Меню Рубрики

Астма и аллергия журнал архив

% СРЕДСТВО ОТ АЛЛЕРГИИПОДРОБНЕЕ ЖМИТЕ ТУТ https://goo.gl/QLRcqG

Журнал Астма И Аллергия Официальный Сайт
https://vk.com/topic-11877_37991432
https://vk.com/topic-11994_35733009
https://vk.com/topic-11522_36063290
Заказывайте электронные версии книг издательства “Атмосфера” на сайте ,
а также по телефону: (495) 730-63-51 и по e-mail: atm-press@yandex.

20 май 2017 . с 2004 — официальный журнал Российского респираторного
обществаПубликуются статьи и научные обзоры ведущих специалистов .
Официальный журнал Российского респираторного общества. Журнал
ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в
.
С ГОДА ПУБЛИКУЕТСЯ НА САЙТЕ . Электронные версии журнала : .
Журнал Астма и аллергия следует требованиям Комитета по этике .
Журнал астма и аллергия официальный сайт . Истинная причина болезни.
М.: Два мира Прин. — 24 с. Качество: Отсканированные страницы + слой
распознанного текста » Астма и аллергия » — Официальный журнал
Российского .
This Pin was discovered by Vasya Bubyakin. Discover (and save!) your own Pins
on Pinterest.
21 мар 2017 . C года — официальный журнал Российского респираторного общества.
Истинная причина болезни»Какой бы ни была причина астмы , .
15 янв 2017 . Мой сын хочет заниматься спортом, но у него бронхиальная астма .
Официальный журнал Российского респираторного общества.
12 сен . 85% людей во всём мире страдают аллергией . о современных методах
лечения бронхиальной астмы и аллергии . Женский журнал .
Журнал астма аллергия и клиническая иммунология. Кроме того, дети .
Genome Organisation HUGO Сайт . Пожалуй, лучший информационный
ресурс по этой. Огромное . появился в Journal of Human Genetics
Официальный .
9 07 2017 . Жизнь рядом с животными помогает правильно настроить детский
иммунитет. ( Фото : Kostia777 / Depositphotos.) Аллергия , как известно .
Перейти на сайт журнала | Загрузить. Журнал Астма и аллергия ; Mencipta .
Народный лекарь Спецвыпуск 153 2016 Астма и аллергия читать онлайн .
Астма и аллергия журнал Сериалы Add comments. У моего . Журнал учета и
хранения средств В дальнейшем сайты журнала астма и аллергия пакта.
Официальный журнал Российского респираторного общества с 2004 года.
21 дек 2016 . Переработанное мясо может усилить симптомы астмы , говорится в . астмы ,
говорится в исследовании, опубликованном в журнале Thorax. ВОЗ
причислила сосиски, колбасу и бекон к канцерогенам · Аллергия на красное
мясо? . Фото под юбкой: почему виновных невозможно наказать?
Проявления аллергии могут быть разными: ринит, конъюнктивит,
атопический дерматит или экзема. То есть астма может быть
спровоцирована контактом с плесенью.. Осень Призы: Фото в журнале и
подарок от парнеров.
Конференция « Аллергические заболевания: из детства во взрослую жизнь»
в Нижнем Новгороде — 4 октября 2017 года . 06 июня 2017 года журнал «
Аллергология и Иммунология в Педиатрии» . Следите за новостями на
сайте ! Препарат для лечения астмы помогает пациентам с заболеванием
кожи.
10 май . Из журнала пользователя ОченьЗлаяФуфа. Доступно:Для .. Ведь и аллергия
, и астма неизлечимы, а течение болезни можно только .
Домашние животные защищают детей от астмы и аллергии . В отчете,
опубликованном в журнале «Клиническая и экспериментальная аллергия » (
Clinical and . кетотифен.su — официальный сайт препарата Кетотифен
.
Главная ❯ Статьи на официальном сайте по Методу дыхания по Бутейко .
Или просидеть три месяца в помещении, спасаясь от аллергических
факторов? . Аллергическая реакция, приступ бронхиальной астмы , не
застав

источник

Журнал популярных образовательных программ в пульмонологии и аллергологии, начал выходить с февраля 1997 года. C 2004 года — официальный журнал Российского респираторного общества. Публикуются статьи и научные обзоры ведущих специалистов России и мира, практические рекомендации, общеобразовательные программы по эпидемиологии и генетике астмы, патогенезу, клиническим формам, профилактике, диагностике, методам лечения, новым лекарственным средствам, реабилитации при астме. В первую очередь, журнал ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в обучении людей, болеющих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, другими респираторными заболеваниями. К сожалению, далеко не всегда доктор может доходчиво донести до своего пациента все детали и тонкости механизмов происхождения и лечения астмы и аллергии.

Периодичность: 2 в полугодие

Оформить подписку можно здесь:

Выбранный период подписки:

2020, Январь — декабрь;
2019, июль — декабрь;

Сумма: 4543.64 4543.66 руб. Ваша скидка: 0.00 0.00 руб.

Вы можете купить подписку на печатную версию журнала «Астма и аллергия» на 2020 год (период: от 3 месяцев). Стоимость подписки — от 603.69 руб. Доставка изданий производится почтовыми бандеролями по России. Для юридических лиц доступна курьерская доставка по Москве(только для журналов).

Вы можете подписаться на это издание по другому подписному индексу: Астма и аллергия(годовая)

Внимание! Открыта подписка на 2020 год!

ПОДПИСКА НА ЖУРНАЛЫ И ГАЗЕТЫ ON-LINE 1

источник

На письма отвечает доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии РГМУ Алексей Романович Татарский.
«Плохо чувствую себя на морозе и во влажном климате. Врач говорит, что причина – слабая работа легких. Прав ли он?» Сония Усманова, Бишкек.
– Дело в том, что органы дыхания – система, которая наряду с кожей активно контактирует с внешней средой. Их функции – подготовка воздуха, необходимого для газообмена и дыхания.

Летом у аллергиков наступает непростая пора. Как справиться с возникающими проблемами?

На вопросы наших читательниц отвечает терапевт московского ФГУ «Поликлиника № 2» Марина Николаевна Латышева.

Есть ли какие-то эффективные методики очищения организма от аллергенов?

В холодное время года многих преследуют обострения хронического бронхита. Как защитить себя от них? Советует научный сотрудник НИИ пульмонологии в г. Москве пульмонолог Наталья Николаевна Мещерякова.

Очищение организма при помощи клизм сегодня широко рекламируется в нетрадиционной медицине. Многие приверженцы этой методики отмечают чувство «легкости», возникающее после процедуры.

Фитолекарства – новый класс препаратов, которые сегодня стремительно набирают популярность. Секрет такой популярности – в новой эффективной концепции фитониринга. В чем ее суть? Консультирует профессор, доктор естественных наук, один из ведущих мировых специалистов в области фитотерапии, управляющий директор немецкой компании «Bionorica AG» Михаэль Попп.

Какие народные средства помогают облегчить состояние при гипертонии?

Комментирует врач-терапевт московской городской поликлиники № 202 Елена Викторовна Кильянова.

Домохозяйка Анастасия Евгеньевна Прохорова из Москвы нашла альтернативу синтетическим лекарствам: она стала готовить мази самостоятельно. Своими рецептами она делится с нашими читательницами. Зачастую на лекарства мы затрачиваем значительную часть семейного бюджета, а желаемого результата так и не добиваемся. Вот я и решила делать мази сама. И упор сделала на эфирные мази.

Что нового появилось в грязелечении? Какие нюансы нужно учитывать?

Рассказывает доктор медицинских наук, доцент кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко Светлана Борисовна Короткова.

В России набирает силу необычный метод предупреждения болезней – при помощи особых цветочных настоев. В чем его преимущество?

Рассказывает генеральный директор ООО «Центр цветочной терапии Баха» в столице Лариса Ремовна Райкова.

Можно ли с помощью травяных сборов избавиться от лишних килограммов? Как правильно их составить? Стоит ли доверять аптечным рецептам?

Рассказывают специалисты поликлиники РАН города Черноголовка:

кандидат медицинских наук, академик РАЕН и ЕАЕН, врач-фитотерапевт Карп Абрамович Трескунов;

врач высшей категории, фитотерапевт Ольга Карповна Широкова.

Уринотерапия, обливания ледяной водой, чеснок в уши – часто мы верим, что чем невероятнее и неприятнее, тем лучше оно помогает. Так ли безопасны подобные встряски для простуженного организма? А в каких случаях они все-таки могут быть полезны?

Советует заведующий столичной консультативной ЛОР-поликлиникой Городской клинической больницы №1 Сергей Викторович Абоносимов.

Как при помощи трав предупредить весенние обострения хронических заболеваний?

Рассказывает частнопрактикующий фитотерапевт из Липецка Маргарита Викторовна Антонова.

Как на основе обычных чайных листьев приготовить целебный напиток? В чем его отличие от травяных настоев? Рассказывает автор книги «Путь чая» Лам Кам Чуэн.

«Я слышала, что лечение соками лекарственных растений очень эффективно. При каких заболеваниях они помогают? Можно ли приготовить эти соки самим?»

Рассказывает генеральный директор столичного центра фитокоррекции «Градиент», автор методики «Способ лечения заболеваний натуральными соками лекарственных растений» врач-фитотерапевт Анна Ярославовна Белоусова.

Некоторые заболевания сегодня стали довольно успешно лечить горячим песком. Как он действует и при каких болезнях эффективен? Рассказывает частнопрактикующий врач-натуропат из Санкт–Петербурга Ирина Васильевна Строкова.

источник

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется: полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации с

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [1], которое проявляется:

  • полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей, возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны;
  • эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром;
  • гиперреактивностью дыхательных путей.

БА — наиболее распространенное заболевание детского возраста, частота которого в США составляет 5–12% [2]. Чаще болеют мальчики, чем девочки (6% по сравнению с 3,7%), однако с наступлением пубертатного периода распространенность заболевания становится одинаковой у обоих полов [2]. БА чаще наблюдают у городских жителей, чем у сельских (7,1% и 5,7% соответственно) [3]. Заболевание тяжелее протекает у детей из семей с низким социальным статусом.

Профилактика БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка [4]. Первичная профилактика БА и аллергии направлена на предотвращение возникновения заболевания у лиц из групп риска. В настоящее время не существует эффективных пренатальных мер по первичной профилактике БА [5].

Постнатальная профилактика БА и аллергии предусматривает проведение следующих мероприятий:

  • следует поощрять грудное вскармливание, обеспечивающее, помимо прочего, защитный эффект относительно возникновения свистящих хрипов в раннем возрасте [6, 7];
  • курящих родителей детей необходимо предупредить о вреде курения для ребенка, в том числе о риске возникновения свистящих хрипов [8, 9]. Воздействие табачного дыма как в пренатальном, так и в постнатальном периоде оказывает неблагоприятное влияние на течение заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией [5].

Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов (кашля, свистящих хрипов, затруднения дыхания), но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить:

  • семейный анамнез БА или аллергию (риск БА до 50%);
  • другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит; риск БА — 10–20%);
  • повышенный уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) (более 30 МЕ/мл) в сочетании с выявлением специфических IgE-антител к белкам коровьего молока, куриного яйца, к аэроаллергенам более 0,35 МЕ/мл (у ребенка с атопическим дерматитом или аллергическим ринитом риск возрастает до 70%)

В целях вторичной профилактики БА в группах риска предлагается превентивная терапия цетиризином [10]. В исследовании ETAC показано, что назначение цетиризина в дозе 0,25 мг/кг/сут в течение 18 мес детям из группы высокого риска (с отягощенным аллергоанамнезом и кожными проявлениями аллергии) с бытовой или пыльцевой сенсибилизацией приводит к снижению частоты бронхообструкции с 40 до 20%. В ходе других более ранних исследований [5] была установлена протекторная роль специфической иммунотерапии в группах риска.

Третичная профилактика направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов с целью улучшения контроля над течением БА у больных детей и уменьшения потребности в лекарственной терапии.

Соблюдение элиминационного режима может способствовать уменьшению тяжести течения уже существующего заболевания. Частый контакт с аллергенами у сенсибилизированных пациентов способствует усилению симптомов БА, развитию бронхиальной гиперреактивности, ухудшению функции легких [11–13].

Из аллергенов, с которыми человек контактирует в быту, следует выделить аллергены клещей домашней пыли, животных (имеющих шерсть или мех), тараканов и грибов. Рекомендуется проведение следующих мероприятий для уменьшения воздействия аллергенов клещей домашней пыли.

  • Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, подушек и одеял [14, 15].
  • Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, или деревянные полы, либо паркет [16].
  • Все постельные принадлежности нужно еженедельно стирать в горячей (55–60 °С) воде [17].
  • Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой [18].
  • Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборником с толстыми стенками [19].
  • Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать [20, 21]. Применение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности симптомов БА [22].
  • Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

Кроме перечисленных мероприятий, для уменьшения контакта с аллергенами домашних животных не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату [23], нужно заменить ковры или ковровые покрытия на линолеум, или деревянные полы, либо паркет. Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, прежде чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин [25].

Причиной аллергической сенсибилизации часто бывают тараканы, особенно в городских домах [26]. Однако мероприятия по борьбе с ними оказывают лишь частичный эффект [27].

Пищевая аллергия является фактором обострения БА редко, главным образом у детей раннего возраста.

Риск аллергической сенсибилизации у детей увеличивает пассивное курение [28, 29]. Оно также повышает частоту и тяжесть симптомов у детей, страдающих БА. Всем пациентам с БА и родителям детей с БА следует воздерживаться от курения.

Важным в плане профилактики БА является ограничение контакта с полютантами внутри и вне помещений. Адекватная вентиляция и вытяжные устройства позволяют снизить концентрацию оксидов азота, угарного и углекислого газа, бытовых аэрозолей. Для ограничения воздействия летучих эфирных соединений не следует проводить ремонт помещений в присутствии больных детей или допускать их в только что отремонтированные квартиры. Необходимо помнить, что иногда в результате погодных и атмосферных условий возникают периоды особо интенсивного загрязнения атмосферного воздуха, когда более предпочтительным является пребывание дома в чистом, хорошо кондиционируемом помещении.

Пищевые факторы, как триггеры БА, могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией. В процессе проведения провокационных тестов должны быть выявлены и в дальнейшем исключены из питания больных продукты, вызывающие обострение болезни. У таких больных нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), так как они способны запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и угрожающим жизни обострениям БА. Важным является анамнестическое выявление аллергии на пенициллин с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций.

Читайте также:  К какому доктору если у тебя астма

Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, хотя доказательств этого собрано недостаточно. Данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Всем детям старше 5 лет с рецидивирующими свистящими хрипами нужно проводить:

  • спирометрию;
  • пробы с бронхолитиком, физической нагрузкой;
  • пикфлоуметрию с ведением дневника самоконтроля.

Классификация тяжести БА по клиническим признакам построена с учетом количества дневных симптомов в день/неделю, количества ночных симптомов в неделю, кратности применения β2-адреномиметиков короткого действия, значений пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и суточных колебаний ПСВ (вариабельности).

    Ступень 1 — интермиттирующая БА:

– симптомы возникают реже 1 раза в неделю;

– ночные симптомы возникают не чаще 2 раз в месяц;

– ОФВ1 или ПСВ 80% от должных величин;

– вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 30%.

Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА:

– симптомы возникают ежедневно;

– ограничение физической активности;

– ОФВ1 или ПСВ 60% от должных величин;

– вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

Наличие хотя бы одного признака тяжести состояния позволяет отнести ребенка к данной категории.

Дети с интермиттирующим течением БА, но с тяжелыми обострениями должны получать терапию, как при персистирующей БА средней тяжести.

У детей с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей БА, могут быть тяжелые обострения.

Такой тип классификации, основанный на степени тяжести заболевания, важен в ситуации, когда необходимо решить вопрос о стартовой терапии при оценке состояния пациента.

Анамнез и физикальное обследование. Вероятность БА возрастает, если в анамнезе есть указания:

  • на атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит либо отягощенный семейный анамнез по БА или другим атопическим заболеваниям;
  • наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

– кашель, усиливающийся преимущественно в ночное время;

– рецидивирующие свистящие хрипы;

– повторные эпизоды затрудненного дыхания;

– рецидивирующее чувство стеснения в грудной клетке;

появление или усиление симптомов:

– при контакте с: животными; химическими аэрозолями; клещами домашней пыли; пыльцой; табачным дымом;

– при перепадах температуры окружающей среды;

– при приеме лекарственных средств (ЛС) (ацетилсалициловая кислота, β-адреноблокаторы);

– при любых острых инфекционных заболеваниях респираторного тракта;

– при сильных эмоциональных нагрузках;

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на следующие признаки, характерные для БА:

  • гиперэкспансия грудной клетки;
  • удлинение выдоха или свистящие хрипы при аускультации;
  • сухой кашель;
  • ринит;
  • периорбитальный цианоз — так называемые аллергические тени (темные круги под глазами из-за венозного застоя, возникающего на фоне назальной обструкции);
  • поперечная складка на спинке носа;
  • атопический дерматит.

Следует учитывать, что в стадии ремиссии патологическая симптоматика может отсутствовать (нормальная физикальная картина не исключает диагноза БА).

У детей в возрасте до 5 лет диагноз БА основывается главным образом на результатах клинического (но не функционального) обследования и анамнеза.

У детей грудного возраста, имевших три и более эпизодов свистящих хрипов, связанных с действием триггеров, следует подозревать БА, проводить обследование и дифференциальную диагностику.

Лабораторные и инструментальные исследования. У детей старше 5 лет необходимо определить ОФВ, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и вариабельность, а также тяжесть течения заболевания. При оценке показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ важно учитывать этнические особенности и возрастные градации. При нормальной функции легких отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ составляет более 80%, а у детей, возможно, более 90%. Любые значения ниже приведенных могут предполагать бронхиальную обструкцию. В пользу диагноза БА также свидетельствует подтверждение обратимости бронхиальной обструкции — увеличение ОФВ1 по крайней мере на 12% после ингаляции сальбутамола либо в ответ на пробную терапию глюкокортикоидами [30].

Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха) — важный метод диагностики и последующего контроля за лечением БА. Последние модели пикфлоуметров относительно недороги, портативны, выполнены из пластика и идеально подходят для использования пациентами старше 5 лет в домашних условиях с целью ежедневной оценки течения БА. При анализе показателей ПСВ у детей используют специальные нормограммы, но более информативен ежедневный мониторинг ПСВ в течение 2–3 нед для определения индивидуального наилучшего показателя [31]. ПСВ измеряют утром (обычно наиболее низкий показатель) и вечером перед сном (как правило, наиболее высокий показатель). Заполнение больным дневников самоконтроля с ежедневной регистрацией в них симптомов, результатов ПСВ и лечения играет важную роль в стратегии лечения БА. Мониторинг ПСВ может быть информативен для определения ранних симптомов обострения заболевания. Дневной разброс показателей ПСВ более чем на 20% рассматривается как диагностический признак БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания [32]. Результаты пикфлоуметрии свидетельствуют в пользу диагноза БА, если ПСВ увеличивается по крайней мере на 15% после ингаляции бронхолитика или при пробном назначении глюкокортикоидов [33].

У пациентов c симптомами, характерными для БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза БА может помочь исследование реакции дыхательных путей на физическую нагрузку [34]. В исследовательских целях для выявления бронхиальной гиперреактивности можно использовать тест с метахолином или гистамином. При диагностике БА эти тесты имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность [35].

У некоторых детей симптомы БА провоцирует только физическая нагрузка. В этой группе полезно проведение нагрузочного теста (6-минутный протокол нагрузки бегом). Использование этого теста совместно с определением ОФВ1 или ПСВ может быть полезно для постановки точного диагноза БА [36].

Кожные тесты с аллергенами или определение общего или специфических IgE в сыворотке крови мало информативны для диагностики БА. Однако эти исследования помогают выявить аллергический характер заболевания, установить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован соответствующий контроль факторов окружающей среды [37].

Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями:

  • дисфункция голосовых связок (псевдоастма);
  • бронхиолит;
  • аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста;
  • муковисцидоз;
  • первичные иммунодефициты;
  • синдром первичной цилиарной дискинезии;
  • трахео- или бронхомаляция;
  • пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей;
  • стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист;
  • облитерирующий бронхиолит;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • застойные пороки сердца;
  • туберкулез;
  • бронхолегочная дисплазия;
  • долевая эмфизема.

При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание [38]:

– появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;

– респираторный дистресс-синдром и/или применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

– неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

– отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;

– свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

– затруднение глотания и/или рецидивирующая рвота;

– плохая прибавка массы тела;

– сохранение потребности в оксигенотерапии в течение более 1 нед после обострения заболевания.

– деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;

– очаговые изменения в легких;

– крепитация при аускультации;

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

– очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

– необратимая обструкция дыхательных путей;

Основаниями для направления на консультацию к другим специалистам служат:

  • сомнительный или не уточненный диагноз;
  • наличие симптомов с рождения или перинатальные заболевания легких;
  • неукротимая рвота;
  • тяжелые инфекции верхних дыхательных путей;
  • персистирующий влажный кашель;
  • наличие в семейном анамнезе необычного заболевания органов грудной клетки;
  • плохая прибавка массы тела;
  • неожиданные клинические находки (очаговые изменения в легких, дисфагия, патологический голос или крик, инспираторный стридор);
  • отсутствие ответа на терапию (особенно при терапии ингаляционными глюкокортикоидами в дозе более 400 мкг/сут или необходимость частого применения пероральных глюкокортикоидов).

Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma, www.ginasthma.com), совокупность следующих показателей:

  • минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);
  • минимальное количество обострений (или нечастые обострения);
  • отсутствие необходимости в скорой помощи;
  • минимальная потребность в β2-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);
  • отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;
  • циркадные вариации ПСВ менее 20%;
  • нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;
  • отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Поскольку некоторые показатели, определяющие контроль БА неоднозначны и открыты для интерпретации, были разработаны более строгие и четкие характеристики контроля и выделено два его уровня (табл. 1). В исследовании GOAL было показано, что при терапии, направленной на достижение полного контроля, у значительной части пациентов (более 40%) возможно достижение полного контроля, а у большинства — достижение хорошего. Поскольку в исследование GOAL включались дети 12 лет и старше, неизвестно, можно ли экстраполировать полученные данные на младшие возрастные группы.

Показаниями к госпитализации служат:

– затрудненное дыхание в покое, вынужденное положение, речь отдельными словами, отказ от еды у младенцев, возбуждение, сонливость или спутанное сознание, брадикардия или одышка (частота дыхательных движений более 30 в минуту);

– наличие громких свистящих хрипов или их отсутствие;

– ЧСС более 120 в минуту (у детей грудного возраста более 160 в минуту);

– ПСВ менее 60% от должной или наилучшей индивидуальной величины, даже после начальной терапии;

  • Отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор.
  • Отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч.
  • Дальнейшее ухудшение состояния.
  • Наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА, или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА.
  • Социальное неблагополучие.

    • К средствам базисной терапии относят ЛС с противовоспалительным и/или профилактическим эффектом (глюкокортикоиды, кромоны, антилейкотриеновые, анти-IgE- и антицитокиновые препараты) и длительно действующие бронходилататоры (длительно действующие β2-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Наиболее эффективные средства базисной терапии в настоящее время — это ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК).

    К средствам, облегчающим течение заболевания, относят ингаляционные короткодействующие β-адреномиметики (наиболее эффективные бронходилататоры), антихолинергические препараты, препараты теофиллина с немедленным высвобождением и пероральные короткодействующие β-адреномиметики.

    Выбор терапии основывается на тяжести БА, доступности антиастматических препаратов, особенностях системы здравоохранения, соотношении риск/польза от применения препарата, культуре, личных обстоятельствах пациента и его семьи. При этом следует учитывать, что:

    • ЛС для контроля заболевания принимают ежедневно длительно для достижения и поддержания контроля БА;
    • препараты неотложной помощи действуют быстро, устраняя бронхоконстрикцию и сопутствующие ей острые симптомы, такие, как свистящие хрипы, чувство стеснения в груди и кашель.

    Препараты для лечения БА вводят различными путями: пероральным, парентеральным и ингаляционным. Последний предпочтительнее [39, 40].

    При выборе устройства для ингаляции учитывают эффективность доставки ЛС, стоимость/эффективность и удобство применения [41] (табл. 2).

    У детей применяют три типа устройств для ингаляции: небулайзеры, дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) и дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ) [42]. У детей при обострении тяжелой БА предпочтительнее применять небулайзеры. Доставку препаратов с их помощью осуществляют в течение 5 мин [46].

    Рассмотрим препараты, контролирующие течение заболевания.

    Кромоны. Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем ИГК [43–45] в отношении клинических симптомов, функции внешнего дыхания, БА физического усилия, гиперреактивности дыхательных путей. Длительная терапия кромоглициевой кислотой при БА у детей по эффективности не отличается значительно от плацебо [46, 47].

    Недокромил, назначенный перед физической нагрузкой, позволяет уменьшить тяжесть и продолжительность вызванной ею бронхоконстрикции [48]. Недокромил так же, как и кромоглициевая кислота, менее эффективен, чем ИГК [49, 50]. Кромоны противопоказаны при обострении БА, когда требуется интенсивная терапия бронхорасширяющими препаратами быстрого действия. Роль кромонов в базисной терапии БА у детей ограничена, особенно у детей дошкольного возраста, в связи с отсутствием доказательств их эффективности. Проведенный в 2000 г. метаанализ не позволил сделать однозначный вывод об эффективности кромоглициевой кислоты как средства базисной терапии БА у детей.

    При неэффективности кромонов в течение 4-8 нед следует перейти на ИГК.

    ИГК. В настоящее время ИГК являются самыми эффективными препаратами для контроля БА, поэтому их рекомендуют для лечения персистирующей БА любой степени тяжести [5, 51]. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ИГК позволяет контролировать симптомы БА, уменьшает частоту обострений и количество госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке [52–56]. Применение ИГК у детей дошкольного возраста, страдающих БА, приводит к клинически значимому улучшению состояния, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения [57–61]. В настоящее время ИГК являются единственными препаратами базисной терапии у детей младше 3 лет, эффективность которых доказана исследованиями, проведенными в течение длительного периода времени. У детей применяют следующие ИГК: беклометазон, флутиказон, будесонид [62] (табл. 3, 4).

    При длительной терапии ИГК (в средней дозе 450 мкг/сут по беклометазону дипропионату (БДП)) никаких побочных эффектов на плотность костной ткани не выявили [63–71]. У больных с легкой БА применение ИГК в дозе 400 мкг/сут по БДП или меньше не влияет на метаболизм костной ткани. Применение более высоких доз (800 мкг/сут по БДП) приводит к обратимому торможению как процесса образования кости, так и ее деградации [72–77].

    Применение ИГК в дозе 100–200 мкг/сут по БДП не оказывает никаких статистически или клинически значимых негативных эффектов на рост пациентов [78–81]. Дети, больные БА, получающие лечение ИГК, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста [82–84].

    Лечение ИГК в дозе менее 400 мкг/сут по БДП обычно не сопровождается значимым угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у детей [85–87], большей частотой развития катаракты [88–92]. Клинически проявляющаяся молочница редко становится значительной проблемой у детей, получающих ингаляционные или системные глюкокортикоиды. Применение спейсеров уменьшает частоту кандидоза полости рта [93, 94].

    Читайте также:  Ультразвук методика при бронхиальной астме

    Системные глюкокортикоиды. Использование пероральных глюкокортикоидов у детей с БА ограничено обострениями, вызванными вирусными инфекциями [95–97]. Несмотря на то что системные глюкокортикоиды эффективны в отношении БА, необходимо учитывать нежелательные явления при длительной терапии, такие, как угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, увеличение массы тела, стероидный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, задержка роста, иммуносупрессия, остеопороз, психические расстройства [98, 99].

    Ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы эффективны для поддержания контроля БА, их применяют в комбинации с ИГК [100] и перед интенсивной физической нагрузкой в тех случаях, когда стандартные начальные дозы не позволяют достичь контроля БА. Эффект этих препаратов сохраняется на протяжении 12 ч.

    Формотерол в виде ингаляций начинает действовать через 3 мин, максимальный эффект развивается через 30–60 мин после ингаляции [101, 102].

    Салметерол в виде ингаляций начинает действовать относительно медленно, значимый эффект отмечают через 10–20 мин после ингаляции однократной дозы 50 мкг [103], а эффект, сопоставимый с таковым сальбутамола, развивается через 30 мин [104]. Из-за медленного начала действия салметерол не следует назначать для купирования острых симптомов БА.

    Дети хорошо переносят лечение ингаляционными β2-адреномиметиками длительного действия даже при продолжительном применении, а их побочные эффекты сопоставимы с таковым β2-адреномиметиков короткого действия (в случае их применения по требованию).

    Пероральные β2-адреномиметики длительного действия. Препараты этой группы включают лекарственные формы сальбутамола и тербуталина длительного действия. Эти препараты могут помочь в контроле ночных симптомов БА. Их можно использовать в дополнение к ИГК, если последние в стандартных дозах не обеспечивают достаточного контроля ночных симптомов [105, 106]. Возможные побочные эффекты включают стимуляцию сердечно-сосудистой системы, тревогу и тремор.

    Комбинированные препараты. Комбинация длительно действующего β2-адреномиметика и ИГК в низкой дозе более эффективна, чем увеличение дозы последнего [107, 108]. Комбинированная терапия салметеролом + флутиказоном через один ингалятор способствует лучшему контролю БА, чем длительно действующий β2-адреномиметик и ИГК в отдельных ингаляторах [109]. На фоне терапии салметеролом + флутиказоном практически у каждого второго пациента можно достичь полного контроля БА. Отмечают значительное улучшение показателей эффективности терапии (ПСВ, ОФВ1, частоты обострений, качества жизни) [110].

    Терапия будесонидом + формотеролом в составе одного ингалятора обеспечивает лучший контроль симптомов БА по сравнению с одним будесонидом у пациентов, у которых ранее ИГК не обеспечивали контроля симптомов [111].

    Метилксантины. Теофиллин значительно более эффективен, чем плацебо, для контроля симптомов БА и улучшения функции легких даже в дозах ниже обычно рекомендуемого терапевтического диапазона. Применение теофиллинов для лечения БА у детей проблематично из-за возможности тяжелых быстро возникающих (сердечная аритмия, смерть) и отсроченных (нарушение поведения, проблемы в обучении и пр.) побочных эффектов.

    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) можно использовать для усиления терапии у детей при среднетяжелой и тяжелой БА в тех случаях, когда заболевание недостаточно контролируется применением низких доз ИГК. Несмотря на то что антилейкотриеновые препараты не изучались как средства монотерапии при легкой персистирующей БА у детей, GINA (2002) рекомендует их использование как альтернативный вариант монотерапии при легкой персистирующей БА. При применении антагонистов лейкотриеновых рецепторов в качестве монотерапии у больных с тяжелой и среднетяжелой БА отмечают умеренное улучшение функции легких (у детей 6 лет и старше) и контроля БА (у детей 2 лет и старше) [5]. Зафирлукаст обладает умеренной эффективностью в отношении функции внешнего дыхания у детей 12 лет и старше со среднетяжелой и тяжелой БА.

    Антихолинергические препараты. Антихолинергические препараты (ипратропия бромид) при применении отдельно или в комбинации с другими бронходилататорами (в основном β2-адреномиметиками) показаны для терапии бронхоспазма, ассоциированного с БА. Однако препараты этой группы с целью контроля течения БА в педиатрической практике применяют крайне ограниченно.

    Безопасность и эффективность ипратропия бромида у детей младше 6 лет не установлены. У детей дошкольного возраста применение ипратропия бромида имеет лишь незначительное влияние на уровень контроля БА, рутинное применение антихолинергических препаратов в дополнение к β2-адреномиметикам не оправдано.

    Средства неотложной терапии. Ингаляционные β2-адреномиметики быстрого действия — самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма [112, 113].

    Антихолинергические препараты имеют ограниченное значение в лечении БА у детей [114].

    Комбинация ингаляционного β2-агониста быстрого действия и антихолинергического препарата обеспечивает более выраженный бронхорасширяющий эффект и должна быть назначена до лечения метилксантинами. Применение комбинации сопровождается снижением потребности в госпитализации.

    Принципы диагностики обострений приведены в таблице 6.

    Ступень 1, легкая интермиттирующая БА. У пациентов с легкой интермиттирующей БА симптомы болезни появляются только при контакте с аллергеном или триггером. В отсутствие контакта симптомы болезни отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА также диагностируют у больных с эпизодами БА физического усилия. Нечастые симптомы и ненарушенная функция легких являются основанием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию противовоспалительными препаратами (табл. 7). Пациенты нуждаются в лекарственной терапии в периоды обострения болезни.

    В качестве средств неотложной помощи используют ингаляционные формы сальбутамола.

    Если у пациента необходимость в приеме ЛС появляется чаще 1 раза в неделю на протяжении более 3 мес, его следует расценивать как больного с легкой персистирующей БА. Дети с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести.

    Ступень 2, легкая персистирующая БА. Препараты выбора у детей любого возраста — ИГК в низких дозах (беклометазон, флутиказон, будесонид). В качестве альтернативных препаратов для контроля БА рассматривают теофиллины замедленного высвобождения и кромоны. В случае сохранения симптомов болезни у пациента, начавшего лечение БА с использования теофиллина медленного высвобождения или кромонов, следует спустя 4 нед назначить ИГК.

    Монотерапия другими препаратами (кроме глюкокортикоидов) менее эффективна для контроля воспаления при БА.

    Исследование монотерапии b2-адреномиметиками длительного действия у детей выявило некоторую эффективность этих средств, однако результаты исследований противоречивы. Применение антилейкотриеновых препаратов у детей с легкой персистирующей БА не изучалось. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания препараты этой группы обладают умеренной эффективностью, поэтому их можно использовать у некоторых пациентов для контроля БА.

    У детей старше 12 лет в качестве стартовой терапии может быть выбрана комбинация ИГК и длительно действующего β2-адреномиметика. Как было показано в исследовании GOAL, такой подход способен обеспечить полный контроль БА у большего количества пациентов при меньшей дозе глюкокортикоидов по сравнению с монотерапией ИГК.

    Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный β2-адреномиметик быстрого действия для купирования симптомов при необходимости, однако частота его применения не должна превышать 3–4 раз в сутки. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА по данной схеме терапии, в таких случаях следует считать, что пациент имеет более тяжелую степень БА.

    Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА. При среднетяжелой персистирующей БА симптомы возникают ежедневно в течение длительного времени или ночью, чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирующей БА средней тяжести ставят пациенту с исходным значением ПСВ до приема ЛС более 60%, но менее 80% от должного и вариабельностью ПСВ от 20 до 30%. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ИГК (ступень 2), то такую БА следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.

    Больные со среднетяжелой персистирующей БА должны ежедневно принимать противовоспалительные препараты с целью установления контроля над течением заболевания. Препаратами выбора у детей старше 5 лет являются ИГК (беклометазон, флутиказон, будесонид) в низких/средних дозах и β2-адреномиметики длительного действия, а у детей младше 5 лет — ИГК в средних дозах. Лучше всего в качестве средств усиливающей терапии изучены ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия. Кроме того, можно также применять теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты (монтелукаст, зафирлукаст). Эффективность этих препаратов варьирует у отдельных пациентов, поэтому дополнительную терапию следует выбирать индивидуально.

    Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента должен быть ингаляционный β2-адреномиметик быстрого действия, который следует использовать при необходимости для купирования симптомов, но не чаще 3–4 раз в сутки.

    Если контроля БА достичь не удается, следует начать лечение, соответствующее ступени 4.

    Ступень 4, тяжелая персистирующая БА. Терапией первого ряда при тяжелой персистирующей БА у детей является комбинация ИГК (флутиказон, будесонид) в высоких дозах и ингаляционных длительно действующих β2-адреномиметиков (салметерол, формотерол). С этой целью рекомендованы также препараты комбинированной терапии, так называемые фиксированные комбинации (флутиказон + салметерол, будесонид + формотерол). Дополнительное назначение β2-адреномиметика длительного действия к базисной терапии ИГК при неконтролируемом течении болезни дает больший клинический эффект, чем увеличение дозы ИГК в 2 раза и более. Хотя ингаляционные β2-адреномиметики длительного действия лучше всего изучены и наиболее предпочтительны в качестве дополнительной терапии, однако можно использовать теофиллин медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты.

    В некоторых случаях на ступенях 2–4 может потребоваться применение короткого курса системных глюкокортикоидов для быстрого достижения контроля заболевания. По материалам Executive Summary of the NAEPP Expert Panel Report (2002), рекомендуемая доза пероральных глюкокортикоидов для короткого курса составляет 1–2 мг/кг/сут (по преднизолону) и не должна превышать 60 мг/сут. Длительное лечение пероральными глюкокортикоидами следует начинать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром для сведения к минимуму возможных побочных эффектов. При переводе больных с пероральных на ИГК необходимо установить наблюдение в связи с риском развития симптомов надпочечниковой недостаточности. У больных, получающих комбинированную терапию, начать снижение объема лечения следует с уменьшения дозы ИГК примерно на 25% каждые 3 мес. После того как доза глюкокортикоидов будет составлять менее 800 мкг будесонида в сутки (для детей младше 12 лет) или эквивалента, следует отменить дополнительную терапию. На этапе уменьшения интенсивности терапии рекомендуется наблюдать пациента не реже 1 раза в 3 мес.

    При тяжелой БА контроль над симптомами достигается далеко не всегда, в таком случае цель лечения заключается в получении наилучших возможных результатов.

    В дополнение к базисной терапии используется β2-адреномиметик быстрого действия по потребности для облегчения симптомов, но желательно не чаще 3–4 раз в сутки.

    Ступенчатый подход лечения БА подразумевает увеличение уровня терапии при возрастании степени тяжести заболевания. Если пациент уже получает лечение, классификация тяжести БА должна основываться на имеющихся клинических признаках и дозах ежедневно принимаемых ЛС (табл. 9). Например, пациенты с сохраняющимися (несмотря на проведение терапии, соответствующей данной ступени) симптомами легкой персистирующей БА должны рассматриваться как имеющие персистирующую БА средней тяжести. То есть при ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или он был утрачен на фоне проводимой терапии, причем необходимо убедиться, что пациент правильно принимает препараты. Целью лечения является достижение контроля над болезнью с применением наименьшего количества препаратов.

    Таким образом, комбинация текущего уровня симптомов и текущей ступени лечения дает возможность установить тяжесть БА для пациента и назначить соответствующее лечение. После того как контроль над заболеванием установлен и поддерживается в течение не менее 3 мес, следует попытаться уменьшить объем терапии (ступень вниз) и определить минимальное лечение, необходимое для сохранения контроля. Если контроль поддерживается не менее 3 мес, степень тяжести заболевания должна быть пересмотрена в соответствии с новым лечением.

    В ходе лечения необходимо проводить обучение пациента. Обучение пациента подразумевает установление партнерских отношений между ним, его семьей и медицинским работником. Хорошее взаимопонимание очень важно как основа комплаентности [115–118]. Пациентов необходимо обучить:

    • избегать факторов риска;
    • правильно принимать ЛС;
    • различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения;
    • мониторингу симптомов заболевания, ПСВ (у детей старше 5 лет);
    • распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия;
    • обращаться за медицинской помощью при необходимости.

    Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечением только симптомов обострения заболевания. Существуют два подхода для достижения контроля над БА.

    • Быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (например, короткий курс пероральных глюкокортикоидов и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с β2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента).
    • Начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания, с последующим увеличением на ступень вверх при необходимости.

    Первый подход более предпочтителен.

    Ступень вверх («step up»): если контроль над заболеванием не достигнут. Улучшение состояния должно наступить в течение месяца (обязательно нужно проверить технику ингаляции ребенка, комплаентность, исключить факторы риска).

    Ступень вниз («step down»): если контроль над заболеванием сохраняется в течение 3 мес; уменьшение количества ЛС и их дозы (препаратов базисной терапии — примерно на 25%) в соответствии со ступенчатым подходом для достижения минимального объема лечения, необходимого для сохранения контроля. При комбинированной терапии снижение объема терапии должно начинаться с ИГК до достижения дозы, эквивалентной 500 мкг по беклометазону, затем может быть рассмотрена возможность отмены второго препарата комбинации.

    Терапию необходимо пересматривать каждые 3–6 мес (если контроль БА достигнут). Дополнительными и крайне важными компонентами ведения пациентов с БА являются постоянный мониторинг симптомов и ПСВ с ведением дневника самоконтроля и разработка индивидуального плана действий.

    У детей с повторяющимися эпизодами свистящих хрипов на фоне острой вирусной инфекции, не имеющих признаков атопии и атопических заболеваний в семейном анамнезе, симптомы обычно исчезают в дошкольном возрасте и БА в дальнейшем не развивается, хотя могут сохраняться минимальные изменения функции легких и бронхиальная гиперреактивность. При возникновении свистящих хрипов в раннем возрасте (до 2 лет) вероятность того, что симптомы будут сохраняться и в более позднем возрасте, невелика [119–121]. У детей младшей возрастной группы с частыми эпизодами свистящих хрипов, БА в семейном анамнезе и проявлениями атопии риск развития БА в возрасте 6 лет значительно увеличивается [122]. Мужской пол является фактором риска для возникновения БА в препубертатном периоде, однако существует большая вероятность того, что БА по достижении взрослого возраста исчезнет. Женский пол является фактором риска персистирования БА во взрослом возрасте.

    Читайте также:  Преднизолон как лечить астму

    По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

    Л. С. Намазова, доктор медицинских наук, профессор
    Л. М. Огородова, доктор медицинских наук, профессор
    Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
    Ю. Г. Левина, кандидат медицинских наук
    К. Е. Эфендиева, кандидат медицинских наук
    Ф. И. Петровский, кандидат медицинских наук
    НЦЗД РАМН, ММА им. И. М. Сеченова, СибГМУ, Москва, Томск

    источник

    Окогчание. См. № 6, 7, 8, 9, 10/2002

    Этого диагноза родители боятся настолько, что часто предпочитают использовать более «безобидные» термины, такие как «астмоидный бронхит», «предастма», – только бы не сказать «астма» (раньше так боялись чертыхнуться). Но правильнее признать факт и вовремя начать лечение.

    Бронхиальная астма характеризуется эпизодами бронхиальной обструкции, полностью или частично обратимыми, в основе которых лежит воспаление слизистой бронхов и бронхиальная гиперреактивность.
    При приступе астмы происходит сужение просвета в основном мелких бронхов за счет спазма гладких мышц, отека слизистой бронхов и усиленного выделения слизи. Все эти процессы – ответ на контакт с аллергеном. У детей большинство случаев астмы имеет атопическую природу, то есть является следствием реакции 1-го типа. Реже встречается «эндогенная» астма, ее природа ясна не вполне. «Аспириновая астма» – после приема аспирина (и других средств этой группы), связана с особенностями обмена простагландинов у больного.
    У больных астмой и в отсутствие приступа тлеет воспаление в слизистой бронха, поэтому важно настойчивое проведение «базисного» лечения. А гиперреактивность бронхов требует создания для больных здоровой воздушной среды.

    Типичная бронхиальная астма. При наиболее частой приступной форме приступ развивается внезапно: учащается дыхание, затрудняется выдох, ребенок принимает сидячую позу и дышит поверхностно. Свистящее дыхание часто слышно на расстоянии. Затруднение выдоха ведет к задержке воздуха, грудная клетка вздувается. При этой форме обычен ночной кашель, во время которого ребенок просыпается; чаще он возникает ближе к утру.
    Приступ может держаться от нескольких минут до многих часов, нередко он кончается самопроизвольно. Однако ждать, когда он пройдет, или применять сомнительные средства недопустимо: удушье очень мучительно, так что каждая минута промедления с эффективным лечением усиливает страдания ребенка, пугает его, что может усилить бронхоспазм.
    Если приступ не прекращается, несмотря на лечение, следует думать об астматическом статусе – самом тяжелом проявлении астмы с дыхательной недостаточностью, посинением кожи, требующем интенсивной терапии. Тяжесть обструкции при астматическом статусе связана со скоплением в бронхах густой мокроты; в конце приступа она отходит в виде слепков. В послеприступном периоде обструктивные изменения постепенно стихают, но и в межприступном периоде у некоторых больных они сохраняются, требуя постоянного лечения.

    Другие формы бронхиальной астмы. У многих детей астма протекает без выраженных приступов, по типу астматического бронхита – с признаками обструкции. Обострения возникают при ОРВИ, но часто они связаны с сильными запахами, загрязнением атмосферного воздуха или действием аэроаллергенов; в этих случаях затруднение дыхания развивается без температуры. Эта форма «переходит» в типичную астму не часто, за 5 лет наблюдения всего в 10–15% случаев; у остальных больных рецидивы прекращаются либо становятся эпизодическими. Но все равно родители должны знать, что астматический бронхит надо лечить как астму.
    У ряда детей астма протекает только как упорный ночной кашель без выраженной одышки – со временем эта форма может перейти в типичную.
    Одышка и затруднение дыхания развивается в ответ на физическую нагрузку: астма физического напряжения – как результат бронхиальной гиперреактивности, стимулированной нагрузкой. Больных, у которых астма физического напряжения – единственное проявление болезни, немного, но бронхоспазм на физическую нагрузку выявляется у большинства детей с астмой. Приступ астмы может возникнуть при волнении ребенка – психогенная астма; она редко бывает изолированной, но при любой форме волнения неспособность ребенка справиться с проблемой может вызвать или усилить приступ.

    Тяжесть астмы. Для проведения лечения важно установить тяжесть астмы – не только приступа, но и заболевания в целом. Консенсус по этим вопросам в России достигнут, хотя в отдельных случаях бывает трудно включить больного в ту или иную категорию; в таких случаях учитывают симптомы наиболее тяжелой категории.
    ПСВ (пиковая скорость выдоха) определяется ежедневно утром и вечером с помощью недорогого прибора – пневмотахометра (пикфлоуметра). Чем больше разброс утренних и вечерних показателей, тем тяжелее астма, уменьшение разброса под влиянием лечения очень наглядно.

    Цели лечения. Я сразу говорю родителям, что астма не излечивается ни одним из известных средств – это жестоко, но это так. Потом я «облегчаю душу» – часто астма у ребенка проходит самостоятельно. Почему это надо знать? Потому что многие родители надеются на самые разные «чудо-средства», которые не только не дают пользы, но и вредят больному.
    Если не излечение, то что? Цели лечения – быстро снять приступ, уменьшить тяжесть астмы, предотвратить приступы или сделать их более редкими – короче, сделать жизнь ребенка полноценной. Достичь этого можно лишь сочетая борьбу с приступом и базисное лечение.

    Лечение приступа астмы. Приступ астмы требует немедленного применения расширяющих бронхи средств – бронходилататоров (они же – спазмолитики). Наиболее эффективны b-агонисты. Их действие начинается через несколько минут, особенно при приеме в виде ингаляции. Надо научить ребенка правильно пользоваться ингалятором, а школьникам с частыми приступами целесообразно всегда иметь ингалятор в кармане.
    Маленьким детям препараты лучше давать через спейсер – емкость (500–700 мл), куда вводится аэрозоль, которым ребенок дышит в течение одной-двух минут. При этом больной получает самую мелкую взвесь, тогда как более крупные капли оседают на стенках спейсера, уменьшая общую дозу препарата. Эффективен и препарат другой группы – ипратропия бромид (Атровент), в комбинации с b—агонистом фенотеролом (Беродуал) он усиливает действие последнего.
    Опасны ли b—агонисты? В рекомендуемых дозах (по 1–2 ингаляции 3–4 раза в день) они не опасны, а вопрос о более частом их использовании возникает тогда, когда с их помощью не удается снять приступ. Это говорит о снижении чувствительности больного к данным препаратам, так что применять их более часто просто нет смысла. Отсутствие эффекта от b—агонистов обычно говорит о развитии астматического статуса, так что вопрос не в том, сколько еще ингаляций этих средств можно сделать, а как интенсифицировать лечение другими методами.
    Предотвратить развитие астматического статуса можно, как можно раньше введя вместе с b—агонистами кортикостероиды, лучше в инъекциях. Зная, что у ребенка уже возникал статус, родители должны вводить их в самом начале приступа; при этом их общая доза будет гораздо меньше, чем та, которую ребенок получит в состоянии статуса.
    При астматическом статусе, когда b—агонисты не помогают, больного надо срочно госпитализировать, в больнице ему введут эуфиллин и кортикостероиды капельно в вену, окажут другую помощь.
    При лечении приступа астмы в качестве бронходилататора используют и эуфиллин внутрь. Его недостаток в том, что он часто вызывает побочные эффекты. Его доза 5 мг/кг 3–4 раза в день.
    Лечение обострения астматического бронхита проводится по тем же правилам, как и любого бронхита, но при этом используют b-агонисты, эуфиллин. При упорном ночном кашле также помогают b-агонисты, для его предупреждения удобны препараты теофиллина длительного действия.
    Пролонгированные b-агонисты не являются препаратами базисного лечения, а применяются в более тяжелых случаях для снятия бронхоспазма в дополнение к препаратам для лечения приступа. Для той же цели используют препараты теофиллина медленного высвобождения.

    Базисное лечение. Его разработка стала самым большим достижением в борьбе с астмой, целью такого лечения является подавление воспаления в слизистой бронха, а его интенсивность зависит от тяжести астмы. Хотя базисное лечение и не снимает приступы, с его помощью удается понизить активность воспаления, снизить степень гиперреактивности бронхов и улучшить их проходимость. На его фоне приступы астмы становятся реже и легче, снижается потребность в b-агонистах. При стабильном улучшении удается снизить тяжесть и лечение на одну ступень.
    Существует три группы препаратов для базисного лечения. Кортикостероиды в ингаляциях применяют в тяжелых и некоторых среднетяжелых случаях, эти же препараты внутрь – только в самых тяжелых. У многих родителей их применение вызывает безотчетный страх. Длительный (месяцами) прием больших доз внутрь может иметь нежелательные последствия, но к этому прибегают редко; снижает риск осложнений прием препаратов через день или введение их внутримышечно. Опасаться ингаляционных кортикостероидов не стоит, но после ингаляции надо полоскать рот раствором соды для профилактики грибковой инфекции.
    При среднетяжелой астме проводят ингаляции кромогликатом (Интал и др.) или недокромилом (Тайлед). Дети до 7 лет обычно не в состоянии вдыхать порошок кромогликата (Интала), им дают растворимые формы этих средств. Кетотифен (Задитен и др.) дают детям раннего возраста с нетяжелой астмой.
    При астме разной тяжести применяют и недавно появившиеся препараты – антагонисты лейкотриенов (Аколат, Сингуляр), позволяющие более эффективно контролировать появление приступов.
    Проводить базисное лечение надо минимум 3–6 месяцев, затем следует вновь оценить тяжесть астмы и соответственно изменить базисное лечение. Надо твердо усвоить, что пока никаких других средств для лечения астмы не создано и пользоваться чем-либо, кроме указанного выше, не следует.

    Как предупредить приступ. В дополнение к базисному лечению для предупреждения приступов необходим определенный комплекс мер. Надо предупреждать контакт с аэроаллергенами, особенно с домашней пылью, маленьких больных с пищевыми аллергенами. Вряд ли надо говорить о вреде курения, о том, что важно как можно больше ребенку быть на свежем воздухе. Очень важно закалить ребенка – это уменьшит частоту ОРВИ, которые вызывают приступ.
    Для предупреждения астмы физического напряжения (она возникает через 5–7 минут после начала бега или подвижных игр) до начала игры надо сделать 1–2 ингаляции b-агониста или за 13 минут принять эуфиллин; это предупредит бронхоспазм, а через 20–30 минут под влиянием физической нагрузки бронхи, наоборот, расширятся, что очень полезно для больного.
    Повышение физической выносливости входит в арсенал лечебных средств при астме. Физическая тренировка повышает самооценку больного, способствует выработке у него уверенности в собственных силах и снижает зависимость от взрослых. Очень полезна дыхательная гимнастика, больные астмой в процессе занятий обучаются правильному дыханию.
    В семье, где есть ребенок с астмой, важно наладить здоровый психологический климат, а ребенка постепенно приучать к самостоятельности. Уже с 6–7 лет можно обучить его методам снятия приступов с помощью ингалятора. Знание особенностей астмы и лечебных мер, которые родители (и подростки) могут почерпнуть в астма-школах, существенно улучшает качество жизни больного и повышает эффективность лечения.
    Многие родители спрашивают, можно ли ребенку с астмой ехать на юг, к морю. Смена климата может сначала спровоцировать приступ, к этому надо быть готовым. Но затем дети обычно чувствуют себя хорошо и получают много пользы от пребывания на море – морской воздух чист, дыхание им снижает гиперреактивность бронхов. По возвращении может вновь возникнуть приступ, и к этому тоже надо быть готовым. Польза от такой поездки ощутима, если пробыть на юге месяца полтора-два, не меньше.
    Другой частый вопрос – о смене климата. В большинстве случаев «подобрать» климат не удается, так что я обычно не советую родителям пускаться в это очень непростое предприятие. Если астма четко связана с цветением определенного растения, на этот период увезите ребенка в другой регион, но полностью избавиться от астмы таким образом не удается. Поездка в горы, где на высоте более 1500–2000 м очень мало аллергенов, полезна, в том числе и с точки зрения физической тренировки. Нет аллергенов и в соляных шахтах, но ведь всю жизнь в шахте не просидишь. А вот эффект от пребывания в галокамере (комнате, стены которой покрыты солью) по меньшей мере сомнителен.

    Альтернативные методы лечения. Многим приходилось слышать или читать о чудо-средствах – иглоукалывании, особых дыхательных приемах, в том числе в сауне, под водой, об экстрасенсах, якобы излечивающих астму. Да, действительно, легкий приступ можно снять, задержав дыхание или с помощью иглоукалывания, но скажите, чем иглоукалывание лучше ингаляции b-агониста, быстро снимающей приступ? А задержки дыхания даже при среднетяжелой астме могут быть весьма опасны.
    Доказательств излечения астмы с помощью этих методов нет, а сведения типа «мы лечились у экстрасенса, и астма прошла» неубедительны: ведь астма часто и так проходит! Вред этих методов в том, что, используя их, родители отвлекаются от мер, которые действительно помогают при астме, в частности не проводят базисного лечения. Да и применение при приступе других лекарств – Бронхолитина, Но-шпы, папаверина, Солутана – недопустимо, так как они не облегчают страданий ребенка.

    Прогноз. Что ждет больного астмой ребенка в будущем? При правильном лечении обычно удается стабилизировать состояние и если и не прекратить приступы совсем, то снизить их частоту и тяжесть. Ребенок с астмой перестает чувствовать ограничения в жизни, он становится физически активным и уверенным в том, что приступ, если и возникнет, может быть быстро снят. А родители должны помнить, что очень часто с возрастом астма проходит.

    Примечание к таблице. При наличии признаков, относящихся к разным степеням тяжести, больного относят к более тяжелой категории. Проводится периодическая оценка тяжести и соответственно корригируется лечение.

    источник