Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, в борьбе с астматическими проявлениями применяют бронхорасширяющие средства и противовоспалительные препараты.
Адреномиметики при бронхиальной астме быстро снимают симптомы удушья. Следует помнить, что все бронхолитики обладают симптоматическим действием.
То, насколько часто они используются, будет индикатором эффективности основной, базисной терапии.
Итак, адреномиметики — обширная группа лекарственных средств, оказывающих стимулирующее воздействие на адренорецепторы. Адренорецепторы локализуются во всех тканях организма — они встроены в клеточные мембраны, представляют собой особые белковые молекулы.
Эффект адреномиметиков определяется воздействием на рецепторы, что приводит к определенным метаболическим изменениям. В итоге может возникать спазм или расширение сосудов и т. д.
Адреномиметики оказывают стимулирующее воздействие на адренорецепторы, подобное действию адреналина и норадреналина. Когда молекула агониста соединяется с рецептором на поверхности клетки, происходит взаимодействие с регуляторным белком.
Этот белок способствует активации особого фермента, стимулирующего синтез аденозинмонофосфата — вещества, участвующего в передаче сигналов в клетке. Вследствие этого в клетке происходят определенные химические процессы, в результате которых изменяется концентрация кальция.
На этот процесс реагирует гладкая мускулатура различных органов, расслабляясь или сокращаясь.
Эффект действия препаратов зависит от типа рецепторов, на которые осуществляется воздействие.
Хотя адренорецепторы бывают 5 типов, мы остановимся только на бета1- и бета2-адренорецепторах, раз речь идет об астме.
Итак, бета1-адренорецепторы локализованы в сердце, и их стимулирование приводит к увеличению ЧСС, повышению артериального давления. Также они находятся в почках.
Бета-2-адренорецепторы локализуются в бронхах, скелетной мускулатуре, сосудах, сердце и других органах. Эффектом их стимуляции будет расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снятие спазма, расширение просвета бронхиального дерева.
При астме адреномиметики оказывают симптоматический эффект и используются для купирования и предотвращения приступов.
Адреномиметики, применяемые при бронхиальной астме, разделяются на селективные и неселективные. Первые характеризуются тем, что воздействуют только на бета2-рецепторы, а вторые и на бета1, и на бета2.
При бронхиальной астме бета-агонисты должны воздействовать именно на бронхиальные бета2-рецепторы. Бета2-адреномиметики бывают длительного и короткого действия. Первые обладают пролонгированным эффектом и помогают предупредить ночные приступы, а вторые применяют в качестве средств против обострения астмы.
Следует обратить внимание на то, что адреномиметики, будь то селективные или неселективные, используют только по назначению врача. Если речь идет о адреномиметиках короткого действия, то это экстренные средства, которые ни в коем случае не следует применять бесконтрольно.
Они дают хороший терапевтический эффект, однако могут вызывать побочные явления – аритмию, гипертонический криз или гипотонию и многое другое. Пациентам с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, атеросклерозом сосудов головного мозга, заболеваниями щитовидной железы применять такие средства рекомендуется с осторожностью, в той дозе и с той частотой, которую определил врач.
Бета-адреномиметики при бронхиальной астме используются как селективные, так и неселективные. Назначаются селективные адреномиметики короткого действия в форме аэрозоля, что позволяет быстро снять симптомы бронхиальной астмы.
Если ребенок не может в силу возраста использовать ингалятор, применяют специальные приборы для распыления лекарственного раствора — небулайзеры. Дозы препаратов для ингаляции при помощи небулайзера выше.
В больших дозах могут активировать бета1-адренорецепторы, альфа-адренорецепторы в сосудах. Неселективные возбуждают эти рецепторы в любых дозах. С этим связаны побочные эффекты — повышение артериального давления, увеличение ЧСС.
Некоторые селективные антагонисты бета-адренорецепторов:
Как было отмечено выше, бета-адренометики при бронхиальной астме применяют в комбинации с глюкокортикоидами и другими средствами. К средствам длительного действия относят, например, формотерол.
Длительный эффект связан с накоплением вещества в мембранах гладкомышечных клеток. При комбинации с глюкокортикоидами усиливают эффект гормонов, позволяют снизить их дозировку и, соответственно, уменьшить побочные эффекты при использовании для предотвращения ночных приступов, а также проявлений астмы физического напряжения.
Эти препараты не могут использоваться для монотерапии и в качестве экстренных средств для купирования удушья. Также следует избегать резкой отмены таких препаратов.
При применении оптимальных доз адреномиметиков короткого действия бета1-адренорецепторы миокарда практически не стимулируются.
В эту группу входят следующие препараты:
При приступе удушья адреномиметики короткого действия быстро купируют обострение — при ингаляционном введении эффект наблюдается уже спустя четыре минуты и длится на протяжении нескольких часов. Также они применяются для предупреждения проявлений астмы физического усилия.
Препараты этой группы не подходят для профилактического лечения — это средства экстренной помощи, которые действуют непродолжительное время. При частом использовании их эффективность может уменьшиться. Регулярное применение сальбутамола приводит к учащению приступов астмы физического усилия и увеличивает выраженность воспаления.
Для правильного введения лекарства при помощи ингалятора необходимы соответствующие навыки. В противном случае в бронхиальное дерево попадет меньше лекарства, чем требуется.
Неселективные адреномиметики при бронхиальной астме
Стимулируют бета1-, бета2-, альфа-адренергические рецепторы. При бронхиальной астме применяют следующие неселективные адреномиметики:
Как было отмечено выше, неселективные адреномиметики оказывают активное воздействие на сердечно-сосудистую систему даже в небольших дозах, провоцируют повышение артериального давления.
Важно, что для поддержания нормального качества жизни оптимален ступенчатый подход к использованию препаратов, который предполагает повышение доз и увеличение количества приемов по мере усугубления заболевания. Главная цель — контролировать астму, принимая минимальные дозы лекарств.
Если состояние пациента ухудшается, доза и частота приема увеличивается. Если астма хорошо поддается контролю, то доза и частота приема уменьшается. Чтобы перейти с одной ступени на другую, необходимо хорошо контролировать заболевание в течение определенного времени.
Цель лечения — поддерживать нормальное качество жизни, сохранять привычную физическую активность.
Прогноз бронхиальной астмы во многом зависит от того, выполняет ли пациент все предписания, которые касаются как схемы приема препаратов, так и общих правил, знания различий между препаратами базисной и неотложной терапии, профилактических мер.
Даже в период ремиссии в дыхательных путях сохраняется воспалительный процесс, но это не означает, что достичь хорошего самочувствия невозможно. Не стоит надеяться лишь на лекарственные средства: необходимо исключать контакты с аллергенами, соблюдать элиминационные диеты и в целом бережно относиться к своему здоровью.
источник
фенотерол;*3 мсетопролол;4. формотерол.*
45) Назовите характерную этиологию пневмонии при СПИДЕ:
46) Основным клиническим симптомом бронхиальной астмыявляется:
УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
47) Для купирования приступа бронхиальной астмы используется:
48)Боли при дыхании у больных с крупозной пневмонией обусловлены:
поражением дыхательной мускулатуры.
49) При густой вязкой мокроте рекомендуют
кашель с гнойной мокротой;
51) При экспираторной одышке затруднен:
52) Аускультативные данные при приступе бронхиальнойастмы:
53)Крепитация выслушивается при:
54) Укорочение перкуторного звука и усиление голосовогодрожания наблюдается при:
55) «Ржавый» характер мокроты наблюдается при:
56) Наиболее информативный метод диагностики пневмонии:
рентгенография грудной клетки;*
58) Крепитирующие хрипы выслушиваются:
на всем протяжении выдоха;
59) Принципы терапии бронхиальной астмы:
избежание контакта с триггерными факторами;
оценка и контроль за степенью тяжести заболевания при помощи объективных методов исследования дыхательной функции;
создание плана дли 1ельного лечения;
ступенчатый подход к фармакотерапии;
60) Терапия бронхиальной астмы при легком интермипирующем течении:
ингаляционные р2-агонисты короткого действия по требованию;*
ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг в сутки;
кромогликат натрия перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном;
перорально глюкокортикостероиды по альтернирующей схеме;
геофиллины пролонгированного действия постоянно.
61) Астматический статус характеризуется:
падением артериального давления;
длительным тяжелым приступом удушья с отсутствием положительного эффекта от проводимой терапии р2-миметиками;*
УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ
недостаточность ои антитрипсина.*
2 дыхательная недостаточность;*
УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
64) Оценка результатов спирометрия проводится в соответствии с:
анатомическое расширение альвеолярных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, и сопровождаемоеразрушением альвеолярных стенок, без признаков явного фиброза;*
анатомическое расширение альвеолярных пространств, расположенных проксимальнее терминальных бронхиол, и сопровождаемоеразрушением бронхиальных стенок, без признаков явного фиброза.
66) Критерий “Злостный” курильщик:
если количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножит ь на число месяцев в году, в течение которого человек курит, иесли результат превысит 120;*
если количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умножить на число месяцев в году, в течение которого человек курит, иесли результат превысит 100.
67) Возраст больного ХОБЛ, как правило:
68) Показатели спирометрии при бронхиальной астме:
69) Для “бронхитического” типа развития ХОБЛ характерно:
70) Для “эмфизематозного” типа развития ХОБЛ характерно:
71). Сколько известно подтипов мускариновых рецепторов в бронхах человека:
72. Функция М1холинореценторов:
осуществлять передачу ХЭ импульса и усиливают ХЭ эффекты вдыхательных путях;*
по принципу отрицательной обратной связи тормозить высвобождение АЦХ;
непосредственно передавать бронхоконстрикторные и секреторные влияния ацетилхолина на бронхи человека.
УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ 73) Функция М2холинорецепторов:
осуществлять передачу ХЭ импульса и усиливают ХЭ эффекты в дыхательных путях;*
по принципу отрицательной обратной связи тормоить высвобождение АЦХ;*
непосредственно передавать бронхоконстрикторные и секреторные влияния ацетилхолина на бронхи человека.
74) Функция МЗхолинорецепторов
осуществлять передачу ХЭ импульса и усиливают ХЭ эффекты в дыхагельных путях; *
по принципу отрицательной обратной связи тормоить высвобождение АЦХ;
непосредственно передавагь бронхоконстрикторные и секреторные влияния ацетилхолина на бронхи человека.*
УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
75) Возможные критерии тяжелого течения пневмонии:
двух или многодолевое поражение;*
УКАЖИТЕ НОМЕРА ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ
76) Критерии синдрома бронхита при пневмонии:
влажные звучные мелко- или среднепузырчатые хрипы;*
77) Критерии синдрома уплотнения легочной ткани припневмонии:
приглушение перкуторного звука;*
характерные рентгенологические изменения;*
78) Критерии синдрома атектаза при пневмонии:
уменьшение или полное прекращение отхождения мокроты;*
ослабление дыхания на отдельном участке;*
внезапное исчезновение выслушивавшихся ранее в конкретной точке хрипов;*
источник
1. Бета-2 адреномиметики
1.1 Бета-2 адреномиметики короткого действия:
(Вентолин 00238/16.01.95, Вентолин Легкое дыхание, Вентолин небулы П8242-011022. 06.04.99 Вентодиск 007978/25.11.96. Сальбен 95/178/11) Фенотерол (Беротек Н 011310/01-1999, 10.08.99) Тербуталин (Бриканил 00427/26.01.93) Гексопреналин (Ипрадол 002557/14.07.92)
1.2 Бета-2 адреномиметики длительного действия:
Кленбутерол (Спиропент 007200/28.05.96) Формотерол (Форадил 003315/10.09.93, Оксис 011262/21.07.99) Сальметерол (Серевент 006227/28.06.95, Сальметр 006936/21.12.95) Сальбутамол (Вольмакс 003100/28.06.93, Сальтос 94/294/9)
2. Метилксантины
2.1 Аминофиллин (Эуфиллин 72/631/8. 72/334/32; Аминофиллин 002301/10.12.91; 002365/27.01.92)
2.2 Теофиллин (Вентакс 006205/21.06.95, Спофиллин-ретард 007135/12.03.96; 007136/12.03.96, Эуфиллонг 002314/09.01.92, Теотард 008019/03.02.97, Теопек 88/677/5)
3. Блокаторы М-холинорецепторов
Ипратропиум бромид (Атровент 00943/22.09.93; 007175/04.04.96; 007655/22.07.96)
4. Комбинированные препараты:
бета-2 адреномиметик+ипратропиума бромид
фенотерол+ипратропуим бромид (Беродуал 01104/04.05.95)
бета-2 адреномиметик+кромоглициевая кислота
фенотерол+кромоглициевая кислота (Дитек 008030/25.02.97) сальбутамол+кромоглициевая кислота (Интал плюс 006261/11.07.95)
1. Бета-2 адреномиметик
1.1. Бета-2-адреномиметик короткого действия
Сальбутамол
(Вентолин, Вентолин небулы, Ветодиски, Вентолин Легкое дыхание, Сальбен) Фармакологическое действие
Сальбутамол является селективным агонистом бета-2-адренорецепторов, локализующихся в бронхах, миометрии, кровеносных сосудах В терапевтических дозах, действуя на бета-2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, оказывает выраженное бронхолитическое действие и незначительно влияет или вообще не влияет на бета-1-адренорецепторы миокарда
При ингаляционном пути введения, абсорбируется тканями легких, не подвергаясь метаболизму в легких попадает в кровоток. Препарат метаболизируется при «первом прохождении» через печень, а затем выводится преимущественно с мочой в неизмененном виде или в виде фенольного сульфата
Бронхорасширяющий эффект наступает через 4-5 минут, максимальное действие — к 40-60 мин , период полувыведения — 3-4 часа, продолжительность действия составляет 4-5 часов Состав и форма выпуска
Препараты сальбутамола выпускаются в различных формах и с различными устройствами для доставки в дыхательные пути
Дозирующий аэрозольный ингалятор Вентолин содержит в одной дозе 100 мкг сальбутамола (в виде сальбутамола сульфата) Вентолин распыляется с помощью тетрафторэтана (норфлуран), который не относится к хлорфторуглеродам
Дозирующий ингалятор Вентолин Легкое Дыхание активируется дыханием, что облегчает ингаляцию, не требует синхронизации содержит в одной дозе 100 мкг сальбутамола (сальбутамола сульфата)
Вентолин Небулы (пластиковые ампулы) по 2,5 мл, содержащие в физиологическом растворе 2,5 мг сальбутамола (в виде сальбутамола сульфата) для ингаляции через небулайзер В состав препарата не входят консерванты и красители
Вентодиск — порошок для ингаляций по 200 мкг сальбутамола сульфата в 1 дозе в комплекте с дисковым ингалятором «Вентолин-Дискхалер»
Сальбен — сухой порошок для игаляций по 200 мкг, вводится с помощью индивидуального ингалятора циклохалера
Режим дозирования
Дозированный аэрозоль Вентолина, Вентолин Легкое дыхание, порошок Вентодиск, Сальбен применяются по 100-200 мкг (1 или 2 ингаляции), 3-4 раза в день
Вентолин Небулы необходимо применять под наблюдением специалистов с помощью специального ингалятора (небулайзера) Вентолин Небулы предназначен для применения в неразведенном виде только для ингаляций При необходимости длительного введения раствора сальбутамола (более 10 минут), препарат можно развести стерильным физиологическим раствором (дозы Вентолина для небулайзера даны в приложении 2)
Побочные эффекты
Сальбутамол может вызывать легкий тремор скелетной мускулатуры, который обычно наиболее выражен в руках, изредка возбуждение и повышение двигательной активности. В ряде случаев у 16 пациентов отмечается головная боль, расширение периферических сосудов и незначительное компенсаторное увеличение частоты сердечных сокращений У пациентов с предрасположенностью к развитию аритмий возможны нарушения сердечного ритма Ингаляционные препараты могут вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта и глотки
— Применение больших доз сальбутамола, также как других бета-2-агонистов может вызывать гипокалиемию, поэтому при подозрении на передозировку следует контролировать уровень калия в сыворотке крови
Как и другие агонисты бета-адренорецепторов, сальбутамол может вызывать обратимые метаболические изменения, например увеличение концентрации глюкозы в крови У пациентов с сахарным диабетом возможно развитие декомпенсации и в ряде случаев — развитие кетоацидоза
Фенотерол гидробромид (Беротек) Фармакологическое действие
Фенотерол — бета-2-адреностимулятор короткого действия Высокий бронхолитический эффект связан с селективностью к бета-2-адренорецепторам, а также активацией аденилатциклазы, накапливающаяся цАМФ расслабляет гладкую мускулатуру бронхов; вызывает стабилизацию мембран тучных клеток и базофилов (снижает высвобождение биологически активных веществ), улучшает мукоцилиарный клиренс; обладает токолитическим эффектом Состав и форма выпуска
Дозированный ингалятор Беротек Н (с бесфреоновым пропеллентом) — в 1 дозе 100 мкг фенотерола гидробромида
Раствор Беротека для небулайзернои терапии — в 1 мл раствора содержит 1,0 мг фенотерола гидробромида
Режим дозирования
а) Острый приступ бронхиальной астмы
В большинстве случаев для купирования симптомов достаточно одной ингаляционной дозы, если же в течение 5 минут облегчения дыхания не наступило, можно повторить ингаляцию
Если эффект отсутствует после двух ингаляций, и требуются дополнительные ингаляции, следует без промедления обратиться за медицинской помощью в ближайшую больницу
б) Профилактика астмы физического усилия
1-2 ингаляционные дозы за один прием, до 8 доз в день
с) Бронхиальная астма и другие состояния, сопровождающиеся обратимым сужением дыхательных путей
1-2 ингаляционные дозы на один прием, если потребуются повторные ингаляции, то не более 8 ингаляций в день
Детям дозированный аэрозоль Беротек Н следует назначать только по рекомендации врача и под контролем взрослых
Раствор для ингаляций назначается через небулайзер под строгим медицинским наблюдением (дозы Беротека для небулайзера даны в приложении 2)
Побочное действие
Как следствие передозировки могут отмечаться ощущения прилива крови к лицу, тремор пальцев рук, тошнота, беспокойство, сердцебиение, головокружение, повышение систолического артериального давления, снижение диастолического артериального давления, возбуждение и возможно экстрасистолы
Тербуталин (Бриканил) Фармакологическое действие
Тербуталин — селективный бета-2-агонист короткого действия. Бронхолитическое действие обусловлено стимуляцией бета-2-адренорецепторов;
уменьшением тонуса гладкомышечных клеток и расширением мускулатуры бронхов.
Состав и форма выпуска Дозирующий аэрозольный ингалятор Бриканил — в 1 дозе 250 мкг тербуталин сульфата Таблетки Бриканил — 1 таблетка содержит: тербуталин сульфат — 2.5 мг
Режим дозирования
Ингаляционно при помощи дозирующего ингалятора по 1-2 вдоха (0,25) каждые 6 часов. Доза для перорального применения 2,5 мг 3-4 раза в сутки.
Гексопреналин (Ипрадол) Фармакологическое действие
Ипрадол- селективный бета-2-агонист короткого действия — катехоламин собранный из двух норадреналиновых молекул связанных гексаметиленовым мостом. Общим для всех этих молекул является селективная бета-2 рецепторная аффинность.
Дозирующий аэрозольный ингалятор Ипрадол — 1 доза 200 мкг гексопреналин сульфата
Таблетки — 1 тб — 500 мкг гексопреналин сульфата.
Режим дозирования
Ипрадол в ингаляциях назначается детям старше 3 лет по 1 вдоху, с интервалом не менее 30 минут.
Ипрадол в таблетированной форме назначается детям с легкой и средне-тяжелой астмой, с нетяжелыми приступами затрудненного дыхания в дозе
3-6 мес 0,125мг(1/4тб) 1-2раза/сут
7-12 мес 0,125мг (1/4 тб) 1-Зраза/сут
1-3 года 0,125-0,25 мг (1/4-1/2 тб) 1-Зраза/сут
4-6 лет 0,25 мг (1/2 тб) 1-3 раза/сут
7-10 лет 0,5мг(1тб) 1-Зраза/сут Побочное действие
Среди побочных проявлений у детей раннего возраста редко наблюдается усиление возбудимости, раздражительность, нарушение сна, изменение ритма сна.
1.2. Бета-2-агонисты длительного действия
Сальметерол (Серевент, Сальметер) Фармакологическое действие
Селективный агонист бета-2-адренорецепторов пролонгированного действия. Начало действия через 5-10 мин с момента ингаляции с долговременным до 12 часов расширением бронхов. Сальметерол быстро гидроксилируется в печени, основная часть введенной дозы элиминируется в течение 72 часов.
Форма выпуска
Серевент Ротадиск — в виде круглых блистеров (ротадисков) из фольги с 4 расположенными по окружности ячейками с порошком. В одной ячейке находится доза 50 мкг сальметерола ксинафоата и лактоза в качестве наполнителя. Серевент Ротадиск используется со специальным устройством для ингаляций — «Серевент Дискхалер». Вся доза препарата попадает в дыхательные пути даже при очень малой скорости вдоха.
Дозирующий аэрозольный ингалятор Серевент содержит в одной дозе 25 мкг сальметерола ксинафоата.
Режим дозирования
Назначается детям старше 3-х лет по 25-50 мкг (1-2 вдоха) 2 раза в сутки.
Регулярное (2 раза в сутки) применение Серевента показано в тех случаях, когда у пациента существует необходимость в использовании ингаляционного бронхоспазмолитика короткого действия более 1 раза в сутки или в комбинации с ингаляционными кортикостероидами. Побочное действие
Возможно развитие парадоксального бронхоспазма, головная боль, тахикардия, тремор;
Сальбутамол пролонгированного действия (Вольмакс, Сальтос) Фармакологическое действие
Пролонгированное действие агониста бета-2-адренорецепторов, обусловлено осмотически управляемым механизмом постепенного высвобождения лекарственного вещества из ядра таблетки в течение 9-12 часов.
Форма выпуска
Вольмакс — таблетки по 4 мг и 8 мг сальбутамола сульфата.
Сальтос — таблетки по 7,23 мг сальбутамола сульфата.
Режим дозирования
Детям в возрасте 3-12 лет по 4 мг 2 раза в день Таблетки следует проглатывать целиком, запивая водой, не раскусывая и не разжевывая. Старше 12 лет — доза принеобходимости может быть повышена до 8 мг 2 раза в день.
Формотерол (Форадил,0ксис) Фармакологическое действие
Селективный бета-2-адреномиметик. Начало бронхоспазмолитического действия после ингаляции через 1-3 мин, терапевтический эффект сохраняется в течение 12 часов. Активное вещество и его метаболиты ^полностью элиминируются из организма. Фармакокинетические характеристики формотерола для приема внутрь и в ингаляциях во многом сходны.
Состав и форма выпуска Дозирующий ингалятор Оксис в торбухалере — 1 доза содержит: формотерол фумарат — 4,5-9 мкг. Форадил — порошок для ингаляций в капсулах — 1 капсула содержит: формотерол фумарат — 12 мкг
Режим дозирования Детям 5 лет и старше назначают 1-2 раза в сут.
Кленбутерол (Спиропент) Фармакологическое действие
Спиропент селективный бета-2-агонист. Отличается длительным биологическим полураспадом и быстрой и полной абсорбцией при пероральном применении. Оказывает действие после приема в течение 10-12 часов.
Состав и форма выпуска
Таблетки — 1 тб содержит 0.02 мг хлоргидрата кленбутерола
Сироп — в 5 мл 0,005 мг хлоргидрата кленбутерола
Режим дозирования
Таблетки назначаются детям старше 12 лет и взрослым по 1 тб (0,02 мг 2 раза/сут. При длительной терапии доза может быть уменьшена до 0,02 мг/сут.
Детям до 12 лет доза спиропента составляет 0,0012 мг/кг массы тела.
Спиропент в сиропе назначается детям:
6-12 лет 15 мл (0,015 мг) 2 раза/сут.
4-6 лет 10 мл (0,01 мг) 2 раза/сут.
2-4 лет 5 мл (0,005 мг) 3 раза /сут.
младше 2 лет 5 мл (0,005 мг) 2 раза/сут.
Побочное действие
Спиропент может вызывать тремор пальцев рук, редко возбуждение, тахикардию, экстрасистолы.
2.Метилксантины
2.1 Эуфиллин, Аминофилин Фармакологическое действие
Метилксантины оказывают выраженное бронхолитическое действие, улучшают сокращение диафрагмы, увеличивают мукоцилиарный клиренс, уменьшают легочное сосудистое сопротивление, оказывают положительное инотропное и умеренное диуретическое действие. Тео-филлины тормозят освобождение из тучных клеток медиаторов аллергии, стимулируют ЦНС, дыхательный центр, усиливают выделение адреналина надпочечниками. Действие препаратов обусловлено ингибированием фосфодиэстеразы и, как следствие увеличением накопления в тканях циклического аденозинмонофосфата. Клинический эффект зависит от концентрации препарата в сыворотке крови. При пероральном приеме теофиллин быстро и полно всасывается, однако биодоступность зависит от лекарственной формы препарата. Основным путем элиминации теофиллина является его биотрансформация в печени, 10% неизмененного препарата выводится с мочой.
Форма выпуска
Раствор эуфиллина — для внутривенного введения — 10 мл 2,4 % в ампуле
Таблетки эуфиллина — 1 таблетка содержит — 150 мг
Режим дозирования
Нагрузочная доза при в\в введении составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут. В последующем эуфиллин может вводиться при непрерывной инфузии в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
Пероральная суточная доза в среднем составляет 7-10 мг/кг. Побочное действие
Беспокойство, нарушение сна, головная боль, тремор, тошнота, рвота, диарея, сердцебиение, нарушение ритма.
2.2 Теофиллин пролонгированного действия
Высвобождение теофиллина из лекарственных форм пролонгированного действия происходит таким образом, что концентрация поддерживается в терапевтических границах (8-15 мг/л) в течение почти всех суток с плавным максимумом в ночные и ранние утренние часы
Форма выпуска Теопэк — таблетки -1 таблетка — 100, 200, 300 мг теофиллина безводного Ретафил — таблетки -1 таблетка — 200, 300 мг теофиллина безводного Теотард — капсулы -1 капсула — 200, 350, 500 мг теофиллина безводного Эуфилонг — капсулы — 1 капсула — 250, 375 мг теофиллина безводного. Вентакс — капсулы по 100, 200, 300 мг теофиллина безводного теофиллина безводного Спорофиллин-ретард — таблетки по 100, 250 мг теофиллина безводного
Режим дозирования
Суточная доза детям 6-8 лет составляет 200-400 мг за 1-2 приема, 8-12 лет 400-600 мг, старше 12 лет 600-800 мг
Побочное действие
Ощущение сердцебиения, аритмии, беспокойство, возбуждение, тремор, расстройство сна, головная боль, тошнота, рвота, диаррея
3. Блокаторы М-холинорецепторов
Ипратропиум бромид (АТРОВЕНТ) Фармакологическое действие
Активным веществом является ипратропиума бромид — конкурентный антагонист нейроме-диатора ацетилхолина Атровент блокирует рецепторы гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева и подавляет рефлекторную бронхоконтрикцию, предотвращает опосредованную ацетилхолином стимуляцию чувствительных волокон блуждающего нерва при воздействии различных факторов Атровент оказывает как профилактический так и бронхолитический эффект, вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез
Действие препарата проявляется через 25-50 минут после ингаляции, достигает максимума к концу 1 часа и сохраняется в течение 6-8 часов
Состав и форма выпуска
Дозирующий аэрозольный ингалятор, 1 доза — 20 мкг ипратропиума бромида
Раствор для ингаляций 1 мл (20 кап) — 250 мкг ипратропиума бромида Режим дозирования
Дозирующий аэрозоль — по 1-2 ингаляции 3-4 раза /сут
Раствор для ингаляций через небулайзер (приложение 2) Побочное действие
Системные эффекты неизвестны, в отдельных случаях может появиться сухость во рту, при попадании в глаза, легкие обратимые нарушения аккомодации.
4. Комбинированные препараты
Бета-2 адреномиметик+ипраторопиума бромид (БЕРОДУАЛ) Фармакологическое действие
Беродуал — комбинированный бронхолитический препарат, в состав которого входят фенотерол (бета-2-агонист) и ипратропиума бромид — блокатор М-холинорецепторов. Ипратропиума бромида блокирует холинергические рецепторы, бета-2-агонист вызывает стимуляцию бета-рецепторов гладкомышечных клеток и быструю бронходилятацию Комбинация веществ с разным механизмом действия потенцирует бронхолитический эффект и увеличивает его продолжительность Состав и форма выпуска
Дозирующий аэрозольный ингалятор Беродуал — 1 доза содержит 50 мкг фенотерола и 20 мкг ипратропиума бромида
Раствор для ингаляций Беродуал — 20 мл во флаконе для небулайзерной терапии’ 1 мл (20 капель) содержит 500 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида Режим дозирования
Дозирующий аэрозоль Беродуала назначается детям старше 3 лет по 1 -2 дозы 3 раза в сутки (до 8 доз с сут).
Раствор Беродуала для небулайзера (приложение 2)
Побочное действие
Побочные эффекты незначительны При относительной или абсолютной передозировке возможен тремор пальцев, ощущение сердцебиения, связаные с наличием в препарате фенотерола В отдельных случаях сухость во рту, легкие и обратимые нарушения аккомодации, связанные с наличием в препарате ипратропиума бромида
Бета-2 адреномиметик+кромоглициевая кислота (Дитек) Фармакологическое действие
Комбинированный препарат с бронхолитическим и противоаллергическим действием. Предупреждает и устраняет бронхоспазм, улучшает функцию мерцательного эпителия, препятствуя дегрануляции тучных клеток и выделению из них биологически активных веществ.
Состав и форма выпуска
Дозирующий аэрозольный ингалятор — 1 ингаляционная доза содержит фенотерол гидробромид — 50 мкг и кромогликат динатрия — 1 мг
Режим дозирования Дети 4-6 лет по 1 дозе 4 раза в сутки. Дети старше 6-ти лет’ по 2 ингаляционных дозы 4 раза в сутки
Побочное действие Возможны тремор пальцев, ощущение сердцебиения, беспокойство
Бета-2 адреномиметик+кромоглициевая кислота (Интал плюс) Фармакологическое действие
Кромогликат натрия предупреждает бронхоспазм, препятствуя дегрануляции тучных клеток и выделения из них биологически активных веществ Сальбутамол — бета-адреномиметик с преимущественным влиянием на бета-2-рецепторы, оказывает бронхорасширяющие действие
Состав и форма выпуска
Дозирующий аэрозольный ингалятор — 1 доза содержит кромогликат натрия — 1 мг, сальбутамол — 100 ми-Режим дозирования
Детям с 6 лет 1-2 ингаляции 4 раза в сутки. В более тяжелых случаях или при контакте с аллергеном возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций в сутки.
Побочное действие
Возможны першение в горле, кашель, бронхоспазм, головная боль, преходящие судороги мышц, крайне редко ангионевротический отек, артериальная гипотензия, коллапс.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Терапия бронхиальной астмы (БА) может быть условно разделена на два основных направления. Первое – симптоматическая терапия, быстро и эффективно купирующая бронхоспазм, ведущий клинический симптом БА. Второе – противовоспалительная терапия, способствующая модификации главного патогенетического механизма заболевания, а именно, воспаления слизистой дыхательных путей (ДП) [1].
Терапия бронхиальной астмы (БА) может быть условно разделена на два основных направления. Первое – симптоматическая терапия, быстро и эффективно купирующая бронхоспазм, ведущий клинический симптом БА. Второе – противовоспалительная терапия, способствующая модификации главного патогенетического механизма заболевания, а именно, воспаления слизистой дыхательных путей (ДП) [1].
Центральное место среди средств симптоматического контроля БА, очевидно, занимают b 2–агонисты, характеризующиеся выраженной бронхолитической активностью (и бронхопротективным действием) и минимальным числом нежелательных побочных явлений при их правильном использовании.
Краткая история b 2 –агонистов
История применения b –агонистов в XX веке – это последовательная разработка и внедрение в клиническую практику лекарственных средств со все более возрастающей b 2–адренергической селективностью и увеличивающейся продолжительностью действия.
Впервые симпатомиметик адреналин (эпинефрин) был использован в лечении больных БА в 1900 г. [2]. Поначалу адреналин широко применялся как в инъекционной форме, так и в виде ингаляций. Однако неудовлетворенность врачей кратковременностью действия (1–1,5 ч), большим количеством негативных побочных эффектов препарата явилась стимулом к дальнейшему поиску более «привлекательных» лекарственных средств.
В 1940 г. появился изопротеренол – синтетический катехоламин. Он разрушался в печени так же быстро, как и адреналин (при участии фермента катехол–о–метилтрансферазы – КОМТ), и поэтому характеризовался небольшой продолжительностью действия (1–1,5 ч), а образующиеся в результате биотрансформации изопротеренола метаболиты (метоксипреналин) обладали b –адреноблокирующим действием. В то же время изопротеренол был свободен от таких нежелательных явлений, присущих адреналину, как головная боль, задержка мочи, артериальная гипертензия и др. Изучение фармакологических свойств изопротеренола привело к установлению гетерогенности адренорецепторов [3]. По отношению к последним адреналин оказался универсальным прямым a – b –агонистом, а изопротеренол – первым короткодействующим неселективным b –агонистом [2].
Первым селективным b 2–агонистом стал появившийся в 1970 г. сальбутамол, характеризовавшийся минимальной и клинически незначимой активностью в отношении a – и b 1–рецепторов. Он по праву приобрел статус «золотого стандарта» в ряду b 2–агонистов. За сальбутамолом последовало внедрение в клиническую практику других b 2–агонистов (тербуталин, фенотерол и др.). Эти препараты оказались столь же эффективны в качестве бронхолитиков, как и неселективные b –агонисты, поскольку бронхолитический эффект симпатомиметиков реализуется только через b 2–адренорецепторы. Вместе с тем b 2–агонисты демонстрируют существенно менее выраженное стимулирующее воздействие на сердце (батмотропное, дромотропное, хронотропное) по сравнению с b 1– b 2–агонистом изопротеренолом [4].
Некоторые различия в селективности b 2–агонистов не имеют серьезного клинического значения. Большая частота нежелательных кардиоваскулярных эффектов при приеме фенотерола (по сравнению с сальбутамолом и тербуталином) может быть объяснена большей эффективной дозой препарата и, отчасти, более быстрой системной абсорбцией. У новых препаратов сохранилось быстродействие (наступление эффекта в первые 3–5 минут после ингаляции), характерное для всех предшествующих b –агонистов при заметном увеличении продолжительности их действия до 4–6 часов (менее выраженном при тяжелой БА). Это улучшало возможности контроля за симптомами БА в течение дня, но «не спасало» от ночных приступов [4,5].
Появившаяся возможность приема отдельных b 2–агонистов внутрь (сальбутамол, тербуталин, формотерол, бамбутерол) в некоторой степени решала проблему контроля ночных приступов БА. Однако необходимость принимать значительно более высокие дозы (почти в 20 раз больше, чем при ингаляционном применении) способствовала появлению нежелательных явлений, связанных со стимуляцией a – и b 1–адренорецепторов. Кроме того, была выявлена и более низкая терапевтическая эффективность этих препаратов [5].
Значительно изменило возможности терапии БА появление пролонгированных ингаляционных b 2–агонистов – сальметерола и формотерола. Первым появился на рынке сальметерол – высокоселективный b 2–агонист, демонстрирующий продолжительность действия, по крайней мере, в течение 12 часов, но с медленным началом действия. Вскоре к нему «присоединился» формотерол, также являющийся высокоселективным b 2–агонистом с 12–часовым действием, но со скоростью развития бронходилатационного эффекта, аналогичной таковой сальбутамола [4]. Уже в первые годы применения пролонгированных b 2–агонистов было отмечено, что они способствуют урежению обострений БА, уменьшению количества госпитализаций, а также снижению потребности в ингаляционных кортикостероидах (ИГКС).
Наиболее эффективным путем введения лекарственных препаратов при БА, в том числе и b 2–агонистов, признан ингаляционный. Важными преимуществами этого пути являются возможность непосредственной доставки лекарственных препаратов к органу–мишени (что в значительной степени обеспечивает быстродействие бронходилататоров) и минимизация нежелательных эффектов. Из известных в настоящее время средств доставки наиболее часто используются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), реже дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) и небулайзеры. Пероральные b 2–агонисты в виде таблеток или сиропов применяются крайне редко, главным образом как дополнительное средство при частых ночных симптомах БА или высокой потребности в ингаляционных короткодействующих b 2–агонистах у больных, получающих высокие дозы ИГКС (эквивалентные 1000 мкг беклометазона в сутки и более) [1,6,7].
Механизмы действия b 2 –агонистов
b 2–агонисты вызывают бронходилатацию в первую очередь в результате непосредственной стимуляции b 2–адренорецепторов гладких мышц ДП. Доказательства этого механизма были получены как in vitro (при воздействии изопротеренола происходило расслабление бронхов человека и отрезков легочной ткани), так и in vivo (быстрое падение сопротивления ДП после ингаляций бронхолитика) [8].
Стимуляция b –адренорецепторов приводит к активации аденилатциклазы, образущей комплекс с G–протеином (рис.1), под воздействием которого повышается содержание внутриклеточного циклического аденозин–3,5–монофосфата (цАМФ). Последнее приводит к активации специфической киназы (протеинкиназы А), которая фосфорилирует некоторые внутриклеточные белки, в результате чего происходит снижение внутриклеточной концентрации кальция (активное его «перекачивание» из клетки во внеклеточное пространство), тормозится гидролиз фосфоинозитида, ингибируются киназы легких цепей миозина и, наконец, «открываются» большие кальций–активируемые калиевые каналы, обусловливающие реполяризацию (расслабление) гладкомышечных клеток и секвестрацию кальция во внеклеточное депо. Нужно сказать, что b 2–агонисты могут связываться с калиевыми каналами и непосредственно вызывать релаксацию гладкомышечных клеток независимо от повышения внутриклеточной концентрации цАМФ [5,9].
Рис.1. Молекулярные механизмы, участвующие в бронходилатационном эффекте b 2-агонистов [5] (объяснения в тексте). КСа — большой кальцийактивируемый калиевый канал; АТФ — аденозинтрифосфат; цАМФ — циклический аденозин-3,5-моносфат
b 2–агонисты рассматриваются как функциональные антагонисты, обусловливающие обратное развитие бронхоконстрикции вне зависимости от имевшего место констрикторного воздействия. Это обстоятельство представляется чрезвычайно важным, поскольку многие медиаторы (медиаторы воспаления и нейротрансмиттеры) обладают бронхоконстрикторным действием.
В результате воздействия на b –адренорецепторы, локализующиеся в различных отделах ДП (табл. 1), выявляются дополнительные эффекты b 2–агонистов, которые объясняют возможность профилактического использования препаратов. В их числе угнетение высвобождения медиаторов из клеток воспаления, уменьшение проницаемости капилляров (предотвращение развития отека слизистой бронхов), угнетение холинергической передачи (уменьшение холинергической рефлекторной бронхоконстрикции), модуляция продукции слизи подслизистыми железами и, следовательно, оптимизация мукоцилиарного клиренса (рис. 2).
Рис. 2. Прямой и непрямой бронходилатационный эффект b 2-агонистов [5] (объяснения в тексте). Э — эозинофил; ТК — тучная клетка; ХН — холинергический нерв; ГмК — гладкомышечная клетка
Согласно микрокинетической диффузионной теории G.Andersen [10], продолжительность и время начала действия b 2–агонистов связаны с их физико–химическими свойствами (в первую очередь липофильностью/гидрофильностью молекулы) и особенностями механизма действия. Сальбутамол – гидрофильное соединение. Попадая в водную среду внеклеточного пространства, он быстро проникает в «сердцевину» рецептора и после прекращения связи с ним удаляется путем диффузии (рис. 3). Сальметерол, созданный на основе сальбутамола, высоко липофильный препарат, быстро проникает в мембраны клеток дыхательных путей, выполняющих функцию депо, и затем медленно диффундирует через мембрану рецептора, обусловливая его длительную активацию и более позднее начало действия. Липофильность формотерола меньше, чем у сальметерола, поэтому он образует депо в плазматической мембране, откуда диффундирует во внеклеточную среду и затем одновременно связывается с b –адренорецептором и липидами, что обусловливает и быстроту наступления эффекта, и увеличение его продолжительности [7] (рис. 3). Продолжительный эффект сальметерола и формотерола объясняется их способностью длительное время находиться в бислое клеточных мембран гладкомышечных клеток в непосредственной близости от b 2–адренорецепторов и взаимодействовать с последними.
Рис. 3. Механизм действия b 2-агонистов [10] (объяснения в тексте)
При исследовании in vitro спазмированная мышца расслабляется быстрее при добавлении формотерола, нежели сальметерола. Это подтверждает то, что сальметерол является частичным агонистом b 2–рецепторов относительно формотерола [5].
Селективные b 2–агонисты представляют из себя рацемические смеси (50:50) двух оптических изомеров – R и S. Установлено, что фармакологическая активность R–изомеров в 20–100 раз выше, чем S–изомеров. Показано, что R–изомер сальбутамола проявляет свойства бронхолитика. [11] В то же время S–изомер проявляет прямо противоположные свойства: провоспалительное действие, увеличение гиперреактивности ДП, усиление бронхоспазма, кроме того, он значительно медленнее метаболизируется. Недавно был создан новый препарат, содержащий только R–изомер (левалбутерол). Он существует пока только в растворе для небулайзеров и имеет лучший терапевтический эффект, чем рацемический сальбутамол [12], так как эквивалентный эффект левалбутерол демонстрирует в дозе, равной 25% рацемической смеси (нет противодействующего S–изомера, уменьшено и количество нежелательных явлений) [12,13].
Селективность b 2 –агонистов
Цель применения селективных b 2–агонистов состоит в том, чтобы обеспечить бронходилатацию и при этом избежать нежелательных явлений, индуцируемых стимуляцией a – и b 1–рецепторов. В большинстве случаев умеренное применение b 2–агонистов не ведет к развитию нежелательных эффектов. Однако селективность не может полностью устранить риск их развития, и тому есть несколько объяснений.
Прежде всего, селективность к b 2–адренорецепторам всегда относительна и дозозависима. Незначительная активация a – и b 1–адренорецепторов, незаметная при обычных среднетерапевтических дозах, становится клинически значимой при увеличении дозы препарата или частоты его приема в течение дня. Дозозависимый эффект b 2–агонистов необходимо учитывать при лечении обострений БА, особенно жизнеугрожающих состояний, когда повторные ингаляции в течение короткого времени (нескольких часов) в 5–10 раз превышают допустимую суточную дозу. [2, 5]
b 2–рецепторы широко представлены в ДП (табл. 1). Плотность их увеличивается по мере уменьшения диаметра бронхов, а у больных БА плотность b 2–рецепторов в дыхательных путях выше, чем у здоровых. Многочисленные b 2–адренорецепторы найдены на поверхности тучных клеток, нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов [14]. И в то же время b 2–рецепторы находят в разнообразных тканях и органах, особенно в левом желудочке, где они составляют 14% всех b –адренорецепторов, и в правом предсердии – 26% всех b –адренорецепторов [11]. Стимуляция этих рецепторов может привести к развитию нежелательных явлений, включая тахикардию, трепетание предсердий и ишемию миокарда. Стимуляция b 2–рецепторов скелетных мышц может вызвать мышечный тремор. Активация больших калиевых каналов может способствовать развитию гипокалиемии и, как следствие этого – удлинению интервала QT и нарушениям сердечного ритма, в т.ч. фатальным. При системном введении больших доз препаратов могут наблюдаться метаболические эффекты (увеличение уровня свободных жирных кислот в сыворотке крови, инсулина, глюкозы, пирувата и лактата) [5].
При стимуляции сосудистых b 2–рецепторов развивается вазодилатация и возможно снижение диастолического артериального давления. Особенно выражены нежелательные кардиальные эффекты в условиях тяжелой гипоксии во время обострений БА – увеличение венозного возврата (особенно в положении ортопноэ) может вызвать развитие синдрома Bezold–Jarisch с последующей остановкой сердца [15].
Связь между b 2 –агонистами и воспалением в ДП
В связи с широким использованием b 2–агонистов короткого действия, а также внедрением в клиническую практику пролонгированных ингаляционных b 2–агонистов стал особенно актуальным вопрос о том, обладают ли эти препараты противовоспалительным действием. Несомненно, противовоспалительным эффектом b 2–агонистов, способствующим модификации острого воспаления бронхов, можно считать угнетение высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток и уменьшение проницаемости капилляров. В то же время при биопсии слизистой бронхов больных БА, регулярно принимающих b 2–агонисты, было установлено, что число клеток воспаления, в т.ч. и активированных (макрофаги, эозинофилы, лимфоциты) не уменьшается [5, 16].
При этом теоретически регулярный прием b 2–агонистов может даже привести к усугублению воспаления в ДП. Так, обусловливаемая b 2–агонистами бронходилатация позволяет осуществить более глубокий вдох, результатом чего может стать более массивная экспозиция аллергенов.
Кроме того, регулярное применение b 2–агонистов может маскировать развивающееся обострение, тем самым задерживая начало или усиление истинной противовоспалительной терапии.
Потенциальный риск использования b 2 –агонистов
Частое регулярное применение ингаляционных b 2–агонистов может привести к развитию толерантности (десенситизации) к ним. Накопление цАМФ способствует переходу рецептора в неактивное состояние. Чрезмерно интенсивная стимуляция b –адренорецепторов способствует развитию десенситизации (уменьшению чувствительности рецепторов в результате разобщения рецептора с G–протеином и аденилатциклазой) [14]. При сохранении избыточной стимуляции уменьшается число рецепторов на поверхности клетки («down»–регуляция). Нужно отметить, что b –рецепторы гладких мышц ДП имеют довольно значительный резерв и поэтому они более устойчивы к десенситизации, чем рецепторы нереспираторных зон (например, скелетной мускулатуры или регулирующие метаболизм). Установлено, что у здоровых лиц быстро развивается толерантность к высоким дозам сальбутамола, а к фенотеролу и тербуталину – нет. Вместе с тем у больных БА толерантность к бронхолитическому эффекту b 2–агонистов появляется редко, гораздо чаще развивается толерантность к их бронхопротективному действию.
Уменьшение бронхопротективного действия b 2–агонистов при их регулярном, частом применении в равной степени касается и короткодействующих, и пролонгированных препаратов даже на фоне базисной терапии ингаляционными кортикостероидами. В то же время речь идет не о полной потере бронхопротекции, а о небольшом снижении ее первоначального уровня. H.J.van der Woude et al. [17] установили, что на фоне регулярного применения больными БА формотерола и сальметерола бронхолитический эффект последних не снижается, бронхопротективное действие оказывается выше у формотерола, но при этом значительно меньше выражено бронхолитическое действие сальбутамола.
Десенситизация развивается длительно, в течение нескольких дней или недель, в отличие от тахифилаксии, которая развивается очень быстро и не связана с функциональным состоянием рецепторов. Это обстоятельство объясняет снижение эффективности лечения и требует ограничения частоты применения b 2–агонистов [18].
Индивидуальную вариабельность ответа на b 2–агонисты и развития толерантности к их бронходилатирующему эффекту многие исследователи связывают с генетическим полиморфизмом генов. Ген b 2–адренорецепторов локализуется на 5q хромосоме. Существенное влияние на течение БА и эффективность лечения оказывает изменение аминокислотной последовательности b 2–адренорецепторов, в частности, перемещение аминокислот в 16 и 27 кодонах. Влияние полиморфизма генов не распространяется на вариабельность бронхопротективного эффекта. Справедливости ради надо отметить, что эти данные подтверждаются не во всех работах [19–22].
b 2–агонисты и смертность больных БА
Серьезные сомнения в безопасности ингаляционных b –агонистов возникли в 60–х годах ХХ столетия, когда в ряде стран, в том числе Англии, Австралии, Новой Зеландии разразилась «эпидемия смертей» среди больных БА [23]. При этом высказывалось предположение о связи между терапией симпатомиметиками и увеличением смертности от БА. Причинно–следственные взаимоотношения между применением b –агонистов (изопротеренола) и возросшей смертностью тогда не были установлены, а по результатам ретроспективных исследований доказать их было практически невозможно. Связь же между приемом фенотерола и повышением смертности от БА в Новой Зеландии в 80–е годы удалось доказать, поскольку было установлено, что этот препарат чаще назначался в случаях фатальной БА, по сравнению с хорошо контролируемым заболеванием. Эта связь была косвенно подтверждена и снижением смертности, совпавшей с отменой широкого приема фенотерола (при общем увеличении продаж других b 2–агонистов). В этом плане показательны результаты эпидемиологического исследования в Канаде, ставившего своей целью изучить возможную связь между частотой летальных исходов и назначаемыми лекарственными средствами [24]. Было показано, что возрастание частоты летальных исходов ассоциируется с высокодозной терапией любым из доступных ингаляционных b 2–агонистов. Риск фатального исхода был наибольшим при применении фенотерола, однако при упорядоченном сравнении с эквивалентными дозами сальбутамола показатели смертности достоверно не отличались.
В то же время связь между высокодозной терапией b 2–агонистами и увеличением смертности от БА надежно доказать не удается, поскольку больные с более тяжелой и плохо контролируемой БА чаще прибегают к помощи высоких доз b 2–агонистов и, напротив, реже – к помощи эффективных противовоспалительных лекарственных средств. Кроме того, высокие дозы b 2–агонистов маскируют признаки нарастающего фатального обострения БА [16].
Ингаляционные короткодействующие b 2–агонисты
Не вызывает сомнений тот факт, что ингаляционные короткодействующие b 2–агонисты являются препаратами выбора для ситуационного симптоматического контроля БА [1], а также для предупреждения развития симптомов астмы физического усилия (АФУ). Регулярное же применение ингаляционных b –агонистов может привести к утрате адекватного контроля над течением заболевания. Так, в исследовании, проведенном M.R. Sears et al. в Новой Зеландии [25], изучались бронхиальная гиперреактивность, утренняя ПСВ, ежедневные симптомы и потребность в ИГКС у пациентов, использующих b 2–агонисты «по требованию», по сравнению с больными, применяющими фенотерол регулярно 4 раза в день. В группе больных с регулярным приемом фенотерола наблюдался плохой контроль над симптомами БА, кроме того, отмечались более частые и тяжелые обострения по сравнению с группой больных, применяющих b 2–агонисты «по требованию» в течение полугода. У последних же наблюдались улучшение показателей функции внешнего дыхания, утренней ПСВ, снижение ответа на бронхопровокационную пробу с метахолином. Повышение гиперреактивности бронхов на фоне регулярного приема короткодействующих b 2–агонистов, скорее всего, связано с наличием S–энантомеров в рацемической смеси препарата [26–27].
В отношении сальбутамола подобные закономерности установить не удалось, хотя, как и в случае с фенотеролом, его регулярный прием сопровождался незначительным возрастанием бронхиальной гиперреактивности. Имеются отдельные доказательства того, что регулярное применение сальбутамола сопровождается возрастанием частоты эпизодов АФУ и увеличением выраженности воспаления в ДП [5].
Короткодействующие b 2–агонисты должны использоваться (в т.ч. и в рамках монотерапии) только «по требованию». Маловероятно, что обычно рекомендуемый режим дозирования b 2–агонистов «по требованию» может ухудшить контроль над течением БА, однако при использовании высоких доз препарата ухудшение контроля становится реальным. Более того, многие больные становятся особенно чувствительными к агонистам при наличии полиморфизма b 2–адренорецепторов, что обусловливает более быстрое ухудшение контроля [28]. Связь, установленная между повышением риска смерти у больных БА и применением высоких доз ингаляционных b 2–агонистов, отражает лишь степень тяжести заболевания. Возможно также, что высокие дозы ингаляционных b 2–агонистов оказывают вредоносное воздействие на течение БА [16]. Больные, получающие высокие дозы b 2–агонистов (более 1,4 баллончика аэрозоля в месяц), безусловно, нуждаются в эффективной противовоспалительной терапии, в т.ч. и с целью уменьшения дозы b 2–агонистов [28]. При увеличении потребности в бронходилататорах (чаще трех раз в неделю) показано дополнительное назначение противовоспалительных препаратов, а при употреблении b 2–агонистов более 3–4 раз в день для купирования симптомов – увеличение их дозы.
Прием короткодействующих b 2–агонистов с целью бронхопротекции также ограничивается «разумными пределами» (не более 3–4 раз в сутки). Бронхопротективные свойства b 2–агонистов позволяют многим высококвалифицированным спортсменам, страдающим БА, выступать в соревнованиях международного уровня (правила позволяют использовать короткодействующие b 2–агонисты для профилактики АФУ при условии, что заболевание врачебно верифицировано). Так, например, на Олимпийских играх 1984 г. в Лос–Анджелесе принимали участие 67 спортсменов с АФУ, из которых 41 получил медали разного достоинства [29]. Известно, что пероральные b 2–агонисты способствуют повышению работоспособности за счет увеличения мышечной массы, белкового и липидного анаболизма, психостимуляции [30,31,32]. В исследовании С.Goubart et al. [33] было показано, что влияние ингаляционных b 2–агонистов у здоровых спортсменов ограничивается лишь небольшой бронходилатацией, которая, впрочем, может вносить существенный вклад в улучшение дыхательной адаптации в начале нагрузки.
Пролонгированные ингаляционные b 2–агонисты
Доступные в настоящее время пролонгированные ингаляционные b 2–агонисты – формотерол и сальметерол оказывают свое действие в течение 12 часов с равноценным бронхолитическим эффектом. Тем не менее различия между ними есть. В первую очередь, это быстродействие формотерола (в форме ДПИ), сопоставимое со временем начала действия сальбутамола (в форме ДАИ) [34], что позволяет использовать формотерол в качестве средства скорой помощи, вместо короткодействующих b 2–агонистов. В то же время нежелательных явлений при использовании формотерола существенно меньше, чем при применении сальбутамола [17]. Эти препараты могут использоваться в качестве монотерапии у больных с легким течением БА в качестве бронхопротекторов при АФУ. При использовании формотерола чаще 2 раз в неделю «по требованию» необходимо добавлять к лечению ИГКС.
Следует отметить, что монотерапия пролонгированными b 2–агонистами на регулярной основе не рекомендуется, так как до сих пор нет надежных доказательств их противовоспалительного, модифицирующего заболевание действия [35].
Есть научно обоснованные доказательства целесообразности комбинированного применения ИГКС и бронходилататоров. Кортикостероиды усиливают экспрессию b 2–рецепторов и уменьшают потенциальную десенситизацию, в то время как пролонгированные b 2–агонисты увеличивают чувствительность кортикостероидных рецепторов к ИГКС [36].
Проведенные к настоящему времени исследования свидетельствуют о возможности более раннего назначения пролонгированных ингаляционных b 2–агонистов. Так, например, у больных с неадекватным контролем астмы на фоне приема 400–800 мкг ИГКС дополнительное назначение сальметерола обеспечивает более полный и адекватный контроль по сравнению с увеличением дозы ИГКС. Формотерол демонстрирует сходный эффект и одновременно способствует уменьшению частоты обострений заболевания. Эти и ряд других исследований свидетельствуют о том, что добавление пролонгированных ингаляционных b 2–агонистов к низко–среднедозовой терапии ИГКС у больных с неадекватным контролем БА равноценно удвоению дозы стероидов [5].
В настоящее время рекомендовано использовать пролонгированные ингаляционные b 2–агонисты только у больных, одновременно получающих ИГКС. Многообещающими представляются фиксированные комбинации, такие как сальметерол с флютиказоном (Серетид) и формотерол с будесонидом (Симбикорт). При этом отмечается лучшая комплаентность, исключается риск использования только одного из препаратов в рамках длительной терапии заболевания.
1. National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, Md: National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute; April 1997. NIH publication 97–4051.
2. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. В 2–х томах. Москва: Медицина; 1991 г.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Москва: Медицина; 1984 г.
4. Show M. B2–agonists, from pharmacological properties to everyday clinical practice. International workshop report (based on a workshop held in London, UK February 28–29, 200)
5. Barnes P.J. b –Agonists, Anticholinergics, and Other Nonsteroid Drugs. In: Albert R., Spiro S., Jett J., editors. Comprehensive Respiratory Medicine. UK:Harcourt Publishers Limited; 2001. p.34.1–34–10
6. Updating guidelines on asthma in adults (editorial). BMJ 2001; 323:1380–1381.
7. Jonson M. b 2–adrenoceptor agonists: optimal pharmacological profile. In: The role of b 2–agonists in asthma management. Oxford: The Medicine Group; 1993. p. 6–8.
8. Barnes P.J. beta–adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 152:838–860.
9. Kume H., Takai A., Tokuno H., Tomita T. Regulation of Ca2+ dependent K+–channel activity in tracheal myocytes by phosphorylation. Nature 1989; 341:152–154.
10. Anderson G.P. Long acting inhaled beta–adrenoceptor agonists: the comparative pharmacology of formoterol and salmeterol. Agents Actions Suppl. 1993; 43:253–269.
11. Stiles GL, Taylor S, Lefkowitz RJ. Human cardiac beta–adrenergic receptors: subtype heterogeneity delineated by direct radioligand binding. Life Sci. 1983; 33:467–473.
12. Prior JG, Cochrane GM, Raper SM, Ali C, Volans GN. Self–poisoning with oral salbutamol. BMJ. 1981; 282:1932.
13. Handley D. The asthma–like pharmacology and toxicology of (S)–isomers of beta agonists. J Allergy Clin Immunol. 1999;104: S69–S76.
14. .Jonson M., Coleman R. Mechanisms of action beta–2–adrenoceptor agonists. In: Bisse W., Holgate S., editorials. Asthma and Rhinitis. Blackwell Science; 1995. p.1278–1308.
15. Burggsaf J., Westendorp R.G.J., in’t Veen J.C.C.M et al. Cardiovascular side effects of inhaled salbutamol in hypoxic asthmatic patients. Thorax 2001; 56: 567–569.
16. Van Shayck C.P., Bijl–Hoffland I.D., Closterman S.G.M. et al. Potential masking effect on dispnoea perception by short– and long–acting b 2–agonists in asthma. ERJ 2002; 19:240–245.
17. Van der Woude H.J., Winter T.N., Aalbers R. Decreased bronchodilating effect of salbutamol in relieving methacholine induced moderate to severe bronchoconstriction during high dose treatment with long acting b 2 agonists. Thorax 2001; 56: 529–535.
18. Nelson HS. Clinical experience with levalbuterol. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104:S77–S84.
19. Lipworth BJ, Hall IP, Tan S, Aziz I, Coutie W. Effects of genetic polymorphism on ex vivo and in vivo function of b 2–adrenoceptors in asthmatic patients. Chest 1999;115:324–328.
20. Lipworth BJ, Kopelman G.H., Wheatley A.P. et al. b 2–adrenoceptor promoter polymorphism: extended halotypes and functional effects in peripheral blood mononuclear cells. Thorax 2002; 57: 61–66.
21. Lima JJ, Thomason DB, Mohamed MH, Eberle LV, Self TH, Johnson JA. Impact of genetic polymorphisms of the b 2–adrenergic receptor on albuterol bronchodilator pharmacodynamics. Clin Pharm Ther 1999; 65:519–525.
22. Kotani Y, Nishimura Y, Maeda H, Yokoyama M. b 2–adrenergic receptor polymorphisms affect airway responsiveness to salbutamol in asthmatics. J Asthma 1999; 36:583–590.
23. Taylor D.R., Sears M.R., Cockroft D.W. The beta–agonist controversy. Med Clin North Am 1996; 80: 719–748.
24. Spitzer WO, Suissa S, Ernst P, et al. The use of beta–agonists and the risk of death and near death from asthma. N Engl J Med 1992; 326:501–506.
25. Sears MR, Taylor DR, Print CG, et al. Regular inhaled beta–agonist treatment in bronchial asthma. Lancet 1990; 336:1391–1396.
26. Handley D. The asthma–like pharmacology and toxicology of (S)–isomers of beta agonists. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104:S69–S76.
27. Nelson HS. Clinical experience with levalbuterol. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S77–S84.
28. Liggett S.B. Polymorphisms of the b 2–adrenergic receptor in asthma. Am J Respir Cri. Care Med 1997; 156: S 156–162.
29. Voy R.O. The US Olympic Commitee experience with exercise–induced bronchospasm. Med Sci Exerc 1986; 18:328–330.
30. Lafontan M, Berlan M, Prud’hon M. Les agonistes beta–adrenergiques. Mecanismes d’action: lipomobilisation et anabolisme. Reprod Nutr Develop 1988; 28:61–84
31. Martineau L, Horan MA, Rothwell NJ, et al. Salbutamol, a b 2–adrenoceptor agonist, increases skeletal muscle strength in young men. Clin Sci 1992; 83: 615–621.
32. Price AH, Clissold SP. Salbutamol in the 1980s. A reappraisal of its clinical efficacy. Drugs 1989; 38: 77–122.
33. Goubault C, Perault M–C, Leleu et al. Effects of inhaled salbutamol in exercising non–asthmatic athletes Thorax 2001; 56: 675–679.
34. Seberova E, Hartman P, Veverka J, et al. Formoterol given by Turbuhaler® had a rapid onset of action as salbutamol given by pMDI. Program and abstracts of the 1999 International Conference of the American Thoracic Society; April 23–28, 1999; San Diego, California. Abstract A637.
35. Wallin A., Sandstrom T., Soderberg M. et al. The effects of regular inhaled formoterol, budesonide, and placebo on mucosal inflammation and clinical indices of mild asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158:79–86.
36. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher–dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet. 1994; 334:219–224.
источник