Антибиотик при хобл и астме

Дозировка и длительность прием зависят от применяемого препарата и динамики воспалительного процесса. Усредненные данные для взрослых представлены в таблице 3.

Таблица 3. Схема приема антибиотиков внутрь (в таблетках) при обострении ХОБЛ.

Говоря о побочных эффектах, следует понимать, что они выявляются со временем. Исследования, направленные на поиск побочных действий, а также взаимодействий с новыми препаратами, проводятся постоянно. Поэтому, очевидно, что более новые препараты потенциально могут обладать большим количеством побочных эффектов, чем те, которые используются в течение десятилетий и накопили обширную информацию о применении.

К антибиотикам при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами следует отнести препараты на основе полусинтетического пенициллина – амоксициллина (Амоксициллин, Амоксиклав).

Вещество было синтезировано в 1961 г. С тех пор интенсивно используется для лечения различных воспалений, вызванных гемофильной палочкой и пневмококком.
Вероятность побочных эффектов существует. Но они проявляются редко, связаны с индивидуальной реакцией организма на пенициллин и не имеют отложенных во времени последствий. С большой долей уверенности можно говорить, что амоксициллин является антибиотиком при ХОБЛ с наименьшими побочными эффектами.

К наиболее небезопасным антибиотикам следует отнести фторхинолоны (используются с 1990-х гг.). Они оказывают системное воздействие на сердечно-сосудистую, кроветворную, нервную систему, на структуру сухожилий, имеют сложное взаимодействие с другими лекарствами, с осторожностью применяются в пожилом возрасте.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Х роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) повсеместно является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [20]. Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострений заболевания, которые часто требуют не только назначения дополнительной терапии, но и госпитализации больных.

Развитие обострений заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни [37], и, возможно, ведет к более быстрому прогрессированию заболевания [17]. Более того, тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ [46].

Общепринятого определения обострения ХОБЛ на сегодняшний день пока нет. Недавно Рабочей Группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии [35].

Критерии обострения ХОБЛ, основанные на симптомах и признаках заболевания, представлены в таблице 1.

Причины обострения у больных ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ [8]. Однако нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты, застойные явления в малом круге кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. [20] (табл. 2).

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ [8]. Однако нередко причинами обострения заболевания могут быть и неинфекционные факторы: атмосферные поллютанты, застойные явления в малом круге кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. [20] (табл. 2).

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. На основе мета–анализа 65 исследований Leeper и соавт. показали, что в течение последних 20 лет при обострении ХОБЛ снизилась доля S. pneumoniae и возросла частота выявления M. catarrhalis и причины такого «смещения» микробного спектра не известны (табл. 3) [26]. В большинстве проведенных исследований роль бактериальных патогенов у больных ХОБЛ изучалась при помощи микробиологического анализа экспекторированной мокроты, между тем серьезным недостатком данного метода является проблема контаминации бронхиального секрета микрофлорой верхних дыхательных путей. Более надежным методом оценки спектра патогенов инфекций нижних дыхательных путей является техника защищенной щеточной биопсии (ЗЩБ). Достоинством этого метода является отсутствие контакта образца из дистальных дыхательных путей с орофарингеальным секретом, что исключает контаминацию материала микроорганизмами верхних дыхательных путей [45]. Данные о бактериальных возбудителях обострения ХОБЛ, полученные в исследованиях, проведенных с использованием техники ЗЩБ, подтверждают значение ведущей «тройки» в генезе обострения ХОБЛ (табл. 4).

У больных с далекозашедшими стадиями ХОБЛ возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов. Исследование Eller и соавт. выявило среди причинных факторов обострения ХОБЛ очень высокую частоту Enterobacteriaceae и Pseudomonas spp.: на их долю пришлось 48,2% всех причин бактериальных обострений ХОБЛ, причем среди больных с объемом форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) доля грамотрицательных микроорганизмов составила 63,5% [18]. В исследовании Miravitlles и соавт., микроорганизм Pseudomonas aeruginosa был выявлен у 15% госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, причем фактором, имеющим очень высокую связь с инфекцией синегнойной палочкой, явился показатель ОФВ₁ менее 50% [30].

Атипичные микроорганизмы также играют роль в развитии обострений ХОБЛ. Общая доля Mycoplasma pneumoniae среди всех возбудителей обострения ХОБЛ составляет 6–9% [33], а Chlamydia pneumoniae – 5–7% [10]. В некоторых регионах мира (Турция, Испания) Ch. pneumoniae является причиной 18–22% всех инфекционных обострений ХОБЛ [42,33]. Определенную роль в генезе обострения ХОБЛ могут играть и Legionella spp.: в недавно проведенном исследовании в Израиле легионеллезная инфекция была выявлена у 17% (!) больных с обострением ХОБЛ [27].

Вирусная инфекция может быть причиной до 30% всех обострений ХОБЛ [8]. В проспективном исследовании Seemungal и кол. (наблюдение за 89 больными ХОБЛ проводилось в течение 2 лет) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа [37]. Сходная частота вирусных инфекций при обострении ХОБЛ (28%) была показана в исследовании Goh и соавт. во время трех летнего наблюдения за 90 больными, причем основную роль в развитии обострения играли вирусы гриппа А – 20% [21]. Возможно, такие различные результаты по вирусологической картине в данных исследованиях связаны с сезонными колебаниями вирусных инфекционных заболеваний.

Значение антибиотикотерапии при обострении ХОБЛ

Рациональность использования антибиотиков при обострении ХОБЛ является предметом дискуссий и в наши дни [24]. Основным аргументом противников антибактериальной терапии при обострении хронического бронхита является возможность спонтанного разрешения обострения: в процесс воспаления вовлекается только слизистая бронхов, и поэтому часто наступает спонтанная ремиссия обострения даже без этиотропной терапии. Действительно, в некоторых исследованиях не было отмечено значительных различий в терапии антибиотиками и плацебо. В рандомизированном контролируемом исследовании Sachs и соавт., изучалась динамика клинических (одышка, свистящее дыхание, кашель, продукция мокроты), функциональных (пиковая объемная скорость) и микробиологических параметров у 195 амбулаторных больных с обострением хронического бронхита [36]. В зависимости от вида терапии все больные были разбиты на 3 группы: группа ампициллина (500 мг три раза в сутки), группа ко–тримоксазола (960 мг два раза в сутки) и группа плацебо. Ни по одному из изучаемых показателей не было выявлено достоверных различий между группами через 7, 21 и 35 дней. Даже динамика разрешения такого показателя, как гнойность мокроты, была одинакова во всех группах.

Однако благоприятный эффект антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ зависит, в первую очередь, от тяжести заболевания. Например, в наиболее часто цитируемом рандомизированном плацебо–контролированном исследовании Anthonisen и соавт., включавшем 173 больных с обострением хронического бронхита, было показано, что у больных с I типом обострения (наличие 3–х больших критериев, см. табл. 1) успех терапии наблюдался в 63% в группе больных, получавших антибиотики, и в 43% – у больных группы плацебо (p Выбор антибиотиков при обострении ХОБЛ

Итак, роль антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ считается доказанной. Однако выбор какого препарата является адекватным в данной ситуации? В исследовании Anthonisen и соавт. использовалось несколько антибиотиков (триметоприм–сульфаметоксазол, ампициллин и доксициклин), причем считалось, что выбор антибиотика не имеет большого значения, так как все выбранные препараты примерно равноценны. Более того, большинство из проведенных исследований, посвященных сравнению антибактериальных препаратов при обострении ХОБЛ, имели задачу показать эквивалентность нового препарата старому, но выбор препарата сравнения также не считался важным. Однако ввиду различий между антибактериальными препаратами по спектру активности в отношении основных респираторных возбудителей и по картине антибактериальной резистентности очевидно, что выбор антибиотика может иметь важное значение для успешной терапии обострения ХОБЛ.

Справедливость этого положения была продемонстрирована недавно Destache и соавт., которые в ретроспективном исследовании 224 эпизодов обострения ХОБЛ показали влияние выбора антибиотика на эффективность и стоимость терапии [16]. Все препараты, назначаемые больным ХОБЛ, были разделены на три группы:

– препараты 1–й линии (амоксициллин, ко–тримоксазол, эритромицин и тетрациклин);

– препараты 2–й линии (цефрадин, цефуроксим, цефаклор и цефпрозил);

– препараты 3–й линии (амоксициллин/клавуланат, азитромицин и ципрофлоксацин).

Число неудач терапии обострения ХОБЛ оказалась значительно выше при терапии препаратами 1–й линии по сравнению с препаратами 3–й линии (19% и 7%, р Рис. 1. Число неудач терапии различными антибиотиками при терапии обострения ХОБЛ (Destache et al., 1999)

В другом ретроспективном исследовании, проанализировавшем 363 обострений ХОБЛ в течение 18 месяцев, изучались исходы антибактериальной терапии – число рецидивов обострений [3]. Общее число рецидивов обострений (вынужденный визит больного на 14–й день) составило 22%. Мультивариантный анализ показал, что ведущим фактором риска рецидива является отсутствие антибактериальной терапии (32% против 19% у больных, получавших антибиотики, p Рис. 2. Число рецидивов обострений ХОБЛ после терапии различными антибиотиками (Adams et al., 2000)

Большинство экспертов в настоящее время сходятся во мнении, что антибиотики показаны больным с обострением ХОБЛ, которые соответствуют:

– критериям Anthonisen (усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление «гнойности» мокроты);

– критериям Ball (наличие более 4–х обострений в течение последнего года и/или наличие сопутствующих сердечно–сосудистых заболеваний);

– критериям острой дыхательной недостаточности;

– критериям тяжелой степени бронхиальной обструкции (ОФВ₁ Антибиотики, используемые для терапии обострения ХОБЛ

Антибиотик, применяемый для терапии обострения ХОБЛ, должен обладать следующими свойствами:

– высокая активность против большинства наиболее встречаемых и наиболее вероятных микроорганизмов;

– хорошая пенетрация в слизистую бронхов и бронхиальный секрет;

– низкая токсичность, низкая частота развития побочных эффектов;

– оптимальное соотношение цена/эффективность.

В настоящее время основное значение для терапии инфекционных обострений ХОБЛ имеют антимикробные препараты групп b -лактамов, макролидов и фторхинолонов.

Амоксициллин является одним из наиболее хорошо изученных и широко используемых антибиотиков при терапии обострений ХОБЛ. В настоящее время он не рекомендован к использованию в странах с высокой распространенностью микроорганизмов, продуцирующих b -лактамазы [3], однако сохраняет свое значение в регионах с невысокой устойчивостью к нему H. influenzae. По данным исследования PROTEKT, число b -лактамаз–продуцирующих H. influenzae в мире колеблется от 1,8% до 65% [25]. Согласно российским данным, число резистентных штаммов H. influenzae не превышает 5% [2], что позволяет по–прежнему рекомендовать амоксициллин при обострении ХОБЛ. Комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой обладает высокой активностью против H. influenzae и M. catarrhalis, продуцирующих b -лактамазы, а также против других грамотрицательных микроорганизмов (кроме P. aeruginosa), благодаря чему комбинированный препарат может использоваться при терапии тяжелых обострений ХОБЛ.

Некоторые пероральные цефалоспорины II–III генераций (цефуроксима аксетил, цефиксим) также могут применяться у больных с обострением ХОБЛ. Данные препараты имеют удобный режим дозирования (1–2 раза в сутки) и достаточную активность по отношению к основным респираторным патогенам, включая и грамотрицательную флору (цефиксим имеет более низкую активность к S. pneumoniae). Недостатком всего класса b -лактамных антибиотиков является субоптимальная легочная фармакокинетика (невысокие концентрации в тканях и биологических жидкостях) [39].

Новые макролиды (азитромицин, кларитромицин) обладают значимыми преимуществами перед эритромицином: высокая стабильность в кислотной среде, меньшая зависимость биодоступности от приема пищи, хорошая переносимость. Препараты имеют длительный период полувыведения, обеспечивают более высокие концентрации в тканях и жидкостях организма и имеют удобный режим дозирования (1–2 раза/сут.). Новые макролиды сохраняют высокую активность по отношению к грамположительным бактериям и атипичным микроорганизмам, кроме того, характеризуются хорошей активностью в отношении H. influenzae (особенно азитромицин), что позволяет использовать их при обострении ХОБЛ [11]. Растущая в мире устойчивость S. pneumoniae к макролидам пока не является проблемой для России – по данным многоцентрового исследования ПеГАС–1, устойчивые к макролидам штаммы пневмококков были выявлены в 6% случаев [1]. По данным мультинационального исследования PROTEKT, число штаммов H. influenzae, резистентных к азитромицину и кларитромицину, составляет 0,2% и 0,5%, однако отмечена тенденция к росту доли H. influenzae с промежуточной чувствительностью к кларитромицину [25].

Определенную тревогу вызывают сообщения о низкой эффективности азитромицина при инфекциях, вызванных H. influenzae [14]. Действительно, согласно фармакодинамическим критериям, разработанным на моделях синусита и отита, ни один из макролидных антибиотиков не является активным по отношению к гемофильной палочке [14]. Однако возможен ли механический перенос данных критериев на больных с инфекциями нижних дыхательных путей? Бактериальное воспаление при обострении бронхита значительно отличается от воспалительного процесса при отите: при отите внеклеточная концентрация антибиотика является более важным условием бактериальной эрадикации, чем внутриклеточная концентрация. Ввиду того, что макролиды имеют высокие клеточные и низкие экстрацеллюлярные концентрации, процент бактериальной эрадикации H. influenzae при среднем отите довольно низок – 33% (по сравнению с 87% при терапии амоксициллином/клавуланатом) [14]. В то же время, по данным недавно проведенного исследования, 5–дневный курс терапии азитромицином у больных с обострением ХОБЛ чаще приводил к бактериальной эрадикации H. influenzae по сравнению с 7–дневным курсом терапии левофлоксацином (93% и 83%) [6].

Фторхинолоны второго поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин) традиционно достаточно широко используются при терапии обострения ХОБЛ. Препараты данного класса обладают привлекательными фармакокинетическими свойствами: способность к высокой концентрации в слизистой бронхов и мокроте, высокая биодоступность (70–95%), низкое связывание с протеинами плазмы (10–30%), возможность назначения в два приема. Фторхинолоны обладают высокой активностью против H. influenzae и M. catarrhalis, других грамотрицательных бактерий, внутриклеточных патогенов, а ципрофлоксацин также является единственным пероральным препаратом для терапии инфекции P. aeruginosa. В некоторых исследованиях была показана более высокая эффективность ципрофлоксацина при терапии обострения ХОБЛ по сравнению с другими препаратами. Ципрофлоксацин обеспечивал более высокую эрадикацию бактериальных возбудителей по сравнению с кларитромицином (91% против 77%, р=0,01) [12] и по сравнению с цефуроксимом аксетила (96% против 82%, р=0,01) [13]. Кроме того, после терапии ципрофлоксацином значительно увеличивались сроки до рецидива обострения ХОБЛ: 142 дня против 51 дня после терапии кларитромицином [12].

Основным недостатком фторхинолонов второго поколения является их невысокая активность по отношению к S. pneumoniae. Новые, т.н. «респираторные» фторхинолоны (левофоксацин, моксифлоксацин) лишены данного недостатка и характеризуются хорошей и высокой антипневмококковой активностью, включая и пенициллин–резистентные штаммы. Длительный период полувыведения препаратов (6–8 и 12 часов) и постбиотический эффект делает возможным их назначение 1 раз в сутки. По данным проведенных исследований, клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина сравнима с цефуроксимом, кларитромицином, азитромицином [6,40,44], а бактериологическая эффективность превосходит цефаклор: эрадикация H. influenzae достоверно чаще наблюдалась при терапии левофлоксацином, нежели цефаклором (100% против 71%) [23].

По данным мета–анализа Miravitlles и Kunkel, включавшего 10 исследований, посвященных терапии обострения хронического бронхита моксифлоксацином (n=14756) и другими антибиотиками (n=1574), суммарная клиническая и бактериологическая эффективность моксифлоксацина составила 95% и 92%, соответственно [31]. Клиническая эффективность 5–дневного курса терапии моксифлоксацином была сравнима с 5–дневной терапией азитромицином, 7–10 дневной – кларитромицином, 5–дневной – левофлоксацином и превосходила эффективность 7–дневного курса амоксициллином/клавуланатом (96% против 92%, 95%, ДИ: 0,4–8,7%). Бактериологическая эффективность 5–дневной терапии моксифлоксацином была сравнима с 5–дневным курсом азитромицина, 7–дневным курсом левофлоксацина и была достоверно выше, чем у 7–дневного курса кларитромицином (77% против 62%, 95% ДИ: 3,6 – 26,9%). Очень важным аспектом терапии моксифлоксацином является быстрая бактериальная эрадикация и вследствие этого – очень быстрый клинический эффект [32]. В среднем более 65% пациентов отмечают значительное улучшение своего состояния уже на 3–4 день терапии моксифлоксацином [29]. Отражением данного эффекта является более быстрое восстановление работоспособности больного после терапии моксифлоксацином [28].

Недостатком новых фторхинолонов является их низкая активность по отношению к некоторым грамотрицательным бактериям (в частности, P. aeruginosa). У всех рекомендуемых фторхинолонов существуют как парентеральные, так и оральные формы, что позволяет использовать их в режиме ступенчатой терапии. Средние дозы и длительность терапии обострения ХОБЛ рекомендуемыми антибиотиками представлены в таблице 8.

1. Козлов РС, Кречикова ОИ, Сивая ОВ, и кол. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС–I). Клин Микробиол Антимикр Химиотер 2002; №3: 267– 277.

2. Страчунский ЛС, Богданович ТМ. Состояние антибиотикорезистентности в России. В кн.: Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Под ред. Страчунского ЛС, Белоусова ЮБ, Козлова СН. Москва: РЦ «Фармединфо»; 2000: 7–11.

3. Adams S, Melo J, Luther M, et al. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2000; 117: 1345–1352.

4. Allegra L, Grassi C, Grossi E, et al. Ruolo degli antibiotici neltrattamento delle riacutiza della bronchite cronica. Ital J Chest Dis 1991; 45: 138– 148.

5. Allegra L, Blasi F, Cosentini1 R, et al. Antibiotic therapy of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: effects on pulmonary function recovery. Eur Respir J 1998; 12(Suppl. 28): 231s.

6. Amsden GW, Baird IM, Simon S, Treadway G. Efficacy and safety of azithromycin vs levofloxacin in the outpatient treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Chest 2003;123: 772–7.

7. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:196–204.

8. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest 1995;108:43S–52S.

9. Ball P, Make B. Acute exacerbations of chronic bronchitis: an international comparison. Chest 1998; 113: 199S–204S.

10. Blasi F, Legnani D, Lombardo VM, et al. Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993; 6: 19–22.

11. Blosser–Middleton RS, Hogan PA, Karlowsky JA, et al. Antimicrobal susceptibility of Haemophilus influenzae clinical isolates collected from four European countries during 2000–2001. Clin Microbiol Infect 2002; 8(Suppl1): 255.

12. Chodosh S, McCarty J, Farkas S, et al. Randomized, double–blind study of ciprofloxacin and cefuroxime axetil for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. The Bronchitis Study Group. Clin Infect Dis 1998; 27: 722–9

13. Chodosh S, Scheurs A, Siami G, et al. Efficacy of ciprofloxacin and clarithromycin for treatment of acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Infect Dis 1998; 27: 730–8

14. Dagan R, Klugman KP, Craig WA, Baquero F. Evidence to support tthe rationale theat bacterial eradication in respiratory tract infection is an important aim of antimicrobial therapy. J Antimicrob Chemother 2001; 47: 129–140.

15. DeAbate CA, Russel M, McElvaine P, et al. Safety and efficacy of oral levofloxacin vs. Cefuroxime axetil in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis. Respir Care 1997; 42: 206–213.

16. Destache CJ, Dewan N, O’Donohue WJ, et al. Clinical and economic considerations in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43 (Suppl. A): 107–113.

17. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847–852

18. Eller J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest 1998;113:1542–8

19. Ewig S, Rodriguez–Roisin R, Torres A. Indications for and cjhoice of antibiotics in COPD. In: Similowski T, Whitelaw WA, Derenne J–P. (Ed). «Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease». Marcel Dekker, Inc. New York, 2002: рр. 427– 449.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Goh SK, Johan A, Cheong TH, Wang YT. A prospective study of infections with atypical pneumonia organisms in acute exacerbations of chronic bronchitis. Ann Acad Med Singapore 1999; 28: 476– 480.

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Habib MP, Gentry LO, Rodriguez–Gomez G, et al. Multicenter, randomized study comparing efficacy and safety of oral levofloxacin and cefaclor in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Infect Dis Clin Pract 1998; 7: 101–109.

24. Hirschmann JV. Do bacteria cause exacerbations of COPD> Chest 2000; 118: 193–203.

25. Hoban D, Felmingham D. The PROTEKT surveillance study: antimicrobial susceptibility of Heamophilus influenzae and Morraxela catharralis from community–acquired respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2002; 50 (Suppl.S1): 49–59.

26. Leeper KV, Jones AM, Tillotson G. The changing bacterial etiology of chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1997; 112: 21S

27. Lieberman D, Lieberman D, Shmarkov O, et al. Serological evidence of Legionella species infection in acute exacerbation of COPD. Eur Respir J 2002; 19: 392–7.

28. Li–McLeod J, Perfetto EM. Workplace costs associated with acute exacerbation of chronic bronchitis: a comparison of moxifloxacin and levofloxacin. Manag Care Interface 2001; 14: 52–59.

29. Lorenz J, Thate–Waschke IM, Mast O, et al. Treatment outcomes in acute exacerbations of chronic bronchitis: comparison of macrolides and moxifloxacin from the patient perspective. J Int Med Res 2001; 29: 74–86.

30. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez–Laso E, et al. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest 1999;116: 40– 46.

31. Miravitlles M, Kunkel M. Moxifloxacin provides rapid clinical and bacteriological resolution of acute exacerbations of chronic bronchitis: a review of the literature. In: ICID 2002; poster #62.019.

32. Miravitlles M, Zalakain R, Murio C, et al. Speed of recovery form a cute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease after treatment with antimicrobials. Clin Drug Invest 2003; 23: 439– 450.

33. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B, et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: 349– 353.

34. Nouira S, Marghli S, Belghith M, et al. Once daily oral ofloxacin in in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo–controlled trail. Lancet 2001; 358: 2020–2025.

35. Rodriguez–Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbation. Chest 2000; 117: 398S– 401S.

36. Sachs APE, Koeter GH, Groenier KH, et al. Changes in symptoms, peak expiratory flow, and sputum flora during treatment with antibiotics of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease in general practice. Thorax 1995; 50: 758– 763.

37. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA, et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 151: 1418–1422.

38. Seemungal TAR, Harper–Owen R, Bhowmik A, et al. Detection of rhinovirus in induced sputum at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000; 16: 677–683.

39. Sethi S. Infectious exacerbations of chronic bronchitis: diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 1999; 43(suppl): 97–105

40. Shah PM, Maesen FP, Dolmann A, et al. Levofloxacin versus cefuroxime axetil in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis: results of a randomized, double–blind study. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 529–539.

41. Sohy C, Pilette C, Niederman MS, Sibille Y. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics: what studies are still needed> Eur Respir J 2002; 19: 966–975.

42. Soler N, Torres A, Ewig S et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1498– 1505.

43. SPILF. Revision de la IVe Conference de consensus en therapeutique anti–infectieuse de la Societe de pathologie infectieuse de langue francaise (SPILF). Rev Mal Respir 2001; 18: 337–350.

44. Weiss LR. Open–label, randomized comparison of the efficacy and tolerability of clarithromycin, levofloxacin, and cefuroxime axetil in the treatment of adults with acute bacterial exacerbations of chronic bronchitis. Clin Ther. 2002;24:1414–25.

45. Wimberley N, Faling J, Barlett JG. A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 337– 343.

источник

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – патология, при которой лёгочная ткань подвергается необратимым изменениям с последующим прогрессированием дыхательной недостаточности. Заболевание считается неизлечимым. Препараты для лечения ХОБЛ помогут приостановить протекание болезни и значительно облегчить самочувствие пациента.

Современное лечение ХОБЛ подразумевает индивидуальный подход к каждому пациенту в зависимости от клинической картины болезни, осложнений, сопутствующих патологий, а также с учётом ремиссии или рецидива болезни.

Целью терапии является решение нескольких задач:

• замедление прогрессирования заболевания;
• снятие симптоматики;
• повышение жизненной ёмкости лёгких, увеличение трудоспособности больного;
• предупреждение последствий и устранение имеющихся осложнений;
• предотвращение обострений и избавление от рецидивов;
• предупреждение смертельного исхода.

Лечебные мероприятия дадут положительный результат только в случае соблюдения следующих условий:

• отказ от курения. Для этого используют определённые медикаменты;
• исключение провоцирующих факторов заболевания;
• проведение адекватной и эффективной лекарственной терапии: базовое лечение в период ремиссии, а также использование системных препаратов во время рецидивов;
• при возникновении дыхательной недостаточности в обязательном порядке назначают кислородотерапию;
• хирургическое вмешательство при тяжёлых случаях.

Использование лекарственных препаратов при хронической обструктивной болезни лёгких – одно из основных условий эффективного лечения. Только лекарства помогут устранить воспалительные процессы, подавить инфекцию, избавиться от спазма бронхов.

Обычно врачи применяют лечение по стадиям, которое подразумевает использование различных методик и медикаментов.

Базисная терапия основана на мероприятиях, предотвращающих приступы и улучшающих общее самочувствие больного. Для этого используют определённые медикаменты и диспансерное наблюдение за пациентом. Кроме того, больному разъясняют о необходимости отказаться от вредных привычек, провоцирующих обострение патологии.

• Базовая лекарственная терапия заключается в применении бронхолитиков и глюкокортикоидов, в том числе, длительного воздействия.
• Одновременно с лекарствами используют дыхательную гимнастику для повышения лёгочной выносливости.
• Кроме того, необходимо следить за правильным питанием, избавиться от лишней массы тела, обогатить организм витаминами.

Как правило, лечение ХОБЛ у лиц преклонного возраста, а также в тяжёлой стадии обструкции имеет некоторые трудности: чаще всего патология сопровождается сопутствующими заболеваниями, сниженным иммунитетом и осложнениями. В этом случае больным необходим постоянный уход, а также оксигенотерапия, которая позволит предотвратить гипоксию и приступы удушья. Если лёгочная ткань подверглась существенным изменениям, показана операция по удалению части лёгкого (резекция). При обнаружении опухоли проводят радиочастотную абляцию.

В большинстве случаев пациент обращается за медицинской помощью на запущенных стадиях, когда терапевтические мероприятия уже не приводят к положительному эффекту.

Прежде всего, лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение воздействия негативных факторов, в том числе, на отказ от табакокурения. Совместно с этим применяют медикаментозное и немедикаментозное лечение. Комбинирование средств зависит от общего состояния здоровья, а также от фазы заболевания — стадии улучшения или обострения:

• Замедлить обструктивный процесс в бронхах поможет регулярное либо периодическое применение бронхолитиков.
• Ингаляции при ХОБЛ с помощью глюкокортикоидов позволят снять приступы обострения, и могут использоваться одновременно с адреномиметиками длительного воздействия. Данные препараты в сочетании положительно влияют на функцию лёгких.

На данном этапе не рекомендуется долгое время принимать глюкокортикоиды в таблетках, так как они могут спровоцировать отрицательные последствия.

На второй стадии болезни назначается лечебная физкультура, которая позволит повысить устойчивость пациента к физической нагрузке, уменьшить одышку и утомляемость.

Третья стадия болезни требует усиления проводимых терапевтических мероприятий и применения противовоспалительных средств на постоянной основе:

• Пациентам назначают глюкокортикостероиды (Пульмикорт, Беклазон, Бекотид, Бенакорт, Фликсотид) ингаляционно с помощью небулайзера.
• В тяжёлых случаях показаны комбинированные бронхорасширяющие препараты (Серетид, Симбикорт). Они обладают длительным эффектом и могут сочетаться между собой.

Не стоит самостоятельно использовать несколько препаратов одновременно. Неправильное проведение ингаляций может уменьшить терапевтический эффект лекарств и спровоцировать побочные последствия.

Обострение болезни может возникнуть внезапно под влиянием различных неблагоприятных факторов, внешних раздражителей, физиологических и эмоциональных причин. У некоторых пациентов рецидив способен развиться даже после приёма пищи, и проявиться в виде удушья и ухудшения общего состояния.

Резкие обострения заболевания могут наблюдаться несколько раз в год, именно поэтому каждому больному необходимо знать о мерах их предотвращения.

Симптомами обострения ХОБЛ могут стать:

• усиление кашля, нарастание его интенсивности;
• одышка даже в состоянии покоя;
• возникновение слизистых выделений с гноем при кашле;
• увеличение выделяемой мокроты;
• хрипы в лёгких, которые можно расслышать даже на расстоянии;
• шум в ушах, боль в голове, головокружение;
• расстройство сна;
• болезненность в сердце;
• холодные руки и ноги.

Во время рецидива больному требуется неотложная помощь. В этом случае необходимо экстренно снять приступ удушья и одышки, поэтому всем пациентам рекомендуется всегда с собой иметь ингалятор или спейсер, который поможет восстановить дыхательную функцию. Кроме того, необходимо позаботиться о притоке свежего воздуха.

Быстрым эффектом обладают препараты Атровент, Сальбутамол и Беродуал.

В случае отсутствия облегчения от применяемых мер следует незамедлительно вызвать скорую помощь.

В стационарных условиях терапия проводится по определённой схеме:

• Для снятия приступа удушья используют бронходилатирующие препараты с удвоенной дозировкой короткого действия, с увеличением кратности и их применения.
• При отсутствии результата вводят внутривенно Эуфиллин.
• Устранить бронхоспазм помогут Бета-адреностимуляторы совместно с холинолитическими средствами.
• При наличии в слизи гнойных примесей показана антибиотикотерапия с помощью медикаментов широкого спектра активности.
• В некоторых ситуациях назначают глюкокортикостероиды в ингаляциях, инъекциях, а также таблетках (Преднизолон).
• При выраженном снижении сатурации кислорода применяют кислородотерапию.

Если обструкция спровоцировала другие заболевания, назначают лекарства для их устранения.

Применение народной медицины в период рецидива может не привести к желаемому эффекту и ухудшить состояние больного.

Главным принципом лечения ХОБЛ на любом этапе является использование лекарств. Чаще всего применяют следующие группы средств:

Важнейшие медикаменты при базовом лечении и во время обострения обструкции. Небулайзерная терапия при ХОБЛ с применением бронходилататоров позволяет лекарству проникнуть непосредственно в бронхи, что способствует увеличению проходимости бронхиальных ветвей и расслаблению мышц.

Средняя степень болезни, а также тяжёлое протекание требуют применения веществ продолжительного действия.

Сочетание нескольких средств, расширяющих бронхи, уменьшает вероятность побочных реакций и в несколько раз повышает эффективность лечебных мер.

В список действенных бронхолитиков входят бета-2-агонисты Формотерол, Сальметерол, холинолитики – Атровент, Спирива. Чаще всего холинолитики применяют пациенты пожилого возраста, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Положительное воздействие на функционирование лёгких имеет Теофиллин длительного действия.

Препарат из группы М-холиноблокаторов, производится в виде аэрозоля, раствора для проведения ингаляционных процедур, порошка, а также назального спрея.

Основной компонент – ипратропия бромид, расширяет и расслабляет бронхиальные пути, снижает синтез слизи, улучшает отхождение секрета.

Облегчение возникает через 15 минут, наибольшая эффективность вещества – через час, результат может сохраняться 8 ч.

Аналогами являются Ипрамол Стери-Неб, Спирива, Тровентол.

Если по истечении получаса после применения не отмечается положительной динамики, не следует самостоятельно превышать дозу, назначенную специалистом. В этом случае необходима консультация лечащего врача.

Бронходилататор с холинолитическим действием, используется для предотвращения рецидивов, позволит снизить вероятность госпитализации. Не назначается при обострении ХОБЛ.

В течение 30 минут после ингаляции улучшается функционирование лёгочных путей. Результат сохраняется в течение 24 часов, пик терапевтической активности наблюдается через 72 часа.

Устойчивости к данному препарату у больных не развивается.

Комбинированный препарат, обладающий бронхорасширяющими, противовоспалительными, противоаллергическими свойствами, снимает приступы кашля. После курсового использования в течение 28 дней способен привести к длительному периоду ремиссии.

Расширяет бронхиальные просветы, обладает антигистаминными и противовоспалительными качествами, снижает вязкость мокроты. Не сможет заменить антибиотики.

Препараты-муколитики нормализуют объём слизи, облегчают её извлечение, стимулируют отхаркивание, уменьшают вероятность бактериальной инфекции.

Наиболее мощными являются медикаменты на основе бромгексина, химотрипсин и трипсин.

Использование данного средства увеличивает эффект от Теофиллина и антибиотиков. Успешно снимает приступы кашля, регенерирует повреждённые слизистые оболочки, облегчает выход мокроты.

Медикамент, разжижающий слизь, стимулирует отхаркивание и синтез слизи. Производится в виде шипучих таблеток, раствора для ингалирования, капсул, микстуры.

Эффект наблюдается спустя полчаса и может сохраняться 12 ч, однако данное средство не следует применять более 5 дней. Похожее действие у Флавамеда, Бромгексина, Амбробене, Лазолвана.

Муколитические препараты применяют только при наличии густой, трудноотделяемой мокроты.

Данные медикаменты оказывают интенсивное противовоспалительное воздействие. Не подходят для длительного применения, так как могут привести к остеопорозу и миопатии. Во время обострения обструкции требуется использование коротких курсов, длительностью до 2 недель. Гормоны можно применять как местно, так и системно.

Антигистаминное лекарство, снимающее воспаление и отёки. Производится в форме спрея в нос, аэрозоля для ингаляций, а также мази.

Медикамент представлен на рынке в виде порошка для ингаляций. Уменьшает воспалительные процессы, избавляет от симптомов аллергии. Результат от применения достигается через 5-7 суток.

Поможет избавиться от острого приступа дыхательной недостаточности. Назначается в таблетках или уколах. Средство может спровоцировать серьёзные негативные последствия.

Антибиотики используют во время рецидива обструкции, при инфекционном характере патологии, наличии у пациента хронических болезней (эмфиземы, пневмонии и др.), а также при присоединении инфекции:

• из пенициллинов чаще всего применяют Амоксициллин и Амоксиклав;
• из препаратов цефалоспоринового ряда – Цефиксим, Цефуроксим;
• из макролидов – Азитромицин, Кларитромицин;
• из фторхинолонов – Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Моксифлоксацин.

При обострении наилучшим решением будет применение фторхинолонов, а также пенициллиновых средств с клавулановой кислотой.

Продолжительность приёма антибактериальных веществ не должна быть более двух недель.

Антиоксиданты играют важную роль при борьбе с заболеванием лёгочной ткани.

Средство Ацетилцистеин улучшает выведение секрета из бронхов, разжижает и повышает объём слизи, снимает воспалительные процессы. Используется совместно с глюкокортикоидами и бронходилататорами, способен удлинить период ремиссии и уменьшить количество рецидивов.

Данные способы подразумевают использование специальных реабилитационных комплексов, а также оксигенотерапию.

Реабилитационные мероприятия направлены на улучшение социального и физического адаптирования пациентов. С этой целью проводят:

• занятия лечебной физкультурой;
• психотерапевтические беседы;
• введение правильного рациона питания.

Больным с хронической обструкцией показано санаторно-курортное лечение, которое поможет:

• улучшить качество жизни и психологическое состояние;
• наладить работоспособность;
• восстановить дыхательные способности;
• уменьшить одышку;
• снизить беспокойство.

В восстановительном периоде пациентам рекомендуется соблюдать высококалорийную белковую диету.

Основной причиной смерти у людей, имеющих обструкцию, является недостаточность дыхательной функции.

Чтобы снять острый приступ нехватки воздуха используют кислородотерапию с помощью специальных баллончиков, содержащих газ, или жидкий кислород.

Оксигенотерапию не назначают курильщикам и лицам, страдающим алкогольной зависимостью.

При тяжёлом протекании хронической обструкции показано оперативное вмешательство, заключающееся в резекции части лёгкого. Операция позволит существенно облегчить жизнь, повысить работоспособность, избавиться от одышки, болезненных симптомов, инфекции, кровохарканья и улучшить работу дыхательных органов.

Нетрадиционные способы при обструктивной болезни используются одновременно с медикаментозной терапией после согласования с лечащим врачом.

Для уменьшения приступов кашля можно применять:

• горчичники при ХОБЛ;
• тёплые ножные ванны;
• банки на спину;
• питьё горячего молока с чайной содой, тёплого чая с липой;
• массаж грудины для улучшения функции бронхов.

Хорошо зарекомендовал себя как отхаркивающее средство исландский мох. Для этого 20 г высушенного сырья заливают 1 литром молока или воды, настаивают в течение 30 минут и употребляют по 1/3 стакана трижды в день. Такой способ поможет вывести секрет из лёгких и восстановить функцию дыхания.

Для борьбы с заболеванием используются травы с отхаркивающим, антибактериальным и противовоспалительным эффектом. К ним относятся:

Для ингаляционных процедур подойдут ромашка, шалфей, эвкалипт, липа, цветки мальты. Повысить иммунную систему помогут пион, эхинацея, женьшень, родиола.

Не всегда народные средства обладают желаемым эффектом: некоторые травы не сочетаются с медикаментами, и могут привести к неожиданному результату. Поэтому всё проводимое лечение при ХОБЛ необходимо согласовывать с лечащим врачом. Современные методы терапии помогут скорректировать протекание заболевания и предупредить рецидивы.

источник

Опубликовано в журнале:
АтмосферА. Пульмонология и аллергология 3*2003 Светлана Ивановна Овчаренко — профессор каф. факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова.
Наталья Владимировна Морозова — канд. мед. наук, ординатор факультетской терапевтической клиники.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — наиболее распространенное хроническое заболевание органов дыхания, характеризующееся прогрессирующим течением и частыми обострениями [1].

Среди причин обострений ХОБЛ главными являются трахеобронхиальная инфекция (около 50% всех обострений) и реже — воздействие аэрополлютантов. Как правило, обострение заболевания характеризуется усилением одышки и кашля, мокрота становится вязкой, трудноотделяемой, нередко гнойной.

При легких обострениях больные за медицинской помощью в большинстве случаев не обращаются, самостоятельно увеличивая дозы бронхолитических препаратов. При среднетяжелом и тяжелом обострении ХОБЛ помимо усиления бронхолитической терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации в условиях стационара и определение тактики лечения: подбор медикаментозной терапии (глюкокортикостероиды, антибиотики, оксигенотерапия и т.д.) и выбор способа доставки лекарственных препаратов [2].

При обострении ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия [1]. Выбор адекватной антибактериальной терапии чрезвычайно актуален, так как не эффективная терапия является фактором, способствующим прогрессирующему снижению бронхиальной проходимости.

Наиболее значимыми возбудителями при обострении ХОБЛ являются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. При осложненном обострении чаще выделяются резистентные микроорганизмы этих же видов: пенициллино-устойчивые S. pneumoniae, штаммы Н. influenzae, продуцирующие р-лактамазы. Это необходимо учитывать при выборе антибактериальной терапии.

Не следует забывать также о том, что при обострении ХОБЛ существенно увеличивается вязкость бронхиального секрета. Это создает благоприятные условия для колонизации дыхательных путей микроорганизмами, более глубокого проникновения их в толщу слизистой оболочки и усиления воспалительного процесса. Кроме того, вязкая бронхиальная слизь не дает возможности создать местно концентрацию антибиотиков, необходимую для эрадикации возбудителя. Применение антибиотиков, в свою очередь, увеличивает вязкость бронхиального секрета и замыкает таким образом «порочный круг».

Вышеописанные проблемы, возникающие при традиционной тактике ведения больных с обострением ХОБЛ, позволяет решить применение комбинированного препарата — Флуимуцил-антибиотика ИТ — тиамфеникола глицината ацетилцистеината, действующим веществом которого является комплекс N-ацетилцистеина и тиамфеникола.

N-ацетилцистеин (Флуимуцил) — муколитик прямого действия, способствующий уменьшению вязкости и адгезии бронхиального секрета, что облегчает выделение мокроты и уменьшает кашель [1-3]. Преимуществом Флуимуцила перед другими мукоактивными препаратами в лечении больных ХОБЛ является его антиоксидантная и антиэластазная активность, связанная как с прямым антиоксидантным действием на свободные радикалы, так и с повышением внутриклеточной концентрации глутатиона [2-4]. Эти его свойства позволили экспертам ВОЗ (GOLD, 2001) рекомендовать его применение в терапии ХОБЛ.

Способность Флуимуцила уменьшать бактериальную колонизацию слизистой оболочки дыхательных путей может предполагать спарринг-эффект Флуимуцила и антибиотиков, что чрезвычайно важно при лечении обострения ХОБЛ, когда необходимо назначение антибиотиков [3-5].

Однако одновременное введение (ингаляционно или иным путем) двух раздельных препаратов — Флуимуцила и антибиотика — не рекомендуется, так как Флуимуцил, будучи активным комплексoном, может приводить к снижению активности антибиотиков. Препараты N-ацетилцистеина при ингаляциях или инстилляциях не следует смешивать с антибиотиками, так как при этом происходит их взаимная инактивация.

Исключение составляет специально созданная форма Флуимуцил-антибиотик, которая лишена этого недостатка [6]. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ обладает широким спектром антибактериального действия. Муколитические свойства Флуимуцила (N-ацетилцистеина) способствуют созданию высоких терапевтических концентраций антибиотика в очаге воспаления. Антибиотик тиамфеникол обладает высокой активностью в отношении основных возбудителей инфекционно-зависимых обострений ХОБЛ, в том числе устойчивых к р-лактамным антибиотикам и макролидам [4-7]. Таким образом, Флуимуцил-антибиотик ИТ воздействует сразу на три патогенетических звена обострения ХОБЛ: оксидативный стресс, нарушение мукоцилиарного клиренса, микробную колонизацию дыхательных путей.

Флуимуцил-антибиотик ИТ выпускается для ингаляционного, парентерального, эндобронхиального и местного применения. Большое достоинство препарата — возможность ингаляции через небулайзер, ведь именно такой способ доставки лекарственных веществ рекомендуется для лечения больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

Нами в условиях факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова в комплексной терапии ряда больных со среднетяжелым и тяжелым обострением ХОБЛ с успехом был применен Флуимуцил-антибиотик ИТ, вводимый через небулайзер. Ниже приводится одно из клинических наблюдений.

Больная Т., 58 лет, поступила в клинику 06.03.2003 с жалобами на усилившийся кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при небольшой физической нагрузке, потливость, сердцебиение.

Из анамнеза известно, что хроническим обструктивным бронхитом пациентка страдает около 15 лет. Обострения заболевания в первые годы возникали преимущественно в холодное время года и купировались амбулаторным применением антибактериальных и муколитических препаратов. Затем обострения стали протекать тяжелее, сопровождаться одышкой и возникать в любое время года, чаще — после вирусной инфекции, переохлаждения.

В 1998 г больной был поставлен диагноз ХОБЛ среднетяжелого течения. С этого времени она дважды в год лечилась стационарно бронхолитическими и отхаркивающими препаратами, физиотерапевтическими методами. В связи с тем, что обострения ХОБЛ были инфекционно-зависимыми, больной проводились санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением антибиотиков. Больная выписывалась из стационара с улучшением, но обострения ХОБЛ появлялись с той же частотой. С 2000 г. больная периодически получала бронхомунал. В 2001 г. диагностировано легочное сердце. Одышка стала постоянной, что потребовало не только увеличить дозу бронхолитиков, но и воспользоваться их доставкой в стационаре через небулайзер. При каждом обострении (их частота доходила до 3-4 раз в год) мокрота становилась чрезвычайно вязкой, отделялась с трудом, приобретала желтоватый или зеленоватый цвет. Последнее обострение началось в конце февраля 2003 г

При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,2°С. Акроцианоз. Отеков нет. Число дыханий 22 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук, на фоне ослабленного дыхания выслушивается большое количество жужжащих и свистящих сухих хрипов над всей поверхностью грудной клетки. Тоны сердца ритмичны, приглушены, 88-94 удара в минуту, акцент II тона над легочной артерией. АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень опущена, выступает на 3 см ниже края реберной дуги, размеры ее не изменены, край печени мягкий, безболезненный. В клиническом (лейкоциты 7,4 х 109/л без сдвига влево, СОЭ 15 мм/ч) и биохимическом анализе крови изменений не выявлено. При микроскопии мокроты: лейкоциты 60-80 в поле зрения, в скоплениях густо покрывают поле зрения, спирали Куршмана — 2 в препарате. При бактериологическом исследовании мокроты выделены Н. influenzae в титре 108 и S. pneumoniae в титре 106, чувствительные к цефалоспоринам III поколения. Вязкость мокроты составила 32,4 Н с/м2, ее адгезия — 29,4 Н/м2.

При рентгенографии органов грудной клетки — выраженные признаки эмфиземы, очаговые изменения не выявлены. Отмечается усиление сосудистого рисунка, выбухание конуса a. pulmonalis.

Данные ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ — 58%, исходно ОФВ1 — 42% от должного, МОС25 — 26%, МОС50 — 24%, МОС75 — 14%. После бронхолитика: ОФВ1 — 54%, МОС25 — 34%, МОС50- 29%, МОС75- 17%. ПСВ- 150 л/мин утром и 200 л/мин вечером.

При бронхоскопии: слизистая бронхов гиперемирована, отечна, в просвете бронхов определяется большое количество вязкого секрета.

На ЭКГ ритм синусовый, умеренные признаки гипертрофии правого желудочка.

В клинике больная получала бронхоли-тическую терапию через небулайзер (беродуал по 20 капель 4 раза вдень) в сочетании с амброксолом (по 2 мл 4 раза в день), верапамил (320 мг в сутки в 4 приема), массаж грудной клетки, занималась дыхательной гимнастикой. Проводились санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефалоспоринов III поколения.

Несмотря на комплексную терапию самочувствие больной в течение настоящей госпитализации улучшилось незначительно: сохранялась одышка, заложенность в грудной клетке, мокрота хоть и стала лучше откашливаться, но оставалась вязкой. В легких выслушивались хрипы.

Учитывая недостаточную эффективность проводимого лечения, к плановой бронхолитической терапии был добавлен Флуимуцил-антибиотик ИТ. Препарат вводился через небулайзер (Pari Turbo Boy) no 500 мг в сутки в 2 приема в течение 7 сут.

На этом фоне отмечено улучшение состояния пациентки: исчезло ощущение заложенности в грудной клетке, уменьшилась одышка, стал меньше беспокоить кашель, мокрота откашливается легко, приобрела слизистый характер. Вязкость мокроты снизилась до 18 Н с/м2, адгезия — до 16 Н/м2, титр Н. influenzae снизился до 104, а S. pneumoniae — до 103. В легких существенно уменьшилось количество хрипов. Улучшилась эндоскопическая картина: бронхиальный секрет определяется в небольшом количестве, носит слизистый характер. ПСВ возросла утром до 240 л/мин, вечером — до 280 л/мин. В удовлетворительном состоянии больная выписана домой с рекомендациями продолжать бронхолитическую терапию, прием верапамила и добавить пероральный прием Флуимуцила (по 600 мг 1 раз в день). До настоящего времени (конец июля 2003 г.) больная чувствует себя удовлетворительно. Обострения заболевания не отмечалось.

Таким образом, судя по полученным результатам, Флуимуцил-антибиотик ИТ можно рекомендовать для лечения больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым обострением заболевания, отдавая предпочтение небулайзерному пути введения этого комбинированного препарата.

Список литературы

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Heart, Lung and Blood Institute. 2001. Publication № 2701. Р. 73.
2. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. // Рос. мед. вести. 2003. Т. 8. № 2. С. 9.
3. Grassy C. et al. //ERJ. 1980. V. 61. P. 93.
4. Stey C. et al. // ERJ. 2000. V. 16. P. 253.
5. Riise G. et al. // ERJ. 1994. V. 7. P. 94.
6. ОвчаренкоС.И. //Рус. мед. журн. 2002. Т. 10. №4 (148). С. 153.
7. Rizzato G. // L’Internista J. 2001. V. 93. № 1. P. 120.

источник