Меню Рубрики

Атопическая бронхиальная астма история болезни педиатрия

Диагноз осложнения: хронический необструктивный бронхит, часто рецидивирующий, в стадии обострения, диффузная эмфизема легких, дыхательная недостаточность 1ст.

Кашель, появляющийся в утреннее и вечернее время, приступообразного характера, с небольшим количеством вязкой, слизистой мокроты, выделяющейся после кашля, в количестве 20 мл. Инспираторная одышка при физической нагрузке (подъёме на 3 этаж). Насморк с незначительными слизистыми выделениями.

Anamnesis morbi.

Со слов матери с 3-х недельного возраста отмечались покраснение и раздражение кожных покровов. Был направлен к аллергологу, диагноз атопический дерматит, после года трансформировался в нейродермит, с локализацией в локтевых сгибах и подколенных ямках. Обострения отмечаются до сих пор на цитрусовые, землянику и в весеннее время.

В 1984 году в период с апреля по июнь отмечалось слезотечение, кожный зуд, покраснение кожи.

В 1990 году появилась инспираторная одышка и приступообразный кашель. С 18.10.1990 по 18.12.1990 находился в больнице с диагнозом: полиноз, нейродермит. Проводились скарификационные тесты на березу, ольху, лещину, картофель, морковь, помидоры, полынь, результаты положительные. Проведена специфическая гипосенсибилизация парэнтерально аллергенами из пыльцы березы, ольхи и лещины. Результаты удовлетворительные.

В 1992 году терапия проводилась перорально теми же аллергенами, в апреле – мае принимал кетотифен. Результаты хорошие, обострение дерматита весной не отмечалось.

В 1993 году проведена специфическая гипосенсибилизация перорально, в марте прошел курс лечения гистаглобулином. Результаты не удовлетворительные. В мае отмечалось обострение дерматита, риноконъюктивит, удушье, в легких сухие хрипы на выдохе. Проводились ингаляции интала. Кожные пробы с березой, ольхой, лещиной и дубом положительны, проводилась гипосенсибилизация виновными аллергенами. Результаты хорошие.

В 1995 – 1996 годах проводилась гипосенсибилизация перорально аллергенами из пыльцы березы, ольхи, лещины, ингаляции интала.

В 1997 году в начале мая отмечался риноконъюктивит, кашель. Принимался кларитин. С 1998 года до настоящего момента обострения в весенний период, к аллергологу не обращался, лечился самостоятельно, принимал кларитин.

В марте 2000 года проходил диспансеризацию по месту работы, где врачом было рекомендовано пройти курс стационарного лечения с целью профилактики весеннего обострения и уточнения диагноза.

Anamnesis vitae.

Родился в городе Москве в 1982 году в семье рабочих первым ребенком. Рос и развивался нормально. Образование незаконченное среднее. Холост.

Начал работать с 1999 года на мебельном заводе столяром. Режим работы с 9.00 до 14.30, 5 дней в неделю. Работа связана с резьбой дерева, имеет контакт с древесной пылью.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной 3-х комнатной квартире, на юго-востоке Москвы, с неблагополучной экологической обстановкой. Живет вместе с матерью, отцом, бабушкой и младшим братом.

Питание: удовлетворительное, режим не нормирован, 2-3 в день.

Вредные привычки: курит с 15 лет, пачка на 2-3 дня. Употребляет алкоголь с 17 лет, 1-2 раза в месяц в количестве 50 – 100мл. Употребление наркотиков и токсикоманию отрицает.

Перенесённые заболевания: в детстве переболел ветряной оспой, краснухой, ангиной, бронхитом, гриппом. Желтуху, венерические заболевания, туберкулёз и инфекционные болезни отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. За последние 6 месяцев парентерального введения лекарственных веществ не было.

Аллергический анамнез: отмечает непереносимость цитрусовых, моркови и сырого картофеля. Аллергические реакции в виде крапивницы и риноконъюктивита возникают после употребления указанных продуктов, а так же в весеннее время в период цветения.

Страховой анамнез: за последний год больничный лист брал с 23.02.2000 по 25.02.2000 по поводу ОРЗ.

Наследственность.

Родители и младший брат живы.

У матери аллергическая реакция в весеннее время на цветение. Бабушка по линии матери больна сахарным диабетом. Брат здоров. Отца не знает. Другие заболевания родственников не знает.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное.

Положение больного активное.

Нормостенического телосложения, рост 168 см, вес 62 кг, осанка сутуловатая, походка быстрая.

Кожные покровы бледно-розовые. Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, трофических изменений и видимых опухолей нет. На правом бедре, в средней трети имеется рубец размером 5см х 1см, белесоватого цвета, подвижный, безболезненный.

Кожа сухая, тургор сохранен, мужской тип оволосения.

Ногти обычной формы, розового цвета, продольной исчерченности.

Видимые слизистые розовой окраски.

Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, отеков нет, безболезненная при пальпации.

Пальпируются только подчелюстные лимфатические узлы небольших размеров (горошина), мягкие, безболезненные, не сращены между собой и с окружающими тканями.

Зев розовый, чистый, миндалины не увеличены.

Мышцы развиты слабо, тонус сохранен, безболезненные при ощупывании.

Кости обычной формы, без деформации, безболезненны при ощупывании и поколачивании.

Суставы без изменений. Движения в суставах безболезненны, объем активных и пассивных движений сохранен.

Система органов дыхания.

Жалобы: кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, появляется утром, без видимой причины, приступообразный, проходит после отхождения мокроты.

Мокрота – слизистая, зеленоватого цвета, выделяется после кашля.

Одышка возникает при физической нагрузке, инспираторная.

Удушье возникает в период цветения деревьев, чаще всего в вечернее и ночное время, приступообразного характера, купируется принятием вынужденного положения (сидя, опираясь руками на колени, фиксируя плечевой пояс).

Осмотр: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено с обоих сторон. Гортань не деформирована, голос тихий.

Грудная клетка воронкообразная, над- и подключичные ямки выполнены, ширина межреберных промежутков умеренная, величина эпигастрального угла – 90 , лопатки плотно прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего, симметрична, в нижней части грудины имеется воронкообразное вдавление.

Имеется искривление позвоночника – сколиоз.

Окружность грудной клетки – 88 см.

Экскурсия грудной клетки на вдохе – 94 см, на выдохе – 85 см.

Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричные, дыхание ритмичное, поверхностное, ЧДД – 16.

При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание ослаблено с левой стороны, в нижних отделах.

При перкуссии на симметричных участках звук ясный легочный.

источник

История болезни
Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период

КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра детских болезней № 1

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

Курировала: студентка 411группы ОМ

2. Дата рождения -25.07.1995 г.

5. Мама – ХХХ, 35 лет,29.08.1975

место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.

6. Папа – ХХХ, 46 лет,04.08.1964 место работы музыкальная школа, образование среднеспециальное.

8. Брак родителей зарегистрирован, со стороны мамы первый, папы второй.

8. Организованность – СШ №, 9 «» класс

10. Дата поступления — 06.04.2011,11:30

11. Диагноз при поступлении – Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, персистирующее течение, период обострения

12. Направлен — участковый детский врач-аллерголог г. Сарань.

При поступлении в стационар 06.04.2011 больной отмечал следующие жалобы:

-приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав;

-одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке;

— ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость;

— боль, чувство першения в горле;

— чувство заложенности носа, выделения из носа;

— покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость.

На момент курации отмечал жалобы;

-одышка, затруднение выдоха при физической нагрузке;

— покраснение глаз, слезоточивость;

Считает себя больным с 12 лет, в течение 3 лет, с весны 2008 года впервые возник приступ удушья по дороге домой из магазина. Возникновение первого приступа связывает с цветением трав. Тогда же стал отмечать одышку при физической нагрузке, кашель, не связанный с ОРЗ, ухудшение общего состояния. Был поставлен диагноз: Бронхиальная астма, приступный период, проходил стационарное лечение в аллергологическом отделении. С 2008 года взят на « Д» учет. Неоднократно проходил лечение в ОДКБ.

Настоящее ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.

В связи с перечисленными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен на стационарное лечение.

Ухудшение состояния, возникновение приступа связывает с сезонным цветением трав, изменением метеорологических условий.

ФИО, 15 лет, родился 25.07.1995 г. в г. Сарань первым ребенком в семье. Беременность протекала спокойно, без осложнений, воздействие вредных факторов не отмечалось. Роды первые, самостоятельные, без осложнений. Вес при рождении 3 500 г., рост 53 см. Вскармливание естественное. Привит по плану. Посещал детский сад. Пошел в школу с 7 лет.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа в 13 лет, фолликулярная ангина, часто ОРВИ, бронхиты. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Аллергический анамнез: аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Наследственные болезни не отмечает. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии — бронхиальная астма у дедушки и дяди.

Рос полноценным ребенком, в росте и развитии не отставал. До возникновения основного заболевания активно занимался спортом. В настоящее время в межприступный период занимается волейболом, баскетболом.

Родители здоровы, хронических заболеваний нет, на «Д» учете не состоят.

Место и условия жизни, материальное обеспечение и социальные условия удовлетворительные. Проживает в квартире, помещение не сырое. Имеется домашнее животное – кот.

Вредные привычки отрицает.

Состояние средней степени тяжести за счет симптомов основного заболевания. Сознание сохранено, ориентируется в пространстве и во времени. Самочувствие – страдает умеренно. Положение активное. Настроение спокойное, хорошее. Аппетит сохранен.

АД 90/60 мм.рт.ст. Температура тела 36,8. ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту.

Конституция нормостенического типа, ПЖК развита слабо. Рост 166 см. ,вес 49 900 г. Больной пониженного питания.

Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз.Видимых отеков в других местах нет.

Оценка физического развития

Средняя линия тела: фактическая

Высота головы: фактическая

Соотношение верхних частей лица + длина ног к росту:

Окружность груди: фактическая

Заключение по физическому развитию

1)Соответствие массы к достигнутому росту:

2)Соответствие массы и роста к возрасту:

Эмоциональный статус без нарушений. Статические и речевые навыки развиты в соответствии с возрастом. Интеллектуальное развитие соответствует достигнутому возрасту.

Заключение по нервно-психическому развитию: развитие соответствует возрасту, отклонений нет.

Кожные покровы бледные, отмечается периорбитальный цианоз. Видимые слизистые чистые, отмечается гиперемия задней стенки глотки, слизистой глаз. Высыпаний, пятен, следов от расчесов нет. Кожа сухая. Эластичность снижена. Волосы сухие, ломкие. Ногти физиологической окраски, ломкие.

Эндотелиальные симптомы (симптому жгута, щипка, молоточка) в норме.

Толщина ПЖК (у пупка, лопатки, на внутренней поверхности бедра, на внутренней поверхности плеча, на груди у соска, с боков, на лице) развита слабо, имеющаяся распределена равномерно.

Отмечаются постоянные отеки под глазами, в других местах видимых отеков нет. Тургор мягких тканей снижен.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, не спаяны с кожей, при пальпации безболезненны

Осанка правильная, походка правильная, свободная. Мышечная масса развита слабо. Тонус скелетной мускулатуры верхних и нижних конечностей сохранен, при пальпации мышечная система безболезненна, мышечная сила сохранена.

Костная система без видимых деформаций и изменений. При пальпации безболезненна. Голова нормальных размеров, правильной формы. Грудная клетка нормостенической формы, без деформаций, эластичность в норме.

Патологических искривлений позвоночника нет, физиологические изгибы сохранены. Искривлений конечностей нет.

Форма и величина суставов не изменена, в норме. Движения свободные, безболезненные, сохранены в полном объеме. Кожа над суставами физиологической окраски, гиперемии и отеков нет. Пальпация безболезненна. Зубная формула соответствует возрасту, расстояния между зубами в норме. Плоскостопия нет.

Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный.

Грудная клетка нормостенической формы, без деформации, эластичность в норме. Правая и левая половины грудной клетки симметричны, симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, ЧДД 24в минуту. Тип дыхания смешанный. Раздувания крыльев носа, привлечения вспомогательной мускулатуры, периорального цианоза нет. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

Одышка экспираторного характера, умеренная.

При сравнительной перкуссии. Над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При топографической перкуссии.Высота стояния верхушек легких определяется спереди слева на 2,5см. выше ключицы,справа на 2 см.выше ключицы, сзади определяется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких при перкуссии

Нижние границы: справа слева

l.mediaclavicularis VI ребро —-

l.axillaris media VIII ребро VIII ребро

l.scapularis X ребро X ребро

l.paravertebralis На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Экскурссия легких 5см 4,5см

Аускультативно. Над легкими выслушивается жесткое дыхание дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие,рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Симптомы Филатова, чаши Философова, Аркавина отрицательны.

Осмор. Область сердца и крупных кровеносных сосудов визуально не изменена. Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пальпаторно. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на средне-ключичной линии. Локализованный, площадь 1 см. умеренной силы, высоты и резистентности.

Пульс. Симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения 76 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая: правая парастернальная линия.

Левая: в V межреберье на средне-ключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: левый край грудины

Левая: середина расстояния между левой среднеключичной и парастернальной линиями

Аускультативно. Тоны сердца ритмичные, средней громкости, шумы и акценты не выслушиваются. Частота сердечных сокращений 74ударов в минуту.

Артериальное давление 90/60 мм рт.ст.на обеих руках.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. Акт глотания не нарушен. Слизистые полости рта бледно-розовой окраски, влажные, чистые, отмечается гиперемия зева задней стенки глотки. Язык не обложен, влажный, обычных размеров и окраски, десны без изменений. Десны и зубы не кровоточат, без воспалительных явлений, кареозных зубов не наблюдается. Зев чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот правильной конфигурации, симметричный, пупок втянут, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимых выбуханий и углублений нет. Видимой перистальтики не наблюдается.

Читайте также:  Кофе и мед при астме

Поверхностная ориентировочная пальпация.

Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота и грыж белой линии живота не выявлены.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско.

В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягко-перистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.

Печень пальпируется у края реберной дуги, край печени безболезненный. Границы по Курлову 10-9-7 см.Желчный пузырь не пальпируется. Желчнопузырные симптомы отрицательные.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний полюс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Стул регулярный, без патологических примесей.

Отмечается периорбитальный цианоз и отеки под глазами. Видимых отеков в других местах нет. Визуально область почек и мочевого пузыря не изменена. В положении лежа и стоя почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Пальпация реберно-позвоночных точек, по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное, свободное, регулярный.

Эндокринная система.

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Подкожножировая клетчатка распределена равномерно. Угревая сыпь, огрубение, утолщение кожи, растяжки отсутствуют. Щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется, пульсация отсутствует.

Половое развитие соответствует возрасту.

Нервная система.

Гиперкинезов нет. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовая и коленно-пяточная пробы удовлетворительные. Симптомы Черни, Гордона, Филатова отрицательные.

Состояние психики не нарушено, Развитие интеллекта соответствует возрасту.

Менингиальные симптомы

Отрицательные.

Органы чувств

Состояние органов зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса без особенностей.

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: общ. белок, глюкоза, Ig.

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ мочи от 06.04.11

Относительная плотность : 1018

Заключение: показатели в норме

Общий анализ крови (06.04.2011)

Биохимический анализ крови 07.04.2011

Ионизированный кальций: 1,14

Заключение: показатели в пределах нормы.

Анализ крови на глюкозу от 03.04.2011:

Заключение: в пределах нормы.

ЭКГ от 07.04.11: Синусовая брадикардия, не полная блокада правой ножки пучка Гисса.

Повышенная электрическая активность левого желудочка. ЧСС 76-63 уд/ мин.

Эхо-КС от 07.04.11: без особенностей

Спирография 07.04.2011:

В пробах вдоха – наблюдается нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа, с более выраженными обструктивными изменениями изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестрикции.

В пробах выдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа с более выраженными изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестриктивных ограничений крайне резкой степени выраженности. Снижение ОФВ 80%.

R-исследование грудной клетки от 30.03.11: ограниченный пневмосклероз нижней доли правого легкого.

Кал на яйца глист от 07.04.11: я/г не обнаружен

Основным проявлением заболевания является наличие синдрома поражения легких. Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

· Инородное тело в верхних дыхательных путях

· Экзогенный аллергический альвеолит

· Сердечная астма

· Трахеобронхиальная дискенезия

· Бронхиальная астма

Инородное тело в верхних дыхательных путях

При инородных рентгенографии и спирографии, анализов крови и мокроты подтверждают исключение данного диагноза.телах в верхних дыхательных путях обычно отмечают точное время начала ухудшения ребенка(нередко с точностью до минуты),проявляющегося в виде острого приступа удушья с цианозом или без него,с последующим кашлем. Кашель может быть мучительным, приступообразным. Обычно с инородными телами в дыхательных путях поступают дети младшего возраста,выясняется возможность попадания в рот ребенка мелких предметов. Перечисленных характеристик у моего больного не наблюдается, так же данные

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит- заболевание, вызванное вдыханием пыли с различными антигенами и характеризующееся диффузным поражением альвеолярной и интерстициальной ткани легкого. Типично нарушение общего состояния и возникновения дыхательной недостаточности с экспираторной одышкой. Редко наблюдается наследственное отягощение аллергического анамнеза .Симптомы проявляются спустя 5-8 часов после контакта с аллергенами, аускультативно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически выявляется симптом матового стекла. При исследовании ФВД определяется нарушение по рестрективному типу. На основании несоответствия анамнестических данных, клинических проявлений, данных спирографии, рентгенографии можно исключить данное заболевание.

Во время приступа удушья, характерного для сердечной астмы больной испытывает резко выраженное удушье, ощущение нехватки воздуха и сильное чувство страха смерти, ведет себя беспокойно, судорожно хватает ртом воздух, занимает вынужденное полувозвышенное или сидячее положение с опущенными вниз ногами. Дыхание частое, поверхностное, одышка носит смешанный или преимущественно инспираторный характер. Обильное количество пенистой мокроты с примесью крови. Кожа покрыта холодным потом. Пульс нитевидный, часто аритмичный. Артериальная гипотензия (однако, у больных артериальной гипертензией возможно высокое артериальное давление). При аускультации глухость сердечных тонов, протодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в нижних отделах легких;

Приступ удушья у моего больного имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены

На основании несоответствия клиники, рентгенографии органов грудной клетки, не выявившей патологии легких и сердца, ЭКГ исключившей сердечную патологию я исключаю данную патологию.

Особенности клинической картины трахеобронхиальной дискинезии — приступообразно возникающий кашель, переходящий в удушье, и экспираторная одышка. Приступы вызываются физической нагрузкой, смехом, чиханием, острой респираторной вирусной инфекцией, иногда резким переходом из горизонтального положения в вертикальное . Кашель имеет битональный характер, иногда дребезжащий, гнусавый оттенок. Приступы кашля вызывают кратковременное головокружение, потемнение в глазах, возможна непродолжительная потеря сознания. Во время приступа наблюдается выраженная одышка экспираторного типа. Аускультативно: сухие, свистящие хрипы в небольшом количестве (могут отсутствовать).

Приступ удушья у моего больного имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены

На основании спирографии и рентгенографии органов грудной клетки, не выявивших патологии, я исключаю данную патологию.

Приступ при бронхиальной астме имеет следующую симптоматику. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавление в груди, выраженная экспираторная одышка. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.

Больной принимает вынужденное положение, сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени, или оперевшись руками о край стола, кровати, ловя ртом воздух. Речь почти невозможна, больной обеспокоен, испуган. Лицо бледное, с синюшным оттенком, покрыто холодным потом. Крылья носа раздуваются при вдохе. Грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе. Шейные вены набухшие. Во время приступа наблюдается кашель с очень трудно отделяемой вязкой, густой мокротой. После отхождения мокроты дыхание становится более легким. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком, нижние границы легких опущены, подвижность легочных краев ограничена, на фоне ослабленного дыхания во время вдоха, и особенно на выдохе слышно много сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.

Приступ удушья у моего больного полностью совпадает с выше изложенной симптоматикой.

Аллергологические заболевания в семье и в личном анамнезе встречаются часто.

Начало приступов острое. Развиваются быстро, малая продолжительность, течение приступа легкое.

В общем анализе крови характерны: эозинофилия

Кожные пробы с неинфекционными аллергенами положительны.

В анализе мокроты эозинофилия.

Имеются аллергологические заболевания в семье и в личном анамнезе.

Начало приступов острое. Развиваются быстро, малая

продолжительность, течение приступа легкое

В общем анализе крови характерны: эозинофилия

Кожные пробы с неинфекционными аллергенами положительны.

В анализе мокроты эозинофилия

Клинические и лабораторные данные моего больного характерны для данной патологии.

На основании вышеперечисленных данных я выставляю диагноз- бронхиальная астма.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав; одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке; периодический кашель;

ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость; боль, чувство першения в горле;

— чувство заложенности носа, выделения из носа; покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость.

На основании анамнеза настоящего заболевания: ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Перенесенного приступа в 2011 году. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.

На основании анамнеза жизни: аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии — бронхиальная астма у дедушки и дяди.

На основании объективного осмотра: ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту. Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз.

На основании осмотра органов и систем. (дыхательная система): Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный. Одышка экспираторного характера, умеренная. При сравнительной перкуссии: над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Аускультативно: над легкими выслушивается жесткое дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

На основании данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Анализ мокроты: смешанное обсеменение.

Данные спирографии:В пробах вдоха – наблюдается нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности. Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа, с более выраженными обструктивными изменениями изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестрикции. В пробах выдоха – нарушение дыхания смешанного типа крайне резкой степени выраженности.Подозрение на крайне резкую генерализованную обструкцию бронхиального типа с более выраженными изменениями верхних дыхательных путей. Обструктивные изменения наблюдаются на фоне рестриктивных ограничений крайне резкой степени выраженности. Снижение ОФВ до 80%

R-исследование грудной клетки: ограниченный пневмосклероз нижней доли правого легкого.

Можно поставить клинический диагноз:

Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, персистирующее течение, приступный период (06.04.2011)

Бронхиальная астма выставляется на основании: исследования ФВД: затруднение дыхания по обструктивному типу,

Атопическая форма на основании наличия в общем анализе крови эозинофилии, отягощенный аллергический анамнез, положительные кожные пробы с аллергенам (домашняя пыль) В анализе мокроты эозинофилия

Персистирующее течение легкой степени тяжести выставляется на основании частоты приступов 1-3 раза в месяц, снижение ОФВ 80%,ремиссия более 3 мес.приступ купируется однократным применением бронхолитика короткого действия.

Фаза обострения на основании наличия в общем анализе крови признаков воспаления, появлением приступов, характерной сезонностью.

Средней степени тяжести выставляется на основании наличия синдрома удушья, обуславлеющего тяжесть состояния.

Бронхиальная астма представляет собой «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов — тучных клеток эозинофинов»

Заболевание характеризуется периодически возникающими эпизодами бронхиальной обструкции, частично или полностью обратимыми, сопровождающимися приступообразным кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления в груди.

Распространённость бронхиальной астмы среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8-10%. Расхождения между данными официальной статистики по обращаемости и результатами эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой бронхиальной астмы в различных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% больных детей симптомы развиваются к 2 годам, у 80% — к школьному возрасту.

Регистрируемое в настоящее время увеличение распространённости бронхиальной астмы во всех возрастных группах объясняется следующими факторами.

Воздействие воздушных поллютантов внутри жилищ, связанное с особенностями современных строительных материалов и рециркуляцией воздуха (азота диоксид, сигаретный дым и др.), и увеличение в нем количества различных аллергенов (клещей домашней пыли, тараканов, грибов, шерсти животных).

Читайте также:  Можно ли заболеть астмой во взрослом возрасте

Заболеваемость ОРВИ в раннем возрасте.

Выхаживание глубоко недоношенных детей с недостаточной дифференциацией дыхательной системы, приводящей к развитию патологии органов дыхания (например, синдром дыхательных расстройств, бронхолёгочной дисплазии и др.).

Курение в семьях, особенно беременной и кормящей матери, влияющее на развитие лёгких ребёнка.

Развитие бронхиальной астмы у детей обусловлено генетической предрасположенностью и факторами окружающей среды. Выделяют три основные группы факторов, способствующих развитию заболевания.

Предрасполагающие (отягощенная аллергическими заболеваниями наследственность, атопия, бронхиальная гиперреактивность).

Причинные, или сенсибилизирующие (аллергены, вирусные инфекции, лекарственные средства).

Вызывающие обострение (так называемые триггеры), стимулирующие воспаление в бронхах и/или провоцирующие развитие острого бронхоспазма (аллергены, вирусные и бактериальные инфекции, холодный воздух, табачный дым, эмоциональный стресс, физическая нагрузка, метеорологические факторы и др.).

Сенсибилизацию дыхательных путей вызывают ингаляционные аллергены (бытовые, эпидермальные, грибковые, пыльцевые). Один из источников аллергенов — домашние животные (слюна, выделения, шерсть, роговые чешуйки, опущенный эпителий). Пыльцевую бронхиальную астму вызывают аллергены цветущих деревьев, кустарников, злаковых. У некоторых детей приступы удушья могут быть обусловлены различными лекарственными средствами (например, антибиотиками, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламидами, витаминами, ацетилсалициловой кислотой). Несомненна роль сенсибилизации к промышленным аллергенам. Кроме прямого воздействия на органы дыхания техногенное загрязнение атмосферного воздуха может усиливать иммуногенность пыльцы и других аллергенов. Нередко первым фактором, провоцирующим обструктивный синдром, становятся ОРВИ (парагрипп, респираторно-синцитиальная и риновирусная инфекции, грипп и др.). В последние годы отмечают роль хламидийной и микоплазменной инфекций.

У детей бронхиальная астма бывает проявлением атопии и обусловлена наследственной предрасположенностью к излишней продукции IgE. Хронический воспалительный процесс и нарушение регуляции тонуса бронхов развиваются под влиянием различных медиаторов. Их высвобождение из тучных клеток, активированных IgE, приводит к развитию немедленного и отсроченного бронхоспазма. Ключевую роль в сенсибилизации организма играют CD4+ Т-лимфоциты. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация Тh2-субпопуляции CD4+ Т-лимфоцитов с последующим выделением ими цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-6, интерлейкин-10, интерлейкин-13), индуцирующих гиперпродукцию общего и специфических IgE. Последние образуются под воздействием различных ингалируемых аллергенов внешней среды. Повторное поступление аллергена приводит к выделению клетками преформированных медиаторов и развитию аллергического ответа, проявляющегося нарушением бронхиальной проходимости и приступом астмы. Бронхиальная обструкция, возникающая во время приступа астмы, — результат кумуляции спазма гладкой мускулатуры мелких и крупных бронхов, отёка стенки бронхов, скопления слизи в просвете дыхательных путей, клеточной инфильтрации подслизистой оболочки и утолщения базальной мембраны. В связи с наличием гиперреактивности бронхов обострения астмы могут возникать под воздействием как аллергических, так и неаллергических факторов.

Клиническая картина астмы у детей

Основные симптомы приступа бронхиальной астмы — одышка, чувство нехватки воздуха, свистящее дыхание, приступообразный кашель с тягучей прозрачной мокротой (мокрота отходит тяжело), экспираторная одышка, вздутие грудной клетки, в наиболее тяжёлых случаях — удушье. У детей раннего возраста эквивалентами приступа бронхиальной астмы могут быть эпизоды кашля ночью или в предутренние часы, от которых ребёнок просыпается, а также затяжной повторный обструктивный синдром с положительным эффектом бронхолитиков. Бронхиальная астма у детей нередко сочетается с аллергическим ринитом (сезонным или круглогодичным) и атопическим дерматитом.

Следует учитывать, что при обследовании больного аускультативных изменений может и не быть. Вне приступа при спокойном дыхании хрипы выслушивают лишь у небольшой части больных.

Тяжёлый приступ сопровождается выраженной одышкой (ребёнок с трудом говорит, не может есть) с ЧДД более 50 в минуту (более 40 в минуту у детей старше 5 лет), ЧСС более 140 в минуту (более 120 в минуту после 5 лет), парадоксальным пульсом, участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (у грудных детей эквивалент участия вспомогательной мускулатуры — раздувание крыльев носа во время вдоха). Положение ребёнка в момент астматического приступа вынужденное (ортопноэ, нежелание лежать). Отмечают набухание шейных вен. Кожные покровы бледные, возможны цианоз носогубного треугольника и акроцианоз. Аускультативно выявляют свистящие сухие хрипы по всем полям лёгких, у детей раннего возраста нередко бывают разнокалиберные влажные хрипы (так называемая «влажная астма»). Пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) составляет менее 50% возрастной нормы. К признакам, угрожающим жизни, относят цианоз, ослабление дыхания или «немое» лёгкое, ПОС менее 35%.

Тяжесть течения астмы (лёгкая, среднетяжелая, тяжёлая) оценивают исходя из клинических симптомов, частоты приступов удушья, потребности в бронхолитических препаратах и объективной оценки проходимости дыхательных путей.

Клиническая классификация бронхиальной астмы

реже I раза в месяц, 3-4 раза в месяц несколько раз в неделю

короткие приступы (часы-дни) тяжёлые приступы, астматические с состояния

Ночные симптомы возникают

редко или отсутствуют 2-3 раза в неделю Частые ночные симптомы

Режим общий без значительных физических и эмоциональных нагрузок. Диета гипоаллергенная.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы по GINA

Для купирования приступа:

-В-адреномиметики. Сальбутамол разовая доза 100мг, до 400 мг сутки

-Метилксантины. Эуфеллин 2,4% 5,0мг. 3 раза в сутки.

-Антихолинергические препараты. Атровент по 1-2 ингаляции 3 раза в день.

-Кортикостероиды.Преднизолон 1 мг/кг в сут.

Базисное лечение:

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы по GINA

2 ступень. Применяются в основном кромоны если дают положительный эффект.. Терапия кромонами проводится в течении 6 месяцев. Если кромоны не дают положительный эффект тогда применяются глюкокортикостероиды в стеднетерапевтических дозах в течении 3 месяцев.

Ноосмин 0,01 1г х1 р.

Амброксол 0.03 х 3р

Рекомендовано: избератьфакторов, провоцирующих приступы удушья, санаторно-курортное лечение

Дневник курации

Cостояние больного средней тяжести. Сохраняется умеренная слабость ,одышка. Малопродуктивный кашель

Кожные покровы бледные, сухие. Отмечаются периорбитальный цианоз, отеки под глазами. Дыхание через нос затрудненно, серозные выделения. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы, Тон коробочный. Ритм сердца правильный. Тоны средней громкости. Язык влажный, не обложен. Отмечается гиперемия задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул регулярный

Общее состояние относительно удовлетворительное. На фоне проводимого лечения самочувствие улучшилось, Сохраняется экспираторная одышка при физической нагрузке. Малопродуктивный кашель

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы, Тон коробочный. Ритм сердца правильный. Тоны средней громкости. Язык влажный, не обложен. Отмечается гиперемия задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул регулярный

Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет. Сосояние на фоне проводимого лечения улучшилось. Одышка только при значительной физической нагрузке.

Объективно: кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки обычного цвета, чистые. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, сухие, свистящие хрипы, Тон коробочный. Ритм сердца правильный. Тоны средней громкости. Язык влажный, не обложен. Отмечается гиперемия задней стенки глотки. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Мочеиспускание свободное, стул регулярный

3. Медикаментозное лечение:

Сальбутамол по 100 мг до 400мг /сут

3. Медикаментозное лечение:

Сальбутамол по 100 мг до 400мг /сут

3. Медикаментозное лечение:

Сальбутамол по 100 мг до 400мг /сут

Больной ХХХ, 15 лет находился на этапном стационарном лечении в аллергологическом отделении с 06.04.2011 по 21.04.2011. Поступил с жалобами: приступы удушья, возникающие при смене метеорологических условий, вдыхание резких запахов, цветение трав; одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке; периодический кашель; ухудшение общего состояния, быстрая утомляемость; боль, чувство першения в горле; чувство заложенности носа, выделения из носа; покраснение глаз, чувство болезненности, жжения в глазах, слезоточивость. Общее состояние при поступлении было средней степени тяжести за счет бронхоспазма, самочувствие нарушено. ЧДД 24 дыхательных движений в минуту. ЧСС 110 в минуту. Кожные покровы бледные. Отмечается периорбитальный цианоз, наличие отеков под глазами. Покраснение слизистой глаз .Кашель малопродуктивный.

Ухудшение состояния отмечает с конца марта, в течение 2 недель, когда возник приступ удушья, появились одышка, кашель в ночное время, ухудшение общего состояния, слезоточивость чувство жжения в глазах покраснения глаз, заложенность и выделения из носа. Перенесенного приступа в 2011 году. Приступы происходят 1-3 раз в месяц, эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия, редкие ночные приступы.

Аллергическая реакция на цветение трав (полынь и т.д.), шерсть животных, резкие запахи, проявляющаяся кашлем, одышкой, слезотечением, насморком. Имеется наследственная предрасположенность по отцовской линии — бронхиальная астма у дедушки и дяди.

Дыхательная система: Дыхание через нос, затрудненно. Выделения из носа серозного характера. Голос не звучный. Одышка экспираторного характера, умеренная. При сравнительной перкуссии: над обоими легкими симметрично определяется коробочный звук. Аускультативно: над легкими выслушивается жесткое дыхание дыхание. Отмечается удлинение выдоха. Хрипы сухие, рассеянные, свистящие. Бронхофония ослаблена.

Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:

источник

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Преподаватель: Капранова Е.И.

Дата поступления в клинику 24.11.97

Занатие родителей: мать-воспитатель в детском саду

Ходит в школу с 7 лет, успеваемость нормальная.

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая, среднетяжелая.

Сопутствующие заболевания: хронический тонзилит.

Жалобы при поступлении в клинику: одышка при физической нагрузке, периодические приступы удушья

Жалобы на день курации: одышка при физичекой нагрузке

Четвертая беременность, без осложнений. Роды 18.06.85 в срок, стремительныне.

2. Характеристика новорожденного.

Доношеная, вес 2650г., длина тела 49см., окружность головы 34см., окружность груди 33см. Первый раз приложили к груди на первые сутки, сосала охотно. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. Режим кормления правильный, 7 раз в сутки. Прикорм с 4,5 месяцев.

В данный момент питание полноценное, аппетит хороший, стул нормальный

Показатели физического и психомоторного развития.

Развитие по возрасту: зубы в 9 месяцев, ходить в год, речь в год, учится с 7 лет, успеваемость хорошая.

4. Перенесенные заболевания: с двух лет частые ОРВИ, бронхиты. Острозаразными заболеваниями не болела. При аллергообследовании выявлен полиноз.

6. Привита по календарю, БЦЖ, Манту 08.97 отрицательная

Мать 47 лет, дерматит на биологическую пыль, хронический бронхит, холецистит. Дед здоров. Бабка ИБС, инфаркты. Дяди и тетки здоровы.

Отец 49 лет. Инсульт, язвенная болезнь желудка. Дед-бронхит.

Девочка 27 лет, здорова  дочка — астматический синдром.

Девочка 17 лет — высыпания на пыль

8.Бытовые условия и уход. 3-х комнатная квартира, бывает сыро, плесень. Домашних животных нет, есть цветущие растения, постельгипоаллергенная.

Начало и течение настоящего заболевания.

С 2-х летнего возраста девочка часто болела ОРВИ. В 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания, купированный в стационаре внутривенным введением эуфиллина. Впоследствие перенесла повторные бронхиты. После физической нагрузки нередко возникали одышка и дистанционные хрипы. Получала курсы антибиотиков.

В марте 1996 года развился тяжелый приступ удушья, купированный эуфиллином. Получала беротек. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. Получала интал с хорошим эффектом, но после его отмены вновь каждую ночь возникали приступы.

В клинике наблюдалась с 08.96. При аллергоисследовании выявлен полиноз. Обучена БОС, прошла 2 курса ИГТ, дома получала интал, приступов не было, но периодически беспокоила одышка.

Даныые объективного обследования на день курации.

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное, реакция на окражающнн адекватная. Настроение спокойное, ребенок общителен, положение активное, психическое развитие соответствует возрасту.

Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахилов) рефлекся в нооме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Дермографизм красный, появляется через 7 секунд, нестойкий. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз и ушей патологоических изменений не выявлено.

Физическое развитие соответствует возрастной норме.

Бледно-розового цвета, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладон, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность нормальная, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют.

Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

Подкожная жировая клетчатка.

Питание полноценное, подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,7см., над трицепсом — 1,0см., над остью подвдошной кости — 1,8см., над лопаткой 1,5см.

Пальпируются тонзилярные, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимоузлы единичные, подвижные, безюолезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см.

Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании отсутствует.

Болезненность и искревления позвоночника отсутствуют.

Форма грудной клетки бочкообразная, переднезадний размер увеличен, выбухание верхней половины грудной клетки, «крыловидные» лопатки.

Эригастральный угол 90. Выбухание надключичных ямок.

Носовое дыхание сохранено, тип дыхания смешаный.

Частота дыхания 26 в’, ритм правильный, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, одышка экспираторная (выражена очень незначительно).

Пальпация: резистентность грудной клетки не изменена, болезненность отсутствует, межреберные промежутки расширены, голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: при сравнительной перкуссиинад всей поверхностью легких и в симметричных участках коробочный звук; при топографической перкуссии

на уровне остистого отростка XII грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев в норме.

Аускультация: дыхание жесткое, свистящие хрипы в небольшом количестве. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена.

При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не визуализируется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, не усилен, область толчка не расширена. Симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

Аускультация: ритм сердечных сокращений правильный , тоны сердца ясные, звучные, негромкий, короткий систолический шум мягкого тембра, лучше выслушивается на основании сердца, не проводится, уменьшается в вертикальном положении, усиливается во время вдоха.

Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области невизуализируется.Пульс лучевой артерии: 98 /мин. Дыхательная аритмия, пульс средний, одинаковый на обеих руках, среднего напряжения, нормальный. А/Д = 110/65 мм рт.ст.

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет.Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено.Язык розовый, влажный , с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо,трещин, язв, отпечатков зубов и девиаций нет. Зубы: 32 постоянных зуба, — 2 кариозных. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Читайте также:  Пример спирограммы при бронхиальной астме

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.

Живот нормальной формы,симметричен , не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.Аускультация: перистальтика кишечника в норме

При осмотре печень не увеличена.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 7 межреберье по среднеключичной линии

нижняя — на 0,5 см ниже реберной дуги

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

по срединной линии — 5,5 см

по среднеключичной линии — 9 см

по передней подмышечной линии — 10 см

При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.

Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.

Селезенка: видимого увеличения нет.

При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро

нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи — соломенно-желтый, порции средние.

Развитие половых органов.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.

Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.

Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы — функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (1.12.97) Гемоглобин 135 г/л

Эритроциты 4,7*10 12 /л Цветовой пок. 0,9

Биохимический анализ крови (28.11.97)

Билирубин общий 13,7мкмоль/л

Дифенилаланиновая реакция 0,145

Австралийский антиген — отр.

Иммуноглобулины сыворотки крови ( 28.11.97.)

Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.

Заключение: вертикальное расположение ЭОС.

Спирография (с беротеком, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED % RSD FVC [ L ] 1,72 1,59 108 N FVE*0,5 [ L ] 0,75 0,61 153 FVE*1,0 [ L ] 1,7 0,80 192

Заключение: после беротека без существенной динамики.

Ретгенография грудной клетки (4.12.97)

На рентгенограмме органов грудной клетки — общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхо-сосудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.

УЗИ брюшной полости (26.11.97)

Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания.Повторные бронхиты в анамнезе.Отягощенный аллергологический анамнез ( в 1996 г. выявлен поллиноз).

3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.

Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.

Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.

Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.

Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами ( рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица ) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей ( перец,,горчица, острые и соленые блюда ).

2. Прекращение контакта с аллергенами.

3.Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики ( беротек ).

Лечение в межприступном периоде: интал ( по 2 ингаляции 4 р. в день ), кларитин (по 1 т. утром ), аскорутин ( по 1 т. 2 раза в день ), дыхательная гимнастика.

5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.

ПРОГНОЗ : при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов — благоприятный.

Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.

источник

Документ из архива «История болезни — Педиатрия (атопическая бронхиальная астма)», который расположен в категории «рефераты». Всё это находится в предмете «медицина, здоровье» из раздела «Студенческие работы», которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе «рефераты, доклады и презентации», в предмете «медицина, здоровье» в общих файлах.

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ.

Зав. кафедрой: проф. д.м.н. Шиляев Р.Р.

Преподаватель: Копилова Е.Б.

Диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней

степени тяжести, приступный период.

ОРВИ. Аллергичиский дерматит.

Дата рождения: 9 ноября 1995 года.

Дата поступления в клинику: 26 апреля 1998 года, 8ч.00мин.

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма; приступ, осложненный

Клинический диагноз: Атопическая бронхиальная астма средней степени

ОРВИ. Аллергический дерматит.

Жалобы при поступлении: Жалобы на одышку, затруднение выдоха, сухой

кашель, насморк, свисты, хрипы, выслушивающиеся на расстоянии. Принимает

вынужденное сидячие положение. Увеличение температуры тела до 37,2. Беспо-

койство. На шелушение кожи на щеках, цианоз носогубного треугольника.

Сведения о развитии настоящего заболевания: Со слов матери, диагноз

бронхиальной астмы ребенку был поставлен с 2-хлетнего возраста. Он был

подтвержден в лаборатории аллергодиагностики института им. Мечникова.

Ребенок поступает в стационар в 3-й раз. Предыдущий приступ был осенью

1997г. Настоящий приступ развился 3 дня назад на фоне ОРВИ. 24 апреля по-

явилась одышка, затруднение выдоха. На следующий день состояние ухудши-

лось. Ребенок стал занимать вынужденное сидячее положение, появился сухой

кашель, свисты и выслушивающиеся на расстоянии хрипы. В ночь с 25 на 26

апреля была вызвана «скорая помощь», врач которой сделал ребенку внутри-

мышечно инъекции но-шпы, эуфиллина, преднизолона. Эффект был кратковре-

менный. Утром опять появилась одышка, усилился кашель, хрипы. Снова была

вызвана «скорая помощь» и больной бол госпитализирован в клинику «Мать и

Антенатальный период: Ребенок от 4-беременности, 1-ых родов. В

анамнезе — три медицинских аборта. Беременность протекала на фоне позднего

гестоза (с 24 недели — нефропатия). Сведений о угрозе выкидыша, питании

беременной, профессоинальных вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Течение родов: продолжительность — 5ч. 45мин., роды в срок 41 недели

(переношенность). Проводилась стимуляция родовой деятельности. Акушерских

вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в

антенатальном периоде: фактором риска может являться наличие позднего

Период новорожденности: Родися доношенным, масса 3650г., рост 55см.,

закричал после отсасывания слизи. Виписан из роддома на 5-е сутки с массой

3650г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди на 2-е

сутки. Период новорожденности протекал без осложнений.

Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 1-го года 3-х

месяцев. Прикорм с 3-х мес. — овсяный кисель, с 6-ти месяцев — овощное

пюре. В настоящее время питание соответствует возрасту. Ребенок регулярно

получает мясо, овощи, фрукты. Молочные продукты не получает (всвязи с

Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х

месяцев. Сидит с 6-ти месяцев. Ходит с 11-ти месяцев. Зубы — с 8-ми меся-

цев. К году — 8 зубов. Гуление — с 3 мес. Первые слова — с 1 года.

В настоящее время: рост — 87 см, вес — 13кг.

Заключение: физическое и психомоторное развитие соответствует возрастным

Сведения о профилактических прививках: Сроки прививок соответствуют

Перенесенные заболевания: Стафилококковый энтероколит, энцефаломиело-

патия, ангина — в 1 г. 4 мес., острый обструктивный бронхит, острые

респираторные заболевания с 1 г 4 мес., 5-6 раз в год. Бронхиальная астма

с 2-х лет. Контакта с tbs не имел. Получал антибиотики: ампициллин,

ампиокс; гормоны: преднизолон парентерально. Аллергологический анамнез:

сыпь на сладости, говядину, мясо курицы, молоко, лимон, ячмень, пыльцу

большинства растений; молочница при пероральном применении антибиотиков.

Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели кишечных заболеваний в

Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия — удовлетворительные. Режим,

прогулки и питание соответствуют возрасту. Поведение ребенка — спокойное.

Мать — Буреева Александра Борисовна,30 лет,ИВГУ — диспетчер. Здорова.

Отец — Трошин Станислав Леонардович,30 лет,частный предприниматель.Здоров.

II-2: Мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка

II-4: Гипертоническая болезнь

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное.

Поведение — обычное. Отношение к осмотру — адекватное. Сознание — ясное.

Вес — 13кг, рост — 87см, окружность головы — 51см, окружность грудной

клетки — 52см. Температура тела — 36,4.

Кожные покровы бледные, цианоз носо-губного треугольника. Видимые

слизистые — влажные. В зеве — гиперемия задней стенки глотки. Подкожно-

жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет. Перифе-

рические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Система органов дыхания. Дыхание pитмичное, частота дыхательных

движений — 30/мин., дыхание чеpез нос затруднено. В покое — экспираторная

одышка с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.Дыхание

жесткое, вдох удлиннен. В нижних отделах по задней поверхности

выслушиваются крепитирующие необильные хрипы.Перкуторный звук с коробочным

оттенком. Незначительно укорочен в межлопаточной области. Гpудная клетка

вздута, симметpичная. При пальпации — эластичная. Пpи сpавнительной пер-

куссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких —

Система органов кровобращения. Пульс — 120/мин, ритмичный, синхрон-

ный,удовлетворительного наполнения и напряжения. Стенка артерии эластич-

на. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сеpдечный гоpб»

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна.

Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной

линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.

Гpаницы абсолютной сердечной тупости:

— пpавая: по левому кpаю гpудины.

— левая: посередине между левой сpеднеключичной и окологрудинной

Границы относительной сердечной тупости:

— правая: кнутри от правой окологрудинной линии.

— левая: по среднеключичной линии.

Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон — низкий,

пpодолжительный, ясный; IIтон — высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные,

Система органов пищеварения. Аппетит нормальный. Акты жевания,

глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги,

тошноты и pвоты — нет. Миндалины увеличены. Задняя стенка глотки гипереми-

рована. Фоpма живота — окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита — нет.

Пpи повеpхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. По

pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоде-

нальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов — нет. Иногда

Размеpы печени по Куpлову: 5, 4, . см.

Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболез-

ненный, выступает из-под края реберной дуги на 2,5см. Селезенка пpи паль-

Мочевыделительная система. Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции

почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки,

цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция

мочи — более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом

Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

Нервная система и органы чувств. Нарушений со стороны зрения, слуха,

обоняния, вкуса — не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы —

симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Состояние волосяного

покрова — нормальное. Внешний вид соответствует возрасту.

Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного

обследования системы органов духания можно предположить наличие некотого

патологического процесса, характеризующегося снижением аппетита, небольшой

болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется

патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение

перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-«Б» степени с отсутствием

IV. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Нормальное положение электрической оси сердца.Ритм синусовый.

Определение времени свертывания крови от 28.04.98г.

Показатели кислотно-основного состояния от 28.04.98г.

Бактериальное исследование мокроты от 28.04.98г.

Чувствительность к антибиотикам:

Лейкоциты 1-3-4 в поле зрения

Определение сахара в крови от 27.04.98г.

27/4/98г.37.0126 36 Хорошее Жалоб нет

28/4/98г.36.6120 32 Хорошее Жалоб нет

29/4/98г.36.8120 30 Хорошее Жалоб нет

30/4/98г.36.7122 34 Хорошее Жалоб нет

Заключение: Состояние больной на период курации — хорошее.

VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Атопическую форму бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от

других форм этого заболевания.

Роль наследственности: атопическая бронхиальная астма обычно отягоще-

на аллергическими болезнями. Инфекционная астма наследственностью чаще не

Характерным предвестником атопической астмы является экссудативный

диатез и другие проявления пищевой аллергии.

Во время клинического наблюдения обнаруживаются различия в особеннос-

тях приступа удушья у больных разными формами бронхиальной астмы.

У больных инфекционной астмой приступ удушья возникает в любое время

суток. Возникновение приступов, как правило, связано либо с острым инфек-

ционно-воспалительным процессом, либо с обострением хронического воспали-

тельного процесса в дыхательных путях. Чаще приступ начинается с мучитель-

ного неэффективного кашля, а завершается отделением вязкой стекловидной

или слизисто-гнойной мокроты. Купируются приступы с большим трудом. Они

часто трансформируются в астматическое состояние. Во внеприступный период

отмечается экспираторная одышка, удлиннение выдоха,сухие и влажные хрипы.

У больных атопической астмой приступы удушья провоцируются контактом

с «виновным» аллергеном. Они спорадические, четко очерчены, возникают

преимущественно дома, ночью, хорошо купируются бронхолитиками. В момент

приступа часто отмечается чихание, зуд глаз, слезотечение, слизистые вы-

деления из носа, слизистая мокрота. Ремиссии длительные. Вне приступа —

источник