Атропин применяется при бронхоспазмах и бронхиальной астме потому что

В обычных условиях тонус мышц бронхов поддерживает парасим­патическая иннервация (в гладкомышечных клетках находятся м-холинорецепторы, возбуждение которых приводит к бронхоспаз-му). Симпатическая иннервация бронхов отсутствует. Однако в бронхах имеются неиннервируемые р\₂-адренорецепторы, стиму­ляция которых сопровождается расширением бронхов.

По современным представлениям, в развитии бронхоспасти-ческих состояний, в том числе бронхиальной астмы, важную роль играет аллергическое воспаление. В его формировании участвуют гак называемые медиаторы воспаления, которые образуются в туч­ных клетках, в клетках эпителия бронхов, в макрофагах альвеол (гистамин, аденозин, лейкотриены, простагландины и др.). Они оказывают бронхоспастическое действие, вызывают отек слизис­той оболочки бронхов, гиперсекрецию слизи. Для лечения брон-хоспастических состояний применяют не только бронхолитики, но и средства с противовоспалительной и противоаллергической активностью. Препараты, применяемые для лечения бронхиаль­ной астмы и других бронхоспастических состояний, представлены следующими группами.

I. СРЕДСТВА, РАСШИРЯЮЩИЕ БРОНХИ (БРОНХОЛИТИКИ)

1. Вещества избирательно или неизбирательно стимулирую­
щие Р₂-адренорецепторы:

а) Р₂-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол),

б) РрР^адреномиметики (изадрин),

в) ос,р-адреномиметики (адреналина гидрохлорид).

2. Вещества, блокирующие м-холинорецепторы — м-холино-
блокаторы

Ипратропия бромид, атропина сульфат.

Фармакология с общей рецептурой

3. Вещества, действующие непосредственно на гладкие мыш­цы — спазмолитики миотропного действия

П. СРЕДСТВА, ОБЛАДАЮЩИЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ И ПРО­ТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Стероидные противовоспалительные средства

2. Противоаллергические средстваКромолин-натрий, кетотифен.

3. Средства, влияющие на систему лейкотриенов:

а) ингибиторы биосинтеза лейкотриенов (зилеутон),

б) блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст).

При бропхоспазмах широко применяют (3₂-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол). Они возбуждают преимуще­ственно (3₂-адренорецепторы (рис. 12.2). Их применяют ингаляцион-но для купирования и предупреждения бронхоспазма. Достоинством названных препаратов является достаточно высокая избиратель­ность в отношении (3₂-адренорецепторов, в связи с чем они редко вызывают нежелательные эффекты, связанные с возбуждением (3,-адренорецепторов сердца.

(З^Р^Адреномиметик изадрин также эффективный бронхо-литик. Однако в настоящее время его применяют реже, поскольку изадрин может вызывать тахикардию, а также аритмии ((З^адрено-миметическое действие).

При бропхоспазмах иногда используют а, (3-адреномиметик а д -реналин. При подкожном введении он быстро купирует спазм бронхов разной этиологии, а также уменьшает отек слизистой обо­лочки. Действует непродолжительно.

В качестве бронхолитика иногда используют симпатомиметик эфедрин (а-, (i-адреномиметик непрямого действия). Обычно применяется с профилактической целью. Следует учитывать, что к эфедрину развивается лекарственная зависимость.

Таким образом, один из 1гутей устранения бронхоспазма заклю­чается в активации Р₂-адренорецепторов бронхов.

Можно использовать и другой принцип: угнетение холинергичес-кой иннервации бронхов м-холиноблокаторами (см. разд. 3.3). По эффективности при бронхиальной астме м-холиноблокато^

Часть 3 • Частная фармакология • Глава 12

Миотропного действия

%щ. , —холинергический нейрон

Рис. 12.2. Основная направленность бронхолитических средств

ры уступают адреномиметикам. Из этой группы препаратов приме­няют (особенно при бронхоспазмах неаллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) ипратропия бромид (Ipratropium bromide), реже атропина сульфат. Недостатки препаратов этой груп­пы состоят в снижении секреции бронхиальных, слюнных и дру­гих желез, тахикардии, нарушении аккомодации. Однако при ин­галяционном введении (так применяют ипратропия бромид) по­бочные эффекты возникают редко.

Фармакология с общей рецептурой

Расширение бронхов можно также вызвать препаратами, дей­ствующими непосредственно на гладкие мышцы бронхиол — миот-роппыми спазмолитиками. К ним относятся теофиллин (Teophyl-linum), эуфиллин (Euphyllinum). Их применяют как для купиро­вания, так и для предупреждения бронхоспазма. Назначают внутрь, ректально и вводят внутривенно.

При лечении больных бронхиальной астмой и с бронхосназмом аллергической природы, помимо бронхолитиков, широко применя­ют противовоспалительные и противоаллергические средства. К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Они обладают выраженной противовоспалительной и иммунодепрессивной активностью. Глю­кокортикоиды применяют в виде аэрозолей (беклометазона дипро-пионат) и для системного действия (триамцинолон и др.).

Представляет интерес противоаллергический препарат к р о м о -лин-натрий (Cromolinum-natrium). Полагают, что он стабили­зирует мембраны тучных клеток и их rpair/л, препятствуя высвобож­дению из них спазмогенных веществ (гистамина и др.). Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы (при развившемся приступе он неэффективен). Его вводят ингаляционно.

К противоаллергическим препаратам относится и к е т о т и -фен (Ketotifenum). Он также тормозит высвобождение медиаторов воспаления и аллергии из тучных клеток. Его принимают внутрь.

В лечении бронхиальной астмы важное место заняли препараты, подавляющие активность леикотриеновой системы. Лейкотриены образуются в организме. Они повышают тонус бронхиальных мышц и участвуют в развитии воспалительного процесса. Препара­ты этой группы подразделяются на ингибиторы биосинтеза лей-котриенов (зилеутон — Zileuton) и блокаторы лейкотриено-вых рецепторов (зафирлукаст — Zafirlucast). Их основные эффекты: расширение бронхов и противовоспалительное дей­ствие. Вводят препараты внутрь.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ «ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ»

(отметить правильные ответы)

I. Оказывают преимущественно прямое стимулирующее действие на центр дыхания:

1. Кофеин. 2. Цититон. 3. Бемегрид. 4. Кордиамин. 5. Карбоген.

Часть 3 • Частная фармакология • Глава 12

II. Угнетают кашлевой центр:

1. Кодеин. 2. Либексин. 3. Глауцин. 4. Тусупрекс.

1. Оказывает анестезирующее действие на слизистую оболочку дыхательных путей. 2. Угнетает кашлевой центр. 3. По эффектив­ности при кашле превосходит кодеин. 4. Не вызывает лекарствен­ной зависимости. 5. Не вызывает привыкания.

IV. Муколитические средства:

1. Препараты термопсиса. 2. Калия йодид. 3. Ацетилцистеии. 4. Амброксол. 5. Бромгексип. 6. Трипсин.

V. Механизм бронхолитического действия сальбутамола и фенотерола:

1. Блокируют м-холинореценторы гладких мыпщ бронхов. 2. Сти­мулируют Р,-адренорецепторы гладких мышц бронхов. 3. Оказыва­ют прямое действие на гладкие мышцы бронхов.

VI. Бронхолитики прямого миотропного действия:

1. Сальбутамол. 2. Ипратроний. 3. Адреналин. 4. Эуфиллин. 5. Кромолин-натрий. 6. Теофиллин.

1. Вызывает расширение бронхов. 2. Предупреждает возникно­вение бронхоспазма. 3. Нарушает выделение сназмогенных веществ из тучных клеток. 4. Стимулирует (3₂-адренорецепторы гладких мышц бронхов. 5. Принимают внугрь. 6. Вводят ингаляционно.

VIII. Только для предупреждения бронхоспазма применяют:

1. Зилеутон. 2. Сальбутамол. 3. Кромолип-натрий. 4. Фенотерол. 5. Кетотифен. 6. Зафирлукаст.

IX. Препарат из группы глюкокортикоидов, который применяют
только ингаляционно:

1. Ипратроний. 2. Фенотерол. 3. Беклометазон. 4. Триамципо-лон. 5. Трипсин. 6. Изадрин. 7. Кромолин-натрий.

X. Средства понижающие активность лейкотриеновой системы:

1. Сальбутамол. 2. Зафирлукаст. 3. Ипратропий. 4. Зилеутон. 5. Беклометазон.

Правильные ответы

1(1, 3). II (1, 3, 4). III (1, 4, 5). IV (3, 4, 5, 6). V (2). VI (4, 6). VII (2, 3, 6). VIII (1,3, 5, 6). IX (3). X (2, 4).

источник

Под термином бронхоспазм понимается реакция организма, которая проявляется появлением внезапного удушья, вызываемого резким уменьшением просвета, имеющегося в стенках бронхов, провоцируемого сжатием гладкомышечных волокон либо отеком слизистых оболочек. Рассматриваемая патология приводит к нарушению проходимости бронхов, что становится причиной затруднения выполнения вентиляционной функции легких. Таким образом, недостаток в органах и тканях кислорода, а также их перенасыщение углекислым газом провоцирует возникновения отдышки и удушья.

Спазмом называется мощная защитная реакция человеческого организма, которая проявляется под воздействием одного внешнего раздражителя либо нескольких. Оптимальным вариантом развития ситуации положение, когда после попадания агрессивных компонентов в слои легких начинается сильный приток крови к слизистой бронхиальной системы. Происходит это потому, что иммунная система человеческого организма могла попасть как можно ближе к очагу воспаления и соорудить вокруг компонента токсичного характера защитный барьер.

Данный процесс, по сути, напоминает появление покраснения или отечности вокруг раны либо царапины на кожных покровах. Бронх является полой трубкой, внутренний просвет которой имеет свойство уменьшаться вследствие утолщения слизистой из-за отека. Также мышечные волокна стенки бронха находятся в состоянии спазма, когда в кровь поступает токсин, при этом происходит резкое сжатие бронха, соответственно уменьшается просвет трубки. Процесс происходит с целью защиты отделов, находящихся ниже, от влияния загрязняющих веществ, скорее выходящих из организма через суженный просвет бронха.

Бронхиальный спазм часто случается у аллергиков, страдающих от бронхиальной астмы. Кроме того, стоит отметить, что бронхоспазм может стать причиной смерти больного. Облегченная форма бронхиальной астмы часто провоцирует появление осложнений, которые могут убить аллергика.

Спазм бронхов может развиться по ряду причин. Сегодня достаточно часто встречается аллергический бронхоспазм, который развивается, как следствие повышенной чувствительности систем организма к влиянию внешних и внутренних антигенов. Под внешними аллергенами подразумеваются вещества, которые проникают внутрь организма из окружающей среды. К данной категории веществ можно отнести:

• антигены, распространенные в традиционных бытовых условиях. Например, библиотечная либо домашняя пыль, компоненты, которые содержатся в подушках с наполнителем из пера, и так далее;
• антигены, содержащиеся на подушечках человеческих пальцев;
• аллергены пищевого характера;
• эпидермальные антигены, например, пух, животная шерсть и человеческие волосы, перхоть и другие компоненты;
• аллергены химического свойства, среди которых стиральные порошки, краски, бытовая химия, консервирующие вещества и так далее;
• медикаментозные препараты, например, антибиотические средства, йод, прочее.

Рассматриваемая форма заболевания может быть спровоцирована совмещением одновременно нескольких элементов, которые проявляются в организме, как специфическая защитная реакция, возникшая в результате повреждения различных внутренних органов либо тканей. Бронхоспазм при аллергии может развиться в двух формах, среди которых инфекционно-аллергической и неинфекционно-аллергической. Залогом успешной терапии считается своевременное выявление аллергена, а также его последующее устранение.

Бронхиальный спазм – это тяжелейшее клиническое состояние, представляющее собой серьезную угрозу для человеческой жизни, особенно при отсутствии своевременной медицинской помощи.

1. чувство чрезмерной тяжести и страха, недостаток воздуха, заложенность внутри груди;
2. каждый вдох сопровождается работой вспомогательной мускулатуры межреберных просветов, мышц живота и шеи. Межреберные промежутки, как и крылья носа, сильно втягиваются;
3. дыхание аллергика во время приступа громкое с затяжным вдохом, сопровождающимся свистом, слышным на расстоянии. На выдохе пациент издает свистящие хрипы, исходящие прямо из легких;
4. кожа лица приобретает бледный цвет с синеватым оттенком в районе глаз;
5. аллергический бронхоспазм у детей и взрослых сопровождается сухим, надрывистым кашлем с трудно отходящей прозрачной мокротой густой консистенции.

План лечения при аллергическом бронхоспазме прописывается только лечащим врачом в соответствии индивидуальным особенностям организма. Можно привести общую примерную схему лечения:

1. Изначально должен быть выявлен и устранен раздражающий антиген, поскольку возникновение недуга носит аллергический характер. Часто аллергическая реакция появляется под воздействием пыльцы растений либо бытовой пыли. Чтобы прекратить доступ раздражающего компонента в этом случае достаточно плотно закрыть окна в комнатах и провести тщательную влажную уборку. Аллергику также необходимо промыть лицо, прополоскать горло и вытереть нос;
2. Эффективным способом предотвращения бронхиальных спазмов является использование ингалятора, как средства, способствующего расширению бронхов;
3. Если надо больным нависла угроза повторения бронхоспазма, при первом его визуальном проявлении следует усадить аллергика ровно, сняв с него ремень и расстегнув тесную одежду. Проветрить помещение можно, если известно, что аллергеном не является пыльца растений;
4. Чтобы ускорить отхождение мокроты, больному нужно дать теплое питье. Также дополнительно можно использовать специальные медицинские средства для выведения мокроты;
5. Обычно своевременное обнаружение угрозы и принятие всех вышеописанных мер помогает предотвратить или остановить приступы бронхиальных спазмов. Если ничего не помогает, необходимо вызвать врача.

Лечение аллергического бронхоспазма запрещает использование таких приемов:

1. Больному нельзя делать растирание какими-либо пахучими составами, а также отпаивать его травяными либо медовыми настоями. Запрещено использовать горчичники. Данные меры могут послужить катализатором аллергической реакции;
2. Нельзя подавлять кашель и применять для этого медицинские препараты. Ослабление оттока мокроты также могут спровоцировать антигистаминные средства;
3. Запрещено использовать для лечения успокаивающие препараты.

Когда необходимо вылечить бронхиспазм у детей или взрослых, следует предельно осторожно отнестись к подбору медицинских препаратов, которые должны строго назначаться врачом. Особой эффективностью отличаются средства, способные устранить симптомы недуга, которые относятся к адреномиметической линейке.

Использование адреналина или эфедрина помогает сильно расширить бронхи, уменьшив отечность слизистой бронхиальной системы. Но их использование также чревато возникновением побочных эффектов, среди которых тахикардия, повышение артериального давления, риск возникновения инсульта или инфаркта. Оба препарата должны использоваться одновременно, что объясняется различным сроком действия. Если адреналин действует практически моментально, то эфедрин начинает действовать только спустя час.

Эуфилин, раствор которого вводится внутривенно, устраняет аллергический бронхоспазм, расширяя бронхи во время спазма. Медикамент понижает давление внутри легочной артерии, а также обще артериальное давление. Разрешено применять каждые шесть часов повторно 0,2 грамма эуфилина.

Чтобы эффективного устранить брохиальный спазм рекомендовано использовать препараты холинолитического действия, среди которых плафиллин и атропин. Однако, несмотря на то, что эти средства эффективно расширяют бронхи, они также способствуют сгущению мокрот из-за замедления секреции бронхов. К побочным эффектам препаратов относятся проблемы со зрением и появление тахикардии.

Комплексное лечение бронхиального спазма также подразумевает под собой использование ингаляций травяными настоями либо лекарственными средствами. Эффективным и простым в использовании считается ультразвуковой ингалятор, который также известен, как небулайзер. В данном приборе, как правило, нельзя применять травы или ароматические средства, для использования подходит исключительно минеральная вода или специальный аптечный лекарственный раствор. Ингаляции также отлично помогают при рините.

При возникновении аллергического бронхоспазма могут использоваться два метода ингаляции без травяных настоев или масел, которые могут способствовать ухудшению состояния:

1. высокой эффективностью отличаются приборы компрессорного, ультразвукового или комбинированного типа;
2. паровые ингаляции проводятся с горячим лечебным раствором.

Ингаляция выполняет такие функции:

• максимально разжижает мокроту, которая выделяется слизистой дыхательных путей, а также носа;
• увлажняет слизистые оболочки;
• использование специальных лекарственных средств помогает эффективно расширить просвет бронхов, обеспечивая антибактериальную защиту и оказывая противовоспалительное, а также эффективное отхаркивающее действие;
• обогащает слизистые системы бронхов кровью, способствуя улучшению ее микроциркуляции;
• способствует ускорению регенерации воспаленных, поврежденных тканей.

Народная медицина поражает разнообразием рецептов, которые эффективно помогают в борьбе со спазмами бронхов. Такие средства на должном высоком уровне поддерживают состояние дыхательной системы, снижая риск повторения спазматического приступа, облегчают их прохождение, даже устраняют полностью. Можно выделить несколько часто используемых рецептов:

1. Подготовленная емкость засыпается двадцатью граммами сухих крапивных листьев и листьев багульника. Далее полученный состав заливается 1 литром кипятка и настаивается около часа. Перед употреблением чай процеживается. Принимать состав требуется несколько раз в день небольшими порциями.
2. Внутрь емкости засыпается десять граммов высушенного корня солодки и выливается пол литра кипятка. Затем состав варится на медленном огне около пятнадцати минут, после чего переливается в банку и смешивается с 0,5 грамма мумие. Такой отвар необходимо пить по стакану ежедневно на протяжении одного месяца. Когда необходимо вылечить ребенка, суточная норма понижается до ста граммов средства.

Необходимо строго выдерживать дозы используемых лекарственных препаратов. Малейшее отклонение от указанной нормы может нарушить течение процесса лечения.

источник

I. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).

1. Вещества, стимулирующие β₂-адренорецепторы (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, изадрин, орципреналина сульфат, адреналина гидрохлорид).

2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).

3. Спазмолитики миотропного действия (теофиллин, эуфиллин).

П. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической актив­ностью.

1. Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон, беклометазон).

2. Противоаллергические средства (кромолин-натрий, кетотифен).

III.Средства, влияющие на систему лейкотриенов.

А. Ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон).

Б. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).

Из группы бронхолитиков большой интерес представляют вещества, стиму­лирующие β ₂-адренорецепторы.

В настоящее время при бронхоспазмах применяют в основном препараты, воз­буждающие преимущественно β,-адренорецепторы, — сальбутамол (вентолин, сальбен, сальгим, сальтос), фенотерол (беротек Н). Они в значительно меньшей степени вызывают тахикардию, чем β-адреномиметики неизбирательного действия. Их применяют обычно ингаляционно. β₂-Адреномиметики являются быстродействующими бронходилататорами. Кроме того, они способствуют отделению мокроты.

За последние годы созданы длительно действующие β ₂-адреномиметики сальметерол (серевент), фенотерол (форадил) и др. Так, при ингаляции салметерола бронхорасширяющий эффект сохраняется около 12 ч, тогда как для сальбутамола он ограничивается 4-6 ч. Для лечения бронхиальной астмы предложен препарат, включающий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутиказона пропионат(фликсотид). Такой комбинированный препарат называется серетид мультидиск. В данном случае бронхорасширяющий эффект салмотерола сочетается с противовоспалительным действий флутиказона, что весьма целесообразно для эффективного лечения бронхиальной астмы. Вводится препарат с помощью порошкового ингалятора.

β₂-Адреномиметики могут вызывать тремор, тахикардию, беспокойство, аритмию и другие побочные эффекты.

Одним из препаратов этой группы является также изадрин (изопреналинапш рохлорид), который стимулирует β₁— и β₂-адренорецепторы. Он используется для устранения бронхоспазмов. Назначают его для этой цели в растворах ингаляци­онно. В связи с влиянием на β-адренорецепторы сердца изадрин может вызывать учащение и усиление сердечных сокращений. Артериальное давление при применении изадрина практически не изменяется.

Несколько более выраженной тропностью к адрснорецепторам бронхов обладает адреномиметик орципреналина сульфат (алупент). По эффективности он аналогичен изадрину, но действует более продолжитель­но. Влияет на β₁— и β₂ -адренорецепторы. Вводят орципреналин парентерально, внутрь и ингаляционно в виде аэрозолей.

При бронхоспазмах нередко используют адреналин, влияющий на адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купирует спазм бронхов разной этиологии, а также уменьшает отек слизистой оболочки. Действу непродолжительно. Из побочных эффектов возможны повышение артериально­го давления, тахикардия, увеличение минутного объема сердца.

В качестве бронхолитика иногда используют симпатомиметик эфедрин (адреномиметик непрямого действия). По активности он уступает адреналину, но действует продолжительнее. Применяется обычно с профилактической целью. Из побочных эффектов, помимо отмеченных для адреналина, наблюдается возбуждение ЦНС. Если оно выражено в значительной степени, его можно умень­шить применением седативных или снотворных веществ. Следует учитывать, что к эфедрину развивается лекарственная зависимость.

Таким образом, один из путей устранения бронхоспазма заключается в активации адренорецепторов бронхов и связанной с ними аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ (в свою очередь это уменьшает концентрацию ионов кальция внутри клеток) и снижению тона гладких мышц бронхов. Одновременно под влиянием веществ с адреноминетической активностью снижается высвобождение из тучных клеток соединений, вызывающих спазм бронхиол (гистамина, медленно реагирующей субстанций анафилаксии и др.).

Может быть использован и другой принцип. Бронхолитическими свойствами обладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов собственно м-холиноблокаторы. При этом происходит также снижение высвобождения из тучных клеток спазмогенных веществ. По активности при бронхиальной астме м-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Из этой группы препаратов применяют (особенно прибронхоспазмах аллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) атропина сульфат, платифиллин, метацин и ипратропия бромид являющиеся неизбирательными блокаторами м-холинорецепторов, Недостатками препаратов этой группы являются снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации (менее выражено при применении метацина).

Выраженный эффект наблюдается при ингаляции ипратропия (атровент), Действие этого препарата наступает медленнее, чем у адреномиметиков; сохра­няется около 6 ч. В ЦНС он не проникает (так как является четвертичным аммо­ниевым соединением). Ипратропий выпускается также в комбинации с фенотеролом, (такой препарат называется беродуал Н).

К бронхолитикам из группы четвертичных аммониевых соединений, помнимо метацина и ипратропия, относится также новый препарат тиотропий действует он в основном на м,- и м,-холинорецепторы, но более стойко связывается с первыми. Поэтому нередко этот препарат относят к преимущественным блокаторам м,-холинорецепторов. Он активнее ипратропия и действует более продолжительно. Однако скорость развития эффекта выше у ипратропия. Максимальный эффект тиотропия развивается через 1,5—2 ч. Назначают тиотропий 1 раз в сутки ингаляционно (в виде порошка в спеииальных ингаляторах). Основной побочный эффект — сухость слизистой оболочки ротовой полости,

При лечении больных бронхиальной астмой и другими заболеваниями бронхов аллергической природы, помимо истинных бронхолитиков, широко применяют противовоспалительные и противоаллергические средства.К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Показано, что они стабилизируй мембраны тучных клеток и их гранул, сенсибилизируют адренорецепторы, оказывают некоторое прямое бронхолитическое действие. Важное (если не ос­новное) значение имеет наличие у глюкокортикоидов выраженной противовос­палительной и иммунодепрессивной активности, что весьма благоприятно ска­зывается на течении бронхиальной астмы.

Глюкокортикоиды применяют в виде аэрозолей (беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат, будесонид) и внутрь для системного действия (дексаметазон, триамцинолон и др.). Последние два препарата можно использовать и ингаляционно. При необходимости внутривенно вводят гидрокортизон. При при­менении аэрозолей глюкокортикоидов возможны развитие кандидамикоза ротовой полости и глотки, кашель.

Большой интерес представляем также синтетический противоаллергический препарат кромолин-натрий (динатрия хромогликат, интал). Согласно одной из гипотез, принцип его действия заключаемся в том, что он блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток их гранул. Все это в целом должно препятствовать процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из нихспазмогенных веществ. Однако эта точка зрения ставится под сомнение, так как кромолин-натрий оказывает очень слабое и непостоянное действие па тучные клетки, выделенные из легких человека (сальбутамол в этих исследованиях более активен.

Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Вводят его ингаляционно.Сходным с кромолин-натрием препаратом является недокромил.

К противоаллергическим препаратам относимся также кетотифен (задитен), По имеющимся представлениям, он тормозит высвобождение медиаторов из тучных клеток. Применяют его для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при сенной лихорадке, рините и других аллергических реакциях немедленного типа.

Из побочных эффектов отмечается седативное действие, иногда тромбоцитопения.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Тяжёлый приступ бронхоспазма — состояние острой обструктивной дыхательной недостаточности. Встречаются симптомы бронхоспазма у больных бронхиальной астмой среднетяжёлого и тяжёлого течения, а также при вдыхании раздражающих газов (например, хлора) и боевых отравляющих веществ. В этой статье мы рассмотрим симптомы бронхоспазма и первую помощь и дальнейшее лечение бронхоспазма у человека.

Главный клинический симптом бронхоспазма, острого нарушения проходимости дыхательных путей — выраженная экспираторная одышка (затруднение выдоха). Больной с симптомами бронхоспазма принимает вынужденное положение (например, сидит, упираясь грудной клеткой о спинку стула). Выдох становится натужным, свистящим, кряхтящим (ЧДД может не увеличиваться вследствие значительного увеличения продолжительности выдоха). В дыхании больного с симптомами бронхоспазма участвует вспомогательная мускулатура (на вдохе поднимаются плечи, на выдохе напрягается брюшной пресс), часто наблюдают раздувание крыльев носа. Это приводит к увеличению симптомов внутригрудного давления, нарушению венозного возврата из большого круга кровообращения. У больного с симптомами бронхоспазма на выдохе вздуваются вены большого круга, хорошо видимые на шее, висках, лбу пациента. Характерный симптом бронхоспазма: «тёплый цианоз». Физическая активность больного резко ограничена, его речь прерывиста, ему не хватает воздуха, чтобы сказать всю фразу одномоментно. Характерные симптомы бронхоспазма — выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника»: у больного возникает страх смерти, психомоторное возбуждение.

Симптомы тяжелого приступа бронхоспазма при осмотре

Важно быстро собрать анамнез бронхоспазма. Опрашивают больного с симптомами бронхоспазма или его родственников о наличии подобных состояний в прошлом, конкретных действиях и препаратах, которые позволили из этого состояния выйти. При пальпации пульса можно обнаружить выраженную тахикардию, часто обнаруживают парадоксальный пульс. При аускультации лёгких можно выслушать обилие сухих хрипов, а при крайне тяжёлом приступе развивается аускультативный феномен «немых лёгких», т. е. над обеими половинами грудной клетки дыхание практически не проводится. Очень информативны инструментальные методы исследования, для определения дальнейшей помощи при бронхоспазме.

Если состояние при симптомах бронхоспазма не угрожает жизни, то в амбулаторных условиях можно провести пикфлоуметрию для помощи больному. В условиях стационара для первой помощи при бронхоспазме сразу начинают мониторирование газового состава крови и кислотно-щелочного баланса, при возможности — оценку ФВД, а чаще — пульса, ЧДЦ и насыщения крови кислородом в условиях отделения интенсивной терапии. Для симптомов острой дыхательной недостаточности типично снижение ПСВ и ОФВх менее 60% от должных величин, гипоксемия (ра02 ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (раС02 выше 45 мм рт. ст.).

Лечение симптомов бронхоспазма состоит из этиопатогенетических мероприятий, направленных на ликвидацию основного заболевания, и симптоматических, способствующих уменьшению симптомов бронхиальной обструкции и улучшению вентиляции легких. Симптоматическое лечение бронхоспазма включает в себя меры медикаментозного и немедикаментозного воздействия, которые применяются как для купирования приступов удушья, так и для поддерживающей помощи при хроническом течении бронхоспазма.

Препараты для помощи при бронхоспазме

• симпатомиметические бронходилататоры – адреномиметические средства, суммарные В-адреностимуляторы и избирательные (селективные) В₂-адреностимуляторы;
• производные ксантина – эуфиллин и др.;
• холинолитические средства – атропин, платифиллин и их аналоги.

Адреномиметики для лечения симптомов бронхоспазма

Адреномиметики (адреналин, эфедрин) для помощи при бронхоспазме дают сильный и быстрый бронхорасширяющий эффект, уменьшают отек слизистой оболочки бронха, но они вызывают побочные реакции – тахикардию, повышение артериального давления, риск инфаркта миокарда и геморрагического инсульта. Адреналин действует сразу же с момента его введения, а эфедрин – через 40 – 60 мин. Максимальный бронхорасширяющий эффект эфедрина отмечается через 3 – 4 ч. Поэтому для купирования симптомов приступа удушья обычно вводят одновременно 0,2 – 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина и 0,5 – 1,0 мл 5%-ного раствора эфедрина внутримышечно или внутривенно.

Суммарные В-адреностимуляторы для помощи при бронхоспазме

Суммарные В-адреностимуляторы – изадрин (новодрин, эуспиран), орципреналина сульфат (алупент, астмопент), – действуя сразу на β₁— и β₂-адренорецепторы, при ингаляционном применении дают быстрый и стойкий (до 3 – 4 ч) эффект. Однако, они также вызывают симптомы бронхоспазма: тахикардию, головокружение, сухость во рту, аритмии, метеоризм.

Избирательные (селективные) β₂-адреностимуляторы при симптомах бронхоспазма

Избирательные (селективные) β₂-адреностимуляторы – беротек (фенотерол), сальбутамол (вентолин), бриканил (тербуталин сульфат) при ингаляционном применении эффективно оказывают помощь, расширяют бронхи и стимулируют движения их реснитчатого эпителия, действие препаратов продолжается до 8 ч. Техника ингаляционного введения препарата для помощи при бронхоспазме: тубус ингалятора плотно охватывают губами и начинают вдох, одновременно нажимая на колпачок; в это время должен быть плотно зажат нос. После глубокого вдоха аэрозоля необходимо на 1 – 2 с задержать дыхание, затем сделать медленный выдох. Не следует делать более двух вдохов и использовать ингалятор более четырех раз в сутки, так как в этом случае быстро формируется устойчивость рецепторов бронхов к этим препаратам, а также возможно «замыкание легких» с летальным исходом при их бесконтрольном использовании.

Производные ксантина для помощи при бронхоспазме

Производные ксантина – эуфиллин и др. – помогают снять бронхоспазм и дают быстрый бронхорасширяющий эффект при помощи при бронхоспазме, понижают системное артериальное давление и давление в легочной артерии. Эуфиллин вводят по 10 – 20 мл/сут 2,4%-ного раствора внутривенно. Внутрь его назначают по 0,15 г каждые 6 ч. Перспективны пролонгированные препараты эуфиллина для помощи при бронхоспазме – афонил-ретард, теопек (теодур, теофилл, теолонг), действие которых продолжается 12 ч.

Холинолитические средства при симптомах бронхоспазма

Холинолитические средства для помощи при симптомах бронхоспазма – атропин, платифиллин и др. – обладают сильным бронхорасширяющим действием. Однако они вызывают загустение мокроты, так как тормозят бронхиальную секрецию, а также тахикардию и нарушение зрения.

Атропин для помощи при симптомах бронхоспазма

Атропин используют в ингаляциях (по 0,2 – 0,3 мг), в том числе в виде лечебных сигарет «Астматол»; его вводят внутривенно и подкожно при бронхоспазме. Комбинированный препарат солутан назначают по 20 – 30 капель 3 раза в день внутрь, эфатин (сочетание эфедрина, атропина, новокаина) – в ингаляциях по два вдоха, всего не более 3 – 4 раз в сутки. Перспективно использование атровента для помощи при симптомах бронхоспазма (сочетание атропина с венталином) и комбинации атровента с беротеком – (беродуал), которые применяются ингаляционно по два вдоха через 6 – 8 ч.

Коринфар, финоптин для помощи при бронхоспазме

Умеренным профилактическим бронхорасширяющим свойством обладают антагонисты кальция – коринфар, финоптин. При неуклонно прогрессирующем течении симптомов чтобы снять бронхоспазм назначают глюкокортикостероиды внутрь, внутримышечно или внутривенно (преднизалон 20 – 30 мг в день или его аналоги), или в виде аэрозолей (бекламетазон, бекотид).

Отхаркивающие средства для помощи при симптомах бронхоспазма

Для лучшего дренажа бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты используются отхаркивающие средства. Среди них выделяют секретолитические препараты для помощи при бронхоспазме, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секрето-моторные препараты, которые рефлекторно – через желудок и рвотный центр – усиливают бронхиальную секрецию (настой термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-мачехи, подорожника), муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.).

Калия йодид при симптомах бронхоспазма

Калия йодид – наиболее сильное отхаркивающее средство, которое поможет снять бронхоспазм. Его назначают по 1 столовой ложке 3%-ного раствора 5 – 6 раз в день после еды, не более 5 дней подряд. Настой термопсиса 0,8 – 1 г на 200 мл воды назначают до еды по одной столовой ложке 5 – 6 раз в день. Хороший эффект для помощи при бронхоспазме дает использование ультразвуковых ингаляций трипсина, химопсина и других ферментов. Для улучшения насыщения артериальной крови кислородом применяют оксигенотерапию. Больной дышит 24 – 28%-ной кислородно-воздушной смесью через нос с помощью Т-образной трубки.

источник

Регуляция работы органов осуществляется посредством парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, поэтому лечение некоторых серьезных заболеваний осуществляют методом воздействия на нее.

В некоторых случаях врачами назначаются м-холиноблокаторы для купирования приступа бронхиальной астмы. Вещества этой группы эффективны в борьбе с недугом и входят в состав многих известных препаратов.

М-холиноблокаторы – это вещества, представляющие собой сложный эфир, состоящий из органической основы и ароматической кислоты.

Они ослабляют действие ацетилхолина, передающего сигнал холинорецепторам, отвечающим за сокращение мышц бронхов. За счет такой эфирной связи блокируется их активация и предотвращается бронхоспазм.

Данное вещество способствует уменьшению тонуса мышц и снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине препараты на основе м-холиноблокаторов успешно используют с целью лечения астмы.

М-холинолитики блокируют соответствующие холинореактивные структуры. Благодаря этому прекращается подача импульсов к блуждающему нерву, иннервирующему бронхи.

В первую очередь холинолитики показаны при бронхиальной астме холинергического типа. Кроме того, препараты рекомендованы к применению при обструктивном бронхите хронического вида и приступах бронхиальной астмы.

По сравнению с β2-адреномиметиками, действующими как бронхолитики, м-холиноблокаторы считаются менее эффективными. Это объясняется некоторыми причинами:

• чем дистальнее размещается бронх, тем меньше соответствующих рецепторов в нем. Из-за этого холиноблокаторы не так эффективно нейтрализуют спазм бронхиол;
• за счет угнетения М3-холинорецепторов происходит снижение тонуса. На поверхностной мембране нервных волокон расположены М2-рецепторы. Благодаря их блокаде увеличивается выделение ацетилхолина, который вытесняет М-холиноблокаторы. В результате этих процессов бронхолитический эффект от действия лекарства уменьшается.

Лекарствами для снятия спазмов являются природные холинолитики, например, препараты красавки и атропин. Их можно использовать отдельно или при комплексной терапии.

Часто больных с диагнозом «бронхиальная астма» лечат с помощью синтетических м-холиноблокаторов, которые оказывают спазмолитическое и обезболивающее действие.

Подобный эффект дает применение противогистаминных и местноанестезирующих средств. Даже обычный Димедрол обладает аналогичным действием.

Этим медикаментозным средствам отдают предпочтение в случае неэффективности предыдущего лечения или при непереносимости ингаляционных адреностимуляторов. Также к показаниям стоит отнести повышенное выделение мокроты в бронхах, психогенные спазмы и приступы, происходящие по причине использования бета-адреноблокаторов.

Для облегчения дыхания врачи рекомендуют использовать ипратропия бромид или атропин. Второй вид препарата вводят в виде раствора посредством ингаляции или подкожно. Первое средство можно использовать как аэрозоль или ингаляционным методом.

Существует множество видов антихолинергических средств, помогающих при бронхиальной астме. Это платифиллин, атропин, медикаментозные препараты красавки, всем известный ипратропиниум бромид.

Чаще всего врач назначает холинолитические вещества, если, кроме астмы, диагностируется ишемическая болезнь. Также учитывается непереносимость симпатомиметиков.

М-холиноблокаторы могут купировать приступ удушья при бронхиальной астме, но используется только в редких случаях.

Это может объясняться риском возникновения побочных эффектов, к которым относят тахикардию, увеличение вязкости бронхиального секрета, атонию кишечника, сухость в ротовой полости, ухудшение аккомодации и затруднительное мочеиспускание.

Самым эффективным холинолитиком является ипратропия бромид. Он выборочно воздействует на дыхательный пути, почти не дает побочных эффектов, в отличие от платифиллина или атропина.

К числу селективных м-холиноблокаторов также стоит отнести тиотропия бромид. Лекарство для ингаляций приписывается пациентам с ваготоническим видом нервной деятельности, при которой часто преобладает парасимпатический тонус.

Такие нарушения могут быть первичными, часто врожденными, или развиваться повторно на фоне влияния факторов внешней среды, патологий вирусного либо бактериального происхождения.

При бронхоспазме эффективен ипратропия бромид, который считается конкурентным антагонистом ацетилхолина. Под воздействием препарата на гладкомышечных клетках блокируются биохимические структуры клеток, и происходит подавление процесса сокращения мышц бронха.

В отличие от атропина, вещество оказывает избирательное воздействие на к м-холинорецепторы. В результате он лучше снимает спазм бронхов, при этом меньше воздействует на густоту и количество выделяемого железами бронхов секрета.

При использовании лекарства посредством ингаляций не происходит всасывание активных веществ в кровь.

Необходимый спазмолитический эффект наступает спустя полчаса после процедуры. Максимальное воздействие препарата отмечается через полтора-два часа и длится до 6 часов.

Ипратропиум бромид нельзя использовать для купирования внезапного приступа пациентам при наличии сердечно-сосудистых заболеваний и серьезной форме бронхита.

Кроме ипратропия бромида, также может назначаться тиотропия бромид. Отличительной особенностью второго препарата является то, что он не воздействует на М2-холинорецепторы и не провоцирует выделение ацетилхолина.

Благодаря этому продолжительность воздействия препарата может достигать 12 часов. Однако этот препарат при астме применяют с большой осторожностью, так как одним из его побочных эффектов является парадоксальный бронхоспазм.

Этот медикамент не следует применять как средство для оказания неотложной помощи. Стоит быть внимательным и не допускать его проникновения в глаза. Вдыхать лекарство необходимо только при помощи ингалятора.

Бета 2-агонисты более эффективны, нежели холиноблокаторы. Это объясняется сравнительно медленным началом воздействия последних и незначительной бронхолитической активностью.

При использовании любого медикаментозного препарата существует риск развития побочных эффектов. Многие холинолитики атропинового ряда, оказывающие действие на центральную нервную систему, нельзя применять, если предполагается управление транспортом или занятие опасным видом работ, где требуется высокая концентрация внимания и быстрая реакция.

Эти средства нельзя использовать в таких случаях:

• паралитическая непроходимость кишечника;
• язвенный колит;
• мегаколон токсический;
• глаукома;
• печеночные и почечные заболевания;
• гипертония;
• атония кишечника;
• задержка мочеиспускания;
• беременность и лактация;
• тиреотоксикоз.

После ингаляций с использованием холинолитических препаратов пациент может столкнуться со снижением внимания и скорости реакций. Если пренебрегать рекомендациям, симптомы могут усилиться. При побочных проявлениях стоит прекратить прием препарата и обратиться к лечащему врачу.

Самыми распространенными побочными действиями считаются:

• тахикардия;
• сухость в ротовой полости;
• запор;
• бессонница, боль в голове:
• головокружение;
• лихорадка;
• повышение АД.

Этими симптомами пренебрегать нельзя, так как могут развиться более серьезные последствия.

М-холиноблокаторы назначают для лечения бронхиальной астмы. Под воздействием этих медикаментозных препаратов снижается тонус бронхов и уменьшается их гиперреактивность.

При выборе препарата стоит учесть, что некоторые из них не подходят для оказания экстренной помощи при внезапных приступах удушья. Для этих целей преимущественно применяют адреномиметики.

источник

В обычных условиях тонус мышц бронхов поддерживается за счет холинергических нервов, возбуждение которых приводит к бронхоспастическому эффекту. Симпатическая иннервация бронхов отсутствует. Однако в бронхах имеются неиннервируемые β₂-адренорецепторы, на которые действует циркулирующий адреналин и вводимые извне адренотропные вещества. Стимуляция β₂-адренорецепторов сопровождается бронходилатирующим эффектом.

В процессе развития бронхоспастических состояний, и в том числе бронхиальной астмы, возникает гиперреактивность бронхов к действию разнообразных стимулов, провоцирующих бронхоспазм. К их числу относятся аллергены, инфекция, химические вещества, вдыхание холодного воздуха, стресс и др.

В формировании воспалительной реакции, лежащей в основе гиперреактивности бронхов, большую роль играют так называемые медиаторы воспаления. Они образуются в клетках эпителия бронхов, в тучных клетках, макрофагах альвеол, в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах. Тучные клетки легких обычно содержат гистамин, аденозин, хемотаксические факторы для нейтрофилов и эозинофилов. Воспалительный процесс индуцирует продукцию многих других медиаторов воспаления — лейкотриенов, простагландинов, тромбоксана, фактора, активирующего тромбоциты (ФАТ). Эти вещества оказывают бронхоспастическое действие, вызывают отек слизистой оболочки бронхов, повышают проницаемость сосудов, способствуют инфильтрации слизистой оболочки лейкоцитами, вызывают гиперсекрецию слизи. Все это отягощает течение бронхоспазмов. Поэтому тактика их лечения заключается не только в устранении действия провоцирующих стимулов (если они известны) и в бронхолитической терапии, но и в подавлении воспалительного процесса. Исходя из имеющихся данных, препараты, применяемые для лечения бронхиальной астмы и других бронхоспастических состояний, можно представить в виде следующих групп.

I. Средства, расширяющие бронхи (бронхолитики).

1. Вещества, стимулирующие β₂-адренорецепторы (сальбутамол, фенотерол, тербуталин, изадрин, орципреналина сульфат, адреналина гидрохлорид).

2. М-холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин, ипратропия бромид).

3. Спазмолитики миотропного действия (теофиллин, эуфиллин).

II. Средства, обладающие противовоспалительной и бронхолитической активностью.

1. Стероидные противовоспалительные средства (гидрокортизон, дексаметазон, триамцинолон, беклометазон).

2. Противоаллергические средства (кромолин-натрий, кетотифен).

3. Средства, влияющие на систему лейкотриенов.

А. Ингибиторы биосинтеза лейкотриенов (ингибиторы 5-липоксигеназы) (зилеутон).

Б. Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).

Из группы бронхолитиков большой интерес представляют вещества, стимулирующие β ₂-адренорецепторы 1 (см. главу 4; 4.2; рис. 13.2).

В настоящее время при бронхоспазмах применяют в основном препараты, возбуждающие преимущественно β₂-адренорецепторы, — сальбутамол (вентолин, сальбен, сальгим, сальтос), фенотерол (беротек Н). Они в значительно меньшей степени вызывают тахикардию, чем β-адреномиметики неизбирательного действия. Их применяют обычно ингаляционно.

1 Считается, что β₂-адренорецепторы гладких мышц (в том числе бронхиол) не имеют иннервации.

Рис. 13.2. Основная направленность действия бронхолитических средств.

β ₂-Адреномиметики являются быстродействующими бронходилататорами. Кроме того, они способствуют отделению мокроты.

За последние годы созданы длительно действующие β₂-адреномиметики салметерол (серевент) 1 , формотерол (форадил) и др. Так, при ингаляции салметерола бронхорасширяющий эффект сохраняется около 12 ч, тогда как для сальбутамола он ограничивается 4-6 ч. Для лечения бронхиальной астмы предложен препарат, включающий салметерол и глюкокортикоид с преимущественно местным действием флутиказона пропионат (фликсотид). Такой комбинирован-

1 Выпускается в виде порошка в ингаляторе с дозирующим устройством.

ный препарат называется серетид мультидиск. В данном случае бронхорасширяющий эффект салметерола сочетается с противовоспалительным действием флутиказона, что весьма целесообразно для эффективного лечения бронхиальной астмы. Вводится препарат с помощью порошкового ингалятора.

β₂-Адреномиметики могут вызывать тремор, тахикардию, беспокойство, аритмию и другие побочные эффекты.

Одним из препаратов этой группы является также изадрин (изопреналина гидрохлорид), который стимулирует β₁— и β₂-адренорецепторы. Он используется для устранения бронхоспазмов. Назначают его для этой цели в растворах ингаляционно. В связи с влиянием на β-адренорецепторы сердца изадрин может вызывать учащение и усиление сердечных сокращений. Артериальное давление при таком применении изадрина практически не изменяется.

Несколько более выраженной тропностью к адренорецепторам бронхов обладает β-адреномиметик орципреналина сульфат (алупент). По бронхолитической эффективности он аналогичен изадрину, но действует более продолжительно. Влияет на β₂— и β₁-адренорецепторы. Вводят орципреналин парентерально, внутрь и ингаляционно в виде аэрозолей.

При бронхоспазмах нередко используют адреналин, влияющий на α- и β (β₁ и β₂-адренорецепторы. При подкожном введении он быстро купирует 1 спазм бронхов разной этиологии, а также уменьшает отек слизистой оболочки. Действует непродолжительно. Из побочных эффектов возможны повышение артериального давления, тахикардия, увеличение минутного объема сердца.

В качестве бронхолитика иногда используют симпатомиметик эфедрин (α- и β-адреномиметик непрямого действия). По активности он уступает адреналину, но действует продолжительнее. Применяется обычно с профилактической целью. Из побочных эффектов, помимо отмеченных для адреналина, наблюдается возбуждение ЦНС. Если оно выражено в значительной степени, его можно уменьшить применением седативных или снотворных веществ. Следует учитывать, что к эфедрину развивается лекарственная зависимость.

Таким образом, один из путей устранения бронхоспазма заключается в активации β₂-адренорецепторов бронхов и связанной с ними аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного содержания цАМФ (в свою очередь это уменьшает концентрацию ионов кальция внутри клеток) и снижению тонуса гладких мышц бронхов. Одновременно под влиянием веществ с β₂-адреномиметической активностью снижается высвобождение из тучных клеток соединений, вызывающих спазм бронхиол (гистамина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии 2 и др.) (рис. 13.3).

Может быть использован и другой принцип. Бронхолитическими свойствами обладают вещества, блокирующие холинергическую иннервацию бронхов, особенно м-холиноблокаторы (см. главу 3; 3.3; рис. 13.4). При этом происходит также снижение высвобождения из тучных клеток спазмогенных веществ. По активности при бронхиальной астме м-холиноблокаторы уступают адреномиметикам. Из этой группы препаратов применяют (особенно при бронхоспазмах неаллергической природы, связанных с повышенным тонусом холинергической иннервации) атропина сульфат, платифиллин, метацин и ипратропия

1 При подкожном и внутримышечном введении адреналин местно вызывает спазм сосудов, поэтому всасывание его замедляется (легкий массаж области введения препарата ускоряет абсорбцию).

2 Медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А или SRS-A) включает лейкотриены ЛТС₄, ЛТБ₄ и ЛТЕ₄ (см. главу 25 и схему 17.1).

Рис. 13.3. Схема бронхолитического действия адреномиметиков и холиноблокирующих средств.

МРС-А — медленно реагирующая субстанция анафилаксии (состоит из лейкотриенов); (-) — повышение концентрации.

Плюс — стимулирующее действие; минус — угнетающее действие.

Рис. 13.4. Локализация м-холинорецепторов в дыхательных путях.

бромид, являющиеся неизбирательными блокаторами м-холинорецепторов. Недостатками препаратов этой группы являются снижение ими секреции бронхиальных, слюнных и других желез, тахикардия, нарушение аккомодации (менее выражено при применении метацина и ипратропия).

Выраженный эффект наблюдается при ингаляции ипратропия (атровент). Действие этого препарата наступает медленнее, чем у β-адреномиметиков; сохраняется около 6 ч. В ЦНС он не проникает (так как является четвертичным аммониевым соединением).

Ипратропий выпускается также в комбинации с фенотеролом (такой препарат называется беродуал Н).

К бронхолитикам из группы четвертичных аммониевых соединений, помимо метацина и ипратропия, относится также новый препарат тиотропий (табл. 13.1).

Таблица 13.1. М-холинорецепторы в дыхательных путях

1 В стенках альвеол обнаружены М₄-холинорецепторы. Функция их неизвестна.

2 Кроме того, оказывает миотропное спазмолитическое и ганглиоблокирующее действие.

3 Блокирует М₃-холинорецепторы в 2,5 раза более продолжительно, чем М₁-холинорецепторы.

Действует он в основном на м₃— и м₁-холинорецепторы, но более стойко и длительно связывается с первыми. Поэтому нередко этот препарат относят к преимущественным блокаторам м₃-холинорецепторов. Он активнее ипратропия и действует более продолжительно. Однако скорость развития эффекта выше у ипратропия. Максимальный эффект тиотропия развивается через 1,5-2 ч. Назначают тиотропий 1 раз в сутки ингаляционно (в виде порошка в специальных ингаляторах). Основной побочный эффект — сухость слизистой оболочки ротовой полости.

Расширение бронхов достигается, помимо их иннервации, применением препаратов, действующих непосредственно на гладкие мышцы бронхиол. Из миотропных спазмолитиков для бронхолитического действия используют препараты теофиллина 1 , включая эуфиллин (аминофиллин). Последний представляет собой смесь теофиллина (1,3-диметилксантин) с 1,2-этилендиамином.

Отмечено, что в больших концентрациях теофиллин ингибирует фосфодиэстеразу и благодаря этому повышает содержание цАМФ. Как и в случае действия β₂-адреномиметиков, последнее сопровождается уменьшением внутриклеточной концентрации ионов кальция и расслаблением мышц бронхов. Одно время это считали причиной бронхолитического действия теофиллина. Однако в дальнейшем выяснилось, что теофиллин угнетает фосфодиэстеразу в концентрациях, значительно превышающих терапевтические. Было высказано предположение, что в диапазоне терапевтических концентраций бронхолитическое действие теофиллина связано с блоком аденозиновых рецепторов бронхиол. Ряду авторов удалось также показать, что теофиллин препятствует высвобождению гистамина из тучных клеток, вызываемому аденозином. Однако и эта гипотеза подвергается сомнению, так как было синтезировано близкое к теофиллину соединение (3-про- пилксантин), которое обладает выраженной бронхолитической активностью и не блокирует аденозиновые рецепторы бронхиол.

Теофиллин снижает также давление в малом круге кровообращения, улучшает кровоток в сердце, почках и, очевидно, в головном мозге (при сужении сосудов). Обладает умеренным диуретическим эффектом. Стимулирует деятельность миокарда; потребность сердца в кислороде при этом возрастает. Оказывает возбуждающее влияние на ЦНС.

За последние годы теофиллин, особенно в виде длительно действующих препаратов (продолжительностью 8, 12 и 24 ч), стали широко применять для профилактики бронхоспазмов. По эффективности препараты теофиллина сопоставимы с β-адреномиметиками. Однако следует учитывать небольшую терапевтическую широту теофиллина. Показано, что токсические концентрации вещества в крови превышают терапевтические всего в 2-4 раза. Поэтому дозировать препараты следует с осторожностью. В идеале желательно подбирать оптимальную дозу, сопоставляя концентрацию вещества в крови и выраженность эффекта. При длительном применении целесообразно периодически определять концентрацию теофиллина в плазме крови, тем более что скорость абсорбции и t_1/2 варьируют в довольно широких пределах.

Теофиллин почти полностью всасывается из пищеварительного тракта. Метаболизируется в печени. Выводится почками. Следует учитывать, что теофиллин проходит через плаценту и выделяется с молоком кормящей матери.

1 К длительно действующим препаратам теофиллина относятся таблетки «Теобиолонг», теодур, теотард, дурофиллинретард и др.

Применяют препараты теофиллина внутрь, ректально и внутривенно. При назначении внутрь они могут вызывать диспепсические явления. Раздражающее действие наблюдается и при введении эуфиллина в прямую кишку. Побочные эффекты довольно разнообразны и возникают относительно часто. Возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, задержка мочеотделения, аритмия, возбуждение, бессонница, в токсических дозах — судороги.

При бронхиальной астме и других бронхоспазмах аллергической природы, помимо истинных бронхолитиков, широко применяют противовоспалительные и противоаллергические средства (см. главу 25). К таким препаратам относятся глюкокортикоиды. Показано, что они стабилизируют мембраны тучных клеток и их гранул, сенсибилизируют β₂-адренорецепторы и оказывают некоторое прямое бронхолитическое действие. Важное (если не основное) значение имеет наличие у глюкокортикоидов выраженной противовоспалительной и иммунодепрессивной активности, что весьма благоприятно сказывается на течении бронхиальной астмы.

Глюкокортикоиды применяют в виде аэрозолей (беклометазона дипропионат 1 , флутиказона пропионат 2 , будесонид 3 ) и внутрь для системного действия (дексаметазон, триамцинолон и др.). Последние два препарата можно использовать и ингаляционно. При необходимости внутривенно вводят гидрокортизон. При применении аэрозолей глюкокортикоидов возможны развитие кандидамикоза ротовой полости и глотки, кашель.

Большой интерес представляет также синтетический противоаллергический препарат кромолин-натрий (динатрия хромогликат, интал, кропоз). Согласно одной из гипотез, принцип его действия заключается в том, что он блокирует вхождение в тучные клетки ионов кальция и стабилизирует мембрану тучных клеток и их гранул. Все это в целом должно препятствовать процессу дегрануляции тучных клеток и высвобождению из них спазмогенных веществ (гистамина, МРС-А и др.). Однако эта точка зрения ставится под сомнение, так как кромолин-натрий оказывает очень слабое и непостоянное действие на тучные клетки, выделенные из легких человека (сальбутамол в этих исследованиях оказался значительно более активным).

Кромолин-натрий применяют для профилактики приступов бронхиальной астмы. Вводят его ингаляционно.

Сходным с кромолин-натрием препаратом является недокромил.

К противоаллергическим препаратам относится также кетотифен (задитен). По имеющимся представлениям, он тормозит высвобождение медиаторов аллергии из тучных клеток. Применяют его для предупреждения приступов бронхиальной астмы, а также при сенной лихорадке, рините и других аллергических реакциях немедленного типа.

Из побочных эффектов отмечается седативное действие, иногда тромбоцитопения.

Принимают препарат внутрь 2 раза в день. Действие развивается медленно; максимальный эффект отмечается через 3-4 нед.

Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов при бронхиальной астме малоэффективны.

1 Выпускается также в виде порошка в ингаляторе с дозирующим устройством (бекотид, бекодиск, беклофорте).

2 Флутиказона пропионат (фликсотид) выпускается также в виде порошка в ингаляторе с дозирующим устройством.

3 Выпускается в виде препарата бенакорт (сухой порошок для ингаляций).

В лечении бронхиальной астмы важные позиции заняли препараты, влияющие на лейкотриеновую систему (см. схему 24.1). Как известно, лейкотриены 1 образуются из арахидоновой кислоты при участии ряда ферментов. Одним из ключевых ферментов этого пути является 5-липоксигеназа 2 . Имеются избирательные ингибиторы 5-липоксигеназы (рис. 13.5), например зилеутон. На циклооксигеназу этот препарат не влияет. Поэтому все эффекты зилеутона связаны с угнетением биосинтеза лейкотриенов. Последнее в основном проявляется противовос- палительным эффектом, а также расширением бронхов.

Рис. 13.5. Направленность действия веществ на лейкотриеновую систему.

1 Из арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути образуется ряд лейкотриенов (ЛТ). ЛТВ₄ продуцируется в основном нейтрофилами, а ЛТС₄, ЛТD₄ и ЛТЕ₄ — эозинофилами, тучными клетками, базофилами и макрофагами. Последние три лейкотриена часто называют цистеинил-лейкотриенами (ЦисЛТ; CysLT); они взаимодействуют с CysLT-рецепторами (раньше их называли LTС₄-рецепторами). Для ЛТВ₄ имеется иной тип рецепторов — ВLT-рецепторы (другое название — LTB₄-рецепторы).

2 5-Липоксигеназа в основном содержится в нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, макрофагах и тучных клетках.

Вводят препарат внутрь. Всасывается он быстро. Жирная пища улучшает абсорбцию зилеутона. Он энергично метаболизируется при первом прохождении через печень (образуются глюкурониды). Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 1,8-2,5 ч. Значительная часть (

93%) связывается с белками плазмы крови. Выделяются метаболиты преимущественно почками (90- 95%); t_1/2 = 1-2,3 ч.

В основном применяется при бронхиальной астме. Может быть использован при ревматоидном артрите, язвенном колите.

Из побочных эффектов отмечаются лихорадка, миалгия, утомляемость, головная боль, головокружение, диспепсия и др.

Вторая группа препаратов включает блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Одним из них является зафирлукаст, который избирательно, эффективно и длительно блокирует лейкотриеновые рецепторы (LTD₄, LTE₄). При этом возникает выраженное противовоспалительное действие. При бронхиальной астме это проявляется уменьшением проницаемости сосудов, снижением отека слизистой оболочки бронхов, подавлением секреции густой, вязкой мокроты. Одновременно отмечается расширение бронхиол (блок LTD₄-рецепторов).

Препарат вводят внутрь (эффективен и при ингаляции). Максимальная концентрация определяется через 3 ч. Принимать зафирлукаст следует натощак, так как при наличии в кишечнике пищевых масс всасывание препарата уменьшается примерно на 40%. С белками плазмы крови связывается более 99% вещества. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо. В организме препарат интенсивно метаболизируется. Образующиеся метаболиты выделяются кишечником (

Отмечено, что зафирлукаст ингибирует микросомальные ферменты, в связи с чем влияет на метаболизм и, следовательно, на фармакокинетику многих других лекарственных средств. Клинический эффект развивается медленно (около 1 сут). Поэтому используется зафирлукаст для профилактики и при длительном лечении бронхиальной астмы. Для купирования бронхиальной астмы препарат непригоден. Он может быть использован в качестве дополнения к быстродействующим антиастматическим препаратам (β-адреномиметикам, глюкокортикоидам). Зафирлукаст может быть назначен при аллергическом рините.

Возможные побочные эффекты: головная боль, гастрит, фарингит, гастрит, миалгия, артралгия и др.

К блокаторам лейкотриеновых рецепторов относится также монтелукаст (сингулер). Он является избирательным антагонистом лейкотриена D₄ (ЛTD₄). От зафирлукаста отличается также тем, что не ингибирует микросомальные ферменты печени и поэтому не влияет на продолжительность действия других веществ.

Вводится внутрь, всасывается быстро. Состав пищи практически не влияет на абсорбцию монтелукаста. Препарат интенсивно метаболизируется. Выделяется в основном кишечником; t₁/₂

Применяется для профилактики и длительного лечения бронхиальной астмы. Переносится препарат хорошо. Из нежелательных эффектов возможны головная боль, диспепсические явления, головокружение, кожные высыпания и др.

Перспективны и антагонисты фактора, активирующего тромбоциты, который относится к медиаторам воспаления, суживает бронхи и может способствовать высвобождению лейкотриенов, ПГF_2а и тромбоксана. Первые препараты такого типа действия получены и переданы для клинических испытаний.

источник