Меню Рубрики

Алгоритмы лечения бронхиальной астмы у детей

Астма – это тяжелое испытание как для больного, так и для его близких. На сегодняшний день хорошо зарекомендовало себя не только медикаментозное лечение астмы, но и применение народных средств. Сочетая эти методы, можно добиться стабильных периодов ремиссии, вплоть до полного исцеления.

Астма – это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся затрудненным дыханием, наличием приступов удушья. Она бывает бронхиальной и сердечной.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся частичной или полной обструкцией бронхов, вызывающей периодические приступы удушья, и наличием свистящего, тяжелого дыхания.

Это заболевание подразделяется на:

  • экзогенную форму, то есть аллергическую, возникающую под влиянием раздражающих факторов – аллергенов;
  • астму напряжения, возникающую при тяжелой физической нагрузке или работе;
  • эндогенную форму, для которой типично наличие сильного кашля, но без приступов удушья;
  • рефлюкс-индуцированную астму, которая характеризуется приступами кашля, связанными с выбросом желудочного сока в пищевод и возникновением сильнейшей изжоги.

Сердечная астма проявляется при тяжелых формах недостаточности левого желудочка сердца. Само по себе заболевание является хроническим, однако выявляет серьезные проблемы с сердечной мышцей.

Существует всего две причины возникновения бронхиальной астмы, которые тесно связаны между собой. Это:

  • дисбаланс нервной системы;
  • дисбаланс обменных процессов, нарушающий нормальное слизеобразование.

В то время как в бронхах в связи с появлением раздражителя образуются множественные закупорки слизью, присоединяется и нервный синдром. Совокупность этих нарушений вызывает приступы. Чаще всего причиной возникновения бронхиальной астмы становятся невылеченные или хронические заболевания дыхательных путей.

Как же диагностируется бронхиальная астма? Симптомы (лечение назначается специалистом на основе результатов обследования пациента) недугу характерны следующие:

  • приступы кашля, которые наблюдаются чаще ночью или в утреннее время, мешая полноценному сну;
  • выделение мокроты при кашле;
  • хрипы, свистящие и жужжащие, которые, как правило, слышит не только врач, проводящий обследование, но и сам больной при дыхании;
  • тяжесть в грудной клетке, ощущение сдавленности легких и невозможности полноценного глубокого вдоха;
  • одышка, которая может возникать не только при тяжелых физических нагрузках, но и после непродолжительной ходьбы или наклонов туловища.

К таким признакам могут присоединяться и иные, приобретаемые в зависимости от характера астмы. Примеры: наличие изжоги, кислого привкуса во рту, слезотечение, слизетечение из носа, высыпания и воспаления на коже.

Основной причиной возникновения сердечной астмы является ослабление тонуса левожелудочковой сердечной мышцы, что обуславливает застой плазмы в малом круге кровообращения. Кровь может проникать в ткани легких и даже в бронхи, что приводит к отеку и, как следствие, к удушью. Этот вид астмы наиболее опасен, так как при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

При диагностике сердечной астмы, помимо обычных симптомов (наличия кашля, удушья, тяжести в легких), присоединяются проявления, характерные для патологий сердечно-сосудистой системы. Проявляется обострение этих признаков во время приступов сердечной боли.

Наиболее опасна именно сердечная астма, симптомы и лечение которой непросты и не могут определяться самостоятельно. При возникновении приступа сердечной астмы необходимо вызвать «скорую помощь». Заболевание весьма коварно, и его лечение заключается в устранении причины сердечных патологий. Назначать и проводить терапию должен только врач.

До приезда «скорой» необходимо оказать экстренную помощь больному. Для этого его необходимо разместить в сидячем или полусидящем положении для нормализации кровообращения. Ноги опускают в горячую воду, а в качестве срочной помощи применяют ингаляции кислородом и прием медикаментов.

Когда диагностирована сердечная астма, методы лечения немедленно определяются лечащим врачом для устранения причин ее возникновения. Если начинается острый сердечный приступ, предпочтительно внутривенное или подкожное введение «Морфина», инъекционное или оральное введение «Фуросемида». Также больным необходимо измерить давление. При нормальном или высоком его показателе следует разжевать таблетку «Нифедипина» или капсулу «Нитроглицерина». Больного нельзя оставлять одного, необходимо сопровождать его на всем пути при транспортировке в стационар.

При купировании сердечного приступа медлить опасно, так как может развиться более тяжелый приступ — инфаркта или инсульта.

Терапия и лечение астмы в период ремиссии заключается в:

  • рациональном применении медикаментозных средств с предпочтением ингаляционным способом введения;
  • прогрессирующем подходе к лечению (оно зависит от тяжести заболевания);
  • контроле за эффективностью принимаемых мер с использованием спирографа и пикфлоуметрии;
  • непрекращающемся противовоспалительном профилактическом воздействии;
  • применении для лечения бронхиальной астмы лекарственных препаратов с разными механизмами действия.

Лечение астмы и выбор применяемых методов во время острых приступов должны быть направленны на достижение положительного эффекта и устранение удушающего спазма бронхов, повышенного выделения слизи и отека.

После купирования острых приступов назначается базисное лечение, которое имеет перед собой цель стабилизировать ситуацию и продлить период ремиссии.

Для этого используются следующие средства:

  • информационное просвещение больного по вопросам профилактики и купирования острого приступа;
  • оценку и контроль состояния пациента с помощью спирометрии и пикфлоуметрии;
  • блокирование или удаление провоцирующих факторов;
  • применение медикаментозной терапии, выработка четкого плана мероприятий, проводимых как в периоды ремиссии, так и при острых приступах;
  • проведение иммунотерапии;
  • реабилитационную терапиюя, заключающуюся в применении медикаментозных средств, лечение астмы в санатории;
  • постановку на учет и нахождение под постоянным наблюдением врача-аллерголога.

Для купирования приступа используются бронхоспазмолитики, которые оказывают расширяющее воздействие на бронхи и поэтому помогают быстро снять отек и их закупорку.

Обычно назначаются следующие препараты для лечения астмы:

  1. Адреномиметики короткого действия. Механизм воздействия их состоит во введении адреналина в кровь, поскольку он оказывает возбуждающее действие на сердечную мышцу, что приводит к расширению сосудов и бронхов, освобождению дыхательных путей. Выпускаются такие препараты в форме баллончиков-ингаляторов, при помощи которых в момент возникновения острого приступа распыляют газы с действующим веществом в дыхательные пути. Наиболее известные препараты этой категории: «Сальбутамол», «Фенотерол», «Беродуал» и их аналоги.
  2. «Теофиллин» – это лекарственный препарат, воздействующий на мышечную ткань бронхов и оказывающий спазмолитическое действие. Это вещество применяется в виде таблеток, дозировку которых назначает лечащий врач. Особенно эффективны препараты теофиллина для блокирования ночных приступов удушья. К препаратам этой группы относят: «Теопэк», «Теотард», «Ретафил» и их аналоги.
  3. Холинолитики. Действие этих веществ направлено на снятие бронхоспазма. Выпускаются в виде аэрозолей. К таким препаратам относят «Ипратропиум- бромид», «Беродуал».

Когда поставлен диагноз «бронхиальная астма», лечение начинают незамедлительно, в соответствии с рекомендациями лечащего врача. Особенно опасно это заболевание для детей.

Бронхиальная астма не является врожденным заболеванием, однако часто возникает у детей первых месяцев жизни, что связано с контактами с аллергеном или наличествующим иммунодефицитом. Особенно опасно заболевание для детей, которые еще не могут объяснить и рассказать взрослому о недомогании. Такой ребенок никогда не должен оставаться один во избежание возникновения острого приступа и летального исхода. Также особое внимание стоит уделить качеству терапии, так как препараты наносят необратимый вред неокрепшему молодому организму. Лечение бронхиальной астмы у детей назначается с учетом того, что большинство препаратов имеют гормональное происхождение. Это негативно отражается не только на здоровье, но и на развитии ребенка в дальнейшем. Самым главным фактором при назначении лечения должно быть устранение причин возникновения приступов. Необходимо направить все усилия для выявления раздражителя.

Причинами возникновения бронхиальной астмы в раннем возрасте могут быть частые простудные заболевания, переходящие в обструктивный бронхит. Таким образом, необходимо укреплять иммунитет ребенка, чтобы исключить возможность повторных заболеваний. Для этого нужно корректно одевать малыша по погоде, а не укутывать его слишком сильно, но и не допускать переохлаждения. Наиболее тщательно необходимо следить за тем, чтобы одежда никогда не была мокрой, в том числе при потоотделении.

Лечение бронхиальной астмы у детей основывается на применении иммуноукрепляющих методов, включающих в себя легкое закаливание организма, применение иммуностимулирующих препаратов, занятия физической активностью, полноценное питание.

При аллергических разновидностях бронхиальной астмы необходимо вычислить раздражитель и устранить его. Негативное влияние могут оказывать: домашняя пыль, пыльца цветов, трав и деревьев, перо домашней птицы, использующееся в набивке подушек, некачественные пластиковые изделия из которых изготовлены предметы интерьера, посуда или игрушки, пищевые аллергены, шерсть и потовые выделения животных.

Для установления причин необходимо сдать соответствующие анализы крови, которые помогут выявить воздействие различных аллергенов. Затем нужно устранить возможные причины возникновения болезни, наряду с применением антигистаминных препаратов.

Медикаментозное лечение астмы у детей обязательно должен назначать только врач, который и подберет адекватную дозировку препаратов.

Лечение астмы такими методами включают в себя:

  • назначение диеты;
  • экологический контроль;
  • применение пищевых добавок;
  • лечение гомеопатией;
  • медитационные техники;
  • терапевтические техники тела-разума;
  • акупунктуру;
  • детоксикацию организма.

Лечение астмы народными средствами происходит при соблюдении диеты больными и заключается в устранении возможных аллергенных факторов пищи, замене их аналогичными по свойствам и энергетической ценности блюдами. Также с этой целью применяются продукты, богатые антиоксидантами и селеном, улучшающие функционирование бронхов и легких. К ним относятся овощи и фрукты, имеющие темно-зеленую окраску, а также желтые и оранжевые. Как правило, аллергенными продуктами считаются цитрусовые, овощи и фрукты красного цвета. Пища, богатая селеном, – это все сорта рыбы, постное, нежирное мясо, все без исключения злаки и бразильские орехи.

Также отмечается благоприятное влияние на легкие приема витамина Е, который содержится в растительных жирах, хлебе из цельного зерна, яйцах. Полезно употребление натурального йогурта, который увеличивает содержание гамма-интерферона, блокирующего производство иммуноглобулина.

Полезно употребление кофеина, так как он оказывает расслабляющее действие на мускулатуру бронхиальных труб.

Обязательным условием, направленным на лечение астмы в домашних условиях и профилактику возникновения приступов, является применение витаминных комплексов, которые помогают поддерживать работу иммунной системы организма.

Наиболее важными соединениями являются:

  • магний, который расслабляет мускулатуру, нормализует ее состояние;
  • пантотеновая кислота, являющаяся натуральным противовоспалительным средством;
  • витамин В6 – естественное антигистаминное вещество.

В качестве биологически активных добавок применяют:

  • кварцетин – вещество, содержащееся в кожуре яблок;
  • проантоцианидины – сильнейшие антиоксиданты, противовоспалительные средства, которые в природе встречаются в чернике и клюкве;
  • рыбий жир, масло печени трески, очень полезные для людей, страдающих хроническими астмами, из-за наличия в них концентрата эйкозапентаеновой кислоты;
  • спирулину, которая является отличным иммуномодулятором, естественным антигистаминным средством;
  • N-ацетилцистеин, обладающий муколитическим свойством: разрушая мокроту, он выводит ее из дыхательных путей, а также оказывает антибактериальное действие;
  • концентрат грибов рейши – это естественное антигистаминное, стимулятор иммунной системы.

Экологический контроль заключается в нахождении больного на свежем воздухе, на удалении от промышленных районов, загрязненного воздуха, а также включает в себя ингаляции кислородом.

Медитации, терапевтические техники тела-разума, акупунктура – методы, направленные на устранение нервного синдрома, участвующего в возникновении приступов. Эти практики, показавшие свое положительное влияние при многочисленных исследованиях, расслабляют мышцы, снимают спазмы и напряжение мышечных тканей.

Тибетская медицина предполагает лечение астмы в домашних условиях. Методы, которые применяются наряду с медикаментозным и другими техниками, оказывают благоприятное влияние на весь организм и улучшают состояние больного. Уже достаточно давно гомеопаты всего мира практикуют тибетскую медицину при лечении бронхиальной астмы и показывают самые хорошие результаты при сочетании ее с иными методами лечения. В первую очередь тибетские рецепты направлены на укрепление иммунитета, рациональное использование свойств растений.

В наиболее действенных средствах для лечения бронхиальной астмы, пришедших к нам с Востока, можно выделить компрессы, состоящие из мускатного ореха и молотого кумина, которые соединяют в равных частях, заворачивают в ткань и подогревают в горячем кунжутном масле. Такие компрессы накладываются на грудную клетку с целью согревания и использования полезных качеств состава.

Подобные техники прогревания являются отличными вспомогательными средствами, направленными на устранение такого недуга, как бронхиальная астма. Народное лечение состоит в применении компрессов и растирок, а также принятии внутрь отваров и настоев. Наиболее эффективно проявили себя следующие рецепты.

  1. Чесночная настойка. 5 измельченных зубчиков чеснока заливают 200 мл молока, доводят до кипения. Применять такую настойку нужно 2–3 раза в день в количестве одной столовой ложки.
  2. Отвар чабреца. Принцип приготовления следующий: сухой тимьян запаривают стаканом кипятка и настаивают в течение 15 минут. Выпивают по 1 столовой ложке до 3 раз в день.
  3. Весьма эффективно употребление сока репы в соединении с медом, в пропорции один к одному. Применяется по 50 грамм 3 раза в день до приема пищи.

При лечении бронхиальной астмы часто прибегают к рецептам гомеопатии. Натуральные средства уже давно эффективно помогают в лечении этого недуга, так как укрепляют иммунитет, оказывают противовоспалительное и противовирусное действие, а также обладают антигистаминными свойствами.

Народное лечение астмы проводится путем приема средств, приготовленных по следующим рецептам.

  1. В качестве домашнего средства для ингаляции хорошо помогает дыхание над паром вареной картошки. Для этого необходимо отварить в мундирах картофель и, накрывшись полотенцем с головой, дышать паром над кастрюлей.
  2. Во время такого лечения хорошо пить чай и компоты из брусники и калины. Для этой цели подходят как ягоды, так и листья этих растений. Сырье заливается с расчетом на одну столовую ложку одним стаканом горячей воды, затем смесь кипятят и настаивают в течение двух часов. Также полезно употреблять свежий сок ягод калины в течение дня небольшими порциями.
  3. Хорошо зарекомендовал себя такой рецепт: на 100 грамм измельченных чеснока и хрена добавляют 150 грамм сливочного масла и половину килограмма меда. Эту смесь нагревают на водяной бане до полного растворения меда. Способ применения: 1 столовая ложка массы за час до приема пищи. Лечатся таким средством 2 месяца.
  4. Такой же эффект оказывает следующий рецепт: три головки чеснока тщательно измельчают и соединяют с пятью нарезанными лимонами. Эту смесь заливают одним литром холодной воды и настаивают неделю. Содержимое процеживают от мякоти и пьют по столовой ложке до пяти раз в день.
  5. Чеснок также можно настаивать на водке в пропорции 100 грамм чеснока на 150 мл алкогольного напитка. Выдерживать эту смесь необходимо на протяжении двух недель, а затем, разбавив с молоком в количестве 25 капель, выпивать трижды в день за полчаса до еды. Курс лечения таким составом – 1,5–2 месяца.
  6. В терапии бронхиальной астмы широко используется корень имбиря. Для этого 400 грамм сырья мелко натирают и заливают водкой, настаивают 2 недели. Выпивают средство 2 раза в день по чайной ложке. Такую смесь принимают после еды.
  7. Хорошими иммуноукрепляющими средствами при бронхиальной астме обладает настойка девясила. Для ее изготовления понадобится 2 литра молочной сыворотки, 1 стакан меда и 100 грамм измельченного корня девясила. Этот настой пьют по полстакана трижды в день.
  8. Отличным противовоспалительным и антибактериальным средством является отвар шалфея.
  9. Козье молоко широко применяется для избавления от такого заболевания, как бронхиальная астма. Лечение производится следующим образом: доведенное до кипения молоко с инжиром охлаждается, а затем употребляется внутрь. Применяется как отличное отхаркивающее и подавляющее приступы кашля средство.
Читайте также:  Лимфоциты повышены при астме

Для здорового человека процесс дыхания незаметен и происходит сам по себе, однако такой тяжелый и трудноизлечимый недуг, как астма, не дает человеку в полной мере наслаждаться полноценной жизнью, заставляя страдать не только его самого, но и окружающих его близких людей. Но решение есть. Лечение астмы народными средствами давно показывает отличные результаты, подтвержденные наблюдениями врачей. Подбирая методы и средства индивидуально, можно добиться продолжительной и устойчивой ремиссии и полного исцеления.

источник

Елагин Р.И.
(По материалам 3-го Международного консенсуса педиатров по лечению бронхиальной астмы у детей)

На настоящий момент нет единого определения бронхиальной астмы у детей, несмотря на существенные достижения в понимании патоморфологии, физиологии, иммунологии, генетики и клинических факторов бронхиальной астмы детского возраста. Определения астмы варьируют в зависимости от целей, для которых они были сформулированы. Для практического врача определение астмы имеет ценность только для оценки прогноза и выбора терапии. Поэтому Международным консенсусом педиатров рекомендовано оставить прежнее определение бронхиальной астмы у детей: рецидивирующие приступы одышки со свистящими хрипами в грудной клетке и/или постоянный кашель при условиях, делающих заболевание астмой вероятным и после исключения иных редких состояний, проявляющихся аналогичными симптомами. С возрастом, особенно после 3 лет, диагноз бронхиальной астмы становится более очевидным, а после 6 лет может быть принято определение Национального института сердца, легких и крови, США, согласно которому бронхиальная астма рассматривается прежде всего, как воспаление дыхательных путей, основную роль в котором играют эозинофилы и тучные клетки, вызывающее рецидивирующие приступы кашля и свистящих хрипов в грудной клетке, сопровождающееся гиперреактивностью бронхиального дерева и обратимым ограничением его проходимости.
Оценка прогноза

Чувствительность и специфичность методов оценки прогноза у детей младшего возраста, имеющих признаки астмы, пока не установлена. Большое количество когортных исследований показало, что 45-85% таких детей в более старшем и в подростковом возрасте бронхиальной астмой не страдают. Повышение уровня IgE сыворотки и положительные скарификационные тесты, особенно тест на клеща домашней пыли, являются прогностическими факторами персистирования заболевания в более старшем возрасте; единственными факторами, определяющими прогноз тяжести течения астмы, считаются наличие у ребенка экземы и родственников первой степени родства с атопической астмой и/или экземой.
Заболеваемость и смертность от бронхиальной астмы у детей

В детском возрасте смертность от бронхиальной астмы низка. За последние 20 лет смертность от астмы среди детей до 4 лет значительно снизилась, а среди детей 5-15 лет находится на стабильном уровне. Частота случаев так называемых предотвратимых смертей среди детей меньше, чем у взрослых. Чаще смерть наступает неожиданно у лиц, ранее не страдавших астмой или имевших относительно легкое течение заболевания; как правило, это дети из неблагополучных семей или те, кто плохо следует предписанной терапии.

Рост заболеваемости бронхиальной астмой у детей парадоксально связан с двумя взаимно исключающими факторами: неадекватной терапией и осложнениями лечения. В Великобритании, например, только 15% пациентов получают препараты регулярно, что позволяет рассматривать такую терапию как профилактическую; 85% соответственно не получают адекватной профилактики. С другой стороны, часты случаи неоправданного назначения больших доз мощных противовоспалительных препаратов пациентам с редкими обострениями астмы.

Ранее опубликованные рекомендации ставили нереальные цели по лечению астмы и профилактике необратимой обструкции, экстраполируя опыт лечения взрослых пациентов на детей и переоценивая роль пикфлоуметров, которые могут давать ложные результаты и препятствовать выполнению назначений, к тому же достаточно трудно обучить ребенка регулярному использованию пикфлоуметра.

Важно подчеркнуть, что на настоящий момент нет способа излечения от бронхиальной астмы. Поэтому терапия должна быть направлена на достижение максимального улучшения качества жизни и функции легких при минимальных побочных эффектах лечения. Для подавляющего большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, вполне реально нормализовать качество и стиль жизни, оптимизировать их рост и развитие. Однако у некоторых пациентов этого невозможно достигнуть; таким детям может понадобиться постоянный или хотя бы частый прием b2-агонистов короткого действия для борьбы с симптомами, появляющимися при физической нагрузке и во время интеркуррентной вирусной инфекции.
Цель лечения

Целью лечения должны стать:

1. Быстрое разрешение острых симптомов.

2. Применение мер по контролю за факторами окружающей среды, если это необходимо (согласно анамнезу и результатам аллерготестов).

3. Применение профилактических лекарственных препаратов, когда течение астмы оправдывает их использование, принимая во внимание их потенциальные побочные эффекты.

4. Оптимизация качества жизни: устранение нарушений сна и предотвращение астмы физического усилия.

5. Использование ингаляторов и других устройств, подходящих для доставки лекарственного средства и соответствующих возрасту пациента.

Решающее значение для достижения этих целей имеет правильная оценка тяжести заболевания, что требует различать те симптомы, которые характерны для ремиссии астмы, и те, что обусловлены ее обострением.
Клинические типы течения бронхиальной астмы

Длительность течения бронхиальной астмы у детей требует разделения заболевания на три типа:

1. Интермиттирующая с редкими приступами – характеризуется редкими приступами удушья – реже 1 раза в 4-6 нед, свистящими хрипами после большой физической нагрузки, отсутствием симптомов и нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия у таких пациентов, как правило, не требуется.

2. Интермиттирующая с частыми приступами – характеризуется более частыми приступами, но реже чем 1 раз в неделю, свистящими хрипами после умеренной физической нагрузки, нормальной или почти нормальной функцией легких в межприступный период. Профилактическая терапия, как правило, необходима.

3. Персистирующая астма поражает приблизительно 5% детей с астмой; характеризуется частыми приступами, свистящими хрипами после малейшей физической нагрузки, в межприступный период функция легких снижена, а симптомы требуют применения b2-агонистов чаще 3 раз в неделю. Профилактическая терапия обязательна.
Мониторинг

В целом ряде исследований показано, что ежедневный мониторинг пиковой скорости выдоха (ПСВ) необходим для оценки тяжести заболевания и реакции на терапию как у взрослых, так и у детей. Однако группа Международного консенсуса педиатров полагает, что 75% детей с редкими эпизодическими проблемами не получают пользы от мониторинга ПСВ. Действительно, в некоторых ситуациях могут быть получены неверные результаты, что может привести к неоправданному усилению терапии или наоборот – получению ложно высоких результатов ПСВ у детей, имеющих на самом деле более тяжелое течение болезни. Оценка функции легких, однако, имеет большое значение для наблюдения за выздоровлением после обострения и подбора оптимальной терапии пациентам с тяжелым течением болезни. Следует обратить внимание также на тщательную клиническую оценку состояния больного; она должна проводиться хотя бы 2 раза в год и сопровождаться проведением спирометрии. Если FEV1 и петли «поток-объем» в пределах нормы и потребность в b2-агонистах менее 3 раз в неделю, отсутствуют нарушения сна и ограничения физической нагрузки, то показаний к мониторингу ПСВ нет.

Провокационные пробы с метахолином или гистамином имеют небольшое значение для диагностики бронхиальной астмы ввиду своей низкой специфичности. Провокационная проба с физической нагрузкой и вдыханием сухого воздуха, однако, более специфична и полезна для выявления бронхоспазма физического усилия и диагностики астмы детей, у которых симптомы ограничиваются только постоянным кашлем.

Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж не являются частью рутинного клинического обследования; их следует использовать только при необходимости исключения других сходных по клинической картине с бронхиальной астмой состояний, таких как трахео-, бронхомаляция и т.д. Метод индуцирования мокроты гипертоническим солевым раствором можно использовать для оценки содержания в мокроте воспалительных клеток и их продуктов, но он, как правило, применяется у детей старшего возраста.

Важно подчеркнуть необходимость регулярного проведения антропометрии у всех детей, страдающих астмой; особенно это важно для детей, получающих большие дозы кортикостероидов ингаляционно и перорально, а также интраназально или трансдермально.
Аллергия

Известно, что аллергия – важная предпосылка для развития бронхиальной астмы. Признаки аллергии отмечаются у 75-90% детей-астматиков в возрасте старше 4-5 лет. Перекрестные долговременные исследования выявили количественную взаимосвязь между экспозицией аллергена и сенсибилизацией, особенно у детей. В ряде исследований показано также, что устранение аллергена ведет к уменьшению бронхиальной гиперреактивности, симптомов астмы и потребности в противоастматических препаратах. Меры по устранению воздействия аллергена следует рекомендовать всем детям, страдающим астмой, независимо от возраста. Важными являются полное устранение воздействия табачного дыма, отказ от домашних животных. Если у ребенка установлена сенсибилизация к клещу домашней пыли, резонными рекомендациями являются улучшение вентиляции, устранение повышенной влажности и применение антиаллергенных постельных чехлов.

Многие дети-астматики страдают также аллергическим ринитом и синуситами, которые являются триггерами астмы. Адекватная терапия (в т.ч. антигистаминные препараты) этих заболеваний способствует уменьшению симптомов бронхиальной астмы и гиперреактивности бронхов. Пациенты, страдающие пищевой аллергией в сочетании с бронхиальной астмой, находятся в группе повышенного риска развития тяжелых анафилактических реакций. Таким пациентам необходимо рекомендовать не только избегать соответствующие виды продуктов, но и постоянно носить с собой адреналин в ингаляционной или инъекционной форме.

Одним из способов лечения бронхиальной астмы является иммунотерапия. Европейская Академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует редкое использование гипосенсибилизации у детей в возрасте до 5 лет. Имеются также ограниченные показания для проведения этой процедуры у детей более старшего возраста. Гипосенсибилизация наиболее эффективна при моновалентной аллергии; ее следует назначать только в случае, если доказано, что определенный аллерген имеет важное значение для течения астмы у ребенка. Гипосенсибилизация противопоказана при плохо контролируемой астме, так как может ухудшить состояние. В настоящее время роль этого метода в терапевтическом алгоритме не установлена, однако ясно, что иммунотерапия не заменяет адекватных мер по контролю за факторами окружающей среды или фармакотерапию.
Терапевтические стратегии профилактики и раннего начала терапии

Профилактика и раннее лечение должны быть первоочередными целями педиатров, лечащих бронхиальную астму. Однако это экономически выгодно только в популяции высокого риска. В настоящее время нет способов прогнозирования развития тяжелой астмы, к тому же нет данных, свидетельствующих, что профилактика бронхиальной астмы действительно возможна и раннее начало терапии может повлиять на естественное течение заболевания. Имеются доказательства того, что воздействие табачного дыма в анте- и постнатальном периоде ведет к появлению симптомов и нарушению функции легких, поэтому устранение этого фактора важно в период беременности и первые месяцы жизни ребенка, особенно в семьях, где у родственников есть признаки атопии. В постнатальном периоде также целесообразно избегать типичных пищевых аллергенов (коровье молоко, яйца, арахис), содержания домашних животных и воздействия клеща домашней пыли, однако во многих условиях такие рекомендации невыполнимы.

Раннее начало фармакотерапии в настоящее время основывается на предположении, что позднее начало ее у детей ведет к развитию необратимой бронхиальной обструкции. Однако продолжительные исследования показали, что риск необратимой обструкции при интермиттирующей астме очень низок. Нет также доказательств, что лечение ингаляционными кортикостероидами детей при любой тяжести астмы как-либо влияет на функцию легких в зрелом возрасте. В связи с этим нет необходимости в раннем назначении ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) при интермиттирующей астме с редкими обострениями. Пациентам же с персистирующей астмой следует без колебаний назначать ингаляционные ГКС независимо от возраста, поскольку риск осложнений невелик.

В настоящее время нет данных о профилактическом в отношении астмы действии антигистаминных средств, таких как кетотифен, однако они могут быть полезны при лечении атопического дерматита или аллергического ринита. Если же у ребенка с атопическим дерматитом были неоднократные (более 2-3 раз) эпизоды заболеваний дыхательных путей со свистящими хрипами, то раннее начало стандартной противоастматической профилактики вполне оправдано.
Терапевтический алгоритм

В настоящее время нет необходимости коренным образом менять терапевтический алгоритм (см. схему). Несмотря на появление новых лекарственных препаратов, ни для одного из них не доказано, что они будут иметь ведущее значение в лечении бронхиальной астмы. Поэтому интермиттирующую астму с редкими приступами можно лечить только периодическими ингаляциями b2-агонистов короткого действия. Нет необходимости в регулярном применении пероральных b-агонистов, хотя они могут быть показаны при некоторых обстоятельствах. Все же соотношение польза/побочные эффекты благоприятствует в значительной степени именно ингаляционной терапии.

Если потребность в приеме b-агонистов превышает 3 раза в неделю (не считая ингаляций перед физической нагрузкой) или обострения возникают чаще, чем 1 раз в 4-6 нед, то показано профилактическое лечение. Большинство участников Международного консенсуса согласны, что профилактическое лечение следует начинать с кромогликата натрия. Минимальная доза должна быть 10 мг 3-4 раза в день. В некоторых странах, однако, имеются только дозированные аэрозоли, содержание препарата в которых составляет 1 мг на ингаляцию. При применении подобных дозировок лечение вряд ли будет эффективным. Поэтому для этих стран целесообразнее введение кромогликата натрия через небулайзер (20 мг в чашке) для детей младшего возраста или с помощью порошковых ингаляторов (20 мг в капсуле) для детей старшего возраста; если такой возможности нет, рекомендуется применение низких доз ингаляционных ГКС. Перед тем, как рассматривать альтернативные препараты, кромогликат натрия следует назначить на испытательный срок 6-8 нед. Когда контроль за симптомами астмы достигнут, иногда можно снизить частоту дозирования до 2-3 раз в день. Следует подчеркнуть, что кромогликат натрия остается наиболее безопасным из препаратов, разработанных для лечения астмы; он практически не вызывает побочных эффектов, за исключением редкого кашля. Это, а также его эффективность делают кромогликат натрия препаратом первого выбора для профилактики бронхиальной астмы. Исключение составляют дети в возрасте до 1 года, у которых профилактический эффект не изучался. Некоторые из участников Международного консенсуса полагают, что профилактическими средствами первого выбора следует считать низкие дозы ингаляционных ГКС, особенно у детей с более тяжелым течением заболевания или плохо соблюдающих режим лечения.

Читайте также:  Адреностимуляторы при бронхиальной астме

Если при использовании кромогликата натрия контроль за симптомами не достигнут и потребность в b-агонистах чаще 3 раз в неделю остается, следует перейти на прием ингаляционных ГКС. Назначаются ли они сначала в больших дозах с последующим постепенным снижением до уровня, поддерживающего контроль за симптомами, или с малых доз с постепенным их повышением до достижения того же результата, зависит только от каждого конкретного случая. В некоторых случаях, особенно у детей с тяжелой астмой, целесообразным было бы начать терапию с больших доз ингаляционных ГКС и короткого 3-5-дневного курса пероральных ГКС до достижения максимальной функции легких с последующей отменой пероральных ГКС и снижением дозы ингаляционных. В большинстве же случаев такой подход не является необходимым. Целью должно быть достижение минимальной возможной дозы ингаляционных ГКС, достаточной для поддержания адекватного контроля заболевания. Предпочтительно использовать только одно лекарственное средство, так как это способствует соблюдению режима лечения. Есть немного ситуаций, в которых польза одновременного назначения кромогликата натрия и ингаляционных ГКС перевешивает возможные проблемы с соблюдением терапии и стоимостью препаратов.

Ингаляционные ГКС обычно эффективны в относительно низких дозах. Нет сообщений о каких-либо отдаленных побочных эффектах при приеме 200 мкг в день беклометазона или будесонида. Широко известное осложнение пероральной кортикостероидной терапии – задняя субкапсулярная катаракта – не развивается у детей при приеме умеренных доз (в среднем 750 мкг/сут) ингаляционных беклометазона или будесонида. Небольшие системные эффекты ГКС можно обнаружить при приеме более 400 мкг в день, и лишь при превышении дозы этих ГКС более 800 мкг в день отмечается выраженное влияние на рост, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и костную плотность. Системные побочные эффекты можно уменьшить с помощью спейсера, который позволяет увеличить проникновение препарата в легкие и уменьшить его оседание на слизистой ротоглотки и системную абсорбцию. Если становится ясно, что доза для достижения контроля за симптомами не позволяет избежать побочных эффектов, необходима консультация специалиста. Стратегии, позволяющие снизить дозу ингаляционных ГКС, включают применение ингаляционных b-агонистов длительного действия, таких как салметерол и формотерол, или теофиллинов пролонгированного действия. Все же наиболее частая причина неэффективности ингаляционных ГКС – неправильное и нерегулярное выполнение ингаляций.

В некоторых случаях для достижения адекватного контроля требуются высокие дозы ингаляционных ГКС. Таких пациентов следует госпитализировать в специализированные учреждения; возможны также прием пероральных ГКС по альтернирующей схеме, применение метотрексата, циклоспорина, тролеандомицина, подкожного введения тербуталина или внутривенных инфузий иммуноглобулинов. Однако ни один из этих методов не изучался в крупных контролируемых клинических испытаниях детской бронхиальной астмы. Поскольку такая ситуация встречается крайне редко, она не была подробно изложена в основных терапевтических рекомендациях группы Международного консенсуса.

Современные данные не поддерживают добавление других препаратов в основной алгоритм. Однако в особых обстоятельствах можно рассмотреть возможность назначения некоторых препаратов второго ряда и новых средств.

В ряде клинических исследований было показано, что при интермиттирующей астме с редкими приступами кетотифен может поддерживать контроль заболевания, главным образом у детей младшего возраста. Он активен при пероральном приеме и поэтому его легко принимать. Однако его эффективность при астме невелика. Цетиризин обладает свойствами, делающими его особенно полезным у детей младшего возраста.

Недокромил натрия был рекомендован при легкой или умеренной астме у взрослых. Ряд исследований у детей, страдающих астмой, продемонстрировал эффективность этого препарата в сравнении с плацебо. Нет исследований на детях, которые бы установили преимущество недокромила перед кромогликатом (хотя подобные сравнительные исследования проводились у взрослых), или его место в алгоритме среди кромогликата натрия и ингаляционных ГКС. В одних исследованиях изучалось его действие при назначении 2 раза в день, в других – 3-4 раза в день. Преимущество недокромила будет доказано, если выяснится, что его 2-кратный прием эквивалентен 4-кратному приему кромогликата.

В настоящее время в некоторых странах применяются b2-агонисты длительного действия – салметерол и формотерол, однако наименьшая возрастная граница, при которых разрешается их использование, не определена. Их следует применять только в случаях, когда ребенок получает умеренные дозы ингаляционных ГКС и, несмотря на это, контроль симптомов не достигнут. Сохраняется озабоченность по поводу того, что продолжительное применение b-агонистов длительного действия может сопровождаться такими же эффектами, как при частом приеме b-агонистов короткого действия — ухудшением течения заболевания и бронхиальной гиперреактивности. Однако в недавно проведенном исследовании не выявлено отрицательного или положительного эффекта регулярного применения b2-агонистов при астме. В другом исследовании на подростках обнаружено уменьшение бронхопротективного действия салметерола спустя 28 дней лечения, несмотря на одновременный прием ингаляционных ГКС.

В последние годы вновь возвращаются к теофиллинам, поскольку в ряде работ продемонстрировано их противовоспалительное действие. Теофиллин обладает не только бронходилатирующими, но и иммуномодулирующими свойствами. При отсутствии возможности широкого применения ингаляционных препаратов раннее профилактическое назначение пероральных теофиллинов может оказаться полезным для многих пациентов с астмой. Недавно разработаны новые препараты, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы и активаторы калиевых каналов, обладающие бронходилатирующими свойствами; однако их место в лечении астмы не определено. В клинической практике уже применяются антагонисты лейкотриенов, обладающие противовоспалительными свойствами; результаты изучения их применения у детей ожидаются с интересом.

Оптимальное использование ингаляционных устройств

Для осуществления эффективной терапии бронхиальной астмы у детей важен правильный выбор ингаляционного устройства. С появлением современных ингаляционных устройств стало возможным вести большинство детей, страдающих астмой, полностью на ингаляционной терапии. Во многих странах, однако, отсутствие подходящих ингаляционных систем вынуждает продолжать применение пероральных препаратов. Однако быстрое начало действия и малая частота побочных эффектов требует отдавать предпочтение именно ингаляционной терапии, особенно это касается b2-симпатомиметиков. Во многих странах при обострении астмы наряду с b-агонистами применяют небулайзерное введение ипратропиума бромида; недокромил и кромогликат натрия эффективны только при ингаляционном введении, а ингаляционные ГКС однозначно предпочтительнее пероральных форм ввиду низкой частоты побочных эффектов.

По возможности проводить ингаляции следует через спейсер, который препятствует оседанию препарата на слизистой ротоглотки и увеличивает доставку препарата в легкие. Спейсеры дешевы и легки в применении; они решают проблемы, связанные с неправильной техникой пользования обычным ингалятором. Присоединение лицевой маски к спейсеру облегчает его применение у очень маленьких детей, хотя при этом снижается доза препарата, попадающая в дыхательные пути.

Небулайзеры с воздушным компрессором – громоздкие и неэффективные аэрозольные системы. С появлением современных спейсеров необходимость в них значительно уменьшилась, хотя по-прежнему широко небулайзеры применяются при обострении астмы, когда требуется введение больших доз b-агонистов. Небулайзер также необходим для введения таких препаратов, как кромогликат натрия, в тех странах, где он выпускается в малой дозировке, или для ингаляций ГКС у маленьких детей, которые не могут пользоваться спейсером. Следует помнить, что ампулы для небулайзерного введения нужно разводить физраствором, чтобы избежать прогрессирующего увеличения осмоляльности во время ингаляции, что может быть причиной парадоксальной бронхоконстрикции.

Порошковые ингаляторы не следует применять у детей младше 5 лет, во влажной атмосфере и для введения ГКС, поскольку частицы порошка, оседая на слизистых рта, с трудом вымываются при его полоскании, что может быть причиной орального кандидоза.

Дозированные аэрозоли, приводимые в действие нажатием, требуют хорошей координации, и потому их использование у маленьких детей было бы затруднено, если бы не спейсеры. Объем спейсера для детей до 2 лет не должен превышать 350 мл; детей более старшего возраста можно обучить пользованию аутохалером.

Рис. 1. Этот алгоритм является золотым стандартом для регионов, не испытывающих финансовых трудностей. Существуют альтернативные стратегии, такие как применение в качестве первичной профилактики препаратов теофиллина (см. в тексте).

Индекс лекарственных препаратов

Кромогликат натрия: ИНТАЛ (Авентис)

Недокромил натрия: ТАЙЛЕД (Авентис)

Лоратадин: КЛАРОТАДИН(Акрихин)
Литература:
Third International Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatric Pulmonology, 1998, 25: 1-17.

источник

По данным эпидемиологических исследований распространенность бронхиальной астмы среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Бронхиальная астма ведет к снижению качества жизни больных, может быть причиной инвалидизации детей. Выраженные обостре

По данным эпидемиологических исследований распространенность бронхиальной астмы среди детей в России составляет от 5,6 до 12,1% [1]. Бронхиальная астма ведет к снижению качества жизни больных, может быть причиной инвалидизации детей. Выраженные обострения этого заболевания представляют определенную угрозу для их жизни. Своевременное проведение в этом периоде астмы адекватной состоянию больных терапии позволяет добиться восстановления бронхиальной проходимости и предотвратить развитие осложнений болезни.

Возникновение обострений бронхиальной астмы у детей обусловливается обструкцией бронхов, связанной с усилением воспаления слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом, скоплением мокроты в просвете бронхов. Наиболее частой причиной развития обострений бронхиальной астмы у детей является предрасположеность к аллергии, острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции. Приступ бронхиальной астмы, как проявление ее обострения, характеризуется возникновением затрудненного свистящего дыхания, сопровождаемого удлиненным выдохом; кашля, ощущения заложенности в груди. При легком приступе бронхиальной астмы общее состояние больных обычно не нарушено. В легких прослушивается небольшое количество свистящих хрипов, отмечается небольшое удлинение выдоха, при этом одышка незначительна, а втяжение уступчивых мест грудной клетки едва заметно. В случаях приступа бронхиальной астмы средней тяжести у больных по всему полю легких прослушиваются свистящие хрипы, выявляется втяжение уступчивых мест грудной клетки, продолжительность выдоха в два раза превышает продолжительность вдоха, частота дыхания увеличивается на 50%. При осмотре ребенка над легкими обнаруживается коробочный оттенок перкуторного звука, отмечается тахикардия, нарушение общего состояния. Больные нередко принимают вынужденное положение сидя. Тяжелый приступ бронхиальной астмы характеризуется возникновением признаков дыхательной недостаточности в виде цианоза носогубного треугольника, крыльев носа, мочек ушей. Вследствие выраженного нарушения бронхиальной проходимости свистящие хрипы прослушиваются как при вдохе, так и при выдохе. Наблюдается заметное втяжение уступчивых мест грудной клетки, выраженное удлинение выдоха, превышающее по продолжительности вдох более чем в два раза, число дыханий увеличивается более чем на 50%. У больных обнаруживается тенденция к повышению артериального давления, отмечается выраженная тахикардия.

Обострение бронхиальной астмы у некоторых детей носит пролонгированный характер в виде астматического состояния (Status asthmaticus). Основной причиной его развития является несвоевременное и неадекватное состоянию больного лечение. Другими причинами астматического состояния могут быть контакт больного с причинно-значимыми аллергенами, наслоение острого респираторного заболевания, воздействие ирритантов, необоснованно быстрая отмена или снижение дозы глюкокортикостероидов, бронхиальная инфекция [2]. Причиной возникновения тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей также могут быть резкое ухудшение экологической ситуации за счет загрязнения воздушной среды химическими соединениями, изменение метеоситуации.

Критериями астматического состояния являются следующие клинические признаки: наличие некупирующегося приступа бронхиальной астмы более 6–8 часов, неэффективность лечения ингаляционными бронхоспазмолитическими препаратами симпатомиметического ряда, нарушение дренажной функции легких (неотхождение мокроты), наличие признаков дыхательной недостаточности.

Стадия относительной компенсации астматического состояния характеризуется клинической картиной затянувшегося тяжелого приступа бронхиальной астмы, сопровождающегося гипоксемией (PaO2 55–60 мм рт. ст.), нередко гиперкапнией (PaCO2 60–65 мм рт. ст.), и респираторным алкалозом. У некоторых детей обнаруживается респираторный или метаболический ацидоз.

В стадии нарастающей дыхательной недостаточности, характеризуемой возникновением синдрома молчания в легких, при астматическом состоянии вследствие тотальной обструкции бронхов отмечается ослабление, а в последующем исчезновение дыхательных шумов, вначале в отдельных сегментах легких, затем в долях его и в целом легком. Развивается диффузный цианоз, появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности с падением артериального давления. Обнаруживается гипоксемия (PaCO2 50–55 мм рт. ст.), гиперкапния (PaCO2 65–75 мм рт. ст.), метаболический ацидоз.

В случаях продолжающегося ухудшения состояния больных может развиться глубокая дыхательная недостаточность, характеризующаяся отсутствием дыхательных шумов в легких, адинамией, последующей потерей сознания и судорогами, возникновением асфиксии.

При тяжелых обострениях бронхиальной астмы признаками выраженной дыхательной недостаточности, несущей угрозу жизни больного, являются:

Более быстрое развитие приступа астматического удушья отмечается в случаях, когда он является одним из проявлений системной аллергической реакции.

Терапию обострений бронхиальной астмы проводят с учетом тяжести и характера осуществлявшегося лечения. При сборе данных анамнеза выясняют причины, вызвавшие обострение болезни, препараты, ранее использовавшиеся для снятия обострений, применялись ли в этих целях глюкокортикостероиды. Оценку состояния больного бронхиальной астмой проводят на основании осмотра, исследования легочных функций. При тяжелых обострениях астмы целесообразно проведение рентгеновского исследования легких, определение уровня газов крови.

Объективную информацию о выраженности обструкции бронхов дает определение пиковой скорости выдоха, падение которой при бронхиальной астме находится в прямой зависимости от тяжести развернувшегося обострения бронхиальной астмы. Величины пиковой скорости выдоха в пределах от 50 до 80% свидетельствуют об умеренно выраженных или легкой степени нарушениях бронхиальной проходимости. Показатели пиковой скорости выдоха менее 50% от должных значений указывают на развитие тяжелого обострения бронхиальной астмы.

Полезным в оценке состояния больного может быть определение насыщения кислородом крови. Снижение насыщения кислородом крови менее 92% свидетельствует о наличии у больного тяжелого обострения бронхиальной астмы. Выявление при исследовании капиллярной или артериальной крови гипоксемии и гиперкапнии свидетельствует о развитии у больного тяжелой обструкции бронхов. При тяжелых обострениях бронхиальной астмы целесообразно проведение рентгенографического исследования легких, при котором иногда выявляют ателектаз, пневмомедиастинум, воспалительный процесс в легких.

Для лечения обострений бронхиальной астмы в настоящее время используются бронхоспазмолитики (β2-адреномиметики, М-холиноблокаторы, препараты теофиллина, комбинированные бронхоспазмолитические препараты), глюкокортикостероиды (системные, ингаляционные) и муколитические средства (ацетилцистеин, амброксол и др.).

Для оказания неотложной помощи при бронхиальной астме у всех больных используются бронхоспазмолитики. β2-адреномиметики — сальбутамол (Вентолин, Сальбен), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил), кленбутерол (Спиропент), избирательно стимулируя β2-адренорецепторы, обладают мощным быстро наступающим бронходилатирующим действием.

Выраженным бронходилатирующим действием обладают блокаторы М-холинорецепторов, снижающие влияние парасимпатической нервной системы и в связи с этим дающие эффект расслабления гладкой мускулатуры бронхов. Препарат этой группы бронходилататоров ипратропиум бромид (Атровент) при ингаляционном применении оказывает бронхоспазмолитический эффект через 30 минут с достижением его максимума через 1,5–2 часа.

Сочетанное применение антихолинергических средств и β2-агонистов в виде препарата «Беродуал» для ингаляционного введения дает более выраженный терапевтический эффект, чем изолированное применение Беротека.

Бронходилатирующее действие препаратов метилксантинового ряда, в том числе Эуфиллина, связано с их способностью блокировать рецепторы аденозина и тем самым воздействовать на пуринергическую тормозящую систему, усиливать синтез и секрецию эндогенных катехоламинов в коре надпочечников. Препараты теофиллинового ряда стимулируют дыхание и сердечно-сосудистую систему, снижают давление в малом круге кровообращения.

Читайте также:  Узелковый периартериит и астма

Глюкокортикостероиды, оказывая выраженное противовоспалительное и иммунодепрессивное действие, уменьшая отек слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желез, являются эффективными средствами лечения детей с острой бронхиальной астмой.

Муколитические средства (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) могут назначаться детям с бронхиальной астмой для облегчения откашливания мокроты в связи с их способностью снижать ее вязкость.

Первичная помощь на амбулаторном этапе детям с легким и среднетяжелым обострением бронхиальной астмы включает проведение следующих лечебных мероприятий:

В табл. представлены подходы к выбору типа ингалятора для детей с бронхиальной астмой с учетом эффективности доставки препарата, экономической эффективности, безопасности, простоты и удобства применения.

Дозированные аэрозольные ингаляторы (Ветолин, Саламол Эко, Саламол Эко легкое дыхание) содержат в 1 ингаляционной дозе 100 мкг сальбутамола. При легком и среднетяжелом обострении бронхиальной астмы они назначаются по 2 ингаляционных дозы на прием с интервалом между ингаляциями в 2 минуты. Содержащий сальбутамол порошковый дозированный ингалятор имеет в 1 ингаляционной дозе 200 мкг препарата, детям его назначают по 1 ингаляционной дозе на прием.

Дозированный аэрозольный ингалятор на основе Беродуала содержит в 1 ингаляционной дозе 50 мкг фенотерола и 20 мг ипратропиума бромида, детям старше 6 лет Беродуал назначается по 2 ингаляционные дозы на прием.

Введение β2-агонистов в виде дозированных аэрозолей наиболее эффективно для детей старше 7 лет, способных в должной мере овладевать техникой пользования ингалятором. Для детей 3–7 лет и младшего возраста эффективно лечение дозированными аэрозолями β2-агонистов с помошью спейсеров. Введение с помощью ингаляторов пудры бронхоспазмолитиков наиболее эффективно для детей 3–7 лет. Введение растворов b2-агонистов при помощи небулайзеров чаще проводят детям младшего возраста и больным с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, когда они из-за тяжести состояния не могут осуществить должным образом ингалирование препарата.

Для проведения небулайзерной терапии детям с обострениями бронхиальной астмы наиболее часто используют растворы Вентолина и Беродуала.

Вентолин выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл, содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе бронхиальной астмы разовая доза составляет 0,1 мг (или 0,02 мл) на 1 кг массы тела, при среднетяжелом приступе астмы — 0,15 мг (0,03 мл/кг). При тяжелом приступе бронхиальной астмы Вентолин назначают по 0,15 мг или 0,03 мл на 1 кг массы тела с интервалом между ингаляциями препарата 20 минут. Длительная (в течение 24–48 часов и более) терапия Вентолином через небулайзер проводится в дозе 0,15 мг/кг каждые 4–6 часов.

Беродуал для ингаляций через небулайзер назначается детям с бронхиальной астмой до 6 лет в дозе 0,5 мл (10 капель), от 6 до 14 лет — 0,5–1 мл (10–20 капель). Разовая доза Беродуала ингалируется через небулайзер в 2–4 мл физиологического раствора.

Небулайзерная терапия Беродуалом по сравнению с проводимым лечением Вентолином более эффективна при обострениях бронхиальной астмы, вызванных острой респираторной вирусной инфекцией, воздействием химических поллютантов.

У детей с нетяжелым обострением бронхиальной астмы возможно пероральное применение бронхоспазмолитиков.

Сальбутамол (Вентолин) детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают внутрь 3–4 раза в сутки в дозе 0,5–2 мг, от 6 до 12 лет — 2 мг, старше 12 лет — 2–4 мг.

Тербуталин (Бриканил) детям в возрасте 3–7 лет назначают внутрь 2–3 раза в сутки в дозе 0,65–1,25 мг, от 7 до 15 лет — в дозе 1,25 мг.

Кленбутерол назначают внутрь в суточной дозе 2 мкг на 1 кг массы тела, суточную дозу распределяют на 3–4 приема.

Эуфиллин назначают в дозе 4 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки.

Терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей должна проводиться в условиях стационара.

Факторами высокого риска развития тяжелых обострений бронхиальной астмы у детей являются:

Развивающиеся при тяжелом обострении бронхиальной астмы выраженная одышка, тахикардия, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, появление признаков, угрожающих жизни больного (цианоза, синдрома молчания в легких, ослабления дыхания, общей слабости, падения пиковой скорости выдоха (ПСВ)

И. И. Балаболкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
НЦЗД РАМН, Москваф

источник

Бронхиальная астма — это воспалительное заболевание бронхов с хроническим течением , которое провоцируется различными аллергенами.

Родители, уделяющие достаточное внимание заботе о ребенке, состоянию его здоровья, гигиене, питанию, недоумевают, когда слышат этот диагноз от врача. Он звучит как приговор. Что делать и как нужно лечить астму у ребенка?

Для того чтобы лечение было результативным, необходимо разобраться в особенностях течения, симптомах болезни и о том, какие существуют провоцирующие факторы.

Для детской астмы характерно возникновение начальных признаков у детей до 5 лет. Но в последнее время регистрируются случаи даже у грудных младенцев. Мальчики более предрасположены к развитию заболевания.

Болезнь могут спровоцировать следующие факторы:

  • при внутриутробном развитии — курение матери или работа на вредном производстве;
  • отсутствие грудного вскармливания;
  • наличие аллергических заболеваний — атопический дерматит, экзема;
  • пищевая аллергия на белок коровьего молока, куриный белок, орехи, злаки, красные ягоды или фрукты;
  • бытовые аллергены — домашняя пыль и клещи;
  • частое применение антибактериальной терапии;
  • плохая экология;
  • недоразвитие или аномалия строения органов дыхания;
  • аллергическая реакция на шерсть домашних животных, пух птиц;
  • более 7-8 случаев ОРВИ в год, которые могут сопровождаться обструкцией бронхов;
  • наличие аллергических заболеваний или бронхиальной астмы у ближайших родственников.

Развитию заболевания у детей до года чаще способствуют пищевые аллергены и сопутствующие дерматиты, в более позднем возрасте — поллиноз.

Для удобства диагностики симптомыразделяют по возрастным категориям.

  1. Проявления у детей до года: на ранних этапах родители могут обратить внимание на постоянные выделения из носа, раздражительность и плохой сон ребенка, кашель, возникающий ранним утром или ночью.
  2. Позже появляются более грозные симптомы: ребенок отказывается от груди либо вяло сосет, возникают приступы удушья, дыхание становится шумным, появляется посинение в области носогубного треугольника, кашель сухой.
  3. У детей от года до шести лет: первые проявления в виде упорного кашля во время занятия активными играми, длительное подкашливание после пролеченных ОРЗ, быстрая утомляемость, возникновение кашля при вдохе через рот или от прохладного воздуха.
  4. Далее возникают более явные признаки — ребенок жалуется на упадок сил, боли или ощущение сдавливания в области грудной клетки, отказывается от подвижных игр. При развитии симптомов бронхиальной обструкции появляются свистящее дыхание, сухой кашель с трудноотделяемой мокротой, затрудненный выдох и короткий вдох, мышцы грудной клетки становятся чрезмерно подвижными.
  5. Симптомы у детей старшего возраста: в любое время суток может возникать постоянный сухой кашель с отделением вязкой, густой мокроты. Проявляется синюшность под глазами вследствие постоянного кислородного голодания тканей. Возможно отставание в физическом развитии. Дети малоподвижны, боятся спровоцировать приступ. При его возникновении занимают вынужденную позу: садится, наклонив туловище вперед и упираясь руками в опору.

Для определения тяжести заболевания применяется таблица, в которой учитываются частота и длительность обострений, наличие ночных приступов и показатели функциональной пробы.

Эти данные необходимы для определения тактики лечения и дальнейшего прогноза.

Вылечить бронхиальную астму навсегда в настоящее время невозможно никакими лекарственными средствами. Для чего тогда вообще заниматься лечением? Цели:

  1. Уменьшить тяжесть заболевания.
  2. Снизить частоту обострений.
  3. Начиться снимать приступ и предотвращать его появление.
  4. Улучшить качество жизни ребенка.

Многие практикующие врачи заверяют, что астма у ребенка может пройти самостоятельно с наступлением полового созревания.

Не нужно пренебрегать рекомендациями по профилактике, особенно если у ребенка есть астмоподобные симптомы, указывающие на поражение бронхов (кашель, сухие свистящие хрипы, одышка или затрудненное дыхание), но диагноз еще не выставлен. Если наблюдаются сопутствующие аллергические проявления, проводят профилактическую терапию антигистаминными препаратами.

При диагнозе «бронхиальная астма» профилактика направлена на уменьшение частоты обострений и предполагает исключение провоцирующих факторов:

  1. Удаление бытовых аллергенов. Родителям придется следить за чистотой в доме вдвойне: ежедневно проводить влажную уборку, менять постельное белье не реже 2 раз в неделю, вместо шерстяных ковров использовать ламинат, линолеум. Зимняя одежда и белье должны быть из искусственных материалов, не содержать пуха, меха и шерсти. Мягкие игрушки заменить на резиновые, деревянные либо почаще их стирать.
  2. Экологические факторы. Возможно, смена места проживания решит проблему вредного воздействия окружающей среды.
  3. Профилактика ОРВИ. Вакцинирование ребенка, прием поливитаминов и закаливание организма помогут снизить вредное влияние на бронхи и уменьшить частоту приступов.
  4. Пищевая аллергия. Если она выявлена, исключить полностью из рациона продукты, содержащие определенный аллерген. Необходимо обеспечить ребенку сбалансированное питание.

Подобными мерами можно достичь длительной ремиссии (периода затихания болезни).

Включает в себя методы медикаментозной и немедикаментозной терапии. Процесс длительный, в некоторых случаях пожизненный, поэтому родителям следует запастись терпением, не верить в чудодейственные пилюли и другие средства лечения, которые могут за один раз избавить от возникшего заболевания.

Детям-астматикам постарше нужно объяснить, что это необходимость, и при строгом соблюдении всех рекомендаций они смогут жить полноценной жизнью.

Целью лечения является купирование возникшего приступа у детей и базисная терапия для того, чтобы смягчить течение патологии. Препараты принимаются перорально, в виде инъекций и ингаляционно.

Симптоматическая терапия направлена на быстрое снятие спазма в бронхах, который и вызвал приступ. Применяются лекарства, способствующие расширению бронхов (бронхолитики). Наиболее предпочтительными являются:

  • адреномиметики (сальбутамол, фенотерол);
  • антихолинергические препараты (ипратропия бромид);
  • метилксантины, средства с теофиллином;
  • комбинированные препараты — адреномиметик + антихолинергик;
  • гормональные препараты в ингаляционной форме.

Группу препарата определяет врач с учетом тяжести течения, возраста, частоты приступов, показателей инструментального обследования, эффективности ранее назначенных лекарств.

Метод введения препаратов предпочтительно ингаляционный. Средство попадает непосредственно в органы дыхания и действует быстрее. Существуют специальные приспособления для доставки аэрозоля в бронхи — это небулайзер. Благодаря аппарату вещество не оседает на задней стенке глотки, а проходит дальше по воздухоносным путям. Астматику такой аппарат необходим в доме.

Еще одно устройство, облегчающее введение лекарственных препаратов от астмы, — спейсер. Он позволяет применять меньшую дозу лекарства, но увеличивает эффективность его проникновения в легкие в 2 раза.

Данные лекарственные средства оказывают лишь временный эффект и применяются в экстренных случаях. Бесконтрольное применение может привести к возникновению резистентности (устойчивости) при очередном приступе. Поэтому нужно контролировать детей старшего возраста, которые могут злоупотреблять препаратами из-за страха возникновения приступа.

Базисная терапия состоит из лекарств с противовоспалительным действием и бронхорасширяющим эффектом. К ним относятся:

  • длительно действующие бронходилататоры;
  • системные и ингаляционные гормональные средства;
  • антилейкотриеновые препараты;
  • кромоны;
  • антицитокиновые средства.

Базисное лечение также подбирает врач с учетом индивидуальных особенностей ребенка. Родителям ни в коем случае нельзя отменять его или менять дозировки. В особенности это касается системного применения глюкокортикостероидов. При их отмене может возникнуть ряд серьезных побочных эффектов.

Официальных клинических исследований на тему немедикаментозных способов не проводилось, доказательной базы у этих методов нет. Но врачи отмечают, что детям, у которых удалось достичь высокого эффекта в лечении, длительной ремиссии и стойких результатов, проводили дополнительную терапию. Она включает:

  • физиотерапевтические процедуры. Ультрафиолетовое облучение активизирует обмен веществ, улучшает тканевое дыхание. Иглоукалывание помогает вырабатывать гормоны, которые способствуют купированию приступа в дальнейшем;
  • лечебную физкультуру, в том числе бег, плавание, активные игры. Такие занятия повышают устойчивость к нагрузкам, способствуют развитию дыхательного аппарата, восстанавливают кровообращение и улучшают насыщение тканей кислородом;
  • хорошие результаты дает проведение дыхательной гимнастики. Она тренирует мышцы, ребенок учится управлять дыханием, происходит дренирование (очищение) бронхов от вязкой мокроты;
  • использование природных факторов — грязевые лечебницы, минеральные воды, смена климата, соляные пещеры, высокогорная терапия на курортах. Это способствует восстановлению функции внешнего дыхания, мелкие бронхи, забитые слизью, очищаются;
  • массаж, вибромассаж способствует улучшению обмена кислорода и углекислого газа в легких, уменьшается обструкция, бронхи очищаются.

Фитотерапия, ароматерапия, которые так любят некоторые родители, для детей с астмой не рекомендованы. Причина в том, что они могут вызвать аллергическую реакцию и спровоцировать новый приступ.

Любой из немедикаментозных методов можно применять только после консультации с врачом. Он оценит риски и даст рекомендации, способствующие хорошему результату.

Приступ — это остро возникшее состояние удушья, свистящего дыхания, слышимого на расстоянии и спастического кашля.

Алгоритм действия при оказании первой помощи:

  1. Посчитать количество дыхательных движений. Дать ребенку препарат, расширяющий бронхи, через ингаляционный баллончик, спейсер либо небулайзер. Посадить так, чтобы он мог опереться (стул, кровать) и задействовать вспомогательные мышцы для дыхания. Следить за изменением состояния в течение 20 минут. Частота дыхания должна снизиться, межреберные мышцы не должны западать, кашель — стать реже.
  2. Если через 20 минут эффекта нет, повторить введение препарата в той же дозировке или поменять на комбинированный препарат. Оценить состояние.
  3. При отсутствии улучшения ввести ингаляционный кортикостероид.
  4. Если приступ не удалось купировать в течение одного часа, следует немедленно отвезти ребенка в больницу.

При диагностировании астмы у ребенка родителям следует обучиться оказанию первой помощи. Это можно сделать в школах здоровья, организованных в поликлиниках.

Лечить астму успешно означает добиться контроля над ней. Оцениваются следующие признаки:

  1. Уменьшение частоты приступов до показателя менее 2 раз в неделю.
  2. Приступы и пробуждения ночью прекращаются.
  3. У ребенка восстанавливается физическая активность.
  4. Необходимость в применении препаратов снижается.
  5. Улучшаются результаты функциональных проб (пикфлоуметрия, спирометрия).

На основании этих показателей аллерголог уменьшает дозировку лекарственных препаратов базовой терапии, может отменить системные препараты. Астма у детей требует постоянного планового посещения врача с целью коррекции терапии, проведения инструментальных обследований и оценки изменений.

Бронхиальная астма не так страшна. Конечно, родитель, однажды увидев ребенка в состоянии приступа, пугается, пытается найти всевозможные методы, чтобы облегчить симптомы и избавиться от заболевания. Но любой врач подтвердит: болезнь поддается контролю.

Можно жить без ее проявлений целые десятилетия. Основная задача родителей — помочь ребенку адаптироваться, не заниматься самолечением и по возможности посещать школу здоровья, где они получат много дополнительной полезной информации.

источник