Астма при дисплазии соединительной ткани

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Калмыкова Ангелина Станиславовна

Официальные оппоненты:

Федько Наталья Александровна доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии

Биленко Николай Петрович доктор медицинских наук, профессор, Гоударственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры факультетской педиатрии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «22 октября» 2013 г. в 11.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_____» ___________________ 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного

совета, д.м.н. Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляющим значительную социальную проблему, является бронхиальная астма (Геппе Н.А., 2001; Ревякина В.А., 2006; Балаболкин И.И., 2009). По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России, общее число больных бронхиальной астмой приближается к 7 млн. человек. Кроме того, обращает на себя внимание наметившаяся неблагоприятная тенденция: рост заболеваемости бронхиальной астмой, в том числе и в детской популяции (Астафьева Н.Г., 2005; Baranova N.I., Kostina E. M., 2009; Gaffin J. M., Phipatanakul W., 2009). По оценке ВОЗ, ежегодно БА обусловливает потерю 15 млн. так называемых DALY (Disability-Adjusted Life Year – дословно «год жизни, измененный или потерянный в связи с нетрудоспособностью»), что составляет 1 % от общего всемирного ущерба от болезней.

Дополнительные трудности для диагностики и разработки комплексной терапии бронхиальной астмы создают функциональные нарушения и состояния, связанные с дисплазией соединительной ткани.

Разнообразие клинических симптомов при патологии соединительной ткани свидетельствуют о системности поражения. Патологические состояния, ассоциированные с дисплазией соединительной ткани, приводят к ограничению профессионального выбора, ранней и тяжелой инвалидизации (Земцовский Э. В., 2007; Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 2008; Кадурина Т.И., Горбунова В.Н., 2009).

Проведенный анализ литературных данных показывает, что большинство исследований направлено на изучение особенностей течения бронхиальной астмы на фоне дисплазии соединительной ткани в популяции взрослых. При этом работы, посвященные этой проблеме в педиатрии, не многочисленны (Трисветова Е.Л., Юдина О.А., 2003; Яковлев В.М., Глотов А.В., Земцовский Э. В., 2007; Балдаев А.А., Чемоданов В.В., Шниткова Е.В., 2008; Кадурина Т.И., Горбунов В.Н., 2009). До настоящего времени недостаточно изучены клинические и психологические особенности у детей с ассоциированной патологией, нет сведений о частоте распространенности признаков дисплазии соединительной ткани у таких детей, принципы терапии таких пациентов во многом спорны и неоднозначны. Изучение особенностей клинического течения бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей, позволит определить новые перспективы диагностики и реабилитации пациентов.

Цель исследования: на основе комплексного исследования определить клинико-функциональные особенности бронхиальной астмы ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани у детей 5-18 лет.

Задачи исследования:

1. Установить частоту встречаемости и структуру аллергических заболеваний у детей в возрасте 5-18 лет г. Ставрополя.

2. Выявить фенотипические признаки и частоту встречаемости синдрома дисплазии соединительной ткани у детей г. Ставрополя, страдающих бронхиальной астмой.

3. Изучить особенности клинической картины бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей.

4. Выявить особенности инструментальных показателей бронхообструкции у детей с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна работы. Установлено, что в общей структуре заболеваемости детей г. Ставрополя по данным обращаемости больные с аллергическими заболеваниями составили 16,3%, из них поллиноз – 32,5%, бронхиальная астма – 19,4%. Впервые установлено, что у 23,3% детей из них бронхиальная астма протекает на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани.

Впервые установлено, что у детей г. Ставрополя с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани преимущественно отмечена бытовая (71,4%), пыльцевая (66,7%) и эпидермальная (47,6%) сенсибилизации, у детей с БА без признаков несостоятельности соединительной ткани – пыльцевая (48%), бытовая (45%) виды аллергии.

Изучены особенности клинического течения и диагностики бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей 5-18 лет г. Ставрополя. Впервые выявлено, что для БА на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани характерен более ранний дебют заболевания (5 лет — у детей из 1 группы; 7,5 лет — у детей из 2 группы), вегетативная окраска приступа, меньшая устойчивость к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительный приступный период (7 дней — у детей с сочетанной патологией; 4 дня – у детей из 2 группы) и более тяжелое и неконтролируемое течение.

Установлено, что значимыми фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой, явились нарушение осанки, плоскостопие, бледность и хрупкость кожи, гипермобильность суставов, астеническое телосложение.

Выявлены более резкие обструктивные нарушения проходимости дыхательных путей с перераспределением легочных объемов при среднетяжелой и тяжелой степени бронхиальной астмы с СДСТ по сравнению с пациентами без признаков СДСТ, что указывает на глубокие генерализованные нарушения бронхиальной проходимости.

Практическая значимость. Полученные данные об особенности клинического течения бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани у детей в возрасте 5-18 лет г. Ставрополя позволили установить значимость влияния дисплазии соединительной ткани на течение бронхиальной астмы, выявить уровень контролируемости заболевания у данной категории больных.

Разработана и применена анкета для детей и родителей, позволяющая выявить факторы риска развития бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани, которые могут быть использованы в практике работы педиатров амбулаторно-поликлинического звена с целью оптимизации профилактических и оздоровительных программ.

В результате диссертационного исследования доказана целесообразность использования комплексного обследования детей с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, включающего обязательную оценку показателей функции внешнего дыхания, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости.

Установлена необходимость дифференцированного подхода при назначении комплексной терапии детям с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, вследствие выраженных изменений показателей функции внешнего дыхания.

Основные положения, выносимые на защиту:

Частота бытовой сенсибилизации составила 71,4% у детей с бронхиальной астмой на фоне СДСТ, пыльцевой – 66,7% и эпидермальной – 47,6%. В структуре бытовой сенсибилизации преобладал клещ домашней пыли (D. рteronissimus) – 59,1%, домашняя пыль (35,0%).

Установлено, что у каждого четвертого обследованного ребенка БА протекала на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани. Выявлены наиболее свойственные фенотипические признаки СДСТ у детей с БА: нарушение осанки (44,2%), бледность и хрупкость кожи (32,6%), плоскостопие (27,4%), гипермобильность суставов (20%), астеническое телосложение (18%).

Высокий порог фенотипических и малых органных аномалий, как правило, сочетается с формированием ранних по возрасту, тяжелых по течению и частых эпизодов бронхообструкции.

Личный вклад автора в получение научных результатов, изложенных в диссертации. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы по выбранной теме, анкетирование, клиническое наблюдение и обследование детей, анализ историй болезни, аллергологического анамнеза, данных специфического аллергологического обследования, спирометрии. Статистическая обработка, и анализ выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей городского аллергологического центра, МАУЗ «Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского» г. Ставрополя, МАУЗ «Детская поликлиника №3» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 4, 5, 6 курсов, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах пропедевтики детских болезней, поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Материалы исследования доложены на: ХV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых (Ставрополь, 2007), ХVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2010), конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки – детскому здравоохранению» (Ставрополь, 2011), ХХ итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с Международным участием (Ставрополь, 2012), научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012). XVII съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 14–17 февраля 2013 г).

Апробация работы состоялась на межкафедральной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, поликлинической педиатрии, детских инфекционных болезней с эпидемиологией Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 135 отечественных и 125 иностранных источников. Работа изложена на 134 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 27 рисунками.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета в рамках отраслевой научно-исследовательской программы. Номер государственной регистрации 01201065114.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в 2010-2012 годах на базе аллергологического отделения и детского аллергологического центра детской городской клинической больницы им. Г.К. Филиппского в г. Ставрополе. Проведено комплексное обследование 445 детей (332 мальчика (74,4%) и 113 девочек (25,6%), находившихся на лечении и под наблюдением по поводу бронхиальной астмы, в возрасте от 5 до 18 лет (средний возраст детей составил 10,6 ± 0,3 лет), проживающих в г. Ставрополе (2010-2012).

Все дети были разделены на 2 группы: 1 группа — 190 детей, страдающих БА в сочетании с СДСТ, 2 группа- 255 детей с диагнозом «Бронхиальная астма» без признаков несостоятельности соединительной ткани.

Проводилось комплексное обследование детей, включающее клинико-анамнестический метод, общеклинические методы обследования, определение общего иммуноглобулина Е и специфических иммуноглобулинов Е, кожные аллергопробы, физикальное исследование с оценкой фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани, рентгенографию грудной клетки и придаточных пазух носа (по показаниям), осмотр гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, офтальмолога, ЛОР — врача (по показаниям), функциональные методы исследования — стандартную электрокардиографию (ЭКГ) покоя, ЭхоКГ с допплеранализом, спирометрию, пикфлоуметрию, по показаниям: реоэнцефалографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.

Математическая обработка материала исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 16,0 с использованием параметрических и непараметрических методов. Для оценки межгрупповых различий использовали параметрический t- критерий Стьюдента. Для определения доверительных границ долей (процентов) использовался метод углового преобразования Фишера. Для оценки достоверности различий показателей пользовались критерием Пирсона (-квадрат). Различие считалось достоверным статистически, начиная со значений р

Курение во время беременности 20/10,5* 4/1,6

Обострение хронической патологии 120/63,2 89/34,9

Примечание: * р 0,05- достоверность различий в сравнении I группы со II группой

Наиболее частыми осложнениями беременности были: гестоз I половины беременности, угроза прерывания беременности, которые чаще выявлены у матерей детей I группы (р0,05). В нашем исследовании выявлено, что чаще подвергались влиянию курения во внутриутробном периоде дети 1 группы (р0,05). Обострение хронической патологии во время беременности наблюдалось чаще у матерей детей с СДСТ (63,2% против 34,9%).

Патологическое течение родовой деятельности (преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, стремительные роды, слабость родовой деятельности) встречалось почти с одинаковой частотой в обеих группах исследуемых детей. Выявлено, что родовая травма, слабость родовой деятельности чаще выявлялась в анамнезе у детей с СДСТ.

Анализ характера вскармливания показал, что 1/2 часть детей I группы (46,3%), имели короткий период грудного вскармливания, из них у 11,6% он ограничился первым месяцем жизни, у 34,7% — тремя месяцами. 6,3% детей данной группы с рождения находились на искусственном вскармливании. Только 8,4% детей I группы находились на грудном вскармливании до 12 месяцев, и 12,6 % детей – до 6 месяцев (рис. 3).

Рис. 3. Характер вскармливания на первом году детей с БА

Во II группе также преобладали дети с коротким периодом грудного вскармливания (43,1%): 10,2% и 32,9% соответственно с длительностью до 1 и 3 месяцев. На искусственном вскармливании находилось 7,8% детей II группы. На естественном вскармливании до 6 месяцев находились 13,3%, 7,8% – до 1 года, 22,3% – старше года.

В I и во II группах наследственный анамнез в большинстве случаев отягощен (84,2% и 72,6%), что типично для БА.

Результаты оценки сопутствующей патологии свидетельствовали о том, что нарушения здоровья детей характеризовались полиморбидностью: на одного ребенка в среднем приходилось 1,7 хронических заболевания или морфофункциональных отклонений. При этом установлена тенденция к постоянному увеличению количества детей, имеющих 3 и более пораженные системы. Анализ сопутствующей патологии у детей I группы показал, что наиболее высокий уровень заболеваемости приходится на болезни органов дыхания (87,4%), второе ранговое место занимали болезни костно-мышечной системы (28,5%), третье – болезни пищеварительной системы (22,1%), далее следовали болезни системы кровообращения (15,8%). Во 2 группе детей структура сопутствующей патологии была следующая: у 97,2% детей зарегистрированы болезни органов дыхания, второе место по частоте встречаемости выявлены болезни опорно-двигательного аппарата (12,5%), третье — болезни уха (11,0%), далее диагностированы иммунная недостаточность и болезни пищеварения (9,4% и 7,1% соответственно).

Сопутствующие аллергические заболевания (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, пищевая и медикаментозная аллергия) также чаше наблюдались у детей I группы (рис.4).

Рис. 4. Структура сопутствующей аллергической патологии

Среднее число признаков-фенов СДСТ у детей с БА составило 8,95. Легкая степень выраженности СДСТ наблюдалось у 11,6% детей, умеренная степень СДСТ выявлена у 70,5% пациентов, значительно выраженные признаки несостоятельности соединительной ткани диагностированы у 17,9 % обследованных детей (рис. 5).

Наиболее часто выявлялись следующие фенотипические признаки СДСТ: нарушение осанки (более 44%), бледность кожи (32,6%), искривление носовой перегородки (29,5%), плоскостопие (27,4%); у 20% детей выявлена гипермобильность суставов, у 19% пациентов — патология зрения (миопия) (табл.2).

Рис.5. Степень выраженности СДСТ у детей, страдающих БА

Распределение фенотипических признаков СДСТ у детей с БА

Признак СДСТ 1 группа, n=190 чел

Искривление носовой перегородки 56 29,5

Гипермобильность суставов 38 20,0

Нежность (хрупкость) кожи 34 17,9

Астеническое телосложение 34 17,9

Просвечивание венозной сети 28 14,5

Вдавление на груди 26 13,7

К наиболее часто встречающимся признакам несостоятельности соединительной ткани внутренних органов следует отнести: АХЛЖ (82,0%), ПМК (42,1%), билиарную дисфункцию с аномалиями развития желчного пузыря (28,4%).

Высокая степень стигматизации и наличие сопутствующей патологии у детей с СДСТ не могут не утяжелять течения БА. Эти данные могут иметь прогностическое значение, также являться ранним диагностическим критерием внутренних малых аномалий развития, так как считается, что дети, имеющие внешние признаки СДСТ и висцеральные стигмы склонны к более длительной бронхиальной обструкции, резистентности к проводимой терапии, и следовательно такие пациенты нуждаются в дополнительном обследовании.

При анализе жалоб детей с БА в возрасте 5-7 лет выявлено, что наиболее частыми жалобами в двух группах были: сухой кашель, насморк, дистанционные хрипы, одышка, ринорея, удушье. При этом дети 1 группы чаще жаловались на сухой кашель, насморк (72,7%), второй наиболее частой жалобой были дистанционные хрипы (41,0%), третьей — одышка (36,4%), далее — ринорея, (18,2%). Во 2 группе детей в возрасте 5-7 лет наиболее часто предъявляемыми жалобами были насморк (84,0%), сухой кашель (74,0%). Одышка встречалась у 45,0% пациентов, у 32,0% детей выявлены дистанционные хрипы, жалобы «ринорея» и «удушье» выявлены у 26,0% обследованных детей. У детей из 2 группы чаще зарегистрирована лихорадка (19,0% против 9,1%), зуд в полости носа (10,0% против 4,5%).

При изучении структуры жалоб пациентов в возрасте 8-11 лет, выявлено, что сухой кашель, одышка, удушье встречались чаще.

Обращает на себя внимание более ранний дебют заболевания в 1 группе (медиана возраста 5,0 (3,0-7,0) лет, во 2группе – 6,5 (4,0-10,0) лет). Достоверно чаще (р0,05) отмечалась продолжительная ремиссия (6 и более месяцев) во 2 группе (46,8%), чем в 1 (24,7%). Напротив, отсутствие полной клинико-лабораторной ремиссии чаще встречалось в 1 группе детей с БА.

Выявлено, что у детей I группы достоверно чаще отмечались ночные симптомы (р0,05), вегетативные жалобы, длительно сохраняющийся кашель (более 10 дней) (р0,01). Медиана наличия хрипов в легких у детей 1 группы составила 7,0 (6,5-10,0) дней, во 2 группе — 4,0 (3,0-5,0) дней. Медиана длительности госпитализации детей в 1 группе была достоверно больше (р0,05) и составила 14,0 (12,0-16,0) дней, во 2 группе 10,0 (9,0-13,0) дней, что говорит о более продолжительном приступном периоде БА, сочетающейся с СДСТ. В 1 группе преобладали приступы средней степени тяжести (49,0%), во 2 группе — легкой степени (63,5%).

У большинства наблюдаемых пациентов обеих групп (59% и 68% соответственно) отмечено контролируемое течение БА. Почти с одинаковой частотой в 1 и 2 группах (13,0% и 14,0%) встречалась частично контролируемая БА. У 28% детей из 1 группы и у 18% респондентов из 2 группы зарегистрировано неконтролируемое течение БА.

При определении специфических IgЕ получены следующие данные (табл.3): пищевая сенсибилизация встречалась достоверно чаще в 1 группе детей, а также в данной группе чаще выявлялась сенсибилизация к аллергенам сорных трав – 67,1 %, злаковых трав – в 40,2% случаев, грибковая сенсибилизация – у 22,1% детей. Анализ особенностей сенсибилизации детей из 2 группы показал, что чаще определялась бытовая (45,0%), пыльцевая (сорные травы – 41,9%) и эпидермальная (37,0%) сенсибилизация.

Особенности сенсибилизации (по результатам определения специфических ИГЕ) у детей с БА (%)

Вид сенсибилизации 1 группа, n=122 2 группа, n=198

Пищевая сенсибилизация 12,3* 4,6

Сенсибилизация к аллергенам злаковых трав 40,2 36,9

Сенсибилизация к аллергенам сорных трав 67,1* 41,9

Сенсибилизация к пыльце деревьев 25,7 19,6

Эпидермальная сенсибилизация 28,7 36,9

Грибковая сенсибилизация 22,1 14,7

Бытовая сенсибилизация 30,3 45,0*

Примечание: *р 0,05- достоверность различий в сравнении I и II группы по методу

По результатам кожных прик-тестов в 1 группе больных БА сенсибилизация к пыльцевым аллергенам диагностирована у 66,7% обследованных детей, тогда как во 2 группе детей этот показатель составил более 55%. Гиперчувствительность к бытовым аллергенам была выявлена у 71,4 % детей 1 группы и у 63% детей 2 группы. В структуре бытовой сенсибилизации преобладал клещ домашней пыли (D. pteronissimus) (59,1%), домашняя пыль (35%). Также выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам почти у половины (47,6%) детей с сочетанной патологией и у 41% детей из 2 группы.

Наиболее значимыми показателями компьютерной флоуметрии, наглядно отражающими процессы, происходящие в легких, являются: ЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75. В настоящем исследовании было выявлено, что у детей с БА на фоне СДСТ при обострении астмы достоверно чаще (р0,01) встречался тотальный тип обструкции (43,4%), указывающий на признаки дискинезии трахеобронхиального дерева на фоне несостоятельности соединительной ткани, а у детей 2 группы — проксимальный тип обструкции (32,4%). Эти данные совпадают с результатами исследования Лагодиной Н.А. (2006) и подтверждают наличие у больных с СДСТ нестабильности просвета бронхов вследствие снижения эластичности легочной ткани и воспалительной инфильтрации.

Результаты исследования функции внешнего дыхания у детей с БАлегкой степени (интермиттирующее и легкое персистирующее течение БА) на фоне СДСТ в зависимости от возраста (I группа) представлены в таблице 4.

Относительные величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ у детей в возрасте 5-7 лет с БА на фоне СДСТ ниже установленных норм. Наряду с этим у детей данной группы выявлено достоверное снижение и остальных показателей флоуметрии, что расценивалось как умеренное нарушение проводимости бронхов мелкого и среднего калибра.

Значения показателей ФВД у детей I группы с БА легкой степени в % от должных величин

величины Дети 5-7 лет Дети 8-11 лет Дети 12-18 лет

ЖЕЛ 90,01,01 79,44,08* 65,33,55* 70,92,53*

ФЖЕЛ 85,01,87 70,22,07* 71,12,56* 67,53,76*

ОФВ1 65,01,23 58,01,64* 50,42,95* 51,32,35*

ОФВ1/ЖЕЛ 84,32,03 63,42,19* 66,12,11* 49,61,95*

МОС25 77,20,99 60,52,82* 53,61,97* 57,51,52*

МОС50 72,42,05 60,23,05* 43,82,34* 54,42,95*

МОС75 79,01,28 70,51,84* 61,42,06* 59,41,95*

Среди детей с БА без признаков СДСТ в возрасте 5-7, 8-11, 12-18 лет нами выявлены достоверные различия данных флоуметрии при сравнении с должными величинами (табл. 5).

Значения показателей ФВД у детей II группы с БА легкой степени (% от должных величин)

Показатели Должные величины Дети 5-7 лет Дети 8-11 лет 12-18 лет

ЖЕЛ 90,01,01 89,23,12 75,52,73* 79,62,75*

ФЖЕЛ 85,01,87 80,12,23 71,62,60* 72,53,63*

ОФВ1 65,01,23 60,31,76 61,43,03* 57,82,47*

ОФВ1/ЖЕЛ 84,32,03 73,73,17* 75,12,06* 67,42,05*

МОС25 77,20,99 73,52,02 64,61,98* 61,92,92*

МОС50 72,42,05 69,22,65 54,82,25* 67,13,05*

МОС75 79,01,28 72,61,73 70,32,58* 69,42,37*

Примечание: *р0,05– достоверность различий параметров спирометрии при БА по сравнению с должными величинами

Так у детей в возрасте 8-11 лет и 12-18 лет относительные величины показателей спирометрии оказались достоверно сниженными по сравнению с нормами, что, как правило, связано с нарушением проходимости центральных и периферических бронхов и наиболее ярко проявлялось в возрасте 8-11 лет.

Сравнительный анализ относительных величин показателей спирографии у детей 1 и 2 групп в возрасте 5-7 лет позволил выявить достоверное снижение значений показателей ФВД у детей 1 группы уже в возрасте 5-7 лет (табл. 6).

Сравнительный анализ относительных величин спирометрии у детей I и II групп с БА легкой степени (% от должных величин)

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

ЖЕЛ 79,44,08* 89,23,12 65,33,55* 75,52,73 70,92,53 79,62,75

ФЖЕЛ 70,22,07* 80,12,23 71,12,56 71,62,6 67,53,76 72,53,63

ОФВ1 58,01,64 60,31,76 50,42,95* 61,43,03 51,32,35 57,82,47

ЖЕЛ 63,42,19* 73,73,17 66,12,11* 75,12,06 49,61,95* 67,42,05

МОС25 60,52,82* 73,52,02 53,61,97* 64,61,98 57,51,52 61,92,92

МОС50 60,23,05* 69,22,65 43,82,34* 54,82,25 54,42,95* 67,13,05

МОС75 70,51,84 72,61,73 61,42,06* 70,32,58 59,41,95* 69,42,37

Примечание: *р0,05– достоверность различий данных спирометрии при сравнении 1 и 2 группы

Аналогичное сравнение показателей ФВД в I и II группах, в возрастных группах 8-11 и 12-18 лет выявило у детей I группы достоверные различия (в сравнении со II группой) значений ЖЕЛ, ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25, МОС50. Из вышеизложенных данных можно сделать вывод, что существенные нарушения ФВД характерны для детей I группы. При этом снижение значений показателей флоуметрии характерно уже в возрасте 5-7 лет. Нарушение проходимости дыхательных путей у этих детей сопровождалось и достоверным уменьшением относительных величин почти всех показателей ФВД по сравнению с должными величинами.

При оценке результатов спирографии у детей с БА средней степени тяжести на фоне несостоятельности соединительной ткани (1 группа) в возрасте 5-7 лет с признаками СДСТ величины ЖЕЛ и ФЖЕЛ составили соответственно 71,23,18% и 65,21,97%, что достоверно ниже должных величин в данной возрастной группе. Также у этих же детей выявлен проксимальный тип обструкции, что подтверждало снижение показателей ОФВ1/ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75 и может указывать на признаки дискинезии трахеобронхиального дерева на фоне несостоятельности соединительной ткани.

У детей 8-11 лет и 12-18 лет относительные величины показателей флоуметрии оказались достоверно ниже по сравнению с нормой для данных возрастов, что указывает на выраженные обструктивные нарушения в бронхиальном дереве с перераспределением легочных объемов У детей без признаков СДСТ в возрасте 5-7, 8-11, 12-18 лет были выявлены сниженные данные компьютерной флоуметрии (табл. 7).

Относительных величины спирометрии у детей II группы с БА средней степени тяжести (% от должных величин)Показатели Нормы 5-7 лет 8-11 лет 12-18 лет

ЖЕЛ 90,01,01 84,12,02 78,42,56* 84,12,06

ФЖЕЛ 85,01,87 71,13,04* 68,62,98* 81,52,61

ОФВ1 65,01,23 70,21,64 64,22,43 59,82,93*

ОФВ1/ЖЕЛ 84,32,03 64,73,17* 49,12,03* 50,42,87*

МОС25 77,20,99 57,83,13* 44,51,96* 50,92,12*

МОС50 72,42,05 62,12,87* 43,52,73* 39,33,14*

МОС75 79,01,28 62,61,85* 50,43,08* 39,61,37*

Примечание: *р — 0,05– достоверность различий параметров спирографии по сравнению с должными величинами (5-7 лет, 8-11 лет, 12-18 лет)

Снижение спирографических показателей у пациентов 2 группы в возрасте 5-7, 8-11 и 12-18 лет указывает на умеренные нарушения в бронхах, преимущественно периферических отделов бронхиального дерева.

При сравнении показателей функции внешнего дыхания детей в возрасте 5-7 лет со среднетяжелым течением БА (I и II группы) было выявлено достоверное снижение результатов спирографии у детей из 1 группы (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительный анализ величин спирометрии у детей 1 и 2 группы (5-7 лет) с БА средней степени тяжести

Сравнение данных компьютерной флоуметрии пациентов 1 и 2 группы в возрасте 8-11 лет и 12-18 лет выявило, что у детей 8-11 лет с признаками несостоятельности соединительной ткани достоверно снижена ЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75, а в возрасте 12-18 лет- ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС25, МОС75 по сравнению с соответствующими показателями, в аналогичном возрасте у пациентов 2 группы (рис. 7, 8).

Рис.7. Сравнительный анализ величин спирометрии у детей 1 и 2 группы (8-11 лет) с БА средней степени тяжести

Примечание: *р0,05– достоверность различий данных спирометрии при сравнении I и II группы

Рис. 8. Сравнительный анализ величин спирометрии у детей I и II группы (12-18 лет) с БА средней степени тяжести

Примечание: *р0,05– достоверность различий данных спирометрии при сравнении I и II группы

Таким образом, результаты исследований свидетельствовали о более выраженном нарушении ФВД у детей с признаками СДСТ (I группа) по сравнению с пациентами без признаков стигматизации (II группа). При этом наиболее ярко выраженные изменения проявились уже в возрасте 5-7 лет.

При изучении особенностей функции внешнего дыхания у детей с тяжелой бронхиальной астмой в сочетании с СДСТ нами выявлено, что имелись возрастные различия данных спирометрии (табл. 8)

Сравнительный анализ относительных величин спирометрии

у детей I и II групп с БА тяжелой степени

Показатели 5-7 лет 8-11 лет 12-18 лет

I группа II группа I группа II группа I группа II группа

ЖЕЛ 73,43,12* 80,43,02 77,22,54 76,52,12 71,11,53 67,42,05

ФЖЕЛ 68,22,47 70,92,45 71,42,96 72,32,61 68,32,53 71,53,14

ОФВ1 53,31,75 56,73,01 52,82,63 57,22,88 43,32,30* 52,82,34

ОФВ1/ЖЕЛ 43,92,17* 53,72,12 46,12,01 50,12,13 49,61,95 47,31,96

МОС25 45,52,05* 53,52,43 38,61,93* 44,61,98 40,51,52* 57,92,15

МОС50 50,23,01 49,23,04 28,82,77* 44,82,05 34,42,95* 52,52,67

МОС75 47,52,07 52,61,99 31,42,12* 57,32,09 39,41,95* 59,42,18

Примечание: *р0,05 – достоверность различий параметров спирометрии при сравнении 1 и 2 группы (5-7, 8-11, 12-18 лет); В группе детей с тяжелым течением БА на фоне СДСТ в возрасте 5-7 лет значения относительных величин ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 составили соответственно 73,43,12% (при должном значении 90,01,01%), 68,22,47% (при должном значении 85,01,87%), 53,31,75% (при должном значении 65,01,23%), что соответственно ниже по сравнению с нормами.

Выявлено также значительное снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), МОС 75 и умеренное – МОС50, МОС25, что позволило сделать выводы о том, что у детей данной возрастной группы имелось нарушение проходимости в бронхах мелкого калибра с участием в процессе обструкции и периферических бронхов.

У детей 1 группы в возрасте 8-11 и 12-18 лет зарегистрированы выраженные нарушения внешнего дыхания. Полученные данные спирографии указывают на более тяжелое течение основного заболевания на фоне СДСТ у детей старше 8 лет, а обструктивные нарушения дыхательных путей носят тотальный характер.

У детей 2 группы с тяжелым течением БА без признаков нестабильности соединительной ткани получены возрастные различия данных флоуметрии. У детей в возрасте 5-7 лет выявлены умеренные снижения показателей спирометрии, что свидетельствует о менее выраженных нарушениях функции внешнего дыхания, чем у детей в этом же возрасте из 1 группы.

У пациентов в возрасте 8-11 лет 2 группы данные компьютерного исследования ФВД характеризовали обструктивные нарушения преимущественно в бронхах 2 и 3 порядка. Спирометрия детей 2 группы в возрасте 12-18 лет позволила выявить более выраженные нарушения ФВД, чем в возрасте 8-11 лет.

При сопоставлении данных спирометрии больных 1 и 2 группы с учетом возраста пациентов выявлено, что у детей в возрасте 5-7 лет достоверные различия получены по показателям «ЖЕЛ», «ОФВ1/ЖЕЛ» и «МОС25». При аналогичном сравнении показателей ФВД у детей в возрасте 8-11 лет выявлена статистически значимая разница показателей МОС25, МОС50 и МОС75, в возрасте 12-18 лет – ОФВ1, МОС25, МОС50 и МОС75 у детей из 1 группы по сравнению с больными из 2 группы.

При проведении компьютерной флоуметрии детям проводилась проба с бронхолитиком. У детей из 2 группы чаще наблюдался положительный ответ на пробу (70%), в отличие от детей 1 группы (58%).

Как известно, наряду с фенотипическими признаками, проявлениями СДСТ могут быть соединительнотканные дисплазии внутренних органов. В связи с этим всем детям 1 и 2 группы проводилось углубленное обследование – проведение ЭхоКГ с доплеранализом, а ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и ЭФГДС – по показаниям. К наиболее часто встречающимся признакам несостоятельности соединительной ткани внутренних органов следует отнести: АХЛЖ (82,0%), ПМК (42,1%), билиарную дисфункцию с аномалиями развития желчного пузыря (28,4%).

В нозологической структуре аллергических заболеваний у детей 5-18 лет города Ставрополя первое ранговое место занимал поллиноз, второе место – бронхиальная астма, третье место – атопический дерматит.

У 23,3% детей бронхиальная астма протекала на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани. Значимыми фенотипическими признаками синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой явились: нарушение осанки (44,2%), бледность и хрупкость кожи (32,6%), плоскостопие (27,4%), гипермобильность суставов (20%), астеническое телосложение (18%).

К факторам, способствующим формированию бронхиальной астмы в сочетании с СДСТ, можно отнести: пассивное курение (31,1%), неблагоприятный акушерский анамнез (патологическое течение беременности и родов у 57,8% матерей), перинатальная асфиксия (14,8%), сопутствующая соматическая патология (63,2%).

Течение бронхиальной астмы, ассоциированной с дисплазией соединительной ткани у детей, характеризовалось более ранней манифестацией заболевания, меньшей устойчивостью к эмоциональным и физическим нагрузкам, более продолжительным приступным периодом, более тяжелым течением и вегетативной окраской приступа.

В группе детей с бронхиальной астмой на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани отмечалась более высокая частота сопутствующих аллергических заболеваний (аллергический ринит, атопический дерматит), более высокие значения иммуноглобулина Е, чем в группе детей с бронхиальной астмой без признаков дисплазии соединительной ткани.

Бронхиальная астма, ассоциированная с синдромом дисплазии соединительной ткани, характеризуется глубокими нарушениями всех легочных объемов, нарастающей отрицательной динамикой, выявляемой уже в возрасте 5-7 лет. Низкие относительные величины легочных объемов и тяжелое течение бронхиальной астмы свойственны детям с бронхиальной астмой, ассоциированной с синдромом дисплазии соединительной ткани в возрасте 8-11 лет.

Для более раннего выявления бронхиальной астмы на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани и повышения эффективности лечебно-профилактических программ среди детей, целесообразно в особые диспансерные группы выделять пациентов с высоким порогом (более 8 стигм) фенотипических и висцеральных маркеров дисплазии соединительной ткани.

Дети с бронхиальной астмой, имеющие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, нуждаются в проведении допплерэхокардиографического исследования для исключения малых аномалий развития сердца, ультразвукового исследования для исключения патологии органов брюшной полости и мочевыделительной системы, а также в углубленном изучении вегетативного гомеостаза.

Учитывая полиорганный характер патологии у данных пациентов, необходимо в план диспансерного наблюдения включить осмотр специалистов: кардиолога, невролога, гастроэнтеролога, аллерголога, хирурга, медицинского генетика, ЛОР-врача с периодичностью 1 раз в год с целью ранней диагностики и лечения сопутствующей патологии.

Такушинова Ф.М. Частота встречаемости фенотипических признаков недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой г. Ставрополя //Вестник новых медицинских технологий. -2012. — №1.-http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/index.html

Такушинова Ф.М., Калмыкова А.С. Малые аномалии развития сердца у детей с бронхиальной астмой //Медицинский вестник Северного Кавказа.- № 3 (27).- 2012- С.92.

Калмыкова А.С., Такушинова Ф. М., Кулешова О. К. Особенности спирографии детей с бронхиальной астмой на фоне недифференциированного СДСТ//Современные проблемы науки и образования. — № 4.- 2013.- URL: www.science-education.ru/110-9898 (дата обращения: 15.09.2013).

Такушинова Ф.М., Калмыкова А.С., Эльканова А.Х. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани //Материалы Научно-практической конференции «Фармакология и диетология в педиатрии», Ставрополь.-2010.– С.78.

Такушинова Ф.М. Малые аномалии развития сердца у детей с бронхиальной астмой //Материалы ХIХ итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием – Ставрополь, 2011. — С. 49-50.

Эльканова А.Х., Такушинова Ф.М. Частота встречаемости грибковой сенсибилизации у детей с бронхиальной астмой /Материалы ХVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов – Ставрополь, 2010. — С. 502-503.

Такушинова Ф.М., Калмыкова А.С., Эльканова А.Х. Особенности течения бронхиальной астмы у детей с малыми аномалиями развития сердца /Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию члена-корреспондента РАМН профессора К.В. Орехова «Достижения педиатрической науки – детскому здравоохранению». Ставрополь. — 2011.- С. 146-149.

Калмыкова А.С., Эльканова А.Х., Такушинова Ф.М. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной астмы у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани //Материалы научно-практической конференции «Фармакология и диетология в педиатрии», Ставрополь. — 2010.-С.47.

Характер течения бронхиальной астмы, сочетанной с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани, у детей и подростков г. Ставрополя/ Ф.М. Такушинова, А.С. Калмыкова, М.А. Попова, А.Х. Эльканова// Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии». Ставрополь. — 2012.- С. 112-117.

Особенности физического развития детей г. Ставрополя, страдающих бронхиальной астмой /Такушинова Ф.М., Калмыкова В.С., Попова М.А., Загрубина А.Н. //Материалы XVI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2012. — С. 54.

Такушинова Ф.М., Зубенко М.Д. Клинико-анамнестическая характеристика недифференцированного синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с бронхиальной астмой// Материалы ХХ итоговой научной конференции молодых ученых с международным участием. — Ставрополь, 2012. – С. 124.

Дисплазия соединительной ткани — как причина формирования фенотипического варианта бронхиальной астмы у детей/ Такушинова Ф. М., Калмыкова А.С., Калмыкова В.С., Попова М.А., Медведева А.Н.// Материалы XVII съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2013.– С. 626.

БОС — бронхообструктивный синдром

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВСД – вегето — сосудистая дистония

ГМС — гипермобильность суставов

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ИГКС- ингаляционные глюкокортикостероидыКЛА- клапан легочной артерии

МАРС- малые аномалии развития сердца

МОС 25-75% — максимальная объемная скорость в точке 25-75% ФЖЕЛ

ОРВИ- острые респираторные вирусные инфекции

ОФВ1- объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПАВК- пролабирование атриовентрикулярного клапана

ПМК- пролапс митрального клапана

ПСВ- пиковая скорость выдоха

«Криворізька спеціалізована школа № 9 з поглибленим вивченням економіки, права та іноземних мов Урок природознавства Тема. Які рослини називають лікарськими. 1 класПідготувала: вчитель початкових класів Курячей Віра Олександ. »

«Порядок уплаты страховых взносов Индивидуальные предприниматели, главы и члены крестьянских (фермерских) хозяйств, адвокаты, нотариусы и иные лица, занимающиеся частной практикой, уплачивают страховые взносы отдельно на. »

«Договор № возмездного оказания услуг по проведению медицинских осмотров водителей транспортных средств г. «» 20_ г. _, именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице _, действующего на основании, с одной стороны и Общество с ограниченной ответственностью «МультиКарта», именуемое в дальнейшем Заказчик, в лице Г. »

«Перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи10. В рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологич. »

«Исх. №1628 от 07.08.2017 г. Управление Федеральной антимонопольной службыпо Омской области Адрес: 644010, г. Омск, пр. К. Маркса, 12АТелефон/факс: (3812) 32-06-96E-mail: to55@fas.gov.ruЗаказчик: БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ № 2Место. »

«Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 декабря 2009 г. N 15878МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИПРИКАЗ от 14 декабря 2009 г. N 984нОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКАПРОХОЖДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ГРАЖДАНСКИМИ СЛУЖАЩИМИ РОССИЙСКОЙ. »

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Новороссийский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Положение Об организации выполнения и защиты выпускной квалификационной работы г. Новороссийск 2014 г.СОДЕРЖАНИЕ Общие положения.. Организация в. »

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования»МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМО. »

«СИЛЛАБУС «КОММУНАЛДЫ ГИГИЕНА» пні бойынша – GT 5303 5В110400 «Медикті-профилактикалы іс» маманды шін Гигиена жне эпидемиология кафедрасы 4 курс 7-8 семестр Дрістер: 40 саат Тжірибелік (семинарлы) сабатар: 80 саат Оу саатыны клемі : 360 саат (8 кредит) Аудиторияда. »

«-234315-14732000 УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор Стрелкова М.В. «25» мая 2017г. ПРЕЙСКУРАНТ Наименование услуги Стоимость услуги Код Врачебные приемы (акушерство и гинекология) Первичный прием врача. »

«НОРМАТИВЫ ПО ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ ПОДГОТОВКЕ (Сборник нормативов по боевой подготовке Сухопутных войск Книга 1 Для мотострелковых, танковых, парашютно-десантных и разведывательных подразделений, введенный Приказом ГК СВ от 10 сентября 1983 № 55) № но. »

«Фертилоскопия как современный метод диагностики бесплодия Грищенко Н. Г., докт. мед наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 Гайворонская С. И., канд. мед наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 Паращук В.Ю., канд. мед наук, ассистент кафедры акушер. »

«УДК 616.12.-008.331.1-085.225.2:[612.017.1+612.015.11] Взаимосвязь иммунной активации и оксидативного стресса у больных гипертонической болезнью и их коррекция комбинированной антигипертензивной терапией О. Н. Ковалёва, Т.В. »

2018 www.el.z-pdf.ru — «Библиотека бесплатных материалов — онлайн документы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 2-3 рабочих дней удалим его.

источник

Строгое научное определение данной группы заболеваний включает в себя большое количество специфических медицинских терминов и сложно для понимания (1).

Основное клиническое проявление (общее для всей этой группы заболеваний и выраженное в различной степени в зависимости от вида дисплазии соединительной ткани) это патология сердечно-сосудистой системы, связанная с патологией клапанного аппарата сердца и аорты, которая закономерно развивается на фоне повышенной растяжимости соединительной ткани.

Дисплазии соединительной ткани способны вызвать летальный исход

Это может быть пролапс митрального клапана, повышенная растяжимость митрального кольца или аорты.

Имеет место риск внезапной смерти от разрыва аневризмы аорты, который при некоторых дисплазиях соединительной ткани может определять продолжительность жизни пациента.

Кроме того, дисплазии соединительной ткани часто сочетаются с функциональными расстройствами вегетативной нервной системы, выражающимися склонностью к снижению артериального давления, общей слабостью, так называемыми ортостатическими проявлениями, то есть снижением артериального давления и обмороками при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (1).

Другой характерной группой клинических симптомов соединительнотканных дисплазий являются изменения со стороны опорно-двигательного аппарата:

гиперподвижность сутавов,
повышенная растяжимость связок,
деформации скелета (кифосколиоз позвоночника, плоская и длинная или бочкообразная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, увеличенный и деформированный череп – в зависимости от вида дисплазии соединительной ткани).

Для большинства пациентов этой группы характерна общая слабость, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок. Однако нередко ввиду наличия гипермобильности суставов пациенты с этой патологией занимаются теми видами спорта, для которых она необходима (балет, гимнастика). Это может создавать дополнительный риск внезапной смерти на фоне сердечно-сосудистой патологии (1).

Со стороны дыхательной системы наблюдаются рецидивирующие пневмонии и острые бронхиты с формированием стойкой дыхательной недостаточности по обструктивному типу, то есть на фоне сужения просвета мелких бронхов и по рестриктивному типу, связанному с уменьшением жизненной емкости легких на фоне деформации грудной клетки, а также эмфиземой легких, которая закономерно развивается на фоне дисплазии соединительной ткани.

Осложнением таких изменений бронхо-легочного аппарата является формирование так называемого легочного сердца. Это гипертрофия правых отделов сердца, качающих кровь по малому кругу кровообращения с развитием последующей недостаточности правых отделов сердца и формированием периферических отеков (1).

Для кожи характерны изменения в виде характерной тонкости, вялости или легкой растяжимости.

Также характерно наличие видимой подкожной сосудистой сети, варикозно расширенных вен нижних конечностей.

Кроме того возможно наличие очагов атрофии кожи в виде «папиросной бумаги», плохое заживление ран и наличие при некоторых формах пальпируемых подкожных узелков и других доброкачественных новообразований (1).

К другим возможным характерным проявлениям данной группы заболеваний относятся:

нарушения аккомодации,
вывихи хрусталика,
уплощения роговицы,
ряд других патологий со стороны органа зрения (в зависимости от вида соединительнотканной дисплазии),
опущение внутренних органов (чаще всего — почки),
дивертикулы тонкой и толстой кишки,
симптомы, связанные с нарушением вегетативной регуляции органов пищеварения (диспепсические явления, неясные боли в животе, запоры, вздутие живота, явления дискинезии желчевыводящих путей) (1).

Большинство авторов разделяет наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные. Разделенеие происходит в зависимости от того, укладывается ли клиническая картина заболевания у определенного пациента в те синдромы соединительнотканных дисплазий, для которых описана характерная клиническая картина и изучен молекулярно-генетический механизм или нет.

Наиболее частые представители группы дифференцированных дисплазий соединительной ткани — синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса (включает в себя 11 типов), несовершенный остеогенез и синдром вялой кожи (Cutis laxa).

Эти заболевания относятся к группе наследственных заболеваний коллагена — коллагенопатиям. Они редкие и диагностируются генетиками довольно быстро.

Недифференцированные дисплазии соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Такая патология распространена очень широко и является генетически гетерогенной группой.

В литературе могут встречаться различные варианты классификации этой группы заболеваний. Это связано со сложностью проблемы дисплазий соединительной ткани и наличием многих неизученных вопросов (1).

Наиболее часто встречающиеся дифференцированные дисплазии соединительной ткани:

синдрома Марфана,
синдром Элерса-Данлоса,
несовершенный остеогенез,
синдром вялой кожи.

Вышеперечисленное различают между собой по молекулярно-генетическим механизмам, лежащим в основе заболевания, и особенностям клинической картины. В основе синдрома Марфана лежит дефект гена фибриллина соединительной ткани (локализован в 15-й паре хромосом).

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: растяжение корн аорты с наличием риска разрыва аорты, который в первую очередь ограничивает продолжительность жизни пациентов. Другим характерным проявлением сердечно-сосудистых изменений является пролапс митрального клапана.
Деформации скелета: кифосколиоз позвоночника в грудном и поясничном отделе, гиперлордоз грудного отдела позвоночника, деформации грудной клетки (килевидная грудь, впалая грудь), которая может привести к ограничению экскурсии легких и часто требует хирургического лечения. Характерны изменения соотношения между верхним и нижним сегментами тела, патологически длинные и тонкие пальцы (пациент может обхватить запястье большим и указательным пальцами противоположной кисти), патологическое переразгибание большого пальца кисти, плоскостопие.
Изменения со стороны дыхательной системы встречаются менее часто — возможно возникновение спонтанного пневмоторкаса, булл верхних отделов легких.
Со стороны органа зрения характерно смещение хрусталика, аномально плоская роговица, гипоплазия радужки или цилиарной мускулатуры, приводящая к близорукости, увеличенный продольный размер глазного яблока по результатам ультразвукового исследования.
Со стороны кожи могут отмечаться стрии от растяжения, не связанные с беременностью, рецидивирующие грыжи. Также может иметь место эктопия твердой мозговой оболочки спинного мозга, выявляемая по результатам компьютерной томографии или МРТ (7).

Синдром Элерса-Данлоса включает в себя 11 типов заболеваний, которые объединяет наличие генетического дефекта синтеза коллагена.

В основе классификации данной группы заболеваний лежат особенности нарушений строения коллагена и клинической картины каждого из типов.

Общим для всех типов является гиперподвижность суставов и характерные особенности кожи:

бледность,
наличие видимых подкожных сосудов (иногда),
рыхлость и повышенная растяжимость кожи,
наличие доброкачественных моллюскоподобных и губчатых новообразований,
наличие пальпируемых подвижных подкожных узелков,
подверженность образованию синяков,
плохое заживление ран,
нарушение развития зубов.

Характерными особенностями I и II типов синдрома являются описанные выше изменения со стороны кожи, гиперподвижность суставов с возможными спонтанными вывихами, которые легко вправляются.

Проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана и расширение корня аорты) встречаются реже и в большинстве случаев не являются фатальными.

Тип II отличается от I типа меньшей выраженностью описанных выше проявлений.

Для III типа характерна меньшая выраженность клинических проявлений со стороны кожи, однако изменения со стороны скелета выражены больше и часто они приводят к хроническим ортопедическим последствиям. Характерны пролапс митрального клапана и опущение внутренних органов.

IV тип синдрома встречается редко (6% пациентов с данным синдромом), однако для него характерны выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы с развитием опасных для жизни осложнений, высокий риск спонтанного пневмоторакса. При данном типе прогноз жизни относительно неблагоприятный (средняя продолжительность жизни – 50 лет).

V тип характеризуется повышенной растяжимостью кожи и ортопедическими аномалиями. Отличительными особенностями VI типа являются заболевания органа зрения — кровотечения в сетчатку, отслойка сетчатки, редко — разрывы глазного яблока.

Для VII типа на первый план выходят проблемы с гиперподвижностью суставов и высокая частота вывихов. Отличительной чертой VIII типа синдрома является нарушение развитие зубов с рецидивирующими периодонтитами.

В основе IX типа синдрома лежит нарушение функционирования внутриклеточных медь-зависимых ферментов. Отличительными признаками заболевания является наличие характерных костных выступов на затылке, хроническая диарея и ортостатическая гипотензия, плохое заживление кожных ран.

X и XI типы заболевания встречаются редко и некоторые авторы рассматривают их как один тип (8, 9).

Синдром несовершенного остеогенеза, заболевание, описанное Лобстейном – это генерализованная дисплазия соединительной ткани, клиническими проявлениями которого является один или несколько из следующих признаков:

голубой цвет склер глаз,
треугольное лицо ,
макроцефалия — учеличенный рзмер черепа ,
дефекты прорезывания зубов ,
снижение слуха ,
бочкообразная грудная клетка ,
сколиоз позвоночника ,
деформации конечностей ,
задержка роста ,
склонность к переломам ,
слабость суставов ,
реже имеет место повышенная потливость.

В основе заболевания лежит мутация гена коллагена 1-го типа (10).

Отличительной чертой синдрома вялой кожи (cutis laxa), как видно из названия заболевания, является склонность к провисанию кожи, неэластичность кожи и образование кожных складок, создающих характерный внешний вид пациента, напоминающий пожилого человека.

Также для заболевания характерно плохое заживление ран и склонность к образованию синяков.

Применяемые для лечения косметологические процедуры и хирургические вмешательства приносят временный эффект.

Возможными серьезными осложнениями заболевания являются онкологические заболевания крови, сердечно-сосудистые осложнения: увеличение размеров сердца (кардиомегалия), аневризмы аорты, развитие застойной сердечной недостаточности, бронхоэктазы и эмфизема легких, с развитием легочного сердца, дивертикулы тонкой и толстой кишки, пролапс прямой кишки. Однако все эти осложнения со стороны внутренних органов встречаются нечасто, средняя продолжительность жизни пациентов не снижена (11).

Диагноз дисплазии соединительной ткани устанавливается на основании сбора анамнеза, в том числе, семейного анамнеза, осмотра пациента.

В рамках лабораторной диагностики применяют определение оксипролина и гликозамингликанов в суточной пробе мочи.

Редко для подтверждения генетических мутаций применяют молекулярно-генетические методы лабораторной диагностики с последующей консультацией генетика. Проводят инструментальную диагностику для уточнения имеющихся изменений со стороны скелета и внутренних органов:

ультразвуковые исследования (эхокардиограмма, УЗИ органов брюшной полости и почек для выявления опущения органов, ультразвуковое исследование глазного яблока и др.),
лучевая диагностика (денситометрия костей, компьютерная и магнитно-резонансная томография органов грудной клетки, позвоночника, черепа, радиография),
функциональная диагностика (электрокардиограмма, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, исследование функции внешнего дыхания),
специфические офтальмологические тесты (1).

Назначают медикаментозное лечение имеющейся сердечно-сосудистой и легочной патологии, анальгетики при выраженном болевом синдроме.

Имеются отдельные сообщения об эффективности витамина C для лечения некоторых типов синдрома Элерса-Данлоса, применяют другие витаминные препараты и микроэлементы (например, препараты магния), диетотерапию (2, 8).

Для лечения нетяжелых деформаций позвоночника применяют специальные корсеты и крепления. Для исправления кожных складок при синдроме вялой кожи применяют хирургические и инвазивные косметологические методы (инъекции ботулинического токсина).

Тяжелые деформации грудной клетки и позвоночника, тяжелая клапанная патология сердца и аорты могут потребовать серьезных оперативных вмешательств (7,8,9,10,11).

Аллергические заболевания у пациентов этой группы (особенно бронхиальная астма и атопический дерматит) протекают тяжелее, ускоряют наступление осложнений соединительнотканных дисплазий и требуют назначения индивидуальных схем терапии и обеспечения контроля аллергического заболевания.

Наличие бронхиальной астмы у пациентов с дисплазиями соединительной ткани, особенно при отсутствии адекватного контроля заболевания, приводит к более быстрому развитию эмфиземы легких, хронической дыхательной недостаточности, легочного сердца.

Базисную терапию необходимо корректировать, если у пациента с дисплазией соединительной ткани имеются другие заболевания

Дополнительный риск формирования дыхательной недостаточности по обструктивному и рестриктивному типу создают тяжелые деформации грудной клетки.

Склонность к образованию бронхоэктазов и инфицированию дыхательных путей создает предпосылки для более быстрого формирования инфекционно-аллергической бронхиальной астмы, одновременного наличия у пациента бронхиальной астмы и хронического бронхита. Данный бронхит отличается тяжелым течением и требует большого объема базисной медикаментозной терапии.

Имеются сообщения о наличии особенностей течения бронхиальной астмы у детей при дисплазиях соединительной ткани:

более высокие уровни общего иммуноглобулина E,
более частое сочетание с другой аллергической патологией,
характерные триггерные факторы приступов — ОРВИ,
физическая нагрузка (3,6).

При тяжелом течении бронхиальной астмы во время приступа у больных детей наблюдался синдром выраженной дыхательной аритмии (различие в частоте сердечных сокращений на вдохе и на выдохе).

Важно также отметить, что по данным пневмотахограмм, у пациентов с дисплазиями соединительной ткани отмечается проксимальная преимущественная обструкция крупных бронхов. Только у больных с дисплазиями соединительной ткани имели место такие осложнения приступа бронхиальной астмы, как спонтанный пневмоторакс и подкожная эмфизема (выход воздуха под кожу грудной клетки при пневмотораксе) (4).

Бронхологическое обследование позволяет установить наличие трахеобронхиальной дистонии и аномалии ветвления бронхов.

Кроме того, при дисплазиях соединительной ткани часто имеет место такое состояние как трахео-бронхеальная дискинезия. Оно характеризуется спадением трахеи на выдохе. В данном случае дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой очень труден (6).

Атопический дерматит у пациентов с дисплазиями соединительной ткани при наличии выраженных проявлений со стороны кожи отличается плохим заживлением экскориаций (расчесов), более быстрым формированием атрофии кожи как побочного эффекта от местных гормональных препаратов, которые являются препаратами первой линии базисной терапии атопического дерматита (5,6).

При наличии у пациента с атопическим дерматитом кожных проявлений соединительнотканных дисплазий необходима коррекция базисной терапии:

применение местных гормональных препаратов, для которых атрофия кожи, как побочный эффект, выражена минимально,
по возможности, применение топических ингибиторов кальцийневрина, как замены местных гормональных препаратов,
коррекция терапии, направленная ни максимальное снижение выраженности кожного зуда,
необходимость строгого соблюдении пациентом рекомендаций по уходу за кожей.

К особенностям клинических проявлений атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительно ткани у детей, следует отнести более раннюю манифестацию заболевания, высокую частоту непрерывно-рецидивирующих вариантов течения и увеличение продолжительности рецидивов. Также возможно отсутствие стойких ремиссий, большая частота распространенных и диффузных форм поражения кожи с преобладанием в очагах пролиферативных морфологических изменений и отчетливый кожный зуд, коррелирующий с тяжетью дисплазии соединительной ткани (5).

Назначение длительных курсов системных гормональных препаратов при аллергических заболеваниях у пациентов с дисплазиями соединительной ткани при наличии повышенной склонности к переломам костей нежелательно, поскольку системные глюкокортикостероиды могут вызывать остеопороз.

Аллергенспецифическая иммунотерапия у данных пациентов часто бывает невозможна, если в рамках лечения имеющееся сердечно-сосудистой патологии пациент принимает препараты группы бета-адреноблокаторов (6). Во всех случаях аллергологу необходимо согласовывать свои назначения с врачом, наблюдающим пациента.

Таким образом, дисплазии соединительной ткани являются системными наследственными заболеваниями, наличие которых может неблагоприятно сказаться на течении аллергических болезней и потребовать коррекции терапии.

источник