Актуальность проблемы. Интерес к проблемам бронхиальной астмы (БА) определяется ее неуклонно растущей распространенностью среди населения земного шара. Хроническое прогрессирующее течение болезни, частый исход в инвалидизирующие формы, значительные медико-социальные затраты являются тяжелым бременем не только для самого больного, но и для общества в целом [1].
В РФ больных БА более 7 млн человек. Регистрируется отчетливый рост заболеваемости. Ежегодно умирают примерно 20–30 человек на 1 млн населения. Около 10% из них – лица моложе 40 лет [2, 3].
Высокие показатели инвалидизации населения вследствие астмы, снижение количества рабочих дней из-за временной нетрудоспособности, затраты на стационарное лечение представляют собой важнейшую экономическую проблему вследствие высокой распространенности заболевания.
Результаты исследований, проведенных по программе ЕСRНS, продемонстрировали значимые различия в распространенности симптомов БА не только между разными странами, но и между отдельными территориями одной и той же страны [4]. Поэтому с учетом многообразия факторов, влияющих на развитие и проявления БА, данные показатели невозможно экстраполировать на конкретный отдельный регион.
Одной из возможных причин недостаточного контроля БА является наличие сопутствующих заболеваний. Проблема коморбидности у больных БА является актуальной для современной пульмонологии, поскольку остаются малоизученными механизмы взаимоотягощения различных нозологических форм. Высокую распространенность получило сочетание БА и патологии органов кровообращения. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) не только сами как таковые определяют состояние пациента, но и, вероятно, формируют ситуацию взаимного отягощения. Более изучено влияние сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и БА, ведущего к взаимному утяжелению течения этих заболеваний и сложностям в подборе терапии.
С целью более эффективного планирования мероприятий здравоохранения для больных БА на региональном уровне необходимо выяснить истинное число больных БА, выход на инвалидность и смертность от астмы, что позволит более точно определить объемы различных видов медицинской помощи данной категории пациентов, а также прогнозировать вклад БА в формирование потерь работоспособного населения региона. Изучение особенностей течения БА в сочетании с коморбидной патологией может способствовать разработке программ индивидуализированного лечения с целью улучшения качества жизни пациентов и сохранения работоспособности. Изучение регионарных особенностей эпидемиологии, выяснение преимущественных факторов риска могут способствовать разработке программ профилактики развития БА. Все вышеизложенное определяет выбор цели исследования в данной работе.
Цель исследования: изучить проблему коморбидности и инвалидности у пациентов с БА по данным регистра Курской области.
Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе кафедры внутренних болезней ФПО ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, на базе пульмонологического отделения, отделения ультразвуковой диагностики, клинико-диагностической лаборатории БМУ «Курская областная клиническая больница».
Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз БА согласно критериям GINA, возраст старше 18 лет. Критерии исключения: несоответствие пациента критериям включения. Протокол исследования соответствовал требованиям регионального этического комитета. После полного информирования о сущности исследования все пациенты дали согласие на участие.
Для достижения поставленных целей впервые был разработан регистр больных БА в Курской области за период 2012–2016 гг. Регистр БА Курской области был создан с использованием специально разработанной компьютерной программы. Для написания данной программы использовались следующие инструменты: для хранения данных и построения запросов к ним – PostgreSQL Server, для построения интерфейса Web приложения – языки программирования PHP и JavaScript, в качестве платформы для приложения использовался Web Server Apache, установленный на OC CentOs. Анализ данных регистра БА Курской области проводился с использованием программы Excel с последующей статистической обработкой полученных данных.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica-6.1 for Windows. Количественные значения представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала [Q1; Q3], где Q1 – 25-й процентиль, Q3 – 75-й процентиль. Качественные переменные описаны абсолютными значениями и в виде процентных долей и их стандартных ошибок. В случае отклонения от нормального распределения выборок, определяемого по методу Колмогорова–Смирнова и критерию Шапиро–Уилка, сравнение групп по количественным признакам проводилось с использованием непараметрического U-критерия Манна–Уитни. При сравнении более двух групп достоверность определялась по критерию Краскела–Уоллиса. Для оценки связи признаков применен расчет корреляции по методу Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p
источник
Проведено исследование с участием больных аллергической бронхиальной астмой, коморбидной с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом, с целью повышения эффективности лечения при поливалентной сенсибилизации за счет введения аллергенспецифической имму
В зарубежной и отечественной литературе значительное внимание посвящено изучению не только распространенности аллергических заболеваний, а именно бронхиальной астме (БА), аллергическому риниту (АР), атопическому дерматиту (АтД), но и оценке взаимосвязи симптомов БА и других аллергических заболеваний [1–5]. Среди них первенство по частоте ассоциации с БА принадлежит АР [1, 4].
Эпидемиологические исследования последних лет показывают, что у большинства пациентов астма и ринит сопутствуют друг другу, имея общие факторы риска, сходство иммунологического ответа и хронического аллергического воспаления [6–8].
Исследования по распространенности БА и АтД, проведенные в педиатрической практике, указывают, что так называемый «атопический жизненный цикл» и «атопический марш» характеризуются развитием различных атопических заболеваний: у 30–60% больных АтД развивается БА, у 35–66% — АР, при этом сочетание БА с АР и АтД (дерматореспираторный синдром) обусловливает наиболее тяжелое течение заболевания, при котором периодически возникают обострения как БА, так и коморбидной аллергопатологии с кратковременными ремиссиями, резистентностью к медикаментозной терапии, снижением качества жизни больного. В последние годы доказана тесная связь БА с АР: у 40% больных АР выявляется БА, 80% пациентов с БА страдают АР [9–15].
При ассоциации БА с АР отмечается усиление действия на бронхи аллергенов, холодного воздуха и других триггеров, которые усугубляют микроциркуляторные нарушения и мукоцилиарную дисфункцию в слизистой оболочке бронхов, усиливают бронхиальную гиперреактивность [16]. При сочетании с АР аллергическая БА протекает значительно тяжелее, а лечение АР уменьшает симптомы и облегчает течение БА (уровень доказательности А) [17].
Изучению взаимосвязи БА и АтД также посвящен ряд исследований [18–20]. У больных БА отмечается высокая частота развития АтД, что подтверждается наличием прямой корреляционной связи между частотой симптомов БА и АтД по данным Международного исследования астмы и аллергии у детей (International Study of Asthma and Allergy in Childhood, ISAAC) [21, 22].
Как БА, так и АР, АтД объединяют единые иммунопатогенетические механизмы формирования аллергического воспаления, в основе которых лежит IgE-опосредованная реакция, вызываемая причинно-значимым аллергеном.
Ранняя диагностика аллергических болезней, предупреждение их развития, подбор адекватной терапии для минимизации симптомов, предотвращения прогрессирования болезни и появления множественных форм аллергии является ведущей при ведении пациентов с аллергией.
На протяжении последних десятилетий активно изучаются механизмы патологических реакций, развиваются диагностические тест-системы и подходы для повышения эффективности терапии. В то же время диагностический поиск причинного аллергена затруднен у пациентов с поливалентной сенсибилизацией и/или с перекрестными реакциями на аллергены не родственных генетически групп [23, 24].
Лидирующими этиологическими триггерами астмы и АР остаются пыльцевые и бытовые аллергены (А. Д. Адо, В. И. Шустова, Б. В. Дзантиев, 1985; И. И. Воржева, А. И. Остроумов, 1987; И. С. Гущин, Н. И. Ильина, С. А. Польнер, 2002; Л. В. Лусс, 2002; Т. Н. Суровенко, 2005; T. Platts-Mills et al., 1989; N. E. Eriksson, A. Holmen, 1996; L. P. Boulet et al., 1997). Изучение спектра сенсибилизации у взрослых больных аллергической БА (Н. М. Ненашева, 2008) показало наличие поливалентной сенсибилизации к ингаляционным аллергенам нескольких групп (бытовые аллергены клещей домашней пыли семейства Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronissinus, Dermatophagoides farinae и Dermatophagoides microceras, Euroglyphus maynei; пыльцевые — аллергены пыльцы деревьев, злаковых и сорных трав; эпидермальные; грибковые) у подавляющего большинства больных аллергической БА — 84% (ДИ: 80–87%). Сенсибилизация к дерматофагоидным клещам в разных популяциях больных аллергической БА колеблется от 35% до 86% (Т. Н. Суровенко, 2005; T. Platts-Mills et al. 1989; N. E. Eriksson, A. Holmen, 1996; L. P. Boulet et al., 1997). Данные о частоте развития БА у больных с аллергией к пыльце растений варьируют в разных регионах РФ от 6,5% до 76,6% (А. Д. Адо, В. И. Шустова, Б. В. Дзантиев, 1985; И. И. Воржева, А. И. Остроумов, 1987; И. С. Гущин, Н. И. Ильина, С. А. Польнер, 2002; Л. В. Лусс, 2002).
Наличие поливалентной сенсибилизации к ингаляционным неинфекционным аллергенам нескольких групп (пыльцевым, бытовым, эпидермальным) характерно и для пациентов с АР и АтД. В среднем до 35% взрослых с атопическим дерматитом сенсибилизированы к ингаляционным аллергенам, однако эти соотношения очень широко варьируют в зависимости от исследования [25, 26].
Целью настоящего исследования было изучить спектр причинно-значимых аллергенов в развитии аллергической бронхиальной астмы средней тяжести, коморбидной с аллергическим ринитом и атопическим дерматитом.
Обследовано 1500 пациентов с БА, среди которых было выделено 720 пациентов с аллергической БА, из них 338 в сочетании с АР, 92 в сочетании с АтД и 132 пациента в сочетании аллергической БА с АР и АтД. Возраст обследованных (n = 132) колебался от 18 до 32 лет (средний возраст 22,28 ± 4,99 года), среди которых мужчин было 83 (63,0%), женщин — 49 (37,0%). Средняя длительность заболевания составила 11,29 ± 5,95 года. Все 132 пациента получали базисную противовоспалительную терапию топическими формами глюкокортикостероидов, антилейкотриеновые препараты (35,3% соответственно), блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (в 13,3%), что соответствовало международным и отечественным рекомендациям по диагностике и лечению аллергической БА, АР и АтД.
В основную группу (1-я группа) было включено 88 пациентов с аллергической БА, коморбидной с АР и АтД (56 мужчин и 32 женщины), в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 22,38 ± 0,54). Группу сравнения (2-я группа) составили 44 пациента с аллергической БА, коморбидной с АР и АтД (27 мужчин и 17 женщин), в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 21,48 ± 0,69) (р = 0,3094). Средний возраст дебюта БА пациентов составил 8,12 ± 1,47 года. Длительность течения аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, колебалась от 3 до 30 лет, средняя длительность болезни исследуемой группы (n = 132) составила 11,75 ± 5,95 года. Длительность заболевания аллергической БА, коморбидной с АР и АтД, до первого визита к аллергологу для пациентов 1-й группы составила в среднем 11,18 ± 0,55 года, для больных 2-й группы 12,32 ± 1,94 года (р = 0,3889).
Комплексное обследование включало детальный сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания, аллергологического анамнеза и анамнеза жизни, оценку факторов, влияющих на течение заболевания, физикальное обследование. Стандарт лабораторного исследования включал: общий анализ крови, общий анализ мочи. Всем пациентам проводилось исследование функции внешнего дыхания методом спирографии и пикфлоуметрии.
С целью диагностики аллергического заболевания, выявления причинно-значимого фактора (аллергена), способствующего его развитию, использовались аллергологические методы обследования, которые включали: сбор аллергологического анамнеза, кожные тесты с 46 наименованиями водно-солевых экстрактов неинфекционных (бытовых, эпидермальных, пыльцевых, пищевых) аллергенов, провокационные тесты (по показаниям), иммунологические лабораторные методы обследования (определение уровня антиген-специфических иммуноглобулинов класса Е (IgE) в сыворотке крови (по показаниям).
Кожное тестирование проводилось с использованием стандартизированных лечебно-диагностических аллергенов, содержащих 10000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленных из пыльцы растений, домашней пыли, клеща домашней пыли, пера подушек, шерсти животных, пищевых продуктов, прошедших регистрацию и допущенных к применению в России. Оценку результатов тестирования осуществляли через 20 минут по шкале, разработанной Н. Д. Беклемишевым и В. С Мошкевичем (1974): отрицательная (-) реакция — нет отличий от контроля, сомнительная (±) — гиперемия без волдыря в месте скарификации, слабоположительная (+) — волдырь диаметром 2–3 мм с гиперемией, положительная (++) — волдырь до 5 мм, небольшая гиперемия, резко положительная (+++) — волдырь до 10 мм с гиперемией и псевдоподиями, очень резкая степень положительной (++++) реакции — волдырь более 10 мм с обширной гиперемией и псевдоподиями.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием непараметрических критериев. Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах Excel. Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов Statistica 7, возможностей MS Excel.
У всех пациентов (n = 132) в анамнезе имелись указания на клинические проявления гиперреактивности дыхательных путей на действие внешних триггерных факторов. У 1/3 пациентов в качестве триггера выступали жаркая погода, запах косметических и синтетических моющих средств, повышенная влажность воздуха. Реакцию на морозный воздух описывали четверть больных в виде приступообразного сухого кашля. Все больные (n = 132) в качестве специфического триггера приступов удушья отмечали контакт с причинно-значимыми аллергенами: пыльцевыми — пыльца деревьев, злаковых, сорных трав и бытовыми — домашняя пыль, клещ домашней пыли, перо подушек.
По результатам кожного тестирования с неинфекционными аллергенами в 100% случаев получены положительные результаты в виде сочетания бытовой и пыльцевой сенсибилизации.
Бытовая сенсибилизация характеризовалась преимущественно чувствительностью к аллергенам домашней пыли (100%) и клеща домашней пыли (75,8%). Пыльцевая сенсибилизация была представлена чувствительностью к аллергенам пыльцы деревьев (пыльца березы — 95,5%, ольхи — 77,3), злаковых (пыльца костра (76,5%), ежи (79,5%), овсяницы (77,3%)) и сорных трав (пыльца полыни (97,7%), лебеды (90,9%)) (рис. 1).
.gif)
При этом чувствительность к аллергенам домашней пыли отмечена как в виде моносенсибилизации (1/4 пациентов), так и в сочетании с другими аллергенами этой группы (3/4 — с клещом домашней пыли) (рис. 2).
При изучении спектра пыльцевой сенсибилизации у 99,9% обследованных больных выявлена повышенная чувствительность к 3–10 и более аллергенам (рис. 3).
.gif)
Определенное значение отводилось степени выраженности кожных тестов. При проведении тестирования с бытовыми и пыльцевыми аллергенами регистрировались кожно-аллергические реакции по немедленному типу разной интенсивности (от «+» до «++++»), что учитывалось при подборе аллергенов для проведения аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).
Из анализа полученных результатов кожного тестирования установлена чувствительность к пыльце сорных трав, а именно к аллергенам пыльцы полыни с интенсивностью «++++» у 58 (43,9%) пациентов, «+++» у 38 (28,8%); лебеды — «++++» у 25 (18,9%) больных и «+++» у 35 (26,5%). Среди аллергенов злаковых трав причинно-значимыми были костер («+++» в 22,0% (29) случаев, «++++» — в 17,4% (23)) и овсяница («+++» — у 30 (22,7%) пациентов, «++++» — у 28 (21,2%)). Из аллергенов пыльцы деревьев повышенная чувствительность «+++» к пыльце березы отмечена у 39 (29,5%) пациентов, «++++» — у 37 (28,0%).
При специфическом тестировании помимо местных регистрировались общие системные реакции. Так, у 7 (5,9%) больных наблюдались кратковременные приступы головокружения, у 4 (3,4%) приступы удушья, у 9 (7,6%) — заложенность носа, ринорея, что коррелировало с интенсивностью кожной реакции на аллергены (р
Е. В. Надей* , 1
В. И. Совалкин*, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Нечаева*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Гольтяпин**, кандидат физико-математических наук
Е. Н. Логинова*, кандидат медицинских наук
* ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
** ФГБУН ИМ им. С. Л. Соболева СО РАН, Новосибирск
Триггерные факторы формирования коморбидной аллергической бронхиальной астмы/ Е. В. Надей, В. И. Совалкин, Г. И. Нечаева, В. В. Гольтяпин, Е. Н. Логинова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 76-79
Теги: поливалентная сенсибилизация, коморбидность, аллергенспецифическая иммунотерапия
источник
Коморбидность привлекает внимание уже не одного поколения исследователей. Под эти термином понимается наличие у одного больного нескольких хронических болезней. Пациенты терапевтического профиля могут быть отнесены к пациентам, которые имеют коморбидные заболевания.
Коморбидность у таких больных составляет около 70% у людей молодого возраста, а у пациентов старшего возраста эти цифры достигают 98%. Количество хронических заболеваний на одного человека варьирует и составляет в среднем 2,7 формы у молодого человека, а у пожилого 6,5 единицы. При этом каждое коморбидное заболевание влияет на общее состояние организма индивидуально, в зависимости от особенностей конкретного больного.
Проводилось исследование сочетания бронхиальной астмы (БА) с заболеваниями сердца и сосудов, а точнее с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС).
Целью данного исследования было изучение структуры, частоты и особенностей сердечно-сосудистой патологии у пациентов с бронхиальной астмой. Были изучены случаи болезни 5 тысяч пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Анализ информации проводился полный и подробный с учётом возрастных особенностей, пола, социального статуса, уровня материальной обеспеченности, характере сопутствующей кардиоваскулярной патологии. Конечно, учитывали и тяжесть заболевания бронхиальная астма, как основного заболевания, а также артериальной гипертензии, формы ИБС, стенокардии напряжения.
В клиническое исследование было включено около 400 пациентов. Первоначально все пациенты прошли физикальный осмотр с измерением антропометрических параметров (окружность талии (ОТ) и бёдер (ОБ), масса тела, рост). Определяли также и отношение ОТ/ОБ. У мужчин в норме данный индекс составляет 0,9, а у женщин 0,8. Не обошли вниманием и определение индекса массы тела (ИМТ). Испытуемые проходили тест на спирографе, холтеровское мониторирование (ХЭКГ), суточное измерение (мониторирование) артериального давления (СМАД). Всё это проводилось на фоне гипотензивной терапия. Которую пациенты получали по плану. Терапия признавалась малоэффективной или неэффективно, если артериальное давление 9АД) поднималось выше 120/70 мм рт. ст. в ночное время, а в дневное выше 140/80 мм рт. ст. Кроме того, исследовали работу и структуру сердца с помощью Эхо-КГ.
Каждый год в одной из областей нашей страны выявляется около 700-901 пациентов с впервые возникшей бронхиальной астмой. К примеру, в Рязанской области на данный момент проживает 11 тысяч пациентов с данным заболеванием в возрасте старше 18 лет. Не все больные находятся под динамическим диспансерным наблюдением. Цифры статистики удручают, так как за последние 5 лет частота заболеваемости БА возросла с 55‰ до 70‰. Изолированная от других заболеваний БА увеличилась незначительно и, можно сказать, что цифры остались на том же уровне, что и за прошлые годы.
Таким образом, подъём заболеваемости обеспечивает бронхиальная астма у взрослых, которая сочетается с другими заболеваниями, в частности с заболеваниями кардиоваскулярной системы.
Наиболее часто БА у пациентов, которые обращались за медицинской помощью в учреждения здравоохранения сочеталась с АГ и ИБС. Несколько реже была лишь ИБС или АГ.
Тенденция увеличения доли сердечно-сосудистых расстройств у пациентов с БА за пять лет прослеживалась достаточно чётко. Это связано, что с каждым годом диагностическая медицина прибавляет в технических средствах и обновляет свои методики.
Большинство пациентов, которые были включены в клиническое исследование, страдали от персистирующей формы БА. У тех пациентов, которые имели кардиальные расстройства, данная форма БА встречалась значительно чаще. При этом тяжёлая форма БА практически не встречалась у пациентов с коморбидными кардиальными заболеваниями.
Также стоит отметить, что персистирующая БА чаще была в паре с ИБС, чем с АГ. В свою очередь у таких пациентов среднетяжёлое течение было более популярным, а артериальная гипертензия почти всегда была диагностирована в рамках 2 степени.
Состояние функции внешнего дыхания у больных, которым выставлен диагноз бронхиальная астма, при наличии данной сопутствующей патологии значительно изменялось в худшую сторону, и было достоверно хуже, чем в случае изолированной БА.
Исследование полностью доказало, что абдоминальное ожирение влияет на функцию внешнего дыхания и жизненную ёмкость лёгких рестриктивным способом, то есть приводит к формированию патологических изменений в способности лёгких к вентиляции.
В исследовании у пациентов с изолированной БА ожирения не было, в то время как у пациентов с кардиальными нарушениями ожирение встречалось в 40% случаев. Также выяснилось, что влияния на функцию внешнего дыхания артериальная гипертензия не оказывает, а ИБС усугубляет явления бронхообструкции. 
При обострении изолированной формы бронхиальной астмы возникает артериальная гипертензия. При наличии же обострения БА с сопутствующей АГ ведёт к снижению эффективности антигипертензивного лечения.
источник
1 54 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ УДК: Г. П. Победенная, С. В. Ярцева ГУ «Луганский государственный медицинский университет» К вопросу о коморбидной патологии: бронхиальная астма и ожирение Ключевые слова: бронхиальная астма, ожирение, коморбидная патология. Лечение коморбидных состояний является одним из важных и трудных медицинской практике. Старение населения, вредные привычки, гиподинамия, нерациональное питание, ухудшение экологической ситуации создают условия с постоянным напряжением адаптационных механизмов организма современного человека и как результат формирование у него одновременно нескольких заболеваний. Распространенность коморбидной патологии среди пациентов составляет, в среднем, 78,6 %, причем данное состояние у женщин встречается в 82 % случаев, у мужчин в 72 % [2, 5]. Число коморбидных заболеваний у одного пациента существенно повышается с возрастом. Так, исследователями отмечено, что мультиморбидность увеличивается с 10 % в возрасте, не превышающем 19 лет, до 80 % у лиц 80 лет и старше [56]. Наличие нескольких заболеваний одновременно оказывает влияние на каждое из них, утяжеляя их течение, способствует более раннему формированию осложнений и создает трудности для терапии. Риск смерти при наличии двух сопутствующих заболеваний составляет 5 10 %, а при возрастании их количества до пяти увеличивается до % [62]. Особого внимания заслуживает сочетание заболеваний, которые имеют общие или близкие этиологические и патогенетические факторы. Одним из часто встречающихся видов коморбидности является сочетание бронхиальной астмы (БА) и ожирения. Распространенность обоих заболеваний в последние годы значительно возросла [33]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и GINA (2012) в настоящее время около 300 млн человек во всем мире имеют БА. Распространенность БА составляет в среднем от 7 до 15 % в различных странах, и это число прогрессивно растет. Смертность во всем мире от данного заболевания также возросла до 250 тысяч случаев ежегодно. В свою очередь, более 30 % населения земного шара страдает ожирением, а эксперты ВОЗ прогнозируют его рост и в дальнейшем. Так, к 2015 году ожидается, что 2,3 млрд населения во всем мире будут иметь избыточную массу тела, а 700 млн человек ожирение. Таким образом, на сегодняшний день можно отметить параллельное увеличение распространенности как ожирения, так и БА во всем мире. По данным M. Vortmann (2008) [71], среди больных БА % пациентов имеют ожирение различной степени. Современные исследования заболеваемости БА у пациентов с различным уровнем повышения индекса массы тела (ИМТ) обнаружили прямую зависимость увеличения частоты развития БА по мере возрастания ИМТ [40]. В то же время, было выявлено, что у больных БА избыточная масса тела и ожирение встречаются вдвое чаще, чем в среднем в популяции [67]. У пациентов с коморбидностью БА и ожирения остается достаточно низким показатель достижения астмаконтроля [16]. В GINA 2013 года ожирение наряду Г. П. Победенная, С. В. Ярцева, 2014
2 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 55 с генетическими факторами и полом пациента обозначено как один из главных факторов риска развития БА и ухудшения контроля заболевания. Сочетание БА и ожирения может способствовать взаимному отягощению и формированию «порочного» круга, к которому присоединяются другие патогенетические механизмы, ухудшающие течение БА [34]. С одной стороны, ожирение, даже при отсутствии БА, приводит к физиологическим изменениям легочной функции [41]. Отмечено, что люди с ожирением больше времени проводят в пределах помещения, тем самым увеличивая шансы развития БА за счет повышенного содержания комнатных аллергенов, табака. С другой стороны, наличие БА снижает физическую активность больного, что при существовании повышенного аппетита на фоне приема глюкокортикостероидов (ГКС) приводит к увеличению массы тела пациента. Кроме того, частота госпитализаций пациентов, имеющих ожирение, в связи с обострением течения БА на протяжении 1 года в 2 4 раза больше по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу тела и такую же степень тяжести БА, и зависит от степени выраженности ожирения. Потребность в системной кортикостероидной терапии у пациентов с сочетанием БА и ожирения почти вдвое выше [50]. Одной из существенных особенностей течения БА на фоне ожирения является менее выраженная эф фективность проводимой базисной терапии с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), что часто сопровождается повышением суточной дозы данных препаратов и снижает качество контроля БА [37]. Первые исследования взаимодействия БА и ожирения были продемонстрированы в работах на мышах и положили начало изучению патогенеза и природы взаимоотношения данных заболеваний [64]. Так, исследователями было отмечено, что реактивность дыхательных путей увеличивалась у мышей, страдающих ожирением, даже без проблем с органами дыхания. Это повлекло повышенное внимание исследователей к особенностям течения БА на фоне избыточной массы тела и ожирения [34, 40, 42, 55], однако патогенетические особенности сочетанного течения этих заболеваний до конца не выяснены. Воздействие избыточной массы тела на функцию органов дыхания одномоментно реализуется через несколько механизмов, среди них изменения механики дыхания, иммунологические и гормональные нарушения [66]. Механическое воздействие избыточной массы тела даже у здоровых лиц проявляется путем влияния на физиологию дыхания за счет избыточного отложения жировой ткани на диафрагме, на внутренней поверхности грудной клетки и вокруг ребер, а также снижением растяжимости стенок грудной клетки. Это приводит к затруднению в увеличении объема грудной клетки на вдохе. Избыток жировой ткани в средостении ограничивает подвижность легких, в брюшной полости способствует развитию дисфункции диафрагмы, что ограничивает ее экскурсию [34, 61]. Изменения механических свойств респираторной системы проявлялись в нарушении функции внешнего дыхания (ФВД) по данным спирометрии: при высоком ИМТ отмечено снижение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1 ), форсированной жизненной емкости (ФЖЕЛ) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Причиной более низких дыхательных объемов являлось снижение функции дыхательных мышц, наличие меньшего диаметра дистальных отделов дыхательных путей по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела [42]. Одновременно отмечено формирование снижения эластичности легочной ткани и повышение сопротивления дыхательных путей, что проявляется в нарушении ФВД по смешанному типу. Так, вследствие снижения легочных объемов формируется рестриктивный компонент нарушения ФВД, а обструктивный за счет сужения дистальных отделов дыхательных путей [21, 61]. У лиц с БА и ожирением отмечено более значимое снижение ОФВ 1 и других дыхательных объемов, а снижение массы тела у больных БА с ожирением приводит к улучшению показателей ФВД и уменьшению тяжести симптомов астмы [41, 45, 66]. Так, при снижении массы тела на каждые 10 % от исходного происходило увеличение ФЖЕЛ на 92 мл, а увеличение ОФВ 1 на 73 мл [45]. При избыточной массе тела БА протекает в более тяжелой форме, трудно контролируется и по результатам исследований сопровождается в 4,6 раза более высоким риском госпитализаций по сравнению с больными БА без ожирения. Считается, что клинический и биологический ответ на терапию ГКС изменяется вследствие системного воспаления, поддерживаемого активными веществами, продуцируемыми жировой тканью. Одной из причин сниженного ответа на терапию ГКС у таких больных является преобладание нейтрофильного, а не эозинофильного воспаления в бронхах [11, 13]. Комбинация этих факторов объясняет возможные причины того, что БА у таких больных трудно контролируется. У больных с ожирением и избыточной массой тела более часто регистрируется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), частота которой увеличивается с возрастанием ИМТ. С одной стороны, ГЭРБ повышает частоту появления бронхообструкции у больных БА путем активации желудочным содержимым пищеводно-желудочного рефлюкса и стимуляции блуждающего нерва, а также путем непосредственной микроаспирации содержимого желудка, приводящей к экссудативному воспалению слизистой оболочки бронхов и гиперреактивности бронхов. С другой стороны, наличие БА приводит к развитию и поддержанию желудочно-пищеводного рефлюкса из-за возрастания градиента давления между грудной клеткой и брюшной полостью. Много патофизиологических взаимосвязей найдено между БА и синдромом обструктивного апноэ сна. Так, повышенный тонус блуждающего нерва способствует усилению бронхоконстрикции, а воспаление верхних дыхательных путей поддерживает воспаление дистальных бронхов, как следствие возникают расстройства центральной регуляции дыхания и тонуса бронхов [34].
3 56 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ По современным представлениям БА это хронический воспалительный процесс в дыхательных путях с вовлечением иммунных и неиммунных механизмов [20]. В основе патогенеза БА лежит дисбаланс Т-лимфоцитов хелперов (Th) с активацией Th 2-го типа, следствием которого является развитие хронического локального воспаления. Дисбаланс субпопуляционной структуры Т-лимфоцитов при БА сопровождается стимуляцией В-лимфоцитов, дисиммуноглобули немией [3]. Прояв ляется иммунный воспалительный ответ развитием клеточных и гуморальных реакций. Однако разделение их на клеточные и гуморальные достаточно условное, так как иммунный ответ это единый процесс, включающий различные клеточные элементы, в зависимости от вида антигена, с обязательным участием специфических антител и других гуморальных факторов (медиаторы, цитокины, иммуноглобулины, циркулирующие иммунные комплексы ЦИК и др.), который может изменяться при различных патологических состояниях [17, 27, 68]. Указанные нарушения иммунного баланса позволяют рассматривать их как вторичное иммунодефицитное состояние [4]. Подтверждением этого служит выявленное у больных БА снижение общей популяции Т-лимфоцитов в сыворотке крови и дисбаланс клеточного звена иммунитета. Выраженность иммунного дисбаланса прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, возрастом больного и сроком начала заболевания, особенностями терапии, наличием коморбидной патологии. Наличие коморбидного висцерального ожирения, c одной стороны, усиливает иммунные нарушения у пациентов с БА [26], что приводит к неэффективности стандартного базисного лечения и создает условия к применению дополнительных лекарственных препаратов, например, кверцетина [25]. С другой стороны, у больных ожирением выявляется усиление иммунных реакций, опосредованных Th2 под воздействием постоянного избыточного синтеза IL-6 [31]. Как видно, данные о состоянии основных показателей иммунной системы у больных БА, ассоциированной с ожирением, создают предпосылки для углубленного изучения иммунных нарушений при такой коморбидности для более эффективного лечения. Продуктом активированных иммунокомпетентных клеток являются цитокины. При БА наиболее изученными являются про- и противовоспалительные цитокины интерлейкин IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α. Они принимают участие в регуляции степени и длительности воспалительного и иммунного ответа, а также являются маркерами эффективности проводимой терапии БА [32]. Жировая ткань в настоящее время рассматривается не как пассивный склад энергии, а как важный эндокринный орган с рядом эффектов, в том числе на иммунную систему и цитокиновый профиль [44]. В частности, жировая ткань является источником секреции ряда провоспалительных медиаторов адипокинов, цитокинов, таких как ТNF-α, ІL-4, ІL-5, ІL-6, ІL-13, сосудистый эндотелиальный фактор роста. В то же время, при ожирении угнетается синтез противовоспалительных цитокинов адипонектина и ІL-10 [26]. У больных ожирением большое внимание уделяется ІL-6, который является одним из ключевых медиаторов воспаления при ожирении. Известно, что около 30 % всего циркулирующего в крови ІL-6 приходится на синтезированный в жировой ткани. При ожирении уровень ІL-6 повышается под воздействием ТNF-α и ІL-1. Повышение концентрации провоспалительных IL-1β, IL-6 и снижение противовоспалительного IL-4 при комор бидном ожирении было отмечено у больных деформирующим остеоартрозом [19] и неалкогольным стеатогепатитом, сочетанным с хроническим бронхитом [15]. В то же время, IL-4 является ключевым провоспалительным цитокином при БА. Ожирение у больных БА сопровождалось снижением содержания IL-10 [26]. Принимая во внимание вышесказанное, содержание в сыворотке крови и особенности взаимодействия данных цитокинов при сочетании БА и ожирения представляют исследовательский интерес, так как дисбаланс продукции цитокинов в сторону провоспалительных может быть фактором поддержания системного воспаления. В патогенезе ожирения большое значение имеет нарушение обмена лептина как одного из гормонов, секретируемых жировой тканью. Лептин представляет собой белок, кодируемый в жировых клетках геном, обусловливающим тучность. Лептин участвует в процессах регуляции массы тела. Уровень лептина повышается с повышением тучности как у мужчин, так и у женщин. Исследования по изучению корреляции между концентрацией лептина в сыворотке и степенью ожирения продемонстрировали, что концентрация лептина повышена у пациентов, страдающих ожирением. Снижение массы тела на 10 % приводит к 53 % снижению концентрации лептина. Напротив, 10 % набор массы тела на 300 % увеличивает уровень сывороточного лептина. К эффектам лептина относится подача сигнала о насыщении, при этом угнетается аппетит и повышается энергетический расход, а также участие в регуляции дыхания [14]. Также отмечено влияние лептина на Т-клеточный иммунитет, изменение которого проявляется синтезом провоспалительных цитокинов за счет стимуляции Т-хелперов [49]. Лептин стимулирует гиперсимпатикотонию, способствует повышению уровня адренокортикотропного гормона, кортизола и альдостерона [51]. Недавние исследования in vitro показали, что лептин также способен стимулировать активность фактора роста сосудистого эндотелия гладкомышечными клетками дыхательных путей [69], повышение которого может приводить к стимуляции субэпителиальной неоваскуляризации и повышению сосудистой проницаемости, формированию эндотелиальной дисфункции. Дополнительным фактором развития последней служит и цитокиновый дисбаланс [1]. Одним из эффектов лептина является влияние на воспаление через усиление синтеза и высвобождения
4 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 57 ле йкотриенов (ЛТ) альвеолярными макрофагами и лимфоцитами [52]. Эти выводы нашли подтверждение в исследованиях, которые продемонстрировали регуляторное воздействие лептина на систему IL. Так, было отмечено повышение продукции IL-3, IL-6 и TNF-α [53], экспрессии молекул адгезии на эндотелиальных клетках [46] под действием лептина. Из-за способности лептина индуцировать Т-иммунный ответ и продукцию цитокинов in vivo и in vitro его можно считать посредником между жировой тканью и воспалительным процессом. Однако исследований, в которых описаны нарушения содержания различных цитокинов, в частности, лептина и резистина при сочетании БА и ожирения, а также пути их коррекции, недостаточно. Кроме того, в ряде исследований [38, 39] при изучении взаимосвязи повышенного уровня сывороточного лептина и риска развития БА не было найдено зависимости между исследуемыми параметрами. Напротив, в других была показана более высокая концентрация сывороточного лептина у больных БА [26, 65]. Все вышесказанное стимулирует интерес к изучению содержания лептина и его взаимосвязи с другими патогенетическими механизмами у больных БА, сочетанной с ожирением, для понимания патогенеза и разработки более эффективного лечения такой коморбидности. Поиск наиболее информативных маркеров активности воспалительного процесса у больных БА различной степени тяжести, а также БА, сочетанной с ожирением, показал большое значение определения уровня фракталкина [28]. Важным звеном патогенеза как БА, так и ожирения является оксидантный стресс [6, 22]. Развивающийся при обострениях БА оксидантный стресс, который сопровождается повышенной продукцией активных форм кислорода (АФК), вызывает повышение активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и снижение активности антиоксидантной защиты (АОЗ) [10]. Оксидантный стресс стимулирует образование ряда протеолитических ферментов, таких как матриксные металлопротеиназы, химазо-хемотрипсиноподобная сериновая протеиназа, катепсин G, которые оказывают повреждающее действие на эндотелий сосудов малого круга кровообращения и интерстиций легочной ткани, стимулируют образование ангиотензина ІІ и повышение чувствительности сосудов к нему [12]. У больных БА отмечено снижение активности ферментов АОЗ, которое сохраняется и в период ремиссии с накоплением свободно-радикальных метаболитов (гидропероксидов, диеновых конъюгат, малонового диальдегида). Такие изменения были отмечены в различных биологических жидкостях плазме крови, секрете бронхиального дерева и конденсате выдыхаемого воздуха. Одним из основных источников продукции значительного количества супероксиданиона (СОА) основного предшественника свободно-радикальных соединений в организме больных БА являются эозинофильные гранулоциты [63]. Доказано непосредственное участие ПОЛ в формировании бронхиальной обструкции [22]. Было отмечено, что процессы ПОЛ, независимо от этиологического варианта БА, способны изменяться фазно: в зимний и весенний периоды развивался синдром гиперлипопероксидации (повышение уровня диеновых конъюгат) на фоне относительной антиоксидантной недостаточности (снижение активности АОЗ) [36], что могло создавать условия для обострения заболевания. Интенсификация процессов ПОЛ возрастала и со степенью тяжести заболевания [8]. Развитие ожирения также сопровождается возникновением оксидантного стресса в организме [43]. Данное состояние выступает в роли одного из важнейших патогенетических звеньев формирования метаболических нарушений при развитии ожирения и связано с ограничением мощности антиоксидантной системы в организме. У тучных пациентов регистрируется уровень АОЗ ниже, чем у пациентов с нормальной массой тела, и ее уровень обратно коррелирует со степенью выраженности центрального ожирения. Предполагается, что источниками окислительного стресса при ожирении являются гипергликемия, гиперлептинемия, гиперлипидемия, повышенная скорость образования свободных радикалов и наличие хронического воспаления [70], что сопровождается неадекватным уровнем АОЗ. Одним из факторов, способствующих низкому уровню АОЗ при ожирении, вероятно, является особенность рациона тучных людей с недостаточным потреблением продуктов, содержащих антиоксиданты: фруктов, овощей и бобовых, а также недостаточная физическая активность [59]. Эпизодическая бронхиальная обструкция при БА, сочетающаяся с постоянным нарушением функции внешнего дыхания, обусловленным ожирением, способствует усугублению гипоксии и нарастанию оксидантного стресса. Разработка мероприятий для рациональной коррекции системы ПОЛ-АОЗ у больных БА, коморбидной с ожирением, является важным направлением патогенетической терапии. Ожирение характеризуется повышенным содержанием не только АФК, но и активных форм азота (АФА). Нарушение продукции оксида азота (NO) является важным звеном патогенеза БА и ожирения в условиях оксидантного стресса. Молекула NO обладает высокой биологической активностью, способна быстро проникать через клеточные мембраны и реализовывать свою функцию на метаболические процессы как в клетках синтеза, так и в расположенных по соседству клетках. NO у здорового человека вызывает вазодилатацию, регулирует процессы воспаления и иммунной защиты, обладает антиоксидантными, противовоспалительными свойствами, регулирует тонус гладких мышц внутренних органов и усиливает активность реснитчатого эпителия и мукоцилиарного транспорта дыхательных путей, является медиатором бронходилатации. При БА секреция NO резко увеличивается, и в этой ситуации молекулы NO, взаимодействуя с АФК, превращаются в АФА. Так, взаимодействие NO с супероксидным радикалом приводит в образованию высокореакционного оксиданта пероксинитрита (ОNOО — ), который способен вступать в химическую реакцию со многими биомолекулами
5 58 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ и оказывает токсическое действие на ткани и клетки. Активность альвеолярных макрофагов изменяется под действием высокой концентрации метаболитов NO (NO х ) в очаге воспаления, происходит стимулирование активации цикло- и липооксигеназ и продукции ЛТ [22], что способствует усилению проявлений воспаления, а клинически более продолжительному и тяжелому приступу удушья. У больных с ожирением, напротив, было выявлено снижение уровней метаболитов NO х нитритов и нитратов крови и отмечена их отрицательная корреляционная взаимосвязь с гликемией, уровнем липидов крови и отсутствие зависимости от возраста и пола обследуемых лиц [29], что служит предпосылкой необходимости дальнейшего изучения особенностей взаимодействия оксидантного и нитрозативного стресса при развитии БА, сочетанной с ожирением. Мощным источником NO в организме человека является эндотелий. Важная роль дисфункции эндотелия была показана в развитии хронического легочного сердца при хроническом обструктивном заболевании легких [23]. Разнонаправленное содержание метаболитов NO при БА и ожирении формирует интерес для их изучения при сочетании данных заболеваний. Одним из защитных факторов для эндотелия сосудов и миокарда от повреждения, индуцированного оксидантным стрессом при ожирении, является адипонектин [47, 72]. Недавние исследования показали, что адипонектин синтезируется адипоцитами белой жировой ткани и обладает противовоспалительными и антиатерогенными свойствами, положительно влияет на липидный и углеводный обмен. В отличие от других адипоцитокинов (TNF-α, IL-6, резистин), уровни которых повышаются пропорционально массе жировой ткани, адипонектин при ожирении определяется в более низких концентрациях, чем у лиц с нормальным ИМТ. В ряде исследований показано, что уровень адипонектина снижается по мере увеличения степени ожирения, а именно накопления массы висцерального жира [62]. Уменьшение массы тела одна из эффективных стратегий повышения концентрации адипонектина в плазме крови. Уровень этого гормона значительно повышается при голодании и снижении массы на фоне гипокалорийной диеты у больных с ожирением [35, 57, 72].В условиях оксидантного стресса при ожирении АФК способны подавлять продукцию адипонектина в адипоцитах. Адипонектин способствует стимуляции синтеза NО в эндотелии сосудов, угнетению продукцию TNF-α, может индуцировать адгезию моноцитов и ингибировать экспрессию молекул адгезии [48, 72]. В исследованиях Salmenniemi и соавторов (2004) доказано, что низкий уровень адипонектина при ожирении ответственен за повреждение эндотелия и развитие системного хронического воспаления. В то же время, такие адипокины, как лептин и резистин, приводят к нарушению функции эндотелия [34]. Дисфункция эндотелия имеет существенное патогенетическое значение при формировании микрососудистых осложнений, которые составляют основу для изменений в макрососудистом статусе, в частности, для формирования хронического легочного сердца при хронической бронхообструкции [23]. Оксидантный стресс в сочетании с нитрозативным стрессом, повышением продукции провоспалительных цитокинов, которые являются важными звеньями патогенеза БА, могут быть факторами развития эндотелиальной дисфункции при ее сочетании с ожирением. С учетом множества факторов, изменяющих функцию эндотелия, как при БА, так и при ожирении, особенности формирования, клинические проявления дисфункции эндотелия и ее значение в развитии осложнений при такой коморбидности требуют изучения для разработки патогенетически обоснованной коррекции. Однако вопрос, посвященный исследованию динамики адипокинов, а также их связи с формированием дисфункции эндотелия у больных БА, сочетанной с ожирением, остается недостаточно изученным. У больных БА было доказано участие ЛТ в формировании и поддержании воспаления. Их активация обусловливает бронхиальную обструкцию вследствие спазма дыхательных мышц, развитие отека слизистой оболочки бронхов из-за выхода жидкости и белка из сосудов, а также увеличение секреции мокроты. Наибольшее внимание исследователей было обращено на изменения цистеиниловых ЛТ 4-й и 5-й серии (С, D, Е и др.). Так, при изучении спектра ЛТ у детей было отмечено, что в лейкоцитах условно здоровых детей преобладают ЛТ 5-й серии метаболиты омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω-3 ПНЖК). У детей, больных БА, регистрировалось увеличение синтеза провоспалительных сульфидопептидных ЛТ 4-й серии (производными ω-6 ПНЖК), ЛТС4 и ЛТЕ4, а при наличии ожирения было отмечено увеличение уровня ЛТD4, изменение соотношения между лейкотриенами 4-й и 5-й серий, а также между отдельными видами сульфидопептидных (С, D, Е) и несульфидопептидных (В) лейкотриенов, которые синтезируются нейтрофильными лейкоцитами. Формирование тяжелой БА в настоящее время связывают с преобладанием нейтрофильного воспаления в трахеобронхиальном дереве [11]. Применение ингибиторов сульфидопептидных лейкотриенов (монтелукаст) способствует снижению уровней лейкотриенов С4, Е4, D4. Однако эти препараты не оказывают влияния на уровень ЛТВ4, что обусловливает поиск путей коррекции именно данного лейкотриена. В этом плане вызывает интерес исследование, которое выявило снижение его уровня у детей, больных ожирением, в сравнении со здоровыми детьми, которое, очевидно, было связано с повышенным расходом общего предшественника ЛТВ4 и цистеиниловых ЛТD4 и ЛТЕ4 ЛТА4 на образование ЛТВ4 и ЛТЕ4 [7, 13]. При этом ни у одного больного ожирением не выявлено ЛТD5 преобладающего вида ЛТ у здоровых детей, что, по мнению авторов, возможно связано с недостаточным поступлением ПНЖК, особенно ω-3 класса, в состав их рациона, что указывает на позитивную перспективу применения препаратов ω-3 для коррекции продукции ЛТВ4 у больных БА с ожирением.
6 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 59 Таким образом, как показывают результаты исследований, и БА, и ожирение представляют собой заболевания, формирующие в организме устойчивый воспалительный процесс. В первом случае более локальный, сосредоточенный преимущественно в дыхательных путях; во втором распространенный, влияющий на многие органы и системы. В настоящее время описаны и сформулированы многие механизмы воздействия ожирения на БА, но подходы к лечению данного коморбидного состояния разработаны лишь с учетом некоторых звеньев патогенеза. Многие составляющие патогенеза данного сочетанного состояния остаются неизученными и возможные пути их коррекции неисследованными. Именно это и должно определить направления научных изысканий для повышения эффективности лечения больных с такой распространенной коморбидностью, а также, возможно, для снижения частоты ее проявлений. Список литературы 1 Бутрова, С. А. Адипонектин у мужчин с абдоминальным ожирением [Текст] / С. А. Бутрова, К. В. Ершова, А. В. Ильин [и др.] // Ожирение и метаболизм С Белялов, Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности [Текст] / Ф. И. Белялов Иркутск: РИО ИГИУВ, с. 3 Больбот, Ю. К. Прогнозування ефективності імунореабілітацій ної терапії у дітей, хворих на бронхіальну астму та рецидивуючий бронхіт [Текст] / Ю. К. Больбот, С. В. Алифанова // Врачебная практика С Борисова, А. М. Иммунодефицитные состояния при хронических неспецифических заболеваниях легких [Текст] / А. М. Борисова, Р. И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология Т. 5, 2. С Верткин, А. Л. Коморбидность новая патология. Технология ее профилактики и лечения [Текст] / А. Л. Верткин, Н. О. Ховасова // Архив внутренней медицины С Герасімов, С. В. Пероксидна оксидація ліпідів та антиоксидантний захист при бронхіальній астмі [Текст] / С. В. Герасімов // Укр. мед. часопис С Заболотнов, В. А. Функциональная активность нейтрофилов и содержание лейкотриена В 4 в динамике беременности на фоне хронических обструктивных заболеваний легких [Текст] / В. А. Заболотнов // Укр. пульмонол. журн С Зінченко, Т. М. Стан пероксидазів ліпідів та ендогенної системи антиоксидантного захисту в жінок хворих на персистуючу бронхіальну астму, поєднану з хронічним холециститом в умовах диференційованого лікування [Текст] / Т. М. Зінченко // Матер. XV з їзду терапевтів України. К. : СПД Коляда О. П., С Варюшина, Е. А. Изучение механизмов местного иммуностимулирующего действия интерлейкина-1в. / Е. А. Варюшина, В. Г. Конусова, А. С. Симбирцев и др. // Иммунология С Козина, О. В. Функциональное состояние микробицидных систем при бронхиальной астме / О. В. Козина, Е. В. Комякова, В. А. Егоров // Дальневосточный мед. журн С Крамарська, Н. В. Особливості етіології, патогенезу, клінічного перебігу та підходів до лікування тяжкої бронхіальної астми [Текст] / Н. В. Крамарська // Астма та алергія С Марков, Х. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия [Текст] / Х. М. Марков // Кардиология С Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия (под ред. Г. Б. Федосеева) [Текст]. СПб. : Нордмедиздат, с. 14 Минеев, В. Бронхиальная астма, ожирение и адипокины [Текст] / В. Минеев, Т. Лалаева // Врач С Налапко, К. К. Ефективність ліпіну в комплексі медичної реабілітації хворих на неалкогольний стеатогепатит у сполученні з хронічним бронхітом на фоні ожиріння та його вплив на показники метаболічної інтоксикації [Текст] // Укр. мед. альманах С Огородова, Л. М. Ожирение и бронхиальная астма: новый взгляд (обзор) [Текст] / Л. М. Огородова, Е. С. Куликов, Е. Л. Тимошина // Терапевт. архив С Одинец, Ю. В. Общеструктурная интеграция некоторых показателей гомеостаза у больных бронхиальной астмой с позиции системного анализа [Текст] / Ю. В. Одинец, М. Л. Водолажский // Врачебная практика С Победьонна, Г. П. Механізми формування нейтрофільного фенотипу тяжкої бронхіальної астми / Г. П. Победьонна, П. М. Малиш, Т. А. Победьонна [Текст] / Астма та алергія С Приступа, Л. Н. Роль лептину в патогенезі остеоартрозу при ожирінні [Текст] / Л. Н. Приступа, О. І. Опімах // Укр. ревматол. журн С Пыцкий, В. И. Неимунные механизмы в патогенезе атопической группы заболеваний / В. И. Пыцкий // Аллергология и иммунология Т. 6, 1. С Состояние функции внешнего дыхания у пациентов с ожирением / Бойков В. А., Кобякова О. С., Деев И. А. [и др.] // Бюллетень сибирcкой медицины Т. 12, 1. С Соодаева, С. К. Свободнорадикальные механизмы повреждения при болезнях органов дыхания [Текст] / С. К. Соодаева // Пульмонология С Треумова, С. І. Клініко-патогенетична роль ендотеліальної дисфункції в розвитку хронічного легеневого серця у пацієнтів із хронічною обструктивною хворобою легень [Текст] / С. І. Треумова // Укр. мед. часопис С Уровень IL-8 как отражение тяжести воспалительного процесса при бронхолегочной патологии [Текст] / Гущина Я. С., Касснер Л. Н., Маркелова Е. В. [и др.] // Пульмонология. Сборник резюме XIII Национального конгресса по болезням органов дыхания (10 12 ноября 2003). СПб., С Фадєєва, Г. А. Протизапальні ефекти кверцетину при бронхіальній астмі, асоційованій із вісцеральним ожирінням [Текст] / Г. А. Фадєєва, Л. Н. Приступа // Науковий симпозіум «Імунопатологія при респіраторних захворюваннях». Тернопіль, С Фадєєва, Г. А. Гіперлептинемія як посередник між ожирінням і бронхіальною астмою [Текст] / Г. А. Фадєєва, Л. Н. Приступа // Астма и аллергия С Федорущенко, Л. С. Оценка иммунного статуса при профессиональных заболеваниях органов дыхания [Текст] / Л. С. Федорущенко, Г. Н. Полевечко // Иммунопатология, аллергология, инфектология С Фракталкин прогностический маркер длительности приступного периода бронхиальной астмы [Текст] / М. М. Павлова, О. С. Полунина, Л. П. Воронина [и др.] // Астраханский мед. журн Т. 5, 4. С Шамансурова, З. М. Уровень стабильных метаболитов оксида азота в крови при метаболическом синдроме и сахарном диабете [Текст] / З. М. Шамансурова // Сахарный диабет С Шилина, Н. М. Изучение спектра лейкотриенов у детей, больных ожирением [Текст] / Н. М. Шилина, Е. А. Лашенкова, А. Г. Сурков // Тезисы XI Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», Москва, 30 ноября 2 декабря 2009 г. М., С. 184.
7 60 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 31 Цибулькина, В. Н. Бронхиальная астма и ожирение: совпадение или закономерность? [Текст] / В. Н. Цибулькина, Н. А. Цибулькин // Практическая медицина. Акушерство. Гинекология. Эндокринология (54). С Цитокиновый обмен при бронхиальной астме / Печерова О. В., Беднякова A. B., Полунина О. С. [и др.] // Труды АГМА. Актуальные вопросы современной медицины. Астрахань, Т. 41 (LXV). С Фещенко, Ю. И. Организационные вопросы помощи больным бронхиальной астмой / Ю. И. Фещенко // Здоров я України. Тематичний номер. Грудень, С Яшина, Л. А. Избыточная масса тела, ожирение и патология легких: взгляд пульмонолога [Текст] / Л. А. Яшина // Здоров я України. Квiтень, С Adiponectin: linking the metabolic syndrome to its cardiovascular consequences [Теxt] / Rabin K. R., Kamari Y., Avni I. [et al.] // Exp. Rev. Cardiovasc Ther Vol. 3. P Antioxidant status in asthma [Теxt] / Povell C. V., Nash A. A., Powers H. J. [et al.] // Pediatr. Pulmonol Vol. 18, 1. P Are overweight asthmaics more difficult to control / Saint-Pierre P., Bourding A. [et al.] // Allergy Vol. 61. P Association between asthma and serum adiponectin concentration in women [Теxt] / Sood A., Cui X., Qualls C. [et al.] // Thorax Vol. 63. P Associations of adipokines with asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in German schoolchildren [Теxt] / Nagel G., Koenig W., Rapp K. [et al.] // Pediatr Allergy Immunol Vol. 20. P Beuther, D. A. Overweight, Obesity, and Incident Asthma: A Metaanalysis of Prospective Epidemiologic Studies [Теxt] / D. A. Beuther, E. R. Sutherland // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol P Beuther, D. A. Obesity and pulmonary function testing [Теxt] / D. A. Beuther, E. R. Sutherland // J. Allergy Clin. Immunol Vol P Beuther, D. A. Obesity and asthma [Теxt] / D. A. Beuther, S. T. Weiss, E. R. Sutherland // Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol. 174, 2. P Bondia-Pons, I. Oxidative stress and inflammation interactions in human obesity [Теxt] / I. Bondia-Pons, L. Ryan, J.A Martinez // J. Physiol. Biochem Vol. 68 (4). P Dixon, A. E. Obesity: changing asthma in the 21st century [Теxt] / A. E. Dixon //Am. J. Respir. Crit. Care Med Vol. 186 (5). P Effect of weight reduction on respiratory function and airway reactivity in obese women / Aaron S. D., Fergusson D., Dent R. [et al.] // Chest Vol. 125 (6). P Fantuzzi, G. Adipose tissue, adipokines, and inflammation [Теxt] / G. Fantuzzi // J. Allergy Clin. Immunol Vol P Garcia, P. Adiponectin in pulmonary disease and critically ill patients [Теxt] / P. Garcia, A. Sood // Curr. Med. Chem Vol. 19 (32). P Hyperleptinaemia, respiratory drive and hypercapnic response in obese patients [Теxt] / Campo A., Zulueta J. J. [et al.] // Eur. Respir. J Vol. 30. P Impact of Obesity on the Severity and Therapeutic Responsiveness of Acute Episodes of Asthma [Теxt] / Yeh K. H., Skowronski M. E., Coreno A. J. [et al.] // J. Asthma Vol. 48 (6). P Kuo, J. Chronic cardiovascular and renal actions of leptin during hyperinsulinaemia [Теxt] / J. Kuo, O. Barret-Jones, J. Hall // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol Vol P Leptin augments alveolar macrophage leukotriene synthesis by increasing phospholipase activity and enhancing group IVC ipla2 (cpla2gamma) protein expression [Теxt] / Mancuso P., Canetti C., Gottschalk A. [et al.] // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol Vol P Leptin-induced IL-6 production is mediated by leptin receptor, insulin receptor substrate-1, phosphatidylinositol 3-kinase, akt, NF-KB, and p300 pathway in microglia [Теxt] / Tang C.-H., Lu D., Yang R. [et al.] // J. Immunol Vol P Leptin-induced endothelial dysfunction in obesity [Теxt] / Korda M., Kubant R., Patton S. [et al.] // AJP. Heart Vol. 295, 4. P Lugogo, N. L. Does obesity produce a distinct asthma phenotype? [Теxt] / N. L. Lugogo, M. Kraft, A. E. Dixon // J. Appl. Physiol Vol P Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases [Теxt] / Van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J. F. M. [et al.] // J. of Clin. Epidemiology Vol. 51 (5). P Multiple abnormalities in glucose and energy metabolism and coordinated changes in levels of adiponectin, cytokines, and adhesion molecules in subjects with metabolic syndrome [Теxt] / Salmenniemi U., Ruotsalainen E., Pihlajamaki J. [et al.] // Circulation Vol P Murphy, M. P. Nitric oxide and cell death [Теxt] / M. P. Murphy // Biochim. Biophys. Acta Vol Р Obesity-associated oxidative stress: strategies finalized to improve redox state [Теxt] / Savini I., Catani M. V., Evangelista D. [et al.] // Int. J. Mol. Sci Vol. 14 (5). P Oxidant mechanisms in childhood obesity: the link between inflammation and oxidtative sress / Codoсer-Franch P., Arilla-Codoсer A. [et al.] // Sourceansl Res Vol. 158 (6). P Parameswaran, K. Altered respiratory physiology in obesity [Теxt] / K. Parameswaran, D. C. Todd, M. Soth // Can. Respir. J Vol. 13. P Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice / Fortin M., Bravo G., Hudon C. [et al.] // Ann. Fam. Med Vol. 3. Р Proteolytic cleavage product of 30-kDa adipocyte complementrelated protein increases fatty acid oxidation in muscle and causes weight loss in mice [Теxt] / Fruebis J., Tsao T. S., Javorschi S. [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA Vol. 98. P Shore, S. A. Obesity and asthma: lessons from animal models [Теxt] / S. A. Shore // J. Appl. Physiol Vol P Sood, A. Association between leptin and asthma in adults [Теxt] / A. Sood, C. A. Camargo, E. S. Ford // Thorax Vol. 61. P Sood, A. Obesity, adipokines, and lung disease [Теxt] / A. Sood // J. Appl. Physiol Vol. 108 (3). P The relation of body mass index to asthma, chronic bronchitis, and emphysema [Теxt] / Guerra S., Sherrill D. L., Bobadilla A. [et al.] // Chest Vol P T-cells and eosinophils cooperate in the induction of bronchial epithelial cell apoptosis in asthma [Теxt] / Trautmann A., Schmild- Grendelmeier P., Kruger K. [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol Vol. 109, 2. P The expression of adiponectin receptors and the effects of adiponectin and leptin on airway smooth muscle cells [Теxt] / Shin J. H., Kim J. H., Lee W. Y. [et al.] // Yonsei Med. J Vol. 49. P Vincent, H. K. Biomarkers and potential mechanisms of obesityinduced oxidant stress in humans [Теxt] / H. K. Vincent, A. G. Taylor // Int. J. of Obesity Vol. 30. P Vortmann, M. BMI and health status among adults with asthma [Теxt] / M. Vortmann // Obesity (Silver Spring) Vol. 16 (1). P Weight loss alone improves conduit and resistance artery endothelial function in young and old eroverweight/obese adults [Теxt] / Pierce G. L., Beske S. D., Lawson B. R. [et al.] // Hypertension Vol. 52. P Matsuda, M. Roles of adiponectin and oxidative stress in obesityassociated metabolic and cardiovascular disease [Теxt] / M. Matsuda, I. Shimomura // Rev. Endocr. Metab. Disord Sep 13.
8 ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ 61 ЩОДО ПИТАННЯ ПРО КОМОРБІДНУ ПАТОЛОГІЮ: БРОНХІАЛЬНА АСТМА ТА ОЖИРІННЯ Г. П. Победьонна, С. В. Ярцева Резюме. Поширеність супутніх захворювань серед пацієнтів різного віку досить висока і має тенденцію до збільшення. Наявність кількох захворювань у одного пацієнта одночасно впливає на тяжкість кожного з них, сприяє розвитку ускладнень і створює труднощі для терапії. На особливу увагу заслуговує поєднання захворювань, які мають спільні або подібні етіологічні та патогенетичні фактори. Одним із найбільш поширених типів коморбідних захворювань є поєднання бронхіальної астми (БА) та ожиріння. Сучасні дослідження показали прямий зв язок між збільшенням захворюваності на БА та збільшення індексу маси тіла (ІМТ). Перебіг БА у пацієнтів з надмірною масою тіла тяжчий та її важче контролювати. Надмірна маса тіла чинить негативний вплив на функцію дихальної системи. При аналізі основного патогенетичного зв язку цих коморбідних захворювань виявлено порушення з боку імунної системи, дисбаланс продукції про- та протизапальних цитокінів інтерлейкінів, розвиток окисного стресу, порушення продукції оксиду азоту і активації одного з типів ейкозаноїдів лейкотрієнів. Таким чином, згідно з результатами досліджень астма і ожиріння є захворюваннями, що сприяють формуванню в організмі стійкого запалення. Нині описано і сформульовано багато механізмів, за допомогою яких ожиріння впливає на перебіг БА, але підходи до лікування цих поєднаних захворювань розроблено з урахуванням лише деяких ланок патогенезу. Багато компонентів патогенезу цього коморбідного стану залишаються недослідженими, і можливості їх корекції потребують подальшого вивчення. Ключові слова: бронхіальна астма, ожиріння, коморбідна патологія. Науково-практичний журнал «Астма та алергія», 2014, 2 Победьонна Галина Павлівна, д-р. мед. наук, профессор, зав. кафедрою внутрішньої медицини з основами пульмонології ДУ «Луганський державний медичний університет» Пр. 50 років Оборони Луганська, Луганськ, 91045, Україна тел./факс: , TO THE QUESTION OF COMORBIDITY: ASTHMA AND OBESITY G. P. Pobedyonnayа, S. V. Yartseva Absract. The prevalence of comorbidity disease among patients of different ages is quite high and tends to increase. The presence of several diseases in the one patient at the same time affects each of them for their weights, promotes earlier formation creates complications and difficulties for the therapy. Particularly noteworthy is the combination of diseases that share common or similar etiological and pathogenetic factors. One of the most common types of comorbidity is a combination of asthma and obesity. Modern research has found a direct link between the increase in the incidence of asthma with increasing body mass index, and in patients with bronchial asthma incidence of overweight and obesity is twice higher than in the average. The current of asthma in overweight patients is more severe and it is difficult to control. Excess weight has a negative effect on the function of the respiratory system. In the analysis of the basic pathogenetic link of these comorbidities identified violations of immune system, there is an imbalance of production of proinflammatory and antiinflammatory cytokines interleukins, recorded development of oxidative stress, there is disruption of nitric oxide production and activation of one of the types of eicosanoids leukotrienes. Thus, as shown by the results of studies, asthma and obesity, are diseases in the body forming sustained inflammation. Currently described and formulated many mechanisms by which obesity on asthma, but the approaches to the treatment of this comorbidity condition developed only taking into account some of the pathogenesis. Many components of the pathogenesis of this combined states remain unexplored and possible correction unexplored. Key words: asthma, obesity, comorbidity. Theoretical and practical J. «Asthma and Allergy», 2014, 2 Galina P. Pobedonna, MD, professor, Chief of the department of internal medicine with the basis of pulmonology, Lugansk state medical university 50 let oborony Luganska avenue, Lugansk, 91045, Ukraine tel./fax: ,
источник