Видно аденоиды на шее

Здравствуйте, дорогие читатели! Сегодня я расскажу вам про воспаление аденоидов. Очень часто симптомы воспаления можно перепутать с каким-либо другим заболеванием.

Так врач известной клиники “Эхинацея” рассказала в одном из видео про лечение аденоидов. Однажды к ним в больницу привели ребенка на 3 стадии заболевания.

Родители так долго тянули, потому что поначалу водили своё дитя к детским психологам в течение нескольких месяцев! У ребёнка на фоне частых простуд пропало настроение. Он был вялый и практически совсем перестал играть…

То, что он дышит преимущественно ртом и у него уже даже лицо из-за этого изменилось тоже списывали на частые простуды.

Дошло до того, что у малыша воспалились лимфоузлы на шее. Тогда родители наконец догадались, что мальчику нужен не психолог, а хороший ЛОР.

Лишь только взглянув на него, врач сразу сказала, что дело вовсе не в нервной системе, а в воспаленных носоглоточных миндалинах (аденоидах).

Носоглоточные миндалины могут воспалиться по целому ряду причин, но чаще всего это происходит на фоне уже итак сниженного иммунитета, потому что:

• В тело малыша попали такие инфекции, как: стрептококк, хламидия, микоплазма, кандида или герпетическая инфекция.

• Были травмы при родах или каких-либо патологические изменения у матери при беременности (особенно актуально это для третьего триместра).

• Существует аллергическая предрасположенность или наличие так называемого лимфатического диатеза (набухание лимфоузлов в сочетании с нервными расстройствами).

• Ребенок слишком часто простужался и болел в последнее время.

Последняя причина на самом деле является палкой о двух концах, так как простужаться и болеть он может начать очень часто как раз из-за того, что носоглоточные миндалины воспалились. Поэтому нужно быть очень внимательными и не пропустить первые симптомы заболевания.

Аденоидит — заболевание, которое не развивается за один день. Это затяжной процесс, имеющий 3 стадии.

Когда он начинает протекать в организме, то неизбежно влияет на работу всех органов и общее состояние маленького человечка. Заметить его достаточно легко по следующим признакам:

• дыхание преимущественно через рот, так как миндалины опухают и перекрывают доступ воздуха через нос

• ночной храп и бессонница (возникает из-за затрудненного дыхания)

• вялость и апатия в дневное время суток (имеет место быть, потому что ночью малыш не высыпается из-за затрудненного дыхания)

• насморк, чихание, воспаление носа — ринит

• потеря слуха из-за того, что опухшие миндалины закрывают просвет, который соединяет носоглотку и ухо

• гнусавость или понижения тембра голоса, в том случае, если опухшие лимфоидные ткани полностью закрыли носовую полость, а значит, звук теперь не резонирует и заглушается

• увеличение лимфоузлов на шее

• частые отиты (воспаление уха)

• появление аденоидного типа лица

Последний симптом выглядит весьма приметно. У малыша немного как бы вздергивается верхняя губа, опухают щёки по бокам от начала носа.

Глаза становятся немного прикрытыми и опущенными, из-за того, что не поступает достаточное количество кислорода. Создается впечатление, что череп как-будто вытянулся, а всё лицо немного опустилось.

Ребёнок с таким типом лица выглядит усталым и заторможенным. И так оно и есть! Такие дети значительно отстают в развитии от своих здоровых сверстников.

источник

Аденоиды, или аденоидные вегетации могут возникать как у детей (это происходит в большинстве случаев по причине слабого иммунитета ребенка), так и у взрослых. Это хроническое вялотекущее заболевание, которое характеризируется разрастанием лимфоидной ткани настолько, что со временем носоглоточные миндалины (а именно из них и сформированы аденоиды) закрывают носовые ходы. Несмотря на то, что болезнь может длиться многие годы и не подавать при этом выраженных признаков, последствия запущенного патологического процесса могут быть довольно серьезными.

В современной тактике лечения аденоидных вегетаций приоритет отдается консервативной терапии, которая предваряется исчерпывающей диагностикой. После уточнения диагноза назначает комплекс фармакологических средств, которые разрывают звенья патологического механизма заболевания. К хирургическому вмешательству в классическом виде прибегают редко, хотя этот метод достаточно эффективен. Его выполняют по строгим показаниям.

От того, какую часть просвета носовых ходов закрывают увеличенные миндалины, зависят клинические проявления и лечебная тактика.

Иммунитет является слаженной системой, которая состоит из множества компонентов. Одним из таких компонентов является клеточный иммунитет – специальные клетки вырабатываются в лимфоидной ткани. Самыми большими скоплениями этой ткани являются миндалины – узлы, которые расположены на границе между организмом и внешней средой. Они защищают верхние дыхательные пути от инфекций, которые могут проникнуть с вдыхаемым воздухом. Но если иммунитет дает сбой, может начаться воспаление этой ткани.

Существует две основные причины заболевания: компенсаторная гипертрофия лимфоидной ткани и аденоидит (воспаление гипертрофированной носоглоточной миндалины, т. е. аденоидов). Если появление болезненного состояния связано с хроническими инфекционными заболеваниями или аллергическими реакциями, которые постоянно стимулируют увеличение ткани миндалин в размерах, компенсируя иммунный ответ на какого-либо возбудителя, говорят о компенсаторной гипертрофии. В норме скопления лимфоидной ткани уменьшаются сразу после того, как иммунный ответ прекращается. Но если ее размеры не уменьшаются, а лимфоидная ткань, истощаясь, зарастает соединительной тканью, это говорит о появлении аденоидов. Это основная причина.

Если же заболевание острое и развивается быстро, на фоне системной воспалительной реакции на инфекцию (повышение температуры, озноб, покраснение слизистой в носу и носоглотке, болезненность, ощущение локального жара), то имеет место воспаление миндалин – аденоидит. Он проходит быстрее, лечится проще гипертрофии, обычно достаточно курса противовоспалительных и антибактериальных средств. Качество жизни человека при такой форме не ухудшается в долгосрочной перспективе, чего нельзя сказать о хроническом разрастании.

Длительная гипоксия проявляется у взрослых снижением когнитивных способностей, ухудшением общего самочувствия, головными болями, расстройствами сна.

Предпосылками заболевания являются перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, в частности, детские болезни – корь, краснуха, ветрянка. Длительный аллергический процесс также приводит к гипертрофии носоглоточной миндалины.

Как выглядят аденоиды? На фото аденоидов видно, что это комки слизистой ткани, довольно мягкой консистенции, размером около сантиметра, рыхлые. Их слизистая оболочка полнокровная при воспалении, а сосудистый рисунок на поверхности ярко выражен. При значительной гипертрофии можно обнаружить узлы соединительной ткани, неровную и бугристую поверхность образований.

Так как миндалины расположены в носу, где находятся тонкие перегородки, образующие носовые ходы (носовые раковины), то их увеличение становится причиной главной проблемы – полного или частичного перекрытия дыхательных ходов. Именно с этим связаны основные симптомы заболевания.

Заболевание имеет код по МКБ 10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра) в категории Хронические заболевания миндалин – J35. Патология расценивается как потенциально опасная и требующая обязательного лечения.

От того, какую часть просвета носовых ходов закрывают увеличенные миндалины, зависят клинические проявления и лечебная тактика. В зависимости от гипертрофии различают три степени аденоидных разрастаний:

Увеличенная миндалина закрывает 1/3 часть сошника и высоты носовых ходов. Клинически это мало чем отличается от нормы, в целом носовое дыхание сохранено, однако во время ночного сна ребенок может храпеть, сопеть или дышать открытым ртом.

Глоточная миндалина занимает 2/3 носовых ходов и сошника. На этом этапе проявляются первые выраженные симптомы. Именно на этой стадии чаще всего устанавливается диагноз. Активное консервативное лечение аденоидов второй степени может обеспечить регресс гипертрофии.

Предпосылками заболевания являются перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, в частности, детские болезни – корь, краснуха, ветрянка. Длительный аллергический процесс также приводит к гипертрофии носоглоточной миндалины.

Увеличенная миндалина закрывает практически весь сошник, полностью перекрывает носовые ходы и делает носовое дыхание невозможным. Признаки заболевания налицо, кроме постоянного дыхания ртом больной страдает от длительной гипоксии, что особенно опасно для детей (в частности, для их нервной системы). На этом этапе консервативное лечение может оказаться безрезультатным, в таком случае прибегают к хирургическому удалению миндалин.

Для каждой степени характерны свои клинические проявления.

На ранней стадии заболевание протекает малосимптомно или вовсе бессимптомно. Первыми признаками болезни у детей являются ночной храп, подверженность респираторным инфекциям. У взрослых пациентов заболевание также может проявляться ночным храпом, однако, как правило, это не вызывает каких-либо подозрений.

Симптомы второй стадии – ухудшение носового дыхания, частые простудные заболевания и общее снижение резистентности к болезнетворным организмам, изменение тембра голоса, отчетливый храп, беспокойный сон, головокружение, возможен кашель, при физических нагрузках больной дышит ртом. Может появиться несвойственная слабость, сонливость, ухудшение аппетита, снижение двигательной активности.

На третьей стадии носовое дыхание отсутствует, и пациент постоянно дышит ртом – это основной признак. Такой тип дыхания не может обеспечить организм кислородом в полной мере, нехватка составляет примерно 20%. Развивается гипоксия, или кислородное голодание. Длительная гипоксия проявляется у взрослых снижением когнитивных способностей, ухудшением общего самочувствия, головными болями, расстройствами сна. Для детей это состояние крайне опасно и может иметь далеко идущие последствия, так как нервная система испытывает недостаток питания в период своего активного развития.

Если же заболевание острое и развивается быстро, на фоне системной воспалительной реакции на инфекцию, то имеет место воспаление миндалин – аденоидит.

Это проявляется отставанием в умственном и физическом развитии, ухудшением внимания, памяти. Если вовремя не назначить лечение, нарушение когнитивных функций может стать необратимым. Прогрессирующие вегетации приводят к ухудшению слуха.

Из-за постоянного дыхания через рот у детей формируется аденоидный тип лица (так как еще не полностью окостенел череп) – рот приоткрыт, прикус изменен, зубы искривлены, выдвинуты вперед, верхняя челюсть удлиненная, отвисающая, а небо высокое «готическое».

Третья стадия требует немедленного обращения к специалисту, так как структурные и функциональные нарушения многих систем могут приобрести необратимый характер, стать причиной отклонений в развитии и тяжелых заболеваний.

У детей клиническая картина обычно более выражена, тогда как аденоиды у взрослых могут не проявляться длительное время. В любом случае, постановка диагноза требует обследования у ЛОР-врача.

Прибегают к таким исследованиям:

1. Пальцевое исследование. Доктор ощупывает миндалину рукой в стерильной перчатке, оценивая ее размер и консистенцию. Неприятная процедура, поэтому используется в практике нечасто и только у взрослых.
2. Осмотр при помощи носоглоточного зеркала. В полость рта вводится специальная зеркальная поверхность из стерильного металла, в которой отражаются миндалины.
3. Эндоскопическое обследование (риноскопия). Тонкий зонд с камерой может проникать в самые тесные пространства, оценить состояние окружающих тканей и слуховых труб. К тому же позволяет взять материал на гистологическое обследование.
4. Рентген-диагностика – чаще применяется перед хирургическим вмешательством.

В сложных случаях прибегают к компьютерной томографии.

Дифференциальная диагностика аденоидов проводится с другими нарушениями проходимости дыхательных путей – искривлением носовой перегородки, риносклеромой.

Из-за постоянного дыхания через рот у детей формируется аденоидный тип лица – рот приоткрыт, прикус изменен, зубы искривлены, выдвинуты вперед, верхняя челюсть удлиненная, отвисающая, а небо высокое «готическое».

Как уменьшить размер разрастаний? Для этого применяется медикаментозная терапия. Лечению всегда предшествует промывание полости носа, т. е. ее санация. С этой целью используют аптечные солевые растворы, назальные спреи с дезинфицирующим эффектом. Доктор Комаровский советует полоскать нос физраствором – недорогим средством, которое представляет собой изотонический солевой раствор.

При воспалительном процессе применяются противовоспалительные, антисептические средства местного действия. Для облегчения симптомов заболевания применяются сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты общего действия. Показаны ингаляции лекарственных средств при помощи небулайзера. В случае, если обнаружена бактериальная инфекция, назначается курс антибактериальной терапии.

Гипертрофия носоглоточной миндалины 1-2 степени лечится без операции достаточно эффективно. Аденоидные вегетации 3 степени также требуют активного консервативного лечения (медикаментозного, физиотерапевтического), однако оно может оказаться малоэффективным. Если несколько курсов противовоспалительной терапии не привели к результату, и гипертрофия продолжает прогрессировать, если обнаружено снижение слуха, проявления кислородного голодания, ставится вопрос о хирургическом удалении аденоидов.

Операция называется аденотомией. Заключается в том, что под местным или общим обезболиванием гипертрофированные миндалины вырезают особым инструментов – полукруглым аденотомом. Оптимально проведение манипуляции под эндоскопическим наблюдением, чтобы во время удаления не остались частички лимфоидной ткани, которые могут способствовать рецидиву.

У детей клиническая картина обычно более выражена, тогда как аденоиды у взрослых могут не проявляться длительное время.

Передовым методом лечения является удаление аденоидных вегетаций лазером, позволяющее эффективно избавиться от болезни, избежав рисков классической хирургической операции.

Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.

источник

Аденоиды в носу – так называют гипертрофию носоглоточной миндалины. С проблемой сталкиваются дети в возрасте 4-7 лет. Аденоиды приводят к хроническим заболеваниям носа и уха, поэтому требуют внимания. Симптомы зависят от стадии заболевания.

Патологически разросшаяся носоглоточная миндалина носит название “аденоиды”

Аденоиды в носу – это не отдельное новообразование, как например полипы, а следствие избыточного разрастания ткани носоглоточной миндалины. Это непарная миндалина, которая выполняет важную защитную функцию. Носоглоточная миндалина состоит из лимфоидной ткани, и именно ее разрастание приводит к образованию аденоидов.

В носоглоточной миндалине формируются и созревают иммунные клетки, а также антитела для борьбы с вирусами и инфекциями. Гипертрофия миндалины является детским заболеванием, что объясняется особенностью функционирования детской иммунной системы.

Взрослые с такой проблемой практически никогда не сталкиваются, за исключением редких случаев, когда заболевание было не вылечено в детстве. В целом, аденоиды лечат консервативными методами, но в тяжелых случаях целесообразно их удаление.

Основной причиной появления аденоидов в носу у детей является слабая иммунная система. Гипертрофия лимфоидной ткани призвана улучшить защитную функцию миндалины и увеличить количество иммунных клеток. Однако при увеличении размеров носоглоточной миндалины ухудшается процесс дыхания через нос, так как орган перекрывает часть сошника, вследствие чего местный иммунитет еще сильнее ослабляется. Результатом становятся заболевания ЛОР-органов, связанные с нарушением носового дыхания.

Причины и предрасполагающие факторы к развитию аденоидов:

• генетическая предрасположенность;
• частые ОРВИ;
• аллергические реакции;
• слишком сухой воздух;
• “детские” инфекционные болезни – ветрянка, корь, скарлатина;
• хронические заболевания верхних дыхательных путей;
• ослабленный иммунитет.

Одной из наиболее распространенных причин является генетическая предрасположенность. Доказано, что дети родителей, в детстве столкнувшихся с аденоидами, в большей степени подвержены этому заболеванию.

Предрасполагающим фактором является снижение общего иммунитета. Это может обусловлено различными причинами – от длительного приема антибиотиков до хронических заболеваний. Также одной из причин является наличие очага инфекции в организме, например, в случае хронического тонзиллита.

Одним из факторов, косвенно влияющих на развитие аденоидов, является слишком сухой или загрязненный воздух, которым дышит ребенок. Это объясняется тем, что носоглоточная миндалина выполняет роль своеобразного фильтра, очищая весь входящий через нос воздух. Если она не справляется со своими функциями, начинается процесс разрастания лимфоидной ткани и образовываются аденоиды.

По мере разрастания аденоиды постепенно перекрывают сошник, и дышать носом все сложнее

Тяжесть заболевания и симптомы патологии зависят от степени заболевания. Всего их три:

1. Аденоиды 1 степени – самая легкая форма болезни. Носоглоточная миндалина увеличена незначительно, сошник перекрыт менее, чем на ⅓. Носовое дыхание ухудшается незначительно, однако наблюдается снижение иммунитета. Проблема этой степени в том, что болезнь прогрессирует без лечения.
2. Аденоиды 2 степени в носу – заболевание средней степени тяжести. Сошник перекрыт больше, чем на ⅓, но меньше чем на ⅔. Носовое дыхание осложнено, но возможно, болезнь дает о себе знать снижением иммунитета, ночным храпом и частыми ОРВИ, синуситами или отитами.
3. Аденоиды 3 степени в носу – самая тяжелая стадия болезни. Сошник перекрыт практически на 90% (иногда и больше), дыхание через нос невозможно. Отличительным признаком этой формы болезни является то, что ребенок дышит только через рот. Болезнь сложно поддается лечению, часто назначают удаление аденоидов в носу.

Для эффективного лечения аденоидов в носу необходимо своевременно обратиться к врачу и диагностировать разрастание носоглоточной миндалины.

Аденоиды – то детское заболевание, которое в 95% случаев проходит с возрастом. Как правило, уменьшение объема миндалины начинается в подростковом возрасте. Однако в некоторых случаях проблема остается и у взрослых.

Симптомы аденоидов в носу у взрослых и детей следующие:

• осложненное дыхание через нос;
• ночной храп;
• апноэ во сне (при аденоидах 3 степени);
• упадок сил;
• гнусавый голос;
• частые отиты и хронический ринит;
• снижение слуха;
• частые головные боли.

При аденоидах в носу у взрослых симптомы включают осложненное носовое дыхание и ночной храп. Все признаки и симптомы аденоидов в носу в целом одинаковы для взрослых и детей, однако в детском возрасте наблюдается общее снижение иммунитета и частые ОРВИ.

Достаточно часто диагностика аденоидов в носу у взрослых осуществляется случайно, например, если человек жалуется на ночной храп. Это объясняется тем, что болезнь характерна скорее для маленьких детей. Заподозрить аденоиды у взрослого можно при наличии хронического насморка и повышенной склонности к отитам, так как эти два заболевания являются типичными признаками аденоидов.

Самостоятельно нельзя выяснить, как именно выглядят аденоиды в носу, но увидеть разрастание лимфоидной ткани можно с помощью специального обследования. Это связано с тем, что носоглоточная миндалина находится глубоко в носоглотке и ее можно разглядеть только через нос с помощью специального устройства.

В целом, как точно выглядят аденоиды в носу у ребенка можно определить с помощью эндоскопии. Это обследование, в ходе которого в носоглотку вводится тонкая трубка с камерой на конце. С помощью такого обследования врач не только диагностирует степень аденоидов, но и покажет родителям картину разрастания носоглоточной миндалины, ведь изображение при эндоскопии выводится на монитор. На экране будет видна розовая лимфоидная ткань носоглоточной миндалины, выходящая за пределы носоглотки и перекрывающая часть сошника.

Из-за постоянного дыхания ртом организм ребенка недополучает кислород

Лечить аденоиды в носу необходимо своевременно, иначе осложнений не избежать. Опасность представляет не само разрастание лимфоидной ткани, а заболевания, с ним связанные. В числе осложнений:

• хронический отит;
• хронический синусит (гайморит);
• ухудшение слуха;
• появление дефектов речи;
• гипоксия;
• остановка дыхания во сне.

Хронический отит – это вялотекущий воспалительный процесс в среднем ухе. Он опасен перфорацией барабанной перепонки и снижением слуха. Отит не ведет к глухоте, но человек с хронической формой слышит примерно на 20% хуже здоровых людей.

Хронический синусит, в частности гайморит – еще одно распространенное осложнение аденоидов. Заболевание проявляется воспалением носовых пазух и требует комплексного лечения.

Еще одно распространенное осложнение – это появление дефектов речи. Так как ребенок не может дышать носом, он не выговаривает некоторые звуки. Также при нарушении носового дыхания наблюдается заметная гнусавость голоса.

Гипоксия, или кислородное голодание тканей – осложнение аденоидов 3 степени. Это связано с тем, что при дыхании через рот, организм испытывает недостаток в кислороде. В результате ухудшаются обменные процессы, снижается качество сна, страдают когнитивные функции. Особенно это заметно у детей младшего школьного возраста, которые испытывают проблемы с концентрацией внимания на уроках из-за того, что головному мозгу не хватает кислорода.

Самое опасное осложнение – ночные апноэ. Это нарушение проявляется как кратковременная остановка дыхания во сне. В тяжелых случаях существует риск полной остановки дыхания.

Прежде чем разобраться, как лечить аденоиды в носу, следует выяснить степень разрастания лимфоидной ткани. Для этого необходимо обратиться к отоларингологу и пройти обследование.

Сначала врач просто осмотрит пациента. Проводится риноскопия – в нос вставляется небольшая металлическая воронка, позволяющая визуально осмотреть носоглотку. Для получения более детальной картины применяется эндоскопическое обследование, рентгенография или КТ носоглотки.

Дополнительно назначают общий и биохимический анализ крови для выявления хронического воспалительного процесса.

Лечить аденоиды в носу начинают со второй степени. При заболевании легкой формы (1 степень) применяется только симптоматическая терапия, если аденоиды дают о себе знать отитом или синуситом. А вот аденоиды в носу третьей степени или стадии чаще всего лечат хирургическим методом. Окончательный выбор метода терапии зависит от сопутствующих симптомов и наличия осложнений. Лечение аденоидов назначается только отоларингологом и в индивидуальном порядке.

Дозировка: капать следует утром, днем и вечером (количество капель подбирается врачом исходя из возраста пациента)

Под консервативной терапией понимает медикаментозное лечение и физиотерапия. Она наиболее эффективна при аденоидах 1 и 2 степени. Если заболевание удалось обнаружить на 1 стадии, при этом вовремя начато лечение, в большинстве случаев удается остановить процесс гипертрофии миндалины и снизить риск осложнений.

Медикаментозная терапия направлена на купирование симптомов и включает:

• полоскание носа;
• использование капель в нос;
• прием антибиотиков (при воспалении);
• укрепление иммунитета.

Аденоиды у детей в носу требуют комплексного лечения. Для начала необходимо восстановить носовое дыхание. Для этого применяют ряд препаратов в каплях – сосудосуживающие, антисептические, антибактериальные или иммуностимулирующие препараты.

Если заболевание осложнено острым отитом или бактериальным синуситом, назначают антибиотики. Чаще всего применяют антибактериальные препараты широкого спектра действия, которые эффективны против стафилококков и стрептококков – возбудителей отитов и синуситов у детей. При воспалении среднего уха дополнительно необходимы антибактериальные капли.

После курса лечения, направленного на устранение болезни, спровоцированной аденоидами в носу, лечащий врач может подобрать иммуностимуляторы, так как для предотвращения обострения необходимо укрепить общий иммунитет.

Для восстановления функции носоглоточной миндалины и дезинфекции очага инфекции применяют физиотерапию. Чаще всего используется УФ-облучение.

При хроническом насморке показано профессиональное промывание носа – процедура “кукушка”. В домашних условиях для промывания используют морскую воду (спреи Хьюмер, Аквамарис). Для уменьшения отека носоглотки нередко назначают таблетки от аллергии.

Способ удаления зависит от многих нюансов и назначается только после проведения всех осмотров и диагностических мероприятий

Удаление аденоидов детям назначают в случае неэффективности консервативной терапии. Показанием к проведению операции может выступать апноэ и частые обострения болезней, связанных с аденоидами. К примеру, если ребенок болеет отитом больше 4 раз в год, может быть принято решение об удалении носоглоточной миндалины.

Аденоиды у взрослых диагностируются очень редко и подлежат удалению. Дело в том, что иммунитет взрослого человека, в отличие от ребенка, не сильно страдает из-за отсутствия носоглоточной миндалины, поэтому проще удалить причину всех проблем со здоровьем, чем регулярно лечить отит или синусит.

Операцию по удалению аденоидов проводят под общей или местной анестезией. Метод удаления аденоидов в носу у детей выбирается по рекомендациям детского врача. Сегодня клиники предлагают множество малоинвазивных операций с минимальными рисками осложнений, например, эндоскопическая резекция и удаление аденоидов лазером.

Операция позволяет вылечить аденоиды в носу навсегда. Реабилитационный период длится около недели, в первые дни чувствуется общее недомогание из-за послеоперационной раны, но оно быстро проходит.

Нос пациента после удаления аденоидов практически не меняется, но в первые 10-14 дней остается рана в носоглотке, которая достаточно быстро восстанавливается. Уже на второй день, после того как спадет послеоперационный отек, человек почувствует облегчение и сможет дышать носом. Окончательно отечность носоглотки проходит максимум через две недели, и к этому времени полностью восстанавливается возможность дышать через нос. Примерно в это же время проходит храп и ночное апноэ, человек нормально дышит во сне, лучше высыпается. После удаления аденоидов проходит чувство хронической усталости, связанное с недостатком кислорода.

Несмотря на быстрое облегчение, удаление аденоидов не всегда обязательно. При легких формах гипертрофии удается нормализовать процесс носового дыхания и улучшить качество жизни консервативными методами. Не стоит спешить удалять аденоиды, так как носоглоточная миндалина выполняет важную функцию. В то же время, если консервативная терапия не помогает, лучше удалить аденоиды как можно раньше, чтобы избежать возможных осложнений.

источник

Аденоиды представляют собой патологическое разрастание скопления лимфоидной ткани в области носоглотки. Воспаление аденоидов носит название аденоидит. Аденоиды (аденоидные вегетации) наиболее часто регистрируются у детей 3 — 14 лет. Максимум больных детей регистрируется в возрасте 3 — 7 лет. Половина школьников, имеющих аденоидные разрастания, страдают хроническим аденоидитом.

Провести оценку степени разрастания миндалин позволяет эндоскопия. При аденоидах I степени проводится консервативная терапия. При аденоидах II и III степеней предлагается хирургическое лечение. Носоглоточная миндалина вместе с небными миндалинами, трубными, язычной и скоплениями лимфоидных гранул, которые располагаются в области боковых валиков, слизистой оболочки задней стенки глотки, является частью иммунной системы человека. Ей предписано бороться с чужеродными агентами, проникающими в организм человека.

Даже несмотря на хронический воспалительный процесс, глоточная миндалина принимает активное участие в работе иммунной системы. Учитывая барьерную функцию миндалин, особое значение приобретает необходимость применения консервативной терапии, особенно в раннем детстве.

Рис. 1. Аденоидные разрастания (указаны стрелкой).

Рис. 2. Аденоидные вегетации имеют вид петушиного гребня.

Острое респираторное заболевание всегда сопровождается реактивным воспалением глоточной миндалины. Такое состояние не является заболеванием, а представляет собой естественную реакцию органа на вторжение вирусной инфекции. В данном случае лечение аденоидов не требуется. Исключением является появление сопряженных заболеваний, самым значимым из них является воспаление среднего уха. Хронический аденоидит — главная проблема педиатров. Несмотря на огромный выбор лекарственных препаратов, хроническая патология глоточной миндалины у детей остается на высоком уровне. Среди причин развития хронического аденоидита лидирующее место занимают вирусы и бактерии. Частые простудные заболевания являются основной причиной развития хронического аденоидита.

Роль вирусов в развитии хронического аденоидита.

Вирусы повреждают реснитчатый эпителий глоточной миндалины и «облысевшие» места становятся легко уязвимыми для бактерий. Единичные воздействия вирусов часто принимают обратимый характер. Однако при их частом воздействии процессы регенерации нарушаются, что запускает целый каскад разрушающих миндалину процессов. Глоточная миндалина увеличивается в размерах за счет разрастания соединительной ткани и постепенно начинает перекрывать доступ воздуха в дыхательные пути через носовые ходы. Риновирусы, аденовирусы и герпес-вирусы являются самыми частыми возбудителями при развитии острых и хронических аденоидитов.

Роль бактерий в развитии хронического аденоидита.

Бактерии играют ведущую роль в развитии хронического аденоидита. Почти у 75% детей с этим заболеванием высевается золотистый стафилококк. По мнению некоторых авторов, большое значение имеют пневмококки и гемофильная палочка.

О роли грибковой флоры и атипичных возбудителей в развитии хронического аденоидита убедительных данных нет. Грибковая микрофлора является причиной аденоидов только в сочетании с бактериальной флорой.

Роль аллергии в развитии хронического аденоидита.

Около 35% детей с аллергическим ринитом страдают аденоидитами. Однако сегодня аллергия не считается основным фактором развития заболевания.

В ряде случаев способствует разрастанию миндалин искривление перегородки носа.

Заброс кислого содержимого желудка в носоглотку у маленьких детей нарушает механизмы местного иммунитета, что создает оптимальные условия для роста патогенных бактерий.

Состояние окружающей среды.

На роль окружающей среды в развитии хронического аденоидита указывает разница в количестве болеющих детей, которые проживают в крупных промышленных городах, по сравнению с болеющими детьми из сельской местности и пригородов.

Роль наследственного фактора.

В развитии аденоидных вегетаций важную роль играет наследственная предрасположенность. У детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции отмечаются аденоиды и сниженная функция щитовидной железы, что проявляется апатией, вялостью и отечностью. Такие дети склонны к полноте.

Роль детских инфекционных заболеваний.

Аденоиды часто появляются в результате перенесенных детских заболеваний — коклюша, кори, дифтерии и скарлатины.

Произвести оценку степени аденоидных разрастаний позволяет эндоскопия.

Рис. 3. На фото разрастание ткани миндалин (вид в эндоскоп).

Рис. 4. При первой степени аденоидов носовые ходы перекрыты на 1/3 (слева). При второй — перекрыты на 2/3 (в центре), при третьей — почти полностью перекрыты (справа).

Глоточная миндалина своим основанием прикреплены к заднему своду носоглотки. Ее увеличение происходит за счет обильного разрастания соединительной ткани. Со временем миндалина заполняет весь купол носоглотки, распространяется на боковые стенки и даже на глоточные слуховые проходы. Форма их неправильная, с расщелинами, консистенция мягкая.

При аденоидах у детей регистрируется разная степень нарушения носового дыхания, что сопровождается заложенностью носа и изменением фонации (голос с носовым оттенком). Ребенок спит с полуоткрытым ртом, часто храпит. Сон беспокойный.

Рис. 5. При аденоидных разрастаниях ребенок спит с полуоткрытым ртом, часто храпит.

Аденоидиты у детей всегда начинаются остро, с высокой температуры тела и резкого нарушения носового дыхания, связанного с насморком. Появляются другие симптомы острого респираторного заболевания — кашель и першение в горле. Миндалины находятся в анатомической близости с носовой полостью и слуховыми проходами, поэтому они часто воспаляются при аденоидите. Воспаление носит экссудативный характер. Болевой симптом часто отсутствует или слабо выражен. Необходимо обращать особое внимание на состояние здоровья детей школьного возраста. При экссудативном среднем отите они почти никогда не жалуются на снижение слуха. А болевой синдром у таких детей слабо выражен.

Аденоидит часто сопровождает воспаление слизистой носа (ринит) и горла (фарингит). Выделения из носа носят вначале слизистый, а потом слизисто-гнойный характер. Кашель чаще беспокоит ребенка после сна — по утрам и после обеденного сна.

Рис. 6. Аденоидиты всегда начинаются остро с высокой температуры тела и резкого нарушения носового дыхания, связанного с насморком.

Заложенный нос, затрудненное носовое дыхание, полуоткрытый рот во время сна, склонность к острым респираторным заболеваниям и отитам — основные признаки аденоидов.

При передней риноскопии (осмотре через нос) можно видеть увеличенные аденоиды и их поверхность.

Задняя риноскопия является «классическим» методом диагностики. Она позволяет через рот с помощью специального зеркала определить аденоидные разрастания и их расположение. Процедура трудно выполнима у маленьких детей.

Пальцевое исследование носоглотки.

Пальцевое исследование носоглотки позволяет определить консистенцию и особенность строения миндалин.

Обзорная боковая рентгенография в боковой проекции позволяет определять степень разрастания глоточных миндалин.

Эндоскопические методы диагностики.

Эндоскопический метод является «золотым стандартом» диагностики аденоидов. Исследование может проводиться как через нос, так и через рот. При исследовании определяется характер выделений из носа, вовлечение в воспалительный процесс глотки, степень аденоидных вегетаций, их характер и расположение. Производится осмотр свода носоглотки и области слуховых проходов.

Рис. 7. При передней риноскопии (осмотре через нос) можно видеть увеличенные аденоиды и их поверхность аденоидов.

Рис. 8. Эндоскопический метод является «золотым стандартом» диагностики заболевания.

Рис. 9. На фото аденоиды закрывают почти весь носовой ход (вид в эндоскоп).

Рис. 10. Обзорная боковая рентгенография в боковой проекции позволяет определить степень разрастания глоточной миндалины.

• Аденоиды приводят к нарушению дыхания через рот, в результате чего воздух не достигает нужной глубины. Возникшая недостаточность не компенсируется. Снижение поступления кислорода в кровь характеризуется вялостью, снижением активности и трудоспособности, отставанием детей в учебе, частыми головными болями.
• Дыхание через рот способствует развитию ангин и атрофических фарингитов. Страдают нижние дыхательные пути. Воспаляется среднее ухо.
• Длительное течение заболевания сказывается на формировании лицевого скелета: отвисает нижняя челюсть, носогубные складки сглаживаются, рот полуоткрыт, твердое небо становится высоким и узким, что нарушает прикус. Лицо больного приобретает аденоидный вид.
• У детей с аденоидами формируется «куриная грудь».
• Развивается малокровие.

Рис. 11. Длительное течение заболевания сказывается на формировании лицевого скелета.

Рис. 12. При хроническом аденоидите неправильно формируется лицевой скелет: твердое небо становится высоким и узким, что нарушает прикус.

На выбор тактики лечения влияет степень аденоидных вегетаций и клиническая симптоматика:

• При аденоидах I степени проводится консервативная терапия.
• При аденоидах II-III степеней предлагается хирургическое лечение.

Если аденоидные разрастания небольшие и носовое дыхание нарушено незначительно, но отмечаются частые отиты, которые привели к снижению слуха, также показано хирургическое лечение.

Учитывая барьерную функцию аденоидов, особое значение приобретает необходимость применения консервативной терапии, особенно в раннем детстве. Направленность консервативных методов лечения:

• снять воспалительный процесс в лимфоидной ткани,
• снизить сенсибилизацию организма,
• повысить иммунитет.

1. Перед началом лечения производится процедура очистки носа. Очищение полости носа рекомендуется проводить солевыми растворами, а при густом секрете применять муколитические препараты (Ринофлуимуцил, спрей для носа Naturade «Соляной раствор и алоэ»).
2. Для элиминации микробной флоры используются антибиотики общего действия и антибиотики и антисептики местного применения.
   Антибиотики для местного применения — Биопарокс, Полидекса.
   Антисептики с антибактериальным, противовирусным и противогрибковым действием — Протаргол, Колларгол, Октенисепт.
3. Применение противоаллергических препаратов. Противоаллергические препараты применяются у детей с аллергическим ринитом — Назонекс, Полидекса, Назол Бэби.
   Таблетированные кортикостероиды имеют массу противопоказаний и побочных эффектов. Назальные спреи, имеющие их в своем составе, редко оказывают побочные реакции. Иногда препараты этой группы назначаются в виде ингаляций.
4. Применение сосудосуживающих препаратов. Сосудосуживающие препараты в виде назальных деконгестантов (от congestion – закупорка, застой) облегчают состояние больных, нивелируют главные симптомы заболевания. Уменьшаются выделения из носа и отек слизистой, восстанавливается носовое дыхание. Рекомендовано выбирать деконденсанты с продолжительным сроком действия. Лучшими считаются комбинированные деконденсанты. В их состав входят компоненты с противоаллергическим действием, муколитики и антибиотики. Деконгестанты в виде спреев более 3-5 дней использовать не рекомендуется.

Рис. 13. В настоящее время широко используются для лечения гайморита комбинированные назальные спреи. Полидекса – назальный спрей, содержащий антибиотик, кортикостероид и сосудосуживающее средство.

Применение физиотерапевтических методик позволяет быстро снять явления острого аденоидита, сокращает сроки лечения, снижает риск рецидивов и уменьшает вероятность развития осложнений.

• Усиливает кровоток и снимает отечность лазерное излучение.
• Бактерицидное действие оказывает ультрафиолетовое облучение.
• Стимулирует иммунитет магнитотерапия.
• С помощью электрофореза лекарственные препараты вводятся через кожные покровы и слизистые оболочки.
• Ускоряют процессы выздоровления применение ультразвуковой методики.

Рис. 14. Применение физиотерапевтических методик позволяет быстро снять явления острого воспаления глоточной миндалины.

Адекватное лечение позволяет улучшить состояние ребенка, снизить степень гипертрофии аденоидных разрастаний.

При аденоидах II-III степеней предлагается хирургическое лечение — удаление аденоидов (аденотомия). Хирургическое лечение показано также в случаях, когда аденоидные вегетации небольшие и носовое дыхание нарушено незначительно, но отмечаются частые отиты, которые привели к снижению слуха.

• Удаление аденоидов производится специальным кольцевидным ножом (аденотомом). Наркоз может быть местным или кратковременным общим.
• Аденоиды срезаются аденотомом у самого основания и выбрасываются.
• Кровотечение останавливается.
• В течение первых суток показан постельный режим.

Удаление аденоидов эндоскопическим методом под наркозом позволяет осуществлять визуальный контроль операционного поля.

Рис. 15. На фото аденоиды удаляются эндоскопическим методом под наркозом.

В некоторых случаях у маленьких детей аденоидная ткань, которая остается после операции, начинает разрастаться. Тогда возникает необходимость провести повторную аденотомию.

Около 35% детей с аллергическим ринитом страдают аденоидитами. Аллергический ринит у них проявляется зудом, чиханием и водянистыми выделениями из носа. Аллергическое воспаление является главной причиной аденоидных разрастаний после удаления аденоидов. Поэтому детям с аллергией в послеоперационный период показан прием антигистаминных препаратов нового поколения сроком до 3-х месяцев.

Рис. 16. Удаление аденоидов проводится аденотомом.

Рис. 17. На фото а — гипертрофированная глоточная миндалина перекрывает почти весь носовой ход (аденоиды III степени); б — удаление аденоидов. Ребенок крепко зафиксирован в руках медицинской сестры; в — схематическое изображение положения аденотома; г — носоглотка свободна. Прошло 2 месяца после операции.

Рис. 18. На фото слева аденоиды до операции закрывают почти весь носовой ход. Справа — после операции носовой ход свободен.

Рис. 19. На фото аденоиды, удаленные во время операции.

Лечение аденоидов у детей с применением хирургических методов лечения приводит к снижению защитных факторов слизистой оболочки воздуховодных путей.

• Кровотечение.
• Инфицирование послеоперационной раны.
• Развитие абсцесса (заглоточного и бокового).
• Повреждение устья слуховой трубы.
• Попадание аденоидной ткани в дыхательные пути.

Адекватное лечение аденоидов с учетом особенностей организма ребенка
назначит только врач.

источник

Аденоиды это патологическое разрастание лимфоидной ткани, вызванное чрезмерным поступлением вирусных и инфекционных агентов в организм пациента. Чтобы понять, где находятся аденоиды и как они выглядят, необходимо кратко разобраться в анатомии носоглотки.

Где находятся аденоиды у ребенка и взрослого? Для начала следует разобраться в том, что такое аденоиды.

Все знают, что такое небные миндалины (гланды): они расположены по сторонам от глоточного кольца и выполняют барьерную роль.

Но в организме человека определяются также:

• трубные миндалины,
• язычная и глоточная миндалины.

Глоточная миндалина — это скопление лимфоидной ткани. Располагается она на границе носоглотки и дыхательных путей, препятствуя поступлению инфекции в трахею, бронхи и легкие.

Как правило, разрастание лимфоидной ткани приходится на возраст 5-12 лет. В более поздние годы происходит атрофия носоглоточной миндалины и спонтанный регресс аденоидного процесса. Это не всегда так, в противном случае у взрослых болезнь не встречалась бы.

Триггером (спусковым механизмом) патологического процесса является постоянное воздействие на носоглотку болезнетворных микроорганизмов.

Многое зависит от этапа развития процесса у человека. Где искать аденоиды, в горле или в носу и можно ли найти их самостоятельно?

Глоточная миндалина в своем нормальном состоянии выглядит как гребнеобразная структура, покрытая небольшими ворсистыми сосочками.

Некоторые определения

Увеличенные аденоиды на первой стадии разрастаются не до столь существенных размеров, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом.

При проведении осмотра с помощью зеркал определяется гиперемированный участок лимфоидной ткани размером 0.5-2 см. Разрастается он неравномерно.

О первой степени аденоидов можно говорить, когда закрыто не более трети сошника и хоан.

Воспаленные аденоиды первой степени почти не доставляют дискомфорта пациенту, потому диагноз на столь ранней стадии ставится редко.

Разрастания глоточной миндалины данной степени видны даже без помощи специального оборудования. Визуально увеличенная глоточная миндалина выглядит как структура, представленная множеством округлых образований, некогда бывших сосочками.

Диагностический осмотр проводится через оба хода для более точной оценки процесса (аденоиды видны и в носу, и в горле). 2-я степень характеризуется закрытием половины сошника и хоан.

Это наиболее запущенная стадия течения заболевания. Глоточная миндалина видна даже при беглом рутинном осмотре с помощью шпателя.

Сразу за мягким небом определяются многочисленные округлые образования различного размера, розового или малиново-красного цвета. Хоаны и сошник перекрыты полностью или почти полностью.

В данном случае постановка диагноза сложностей не представляет.

Как выглядят удаленные аденоиды? Все зависит от степени и объемов резекции.

• При полном удалении визуально аденоиды не определяются.
• Частичная резекция приводит к сохранению некоторых структур гипертрофированной миндалины.

Исходя из объема оставленных тканей, аденоиды после удаления могут выглядеть как единичные узелки или уплотнения незначительных размеров (классическая форма резекции предполагает максимальное иссечение патологических тканей, остается не более 0.3-1 см).

источник

Аденоиды (аденоидные вегетации) — гипертрофия глоточной миндалины, которая возникает при определенных обстоятельствах. Наблюдают чаще у детей в возрасте 2-10 лет.

Глоточная миндалина как часть лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, обладая всеми свойствами иммунокомпетентных органов, выполняет важную защитную и иммунологическую функцию при адаптации организма к факторам внешней среды.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Аденоиды диагностируют более чем у 90% детей раннего и дошкольного возраста. При отсутствии соответствующего лечения аденоидита как ответной реакции на любой воспалительный процесс верхних дыхательных путей они сравнительно быстро увеличиваются в размере, приводя к резкому нарушению носового дыхания и развитию сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, а также других органов и систем организма.

Хроническим аденоидитом, сопровождающимся гипертрофией глоточной миндалины, болеют в основном дети от 3 до 10 лет (70-75%), остальные заболевания приходятся на более старшие возрасты. Гипертрофия глоточной миндалины может встречаться в зрелом, пожилом и даже старческом возрасте, но на эти возрастные категории приходятся в среднем не более 1% случаев.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

У детей раннего возраста гипертрофию аденоидной ткани до определенного возраста можно отнести к физиологическому явлению, отражающему формирование защитной системы на пути проникновения со струёй воздуха микроорганизмов в верхние дыхательные пути.

Будучи частью единой барьерной структуры, аденоидная ткань сначала реагирует на инфекционное воздействие мобилизацией компенсаторных возможностей. Со временем нарушается процесс физиологической регенерации лимфоидной ткани, и постепенно начинает увеличиваться число атрофирующихся реактивных, а затем и регенерирующих фолликулов.

Причины аденоидов разнообразны, но чаще в их основе лежит инфекция, внедряющаяся извне (например, с молоком матери, зараженным стафилококком) в паренхиму миндалины и вызывающая ней защитную гипертрофию. Часто быстрый рост аденоидов провоцируют детские инфекции (корь, скарлатина, коклюш, дифтерия, краснуха и др.). В 2-3% случаев аденоидные вегетации могут быть инфицированы МБТ у детей с туберкулезом различной локализации. Определенную роль в возникновении аденоидов может играть сифилитическая инфекция. Так, А.Марфан из 57 грудных детей с клинически установленным диагнозом «аденоидные вегетации» у 28 обнаружил наличие врожденного сифилиса, а у 11 детей наличие этого заболевания было определено как весьма вероятное. Однако чаще всего гипертрофия глоточной миндалины и развивающийся хронический аденоидит возникают при лимфатическом диатезе, который характеризуется системным морфологическим и функциональным изменениями лимфатических органов, проявляющимися абсолютным и относительным лимфоцитозом в крови, увеличением лимфатических узлов и лимфоидных образований носоглотки. Последнее обстоятельство благоприятствует развитию в глоточной миндалине инфекции и дальнейшей ее гипертрофии. Нередко при лимфатическом диатезе обнаруживают увеличение вилочковой железы. Как отмечает Ю.Е.Вельтищев (1989), дети, страдающие лимфатическим диатезом, отличаются большой массой тела, но пастозны, с пониженной сопротивляемостью организма к инфекциям. Они бледны, с нежной легко ранимой кожей, с шейной микрополиадеиией, гипертрофированными лимфоидными образованиями глотки, более и чаще всего глоточных миндалинах. У них часто возникают острые респираторные заболевания, ангины, отиты, трахеобронхиты, пневмонии, легко развивается стридор. Часто аденоиды у таких детей сочетаются с малокровием и нарушениями функции щитовидной железы. Известны случаи внезапной смерти детей с лимфатическим диатезом, что связывают с характерными для этого вида диатеза недостаточностью симпатико-адреналовой системы, гипофункцией коры надпочечников. При этом у ближайших родственников обнаруживаются аденоиды, хронический тонзиллит и другие признаки гиперплазии и недостаточности лимфатической системы.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Предрасполагающими факторами для гипертрофии аденоидной ткани могут быть возрастная несовершенность иммунологических процессов, воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания и повышенная аллергизация детского организма в связи с частыми острыми респираторно-вирусными заболеваниями, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, аномалии конституции, грибковая инвазия, неблагоприятные социальные и бытовые условия, радиационное и другие виды воздействия, снижающие реактивность организма. Увеличение аденоидов — одно из проявлений адаптации организма к изменившимся условиям в ответ на значительное функциональное напряжение в результате частых воспалительных процессов. Одной из причин возникновения гипертрофии глоточной миндалины считают нарушения в системе цитокинов, служащих регуляторами иммунитета, в частности воспалительного процесса наряду с гипофункцией кортикального слоя надпочечников.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

При носовом дыхании первым солитарным лимфоаденоидным образованием, находящимся на пути вдыхаемого воздуха, содержащего антигенообразующие элементы и ряд атмосферных вредностей, является глоточная миндалина (Б.С.Преображенский и А.Х Миньковский считали более правильным называть это лимфоаденоидное образование «носоглоточной миндалиной») или аденоидные вегетации (глоточная миндалина, или 3-я миндалина). Нормальная глоточная миндалина имеет толщину 5-7 мм, ширину 20 мм и длину 25 мм. Впервые у человека in vivo 3-я миндалина была обнаружена Я. Чермаком (Szermak I.) в 1860 г., а клиническую картину хронического гипертрофического аденоидита описали Г.Лушка в 1869 г. и Mayer в 1870 г. Именно Майер назвал патологически гипертрофированную глоточную миндалину «аденоидными вегетациями».

Макроскопически она представляется в виде расположенных по ее длине валиков, между которыми существуют борозды. Борозды заканчиваются кзади, сходясь в одной точке, образуя своеобразную сумку, которая, по представлениям Г.Лушки, является рудиментом некогда существовавшего гипофизарного канала. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте. При рождении глоточная миндалина по внешнему виду может представлять собой различные аспекты. Так, Л.Тестут различал три типа глоточных миндалин у новорожденных — веерообразную с мелкими лимфоидными валиками, тип крупных лимфоидных валиков (circum-valata) и тип с добавочными гранулами, расположенными на поверхности лимфоидных валиков.

Аденоидные вегетации в детском возрасте представляются мягкими и эластичными, однако со временем они становятся более плотными по причине того, что часть лимфоидной ткани замещается соединительной тканью, с чего и начинается процесс их инволюции. Глоточная миндалина богато васкуляризирована, находящиеся в них слизистые железы выделяют большое количество слизи, содержащей лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. С 12-летнего возраста глоточная миндалина начинает прогрессивно уменьшаться, и к 16-20 годам обычно сохраняются лишь небольшие остатки аденоидной ткани, а у взрослых нередко наступает их полная атрофия. При возникновении патологических изменений в глоточной миндалине она увеличивается вследствие гиперплазии, т. е. истинной гипертрофии лимфоаденоидных образований. Поэтому при гипертрофии глоточной миндалины она сохраняет то же морфологическое строение, что и нормальная миндалина, однако с определенными особенностями, свойственными хроническому воспалению.

Морфологически глоточная миндалина представляется в виде бледно-розового образования, располагающегося на широком основании в области купола носоглотки. При гиперплазии она может достигать кпереди хоан и сошника, кзади — глоточного бугорка, латерально — глоточных карманов и носоглоточных отверстий слухововй трубы. Обычно размеры гипертрофированной глоточной миндалины подразделяют по степеням, определяемым визуально при задней риноскопии:

• I степень гипертрофии (малый размер) — лимфоаденоидная ткань прикрывает верхнюю треть сошника;
• II степень (средний размер) — лимфоаденоидиая ткань прикрывает верхние 2/3 сошника (уровень заднего конца средней носовой раковины);
• III степень — прикрывает полностью хоаны (уровень задних концов нижних носовых раковин). Кроме основного, солитарного лимфоаденоидного образования, располагающегося в куполе носоглотки, большое клиническое значение имеют боковые образования, возникающие в результате гипертрофии фолликулярного аппарата слизистой оболочки. Они нередко заполняют глоточные карманы и устья слухововй трубы (трубные миндалины).

Поверхность глоточной миндалины покрыта такой же слизистой оболочкой, как и остальные лимфоаденоидные образования. Крипты и вся остальная поверхность носоглотки покрыты многослойным реснитчатым эпителием. При гипертрофии и воспалении слизистой оболочки, покрывающая глоточную миндалину, приобретает ярко-розовый или красный цвет, иногда с синюшным оттенком, может быть покрыта слизисто-гнойными выделениями, обильно стекающими по задней стенке глотки. Отрицательная роль аденоидов обычно не ограничивается нарушением носового дыхания, а заключается еще и в том, что при гипертрофии глоточной миндалины возникает нарушение кровообращения в полости носа и носоглотки, которые могут вызывать застойные явления не только в носу и околоносовых пазухах (как правило), но и в гипофизарно-селлярной области, нарушая тем самым функции одной из важнейших эндокринных желез, тесно связанной с гипоталамусом и другими эндокринными системами организма,- гипофиза. Отсюда — различные соматические и психоэмоциональные нарушения развивающегося детского организма.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Основные симптомы — нарушение носового дыхания и упорный насморк. Аденоиды у большинства детей формируют характерный тип лица (habitas adenoideus): апатичное выражение и бледность кожи, полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, небольшой экзофтальм, отвисание нижней челюсти. Нарушается формирование лицевых костей: неправильно развивается зубочелюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высокое стояние неба (готическое небо — гипсистафилия); неправильно развиты верхние резцы, они значительно выступают вперёд и беспорядочно расположены; рано возникает кариес зубов; высоко стоящее твёрдое небо приводит к искривлению носовой перегородки и узости полости носа.

У детей замедляется рост, формирование речи, они отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнусавость вследствие закупорки носа со стороны хоан («закрытая гнусавость»), снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Нарушены функции носа, развиваются синуситы. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и носогубной области, а частое проглатывание выделений — нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Длительное ротовое поверхностное и частое дыхание служит причиной неправильного развития трудной клетки («куриная грудь»), анемии. Сон беспокойный с открытым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Постоянное вдыхание через рот неочищенного холодного воздуха приводит к развитию ангины, хронического тонзиллита, ларинготрахеобронхита, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному поражению. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слуха по кокдуктивному типу, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.

Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечают раздражительность, плаксивость, апатию. Возникают недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только нарушением дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы), эпилептиформные припадки, бронхиальная астма, ночное недержание мочи (энурез) навязчивый приступообразный кашель, наклонность к спазмам голосовых складок, поражение зрения, хорееподобные движения мышц лица.

Снижается общая иммунная реактивность, а аденоиды также могут стать источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения а организме ребёнка зависят от длительности и степени выраженности затруднения носового дыхания.

При аденоидах, заполняющих весь свод носоглотки и препятствующих свободному носовому дыханию, т. е. исключающих резонаторную и фонаторную функции полости носа, отмечается нарушение фонации. Произношение согласных «М» и «Н» затруднено, они звучат как «Б» и «Д». Такое произношение «носовых» гласных получило название закрытой гнусавости, в отличие от открытой гнусавости, возникающей при параличе мягкого неба или его анатомического дефицита (рубцовое обезображивание, расщелина неба и др.).

Воздействие аденоидов на слуховую трубу — обтурация носоглоточного отверстия, гиперплазия трубной миндалины, инфицирование слизистой оболочки слухововй трубы (хронический евстахиит, тубоотит) в подавляющем большинстве случаев приводит к периодической или постоянной тугоухости, что обусловливает отставание в развитии ребенка, его рассеянность, и невнимательность. Дети раннего возраста из-за тугоухости трубного генеза с трудом овладевают речью, которая у них нередко искажается.

Постоянные густые вязкие выделения из носа вызывают раздражение и мацерацию кожи верхней губы, ее отечность и экзематозное поражение кожи преддверия носа.

У «аденоидных» детей постоянное дыхание через рот вызывает различные аномалии развития лицевого скелета. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти. Наблюдается ее сужение и удлинение кпереди, что придает ей клинообразную форму. Альвеолярный отросток и зубы выдаются вперед и за дугу нижней челюсти, из-за чего верхние зубы накрывают вестибулярную поверхность нижних зубов (так называемая верхняя прогнатия), что приводит к нарушению прикуса. Твердое небо, продолжая развиваться, вдается в полость носа в виде глубокого вдавления, напоминающего свод готического собора («готическое» небо). Одновременно отстает в развитии нижняя челюсть (микрогения), что еще больше подчеркивает деформацию лицевого скелета и увеличивает нарушение прикуса.

При не санированных своевременно аденоидах неизбежны осложнения, которые проявляются многочисленными нарушениями соматического и психического развития ребенка, а также многими нарушениями функций органов чувств и внутренних органов. Однако многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что не существует никакой корреляции между величиной аденоидов и частотой, разнообразием и выраженностью осложнений. Часто небольшие аденоиды могут спровоцировать существенные осложнения со стороны различных органов и систем. Этот феномен объясняется фактом наличия в паренхиме аденоидных вегетации небольших, но многочисленных абсцедирующих фолликулов, которые, ввиду богатого кровоснабжения и лимфооттока, обсеменяют патогенными микроорганизмами не только близлежащие анатомические образования, но и органы и системы, расположенные далеко за пределами носоглотки.

Гипертрофия аденоидов — обратимый процесс. В период полового созревания они подвергаются обратному развитию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидиэации.

[45], [46], [47]

Различают три степени гипертрофии глоточной миндалины:

• I степень — аденоидная ткань занимает верхнюю треть носоглотки и прикрывает верхнюю треть сошника;
• II степень — аденоидная ткань занимает половину носоглотки и прикрывает половину сошника;
• III степень — аденоидная ткань занимает всю носоглотку, прикрывает сошник полностью, доходит до уровня заднего конца нижней носовой раковины; значительно реже увеличенные аденоиды выступают в просвет ротоглотки.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Среди осложнений наиболее часты хронический, часто обостряющийся аденоидит, острые воспаления небных миндалин, ларинготрахеиты и пневмонии, катары слуховой трубы, тубоотиты, острые гнойные средние отиты. Маленькие дети не умеют откашливать мокроту, попадающую в гортанную часть глотки из носоглотки, поэтому они ее заглатывают. Нередко из-за заглатывания инфицированной слизи у них возникают нарушения функций ЖКТ.

Нередки также и глазные осложнения в виде блефарита, конъюнктивита, язвенного кератита.

Нередко аденоидные разращения приводят к нарушениям развития скелета, носящим рахитоподобный характер: узкая «куриная» грудь, кифоз и сколиоз позвоночника, деформация нижних конечностей и др. Эти изменения связывают с частым нарушением при аденоидах обменных процессов, связанных с гиповитаминозом D.

Гиперплазия глоточной миндалины сопровождается, как правило, хроническим воспалением ее паренхимы, однако скопления патогенных микроорганизмов в ее бороздках значительно усугубляет воспалительный процесс, превращая глоточную миндалину в пропитанную гноем губку. Это вяло текущее воспаление получило название хронического аденоидита; оно значительно усложняет течение аденоидизма у детей и чаще всего приводит к различным гнойным осложнениям.

Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на глотку, гортань и бронхи, особенно при острых катарах и частых и длительно протекающих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Затекание слизисто-гнойного отделяемого в гортань вызывает упорный кашель, особенно в ночное время. Регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные и затылочные) нередко значительно увеличены. Периодически возникающие обострения хронического аденоидита сопровождаются повышением температуры тела, скребущей локальной болью в носоглотке, увеличением слизисто-гнойного отделяемого, иррадиацией боли в основание черепа, затылок, глазницы. Глоточная миндалина, и без того гипертрофированная, резко увеличивается, полностью обтурируя хоаны. Общее состояние ребенка в таких случаях значительно ухудшается. Ребенок становится вялым, раздражительным, нередко плачет из-за болей в носоглотке, утрачивает аппетит, часто во время приема пищи у него возникает рвота.

Другим осложнением, связанным с гнездящейся в аденоидах инфекцией, является острый аденоидит, представляющий собой ретроназальную или носоглоточную ангину. В части случаев это осложнение протекает по типу катарального воспаления, в редких случаях — по типу фолликулярной ангины. Заболевание возникает, как правило, у детей раннего возраста и начинается внезапно с высокой температуры тела (39-40°С). Одновременно возникает полная обструкция носового дыхания, боль в ушах и приступообразный кашель по ночам. Острый аденоидит может возникнуть спонтанно, в отсутствие патологической гиперплазии глоточной миндалины, однако чаще всего именно инфицирование миндалины при этой гиперплазии и обусловливает возникновение в ней острого воспалительного процесса. Симптомы, обычно такие же, как и при обострении хронического аденоидита, разница заключается лишь в остроте возникшего воспаления и еще более плохом общем состоянии, при этом регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Выделения из носоглотки становятся обильными и гнойными. Ребенок буквально захлебывается ими и, не умея их отхаркивать и сплевывать, заглатывает их, что нередко вызывает у него острое воспаление слизистой оболочки желудка и диспепсические расстройства. Наличие в детском возрасте более короткой и широкой слухововй трубой способствует попаданию инфекции в среднее ухо, особенно если родители пытаются научить ребенка сморкаться. Повышение давления в носоглотке при этих попытках облегчает попадание гнойного отделяемого в среднее ухо, и возникает острый гнойный средний отит.

Острый аденоидит, если при нем не возникло никаких осложнений, заканчивается, как и обыкновенная ангина, на 3-5-й день выздоровлением при соответствующем интенсивном лечении.

Другую группу осложнений составляют рефлекторные расстройства, которые, как полагал А.Г.Лихачев (1956), могут исходить из нервных рецепторов глоточной миндалины или возникать в результат сопутствующих изменений слизистой оболочки носа. Гистологическими исследованиями, проведенными разными авторами в середине XX в., было установлено, что глоточная миндалина снабжена многочисленными мякотными и безмякотными нервными волокнами, а также рецепторными приборами, которые заканчиваются как в строме миндалины, так и в ее паренхиме. Эти нервные образования, реагируя на воздушный поток, проходящий через носоглотку, играют важную роль в морфологическом развитии всего анатомического региона верхних дыхательных путей, поскольку они тесно связаны посредством вегетативных структур с гипоталамусом, гипофизом и другими подкорковыми нервными центрами, играющими важную роль в трофическом обеспечении организма и рефлекторной регуляции его функций.

К рефлекторным нарушениям может быть отнесено ночное недержание мочи, головные боли, астматические припадки, явления ларингоспазма, хореоподобные сокращения мышц лица, напоминающие произвольные детские гримасы и др.

Нервно-психические нарушения у «аденоидных» детей, такие как снижение памяти, замедление интеллектуального развития, постоянная заторможенность и сонливость, нарушения фиксации внимания, обусловлены патологическим влиянием аденоидных вегетации на гипофиз, имеющий тесные связи с глоточной миндалиной, не только опосредованные через нервные образования, но и прямые вследствие наличия у детей эмбрионального краниофарингеального канала, берущего начало в так называемой сумке Лутки и ведущего непосредственно к гипофизу. Посредством этого канала осуществляются сосудистые связи с передней долей гипофиза, ответственной за соматическое развитие организма. Гипофункция этой доли приводит к отставанию ребенка в росте и половом созревании. Удаление аденоидов восполняет этот недостаток и приводит к ликвидации большинства связанных с ниш рефлекторных нарушений.

[54], [55], [56]

Ребёнка с гипертрофированной глоточной миндалиной узнают по характерному внешнему виду.

И анамнезе есть указании на частые респираторно-вирусные заболевания с затяжными насморками и последующим субфебрилитетом, прогрессирующее нарушение общего состояния ребенка с поражением других ЛОР-органов.

Размеры и консистенцию аденоидов определяют при задней риноскопии и с помощью пальцевого исследовании носоглотки. Степень аденоидных разращении уточняют при боковой рентгенографии полости носа и носоглотки.

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66], [67], [68]

Клинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование отпечатков с поверхности аденоидной ткани.

Непосредственный детальный осмотр носоглотки проводят методом задней риноскопии, при которой аденоидные вегетации визуализируются как образования неправильной формы с широким основанием, расположенные на своде носоглотки. На них находятся 4-6 продольных расщелин, из которых самая глубокая расположена в середине. Реже встречают разращения с шаровидной поверхностью, на которой отмечают отдельные глубокие карманы.

Аденоидные вегетации у детей отличаются мягкой консистенцией и розовой окраской. У взрослых они обычно несколько плотнее и бледнее. В редких случаях встречают склерозированные, очень плотные образования. Видны слизистое отделяемое, заполняющее носоглотку и носовые ходы, набухание, или гипертрофия носовых раковин. После анемизации слизистой оболочки полости носа во время фонации при передней риноскопии можно увидеть, как аденоидные разрастания перемещаются по задней стенке глотки. Косвенным признаком наличия аденоидов служат увеличенные нёбные миндалины и особенно гипертрофированные лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Характерно ограничение подвижности мягкого нёба.

Боковая рентгенография носоглотки — объективный метод определения степени гипертрофии аденоидной ткани, позволяющий также обнаружить особенности строения носоглотки, что имеет определённое значение при хирургическом вмешательстве. При затруднении проведения у детей раннего возраста задней риноскопии широко используют пальцевое исследование носоглотки.

При гистологическом исследовании аденоиды состоят из ретикулярной соединительной ткани, петли которой выполнены лимфоцитами. В зародышевых центрах фолликулов видны лимфоциты в разных стадиях кариокинетического деления. Поверхность аденоидов покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. В некоторых участках эпителий пронизан эмигрирующими лимфоцитами.

Дифференциальная диагностика аденоидов — весьма ответственный этап в обследовании больного, поскольку носоглотка — это та область, в которой могут развиваться многочисленные объемные заболевания, принципиально отличающиеся от аденоидов. Применение к некоторым из них неоперативных или хирургических методов, используемых при аденоидах, могут привести к непоправимым последствиям. Дифференцировать аденоиды следует от всех заболеваний полости носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания, слизисто-гнойными выделениями из носа и носоглотки, от объемных доброкачественных и злокачественных опухолей носоглотки, специфических гранулем, врожденных аномалий носа и носоглотки (например атрезии хоан). Особое внимание должно быть уделено рецидивирующим аденоидам, особенно у взрослых. В этих случаях обследование больного должно быть проведено в направлении исключения опухолевого процесса (инвертированная папиллома, эпителиома, саркома), для чего перед следующим оперативным вмешательством проводят биопсию.

Аденоиды лечатся с целью восстановления свободного носового дыхания, профилактики развитии сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, внутренних органов и систем организма, обусловленных частыми заболеваниями верхних дыхательных путей и длительными нарушением носового дыхания.

Необходимость проведения операции аденотомии.

КУФ-тубус на заднюю стенку глотки и эндоназально, гелий-неоновое лазерное воздействие на аденоидную ткань, диатермия и УВЧ на регионарные заднешейные, заушные и затылочные лимфатические узлы, ирригационная терапия(так называемый «назальный душ») дли элиминации антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки с использованием минеральной воды, назальных спреев «Аква марис» и «Физиомер», озонотерапия, кислородные коктейли, грязелечение. Санаторно-курортное лечение (климатические и бальнеогрязевые курорты н теплое время года): вакуумгидротерапия с морской неразведённой и йодобромной водой, грязевым раствором, ингаляционная терапия после промывания носоглотки углекислыми водами, грязевым раствором, фитонцидами, растительными маслами, эндоназальный электрофорез грязевого раствора, фототерапия (например, лазерное излучение носоглотки через световод или полость носа).

Гомеопатические лимфотропные препараты: умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, иов-малыш в возрастной дозировке по различным схемам в течение 1-1,5 мес. Эффективность лимфомиозота при аденоидах не доказана.

Аденотомия, крио-, лазеро- и ультразвуковая деструкция аденоидной ткани.

Лечение аденоидов должно быть комплексным, сочетающим в себе методы местного и общего воздействия, особенно в запущенных случаях, когда в лимфоаденоидной ткани развивается воспалительный процесс, и отмечаются соматические и психоинтеллектуальные нарушения. Такие дети, по показаниям, должны быть осмотрены педиатром, детскими психотерапевтом, эндокринологом, интернистом, сурдологом, фониатром и другими специалистами в соответствии с обнаруженными у него психосоматическими и функциональными нарушениями.

Лечение аденоидов в основном хирургическое (аденотомия и аденэктомия; различие между указанными типами операции заключается в том, что при аденотомии удаляют лишь собственно гипертрофированную глоточную миндалину, а при аденэктомии — остальную доступную удалению лимфоидную ткань на боковых стенках носоглотки), особенно при аденоидах II и III степени.

Аденотомия проводится в любом возрасте при наличии соответствующих показаний.

У грудных детей оперативное лечение аденоидов производят в обязательном порядке при нарушениях носового дыхания, при шумном дыхании во время сна (особенно при возникновении стридорозного дыхания), при затруднении сосания (ребенок оставляет грудь, чтобы «перевести дыхание» или вообще отказывается от нее). Операция показана также при повторных аденоидитах, сальпингоотитах, трахеобронхитах и т. п. У детей этой возрастной группы, у которых наблюдаются частые отиты, длительные периоды субфебрилитета, не объяснимые другими причинами, длительные периоды септицемии в отсутствие других значимых очагов инфекции (например, хронический тонзиллит), явления нейротоксикоза (судороги, менингизм, изменения соматических рефлексов), допускается проведение аденотомии даже в период обострения хронического аденоидита под «прикрытием» соответствующих антибактериальных препаратов.

Дети в возрасте 5-7 лет подлежат хирургическому лечению при аденоидном происхождении затруднения носового дыхания, нарушении фонации, воспалительных заболеваний среднего уха и их осложнений; аденотомию в этом возрасте производят также при шейных аденитах, лимфатической лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии, повторяющихся аденоамигдалитах, ринитах, синуситах, глазных инфекциях, ларинготрахеобронхитах, желудочно-кишечных нарушениях, деформациях лицевого скелета и грудной клетки, рефлекторных нарушениях (спазмы гортани и ночное недержание мочи, приступообразный конвульсивный кашель, головные боли и т. п.).

Аденотомия у взрослых производится даже в тех случаях, когда лимфоаденоидная ткань носоглотки сконцентрирована вокруг устьев слухововй трубы и препятствует выздоровлению при катаральных и гнойных отитах, риносинуситах, хронических бронхопневмониях.

Некоторые зарубежные авторы рекомендуют проведение больным всех возрастов (при наличии аденоидов), которым было произведено оперативное лечение аденоидов антроцелюллотомии или мастоидэктомии для более благоприятного течения послеоперационного периода основного оперативного вмешательства. В равной степени это относится и к оперативным вмешательствам на околоносовых пазухах.

Аденотомию не производят в тех случаях, когда глоточная миндалина, даже если она увеличена, не вызывает описанных выше явлений аденоидизма и осложнений. Хирургическое лечение аденоидов не проводится при наличии местных и общих воспалительных процессов банальной этиологии (острый аденоидит и тонзиллит, аденовирусная инфекция верхних дыхательных путей, острый насморк и др.). Оперативное вмешательство производят через 2-3 нед после завершения этих заболеваний. Оперативное вмешательство не производят во время эпидемий заразных заболеваний, например гриппа, а также при туберкулезе в активной фазе, наличии очагов инфекции в зубочелюстной области, серопозитивном сифилисе, декомпенсированных состояний при заболеваниях сердца и почек, гемофилии. Оперативное лечение аденоидов откладывают при других заболеваниях, которые поддаются эффективному лечению. Удаление аденоидов при врожденных дефектах мягкого и твердого неба (расщелины), а также при выраженной атрофии слизистой оболочки глотки, преозенозном состоянии и озене приводят к усугублению функциональных и трофических нарушений основного заболевания.

[69], [70], [71], [72], [73], [74]

Перед тем, как будет проведено хирургическое лечение аденоидов, большое внимание необходимо уделить предоперационной подготовке, которая, в соответствие с общепринятыми правилами, включает ряд мероприятий (к сожалению, нередко эти правила полностью не соблюдаются и подготовка к хирургическому лечению при аденоидах проводится по «сокращенной программе», что нередко приводит к серьезным, порой фатальным осложнениям):

1. тщательно собирают анамнез, выясняют, не болел ли ребенок в последнее время какими-либо инфекционными заболеваниями, не контактировал ли он в последние недели с больными детьми или не находился ли в эпидемически опасной среде; не страдает ли ребенок повышенной кровоточивостью, выясняют наследственные особенности;
2. проводят ряд обследований (рентгенография груди, анализы крови (общеклинический и по гемостатическим показателям), мочи, серологические пробы на туберкулез и сифилис и, по показаниям, другие исследования; исследуют мазки из глотки на носительство Соr. diphtheriac;
3. ребенка осматривают педиатр для выявления противопоказаний к оперативному вмешательству, стоматолог и, по показаниям, другие специалисты;
4. если операцию планируют проводить под общим обезболиванием, то накануне ребенка осматривает анестезиолог-реаниматолог.

Перед проведением хирургического вмешательства многие ЛОР-педиатры рекомендуют проведение местного профилактического антисептического лечения для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Для этого за 3-4 дня до операции ребенку назначают 3% раствор протаргола или 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) в виде капель в нос, а также за 1 нед до оперативного вмешательства для улучшения гемостатических показателей — витамин С, кальция глюконат и др.

Операционная, в которой производят хирургическое лечение аденоидов, должна быть оборудована всем необходимым для оказания помощи при носоглоточных кровотечениях (задняя тампонада носа, перевязка наружной сонной артерии), асфиксии (языкодержатсль, наборы для интубации и трахеотомии), болевом шоке и коллапсе (набор лекарственных средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы гипофиз — кора надпочечников, повышающих артериальное давление) по согласованию с реаниматологом.

Для аденотомии необходим следующий хирургический инструментарий: роторасширитель, языкодержатель, аденотомы Бекмана двух размеров, подобранные по правилу В.И.Воячека (объем носоглотки, ее ширина равна двум сложенным боковыми поверхностями дистальпым фалангам первых пальцев кистей), носовые щипцы Люка, длинные изогнутые ножницы и носоглоточные щипцы типа Любе — Барбона для грудных детей.

Для проведения оперативного вмешательства под общим обезболиванием необходимы соответствующие средства для интубационного наркоза.

Рекомендуется перед операцией плотно обернуть его в простыню для иммобилизации конечностей. Ребенка усаживают на левое бедро помощника, который охватывает своими голенями ноги ребенка, правой рукой — грудь ребенка, удерживая его левую руку, и фиксирует правую руку. Левой рукой фиксирует голову ребенка.

Грудным детям и детям до 2-3 лет оперативное лечение аденоидов производят без какой-либо анестезии з амбулаторных условиях. После 2-3 лет некоторые авторы рекомендуют проводить кратковременный масочный наркоз эфиром. Детям более старшего возраста и взрослым проводят аппликационную анестезию путем 3-4-кратного смазывания задних отделов слизистой оболочки носа и свода носоглотки 1-3% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина. Особенно тщательно анестезируют задний конец сошника. Анестезируют также заднюю стенку носоглотки и носоглоточную поверхность мягкого неба. Если по тем или иными причинами применение местного обезболивания невозможно, то операцию проводят под интубационным наркозом.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]

Аденотомия состоит из нескольких этапов:

1. После отжатия языка книзу угловым шпателем кольцо аденотома вводят за мягкое небо, при этом рукоятку инструмента держат так, чтобы II палец фиксировал стержень аденотома; кольцо аденотома поворачивают на 90° относительно поверхности языка, продвигают по шпателю в направлении задней стенки глотки и, достигнув мягкое небо, заводят за него кольцо и разворачивают в обратном направлении так, чтобы лезвие заняло горизонтальное положение и дужка кольца была направлена в сторону ротового отверстия, т. е. режущей частью — к задней стенке глотки.
2. Сложным движением аденотома (наклон рукоятки книзу, одновременное продвижение кольца кверху до свода носоглотки, прижатие дужки кольца к сошнику без потери контакта с последним возведение кольца с упором в угол, образованный сошником и сводом носоглотки, небольшой наклон головы ребенка кпереди) обеспечивают «стартовую позицию»
3. Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая кольцо аденотома кверху и кзади, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта и далее в почкообразный тазик. Во время срезания аденоидов помощник или сам хирург наклоняет голову ребенка книзу, чем достигается плотный контакт лезвия с удаляемым объектом и плавное скольжение ножа по задней стенке носоглотки. Как только аденоиды удалены, голову ребенка немедленно наклоняют книзу, чтобы кровь при обильном, но кратковременном кровотечении не попала в дыхательные пути, а излилась через нос и рот. Иногда удаленные аденоиды остаются на лоскуте слизистой оболочке задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами.
4. После некоторой паузы, определяемой хирургом, всю процедуру повторяют при помощи аденотома меньшего размера для завершения «медиальной» аденотомии и удаления латерально расположенных остатков аденоидов, прикрывающих носоглоточные отверстия слуховой трубы; для этого аденотом вводят еще два раза. Для предотвращения психического травмирования ребенка А.А.Горлина (1983) рекомендует во время этапа срезания аденоидов вести аденотом сверху вниз зигзагообразно, чем достигается более полное их удаление;
5. По завершении оперативного вмешательства ребенку предлагают высморкаться и проверяют качество носового дыхания, при этом следует иметь в виду (что устанавливается еще до операции), что носовое дыхание может существенно не улучшиться из-за риногенных причин (полипы носа, гипертрофический ринит, искривление перегородки носа и др.). Кроме того, проводят пальцевое исследование носоглотки для контроля тщательности аденотомии. Далее производят осмотр удаленных аденоидов и сравнивают их с картиной in vivo. Удаленные аденоиды следует показать родителям ребенка для того, чтобы оии удостоверились в качественности проведенной операции, однако их следует также предупредить, что в редких случаях, несмотря на хорошо сделанную операцию, возможны рецидивы.

[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90]

Осложнения во время и после аденотомии, хотя и редки, но могут вызывать опасные для жизни нарушения и причинять значительные затруднения в их устранении.

Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение, которое возникает сразу после операции или через несколько часов после нее. При всех остальных благоприятных условиях причиной такого кровотечения является неполное удаление аденоидной ткани, которое может зависеть от следующих обстоятельств: несовпадение размера аденотома с размером носоглотки, недостаточно высокое положение ножа при срезании аденоидов, которое может определяться неприжатием дуги кольца к сошнику и недостаточно плотным прижатием лезвия к верхнезадней стенке свода носоглотки, а также если больной во время срезания аденоидов приподнимается. При такого рода кровотечении необходимо повторить операцию и тщательно удалить остатки аденоидной ткани и все обрывки слизистой оболочки на задней стенке глотки конхотомом. Если кровотечение продолжается, то необходимо произвести заднюю тампонаду носа или предпринять другие меры.

Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит) обусловлены трубным или гематогенным заносом инфекции. Лечение обычное.

Послеоперационное повышение температуры тела до 37,5-38°С без видимых причин — явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней. При более высокой и продолжительной температуре следует заподозрить сепсис, дифтерию, пневмонию, обострение туберкулеза легких. Проводимые мероприятия должны быть направлены на установление причины гипертермии и ее ликвидацию.

Рвота кровью может возникнуть через непродолжительное время после операции, если во время удаления аденоидов произошло ее заглатывание. Возникновение указанной рвоты через несколько часов указывает на возобновившееся кровотечение. Такого ребенка необходимо немедленно доставить в стационар для установления причины этого осложнения.

Иногда возникает застревание аденотома в носоглотке, проявляющееся тем, что невозможно закончить операцию и вывести нож в полость рта. Причиной этого чаще всего бывает чрезмерный наклон головы во время срезания аденоидов или аномальное выстояние переднего бугорка I шейного позвонка. В первом случае для выведения наружу ножа голове придают начальное положение. Во втором случае при неудавшемся выведении аденотома голове придают легкий наклон, и форсированным движением срезают препятствие, находящееся на пути ножа. Случаются и такие казусы, как поломка кольца (ножа) и застревание его в носоглотке. Это случается в тех случаях, когда имеется материальный или конструктивный дефект кольца или конца стержня аденотома, к которому приварен нож. В таких случаях без всякой спешки пальцем или зажимом Микулича, щипцами Любе — Барбона, введенными в носоглотку, нащупывают оставшийся там металлический предмет, захватывают его и осторожно удаляют. Неудавшуюся аденотомию тут же повторяют или, если при удалении возникшего во время операции инородного тела была нанесена травма носоглотки, повторную операцию откладывают на 1 мес.

Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве. Например, при значительном давлении аденотомом на заднюю стенку носоглотки глубоко повреждается слизистая оболочка и в последующем могут возникать рубцовые стенозы носоглотки. Синехии и рубцовые деформации мягкого неба после аденотомии возникают у детей с врожденным сифилисом. Кривошея и ригидность шеи наблюдаются редко и возникают в результате повреждения аденотомом апоневроза и превертебральных мышц с инфицированием поврежденных тканей и развитием послевоспалительного рубцового процесса. Это осложнение происходит в тех случаях, когда во время кюретажа голова пациента не наклонена вперед и плохо фиксирована помощником, а напротив, ребенок ее резко отклоняет кзади, что значительно увеличивает естественный шейный лордоз, выпуклость которого попадает под лезвие аденотома. Это осложнение выдает себя вынужденным положением головы ребенка, которое характеризуется неподвижностью и экстензией головы. Описаны также случаи подвывиха атланта; заболевание получило название «носоглоточная кривошея», или синдром Гризеля, по имени описавшего его в 1930 г. французского врача P.Grisel. Синдром носоглоточной кривошеи характеризуется смещением атланта в положение люксации-ротации но причине односторонней контрактуры превертебральных мышц. Ребенок, прооперированный накануне по поводу аденоидов, просыпается утром с повернутой и наклоненной в одну сторону головой. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти ребенок испытывает острую боль. На рентгенограмме верхних шейных позвонков выявляется признак люксации-ротации атланта. Применение антибиотиков, противоотечных средств, гидрокортизона, физиотерапии в течение нескольких дней приводит к выздоровлению.

Результатом травматизации слизистой оболочки носоглотки может явиться и атрофический эпифарингит, который возникает после неоднократных аденотомии, произведенных разными специалистами по некорректным показаниям.

Результаты операции у большинства детей положительны; восстанавливается носовое дыхание, имеющиеся воспалительные заболевания верхних дыхательных путей быстро ликвидируются, возвращается аппетит, повышается физическая и умственная активность, дальнейшее физическое и интеллектуальное развитие ребенка нормализуется. Однако, как показывают статистические данные, рецидивы аденоидов возникают в 2-3% случаев и в первую очередь у детей, страдающих аллергией, проявляющейся атонической астмой, отеками Квинке, крапивницей, сезонными бронхитами и др. Как правило, рецидив аденоидов возникает при неполном их удалении и не ранее чем через 3 мес после операции, и проявляется постепенным нарастанием затруднения носового дыхания и всех остальных признаков аденоидизма, которые наблюдались до оперативного вмешательства. Проведение аденотомии под контролем зрения под общим обезболиванием и при помощи современных видеохирургических методов резко сокращает число рецидивов.

Следует иметь в виду, что у детей после аденотомии даже при абсолютно свободном носовом дыхании остается привычка держать рот открытым, особенно в ночное время. Для устранения этой привычки с такими детьми проводят курсы специальной дыхательной гимнастики, определенные воспитательные мероприятия, иногда подвязывают платком нижнюю челюсть.

Если лечение аденоидов у ребенка проводится амбулаторно, его оставляют в лечебном учреждении на час (лежа на кушетке), в течение которого его периодически осматривает врач или опытная медсестра для того, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения, и затем отпускают домой. В домашних условиях назначают постельный режим на 2-3 дня, исключают горячую пищу и напитки на 7-10 дней. В последующие дни физическую активность ребенка ограничивают на 2 нед, школьников освобождают от занятий на 2 нед, от занятий физкультурой на 1 мес. Детей старшего возраста и взрослых после удаления аденоидов задерживают в стационаре на 3 дня с назначением постельного режима и, по показаниям, — соответствующих симптоматических средств. Для облегчения носового дыхания и удаления образующихся в послеоперационном периоде кровянистых корок назначают масляные капли в нос 3-4 раза в день.

[91], [92], [93], [94], [95], [96], [97]

Данное лечение аденоидов является лишь вспомогательным методом, дополняющим хирургическое лечение. Его эффективность при развитых аденоидах сводится лишь к уменьшению воспалительных явлений и подготовке почвы к более благоприятному течению послеоперационного периода. На самых ранних стадиях аденоидных разрастаний (I степень) это лечение может дать положительные результаты лишь при комплексном подходе к нему и в первую очередь при ликвидации причины заболевания. Для этого проводят противоаллергическое и десенсибилизирующее лечение аденоидов, укрепление иммунных функций организма, планомерное закаливание, санируют очаги инфекции, насыщают организм витаминами А и D и необходимыми для гармоничного развития организма микроэлементами. Существенную роль в неоперативном лечении придают гелиотерапии, УФО-терапии, а в последние годы — и лазеротерапии.

Наблюдение отоларинголога, проведение дыхательной гимнастики и оздорови тельных мероприятий.

источник