Астма на фоне гэрб

В России, как и во всем мире, наблюдается значительный рост гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). При этом ГЭРБ протекает с разнообразными внепищеводными проявлениями, среди которых лидирующие позиции занимают бронхолегочные, в том числе бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

ГЭРБ может как предрасполагать к развитию ХОБЛ, так и приводить к его рецидиву, которые в два раза чаще встречаются у пациентов с сопутствующей ГЭРБ [12; 16]. Изжога раз в неделю присутствует у 17-30% пациентов с ХОБЛ и у 25% из них используется антирефлюксная терапия, которая значительно снижает количество рецидивов [9; 10].

Известно также, что пациенты с ГЭРБ чаще страдают БА, чем без ГЭРБ. Многими авторами ГЭРБ рассматривается как первопричина, приводящая к развитию рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы (РБА), и как триггер, приводящий к рецидиву уже сформировавшейся астмы. По данным литературы, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) выявляется у 24-89% больных, страдающих БА. Антирефлюксная терапия может способствовать заметному уменьшению или исчезновению кашля и бронхообструкции. Наиболее ярким проявлением РБА является ночной кашель и ночная бронхообструкция, вследствие продолжительного контакта пищевода с рефлюксатом в горизонтальном положении пациента [1; 3].

Подтверждением патогенетической роли ГЭРБ в развитии БА являются исследования ряда ученых по введению через интраназальный зонд в нижние отделы пищевода соляной кислоты, метахолина и капсаицина, что приводило к ухудшению бронхиальной проходимости (снижение ОФВ1 более 20%) и увеличению реактивности дыхательных путей. Бронхоконстрикция в ответ на введение в пищевод соляной кислоты развивается вследствие выброса тахикинина и вовлечения тахикининовых NK1 и NK2-рецепторов. Раздражение пищевода, гортани и бронхов рефлюксатом у больных ГЭРБ приводит к выбросу сенсорными нейронами некоторых пептидных субстанций (субстанция Р, нейрокинин А, брадикинина), вызывающих нейроэндокринное воспаление в бронхиальной стенке и бронхоконстрикцию [8; 11; 13; 15; 17]. Рефлюксат может приводить также к истончению альвеолярных перегородок, нарушению продукции сурфактанта и значительному снижению диффузной способности легких [4]. Больные БА имеют повышенный тонус парасимпатической нервной системы и, соответственно, гиперхолинергический ответ на раздражители. Провоцируемый вдыханием метахолина бронхоспазм усиливает расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и количество эпизодов ГЭР у данной категории пациентов [18].

Общепризнанными основными патогенетическими механизмами РБА считаются: раздражение рефлюксатом нервных окончаний в стенке пищевода и стимуляция вагусных рецепторов пищевода, микроаспирация и реже макроаспирация рефлюксата в бронхиальное дерево, повреждение слизистой оболочки (СО) гортани и бронхов, раздражение рецепторного аппарата бронхов с развитием вагус-опосредованного воспаления бронхов.

Ряд авторов выделяют следующие факторы, способствующие развитию РБА: недостаточность кардии, слабость НПС, слабость верхнего пищеводного сфинктера, изменение перистальтики пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), длительное пептическое раздражение пищевода рефлюксатом и стимуляция его рецепторов (в том числе и вагусных), снижение пищеводного клиренса, снижение резистентности СО пищевода, нарушение координации глотательного рефлекса и закрытия голосовой щели во время глотания; аспирация рефлюксата в бронхиальное дерево [4; 6; 7; 10; 11; 14]. При этом основным механизмом развития РБА считается аспирация рефлюксата в дыхательные пути, прямое повреждение СО гортани и бронхов рефлюксатом и развитие вагус-опосредованного воспаления бронхов. Кроме того, при контакте рефлюксата со СО бронхов и раздражении его рецепторного аппарата стимулируется кашлевой рефлекс, что приводит к увеличению градиента внутрибрюшного давления, провоцируя возникновение ГЭР, повторные эпизоды микроаспирации, повторную активацию вагус-опосредованного воспаления бронхов и бронхообструкцию [4]. То есть имеет место согласованное взаимоотягощение обоих заболеваний. С появлением РБА формируется «порочный круг» — у больных БА при кашле и/или удлиненном затрудненном выдохе, чихании растет градиент давления между грудной клеткой и брюшной полостью, что закономерно провоцирует ГЭР, а индуцированный рефлюксом бронхоспазм вызывает необходимость применения и/или увеличения дозы бронходилататоров и кортикостероидов (КС), которые еще больше понижают тонус НПС, стимулируют усиленную секрецию соляной кислоты в желудке и соответственно провоцируют рефлюкс [3; 4]. Кроме того, сидром гипервоздушности легких, повышенное внутригрудное давление, характерные для бронхообструктивных заболеваний, вызывают смещение ножек диафрагмы, участвующих в формировании пищеводно-желудочного барьера [1].

На функциональное состояние пищевода могут влиять нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), которые связываются с соответствующими рецепторами пищевода. Известны рецепторы, влияющие на функцию пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (a1- и b-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника [2; 7]. Указанные рецепторы имеются и в бронхах. Известно, что в развитии бронхиальной гиперчувствительности (БГЧ) и бронхиальной гиперреактивности (БГР) у пациентов с БА участвуют холинергический, адренергический, простагландиновый и пептидергический механизмы. Существуют также ноцицепторы, иннервирующие как пищевод, так и дыхательные пути и реагирующие на различные раздражители, в том числе и на рефлюксат. Синергические взаимодействия между ноцицепторами пищевода и дыхательных путей могут провоцировать РБА [12].

Доказано, что БГР развивается у пациентов с ГЭРБ и без сопутствующих заболеваний легких. Исследование 121 пациента с ГЭРБ, не обращавшихся ранее к врачам по поводу легочных заболеваний, выявило нарушения функционального состояния холинергических рецепторов бронхов у 92,6%, простагландиновых рецепторов — у 85,1% и адренергических — у 47,1% больных [17].

Отмечая возможные причины развития ГЭРБ у больных БА, можно выделить следующие: 1) повреждение СО пищевода продуктами дегрануляции и выброса иммуннокомпетентных и эндокринных клеток; 2) повреждение пищевода эозинофильными протеинами; 3) повышение внутрибрюшинного давления при кашле, удлинении выдоха, приступах удушья; 4) снижение моторно-эвакуаторной функции желудка, недостаточность привратника и дуодено-гастральный рефлюкс; 5) слабость нижнего и верхнего пищеводного сфинктеров и недостаточность кардии; 6) грыжи ПОД; 7) повреждение рефлюксатом СО пищевода; 8) снижение пищеводного клиренса и резистентности СО пищевода; 9) использование в лечении астмы антиастматических лекарственных средств (ЛС), приводящих к слабости пищеводных сфинктеров. Посредниками в развитии ГЭРБ могут служить: астма-индуцированное воспаление СО двенадцатиперстной кишки, желудка и пищевода, эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны и нарушения ее моторно-эвакуаторной функции [6].

Многие антиастматические ЛС (β2-агонисты, ксантины, КС и др) оказывают повреждающее действие на СО пищевода, снижают тонус НПС, замедляют перистальтику пищевода и способствуют развитию ГЭР [10]. Известно, что при применении ингаляционных КС без использования спейсера 80% ингалируемой дозы попадает в желудок, что неблагоприятно сказывается как на тонусе НПС, так и на моторике желудка [3]. Отмечено, что РБА увеличивает потребность в увеличении дозы бронходилататоров и КС в 1,5 раза по сравнению с пациентами без симптомов ГЭРБ. В то же время известно, что адекватная антирефлюксная терапия у пациентов с БА, наоборот, позволяет снизить дозы бронходилататоров и КС и улучшить контроль над астмой [4].

Особенностью течения ГЭРБ при БА является преобладание легочных симптомов над проявлениями патологии пищевода. В некоторых случаях пациенты указывают на то, что усиление проявлений ГЭРБ предшествует обострению БА. Нередко поздний ужин и переедание могут спровоцировать ГЭР и приступ удушья. Необходимо особое внимание уделять наличию заболеваний, являющихся фоновыми для ГЭРБ (хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит).

Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточную эффективность лечения БА. Включение же антирефлюксной терапии в комплексную терапию БА повышает эффективность лечения астмы. Своевременная диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ нередко затруднена. С целью ранней диагностики рефлюкс-индуцированной бронхообструкции разработан фармакологический тест, основой которого является пробное лечение заболевания с применением в полной суточной дозе ингибиторов протонной помпы. Тест считается положительным, если на 1-5 дни приема ИПП уменьшаются или исчезают как проявления ГЭРБ, так и дыхательные его проявления, в том числе улучшаются и показатели спирометрии. При положительном эффекте связь бронхообструкции с ГЭРБ считается доказанной. Дальнейшее лечение и профилактика направлены на устранение патологического рефлюкса и попадания рефлюксата в респираторную систему.

Как видно из представленных выше данных литературы, интерес к проблеме дыхательных проявлений ГЭРБ в научном мире довольно высок. Однако остается много не решенных проблем. На сегодняшний день нет согласованности в частоте появления бронхолегочных проявлений ГЭРБ. Имеющиеся литературные данные по этому вопросу довольно разноречивы. Нет единого мнения об особенностях их клинического течения, критериев их диагностики. Не разработаны стандарты и алгоритмы лечения и профилактики дыхательных проявлений ГЭРБ, в том числе БА и ХОБЛ. Имеющиеся данные литературы определяют целесообразность дальнейшего изучения данной проблемы.

Минкаилов Эльдар Курамагомедович, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала.

Гусейнов Али Ажубович, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ», г. Махачкала.

источник

Чаще всего астма проявляется приступом, для которого характерно возникновение одышки, свистящих хрипов, сопровождающихся кашлем, чувством нехватки воздуха, сдавления грудной клетки. В начале приступа кашель у больных может отсутствовать, однако позднее он все же возникает. Обычно в начале кашель сухой и мучительный, потом появляется мокрота, которая отходит с большим трудом. Позднее мокрота разжижается, после чего самочувствие больного несколько улучшается.

У больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются следующие симптомы: изжога, отрыжка воздухом, боль за грудиной, тяжесть в эпигастральной области, повышенное слюноотделение во время сна, кашель на фоне диспепсии, одышка, возникающая после употребления продуктов, которые «стимулируют» симптомы ГЭРБ.

Очень часто симптомы, характерные для бронхиальной астмы (возникновение приступов удушья, сопровождающихся вынужденным положением больного, затруднением выдоха, появлением бледности лица с синюшным оттенком, вздутием шейных вен и грудной клетки, появлением и усилением кашля с отхождением мокроты или без нее, учащение пульса и т. д.), маскируют клиническую симптоматику заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе ГЭРБ, язвы желудка, язвы двенадцатиперстной кишки. Поэтому необходимо очень тщательно обследовать таких больных.

Обследование пациентов всегда начинается со сбора данных, наружного осмотра, включает в себя результаты перкуссии, аускультации, измерения артериального давления и состояния пульса, электрокардиографии, анализ крови.

Инструментальные методы исследования включают следующие обследования:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией. При проведении ЭГДС оценивается состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также регистрируется эндоскопические признаки гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Определения инфицированности Helicobacter pylori.
3. Контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка.
4. Спирометрия.
5. Аллергообследование.
6. Суточная рН-метрия – основной вид исследования, который может выявить взаимосвязь между патологическими рефлюксами и приступами бронхиальной астмы.
7. Импеданс-рН-метрия пищевода.

Лечение

При лечении пациентов с бронхиальной астмой в состав базисной терапии обычно включают ингаляционные средства, кортикостероиды, при наличии сопутствующей ГЭРБ — антисекреторные препараты, как правило, ингибиторы протонной помпы.

Основная цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода и предотвращение поступления этого содержимого в просвет бронхов. С этой целью в качестве средства неотложной терапии (для быстрого устранения или уменьшения интенсивности изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области) чаще всего используются антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель, гастал, маалокс, ренни и др.)

источник

Междисциплинарные вопросы всегда привлекали большое внимание практических врачей в силу сложности возникающих клинических задач и необходимости согласования тактики ведения больных различными специалистами.

Междисциплинарные вопросы всегда привлекали большое внимание практических врачей в силу сложности возникающих клинических задач и необходимости согласования тактики ведения больных различными специалистами. Одним из заболеваний, требующих такого «междисциплинарного мышления», является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – столь многоликая патология, что мы и по сей день не знаем всех ее клинических масок, как утверждают ученые. В связи с этим интерес к ГЭРБ постоянно возрастает и вовлекает все большее число специалистов – не только общих терапевтов и гастроэнтерологов, но и пульмонологов, кардиологов, оториноларингологов, стоматологов и других.
На I Национальном конгрессе терапевтов, который состоялся в г. Москве, доктор медицинских наук, профессор Сергей Геннадиевич Бурков посвятил свое выступление внепищеводным проявлениям ГЭРБ, акцентировав внимание на проблемах сочетанной патологии ГЭРБ и бронхиальной астмы (БА).

– ГЭРБ на сегодня остается одной из важнейших проблем для гастроэнтерологов, ученые и клиницисты сосредоточили свое внимание на изучении этого заболевания и связанных с ним актуальных задачах лечения и профилактики.
Как известно, ГЭРБ имеет свои классические проявления, основным из которых является изжога, но существуют и многочисленные так называемые экстрапищеводные проявления: легочные, кардиальные, оториноларингологические, стоматологические. Причем следует отметить, что атипичные (экстрапищеводные) симптомы встречаются гораздо чаще, чем типичные (классические). В своей ежедневной практике врачи постоянно сталкиваются с проявлениями ГЭРБ, зачастую ошибочно предполагая наличие бронхиальной астмы, сердечной патологии и т. д. Так, до 30% больных, направляемых на коронарографию с болями, напоминающими стенокардитические, имеют неизмененные коронарные сосуды; почти в 50% случаев у таких пациентов при дополнительном обследовании выявляют признаки ГЭРБ. Изменения слизистой оболочки ротоглотки и гортани встречаются у пациентов с ГЭРБ в 2-3 раза чаще, чем у лиц без этого заболевания, что обусловливает развитие ряда оториноларингологических проявлений. Например, установлено, что хроническое раздражение слизистой оболочки гортани соляной кислотой, особенно у курильщиков, может привести к развитию рака гортани. Известны и чрезвычайно распространены при ГЭРБ изменения в полости рта, особенно зубов и десен.
Поэтому хотелось бы сосредоточить внимание именно на экстрапищеводных проявлениях ГЭРБ, в частности на легочных, и, как логическое продолжение этой темы – на проблеме сочетания ГЭРБ и бронхиальной астмы.
Взаимосвязь между бронхоспазмом и гастроэзофагеальным рефлюксом известна давно: она описана еще в 1892 г., когда у больного был зафиксирован приступ удушья после еды. В 1946 г. Мендельсон описал случай бронхоспазма, вызванного аспирацией желудочного содержимого в бронхи. Дальнейшие наблюдения показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у больных, страдающих БА, в 87% случаев. На сегодня существует так называемая микроаспирационная теория, объясняющая патогенез такого сочетанного течения ГЭРБ и БА: гастроэзофагеальный рефлюкс обусловливает заброс небольших количеств кислого желудочного содержимого в бронхи, которые отвечают на раздражение бронхоспазмом. Согласно другой теории – рефлекторной, развитие бронхоспазма происходит вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода при рефлюксе. Выделить доминирующее значение какой-либо одной причины сегодня не удается; по всей видимости, в реализации патологии играют роль оба фактора: и микроаспирация, и рефлекторные механизмы.
Что же в повседневной терапевтической практике может подтолкнуть врача к мысли о том, что проявления бронхоспазма связаны именно с ГЭРБ? Такая взаимосвязь весьма вероятна, если у пациента отмечаются: позднее начало БА, усугубление симптомов БА после еды, при наклонах, в положении лежа, в ночное время, а также совпадение проявлений БА с симптомами гастроэзофагеального рефлюкса.
Наше исследование было посвящено изучению аспектов сочетания ГЭРБ и БА. Из 129 больных, находившихся на учете у пульмонолога в поликлинике по поводу БА, у 57 (44,2%) выявлены клинические признаки ГЭРБ. Большинство пациентов были старшего возраста (50 лет и более) и имели среднетяжелое течение БА. Среди клинических проявлений ведущее значение имела изжога, часто встречались отрыжка и срыгивания.
Больным проводили полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая рН-метрию, УЗИ, рентгенографию желудка и пищевода, грудной клетки, фиброэзофагогастроскопию, определяли функцию внешнего дыхания и т. д. В результате обследования у пациентов с признаками ГЭРБ выявлены следующие изменения: чаще всего – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже – недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, были случаи сочетания этих нарушений друг с другом, а у ряда пациентов не обнаружено никакой органической патологии в области гастроэзофагеального перехода.
Пациентам с сочетанием ГЭРБ и БА, помимо базисной терапии БА (противовоспалительные, бронхолитические препараты и т. д.), назначены ингибиторы протонной помпы (ИПП). В частности, мы остановили свой выбор на таком хорошо изученном и прекрасно зарекомендовавшем себя в клинической практике ИПП, как омепразол. Уже в течение первых дней лечения уменьшились кислотность желудочного сока, проявления ГЭРБ и, что самое интересное, снизилась потребность больных в бронхолитиках. У пациентов уменьшилось количество дневных и особенно ночных приступов удушья. Изучая изменение ОФВ₁ у таких пациентов, мы отметили, что на фоне назначения ИПП у многих из них наблюдалась отчетливая положительная динамика или, по крайней мере, тенденция к увеличению этого показателя.
Таким образом, эффективное лечение ГЭРБ реально повлияло на течение БА и позволило повысить контроль над заболеванием.
Помимо результатов этого исследования, хотелось бы привести данные одного нашего клинического наблюдения. Больной 50 лет, страдающий инфекционно-аллергической формой БА в течение десяти лет, в последние шесть месяцев жаловался на ночные приступы удушья. Пациент состоял на учете у пульмонолога в поликлинике, принимал традиционную терапию БА. Кроме того, у больного отмечалась изжога, по поводу которой он самостоятельно принимал соду и альмагель, хотя они существенно не улучшали его состояние. При УЗИ выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, при эндоскопическом обследовании – язвенные поражения слизистой оболочки пищевода. После 4-недельного курса лечения ИПП (омепразолом) не только зарубцевалась язва пищевода, но и улучшились показатель ОФВ₁ и течение БА. После этого больной уехал в санаторий, взяв с собой препараты для лечения БА, но забыв омепразол. Во время лечения в санатории возобновились прежние клинические проявления БА, включая ночные приступы удушья, изжогу и отрыжку, состояние пациента и качество жизни значительно ухудшились. После возобновления приема омепразола симптоматика астмы вновь стабилизировалась, что свидетельствует о тесной взаимосвязи тяжести течения БА у этого пациента с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Таким образом, сочетанное течение ГЭРБ и БА требует сочетанного лечения: больной должен продолжать базисную терапию БА и одновременно принимать блокаторы желудочной секреции. В отношении последних следует напомнить, что всемирная практика сегодня показывает, что наилучший результат обеспечивают только ИПП. Применение новых высокотехнологичных ИПП с доказанными эффективностью и безопасностью открывает перед нами новые перспективы в лечении данной категории больных.

источник

И.М. Бейтуганова, А.Г. Чучалин
НИИ Пульмонологии МЗ, Москва

Патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при бронхиальной астме (БА) встречается весьма часто [1]. Особый интерес представляет патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), рассматриваемый в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период. Приступ удушья, связанный с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osler в 1892 г. Исследования Mendelson (1946), Friedland (1966) положили начало дальнейшему изучению проблемы, при этом был введен термин “рефлюкс-индуцированная астма”. Mansfield и Stein выявили снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги (одного из проявлений ГЭР), что позже было подтверждено экспериментально [2, 3].
Микроаспирация в результате ГЭР может стать причиной развития таких состояний, как хронический бронхит, повторные пневмонии, легочный фиброз, эпизоды удушья, апноэ [1, 4 — 7].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой воспаление слизистой оболочки дистального отдела пищевода, возникающее вследствие длительной экспозиции желудочного или дуоденального содержимого [8 — 10].
ГЭР — одна из наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб. 10% опрошенных здоровых людей ежедневно испытывают изжогу, 50% — эпизодически [11].
Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность заболевания среди населения США и ряда стран Европы достигает 20 — 40%, среди пациентов с БА этот показатель составляет 70 — 80% [1, 2, 11].
Приступы астмы, кашель относят к экстраэзофагеальным клиническим проявлениям ГЭРБ. Бессимптомное течение эзофагита встречается в 80% случаев. Жалобы со стороны дыхательной системы могут быть основными клиническими признаками патологии пищевода [2].
В настоящее время большинство ученых рассматривают ГЭРБ как заболевание, первично обусловленное нарушением моторики пищевода и желудка: снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедлением пищеводного клиренса, ослаблением пропульсивной активности желудка [11].

Основные факторы патогенеза ГЭРБ:

Снижение тонуса НПС; Повышение внутрижелудочного давления; Oслабление перистальтики пищевода (замедление пищеводног клиренса).

Основным компонентом антирефлюксного механизма является НПС — гладкая мышца, находящаяся у здорового человека в состоянии тонического сокращения.

Согласно современным представлениям, патогенез легочных заболеваний, в том числе и БА, возникающих на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами. Первый — развитие бронхоспазма в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального дерева; второй — индуцирование приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода (Goodall и соавт., 1981).

Механизм микроаспирации вызывает интерес исследователей уже многие годы. Защита против легочной аспирации включает в себя координацию глотательного рефлекса и закрытие голосовой щели во время глотания. Состояние верхнего пищеводного сфинктера, перистальтика пищевода определяют развитие микроаспирации при желудочно-пищеводном рефлюксе [1, 2].
При непосредственном длительном контакте забрасываемого содержимого возможно повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, ведущее к развитию бронхоспазма, увеличению выработки секрета бронхиального дерева.
При транзиторном контакте аспирируемого содержимого возможна стимуляция кашлевого рефлекса. В развитии кашля играет роль вовлечение специфических фарингеальных рецепторов [2, 5, 6].
Микроаспирация — один из возможных компонентов механизма развития рефлюкс-индуцированной астмы. Однако документально подтвердить это довольно сложно. Информативным методом выявления микроаспирации оказалось радиоизотопное сканирование. Chernow и соавт. [17] при проведении радиоизотопного исследования для подтверждения микроаспирации у 6 пациентов с легочной патологией в 3 случаях отметили наличие легочной аспирации в ночное время. Однако у больных БА это исследование оказалось неспецифичным [2, 16].
По мнению ряда авторов [1 — 3, 6], наиболее значимым в формировании ГЭР-индуцированной астмы является второй механизм развития приступов удушья. Увеличение числа патологических рефлюксов на фоне повышения интрагастральной секреции HСl (соответственно циркадным ритмам выработки соляной кислоты) преимущественно происходит в период с 0 до 4 ч утра. Забрасываемое агрессивное содержимое вызывает стимуляцию вагусных рецепторов дистальной части пищевода рефлекторно, индуцируя бронхоконстрикторный эффект (см. рисунок).
Т. de Meester и соавт. [18], используя пищеводную рН-метрию, продемонстрировали увеличение частоты ГЭР, влекущее за собой приступы удушья у 8 пациентов с БА. Т. Wright продемонстрировал значительное снижение насыщения крови кислородом и объема форсированного выдоха за 1 с у пациентов с БА при орошении дистальной части пищевода слабым раствором HСl. Spaulding и соавт. экспериментально показали, что орошение дистальной части пищевода раствором кислоты ведет к повышению сопротивления дыхательных путей. Эффект бронхоконстрикции более выражен у пациентов с рефлюкс-эзофагитом, что свидетельствует о значимости воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода в патогенезе приступов удушья.
Данные о выраженности бронхоконстрикторного эффекта у пациентов с рефлюкс-эзофагитом указывают на возможность вовлечения в патологический механизм вагусных рецепторов при наличии воспалительного процесса слизистой оболочки пищевода. Ряд авторов высказывают предположение о наличии специфических рецепторов повреждения слизистой оболочки пищевода, так называемых ноцицепторов. Эта теория, вероятно, может объяснить, почему физиологический рефлюкс не приводит к кашлю, приступам удушья [2].
Возникающий в результате ГЭР кашель в какой-то мере можно расценить как активацию легочных защитных механизмов. Однако кашель ведет к повышению внутригрудного давления, усугубляя патологический рефлюкс и вновь запуская механизм активации вагусных рецепторов [1, 19].

источник

Достаточно давно вошедший в обиход термин «астма» (с греч. asthma — удушье) означает приступы удушья (припадки), основной характеристикой которых считается различное по времени нарушение функции дыхания, обычно остро проявляющееся и исчезающее в течение

Достаточно давно вошедший в обиход термин «астма» (с греч. asthma — удушье) означает приступы удушья (припадки), основной характеристикой которых считается различное по времени нарушение функции дыхания, обычно остро проявляющееся и исчезающее в течение нескольких минут или часов, реже дней. Продолжающийся в течение нескольких часов (реже дней) припадок астмы нередко определяется как астматическое состояние (status asthmaticus). Между приступами удушья, сопровождающимися одышкой, состояние части больных может быть относительно удовлетворительным, у других больных более или менее вероятно развитие одышки (особенно после физической нагрузки).

По мнению некоторых исследователей [13], существуют два основных механизма, провоцирующих появление астмы: 1) острое нарушение кровообращения в малом кругу в связи с заболеванием сердца и сосудов; 2) острое нарушение проходимости воздуха в средних и мелких бронхах. Соответственно выделяются сердечная астма, при которой приступы астмы возникают по сердечно-сосудистому механизму, и бронхиальная астма, при которой астма проявляется по бронхиальному механизму.

Собственно термин «бронхиальная астма» обычно используется в качестве обозначения болезни, основным клиническим проявлением которой, наиболее тяжелым для пациентов, является развитие припадков астмы и ассоциируемых с ними вторичных нарушений. Согласно определению экспертов ВОЗ, бронхиальная астма — хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты [7]. Известны и другие определения бронхиальной астмы. Согласно одному из них [12], бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, протекающее при участии большого количества клеток, при этом доминирующая роль принадлежит эозинофилам. Наряду с клиническими признаками заболевания, одним из ведущих проявлений бронхиальной астмы является продукция вязкого бронхиального секрета, обусловливающая преходящую обструкцию дыхательных путей, возникающую вследствие спазма гладких мышц бронхов, отека слизистой оболочки дыхательных путей и образования вязкого секрета, способного обтурировать их проходимость; другое немаловажное проявление — повышение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе, позволяющее проводить дифференциальную диагностику с другими формами легочной патологии, развитие которых сопровождается повышенным содержанием эозинофилов в мокроте и крови.

Бронхиальная астма — это сравнительно распространенное заболевание, чаще всего возникающее в возрасте 20–40 лет, но нередко проявляющееся и значительно раньше. Среди заболеваний органов дыхания, сопровождающихся гиперэозинофилией, бронхиальная астма сегодня сохраняет тенденцию к дальнейшему увеличению частоты распространенности. Об этом свидетельствуют современные эпидемиологические исследования. Увеличивается и число больных бронхиальной астмой, страдающих сопутствующей внелегочной патологией, в том числе лиц с бронхиальной астмой, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Сочетание этих заболеваний, по разным источникам [2, 4, 5, 10, 11], наблюдается у 34–89% пациентов, при этом в 24% случаев рефлюкс клинически не проявляется. Установлено [17], что у больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, процент тяжелых астматических приступов, возникающих после приема пищи, значительно выше, чем у пациентов с бронхиальной астмой без ГЭРБ.

В настоящее время ГЭРБ рассматривается [3] в качестве хронического, как правило, постепенно прогрессирующего заболевания, в основе появления которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные нарушения), приводящие к появлению воспалительно-дегенеративных поражений пищевода. Характерной особенностью этого заболевания является то, что наряду с основными симптомами (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области) возможно появление вторичных, ассоциируемых с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению (чувство тяжести, переполнения, раздувания и быстрого насыщения в эпигастральной области, возникающие во время или после приема пищи), а также внепищеводных (атипичных) симптомов, отягчающих состояние больных с бронхолегочными поражениями, включая и бронхиальную астму, а также пациентов, страдающих ларингитом, синуситом и другими недугами, ухудшающими качество жизни.

Возможные причины развития приступов бронхиальной астмы и собственно возникновения и прогрессирования самого заболевания: воздействие различных химических веществ (дым различного происхождения, запах стиральных порошков и парфюмерии и т. п., включая и производственные факторы); аллергическая реакция на различные «раздражители», в том числе некоторые препараты (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нестероидные противовоспалительные средства, включая и ацетилсалициловую кислоту) и другие аллергены (перхоть домашних животных, клещи, тараканы); вирусная инфекция, а также рефлюкс желудочного содержимого в пищевод у больных с сопутствующей ГЭРБ, которая может быть в эндоскопически «негативной» стадии, что в популяции отмечается значительно чаще, или в стадии рефлюкс-эзофагита. У части больных возможно обострение заболевания, вплоть до появления приступов удушья, возникающих даже при воздействии физической нагрузки и холодного воздуха.

Основа возникновения бронхиальной астмы — повышенная чувствительность дыхательных путей к различным «раздражителям», под действием которых развиваются и усугубляются отек слизистой оболочки бронхов, скопление слизи в их просвете и бронхоспазм. Предполагается несколько возможных механизмов патогенеза возникновения бронхиальной астмы, сочетающейся с ГЭРБ: 1) возрастание неспецифической бронхиальной реактивности, усиливающей ответную реакцию бронхиального «дерева» на воздействие ночных эпизодов удушья; 2) возникновение бронхоспазма вследствие микроаспирации желудочного содержимого в просвет бронхиального «дерева».

Иногда выделяют два механизма появления бронхообструкции на фоне ГЭРБ: 1) посредством активации желудочным содержимым пищеводно-желудочного рефлюкса, индуцирующего вагальные пути бронхообструкции [16]; 2) путем непосредственной активации содержимого желудка [14,16], приводящей к эксудативному воспалению слизистой оболочки бронхов. Непосредственно бронхиальная астма, как полагают другие исследователи [18, 19], формирует побочный круг, приводя к развитию и поддержанию желудочно-пищеводного рефлюкса из-за возрастания градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью. Прогрессирование бронхиальной астмы обычно приводит к появлению и дальнейшему развитию распространенной обструкции бронхиального «дерева» различной степени выраженности.

Приступы бронхиальной астмы могут возникать в любое время суток, однако чаще они отмечаются ночью, что, по-видимому, связано не только с повышением (преобладанием) тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и ослаблением регулирующего влияния коры головного мозга на подкорковые вегетативные центры, но, очевидно, является также следствием ассоциации приступов бронхиальной астмы с желудочно-пищеводным рефлюксом.

В настоящее время зафиксировано значительное число эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса, регистрирующихся днем и ночью (по данным суточной рН-метрии). Замечено, что патологические рефлюксы чаще всего возникают ночью; однако увеличение числа эпизодов гастроэзофагеальных рефлюксов днем, включая появление и патологических рефлюксов ночью, не оказывает существенного влияния на изменение показателей проходимости бронхов. При этом ночью, по данным суточной рН-метрии и на основании клинических данных, выявляется коррелятивная связь между этими показателями. Приступы удушья по ночам при бронхиальной астме, сочетающейся с ГЭРБ, возникают в 40–55% случаев [2]. Эти данные свидетельствуют о наличии определенной связи между появлением симптомов бронхиальной астмы и экспозицией кислого содержимого желудка в полость пищевода.

Патогенез ночных приступов бронхиальной астмы, возникающих на фоне ГЭРБ, как сообщают некоторые исследователи [1], связан с двумя механизмами: 1) развитием бронхоспазма в результате заброса желудочного содержимого в просвет бронхиального «дерева»; 2) индуцированием приступа удушья в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода. Эффект бронхоконстрикции более выражен у больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита, чем у пациентов с ГЭРБ в эндоскопически «негативной» стадии. Установлена связь между степенью выраженности рефлюкс-эзофагита, по эндоскопическим данным, и тяжестью течения бронхиальной астмы у взрослых. Все это обусловливает необходимость нейтрализации и/или ингибирования (торможения) выделения соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка (на фоне специфической терапии бронхиальной астмы) с целью улучшения состояния больных.

У больных бронхиальной астмой, умерших на высоте status asthmaticus, обычно на аутопсии выявляют гиперинфляцию, отсутствие коллабирования легочной ткани после вскрытия грудной клетки в связи с сужением преимущественно мелких в диаметре бронхов, обтурированных слизистыми пробками в виде слепков часто воспроизводящих анатомическую структуру бронхов [12]. Основные клетки, входящие в состав детрита слизистой пробки, — эозинофилы, реже встречаются спирали Куршмана и десквамированный эпителий с тельцами Креола. Морфологическим маркером бронхиальной астмы, по материалам гистологических исследований, является утолщение базальной мембраны, обусловленное отложением коллагена IV типа, но не депозитами, состоящими из иммуноглобулинов. Выявляется и гипертрофия гладких мышц бронхов, выраженность которой коррелирует с тяжестью течения бронхиальной астмы. Одна из особенностей бронхиальной астмы — речь идет об аккумуляции эозинофилов в толще стенки бронхов — не сопровождается появлением легочных эозинофильных инфильтратов и развитием мультиорганной патологии.

Известна вариабильность клинических проявлений бронхиальной астмы в зависимости от периода течения заболевания (даже у одних и тех же больных). Приступы бронхиальной астмы могут протекать в выраженных типичных формах, но в некоторых случаях они имеют «стертый», нечеткий характер. Наиболее частое клиническое проявление бронхиальной астмы — собственно приступ бронхиальной астмы, для которого характерно возникновение одышки, свистящих хрипов, сопровождающихся более или менее интенсивным кашлем, чувством нехватки воздуха и/или сдавлением грудной клетки. В начале приступа бронхиальной астмы кашель у больных может отсутствовать, однако позднее он все же возникает. Обычно в начале кашель сухой и мучительный, потом появляется мокрота, которая отходит с большим трудом. Позднее мокрота разжижается, после чего самочувствие больного несколько улучшается. (У некоторых больных бронхиальной астмой возможно развитие припадков и при отсутствии мокроты.)

У многих больных в период приступа бронхиальной астмы отмечается сочетание нескольких симптомов. Степень тяжести приступов бронхиальной астмы может быть различной — от незначительных до достаточно выраженных, угрожающих жизни больных. Частота появления, продолжительность и выраженность приступов бронхиальной астмы в значительной степени зависят от длительности повышения чувствительности дыхательных путей к воздействию тех или иных «раздражителей». В период отсутствия приступов бронхиальной астмы многие больные чувствуют себя вполне удовлетворительно.

Под обострением течения бронхиальной астмы обычно понимают такое состояние, при котором увеличиваются частота и/или тяжесть появления одышки, чувство нехватки воздуха и сдавления грудной клетки, кашля, при котором больной принимает вынужденное положение. У части пациентов, том числе при нетипичных приступах бронхиальной астмы, возможны разнообразные другие клинические проявления, связанные с сопутствующими заболеваниями.

У больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, чаще всего выявляются следующие симптомы [2]: изжога (90%), отрыжка воздухом (75%), боль за грудиной (20%), тяжесть в эпигастральной области (65%), избыточная саливация во время сна (70%), кашель на фоне диспепсии (80%), одышка вследствие употребления продуктов, прием которых «стимулирует» появление (усиление) симптомов ГЭРБ (45%). Кроме того, у больных бронхиальной астмой в 85% случаев регистрируются и ночные симптомы ГЭРБ, а рефлюкс-ассоциированные симптомы бронхиальной астмы отмечаются в 55% случаев.

Ухудшение состояния у больных с бронхиальной астмой в 71,1% случаев совпадает с возникновением патологических поражений органов желудочно-кишечного тракта, в частности в сочетании с рефлюкс-эзофагитом (91,1%) и эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (37,8%), которые отмечаются у больных со средней тяжестью течения бронхиальной астмы в 59% случаев, а с тяжелой — в 70% случаев. Возможна так называемая «антибронхиальная» терапия, проводимая больным, страдающим бронхиальной астмой, — один из факторов, под воздействием которых формируется агрессивное воздействие содержимого желудка на желудочно-кишечный тракт, включая пищевод. Приступы бронхиальной астмы разной степени тяжести часто отмечаются даже у одних и тех же больных, что зависит не только от возраста, окружающей обстановки и климатических условий, но и от целого ряда других причин.

Нередко преобладание клинических симптомов, характерных для бронхиальной астмы (возникновение приступов удушья, сопровождающихся вынужденным положением больного, затруднением выдоха, появлением бледности лица с синюшным оттенком, вздутием шейных вен и грудной клетки, ограничением дыхательных экскурсий, напряжением мышц шеи и мышц брюшного пресса, появлением и усилением кашля с отхождением мокроты или без нее, учащение пульса и т. д.), «затушевывает» клиническую симптоматику сопутствующих поражений желудочно-кишечного тракта, в частности клиническую картину рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому необходимо уделять достаточное внимание тщательному обследованию больных, страдающих бронхиальной астмой.

Наряду с выяснением жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания, анализом результатов физикального обследования, а также традиционным клинико-лабораторным обследованием больных, в диагностике бронхиальной астмы используются и другие методы, включая исследование функции внешнего дыхания (спирометрия — General Electric, Micro Medical, MIR, Schiller, «Нео», «Спиромед»), пневмотахометрия («Диамант», «Этон-01»), провокационные пробы с метахолином или гистамином, исследования крови (выявление эозинофилии), оценку аллергологического статуса, рентгенографию грудной клетки; в диагностике ГЭРБ чаще всего применяются терапевтический тест с одним из ингибиторов протонного насоса в течение 7–14 дней, суточная рН-метрия и эзофагогастродуоденоскопия.

Статус больного (данные наружного осмотра, включая результаты перкуссии, аускультации, измерения артериального давления и состояния пульса, электрокардиографии; исследование анализов крови, включая выяснение наличия эозинофилии (возможно до 10% и более), особенно во время приступа бронхиальной астмы, и другие показатели состояния пациентов, в том числе и вне приступов бронхиальной астмы) достаточно широко представлен в доступной медицинский литературе.

Существенное значение при выборе тактики лечения больных бронхиальной астмой, согласно положениям [6], определенным в «Глобальной инициативе по профилактике и лечению бронхиальной астмы» (СВ1А, 1998, 2002), имеет определение тяжести заболевания, в том числе выяснение количества дневных и ночных симптомов в сутки, неделю и месяц, выраженности нарушений физической активности и сна, объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) и пиковой скорости выдоха (ПСВ), процентного соотношения с должными величинами и оптимальными значениями для конкретного больного, а также суточных колебаний величин ПСВ и ОВФ₁.

Среди основных критериев диагностики бронхиальной астмы следует упомянуть обструкцию, подтверждаемую одним из следующих признаков [4]:

1) увеличение ОВФ₁ на 15% после введения спазмолитиков (например, сальбутамола); 2) суточные колебания ПСВ, более или равные в 20% случаев; диагноз «экзогенной» бронхиальной астмы часто выставляется при наличии положительных кожных аллергических проб. Возможно появление следующих симптомов: 1) «легочные» (кашель, диспноэ, хрипы): 2) «пищеводно-желудочные» (изжога, отрыжка, боль за грудиной по ходу пищевода).

Для объективной оценки результатов обследования больных клинические симптомы целесообразно оценивать в баллах по ежедневным записям по шкале оценки симптомов путем их суммирования: 1) тяжесть симптомов от 0 (отсутствие симптомов) до 3 баллов (выраженные симптомы); 2) появление еженедельных так называемых «легочных» и «желудочных» симптомов, а также еженедельных симптомов «ночной» астмы.

Критерии наличия симптомов ГЭРБ у больных бронхиальной астмой — изжога, отрыжка, боли, дисфагия, возникающие чаще 1 раза в неделю. При обследовании таких больных целесообразно использовать суточную рН-метрию (Hanna, Helicon, «Аквилон», «Анион», «Мультитест») при этом введение зонда необходимо проводить под рентгеновским контролем (дистальный конец зонда устанавливается на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера) и оценивать желудочно-пищеводный рефлюкс как патологический в тех случаях, когда общее время с рН ниже 4,0 превышает 4,2% в сутки. Не менее важно осуществлять и спирометрию, а также пиклоуметрию (ОФВ₁ и процент от должной; ПСВ в л/мин; ОФВ₁ и ПСВ измерять до начала исследования и сразу после периодов лечения).

При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что приступы астмы (удушья) возможны и при других состояниях. В частности, не исключена вероятность возникновения астмы, ассоциированной с обструкцией верхних дыхательных путей, обусловленной другими факторами (опухоль, инородное тело, обструктивное апноэ во время сна, эпиглосит, паралич голосовых связок, трахеомаляция), сердечной недостаточностью, синуситом, герпетическим трахеобронхитом, аллергическим бронхолегочным аспергилезом и реакцией больных на некоторые лекарственные вещества. Не исключается и возможность симуляции различными лицами приступа бронхиальной астмы.

ГЭРБ у больных бронхиальной астмой целесообразно дифференцировать с язвенной болезнью и неязвенной (функциональной) диспепсией, проявляющейся нередко язвенно-подобным вариантом.

Основные цели терапии бронхиальной астмы — предупреждение и устранение приступов этого заболевания, включая клинические симптомы, ассоциируемые с ГЭРБ (при сочетании этих заболеваний), которые возможны у больных и вне приступа удушья, предотвращение ухудшения состояния больных, уменьшение вероятности появления побочных эффектов и осложнений. Увеличение или уменьшение количества препаратов, их дозировки и длительность лечения определяются лечащим врачом в зависимости от состояния пациентов.

При назначении того или иного препарата необходимо учитывать противопоказания к их применению в лечении больных. В частности, достаточно хорошо известно, что при лечении больных бронхиальной астмой кортикостероидами существует риск развития побочных эффектов, в том числе появление эрозивно-язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с возникновением кровотечений и перфораций. Этот факт также следует учитывать при решении вопроса о целесообразности использования конкретных препаратов.

Предупреждение приступов бронхиальной астмы — один из важных факторов успешного лечения. Для этого часто используют [8,9] ингаляционные кортикостероиды (беклометазон, триамцинолон, будесонид или флунизолид, в более тяжелых случаях — флутиказон), ингибиторы дегрануляции тучных клеток (кромоглициевая кислота, недокромил, кетотифен или зафирлукаст). Основное действие этих препаратов направлено не на купирование, а именно предупреждение приступов бронхиальной астмы. Схема назначения данных лекарственных средств (в частности, дозировки препаратов, частота их использования и длительность применения) должна подбираться индивидуально, в зависимости от состояния конкретных больных и выбора того или иного лекарственного препарата.

При начинающемся (начавшемся) приступе бронхиальной астмы необходимо срочно установить, на что жалуется пациент, собрать анамнез заболевания; кроме того, следует быстро провести физикальное обследование. В качестве главного медикаментозного средства устранения приступа бронхиальной астмы наиболее целесообразно использовать β₂-адреностимуляторы (орципреналин, сальметерол, тербуталин, формотерол, ингаляторы-дозаторы с сальбутамолом, распылитель ингаляционных растворов, парентеральное введение β₂-адреностимуляторов).

В принципе при лечении пациентов с бронхиальной астмой в состав базисной терапии этого заболевания обычно включают, кроме ингаляционных средств, кортикостероиды per os, ингибиторы протонного насоса или антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов (при наличии сопутствующей ГЭРБ), а в случае необходимости и другие препараты. После устранения приступа бронхиальной астмы, если в ходе терапии использовались системные кортикостероиды, целесообразно продолжать лечение этими препаратами еще в течение 1–2 нед, используя несколько большую дозировку кортикостероидов. Ниже приводятся некоторые сведения о медикаментозных препаратах, применяемых у больных с бронхиальной астмой.

Сальбутамол (вентолин, сальгим, саламол) — β-адреномиметик с преимущественным влиянием на β₂-адренорецепторы, оказывающий бронхолитическле действие, предупреждающий и купирующий бронхоспазм, снижающий сопротивление в дыхательных путях, увеличивающий жизненную емкость легких. Кроме того, этот препарат предотвращает выделение гастрина, «медленно реагирующей субстанции» из тучных клеток и факторов хемотаксиса нейтрофилов. Одно из показаний к применению этого препарата в лечении больных — предупреждение и купирование бронхоспазма при всех, различных по интенсивности и частоте возникновения, проявлениях бронхиальной астмы. Чаще всего препарат назначают внутрь по 2–4 мг 3–4 раза в сутки (при необходимости доза может быть увеличена до 8 мг 4 раза в сутки); при ингаляционном введении (в виде аэрозоля) дозировка в значительной степени зависит от состояния больных.

При использовании ингаляторов-дозаторов с сальбутамолом (вентолин небулы, саламол легкое дыхание, сальгим раствор для ингаляций) больным предлагают [4] делать подряд 6–12 вдохов каждые 10–20 мин (в период обострения ингаляция проводится каждые 2–4 ч). Ингаляция сальбутамола (2,2 мг/мл) или орципреналина (50 мг/мл) в 0,25–0,5 мл 0,9% NaCl выполняется в течение 5–10 мин. При необходимости ингаляция повторяется каждые 20 мин.

Орципреналин (алупент, астмопент) — андромиметик, стабилизирующий β₁— и β₂-адренорецепторы, вызывающий выраженный бронхолитический эффект, купирующий и предупреждающий бронхоспазм. Одно из показаний к применению препарата — приступы бронхиальной астмы. Доза препарата для одной ингаляции составляет 750 мг. Эффект наступает через 10–15 мин, достигает максимума через 1–1,5 ч и продолжается 3–6 ч. Частота ингаляций зависит от состояния и возраста больных.

В лечении больных с бронхиальной астмой реже применяется парентеральное введение адреностимуляторов (при невозможности проведения ингаляции). В частности, салметерол (серевент) — селективный β₂-адреномиметик продолжительного действия, расслабляющий гладкую мускулатуру бронхов и уменьшающий их реактивность, а также ингибирующий выделение гастрина, лейкотриенов и простагландинов D₂ тучными клетками. Одно из показаний к применению этого препарата — приступы бронхиальной астмы. Бронхолитическое действие проявляется уже через 5–10 мин после однократного введения препарата в терапевтической дозировке и сохраняется около 12 ч.

Для устранения приступа бронхиальной астмы в необходимых случаях (под контролем мониторинга ЭКГ) используется и 0,3 мл раствор адреналина (1:1000), который чаще вводят подкожно, в случае необходимости до 3 раз в сутки каждые 20 мин. Увеличение частоты приема больными β₂-адреностимуляторов необходимо при росте числа эпизодов одышки в ночное время (один из основных признаков неэффективности проводимой терапии и ухудшения состояния больных).

Беклометазон (беклазон, беклоджет 250, беконазе) — глюкокортикоид, снижающий количество тучных клеток в слизистой оболочке бронхов, уменьшающий отечность эпителия и увеличивающий секрецию слизи бронхиальными железами. Кроме того, этот препарат расслабляет мускулатуру бронхов, уменьшает их гиперреактивность и улучшает показатели внешнего дыхания, оказывая противовоспалительное, противоаллергическое и противоэкссудативное действие. Еще одно достоинство этого средства — восстановление адекватной реакции больных на бронходилататоры, что позволяет уменьшить частоту применения последних. Беклометазон не применяется для купирования острых астматических состояний, противопоказан при тяжелых приступах бронхиальной астмы, устранение которых нередко требует проведения комплексной интенсивной терапии.

Триамцинолон (берликорт, кеналог 40, назакорт) — препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое, иммуносупрессивное и противозудное действие; одно из показаний к его применению — предупреждение приступов бронхиальной астмы. Используемый в виде ингаляций в лечении больных бронхиальной астмой, препарат снижает гиперреактивность бронхов, восстанавливая их реакцию на бронходилататоры из группы β-адреностимуляторов.

Флунизолид (ингакорт, синтарис) — препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное действие, однако не расширяющий бронхи. Одно из показаний к его применению — предупреждение приступов бронхиальной астмы (не используется для купирования приступа).

Флутиказон (кутивейт, фликсоназе) — препарат, оказывающий противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действие при интраназальном, ингаляционном и местном применении. Основное показание к применению флутиказона — базисная противовоспалительная терапия бронхиальной астмы. Препарат не предназначен для купирования приступов бронхиальной астмы.

Кромоглициевая кислота (интал, кромосол, хай-кром) — препарат, использующийся в основном для профилактикиприступов удушья (в том числе аллергической, инфекционно-аллергической и эндогенной природы, а также вызванной напряжением и стрессом). Это противоаллергический препарат, способный блокировать поступление ионов кальция в тучные клетки, предотвращая дегрануляцию клетки и высвобождение медиаторов аллергии и воспаления: гистамина, брадикинина, «медленно реагирующей субстанции» и других биологически активных веществ. Кромоглин более эффективен в лечении больных молодого возраста, страдающих бронхиальной астмой, у которых еще не развились значительные патологические изменения в легких.

Недокромил — препарат, оказывающий противоаллергическое действие, стабилизирующий мембраны тучных клеток, ингибирующий высвобождение гистамина из тучных клеток и β-глюкуронидазы из макрофагов, но не обладающий бронхорасширяющей и антигистаминной активностью. Основное показание к применению — поддерживающая терапия при бронхиальной астме (умеренной тяжести течения). Недокромил не предназначен для купирования спазма бронхов (особенно при астматическом статусе).

Зафирлукаст (аколат) — конкурентный антагонист лейкотриеновых LTС4, LTD4, LTЕ4 рецепторов, являющихся составной частью «медленно реагирующей субстанции». Подавляет сократительную активность гладкой мускулатуры дыхательных путей, предотвращает эффекты, вызываемые лейкотриенами: повышение проницаемости сосудов, которое приводит к отеку дыхательных путей, и проникновение эозинофилов в дыхательные пути. Препарат снижает содержание клеточных и внеклеточных факторов воспалительной реакции в дыхательных путях, индуцированной антителами; снижает степень выраженности ее ранней и поздней фазы и гиперреактивность бронхов при вдыхании аллергенов; уменьшает бронхоспазм, ассоциированный с физической нагрузкой и воздействием холода, а также выраженность симптомов бронхиальной астмы, возникающих днем и ночью. Применение зафирлукаста показано и при недостаточной эффективности ранее проведенной терапии β₂-адреномиметиками. Препарат не предназначен для купирования бронхоспазма при острых приступах бронхиальной астмы. Регулярный прием зафирлукаста больными, страдающими бронхиальной астмой, целесообразен как при отсутствии выраженных симптомов, так и при обострении этого заболевания.

При тяжелых обострениях бронхиальной астмы в лечении больных используют кортикостероидные препараты, которые обычно вводятся внутривенно. С этой целью назначаются метилпреднизолон и преднизолон (однократно или в комбинации друг с другом). Сроки внутривенного введения этих препаратов, дозировки и частота введения в значительной степени зависят от состояния больных; при улучшении объективного состояния пациентов рекомендуется постепенное снижение дозировки использующихся в ходе терапии препаратов.

При отсутствии обострения язвенной болезни, выраженных нарушений функции почек, беременности и кормления детей грудью для быстрого облегчения (устранения) болей больным бронхиальной астмой можно назначать нимесулид в лингвальных таблетках, быстро растворяющихся во рту. Это нестероидное противовоспалительное средство — ненаркотический анальгетик, механизм действия которого связан в основном с селективным ингибированием цитооксигеназы II типа и воздействием на ряд других факторов.

В настоящее время такие ингаляционные глюкокортикостероиды, как беклометазона дипропионат, будесонид и флютиказона пропионат, рассматриваются в качестве препаратов базисной терапии бронхиальной астмы, эффективность применения которых в российской популяции еще требует уточнения.

При возможном сочетании бронхиальной астмы с ГЭРБ необходимо корректировать схему лечения больных. Прежде всего таким пациентам необходимо постоянно выполнять рекомендации по предотвращению (уменьшению интенсивности и частоты) поступления желудочного содержимого в пищевод. В частности, не употреблять продукты и напитки, усиливающие газообразование в желудочно-кишечном тракте, принимать пищу последний раз за 2–3 ч до сна, не поднимать тяжелых вещей и т. п. Это позволит уменьшить вероятность появления (усиления) патологических гастроэзофагельных рефлюксов (как и прием прокинетиков перед сном) и развития ночных приступов бронхиальной астмы.

Основная цель антисекреторной терапии ГЭРБ — уменьшение повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода и предотвращение поступления этого содержимого в просвет бронхиального «дерева». С этой целью в качестве средства неотложной терапии (для быстрого устранения или уменьшения интенсивности изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области) чаще всего используются антацидные препараты (алмагель нео, фосфалюгель, гастал, маалокс, гелусил лак, реннии др.); эти препараты нередко применяются и в качестве так называемой терапии по «требованию». Однако их можно с успехом применять и для постоянной терапии ГЭРБ в стадии эндоскопически «негативного» рефлюкс-эзофагита или незначительно выраженного рефлюкс-эзофагита.

Cреди антацидных препаратов целесообразно выделить выпускающиеся в виде суспензии или гелей, которые начинают действовать быстрее (фосфалюгель, маалокс, алмагель нео, гелусил лак, альфогель), нежели таблетированные формы. Нейтрализация антацидными препаратами кислоты, выделенной париетальными клетками слизистой оболочки в просвет желудка, позволяет устранить (уменьшить) изжогу и боли за грудиной и в эпигастральной области. Адсорбирующие свойства невсасывающихся антацидных препаратов дают возможность «захватывать» различные микроорганизмы и вредные для организма человека вещества (бактерии, вирусы, экзогенные и эндогенные токсины, газы, возникающие в результате гниения и патологического брожения) на протяжении всего желудочно-кишечного тракта.

Фосфалюгель — коллоидный фосфат алюминия, оказывающий антацидное, обволакивающее и адсорбирующее действие, увеличивающий рН до 3,5–5 менее чем за 10 мин (достигнутый уровень рН поддерживается за счет буферных свойств фосфалюгеля). Повышение рН под действием этого препарата приводит и к снижению протеолитической активности пепсина без вторичной гиперсекреции соляной кислоты. Гели пептина и агар-агара, входящие в состав фосфалюгеля, участвуют в образовании мукоидного, антипептического защитного слоя в желудочно-кишечном тракте больных и нормализуют пассаж по кишечнику. Этот препарат при ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита назначается обычно в виде геля по 1–2 пакетика (в 1 пакетике 16 г) 2–3 раза в день, сразу после приема пищи и на ночь, что позволяет улучшить состояние больных.

Маалокс — препарат, содержащий сбалансированную комбинацию магния гидроокиси и альгельдрата; благодаря такому сочетанию обеспечивается его высокая нейтрализующая способность и цитопротективный эффект. Этот препарат оказывает антацидное, обволакивающее и адсорбирующее действие, снижает (а у части больных и устраняет) изжогу, боли за грудиной и в верхних отделах живота. Препарат назначается больным чаще всего 3–4 раза в день через 1,5 ч после приема пищи; при возникновении изжоги и болей в животе (независимо от приема пищи в качестве терапии по «требованию») — по 15 мл суспензии (1 пакетик).

Алмагель нео — антацидный препарат (в виде суспензии), обладающий высокой кислотонейтрализующей способностью, усиливающий факторы защиты слизистой оболочки желудка, препятствующий развитию и прогрессированию метеоризма и констипации. Алмагель нео назначается 3–4 раза в день в терапевтической дозировке. Одно из существенных достоинств этого препарата — возможность улучшать моторику кишечника, что способствует устранению запоров.

Гелусил лак — антацидный препарат (в виде суспензии), устраняющий (уменьшающий интенсивность) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области благодаря нейтрализации избытка кислоты и защищающий слизистую оболочку от агрессивных факторов. Препарат предназначен для приема внутрь (в 1 пакетике 12 мл суспензии), время наступления ощелачивающего эффекта составляет 7–10 мин, продолжительность действия — до 2–4 ч.

К сожалению, при часто повторяющихся приступах бронхиальной астмы, сочетающейся с ГЭРБ, и длительном ее течении продолжительное назначение антацидных препаратов может привести к побочным эффектам. В подобных случаях, по нашим наблюдениям, в качестве терапии ГЭРБ или язвенной болезни, сочетающихся с бронхиальной астмой, целесообразно использовать антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонного насоса [3], применять которые, в отличие от антацидных препаратов, необходимо лишь 1–2 раза в сутки.

Антагонисты Н₂-рецепторов второго поколения (ранитидин, гистак, зантак, ульран) и антагонисты H₂-рецепторов третьего поколения (фамотидин, гастросидин, квамател, ульфамид, фамотел), назначаемые для лечения больных в дозировке 20–40 мг/сут, позволяют в 58–62% случаях уменьшить респираторные проявления после устранения изжоги.

Один из таких эффективных препаратов — фамотидин, являющийся антагонистом Н₂-гистаминовых рецепторов, подавляет продукцию соляной кислоты (базальную и стимулированную) и снижает активность пепсина. При лечении больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в сочетании с бронхиальной астмой препарат нередко назначается по 20 мг через каждые 6 ч, однако дозировка, в зависимости от состояния больного, может быть изменена (в ряде случаев до 40 мг 2 раза в сутки), а продолжительность лечения определяется общим состоянием пациента. При необходимости в дальнейшем таким больным рекомендуется принимать этот препарат в течение 3 нед по 20 мг/сут, затем постоянно по 10 мг.

Вероятность появления побочных эффектов при использовании антагонистов Н₂-рецепторов третьего поколения (фамотидин) ниже, чем при назначении антагонистов H₂-гистаминовых рецепторов второго поколения (ранитидин), особенно в тех случаях, когда эти препараты применяются в повышенных дозировках (до 60–80 мг/сут).

Эффективность терапии антагонистами H₂-рецепторов в необходимых случаях можно повысить или сочетать назначение этих препаратов с антацидными средствами. Целесообразен раздельный прием этих препаратов — за 1,5–2 ч до или спустя 2–3 ч (в зависимости от выбора антацидного препарата) после приема антагонистов H₂-рецепторов в связи с тем, что антацидные невсасывающиеся препараты при комбинированной терапии могут адсорбировать антагонисты H₂-рецепторов.

При ГЭРБ в стадии клинически выраженного рефлюкс-эзофагита (с наличием эрозий и/или пептической язвы пищевода), а также при резистентности к антагонистам H₂-рецепторов, когда речь идет о лечении больных, страдающих ГЭРБ, сочетающейся с бронхиальной астмой, целесообразно использовать ингибиторы протонного насоса в терапевтических дозировках (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол или эзомепразол). Изучение эффективности омепразола в терапии ГЭРБ, сочетающейся с бронхиальной астмой [15], показало, что лечение омепразолом в дозировке лишь 20 мг в день позволяет устранить симптомы бронхиальной астмы, сочетающейся с ГЭРБ, и/или максимальную скорость потока воздуха при выдохе, во время пробуждения, через час после обеда и перед сном на 20% и более, и в 73% случаев улучшить функцию легких через 3 мес лечения. Однако более эффективная доза омепразола при лечении многих больных, у которых наблюдается сочетание вышеуказанных заболеваний, составляет более 20 мг в день.

Вполне оправдано, по нашим наблюдениям [3], в терапии ГЭРБ, сочетающейся с бронхиальной астмой, использование ингибиторов протонного насоса или антагонистов H₂-рецепторов в сочетании с прокинетиками (домперидон, цизаприд или метоклопрамид) по 10 мг 3 раза в день за 20–30 мин до приема пищи (а при необходимости — 4-й раз на ночь), если имеются симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с ферментными препаратами (креон, панзинорм, мезим форте, фестал, пензитал) в терапевтических дозировках при наличии повышенной чувствительности желудка к растяжению, что позволяет улучшить состояние больных.

С целью уменьшения интенсивности кислотообразования в желудке и повышения эффективности лечения больных бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, назначались ингибиторы протонного насоса утром и антагонисты H₂-рецепторов на ночь. Такая комбинация препаратов объясняется тем, что ингибиторы протонного насоса целесообразно принимать за 30–60 мин до приема пищи, т. е. до того момента, когда ингибитор протонного насоса поступит в кишечник и начнет действовать на полную мощность. Во второй половине дня интенсивность кислотообразования в желудке усиливается, что повышает вероятность разрушения оболочки ингибиторов протонного насоса и, соответственно, уменьшает эффективность их действия. Поэтому эти препараты нередко не предотвращают так называемый ночной «прорыв» кислотности, который приводит к возникновению приступов бронхиальной астмы. Преимущество ранитидина и фамотидина при назначении этих препаратов больным на ночь (по сравнению с ингибиторами протонного насоса) заключается в отсутствии необходимости (для полноценного действия этих препаратов) корректировать прием этих средств в зависимости от приема пищи, т. е. эти препараты можно назначать до, во время или после еды. Сочетанное использование ингибиторов протонного насоса (утром) и антагонистов H₂-рецепторов (вечероером) позволяет уменьшить и финансовую стоимость лечения больных. Такое сочетание указанных выше препаратов особенно важно при назначении терапии пациентам с гиперсекрецией желудка, нередко вынужденных длительное время проводить лечение ГЭРБ.

Один из показателей успешного лечения больных, страдающих бронхиальной астмой, сочетающейся с ГЭРБ, — исчезновение (уменьшение) изжоги и болей за грудиной на фоне лечения (наиболее важный показатель — исчезновение ночных приступов бронхиальной астмы). Это также свидетельствует и о существовании определенной связи между наличием патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и бронхиальной астмы.

Основные критерии эффективности проводимой терапии: уменьшение частоты «легочных» симптомов на 20% по сравнению с исходными и плацебо и увеличение ПСВ и/или ОФВ₁ на 20% по сравнению с исходными и плацебо [4]. Продолжительность пребывания больных в стационаре определяется лечащим врачом в зависимости от состояния больных. Необходимы прекращение ночных приступов и по возможности нормализация уровня ПСВ.

После достижения ремиссии бронхиальной астмы и ГЭРБ целесообразно, в зависимости от состояния пациента, проводить постоянную, периодическую или по «требованию» терапию ГЭРБ. При назначении постоянной, длительной терапии в качестве средств, ингибирующих кислотообразование в желудке, в зависимости от состояния больных, целесообразно использовать антагонисты H₂-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин) или ингибиторы протонного насоса. Еще при первом обращении к врачу необходимо дать больным рекомендации (а после окончания «активного» лечения еще раз напомнить) по улучшению качества жизни. Следует научить пациентов избегать факторов, провоцирующих ухудшение их состояния, включая и появление приступов бронхиальной астмы и обострения ГЭРБ, а также ознакомить с правилами приема конкретных лекарственных препаратов, рекомендуемых этим больным.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. В. Васильев, доктор медицинских наук, профессор
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

источник