Меню Рубрики

Бета блокаторы при хобл и астме

Бронхиальная астма – тяжелое заболевание, сопровождающееся поражением дыхательных путей. Для поддержания достойного уровня жизни больному требуется постоянное наблюдение со стороны лечащего врача. Для экстренного купирования начинающегося приступа больному приходится всегда носить с собой баллончик с лекарством.

Чаще всего это препарат из группы бета2-агонистов, способный расширить бронхи и облегчить состояние. Но эти лекарства не обладают селективным действием. Помогая снять симптомы астмы, они увеличивают риск заболеваний сердца, которым особенно подвержены люди пожилого возраста.

Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний чаще всего назначают бета-блокаторы, которые при бронхиальной астме способны вызвать сужение бронхов.

Задачей лечащего врача в этом случае является правильно подобрать препараты, чтобы обеспечить улучшение состояния, одновременно купировав симптомы обоих заболеваний.

Выделяют бета1- и бета2-аденорецепторы, на которые воздействуют бета-блокаторы.

Бета1-рецепторы находятся в сердце, кишечнике, жировой ткани, почках и в незначительном количестве в легких. Бета2-аденорецепторы можно обнаружить в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в ЖКТ, в поджелудочной железе и в малом количестве в сердце.

Лекарственные средства, активирующие работу адренорецепторов, принято называть бета-агонистами, а имеющие обратный эффект – бета-блокаторами.

Препараты, обладающие описанными свойствами, могут быть как неселективного (воздействующие на все рецепторы), так и избирательного действия. Важно понимать, что селективность в данном случае условная. Большие дозы препарата влияют на рецепторы обоих типов.

По строению бета-блокаторы сходны с катехоламинами. Именно поэтому они являются их конкурентными антагонистами. Эффект бета-блокаторов напрямую зависит от концентрации катехоламинов в крови человека.

Попадая в организм человека, бета-блокаторы:

  1. Благотворно влияют на работу сердца, уменьшая аритмию.
  2. Снижают активность ренин-ангиотензиновой системы.
  3. Влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов, что приводит к снижению сердечного выброса.
  4. Стимулируют расширение сосудов.
  5. Уменьшают содержание кальция в клетках сердца.

При этом наблюдаются следующие положительные эффекты:

  • снижение частоты сердечных сокращений;
  • уменьшение потребности сердца в поступлении кислорода;
  • снижение артериального давления;
  • минимизация риска расслоения аорты;
  • уменьшение вероятности развития инфаркта;
  • нормализация ритма сердца.

У сердечно-сосудистых заболеваний и астмы разные факторы риска и механизмы развития. Однако на практике эти заболевания часто встречаются вместе. Именно это заставило ученых более подробно изучить взаимосвязь между астмой и болезнями сердца.

Были установлены общие признаки, объединяющие пациентов, страдающих одновременно двумя болезнями. К ним относят:

  • пожилой возраст больного;
  • избыточный вес;
  • прием медикаментов, побочным действием которых является развитие гипертензии.

Рассматривая гипертензию, следует выделить ее характерную особенность. На фоне астмы увеличен риск развития нарушения кровообращения (мозгового и коронарного). Также отмечено, что в ночной период, когда пациент засыпает, давление остается недопустимо высоким. А когда случается острый астматический приступ, одновременно с ним может развиться гипертонический криз.

Одной из причин, объясняющих это состояние, является бронхоспазм, при котором наблюдается ухудшение поступления в организм кислорода. При этом в кровь выделяется значительное количество сосудосуживающих веществ. Постоянно повторяясь, это состояние приводит к повреждению стенок сосудов, ухудшению их тонуса и эластичности.

Установлено, что длительный прием бета-адреномиметиков при бронхиальной астме пагубно влияет на состояние сердечно-сосудистой системы, вызывая стойкое повышение артериального давления. Например, часто назначаемые больным астмой препараты, содержащие фенотерол и сальбутамол, только в самом начале лечения и в малых дозах не вызывают побочных эффектов. При увеличении концентрации в крови их селективность действия резко падает.

При этом увеличивается частота сердечных сокращений и растет артериальное давление. Все это негативно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы, приводит к нарушению кровообращения.

К основным признакам, указывающим на развитие повышенного артериального давления на фоне бронхиальной астмы, относятся:

  • головная боль, не имеющая четкой локализации или же сконцентрированная в висках и затылке;
  • тяжесть в голове:
  • слабость и быстрая утомляемость;
  • тошнота;
  • проблемы со сном;
  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • повышенная потливость;
  • дрожание и онемение конечностей.

Появление одного или нескольких этих признаков для больного БА должно быть сигналом срочно обратиться к врачу.

Важно отметить, что для лечения сердечно-сосудистых заболеваний требуется применение бета-блокаторов. Их действие направлено на снижение потребности сердечной мышцы в кислороде. При этом наблюдается снижение артериального давления, риск развития стенокардии или аритмии существенно снижается.

Но если у больного бронхиальная астма, прием неселективных бета-блокаторов может стать смертельным, ведь они вызывают сужение просвета бронхов. Это приводит к нарушению вентиляции легких, одышке и другим проблемам с дыханием.

Побочным эффектом от приема некоторых препаратов является кашель, ухудшающий общее состояние больного. Кардиолог, назначая лечение, должен знать обо всех сопутствующих заболеваниях пациента, чтобы выбрать нужные медикаменты.

При наличии проблем с сердечно-сосудистой системой астматикам обычно назначают бета-блокаторы, воздействующие только на один вид рецепторов. Фармацевтическая промышленность выпускает достаточно широкий ассортимент лекарств, удовлетворяющих этим требованиям.

Чтобы нанести минимальный вред дыхательной системе, требуются препараты, влияющие на бета1-блокаторы, так как они находятся в основном в сердечной мышце и почти не встречаются в бронхах.

Для лечения гипертонии, если в анамнезе у больного значится БА, назначают препараты следующих групп:

  1. Антагонисты кальция.
  2. Альфа-адреноблокаторы.
  3. Антагонисты ангиотензина-2.

При назначении бета-блокаторов нужно учитывать, что они в любом случае сужают просвет бронхов, вызывая их спазм. Может появиться затрудненность дыхания и одышка. Даже незначительные симптомы дыхательной недостаточности требуют незамедлительной отмены лекарственного препарата.

Легче всего переносятся больными препараты селективного действия, назначаемые в малых дозах.

Если у пациента астма в легкой степени, хорошим решением для лечения сердечно-сосудистых заболеваний является применение кардиоселективных препаратов, содержащих бисопролол.

Если назначен ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, у больных БА возможно развитие сухого кашля. Несмотря на то что напрямую воздействия на тонус бронхов нет, иногда наблюдается развитие одышки и затрудненного дыхания.

При тяжелом течении астмы возможно развитие осложнения, называющегося легочное сердце. Это часто сопровождается серьезным нарушением сердечного ритма. При этом запрещено назначать антагонисты кальция, так как они могут спровоцировать серьезное ухудшение состояния пациента.

Несмотря на разные механизмы развития, бронхиальная астма и заболевания сердечно-сосудистой системы часто встречаются одновременно.

Лекарства, снимающие состояния удушья, при больших дозах и длительном приеме негативно влияют на состояние сердца и сосудов. Также повышен риск развития артериальной гипертензии.

Лечение больных осложняется, потому что бета-блокаторы, хорошо помогающие при заболеваниях сердца, вызывают сужение бронхов, провоцируя приступ астмы. Частично решает проблему применение селективных препаратов, имеющих избирательное действие. Но и это полностью не исключает развитие осложнений.

Пациентам, страдающим астмой и регулярно пользующимся ингаляторами, важно на ежедневной основе осуществлять контроль частоты пульса и артериального давления. При малейших отклонениях показателей от нормы следует незамедлительно обратиться к врачу для корректировки лечения.

источник

Уважаемые коллеги,
У многих пациентов с сердечной недостаточностью имеются сопутствующие признаки эмфиземы легких и обструктивные формы ХНЗЛ. Согласно последним рекомендациям по лечению СН, этим больным показаны бета-адреноблокаторы. С другой стороны, у пациентов с дыхательной недостаточностью и эмфиземой показаны бета-адреномиметики. Каковы рекомендации по поводу использования бета-блокаторов и бета-адреномиметиков у таких пациентов?

Заранее благодарен,
Maciej Sosnowski MD,PhD

Всем привет!
Хотелось бы узнать какие бета-блокаторы можно использовать у пациентов с сердечной недостаточностью и ХОЗЛ.
Спасибо,
Dra Bernardo (Cuba)

Уважаемый Dr Maciej Sosnowski MD,PhD!
Бета –блокаторы снижают летальность у пациентов с СН, гипертензией, ИБС и в периоперационном периоде. Эти препараты обычно противопоказаны пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). ХОЗЛ оказывает значительное экстралегочное влияние, в том числе и на сердечно-сосудистую систему. У пациентов с СН часто встречается СН. Этиология СН у таких пациентов еще хорошо не изучена, по-видимому, в этой популяции имеется повышенная
встречаемость ИБС. В недавних исследованиях была предположена роль диастолической дисфункции ЛЖ в механизме СН у пациентов с ХОЗЛ (1). У пациентов с ХОЗЛ нарушается как систолическая так и диастолическая функции, в особенности у пациентов с легочной гипертензией. Это ухудшение независимым образом связано с систолическим давлением в легочной артерии, функцией ПЖ и форсированным объемом выдоха за 1 сек (2). Для оценки влияния кардиоселективных бета-блокаторов на дыхательную функцию у пациентов с ХОЗЛ, Salpeter S et al (3), провели поиск данных
в Cochrane Airways Group Specialised Register (исходящих из систематических поисков CENTRAL, MEDLINE, EMBASE и CINAHL). Были проанализированы рандомизированные двойные слепые контролированные испытания, проведенные в период от 1966 года до мая 2005 года. Авторы не исключали испытания в зависимости от языка публикации. Были отобраны испытания, которые изучали влияние кардиоселективных бета-блокаторов на форсированный объем выдоха за 1 сек (FEV1) у
пациентов с ХОЗЛ. В 2-х из этих испытаний пациенты принимали дозу бета-блокатора (единственную или при долговременном лечении) и после этого агонист бета-2 рецепторов. В других 11 испытаниях изучались бета-блокаторы при их приеме в единственной дозе, а в 9 испытаниях – при длительном лечении (от 2 дней до 12 недель). По сравнению с плацебо, кардиоселективные бета-блокаторы (единственная доза или при долговременном лечении) приводили к изменениям FEV1 и дыхательных
симптомов, не влияя при этом на ответ FEV1 на агонисты бета-2 рецепторами. Анализ по субгруппам не показал изменений у пациентов с тяжелой стадией ХОЗЛ, ни у пациентов с обратимым обструктивным
компонентом. Кардиоселективные бета-блокаторы (atenolol, bisoprolol, metoprolol acebutolol, bevantolol и esmolol) не вызывали побочных влияний на дыхательную систему. Поэтому, селективные бета-блокаторы не должны отменяться рутинным образом у всех пациентов с ХОЗЛ, так как эти препараты имеют значительную пользу при таких патологических состояниях как СН, ИБС и гипертоническая болезнь.

1) Watz H, Waschki B, Kirsten AM, Claussen M, Magnussen H.Heart failure in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Dtsch Med Wochenschr. 2008; 133:717-719.
2)Yilmaz R, Gencer M, Ceylan E, Demirbag R.Impact of chronic obstructive pulmonary disease with pulmonary hypertension on both left ventricular systolic and diastolic performance. J Am Soc Echocardiogr.
2005;18:873-881.
3) Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E.Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD003566

All the best for all
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area
In Charge of Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology,
ABC Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.
riera@uol.com.br

Уважаемая Д-р Bernardo!
Для оптимизирования использования бета-блокаторов важно учитывать различия в их фармакодинамических и фармакокинетических свойствах а также правильно потбирать пациентов для лечения этими препаратами. Бета-блокаторы противопоказаны у пациентов с бронхиальной астмой и
должны использоваться с осторожностью у больных с СН. У пациентов с СН и ХОЗЛ можно использовать метопролол. У пациентов IV ФК используется комбинированное лечение бета-блокаторами и препаратами с положительным инотропным действием. Такая комбинация может применятся у пациентов без возможности к трансплантации или же в ожидании пересадки сердца. Одна из лечебных схем: оральная форма эноксамина (ингибитор фосфодиэстеразы), в дозе ≤ 1 мг/кг 3 раза в день, и метопролол. Эноксамин назначается после клинической стабилизации больного, метопролол назначается в начальной дозе 6,25 мг 2/д с последующей медленной титрацией до целевой дозы
100-200 мг/д. Некоторые липофильные препараты, как метопролол, могут снижать смертность при ИБС, в особенности внезапную сердечную смерть. По сравнению с контрольной группой, использование кардиоселективных бета-блокаторов у пациентов с бронхиальной астмой (с ХОЗЛ или без
такового) повышает число госпитализаций и поступлений в приемное отделение. ТАКИЕ ПАЦИЕНТЫ ДОЛЖНЫ ПОЛУЧАТЬ БЕТА-БЛОКАТОРЫ ЛИШЬ В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ИХ СЕРДЕЧНЫЙ РИСК ПРЕВЫШАЕТ ЛЕГОЧНОЙ РИСК А ТАКЖЕ ЕСЛИ ИМЕЮТСЯ СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ПРИ КОТОРЫХ БЕТА-БЛОКАТОРЫ СНИЖАЮТ ЛЕТАЛЬНОСТЬ, НАПРИМЕР ОИМ ИЛИ ЗСН.
У пациентов с ХОЗЛ (без астмы) кардиоселективные бета-блокаторы слегка повышают риск поступлений в приемные отделения, однако снижают риск госпитализаций. Лечение неселективными бета-блокаторами у этих пациентов снижает частоту поступлений в приемные отделения и количество общего числа обращений пациентов. Таким образом, использование бета-блокаторов у пациентов с ХОЗЛ (без астмы) является более надежным, чем у пациентов с бронхиальной астмой (с ХОЗЛ или без такового) (2).

Читайте также:  Проявление астмы у новорожденных

1)Shakar SF, Abraham WT, Gilbert EM, Robertson AD, Lowes BD, Zisman LS, Ferguson DA, Bristow MR.Combined oral positive inotropic and beta-blocker therapy for treatment of refractory class IV heart failure.
J Am Coll Cardiol. 1998;31:1336-1340.
2)Brooks TW, Creekmore FM, Young DC, Asche CV, Oberg B, Samuelson WM. Rates of hospitalizations and emergency department visits in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease taking
beta-blockers. Pharmacotherapy. 2007; 27:684-690.

Всего вам наилучшего,
Andrés Ricardo Pérez Riera MD and Master in Cardiology area In Charge of
Electro-Vectocardiology Sector of the Discipline of Cardiology, ABC
Faculty of Medicine (FMABC), Foundation of ABC (FUABC) – Santo André –
São Paulo – Brazil.
riera@uol.com.br

Topòrol 25 мг, Lasix 40 мг, lisinopril 2.5 мг. С осторожностью у пациентов с гипотензией.
Naseem Sofia — FRI
201-427-8405

Уважаемый доктор Andrés Ricardo Pérez Riera!
Правильно ли я Вас понял, что наши ограничения в отношении бета-блокаторов при ХОЗЛ по большому счету определяются только наличием астматических приступов, и в остальных случаях (приступов нет, приступы не провоцируются назначением) они использоваться могут?
Искренне Николай Яблучанский

Yabluchansky Mykola (Nickolay)
Head and Professor of Internal Diseases Dept. of School of Fundamental
Medicine Kharkiv V.N. Karazin’ National University, Chief editor of
medical newspaper Medicus Amicus, +38(067)5049851 mobile,
mydoctorlife@gmail.com my@medicusamicus.com www.medicusamicus.com

Метопролол используется в Европе, в то время как в Латинской Америке более используется карведилол. В отличие от карведилола, метопролол не обладает эффектом альфа1 блокатора. У пациентов с заболеваниями легких эти препараты обладают подобной эффективностью. Имеются регистры, указывающие на то, что встречаемость ХОЗЛ в популяции больных с СН составляет 20-30%. Всегда нужно начинать лечение с низких доз с их постепенным увеличением (в зависимости от толерантности больного). Максимальная доза карведилола составляет 50 мг/д. Я советую начинать
лечение у пациентов с ХОЗЛ, начиная с дозы 3,125 мг/д с постепенным ее увеличением. Имеются исследования, указывающие на подобные индексы переносимости плацебо и карведилола у пациентов с ХОЗЛ. Даже имеются данные оказывающие на бронхорасширяющий эффект при блокаде альфа-1
рецепторов (1), включая пациентов с бронхиальной астмой, которые, по-видимому, имеют меньшую толерантность (2). Бета-блокаторы должны использоваться с осторожностью у пациентов с отеками. Практический совет молодым коллегам: используйте карведилол (блокатор альфа 1, бета 1 и
бета 2 рецепторов) когда пациент уже достаточно «высушен» от отеков и, повторяю, начинать нужно с низких доз с осторожным их наращиванием. Я считаю, что не надо забирать у пациентов с хроническими заболеваниями легких и СН возможность лечения бета-блокаторами.

Это хороший общий вопрос, бета-блокаторы должны использоваться с осторожностью, нужно учитывать пользу и риск побочных эффектов.

Могут быть эффективны препараты с положительным инотропным действием и нельзя использовать бета-блокаторы – плохой прогноз.

Уважаемый Д-р Maciej Sosnoviski,
Основные эффекты новых бета-блокаторов были показаны в испытаниях US Trial (carvedilol),CIBIS-II (bisoprolol) и MERIT-HF (metoprolol). В этих испытаниях было показано снижение летальности у пациентов с СН. Лишь эти 3 бета-блокаторы обладают доказанной эффективностью при СН.
Бета-блокаторы не должны назначаться пациентам с декомпенсацией – начинать лечение бета-блокаторами лишь после наступления клинического улучшения. Если же клиническое состояние пациента, получающего бета-блокатором, ухудшается, то рекомендуется снизить дозу препарата, но
не допускать резкой его отмены, так как при этом может повышаться летальность. В случаях одышки по неясной причине можно воспользоваться анализом натрийуретического пептида и при необходимости использовать кортикоидные гормоны, для лечения респираторных заболеваний. Пользу от лечения бета-блокаторами можно получить при использовании их полной дозы (25-50 мг/д карведилола). Рекомендуется использовать максимальную переносимую дозу бета-блокаторов. Основная проблема, возникающая у пациентов с СН и ХОЗЛ состоит в том, что при появлении у них одышки врачи, в первую очередь отменяют бета-блокаторы.

источник

Почему современная кардиология немыслима без данной группы препаратов?

кардиолог, кандидат медицинских наук. В 1980‑е годы одним из первых ученых в СССР разрабатывал методику диагностической чреспищеводной электрокардиостимуляции. Автор руководств по кардиологии и электрокардиографии. Его перу принадлежит несколько популярных книг, посвященных разным проблемам современной ­медицины.

Можно с уверенностью сказать, что бета-адреноблокаторы — препараты первой линии для лечения многих заболеваний сердечно-сосудистой ­системы.

Вот несколько клинических ­примеров.

Пациент Б., 60 лет, 4 года назад перенес острый инфаркт миокарда. В настоящее время беспокоят характерные сжимающие боли за грудиной при небольших физических нагрузках (при медленном темпе ходьбы способен пройти без боли не более 1000 метров). Наряду с прочими лекарственными средствами получает бисопролол по 5 мг утром и ­вечером.

Пациент Р., 35 лет. На приеме жалуется на постоянные головные боли в затылочной области. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст. Проводится терапия бисопрололом в суточной дозировке 5 ­мг.

Больная Л., 42 года, обратилась с жалобами на перебои в работе сердца, ощущения «замирания» сердца. При суточной регистрации ЭКГ диагностированы частые желудочковые экстрасистолы, эпизоды «пробежек» желудочковой тахикардии. Лечение: соталол в дозировке по 40 мг дважды в ­день.

Пациент С., 57 лет, беспокоят одышка в покое, приступы сердечной астмы, снижение работоспособности, отмечаются отеки на нижних конечностях, усиливающиеся к вечеру. При ультразвуковом исследовании сердца выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка. Терапия: метопролол по 100 мг дважды в ­день.

У столь разноплановых больных: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пароксизмальная желудочковая тахикардия, сердечная недостаточность — медикаментозное лечение проводится препаратами одного класса — бета-адреноблокаторами.

Различают бета1‑адренорецепторы, находящиеся в основном в сердце, кишечнике, ткани почек, в жировой ткани, ограниченно — в бронхах. Бета2‑адренорецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов, в желудочно-кишечном тракте, в поджелудочной железе, ограниченно — в сердце и коронарных сосудах. Ни одна ткань не содержит исключительно бета1— или беты2‑адренорецепторы. В сердце соотношение бета1— и бета2‑адренорецепторов ориентировочно 7:3.

Таблица 1. Основные показания к применению бета-адреноблокаторов

Механизм действия бета-блокаторов основан на их строении, сходном с катехоламинами. Бета-блокаторы выступают конкурентными антагонистами катехоламинов (адреналина и норадреналина). Терапевтический эффект зависит от соотношения концентрации препарата и катехоламинов в ­крови.

  • Бета-блокаторы вызывают депрессию 4‑й фазы диастолической деполяризации клеток проводящей системы сердца, что обусловливает их антиаритмический эффект. Бета-блокаторы снижают поток импульсов через атриовентрикулярный узел и уменьшают скорость проведения ­импульсов.
  • Бета-блокаторы уменьшают активность ренин-ангиотензиновой системы благодаря уменьшению высвобождения ренина из юкстагломерулярных ­клеток.
  • Бета-блокаторы влияют на симпатическую активность вазоконстрикторных нервов. Назначение бета-блокаторов без внутренней симпатомиметической активности приводит к снижению сердечного выброса, периферическое сопротивление повышается, но приходит к норме при длительном ­применении.
  • Бета-блокаторы ингибируют апоптоз кардиомиоцитов, обусловленный ­катехоламинами.
  • Бета-блокаторы стимулируют эндотелиальную аргинин/нитроксидную систему в клетках эндотелия, т. е. включают основной биохимический механизм расширения сосудистых ­капилляров.
  • Бета-блокаторы блокируют часть кальциевых каналов клеток и снижают содержание кальция в клетках сердечной мышцы. Вероятно, с этим связано снижение силы сердечных сокращений, отрицательный инотропный ­эффект.
  • тревожные состояния
  • алкогольный делирий
  • юкстагломерулярная гиперплазия
  • инсулинома
  • глаукома
  • мигрень (предупреждение приступа)
  • нарколепсия
  • тиреотоксикоз (лечение нарушений ритма)
  • портальная гипертензия

Таблица 2. Свойства бета-адреноблокаторов: полезные и побочные эффекты, противопоказания

Лечение бета-блокаторами необходимо проводить в эффективных терапевтических дозировках, титрование дозы препарата осуществляется по достижении целевого значения ЧСС в диапазоне 50–60 мин -1.

Например, при лечении гипертонической болезни бета-блокатором сохраняется систолическое АД 150–160 мм рт. ст. Если при этом ЧСС не снижается менее 70 мин -1. , следует думать не о неэффективности бета-блокатора и его замене, а об увеличении суточной дозы до достижения ЧСС 60 мин -1. .

Увеличение длительности интервала PQ на электрокардиограмме, развитие АВ блокады I степени при приеме бета-блокатора не может служить поводом для его отмены. Однако развитие АВ блокады II и III степени, особенно в сочетании с развитием синкопальных состояний (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), служит безусловным основанием для отмены бета-­блокаторов.

В рандомизированных клинических исследованиях установлены кардиопротективные дозы бета-блокаторов, т. е. дозы, применение которых статистически достоверно снижает риск смерти от кардиальных причин, уменьшает частоту развития сердечных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелых аритмий), увеличивает длительность жизни. Кардиопротективные дозы могут отличаться от дозировок, при которых достигается контроль над гипертонией и стенокардией. По возможности следует назначать бета-блокаторы в кардиопротективной дозе, которые выше среднетерапевтических доз.

Увеличение дозы бета-блокаторов выше кардиопротективной неоправданно, т. к. не приводит к позитивному результату, увеличивая риск побочных ­эффектов.

Если бета-блокаторы вызывают бронхоспазм, то бета-­адреномиметики (такие как бета2‑адреномиметик сальбутамол) способны вызвать приступ стенокардии. Выручает применение селективных бета-блокаторов: кардиоселективных бета1‑блокаторов бисопролола и метопролола у пациентов с ИБС или гипертонической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и бронхиальной астмой. При этом необходимо учитывать функцию внешнего дыхания (ФВД). У больных с легким нарушением ФВД (объем форсированного выдоха более 1,5 л) допустимо применение кардиоселективных бета-блокаторов.

При выборе лечебной тактики у больных гипертонической болезнью, стенокардией или сердечной недостаточностью в сочетании с ХОБЛ в приоритете находится лечение сердечно-сосудистой патологии. В таком случае нужно индивидуально оценивать, можно ли пренебречь функциональным состоянием бронхолегочной системы и vice versa — купировать бронхоспазм бета-­адреномиметиками.

При лечении больных сахарным диабетом, принимающих бета-блокаторы, следует быть готовым к более частому развитию гипогликемических состояний, при этом клиническая симптоматика гипогликемии меняется. Бета-блокаторы в значительной степени нивелируют симптомы гипогликемии: тахикардию, тремор, чувство голода. Инсулинозависимый диабет со склонностью к гипогликемии — относительное противопоказание к назначению бета-­блокаторов.

Если использовать бета-блокаторы при патологии периферических сосудов, то безопаснее кардиоселективные атенолол и метопролол.

Тем не менее заболевания периферических сосудов, в т. ч. болезнь Рейно, включены в относительные противопоказания для назначения бета-­блокаторов.

При том что бета-блокаторы широко применяются в лечении сердечной недостаточности, назначать их при недостаточности IV класса с декомпенсацией не следует. Тяжелая кардиомегалия — противопоказание к назначению бета-блокаторов. Не рекомендуются бета-блокаторы при фракции выброса менее 20 %.

Брадикардия с ЧСС менее 60 мин -1 (исходная ЧСС до назначения препаратов), атриовентрикулярная блокада, особенно второй и более степени, — противопоказание к применению бета-­блокаторов.

Вероятно, у каждого врача есть собственный фармакотерапевтический справочник, отражающий его личный клинический опыт применения препаратов, пристрастия и негативное отношение. Успех применения лекарства у одного-трех-десяти первых пациентов обеспечивает пристрастие к нему врача на многие годы, а литературные данные укрепляют мнение о его эффективности. Привожу список некоторых современных бета-блокаторов, на которые у меня есть свой опыт клинического применения.

Читайте также:  Рекомендации для пациентов с бронхиальной астмой находящихся на стационарном лечении

Первый из бета-блокаторов, который я стал применять в своей практике. Кажется, в середине 70‑х годов прошлого века пропранолол был чуть ли не единственным бета-блокатором в мире и уж точно — единственным в СССР. Препарат до сих пор относится к наиболее часто назначаемым среди бета-блокаторов, имеет больше показаний к применению по сравнению с другими бета-блокаторами. Однако, применение его в настоящее время я не могу считать оправданным, т. к. другие бета-блокаторы имеют гораздо менее выраженные побочные ­эффекты.

Пропранолол можно рекомендовать в комплексной терапии ишемической болезни сердца, он также эффективен для снижения артериального давления при гипертонической болезни. При назначении пропранолола существует риск развития ортостатического коллапса. Пропранолол с осторожностью назначают при сердечной недостаточности, при фракции выброса менее 35 % препарат ­противопоказан.

Высокоселективный бета1‑блокатор, в отношении которого было доказано снижение смертности от инфаркта миокарда на 32 %. Доза 10 мг бисопролола эквивалентна 100 мг атенолола, препарат назначается в суточной дозировке от 5 до 20 мг. Бисопролол уверенно можно назначать при сочетании гипертонической болезни (снижает артериальную гипертензию), ишемической болезни сердца (уменьшает потребность миокарда в кислороде, уменьшает частоту приступов стенокардии) и сердечной недостаточности (уменьшает ­постнагрузку).

Препарат относится к бета1‑кардиоселективным бета-блокаторам. У пациентов с ХОБЛ метопролол в дозе до 150 мг/сутки вызывает менее выраженный бронхоспазм по сравнению с эквивалентными дозами неселективных бета-блокаторов. Бронхоспазм при приеме метопролола эффективно купируется бета2‑адреномиметиками.

Метопролол эффективно снижает частоту желудочковых тахикардий при остром инфаркте миокарда и обладает выраженным кардиопротекторным действием, снижая уровень смертности кардиологических больных в рандомизированных исследованиях на 36 %.

В настоящее время бета-адреноблокаторы следует рассматривать как препараты первой линии при лечении ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сердечной недостаточности. Прекрасная сочетаемость бета-блокаторов с мочегонными, блокаторами кальциевых канальцев, ингибиторами АПФ, несомненно, является дополнительным аргументом при их ­назначении.

Нашли ошибку? Выделите текст и нажмите Ctrl+Enter.

источник

Профессор Ю.А. Карпов, к.м.н. Е.В. Сорокин
РКНПК МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. Хронические обструктивные заболевания легких широко распространены среди взрослого населения и нередко сочетаются с артериальной гипертонией (АГ). К ХОБЛ относят:

Бронхиальную астму Хронический бронхит Эмфизему легких Бронхоэктатическую болезнь

Особенности лечения АГ на фоне ХОБЛ обусловлены несколькими факторами.

1) Некоторые гипотензивные средства способны повышать тонус мелких и средних бронхов, ухудшая тем самым вентиляцию легких и усугубляя гипоксемию. Назначения этих средств при ХОБЛ следует избегать.

2) У лиц с длительным анамнезом ХОБЛ формируется симптомокомплекс «легочного сердца». Фармакодинамика некоторых гипотензивных препаратов при этом изменяется, что следует обязательно учитывать в ходе подбора и проведения длительного лечения АГ.

3) Медикаментозное лечение ХОБЛ в ряде случаев способно существенно изменять эффективность подобранной гипотензивной терапии.

При физикальном исследовании поставить диагноз «легочного сердца» бывает трудно, поскольку большинство выявлемых при осмотре признаков (пульсация яремных вен, систолический шум над трехстворчатым клапаном и усиление 2–го сердечного тона над клапаном легочной артерии) малочувствительны либо неспецифичны.

В диагностике «легочного сердца» используют ЭКГ, рентгенографию, рентгеноскопию, радиоизотопную вентрикулографию, сцинтиграфию миокарда с изотопом таллия, однако самым иформативным, недорогим и простым методом диагностики является эхокардиография с допплеровским сканированием. С помощью этого метода можно не только выявить структурные изменения отделов сердца и его клапанного аппарата, но и довольно точно измерить давление крови в легочной артерии. ЭКГ признаки «легочного сердца» перечислены в таблице 1.

Важно помнить, что помимо ХОБЛ, симптомокомплекс «легочного сердца» может быть вызван целым рядом иных причин (синдром ночного апноэ, первичная легочная гипертония, болезни и травмы позвоночника, грудной клетки, дыхательных мышц и диафрагмы, повторная тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, выраженное ожирение грудной клетки и т.д.), рассмотрение которых выходит за рамки данной статьи.

Основные структурно–функциональные признаки «легочного сердца»:

Гипертрофия миокарда правого желудочка и правого предсердия Увеличение объема и объемная перегрузка правых отделов сердца Повышение систолического давления в правых отделах сердца и легочной артерии Высокий сердечный выброс (на ранних стадиях) Предсердные нарушения ритма (экстрасистолия, тахикардия, реже – мерцательная аритмия) Недостаточность трехстворчатого клапана, на поздних стадиях – клапана легочной артерии Сердечная недостаточность по большому кругу кровообращения (на поздних стадиях).

Изменение структурно–функциональных свойств миокарда при синдроме «легочного сердца» нередко приводит к «парадоксальным» реакциям на препараты, в том числе применяемые для коррекции повышенного артериального давления. В частности, одним из частых признаков «легочного сердца» являются нарушения сердечного ритма и проводимости (синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, тахи– и брадиаритмии). В случае замедления внутрисердечной проводимости и брадикардии резко ограничивается применение с гипотензивной целью некоторых антагонистов кальция (верапамила и дилтиазема) – из–за высокого риска остановки сердца.

Блокада бета2-адренорецепторов вызывает спазм средних и мелких бронхов. Ухудшение вентиляции легких вызывает гипоксемию, а клинически проявляется усилением одышки и учащением дыхания. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) блокируют бета2-адренорецепторы, поэтому при ХОБЛ, как правило, противопоказаны, тогда как кардиоселективные препараты (бисопролол, бетаксолол, метопролол) могут в отдельных случаях (сопутствующая тяжелая стенокардия, выраженная тахиаритмия) назначаться в небольших дозах под тщательным контролем ЭКГ и клинического состояния (табл. 2). Наибольшей кардиоселективностью (в том числе и по сравнению с препаратами, перечисленными в таблице 2) из применяемых в России бета-адреноблокаторы обладает бисопролол (Конкор). В недавно проведенных исследованиях показано достоверное преимущество Конкора по безопасности и эффективности использования при хроническом обструктивном бронхите по сравнению с атенололом. Кроме того, сравнение эффективности атенолола и бисопролола у лиц с АГ и сопутствующей бронхиальной астмой, по параметрам, характеризующим состояние сердечно–сосудистой системы (ЧСС, АД) и показателям бронхиальной обструкции (ОФВ1, ЖЕЛ и др.) показало преимущество бисопролола.

Бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (пиндолол, ацебутолол) меньше влияют на тонус бронхов, однако их гипотензивная эффективность невелика, а прогностическая польза при артериальной гипертонии не доказана. Поэтому при сочетании АГ и ХОБЛ оправдано их назначенение только по индивидуальным показаниям и под строгим контролем.

Применение при артериальной гипертонии бета-АБ с прямыми вазодилатирующими свойствами (карведилол) и бета-АБ со свойствами индуктора эндотелиального синтеза оксида азота (небиволол) изучено меньше, как и влияние этих препаратов на дыхание при хронических легочных заболеваниях.

При первых симптомах ухудшения дыхания любые бета-АБ отменяют.

Являются «препаратами выбора» при лечении АГ на фоне ХОБЛ, поскольку наряду со способностью расширять артерии большого круга они обладают свойствами бронходилататоров, улучшая тем самым вентиляцию легких.

Бронходилатирующие свойства доказаны у фенилалкиламинов, дигидропиридинов короткого и длительного действия, в меньшей степени – у бензодиазепиновых АК (табл. 3).

Однако большие дозы антагонистов кальция способны подавлять компенсаторную вазоконстрикцию мелких бронхиальных артериол и в этих случаях способны нарушать вентиляционно–перфузионное соотношение и усиливать гипоксемию. Поэтому при необходимости усиления гипотензивного эффекта у больного с ХОБЛ целесообразнее добавить к антагонисту кальция гипотензивный препарат иного класса (диуретик, блокатор ангиотензиновых рецепторов, ингибитор АПФ) – с учетом переносимости и других индивидуальных противопоказаний.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов

К настоящему времени нет данных о прямом влиянии терапевтических доз ингибиторов АПФ на перфузию и вентиляцию легких, несмотря на доказанное участие легких в синтезе АПФ. Наличие ХОБЛ не является специальным противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ с гипотензивной целью. Поэтому при выборе гипотензивного препарата больным ХОБЛ ингибиторы АПФ следует назначать «на общих основаниях».

К настоящему времени нет данных о неблагоприятном влиянии на функцию легких блокаторов ангиотензиновых рецепторов (табл. 4). Поэтому их назначение с гипотензивной целью не должно зависеть от наличия у пациента ХОБЛ.

В длительном лечении артериальной гипертонии используются, как правило, тиазидные диуретики (гидрохлортиазид, оксодолин) и индоловый диуретик индапамид. Являясь в современных методических рекомендациях «краеугольным камнем» гипотензивной терапии с неоднократно подтвержденной высокой профилактической эффективностью, тиазидные диуретики не ухудшают и не улучшают вентиляционно–перфузионные характеристики малого круга кровообращения – поскольку непосредственно не влияют на тонус легочных артериол, мелких и средних бронхов. Поэтому наличие ХОБЛ не ограничивает применение диуретиков для лечения сопутствующей АГ. При сопутствующей сердечной недостаточности с застоем в малом круге кровообращения диуретики становятся средством выбора, поскольку снижают повышенное давление в легочных капиллярах, однако в подобных случаях тиазидные диуретики заменяют петлевыми (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота)

При декомпенсации хронического «легочного сердца» с развитием недостаточности кровообращения по большому кругу (гепатомегалия, отеки конечностей), предпочтительнее назначение не тиазидных , а петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид, этакриновая кислота). В подобных случаях необходимо регулярно определять электролитный состав плазмы и при появлении гипокалиемии, как факторе риска сердечных аритмий активно назначать калийсберегающие препараты (спиронолактон).

Альфа-адреноблокаторы и вазодилататоры

При АГ иногда назначают прямой вазодилататор гидралазин, либо альфа-адреноблокаторы празозин, доксазозин, теразозин. Эти препараты снижают периферическое сосудистое сопротивление, непосредственно воздействуя на артериолы. Прямого влияния на дыхательную функцию эти препараты не оказывают, и поэтому при соответствующих показаниях их можно назначать для снижения АД. Однако нередким побочным эффектом вазодилататоров и альфа-адреноблокаторов является рефлекторная тахикардия, требующая назначения альфа-АБ, которые, в свою очередь, способны вызвать бронхоспазм.

Хотя в большинстве стран препараты раувольфии давно исключены из официального перечня средств для лечения АГ, в России эти препараты все еще широко распространены – прежде всего из–за дешевизны. Препараты этой группы способны ухудшать дыхание у отдельных больных с ХОБЛ (в основном из–за отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей).

Препараты «центрального» действия

Гипотензивные средства этой группы оказывают различное действие на дыхательные пути, но в целом их применение при сопутствующих ХОБЛ считается безопасным. Клонидин является альфа-адреномиметиком, однако действует преимущественно на альфа-адренорецепторы сосудодвигательного центра головного мозга, поэтому его влияние на мелкие сосуды слизистой оболочки дыхательных путей незначительно. Сообщений о серьезном ухудшении дыхания при ХОБЛ на фоне лечения АГ метилдопой, гуанфацином и моксонидином к настоящему времени нет. Следует, однако, подчеркнуть, что эта группа препаратов в большинстве стран для лечения АГ почти не используется из–за недоказанности улучшения прогноза и большого количества побочных эффектов.

Влияние препаратов, используемых при ХОБЛ, на эфективность гипотензивной терапии

Как правило, антибиотики, муколитические и отхаркивающие препараты, назначаемые больным с ХОБЛ, на эффективность гипотензивной терапии не влияют. Несколько иначе обстоит дело с препаратами, улучшающими бронхиальную проходимость. Ингаляции -адреномиметиков в больших дозах способны вызвать у больных АГ тахикардию и спровоцировать повышение АД – вплоть до гипертонического криза.

Иногда назначаемые при ХОБЛ для купирования/профилактики бронхоспазма ингаляции стероидных средств влияния на АД, как правило, не оказывают. В тех случаях, когда требуется длительный прием стероидных гормонов внутрь, вероятна задержка жидкости, увеличение веса и повышение АД – в рамках развития лекарственного синдрома Кушинга. В подобных случаях коррекцию повышенного АД проводят, в первую очередь, диуретиками.

Читайте также:  Что такое детская астма

Таким образом, лечение АГ на фоне ХОБЛ имеет ряд особенностей, знание которых важно как для врача–пульмонолога, так и для кардиологов и терапевтов, поскольку позволит значительно улучшить не только качество, но и прогноз жизни у больных с сочетанной сердечно–сосудистой и легочной патологией.

1. Алмазов В.А., Арабидзе Г.Г.// Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации – Русский медицинский журнал. 2000 г,т.8, №8 –с.318–342

2. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. «Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей». М., «Ремедиум», 1999

3. Доклад комитета экспертов ВОЗ // Борьба с артериальной гипертонией – Женева, 1996г, с.862

4. Маколкин В.И. «Особенности лечения артериальной гипертензии в различных клинических ситуациях». РМЖ, 2002;10(17) 12–17

5. Маколкин В.И., Подзолков В.И.// Гипертоническая болезнь. М: Русский врач. 2000; 96

6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа

7. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население)

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

источник

Тенденция к старению населения за последние 10 лет привела к значительному увеличению числа лиц, имеющих сочетание заболеваний внутренних органов. Сочетание хронической болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) достигает 62% в системе заболеваемости старших и средних возрастных групп. Сочетание бронхиальной астмы (БА) и ИБС в тех же группах, по данным разных авторов, наблюдается в 48-61%.

Больные БА чаще наблюдаются в возрасте шестидесяти лет, тогда как среди больных с ХОБЛ преобладают лица в возрасте семидесяти лет. Следует отметить, что среди мужчин с ХОБЛ преобладают лица в возрасте шестидесяти пяти лет. Среди женщин преобладают больные в возрасте семидесяти лет. В то же время среди мужчин, больных БА, большинство являются старше семидесяти лет, а среди женщин – пятидесяти пяти лет.

Чаще всего больные с ХОБЛ лечатся по поводу нестабильной стенокардии, несколько реже встречаются постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, тогда как у больных БА одинаково часто наблюдается инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, лишь у 7% — постинфарктный кардиосклероз.

При анализе особенностей течения заболеваний сердечнососудистой системы в различных половых группах обращает на себя внимание тот факт, что от острого инфаркта миокарда преимущественно страдают мужчины — как в группе с ХОБЛ, так и в группе с БА. Среди женщин с ХОБЛ чаще наблюдаются признаки кардиосклероза, подобная тенденция отмечается среди женщин, больных БА.

У больных сочетанной патологией наблюдается тенденция к росту частоты сердечных сокращений (ЧСС). Этот факт учитывают при выборе лечения таких больных. Среди препаратов, которые должны активно применяться у этой группы больных, на первое место выходят бета-адреноблокаторы. На сегодня эта группа представлена ​​высокоселективным препаратами, лишенными базовых побочных эффектов, которые ограничивали применение этой группы медпрепаратов у больных с ХОБЛ. Прежде всего, с увеличением селективности медпрепарата падает отрицательное воздействие на бронхиальную проходимость. Подтверждением этого является ряд международных изучений и доказана эффективность среди этих больных небиволола и бисопролола. Однако на практике часто встречаются другие противопоказания для применения этих препаратов, ведь контингент больных с сочетанной патологией – это, прежде всего, пожилые люди. Еще одной проблемой при назначении бета-адреноблокаторов является устойчивые стереотипы, сложившиеся среди врачей и больных с ХОБЛ.

При выборе бета-адренорецепторов у больного с ХОБЛ обращают внимание на следующие моменты. Отличие всех бета-адреноблокаторов заключается в некоторых особенностях их фармакокинетических свойств. По растворимости бета-адреноблокаторы разделяют на гидрофильные и липофильные. К липофильным принадлежат пропранолол, бетаксолол, метопролол и другие, которые полностью и быстро (около 90%) усваиваются в ЖКТ, перерабатываются в печени (85-100%). К гидрофильным бета-адреноблокаторам относятся соталол, надолол, атенолол и т.д. Их свойства заключаются в неполном (30-70%) и неровном всасывании в ЖКТ. Существуют препараты, обладающие способностью одинаково взаимодействовать как с водой, так и с жирами, к амфофильным бета-адреноблокаторам относятся целипролол и бисопролол, они имеют несколько путей выведения.

Особый интерес представляет такое свойство, как степень селективности, что дает возможность использовать эти медпрепараты в случаях относительных противопоказаний к их применению, в частности при ХОБЛ. Степень селективности — это способность избирательно воздействовать на бета1-адренорецепторы сердца. Индекс кардиоселективности определяет возможный риск проявления побочных эффектов.

Существуют данные, которые указывают на то, что риск летальных итогов в течение 2 лет у больных с ХОБЛ, переживших инфаркт миокарда, без терапии бета-адреноблокаторов составляет 28%, тогда как на фоне лечения бета-адренорецепторов — лишь 16%; риск летальности у таких больных составляет 40%.

Основным фактором, определяющим возможность применения бета-адреноблокаторов у больных с относительными противопоказаниями, в частности бронхообструктивным заболеванием, является степень селективности медпрепарата. Для лечения такой категории больных используют только селективные бета-адреноблокаторы. Однако современные селективные медпрепараты также имеют определенное различие по степени селективности, плюс появились препараты, преимущества которых обусловлены наличием других дополнительных свойств.

Известно, что при повышении дозы препаратов избирательность их влияния на бета1-адренорецепторы снижается. Для атенолола и метопролола чертой является доза более 100 мг в сутки, бисопролола — более 20 мг в сутки. В связи с этим весомые преимущества имеют препараты, отличающиеся высокой клинической эффективностью в низких дозах.
Бета-адреноблокаторы принимают приблизительно 6% больных, которые лечатся по поводу АГ, и 24% больных, которые лечатся по поводу ИБС. То есть процент больных, получающих бета-адреноблокаторы, является достаточно низким, что может быть свидетельством предостережения врачей относительно риска возникновения побочных реакций (бронхоспазма). У больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в стадии ремиссии применение бета-адренорецепторов может быть безопасным, а о целесообразности применения существует много научных исследований.

Взаимное отягощение течения и прогрессирования ИБС в сочетании с ХОБЛ обусловлено комбинацией таких патогенетических механизмов:

— Изменение реологических свойств крови в виде повышения вязкости, что приводит к нарушению легочной и кардиальной микроциркуляции;

— Ухудшение состояния вентиляционной функции, гемодинамики и тканевой гипоксии;

— Формирование вторичной АГ, которая усиливает нагрузку на правые отделы сердца, способствуя повышению потребности миокарда в кислороде;

— Ограничение фракции сердечного выброса и ухудшение ишемии миокарда обоих желудочков, что приводит к прогрессированию коронарной и легочной недостаточности.

Существует достаточно значительная прослойка больных с сочетанными заболеваниями сердечнососудистой системы и обструктивными болезнями органов дыхания. Лечение этих больных требует более пристальной оценки степени безопасности и эффективности того или иного препарата.

В результате анализа клинико-функционального состояния больных с сочетанными болезнями сердечнососудистой системы и органов дыхания, можно установить некоторые особенности течения этих заболеваний. В целом ХОБЛ ухудшает течение ИБС и АГ, время от времени заболевания сердечнососудистой системы способствуют прогрессированию обструктивных изменений. В выборе тактики лечения таких больных предпочтение следует отдавать тем препаратам, которые имеют патогенетически обоснованные механизмы влияния как на основные звенья сердечнососудистых заболеваний, так и на бронхиальную обструкцию.

При применении бета-адреноблокаторов следует учитывать, что, во-первых, причина ухудшения бронхиальной проходимости может быть разная, например: обострение основного заболевания, применение других препаратов, во-вторых, лечение этими препаратами следует начинать в период ремиссии ХОБЛ, лечение следует начинать с минимальной дозы и постепенно медленно увеличивать дозу до достижения бета-блокирующего эффекта, при этом отдавать предпочтение препаратам, которые имеют высокую степень кардиоселективности.

источник

Особенности рациональной фармакотерапии бета-адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких

Рассмотрено лечение пациентов при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Показано, что небиволол в дозах, необходимых для эффективной терапии сердечно-сосудистой патологии, не ухудшает функциональных возможностей

Treatment of patients with ischemic heart disease and chronic obstructive lung disease are studied. Authors show that Nebivolol in dozes necessary for effective therapy of cardiovascular pathology has no negative effect on respiratory system functions with physical activity.

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность. Это определяется, с одной стороны, расширением фармацевтического рынка и появлением большого количества все новых и новых лекарственных средств, с другой — увеличением распространенности различных коморбидных состояний, которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особо пристального внимания к контролю эффективности и безопасности лекарственных средств.

В наши дни две основные причины сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) часто сочетаются у одного пациента.

Анализ данных литературы свидетельствует о высокой частоте сочетаний ИБС и ХОБЛ: от 47,5% среди больных ХОБЛ до 61,7% среди больных с ИБС [1–3]. Так, например, данные исследования, полученные Chen J. et al. при участии 201 752 пациентов с ИБС, показали, что ХОБЛ встречается у таких больных в 21%, а бронхиальная астма (БА) — в 2% [4]. В исследовании А. М. Шилова с соавт. при участии 70 больных изучалась частота встречаемости ИБС у больных с превалирующим диагнозом ХОБЛ и ХОБЛ у больных с ведущим диагнозом ИБС. По данным анамнеза, жалоб и функционального обследования в группе ХОБЛ из 40 человек 19 — практически половина пациентов (47,5%) — имели сопутствующую патологию ИБС. В группе больных ИБС из 30 человек в 11 случаях (36,8%) имела место ХОБЛ. Это требует оптимизации, в первую очередь, сердечно-сосудистой терапии для снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) [5].

Среди всех лекарственных средств, доказавших свое положительное влияние на ССР, бета-адреноблокаторы (бета-АБ) занимают лидирующие позиции у больных с артериальной гипертонией (АГ), ИБС (стенокардией, инфарктом миокарда), сердечной недостаточностью, тахиаритмиями. Они снижают риск и частоту сердечно-сосудистых осложнений, положительно влияют на клинические проявления заболевания и улучшают качество жизни больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также при сочетанной патологии [6–8].

Эффекты бета-АБ доказаны у больных с различными формами ИБС и заболеваниями легких. Продемонстрировано, что бета-АБ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений при сочетании ХОБЛ с ССЗ. Это отражено в голландском ретроспективном обсервационном исследовании при участии 3371 пациента, которым выполнялась кардиоваскулярная операция в период между 1990 и 2006 гг. в Erasmus Medical Center, Роттердам. Исследование включало 1265 (39%) пациентов с ХОБЛ, из которых 462 (37%) принимали кардиоселективные бета-АБ. Для сравнения: 567 (28%) пациентов, не страдавших ХОБЛ, принимали бета-АБ. В течение 30 дней после хирургического вмешательства 16 (4%) пациентов с ХОБЛ, получавших бета-АБ, умерли. В отличие от этого, 66 человек (8%), которые не получали бета-АБ, умерли в течение этого же срока (р = 0,001). В течение всего периода наблюдения умерли 184 (40%) пациента с ХОБЛ на терапии бета-АБ и 532 (67%) без нее (р

А. Ю. Гурова
А. В. Чаплыгин
А. В. Свет,
кандидат медицинских наук, доцент
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Цветкова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ, Москва

источник