Меню Рубрики

Алгоритмы терапии бронхиальной астмы

2.Бронхиальная астма: алгоритм лечения преступного периода, признаки и неотложная терапия астматического статуса.

Признаки: приступ астмы чаще ночью или в 4-6 ч утра. Больные беспокойны, мечутся, многие жалуются на головную боль, локализующуюся в лобных отделах. Наблюдается блеск склер, повышениеАД, тахикардия. Дыхание шумное. При дыхании напрягаются мышцы брюшного пресса, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, грудные. Втягиваются над- и подключичные пространства, межреберные промежутки. Больной испытывает чувство страха, стремится фиксировать плечевой пояс, сидит (ортопноэ) У большинства детей имеется периоральный цианоз, акроцианоз, частый мучительный, сухой кашель, с которым может выделяться различное количество пенистой мокроты. Обычно отхождение мокроты начинается момент разрешения приступа.При обследовании: перерастяжение и ригидность грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного легочного тона, низкое стояние границ легких, сужение границ относительной сердеч­ной тупости, обилие рассеянных сухих «музыкальных» (разной высоты) хри­пов на выдохе и гораздо меньше хрипов на вдохе. При аускультации сухие хрипы, а влажные, выс­лушивающиеся как на вдохе, так и на выдохе. В этих случаях говорят о «влаж­ной» астме (asthma humidum).

Температура тела в момент приступа обычно нормальная, но у детей ран­него возраста при приступе астмы кратковременная лихорадка может быть и при отсутствии инфекционного процесса в легких. Продолжительность приступа колеблется от 30-40 мин до нескольких ча­сов или даже дней (status asthmaticus). Постепенно наступает облегчение, больные начинают откашливать прозрачную, пенистую, а затем густую мок­роту, уменьшается затруднение дыхания, лицо приобретает обычный цвет, но отечность его может некоторое время сохраняться.

Алгоритм: Приступ легкой степени тяжести: инголяция с помощью аэрозольного ингалятора или небулайзера – сальбутамол, беротек,беродуал.При отсутствии эффекта повторять каждые 20 мин. в течение часа. Приступ средней тяжести:если нет эффекта от предидущей, то в/в капельно эуфиллин- нагрузочная доза 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 мин, затем непрерывная инфузия 0,6-0,8 мг/кг в час, если нет эффекта — глюкокортикостероиды 1-2мг/кг в сутки. Приступ тяжелый – небулайзерная терапия, системные глюкокортикостероиды парентерально, эуфиллин в/в.

Неаоложная терапия астматического статуса: В стадии относительной компенсации (I стадия) дают кислород, проводят регидратацйю. Если ребенок пьет,то оральную регидратацию. Общий объем жидкости в 1,5 раза выше суточной возрастной по­требности. Эуфиллинотерапия. При наличии технической возможности определяют концентрацию препарата в крови. На фоне эуфиллинотерапии возможно ведение тербуталина в дозе 0,01 мг/кг (максимальная доза 0,25 мг) или применение селективных адреномиметиков ингаляционно. Важно контролировать кислотно-основное состояние и при рН менее 7,3 корригировать его введением гидрокарбоната натрия 1,5-2 ммоль/кг каждые 6 ч.

метилпреднизолон по 2 мг/кг каждые 4-6 ч до улучшения состояния больного В/в.

В стадии субкомпенсации (II стадия астматического статуса)перевести больного в отделение реанимации, осуществляться контроль газового состава крови, интенсивная кислородотерапия и регидратационная терапия. Обычно в первый час внутривенно вво­дят 12 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида и далее 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы в сутки (добавляя на каждые 100 мл жидкости 2 ммоля калия и 3 ммоля натрия) + 10-15 мл/кг в сутки для возмещения текущих потерь воды. Следует опасаться перегрузки больного жидкостью и развития отека легких, сердечной недостаточности →ребенка взвешивать каж­дые 6 ч. Нагрузочную дозу эуфиллина (6 мг/кг) вводят за 15 мин (если больной уже получал в ближай­шие 6 ч эуфиллин, то вводят половинную дозу препарата). преднизолон (2-3 мг/кг) или гидрокортизон (7-8 мг/кг): 1/2 дозы в/в и 1 /2 дозы в/м. Введение стерои­дов в той же дозе может быть повторено каждые 6 ч.

III стадия астматического статуса — показание для перевода больного на ИВЛ. При статусе III степени иногда используют «пульс-терапию» — вве­дение метилпреднизолона в разовой дозе 10-15 мг/кг. Дозу глюкокортикоида делят на 2 части. Половину дозы вводят в/в и половину в/м. При улучшении состояния больного на фоне системного применения глюкокортикоидов через день дозу препарата снижают на 20%, и так делают каж­дые 2 дня. При достижении суточной дозы, равной 10 мг, ее дают один раз в два дня (каждые 48 ч), затем снижают каждую вторую дозу препарата на 20%.

Необходима коррекция патологического ацидоза введением гидрокарбо­ната натрия.

источник

Алгоритм терапии среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы

Используемые препараты

Алгоритм терапии лёгкого приступа бронхиальной астмы

Ингаляция одного бронходилатационного препарата с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера.

Сальбутамол (Р2-адреномиметик короткого действия); разовая доза через инга­лятор 100-200 мкг, небулайзер — 1,25-2,5 мг (1/2-1 небулы).

Ипратропия бромид (М-холинолитик); разовая доза через ДАИ 20-40 мкг (1-2 дозы), 0,4-1 мл через небулайзер.

Комбинированный препарат ипратропия бромид + фенотерол; разовая доза 0,5-1 мл через небулайзер, 1-2 дозы с помощью ДАИ (50 мкг фенотерола + 20 мкг ипратропия бромида).

Через 20 мин оценивают состояние пациента. Критерии эффективности про­водимого лечения — уменьшение одышки, количества сухих хрипов в лёгких и увеличение пиковой скорости выдоха. При слабо выраженной положительной динамике назначают повторную дозу бронхолитического препарата; отсутствии эффекта — проводят переоценку степени тяжести приступа бронхиальной астмы и в соответствии с состоянием корригируют терапию.

Производят 1-2 ингаляции бронхолитических препаратов через ингялатор или небулайзер: сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл), ипратропия бромид + фенотерол 0,5 мл (10 кап) у детей до 6 лет и 1 мл (20 кап) у детей старше 6 лет в течение 5-10 мин. Применяют ингаляционные ГК: 0,5-1 мг будесонида в небулах, парентерально 1-2 мг/кг преднизолона. Терапию оценивают через 20 мин. Неудовлетворительный эффект — повторная доза бронхолитического препарата, глюкокортикоида. При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера применяют аминофиллин 4-5 мг/кг внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе натрия хлорида. После ликвидации лёгкого или среднетя­жёлого приступа необходимо продолжить лечение Р2-адреномиметиками каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, при среднетяжёлом приступе возможен перевод на про­лонгированные бронхолитики (р2-адреномиметики, метилксантины) до нормали­зации клинических и функциональных показателей. Необходимо назначение или коррекция базисной противовоспалительной терапии.

Используют Р2-адреномиметики через 20 мин в течение 1 ч, затем каждые 1-4 ч или проводят длительную небулизацию.

Предпочтительно применение небулайзера: сальбутамол 2,5 мг или ипратропия бромид + фенотерол 0,5-1 мл, будесонид 0,5-1 мг, системные ГК — 60-120 мг преднизолона внутривенно или 2 мг/кг внутрь. Если больной не может создать пик потока на выдохе, назначают эпинефрин подкожно в дозе 0,01 мл/кг или 1 мг/мл, максимальная доза 0,3 мл. При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте вводят 2,4% аминофиллина внутривенно струйно медленно в течение 20-30 мин, затем (при необходимости) внутривенно капельно в течение 6-8 ч. Оценивают эффективность лечения: при удовлетворительном результате (улучшение состояния, рост пиковой скорости выдоха, Sa2) используют небулайзер каждые 4-6 ч в течение 24-48 ч, системные ГК 1-2 мг/кг каждые 6 ч; при неудовлетворительном (нарастание сим­птомов. отсутствие роста пиковой скорости выдоха, Sa2) — повторное введение системных ГК: 2 мг/кг внутривенно, внутримышечно [суммарно до 10 мгДкгхсут) или per os детям до года — 1-2 мгДкгхсут), 1-5 лет — 20 мг/сут, старше 5 лет — 20-60 мг/сут; аминофиллин — внутривенно непрерывно или дробно каждые 4-5 ч под контролем концентрации теофиллина в крови.

После ликвидации приступа назначают бронхолитики каждые 4 ч: Р2-агонисты короткого действия 3-5 дней, возможен перевод на пролонгированные бронхо­литики (Р2-адреномиметики, метилксантины); системные кортикостероиды вну­тривенно, внутримышечно или per os 3-5 дней 1-2 мгДкгхсут) до купирования бронхиальной обструкции. Коррекция базисной терапии кортикостероидами с увеличением дозы в 1,5-2 раза.

Дата добавления: 2015-06-04 ; Просмотров: 268 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Б ронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием, наносящим существенный урон здоровью человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести (выраженности).

По определению экспертов ВОЗ, БА – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

  • жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
  • результатов физикального обследования;
  • данных исследования функции внешнего дыхания;
  • эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
  • аллергологического статуса (схемы 1–4).

При сомнительном диагнозе для уточнения наличия БА проводятся провокационные пробы с метахолином или гистамином.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

– количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;

– количество дневных симптомов в неделю, день;

– выраженность нарушений физической активности и сна;

– объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорости выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;

– суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

Легкое эпизодическое (интермиттирующее)

  • Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
  • Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
  • Ночные симптомы = 80% от должных.
  • Разброс показателей ПСВ 2 раз в месяц.
  • ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
  • Разброс показателей ПСВ 20–30%.

Схема 2. Оценка физикального обследования больного

Схема 3. Исследование функции внешнего дыхания

Схема 4. Оценка аллергологического статуса

Среднетяжелое

  • Ежедневные симптомы.
  • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна.
  • Ночные симптомы > 1 раза в неделю.
  • ПСВ и ОФВ1: 60–80% от должных.
  • Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
  • Постоянное наличие симптомов.
  • Частые ночные симптомы.
  • Ограничение физической активности из–за симптомов астмы.
  • ПСВ и ОФВ1: = 30%.

С учетом тяжести заболевания в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться согласно рекомендациям, представленным в GINA (2002 г., табл. 1,2).

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из–за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможен переход с одной ступени на другую.

Важное место в лечении бронхиальной астмы отводится купированию обострения заболевания. Обострение астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различных сочетаний этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности (от легкой до угрожающей жизни).

Лечение приступов бронхиальной астмы следует начинать как можно раньше. Алгоритм лечения представлен на схеме 5.

После купирования приступов удушья, если больному назначались системные кортикостероиды, необходимо продолжать их прием в течение 7–14 дней, сочетая с ингаляционными кортикостероидами, доза которых должна быть выше, чем до обострения. Обязательно следует проводить мониторирование показателей пикфлоуметрии. Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов заболевания и до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут уровня более 75% должных или наилучших для больного.

При выписке из стационара больному должен быть составлен письменный план лечения; пациенту предписано в течение первой недели посетить врача поликлиники.

В заключение следует обратить внимание врачей на то, что в рекомендациях GINA (2002 г.) указано, что, начиная со второй ступени, при недостаточности контроля астмы только ингаляционными глюкокортикоидами к ним необходимо добавлять b 2–агонисты длительного действия. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикоидов, а соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначения врача,

К таким препаратам относятся Серетид Мультидиск и Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами серетида являются сальметерола ксинофоат и флютиказона пропионат. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг соответственно сальметерола/флютиказона в одной ингалируемой дозе. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат в стандартной дозировке 160/4,5 мкг, что дает возможность гибкого дозирования препарата (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.

Дозы беклометазона дипропионата (БДП) и эквивалентные ему дозы других ингаляционных глюкокортикоидов представлены в таблице 2.

источник

На настоящий момент нет единого определения бронхиальной астмы у детей, несмотря на существенные достижения в понимании патоморфологии, физиологии, иммунологии, генетики и клинических факторов бронхиальной астмы детского возраста. Определения астмы варьируют в зависимости от целей, для которых они были сформулированы. Для практического врача определение астмы имеет ценность только для оценки прогноза и выбора терапии. Поэтому Международным консенсусом педиатров рекомендовано оставить прежнее определение бронхиальной астмы у детей: рецидивирующие приступы одышки со свистящими хрипами в грудной клетке и/или постоянный кашель при условиях, делающих заболевание астмой вероятным и после исключения иных редких состояний, проявляющихся аналогичными симптомами. С возрастом, особенно после 3 лет, диагноз бронхиальной астмы становится более очевидным, а после 6 лет может быть принято определение Национального института сердца, легких и крови, США, согласно которому бронхиальная астма рассматривается прежде всего, как воспаление дыхательных путей, основную роль в котором играют эозинофилы и тучные клетки, вызывающее рецидивирующие приступы кашля и свистящих хрипов в грудной клетке, сопровождающееся гиперреактивностью бронхиального дерева и обратимым ограничением его проходимости.

Чувствительность и специфичность методов оценки прогноза у детей младшего возраста, имеющих признаки астмы, пока не установлена. Большое количество когортных исследований показало, что 45-85% таких детей в более старшем и в подростковом возрасте бронхиальной астмой не страдают. Повышение уровня IgE сыворотки и положительные скарификационные тесты, особенно тест на клеща домашней пыли, являются прогностическими факторами персистирования заболевания в более старшем возрасте; единственными факторами, определяющими прогноз тяжести течения астмы, считаются наличие у ребенка экземы и родственников первой степени родства с атопической астмой и/или экземой.

Читайте также:  Астма от ароматических свеч

В детском возрасте смертность от бронхиальной астмы низка. За последние 20 лет смертность от астмы среди детей до 4 лет значительно снизилась, а среди детей 5-15 лет находится на стабильном уровне. Частота случаев так называемых предотвратимых смертей среди детей меньше, чем у взрослых. Чаще смерть наступает неожиданно у лиц, ранее не страдавших астмой или имевших относительно легкое течение заболевания; как правило, это дети из неблагополучных семей или те, кто плохо следует предписанной терапии.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей парадоксально связан с двумя взаимно исключающими факторами: неадекватной терапией и осложнениями лечения. В Великобритании, например, только 15% пациентов получают препараты регулярно, что позволяет рассматривать такую терапию как профилактическую; 85% соответственно не получают адекватной профилактики. С другой стороны, часты случаи неоправданного назначения больших доз мощных противовоспалительных препаратов пациентам с редкими обострениями астмы.

Ранее опубликованные рекомендации ставили нереальные цели по лечению астмы и профилактике необратимой обструкции, экстраполируя опыт лечения взрослых пациентов на детей и переоценивая роль пикфлоуметров, которые могут давать ложные результаты и препятствовать выполнению назначений, к тому же достаточно трудно обучить ребенка регулярному использованию пикфлоуметра.

Важно подчеркнуть, что на настоящий момент нет способа излечения от бронхиальной астмы. Поэтому терапия должна быть направлена на достижение максимального улучшения качества жизни и функции легких при минимальных побочных эффектах лечения. Для подавляющего большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, вполне реально нормализовать качество и стиль жизни, оптимизировать их рост и развитие. Однако у некоторых пациентов этого невозможно достигнуть; таким детям может понадобиться постоянный или хотя бы частый прием b2-агонистов короткого действия для борьбы с симптомами, появляющимися при физической нагрузке и во время интеркуррентной вирусной инфекции.

Целью лечения должны стать:

1. Быстрое разрешение острых симптомов.

2. Применение мер по контролю за факторами окружающей среды, если это необходимо (согласно анамнезу и результатам аллерготестов).

3. Применение профилактических лекарственных препаратов, когда течение астмы оправдывает их использование, принимая во внимание их потенциальные побочные эффекты.

4. Оптимизация качества жизни: устранение нарушений сна и предотвращение астмы физического усилия.

5. Использование ингаляторов и других устройств, подходящих для доставки лекарственного средства и соответствующих возрасту пациента.

Решающее значение для достижения этих целей имеет правильная оценка тяжести заболевания, что требует различать те симптомы, которые характерны для ремиссии астмы, и те, что обусловлены ее обострением.

Длительность течения бронхиальной астмы у детей требует разделения заболевания на три типа:

1. Интермиттирующая с редкими приступами – характеризуется редкими приступами удушья – реже 1 раза в 4-6 нед, свистящими хрипами после большой физической нагрузки, отсутствием симптомов и нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия у таких пациентов, как правило, не требуется.

2. Интермиттирующая с частыми приступами – характеризуется более частыми приступами, но реже чем 1 раз в неделю, свистящими хрипами после умеренной физической нагрузки, нормальной или почти нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия, как правило, необходима.

3. Персистирующая астма поражает приблизительно 5% детей с астмой; характеризуется частыми приступами, свистящими хрипами после малейшей физической нагрузки, в межприступный период функция легких снижена, а симптомы требуют применения b2-агонистов чаще 3 раз в неделю. Профилактическая терапия обязательна.

В целом ряде исследований показано, что ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходим для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию как у взрослых, так и у детей. Однако группа Международного консенсуса педиатров полагает, что 75% детей с редкими эпизодическими проблемами не получают пользы от мониторинга ПСВ. Действительно, в некоторых ситуациях могут быть получены неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПСВ у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение болезни. Оценка функции легких, однако, имеет большое значение для наблюдения за выздоровлением после обострения и подбора оптимальной терапии пациентам с тяжелым течением болезни. Следует обратить внимание также на тщательную клиническую оценку состояния больного; она должна проводиться хотя бы 2 раза в год и сопровождаться проведением спирометрии. Если FEV1 и петли «поток-объем» в пределах нормы и потребность в b2-агонистах менее 3 раз в неделю, отсутствуют нарушения сна и ограничения физической нагрузки, то показаний к мониторингу ПСВ нет.

Провокационные пробы с метахолином или гистамином имеют небольшое значение для диагностики бронхиальной астмы ввиду своей низкой специфичности. Провокационная проба с физической нагрузкой и вдыханием сухого воздуха, однако, более специфична и полезна для выявления бронхоспазма физического усилия и диагностики астмы детей, у которых симптомы ограничиваются только постоянным кашлем.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж не являются частью рутинного клинического обследования; их следует использовать только при необходимости исключения других сходных по клинической картине с бронхиальной астмой состояний, таких как трахео-, бронхомаляция и т.д. Метод индуцирования мокроты гипертоническим солевым раствором можно использовать для оценки содержания в мокроте воспалительных клеток и их продуктов, но он, как правило, применяется у детей старшего возраста.

Важно подчеркнуть необходимость регулярного проведения антропометрии у всех детей, страдающих астмой; особенно это важно для детей, получающих большие дозы кортикостероидов ингаляционно и перорально, а также интраназально или трансдермально.

Известно, что аллергия – важная предпосылка для развития бронхиальной астмы. Признаки аллергии отмечаются у 75-90% детей-астматиков в возрасте старше 4-5 лет. Перекрестные долговременные исследования выявили количественную взаимосвязь между экспозицией аллергена и сенсибилизацией, особенно у детей. В ряде исследований показано также, что устранение аллергена ведет к уменьшению бронхиальной гиперреактивности, симптомов астмы и потребности в противоастматических препаратах. Меры по устранению воздействия аллергена следует рекомендовать всем детям, страдающим астмой, независимо от возраста. Важными являются полное устранение воздействия табачного дыма, отказ от домашних животных. Если у ребенка установлена сенсибилизация к клещу домашней пыли, резонными рекомендациями являются улучшение вентиляции, устранение повышенной влажности и применение антиаллергенных постельных чехлов.

Многие дети-астматики страдают также аллергическим ринитом и синуситами, которые являются триггерами астмы. Адекватная терапия (в т.ч. антигистаминные препараты) этих заболеваний способствует уменьшению симптомов бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов. Пациенты, страдающие пищевой аллергией в сочетании с бронхиальной астмой, находятся в группе повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций. Таким пациентам необходимо рекомендовать не только избегать соответствующие виды продуктов, но и постоянно носить с собой адреналин в ингаляционной или инъекционной форме.

Одним из способов лечения бронхиальной астмы является иммунотерапия. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует редкое использование гипосенсибилизации у детей в возрасте до 5 лет. Имеются также ограниченные показания для проведения этой процедуры у детей более старшего возраста. Гипосенсибилизация наиболее эффективна при моновалентной аллергии; ее следует назначать только в случае, если доказано, что определенный аллерген имеет важное значение для течения астмы у ребенка. Гипосенсибилизация противопоказана при плохо контролируемой астме, так как может ухудшить состояние. В настоящее время роль этого метода в терапевтическом алгоритме не установлена, однако ясно, что иммунотерапия не заменяет адекватных мер по контролю за факторами окружающей среды или фармакотерапию.

Профилактика и раннее лечение должны быть первоочередными целями педиатров, лечащих бронхиальную астму. Однако это экономически выгодно только в популяции высокого риска. В настоящее время нет способов прогнозирования развития тяжелой астмы, к тому же нет данных, свидетельствующих, что профилактика бронхиальной астмы действительно возможна и раннее начало терапии может повлиять на естественное течение заболевания. Имеются доказательства того, что воздействие табачного дыма в анте- и постнатальном периоде ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии. В постнатальном периоде также целесообразно избегать типичных пищевых аллергенов (коровье молоко, яйца, арахис), содержания домашних животных и воздействия клеща домашней пыли, однако во многих условиях такие рекомендации невыполнимы.

Раннее начало фармакотерапии в настоящее время основывается на предположении, что позднее начало ее у детей ведет к развитию необратимой бронхиальной обструкции. Однако продолжительные исследования показали, что риск необратимой обструкции при интермиттирующей астме очень низок. Нет также доказательств, что лечение ингаляционными кортикостероидами детей при любой тяжести астмы как-либо влияет на функцию легких в зрелом возрасте. В связи с этим нет необходимости в раннем назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) при интермиттирующей астме с редкими обострениями. Пациентам же с персистирующей астмой следует без колебаний назначать ингаляционные ГКС независимо от возраста, поскольку риск осложнений невелик.

В настоящее время нет данных о профилактическом в отношении астмы действии антигистаминных средств, таких как кетотифен, однако они могут быть полезны при лечении атопического дерматита или аллергического ринита. Если же у ребенка с атопическим дерматитом были неоднократные (более 2-3 раз) эпизоды заболеваний дыхательных путей со свистящими хрипами, то раннее начало стандартной противоастматической профилактики вполне оправдано.

В настоящее время нет необходимости коренным образом менять терапевтический алгоритм (см. схему). Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, ни для одного из них не доказано, что они будут иметь ведущее значение в лечении бронхиальной астмы. Поэтому интермиттирующую астму с редкими приступами можно лечить только периодическими ингаляциями b2-агонистов короткого действия. Нет необходимости в регулярном применении пероральных b-агонистов, хотя они могут быть показаны при некоторых обстоятельствах. Все же соотношение польза/побочные эффекты благоприятствует в значительной степени именно ингаляционной терапии.

Если потребность в приеме b-агонистов превышает 3 раза в неделю (не считая ингаляций перед физической нагрузкой) или обострения возникают чаще, чем 1 раз в 4-6 нед, то показано профилактическое лечение. Большинство участников Международного консенсуса согласны, что профилактическое лечение следует начинать с кромогликата натрия. Минимальная доза должна быть 10 мг 3-4 раза в день. В некоторых странах, однако, имеются только дозированные аэрозоли, содержание препарата в которых составляет 1 мг на ингаляцию. При применении подобных дозировок лечение вряд ли будет эффективным. Поэтому для этих стран целесообразнее введение кромогликата натрия через небулайзер (20 мг в чашке) для детей младшего возраста или с помощью порошковых ингаляторов (20 мг в капсуле) для детей старшего возраста; если такой возможности нет, рекомендуется применение низких доз ингаляционных ГКС. Перед тем, как рассматривать альтернативные препараты, кромогликат натрия следует назначить на испытательный срок 6-8 нед. Когда контроль за симптомами астмы достигнут, иногда можно снизить частоту дозирования до 2-3 раз в день. Следует подчеркнуть, что кромогликат натрия остается наиболее безопасным из препаратов, разработанных для лечения астмы; он практически не вызывает побочных эффектов, за исключением редкого кашля. Это, а также его эффективность делают кромогликат натрия препаратом первого выбора для профилактики бронхиальной астмы. Исключение составляют дети в возрасте до 1 года, у которых профилактический эффект не изучался. Некоторые из участников Международного консенсуса полагают, что профилактическими средствами первого выбора следует считать низкие дозы ингаляционных ГКС, особенно у детей с более тяжелым течением заболевания или плохо соблюдающих режим лечения.

Если при использовании кромогликата натрия контроль за симптомами не достигнут и потребность в b-агонистах чаще 3 раз в неделю остается, следует перейти на прием ингаляционных ГКС. Назначаются ли они сначала в больших дозах с последующим постепенным снижением до уровня, поддерживающего контроль за симптомами, или с малых доз с постепенным их повышением до достижения того же результата, зависит только от каждого конкретного случая. В некоторых случаях, особенно у детей с тяжелой астмой, целесообразным было бы начать терапию с больших доз ингаляционных ГКС и короткого 3-5-дневного курса пероральных ГКС до достижения максимальной функции легких с последующей отменой пероральных ГКС и снижением дозы ингаляционных. В большинстве же случаев такой подход не является необходимым. Целью должно быть достижение минимальной возможной дозы ингаляционных ГКС, достаточной для поддержания адекватного контроля заболевания. Предпочтительно использовать только одно лекарственное средство, так как это способствует соблюдению режима лечения. Есть немного ситуаций, в которых польза одновременного назначения кромогликата натрия и ингаляционных ГКС перевешивает возможные проблемы с соблюдением терапии и стоимостью препаратов.

Ингаляционные ГКС обычно эффективны в относительно низких дозах. Нет сообщений о каких-либо отдаленных побочных эффектах при приеме 200 мкг в день беклометазона или будесонида. Широко известное осложнение пероральной кортикостероидной терапии – задняя субкапсулярная катаракта – не развивается у детей при приеме умеренных доз (в среднем 750 мкг/сут) ингаляционных беклометазона или будесонида. Небольшие системные эффекты ГКС можно обнаружить при приеме более 400 мкг в день, и лишь при превышении дозы этих ГКС более 800 мкг в день отмечается выраженное влияние на рост, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и костную плотность. Системные побочные эффекты можно уменьшить с помощью спейсера, который позволяет увеличить проникновение препарата в легкие и уменьшить его оседание на слизистой ротоглотки и системную абсорбцию. Если становится ясно, что доза для достижения контроля за симптомами не позволяет избежать побочных эффектов, необходима консультация специалиста. Стратегии, позволяющие снизить дозу ингаляционных ГКС, включают применение ингаляционных b-агонистов длительного действия, таких как салметерол и формотерол, или теофиллинов пролонгированного действия. Все же наиболее частая причина неэффективности ингаляционных ГКС – неправильное и нерегулярное выполнение ингаляций.

В некоторых случаях для достижения адекватного контроля требуются высокие дозы ингаляционных ГКС. Таких пациентов следует госпитализировать в специализированные учреждения; возможны также прием пероральных ГКС по альтернирующей схеме, применение метотрексата, циклоспорина, тролеандомицина, подкожного введения тербуталина или внутривенных инфузий иммуноглобулинов. Однако ни один из этих методов не изучался в крупных контролируемых клинических испытаниях детской бронхиальной астмы. Поскольку такая ситуация встречается крайне редко, она не была подробно изложена в основных терапевтических рекомендациях группы Международного консенсуса.

Читайте также:  История болезни бронхиальная астма смешанный тип

Современные данные не поддерживают добавление других препаратов в основной алгоритм. Однако в особых обстоятельствах можно рассмотреть возможность назначения некоторых препаратов второго ряда и новых средств.

В ряде клинических исследований было показано, что при интермиттирующей астме с редкими приступами кетотифен может поддерживать контроль заболевания, главным образом у детей младшего возраста. Он активен при пероральном приеме и поэтому его легко принимать. Однако его эффективность при астме невелика. Цетиризин обладает свойствами, делающими его особенно полезным у детей младшего возраста.

Недокромил натрия был рекомендован при легкой или умеренной астме у взрослых. Ряд исследований у детей, страдающих астмой, продемонстрировал эффективность этого препарата в сравнении с плацебо. Нет исследований на детях, которые бы установили преимущество недокромила перед кромогликатом (хотя подобные сравнительные исследования проводились у взрослых), или его место в алгоритме среди кромогликата натрия и ингаляционных ГКС. В одних исследованиях изучалось его действие при назначении 2 раза в день, в других – 3-4 раза в день. Преимущество недокромила будет доказано, если выяснится, что его 2-кратный прием эквивалентен 4-кратному приему кромогликата.

В настоящее время в некоторых странах применяются b2-агонисты длительного действия – салметерол и формотерол, однако наименьшая возрастная граница, при которых разрешается их использование, не определена. Их следует применять только в случаях, когда ребенок получает умеренные дозы ингаляционных ГКС и, несмотря на это, контроль симптомов не достигнут. Сохраняется озабоченность по поводу того, что продолжительное применение b-агонистов длительного действия может сопровождаться такими же эффектами, как при частом приеме b-агонистов короткого действия — ухудшением течения заболевания и бронхиальной гиперреактивности. Однако в недавно проведенном исследовании не выявлено отрицательного или положительного эффекта регулярного применения b2-агонистов при астме. В другом исследовании на подростках обнаружено уменьшение бронхопротективного действия салметерола спустя 28 дней лечения, несмотря на одновременный прием ингаляционных ГКС.

В последние годы вновь возвращаются к теофиллинам, поскольку в ряде работ продемонстрировано их противовоспалительное действие. Теофиллин обладает не только бронходилатирующими, но и иммуномодулирующими свойствами. При отсутствии возможности широкого применения ингаляционных препаратов раннее профилактическое назначение пероральных теофиллинов может оказаться полезным для многих пациентов с астмой. Недавно разработаны новые препараты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы калиевых каналов, обладающие бронходилатирующими свойствами; однако их место в лечении астмы не определено. В клинической практике уже применяются антагонисты лейкотриенов, обладающие противовоспалительными свойствами; результаты изучения их применения у детей ожидаются с интересом.

Оптимальное использование ингаляционных устройств

Для осуществления эффективной терапии бронхиальной астмы у детей важен правильный выбор ингаляционного устройства. С появлением современных ингаляционных устройств стало возможным вести большинство детей, страдающих астмой, полностью на ингаляционной терапии. Во многих странах, однако, отсутствие подходящих ингаляционных систем вынуждает продолжать применение пероральных препаратов. Однако быстрое начало действия и малая частота побочных эффектов требует отдавать предпочтение именно ингаляционной терапии, особенно это касается b2-симпатомиметиков. Во многих странах при обострении астмы наряду с b-агонистами применяют небулайзерное введение ипратропиума бромида; недокромил и кромогликат натрия эффективны только при ингаляционном введении, а ингаляционные ГКС однозначно предпочтительнее пероральных форм ввиду низкой частоты побочных эффектов.

По возможности проводить ингаляции следует через спейсер, который препятствует оседанию препарата на слизистой ротоглотки и увеличивает доставку препарата в легкие. Спейсеры дешевы и легки в применении; они решают проблемы, связанные с неправильной техникой пользования обычным ингалятором. Присоединение лицевой маски к спейсеру облегчает его применение у очень маленьких детей, хотя при этом снижается доза препарата, попадающая в дыхательные пути.

Небулайзеры с воздушным компрессором – громоздкие и неэффективные аэрозольные системы. С появлением современных спейсеров необходимость в них значительно уменьшилась, хотя по-прежнему широко небулайзеры применяются при обострении астмы, когда требуется введение больших доз b-агонистов. Небулайзер также необходим для введения таких препаратов, как кромогликат натрия, в тех странах, где он выпускается в малой дозировке, или для ингаляций ГКС у маленьких детей, которые не могут пользоваться спейсером. Следует помнить, что ампулы для небулайзерного введения нужно разводить физраствором, чтобы избежать прогрессирующего увеличения осмоляльности во время ингаляции, что может быть причиной парадоксальной бронхоконстрикции.

Порошковые ингаляторы не следует применять у детей младше 5 лет, во влажной атмосфере и для введения ГКС, поскольку частицы порошка, оседая на слизистых рта, с трудом вымываются при его полоскании, что может быть причиной орального кандидоза.

Дозированные аэрозоли, приводимые в действие нажатием, требуют хорошей координации, и потому их использование у маленьких детей было бы затруднено, если бы не спейсеры. Объем спейсера для детей до 2 лет не должен превышать 350 мл; детей более старшего возраста можно обучить пользованию аутохалером.

Рис. 1. Этот алгоритм является золотым стандартом для регионов, не испытывающих финансовых трудностей. Существуют альтернативные стратегии, такие как применение в качестве первичной профилактики препаратов теофиллина (см. в тексте).

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Б ронхиальная астма (БА) является распространенным заболеванием, наносящим существенный урон здоровью человека. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают БА различной степени тяжести (выраженности).

По определению экспертов ВОЗ, БА – «хроническое заболевание, основой которого является воспалительный процесс в дыхательных путях с участием разнообразных клеточных элементов, включая тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц этот процесс приводит к развитию генерализованной бронхиальной обструкции различной степени выраженности, полностью или частично обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Воспалительный процесс вызывает также содружественное усиление ответа дыхательных путей в виде бронхиальной обструкции на различные внешние и внутренние стимулы».

Постановка диагноза БА базируется на анализе следующих данных:

  • жалоб, клинических симптомов и анамнеза заболевания;
  • результатов физикального обследования;
  • данных исследования функции внешнего дыхания;
  • эозинофилии мокроты и/или бронхиального секрета (обязательный признак) и эозинофилии крови (дополнительный признак);
  • аллергологического статуса (схемы 1–4).

При сомнительном диагнозе для уточнения наличия БА проводятся провокационные пробы с метахолином или гистамином.

Подходы к лечению больных БА определяются тяжестью заболевания и стадией болезни.

Степень тяжести БА устанавливается в соответствии с положениями, определенными Глобальной инициативой по профилактике и лечению БА (СВ1А, 1998, 2002 гг.), и базируется на следующих показателях:

– количество ночных симптомов в месяц, неделю, сутки;

– количество дневных симптомов в неделю, день;

– выраженность нарушений физической активности и сна;

– объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и пиковая скорости выдоха (ПСВ), процентное соотношение с должными величинами или наилучшими значениями больного;

– суточные колебания величин ПСВ и ОФВ1.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения

Легкое эпизодическое (интермиттирующее)

  • Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю.
  • Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней).
  • Ночные симптомы = 80% от должных.
  • Разброс показателей ПСВ 2 раз в месяц.
  • ПСВ и ОФВ1: >= 80% от должных.
  • Разброс показателей ПСВ 20–30%.

Схема 2. Оценка физикального обследования больного

Схема 3. Исследование функции внешнего дыхания

Схема 4. Оценка аллергологического статуса

Среднетяжелое

  • Ежедневные симптомы.
  • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и сна.
  • Ночные симптомы > 1 раза в неделю.
  • ПСВ и ОФВ1: 60–80% от должных.
  • Суточный разброс показателей ПСВ > 30%.
  • Постоянное наличие симптомов.
  • Частые ночные симптомы.
  • Ограничение физической активности из–за симптомов астмы.
  • ПСВ и ОФВ1: = 30%.

С учетом тяжести заболевания в стабильном состоянии больного терапия должна осуществляться согласно рекомендациям, представленным в GINA (2002 г., табл. 1,2).

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии возрастает по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход рекомендуется из–за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и даже у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Доза и кратность приема лекарств увеличиваются, если течение астмы ухудшается, и уменьшаются, если течение астмы хорошо контролируется. Только при хорошем контроле астмы в течение трех месяцев возможен переход с одной ступени на другую.

Важное место в лечении бронхиальной астмы отводится купированию обострения заболевания. Обострение астмы – это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появления свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха, сдавления грудной клетки или различных сочетаний этих симптомов, определяемые как приступы удушья разной степени выраженности (от легкой до угрожающей жизни).

Лечение приступов бронхиальной астмы следует начинать как можно раньше. Алгоритм лечения представлен на схеме 5.

После купирования приступов удушья, если больному назначались системные кортикостероиды, необходимо продолжать их прием в течение 7–14 дней, сочетая с ингаляционными кортикостероидами, доза которых должна быть выше, чем до обострения. Обязательно следует проводить мониторирование показателей пикфлоуметрии. Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов заболевания и до тех пор, пока значения ПСВ не достигнут уровня более 75% должных или наилучших для больного.

При выписке из стационара больному должен быть составлен письменный план лечения; пациенту предписано в течение первой недели посетить врача поликлиники.

В заключение следует обратить внимание врачей на то, что в рекомендациях GINA (2002 г.) указано, что, начиная со второй ступени, при недостаточности контроля астмы только ингаляционными глюкокортикоидами к ним необходимо добавлять b 2–агонисты длительного действия. Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ингаляционных глюкокортикоидов, а соединение этих двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначения врача,

К таким препаратам относятся Серетид Мультидиск и Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами серетида являются сальметерола ксинофоат и флютиказона пропионат. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг соответственно сальметерола/флютиказона в одной ингалируемой дозе. Составными компонентами симбикорта являются будесонид и формотерола фумарат в стандартной дозировке 160/4,5 мкг, что дает возможность гибкого дозирования препарата (от 1 до 4 ингаляций в сутки) в зависимости от состояния больного.

Дозы беклометазона дипропионата (БДП) и эквивалентные ему дозы других ингаляционных глюкокортикоидов представлены в таблице 2.

источник

Рис. 1.6. Алгоритм диагностики бронхиальной астмы (Enidence Based Medicine – согласно медицине, основанной на доказательствах)

* — аллергодиагностика обязательна для всех пациентов с подозрением на бронхиальную астму

Наличие типичного приступа — достаточное основание для диагностики БА. При отсутствии приступов значение играет выявле­ние в анамнезе повторных эпизодов затрудненного свистящего дыха­ния, признаков обструкции бронхов, ночного кашля, положительного аллергологического анамнеза.

Диагностика БА у детей младшего возраста основывается в первую очередь на клинических признаках, оценке симптомов и данных физикального обследования. О высокой вероятности диагноза БА говорят: частые эпизоды свистящих хрипов (больше 1 в месяц), кашель или хрипы, вызванные физической нагрузкой, кашель по ночам в отсутствие ОРИ, отсутствие сезонных изменений хрипов, а так же сохранение симптомов в возрасте старше 3 лет.

Для подтверждения диагноза БА у детей в возрасте до 5 лет используют пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ингаляционными стероидами. Улучшение на фоне этой терапии и ухудшение после ее прекращения говорит в пользу диагноза БА.

Степени тяжести БА диагностируют на основании следующих признаков.

Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма:короткие обострения; симптомы реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20-30%.

Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести:ежедневные симптомы; обострения могут влиять на физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия; ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений; вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1>30%.

Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма:ежедневные симптомы; частые обострения; частые ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1 или ПСВ 30%.

Тяжесть обострения БА диагностируется на основании: учащения дыхания, участия вспомогательной мускулатуры, интенсивности свистящего дыхания, выраженности вздутия грудной клетки, ЧСС, вынужденности положения, изменения поведения, степени ограничения физической активности, объема терапии (препараты и способы их введения).

Табл. 1.13.Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

Дополнительные исследова­ния необходимы для определения степени тяжести, характера сенси­билизации, механизмов развития БА.

Спирометрия, пикфлоуметрия позволяют оценить наличие и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания.

Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, а в некоторых случаях ателектазы, пневмонию, признаки пневмоторакса.

В мокроте можно выявить эозинофилы, спирали Куршмана.

Кожные тесты, исследование специфических IgE подтверждают аллергическую природу БА и характер сенсибилизации.

Дифференциальный диагнозБАнеобходимо проводить с синдромом хронической аспирации пищи, инородным телом, муковисцидозом, облитерирующим бронхиолитом, аномалиями бронхолегочной системы, сердечной недостаточностью, бронхолегочной дисплазией, обструктивными бронхитами (см. «Бронхиты», табл. 1.18).

При наличии следующих симптомов следует заподозрить отличное от БА заболевание (Педиатрия, клинические рекомендации, 2009).

— появление симптомов заболевания в возрасте до 2 лет;

— респираторный дистресс-синдром и/или применение ИВЛ;

— неврологическая дисфункция в неонатальном периоде;

— отсутствие эффекта от применения бронхолитиков;

— свистящие хрипы, связанные с кормлением или рвотой;

— затруднения глотания и/или рецидивирующая рвота;

— плохая прибавка массы тела;

— сохранение потребности в оксигенотерапии более 1 нед после обострения заболевания.

— деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек»;

— очаговые изменения в легких;

— крепитация при аускультации;

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

-очаговые или инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки;

— необратимая обструкция дыхательных путей;

Лечение, задачи лечения.Основная цель терапии БА у детей — достижение стойкой (устойчивой) ремиссии, предупреждение прогрессирования заболевания, исключение побочных эффектов противоастматических средств; предотвращение связанной с БА смертности.

Схема лечения. Основные направления в терапии БА:элиминационные мероприятия; превентивная (контролирующая) терапия; фармакотерапия острого периода болезни; аллерген-специфическая терапия; реабилитация; обучение пациентов.

Вспомогательные методы: физиолечение, спелеотерапия, лазероте­рапия, антигистаминные препараты, специфическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, методы регулируемого дыхания, иглорефлексотерапия, психотерапия, борьба с полипрагмазией.

Тактика лечения и профилактики БА определяется характером вос­палительного процесса.План лечения обострения должен основы­ваться на данных диагностики БА и динамики клинических проявле­ний. Необходимо подобрать схему лечения, дозы препаратов, техноло­гии их применения.

Показания для госпитализации: невозможность или неэффективность (в течение 1-3 ч) лечения в домашних условиях; дети из группы высокого риска по развитию осложнений; необходимость установления природы обострений и подбора средств терапии при впервые возникших симптомах БА.

Показания к переводу в ОИТАР: не купирующийся приступ БА более 6 часов, резистентность к симпатомиметикам, другие признаки астматического состояния.

Программа ведения ребенка, больного БА включает: разработку индивидуальных планов медикаментозной терапии; разработку индивидуальных планов купирования обострений БА; мониторинг состояния ребенка с периодическим исследованием показателей функции внешнего дыхания и/или данных пикфлоуметрии и ведением дневника симптомов; просвещение и обучение больных детей и членов семьи; использование немедикаментозных методов терапии.

При лечении БА используются: а) препараты, купирующие приступ заболевания, б) средства, предупреждающие развитие симптомов БА.

Препараты, купирующие приступ заболевания: короткодейст­вующие β2-агонисты (сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол и др.), антихолинергические препараты (ипратропиум бромид), корот­кодействующие теофиллины (аминофиллин). Более 4 раз в сутки эти препараты применять не рекомендуют.

Средства, предупреждающие развитие симптомов БА: глюко­кортикоиды (ингаля­ционные — бекламетазон, будесонид, флутиказон, флютиказон, триам­цинолон); таблетки или сиропы — гидро­кортизон, метилпреднизолон, преднизон), кромоны (интал, тайлед), β2-агонисты длительного дейст­вия (формотерол, сальмотерол, тербу­талин), теофиллины длительного высвобождения (теопек, ретард, тео­тард, ретафил), антилейкотриено­вые препараты (монтелюкаст, за­фирлукаст).

Первоочередным мероприятием при лечении БА является купирование приступа (табл. 1.14).

Табл. 1.14.Лечение бронхиальной астмы у детей на догоспитальном этапе

Признаки Легкий Средне-тяжелый Тяжелый Астматическое состояние
Физическая активность Сохранена Ограничена Резко снижена, положение вынужденное Резко снижена или отсутствует
Разговорная речь Сохранена Ограничена, произносит отдельные фразы Затруднена Отсутствует
Сфера сознания Не изменена, иногда возбуждение Возбуждение Возбуждение, испуг «дыхательная паника» Спутанность сознания, коматозное состояние
Частота дыхания Нормальная или дыхание учащенное до 30% нормы Выраженная экспираторная одышка. Более 30-50% от нормы Резко выраженная экспираторная одышка более 50% от нормы Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомогательной мускулатуры Нерезко выражено Выражено Резко выражено Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Частота пульса Увеличена Увеличена Резко увеличена Брадикардия
Дыхание при аускультации Свистящие хрипы, обычно в конце выдоха Выраженное свистящее на вдохе и выдохе или мозаичное проведение дыхания Резко выраженное свистящее или ослабление проведения дыхания «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
ПСВ (%) от нормы или наилучших значений больного 70-90% 50-70% Менее 50%
Pa CO2 40 мм рт. ст.
SaO2 > 95% 90-95%
Диагноз Медикаментозная терапия Результат
Бронхиальная астма легкий приступ Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Купирование приступа
Бронхиальная астма средне-тяжелое обострение Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Оценить терапию через 20 минут При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Купирование приступа Госпитализация в стационар
Бронхиальная астма тяжелое обострение Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон внутривенно или перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Госпитализация детей в стационар
Бронхиальная астма Астматический статус Вентолин через небулайзер в течение 5-10 минут или Беродуал через небулайзер в течение 5-10 минут и Преднизолон перорально или Пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 минут Интубация трахеи, ИВЛ Госпитализация в ОРИТ

Препараты для снятия приступа БА лучше вводить ингаляционно, через небулайзер. К преимуществам небулайзерной терапии относят: легкость техники ингаляции, высокую эффективность лечения, быстрое улучшение состояния больного, возможность точного дозирования препарата и изменения дозы при необходимости.

При легком приступе БА используют препараты β2-агонистов, ипратропиума бромида (или их комбинации) вводимые ингаляционно.

После ликвидации острого легкого приступа БА необходимо продолжить применение указанных препаратов еще 1-2 дня. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), следует продолжить прием препаратов. Необходимо контролировать состояние ребенка, исследовать ПСВ с помощью пикфлоуметра.

При средне-тяжелом приступе БА, при отсутствии эффекта от применения β2-агонистов и/или ипратропиума бромида, возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 минут на изотоническом растворе хлористого натрия.

После ликвидации приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования еще 1-2 дня. Возможен перевод ребенка на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины) до нормализации клинических и функциональных данных. Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить их прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, или использовать комбинированные препараты (противовоспалительный препарат + бронхоспазмолитик).

При тяжелом приступе БА через небулайзер вводятβ2-агонисты периодически с интервалом 20 минут в течение часа, затем каждые 1-4 часа, или проводят длительную небулизацию. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата. Если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл). Одновременно с бронхоспазмолитиками вводятся системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 5 мг/кг. Повторное введение глюкокортикостероидов при недостаточном эффекте через 6 часов. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер. При недостаточном эффекте от указанной терапии вводят эуфиллин внутривенно (при необходимости капельно).

После ликвидации тяжелого приступа БА продолжают бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования. β2-агонисты короткого действия применяют еще 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Следует назначить системные кортикостероиды парентерально или per os на 3-5 дней в дозе 1-2 мг/кг/сут до купирования бронхиальной обструкции. Перевести пациента на пролонгированные бронхолитики (β2-агонисты, метилксантины). Если ребенок получает базисную терапию (ингаляционные кортикостероиды) — продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней. Препараты лучше вводить с помощью небулайзера.

Необходимо несколько дней наблюдать за состоянием больного с мониторированием ПСВ с помощью пикфлоуметра, и пульсоксиметрией.

Эффективность проводимого лечения оценивается по следующим вариантам:

«Хороший» ответсостояние стабильное, уменьшилась одышка и количество сухих хрипов в легких; ПСВ увеличилось на 12-15% от исходного.

«Неполный» ответсостояние нестабильное, симптомы в прежней степени, в легких сохраняются участки с плохой проводимостью дыхания, нет прироста ПСВ.

«Плохой» ответ —симптомы прежней степени или нарастают, ПСВ ухудшается (см. также прил. 1).

Основные принципы интенсивной терапии БА:

— оксигенотерапия с поддержанием SaO2 более 95%;

— продолжение терапии β2-агонистами;

— использование системных глюкокортикостероидов парентерально до 10 мг/кг/сут или per os;

— применение метилксантинов (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем — непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.

Инфузионная терапия при БА включает изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Объем жидкости для введения рассчитывают в соответствии с физиологическими потерями (в среднем 50 мл/кг/сут). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем -150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту), длительность инфузии в зависимости от объема.

При проведении интенсивной терапии необходимо осуществлять мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧДД, ЭКГ, пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.

Астматический статус – самое тяжелое проявление БА. Астматический статус необходимо диагностировать при некупируемом приступе БА на протяжении 6 часов и более; при развитии резистентности к симпатомиметическим средствам; нарушении дренажной функции бронхов; возникновении гипоксемии (РО2 60 мм рт. ст.).

Причинами развития астматического статуса могут быть: ОРИ, неадекватная терапия приступа БА, передозировка симпатомиметиков, надпочечниковая недостаточность.

В клинической картине астматического статуса выделяют 3 стадии.

I стадияотносительной компенсации — характеризуется клиникой тяжелого приступа БА с нарушениями бронхиальной проходимости и резистентностью к симпатомиметикам. Характерно нарастание эмфиземы, тахикардии. Артериальное давление повышается. Больной становится беспокойным, появляется акроцианоз. При лабораторном исследовании выявляют: гипоксемию, гиперкапнию, респираторный или метаболический ацидоз.

II стадия – декомпенсации — характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, нарастанием спазма и отека слизистой оболочки бронхов. В легких при аускультации перестают выслушиваться дыхательные шумы («молчание в легких»). При сохраняющейся тахикардии начинает снижаться артериальное давление. При лабораторном исследовании выявляют нарастающие проявления гипоксемии, гиперкапнии, респираторного или метаболического ацидоза.

III стадия – гипоксическая кома – проявляется тяжелой дыхательной недостаточностью, синдромом «молчания» в легких, генерализованным цианозом, потерей сознания, падением артериального давления, сердечной недостаточностью.

Лечение астматического статуса проводится в зависимости от стадии заболевания.

При I стадии астматического статуса вводят в/в 2,4% раствор эуфиллина из расчета 4-6 мг/кг на 250-500 мл 5% раствора глюкозы. Проводят ингаляции 2% раствора соды или 3% раствора калия йодида. Внутривенно вводят изотонический раствор натрия хлорида в дозе 40-60 мл/кг. Больные должны получать увлажненный кислород, витаминные препараты (кальция пантотенат, витамины В5, В6, С). Для коррекции ацидоза применяют соду. При отсутствии эффекта от перечисленной терапии назначают преднизолон по 1-2 мг/кг/сутки. Для профилактики бактериальных осложнений показаны антибиотики.

При II стадии астматического статуса увеличивают дозу преднизолона до 3-5 мг/кг. Для коррекции гипокалиемии внутривенно вводят раствор калия хлорида. При признаках недостаточности кровообращения показаны инотропные дозы допамина, сердечные гликозиды, мочегонные. При отсутствии эффекта от перечисленного лечения решается вопрос о проведении лечебной бронхоскопии.

При III стадии астматического статуса проводят адекватную вентиляцию легких и посиндромную терапию, направленную на поддержание деятельности сердца, коррекции электролитных нарушений. Дозы преднизолона увеличивают до 4-8 мг/кг. При потере сознания начинают дегидратационную терапию (маннитол, мочегонные, дексаметазон, сернокислая магнезия).

Базисная терапия БА направлена на купирование проявлений аллергического воспаления и предупреждение приступов БА. В настоящее время принят ступенчатый подход к проведению лечения. Сущностью ступенчатого лечения является увеличение или уменьшение объема терапии в зависимости от контроля симптомов БА.

Для лучшего контроля за БА более предпочтительна комбинированная терапия (ингаляционный глюкокортикоид + β2-агонист длительного действия). В качестве комбинированных препаратов наиболее часто используют Симбикорт (будесонид/формотерол) и Серетид (флутиказон/сальмотерол).

Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА:антигистаминные препараты, седативные препараты, фитопрепараты, горчичники, банки, сульфат магния, препараты кальция, муколитики, антибиотики, пролонгированные бронхолитики.

Табл.1.15.Объем базисной терапии у детей младше 5 лет в зависимости от степени тяжести БА

Степень тяжести Препараты базисной терапии
Препараты выбора Альтернативные препараты
Ступень 1, интермиттирующая БА Нет необходимости
Ступень 2, легкая персистирующая БА Низкие дозы ИГК Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА Средние дозы ИГК Средние дозы ИГК+ теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат
Ступень 4, тяжелая персистирующая БА Высокие дозы ИГК+ один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиме-тик, антилейкотриеновый препарат, системный ГК

Табл. 1.16.Объем базисной терапии у детей 5 лет и старше в зависимости от степени тяжести БА

Степень тяжести Препараты базисной терапии
Препараты выбора Альтернативные препараты
Ступень 1, интермиттирующая БА Нет необходимости
Ступень 2, легкая персистирующая БА Низкие дозы ИГК Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3, среднетяжелая персистирующая БА Низкие/средние дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК+ пероральный, длительно действующий β2-адреномиметик Высокие дозы ИГК Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат
Ступень 4, тяжелая персистирующая БА Высокие дозы ИГК + ингаляционный, длительно действующий β2-адреномиметик + один или более следующих препаратов при необходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат пероральный длительно действующий β2-адреномиметик, системный ГК

Немедикаментозные методы лечения БА включают: диетотерапию, респираторную терапию, массаж и вибромассаж; лечебную физкультуру, спелеотерапию, горноклиматическое лечение, физиотерапию, фитотерапию, психотерапию. Эффективность немедикаментозных методов лечения БА изучена недостаточно. Перечисленные методы характеризует выраженная постепенность наступления положительного эффекта, слабая эффективность (по сравнению с медикаментозными методами лечения). К положительным моментам следует отнести возможность уменьшения зависимости от длительного применения медикаментов.

ОсложненияБА: ателектазы, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце, асфиксия.

Профилактика.Выделяют три уровня профилактики БА: первичный, вторичный, третичный.

Первичная профилактика своей задачей ставит предупреждение развития аллергической сенсибилизации. Основными мероприятиями первичной профилактики БА являются: предупреждение патологического течения беременности, исключение (ограничение) пассивного курения, сохранение естественного вскармливания до 4-6 месячного возраста.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития у детей БА с генетически детерминированным высоким риском развития атопии, а также у детей с атопическим дерматитом и другими аллергическими заболеваниями. Основное мероприятие: превентивная терапия цитеризином.

Третичная профилактика предусматривает предупреждение прогрессирования БА и неблагоприятного ее исхода при помощи адекватных мер лечебного и реабилитационного характера. Основные мероприятия: элиминационный режим, гипоаллергенная диета, профилактика ОРИ, санация очагов инфекции, рациональное использование медикаментов при лечении интеркурентных заболеваний. Важное значение имеют: лечение гастроэзофагеального рефлюкса, регулярная базисная терапия, лечение ожирения.

Вопросы к экзамену. Бронхиальная астма. Факторы риска. Классификация. Патогенез. Клинические проявления в приступном периоде. Осложнения в приступном периоде. Патогенез и клиника астматического статуса. Осложнения при длительном течении астмы, протекающей с частыми рецидивами. Диагностика. Функция внешнего дыхания. Принципы лечения. Лечение в приступном периоде. Базисная терапия. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Неотложная терапия астматического статуса. Профилактика.

Дата добавления: 2015-04-07 ; просмотров: 470 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник