Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая допускает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа была правильно указана.
В настоящем документе рассматриваются текущие данные, свидетельствующие о том, что аллергический ринит сопутствующих заболеваний может оказывать клинически значимое воздействие на астму.
Аллергический ринит очень распространен у пациентов с астмой, при этом показатель распространенности до 100% у пациентов с аллергической астмой. Хотя временное соотношение аллергического ринита и диагноза астмы может быть переменным, диагноз аллергического ринита часто предшествует диагнозу астмы. Rhinitis является независимым фактором риска для последующего развития астмы у атопических и неатопических индивидуумов. Контролируемые исследования дали противоречивые результаты в отношении преимуществ для симптомов астмы при лечении сопутствующего аллергического ринита интраназальными кортикостероидами. Эффекты других методов лечения аллергического ринита сопутствующих аллергиков, включая антигистамины, иммунотерапию аллергеном, системную анти-IgE-терапию и антилейкотриеновые агенты, были изучены в ограниченном числе исследований; анти-IgE-терапия и антилейкотриеновые агенты, такие как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, имеют преимущества для лечения как аллергического ринита, так и астмы. Результаты обсервационных исследований показывают, что лечение аллергического ринита сопутствующих заболеваний приводит к снижению риска госпитализаций, связанных с астмой, и срочных посещений. Результаты нескольких исследований ретроспективных баз данных в Соединенных Штатах и в Европе показывают, что для пациентов с астмой присутствие аллергического аллергического ринита связано с более высокими суммами годовых медицинских расходов, большей частотой назначений лекарств, связанных с астмой, а также с повышенной вероятностью связанных с астмой госпитализаций и срочных посещений. Поэтому имеются данные, свидетельствующие о том, что сопутствующий аллергический ринит является маркером для более сложной борьбы с астмой и ухудшением результатов астмы.
Эти данные подчеркивают потенциал для улучшения результатов лечения астмы, следуя комбинированному терапевтическому подходу к сопутствующему аллергическому рините и астме, а не к каждому отдельному состоянию отдельно.
Многие пациенты с астмой, особенно с аллергической астмой, также имеют аллергический ринит (АР). Слизистая оболочка верхних и нижних дыхательных путей является непрерывной, а тип воспаления в AR и астме очень похож, включая Т-хелперные клетки типа 2, тучные клетки и эозинофилы, как описано в следующей статье в настоящей добавке [1] , Аллергический ринит теперь подразделяется на прерывистый АР (симптомы 4 дня в неделю или на> 4 недели), а не предыдущие подразделения сезонного и многолетнего АР и далее характеризуется в соответствии со степенью тяжести как умеренной или умеренной / тяжелой [2]. Лечение АР основано на подразделении и степени тяжести.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сопутствующие AR могут оказывать клинически значимое воздействие на астму. База данных доказательств по-прежнему относительно невелика, и большая часть данных поступает из обсервационных исследований. Более того, определения АР и астмы различаются между исследованиями. Тем не менее, связь между АР и астмой была достаточно очевидной, так как в 1999 году во Всемирной организации здравоохранения было проведено рабочее совещание для разработки основанных на фактических данных руководящих принципов для лечения ринита и выявления влияния АР на астму. Эта глобальная программа под названием «Аллергический ринит и ее воздействие на инициативу астмы» продолжается в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения для перевода развивающейся науки на клинические рекомендации по управлению и профилактике ринита, чтобы лучше оценить взаимодействие между ринитом и астмой, чтобы повысить осведомленность о рините и сделать эффективное лечение ринита во всем мире [2].
В настоящем документе рассматриваются текущие данные, свидетельствующие о том, что сопутствующее АР может оказывать клинически значимое воздействие на астму. Неаллергическая астма и ринит также связаны между собой, хотя эти расстройства менее понятны, чем их аллергические контрацептивы [2]. Обозначение «неаллергический» применяется, когда обследование аллергии, включая историю, тестирование кожного укола и сывороточные специфические измерения IgE, является отрицательным.
AR очень часто встречается у пациентов с астмой [2], с сообщением о распространенности до 100% у пациентов с аллергической астмой [3]. В недавнем обзоре, посвященном изучению распространенности коморбидной АР, опубликованном с 1983 по 2004 год [4], показатель распространенности АР варьировался от 24% до 94%, а распространенность в течение жизни составляла от 50% до 100% среди взрослых с астмой в Европе и в Соединенные Штаты. Эти результаты были подтверждены в более поздних исследованиях из Европы и Японии [5, 6].
Изменчивость сообщаемой распространенности коморбидной АР в рассмотренных исследованиях частично объяснялась различиями в диагностических критериях и дизайне исследования [4]. Также могут существовать географические различия: в единственном исследовании из Азии, отвечающем критериям настоящего обзора [7], распространенность сопутствующего АР у людей с астмой в сельском Китае была ниже (6%). Среди детей школьного возраста, опрошенных в Международном исследовании астмы и аллергии у детей, имеются заметные различия в распространенности симптомов астмы и аллергических риноконъюнктивитов, зарегистрированных в разных центрах по всему миру; тем не менее отмечаются значительные корреляции (r = 0,75, P
Одним из распространенных заболеваний дыхательных путей является аллергический ринит.
По статистическим данным, им в разной форме болеет почти четверть населения.
Но как опознать эту болезнь и отличить ее от обычного вируса? Давайте разбираться.
Классификаций аллергии существует множество. К наиболее распространенным причинам, вызывающим данное заболевание, относится индивидуальная непереносимость:
- Пыльцы цветов и растений;
- шерсти животных;
- домашней пыли;
- некоторых продуктов питания;
- аллергенов дрожжевых грибов и насекомых.
Чаще всего, аллергическим ринитом болеют люди с генетической предрасположенностью.
На аллергены возможны очень острые приступы, вплоть до анафилактического шока.
- Гайморит – воспалительный процесс верхнечелюстных пазух, при котором наблюдается заложенность носа, сильные головные боли, иногда температура.
- Синусит – заболевание инфекционного характера, поражает придаточные полости носа. Обычно сопровождается насморком, отеком слизистой, иногда болями в области переносицы, носа, глаз.
- Полипы – так называются доброкачественные новообразования, появляющиеся в результате разрастания слизистой оболочки носа. Дыхание носом при этом затруднено, человек часто чихает, нарушается обонятельная функция.
- Аденоидами называется глоточная миндалина, которая отвечает за иммунную защиту при попадании в нос инфекции. При разрастании и воспалении аденоидов дыхание затрудняется, появляется болезненность лимфатических узлов.
- Медикаментозный ринит – воспаление носовой полости, вызванное чрезмерным применением сосудосуживающих препаратов. Характеризуется затрудненным дыханием, выделением слизи, жжением носовых пазух.
Заложенность носовой полости также наблюдается при аллергии и бронхиальной астме. Непосредственно об аллергии и ее симптомах мы поговорим позже, а вот астму можно узнать по свистящим хрипам на выдохе, кашля, преимущественно в ночное время, частых простудных заболеваний нижних дыхательных путей.
Вирусный насморк характеризуется постепенным нарастанием симптомов (заложенность носа, прозрачные слизистые выделения, чихание), часто отмечаются и другие признаки простуды: повышенная температура, головная боль, слабость.
Обычно появляется на фоне заболевания верхних дыхательных путей, начинается с небольшой заложенности.
Почти всегда к вирусному риниту присоединяются бактерии и развивается инфекционный ринит, характеризующийся выделяемым желтого или зеленого цвета, ухудшением самочувствия, значительным повышением температуры.
Проходит в течение 7-10 дней, хроническая форма может длиться продолжительное время. Кожные пробы на аллергены при этом дают отрицательный результат.
Аллергический насморк развивается очень быстро, при этом общее самочувствие остается неизменным. Характерно покраснение глаз одновременно с другими симптомами.
Заболевание проявляется при контакте с аллергеном, часто носит сезонный характер (поллиноз). Возможен такой сильный аллергический насморк, что нос вообще не дышит. При устранении аллергена симптомы быстро проходят. Кожные пробы показывают положительный результат.
Аллергический ринит официальная медицина делит на следующие группы:
- Эпизодический – характеризуется кратковременными острыми вспышками аллергии в течение всего года при контакте с аллергеном. Аллергия беспокоит больного менее 4 дней а неделю.
- Сезонный – напрямую связан со сменой времен года. Заболевание проявляется весной и летом, в период цветения растений.
- Круглогодичный – заболевание вызывают аллергены, с которыми больной находится в постоянном контакте, например, микроклещи или шерсть, эпидермис животных.
- Профессиональный ринит возникает из-за постоянного действия провоцирующего вещества на рабочем месте. Симптомы обычно появляются в 1-3 годы болезни. Обычно это заболевание проходит на время отпуска, состояние со временем не ухудшается, а симптомы проявляются через несколько часов или минут после нахождения на работе.
Также существует 3 формы заболевания:
- Легкая – у пациента проявляются лишь незначительные отклонения, которые не нарушают сон и дневную активность, проходят в течение быстрого периода времени.
- Средняя – симптомы препятствуют жизнедеятельности, нарушают сон и другие процессы.
- Тяжелая – симптоматика очень ярко выражена, больной не может нормально работать, спать, учиться и делать другие повседневные дела без приема лекарственных препаратов.
К симптомам заболевания относятся:
- Заложенность и отек носа;
- частое чихание;
- зуд в области носа и глаз;
- в некоторых случаях покраснения глаз, отек лица;
- иногда встречается чувство першения в горле.
Нанесение аллергена на царапины на коже
Диагноз устанавливается врачом-аллергологом или ЛОРом при осмотре, включающем эндоскопическое исследование полости носа.
Часто требуется проведение дополнительных анализов: рентген околоносовых пазух, общие анализы мочи и крови.
Для выявления конкретных аллергенов проводят кожные пробы.
Расширенная диагностика заболевания также включает тест на иммуноглобулин типа Е, эндоназальный тест для уточнения этиологии заболевания и назальный тест для определения гиперактивности слизистой оболочки носовой полости.
Существует несколько видов лечения заложенности носа, каждый из которых подбирается врачом индивидуально в соответствии с результатами анализов и состоянием больного. При лечении можно использовать массаж, домашние и народные средства, иглоукалывание, но самые популярные — лекарственные средства.
Первостепенной стадией любого вида лечения является исключение контакта с аллергеном. Так, если у пациента имеется непереносимость пищевых продуктов, то стоит полностью исключить их из своего рациона.
Если аллергический ринит имеет сезонный характер, например, обостряется летом, то стоит свести к минимуму нахождение на открытом воздухе, обязательно принимать душ и переодеваться после похода на улицу.
Медикаментозная терапия предполагает использование местных антигистаминных препаратов нового поколения. Если такие лекарства не помогают, то возможно применение системных антигистаминных средств и глюкокордикоидов.
Хирургическое лечение основано на применении радиоволн и направлено на уменьшение объема нижних носовых раковин. Эффект наступает уже в течение 3-5 дней.
А вот использование антибиотиков при аллергическом рините совершенно бесполезно и даже вредно, так что если вы всё таки самостоятельно решили принимать антибиотики при заложенности носа и эффекта нет в течение 3-4 дней, то обратитесь к врачу за советом.
Специальной профилактики не разработано. Если у вас или ваших родственников имеется предрасположенность к аллергии, важно устранить возможные аллергены.
Одним из современных средств, успевших положительно себя зарекомендовать, являются малозаметные фильтры в нос, которые удерживают значительную часть аллергенов.
Во время беременности и периода кормления у женщин меняется гормональный фон, из-за чего может возникнуть повышенная чувствительность к внешним раздражителям. При этом, часто после прекращения этого периода аллергия проходит сама по себе.
Лечение затрудняется тем, что для сохранения здоровья малыша можно использовать далеко не все препараты.
Обычно специалист назначает мягкие антигистаминные средства, также советует полностью исключить контакт с аллергеном.
Подробнее про заложенность носа во время беременности — здесь.
Аллергический ринит у детей обычно диагностируется в возрасте 4-7 лет. До достижения 3 лет дети не склонны к аллергии, а вот при постоянном влиянии на детский организм внешних раздражителей, возможно развитие хронической формы болезни.
Конечно, свою роль играет и наследственность. Заподозрить заболевание у детей можно по постоянному чиханию и заложенности носа, особенно в ночное время, обильных выделениях из носовой полости, слезоточивости и покраснении век. Также наблюдается связь с сезонностью, контактом с животными или употреблением определенных пищевых продуктов. При лечении заложенности носа у грудных детей или в период грудного вскармливания также есть ряд особенностей.
Терапевтическая схема лечения подбирается врачом индивидуально, учитывая специфику заболевания.
Важно отметить взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. При долгом течении аллергии без приема терапевтических средств снижаются показатели проходимости бронхов, наблюдается повышение специфического иммуноглобулина типа Е.
У пациентов, длительное время страдающих патологией придаточных пазух и носа во многих случаях развивается астма.
Среди других осложнений можно выделить нарушение трофики слизистой носовой полости, в результате чего могут развиться полипы.
Обратиться к врачу следует сразу, как только вы обнаружили признаки аллергического насморка.
Не стоит заниматься самолечением, ведь некоторые антигистаминные препараты имеют целый ряд противопоказаний, кроме того, важно выявить специфические раздражители.
Подробно про аллергический ринит: симптомы, диагностика, лечение можно узнать из видео:
Не забывайте, что вовремя начатое лечение аллергии значительно облегчит ее симптомы, а при прохождении курса терапии болезнь может отступить навсегда.
Хорошо известно, что аллергический ринит и бронхиальная астма являются в настоящее время самыми распространенными аллергическими заболеваниями. Клинические проявления аллергического ринита объясняются резко выраженным аллергическим воспалением слизистой оболочки носа и его придаточных полостей (риносинусопатия), а также конъюнктивальных оболочек глаз (аллергический конъюнктивит — частый спутник аллергического ринита). Появляется зуд в полости носа, затруднение носового дыхания, приступы чиханья с обильным водянистым носовым отделяемым.
Для бронхиальной астмы характерны приступы экспираторного удушья, которые сопровождаются кашлем, свистящими хрипами и выделением очень вязкой светлой мокроты. Термин «бронхиальная астма», на наш взгляд, устарел: всякая астма вообще является бронхиальной. При бронхиальной астме (различной формы) имеет место функциональная обструкция дыхательных путей. В патогенезе бронхиальной астмы главную роль играют расширение сосудов и отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция бронхиальных желез и спазм гладкой мускулатуры бронхов.
Воспаление и отек слизистой оболочки носа и глотки наблюдаются наряду с отеком и воспалением слизистой оболочки бронхов. Характерен вид слизистой оболочки носа: блестящая, отечная, синюшная. Обоняние при этом значительно снижено.
При бронхоскопии и особенно при бронхокинематографии хорошо видны изменения слизистой оболочки бронхов. Добровольцам с атопической астмой в периоды ремиссии делали бронхоскопию и проводили провокацию приступа путем нанесения специфического аллергена на слизистую оболочку бронхов через бронхоскоп (Halpern и Dubois de Montreynaud). Все изменения на слизистой оболочке бронхов были сняты на киноленту через специальное приспособление в бронхоскопе. На киноленте хорошо видны последовательные изменения при аллергической реакции в бронхах после нанесения специфического аллергена: интенсивное расширение сосудов, воспаление и отек слизистой оболочки бронхов, которая выпячивается в просвет бронхов. После этого наступает еще большее сужение просвета бронхов вследствие бронхоспазма. Затем хорошо видна гиперсекреция в области мелких бронхов. В бронхиальном секрете много эозинофилов.
Все описанные выше изменения в бронхах являются следствием аллергической реакции аллерген — антитело (последние фиксированы в клетках бронхов). Гистамин, который освобождается клетками в результате аллергической реакции, вызывает отек слизистой оболочки бронхов и спазм бронхиол. Такие же изменения в бронхиальном дереве наблюдаются при аллергической реакции в бронхах собаки и морской свинки.
Эти два заболевания (бронхиальная астма и ринит) представляют собой хорошую модель для изучения аллергических заболеваний, которые Coca объединил под названием атопических. Причиной этих заболеваний чаще всего являются экзогенные аллергены, которые можно выявить с помощью специфической диагностики. Однако не всегда можно установить точную причину атопических заболеваний даже с помощью различных методов специфической диагностики.
Аллергический ринит и бронхиальная астма — два клинических проявления одной и той же болезни (в верхнем и нижнем отделах дыхательных путей). Почти во всех случаях явления аллергического ринита в течение нескольких лет предшествуют появлению приступов удушья.
Существует две формы аллергического ринита и бронхиальной астмы: периодическая и круглогодичная, постоянная, форма. Периодичность заболевания обычно связана с воздействием каких-то внешних аллергенов: например, четкая, из года в год повторяющаяся периодичность заболевания в весенне-летнее время может быть связана с аллергией к пыльце или спорам плесневых атмосферных грибов. Эманации насекомых как причина этих заболеваний довольно редки во Франции. Круглогодичное течение заболевания показывает, что у больного имеется повышенная чувствительность к каким-то аллергенам, постоянно находящимся во внешней среде, а также к бактериям. В этих случаях не следует забывать о роли психогенных и эндокринных факторов.
При дыхании в дыхательные пути попадает вместе с воздухом большое количество самых разнообразных аллергенов, но аллергическая реакция «а слизистой оболочке носа и в бронхах развивается только при контакте с аллергеном, к которому сенсибилизирован больной.
Тесная связь между аллергическим ринитом и бронхиальной астмой была очевидной давно, но убедительно доказана лишь в последние десятилетия.
По сути, это и стало основным толчком для разработки программы ВОЗ ARIA, появившейся в 2001 году. Сходство между ринитом и астмой подтверждается результатами целого ряда эпидемиологических, морфологических, клинических исследований.
Сходство анатомического строения предрасполагает к развитию единой болезни. Верхние и нижние дыхательные пути покрыты практически одинаковым по строению многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием, расположенным на базальной мембране. В собственном слое располагаются железы, сосуды, нервы и клеточные элементы, в частности фибробласты. Эпителиальные клетки являются активными участниками аллергического воспаления в слизистой и носа, и бронхов. Клетки эпителия секретируют эндотелин, хемоаттрактанты и молекулы межклеточной адгезии, привлекающие эозинофилы, тучные клетки, базофилы и Т-лимфоциты, присутствие которых вызывает воспаление слизистой носа и бронхов, бронхоконстрикцию, пролиферацию гладких мышц и фибробластов.
Много общего в строении автономной нервной системы. Одинаковые нейропептиды присутствуют в слизистой носа и бронхов, и их действие может приводить как к развитию ринита (экстравазация плазмы), и астмы. Еще одним нейротрансмиттером является окись азота, продуцируемая в основном эпителием околоносовых пазух. Продукция окиси азота значительно возрастает при астме, именно этой субстанции сейчас отводится ведущая роль при сочетании ринита и астмы.
Аллергический ринит диагностируется у 80% больных астмой, астмой страдают 40% пациентов с ринитом. Анкетирование населения, проведенное во Франции, установило, что астма выявляется у 13,4% больных с симптомами круглогодичного ринита, в то время как у лиц без проявлений ринита этот показатель составляет лишь 3,8%. Ринит есть фактором риска бронхиальной астмы и предшествует ей в 32% случаев. Анализ результатов обследования населения в различных странах Европейского Союза доказал, что круглогодичный ринит является независимым фактором развития астмы даже при отсутствии признаков атопии.
Фундаментальные исследования в молекулярной и клеточной биологии дают основания предположить, что в основе патогенеза обеих болезней лежит единый процесс аллергического воспаления слизистой верхних и нижних дыхательных путей. И при рините, и при астме воспалительный процесс проходит одни и те же патогенетические стадии.
Иммунологическая стадия, во время которой под воздействием аллергена из наивных Th0 клеток образуются Т-хелперы 2-го типа — Th2, которые продуцируют цитокины, вызывающие активацию эозинофилов.
Патохимическая стадия, когда после взаимодействия с аллергеном посредством специфического IgE базофилы слизистой дыхательных путей секретируют медиаторы аллергии. В результате возникают симптомы ранней аллергической реакции: зуд, чихание, выделения из носа, приступообразный кашель, бронхоспазм.
Патофизиологическая стадия соответствует поздней фазе IgE-зависимой реакции и развивается спустя 4-6 часов.
При сочетании астмы и ринита выраженность носовых симптомов прямо пропорциональна тяжести проявлений астмы, и чаще требуется назначение антиастматических препаратов. Проявления ринита и астмы появляются при провокации одними и теми же аллергенами, при воздействии одинаковых триггерных факторов.
У части больных ринитом, даже без сопутствующей астмы, выявляются неспецифическая гиперреактивность бронхов, эозинофилия трахеобронхиального секрета и высокая концентрация эозинофильного катионного белка (ECP) в мокроте. При сезонном и круглогодичном рините, не сопровождающемся симптомами астмы, контакт с пыльцой растений и клещами домашней пыли вызывает повышение содержания эозинофилов, лимфоцитов и провоспалительных медиаторов в мокроте и слизистой бронхов. С другой стороны, эозинофилия слизистой носа наблюдается и при астме, не сопровождающейся ринитом. Топическая эндобронхиальная провокация аллергеном повышает содержание эозинофилов в крови и вызывает развитие воспаления слизистой носа у пациентов с ринитом.
Единство патогенетических механизмов ринита и астмы косвенно подтверждается и тем, что одинаковые лекарственные препараты оказывают лечебный эффект на симптомы астмы и на симптомы ринита. Рациональное медикаментозное и хирургическое лечение ринита может позитивно сказываться на течении астмы. Например, после 6- недельного курса лечения лоратадином и псевдоэфедрином у больных сезонным ринитом и астмой наблюдалось уменьшение выраженности симптомов и ринита, и астмы, сопровождавшееся повышением показателей пикфлоуметрии и снижением потребности в ингаляциях р-адреномиметиков короткого действия. Назначение интраназального беклометазона дипропионатаи флютиказона пропионата больным сезонным ринитом и бронхиальной астмой снижает гиперреактивность бронхов, а также количество эозинофилов в периферической крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в сезон появления пыльцы растений.
Ринит и астма фактически есть проявлениями одной болезни на разных этажах дыхательных путей. Различия между этими заболеваниями объясняются не принципиальной разницей в патогенезе, а только отличиями в анатомическом строении: наличием кавернозной ткани в слизистой носа и гладкой мускулатуры в бронхах. Различаются и морфологические проявления эозинофильного воспаления на разных этажах. Так, у одного и того же пациента с атопией, воспалительный процесс в бронхиальном дереве обычно проявляется так называемым ремоделированием, то есть интенсивным слущиванием эпителия, утолщением базальной мембраны и гипертрофией гладкой мускулатуры, а для слизистой полости носа более характерны изменения в стенках посткапиллярных венул. В силу анатомических особенностей воспалительный экссудат и секрет желез значительно легче удаляются из полости носа, чем из нижних дыхательных путей. Поэтому образование слизистых пробок в большей степени вызывает обструкцию бронхов, но не затруднение носового дыхания. Напротив, в околоносовых пазухах при наличии аллергического процесса происходит накопление очень вязкого экссудата, который не может быть механически удален, например, при высмаркивании, и постепенно заполняет весь просвет пазухи.
Есть существенные отличия в иннервации верхних и нижних дыхательных путей. В бронхиальном дереве преобладает холинергическая нервная система, именно она играет ведущую роль в развитии бронхоконстрикции. Поскольку α-адренергические рецепторы располагаются преимущественно в стенках сосудов, α-адреномиметики оказывают выраженный сосудосуживающий эффект в полости носа, но мало эффективны при бронхиальной обструкции. Напротив, β-агонисты, действующие в основном на гладкую мускулатуру, являются одним из основных средств базисной терапии астмы, но никак не действуют на заложенность носа.
Лечение больных ринитом и астмой должно планироваться с учетом наличия патологии как верхних, так и нижних дыхательных путей.
Теоретически отек слизистой оболочки, вызванный воздействием аллергена, может вызывать нарушение аэрации и оттока секрета из околоносовых пазух и приводить к синуситу. Вероятно, в процессе воздухообмена аллергены могут попадать в околоносовые пазухи и вызывать там отек слизистой и аллергическое воспаление. Такие заключения выглядят весьма логичными, но они не всегда подтверждаются на практике и в научных исследованиях.
Некоторые наблюдения не находят связи между усилением симптомов аллергического ринита в сезон пыления растений, изменением проходимости отверстий околоносовых пазух и заболеваемостью гнойным синуситом. Синусит одинаково часто развивается у лиц, страдающих аллергическим ринитом, и у не имеющих этого заболевания, а изменения на компьютерных томограммах у больных хроническим синуситом, сочетающимся с аллергическим ринитом, и без него существенно не отличаются друг от друга.
Эксперименты показывают, что после инстилляции аллергена в полость носа развивается отек слизистой оболочки околоносовых пазух, преимущественно решетчатого лабиринта, но, с другой стороны, меченная изотопом пыльца, ингалируемая в полость носа, не попадает в околоносовые пазухи.
В течение длительного периода времени аллергия считалась если не главным моментом в этиологии полипозного риносинусита, то, по крайней мере, фактором, предрасполагающим к развитию этого заболевания. Рассматривалась связь между полипозным риносинуситом и различными вариантами аллергии, в частности с бактериальной сенсибилизацией. Действительно, кажется очевидным, что аллергия, вызывая выраженный и достаточно продолжительный отек в носу, может приводить к формированию полипов в узких полостях решетчатого лабиринта. Гистологические находки в ткани полипов и слизистой носа при аллергическом рините похожи: для обоих заболеваний характерны тканевой отек, клеточная инфильтрация, представленная преимущественно эозинофилами. «Полипы — визитная карточка аллергии», — долгое время провозглашалось с высоких трибун, и различные методы лечения аллергических заболеваний, такие как специфическая иммунотерапия и антигистаминные препараты, применялись с целью уменьшения и предупреждения роста полипов.
Однако этиологическую роль IgE-зависимой аллергии в развитии носовых полипов до сих пор не удалось достоверно доказать. Напротив, целый ряд наблюдений показал обратное.
Таким образом, хотя воздействие аллергена в полости носа создает определенные предпосылки для развития острого или хронического (в том числе эозинофильного) воспаления в околоносовых пазухах, наличие прямой причинной связи между ринитом, с одной стороны, и острым и хроническим бактериальным синуситом и полипозным риносинуситом, с другой, пока не подтверждено на доказательном уровне.
источник
Аллергический ринит и бронхиальная астма — это комплексное аллергические поражение организма человека, которое характеризуется одинаковым местом локализации в отделах дыхательных путей. Ученые объединили эти два заболевания в одну модель для изучения — атопическую. Причиной этих патологий в большинстве случае выступает воздействие экзогенных аллергенов на человеческий организм. Рассматривая эти два заболевания как комплексное явление, следует сделать маленькую корректировку: аллергический ринит, точнее его длительное течение, чаще всего приводит к астматическим приступам (то есть к бронхиальной астме). Одна патология в данном случае порождает развитие другой. Всему виной аллергия на то или иное явление в окружающем мире. Термин «экзогенные» означает факторы, влияющие на возникновение аллергического ринита, как предшественника бронхиальной астмы, изначально находящиеся вне человеческого организма.
Совокупность данных болезней подкреплена одинаковыми симптомами, но разной степенью их тяжести:
- Заложенность и отечность носа в большинстве случаев при аллергическом рините устраняется с помощью назальных средств, а при астме требует более серьезного медикаментозного лечения, а в хронической форме и вовсе приводит к удушьям.
- Воспалительные процессы в слизистых носоглотки при аллергическом рините приводит к образованию экссудата, а при бронхиальной астме слизь перерождается в вязкое вещество, которое часто забивает дыхательные пути и оседает в бронхах.
- Чихание, кашель и слезотечение характерно для обеих патологий, однако в случае поражения бронхов проявляется с более тяжелой симптоматикой.
Аллергический ринит как явление, предшествующее бронхиальной астме — это воспалительный процесс в слизистой оболочке носовой полости, которое вызывает изменения в здоровом дыхании, насморк, чихание и зуд всей зоны поражения. Основу данной патологии составляют естественные аллергические реакции незамедлительного типа, которыми организм отвечает на попадание в него аллергенов. Таковыми могут быть: пары от спор грибов, пыльца растений, пыль, шерсть животных и другие летучие вещества. Подкреплять и усиливать действие аллергенов могут низкие температуры и резкие запахи. Классифицируя ринит, можно выделить 2 вида:
- Сезонный аллергический ринит — это приступы болезни, которые продолжаются в течении пары часов после взаимодействия организма с аллергеном, а после естественным путем стихают.
- Круглогодичный ринит — это хронический характер патологии, который подразумевает постоянные, долгосрочные приступы аллергии.
Среди основных признаков и симптомов ринита можно выделить:
- зуд в полости носа, сопровождающийся насморком и заложенностью, вследствие ее воспаления и отека;
- покраснение оболочек глаза (часто конъюнктивит);
- чихание и частые слезотечения.
Диагностика данного заболевания в современной медицине производится посредством прохождения риноскопии или тестирования на тот или иной аллерген. Излечить аллергический ринит насовсем или хотя бы временно избавиться от аллергии помогают такие виды лекарственных препаратов:
- назальные спреи на основе бромида, антигистаминные препараты, кромогликат натрия. Они способны уменьшать заложенность носа и очищать дыхание;
- сосудосуживающие препараты также отлично избавляют от таких симптомов как: насморк, чихание и отечность слизистой носа.
Бронхиальная астма (бронхит) — тяжелая форма воспаления дыхательных путей. Основой такого процесса является сужение просветов в бронхах и как следствие насморк, кашель, отдышка и вероятность возникновения приступов удушья.
Среди основных причин развития бронхиальной астмы можно выделить не только всевозможные аллергии, но следующие факторы:
- Наследственность. Она определяется возникновением атопической бронхиальной астмы в организме человека. При этом вероятность появления астматического приступа у ребенка составляет около 75% в случае, если больны оба родителя (если поражен один родитель — 30%).
- Экология. Данные лабораторных исследований в области медицины показали, что около 3%, страдающих бронхиальной астмой, являются частыми заложниками воздействия на них экологических факторов типа дыма, повышенной влажности, выхлопных газов и так далее. Именно эти аспекты и послужили причиной возникновения такой патологии у этих людей.
- Профессия. Влияние различных производственных факторов: пыли, вредных газов, паров, выделяемых на некоторых предприятиях, является одной из причин поражения бронхов.
Среди других процессов, приводящих к бронхиальной астме, выделяются неправильное питание, частые стрессы, несоблюдение техники безопасности при использовании моющих средств и различные микроорганизмы, попадающие с воздухом в слизистую носа.
Основными симптомами бронхиальной астмы считают:
- нарушения в процессах реактивности бронхиального дерева;
- образование слизистых закупориваний и как следствие сильная заложенность носа, а также застои и засорения в просветах бронхов;
- отек стенок бронхов приводит к тяжелому дыханию, хрипам, кашлю и удушью;
- из-за спазматических сокращений мускулатуры бронхов человек может задыхаться, что принято называть астматическим удушьем.
Диагностировать данное заболевание можно со словесных жалоб пациента, а также в ходе проведения ряда обследований: пикфлоуметрии и спирометрии.
Терапия бронхиальной астмы происходит с помощью применения комплекса процедур, которые объединяются в такие, как:
- базисная терапия;
- симптоматическая терапия;
- использование медикаментозного лечения.
Обязательным условием в любом лечении является устранение причин болезни и препятствующему ей аллергическому риниту.
Взаимосвязь этих двух патологий прослеживается в ходе сопоставления следующих факторов:
- Эпидемиология. Сочетание двух болезней у человека наблюдается в 87% случаев, тогда как у 78%, страдающих от бронхиальной астмы, проявляются симптомы аллергического ринита, а 38% населения имеют обратную картину, но без выраженного ее существования в организме. Пациенты с частой заложенностью носа, непроходимостью дыхательных путей и отеками околоносовых пазух впоследствии подвергаются развитию бронхиальной астмы.
- Как аллергический ринит, так и бронхиальная астма могут быть упорядочены одними и теми же способами лечения и мероприятиями по устранению воспалительных процессов в организме. В основном разница терапии представлена лишь в степени насыщения лекарственными препаратами, а профилактические действия одного направления.
- Анатомический и патофизиологический фактор. Как в случае бронхиальной астмы, так и в случае аллергического ринита эпителий из носовой полости, бронхиолы и дыхательные пути подвержены одним и тем же воспалительным процессам.
В любом варианте эти две патологии необходимо четко диагностировать и незамедлительно лечить, так как большая вероятность возникновения хронических форм этих заболеваний приводит к серьезным последствиям и несет большую опасность для здоровья.
источник
Аллергический ринит в большинстве случаев лежит в основе развития бронхиальной астмы. Как лечить прогрессирующее заболевание и избежать опасных осложнений – читайте далее.»
Аллергический ринит – заболевание верхних дыхательных путей, вызванное контактом с аллергеном. При отсутствии своевременного лечения и других провоцирующих факторов приводит к бронхиальной астме (кроме того, утяжеляет её течение). У явления есть и второе название – атопическая астма (т.е. хроническое воспаление дыхательных путей, спровоцированное аллергеном).
Аллергический ринит сопровождается воспалением слизистой носа, насморком, чиханием и затрудненностью дыхания. Проявления заболевания затрагивает только верхние дыхательные пути, однако в некоторых случаях «переходит» на нижние. Это объясняется единством дыхательных путей – носовая полость и лёгкие анатомически связаны. Поэтому поражение слизистой носа приводит к идентичной патологии в слизистой оболочке бронхов.
Основная причина заболевания – контакт с возбудителем, к которому у организма повышена чувствительность. Обычно инородные частицы «устраняются» слизистой носа в течение нескольких минут, не вызывая реакции организма. Аллергены же быстро всасываются в клетки, освобождая свободный гистамин, провоцирующий отёк и воспаление слизистой.
Развитию недуга способствуют следующие факторы:
- Постоянный контакт с аллергеном;
- Курение;
- Дополнительные поражения дыхательных путей;
- Отсутствие лечение.
В результате возникает атопическая астма. Воспалительный процесс «переходит» на бронхи, становится хроническим и сложнее поддаётся лечению.
Помимо основной причины недуга – контакта с аллергенами, существует ряд факторов, которые увеличивают вероятность развития болезни.
- Наследственность (если родители – аллергики, шансы ребёнка «избежать» заболевания примерно 30%);
- Плохая экология (различные атмосферные загрязнители вызывают воспалительные процессы в организме);
- Профессиональная деятельность (вредные пары и ядовитые вещества поражают бронхи).
Также к факторам риска можно отнести частые стрессы и неправильное питание. Нарушения в работе нервной системы и желудочно-кишечного тракта сказывается на состоянии всего организма.
Первые признаки развивающегося приступа проявляются в виде сухого кашля, насморка и болезненных ощущений в районе живота. Если обострение не купировать, состояние больного ухудшится.
Проявятся другие ярко выраженные симптомы:
- Одышка;
- Частое затруднённое дыхание с хрипами;
- Выделение мокроты с сильным кашлем;
- Боль и чувство стеснения в груди.
Все эти физиологические процессы провоцируют спазмолитическое сокращение мускулатуры, образование слизистых «пробок» и нарушенная реакция бронхов. В некоторых случаях приступ сопровождается повышением температуры тела из-за воспаления лёгких (отёка стенок бронхов).
Установление тяжести заболевания основывается на количестве и «качестве» приступов. Самая лёгкая степень называется «интермиттирующей». При такой форме болезни дневные приступы случаются не чаще раза в неделю, ночные – примерно 1- 2 раза в месяц.
Другие степени заболевания:
- Персистирующая (симптомы проявляются чаще 1 раза в неделю, приводят к снижению активности);
- Средняя (приступы случаются каждый день, сказываются на качестве сна и общем состоянии организма);
- Тяжёлая (симптомы проявляются постоянно, больной не может вести нормальный образ жизни).
В тяжелых случаях болезнь требует постоянного наблюдения со стороны специалистов. При прогрессировании недуга приступы случаются чаще, их длительность также увеличивается. Больному может понадобиться экстренная помощь, иначе последствия будут необратимыми.
Обычное обострение симптомов аллергической астмы быстро купируется заранее приготовленными препаратами. Однако в некоторых случаях приступы удушья развиваются внезапно и стремительно, приводя к тяжелым последствиям. Например, к затрудненному дыханию, внезапной его остановке или к разрыву альвеол лёгких (в редких случаях). Без экстренной помощи осложнения приводят к летальному исходу.
Причины возникновения критического состояния:
- Сопутствующие заболевания (болезни лёгких, сердечно-сосудистые нарушения и т.д.);
- Воспалительные процессы в организме, провоцирующие повышения температуры тела;
- Продолжающийся контакт с возбудителем;
- Несоблюдение назначенной терапии;
- Неправильная техника ввода препаратов;
- Вредные привычки;
- Тяжелая степень заболевания.
Также осложнения могут возникнуть из-за врачебной ошибки: неправильно подобранной терапии или неадекватной оценки контроля бронхиальной астмы. Однако это исключительные случаи. Современные методы лечения позволяют успешно контролировать течение заболевания при помощи своевременной диагностики и медикаментов. Главное, ответственно относиться к своему здоровью и соблюдать предписания врача.
Заболевание выявляется при помощи опроса и визуального осмотра больного, забора крови и мазков слизистой, анализ мокроты. При исследовании обнаруживается повышенное содержание эозинофилов, что говорит об аллергической форме астмы. Для определения возбудителя используется панель аллергенов (взрослые диагностические методы отличаются от детских).
Также проводятся комплекс исследований, направленный на выявление основных признаков аллергического бронхита:
- Компьютерная томография (определяет утолщение слизистой оболочки в носовых пазухах);
- Выстукивание и выслушивание лёгких (выявляет хрипы и свистящее дыхание);
- Рентгенография (обнаруживает эмфизему лёгочной ткани и усиленный лёгочный рисунок);
- Спирометрия (определяет изменения дыхания).
Последнее исследование считается наиболее эффективным в определении астматического недуга. Также спирометрия позволяет выявить тяжесть приступа и эффективность терапии (если лечение уже проводилось).
Первым делом устраняется контакт с аллергеном, вызывающим недуг. Затем назначается комплексная терапия. Благодаря идентичным воспалительным процессам и симптомам, лечение обоих недугов проводится по одному плану.
Купируется аллергический бронхит (аллергический ринит с астмой) при помощи:
- Медикаментов;
- Дыхательной гимнастики;
- Физиопроцедур (ингаляции, УВЧ-терапии и т.д.).
Также большой упор делается на аллерген-специфической иммунотерапии. Суть процедуры – введение в организм пациента небольших доз аллергена. В результате снижается чувствительность к возбудителю, симптомы заболевания становятся менее выраженными. Это позволяет снизить дозировку медикаментов без ухудшения состояния больного.
Аллергический ринит и бронхиальная астма тесно связаны, поэтому проводится единая системная терапия. Однако есть особенности в назначении препаратов, которые зависят от симптоматики и тяжести заболевания.
| Типы препаратов | Воздействие на организм | Особенности применения, побочные эффекты |
| Интраназальные глюкокортикостероиды | Противовоспалительные препараты, эффективные на всех этапах лечения. Нормализует носовое дыхание, способствует прекращению насморка и чихания. | Используются в качестве базовой терапии средней и тяжелой формы аллергического ринита (без угрозы атрофии слизистой). В целом хорошо переносятся больными. Однако могут вызывать побочные эффекты в виде сухости в носу и кровотечения при неправильном использовании препарата (струю из пульверизатора нужно направлять на латеральную стенку носа). |
| Антигистаминные седативные (I поколения) и неседативные (II поколения) | Подавляют действие свободного гистамина. Это вещество, которое высвобождается из клеток при попадании аллергена в организм. При взаимодействии с некоторыми рецепторами гистамин провоцирует появление отеков, высыпаний и зуда. Антигистаминные средства уменьшают эти проявления и снижают необходимость в бронхолитических препаратах. | Используются для лечения аллергического ринита с лёгкими симптомами (при интермиттирующем и персистирующем течениях). Приём антигистаминных препаратов I поколения запрещён при сопутствующей бронхиальной астме из-за выраженных побочных эффектов (сухость слизистой, тахикардия, задержка мочи). Кроме того, принимать препарат нужно часто, а организм быстро привыкает к медикаменту. В результате с каждым приемом требуется больше лекарства. АГП II полностью лишены «недостатков» АГП I, поэтому их следует принимать для лечения аллергического ринита и сопутствующей бронхиальной астмы. |
Если больной страдает персистирующей формой бронхиальной астмы, препараты назначаются примерно за 2 недели до предполагаемого обострения. Таким образом удаться избежать резких приступов удушья и существенно облегчить состояние больного во время рецидива заболевания.
Помимо медикаментозной терапии и физиопроцедур, при лечении аллергического ринита и астмы используют специальные упражнения. Дыхательная гимнастика помогает смягчить приступы и предотвращает развитие осложнений.
Комплекс состоит из нескольких упражнений, которые выполняются в разных положениях тела. Больной формирует для себя программу, максимально комфортную для выполнения.
| И.п. – лежа на спине | И.п. – стоя | И.п. – сидя на полу |
| 1. Колени аккуратно притягиваются к груди на выдохе. На вдохе возвращаются в исходное положение. 2. Руки лежат под ягодицами. Живот втягивается на медленном глубоком выдохе, затем выпячивается при сильном вдохе. | 1. Ноги – на ширине плеч. Вместе с глубоких вдохом руки разводятся в стороны до уровня плеч. Далее – резкий выдох, при котором руки опускаются и хлопают по бедрам. Упражнение также можно выполнять при медленной ходьбе на месте. 2. Руки лежат на поясе. Живот выпячивается вместе с медленным вдохом, на резком выдохе – втягивается с силой. Дыхание через нос. 3. Руки вдоль тела. На вдохе плечи медленно поднимаются, после резкого выдоха также неторопливо возвращаются в исходное положение. 4. На вдохе руки поднимаются в стороны и вверх, спина прогибается назад (стоять на носках). На выдохе аккуратный наклон вперед и округление спины, во время которого нужно «обнять» себя руками. | 1. Ноги вытянуты вперёд. При вдохе ртом руки поднимаются до уровня плеч, при медленном выходе (слышится свистящий звук) опускаются. 2. Дыхание через соломинку, опущенную в ёмкость с водой. Упражнение повторяется несколько раз в течение дня (один подход – 10 минут). 3. Берутся обычные воздушные шарики и надуваются до тех пор, пока не лопнут. За день нужно «лопнуть» 3 – 4 шарика. При выполнении дыхательной гимнастики главное – регулярность. Иначе нужного эффекта достичь не удастся. Заболевание диагностируется у детей любого возраста (старше года). Как правило, возникновению астмы предшествуют какие-либо аллергические проявления. Например, дерматит. Затем этот недуг переходит в аллергический ринит, который, в свою очередь, плавно «перетёкает» в бронхиальную астму. Цепочка таких «превращений» получила в медицине отдельное название – атопический марш. При данном заболевании симптомы у ребенка и взрослого практически идентичны. Единственное различие – у детей наблюдается большая чувствительность к пищевым аллергенам. Лечение бронхита у детей проводится под контролем иммунолога и аллерголога. Начинается, как и у взрослых пациентов, с выявления возбудителей. Затем основной акцент делается на иммунотерапию. Также назначаются медикаменты, оказывающие минимальное отрицательное влияние на развитие детского организма. При своевременном лечении аллергического ринита вместе с бронхиальной астмой прогноз благоприятный. Если откладывать терапию, болезнь начнёт прогрессировать, а список возбудителей заболевания увеличится. Симптомы аллергического ринита могут проявляться на протяжении всей жизни. Особенно, если пациент время от времени контактирует с аллергеном. Поэтому говорить о времени, когда больной полностью излечивается от недуга, сложно. Можно спрогнозировать только длительность периода обострения ринита. Он зависит от нескольких факторов:
Однако основной фактор – время контакта с возбудителем. Если обострение спровоцировали пищевые аллергены, рецидив продлится несколько дней. Достаточно исключить продукты из рациона и пропить курс препаратов. При реакции на пыльцу растений – как правило, обострение затянется на весь сезон цветения (если нет возможности уехать на это время). При постоянном контакте с раздражителем заболевание часто даёт рецидивы в течение года. Например, при проживании в загрязнённом помещении. Если аллергический ринит осложнён астмой (недуг хронического характера), частота приступов увеличивается в зависимости от степени заболевания – от одного в неделю до ежедневных (при тяжелых течениях). При развившейся аллергии определённых профилактических мер нет. Основная задача – соблюдать рекомендации врача, выполнять дыхательные упражнения и избегать контакта с возбудителями, чтобы минимизировать приступы. Если аллергии нет, рекомендуется повышать иммунитет. Это позволит снизить чувствительность к инородным частицам, попадающим в организм. источник В настоящее время в разных регионах России различными видами аллергий страдают от 15 до 35% жителей. По распространенности на первый план выходит аллергический ринит, а по тяжести течения и снижению качества жизни – бронхиальная астма. О связи этих двух заболеваний ученые заговорили еще в прошлом веке, а в наши дни эта связь уже доказана и специалисты всего мира ежегодно собираются на международный консилиум, чтобы поделиться новыми открытиями в области диагностики и лечения двух наиболее актуальных аллергических заболеваний. Аллергический ринит бывает сезонным и круглогодичным. Круглогодичный АР связан с гиперреакцией организма на домашнюю пыль, шерсть животных и, как понятно из названия, может проявляться в течение всего года. Сезонный АР (он же сенная лихорадка, он же поллиноз) возникает на пыльцу цветущих растений. В средней полосе России сезон цветения деревьев обычно длится с середины апреля до конца июня, трав – с июня до середины сентября. Пыльца этих растений переносится ветром, при вдохе оседает на поверхности слизистой дыхательных путей и вызывает зуд, чихание, водянистое отделяемое из носа, а так же заложенность – все те признаки аллергического ринита, которые приводят к раздражительности, головной боли, нарушению сна, депрессии и так мешают нам жить! Самое ужасное то, что АР может стать причиной бронхиальной астмы, а это уже серьезная угроза не только качеству жизни, а самой жизни человека. Медикаментозное лечение АР довольно ограничено, поэтому на первый план выходит устранение контакта с аллергенами. Для того чтобы максимально удалить аллергены, начинать лечение нужно с промывания полости носа. Для качественного промывания носа лучше всего подходит натуральная морская вода, которая не только удалит аллергены, но дополнительно устранит заложенность носа. Среди средств на основе морской воды выделяется линейка назальных спреев Аквалор. Эти спреи специально разработаны французскими учеными как «скорая помощь» при симптомах аллергического ринита и при затруднениях носового дыхания. Особые насадки на баллончиках – одно из преимуществ, отличающих промывание носа Аквалором от других способов сделать это. Например, Аквалор Софт содержит стерильный изотонический раствор морской воды, который не сушит и не раздражает слизистую носа и снабжен специальной насадкой, дающей непрерывное распыление в виде душа. Аквалор Софт качественно и бережно промоет нос, освободив его от аллергенов, а активные компоненты морской воды устранят заложенность и раздражение. Важно, что противоотечное действие Аквалора не влияет негативным образом на сосуды носа. Обменные процессы и кровоток в полости носа не нарушаются, нет опасности развития осложнений, т.е. процедура промывания Аквалором является безопасной даже для маленьких детей, беременных и кормящих. Аквалор — 100% натуральный препарат, не вызывающий привыкания, побочного действия и осложнений. Его можно применять длительно, как для лечения заболеваний носа, так и для профилактики обострений. Своевременное промывание носа с помощью Аквалора позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и предотвратить его осложнения. Приобрести спреи Аквалор можно в любой аптеке. Н.А. ИВАНОВА, к.м.н., доцент кафедры детских болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург Аллергический ринит (АР) и бронхиальная астма (БА), безусловно, являются взаимосвязанными заболеваниями. Понимание механизмов взаимосвязи может способствовать своевременной диагностике и повышению эффективности терапии как АР, так и БА при их сочетании. В 1921 г. немецкие педиатры М. Пфаундлер (Pfaundler M.) и Л. фон Зехт (von Seht L.), анализируя проблему полипатии (проявления у одного больного нескольких заболеваний одновременно), на основании информации о 30 тыс. историй болезней выдвинули концепцию синтропных и дистропных болезней, обозначив синтропией взаимную склонность двух болезненных состояний к совместному проявлению, а дистропией — «взаимное отталкивание» болезней [1]. Общими свойствами аллергических заболеваний являются, как правило, семейное накопление, что предполагает важность генетических факторов в их этиологии и патогенезе. Так, исследованием 2 270 детей в США установлено, что при наличии БА относительный риск любого второго АЗ варьирует от 1,8 до 4,8, при наличии АР — от 2,0 до 12,9 [2]. Сходные результаты получены в исследовании 3 916 пациентов во Франции. В этом исследовании было показано, что имеет место тенденция к более высокому риску проявления однотипных аллергических заболеваний: например, чаще сочетаются друг с другом заболевания с преимущественно кожной симптоматикой (атопический дерматит, контактный дерматит, крапивница) или заболевания, затрагивающие респираторный тракт (БА, АР, синусит, носовые полипы) [3]. Эти данные позволяют отнести аллергические заболевания к синтропиям, предполагая наличие как общих (синтропных) генов, видимо отвечающих за общие звенья патогенеза (предрасположенность к аллергиям вообще), так и генов, специфических для разных групп заболеваний, обеспечивающих «привязку» тенденции к аллергии к конкретному «шоковому органу» [4]. Аллергические заболевания могут последовательно сменять друг друга в онтогенезе. В типичных случаях у пациента с атопией с возрастом развивается спектр атопических заболеваний, определяемый как «атопический марш»: в первые годы жизни преобладают желудочно-кишечные и кожные симптомы, преимущественно вызываемые пищевыми аллергенами, позже развивается астма и ринит с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам [5, 6]. В настоящее время в англоязычной литературе для обозначения патогенетически и этиологически детерминированной возможности сочетания двух или более синдромов или заболеваний у одного пациента используется термин коморбидность (от лат. co — приставка, morbus — болезнь). В соответствии с согласительным документом Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии EААСI «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) принята концепция «единая дыхательная система, единое заболевание» [7]. Доказательствами взаимосвязи АР и БА служат прежде всего результаты многочисленных эпидемиологических исследований: 30—40% больных АР имеют БА [8], а клинические проявления АР встречаются более чем у 80% больных атопической БА [9]. Пациенты с АР в три раза чаще заболевают БА по сравнению с пациентами, не имеющими АР [10]. В более поздних исследованиях, которые включали в себя анкетирование, исследование функции легких, проведение провокационных тестов и кожных проб, подтверждено, что АР является фактором высокого риска развития БА у детей до 7 лет [11], подростков и взрослых пациентов [12, 13]. Более чем у 70% взрослых пациентов клинические проявления АР предшествуют манифестации БА [14]. У детей дошкольного возраста АР часто диагностируют после постановки диагноза БА, что, безусловно, указывает на позднюю диагностику АР. Механизмы взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы АР и БА являются коморбидными заболеваниями, в основе которых лежит как морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и системные механизмы развития хронического аллергического воспаления (табл. 1) [15]. Снижение барьерной функции носа приводит к повышению проницаемости слизистой оболочки для ингаляционных аллергенов, вирусов. Затруднение носового дыхания и преимущественное дыхание через рот при АР облегчает поступление аэроаллергенов в нижние отделы респираторной системы. Холодный воздух при дыхании через рот может провоцировать приступы обструкции у больных БА. Гиперсекреция слизи вызывает постназальный затек, приводящий к возникновению кашля путем стимуляции фаринголарингиальных рецепторов. Кашель, вызванный постназальным затеком, приводит к гипервентиляции, гипокапнии и рефлекторному бронхоспазму у пациентов с БА [17]. Следует отметить, что при всей схожести верхних и нижних дыхательных путей имеются значимые различия в морфологическом строении слизистой и подслизистой оболочек носа и бронхов — местах реализации аллергического воспаления (табл. 2). Слущивание эпителия более характерно для слизистой оболочки бронхов, в то время как метаплазия эпителия преобладает при АР. Утолщение базальной мембраны и отложение коллагена при участии миофибробластов (прогностически значимый признак ремоделирования) выражены у больных БА и существенно менее значимы при АР, хотя может иметь место небольшое утолщение ретикулярной базальной мембраны [19]. Поскольку слизистая оболочка полости носа богата сосудами, а нижние дыхательные пути имеют хорошо развитую перибронхиальную гладкую мускулатуру, острая обструкция полости носа в основном является результатом дилатации сосудов, в то время как бронхиальная обструкция преимущественно обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов. Системный путь взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей включает в себя кровяное русло и костный мозг [20]. Доказательством системности аллергического воспаления служат многочисленные исследования последних лет. Локальная аллерген-специфическая провокация как слизистой носа, так и бронхов приводит к генерализации аллергического воспаления. Через 24 ч после интраназальной провокации причинно-значимым пыльцевым аллергеном у пациентов с АР без БА отмечено статистически значимое привлечение эозинофилов не только в слизистую оболочку носа, но и в слизистую оболочку бронхов. Количество эозинофилов в слизистой оболочке носа коррелирует с локальной экспрессией ICAM-1, E-selectin и VCAM-1 [21]. Проведение сегментарной бронхиальной провокации у пациентов с АР без БА приводит к увеличению количества эозинофилов и усилению экспрессии IL5 в назальном эпителии через 24 ч после провокации [22]. Даже при отсутствии клинических проявлений острой фазы аллергической реакции (ринорея, зуд, чихание) интраназальный провокационный тест у детей и взрослых с АР усиливает признаки аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов. Данные исследования указывают на то, что текущее аллергическое воспаление в полости носа, продолжающаяся антигенная стимуляция респираторного тракта приводят к распространению и усилению аллергического воспаления и могут способствовать манифестации БА [13]. Костный мозг выполняет интегрирующую функцию в системном воспалении при АР и БА [23]. После попадания аллергенов в системный кровоток увеличивается концентрация IL5, что приводит к увеличению количества клеток — предшественников эозинофилов в костном мозге, усиливается миграция эозинофилов в ткани [24]. Таким образом, увеличение концентрации IL5 и стимуляция эозинопоэза после контакта с аллергеном являются важнейшими факторами системного вовлечения в воспалительный процесс всех отделов респираторной системы. В ряде исследований показано, что пациенты с персистирующим АР имеют сниженные показатели ФВД, что является ранним признаком вовлечения в воспалительный процесс нижних дыхательных путей [25]. Терапия сочетания аллергического ринита и бронхиальной астмы При наличии сочетания АР и БА для достижения оптимальной эффективности необходима комбинированная терапия обоих заболеваний в соответствии с тяжестью каждого из них. Даже если предположить, что терапия АР не уменьшает воспаление в бронхах, то нормализация дыхания через рот, снижение постназального затека могут облегчать течение БА. Как и при любом аллергическом заболевании, основой терапии АР являются мероприятия, направленные на снижение или устранение контакта с причинным аллергеном. Однако при ингаляционной аллергии, играющей ведущую роль в этиологии аллергических респираторных заболеваний, эти мероприятия не могут полностью исключить провоцирующую роль аэроаллергенов. Фармакотерапия АР у детей зависит от характера течения заболевания (интермиттирующий или персистирующий) и степени тяжести (легкий, среднетяжелый/тяжелый). В базисной терапии легкого интермиттирующего АР у детей используют антигистаминные препараты системного и местного действия, препараты кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновые препараты, блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Блокаторы H1-гистаминовых рецепторов, или антигистаминные препараты (АГП), являются одной из самых старых групп лекарственных препаратов, используемых для лечения АР уже более 80 лет. Для достижения основного фармакологического действия АГП первого поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, прометазин, мебгидролин, диметинден, ципрогептадин и др.) требуются высокие дозы, что приводит к увеличению частоты проявлений побочных свойств. Высокая частота развития нежелательных реакций (сонливость, головокружение, головная боль, нарушение координации движений и концентрации внимания, снижение артериального давления, учащение пульса, боли в желудке, запоры, тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания, снижение остроты зрения, увеличение массы тела), формирование тахифилаксии, необходимость приема несколько раз в сутки существенно ограничивают использование антигистаминных препаратов 1-го поколения в педиатрической практике. АГП 2-го поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин, эбастин, лоратадин и др.) селективно ингибируют гистаминовые рецепторы, тормозят раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, сочетают в себе антигистаминную, противоаллергическую и противовоспалительную активность. Препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают седативного действия и имеют более высокий профиль безопасности. Они не вызывают развития тахифилаксии, при длительном применении их терапевтическая активность не снижается, и потому не требуется смены лекарственного средства. Особое место среди АГП 2-го поколения занимает цетиризина гидрохлорид, синтезированный в 1987 г. Он является метаболитом гидроксизина — представителя первого поколения пиперазиновых АГП. Для цетиризина гидрохлорида характерны высокая специфичность к H1-гистаминовым рецепторам, низкий уровень метаболизма и существование независимого от блокады Н1-гистаминовых рецепторов действия на клетки, вовлеченные в процесс иммунного ответа. Цетиризина гидрохлорид обладает способностью тормозить высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, ингибировать активацию эозинофилов и эпителиальных клеток дыхательных путей, подавляя экспрессию молекул межклеточной адгезии (ICAM-1), замедлять агрегацию тромбоцитов и высвобождение лейкотриенов различными типами клеток под действием аллергенных и неаллергенных стимулов. Эффект снижения уровня лейкотриенов при применении цетиризина обусловлен уменьшением перемещения лейкотриен-продуцирующих клеток (эозинофилы, базофилы и макрофаги) к месту аллергического ответа. Цетиризина гидрохлорид проникает через гематоэнцефалический барьер в незначительной степени, не обладает выраженным седативным эффектом. Препарат не ингибирует систему цитохрома Р-450 CYR3A4- оксигеназ смешанной функции, что уменьшает его метаболическое превращение в печени. Характерны низкий объем распределения (0,56 л/кг) и высокая способность проникновения в кожу. Цетиризина гидрохлорид обладает некоторыми свойствами, уникальными по отношению к другим антигистаминным препаратам. Для него характерен стероид-спаринговый эффект: при одновременном назначении цетиризина гидрохлорида и ингаляционных кортикостероидов у больных бронхиальной астмой доза кортикостероидов может быть снижена или не повышаться, несмотря на контакт с аллергеном. Исследования последних лет, направленные на создание еще более эффективных и безопасных ЛС, показали, что практически все белковые молекулы человеческого организма состоят из левовращающих аминокислот. То есть эволюционно сложилось, что рецепторы и система метаболизма приспособлены к приему левовращающих молекул. В настоящее время только 15% синтезированных ЛС производится на основе определенного лекарственного изомера, остальные же являются смесью двух и более форм, где терапевтическую функцию выполняет только одна. Подобные смеси (рацематы) часто оказываются недостаточно эффективными либо могут быть причиной значительного количества нежелательных побочных явлений. В начале XXI в. за открытие и изучение синтеза стереоизомеров (хиральных молекул) группе ученых из США и Японии была вручена Нобелевская премия в области химии. Возможность разделения рацемической смеси и синтеза определенных изомеров является революционным шагом в фармацевтике, т. к. позволяет снизить дозу, а следовательно, и риск побочных эффектов любого фармацевтического препарата минимум в два раза. Первым примером выделения левовращающего изомера как самостоятельного противоаллергического средства является левоцетиризин. Левоцетиризин — левовращающий оптический изомер цетиризина (активного метаболита гидроксизина). Действуя в дозировке 5 мг, он равноэффективен по меньшей мере 10 мг цетиризина, но при этом обладает более высоким профилем безопасности и уникальными фармакологическими свойствами: — обеспечивает селективную и мощную блокаду H1гистаминовых рецепторов; По данным С. Bachert, левоцетиризин в дозе 5 мг при лечении пациентов с персистирующим (круглогодичным) аллергическим ринитом продемонстрировал высокую эффективность в отношении всех симптомов данного заболевания, включая заложенность носа и глазные симптомы, при хорошей переносимости лечения. Бесспорным преимуществом другого представителя АГП 2-го поколения лоратадина, метаболизирующегося двумя изоферментами системы цитохрома Р-450, является отсутствие отрицательного влияния на деятельность сердца, свойственное некоторым представителям этой группы ЛС. Дезлоратадин как активный метаболит лоратадина, хорошо известного селективного блокатора Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения, обладает сходными фармакодинамическими свойствами, однако по активности превосходит лоратадин (в 2,54 раза) и другие препараты этой группы. В экспериментальных исследованиях антигистаминные средства располагались в следующем порядке по сродству к Н1-гистаминовым рецепторам (по убыванию): дезлоратадин > хлорфенирамин > гидроксизин > мизоластин > терфенадин > цетиризин > эбастин > лоратадин > фексофенадин. In vitro дезлоратадин обладает значительно менее выраженным сродством к Н2- и мускариновым рецепторам, чем к Н1-рецепторам. Селективность препарата подтверждают и результаты плацебо-контролируемых фармакологических и клинических исследований, в которых дезлоратадин не вызывал антихолинергических симптомов, таких как сухость во рту и нарушение зрения. Эффективность дезлоратина в дозе 5 мг 1 раз в сутки у больных сезонным аллергическим ринитом подтверждена в 4 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях. При среднетяжелом/тяжелом персистирующем рините с преобладанием заложенности носа препаратами выбора являются интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС). При интраназальном применении ГКС в слизистой оболочке носа создается высокая концентрация лекарственного вещества, а риск развития системных нежелательных эффектов минимальный. Препараты этой группы эффективны в отношении всех симптомов АР: чихание, ринорея, зуд в носу, заложенность носа, глазные симптомы. Интраназальные ГКС хорошо переносятся, а их побочные эффекты по выраженности и частоте сопоставимы с плацебо. Лучше всего переносятся препараты, обладающие низкой биодоступностью. Мометазона фуроат обладает низкой системной биодоступростью ( Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»Бронхиальная астма (БА) – заболевание, характеризующееся высокой частотой сопутствующих болезней и коморбидных состояний. Зачастую именно наличие сопровождающего заболевания приводит к утяжелению и неконтролируемому течению БА. Первенство по час тоте ассоциации с БА принадлежит риниту, и прежде всего аллергическому риниту (АР). И хотя этот факт хорошо известен, он по-прежнему недооценивается и врачами, и пациентами. Цель статьи – продемонстрировать влияние АР на БА и рассмотреть современные возможности терапии АР, что особенно важно в свете приближающегося сезона поллинации. Asthma is often accompanied by other conditions that increase its severity and interfere with its control. Rhinitis, particularly allergic rhinitis, is the most common comorbidity in patients with asthma. The study deals with the effect of allergic rhinitis on asthma and modern approaches to allergic rhinitis treatment. Текст научной работы на тему «Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит»Бронхиальная астма и сопутствующие заболевания: в фокусе аллергический ринит Кафедра клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва Бронхиальная астма (БА) — заболевание, характеризующееся высокой частотой сопутствующих болезней и коморбидных состояний. Зачастую именно наличие сопровождающего заболевания приводит к утяжелению и неконтролируемому течению БА. Первенство по частоте ассоциации с БА принадлежит риниту, и прежде всего аллергическому риниту (АР). И хотя этот факт хорошо известен, он по-прежнему недооценивается и врачами, и пациентами. Цель статьи — продемонстрировать влияние АР на БА и рассмотреть современные возможности терапии АР, что особенно важно в свете приближающегося сезона поллинации. Ключевые слова: бронхиальная астма, аллергический ринит, монтелукаст, Сингуляр. Влияние аллергического ринита на контроль бронхиальной астмы В контролируемых клинических исследованиях продемонстрировано, что контроль бронхиальной астмы (БА) достижим у большинства пациентов, вместе с тем в реальной клинической практике по крайней мере у половины пациентов с БА отмечаются персистирующие симптомы [1—4]. Основные причины отсутствия контроля БА изучались в нескольких клинических исследованиях [5, 6]. Полученные результаты и данные, основанные на клиническом опыте, представлены в табл. 1. Каждый из перечисленных факторов заслуживает отдельного обсуждения, и в дальнейших публикациях мы постараемся уделить внимание большинству из них. Однако патология носа встречается у больных БА наиболее часто, и роль неконтролируемого ринита как фактора, препятствующего достижению контроля БА, активно исследуется. Аллергический ринит (АР) одно из наиболее распространенных заболеваний человека, встречающееся практически во Контактная информация: Ненашева Наталья Михайловна, e-mail: 1444031@gmail.com всех странах мира и поражающее от 15 до 40% лиц всех возрастов [7]. Вместе с тем следует помнить, что существуют и другие формы хронического ринита, а у части пациентов могут иметь место признаки и АР, и неаллергического ринита (рис. 1) [8]. Существует много различных видов неаллергических/неинфекционных ринитов: Рис. 1. Виды хронического ринита [В]. Таблица 1. Факторы, препятствующие достижению контроля БА Клинические • Сопутствующие заболевания (аллергический ринит, риносинусит, хроническая факторы обструктивная болезнь легких, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, психологические нарушения, сердечно-сосудистые заболевания и др.) • Продолжающийся контакт с аллергеном и/или триггером (клещ домашней пыли, домашние животные, табачный дым, профессиональные аллергены и др.) • Фенотип тяжелой БА, неконтролируемой на максимальной терапии • Генетические факторы (полиморфизм генов Р2-адренорецепторов, глюкокортикоидных рецепторов, рецепторов цистеиниловых лейкотриенов) и др. Факторы, • Низкая приверженность лечению зависящие • Неправильная техника ингаляции от пациента • Вредные привычки Факторы, • Неправильный диагноз зависящие • Неадекватная оценка контроля БА от врача • Неадекватная фармакотерапия Отсутствие стандартизованных методов диагностики указанных видов ринита зачастую приводит к тому, что истинная причина заболевания остается неизвестной, а диагноз идиопатического или вазомоторного ринита является наиболее частым. Как правило, диагноз неаллергическо -го/неинфекционного ринита выставляется исходя из отрицательных результатов специфического аллергологического обследования, однако за последнее десятилетие в нескольких исследованиях было продемонстрировано, что у существенной части таких пациентов регистрируется положи -тельный результат назального провокационного теста с аллергеном клеща домашней пыли, пыльцы злаковых трав и оливы, и в некоторых исследованиях была выявлена локальная (назальная) продукция специфических ^Е-антител у таких пациентов [9—12]. Таким образом, речь идет о наличии локального АР у категории больных, у которых заболевание ранее расценивалось как вазомоторный/идиопатический ринит. У этих пациентов кожные пробы с аллергенами отрицательные и отсутствуют специфические ^Е-антитела в сыворотке крови. Указанный феномен получил название “энтопия”. Результаты проспективного исследования, продолжающегося в настоящее время, свидетельствуют о том, что это скорее отдельный фенотип АР, а не транзиторная форма классического АР [13]. Причем этот фенотип довольно распространен и встречается, по данным авторов исследования, у 25,7% больных с симптомами хронического ринита и более чем у 47% пациентов с диагнозом неаллергического ринита. Локальный АР, так же как и классический АР, часто ассоциирован с БА. По результатам исследований, распространенность АР у взрослых больных БА варьирует от 24 до 94%, а длительность заболевания составляет от 50 до 100% по отношению к продолжительности жизни [7]. Рис. 2. Частота развития БА у пациентов с АР, неаллергическим ринитом, атопией без АР и у здоровых субъектов контрольной группы [14]. Приступы Использование Незапланированные Визиты Визиты Госпитализации БА ГКС визиты к врачу к специалисту в ОНП Рис. 3. Частота приступов БА и обращений за неотложной помощью у больных БА и у пациентов с сочетанием БА и АР [17]. ОНП — отделение неотложной помощи. Частота ассоциации аллергической БА с АР составляет >80%. Аллергический ринит является независимым фактором риска развития БА, увеличивающим шанс заболеть БА более чем в 3 раза (рис. 2) [14]. Аллергический ринит и аллергическая БА имеют одинаковые этиологические факторы, и аллергическое воспаление в слизистой носа и воспаление в слизистой Рис. 4. Классификация АР (ARIA, 2001, 2008). нижних дыхательных путей также имеют больше сходных черт, чем различий. Концепция единства дыхательных путей основывается на анатомической связи носа и легких, общности дыхательного эпителия, наличии назобронхиального рефлекса, что в конечном счете обусловливает одинаковые патофизиологические изменения в слизистой носа и бронхов после провокации специфическим аллергеном [15, 16]. Нарушение функций верхних дыхательных путей при АР, прежде всего дыхательной и защитной, неизбежно приводит к нарушению функций нижних дыхательных путей, а блокада носового дыхания способствует увеличению контакта нижних дыхательных путей с сухим холодным воздухом и аллергенами. Поэтому закономерно, что при наличии симптомов АР у пациентов, страдающих БА, увеличивается частота приступов БА, незапланированных визитов к врачу, обращений за неотложной помощью, госпитализаций и повышается потребность в глюкокортикостероидах (ГКС) (рис. 3) [17]. В исследовании, проведенном в Великобритании, было выявлено, что у больных БА в сочетании с ринитом БА имела неконтролируемое течение в 4—5 раз чаще, чем у пациентов с изолированной БА [18]. В относительно недавнем исследовании, проведенном среди детей и подрост- Рис. 5. Терапия АР. 1, 2, 3 — терапия в зависимости от тяжести симптомов АР. * Перораль-ные антигистаминные препараты могут лучше переноситься, но топические имеют более быстрый эффект. ** Пересмотреть диагноз, если заболевание не контролируется в течение 1-2 нед. ИнГКС — интраназальные ГКС. ков, страдающих персистирующей БА и получающих ингаляционные ГКС (ИГКС), было продемонстрировано, что контроль БА, оцениваемый с помощью опросника по контролю над астмой (Asthma Control Questionnaire, ACQ), был значимо хуже, а уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе значимо выше у пациентов, страдающих помимо БА аллергическим ринитом [19]. Безусловно, степень влияния АР на контроль БА зависит от тяжести и длительности ринита. Наибольшее негативное влияние оказывает среднетяжелый/тяжелый персистирующий АР (рис. 4). Возможности достижения контроля БА с помощью эффективной терапии АР В настоящее время существуют хорошо известные стратегии отдельного лечения БА и АР, основанные на принципах доказательной медицины. Вместе с тем стратегия и оптимальные терапевтические возможности лечения сопутствующих БА и ринита не до конца ясны [20]. Возможно ли применять ту же тактику лечения, те же фармакологические препараты в тех же дозах и режимах, как при терапии отдельных заболеваний, или же требуется модификация стратегии лечения? Для ответа на этот вопрос необходимо проведение крупномасштабных контролируемых клинических исследований. Основные принципы терапии БА и АР едины и заключаются в следующем: • предотвращение контакта с аллергенами и триггерами; • специфическая иммунотерапия (если воз можно); В недавно опубликованной основополагающей статье Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI), посвященной ринитам у детей, представлен алгоритм терапии АР, который вполне применим и у взрослых пациентов (рис. 5) [21]. Итак, препаратами первого выбора у пациентов с легкими симптомами сезонного и круглогодичного АР как интермиттирую-щего, так и персистирующего течения являются антигистаминные препараты (АГП). Таблица 2. Антигистаминные препараты (классификация, химическое и оригинальное торговое наименование) Дифенгидрамин (димедрол) Клемастин (тавегил) Прометазин (пипольфен) Мехитазин (прималан) Хлоропирамин (супрастин) Диметинден (фенистил) Гидроксизин (атаракс) Ципрогептадин (перитол) Хифенадин (фенкарол) Сехифенадин (гистафен) Неседативные (II поколения) Лоратадин (кларитин) Цетиризин (зиртек) Фексофенадин (телфаст) Эбастин (кестин) Дезлоратадин (эриус) Левоцетиризин (ксизал) Рупатадина фумарат (рупафин) Азеластин (аллергодил) Олопатадин (опатанол) Левокабастин (тизин алерджи, визин алерджи) В табл. 2 представлена классификация АГП, их химическое и оригинальное торговое наименование. Антигистаминные препараты эффективны в лечении АР, однако их эффективность при БА дискутабельна. Между тем гистамин является основным медиатором немедленной и замедленной аллергических реакций и опосредует патофизиологические изменения при АР и БА. Недавнее открытие Н4-гистаминовых рецепторов, расположенных в том числе на им-мунокомпетентных клетках, подтверждает плейотропный эффект гистамина в воспалительных и иммунных реакциях. Антигис-таминные препараты I поколения (АГП I) имеют целый ряд нежелательных побочных эффектов, обусловленных их низкой специфичностью к Hj-гистаминовым рецепторам (сухость слизистых, задержка мочи, тахикардия, повышение аппетита и др.), короткой продолжительностью действия (требуется 2—4-кратное применение), липофильностью и высоким прохождением через гематоэнцефалический барьер (выраженное седативное действие), развитием тахифилаксии (быстрое привыкание и снижение эффекта). Поэтому АГП I противопоказаны при сопутствующей БА. Антигистаминные препараты II поколения (АГП II) лишены недостатков своих предшественников и поэтому могут применяться у больных АР и сопутствующей БА. В недавний обзор, посвященный эффективности АГП II при АР и сопутствующей БА, было включено 14 плацебоконтроли-руемых или двойных слепых исследований этих препаратов, проведенных в период с 1995 по 2010 г. [22]. Показано, что применение АГП II не только приводит к редукции симптомов АР, но и значимо уменьшает симптомы БА (свистящее дыхание и хрипы, кашель, заложенность в груди) и сокращает потребность в короткодействующих Р2-агонистах (КДБА). Так, например, при применении дезлоратадина у больных с сезонным АР и легкой БА наблюдалось существенное уменьшение астматических симптомов и снижение потребности в КДБА по сравнению с показателями группы плацебо уже в первые дни лечения [23]. В другом исследовании отмечалось уменьшение тяжести симптомов БА в результате применения дезлоратадина для лечения АР, причем субанализ показал, что более выраженный эффект имел место у больных с более тяжелыми астматическими симптомами [24]. Отмечено существенное снижение потребности в КДБА уже в первые 2 дня применения дезлоратадина. Похожие результаты наблюдались в исследованиях, посвященных эффективности цетиризина и левоцетиризина у больных АР и сопутствующей БА [22]. Таким образом, применение пероральных АГП II является эффективной стратегией терапии АР и оказывает положительное влияние на сопутствующую БА, проявляющееся в уменьшении астматических симптомов и снижении потребности в бронхолитических препаратах. Существование системной связи между АР и БА обусловливает рациональность применения единой системной терапии этих заболеваний. Среди фармакологических препаратов этому требованию наиболее полно удовлетворяют антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Как известно, в основе БА и АР лежит аллергическое воспаление, в формировании которого помимо гистамина и цитокинов участвуют цистеиниловые лейкотриены (цис-ЛТ: ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4 и ЛТВ4). Эти липидные медиаторы, образующиеся из арахидоновой кислоты под действием 5-липооксигена-зы, являются мощными провоспалитель-ными медиаторами, вызывающими брон-хоконстрикцию, гиперсекрецию слизи и нарушение ее клиренса, усиливают приток эозинофилов и других воспалительных клеток, повышают проницаемость кровеносных сосудов в 100 раз эффективнее гистамина, стимулируют пролиферацию и дифференцировку миофибробластов, таким образом способствуя развитию суб-эпителиального фиброза. Большинство фармакологических эффектов цис-ЛТ, имеющих отношение к патофизиологии БА и АР, осуществляются через активацию специфических цис-ЛТ1-рецепторов, расположенных на тучных клетках, моноцитах и макрофагах, эозинофилах, базо-филах, нейтрофилах, Т- и В-лимфоцитах, гладкомышечных клетках, бронхиальных фибробластах и эндотелиальных клетках. Поэтому применение фармакологических препаратов, служащих антагонистами цис-ЛТ1-рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст), одобрено во многих странах мира и хорошо зарекомендовало себя в качестве фармакотерапии БА и АР у взрослых и детей. Монтелукаст (Сингуляр) — наиболее часто применяемый в Европе, в том числе в нашей стране, и в Северной Америке препарат из этой группы, тогда как пранлукаст используется преимущественно в Японии и других стра- нах Азии. Зафирлукаст был первым препаратом — антагонистом цис — Л Т j -рецепторов, зарегистрированным в европейских странах, в том числе в России. Его редкое применение в настоящее время обусловлено необходимостью назначения дважды в день в отличие от монтелукаста, который применяется один раз в день, и возможным взаимодействием с пищей и другими лекарственными препаратами. В настоящее время в Российской Федерации единственным доступным препаратом этой группы является монтелукаст. Антагонисты ЛТ1-рецепторов принимаются per os и, следовательно, оказывают системный эффект на аллергическое воспаление, что делает целесообразным их назначение при сочетании БА и АР. Существует множество исследований, в которых доказана эффективность такой терапии у пациентов с АР и БА [7, 25]. В международных рекомендациях ARIA 2010 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), составленных европейскими экспертами с позиции GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation system, www.gradeworkinggroup.org) — качества доказательств и силы рекомендаций и построенных в формате вопроса и ответа экспертов, в пункте 16 экспертами предлагается применение пероральных антилей-котриеновых препаратов (АЛП) у взрослых и детей с сезонным АР и у детей дошкольного возраста с персистирующим АР [25]. А на вопрос пункта 45, должны ли АЛП применяться для лечения БА у больных с АР и БА, эксперты отвечают, что у тех больных с АР и БА, которые предпочитают не применять или не могут применять ИГКС, и у детей, чьи родители не согласны применять ИГКС, предлагается применение пероральных АЛП для лечения БА. Однако здесь следует заметить, что АЛП по своей противоастматической активности, безусловно, уступают ИГКС. Поэтому монотерапия АЛП может быть рассмотрена только при легких проявлениях персистирующей БА. В случаях среднетяжелой и тяжелой БА Таблица 3. Препараты ИнГКС Химическое Торговое название Режим дозирования Разрешен к применению название у взрослых у детей Беклометазона дипропионат Насобек Ринокленил 50-100 мкг в каждую ноздрю 2-4 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 2-4 раза в день С 6 лет Будесонид Тафен назаль Бенарин 50-100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50-100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день С 6 лет; бенарин с 18 лет Флутиказона пропионат Назарел 100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день С 4 лет Мометазона фуроат Назонекс 100 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день 50 мкг в каждую ноздрю 1-2 раза в день С 2 лет Флутиказона фуроат Авамис 55 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день 27,5 мкг в каждую ноздрю 1 раз в день С 2 лет с сопутствующим аллергическим ринитом АЛП применяются в качестве комбинированной терапии с ИГКС. Кроме того, их комбинация с интраназальными ГКС (ИнГКС) эффективна при тяжелых симптомах АР (см. рис. 5). Таким образом, терапия АЛП (монтелу-каст) у больных АР с сопутствующей БА приводит к лучшему контролю обоих заболеваний. являются самыми эффективными препаратами в терапии АР. Они используются для лечения АР с 1973 г., когда появился первый препарат этой группы — бекломе-тазона дипропионат. В настоящее время существует и доступно на отечественном фармацевтическом рынке довольно много молекул ИнГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и флутиказона фуроат (табл. 3). Высокая эффективность ИнГКС при АР обусловлена их выраженным противовоспалительным действием и эффективным влиянием на все этапы патогенеза болезни. Они уменьшают количество тучных клеток и секрецию ими медиаторов аллергии, сокращают количество эозинофилов, Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса в слизистой носа, ингибируют синтез проста-гландинов и ЛТ, подавляют экспрессию мо- лекул адгезии. Все эти эффекты приводят к редукции тканевого отека и нормализации носового дыхания, уменьшению секреции слизистых желез, снижению чувствительности рецепторов слизистой оболочки носа и прекращению ринореи и чихания, подавлению специфической и неспецифической назальной гиперреактивности. Современные формы ИнГКС хорошо переносятся больными и могут использоваться в качестве базисной терапии среднетяжелых и тяжелых форм АР без риска угнетения мукоцилиарного транспорта и развития атрофии слизистой. Интраназальные ГКС иногда вызывают местные побочные эффекты: сухость в носу, образование корочек, непродолжительные носовые кровотечения, но эти осложнения не опасны и чаще всего бывают связаны с неправильной техникой использования препарата, когда струю из пульверизатора направляют в сторону перегородки носа, а не на латеральную стенку полости носа. Кроме того, следует соблюдать правило противоположной руки: инсуффляцию в правую ноздрю следует осуществлять левой рукой, а в левую — правой. Современные ИнГКС практически лишены системного эффекта, что обусловлено их низкой системной биодоступностью, связанной с минимальной абсорбцией из желудочнокишечного тракта и практически полной трансформацией в неактивные метаболиты при первом пассаже через печень. У флутиказона пропионата биодоступность составляет 1-2%, у мометазона фуроата -всего 0,1%, а флутиказона фуроат в терапевтических дозах вообще не определяется в системном кровотоке. Стало быть, эти препараты могут длительно (в течение нескольких лет) использоваться в качестве базисной терапии персистирующего АР при очень незначительном риске развития системных побочных эффектов: угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы, замедления роста у детей. Логично предполагать, что лечение АР с помощью ИнГКС будет способствовать лучшему контролю БА. В прошлом году был опубликован метаанализ, посвященный изучению влияния ИнГКС на исходы БА при АР [26]. В метаанализ было включено 18 исследований (2162 пациента — взрослых, подростков и детей), изучали влияние ИнГКС на функциональные показатели легких, бронхиальную гиперреактивность (БГР), симптомы БА, качество жизни, потребность в бронхолитических препаратах. Этот систематический обзор показал, что ИнГКС влияют на некоторые, но не на все проявления БА. Значимые улучшения в результате применения ИнГКС были отмечены для функциональных показателей легких — объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, утренней пиковой скорости выдоха, БГР, общей шкалы симптомов БА и потребности в бронхолитических препаратах. Наиболее отчетливо положительное влияние ИнГКС наблюдалось в исследованиях, в которых пациенты не получали ИГКС по поводу БА, что позволяет предположить, что у пациентов с легкими симптомами БА и сопутствующими выраженными симптомами АР терапия ИнГКС может быть эффективной в отношении как АР, так и БА. Таким образом, современные ИнГКС эффективно контролируют симптомы среднетяжелого и тяжелого АР и способствуют оптимизации контроля сопутствующей БА. У многих пациентов, страдающих пер-систирующей БА, имеют место сезонные проявления АР, которые существенно влияют на течение БА и снижают качество жизни больных. Таким больным следует назначать АГП, или АЛП, или ИнГКС по крайней мере за 2 нед до ожидаемого сезона поллинации, что обусловлено наличием так называемого “минимального персистирующего воспаления”, развивающегося и персистирующего в слизистой носа в ответ на минимальный субклинический контакт с аллергеном [27]. Эффективность стратегии предсезонной профилактики была продемонстрирована во многих клинических исследованиях, и эта стратегия рекомендуется международным руководством ARIA [7]. Относительно недавно целесообразность стратегии предсезонной профилактики с помощью ИнГКС мометазона фу-роата была продемонстрирована в двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании [28]. У пациентов, получавших ин-траназально мометазона фуроат за 3 нед до появления клинически значимой концентрации пыльцы японского кедра в воздухе, отмечалась меньшая выраженность симптомов поллиноза и не было обострений ринита и конъюнктивита в дни максимальной концентрации пыльцы по сравнению с больными, получавшими плацебо, и пациентами, начавшими лечение моме-тазоном с момента манифестации клинических симптомов. Отмену ИнГКС и других препаратов, применяемых для терапии сезонного АР (АГП, АЛП), целесообразно проводить спустя 2—4 нед после окончания сезона поллинации. Эта рекомендация основывается, во-первых, на свидетельствах об имеющемся аллергическом воспалении в слизистой носа в течение этого времени, а во-вторых, на наличии другого феномена — эффекта прайминга, описанного J.T. Connell еще в 1968 г. и заключающегося, по сути, в формировании специфической и неспецифической назальной гиперреактивности в результате множественных по——————-Лечебное дело 1.2014 вторных контактов с аллергеном и развития аллергического воспаления [29]. Безусловный приоритет в системной терапии АР и аллергической БА принадлежит аллергенспецифической иммунотерапии — методу, который модифицирует естественное течение заболевания и позволяет сократить потребность в фармакотерапии и снизить ее объем. Этот уникальный метод лечения аллергических заболеваний, имеющий свои показания и противопоказания, заслуживает отдельного обсуждения. • Более чем у 80% больных БА, особенно атопической, отмечаются симптомы АР, неконтролируемое течение которого усугубляет тяжесть астматических проявлений и препятствует достижению контроля БА. • Выявление причины ринита следует включить в план обследования пациента с БА и симптомами хронического ринита. • У существенной части пациентов с симптомами идиопатического ринита может иметь место локальный АР, патогенетическую основу которого составляет изолированная локальная (в слизистой носа) продукция специфических ^Е к пыльцевым аллергенам и клещу. • Терапия АР антигистаминными препаратами II поколения, АЛП (монтелукаст) и ИнГКС приводит к редукции симптомов не только ринита, но и БА, способствуя улучшению контроля БА и позволяя сократить потребность в бронхолитических препаратах. • Легкие симптомы интермиттирующего и персистирующего АР можно успешно контролировать с помощью АГП и АЛП, а среднетяжелые/тяжелые симптомы АР — с помощью современных ИнГКС. • У больных БА и сезонным АР следует проводить предсезонную профилактику, начиная лечение АГП II, АЛП или ИнГКС за 2 нед до начала сезона полли-нации, продолжать лечение весь период цветения “аллергенных” растений и рекомендовать отмену препаратов спустя 2 нед после окончания поллинации. Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru Bronchial Asthma and Related Diseases: the Focus of Allergic Rhinitis N.M. Nenasheva Key words: asthma, allergic rhinitis, montelukast, Singulair. Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий: Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” — 300 руб., на один номер — 150 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. источник |