов

Ведение родов у беременных с бронхиальной астмой Регулярный контроль за состоянием плода и матери при родах. У роженицы оценивают ПСВ с начала родовой деятельности и каждые 12 часов. Продолжение базисной терапии, которую получали до родов. Если беременная ранее получала системные ГКС, назначают преднизолон 90-120 мг каждые 8 ч в течение родов и в течение 24 ч после родов. Адекватная анальгезия уменьшает вероятность бронхоспазма Предпочтительны самостоятельные роды. При проведении кесарева сечения желательно использовать перидуральную анастезию, в качестве анальгетика – фентанил. Исключается применение тиопентала, который обладает гистаминвысвобождающим действием, и морфина. Применение препаратов эргометрина и F2 противопоказано. Для стимуляции родовой деятельности используют окситоцин.

источник