Бронхиальная астма атопическая форма обоснование диагноза

Семейное положение замужем

Место работы зав.библиотекой в школе

Домашний адрес Подмосковье,

Клинический диагноз Атопическая бронхиальная астма средней тяжести течения, в стадии обострения.

Осложнения основного Эмфизема. Дыхательная недостаточность II ст.

Конкурирующие заболевания ГБ IIст.

Сопутствующие ЖКБ. Нарушения липидного обмена (ожирение, гиперлипидемия). Гипотиреоз легкой степени, медикаментозный. Хроническая церебро-сосудистая недостаточность с ГБН(головная боль напряжения). Миома матки в сочетании с эндометриозом.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

— Кашель сухой, приступообразного характера, возникающий после контакта с аллергеном (книжной пылью), физической нагрузки, сменяющийся приступом удушья

— Удушье, характеризующееся одышкой (по словам больной затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), чувством сдавления в груди, появляется свистящее дыхание с сухими свистящими и жужжащими хрипами, слышимыми на расстоянии. Больной приходиться принимать вынужденное положение – садиться на край кровати, наклонившись вперед, опираясь руками о край кровати. Приступ удушья заканчивается отхождением небольшого количества вязкой прозрачной мокроты. Приступ удушья купируется ингаляцией беродуала.

— Периодические слизистые выделения из носа, чихания, возникающие после контакта с книжной пылью.

— Периодическое повышение АД до 160/100 мм.рт.ст./адаптирована к 130/80 мм.рт.ст./, сопровождающиеся головными болями в затылочной области. АД снижается приемом арифона, коринфара.

— Головные боли, возникающие после физической нагрузки. Боли носят умеренный характер, как правило, двухсторонние, локализованные в затылочной, височной и лобной долях, голова как ”в каске”. Головная боль не сопровождается тошнотой и рвотой. Купируется приемом анальгетиков.

Считает себя больной с мая 2000 года, когда на фоне простудного заболевания, сопровождавшимся повышением температуры до 37,5С в течение 3 дней, больная отмечала появление сухого надсадного кашля, увеличивающегося к ночи и уменьшающегося после отхождения вязкой мокроты. Кашель носил затянувшийся характер, несмотря на самостоятельный прием отхаркивающих средств – АСС, грудой сбор.

В июне этого же года на фоне физической нагрузки возник приступ удушья (одышка, затрудненное дыхание преимущественно на выдохе), сопровождающееся шумным свистяшим дыханием, после отхождения мокроты приступ удушья закончился. Приступу удушья предшествовал сухой приступообразный надсадный кашель. На следующий день больная обратилась к врачу в районную поликлинику, где врачом был поставлен диагноз обструктивный бронхит и назначен прием эуфиллина по 1 таб. 3 раза в день, а также муколтитки АСС-200 по 1 пакетику 3 раза в день, щелочное питье (молоко с баржоми), грудной сбор. На фоне проводимой терапии (по словам больной) состояние не улучшалось. Больная стала отмечать некоторое ухудшение на работе: появлялись слизистые выделения из носа, чихание, усиливался кашель, дышать становилось труднее, появлялось чувство стеснения в груди) – по роду своей профессии (библиотекарь) больная часто контактирует с книжной пылью. В связи, с чем больная была направлена к аллергологу, где ей была проведена ФВД, результаты которой – нарушения дыхания по ограничительному типу (по словам больной, никаких документов у больной на руках не было), проба с сальбутамолом не проводилась. Ни анализа мокроты, ни аллергопроб больной не проводилось. Аллергологом было назачено – бекотид по 2 вдоха 3 раза в день, в течение 7 дней. Но больная самостоятельно не принимала бекотид (боязнь ингаляционных бронходилятаторов), а обратилась к иглорефлексотерапевту, где в течение 2 месяцев полечала курс ИРТ с травами. В сентябре больная почувствовала облегчение: кашель прекратился, приступы удушья не возникали, врач ИРТ посоветовал больной не принимать никаких бронходилятаторов. Но в октябре на фоне простудного заболевания состояние больной резко ухудшилось – появился сухой надсадный приступообразный кашель, а также возникающий после физической нагрузки приступ удушья, заканчивающийся отхождением мокроты. Больная самостоятельно принимала антибиотики ампициллин по 2 таб*4 р/день, эуфиллин по 1 таблетке 3 раза в день + муколитики – с улучшением состояния. К врачам до настоящего времени не обращалась.

В последние 2 года стала отмечать периодическое повышение давления до 160/100 мм.рт.ст., сопрвождающееся, иногда, болями в затылочной области. Повышение давления больная связывает с колебаниями атмосферного давления, а также после волнения. Даление снижается приемом арифона или коринфара ½ таб – 25 мг(терапия назначена участковым врачом-терапевтом).

Примерно с 30 лет страдает головными болями, возникающими после физической нагрузки, боли купируются приемом анальгетиков.

21.02.02 года госпитализирована для обследования и коррекции терапии.

При поступлении в легких отмечались сухие грубые свистящие хрипы, выдох затруднен. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке, в связи с чем, работоспособность больной снижена, одышка усиливается на фоне респираторных заболеваний.

Родилась в срок, в семье было 2 детей.

Родители — мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Начала учиться с 7ми лет. Училась легко. Окончила 10 классов. После школы работала в библиотеке.

В 13 лет начались менструации, безболезненные, обильные, регулярные через 28 дней по 7. Имела беременностей: 2. Роды – 1. Аборты – 1.

Дети – дочь 27 лет здорова.

Замужем с 20 лет. В семье двое человек. Обстановка в семье нормальная. Бюджет достаточный. Бытовые условия хорошие. Питается регулярно. Вредные привычки – Курила с 20 лет редко (“ за компанию”), последние 2 года не курит.

В детском возрасте – корь, паротит, частые ангины до 20 лет, ОРЗ.

Операции – 1960 год аппендэктомия.

Не отягощен. Непереносимость лекарств не отмечает.

Родители — мать ИБС, ОИМ в 68 лет, умерла в 71 год; отец – ГБ, умер от инсульта в 61 год.

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Состояние психики нормальное. Положение активное. Тип телосложения — гиперстенический., с преимущественным распределением жира в области живота и бедер. Рост — 164 см

Вес- 80 кг. Нарушения осанки – не отмечается. Походка не изменена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается.

1. Кожные покровы: чистые, влажные. Окраска видимых слизистых — нормальная, рост волос не нарушен, тип оволоснения — женский, эластичность кожи в норме, волосы,ногти без изменений.

2. Подкожная клетчатка развита преимущественно в области плечевого пояса, груди, живота и бедер. Отеков нет. Толщина кожной складки 3,5 см.

3. Лимфатическая система. Жалоб нет. При осмотре л/у не видны. При пальпации околоушных, подчелюстных, шейных, яремных, затылочных, надключичных., подмышечных, локтевых, паховых, подколенных л/узлов увеличения не обнаруживается. Прилегающая к л/у подкожная клетчатка и кожные покровы не изменены.

4. Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц в норме.

5. Костная система. Жалоб нет. При исследовании костей черепа и грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается.

6. Исследование суставов. При осмотре суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними обычной окраски. Объем активных движений нормальный. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается.

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ.

Исследование верхних дыхательных путей Дыхание через нос не затруднено. Ощущение сухости в носу нет. Выделения из носовых ходов – слизистые.

Обоняние сохранено. Болей у корня и спинке носа, на местах проекций лобных и гайморовых пазух при пальпации и поколачивании не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.

Исследование легкихФорма грудной клетки — бочкообразная, ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки сглажены. В акте дыхания принимают обе половины грудной стенки. Ритм дыхания правильный, тип — смешанный с преобладанием реберного, число дыханий в мин — 18. Глубина дыхания изменена за счет удлиненного выдоха. В акт дыхания вспомогательные дыхательные мышцы вовлечены. Суммарная дыхательная экскурсия- 2 см. При пальпации грудной стенки болезненность отсутствует. Голосовое дрожание ослаблено. Молочные железы не изменены. Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью легких определяется коробочный звук.

Высота стояния верхушек легких

На 3,5 см выше уровня ключицы

на 4 см выше уровня ключицы

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

0,5 см выше остистого отростка 7 шейного позвонка

источник

Бронхиальная астма считается тяжелым заболеванием дыхательной системы. Симптомы этого недуга можно спутать с проявлениями других болезней, поэтому нередко врачу не удается установить правильный диагноз с первого раза, особенно в начале возникновения воспаления бронхов.

Рассеять все сомнения и подтвердить предположения можно только после сбора анамнеза пациента, получения результатов анализов и диагностических процедур. Только в этом случае врач сможет поставить диагноз и выбрать эффективную тактику лечения.

Диагноз бронхиальной астмы считается точным, если в формулировке отображены все классификационные признаки. В частности, это касается формы болезни, фазы, ее степени тяжести. Если есть осложнения, то их также обязательно указывают.

Наиболее распространенным недугом органов дыхательной системы является хроническое заболевание бронхов, которое называется астмой. Характерный признак этой болезни – воспаление дыхательных путей, что влечет за собой их гиперреактивность.

Характерные симптомы БА – непродуктивный сухой кашель и одышка. При клиническом диагнозе «бронхиальная астма» важно не допустить приступа удушья, который развивается по причине бронхоспазма и сужения дыхательных путей.

Астматический приступ чаще всего развивается в ночное время. Его начало можно заподозрить по появлению одышки, кашля, хрипоты и свистящих звуков во время дыхания. Как правило, он протекает по-разному, может пройти через несколько минут или несколько дней.

Формулировка диагноза при бронхиальной астме составляется четко и грамотно. Это требование стоит соблюдать по нескольким причинам.

1. Во-первых, от правильности диагноза зависит правильность выбора курса лечения. Только при корректном лечении уменьшается риск развития тяжелой стадии болезни.
2. Во-вторых, врач изучает данные анамнеза и результаты клинических обследований пациента. При формулировании точного диагноза врач отделяет бронхиальную астму от других заболеваний со схожей симптоматикой.
3. В-третьих, заполнение документации с четкой формулировкой диагнозов дает возможность вести статистику заболеваний и смертности.
4. Заполняя документацию, врачам необходимо учитывать, что четкие сведения о болезни необходимы для решения финансовых вопросов страховой медицины. От диагноза зависит объем бесплатной медицинской помощи.
5. Понятно расписанный диагноз с указанием всех подробностей течения болезни необходим, если пациент переходит в другой стационар или желает проконсультироваться у другого врача.

Также не стоит забывать о том, что четкий диагноз в амбулаторной карте или истории болезни является показателем качественной работы врача.

При бронхиальной астме в формулировке диагноза указываются такие характеристики, как форма болезни, ее стадия, фаза и осложнения. Необходимость классификации объясняется тем, что данное хроническое заболевание может протекать по-разному, и в зависимости от этого выбираются методы лечения.

Как и при любой другой болезни, при постановке диагноза пациентам с заболеваниями дыхательных путей врачи пользуются документом МКБ. В этой классификации отдельные виды БА выделяются, исходя из двух критериев:

• природа происхождения;
• тяжесть протекания.

Многие опытные специалисты считают недостаточным такое деление, поэтому стараются применять иной подход к классификации недуга. Особое внимание уделяют таким пунктам:

• степень тяжести болезни до лечения;
• реакция организма на проводимую терапию;
• контроль течения болезни: есть ли шансы добиться ремиссии или уменьшить число приступов;
• есть ли связь между особенностями течения БА и ее причинами;
• по какой причине развиваются осложнения.

Чтобы лечение было максимально эффективным, важно выявить истинную причину развития недуга. Например, если устранить провоцирующие факторы аллергической астмы, то удастся добиться стойкой ремиссии.

В зависимости от причины возникновения выделяют три формы болезни:

1. Аллергическая БА. Как правило, причиной приступа и частого сухого кашля является внешний раздражитель, например, пищевой или респираторный аллерген. Зачастую приходится сталкиваться с воздействием нескольких раздражителей. К числу летучих аллергенов можно отнести бытовую пыль, растительную пыльцу, табачный дым, частички кожи животных и прочее. Вначале развивается аллергический ринит, трахеит, синусит или ларингит. Позже на фоне этих заболеваний появляется бронхиальная астма.
2. При развитии инфекционно-зависимой формы болезни под воздействием болезнетворных микроорганизмов изменяется проходимость бронхов. Больного тревожат такие симптомы, как сухой кашель, одышка, приступы удушья. Спровоцировать развитие болезни могут грибки, бактерии и вирусы. Они же становятся причиной часто повторяющихся обострений.
3. Астма смешанного течения. В таком случае дыхательные просветы сужаются не только при взаимодействии с аллергеном, но и под воздействием внешних факторов. Зачастую недуг смешанного течения развивается из-за плохой экологии, неблагоприятных климатических условий, а также на фоне воздействия химических раздражителей, пагубных привычек и стрессов.

Рассматривая примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, нужно заметить, что при необходимости выделяют особые формы заболевания смешанного генеза:

• профессиональная БА возникает при контакте с определенными химическими веществами на рабочем месте. По причине гиперреактивности бронхов у человека развиваются частый кашель и приступы удушья. В группу риска входят люди, работающие в библиотеках, парикмахерских, зоомагазинах, аптеках, хлебопекарнях и др.;
• БА физического напряжения. В этом случае бронхоспазм происходит при физической работе или после нее. Можно точно определить эту проблему, если исключить другие причины. Многие специалисты считают, что этот фактор не является причиной развития самой болезни, он только провоцирует возникновение симптомов БА.

Для назначения эффективного лечения врач должен установить степень тяжести недуга. Это делается после выявления причины патологических изменений в бронхах.

Когда диагностируют астму, в диагнозе обязательно указывают степень тяжести. Чтобы дать характеристику, врач оценивает определенные параметры:

1. Частота приступов днем и ночью.
2. Особенности течения и длительность приступа.
3. Влияние обострений БА на качество жизни пациента.
4. Показатели внешнего дыхания.

В результате проведения такой оценки определяют тип течения заболевания:

• интермиттирующая БА – приступы могут происходить днем примерно раз в неделю, а ночью – максимум два раза в месяц. Обострение заболевания длится недолго, при этом симптомы могут не беспокоить на протяжении нескольких месяцев или лет;
• персистирующая БА бывает легкой, средней степени тяжести или тяжелой. Для болезни характерны частые приступы, возникающие в любое время суток. Обострения длятся долго, при этом ухудшается эмоциональное и физическое состояние больного. Двигательная активность и сон также нарушены.

Для выбора подходящей методики лечения и ее корректировки врач должен принимать во внимание реакцию организма пациента на терапию, применявшуюся ранее.

Если медицинские препараты были подобраны правильно, то у пациентов с заболеванием средней тяжести и тяжелым течением отмечается улучшение показателей внешнего дыхания.

По уровню контроля БА бывает:

• хорошо контролируемой;
• частично контролируемой;
• неконтролируемой.

В случае если заболевание не поддается контролю, и симптомы прогрессируют, врач обязан определить, по какой причине это происходит. Для этого пересматриваются такие факторы:

• изменился ли образ жизни больного;
• устранен ли аллерген;
• выполняет ли пациент врачебные рекомендации;
• ограничено ли влияние провоцирующих факторов (чрезмерные физические нагрузки, грязный воздух, курение);
• учащались ли приступы при инфекционных заболеваниях;
• есть ли обострение какой-либо болезни хронического течения.

В отдельную категорию, которая не попадает в классификацию, специалисты относят кашлевую форму заболевания. По-другому ее называют скрытой формой.

Характерным симптомом является сухой или влажный кашель, который также может быть симптомом других заболеваний дыхательных путей. По этой причине недуг тяжело распознать на ранней стадии развития.

В медицине также существует такое понятие, как аспириновая астма. Она обнаруживается у астматиков в 6% случаях. Патогенез данной формы заболевания полностью не изучен, известно только, что оно связано с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и салицилатов.

Исходя из того, как часто проявляются симптомы гиперреактивности бронхов и с какой периодичностью происходят приступы, БА подразделяют на такие фазы:

• обострение болезни;
• ремиссия (она считается стойкой, если произошло исчезновение симптомов минимум на два года)

В зависимости от наличия осложнений, БА может быть осложненной или неосложненной.

Диагноз «бронхиальная астма» на догоспитальном этапе ставится на основании жалоб пациента и анамнеза болезни. Обоснование для диагноза дают результаты клинических анализов и диагностических обследований, проводимых при подозрениях на развитие бронхиальной астмы.

Если обнаруживаются такие симптомы астмы, как приступы удушья, одышка, кашель, хрипы и свисты при дыхании, то это будет поводом для направления пациента к специалисту узкого профиля – пульмонологу.

Так как заболевание может протекать с разными сопутствующими симптомами, не обойтись без консультации аллерголога, гастроэнтеролога и кардиолога. Только при проведении комплексной диагностики диагноз «бронхиальная астма» может быть подтвержден.

Одним из проверенных методов выявления болезни является процедура спирометрии. При ее проведении можно обнаружить нарушения функций органов дыхания. Во внимание принимается тот факт, что при БА сужаются бронхиальные просветы, из-за чего нарушается поступление воздуха в легкие. В результатах спирометрии описываются важные параметры, которые дают возможность пульмонологу поставить точный диагноз. Особое внимание специалист обращает на объем форсированного выдоха и на форсированную жизненную емкость легких.

Немаловажным моментом в диагностике заболевания является простукивание грудной клетки. Выполняя такие действия, пульмонолог может услышать высокие звуки. Это говорит о том, что легкие астматика переполнены воздухом. Кроме того, поводом для постановки предварительного диагноза считается наличие хрипов при вдохе и выдохе. Но только опытный специалист сможет их классифицировать.

В перечень диагностических процедур может входить рентгенография бронхов. Она назначается, если у доктора имеются сомнения по поводу правильной постановки диагноза. Посредством проведения рентгенографии грудной клетки можно увидеть патологические изменения в бронхах и легких. В некоторых случаях достаточно пройти флюорографию.

Подтвердить развитие бронхиальной астмы также можно результатами анализов крови, мочи и мокроты, выводящейся во время приступа кашля. Подтвердить предварительный диагноз поможет факт наличия в крови антител типа IgE. Чтобы результаты исследований были максимально точными, накануне пациенту необходимо воздержаться от употребления алкоголя и приема лекарств.

Если возникает необходимость пройти дополнительное обследование и сдать анализы после посещения врача, то это нужно сделать в кратчайшие сроки. В худшем случае клиническая картина будет смазана. Быстрое диагностирование бронхиальной астмы увеличивает шансы на скорейшее выздоровление.

Все врачи придерживаются общего правила формулировки диагноза «бронхиальная астма». В обязательном порядке указывается форма недуга, степень тяжести, фаза и наличие определенных осложнений, если они выявлены.

Пример правильной формулировки диагноза бронхиальной астмы выглядит так:

• бронхиальная астма атопической формы, средняя тяжесть, фаза затихающего обострения. Сопутствующий диагноз: рецидивирующая крапивница;
• бронхиальная астма инфекционно-зависимой формы, течение тяжелое, фаза обострения. Осложнения: гнойный бронхит, эмфизема легких, 2 степень легочной недостаточности.

Также можно встретить такую формулировку:

• аллергическая бронхиальная астма, поддается частичному контролю, находится в стадии обострения. Дополнительно – ринит легкого течения, конъюнктивит;
• эндогенная бронхиальная астма, неконтролируемая, в стадии тяжелого обострения. Фоновый диагноз: неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Точно поставить клинический диагноз бронхиальной астмы только на основании жалоб пациента невозможно. Многие симптомы могут указывать на развитие других недугов дыхательной системы.

Например, тяжелое дыхание, кашель и хрипы могут прослушиваться при бронхите, а симптомы воспаления также выявляются и при пневмонии. Чтобы сделать правильные выводы, врач назначает дополнительные методы обследования, дающие возможность поставить диагноз методом исключения других болезней.

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

Обоснование клинического диагноза

Основной диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма: атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергенам), инфекционно зависимая, средней степени тяжести, обострение.

Сопутствующее: Хронический ринит

• Предварительного диагноза
• Дополнительных методов исследования:

1. Общий анализ крови – от 21.12.2010

Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

1. Анализ мокроты – от 23.12.2010

Заключение: лейкоцитоз, эозинофилия.

Заключение: нормальная спирометрия

• Проведенного дифференциального диагноза с хроническим обструктивным бронхитом, сердечной астмой, раком бронхов, туберкулезом бронхов, трахеобронхиальной дискинезией.

Построчное обоснование клинического диагноза

Бронхиальную астму ставлю на основании:

• Жалоб при поступлении:

1. Частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном, купирующиеся одной ингаляцией сальбутамола.

1. Одышку экспираторного типа при длительной ходьбе, подъеме по лестнице ( до 6 этажа), тяжелой физической нагрузке.
2. Периодический приступообразный сухой кашель с вязкой слизистой мокротой, трудно отделяемой, белого цвета, без запаха

• Anamnesis morbi:

Больна бронхиальной астмой в течение 6 лет (с 2004 года), когда впервые на фоне ОРВИ и после контакта с аллергеном (принятие в пищу большого количества мандаринов) появились приступы удушья, приступ был купирован и впервые выставлен диагноз бронхиальной астмы.

С тех пор приблизительно несколько раз в год на фоне ОРВИ или после контакта с аллергенами возникают приступы удушья различной степени тяжести. Больная приблизительно раз в год проходит лечение в стационаре. Последнее лечение в стационаре было в декабре 2009 года в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» в пульмонологическом отделении.

В настоящее время болеет в течение двух недель: поднялась температура до 38,7 С, заболело горло, появилась головная боль, насморк. Ночью возник приступ удушья, который был купирован 1 ингаляцией сальбутамола, приступы повторялись в течение недели 2-3 раза. Больная принимала арбидол, каметон, отхаркивающие средства. В течение 10 дней вводила внутримышечно цефазолин утром и вечером, на 3 день температура спала, но кашель не проходил, что явилось причиной для обращения в поликлинику №1 НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД» к пульмонологу, который поставил предварительный диагноз бронхиальная астма, обострение и было принято решение госпитализировать девушку в пульмонологическое отделение Дорожной клинической больницы на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Из привычных интоксикаций: в данное время не курит. Бросила 2 года назад, курила в течение 9 лет, около трети пачки в день. Аллергологический анамнез отягощен. Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде сухого кашля, насморка, пищевую аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Данных объективного осмотра: при сравнительной перкуссии: перкуторный звук — с коробочным оттенком. Аускультация легких: над всей поверхностью обоих легких дыхание жесткое. Аускультативно над нижними отделами правого и левого легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, звучность которых усиливается на выдохе

Дополнительных методов исследований:

Общий анализ крови: Заключение: в анализе крови отсутствует воспалительный компонент. Выявлена эозинофилия, увеличение СОЭ.

Исследование мокроты: Заключение: лейкоцитоз, увеличение уровня эозинофилов.

Смешанную форму ставлю на основании того, что этиологическим фактором являются аллергены как неинфекционного, так и инфекционного характера.

Атопическая (сенсибилизация к пищевым и бытовым аллергеном) форма на основании: Больная отмечает бытовую аллергию (на пыль, шерсть, цветение), проявляющаяся в виде сухого кашля, насморка, пищевую аллергию (на цитрусовые), проходящую при применении антигистаминных препаратов (супрастин, зиртек). Отягощена наследственность по данному заболеванию: дедушка умер в 1996 году от бронхиальной астмой, дядя болеет бронхиальной астмой, у младшей сестры атопический дерматит.

Инфекционно зависимая форма на основании: частые ОРВИ (более 4 раз в год), в детстве частые бронхиты, пневмонии. Появление приступов на фоне ОРВИ.

Средней степени тяжести на основании: частые (2-3 раза в неделю) приступы удушья с затруднением выдоха, возникающие при непосредственном контакте с пищевым или бытовым аллергеном. Обострения нарушают сон больного, снижают физическую активность.

Дополнительных методов исследований:

Спирометрия: Заключение: Интерпретация спирометрии- нормальная спирометрия.

Обострение ставлю на основании: эпизодов прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки (симптомы бронхиальной астмы) при контакте с фактором риска (ОРВИ).

Хронический ринит на основании:

жалоб на заложенность носа и затруднение дыхания через нос.

Анамнеза жизни: хронический ринит с 2003 года

Данных объективного осмотра: носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носа.

Этиотропная терапия: устранение неинфекционных аллергенов и санации очагов инфекции.

Препараты для оказания экстренной помощи:

1) Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2- агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости более длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через небулайзер.

S. по 2 вдоха во время приступа, при отсутствии эффекта через 5 минут возможно повторить ингаляцию.

Побочные действия вещества Сальбутамол:

Со стороны нервной системы и органов чувств: тремор (обычно кистей), беспокойство, напряженность, повышенная возбудимость, головокружение, головная боль, нарушение сна, кратковременные судороги.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердцебиение, тахикардия (при беременности — у матери и плода), аритмия, расширение периферических сосудов, снижение дАД или повышение сАД, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, кардиопатия.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, сухость или раздражение в полости рта или глотке, потеря аппетита.

Прочие: бронхоспазм (парадоксальный или вызванный гиперчувствительностью к сальбутамолу), фарингит, затрудненное мочеиспускание, потливость, увеличение содержания в крови глюкозы, свободных жирных кислот, гипокалиемия (дозозависимая), аллергические реакции в виде эритемы, отека лица, затрудненного дыхания, развитие физической и психической лекарственной зависимости.

2) Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем бета -2-агонисты, и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиума бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Действие после ингаляции наступает через 3 — 5 мин и продолжается 5 — 6 ч.

Rp.: Aer. Ipratropium bromidi

S. по 2 вдоха во время приступа.

При ингаляционном применении:

В отдельных случаях в качестве местной реакции может появляться сухость во рту и, если препарат в связи с неосторожным обращением попадает в глаза, изредка могут наблюдаться легкие обратимые нарушения аккомодации. У пациентов с закрытоугольной глаукомой возможно повышение внутриглазного давления.

3) Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) — бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

S. применять каждые 6 часов.

Побочные действия вещества Аминофиллин:

Гастро-эзофагеальный рефлюкс (изжога, рвота), боль в груди, сердцебиение, гипотензия, головокружение, тахипноэ, ощущение приливов крови к лицу, головная боль, аллергические реакции (потливость, лихорадка), реакции на месте введения (уплотнение, гиперемия, болезненность).

4) Комбинированные препараты: беродуал (фенотерол + ипратропиум) ; комбивент (сальбутамол + ипратропиум)

S. по 2 ингаляционные дозы во время приступа, если в течение 5 минут облегчения дыхания не наступило, можно использовать дополнительно 2 ингаляционные дозы.

Наиболее частыми нежелательными эффектами Беродуала Н является мелкий тремор скелетной мускулатуры, нервозность и сухость во рту; реже встречаются головная боль, головокружение, тахикардия и сердцебиение, особенно у пациентов с отягощающими факторами.

При назначении бета2-агонистов возможно развитие выраженной гипокалиемии.

источник

Настоящее состояние больного. Обоснование клинического диагноза пациента — бронхиальная астма, атопическая, персистирующая форма. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. Данные лабораторных и инструментальных исследований, интерпретация результатов.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение

Высшего Профессионального Образования

«Пермский Государственный Медицинский Университет

Имени Академика Е.А. Вагнера

Министерства Здравоохранения Российской Федерации»

Кафедра факультетской педиатрии

Диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая форма, период ремиссии.

Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический гастродуоденит. Миопия 1 степени, нарушение аккомодации. Повышенная избыточная масса тела

Посещает гимназию № 17, 8 класс.

Наблюдается детской больницей: ГДКБ № 5.

Направлен в стационар: ГДКБ №5, 17.03.2016 г.

Дата и время поступления в стационар: 17.03.2016 г. в 11:50

а) основные жалобы на начало заболевания и на день курации: на длительный продуктивный кашель.

б) жалобы, характеризующие общие проявления заболевания: наблюдается кашель с отделяемой мокротой, вялость, изменение настроения.

Кашель влажный, продуктивный с отделяемой мокротой, чаще бывает днём.

Болен с октября 2015 года, когда поднялась температура до 38 о С, появилась заложенность носа, кашель, вялость, сонливость.

Был длительный продуктивный кашель, на фоне ОРВИ. После лечения, остался продолжительный кашель. Затем в январе 2016 года, после перенёсшей ОРВИ, также продолжался кашель. В марте 2016 года, был осмотрен педиатром и направлен в ДГКБ №15, для подтверждения диагноза бронхиальной астмы.

Дыхательная система: дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. В лёгких дыхание жёсткое. Перкуторно без патологий. Длительный продуктивный кашель, чаще днём.

Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах. Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет. Стул оформленный, регулярный. В анамнезе: хронический гастродуоденит.

Со стороны сердечно-сосудистой, мочевыделительной, нервной систем отклонений не выявлено.

Мать — Щёголева Анна Александровна, 37 лет

Отец — Мартюшев Данила Николаевич, 37 лет, ЗАО Новомет.

Профессиональных вредностей, вредных привычек у родителей нет.

Семейный анамнез и генеалогическое дерево

I.1. Бабушка по маминой линии, здорова.

I.2. Дедушка по маминой линии, здоров.

I.3. Дедушка по папиной линии, здоров.

I.4. Бабушка по папиной линии, здорова.

II.2. Отец, пищевая аллергия.

III.1. Пробанд(пищевая, пыльцевая, бытовая аллергия).

III.2. Брат пробанда, здоров.

Заключение: в родословной курируемого ребенка, прослеживается наследственная предрасположенность.

Гинекологический и акушерский анамнез матери курируемого ребенка

Ребенок от второй беременности, первых родов. Течение беременности физиологическое. Течение родов патологическое. Кесарево сечение. Слабость родовой деятельности. Течение послеродового периода без осложнений.

Характеристика новорожденного ребенка.

Ребенок доношен, с массой тела 3650 г., длиной 51 см, окружностью головы 38см, окружностью груди 37см. К груди приложен сразу. Активность сосания достаточная. Пуповина отпала на третьи сутки. Заживление пупочной ранки прошло хорошо. Срок пребывания в роддоме 5 дней.

Последующее развитие ребенка.

В физическое развитие соответствует возрасту. Держит голову с 1, 5 месяцев, поворачивается на бок, спину, живот с 3 месяцев, сидеть с 6 месяцев, ползает с 6, 5 месяцев, стоять с 8 месяцев, ходить с 9 месяцев. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту, в конце 1 месяца начал улыбаться, узнавать мать 1-1, 5 месяца, гулить с 3 месяцев, произносить отдельные слоги 6 месяцев. Первые прорезывания молочных зубов начались 4, 5 месяца, снизу.

Грудное вскармливание длилось до 1, 5 лет.

Прикорм начали вводить с 5 месяцев с яблочного пюре, овощное пюре, с 7 месяцев мясо (курица). Получал витамин «Д» с рождения, по 1 капле в день до 3 лет.

22.11.01 г — Рахит 1 степени. Пупочная грыжа.

25.07.02 г — Анемия 1 степени.

09.06.03 г — Острый средний отит.

28.04.04 г — Контагиозный моллюск.

27.11 05 г — Аллергический дерматит.

01.03.06 г — Аллергический дерматит.

05.07.06 г — Дисфункция желчного пузыря. Дисбиоз кишечника, субкомпенсированный.

28.08.08 г — ИМБТ. Пупочная грыжа.

16.02.11 г — Ожирение 2 степени, смешанного генеза, нарушение гликемии натощак. ВСД, смешанного генеза по гипертоническому типу.

03.03.11 г — Хронический гастродуоденит. Протозооз.

24.10.11 г — Ушиб правой кисти.

06.03.12 г — Ожирение 2 степени, смешанного генеза, нарушение гликемии натощак. ВСД, смешанного генеза по гипертоническому типу. Высокорослость конституциональная.

15.02.13 г — Ожирение 1 степени, смешанного генеза, регресс. Высокорослость конституциональная.

20.06. 13 г — Хронический гастродуоденит.

03.03.14 г — Ожирение смешанного генеза, прогрессирующее течение. Высокорослость конституциональная.

27.03.14 г — ВСД смешанного генеза по гипертоническому типу.

14.07.14 г — Миопия 1 степени. Нарушение аккомодации.

11.12.14 г- Хронический гастродуоденит.

10.06.15 г — Миопия 1 степени. Нарушение аккомодации.

04.08.15 г- Миопия 1 степени. Нарушение аккомодации.

Профилактические прививки проводились в срок, ребёнком переносились без осложнений. Реакция Манту — отрицательная.

Переливаний крови и её компонентов не было.

Аллергия на пыльцу ольхи, орешника, клёна, кукурузы, полыни, на шерсть собаки, коровье молоко, мандарины.

Признаки болезни появились после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции.

Социальные условия проживания семьи удовлетворительные. Проживают в однокомнатной квартире. Семья состоит из 4 человек: папа, мама, Егор и брат 5 лет.

бронхиальный астма атопический пациент

Общее состояние ребенка: удовлетворительное. Сознание: ясное.

Самочувствие ребенка. Настроение приподнятое. Поведение и эмоции: общительный. Реакция на окружающее спокойная. Сон не нарушен, аппетит не изменён, интерес хороший. Выражение лица: спокойное.

Общий вид больного: осанка правильная, телосложение правильное, развитие пропорциональное.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные, эластичность в пределах нормы. Температура одинакова на симметричных участках тела. Сыпей, очаговых изменений на коже не выявлено. Волосы и ногти без видимых патологических изменений. Дермографизм розовый, 20 секунд. Слизистая рта розового цвета, влажная, гиперемии не отмечено.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, развитие равномерно. Тургор мягких тканей упругий. Отёков и уплотнений мягких тканей не обнаружено.

Периферические лимфатические узлы

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, грудные, локтевые, паховые узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы нормальное, тонус и сила мышц не снижена.

Форма головы:окружность головы 61 см.

Состояние зубов нормальное.

Осанка больного правильная, развитие пропорциональное. Форма грудной клетки правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные.

Суставы: без патологических отклонений. Объём движений сохранён.

Мальчик дышит носом. Орального цианоза нет. Раздувание или напряжение крыльев носа при дыхании не выявлено.

Голос приглушённый. Кашель — длительный, продуктивный, влажный, с отделяемой мокротой. Дыхание ритмичное, везикулярный тип дыхания. ЧД-28 в минуту, соотношение частоты пульса и дыхания 1:4. Экскурсия грудной клетки 1, 5 см.

Одышки нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Выбуханий, западаний одной из половин грудной клетки нет. Тип дыхания — брюшной. Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания.

Утолщение кожной складки не обнаружено.

Характер основного дыхательного шума: везикулярный. Побочные дыхательные шумы не выявлены. Крепитация, шум трения плевры нет.

ПЕРКУССИЯ: характер перкуторного звука легочный, на всех симметричных участках.

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края лёгких

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание жёсткое, хрипы не выслушиваются.

При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено. При пальпации: верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии умеренной силы, не разлитой, систолического дрожания нет. ЧСС 89 уд/мин, правильный, ритмичный, мягкий, достаточного наполнения.

Границы относительной тупости сердца

На 0, 5 см. кнутри от правой парастернальной линии

На 1, 5 см. кнаружи от левой сосковой линии

В II межреберье слева по окологрудинной линии

Границы абсолютной тупости сердца

Посередине между левыми сосковой и парастернальной линиями

В III межреберье слева по парастернальной линии

Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом, миндалины не увеличены, небные дужки без изменений. Слизистая рта влажная, розовая, чистая. Десны не набухшие, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Пальпаторно: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. При глубокой пальпации печени нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы. (8*7*6 см).

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 5-7 раз в день

Дефектов развития половых органов не выявлено.

Расстройств роста не наблюдается — высокий рост, отклонения в массе — наблюдается избыток массы тела (из-за повышенного питания).

Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются.

Нервная система и нервно-психическое развитие

Нарушение обоняния, слуха, глотания, речи не выявлено. Миопия 1 степени, нарушение аккомодации. Асимметрии лица, глазных щелей не обнаружено. Болевая, тактильная, температурная чувствительность сохранена. Объём активных и пассивных движений физиологичен. Судорог, гиперкинезов нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм розовый, не возвышается над поверхностью кожи. Менингиальные симптомы отсутствуют.

Настроение: преобладает хорошее, ровное, устойчивое.

Наличие страхов (темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, бабы-Яги, болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого пространства и т.д., ночных страхов) нет.

Сон и аппетит без отклонений.

Энурез (ночной, дневной), энкопрез не выявлены.

Наличие головных болей нет. Утомляемость: бывает, связана с физическими нагрузками. Плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запахов не выявлена. Наличие головокружений, обмороков, тошноты нет.

Психомоторная сфера и поведение:

Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное. Наличие навязчивых движений (тиков) и действий нет. Наличие патологических привычек: кусание ногтей, выдергивание волос, онанизм, раскачивание головы или туловища не выявлено.

Речь: нормальная, заикание нет.

Отмечается успешность усвоения школьных программ, наличие трудностей в обучении, вследствие плохой сообразительности, памяти, недостаточного внимания, нарушения выработки школьных навыков нет. Память, внимание, мышление — хорошее.

Заключение по НПР: 1 группа, отклонений не выявлено.

Длина тела= 179 см (VII) (VII)

ИМТ=25, 6 (ожирение 1 степени).

Индекс Кетле II — 7 коридор.

Заключение: физическое развитие — гармоничное, отклонение в физическом развитии за счёт избытка массы тела, повышенное питание.

Средняя точка тела- на бедре.

Отношение головы к росту — 1/8.

Заключение: биологическое развитие соответствует паспортному.

Предварительный диагноз — бронхиальная астма, атопическая персистирующая форма, период ремиссии.

Диагноз поставлен, так как мальчик с отягощённым аллергическим анамнезом (у папы пищевая аллергия), мальчик страдает аллергическим дерматитом, отмечается прогрессирующий длительный кашель. Принимал амбулаторно лечение Пульмикортом, с положительной динамикой. В настоящее время бронхиальной обструкции нет.

Общий анализ крови(09.03.16г.)

Заключение: ОАМ без патологии.

Биохимический анализ крови (18.03.16г.)

Сывороточное железо- 22, 7 ммоль/л

Билирубин общий — 21, 3 мкмоль/л

Билирубин прямой -7, 0 мкмоль/л

Билирубин непрямой — 14, 3 мкмоль/л

Щелочная фосфотаза — 384 Е/л

Результаты аллергологического обследования (18.03.16 г)

Заключение: повышение Ig E, подтверждает, о атопической природе заболевания.

Посевы ЛОР-органов на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам (18.03.16 г.)

Заключение: рост микрофлоры не обнаружен.

Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции (19.01.16 г).

Заключение: Лёгкие без очаговых и инфильтративных изменений. Воздушность симметричная. Корни лёгких не расширены, структурные. Сосудисто-интерстициальный рисунок усилен в прикорневых зонах, снижен на периферии. Диафрагма контурируется. Синусы свободные. Сердце в поперечнике не расширено.

Заключение: спирометрия в норме.

Осмотр ТБД видиофибробронхоскопом 3, 8 мм через левый носовой ход. Вход в трахею свободен. Голосовые связки не изменены, симметричные, подвижны в полном объёме. Трахея цилиндрической формы, видимых деформаций, сдавления из-вне, образований нет. Хрящевые кольца визуализируются, межхрящевые промежутки чёткие, карина острая. Слизистая трахеи с усиленным сосудистым рисунком, отёк не выражен. Отмечается не значительная дистония мембранозной стенки трахеи до 1/3 просвета при кашле.

Осмотрено бронхиальное дерево с обеих сторон до бронхов 3-4 порядка, инородных тел нет.

Слизистая бронхиального дерева с обеих сторон без видимых признаков воспаления.

Строение долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон типичное, устья бронхов свободно проходимы, не деформированы.

В просвете бронхов с обеих сторон слизистая, вязковатая мокрота в скудном количестве, без обтурации устьев бронхов.

Заключение: патологий не выявлено.

Электрокардиограмма (18.03.16 г).

Заключение: ЧСС 89 ударов в минуту, ритм синусовый, лёгкая аритмия.

Диагноз основной: бронхиальная астма, атопическая персистирующая форма, период ремиссии.

· жалоб: длительный продуктивный кашель.

· анамнеза заболевания: заболел ОРВИ, после лечения остался длительный продуктивный кашель.

· объективных данных: бледность кожных покровов, жесткое дыхание, АД 105/60 мм рт. ст.

1) Аллергологические пробы:

2) Иммунограмма — повышенный Ig E общий-445 МЕ/мл.

Обоснование сопутствующих заболеваний

Хронический гастродуоденит — по заключению ФГДС, от 11.12.2014 года.

Миопия 1 степени, нарушение аккомодации — по заключению от офтальмолога от 04.08 2015 года.

Повышенная избыточная масса тела — ИМТ 25, 6; Индекс Кетле II — 7 коридор.

1. Анамнез: не благоприятный.

2. Резистентность организма: удовлетворительная.

3. Физическое развитие: гармоничное, отклонение в физическом развитии за счёт избытка массы тела, повышенное питание.

4. Биологическое развитие: соответствует паспортному.

5. Заключение по нервно-психическому развитию: 1 группа НПР.

6. Состояние и функции органов и систем:

Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая форма, период ремиссии.

Хронический гастродуоденит. Миопия 1 степени, нарушение аккомодации. Повышенная избыточная масса тела.

Заключение о группе здоровья: III группа здоровья.

Хронический кашлевой синдром верхних дыхательных путей

Чихание, зуд, заложенность носа, необходимость откашливания Одышка, инспираторные свистящие хрипы(стридор)

Нарушение функций голосовых связок

Головокружение, парестезия, вздохи

Гипервентиляция, нарушение дыхания

Продуктивный кашель( с мокротой), рецидивирующие инфекции

Избыточные кашель и выделение слизи

Врождённое заболевание сердца б1-антитрипсиновая недостаточность

Затруднённость дыхания, раннее проявление эмфиземы в семейном анамнезе

Внезапное возникновение симптомов

Заключение: бронхиальная астма, атопическая персистирующая форма, период ремиссии, на основании того, что нет внезапного возникновения симптомов, затруднённости дыхания, шумов в сердце, головокружений, свистящих хрипов и отдышки. Отмечается только длительный продуктивный кашель, в иммунограмме — увеличение Ig E, наличие аллергической реакции (пищевые, бытовые, пыльцевые алергены).

Отягощенная наследственность отмечается у 40—80% больных БА. Один из важнейших признаков заболевания — гиперреактивность бронхов — контролируется генетически и наследуется как аутосомно-доминантный признак.

Под генетическим контролем находится и уровень реагинов.

При тщательном аллергологическом обследовании у 70—80% больных БА — выявляют внешний этиологический фактор заболевания — экзогенный аллерген.

Выделяют несколько групп экзогенных аллергенов:

Бытовые аллергены. Домашняя пыль представляет собой сложную смесь из фрагментов клещей и других насекомых, эпидермиса, перхоти, слюны домашних животных и человека, бактерий, грибов, шелка, хлопка, бумаги и т.д.

Аллергены окружающей среды — пыльца растений, споры грибов, фрагменты насекомых и воздушного планктона. Аллергические заболевания, обусловленные пыльцой растений (поллинозы), к которым относится и бронхиальная астма, отличаются сезонностью обострений (во время цветения растений), сочетанием с явлениями риноконъюнктивита, метеотропностью (ухудшение в сухую ветреную погоду). Наиболее часто пыльцевую аллергию вызывает пыльца трав — тимофеевки, мятлика, пырея, крапивы, подорожника, амброзии, полыни; пыльца цветов — лютика, одуванчика, маргаритки, мака, тюльпана; пыльца кустарников — шиповника, бузины, сирени, лесного ореха, орешника; пыльца деревьев — березы, дуба, ясеня, тополя, ивы, сосны, ольхи, каштана. Обострение в летне-осенний период может быть обусловлено спорами грибов.

Профессиональные аллергены являются причиной развития бронхиальной астмы у 2% больных. Наиболее часто это высоко- или низкомолекулярные вещества, ирританты, пары, газы. Профессиональная астма чаще возникает у работников сельского хозяйства, пищевой, текстильной, деревообрабатывающей, химической, фармацевтической промышленности, сферы услуг. Ее отличительная черта — связь начала заболевания с работой в данных условиях, наличие эффекта элиминации. Симптомы заболевания развиваются в течение суток после работы на промышленном производстве. Преобладающие симптомы — кашель, свистящее дыхание и одышка.

Пищевые аллергены имеют этиологическое значение у 30—40% больных БА. Нутритивная бронхиальная астма часто не диагностируется — астмогенное действие пищевых продуктов не столь явное, связано с образованием гомоцитотропных антител. Пищевая бронхиальная астма сочетается с другими проявлениями пищевой аллергии — риносинуситом, нередко полинозом, мигренью, крапивницей, дерматитами, конъюнктивитом, лекарственной непереносимостью. Заболевание отличается упорным течением, плохо поддается лечению без элиминации пищевых аллергенов. Наиболее часто вызывают пищевую аллергию молоко, яйца, пшеничная мука, рыба, помидоры, цитрусовые, пищевые красители, консервы.

Лекарственные аллергены вызывают БА у 20—40% больных. Однако медикаментозная бронхиальная астма наблюдается реже, в основном при профессиональном контакте с антибиотиками и ферментными препаратами. Бронхоспазм может быть спровоцирован употреблением бета-адреноблокаторов и холинолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

Бактериальные аллергены. Концепция инфекционной аллергии (аллергии к микробным аллергенам) не получила достаточных подтверждений в качестве основного механизма инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Считают, что инфекционные факторы дыхательных путей не являются сами аллергенами, но способствуют сенсибилизации к небактериальным аллергенам, оказывают адъювантное действие.

Патогенез бронхиальной астмы сложен, существует несколько клинико-патогенетических вариантов. Факторы патогенеза БА условно можно разделить на иммунологические и неиммунологические.

2. Базофильные лейкоциты и тучные клетки.

3. Эозинофильные лейкоциты.

4. Вторичные клетки-эффекторы. Нейтрофилы, альвеолярные макрофаги, моноциты, тромбоциты.

5. Медиаторы реакций гиперчувствительности немедленного типа.

Неиммунологические механизмы реализуются через первичные или вторичные клетки-эффекторы, медиаторные системы, рецепторы гладких мышц бронхов, сосудов, клеток бронхиальных желез.

1. Нейрогуморальные механизмы. Вагус (блуждающий нерв) регулирует калибр дыхательных путей человека.

2. Патология верхних дыхательных путей. Наблюдается у 60% больных БА. Слизистая оболочка носо- и ротоглотки содержит большое количество рефлексогенных зон. У больных появляются патологические рефлексы, обусловленные воздействием на рефлексогенные зоны ЛОР-органов — механическое раздражение, наличие воспалительного или аллергического процесса.

Рино-бронхиальный рефлекс заключается в передаче возбуждения с сенсорных волокон тройничного нерва на переднее и заднее легочное сплетение и приводит к бронхоспазму; Патологический осмо-бронхиальный рефлекс «включается» раздражением обонятельных рецепторов и также проявляется бронхоспазмом.

Наиболее часто провоцирующую роль играют запахи инсектицидов, косметики, содержащих аммиак моющих средств, свежей краски, табачного дыма, выхлопных газов, паров бензина.

3. Эмоциональные факторы. На фоне эмоционального стресса нарушаются процессы взаимодействия гормонов, нейромедиаторов, медиаторов с изменением реактивности иммунной системы и местных регулирующих механизмов. Невротический тип личности способствует хронизации бронхиальной астмы.

4. Дисгормональные механизмы. Глюкокортикоидная недостаточность способствует развитию аллергических процессов в легких, нарушению бронхиальной проходимости, эозинофильной инфильтрации стенок бронхов, бронхоспазму.

У 25% больных имеется некомпенсированная скрытая глюкокортикоидная недостаточность, сопровождающаяся повышением секреции аденокортикотропного гормона (АКТГ).

Наличие глюкокортикоидной недостаточности значительно осложняет течение бронхиальной астмы, ухудшает прогноз. Глюкокортикоидная недостаточность может быть как абсолютной, надпочечникового генеза, обусловленной снижением способности коры надпочечников синтезировать гормоны адекватно АКТГ-стимуляции. Причиной абсолютной надпочечниковой недостаточности может быть иммунное поражение надпочечников или стероидная терапия бронхиальной астмы — по принципу обратной отрицательной связи, экзогенное введение стероидов подавляет синтез эндогенных гормонов через снижение секреции гипоталамусом кортикотропных рилизинг-факторов.

Дисовариальные нарушения отмечаются у всех женщин с тяжелым течением бронхиальной астмы и у 75% женщин с легким и среднетяжелым течением заболевания. Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-овариальнойсистеме характеризуются возрастанием уровня эстрогена и пролактина на фоне снижения прогестерона.

Снижение андрогенной и эстрогенной функции половых желез ухудшает течение БА.

Нарушение функции щитовидной железы наблюдается нечасто. Гипотиреоз способствует развитию бронхоспазма, поскольку сопровождается нарушением метаболизма кортикостероидов, простагландинов, гистамина. В фазу обострения у больных тяжелой формой бронхиальной астмы наблюдается повышение в крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и Т-3 на фоне снижения Т-4.

5. Воспалительные процессы. Бактериальные и вирусные инфекции дыхательных путей, особенно их рецидивирующее течение, способствуют формированию необратимой бронхиальной обструкции, поскольку сопровождаются нарушением бронхиального дренажа, десквамацией эпителия бронхов, понижением бета-адренергической активности, повышением чувствительности вагусных рецепторов, сенсибилизацией к специфическим аллергенам, накоплением в бронхиальной стенке вторичных клеток-эффекторов, способных выделять медиаторы воспаления и аллергии.

6. Пищевая аллергия. Пищевые продукты могут оказывать астмогенное действие вследствие пищевой аллергии или неаллергических механизмов.

Провоцировать приступы могут продукты, содержащие гистамин, — колбасы, сыр, консервы, квашеная капуста, сухие вина, шпинат, помидоры; или способствующие выделению эндогенного гистамина — шоколад, орехи, ракообразные, яйца, клубника, бананы, помидоры.

7. Нестероидные противовоспалительные препараты. Данные средства ингибируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты с образованием простагландинов.

Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

* Аллергический — связан с воздействием аллергенов.

* Дисгормональный — глюкокортикоидная недостаточность и дисовариальные расстройства.

* С выраженным адренергическим дисбалансом.

* Астма с первично измененной реактивностью бронхов, включая аспириновую астму и астму при физической нагрузке. Клинические формы бронхиальной астмы

Источник информации: http://emchi-med.ru/bronhialnaya-astma.html

Сон спокойный. Аппетит хороший. Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Кожные покровы чистые. В зеве спокойно, налётов нет. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет. В лёгких дыхание проводится во все отделы, жёсткое. Хрипов нет. Дыхание свободное. Перкуторно без патологий. Тоны сердца отчётливые, ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Диурез адекватный.

1)Асманекс — 200 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки, в бронхи.

2)Тобропт — 0.3 %- 5 мл, по 2 капле 3 раза в день, в нос.

3) Флуконазол — по 250 мг 1 раз в сутки, per os.

Сон спокойный. Аппетит хороший. Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Кожные покровы чистые. В зеве спокойно, налётов нет. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет. В лёгких дыхание проводится во все отделы, жёсткое. Хрипов нет. Дыхание свободное. Перкуторно без патологий. Тоны сердца отчётливые, ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Диурез адекватный.

1)Асманекс — 200 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки, в бронхи.

2)Тобропт — 0.3 %- 5 мл, по 2 капле 3 раза в день, в нос.

3) Флуконазол — по 250 мг 1 раз в сутки, per os.

Сон спокойный. Аппетит хороший. Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает. Кожные покровы чистые. В зеве спокойно, налётов нет. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого из носа нет. В лёгких дыхание проводится во все отделы, жёсткое. Хрипов нет. Дыхание свободное. Перкуторно без патологий. Тоны сердца отчётливые, ритмичные, звучные. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Диурез адекватный.

1)Асманекс — 200 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки, в бронхи.

2)Тобропт — 0.3 %- 5 мл, по 2 капле 3 раза в день, в нос.

3) Флуконазол — по 250 мг 1 раз в сутки, per os.

· Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности (Рис.2).

· У большинства больных с симптомами персистирующей БА, не получавших терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3 (Рис 2).

· Если лечение неэффективно или ответ на него недостаточен, проверьте технику ингаляции, соблюдение назначений, уточните диагноз и оцените сопутствующие заболевания.

· Обучение пациента и контроль над факторами окружающей среды являются важными составляющими эффективной терапии.

· При принятии решения, какой препарат снижать первым и с какой скоростью, должны быть приняты во внимание тяжесть астмы, побочные эффекты лечения, продолжительность приема текущей дозы, достигнутый положительный эффект и предпочтения пациента.

· Снижение дозы ингаляционных стероидов должно быть медленным в связи с возможностью развития обострения. При достаточном контроле возможно снижение дозы каждые три месяца, примерно от 25% до 50%.

[А] (взрослые и подростки), [B] (дети в возрасте от 5 до 12 лет), [D] (дети до 5 лет)

· ингаляционные в2-агонисты короткого действия применяются в качестве неотложной облегчающей терапии у всех пациентов с симптомами астмы на всех ступенях терапии.

· У больных с высокой частотой использования ингаляционных короткодействующих в2 -агонистов необходимо провести коррекцию тактики лечения астмы.

Антилейкотриеновые препараты или кромоны

[A] (дети с двух лет) — рекомендуются как предотвращающие обострение при бронхиальной астме в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной бронхиальной астме, астме физического усилия. [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) — ингаляционные стероиды рекомендуются как превентивные препараты для взрослых и детей для достижения целей лечения.

· Начальная доза ингаляционных стероидов выбирается согласно тяжести заболевания.

· У взрослых стартовая доза, как правило, эквипотентна дозе беклометазона дипропионата (БДП) 400 мкг в день, у детей эквипотентна БДП 200 мкг в день. У детей в возрасте до пяти лет могут быть необходимы более высокие дозы, если есть проблемы с доставкой лекарственных средств.

· Дозы ингаляционных стероидов титруются до самой низкой дозы, при которой сохраняется эффективный контроль астмы.

Частота дозирования ингаляционных стероидов

[А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети до 5 лет) — Ингаляционные стероиды первоначально назначаются два раза в день, за исключением некоторых современных стероидов, назначаемых однократно в день. [А] (взрослые и подростки); [А] (дети в возрасте от 5 до 12 лет); [А] (дети в возрасте до 5 лет) — после достижения хорошего контроля ингаляционные стероиды можно применять один раз в день в той же суточной дозе.

Для детей, получающих ? 400 мкг в день беклометазона дипропионата (БДП) или эквивалент:

· В плане должны быть конкретные письменные рекомендации о замене стероидов в случае тяжелого интеркуррентного заболевания.

· Ребенок должен быть под наблюдением педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога в период длительного лечения.

Возможные дополнения к терапии при недостаточной эффективности лечения на 2 ступени:

· [А] (взрослые и подростки), [B] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) — первым выбором дополнения к терапии ингаляционными стероидами у взрослых и детей в возрасте от 5 до 12 лет является добавление ингаляционных длительно действующих в2- агонистов при дозе 400 мкг БДП или эквивалента в сутки

· [B] (дети до 5 лет) — первым выбором в качестве дополнения к терапии ингаляционными стероидами являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

· [D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) — если контроль астмы остается субоптимальным после добавления ингаляционных длительно действующих в2 агонистов, то доза ингаляционных стероидов в эквиваленте БДП должна быть увеличена до 800 мкг/сут у взрослых или 400 мкг/сут у детей от 5 до 12 лет

У взрослых и подростков с недостаточным контролем астмы на низких дозах ИГКС добавление ДДБА более эффективно, чем увеличение дозы ИГКС, в снижении частоты обострений, требующих применения пероральных стероидов, а также в улучшении показателей функции дыхания и уменьшении симптомов.

Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплаентность.

При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.

[D] (взрослые и подростки); [D] (дети в возрасте от 5 до 12 лет) — если контроль остается недостаточным на дозе 800 мкг БДП день (взрослые и подростки) и 400 мкг в день (дети от 5 до 12 лет) ингаляционных стероидов в комбинации с длительно действующим в2- агонистом (ДДБА), рассматриваются следующие варианты:

· повышение дозы ингаляционных стероидов до максимальных (табл.6) + ДДБА

· добавление антилейкотриеновых препаратов

· добавление теофиллина замедленного высвобождения

Высокие дозы ингаляционных стероидов могут применяться с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) со спейсером или через небулайзер.

Если дополнительное лечение неэффективно, следует прекратить прием препаратов (в случае увеличения дозы ингаляционных стероидов — уменьшить до первоначальной дозы).

Прежде чем перейти к 5 ступени, направить пациентов с неадекватно контролируемой астмой, особенно детей, в отделение специализированной помощи для обследования.

У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно применить более высокие дозы ингаляционных кортикостероидов (более 800 мкг/сутки), прежде чем перейти к 5 ступени (нет контролируемых исследований).

Максимальная доза ИГКС до 1000 мкг в эквиваленте БДП

Минимально возможная доза пероральных стероидов

Рис. 2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

1)Асманекс — 200 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки, в бронхи. (Глюкокортикостероид — для ингаляций, показан при бронхиальной астме. Доза — 400 мкг, 1 раз в сутки).

2) Тобропт — 0.3 %- 5 мл, по 2 капле 3 раза в день, в нос. (Антибиотик для местного применения). Курс — 7 дней.

3) Флуконазол — по 250 мг 1 раз в сутки, per os. (Противогрибковый препарат.

Первичная профилактика бронхиальной астмы у ребенка с высоким риском формирования респираторной аллергии сводится к:

— исключению профессиональных вредностей и заболеваний матери во время беременности, полноценному ее питанию с ограничением облигатных аллергенов во время беременности, отказу от курения;

— предупреждению повторных респираторных инфекций у ребенка, грудному вскармливанию, питанию с ограничением облигатных аллергенов, организации гипоаллергенного быта и уменьшению контакта с химическими агентами в быту.

Вторичная профилактика имеет целью предотвращение манифестации БА у детей с выраженными проявлениями атопии (атопический дерматит, малые формы респираторной аллергии).

Для снижения контакта с аллергенами домашней пыли и продуктами жизнедеятельности клещей следует:

— максимально часто проветривать помещение;

— удалить из квартиры ковры, тяжелые портьеры, ограничить количество мягкой мебели;

— содержать книги в закрытых полках;

— заменить перьевые подушки (у всех членов семьи) на синтетические;

— помещать подушки, матрацы и одеяла в чехлы из материала, который не пропускает аллергены;

— стирать постельное белье в горячей (не ниже 70%) воде не реже 2 раз в неделю;

— поддерживать в квартире влажность не выше 50%;

— регулярно проветривать постельные принадлежности в летнее время на солнце и в зимнее время на морозе;

— проводить влажную уборку квартиры, использовать пылесосы с водными фильтрами или фильтрами НЕРА, задерживающими аллергены;

— не убирать квартиру и не перестилать постели в присутствии ребенка;

— использовать в быту очистители и ионизаторы воздуха.

В квартире, где проживает ребенок, не должно быть домашних животных. Ребенок с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам не должен посещать цирк, зоопарк.

Для борьбы со спорами плесневых грибов важно:

— исключить источники избыточной влажности;

— не принимать участие в садовых работах осенью и весной;

— применять порошок буры для обработки мест скопления плесени в квартире;

— поддерживать влажность в квартире не выше 50%;

— не употреблять в пищу продуктов, содержащих грибы (сыры, сдобное тесто, копченое мясо, рыба);

— не разводить дома комнатные цветы (земля в горшках служит местом роста некоторых видов плесневых грибов).

Существенно снизить концентрацию в воздухе пыльцы растений в сезон цветения невозможно, однако детям, имеющим сенсибилизацию к пыльце, следует:

— ограничить время пребывания вне помещения;

— ограничить или исключить выезды на природу, дачу;

— носить солнцезащитные очки;

— мыть лицо, волосы после возвращения с прогулки;

— завесить форточку тканью, которую следует регулярно смачивать водой;

— ежедневно проводить в квартире влажную уборку;

— исключить употребление в пищу растительных пищевых продуктов, имеющих сходную антигенную структуру.

Уменьшение влияния неспецифических триггеров достигается предупреждением ОРВИ, избеганием контакта с химическими поллютантами, ограничением использования в быту сильнопахнущих веществ, использованием электрических плит и др.

Третичная профилактика — профилактика утяжеления течения БА, инвалидизации и смерти предусматривает проведение комплекса мероприятий вторичной профилактики, эффективное лечение приступов заболевания и адекватную базисную терапию.

Распространенное мнение о том, что БА у детей в большинстве случаев имеет благоприятное течение и заканчивается спонтанным выздоровлением, — ошибочно. У 30—50% больных БА, начавшаяся в детстве, продолжается у взрослых. Эволюция течения заболевания зависит от степени тяжести, спектра сенсибилизации, адекватности терапии. Длительная спонтанная ремиссия, которая наступает у большого процента больных (чаще мальчиков), в пубертатном периоде должна рассматриваться именно как ремиссия, а не как полное выздоровление.

а) срок пребывания больного в отделении-15 дней.

б) клинический диагноз — Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая форма, период ремиссии.

в) основные клинические и параклинические данные, на основании которых поставлен диагноз — иммунограмма, аллергологические пробы, отягощённая наследственность.

д) самочувствие ребенка улучшалось.

1)Асманекс — 200 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки, в бронхи.

2)Тобропт — 0.3 %- 5 мл, по 2 капле 3 раза в день, в нос.

3) Флуконазол — по 250 мг 1 раз в сутки, per os.

ж) состояние больной к концу курации удовлетворительное.

з) основные клинические и параклинические данные к концу курации (или перед выпиской): нет.

и) рекомендации педиатру: режим, диета, медикаментозная терапия, физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, направить на обследование к гепатологу.

к) рекомендации по обучению, занятиям физкультурой, спортом, группа по физкультуре: нет.

л) рекомендации по прививкам: нет.

1) Шабалов, Н.П. Детские болезни / Н.П. Шабалов. СПБ: Питер, 2007.

2) А.А. Баранова ; рец.: С.В. Мальцев, Р.Р. Шиляев: Детские болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

3) Детские болезни: в 2-х т. / Под ред. И.Ю. Мельниковой. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2009.

4) Непосредственное обследование ребенка — Юрьев В.В. — Практическое пособие, Питер 2008.

5) Баранов А.А., Шабалов Н.П., Румянцев А.Г. — Педиатрия. Национальное руководство. Том 1, 2009.

6) Берман Р.Э., Клигман Р.М., Дженсон Х.Б. — Педиатрия по Нельсону. 17-е издание. Том 1, 2009.

7) Международные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014.

Анамнез жизни и жалобы больного при поступлении. Оценка физического развития и общего состояния пациента. План клинических и лабораторных исследований больного. Обоснование диагноза — бронхиальная астма, особенности ее проявления и лечения у детей.

история болезни [40,4 K], добавлен 12.10.2012

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование диагноза персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести, гормонозависимая в фазе неполной ремиссии. Диспансерное наблюдение пациента.

презентация [4,1 M], добавлен 04.10.2016

Диагноз: бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое течение, период ремиссии. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Консультация аллерголога. Развитие острой внебольничной пневмонии. Индивидуальная бронхиальная гиперреактивность.

история болезни [228,8 K], добавлен 22.06.2009

Клинический диагноз ребенка, поступившего на лечение в стационар: бронхиальная астма, атопическая, лёгкая интермиттирующая форма, период ремиссии. Анамнез жизни и заболевания; общий осмотр, объективное исследование. Санаторно-курортное лечение и прогноз.

история болезни [29,2 K], добавлен 16.09.2013

Основные жалобы больного, общие сведения о нем. Результаты его общего осмотра. Диагностика грудной клетки. Предварительный и окончательный клинический диагноз (атопическая бронхиальная астма). Синдромы болезни и составляющие их симптомы, методы лечения.

история болезни [18,9 K], добавлен 06.07.2011

Анамнез жизни и заболевания. Данные объективного осмотра пациента. Результаты лабораторных исследований. Дневник курации. Обоснование диагноза аллергической формы бронхиальной астмы легкой формы. Рекомендации по устранению провоцирующих факторов болезни.

история болезни [15,2 K], добавлен 01.04.2014

Обоснование клинического диагноза пациента: бронхиальная астма, смешанная форма, персистирующее течение, средней степени тяжести. Клинико-фармакологический анализ проводимой терапии. Изучение соответствия проводимого лечения и клинического диагноза.

история болезни [76,7 K], добавлен 18.01.2012

На основании жалоб пациента, анамнеза жизни, результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка предварительного диагноза бронхиальной астмы смешанной формы средней степени тяжести. Обоснование клинического диагноза. Лечение заболевания.

презентация [267,2 K], добавлен 26.08.2015

Особенности диагностики бронхиальной астмы. Основные жалобы больного при поступлении. Сопутствующие заболевания и осложнения. Анализ общего состояния. План обследования для уточнения диагноза. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

история болезни [32,0 K], добавлен 15.09.2015

Основные синдромы бронхиальной астмы. Предрасполагающие факторы ее развития и патогенез. Механизмы формирования гиперреактивности бронхов. Осложнения, первичная профилактика и лечение бронхиальной астмы. Клинико-лабораторное обследование пациента.

история болезни [23,5 K], добавлен 16.07.2012

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник