Стандарт лечения аденоидов приказ мз

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, формирующийся в результате постоянного взаимодействия патогенной микрофлоры с макроорганизмом [1-4].

Гипертрофия миндалин – физиологическое или патологическое увеличение небных миндалин [1-5].

Гипертрофия аденоидов – физиологическое или патологическое увеличение носоглоточной миндалины [1-5].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Категория пациентов: дети до 15 лет с хроническими заболеваниями миндалин и аденоидной ткани.

Пользователи протокола: детские оториноларингологи, врачи общей практики, инфекционисты, гематологи, онкологи, педиатры.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Клиническая классификация [1-6].

1. Неспецифический хронический тонзиллит:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма;

2. Гипертрофия миндалин:
а) I степень – миндалины занимают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева;
б) II степень – миндалины занимают две трети этого расстояния;
в) III степень – миндалины соприкасаются друг с другом;

3. Гипертрофия аденоидов:
а) I степень – аденоиды прикрывают только верхнюю треть сошника;
б) II степень – аденоиды прикрывают верхние две трети сошника;
в) III степень – прикрывают полностью или почти полностью сошник.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

Хронический тонзиллит:
· частые ангины;
· простудные заболевания;
· боль в горле;
· неприятные ощущения в глотке;
· боль в мышцах, суставах;
· слабость, вялость, быстрая утомляемость;
· субфебрильная температура.

Гипертрофия небных миндалин:
· затруднение дыхания, глотания;
· затруднение речи;
· храп ночью;
· частые простудные заболевания;
· рефлекторный кашель.

Гипертрофия аденоидов:
· заложенность носа;
· затруднение носового дыхания, глотания;
· постоянные насморки;
· гнусавость;
· храп ночью;
· обструктивная остановка дыхания во сне;
· частые простудные заболевания;
· быстрая утомляемость;
· частые отиты;
· снижение слуха;
· энурез.

Физикальное обследование:

Хронический тонзиллит
Локальный статус: жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин, признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек, признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек, признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек, сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.
Общие признаки: субфебрильная температура (периодическая), тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов, и систем.

Гипертрофия небных миндалин
Локальный статус: увеличение небных миндалин различной степени.
Общие признаки: нарушение дыхания во время сна, расстройство речи, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость.

Гипертрофия аденоидов
Локальный статус: увеличение аденоидных вегетаций различной степени.
Общие признаки: нарушение носового дыхания, гнусавость, нарушение роста лицевого черепа, расстройство слуха и речи, головная боль, нарушение сна, рассеянность, забывчивость, ночное недержание мочи.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования:
· Фарингоскопия;
· Передняя риноскопия;
· Задняя риноскопия;
· Зондирование носоглотки;
· Пальцевое исследование носоглотки;

Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· измерение АД;
· измерение ЧД;
· измерение ЧСС;
· фарингоскопия;
· пальпация подчелюстных областей;
· термометрия.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Фарингоскопия;
· Задняя риноскопия;
· Гистологическое исследование операционного материала.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ п/п носа и носоглотки;
· ЯМРТ носоглотки с контрастированием;
· Эндоскопия носоглотки.

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита с острым тонзиллитом и фарингомикозом

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика гипертрофии небных миндалин с новообразованиями миндалин и опухолями глотки

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика гипертрофии аденоидов с ангиофибромой носоглотки, риносинуситом и аллергическим ринитом

источник

Лечение аденоидов у детей рассматривается в контексте общей клинической педиатрии, в разделе детской отоларингологии, ЛОР заболевания, как аденоидная вегетация, аденоидный патогенез. Для систематизации методик диагностирования, лечения, периода ремиссии и реабилитации данного заболевания медицинским Международным Сообществом отоларингологии и ЛОР болезней при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны клинические рекомендации по лечению аденоидов. Публикуются рекомендации в виде каталога утвержденных стандартов, таблиц, протоколов по диагностике/лечению аденоидопатогенезиса у детей, куда входят рекомендованные виды лечения (физиотерапия, медикаментозная консервативная терапия, хирургическое вмешательство, список лекарственных препаратов).

Проще и доступней поясняя, клинические рекомендации по лечению аденоидов, это справочник, инструкция, для практикующих отоларингологов, своего рода научный Устав, в котором прописано лечебное дело – «Диагностика, лечение детских аденоидо патогенезов».

I. Первый шаг – определение носоглоточного заболевания, согласно международным кодовым стандартам в медицине

Перед тем, как приступить к лечению аденоидов у детей специалисты современной педиатрии, ее раздела, висцеральная отоларингология, обязаны сделать первый шаг – свериться с клиническими рекомендациями ВОЗ, составить план, его называют еще «клиническим протоколом» диагностирования/лечения больного ребенка. В этом им помогает сводная информация по каталогу МКБ ВОЗ.

В списке Международной классификации кодов болезней (МКБ) гипертрофическому перерождению носоглоточных миндалин присвоены идентификационные индексы (J+цифровое обозначение), которые относятся к фактору диагностики, и порядковые номера (№), – в аспекте лечения.

• 1. – общая патоклиника гипертрофированных миндальных, гландовых желез;
• 2. – на основе аденоидных патогенезов;
• 3. – стадии аденоидной вегетации;
• 8. – иные хронические тонзиллярные модификации болезней носоглотки (с доминирующим генным признаком аденоидита).

• № 20. – консервативное лечение (без тонзилэктомии и аденоидоэктомии);
• № 99. – физиотерапевтические методики лечения аденоидных миндалин;
• № 60. – поверхностная хирургическая санация (срезание, облучение, прижигание) аденоидных пластов с поверхности миндалин;
• № 30. – удаление тонзиллярного органа (носоглоточной железы) с необратимым аденовирусным патогенезом в ее паренхиме.

Лечащий врач после первичного осмотра носоглотки у ребенка, чтобы подтвердить свои предположения, версии по факту заболевания тонзиллярных локаций (носа, гортанно глоточного сектора) выписывает направления на лабораторные анализы, на прохождение инструментальных методов обследования (УЗИ, компьютерная томография, рентгенография).

II. Важность выявления возбудителей аденоидопатеза на генно — молекулярном уровне

Сколько, к огромному сожалению, в практике лечебного дела зафиксировано случаев неправильного первоначального диагностирования болезненного состояния пациентов, особенно, детей!

Носоглоточные заболевания, в детской отоларингологии, имеют специфическую, разнообразную картину патогомеостаза. Во многом это зависит от иммунной восприимчивости ребенка (наследственной) к тем или иным видам основных возбудителей аденоидного недуга, – вирусно-бактериальной/микробной микрофлоре.

Например, у одних детей стафилококковая, стрептококковая, пневмо и менингококковая интоксикация, как доминирующих видов патогенов в миндальных железах, проявляется медленными, нетипичными признаками, симптомами. На базе ошибочного лабораторного выявления ДНК этой патогенной флоры врачи, либо родители, (без всяких лабораторных исследований), – начинают лечить аденоиды не целенаправленными антибиотиками.

Вследствие неправильного подбора медикаментов, крайне опасные, болезнетворные данные «кокки» иммуномодифицируются под химический состав лекарств, не реагируют, продолжают геометрически-прогрессирующую реакцию патогенной редукции. В результате, аденоидиты приобретают тяжелые степени и стадии, инвазируют жизненно важные органы ребенка – головной/спинной мозг ребенка, сердечнососудистую систему, кроветворную, дыхательных путей, создают угрожающие жизни состояния.

Поэтому, главной клинической рекомендацией является ответственное, высокопрофессиональное отношение лаборантов, генетиков-клиницистов к проведению гистологических, цитологических исследований.

А, родителям больного аденоидитом ребенка следует получить (на руки) следующие клинические заключения, такого вида, как на фото снизу.

Нужно отметить, что помимо указанных лабораторных исследований в клинический протокол рекомендованного плана лечения обязательно входят виды инструментального диагностирования;

• Эндоскопия;
• Сиалография;
• УЗИ, эхографическое определение диффузной однородности/неоднородности аденоидных миндалин;
• КТ (компьютерная томография головы, челюстно-лицевой локации) и RG (рентгенограмма), в том числе, органов брюшной полости (эпигастрия);
• ЭКГ (электрокардиограмма).

Несмотря, на значительный объем и список обследования, все процедуры необходимо пройти с ребенком, без всяких пропусков какой-либо из них. Они все важны!

Затем последует не менее важный этап, – непосредственное лечение аденоидной вегетации у ребенка. После верного определения генной модификации источников, виновников воспалительных процессов (во внешнем и внутреннем эпидермисе миндальных желез), назначают те виды лечения, такие формы медикаментозного, физиотерапевтического применения, которые соответствуют клиническим рекомендациям, установленными МКБ ВОЗ. О том, какие лекарственные средства применяются, виды лечения проводятся в ракурсе лечения аденоидов у детей, подробно, доходчиво и интересно описано на нашем сайте — https://adenoidy.com.

Бесспорным инновационным методом лечения хронических аденоидитов, постоянно воспаляющихся небных, носовых миндалин явилось изобретение российской медицинской инженерии под названием – аппарат УЗОЛ-01-«Ч».

Благодаря ему в сотни, десятки сотен раз снизился % проведенных операций по полной тонзиллярной эктомии (удаление аденоидоминдальной железы).

Действие аппаратуры относится к методу дисперсионного орошения (ингаляции) иммуностимулирующими, антибиотическими, антигистаминными и глюкокостероидными средствами. Медикаменты заливаются вовнутрь специального бикса и с помощью направленного ультразвукового излучения антраназально ингалируют больные поверхности, участки, районы носоглотки.

Ценность заключается в том, что ребенку не нужно лишний раз перорально либо инъекционно (внутримышечно, внутривенно) вводить сильнодействующие медикаменты в организм. Эффективное распыление на мельчайшую микроскопическую субстанцию лекарственных смесей, обеспечивает лучшую сорбцию, толерантную восприимчивость химического лечебного состава клеточным эпидермисом слизистого покрытия носоглотки.

Взрослые должны приложить все усилия, со всех сторон, как родительской, так и врачебной, чтобы помочь ребенку избавиться от коварных аденоидов!

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Статья посвящена проблеме аденоидов, вопросам этиопатогенеза и лечения

Для цитирования. Тарасова Г.Д. Аденоиды: причина, следствие или. // РМЖ. 2016. No 6. С. 391–394.

В мировой литературе в последнее время появилось важное понятие – «единый дыхательный путь» (United Airways). То есть полости носа, рта, околоносовых пазух, слуховых труб, среднего уха, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких фактически являются продолжением друг друга и взаимосвязаны между собой. При этом выяснение первопричины воспалительного процесса в верхнем отделе этого пути становится нецелесообразным. Очевидно, что в воспалительный процесс вирусной, бактериальной или аллергической этиологии практически одновременно вовлекаются слизистая оболочка и лимфоидная ткань полостей носа, околоносовых пазух, среднего уха и носоглотки [1, 2]. На основании этого в оториноларингологии все реже используют диагноз «ринит», заменяя его термином «риносинусит». В связи с этим рассуждать о том, что воспалительный процесс в глоточной миндалине вызывает синусит, тубоотит или средний отит, не имеет смысла [3].
Лимфоэпителиальные органы глотки, расположенные на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию «сторожа», первым реагирующего на очередное антигенное раздражение (инфекцию при каждом эпизоде острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)) включением механизмов иммунной защиты [4]. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой полости носа, околоносовых пазух, слуховых труб, глотки, трахеи и бронхов, имеет типичную фолликулярную структуру [5–7], продуцируя лимфоциты, обеспечивает продукцию IgA, IgM, IgD, которые входят в состав «первой линии защиты» верхних дыхательных путей.
Система местного иммунитета остается неразвитой на протяжении первых 3–4-х лет жизни ребенка. Концентрация секреторного IgА в слюне и назальном секрете значительно ниже, чем у взрослых, что дает основание говорить о физиологической недостаточности системы мукозального иммунитета у детей этого возраста. Окончательное становление местного иммунитета происходит лишь к 14 годам [8]. С этого же времени начинается инволюция глоточной миндалины, однако функционирование лимфоидных фолликулов продолжается в течение всей жизни человека.
Именно в глоточной миндалине, согласно теории хоуминга, у детей происходит продукция лимфоцитов для слизистой оболочки носоглотки, носа и околоносовых пазух, среднего уха, обеспечивающая нормальное функционирование факторов местного иммунитета [9, 10]. Поэтому так важно сохранять глоточную миндалину до окончания формирования местного иммунитета [5, 11]. При этом продукция слизистой оболочки S IgA и S IgM с целью подавления колонизации ее инфекционными агентами и противостояния притоку антигенов служит основанием для обозначения данного типа первой линии гуморальной защиты термином «иммунная эксклюзия», т. е. «иммунная охрана» [12].
Воспалительный процесс в риносинусотубарной области и в носоглотке развивается после перенесенного ОРВИ, гриппа, кори, дифтерии, скарлатины и др., обусловлен обычно респираторными патогенами: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, реже P. aeroginosa, K. рneumoniae.
Важное значение имеют природа воспалительного процесса (вирусная, бактериальная, аллергическая) и стадия его развития (острая, хроническая, репаративная), т. к. именно на этом будет основываться выработка адекватного комплекса терапевтических мероприятий.
В связи с тем что в детской оториноларингологии наиболее частые дискуссии происходят вокруг выбора тактики лечения при аденоидите, мы попробуем обосновать рациональное решение этого вопроса на современном этапе развития науки.
Согласно доказательствам И.В. Давыдовского, воспалительный процесс любой локализации протекает в несколько стадий и заканчивается к 30-му дню, включая стадию репарации (рис. 1).

При этом острое воспаление может протекать тремя путями. Во-первых, оно может завершиться уничтожением и/или удалением из организма патогенного агента, процессы пролиферации, репарации и регенерации восстановят структуры гистиона и функция органа вернется к норме. Это самый благоприятный исход воспалительного процесса. Во-вторых, местное воспаление может перерасти в генерализованное – это происходит в случаях, когда разрушаются барьеры, окружающие воспалительный очаг, и воспалительный процесс системно распространяется по организму. Наконец, в-третьих, воспаление может приобрести хронический характер [13, 14].
Устойчивость к инфицированию слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух обеспечивается мукоцилиарной транспортной системой [15], антимикробными факторами (такими как лизоцим, лактоферрин, интерферон), фагоцитарной системой и механизмами специфического иммунитета [16]. Кроме того, устойчивость слизистой оболочки к микробному заражению обеспечивает «колонизационный иммунитет» – уменьшение доступности рецепторов эпителия для патогенов за счет блокирования их микроорганизмами сапрофитирующей флоры [17].
Очевидно, что по этим же принципам протекает и аденоидит. При этом следует отметить, что у часто болеющих детей, когда в течение года ребенок переносит от 8 до 12 эпизодов воспаления, воспалительный процесс не успевает завершиться периодом репарации и переходит в хронический. Pillsburu H.C. et al. [18] cчитают, что в клинической практике термины «аденоидит» и «аденоидная гипертрофия» неправильно употребляют как синонимы, поскольку они обозначают два различных состояния. Под аденоидитом авторы понимают хроническое воспаление глоточной миндалины, а аденоидную гипертрофию считают гистологическим признаком, означающим увеличение количества лимфоидной ткани, которое бывает и физиологическим.
Примечательно, что острый аденоидит нередко не диагностируют в период течения очередного эпизода ОРВИ, т. к. симптоматика его не выходит за рамки, присущие течению вирусной инфекции [19]. Соответственно врачи не назначают терапию, воздействующую на воспалительный процесс в глоточной миндалине.
По данным ряда авторов, в 21% случаев хронический аденоидит обусловлен аллергическим воспалением [20]. Эти данные указывают на необходимость включения в комплекс консервативной терапии противоаллергических средств.
При хроническом аденоидите имеет место затруднение носового дыхания, преобладает ротовое или смешанное дыхание, появляется назальный оттенок голоса (закрытая ринолалия), возникает храп во сне, отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в гортаноглотку, дыхание может стать шумным.
Диагностика хронического аденоидита должна включать: сбор анамнеза; общий осмотр (осанка, положение головы, плеч и спины); оториноларингологический осмотр; эндоскопию носоглотки (состояние устьев слуховых труб, размеры глоточной миндалины и наличие или отсутствие воспалительного процесса); микробиологическое исследование флоры из полости носа и глотки с определением чувствительности ее к антибиотикам; консультацию и обследование аллерголога; консультацию ортодонта (оценка состояния окклюзии и орофарингеальной зоны); клинический анализ периферической крови с целью исключения воспалительного процесса в организме.
Участие глоточной миндалины в становлении иммунитета даже в состоянии хронического воспаления обусловило сужение показаний к хирургическому лечению, способствовало разработке и расширению поиска новых консервативных методов терапии [21, 22]. Разработка методов консервативного лечения аденоидита длилась в течение многих десятков лет, в результате в настоящее время имеется множество применяемых во врачебной практике методов. Однако до настоящего времени стандарты лечения не сформированы. У часто болеющих детей терапию следует начинать во время развития очередного эпизода ОРВИ, т. е. тогда, когда имеет место острый аденоидит.
Основными принципами терапии являются: очищение полости носа и носоглотки, воздействие на патогены и разрешение воспалительного процесса (снятие отечности, улучшение регионарного кровоснабжения, ускорение периодов реконвалесценции и репарации и т. п.).
С целью очищения полости носа и носоглотки используют ирригационно-элиминационную терапию (ИЭТ) солевыми растворами различной концентрации в зависимости от стадии воспалительного процесса [23]. В острой стадии целесообразно использовать гипертонические растворы в течение 3–5 дней, а затем перейти на изотонические. Преимущество при этом имеют препараты на основе морской воды по сравнению с солевыми растворами. Использование ИЭТ не только способствует очищению полости носа и носоглотки от патогенов, пылевых частиц и аллергенов, но и уменьшает отек слизистой оболочки.
Антибактериальную терапию следует назначать с учетом чувствительности выявленных у пациента патогенов, особенно при наличии хронического аденоидита. При этом эффективны топические официнальные препараты с антибактериальной активностью (фрамицетин; комбинированный препарат, содержащий дексаметазон+неомицин+полимиксин B+фенилэфрин; фузафунгин и т.п.), помимо них используют растворы антибактериальных средств для орошения носоглотки или для промывания по методу Проетца (мирамистин и др.). В ряде случаев при наличии у пациента нескольких патогенов или при чрезмерной обсемененности слизистой оболочки полости носа и глотки микроорганизмами, вызывающими воспалительный процесс, могут быть назначены системные антибиотики в возрастных дозировках курсом не менее 10 дней.
Современным подходом к купированию воспаления и профилактики развития хронизации и осложнений аденоидита является использование вакцин против пневмококка и гемофильной палочки при их обнаружении в посевах мазков из полости носа и глотки. Вакцинацию можно выполнять в стадии реконвалесценции и репарации при отсутствии противопоказаний. Так, использование вакцины против пневмококка предупреждает развитие синусита, среднего отита, пневмонии, менингита, эндокардита, плеврита, остеомиелита и артрита.
Пневмококковая вакцина только с 1 января 2014 г. внесена в «Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации», при этом используются препараты: производства США – с 3-х мес. с ревакцинацией в 1,5 года и производства Франции – с 2-х лет с ревакцинацией через 3 года.
В российский национальный календарь профилактических прививок прививка от гемофильной инфекции включена с 2011 г. Этот патоген вызывает менингит, пневмонию, синусит, отит, артрит, сепсис, воспаление надгортанника и подкожной клетчатки. Часто гемофильной инфекцией болеют дети от 6 мес. до 5 лет, наиболее часто – дети от 1 года до 2-х лет. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает болезнь и тем более вероятен летальный исход. Дети старше 5 лет и взрослые заболевают этой инфекцией значительно реже, благодаря в достаточной мере сформированной иммунной системе. Вакцинации подлежат дети от 3-х мес. до 5 лет, дети старше 5 лет в вакцинации не нуждаются, т. к. обладают достаточно стойким иммунитетом, чтобы противостоять гемофильной инфекции.
При неэффективности использования антибактериальных препаратов и при наличии аллергии у ребенка следует назначить топические глюкокортикостероиды (ГКС) курсом не менее 1 мес. Среди ингаляционных ГКС предпочтение следует отдать препарату мометазон, не оказывающему отрицательного влияния на пациентов детского возраста [24].
Назначение коротким курсом (7–10 дней) топических ГКС целесообразно еще и при длительном течении патологического процесса в носоглотке и в сочетанных областях с целью воздействия на стадии реконвалесценции и репарации воспалительного процесса, т. е. на 10–12-й день эпизода ОРВИ, что особенно важно для часто болеющих детей.
При выраженной отечности слизистой оболочки и выраженном затруднении носового дыхания необходимо назначать коротким курсом (3–5 дней) топические деконгестанты средней продолжительности действия (6–8 ч) в соответствии с возрастными показаниями. На 4–5-й день течения эпизода ОРВИ рационально использовать средства, обладающие дубящим эффектом (промывание отваром коры дуба, настоем чая и т. п.), и препараты на основе серебра (растворы колларгола, протаргола, коллоидного серебра).
Особо следует отметить современный протаргол, который выпускают в виде таблеток серебра протеината, к ним прилагаются ампулы с очищенной водой и флакон, в котором готовят раствор. Флакон в одних случаях снабжен пипеткой, в других – крышкой с распылителем. При растворении в соответствии с инструкцией получают 2,0% раствор протаргола. Кроме уменьшения отечности тканей за счет вяжущего воздействия, протаргол обладает гигиеническим и антисептическим действием, препятствует размножению бактерий. После применения раствора на области слизистых оболочек носа образуется пленка. Она прекрасно защищает ткани от внедрения патогенов и способствует заживлению поврежденной слизистой оболочки и ускорению процесса выздоровления. Помимо этого, раствору протаргола присущ некоторый сосудосуживающий эффект, что способствует облегчению дыхания.
Протаргол назначают после очищения полости носа по 1–3 капли в каждую половину носа в зависимости от возраста 3 раза в сутки курсом 5–7 дней. Не рекомендуют использовать протаргол одновременно с солями алкалоидов и органическими основаниями (адреналин и т. п.). Противопоказаниями к назначению препарата является беременность и аллергия на серебро.
С целью улучшения регионарного кровоснабжения, для ускорения стадии реконвалесценции и репарации используют различные виды физиотерапии.
При наличии у ребенка аллергии (аллергического ринита и/или бронхиальной астмы) целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий противоаллергические препараты, которые подбирают в зависимости от возраста, стадии и тяжести течения аллергического воспаления. При этом при физиологической гипертрофии глоточной миндалины можно по показаниям и при возможности использовать антиген-специфическую иммунотерапию (АСИТ). У пациентов с аллергией АСИТ целесообразно использовать на стадии реконвалесценции и репарации.
Для восстановления носового дыхания рекомендуют применение дыхательной гимнастики, которая формирует брюшной тип дыхания и способствует удлинению периода выдоха. Это весьма полезно для общего оздоровления ребенка, т. к. увеличивает объем легких.
Обычно в период реконвалесценции и репарации ребенок остается без лечебной помощи, в то время как выполнение реабилитационных мероприятий в эти периоды способно оказать противорецидивное действие.
Реабилитационные мероприятия могут включать следующие назначения: ИЭТ на основе морской воды; закапывание в нос обладающих бактерицидным действием соков растений (коланхоэ, свеклы, моркови, петрушки), вяжущих средств (отвара коры дуба, настоя чая, растворов колларгола, протаргола); дыхательную гимнастику, закаливающие мероприятия.
В качестве иммунотерапии при хроническом аденоидите, особенно в стадии реконвалесценции и репарации, целесообразно использовать бактериальные иммуномодуляторы – лизаты местного и системного применения. Они включают лиофилизированные экстракты основных респираторных патогенов [25, 26]. Эти лекарства предназначены усиливать специфический иммунный ответ и активизировать специфическую иммунную защиту [27, 28].
Включение в схему терапии аденоидита комплексных препаратов, купирующих воспалительный процесс непосредственно в лимфоидной ткани, также целесообразно.
В связи с отсутствием стандартов терапии при патологии глоточной миндалины мы предлагаем схему мероприятий для использования при физиологической гипертрофии глоточной миндалины (табл. 1) и при хроническом аденоидите (табл. 2).

По данным Н.Л. Круговской и М.Р. Богомильского [20], рациональная консервативная терапия пациентов с аллергическим аденоидитом приводит к стойкой ремиссии у 90,8 % детей.
Лишь при неэффективности консервативной терапии, предпринимаемой в течение не менее 6 мес., при повторяющихся эпизодах апноэ, а также при обструкции носового дыхания показано хирургическое лечение. Однако развитие обструкции носового дыхания и апноэ, мы считаем, возможно лишь в запущенных случаях, когда длительно и часто болеющие дети не получали адекватной и своевременной терапии. Поэтому аденотомия в подобных ситуациях является экстренной мерой – как метод спасения жизни ребенка, не получившего своевременного адекватного лечения.
Одним из показаний к выполнению аденотомии принято считать дисфункцию слуховой трубы, которая ведет к развитию отита и тугоухости. Однако было установлено, что у 56,2% детей с этой проблемой аденоиды ввиду своей величины и места расположения не влияют на функцию слуховой трубы [29]. Кроме того, известно, что аденотомия, выполненная с целью устранения тугоухости, дает результаты лишь у 27–53% больных [30]. Поэтому следует относиться к данной операции чрезвычайно избирательно.
Известно, что аденотомия приводит к развитию рецидивов, число которых колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах от 2 до 75%. Особенно часто рецидивирование имеет место у пациентов, страдающих аллергией [31, 32]. Поэтому наличие круглогодичного аллергического ринита, по данным литературы, является противопоказанием к аденотомии, которая может способствовать развитию и ухудшению течения бронхиальной астмы [33].
Мы не считаем, что аденотомия улучшает или купирует течение риносинусита, тубоотита, поскольку удаление лишь одной из всех вовлеченных в воспалительный процесс структур, без терапевтического воздействия не может привести к остановке хронического воспаления и инициировать процесс репарации.
Поэтому в настоящее время хирургический радикализм при патологии глоточной миндалины не может быть оправдан.
С целью профилактики аденоидита можно рекомендовать следующие мероприятия: употребление достаточного количества чистой воды ежесуточно; увлажнение и очищение воздуха в помещениях, где ребенок проводит большое количество времени (включая детский сад и школу); мытье рук после пребывания в людных местах, а также после кашля и чихания; выполнение ИЭТ 2 раза в сутки; рациональное лечение каждого эпизода ОРВИ; устранение ротового дыхания, обусловленного нарушениями прикуса; адекватная терапия аллергии, особенно аллергического ринита; правильное питание, включающее большое количество фруктов и овощей; дыхательная гимнастика и витаминотерапия. Рациональной является консультация ортодонта, который определит тип окклюзии и состояние орофарингеальной области у ребенка, а при выявлении патологии назначит адекватную терапию для устранения ротового дыхания.

источник

С.Я. КОСЯКОВ, д.м.н., профессор, И.Б. АНГОТОЕВА, к.м.н., А.А. МУЛДАШЕВА, Кафедра оториноларингологии Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава России

Проблема хронического тонзиллита (ХТ) остается нерешенной. Отечественные классификации ХТ не идеальны и имеют ряд существенных недостатков. Отсутствуют объективные критерии диагностики XT. Простая форма хронического тонзиллита базируется на субъективных признаках не поддающихся цифровой оценке, что приводит к ошибочным диагнозам и соответственно неэффективности проводимого лечения. Открытым остается и вопрос о целесообразности удаления небных миндалин.

В современных медицинских публикациях используются два термина, касающиеся патологии небных миндалин. В российских публикациях чаще встречаются термины «ангина» и «хронический тонзиллит». В зарубежной литературе чаще используют термины острого тонзиллофарингита (ОТФ) и хронического тонзиллита (ХТ).

Актуальность проблемы ОТФ обусловлена его широким распространением, в основном стрептококковый тонзиллит выявляется у детей в возрасте 5—15 лет. Дети до двух лет чаще страдают ОТФ вирусной этиологии. В исследовании, проведенном в европейских странах, указывается, что средняя распространенность носительства Streptococcus pyogenes среди школьников составила 15,9% [1, 2]. Однако, по данным А.С. Лопатина, отсутствует точная информация о распространенности ОТФ, в том числе в России [3].

ОТФ опасен возникновением осложнений [4], которые могут привести не только к инвалидности пациента, но и к летальному исходу. Самым частым осложнением является паратонзиллярный абсцесс (ПТА). Заболеваемость ПТА увеличивается в детстве, достигая максимума у подростков, а затем постепенно снижается с возрастом [5].

По мнению зарубежных экспертов, острый тонзиллофарингит определяется, как воспаление небных миндалин и слизистой оболочки глотки [6]. Однако американские эксперты настаивают на том, что каждый эпизод ОТФ должен быть фиксирован врачом, т. к. затем определяются показания для тонзиллоэктомии. Сообщения со слов пациента о рецидивирующей инфекции в ротоглотке могут быть ненадежными. Американская классификация по J. Byron (2001) [7] звучит следующим образом:

— острый тонзиллофарингит;
— рецидивирующий тонзиллит — от 4 до 7 эпизодов острого тонзиллита в год;
— хронический тонзиллит;
— обструктивная гиперплазия небных миндалин.

В этой классификации использованы критерии Centor R.M. [8] для определения эпизода ОТФ бактериальной этиологии, т. к. клинически очень трудно различить ОТФ вирусной природы и бактериальной природы. Главный симптом — боль в горле — будет присутствовать в обоих случаях. К критериям Centor R.M. относятся:

— фебрильная лихорадка;
— налет или экссудат в нёбных миндалинах;
— болезненность передних шейных лимфатических узлов;
— отсутствие насморка и кашля.

Насморк и кашель косвенно является признаком ОТФ вирусной природы. Если у пациента врач регистрирует 2 и более из вышеперечисленных признаков, то, вероятнее всего, он имеет дело с бактериальным ОТФ. На наш взгляд, этой классификацией удобно пользоваться в ежедневной практике лор-врача.

Причинами острого тонзиллофарингита в 90% случаев являются разного рода вирусы: Adenoviridae, Coxsackievirus, Human respiratory syncytial virus, Epstein-Barr virus [6, 9]. Среди бактерий, как причины ОТФ, на первом месте находится S. pyogenes, или ß-гемолитический стрептококк (БГСА) [6, 10]. Микробиология рецидивирующего тонзиллита у детей и взрослых разная. У взрослых выявляют представителей видов Prevotella, Porphyromonas и Вacteroides fragilis, а также бактерии, которые продуцируют бета-лактамазы [11]. У детей при рецидивирующем ОТФ чаще высевается Streptococcus pyogenes. Описаны случаи носительства S. pyogenes, когда микроорганизм персистирует в организме человека, но клиники ОТФ не вызывает. У носителей Streptococcus pyogenes повышены показатели антистрептолизина О (АСЛО), поэтому его повышение не является показателем ОТФ.

В российских публикациях чаще используется термин «ангина», который Б.С. Преображенский определял как острое инфекционное заболевание, вызываемое Streptococcus или Staphylococcus, реже другими микроорганизмами, посредством экзогенного (воздушно-капельное и алиментарное) или эндогенного инфицирования, характеризующееся воспалительными изменениями в лимфаденоидной ткани глотки, чаще в нёбных миндалинах, проявляющееся болями в горле и умеренной общей интоксикацией [12]. Однако достоверных доказательств эндогенного инфицирования в настоящее время не существует.

Кроме оценки клинических данных для диагностики ОТФ, зарубежные авторы предлагают широко использовать стрептатест для быстрого определения наличия Streptococcus pyogenes в ротовой полости. Чувствительность метода составляет 95—100%, а специфичность разные авторы указывают от 60 до 95% [13]. Проведение стрептатеста не входит в национальные российские стандарты диагностики ОТФ [14].

Для достоверной диагностики бактериального ОТФ используется бактериальный посев с нёбных миндалин. Чувствительность этого метода достигает 90%, специфичность 95—99%, однако минусом исследования является длительность получения результатов (около 7—10 дней) [13]. Проведение стрептатеста не исключает бактериального исследования мазка с нёбных миндалин.

Европейские и американские эксперты не рекомендуют опираться на результаты, полученные при проведении общего анализа крови из-за неспецифичности показателей. Однако при этом простом исследовании возможно заподозрить инфекционный мононуклеоз. Стоит отметить, что исследование крови на наличие иммуноглобулинов к Epstein-Barr virus при ОТФ имеет значение только для Ig M, который является маркером острой фазы инфекционного мононуклеоза [15].

Зарубежные эксперты отмечают неспецифичность таких показателей крови, как антистрептолизин О, ревматоидный фактор и С-реактивный белок (ревматоидные пробы), которые используются в России. Их неспецифичность обусловлена повышенными результатами у большой группы населения, являющейся носителями Streptococcus pyogenes, т. е. в их организме этот микроорганизм персистирует, но не вызывает клиники ОТФ [16]. Повышение показателей ревматоидного фактора и С-реактивного белка возможно при наличии системных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и др. Однако их использование может быть обоснованным при наличии у пациента клинических критериев Centor G.M.

Для назначения системных антибиотиков при ОТФ необходимо, чтобы у пациента отмечалось наличие двух или трех критериев Centor R.M. В Канаде при назначении системной антибиотикотерапии пользуются шкалой MacIsaac W.J. [17], которая помимо критериев Centor R.M. предлагает учитывать возраст пациента, т. к. стрептококковый ОТФ чаще поражает группу пациентов до 15 лет [18].

Большинство пациентов с рецидивирующими стрептококковыми фарингитом и тонзиллитом не требуют удаления миндалин. В США и Европе показаниями для тонзиллэктомии являются критерии Paradise J.L. (по руководству «up to date» 2014 г.). Критериями Paradise J.L. для тонзиллэктомии являются [19]:

— три эпизода ежегодно в течение трех лет; пять эпизодов ежегодно в течение двух лет; семь эпизодов ОТФ в год. Каждый эпизод тонзиллофарингита должен быть четко задокументирован врачом с указанием критериев Centor R. M.;
— первый эпизод паратонзиллярного абсцесса (ПТА) с предшествующими ему тремя эпизодами острого тонзиллита в предыдущем году, значительная обструкция верхних дыхательных путей при лечении первого эпизода ПТА, повторный ПТА;
— обструкция дыхательных путей в связи с острой инфекцией из-за увеличенных нёбных миндалин.

По поводу ХТ в российских и зарубежных классификациях также существуют разногласия. Б.С. Преображенский дал следующее определение хронического тонзиллита — это стойкое хроническое воспаление нёбных миндалин, характеризующееся у подавляющего большинства больных рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико-аллергической реакции [12]. Но что имел в виду Б.С. Преображенский в этом определении ХТ под понятием стойкое воспаление нёбных миндалин? Если имелась в виду ангина, то к ангине трудно применить понятие стойкое воспаление. Ангина, как правило, разрешается за 1 неделю. Возможно, Б.С. Преображенский понимал под ХТ повторяющиеся ангины и возникающие за ними последствия для организма. В.Т. Пальчун указывает, что при ХТ нёбные миндалины являются очагом инфекции, а организм человека, в свою очередь, начинает воспринимать процесс, происходящий в нёбных миндалинах, как чужеродный, и запускает аутоиммунные процессы [20]. Однако показатели системного иммунитета, как правило, изменяются не существенно и носят транзиторный характер. [15,21]. Специфичных показателей для доказательств аутоиммунного характера воспаления при ХТ пока не выявлено, а значит, не доказана полностью теория аутоиммунного воспаления.

Европейское общество оториноларингологов определяет хронический тонзиллит как наличие инфекции (именно инфекции) и/или воспаления в ротоглотке или в миндалинах не меньше трех месяцев. Причем европейские эксперты настаивают на том, что диагноз ХТ устанавливается только на клинических данных. Косвенным признаком наличия ХТ может служить то, что боли в горле проходят во время приема системных антибиотиков, но после их отмены симптомы возвращаются [19].

Данные по распространенности ХТ в России резко отличаются в зависимости от времени проведения исследования, а также от региона исследования. Большинство авторов чаще цитируют других, либо приводят статистические данные только одного лечебного учреждения за 1—3 года работы [22, 23]. Таким образом, мы не располагаем достоверными данными по распространенности хронического тонзиллита у детей и взрослых в России.

Актуальность проблемы ХТ обоснована противоречивостью мнений по поводу диагностики и тактики лечения данных заболеваний. Достаточно вспомнить, что длительное время в России параллельно существуют две классификации тонзиллярной проблемы (Б.С. Преображенского — В.Т. Пальчуна (1965 г.) и И.Б. Солдатова (1975 г.)), сформулированные несколько десятков лет назад. Устоявшиеся клинические критерии диагностики создавались в период описательной медицины, а с приходом доказательной медицины не изменились. Например, признаки, на которых основывается диагноз простой формы ХТ, являются субъективными и зависят в большой степени от индивидуального восприятия врача.

Классификация Б.С. Преображенского и В.Т. Пальчуна более популярна. По Б.С. Преображенскому, ХТ имеет две клинические формы — простую и токсико-аллергическую (ТАФ), в которой различают две степени выраженности интоксикации. Однако включение термина аллергический представляется не совсем обоснованным [12], т. к. аллергическое воспаление — это повышенная чувствительность человеческого организма, вызванное воздействием антигенов, проявляющееся IgE — опосредованным воспалением. Каждая форма ХТ, по Б.С. Преображенскому, имеет свои характеристики и определяет лечебную тактику, но критерии, по которым врачу необходимо определить форму ХТ, очень субъективны. Например, автор классификации не определяет, какое количество ангин за 1 год можно считать за понятие частые ангины, и не указывает, что эпизод ангины должен фиксироваться врачом. Токсико-аллергическая форма разделена на 1-е и 2-е степени (ТАФ 1 и ТАФ 2). При описании критериев, характерных для ТАФ 1, авторы не указали, какие именно функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и какие именно лабораторные показания носят транзиторный характер (т. е. критерии субъективны). Также не установлены временные рамки транзиторности этих нарушений. По большому счету разработчики классификации считают, что эпизоды ангины являются причинами изменений нёбных миндалин, что ведет к развитию ХТ. Однако существует большая группа пациентов с диагнозом простая форма ХТ, у которых в анамнезе не было установлено ни одной ангины.

И.Б. Солдатов выделяет компенсированную и декомпенсированную формы ХТ [24]. Само по себе понятие «компенсация» в отношении ХТ остается весьма условным, поскольку никакой компенсации (т. е. восстановления здорового состояния) хронического воспаления, функции или чего-либо еще в миндалинах и в организме не происходит. Признаки декомпенсации ХТ И.Б. Солдатовым указаны те же, что и при ТАФ ХТ по Б.С. Преображенскому. Обе классификации объединяет то, что они субъективны, и одни и те же состояния нёбных миндалин названы разными терминами.

Американские оториноларингологи выделяют ХТ по следующим клиническим признакам: постоянная боль в горле, неприятный запах изо рта, пробки, перитонзиллярная эритема, шейный лимфаденит [7].

В последнем американском руководстве по ХТ указываются следующие причины хронического воспаления миндалин [19]:

— вирусы (например, Epstein-Barr virus);
— бактерии;
— гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
— аллергия;
— астма.

Однако, употребляя слово «инфекция» в определении ХТ, зарубежные эксперты не объясняют механизма возможного влияния гастроэзофагеального рефлюкса, аллергии и астмы как причин хронической инфекции в нёбных миндалинах. Каким образом гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергия и астма способствуют инфекционному поражению лимфоидной ткани? Являются ли эти факторы предрасполагающими или активно участвующие в патогенезе ХТ?

По данным зарубежных авторов, в нёбных миндалинах при ХТ у взрослого населения выявляется полимикробный бактериальный состав с Streptococcus haemolyticus alfa- и beta, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Вacteroides. Haemophilus influenzae выявляется чаще всего при гипертрофии нёбных миндалин и аденоидов [5]. В 2007 г. A. Swidsinski и соавт. установили, что у пациентов с аденотонзиллярной патологией могут выявляться множественные признаки очаговой гнойной инфекции в аденоидной ткани или в ткани нёбных миндалин в виде микроабсцессов, нарушение целостности поверхности миндалин в виде микротрещин. В гнойном очаге могут определяться как патогенные и условно-патогенные, так и комменсальные микроорганизмы, которые могут быть защищены либо воспалительными инфильтратами или лимфатической тканью, окружающей их, или бактерии могут быть включены в макрофаги и, таким образом, не доступны для стандартного микробиологического изучения. Авторы предполагают, что хронический аденотонзиллит может быть скорее следствием инфекций, вызванных участием нескольких патогенных, условно-патогенных и комменсальных микроорганизмов [25].

Зарубежные публикации подчеркивают, что в нёбных миндалинах находится нормальная микрофлора, представленная альфа-гемолитическими стрептококками, гамма-гемолитическими стрептококками, анаэробными микроорганизмами, которые не требуют лечения и не вызывают клиники ни ХТ, ни ОТФ [26]. В настоящее время рассматривается вопрос о влиянии биопленок на течение хронического инфекционного процесса в аденотонзиллярной ткани. Так, в 2007 году в Италии J. Galli и соавт. обнаружили в образцах аденоидной ткани и в образцах тканей нёбных миндалин у детей с хронической аднотонзиллярной патологией прикрепленные к поверхности ткани кокки, организованные в биопленки. Авторы исследования предполагают, что обнаруженные бактериальные биопленки на поверхности небных миндалинах и аденоидной ткани, могут помочь объяснить трудности эрадикации бактерий, принимающих участие в этих хронических инфекционных процессах [27]. Доказано, что при рецидивирующем и хроническом тонзиллите бактериальные возбудители заболевания могут располагаться внутри клеток, что делает консервативное лечение не всегда эффективным. Для обнаружения и идентификации внутриклеточно расположенных микроорганизмов могут применяться полимеразная цепная реакция (ПЦР), гибридизация in situ (FISH-метод). Так, доказано внутриклеточное расположение Staphylococcus aureus [28], Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis [29], Streptococcus pyogenes [30]. В настоящее время не существует доступного и достоверного метода исследования присутствия микроорганизмов в тканях нёбных миндалин. Во всех проведенных исследованиях не удалось выявить один патогенный микроорганизм, который бы вызывал клинику ХТ. Возможно, что клинику ХТ может вызвать любой микроорганизм, в том числе и условно-патогенный, находящийся в ротоглотке при определенных условиях, которые способствуют воспалению в ткани нёбных миндалин. Одним из этих условий может оказаться ларингофарингеальный рефлюкс.

За рубежом и в России диагноз ХТ устанавливается только клинически. Но в США при вышеперечисленных клинических признаках проводят исследования для исключения астмы, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, аллергии. Ревмопробы и исследования иммунологического статуса не проводятся.

В России принято консервативное и хирургическое лечение ХТ. К консервативному лечению ХТ относят промывания лакун миндалин, системную антибиотикотерапию, введение системных антибиотиков и пробиотиков в строму небных миндалин, физиотерапевтическое лечение, которые не имеют доказательных данных по эффективности их применения, полученных в результате рандомизированных плацебо-контролируемых исследований.

Существуют доказательства о неэффективности системной антибиотикотерапии при ХТ. В исследовании, которое было основано на изучении бактериологического состава с поверхности небных миндалин у 30 детей, перенесших их удаление, выявили, что антибиотики, предписанные за 6 месяцев до операции, не изменяют бактериологию миндалин к моменту тонзиллэктомии [31].

Иностранные публикации в основном содержат информацию по хирургическому лечению ХТ, которое проводится только строго по показаниям [19]:

— подозрение на злокачественный процесс небных миндалин;
— случаи синдрома обструктивного апноэ сна;
— очень редко проводят тонзиллэктомию при упорном неприятном запахе изо рта из-за пробок в лакунах миндалин.

Не является показанием для удаления небных миндалин носительство Streptococcus pyogenes, которое наблюдается при повышенных показателях АСЛО, но без клиники ОТФ [20].

В России большинство врачей ориентируются на показания, описанные у В.Т. Пальчуна. К ним относятся:

• простая форма ХТ и токсико-аллергическая форма ХТ 1-й степени при отсутствии эффекта от 2 курсов консервативного (медикаментозного и физиотерапевтического) лечения;
• ХТ токсико-аллергическая форма 2-й степени;
• ХТ с осложнениями, тонзиллогенный сепсис [32].

Эффективность тонзиллэктомии многие годы обсуждается в отечественной и зарубежной литературе, сравниваются методы удаления нёбных миндалин, и этому посвящено несколько обзоров Кохрейна, установившие отсутствие точных данных о преимуществе какой-либо из методов тонзиллэктомии [33].

По данным последних нескольких лет, количество тонзиллоэктомий у взрослых в США снизилось [20]. Снижение показателей тонзиллэктомии, возможно, связано с полученными новыми данными о роли нёбных миндалин в организме. При удалении небных миндалин нарушается выработка секреторного иммуноглобулина А, необходимого для иммунологической защиты верхних дыхательных путей [20]. Кроме того, при изучении последствий тонзиллэктомий было обнаружено, что женщины, перенесшие двухстороннюю тонзиллэктомию в детстве, чаще страдают раком молочной железы в постменопаузальном периоде, чем те женщины, которым удалось сохранить нёбные миндалины [34].

Witsell D.L. и соавт. сообщают об эффективности проведенной тонзиллэктомии [20]. Тем не менее короткий период наблюдения за отдаленными результатами, отсутствие контрольной группы исследования (пациентов с рецидивирующим или хроническим тонзиллитом, которые не подвергались операции) у большинства европейских и американских оториноларингологов вызывает обеспокоенность относительно надежности полученных результатов[19]. Таким образом, вопрос о целесообразности удаления нёбных миндалин остается открытым. В истории были периоды как интенсивной хирургической активности, так и другая крайность — всяческое сохранение больного органа с обоснованием его якобы защитной функции, несмотря на патологическое состояние. Это привело к тому, что реальной статистики об эффективности тонзиллэктомии нет, т. к. группы пациентов с диагнозом хронический тонзиллит на самом деле не являются однородными. Туда входят как пациенты с действительно первичным поражением миндалин, так и с вторичным поражением, например за счет ларингофарингеального рефлюкса, что в большинстве случаев требует консервативного лечения, но совсем другого порядка. Зарубежные коллеги предпочитают установить причину ХТ и определяют тактику в зависимости от нее [19]. Например, при выявлении ларингофарингеального рефлюкса его лечением занимаются оториноларингологи. Они имеют право назначать препараты, воздействующие на желудочно-кишечный тракт. И это логично, т. к. гастроэнтерологи занимаются лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при эзофагите, развивающейся не у всех пациентов, и только в поздних стадиях болезни. Гастроэнтерологи не могут оценить симптомы ларингофарингеального рефлюкса, провести ларингоскопию, фарингоскопию, эндоскопическое исследование носа и носоглотки, тимпанометрию. А по данным статистики, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь чаще проявляется своими экстраэзофагеальными проявлениями, особенно ларингофарингеальным рефлюксом. Так, признанным диагнозом является рефлюкс-индуцированный ларингит и фарингит. Возможно, ларингофарингеальный рефлюкс в ряде случаев является причиной ХТ. Имеющиеся отечественные классификации базируются на субъективных критериях, особенно в отношении простой формы ХТ. Все чаще лор-врачи задают себе вопрос: существует ли простая форма хронического тонзиллита? Вероятно, что это вовсе не инфекционное воспаление нёбных миндалин, а воспалительный процесс, возникший при определенных условиях, которыми могут быть: нарушение носового дыхания или ларингофарингеальный рефлюкс. Возможно, что под истинным понятием «тонзиллит» подразумевается тонзиллит, ассоциированный с Streptococcus pyogenes. Косвенным признаком другой природы клинических проявлений ХТ является тот факт, что назначение антибиотиков при обострении простой формы хронического тонзиллита зачастую являются неэффективным, а иногда ухудшает симптоматику. И даже после удаления миндалин через определенный период благополучия хроническая боль в горле возвращается.

В связи с полученной новой информацией назрела необходимость пересмотра отечественных классификаций, показаний для тонзиллэктомии, а также, возможно, пересмотра определения хронического тонзиллита.

-Источник: Медицинский совет, № 3, 2015

источник

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1205н

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ТОНЗИЛЛИТЕ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

J03.0 Стрептококковый тонзиллит

J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими

J03.9 Острый тонзиллит неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного врача)
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта первичный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Определение концентрации C-
реактивного белка в
сыворотке крови

Определение
антистрептолизина-O в
сыворотке крови

Бактериологическое
исследование слизи и пленок
с миндалин на палочку
дифтерии (Corinebacterium
diphtheriae)

Бактериологическое
исследование слизи с
миндалин и задней стенки
глотки на аэробные и
факультативно-анаэробные
микроорганизмы

Определение
чувствительности
микроорганизмов к
антибиотикам и другим
лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр,
консультация) врача общей
практики (семейного
врача) повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
оториноларинголога
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
педиатра участкового
повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта повторный

Прием (осмотр,
консультация) врача-
терапевта участкового
повторный

Осмотр (консультация)
врача-физиотерапевта

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним
(начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное введение
лекарственных препаратов

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Общий (клинический)
анализ крови развернутый

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Воздействие коротким
ультрафиолетовым
излучением (КУФ)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование лекарственного
препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Другие препараты
для местного
лечения
заболеваний
полости рта

Антибиотик-
пенициллин
полусинтетический

Комбинации
пенициллинов,
включая
комбинации с
ингибиторами
бета-лактамаз

Амоксициллин + [Клавулановая
кислота]

Цефалоспорины 1-
го поколения

Цефалоспорины 3-
го поколения

Прочие
противовирусные
препараты

Имидазолилэтанамид пентандиовой
кислоты

Производные
уксусной кислоты
и родственные
соединения

Производные
пропионовой
кислоты

Препараты для
лечения
заболеваний горла

Грамицидин C + Оксибупрокаин +
Цетилпиридиния хлорид

Бензокаин + Цетилпиридиния
хлорид

Бензоксония хлорид + Лидокаин

Амилметакрезол +
Дихлорбензиловый спирт

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

H1-гистаминовых
рецепторов
блокатор

Другие антигистаминные средства системного действия

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3699; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 48, ст. 4945; 2007, N 43, ст. 5084; 2008, N 9, ст. 817; 2008, N 29, ст. 3410; N 52, ст. 6224; 2009, N 18, ст. 2152; N 30, ст. 3739; N 52, ст. 6417; 2010, N 50, ст. 6603; 2011, N 27, ст. 3880; 2012, N 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 N 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный N 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 N 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный N 10367), от 27.08.2008 N 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный N 12254), от 01.12.2008 N 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный N 12917), от 23.12.2008 N 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный N 13195) и от 10.11.2011 N 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный N 22368).

источник