Анестезия при бронхиальной астме у ребенка

Бронхиальная астма встречается у 5-7% от всего населения. В большинстве случаев — это неизлечимое заболевание. С такой бронхолегочной патологией больным приходится бороться на протяжении всей жизни. Так как причиной астмы является склонность к аллергии, выбор наркоза у астматиков весьма затруднителен. Очень важно знать, какие виды анестезии можно делать при бронхиальной астме, а какие – строго противопоказаны.

Нельзя всех больных на бронхиальную астму ставить под одни рамки выбора способа наркоза.

Очень важно учитывать частоту и выраженность симптоматики заболевания. Если у человека приступы встречаются редко, раз в году, и на момент проведения операции, никаких симптомов нет – такому больному можно использовать все виды обезболивающих.

Выбор типа анестезии зависит от выраженности симптоматики заболевания

При синдроме Самтера, когда кроме астмы у больного есть полипоз носа и аллергия на ацетилсалициловую кислоту, запрещено использовать нестероидные противовоспалительные медикаменты для обезболивания в послеоперационном периоде.

Залог успешной анестезии при астме таится в правильной подготовке перед операцией, о которой будет подробно рассказано ниже. Очень важно собрать точный анамнез заболевания, и выяснить, что именно провоцирует приступы кашля при астме, и были ли раньше оперативные вмешательства, и под каким наркозом они проводились.

При возможности, предпочтение отдается спинальному, эпидуральному или общему виду анестезии. Но возможно и использование общего наркоза. Все зависит от состояния пациента, и его реакции на препараты.

В первую очередь, врачу нужна подробная информация о состоянии дыхательной системы пациента. Обследование проводится с такими целями:

Выявление возможной инфекции дыхательных путей:

Рентгенография легких – для исключения пневмонии, плеврита, туберкулеза.
Общий анализ крови – обращают внимание на лейкоцитарную формулу, эозинофилы – свидетельствуют о наличии аллергена. При этом повышается риск возникновения приступа бронхиальной астмы.

Определения аллергии на медикаменты. С этой целью можно делать аллергические пробы на предполагаемые препараты, или же можно провести тест на переносимость конкретного препарата непосредственно перед операцией.
Выявления сопутствующих патологий. Общий наркоз нельзя делать при почечной, печеночной и сердечной недостаточностях. Назначаются такие обследования:

Биохимический анализ венозной крови на креатинин, амилазу, мочевину, трансаминазы, билирубин. Повышение этих показателей говорит о проблеме в работе печени, почек и поджелудочной железы.
Ультразвуковое обследование органов брюшной полости – показывает размер и состояние почек, печени и поджелудочной железы.
Электрокардиография – исключают атриовентрикулярную блокаду, мерцательную аритмию, митральный и аортальный пороки сердца.

Список обследований может быть дополнен, в зависимости от вида самой операции, которую будут делать пациенту.

Во время обследования пациента врач определяет тип анестезии, разрешенной пациенту

Как правило, пациенту перед операцией назначают кортикостероиды (Преднизолон или Дексаметазон) с целью профилактики бронхиального спазма, который может развиться непосредственно во время пребывания человека в состоянии наркоза.

Общее обезболивание при бронхиальной астме проводится в экстренных ситуациях, или же при плановых операциях, когда нет обострения астмы.

Допустимо применение внутривенного и эндотрахеального (масочного) наркоза. На протяжении всей операции, врач анестезиолог контролирует состояние работы дыхательной системы, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и насыщенность крови кислородом и углекислым газом.

При бронхиальной астме разрешены такие препараты:

Для внутривенной анестезии: Кетамин, Пропофол.
Для эндотрахеального наркоза: Галотан, Севофлуран, Изофлуран.

Местная, спинальная и эпидуральная анестезии – самые безопасные для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Они не вызывают бронхообструкцию и бронхоспазм, за исключением тех случаев, когда у больного есть аллергия на используемые местные анестетики. Именно поэтому очень важно проводить аллергопробу, перед введением большой дозы препарата таким пациентам.

Спинальная анестезия может быть использована при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Анестетик вводится прямо в спинномозговой канал, и блокирует чувствительные и двигательные нервные волокна ниже уровня 3 поясничного позвоночника. Действовать препарата начинает уже через 5 минут после введения.

Спинальная анестезия самая безопасная для пациентов с астмой

Эпидуральная анестезия применяется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, плевры. Анестезирующий препарат вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, не нарушая целостности его оболочек. Он влияет на нервные корешки, которые проходят в месте ввода препарата. Действовать начинает через 20-30 минут.

Местная анестезия используется при вскрытиях абсцессов, панарициях, флегмонах, и в стоматологии.

При этих трех методах применяются такие анестетики:

Бронхиальная астма не является противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. Когда врач узнает, что у пациента в анамнезе имеется данная патология, он более детально изучает ее течение и при необходимости назначает дообследование, и выбирает самое оптимальное обезболивание.

источник

Для больных бронхиальной астмой наркоз может стать провокатором нового приступа и усугубить течение обострения. При этом современная медицина так и не отдала предпочтение какой-либо методике применения наркоза. Врачи используют несколько способов анестезии с применением различных наркотических препаратов. Выбор метода и медикамента зависит от конкретного клинического случая и стадии заболевания.

Краткое содержание статьи

Рекомендации по операционному вмешательству с использованием наркоза у больных бронхиальной астмой в более чем 50% случаев сводятся к клиническим советам, а не к практическим. Сам же клинический анализ проводится:

на астматиках, которым анестезия не назначалась;
на неастматических пациентах, для которых была назначена анестезия;
на животных.

Основной фактор скудного объема клинических исследований – это трудность проведения операций и угроза для здоровья больного. Анестетики и медицинское оборудование, выбором которых занимается специалист, должны не только обеспечивать нормативные показатели жизнедеятельности пациента, но и оказывать минимум отрицательного влияния на функционирование дыхательной системы. С целью недопущения осложнений, которые могут быть связаны с использованием наркоза и проведением операции в целом, медицинские учреждения проводят специфический анализ. При чрезвычайных состояниях больного в неотложном порядке используют все меры для быстрой ликвидации любого осложнения.

Для минимизации рисков и осложнений, которые могут возникнуть на фоне использования наркоза при операции, использование анестетиков сводится к случаям с полной контролируемостью над течением заболевания. Наркоз и применение анестетиков будет категорически противопоказано при неконтролируемом течении недуга и абсолютно нежелателен в случаях с частичным контролем.

ВАЖНО! Контролируемость бронхиальной астмы однозначно должен определять врач. Однако больной сам может судить об уровне контроля над болезнью. Для этого достаточно заглянуть в дневник болезни и проанализировать данные пикфлоуметрии.

Кроме контролируемости заболевания для врача также очень важна информация о состоянии дыхательной системы больного. С этой целью перед операцией с наркозом проводится ряд обследований, которые дают клиническую картину относительно:

Наличия инфекции в дыхательном тракте. Рентгенография легких исключит пневмонию, плеврит и туберкулез, а общий анализ крови с лейкоцитарной формулой покажет наличие или отсутствие аллергенов, которые повышают риск проявления приступа.
Медикаментозной аллергии. Для выявления аллергии на лекарственные средства проводят аллергопробы на препараты, которые будут использоваться при операции. Второй вариант – это проведение теста на переносимость конкретного медикамента.
Сопутствующих недугов. Общий наркоз будет противопоказан при почечных, печеночных и сердечных патологиях, для выявления которых назначают биохимический анализ венозной крови, УЗИ брюшной полости и электрокардиографию.

Список обследований может увеличиваться в зависимости от типа оперативного вмешательства. Кроме того, в целях профилактики бронхоспазма, который может возникнуть непосредственно в состоянии наркоза, перед операцией пациентам назначают глюкокортикостероидные препараты.

Наркоз должен подбираться каждому больному астмой в индивидуальном порядке. Особое внимание должно уделяться частоте и выраженности симптоматики недуга.

Если у больного выявлены полипы в носовой области или так называемая «аспириновая» бронхиальная астма, то использование нестероидных противовоспалительных препаратов с целью обезболивания после операции категорически запрещено.

Успех всего процесса при бронхиальной астме зависит от предоперационной подготовки, задачей которой является собрать полную информацию о течении болезни и однозначно определиться с провокаторами кашля при астме.

Зачастую во время операции врачам приходится импровизировать или заменить выбранный путь течения процесса в считанные часы в силу внезапного появления осложнений. Специалисты чаще всего используют местный или региональный наркоз, вводимый внутривенным способом. В противовес общему наркозу, они не снижают тонус мышц мягкого неба и носоглотки, а также не влияют на объем легких и не увеличивают прослойку слизи. А ведь именно эти факторы усиливают противодействие дыхательного тракта.

Альтернативой внутривенному способу введения анестетика и приведению в наркоз является ингаляция фторотана, которая чаще всего применяется к пациентам с однозначной премедикацией и детям. Если ребенок не может самостоятельно осуществить ингаляцию наркотическими препаратами, то прибегают к внутривенному использованию кетамина.

У больных бронхиальной астмой наркоз может вызвать ряд трудностей. Одним из часто проявляющихся осложнений является бронхиальный спазм. Он присущ 8% операционных случаев и в большей степени проявляется у людей с возрастной категорией 20+.

ВАЖНО! Возможность осложнений анестезии при бронхиальной астме составляет 1,8%. В некоторых случаях довольно сложно устранить возникшее удушье, что представляет опасность для здоровья и жизни больного.

Согласно статистике, бронхоспазм у подростков и детей проявляется в 2,8% случаев. Реагирование индивида на вводимый наркоз заметить легко, ведь даже малые изменения при выраженном типе астмы вызывают реакцию. С целью предупреждения бронхоспазма бронхиальное дерево дополнительно очищают, а обстоятельства, которые приводят к приступу, выявляют и исключают.

Еще одной трудностью, которая проявляется на начальной стадии введения наркоза, является гипоксемия. Она представляет собой снижение уровня кислорода в крови. Анестезия при бронхиальной астме исключает внутривенное использование седативных средств, в силу их отрицательного влияния на дыхательный процесс. Теофиллин может вступить в реакцию с медикаментами ингаляционной анестезии и повысить чувствительность миокарда к гормональному воздействию. Поэтому индивидам, которые проходят терапию астмы с глюкокортикостероидами, назначают гидрокортизон. Этот медикамент применяется при введении наркоза и во время самой операции для нормализации функционирования надпочечников.

Ограничений во время наркоза к каким-либо анестетикам нет. Исключением является лишь циклопропан. Используемым большинством врачей анестетиком является фторотан, который обладает бронхорасширяющим действием. Также специалисты часто используют анестетик энфлуран, но его бронхорасширяющий эффект намного слабее.

Ранее широко используемым анестетиком был диэтиловый эфир. Однако последние исследования выявили, что этот препарат увеличивает слизистую секрецию бронхов и затрудняет процесс выведения из состояния наркоза. Следовательно, назначая ингаляционный наркоз астматикам нужно быть особо осторожными. Даже идеальная комбинация закиси азота и наркотиков может спровоцировать бронхоспазм, ведь именно наркотик является провокатором приступа удушья.

При использовании фторотана вероятность удушья тоже не исключается, а отличной ему альтернативой может стать всем известный анестетик – кетамин, который применяется для наркоза в виде ингаляции на протяжении всей операции. Достоинства кетамина – это быстрое начало действия, большой объем вдыхаемого кислорода и активизация гемодинамики.

Чтобы наркоз при бронхиальной астме не вызвал каких-либо осложнений, на операционный стол нужно ложиться только с хорошо контролируемым недугом. Не лишним будет взять с собой в операционную собственный карманный ингалятор, ведь анестезиолог в любой момент сможет им воспользоваться и быстро ликвидирует начинающийся приступ. Заблаговременное приведение заболевание к полному контролю и соблюдение рекомендаций относительно подготовки к наркозу – залог успешного проведения оперативного вмешательства.

источник

Астма – одна из главных проблем здравоохранения, уровень распространенности, заболеваемости и смертности которой возрастает [1, 2]. Результаты исследований показывают, что распространенность астмы среди взрослых составляет 11%, среди детей – значительно больше [3, 4]. Эти данные требуют внести изменения в лечение астмы и предотвращение побочных эффектов в анестезиологической практике.

Во избежание развития осложнений во время операции следует хорошо знать патогенез астмы, провести адекватную оценку и коррекцию состояния пациента в предоперационный период, а также обеспечить хорошую медикаментозную и техническую подготовку.

Патогенетическим признаком астмы является уменьшение диаметра дыхательных путей в связи с сокращением гладкой мускулатуры, сосудистым застоем, оте-ком стенки бронха и секрецией вязкой слизи [5]. Хронический воспалительный процесс повреждает ткани и приводит к последующим изменениям. Для характеристики структурных изменений широко используется термин «ремоделирование дыхательных путей» – слущивание эпителия, субэпителиальный фиброз, увеличение количества и объема слизистых клеток в эпителии, гиперплазия и гипертрофия гладкомышечной ткани в дыхательных путях, обильная васкуляризация стенки бронха [6, 7, 8]. Такие изменения во внеклеточном матриксе, гладкомышечной ткани, слизистых железах влияют на функцию дыхательных путей и реактивность пациентов с астмой, проявляются снижением объема форсированного выдоха в 1 сек (FEV1) и бронхиальной гиперреактивностью [9].

Бронхоспазм и обильное выделение слизи закрывают дыхательные пути, делая невозможными вдох и выдох. При сопротивлении появляется положительное давление в альвеолах в конце выдоха, что в свою очередь задерживает воздух и способствует перерастяжению легких и грудной клетки, учащенному дыханию, изменениям функции дыхательных мышц. Закупорка дыхательных путей возникает не всегда, несовпадение объема вентиляции и перфузии вызывает изменение в газовом составе артериальной крови [10, 11].

Определение астмы за последние десять лет изменилось. Сегодня считается, что астма – клинический синдром, который характеризуется воспалительным процессом в дыхательных путях, изменениями в паренхиме легких, закупоркой и гипереактивностью мелких дыхательных путей [12-14].

Проведен поиск литературы по базе данных PubMed (1995-2005) по терминам «закупорка дыхательных путей», «астма», «бронхиальная гиперреактивность», «анестезия» и «анестетики». Просмотрены библиографии оригинальных исследований и симпозиумов, комментарии, дополнительные ссылки. Публикации были оформлены в форме таблиц по виду исследований, 222 статьи отобраны для более тщательного рассмотрения. Большинство статей, которые не использовались в дальнейшем, содержали информацию об анафилактических реакциях, бронхиальной гиперреактивности, бронхоспазме у пациентов без астмы.

Работа анестезиолога в предоперационном периоде начинается с оценки функции легких пациента. Warner и коллеги обнаружили, что частота развития бронхо- и ларингоспазма во время оперативного вмешательства значительно меньше у пациентов с астмой. Они определили три фактора, связанные с возникновением бронхоспазма во время операции: антибронхоспастические препараты, симптоматическое обострение болезни, недавний визит в медицинское учреждение для лечения астмы. В связи с этим были сделаны следующие выводы:

у пациентов с астмой без характерных выраженных симптомов низкий уровень риска развития осложнений при анестезии;
у пациентов с проявлениями астмы – более высокий риск;
неблагоприятные последствия после перенесенного бронхоспазма возникают у пациентов без астмы [16].

Подготовка пациента с астмой должна включать в себя детализированный сбор информации о повышенной реактивности дыхательных путей:

инфекции верхних дыхательных путей;
аллергии;
возможные предрасполагающие факторы развития астмы;
использование медикаментов, которые могут вызвать или предотвратить приступ;
диспноэ ночью или рано утром.

В дальнейшем для определения реактивности бронхов у больных выясняли, есть ли у них реакция на холодный воздух, пыль, дым, проводилась ли эндотрахеальная интубация при общем наркозе [17]. Наличие в анамнезе аст-матического статуса с необходимостью интубации осложняет ведение пациента [10].

Некоторые препараты могут инициировать острые приступы астмы, поэтому очень важно распознать сужение бронхов, поскольку даже селективные антагонисты β₁-адренорецепторов вызывают обструкцию дыхательных путей [5].

Триада – бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина – объединены терминами «астма, индуцированная аспирином» и «синдром Самтера». У таких пациентов наблюдаются перекрестная чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, которые могут быть причиной острого бронхоспазма, и другие реакции, поэтому их следует направлять в аллергологическое отделение для определения непереносимости или наличия перекрестной чувствительности к анестетикам [18].

При объективном обследовании легких может не наблюдаться никаких патологических изменений, выслушиваться стерторозное дыхание или другие дополнительные шумы. Наличие стерторозного дыхания перед операцией может значительно осложнить ее течение. Если у пациента отягощенная история болезни (наличие острых приступов астмы в анамнезе), обнаружено стерторозное дыхание при первичном обследовании, необходимо обратиться за консультацией к пульмонологу. При активной астме следует провести лабораторные исследования (газовый состав артериальной крови) и исследования функций легких, для того чтобы определить степень повреждения дыхательной системы [19]. Предоперационная спирометрия – простой способ оценить наличие и серьезность закупорки дыхательных путей и реакцию бронхиального дерева на проводимую бронхорасширяющую терапию. Увеличение на 15% форсированного объема выдоха в 1 сек считается клинически значимым [20]. Рентгенограмма грудной клетки даже при острых приступах астмы зачастую не показывает никаких нарушений [17].

Пациентам с обратимой обструкцией дыхательных путей и повышенной бронхиальной реактивностью перед операцией следует назначить агонисты β₂-адренорецепторов, ослабляющие рефлекторную бронхоконстрикцию при эндотрахеальной интубации, и кортикостероиды, однако даже при этих назначениях могут появиться бронхоконстрикция и стерторозное дыхание [17, 21, 22].

Комбинированное назначение кортикостероидов и агонистов β₂-адренорецепторов улучшает функцию легких, уменьшает риск возникновения стерторозного дыхания после эндотрахеальной интубации [21, 23]. Предположение о том, что назначение кортикостероидов в предоперационный период вызывает инфицирование раны и длительное заживление, не нашло подтверждения в исследованиях. В них продемонстрировано, что у данных пациентов при назначении кортикостероидов снижается риск развития послеоперационных осложнений [24]. Кортикостероиды метилпреднизолон 40 мг/сут перорально и сальбутамол уменьшают бронхоконстрикцию, вызванную интубацией, у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей и отягощенным анамнезом [17, 21].

Согласно Enright при предоперационной подготовке пациентов с астмой следует иметь ввиду следующее.

источник

надо найти хорошего пульмонолога! попробуй пойти к пульмонологу в ржд… поищи на форумах кто у нас в городе самый лучший! попробуй поискать какие-то российские центры пульмонологии или может отделения детской пульмонологии при нии каких-то и т.д. в общем чтоб это были крупные центры. часто на их сайте можно задать вопрос и получить ответ. я так писала по поводу своей болезни, мне ответил врач и помог. может позвонить в эти отделения, если тут в городе так и не помогут, то ехать туда. ведь в мск более современные подходы и врачи намного грамотнее. у нас так на работе девочке в нашем центре нефрологии что в Волжском сказали, что мы вам помочь не можем, вы умираете и т.д. типа почки откажут. Поехала в мск и там ее за пару недель на ноги поставили. все от безграмотности и нежелания наших врачей искать причины, самообразовываться.

мы в саду подхватили микоплазму пневмония. гадость жуткая! месяц мучились, дочка кашляла до рвоты, неделю ночами не спали вообще. сдали анализы в противочумном, выявили аденовирус и микоплазму эту чертову! лечились клацидом и аскорилом. пошли в сад, любой чих в нашу сторону означал, что всё начнётся по-новой… с ноября в сад совсем не ходим, повышаем иммунитет бронхо-ваксомом. в сад не ходит и не болеет. что будет дальше, и как эту гадость выводить — для меня пока загадка.

на сколько знаю мужу в младенчестве ставили подобное и постоянно на антибиотиках, пока не переехали в Волгоград где поставили все-таки бронхиальную астму, при которой антибиотики противопоказаны((( так бы к школе скорее всего он перерос бы астму, а так, благодаря неправильному лечению, астма осталась(((( благо сейчас очень редки приступы

«прислушивайтесь к себе, потому как интуицию еще никто не отменял. Если вы испытываете когнитивный диссонанс при виде упаковки таблеток (разумеется, при отсутствии серьезных проблем у вас или ребенка), подумайте: а так ли они необходимы? Все хорошо в меру))»

жаль что опыт приходит только со временем, и в первую Б у меня не было привычки поинтересоваться что за чудо-пилюльку мне выписали на очередной явке.

первое было ПКС с общим наркозом, во время операции было что-то типо сна (а может и не сна) видела над собой врачей, сильно болел живот и я хотела и пыталась им кричать, что мне больно, но у меня не получалось ничего сказать… после очнулось от шлепков по щекам и крикам «подними правую руку», открыла глаза и как в тумане видела толи врача толи мед.сестру… потом мне сказали «все-все спи»… позже я очнулась открыла глаза, поняла что я там же в операционной лежу, было холодно, начала себя ощупывать, в первую очередь живот, поняла что на животе лежит лед в пакетах, сверху была накрыта одеялами… потом опять погрузилась с сон, проснулась от разговоров, поняла что санитарки убирают и меж собой болтают, заметили что я проснулась позвали врача. Врач пришла, сказала что все прошло очень хорошо, ребенок здоров, находится в детской, что прошло два часа и сейчас перевезут меня в палату. Далее я весь день пролежала, совсем не спала, в горле стоял ком, хотелось по-кашлять, но не получалось больно было. Сделали мне операцию в 9:05, в районе 15:00 мне принесли и показали сыночка, а в районе 22:00 вечера предложили встать… я встала и даже немного походила по палате, в туалет сходила… потом легла заснула, утром в шесть проснулась, встала и пошла потихоньку по коридору в детскую палату)))). Врач удивился что я уже по коридору хожу, похвалил.

А теперь вот даже не знаю выбрать общий или спинальный?

У меня было плановое кесарево сечение, сделали эпидуралку: легкий, еле заметный укольчик в позвонок, и потихоньку начала чувствовать, как по ногам идет тепло, это довольно приятно:) Не знаю, все ли было сделано правильно, потому что по рассказам других девочек, они разговаривали с врачами, как ни в чем не бывало.Я же не могла не только говорить, но и дышать глубоко… делала маленькие глотки воздуха, от этого сразу дико пересохло во рту( врачи со мной болтают, а я им ответить не могу( закрыла глаза и тихонько дышала… все как в тумане, помню как анастезиолог, молодой мальчик, погладил меня по щеке, чтобы я открыла глаза, через несколько секунд мне показали малыша, из-за штоки, которого только что достали:) Я очень благодарна ему за это- никогда не забуду как первый раз его увидела! Ну а дальше, конечно приятного мало, отход от анестезии, массаж матки(((( это просто пипец… я кричала, схватила врача за руку во время массажа, потом пришлось извиняться 🙂

Почти четыре года назад было КС под общим наркозом плановое по показанием. Ничего не помню, закрыла глаза в операционной, открыла в палате. Потом вспомнила как в тумане перелазила с кушетки на кровать в палате. Из неприятных ощущений только ломота в суставах была некоторое время. Через пару часов уже встала к ребенку. А вот что вспомнила самое неприятное очень плохо запускался кишечник я была просто в панике, ночью в слезах проснулась. Пока ор не подняла что мне очень плохо ни кто не реагировал. Посоветовали эспумизан, очень быстро полегчало. Шов зажил очень быстро на сегодняшний день его даже не видно.

Завтра иду на второе кесарево согласилась на спинальную анестезию будет с чем сравнить. Напишу позже. Боюсь если честно, ОЧЕЕЕНЬ.

Кать, проси направление в пульмоцентр в Челябинске, в том году тоже не могли в обычной поликлиннике кашель вылечить месяца три, направили туда, там обследовали и справилась я наконец то с кашлем! А с баллонами не шути, это дело серьёзное! А ещё это может быть психологическое, я сама когда паническими атаками страдала, все время казалось, что воздуха не хватает!

Я сына пропоила анти аллергическим сбором трав когда не могли установить аллергия это или бронхит(часто кашлял)и таблетки от кашля не помогали((Слава Богу все прошло.

Быть или на быть операции-Самый распространенный вопрос, который задаем мы родители ЛОР-врачу – это о целесообразности проведения именно оперативного лечения. Порой само слово операция вызывает у нас и наших детей неимоверный страх. Кроме того, актуален вопрос проведения обезболивания при выполнении операции по поводу аденоидов.На сегодняшний день, есть один эффективный метод лечения аденоидов, это операция. Однако, операция должна проводиться только при наличии показаний. Так нам объяснял доктор, почему аденоиды необходимо удалять: аденоидная ткань – это анатомическое образование, т.е. это структура ткани, занимающая определенный объем в полости носа и носоглотке. Но зачастую ВЫ родители, не зная этой особенности требуют от врача назначения каких либо капель, таблеток или других методов лечения, только не оперативного вмешательства и привел пример. « Представьте себе яблоню, на которой в период урожая выросли яблоки, причем каждое из них имеет определенную, присущую только ему форму и размер. После того, как яблоки вырастают, независимо от того, как и чем вы будете поливать это дерево, — размер плодов останется прежним, разве только может увеличиться. Поэтому, если у ребенка вырастают аденоиды, никакими каплями невозможно заставить их изменить свою структуру.» Он конечно много еще объяснял, но мы вязли небольшую паузу, для самостоятельного изучения данной темы, набрели на интересный источник: https://herpes.ru/lor/dis/adenoydi-udalenie.htm Наверное перед принятием решения сходим к другому доктору на консультацию. Т.К. оказывается есть еще много критериев при назначении хирургического вмешательства для удаления.

Лично я своего старшего ребёнка отвела в клинику, которую посоветовала мне знакомая и без всякого удаления мы обошлись. Просто прошли обследование, подобрали трейнер, который нужно было носить ночью и через 3 месяца нам восстановили обычное носовое дыхание. Ни я, ни мой муж не хотели класть ещё совсем маленького ребёнка на хирургический стол, вот и стали расспрашивать у знакомых)

Вот хорошая клиника, но сначала там обычзательна консультация с врачом и в дальнейшем для вас все персонально подберут

Татьяна, спасибо за статью. Очень оказалась полезной для меня!

У меня такое было, так что не пугайтесь, такое у многих бывает, тут ничего странного нет, а чтобы легче было токсикоз переносить, пейте Полисорб и сосите мятные леденцы.

Во вторую с 5 по 15 был, потом в 25 гестоз начался

Очень интересно, но пока читала, волосы шевелились от страха. У нас походу натуральное обезвоживание на фоне отлучения от груди

вот то же меня от прививки гепатит в роддоме кто то уберег. бцж пришла медик сделала, а от гепатит отказалась я. удивлена, что приходили неонатологи спрашивали, а что мама ребенок у вас желтый, желтушка?! а я откуда первородящая мать знаю, что это и как проявляется и что нельзя при ней прививки делать. анализы наверное какие то берут у ребенка при рождении, а потом прививки назначают или как кур в инкубаторе всем шпигуют?! я говорила нет(сказали бы наверно если бы что-то думала я). говорю: это я тыквы много ела! в общем не сделала и нас такими тыковками домой выписали. а потом пришла педиатр участковый и говорит мне да у вас желтушка! говорю какая нафиг желтушка и опять ей про морковь с тыквой, что ела их во всех видах будучи беременной. потом недобор веса пошел, ребенок месяц тыковка, мало у вас молока у ребенка страдает печень вес не набираете надо поить препаратами хеппель и голяком на солнышке держать… на анализ не направила. я краем мозга вспомнила, что у девочки одной в роддоме ребенок под лампой лежал, может желтее моей была( я не видела, мы в реанимаии от наркоза вместе отходили) или у нас все таки анализы в норме были? если кто то знает- пролейте свет, берут ли у детей при рождении какие то анализы, на основании чего они желтуху ставят? не только же на основании кожных покровов ребенка? я правильно поняла, что при физиологической желтушке прививку от гепатита тоже не ставят?

В роддоме написала отказную от прививок, на меня косо врачи посмотрели. Попросили ещё флюру папы, а её у меня не было (муж здоровый, выглядит моложе своих лет, по больницам не ходит, знает что туберкулёза нет, на зоне не сидел и нет в окужении людей болеющих этим заболеванием). Дала свою, которую делала до беременности и её срок не истёк. На что мне педиатр в род. доме сказал, мол ВЫ ЧТО-ТО ЗНАЕТЕ, РАЗ НЕ ДЕЛАЕТЕ ПРИВИВОК, А ВОТ ФЛЮОРОГРАФИИ МУЖА НЕТ! на что я соврала, будто он на вахте и не успел пройти её.

Поменяли смесь — ужасный запор начался, газы, сыпь. Больше так не экспериментируем, вернулись к первоначальной смеси. Так это смесь молочная, а что тогда в организме крошки новорождённой будет, если на 5-ый день БЦЖ ставят? это ведь реальный вирус вводят в тело, который будет сидеть там всю жизнь и неизвестно как себя проявит. В Европе от гепатита ставят только тем детям, у которых мамы ВИЧ-инфицированы! А у нас по схеме несколько раз колят! а ещё слышала, что когда ставят прививку от гепатита, то вместе с ней необходимо вводить иммуноглобулин. Так это препарат не из дешёвых, не в каждой больнице есть. А если есть, то не факт что бесплатно сделают.

это тот вопрос, к которому надо подходить со всей ответственностью. Я лично на своём опыте убедилась в том, что врачам наплевать на нас, может не всем, но многим. Спасибо платному врачу, которая поддержала меня, сказав, что нам их категорически нельзя делать, так как нас запустила наша участковая врач, не видела 6 мес. повышенный билирубин. И даже после анализа крови, в котором всё было хорошо, но после УЗИ, стало ясно, что наша желтушка оставила нам букет заболеваний. Вы будете себе ставить уколы, если не будете болеть? Вы не боитесь такого официального последствия как летальный исход в течение 30 дней? Я лично боюсь. Потом мне ребенка никто не вернет. И в Англии была вспышка кори, и там не было умерших, но болели и привитые, и проходила она у них в более тяжелой форме. Когда не видно разницы, зачем платить больше?

Комаровский. Описание практически всех детских болезней. Вирусные и бактериальные. Особенно к размышлению противникам прививок.

Не делаю прививки своему ребенку, за исключением двух инактивированных полио. О заболеваниях в которых говориться в статье в курсе, думаю как и многие другие антипри, но, взвесив все за и против сделала для себя выводы. К другим не лезу. Чего и вам советую

Комаровский. Описание практически всех детских болезней. Вирусные и бактериальные. Особенно к размышлению противникам прививок.

У меня первый раз взяло только правую сторону, пришлось перекалывать, а ставили что б открытие шло лучше а не ради обезболевания.

мне не помогла

мамина знакомая после этой анестезии теперь инвалид.

Девочки, чтобы аденоиды вас больше не беспокоили, необходимо убрать ночной заброс соляной кислоты в носоглотку ночью (врач должен назначить прием антацидов и рекомендовать сделать ФГДС на предмет воспаления в ЖКТ).
У ребенка до определенного возраста плохо смыкается кольцо между желудком и пищеводом. Вот и идет ночной заброс желудочного содержимого в гортань, что и вызывает такие заболевания как отит, аденоиды, ларингорахеит (лающий кашель).
В России мало кто из врачей вам это скажет.
Ниже представляю вам вырезку из научной статьи про детский Рефлюкс (ГЕРБ). Конкретно про влияние соляной кислоты на слизистую носоглотки. Не болейте.

Глотка соединяется с различными окологлоточными полостными образованиями.
К ним относят полость среднего уха, пазухи носа (верхнечелюстная, лобная).
В верхнем своем отделе глотка посредством Евстахиевых труб соединяется с полостями среднего уха.
В нормальных условиях в этих полостях выделяется некоторое количество слизистого секрета, увлажняющего поверхность слизистой. В месте отхождения этих труб от глотки, слизистая глотки содержит значительное количество лимфатической ткани или так называемых аденоидов. Попадание на слизистую агрессивного желудочного содержимого приводит к воспалению аденоидов и их увеличению.
В результате такого увеличения аденоиды перекрывают отверстие Евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с глоткой, и это вызывает накопление патологической жидкости в полости среднего уха.
То же самое происходит и с полостями пазух. Такое состояние вызывает ощущение дискомфорта и заложенности в пазухах и ушах. Чаще патологическое скопление жидкости в среднем ухе и пазухах выявляется у детей, нежели у взрослых.

Статья конечно очень содержательная, но совет относительно эфирного масла Туи просто убил.
Мамочки, поосторожнее с рецептами из интернета. Это же жесть маленькому ребенку закапывать по 6-8 капель чистого эфирного масла. Может конечно автор имел в виду уже разведенное масло Туи, но такие вещи надо уточнять. Вы себе сначала капните чистое масло туи, но не советую. Это же можно сжечь слизистую… к тому же относительно Туи надо строго соблюдать дозировки.Мы консультировались в аромаклинике Центра Ароматерапии IRIS и нам прописали курс лечения с маслом Туя+ курсом 3 месяца. И в стадии обострения насморка капли Эвкалипт+ для носиков.Нам остался еще 1 месяц, но результат уже очень заметный, ребенок перестал храпеть по ночам. И уже нет нужды использовать смесь Эвкалипт+. На фото наше масло Туя+, оно с пипеткой в комплекте, что очень удобно. И уточняю. Это не чистое масло Туи, а смесь растительных и эфирных масел (Базисное масло календулы, 100% натуральные эфирные масла туи, иссопа, чайного дерева, каяпута, лаванды.) И в безопасных пропорциях для детей. Своему второму ребенку я успешно лечила этим маслом молочницу. Так как состав натуральный и действие эфирных масел обширное, то смесь весьма многофункциональна. Еще мне понравилось, как она быстро убирала воспаление на месте укуса комара.

Лор ничего не обнаружил и направил к сурдологу (более узкий специалист). У моего ребенка обнаружили аденоиды 3 степени (плохо стала слышать), и тубоотит. Сурдолог назначила нам 1раз в день Назонекс (в нос), антибиотик внутрь Супракс 1 раз в день, Зодак внутрь 10 капель раз в день или разделить по пять 2 раза в день через 12 часов, и вот такой комплекс мероприятий: сначала промыть нос, потом в лежачем положении закапать ребенку по 5 капель проторгола 2% в кажды носовой проход, так полежать на спине 15 минут, после пшикнуть в нос Изофру (этот комплекс выполнять 3 раза в день.) Плюс надувать по три шарика в день. (Мы с дочкой правда уже сами немного делаем дыхательную гимнастику по Стрельниковой (правда только перовые 3 упражнения, дочку на большее пока не хватает). Сначала я думала, что результата нет совсем, но вот уже через 4 дня лечения ребенок спит с закрытым ртом, и слышит лучше. А вот весь этот курс надо принимать 7 дней, и Назонекс пшикать 1 месяц, несмотря на то, что стало лучше.

источник

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.

В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.

Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.

Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:

сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.

Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.

Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:

применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.

Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.

Врач обращает внимание на следующие параметры:

давно ли пациент страдает астмой,
как часто случаются приступы удушья,
продолжительность приступов,
чем снимается приступ,
частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
состояние сердечно сосудистой системы,
сопутствующие хронические заболевания,
аллергия на препараты,
вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.

Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.

Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.

При бронхиальной астме возможны:

перидуральная или спинальная анестезия,
внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.

При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.

Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.

Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.

В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

источник

Наркоз при бронхиальной астме может спровоцировать приступ и усугубить его. Бронхиальная астма относится к аллергическим заболеваниям и трактуется как весьма длительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся воспалительным процессом, а также посвистывающим хрипом, нарушением частоты и глубины дыхания с чувством нехватки воздуха, заложенностью в груди и сильным кашлем.

В настоящее время нет преимущественной методики применения наркоза. Специалистами используется несколько способов проведения обезболивания и разные наркотические медикаменты. Врач сам выбирает метод и лекарства в зависимости от случая и запущенности болезни.

Советы по проведению наркоза у заболевших бронхиальной астмой в большинстве своем существуют в клиническом понятии, а не в практическом. Клинические исследования проводятся:

на больных астмой, которым не вводилась анестезия;
на неастматических больных, к которым применялась анестезия;
на животных.

Трудность и угроза здоровью пациентов, которым предстоит наркоз, является причиной небольшого количества клинических исследований. Анестетики и оборудование, которые выбирает врач, должны обладать способностью обеспечивать хорошее самочувствие пациента и оказывать наименьшее негативное воздействие на легочную функцию. Применяется мониторинг для предупреждения осложнений, связанных с наркозом и самой операцией. Все меры в чрезвычайной ситуации должны применяться незамедлительно.

При подготовке к операции следует определить, нужна ли она вообще в данный момент. Срочность хирургического вмешательства способна плохо сказаться на достижении положительного результата при лечении больного, ведь астматический процесс считается обратимым. Операцию можно отложить при наблюдении обратимой преграды бронхов и возможности уменьшения выделения бронхиальной слизи. Перед операцией следует исключить обезвоживание организма, малокровие, инфекцию легких и ожирение. Нелишним считается назначение кортикостероидов перед наркозом, а также измерение жизненного объема легких методом исследования функции внешнего дыхания. Дальнейшие обследования назначаются специалистом в зависимости от степени заболевания.

Наркоз при бронхиальной астме способен вызвать ряд осложнений. Одним из них является бронхоспазм (резкое изменение просвета между бронхами и бронхиолами из-за сокращения мышц, что приводит к препятствию дыхания). Он развивается в 7% случаев и чаще наблюдается у людей старше 20 лет.

У детей, по статистике, фигурирует показатель 2,5%. Реакцию пациента на вводный наркоз нелегко заметить, она способна изменяться даже при выраженной форме астмы. Для предупреждения возникновения данного осложнения очищают воздухоносные пути бронха. Выявляются и исключаются обстоятельства, провоцирующие приступ.

Следующим осложнением во время начала наркоза способна быть гипоксемия (понижение кислорода в крови). Применение седативных препаратов внутривенно исключается, так как приводит к угнетению дыхания и соответствующим последствиям. Могут возникнуть проблемы, связанные с лечением астмы. Медикаменты, а именно теофиллин, способны вступать в реакцию с препаратами ингаляционной анестезии (фторотан) и увеличить чувствительную способность сердечной мышцы к действию медиаторов и гормонов. Поэтому пациентам, проходящим курс лечения кортикостероидами (гормонами), назначают гидрокортизон. Он используется во время проведения наркоза и дальнейшей операции для предотвращения дисфункции надпочечников.

Перед проведением операции обсуждается план ведения больного. Однако часто возникает надобность в импровизации в ходе операции в зависимости от обстоятельств. Существует вероятность, что выбранная анестезия заменится иной в последний момент из-за проявившихся внезапно осложнений. По общепринятому выбору отдают предпочтение местному либо региональному наркозу. В отличие от общего они применяются в случае согласованности со способом операции и общим состоянием человека.

В период общего наркоза снижается мышечный тонус мягкого неба и глотки, уменьшается объем легких, увеличивается прослойка слизи.

Это может вызвать неустойчивое состояние и усилить противодействие путей дыхания. К беременным женщинам с бронхиальной астмой применяют местный наркоз, дабы избежать ненужных осложнений. Одним из преимуществ местного наркоза является сохранение самостоятельной вентиляции легких и избежание процедуры помещения трубки в гортань и трахею. Плюс ко всему доступно проведение анальгезии (уменьшение болевой чувствительности) после окончания операции с применением долго действующих препаратов. Перед наркозом рекомендуется принять необходимые меры для снижения психоэмоционального стресса больного.

Для этого абсолютно безопасно могут применяться наркотические средства с транквилизаторами (морфин, меперидин). Пациенты, продолжающие применять карманные ингаляторы, психологически и фармакологически зависят от них. Перед наркозом от них следует отказаться, так как возможна передозировка и усугубляющее действие на сердечную мышцу. В то же время ингалятор следует взять на операцию, поскольку в случае возникновения приступа анестезиолог воспользуется им. Требуется учитывать общие способности местных анестетиков. К примеру, на бета-рецепторы может оказывать усиленное действие лекарство для расширения бронхов (бронходилататор), в случае если в растворе местного анестетика содержится адреналин. Применяются местные анестетики с антиаритмическими препаратами (группа при нарушениях сердечного ритма) для нормализации сердцебиения.

Требуется продолжительное наблюдение за электрокардиограммой, так как возможно применение лидокаина, в состав которого входит адреналин сопряженно с бронходилататорами. Для вводного наркоза внутривенно могут использоваться такие анестетики, как кетамин, метогекситал, тиопентал и диазепам, поскольку бронхиальная астма не имеет противопоказаний для этих препаратов. Диазепам и тиопентал не оказывают негативного действия.

Однако в случае если больной не подвержен действию введенного внутривенно тиопентала либо у пациента наблюдается одышка при наполненном желудке, предпочтение отдается кетамину.

Существует альтернатива внутривенному введению наркоза — ингаляция фторотана у больных с тщательной премедикацией. Этот способ успешно применяется у заболевших астмой детей. Детям, которые еще не в состоянии вдыхать наркотические вещества, назначается кетамин внутривенно. Наркоз категорически противопоказан при неконтролируемой бронхиальной астме и весьма не рекомендуется при частичном контроле над заболеванием.

Особых противопоказаний к любым анестетикам, кроме циклопропана, во время наркоза нет. Фторотан является самым широко распространенным анестетиком благодаря его бронхорасширяющему эффекту. Может применяться энфлуран, но он значительно слабее фторотана.

Применение диэтилового эфира раньше было широко распространено при наркозе. Однако выявилось что данный препарат увеличивает секрецию слизи бронхов и продлевает вводный наркоз. Поэтому при назначении болеющим астмой наркоза в виде ингаляций нужно действовать крайне осторожно. Сбалансированная анестезия (сочетание закиси азота и наркотиков) способна привести к бронхоспазму, и хотя она и считается легкой, именно наркотик в ее составе способен вызвать приступ.

Однако и при фторотановом наркозе вероятность приступа не ниже. И снова альтернативой вполне может выступить кетамин, применяемый для наркоза при помощи ингаляций в течение операции больного. Преимуществами его применения являются: высокая концентрация вдыхаемого кислорода, активизация гемодинамики и скорость вступления в действие. В любом случае пациент должен хорошо переносить концентрацию анестезии.

Специалист должен тщательно контролировать состояние пациента-астматика, для того чтобы наркоз не сопровождался осложнениями и не привел к ухудшению состояния больного.

источник

К наиболее частым хроническим заболеваниям дыхательных путей относятся обструктивные заболевания. В последние годы число больных с данной патологией увеличивается.

К обструктивным заболеваниями дыхательных путей относятся в основном хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких, которые объединены в группу ХОБЛ (COPD — Chronic Obstructive Pulmonary Disease), а также бронхиальная астма.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью и вариабельной (обратимой) обструкцией дыхательных путей. Различают две формы — аллергическую и не аллергическую (эндогенная).

Бронхиальная астма одно из наиболее частых хронических заболеваний, ее распространенность в последние 10-летия увеличилась и достигла максимальной величины в Новой Зеландии (15,1%). В Германии наибольшая распространенность в детском возрасте — 10%, a в зрелом возрасте — 5%.

Как правило, хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов поддерживает гиперреактивность, поэтому лечение воспалительного процесса имеет основное значение в терапии. При анестезии большую роль играет профилактика и лечение рефлекторного сужения бронхов, триггером которого является в первую очередь эндотрахеальная интубация.

Для ХОБЛ характерно сочетание хронического кашля, гиперпродукции мокроты, одышки с обструкцией дыхательных путей и нарушением газообмена. Применение бронхолитиков и кортикостероидов не устраняет полностью обструкцию дыхательных путей. ХОБЛ может проявляться в виде хронического бронхита, эмфиземы легких и смешанной формы.

Согласно критериям ВОЗ, хронический бронхит устанавливают при кашле с мокротой, длящемся более 3 мес. и повторением этих периодов не менее 2 лет подряд. При хроническом обструктивном бронхите имеется постоянная обструкция дыхательных путей. При эмфиземе легких происходит необратимое расширение и разрушение мелких дыхательных путей.

Заболеваемость ХОБЛ ориентировочно составляет 10—15% взрослого населения. Во всем мире ХОБЛ является 4-й причиной смерти с тенденцией к увеличению. При анестезии проблемами являются, с одной стороны, рефлекторное сужение бронхов, как при бронхиальной астме, с другой — опасность послеоперационных осложнений со стороны легких.

Различают 2 механизма обструкции дыхательных путей: активный и пассивный. Активный механизм — спазм гладкой мускулатуры бронхов, который может быть вызван гуморально через медиаторы (аллергическая реакция) или стимуляцией нейрона в виде рефлекторного сужения бронхов при их гиперреактивности.

Длительное протекание болезни ведет к гипертрофии гладких мышц и при соответствующей стимуляции к усилению обструкции. Это сужение может в сочетании с отеком привести к полному закрытию крупных бронхов, которые не восстанавливаются при ИВЛ с положительным давлением. После введения бронхолитиков обструкция может полностью пройти и больные вне приступа при обследовании функции легких имеют нормальные показатели внешнего дыхания.

Пассивный механизм включает потерю эластичности паренхимы легких в результате хронического воспаления. Последнее чаще всего вызывается и поддерживается многолетним курением. При обследовании функции легких особенно обращает на себя внимание снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФB1) — проявление нестабильности бронхов в результате их сдавления повышенным внутригрудным давлением. Плетизмография при поверхностном учащенном дыхании, где сила выдоха снижена, показывает меньшее сопротивление дыхательных путей.

Учитывая, что эти механизмы не связаны с сокращением мышц выдоха, небольшое сопротивление последнему может уменьшить обструкцию. Поэтому у многих больных при задержке выдоха губами внутрилегочное давление повышается, что ведет к улучшению состояния.

В далеко зашедших случаях часто при искусственно созданном положительном давлении (инвазивная и неинвазивная вентиляция) можно добиться значительного улучшения газообмена. Во время общей анестезии при ИВЛ газообмен мало нарушен и управляемое дыхание обычно эффективно.

Основные жалобы в послеоперационном периоде возникают при затрудненном откашливании секрета. Это может привести к задержке слизи, обострению ХОБЛ и развитию пневмонии. Эти 2 механизма могут сочетаться: у больных с бронхиальной астмой превалирует активный, легко поддающийся фармакотерапии механизм, в то время как при ХОБЛ превалирует пассивный механизм, плохо поддающийся коррекции в связи с необратимыми изменениями паренхимы легких.

Анамнез (частота и степень выраженности приступов одышки, лечение, сопутствующие заболевания).
Клиническое обследование.
Исследование функции легких: спирометрия (жизненная емкость легких, ОФВ1, реакция обструкции на введение β2-симпатомиметика, например, сальбутамола), тотальная плетизмография (Raw, FRC, TCL), анализ газового состава крови.
Рентген легких в двух плоскостях.
Выяснение нагрузки правых отделов сердца (ЭКГ, эхокардиография).

Примечание. Raw — измерение сопротивления дыхательных путей, FRC — функциональная остаточная емкость, TLC — общая емкость легких.

Для оценки риска анестезии и определения тактики ведения этих больных основными являются сбор анамнеза, осмотр и аускультация легких. Необходимо учесть субъективное состояние, вопрос о переносимости физической нагрузки, прием лекарственных средств, когда был последний приступ бронхиальной астмы или последнее обострение ХОБЛ, частоту острой инфекции и были ли ранее наркозы. Кроме этого, надо уточнить тяжесть дыхательной недостаточности при приступе, была ли необходимость в интенсивной терапии и какие лекарственные препараты в этой ситуации были эффективны.

Дальнейшее обследование зависит как от субъективных жалоб, анамнеза предыдущего наркоза, так и от объема планового оперативного вмешательства. При первичном осмотре пациента с бронхиальной астмой, у которого нет приступов удушья, субъективных жалоб, с нормальными аускультативными данными нет необходимости в дальнейшем диагностическом обследовании. То же самое относится к больным с ХОБЛ в стабильном состоянии без признаков инфекции.

При выраженной бронхиальной реактивности до вводного наркоза применяют β2-симпатомиметики, при необходимости, лидокаин внутривенно.

Больным с жалобами на одышку, одышку при нагрузке и/или увеличение количества мокроты, а также с аускультативными изменениями необходимо исследование функции легких с включением теста реакции на бронхолитик для контроля реверсивности. Этот тест состоит в ингаляции β2-симпатомиметика с последующим контролем эффекта.

Надо также провести анализ газового состава крови из артерии или из разогретой мочки уха — для выявления гиперкапнии. В зависимости от степени компенсации респираторного ацидоза можно дифференцировать хроническую или острую форму глобальной дыхательной недостаточности.

Перед большими операциями больному с ХОБЛ необходимо провести рентгенологическое обследование легких в двух проекциях с документированием данных для исключения свежих инфильтратов. У больных с бронхиальной астмой рентгенологическое обследование легких имеет смысл только в исключительных случаях, так как даже при тяжелых приступах астмы на снимке редко видны патологические изменения.

При выраженных жалобах с одышкой в покое или при незначительной физической нагрузке (подъем меньше, чем на один этаж) показаны лечение до операции и расширенная диагностика. Возможно, необходимы эхокардиография, расширенный анализ крови (например, натрийдиуретический пептид), a также ультразвуковое исследование для определения наличия плеврального выпота. В некоторых случаях показана компьютерная томография грудной клетки для уточнения неясных изменений в легких.

При выраженной одышке необходимо провести дифференциальную диагностику с почечной и сердечной патологией, исключить анемию (возможно связанную с опухолью).

Для улучшения функции легких при обоих заболеваниях необходимо выполнять общие рекомендации для лечения астмы и ХОБЛ. При обострениях ХОБЛ рекомендуется антибактериальная терапия после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Плановые операции должны быть отложены до успешной терапии острой ситуации.

При обратимой обструкции (это означает наличие эффекта в острой ситуации на введение β2-симпатомиметика) отмечено, что число приступов после интубации уменьшается, если предварительно (за 2—3 дня) комбинировать β2- симпатомиметик с приемом преднизолона по 20 мг 2 раза в день per os. Эффект лечения должен быть подтвержден перед операцией контрольными обследованиями.

В основном при планировании анестезиологического пособия стоит вопрос: можно ли провести операцию под общей или регионарной анестезией, предпочтение должно быть отдано последней.

Чем тяжелее выражено заболевание, тем больше надо избегать раздражения дыхательных путей интубацией. Если нельзя исключить общего обезболивания, его лучше проводить с помощью ларингеальной маски, что вызывает меньшее раздражение и меньшую опасность бронхоспазма.

Если эндотрахеальная интубация неизбежна при обширной операции в брюшной полости, то комбинация общей анестезии с торакальной эпидуральной анестезией улучшает течение послеоперационного периода. Дополнительная эпидуральная анестезия позволяет почти исключить введение миорелаксантов и систематическое введение опиатов во время операции. Это способствует быстрому восстановлению дыхания после операции, а непрерывное обезболивание через эпидуральный катетер по типу «fast-track» с интенсивной дыхательной терапией приводит к более ранней активизации пациента.

Основным осложнением общей анестезии у больных бронхиальной астмой является рефлекторный спазм бронхов, который может усилиться за счет образования вязкого секрета. Этот спазм обычно устраняется в течение короткого времени после экстубации. У больных с ХОБЛ основное осложнение, кроме рефлекторного бронхоспазма, является задержка секрета и развитие ателектазов, которые могут в течение нескольких дней привести к пневмонии и гипоксемии. У больных с тяжелой стадией ХОБЛ послеоперационные легочные осложнения увеличивают летальность.

У больных с бронхиальной астмой и больных с ХОБЛ в хорошем физическом состоянии нет ограничения или особых рекомендаций для медикаментозной премедикации, можно использовать все стандартные препараты, включая бензодиазепины.

При прогрессирующей стадии ХОБЛ и респираторной глобальной недостаточности надо избегать препаратов, которые вызывают угнетение дыхания. В качестве альтернативы можно применить прометацин (25—50 мг) или клонидин (150 мг) перорально.

Ингаляционные анестетики вызывают бронходилатацию и после того, как предыдущие препараты оказались неэффективными, успешно применяются при тяжелом астматическом статусе как крайнее средство. Механизм действия включает проникновение кальция в клетку гладкой мускулатуры и через блокаду прохождения импульса в нервную клетку происходит центральное расслабления бронхоспазма через стимуляцию ГАМК-рецепторов.

Самый эффективный препарат при этом галотан. Эти эффекты дают по убывании значений севофлюран, изофлюран и энфлюран. Десфлюран также расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, но прежде всего он раздражает нервные окончания слизистой оболочки бронхов. Это может привести к бронхоспазму, кашлю и увеличению выделения секрета. Поэтому десфлюран не рекомендуется больным с бронхиальной астмой.

Пропофол — это гипнотик для внутривенного введения, который обладает свойствами бронхолитика. Эффект пропофола главным образом центральный, передается через стимуляцию ГАМК-рецепторов. Показано преимущество пропофола для вводной анестезии по сравнению с барбитуратами и этомидатом у больных с повышенной бронхиальной реактивностью.

Из этого вытекает, что пропофол может применяться как гипнотик для эндотрахеальной интубации, внутривенной анестезии и седативной терапии у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ при ИВЛ. Очень важна при этом достаточная глубина анестезии, так как поверхностный наркоз может привести к рефлекторной бронхоконстрикции.

Кетамин — еще один анестетик с доказанным бронходилатирующим эффектом, который применим для интубации и седации у интубированных больных. Кетамин был первоначально изготовлен как рацемат из двух стереоизомеров. После разделения стереоизомеров было выявлено, что нежелательные эффекты рацемата (кошмарные сны и галлюцинации) вызваны R-изомером. В настоящее время изготавливается левовращающийся стереоизомер, который уменьшает побочные явления и является более сильным анальгетиком, чем рацемат. Но его бронхорасширяющее действие у пациентов с бронхиальной гиперреактивностью сомнительно.

Дексмедетомидин – селективный а2-агонист, применяется преимущественно как седативное средство в хирургии и интенсивной терапии. Возможно, он способен значительно уменьшить рефлекторную бронхоконстрикцию и будет иметь значение при отвыкании от ИВЛ у больных с ХОБЛ. Описан ряд случаев лечения больных с высоким риском бронхоспазма, у которых был успешно применен дексмедетомидин.

Тонус дыхательных путей регулируется стимуляцией мускариновых рецепторов, которые стимулируются также ацетилхолином. Стимуляция мускариновых M1- и М3- рецепторов вызывает бронхоконстрикцию, в то время как М2-рецепторы блокируют дальнейшее освобождение ацетилхолина. Различные недеполяризующие миорелаксанты имеют сродство к различным мускариновым рецепторам.

Миорелаксанты, которые большей частью блокируют М1 и М3-рецепторы и небольшую часть М2-рецепторов, не оказывают воздействия на бронхиальное сопротивление и могут быть применены для анестезии у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

В интенсивной терапии комбинация миорелаксантов и стероидов часто ведет к длительной полинейропатии и миопатии со стойкой мышечной слабостью. Поэтому больным с обструктивными заболеваниями дыхательных путей в отделении интенсивной терапии противопоказано систематическое введение миорелаксантов, имеющих высокое сродством к М2-рецепторами (рапакурониум, галламин), поскольку они могут их блокировать и вызывать бронхоспазм.

В целом у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей вполне возможно применение миорелаксантов. Тем не менее у больных с ХОБЛ и «пассивным обструктивным механизмом» большую роль играет проблема задержки секрета и ограниченная способность его откашлять. Поэтому надо обратить внимание на полное устранение миорелаксации до экстубации. «Остаточная релаксация» значительно повышает опасность аспирации, которая представляет большой риск у пациентов с ХОБЛ.

Опиаты — основные компоненты общей анестезии. Если предотвратить опасность ригидности грудной клетки при болюсном введении альфентанила, суфентанила и ремифентанила, то нет никаких противопоказаний для опиатов у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

Для углубления анестезии и хорошей послеоперационной анальгезии предпочтительно применение опиатов. Учитывая, что введение морфина в высоких дозах у некоторых пациентов может привести к выбросу гистамина, необходимо переключиться на другие опиаты или вводить морфин инфузионно в течение нескольких минут.

Для послеоперационной анальгезии у больных с нарушенной функцией центральной регуляции дыхания, т. е. у больных с обструктивным синдромом апноэ во сне или у больных с ХОБЛ и глобальной дыхательной недостаточностью, опиаты должны применяться с осторожностью или надо перейти на неопиоидные анальгетики (так называемые периферические анальгетики) или на регионарную анестезию.

Дифференциальная диагностика диспноэ: сердечный отек легких, эмболия легочной артерии, пневмония, пневмоторакс, аспирация инородного тела, неврогенный отек, эпиглоттит, анемия, ингаляционная травма, психогенная гипервентиляция.

Местный анестетик лидокаин отчетливо снижает бронхиальную реактивность, особенно в комбинации с β2-симпатомиметиками. Этот эффект можно объяснить частичной блокадой проведения парасимпатического импульса, что может быть использовано не только как профилактическая защита от стимуляции, но и как терапевтическое средство при стимуляции гиперреактивной бронхиальной системы (эндобронхиальная интубация у больных бронхиальной астмой).

Учитывая, что побочные действия лидокаина коренным образом отличаются от β2-симпатомиметика и не усиливают их, лидокаин можно применять в тяжелых случаях как дополнительную терапию. Применение лидокаина эндобронхиально особенно рекомендуется, когда надо избежать рефлекторного бронхоспазма на интубацию трахеи или при переводе на самостоятельное дыхание перед экстубацией.

Показано, что эндотрахеальная интубация у бодрствующего обследуемого с бронхиальной астмой ведет к снижению ОФВ1 больше чем на 50%. При введении лидокаина и сальбутамола ОФВ1 снижается только на 20%. Длительность действия лидокаина от 30 до 45 мин.

Предупреждение и лечение бронхоспазма может быть достигнуто и при комбинации общего обезболивания с регионарной анестезией лидокаином, а также при эпидуральной анестезии этим препаратом. Лидокаин разрешен для внутривенного введения, поэтому при вводной анестезии больным с обструктивными заболеваниями дыхательных путей до интубации можно ввести лидокаин в дозе 1,5— 2 мг на кг массы тела.

Регионарная анестезия исключает раздражение дыхательных путей эндобронхиальной трубкой. Поэтому при применении спинальной или эпидуральной анестезии, как и при применении периферических нервных блокад, меньше дыхательных осложнений, чем при общем обезболивании.

Однако имеется одно исключение: при надключичной блокаде нервного сплетения неизбежно ограничение силы диафрагмы до ее полной блокады (диафрагмальный нерв относится к сплетению и даже при низкодозированной блокаде тоже блокируется). Поэтому у больных с далеко зашедшей стадией ХОБЛ не надо использовать надключичную блокаду или очень строго контролировать дыхание. У астматиков вне приступов этой опасности нет, потому что здоровая противоположная сторона гарантирует достаточное обеспечение легочной вентиляции.

В последние 20 лет широко применяется торакальная эпидуральная анестезии (ТЭА) не только как самостоятельный метод, но и в комбинации с общей анестезией, особенно при обширных абдоминальных операциях в урологии и онкологической гинекологии.

Это позволяет уменьшить введение анестетиков и миорелаксантов во время операции и обеспечивает хорошую анальгезию в послеоперационном периоде, способствует быстрому восстановлению работы желудочно-кишечного тракта. ТЭА проводят введением 0,5% бупивакаина.

Однако у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей существуют некоторые опасности: ТЭА при распространении блокады до цервикальных корешков (CII—IV) может вызывать ослабление диафрагмы. Высокая торакальная и цервикальная ПДА с более низкой концентрацией, которую используют для послеоперационной анальгезии, представляет меньше опасности.

Считается также, что ТЭА может привести к усилению бронхиальной обструкции за счет симпатической блокады. Бронхиальный тонус регулируется симпатической нервной системой через стимуляцию β2-рецепторов. Эти рецепторы в отличие от β1-рецепторов, которые стимулируются непосредственно симпатическими нервными волокнами, стимулируются только гуморально, т.е. катехоламинами. Блокада симпатической нервной системы в области бронхов не ведет к увеличению бронхиального тонуса и реактивности; более того, местные анестетики через системный эффект ведут к уменьшению реактивности.

В целом установлено, что у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей применение ТПДА приводит к значительному уменьшению послеоперационных респираторных осложнений.

Если во время общей анестезии у больного с обструктивным заболеванием дыхательных путей ухудшаются условия ИВЛ, причиной может быть бронхоспазм, связанный с увеличением бронхиального тонуса.

Этот диагноз необходимо подтвердить до начала терапии, исключив перегиб дыхательных трубок (включая эндотрахеальную трубку), монобронхиальную интубацию, обтурацию просвета бронха слизью, аспирацию инородного тела, высокое внутрибрюшное давление, синдром сдавления средостения, а также пневмоторакс и отек легких.

Если другие диагнозы исключены, снижается SpO2 и/или нарастает PetCO2, надо начать противообструктивную медикаментозную терапию.

Перегиб дыхательных трубок (включая эндотрахеальный тубус)
Односторонняя интубация
Mucus Plugging (непроходимость просвета слизью)
Аспирация инородным телом
Высокое внутриабдоминальное давление (лапароскопия) Синдром сдавливания средостения

Независимо от формы обструктивного заболевания дыхательных путей для лечения бронхоспазма рекомендуется начинать с ингаляционных β2-симпатомиметиков. Вначале рекомендуется минимум 2—4 нажатия (200 мкг) сальбутамола или аналогичного β2-симпатомиметика и дальше в зависимости от предыдущего эффекта, каждые 10 мин 2 нажатия.

Важно, чтобы подача аэрозоля проводилась во время вдоха. У маленьких детей и у больных, которые не в состоянии провести контролируемую ингаляцию, преимуществом пользуется внутривенное введение (например, тербутамин 2 мг на 50 мл физиологического раствора через перфузор в зависимости от эффекта).

Во всех остальных случаях внутривенное применение не эффективнее, чем ингаляционное, но увеличивает число осложнений в основном со стороны сердца. К ним относятся: тахикардия, нарушение ритма сердца и гипокалиемия, зависящие от сопутствующих заболеваний пациента. В целом важен не одноразовый прием высшей дозы, а соответственно повторное введение, которое с учетом предыдущего эффекта дает возможность более глубокого распределения аэрозоля.

Глюкокортикоиды не только оказывают непосредственное воздействие на гладкомышечные клетки, но также повышают чувствительность β2- и М2-рецепторов. Они также оказывают влияние на регуляцию генной экспрессии для образования воспалительных цитокинов, уменьшают миграцию и активирование лейкоцитов и тучных клеток, препятствуют высвобождению медиаторов, уменьшают проницаемость сосудов и рефлекторную бронхоконстрикцию.

Систематическое введение глюкокортикоидов рекомендуется как первоначальная терапия у больных с приступом бронхиальной астмы и при обострении ХОБЛ. Уменьшение одышки ожидается не раньше, чем через 30—60 мин после введения. Чем раньше начато систематическое введение препаратов кортизона, тем больше эффект. Максимальный эффект возникает в течение первых 6 ч.

Рекомендуемая доза 0,5—1,0 мг/кг метилпреднизолона каждые 6 ч. Пока нет сомнений в резорбции активного вещества, нет никаких преимуществ парентерального введения по сравнению с пероральным. При остром приступе бронхиальной астмы введение 500 мг метилпреднизолона в сравнении со 100 мг не имеет никакого преимущества.

Теофиллин применяется как бронхолитик более 50 лет, но при обострении ХОБЛ он вызывает нежелательную стимуляцию дыхания; его комбинация с β2-симпатомиметиками увеличивает побочные действия со стороны сердца и поэтому его применение не рекомендуется.

Углубление наркоза пропофолом или ингаляционными анестетиками
Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (в зависимости от сатурации артериальной крови, измеренная с помощью пульсоксиметрии)
Короткодействующие β2-агонисты (например, сальбутамол) 4—8 доз нажатия и повторять каждые 10 мин 2 дозы (с учетом частоты сердечных сокращений), в случае если нет доступа к тубусу, внутривенное введение в зависимости от эффекта
Глюкокортикоиды (метилпреднизолон) 1—2 мг/кг внутривенно
Парасимпатолитики (ипратропиума бромид) 6 доз нажатия, затем 2 дозы каждые 10 мин

Сульфат магния 2—4 г внутривенно (осторожно падение давления усиление мышечной релаксации)
Лидокаин 1,5—2 мг/кг внутривенно

Влияние вагуса является важным компонентом рефлекторной дуги, оно осуществляется через 3 различных мускариновых рецептора М1, М2 и М3 рецепторы. M1 и М3 способствуют бронхоспазму, в то время как М2-рецепторы его ограничивают. Вирусная инфекция дыхательных путей может, например, привести к дисфункции М2-рецепторов и этим временно (приблизительно в течение 4 нед.) привести к имеющей клиническое значение бронхиальной гиперреактивности.

Антимускариновые вещества (атропин и ипратропиума бромид) блокируют мускариновые рецепторы неселективно и при большей дозировке блокируют все 3 рецептора, содействуя выраженной бронходилатации. Однако в низкой дозе они могут вызывать блокаду преимущественно М2-рецепторов и парадоксальный бронхоспазм. Поэтому при остром приступе важна высокая дозировка.

Для ипратропиума бромида рекомендуется начинать минимум с 4—8 доз-нажатий. Учитывая, что ипратропиума бромид очень мало резорбируется, при высокой дозе в острой ситуации побочные явления не возникают. Основной эффект наступает через 30—90 мин, и поэтому введение должно, как и ингаляции β2-симпатомиметика, повторяться с коротким интервалом (каждые 30—60 мин). Кроме применения дозированного аэрозоля, возможны также непрерывные ингаляции через распылитель (0,5 мг каждые 4 ч).

В целом терапевтический эффект антихолинергетиков, как атропина, так и ипратропиума бромида значительно слабее, чем эффект β2-симпатомиметика.

У больных с бронхиальной астмой интубация приводит к уменьшению ОФВ1 больше чем на 50%. Кроме того, показано, что ателектазы, которые возникли после массивного бронхоспазма, нельзя открыть без фармакологического воздействия ни приемом рекрутирования альвеол, ни ПДКВ.

Также показано, что у больных с острым приступом астмы увеличение ПДКВ больше, чем на 5 см вод. ст. повышается число осложнений (пневмоторакс и другие побочные явления) без улучшения вентиляции легких.

Цель ИВЛ — не преодоление обструкции давлением, а поддержание достаточной оксигенации с увеличением pаCО2 («допустимая гиперкапния») пока медикаментозная терапия не приведет к улучшению вентиляции. Поэтому принципиально надо всегда критически подумать, можно ли за время до клинического улучшения преодолеть без ИВЛ путем выбора эффективных и быстродействующих медикаментов.

источник