Анамнез морби при бронхиальной астме

Смотреть
Скачать
Заказать

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Зав. кафедрой: профессор Хабаров А.С.

Куратор: студента 508 группы Габриелян Г.А

клиническая история болезни

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии,2 степень АГ, группа риска очень высокая.

Вторичная иммунная недостаточность.

Профессия (должность): пенсионерка

Дата поступления в клинику: 15.12.08г.

Дата начала курации: 22.12.08г.

1. Приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут.

2. Периодическая одышка экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа), купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут.

3. Кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки. Кашель становится продуктивным после ингаляции одной дозы беротека через 15-20 минут.

1. Головная боль давящего пульсирующего характера средней интенсивности в височной и затылочной областях в утренние часы, при волнении и после обычной физической нагрузки (работы по дому), сопровождающаяся головокружением, шумом и звоном в голове и ушах. Облегчается в покое через 30- 60 минут, купируется приёмом одной таблетки анальгина и одной таблетки атенолола.

2. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, раздражительность.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Больной себя считает с 1993 года. Начало болезни связывает с действием наследственного фактора (бронхиальная астма была у матери больной). Впервые заболевание проявилось появлением чувства дискомфорта при дыхании, невозможности свободного дыхания на фоне ОРЗ. Больная не придала этому значения и продолжала антибактериальную терапию. После выздоровления (через 5-7 дней) чувство дискомфорта дыхания больную не беспокоило. Спустя 2-3 месяца, после переохлаждения на улице у больной появилась головная боль, приступообразный сухой кашель без мокроты, приступ удушья, сопровождающийся чувством сжатия в груди, затруднением выдоха. Больная вызвала скорую помощь и была доставлена в 11 городскую больницу, где приступ удушья был купирован введением эуфиллина 2,4 %-10 ml. Больная была обследована. Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкая степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамолом по 1 дозе 2 раза в день.

Состояние улучшилось: приступы удушья больную не беспокоили, присутствовала одышка при незначительной физической нагрузке, проходящая после отдыха.

Спустя 2 месяца после лечения, больная заметила, что одышка экспираторного характера стала появляться чаще (до четырех раз в сутки — в покое, при незначительных физических нагрузках и при волнении), одышка в покое или купировалась ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут. Приступы удушья экспираторного характера стали беспокоить больную днем 2-3 раза в неделю и 1-2 раза в месяц ночью. Приступы возникали при незначительной физической нагрузке, при волнении, сопровождались чувством сжатия в груди, громким приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой в небольшом количестве, купировались ингаляцией одной дозы сальбутамола через 15-20 минут.

Обратилась к участковому терапевту и была направлена на обследование и лечение в городскую больницу № 11. Проведены исследования.

Был выставлен диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, средняя степень тяжести. Назначено лечение: ингаляции сальбутамола по 1 дозе 3 раза в день.

После проведённого лечения больная почувствовала себя лучше. При этом больная находилась под наблюдением участкового терапевта и получала стационарное лечение 2 раза в год до 2003 года. В 2003 году больная от стационарного лечения отказалась.

В октябре 2004 года после психо-эмоционального напряжения больная отмечает резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Приёмом ингаляции беротека приступ удушья не купировался. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую больницу № 11, где через час приступ был купирован внутривенным введением эуфиллина 2,4 %-10 ml и ингаляцией вентолин-небулы 1 ml через небулайзер. Проведено обследование.

После проведённого лечения в стационаре больная направлена на амбулаторное лечение. Назначено лечение: ингаляции беродуала по 2 дозы 3 раза в день; беклазон-эко 2 дозы 2 раза в день. Состояние улучшилось: приступы удушья стали беспокоить реже.

В 2006 году больная заметила, что одышка в течение дня стала беспокоить чаще, не проходила после отдыха, приступы удушья возникали 4-5 раз днем и до 3 раз ночью. Больная применяла назначенное лечение и проходила стационарное лечение 2 раза в год.

15.12.2008 года состояние резко ухудшилось: в утренние часы больная почувствовала резкое затруднение дыхания, появление приступообразного сухого кашля, дыхание сопровождалось сухими свистящими хрипами. Так как приступ не был купирован, то в 14.30 минут была вызвана скорая помощь и больная доставлена в пульмонологическое отделение ГУЗ ККБ для уточнения диагноза и подбора адекватной терапии.

Общебиографические сведения: родилась в Алтайском крае, поселке Первомайском, Первомайского района. С 1939 года живет в г. Барнауле. В настоящее время проживает по адресу ул. Красносельская 96, кв. 2.

Социальный анамнез: второй ребенок в семье. Росла в полной материально обеспеченной семье. Условия питания были удовлетворительными.

Детство: в детские и юношеские годы росла и развивалась в соответствии; в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала, вела активный образ жизни. Среднее специальное образование.

Профессиональный анамнез: начала трудовую деятельность с 20 лет в сфере торговли. В целом условия труда удовлетворительные, помещение тёплое.

Бытовой анамнез: в настоящее время жилищно-санитарные условия хорошие (благоустроенный дом на земле, центральное отопление, водоснабжение в доме), проживает одна. Питание полноценное, разнообразное.

Акушерско-гинекологический анамнез: начало менструаций в 12 лет, регулярные, малоболезненные, длительностью до 5 дней. Начало половой жизни в 19 лет. Беременностей -3. роды — 2. Аборты -1. Менопауза с 45 лет, протекала без особенностей.

Перенесенные заболевания: в детстве отмечает ОРВИ 1 раз в год, ветряную оспу, краснуху. Туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает. Операции: аппендэктомия в 1952 году; в 1993 году выявлена бронхиальная астма. Удаление правой доли щитовидной железы вследствие аденомы в 2001 году. В 1996 году выявлена гипертоническая болезнь.

Эпидемиологический анамнез: в контакт с инфекционными и высоко лихорадящими больными не вступала.

Трансфузионный анамнез: Гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический анамнез: реакцию на пищевые, бытовые, лекарственные и промышленные аллергены не отмечает.

Хронические интоксикации: Не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Общее состояние больного: удовлетворительное. Положение больной в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Сознание ясное, отношение к заболеванию адекватное. Больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен. Температура тела 36,6°С.

Объем талии = 100 см (абдоминальное ожирение)

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Эпигастральный угол больше 90°.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, обычной окраски. Участков пигментации, высыпаний, расчесов, геморрагий, рубцов, сосудистых звездочек и отеков нет. Кожные покровы обычной влажности. Кожа дряблая, тургор снижен. Ногти не деформированы, ломкие. Волосяной покров: оволосенение по женскому типу, выраженная седина.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития подкожной жировой клетчатки повышена(толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 5 см).

Мышцы: умеренно развиты. Болезненности при пальпации и уплотнений нет. Тремор конечностей не отмечается. Атрофии и гипертрофии отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые до 1 см в диаметре, округлой формы, безболезненны, мягкие, эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями и между собой.

Костно-суставной аппарат: болезненность в левом коленном суставе, ограничение подвижности в суставе. Позвоночник не искривлен. Деформации костей, болезненности при ощупывании и поколачивании нет.

Органы дыхания: частота дыхания — 17 дыхательных движений/мин. Дыхание ритмичное, смешанного типа. Носовое дыхание не затруднено. Область придаточных пазух при пальпации безболезненная. Голос четкий.

Форма грудной клетки правильная. Правая и левая стороны симметричные. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. При глубоком вдохе подвижность не ограничена. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ребра имеют косой ход в передне-заднем направлении. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно, ключицы расположены симметрично.

При пальпации болезненность по окологрудинной, среднеключичной, передней, средней и задней подмышечным, подлопаточным и паравертебральным линиям с правой и левой сторон не определяется. Голосовое дрожание в девяти парных точках и резистентность не изменены.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук с правой и левой сторон в следующих точках:

2 межреберье по среднеключичной линии

3 межреберье по средней подмышечной линии

5 межреберье по средней подмышечной линии

межлопаточное пространство на уровне верхнего угла

межлопаточное пространство на уровне нижнего угла

под нижними углами лопаток

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушки с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4см.

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Справа: по среднеключичной линии — 7 см, подмышечной — 6 см, лопаточной — 6 см;

слева: по подмышечной линии — 6 см, по лопаточной линии — 7 см.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание в семи парных точках, в 8 и 9 точках слева. Хрипов и побочных дыхательных шумов нет. Крепитации, шума трения плевры, пенвмокардиального шума не обнаружено. Бронхофония отсутствует.

осмотр: сердечного горба, патологической и атипической пульсации в области сердца не выявлено. Сердечного толчка нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсация в эпигастральной области, под печенью, в яремной ямке не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1,5см кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см.

Систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца нет, симптом «кошачьего мурлыканья» у верхушки сердца, над аортой отсутствуют.

Перкуссия: границы относительной тупости:

правая — 4 межреберье по правому краю грудины;

левая — 5 межреберье по среднеключичной линии;

верхняя — 3 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Конфигурация сердца нормальная. Длинник сердца составляет 13 см, поперечник относительной тупости сердца — 11 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая — 4 межреберье по левому краю грудины;

левая -медиальнее на 1,5 см от границы относительной тупости;

верхняя — 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка во 2 межреберье 5 см.

Аускультация сердца по следующим точкам:

1. Верхушка сердца — 1 тон, митральный клапан;

2. 2 межреберье справа у края грудины — 2 тон, клапан аорты;

3. 2 межреберье слева у края грудины — 2 тон, клапан легочного ствола;

4. На грудине по срединной линии соответственно 4 межреберью — 1 тон, трехстворчатый клапан.

1. т. Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) — 2 тон, клапан аорты;

2. т. Наунина (4 межреберье слева у края грудины) — 1 тон, митральный клапан;

3. т. Левиной (под мечевидным отростком) — 1 тон, трехстворчатый клапан.

Тоны сердца приглушенные : 1 тон длинный, низкий, глухой; 2 — высокий, звонкий, короткий. Шумов, раздвоения и расщепления тонов, шума трения перикарда нет.

ЧСС = 79 удара/мин. Ритм правильный.

Исследование сосудов: в области сердца и крупных сосудов патологической пульсации нет. При осмотре и пальпации лучевых, бедренных, подколенных артерий и тыла стоп эластичность снижена. Вены области шеи не выбухают.

Пульсация лучевой артерии прощупывается на обеих руках. Пульс правильный, синхронный, ритмичный, твердый, полный, составляет 79 уд/мин. Дефицита пульса нет.

При аускультации аорты и артерий патологических шумов не обнаружено.

Артериальное давление на правой и левой руках 170/96 мм. рт. ст.

Варикозных расширений, уплотнений по ходу вен и болезненности нет.

осмотр: язык влажный, обложен белым налетом у корня. Слизистая полости рта розового цвета, без изменений, язв, трещин и эрозий нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот округлый, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимых перистальтических движений нет. Подкожных венозных анастомозов по типу «голова медузы» не обнаружено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, температура на симметричных участках одинаковая, сухой, брюшные мышцы расслабленны. Патологических образований, расхождения мышц по белой линии живота, синдрома раздражения брюшины нет.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии — 9см;

по срединной линии тела — 8 см;

по краю левой реберной дуги — 7 см.

селезёнка — при пальпации по Сали размер 8х9 см, поверхность гладкая, безболезненная, умеренно плотной консистенции.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется.

Органы мочевыделения: припухлости, отека и гиперемии в почечной области нет. Почки в 5 положениях (стоя, лежа, на правом и на левом боку, коленно-локтевом положении) с правой и левой сторон не определяются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не пальпируется. Со стороны половых органов патологии не выявлено.

Нервная и эндокринная системы: Сознание ясное, речь внятная, поведение адекватное, настроение хорошее, хорошо ориентируется в пространстве и времени, координация сохранена, на контакт идёт хорошо. Тремор конечностей отсутствует. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Болевая, тактильная, температурная чувствительность не нарушена. Зрачки круглой формы, средних размеров. Реакция на свет прямая, живая, содружественная, Аккамадация и конвергенция не нарушена. Движения глазных яблок в полном объеме.

Щитовидная железа не увеличена. При пальпации безболезненна, мягко-эластичной консистенции. Симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развит по женскому типу. Молочные железы одинакового размера, уплотнений и опухолевых образований не выявлено. Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп не обнаружено.

Предварительный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие 4-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке, купирующаяся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-30 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции беротека через 15-20 минут, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.

На основании жалоб и данных объективного исследования можно выделить следующие синдромы:

Синдром бронхиальной обструкции: на основании жалоб больной на приступы удушья, возникающие до 5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а так же 2-3 раза ночью, купирующиеся ингаляцией двумя дозами беротека через 20-25 минут, периодическую одышку экспираторного характера, преимущественно в утренние часы, появляющаяся в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке (ходьба и подъем по лестнице до 2 этажа). Одышка купируется ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут; кашель: приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья,с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двумя дозами беротека через 15-20 минут.

Синдром гиперреактивности бронхов: на основании жалоб больной на экспирапорную одышку, появляющиеся преимущественно в утренние часы, в покое, при самообслуживании, усиливающаяся при незначительной физической нагрузке и купируемой ингаляцией двумя дозами беротека через 15-20 минут, на приступообразный, громкий «лающий», сухой кашель, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в небольшом количестве.

Синдром бронхиального раздражения: на основании жалоб больной на приступообразный, громкий «лающий», сухой, в основном в утренние часы и во время приступа удушья, с вязкой, трудноотделяемой, густой, мокротой в количестве до 0,5 чайной ложки в сутки, становящийся продуктивным после ингаляции двух доз беротека через 15-20 минут.

На основании анамнеза жизни и заболевания выявлены факторы риска бронхиальной астмы: генетическая предрасположенность, избыточная масса тела (ИМТ=31), стрессовый фактор.

Таким образом, предварительный диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

План дополнительных методов обследования больного

1 Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, эритроцитов, определением СОЭ, гемоглобина. Цель выявить признаки неспецифического воспаления.

2 Биохимический анализ крови (фибриноген, билирубин, К, Na, холестерин, сахар).

3 Общий анализ мокроты (макросвойства).

5 Бактериологический анализ мокроты (определение возбудителя).

6 Анализ кала на яйца гельминтов для исключения гельминтозов.

7 Общий анализ мочи. (протеинурия).

1 Спирография для изучения функции внешнего дыхания.

2 ЭКГ для исключения участия в патологическом процессе сердечно-сосудистой системы.

Результаты дополнительных методов исследования больного:

Вывод: В общем анализе крови наблюдается лейкоцитоз и синдром ускоренного СОЭ.

Лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Плоский эпителий 1-3 в поле зрения.

Вывод: Количество мочи соответствует норме. Удельный вес в приделах нормы. В норме белок в моче не определяется. Эритроциты и лейкоциты в норме от нуля до трех в поле зрения.

Общий билирубин- 10.8 мкмоль/л

Альфа — амилаза — 22,4 г/(ч . Л)

Сиаловая проба — 0.220 усл. Ед.

Вывод: Общий билирубин не повышен. АЛТ и АСТ не изменены. Сахар крови в пределах нормы. Мочевина не изменена. Б-амилаза в пределах нормы. Калий в пределах нормы. Натрий в пределах нормы. Сиаловые кислоты без отклонений. Фибриноген не изменен. Общий белок в пределах нормы.

Эозинофилы — 2-4 в поле зрения

Лейкоциты — 30-40 в поле зрения

Эпителиальные клетки — 7-8 в поле зрения

Альвеолярные клетки — 0-2 в поле зрения

Вывод: Присутствие лейкоцитов только подтверждает наличие воспаления.

Исследование мокроты на МБТ:

Заключение: Синусовый ритм, предсердная экстрасистолия, ЧСС 76 ударов в минуту, гипертрофия левого желудочка, метаболические нарушения в миокарде.

Заключение: умеренное нарушение вентиляции легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу, ЖЕЛ не снижена, значительное нарушение проходимости по средним и крупным бронхам;

8 По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

Клинический диагноз и его обоснование

По результатам дополнительных методов исследования выявлено:

По общему анализу крови: эозинофилия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, что подтверждает воспалительный процесс;

По данным рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях: повышение прозрачности по всем легочным полям.

По данным спирографии: обструктивный тип нарушения, значительное нарушение бронхиальной проходимости по крупным и средним бронхам.

Таким образом, проведенные исследования не противоречат предварительному диагнозу и позволяют поставить клинический диагноз: бронхиальная астма, неаллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

У больного отсутствуют генетические и врожденные дефекты иммунной системы, т.к. они проявляются в детском возрасте, как правило с 3 до 6 месяцев и после года. Следовательно можно поставить диагноз: Вторичная иммунная недостаточность.

Центральным звеном в процессе хронического воспаления являются моноциты — макрофаги, под контролем которых находятся не только эффекторные клетки Т- и В-лимфоциты, но и фибро- и коллагеноз, формирующий очаг хронического воспаления.

Моноциты-макрофаги являются единственными клетками из системы “профессиональных” фагоцитов, способными передавать специфическую информацию об антигенах Т-лимфоцитах.

При диффузных интерстициальных заболеваниях легких (к которым также относится и пневмокониоз), как правило, развивается альвеолит.

Антигены, которыми в данном случае являются пылевые частицы, поступают через верхние дыхательные пути в легкие. Здесь они захватываются макрофагами, накапливаются в них и вызывают гибель макрофагов. Макрофаги выделяют медиаторы воспаления, факторы хемотаксиса (ИЛ-8, лейкотриены В₄) и вовлекают в процесс другие иммунокомпетентные клетки (другие макрофаги мигрируют в очаг воспаления). В результате формируются новые очаги воспаления.

Медиаторы воспаления, продукты распада макрофагов, свободные радикалы, протеолитические ферменты оказывают повреждающее действие на легочную ткань, эндотелий сосудов, вызывая тем самым асептическую воспалительную реакцию, усиливая миграцию иммунокомпетентных и эффекторных клеток.

Когда процесс принимает хронический тип течения, происходит длительное накопление пылевых частиц, без их должной элиминации. Все это приводит к снижению количества функционирующих макрофагов, моноцитов, в результате чего развивается вторичная иммунная недостаточность. В результате недостаточности и дефицита макрофагов — моноцитов снижается активирующая и стимулирующая функция Т-хелперов, и, как результат, снижается активность Т- и В-клеток.

План лечения и его обоснование

1. Режим охранительный: ограничение психо-эмоциональных нагрузок, дозированная физическая активность циклического типа (ходьба), избегание переохлаждения.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС):

Беклазон применяют в виде ингаляций при бронхиальной астме, главным образом, когда неэффективны обычные бронходилататоры и кромогликат натрия. При применении аэразольных препаратов бекламетазона и других глюкокортикостероидов следует учитывать вероятность системных побочных эффектов. Возможны развитие охриплости голоса, появление сухости во рту и носу, носовые кровотечения, атрофический ринит, головные боли, головокружение, повышение внутриглазного давления, лимфопения, эозинофилия. При длительном использовании этих препаратов может развиться кандидоз полости рта и глотки. Противопоказан при беременности, активном туберкулезе различных органов, осторожность необходима при назначении больным с недостаточностью надпочечников.

D.S. По 2 дозы 4 раза в день.

B-агонисты длительного действия:

Формотерол- является избирательным b — адреностимулятором длительного действия ( расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и маткия). Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите, эмфиземе легких, пневмосклерозе, при угрозе преждевременных родов. Препарат не предназначен для купирования острых приступов бронхоспазма. Возможны побочные эффекты: тахикардия, снижение артериального давления, головная боль, головокружение, потливость, тремор рук, тошнота, рвота, тахифилаксия. Препарат противопоказан при ИБС, аритмиях, пороках сердца, циррозе печини, тиреотоксикозе, глаукоме.

D.S. Ингаляционно из распылителя по 1 копсуле (12 мкг) 2 раза в

Теофиллины длительного дейсвия:

Теопеэк- алколоид, содержащийся в чайных листьях и в кофе. Наиболее важной является его способность давать бронхорасширяющий эффект, обладает стимулирующим действием на ЦНС, усиливает сократительную деятельность миокарда, несколько расширяет переферические, коронарные, легочные и почечные сосуды, оказывает умеренное диуретическое действие, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит высвобождение из тучных клето медиаторов аллегии. В основном применяют, как бронхолитирующее средство при обратимых бронхообструктивных заболеваниях. При применении препаратов теофиллина в отдельных случаях отмечаются побочные эффекты: изжога, тошнота, рвота, понос, головная боль. При передозировке могут возникнуть эпилептоидные припадки. Противопоказаны при гиперфункции щитовидной железы, остром инфаркте миокарда, субаортальном стенозе, экстрасистолии, эпилепсии и других судорожных состояниях, при беременности. Осторожность следует соблюдать при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

Преднизолон- является дегидрированным аналогом гидрокортизона. Применяют при бронхиальной астме. Оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие, также иммунодепрессивным, противошоковым и антитоксическими свойствами. Глюкокортикостероиды вызывают ряд побочных эффектов, в том числе симптомокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемию, усиление выделения кальция и остеопороз, замедление процессов регенирации, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, понижение сопротивления инфекциям, повышение свертываемости крови, ожирение, нарушение менструального цикла. ГКС противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения,тяжелой артериальной гипертензии, остеопорозе, болезни Иценко-Кушинга,декомпенсированном сахарном диабете, психозах, глаукоме, острой вирусной инфекции, туберкулезе, сифилисе, беременности.

S. Внутривенно капельно по 4 ампулы (60 мг) на 200 мл 0,9%

Список используемой литературы

1. Внутренние болезни: учебник в 2т.; под ред. Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И.Мартынова — 2-е изд., исп. и доп. — М.: ГЕОТАР — Медиа, 2005, т1-708с.: ил.- (Классический университетский учебник).

2. Схема истории болезни — изд-е 4-е, исп. и доп. под ред. А.В. Кузнецова, Е.А. Березенко — АГМУ 2008г.

3.Справочник терапевта: учебник в 2т.; под ред. Н.Р. Палеева, Н.П.Бочкова, А.И.Воробьёва — ООО Фирма «Издательство АСТ», 1998г. т2-705с.

4. Учебное пособие для студентов «Синдромы в кардиологии», Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Кузнецова А.В., Барнаул 2004г. АГМУ-136с.

5. Курс лекций по внутренним болезням.

6. Лекарственные средства- 15-е изд-е, перераб., исп. и доп. — М.: РИА «Новая волна» издатель Умеренков, 2007 — 1206с. ил.

источник

История болезни

Клинический диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

Сопутствующее заболевание: Диффузный пневмосклероз.ГБ III стадия риск IV.

Куратор: студент

Красноярск, 2015 г.

Паспортная часть:

1. Ф.И.О. – Чанков Юрий Борисович

4. Национальность — русский.

6. Место работы – пенсионер.

7. Адрес постоянного места жительства –г.Красноярск ул.Аэровокзальная д.2 кв.36.

8. Дата поступления – 26.11.2014 г.

9. Кем направлен – Экстренное поступление на машине СМП

10. Диагноз при направлении – ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

11. Клинический диагноз-ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.Диффузный пневмосклероз.

Жалобы при поступлении:

Больной предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, одышка преимущественно на выдохе после умеренной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Повышение температуры тела до 38 градусов.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 1990. когда впервые появились приступы удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

26.11.14 г. после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота, после чего начал принимать жаропонижающие препараты и антибактериальные препараты, какие назвать затрудняется(со слов больного-большие таблетки) . На фоне лечения на вторые сутки снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность головных болей, но сохранялась слизисто – гнойная мокрота, также стал отмечать снижение аппетита, появление одышки и 28.11.14 г. с утра вызвал машину скорой помощи и был госпитализирован в Медсанчасть МВД России по Красноярскому краю

Anamnesis vitae:

Родился в г.Красноярске. Второй ребенок в семье.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. В росте и развитии от сверстников не отставал. Имеет высшее образование.

Питание удовлетворительное ,регулярное.

Профессиональные вредности — отсутствуют

Перенесенные заболевания: бронхит 2-3 раза в год с 1990 года. Был поставлен диагноз БА.

Туберкулез, сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания, заболевания сердечно — сосудистой системы, язвенную болезнь, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ отрицает. В 1990г. была мототравма,в результате которой была ампутирована левая нога на уровне верхней трети бедра. Имеется протез.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадия риск IV(принимает “Веропамил» по 1 таблетке(80мг) 3 раза в день.

Вредные привычки:курение около 30 лет

Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузий были(во время операции по поводу мототравмы.

Вывод по 1-ому диагностического поиска:

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 8621 — | 7077 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник

Профессия, место работы, должность:

Дата поступления в клинику:

Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Диагноз клинический: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении жалобы на: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.

ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
Поступил в пульмонологическое отделение рязанской областной больницы для обследования и лечения.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в Рязани в 1937 году. Рос и развивался нормально. Образование высшее. Служил в Советской армии.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире, бытовые условия удовлетворительные.
Питание: удовлетворительное.
Трудовой анамнез: инженер. Профессиональных вредностей не отмечает.
Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: ОРВИ, корь,
Аллергический анамнез: без особенностей.
Наследственность: у отца – бронхиальная астма, у сестры — хронический бронхит.

ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 7см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

Осмотр: дыхание через нос свободное, без отделяемого, болевые ощущения отсутствуют. Слизистая оболочка чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют.

Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание по брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.

Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон.

Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.

Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

Система органов кровообращения.

Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий, определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.

Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.

I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация: Сердечные сокращения ритмичный, число сердечных сокращений 70 в минуту, соответствует пульсу. I тон выслушивается в V межреберье, звучность ослаблена. II тон выслушивается в области основания сердца, звучность ослаблена. Систолический шум на верхушке.

Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст..

Система органов пищеварения.

Осмотр: язык розовой окраски, состояние сосочкового слоя удовлетворительное, налет, язвы и трещины отсутствуют.

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.

Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Осмотр: Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют.

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижняя граница печени не выступает из-под края реберной дуги. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

Осмотр: выпячивании в области левого подреберья отсутствуют.

Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.

Пальпация: Не пальпируется в положении лежа на боку и на спине.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья отсутствуют.

Осмотр: наличие цветных симптомов панкреатита, пигментация кожи и атрофия подкожной клетчатки отсутствуют. Выбухание в эпигастральной области и левом подреберье отсутствуют.

Пальпация безболезненна, не увеличена, не уплотнена. Симптом Мейо-Робсона, Шафарра – отрицательные.

Осмотр: область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное.

Пальпация: почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно.

Перкуссия: Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см вы лобка.

Осмотр и пальпация: щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхности гладкая, немного бугристая, подвижность при глотании сохранена, глазные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.

Аускультация: наличие сосудистого шума над щитовидной железой отсутствует.

Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

План обследования:

— анализ кала на яйца глист

— Анализ мокроты общий АК+ВК+эозинофилы

— биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин, сахар, мочевина

— Микроскопическое исследование мокроты.

— Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, а также консультаций специалистов.
7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.
7.05.2007 Общий анализ крови:
Эритроциты: 4.7* 1012/л
Гемоглобин: 148 г/л
Цветовой показатель: 0,94
Лейкоциты: 5,3*109 /л
П/я: 2%
С/я 62 %
Лимфоциты: 35%
Моноциты 1 %
СОЭ: 2 мм/час
10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.
7.05.2007 Анализ мочи
Удельный вес: 1018
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Цвет: соломенно-желтый
Белок: 0
Эпителий: единичные в поле зрения
Лейкоциты: единичные в поле зрения
7.05.2007
Глюкоза крови: 6,8 ммоль/л

10.05.2007 Анализ мокроты
Эпителиальные клетки 2- 3 в п/з.
Лейкоциты 10-15 в п/з.7.05.2007 Электрокардиография.
Заключение: Синусовый ритм. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЧСС 80 уд в 1 мин.
11.05.2007 Анализ крови на RW.
Заключение: Реакция Вассермана отрицательная.

Клинический диагноз:

Основной: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.

Обоснование диагноза:
1) На основании жалоб: приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
2) на основании истории настоящего заболевания:
Болен с 2006 года, когда впервые внезапно возник приступ удушья в троллейбусе: нехватка воздуха на вдохе. Вышел из троллейбуса, приступ самостоятельно купировался через 15 минут. До ноября 2006 года отмечает эпизоды инспираторной одышки 1-2 раза в месяц с последующим приступом кашля с выделением слизистой мокроты. За врачебной помощью не обращался, лечился самостоятельно «от бронхита» антибиотиками (какими не помнит) безрезультатно.
В ноябре 2006 года находился в санатории, где после простуды приступы удушья участились, стали возникать и в ночное время. Был установлен диагноз: бронхиальная астма. Лечился дома под контролем жены (она — терапевт) атровентом, оксисом, альдецином с положительным эффектом.
С марта 2007 года отмечает учащение приступов до 3 раз в сутки.
на основании истории жизни
3) отягощенная наследственность – у отца – бронхиальная астма
4) на основании данных объективного исследования:
инспираторная одышка в момент приступа.
5) При аускультации: дыхание жесткое везикулярное, в нижних отделах легких на выдохе выслушиваются влажные хрипы, исчезающие после кашля.
Лечение:

Режим палатный, диета 15.
Медикаментозное лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

8.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные.Ритм правильный. Пульс — 76/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое везикулярное. Влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

10.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 80/мин. ЧДД = 16/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

14.05.2007 Жалоб нет. Состояние удовлетворительное AD = 120/80 мм. рт. ст. оны сердца ясные. Ритм правильный. Пульс — 78/мин. ЧДД = 18/мин. При перкуссии над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз:

ФИО находится в пульмонологическом отделении на лечении с 6.05.2007. Поступил с жалобами на приступы удушья до двух раз в день, 1-2 раза в неделю ночью, купирующиеся приемом B-адреномиметиков; кашель после приступа удушья с выделением слизистой мокроты.
Диагноз: Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелое течение.
За время настоящей госпитализации произведены исследования и взяты анализы.

Назначено лечение:
Rp: Tab. Prednizoloni 0,005 № 30
D.S. Принимать 3 таблетки утром,
2 таблетки в обед, с постепенным
снижением дозы до минимальной
поддерживающей.
#
Rp.: Sol. “Berotec” 0,1 % — 20 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по
10 капель 3 раза в сутки
#
Rp: Sol. Lasolvani 100 ml
D.S. Вдыхать через небулайзер по 3 мл
3 раза в сутки

На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось – частота приступов уменьшилась, хрипы уменьшились.
Планируется продолжение назначенного лечения.

Прогноз на выздоровление — неблагоприятный
Прогноз на жизнь – благоприятный

источник

После выяснения жалоб больного врач переходит к сбору анамнеза данного заболевания. В этом разделе подробно и в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до настоящего времени.

В ходе беседы с пациентом необходимо получить ответы на следующие вопросы:

В течение какого времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствующие началу заболевания и предшествующие заболевания.

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение и его эффективность.

Последующее течение заболевания:

динамика начальных симптомов появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

частота обострений длительность ремиссий, осложнения заболевания;

применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

трудоспособность за период заболевания (длительность последнего больничного листа, общую продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год), инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Причины настоящего обращения к врачу (обострение заболевания, уточнение диагноза и т.д.).

При этом следует, не останавливаясь на мелких деталях и не выясняя излишних подробностей, акцентировать внимание лишь на самых важных моментах и событиях истории настоящего заболевания.

Анамнез жизни является краткой медицинской биографией больного. Информация о жизни больного, его семейном положении, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях имеет большое значение в диагностике настоящего заболевания.

Общебиографические данные.Необходимо выяснить год и место рождения пациента, в какой семье родился, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли он в срок и каким ребенком по счету, как проходили роды, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить и говорить, болел ли рахитом. Эти данные позволяют судить о состоянии здоровья человека при рождении и в младенческом возрасте. Далее выясняют условия, в которых проходили детство и юность пациента (семейная обстановка, место жительства, социальная среда, условия быта и питание), не отставал ли он в умственном и физическом развитии.

Образование.Неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез.Необходимо выяснить живет ли больной половой жизнью или нет, ее начало, нормально ли протекает, возраст вступления в брак, есть ли дети, семейное положение в настоящий момент.

У женщин выясняют время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений, число беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и искусственных), способах контрацепции (пероральные контрацептивы могут вызвать тромбоэмболию легочной артерии). Важное значение имеют время окончания менструаций (менопауза) и течение постменопаузального периода, так как в этом периоде появляются и быстро прогрессируют многие хронические болезни, в особенности заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца).

У мужчин обращают внимание на состояние половой функции.

Трудовой анамнез.Выясняют, с какого возраста, кем и где начал работать пациент, как протекала его дальнейшая трудовая деятельность.

Большое значение имеют условия и режим труда, а также профессиональные вредности, так как при определенных обстоятельствах они могут стать прямой или косвенной причиной различных болезней. Например, вдыхание некоторых видов производственной пыли или пребывание на сквозняке и холоде могут вызывать хронические заболевания легких.

Выделяют три основные группы профессиональных вредностей:

Профессиональные вредности, связанные с трудовым процессом (физическое и умственное напряжение, напряжение зрения, неудобное положение тела и т.д.).

Профессиональные вредности, связанные с условиями труда (высокие и низкие температуры, сквозняки, уровень шума, вибрация, пыль).

Профессиональные вредности, связанные с материалами, применяемыми на производстве (токсические химические соединения, ионизирующая радиация, инфекционные агенты).

Бытовой анамнез.Бытовые условия, в которых длительное время проживает человек, оказывают постоянное влияние на состояние его здоровья. Необходимо установить в каких жилищных и санитарно-гигиенических условиях живет пациент (площадь помещения, освещение, температура, влажность, отопление и другие удобства, количество проживающих людей).

Наряду с жилищными условиями особое внимание следует обратить на режим отдыха больного: время сна, количество выходных, отпуск, прогулки, физические упражнения, занятие спортом.

В подборе лекарственной терапии и диетических рекомендаций не последнюю роль играют финансовые возможности пациента и его семьи.

Питание.Выясняют режим и регулярность питания (в определенные часы, беспорядочно, быстро, всухомятку), характер и разнообразие пищи (мясная, растительная, молочная), калорийность.

Вредные привычки.К вредным привычкам, представляющим наибольший интерес для врача, относят курение, злоупотребление алкоголем, наркоманию и токсикоманию. Все они имеют огромное социальное и медицинское значение. Курение является главным этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака легких, злоупотребление спиртными напитками приводит к алкоголизму, а парентеральный путь введения наркотиков относится к основным механизмам передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С и D.

Если больной курит, то необходимо выяснить, много ли он курит (сколько сигарет в день, какой марки), стаж курения. Не следует забывать и о пассивном курении.

Большое клиническое значение имеет выявление факта злоупотребления алкоголем. Относительно употребления спиртного уточняют следующие детали: в каком виде и количестве пациент употребляет алкоголь, как часто (ежедневно, периодически, случайно), с какого возраста. Следует помнить, что больные часто занижают количество употребляемых спиртных напитков. Для выявления злоупотребления алкоголем применяют специальный вопросник CAGE, состоящий из 4 пунктов:

Испытывал ли пациент непреодолимое желание напиться до «потери сознания»?

Вызывает ли у пациента раздражение критика по поводу употребления алкоголя?

Возникает ли у пациента чувство вины из-за употребления алкоголя?

Возникает ли у пациента необходимость в приеме спиртного по утрам для устранения похмелья?

Положительный ответ на 3 или 4 ответа с высокой вероятностью позволяет говорить о наличии у пациента алкогольной зависимости. При выявлении злоупотребления алкогольными напитками необходимо выяснить объем принимаемого алкоголя из расчета содержания грамм чистого спирта в том или другом алкогольном напитке. Расчет производится по формуле Видмарка: объемный % в предпочитаемом виде алкогольного напитка × 0,8 = количество чистого этанола в граммах в 100 мл напитка.

Факт употребления наркотических веществ практически всегда замалчивается больными. Здесь может помочь беседа с родственниками и осмотр наиболее частых мест инъекции наркотиков.

Перенесенные заболевания.В хронологическом порядке приводятся все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и травм, их осложнений. Отдельно спрашивают о перенесенных инфекционных заболеваниях (вирусные гепатиты, детские инфекции и т.д.), венерических болезнях (сифилис, гонорея), туберкулезе, ревматизме. Не всегда целесообразно спрашивать пациента, болел ли он тем или иным заболеванием, так как он не всегда связывает имевшиеся у него симптомы с определенным названием болезни. В этих случаях правильнее задавать больному вопросы, включающие описание основных симптомов того или иного заболевания. Например, вместо вопроса «болели ли вы гепатитом?», можно спросить: «была ли у вас желтуха?».

Необходимо также отметить, переливались ли ранее препараты крови или кровезаменители, и были ли реакции на переливание.

Аллергологический анамнез.Необходимо расспросить больного о наличии у него аллергии на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, пыльцу растений, шерсть животных, пыль и другие вещества. Аллергические реакции играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов (например, бронхиальная астма) и могут иметь самые различные проявления (вазомоторный ринит, крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок).

Наследственность.Выясняютсостояние здоровья ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, детей), причины их смерти, наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний. Эти данные имеют определенное клиническое значение, так как наследственная предрасположенность при воздействии внешних предрасполагающих факторов может приводить к развитию заболевания.

Московский государственный медико-стоматологический

Зав. кафедрой ___________________________

фамилия, имя, отчество больного

______________________ Группы ________________________факультета

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с ___________________до ___________________________

Фамилия, имя, отчество больного

Профессия, должность, место работы

Время поступления в клинику

В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика.

К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания.

Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме:

Точная локализация болезненных явлений.

Время появления (днем, ночью).

Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д., его интенсивность и продолжительность.

Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление.

Поведение больного, вынужденное положение больного, облегчающие болезненные ощущения.

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.).

Детализация жалоб при заболевании различных органов:

Кашель(tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота(sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье(haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья.

Боль(dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей.

Одышка(dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье(asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Боль в области сердца(cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровнеII-Vребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка(dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется.

Удушье(asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование.

Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки(oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления(dyspepsia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления.

Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, “овечий”), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения(haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале.

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т.д.), чем купируются боли.

Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Желтуха(icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала.

Боль(epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления(dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии).

Дизурические расстройства(dysuria): затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия).

Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т.д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки (oedema): локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ(Anamnesis Morbi)

В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором.

В течение какого времени считает себя больным?

Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?

Факторы, способствующие началу заболевания.

С каких признаков началось заболевание?

Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

Последующее течение заболевания:

динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализ крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и т.д.), эффективность проводившейся терапии;

трудоспособность за период заболевания.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ(Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Семейно-половой анамнез: для женщин – время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей).

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий.

Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания.

Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Наследственность: Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте).

Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного:удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.

Состояние сознания:ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного:активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Конституция:нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.

Походка:быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.

Рост, вес, температура тела.

выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.

наличие патологической маски

форма носа: правильная, седловидная, деформация носа

симметричность носогубной складки

осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг радужной оболочки.

изменение движения головы (симптом Мюссе)

изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)

изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” череп)

выявление искривления шеи

деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов

пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)

пульсация и набухание яремных вен

цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)

влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)

тургор кожи (сохранен или снижен)

пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)

пятно, лихорадочные высыпания – herpes), локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные) высыпания

сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество

кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность

рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность

трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности

видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.

волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)

ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.

цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)

высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность

развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)

толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)

места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)

отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.

локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)

их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.

степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)

тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)

сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)

болезненность и уплотнения при ощупывании

болезненность при ощупывании и поколачивании

состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “барабанных палочек”).

болезненность при ощупывании

гиперемия и местная температура кожи над суставами

движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).

Форма грудной клетки: правильная, неправильная. Тип: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические формы: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная. Выраженность над- и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения).

Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IVребра.

Дыхание:Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка.

Определение болезненных участков, их локализация.

Определение резистентности (эластичная, ригидная).

Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация).

Сравнительная перкуссия:характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

источник