Ребенок не слышит аденоиды удалили

Весна — время, когда родители, измученные простудами у ребенка, уставшие бороться с заложенностью носа, очень часто получат от ЛОР-врача направление на удаление аденоидов. Нужно ли удалять аденоиды, рассказывает отоларинголог Иван Лесков, который написал о лечении аденоидов целую книгу — «Аденоиды без операции». А для родителей создал простой тест, позволяющий оценить состояние аденоидов у ребенка.

Если попросить ребенка открыть рот и сказать «а» (что, кстати, не очень правильно с точки зрения техники осмотра), то аденоидов вы не увидите — их будет скрывать от вас мягкое небо. Точно так же нельзя увидеть аденоиды и через нос, если посветить туда фонариком. Даже ЛОР-врач, который использует рефлектор и носорасширитель, заглядывая в нос, аденоидов не видит. Для того чтобы их увидеть и оценить, необходимы специальные методы исследования — рентген, компьютерная томография, эндоскопия носоглотки, осмотр носоглотки зеркалом.

Так что если врач при осмотре ни одним из перечисленных методов не воспользовался, но сказал вам: «У ребенка аденоиды, надо удалять», — не торопитесь впадать в отчаяние. Врач не поставил диагноз, сделал предположение А предположение вовсе не является показанием к операции.

Аденоиды, несмотря на то, что величают их во множественном числе — это миндалина. Расположена она в носоглотке, тотчас позади носа. Надо сказать, что миндалина у нас такая не одна — есть еще небные миндалины (их иногда называют гландами и вот их-то как раз и легко увидеть, если ребенок откроет рот), есть тубарные миндалины — они прикрывают вход в устье евстахиевых труб, чтобы инфекция не проскакивала по этим самым трубам из носоглотки в ухо и не вызывала бы отитов.

Есть еще несколько миндалин, и все вместе их называют лимфоидным кольцом глотки. Это самое кольцо контролирует вход в организм на предмет попадания в него всяких там микробов, вирусов и прочей нечисти.

Лимфоидная ткань состоит из основы (соединительной ткани) и прибывших туда со всех уголков организма лимфоидных клеток — лейкоцитов.

Когда организм растет, большая часть непростой работы по борьбе с входящей инфекцией валится именно на аденоиды (из-за этого они и увеличиваются). А поскольку организм еще маленький и иммунная система у него незрелая, собравшиеся со всего организма лимфоциты только учатся распознавать чужеродные клетки — антигены.

Примерно к 6-7 годам аденоиды передают эстафету небным миндалинам (которые гланды) и начинают потихоньку уменьшаться. Именно на этом основано убеждение, что ребенок может аденоиды попросту перерасти.

Внешне аденоиды разделены на три дольки, они розовые, а в центре их расположена неглубокая лакуна — именно в этой лакуне и собираются слизь и гной, когда начинается воспаление.

Сами по себе аденоиды кровоснабжаются достаточно скудно — к ним идут только капиллярные сосуды. Как раз поэтому — из-за плохого кровоснабжения — врачи так легко предлагают аденоиды удалить и как раз поэтому лечение антибиотиками чаще всего не оказывает никакого влияния на воспаление собственно аденоидов.

А еще аденоиды не имеют четкой границы с окружающими тканями (как, например, небные миндалины, имеющие капсулу), поэтому удалить их полностью невозможно физически. Все равно остаются небольшие скопления лимфоидных клеток, из которых потом — при соответствующих условиях — аденоиды с удовольствием вырастают до прежних размеров.

Если врач поставил вам диагноз «аденоиды», очень важен вопрос, каким образом он это сделал.

Типичный осмотр выглядит так: доктор оценивает состояние ребенка (если врач отработал в поликлинике больше пяти лет, для этого достаточно одного взгляда), затем выслушивает жалобы, затем бегло щупает лимфоузлы и заглядывает ребенку в уши, горло и нос.

Мы с вами помним, что аденоиды, вот так просто заглянув в нос и горло, увидеть нельзя. И если врач после такого осмотра поставил вам диагноз «аденоиды второй степени», то он не видел их и не установил их размер. Выражаясь вульгарным языком, вас попросту развели.

Так что же на самом деле должен сделать врач, чтобы аденоиды увидеть?

Самый древний способ — пальцевое исследование носоглотки. Врач вводит палец ребенку в рот и пытается, заведя палец в носоглотку, ощупать аденоиды. При прощупывании аденоидов степень их увеличения установить легко, но высока вероятность травмы — воспаленные аденоиды на малейшее прикосновение отвечают кровотечением.
Исследование носоглотки при помощи зеркала (задняя риноскопия). Врач берет очень маленькое круглое зеркало на длинной ручке и пытается втиснуть его в горло ребенку как можно глубже. Такой осмотр позволяет не только оценить степень увеличения аденоидов, но и увидеть на них воспалительные изменения. Однако единственный способ задокументировать увиденное врачом — это запись в карте. Так что придется верить врачу на слово.
Рентген носоглотки. Долгое время врачи, не утруждая себя осмотром носоглотки, молча отправляли детей с затруднением носового дыхания на рентген. Однако рентгеновские лучи одинаково «видят» как мягкие ткани (аденоиды), так и скопившееся на поверхности слизь или гной — в виде серой тени, закрывающей просвет носоглотки. А значит, рентген запросто может прибавить вашему ребенку степень-другую увеличения аденоидов. И даже если ребенок просто часто болеет, а в носоглотке у него скопились сопли, вас все равно направят на операцию с диагнозом «аденоиды третьей степени».
В наше время врачи все чаще вместо рентгена или осмотра носоглотки зеркалом проводят эндоскопическое обследование носоглотки. Это самый современный, самый информативный и самый, если так можно выразиться, престижный метод диагностики. Врач осматривает нос ребенка специальной трубочкой — очень длинной и тонкой, с фонариком на конце.

Но! Эндоскоп дает увеличение аж в 50 раз. Носовые ходы у ребенка узкие, а время на исследование ограничено. И в какой-то момент врач, проводя эндоскоп через нос, просто упрется в аденоиды, которые при том самом 50-кратном увеличении покажутся доктору (да и вам тоже) невероятно огромными. Результат — все то же прибавление одной-двух степеней к не так чтобы уж и разросшимся аденоидам.

Это очень простой тест на то, нужно ли удалять аденоиды вашему ребенку, или проблему можно решить методами консервативного лечения (о них мы поговорим в следующий раз).

Тест состоит всего из семи вопросов, которые основаны на Европейских рекомендациях по лечению аденоидов. Для прохождения теста достаточно той информации, которую родители могут получить, просто наблюдая за ребенком.

1. Сколько лет ребенку?
До 3 лет — 0 баллов
От 3 до 5 лет — 1 балл
От 5 до 6 лет — 2 балла

2. Как часто ребенок болеет?
От 6 раз в полгода и более — 0 баллов
От 4 до 6 раз в полгода — 1 балл
Меньше трех раз — 2 балла

3. Когда у ребенка заложен нос?
Дышит и в дневное время, и во время сна — 0 баллов
Заложен только ночью — 1 балл
Дыхания через нос нет ни днем, ни ночью — 2 балла

4. Становится ли дыхание легче летом?
Да, после поездки на море ребенок дышит носом свободно — 0 баллов
Да, но болеет и летом, и тогда нос снова закладывает — 0 баллов
Нет, даже на море ребенок не дышит носом — 2 балла

5. Есть ли кашель по утрам?
Да — 0 баллов
Нет — 1 балл

6. Переспрашивает ли ребенок, когда вы к нему обращаетесь?
Ребенок не переспрашивает никогда — 0 баллов
Переспрашивает изредка или когда болеет — 1 балл
Переспрашивает всегда и часто не слышит, когда к нему обращаются — 2 балла

7. Увеличены ли у ребенка небные миндалины или шейные лимфоузлы?
Всегда; увеличенные лимфоузлы видны невооруженным глазом — 0 баллов
Увеличиваются только когда ребенок болеет — 1 балл
Не увеличены — 2 балла

10-13 баллов — к сожалению, вам не повезло. Это состояние называется гипертрофией аденоидов, и решить проблему можно только при помощи операции.

6-12 баллов — аденоиды, конечно, увеличены, но увеличены они за счет воспаления. Если верить европейским рекомендациям, то вам лучше провести консервативное лечение, направленное на уменьшение воспаления, а не ложиться под нож. И только когда воспаление будет подавлено, стоит подумать, так ли вам нужна операция. Если же последовать совету врача и взять направление на аденотомию, вас с большой долей вероятности ждет рецидив аденоидов в течение 6-12 месяцев.

0-5 баллов. Никаких аденоидов у вас на самом деле нет. Если что-то и беспокоит, это небольшой ринит, с которым довольно легко справиться. А обо всем, что вам наговорил врач, просто забудьте.

источник

Нарушение слуха при аденоидах— беда, которую в 8-ми случаях из 10-ти несет запущенная форма аденоидита у детей. Лечить отдельно патологическую дисфункцию важнейшего сектора в детском организме – слухового органа, ушей, — при аденоидите не эффективно. Необходимо уничтожить болезнетворный очаг, аденоиды, которые повлекли и вызвали осложнение: снижение слуха, тугоухость, острый воспалительный ЛОР процесс (отит).

Нарушение слуха при аденоидаху детей – опасно! Не вылеченная своевременно патология трансформируется в стойкую, пожизненную потерю слуха, глухоту, что ведет к неизбежной инвалидности!

Почему возникает такая болезнетворная связь, по какой причине, и как лечат подобное нездоровое проявление, осложнение на уши при аденоидите у детей? Важные, животрепещущие вопросы родителей, на которые крайне необходимо дать исчерпывающий ответ.

Наука об антропологическом строении человека, морфология, куда входят разделы: анатомия, эмбриология, гистология и генетика подтверждает клинический фактор – взаимосвязь в здоровом балансе (гомеостаз) и, влияние возникающих патогенезов в носоглотке с патологическими процессами в слуховом органе, ухе.

Первопричина следственной связи очевидна:

Вросшие в боковые стенки носоглотки, так называемые, «Евстахиевы трубы» (слуховой орган, центральная часть среднего уха). Их глоточные отверстия выходят в гортанную полость. Поэтому при попадании воды в ухо (купание, закапывание лекарственной жидкости) мы ощущаем неприятное стекание попавших потоков в горле, при сморкании у нас «закладывает уши».
Среднее ухо, с барабанной перепонкой, сложным сочетанием мелких слуховых косточек – висцеральная, вторая часть слухового органа (помимо внешней раковины). Его анатомы называют – «Дополнительная придаточная пазуха носа». Имея в виду, что это, как бы, третья «Гайморова пазуха». Две такие пустотелые костные сферы, покрытые слизистым эпителием изнутри, располагаются по обеим сторонам крыльев носа.
Невероятная анатомическая близость, соприкосновение 2-х важных внутренних органических секторов – слуховой трубы и носоглоточной полости предопределяет: или их дальнейшую здоровую совместную функциональность либо взаимное поражение злостной микрофлорой, аденоидным патогенезом.

Близлежащая граница носоглоточной локации + слухового органа с височной областью головы – добавочный антропологический фактор и опасное соседство. Особенно при запущенных формах аденоидита (2, 3 степени тяжести и стадий).

Аденоидная интоксикация мгновенно попадает в разветвленную совместную сеть церебральных мелких и крупных коронарных сосудов, соединяющих:

челюстно-лицевой сектор;
серое вещество мозга (внутренний эпидермис и субарахноидальную мельчайшую сосудистую сеть оболочки мозга);
анатомическую группу тонзиллярных органов ЛОР (ухо – горло – нос).

Первичные врата организма (носовая, ротовая, гортанная полость), пропускает вирусную патогенную массу и скапливает ее в миндалинах, гландах.

Большего несчастья чем то, что ребенок перестал слышать окружающий мир, голоса любимых людей по вине перенесшего заболевания, аденоидита, трудно представить. Появившаяся тугоухость, глухота, острый (гнойный), хронический отит – немногие горькие факторы осложнения аденоидного патогенеза. ЛОР специалисты по заболеваниям уха, горла, носа констатируют в последнее время эпидемные, массовые вспышки осложнения на уши: при невылеченных до конца, запущенных формах разросшихся аденоидных наростах в носоглотке.

К самым распространенным клиническим патологиям слухового органа относится – тугоухость:

Кондуктивная форма. Причиной являются различные виды отитов (адгезивный отит, тубоотит) которые возникли по вине инфицирования аденоидными токсинами наружного и среднего уха, внутренних участков слуховой локации, тромбирование гнойным экссудатом каналов и протоков.
Сенсоневральный (нейросенсорный) тип. Снижение звукового восприятия «нейрорецепторными окончаниями, которые пронизывают слуховые органические конструкции. Ребенок перестает слышать бытовые звуки, обращенную к нему речь, не реагирует на оклики на расстоянии. Происходит по той же вине – внедрившаяся аденоидная инфекция поражает нервные сенсорные «пучки».
Совместная формация тугоухости. Этиология данной слуховой дисфункции кроется в слиянии двух предыдущих клинических форм патотугоухости.
Внезапная глухота. Полное не восприятие звуковой информации, классифицируется специалистами как осложнение после перенесенных острых респираторных вирусных заболеваний, в том числе и последних стадий носоглоточного аденоидита.
Острая и хроническая (вялотекущая) формация.Фиксируется в случаях обострения, эпикриза аденоидита либо после длительного самолечения взрослыми больного ребенка. Явная картина патогенеза смазывается и переходит в глубокие участки носоглотки, захватывая соседние слуховые, висцеральные области.

Лечение заболеваний ушей, снижение слуха, как упоминалось в начале статьи, должно проводиться параллельно, комплексно с лечением аденоидной вегетации носа, глоточного сектора. Назначается комплекс назальных противовирусных, противомикробных препаратов, антибиотиков (таких как при заболеваниях аденоидита носа, горла) — «Левамизол», «Ампиокс Форте», «Флемоксин», «Цефтриаксон».

Проводится интенсивный курс введения иммуностимуляторов, – «Риноиммуноуфицил», «Тималин». Приписываются физиотерапевтические процедуры – УФО, УВЧ (ультракрасное, ультрафиолетовое, электромагнитное излучение), масло терапия.

При успешном и методичном лечении аденоидного патогенеза, выполнении всех предписаний отоларинголога слуховая динамика будет восстанавливаться. Слух возвратится, правда не такими быстрыми темпами, как бы хотелось родителям. Не нужно только отчаиваться самим и допускать, чтобы эту неуверенность почувствовали дети.

Только правильное диагностирование, своевременное определение и назначение лечебного плана, подбора целенаправленных, нужных именно этому ребенку медикаментозных лекарственных средств, – принесет стабильную ремиссию слуховых функций.

источник

Слух это важная составляющая жизни ребенка. Он помогает ему в развитии речи, общении со сверстниками, окружающими людьми. Снижение слуха у ребенка при аденоидах сказывается на его общем психическом состоянии. Есть прямая зависимость от увеличенных аденоидов и влияния их на слух.

К опасному осложнению, которое может привести к частичной потере слуха является отит или воспаление среднего уха.

На развитие тугоухости у ребенка влияет особенности строения слухового анализатора. Все дело в канале, который соединяет нос и ухо. При глотании или жевании в этой трубе выравнивается давление, удаляется слизь и сера из уха. У маленьких детей в отличие от взрослых труба короче и расположена горизонтально. Слуховой канал находится около глоточной миндалины. Как только возникает воспаление, аденоиды увеличиваются, и инфекция попадает из носоглотки в среднее ухо. Также происходит перекрывания просвета трубы, нарушение нормального давления в ней, барабанная перепонка втягивается внутрь, и ребенок перестает слышать.

Если не лечить этот симптом, это может привести к неблагоприятным последствиям: ухудшению состояния слухового аппарата, тугоухости и продвижению бактериальной инфекции далее в мозговую оболочку.

К факторам, которые могут провоцировать разрастание аденоидов и вызывать тем самым потерю слуха, можно отнести:

Проникновение инфекции . Это и является главной причиной потери слуха. При хронических ринитах, гайморитах, ангинах, а также заболеваний полости рта возникает скопление бактериальной слизи на миндалинах, что может привести к ее распространению на органы слуха.
Также в развитии отитов при аденоидах большую роль оказывают вирусы и аденовирусы , которые вызывают грипп, парагрипп.
Несовершенство иммунной системы ребенка . Так как иммунитет только формируется до семилетнего возраста, он подвержен различным заболеваниям (риниты, гаймориты, ангины). На это аденоиды реагируют своим увеличением и воспалением. Также на иммунную систему влияют гормональные процессы.
Индивидуальные особенности строения носового, ушного аппарата . Чаще возникает во время патологий беременности и родов.
Наследственные факторы . Если один из родителей страдает хроническими воспалениями носоглотки, то вероятность заболевания у ребенка возрастает.
Грибковые поражения уха . Они бывают в результате длительного лечения антибиотиками, несоблюдения гигиены, при кожных травмах ушей.
Повреждения уха, которые могут быть при ожогах, царапинах, обморожениях . При этом возникает боль (резкая, стреляющая), ухудшение слуха. Также возможно механическое повреждение барабанной перепонки.
Аллергические реакции .
Несоблюдение экологической обстановки в доме . Слишком жарко, сухо, пыльно, что также способствует накоплению вирусов и бактерий на слизистых. Пассивное курение тоже может спровоцировать развитие отитов.

Вернуться к оглавлению

Аденоиды возникают, в первую очередь, у детей, часто болеющих простудными заболеваниями.

В этот период у них отмечают:

Затрудненное носовое дыхание, что ведет к пересыханию слизистой и скоплению инфекции.
Сон ребенка беспокойный, с открытым ртом и храпом, что соответственно, приводит к невысыпанию и потери внимания. В сложных случаях возникает апноэ (остановка дыхания).
Происходят изменения голоса, появляется гнусавость.
Снижение памяти и концентрации внимания бывают из-за кислородного голодания мозга. К этому же можно отнести частые головные боли.
Изменение костей черепа и грудной клетки.
Снижение слуха при аденоидах возникают при дальнейшем распространении инфекционного процесса.
Повышение температуры.
Могут быть выделения из уха.

Диагностические мероприятия включают в себя:

Пальцевой осмотр носоглотки и ушей.
Риноскопия. Проводится с помощью специального зеркальца, которое вводится глубоко в ротовую полость. Для осмотра ушей используют отоскоп.
Компьютерная томография – проводится, если возможны внутричерепные осложнения, а также скопления гноя.
Фиброскопия, которая проводится с помощью гибкого эндоскопа.
Эндоскопическая эпифарингоскопия может проводится, с помощью эндоскопа, введенного через рот или нос.
Также назначаются общий анализ на кровь, аллергопробы.
При нарушениях слуха проводят аудиометрию.
Тимпанометрия показана при среднем отите. Это тест на подвижность барабанной перепонки. Выполняют сразу после основного осмотра уха.
Тимпаноцентез – прокол перепонки для удаления жидкости и последующее ее исследование.

Частым осложнением отита является разрыв барабанной перепонки. Это связано с ее утончением и повышением давления внутри среднего уха. После разрыва выделяется гной и больной чувствует себя лучше. Барабанная перепонка заживает через несколько дней.

Возможна потеря слуха из-за скопления жидкости в среднем ухе, при этом наблюдается затрудненное восприятие звуков. Этот симптом носит временный характер. Нарушения слуха влияет на обучение ребенка, речевое и интеллектуальное развитие. Заметить это можно, если малыш постоянно переспрашивает, плохо говорит или не разговаривает совсем, используя жесты для объяснения.

Проникновение гноя в височную кость может спровоцировать такие болезни как: мастоидит, менингит, парез лицевого нерва, абсцесс мозга.

Аденоидэктомия это операция по удалению аденоидов. Она показана при следующих симптомах: постоянный насморк, отсутствие дыхания, гнусавость голоса, храп, отит при аденоидах и снижение слуха. Операция также проводится, если ребенок плохо слышит из-за аденоидов.

Восстановительный период длится неделю. Несмотря на доступность и легкость проведения данной процедуры гарантировать, что аденоиды не увеличатся, никто не может. Соответственно, всегда есть вероятность возникновения отита.

Этому способствуют следующие факторы:

Возвращение инфекции.
Если во время операции не полностью были удалены миндалины.
У маленьких детей до 3 лет аденоиды могут вырасти снова.
Наследственная предрасположенность к разрастанию миндалин.

Вернуться к оглавлению

Лечение ушных заболеваний у ребенка должны проводиться вместе с лечением аденоидов и сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия включает в себя:

Для подавления возбудителя заболевания назначают антибиотики в таблетках: макролиды, пенициллинового ряда, цефалоспорины. Используют ушные капли с антибактериальным веществом.
Чтобы восстановить дыхание применяют очищение носа спреями с морской водой, сосудосуживающие капли и спреи с местным антибиотиком и на основе серебра.
Для восстановления иммунной системы назначают иммуностимулирующие препараты.
Жаропонижающие и снимающие воспаление средства (ибупрофен, парацетамол).
Если есть, боль в ухе применяют капли с противовоспалительным и обезболивающим веществом.

Хирургическое лечение при остром отите не требуется и применяется в тяжелых случаях с сильной болью.

Миринготомия . Для этого надрезают перепонку и удаляют гной.
Тимпаностомия . Эта процедура позволяет извлечь экссудат. Для этого устанавливают трубку в полость среднего уха.
Удаление аденоидов .

Эти методы применяются, если консервативное лечение не помогает и при частых повторных отитах.

Как дополнительное лечение показаны физиопроцедуры:

Ультракрасное и ультрафиолетовое излучение
Электромагнитное излучение
Электрофорез
Ароматерапия

К другим методам лечения можно отнести гомеопатию, акупунктуру, натуропатию. Но эти методы клинически не подтвердили свою эффективность и поэтому как терапия первого ряда не используются.

Необходимо устранить факторы риска: частые простуды, посещение мест с большим скоплением людей в период эпидемий, табачный дым.
Вакцинирование, особенно в сезон гриппа, способствует снижению рисков возникновения отитов.
Избегать переохлаждений, носить головные уборы.
Своевременно обращаться к ЛОР-врачу при появившихся симптомах нарушения слуха.
Избегать шумов.

источник

Гюнай Рамазанова:

Я — Гюнай Рамазанова, доктор-ЛОР клиники «МедикСити», кандидат медицинский наук, врач-отоларинголог. Веду передачу «ЛОР-заболевания с доктором Рамазановой». Сегодня особенно приятно сообщить нашу тему: «Аденоиды». У нас в гостях мастер своего дела, кандидат медицинских наук, доктор Дмитрий Юрьевич Василенко.

Первый вопрос: давайте, расскажем всем нашим пациентам, что такое аденоиды и где они находятся, чем они занимаются, почему они есть, и что там, где они есть? Пока именно анатомию.

Дмитрий Василенко:

Я думаю, что нашим слушателям будут интересны более клинические аспекты, нежели сухая анатомия, которую могут они прочитать в учебниках, масса информации в интернете. Аденоид представляет собой непарную глоточную миндалину, которая находится в своде носоглотки. Я хочу обратить внимание, что её месторасположение представляет сложности для диагностики данного заболевания и понимания патогенеза — что же происходит? Если, как говорят в простонародье, гланды, нёбные миндалины по-медицински, мы можем увидеть невооружённым взглядом, то аденоид требует более детального осмотра с использованием специального оборудования. Функция данной миндалины достаточно серьёзная, особенно для детей в возрасте, когда они подвергаются агрессивной антигенной атаке. При посещении различных дошкольных учебных заведений у ребёнка начинается формирование приобретённого иммунитета, аденоид в этом активно участвует, вырабатывает Т- и Б-лимфоциты, клетки учатся, некий ясли-сад для приобретённого иммунитета. Я иногда пациентам говорю, что аденоид — это периферия нашей иммунной системы, поэтому нам чрезвычайно важно, как он проявляет себя с анатомических позиций, с клинических позиций. Аденоид ― орган иммунной системы; конечно, не суть иммунной системы, не главный орган иммунной системы, а периферия иммунной системы.

Гюнай Рамазанова:

Аденоиды, как вы сейчас хорошо сказали, правильно сказали, невооружённым глазом увидеть невозможно, почти невозможно, в очень редких случаях можем видеть через риноскоп. Очень много пациентов (и у вас они тоже бывают) приходят и говорят: нам поставили диагноз — аденоиды какой-то степени. «Делали ли вам эндоскопию?» — «Нет». Пока мы на 2 сантиметра в нос не зайдём, около двух, мы не увидим аденоиды. Задавая вопрос, я хотела сказать, что они спрятаны очень далеко и глубоко. Как назло, они спрятаны в таких местах, что невозможно увидеть без специальной оптики.

Теперь давайте, расскажем родителям, как понять, что у их ребёнка есть проблема с аденоидами. На что сначала обращать внимание?

Дмитрий Василенко:

Классические жалобы, которые можно наблюдать у детей, у которых есть гипертрофия носоглоточной непарной миндалины, или аденоидов, ― это различной степени выраженности затруднения носового дыхания. Может быть затруднение носового дыхания через одну половину носа или через обе половины носа, храп во сне, ронхопатия, когда дети начинают храпеть, ― это очень тревожный симптомокомплекс, на который родители начинают обращать внимание. Я сразу хочу обратить внимание наших уважаемых слушателей на тот момент, что частые респираторные заболевания у ребёнка не есть проявления аденоидов. У нас есть дети, которым мы удалили аденоиды, а они продолжают болеть с такой же регулярностью, частотой, поэтому аденоиды не являются причиной. Но затяжные насморки, затяжные бактериальные риниты чаще всего являются проявлением бактериальных аденоидитов.

Гюнай Рамазанова:

Обычный насморк сколько дней продолжается? И что такое затяжной насморк?

Дмитрий Василенко:

Обычный насморк, обыкновенный ринит проходит 3 стадии: стадия сухого раздражения, стадия слизистых выделений и слизисто-гнойных выделений, когда переходит в стадию разрешения. Иногда наших пациентов слово «гной» очень пугает, они говорят: «У нас начинаются зелёные сопли, мы очень обеспокоены, это же надо лечить антибиотиками». Я всегда обращаю внимание родителей, что появлению зелёных соплей, надо радоваться, но, если они затягиваются на 10 и более дней, мы такое состояние считаем уже затяжным ринитом. 10 дней — действительно очень много, должно явиться поводом обратиться к врачу за специализированной помощью.

Гюнай Рамазанова:

То есть 7 дней ― обычный насморк, дальше идёт 10 дней, будем говорить – 15 дней, то есть 2 недели можно лечиться.

Дмитрий Василенко:

Есть пациенты, которые рассказывают нам яркую картину затяжных насморков в течение месяца–двух не прекращающихся выделений. Это проблема, которой должен заниматься специализированный врач, отоларинголог. Обращаю внимание — не педиатр.

Гюнай Рамазанова:

Ещё про отиты тогда нужно говорить. Надо обращать внимание, как дети слышат. Порой, в ходе расспросов родители говорят, что ребёнок переспрашивает, оказывается.

Дмитрий Василенко:

Здесь очень дискутабельная тема. Когда мы начинали заниматься очень глубоко, углубленно проблемой экссудативных средних отитов (это направление нашей клиники) и аденоидами, то мы столкнулись с проблемой, что на снижение слуха, на дисфункцию слуховой трубы тогда никто не обращал внимания, смотрели очень поверхностно. Это было 7-8 лет назад. Сейчас, наоборот, очень много гипердиагностики, когда пациенты приходят с жалобой на то, что им посмотрели аденоиды, с их слов, «они прорастают в устья слуховой трубы, у нас ребёнок глохнет, надо срочно удалять». Здесь очень важно понимать, какая дисфункция слуховой трубы. Ведь, экссудативный средний отит не появляется за день–два, это вовсе не «сопли натекли в уши», как иногда объясняют чудовищным образом, бульварно, некоторые специалисты.

Гюнай Рамазанова:

Ещё бывает: «Мы в бассейн сходили, там ныряли».

Дмитрий Василенко:

Конечно, это всё не соответствует действительности.

Гюнай Рамазанова:

Это вырабатывается слизистой среднего уха.

Дмитрий Василенко:

Сначала происходит дисфункция слуховой трубы, которая может возникнуть и при не леченом аденоидите, когда ничего никуда не прорастает. Слизь, густой секрет, вязкая слизь блокируют глоточное устье слуховой трубы, нарушается аэродинамика. Ведь, полость среднего уха — как лёгкие, там происходит аэродинамический обмен, происходит обмен воздухом, очень много факторов, которые влияют на то, как ухо «дышит». По современным представлениям о патогенезе экссудативного среднего отита ухо всё-таки дышит, и каждая клеточка сосцевидного отростка принимает участие в дыхании уха. То есть газообмен очень много решает. Сначала возникает дисфункция слуховой трубы, потом уже остаточный кислород всасывается слизистой оболочкой барабанной полости; в ответ слизистая оболочка продуцирует большое количество слизи, которой некуда деваться, она густеет, выход в виде трубы закрыт, не функционирует, и тогда уже развивается заболевание. Только затем появится жалоба на снижение слуха. Поэтому, когда пациенты говорят о том, что у ребёнка затяжные сопли, он перестал слышать, храпит во сне — конечно, здесь обязательно нужно обследовать ребёнка на тему экссудативного среднего отита.

Гюнай Рамазанова:

Для чего нужны аденоиды? Нужны ли они вообще? Для чего они детям? У детей они есть, у взрослых их нет, – точнее, у взрослых они как остаточное явление, не так мешают, как детям.

Дмитрий Василенко:

Мы начали нашу беседу с того, что аденоиды ― периферический орган иммунной системы, который срабатывает на контакт с чужеродными раздражителями: пыль, бактерии чаще всего, аллергия. Аденоид реагирует на всё, это своего рода фильтр на пути дыхательной системы. Воздух с его частицами является раздражителем, от него и зависит проявление. То есть важно, в каких условиях растёт ребёнок, где он живёт, есть ли в этой семье братья, сёстры, которые посещают разные учебные заведения и являются носителями разной патогенной микрофлоры. Если у ребенка сенсибилизация к аллергенам – к каким аллергенам? Есть ли пищевые непереносимости? Всё влияет. Поэтому, безусловно, аденоид — это орган иммунной системы, который нужен для своего рода фильтрации. Это грубое, очень поверхностное представление, но можно так обобщить.

Гюнай Рамазанова:

При каких условиях, почему аденоиды увеличиваются? Когда есть вирусная атака, они что делают? Они увеличиваются, чтобы бороться с вирусной инфекцией. Это естественная и правильная реакция организма, по идее?

Дмитрий Василенко:

Да. Современные источники литературы говорят нам о том, что не стоит говорить отдельно о слизистой оболочке полости носа и аденоидах. Носоглотка является продолжением полости носа, и зачастую бактериальные процессы, да и любые процессы, которые происходят у ребёнка в полости носа, в задних отделах полости носа, отражаются на лимфоидном аппарате носоглотки. Здесь много условий. Я думаю, ни для кого не секрет, что бактериальная флора, длительное носительство бактериальной флоры приводит к закупорке естественных лимфатических протоков, лимфоидной ткани носоглотки, и в конце концов организм получает команду на увеличение непосредственно площади контакта с чужеродным воздухом, чтобы бороться. Когда мы вылечиваем аденоид, убираем из него патологическое отделяемое и так далее, он сам уменьшается. Это один из принципов консервативной терапии, которая используется во всём мире.

Гюнай Рамазанова:

Скажите, пожалуйста, если аденоид – иммунный орган, то как страдает иммунитет, когда его удаляем? Если удалим, то что будет? Аденоид же не один.

Дмитрий Василенко:

Очень хороший, важный вопрос, очень хорошо, что вы его подняли. Тот вопрос, на который нам, отоларингологам, приходится отвечать родителям в день по несколько раз. Сегодня мы опираемся на позиции крупных исследований, рандомизированных, плацебо-контролируемых. Обобщая литературу и имеющиеся знания о том, что происходит с иммунной системой, мы конкретно разбираемся с темой. Есть ребёнок, которому удалили аденоид — что произошло с его иммунитетом? С его иммунитетом ничего не происходит. В первые 10 дней происходит некоторый спад в работе некоторых иммунных клеток, CD-клеток, в связи с чем после операции рекомендовано 5–6, до 10 дней воздержаться от агрессивной вирусной атаки общественных мест, при выписке пациентам предлагается домашний режим. Нет ни одного исследования в мире, которое бы доказывало, что после удаления аденоида иммунитет ребёнка изменяется и он становится подвержен частым болезням. Это очередной миф, который должен быть развеян. Таких исследований нет, и родителям об этом надо знать. Многие клиники, к сожалению, сегодня спекулируют этой темой, я даже видел лично, у меня есть сфотографированные в интернете лозунги этих клиник: «Удалив аденоид, вы удаляете иммунный орган».

Гюнай Рамазанова:

Больше всего аллергологи не любят, я знаю, аллергологи терпеть не могут.

Дмитрий Василенко:

Да. Это очень громко. Это маленькая ткань, ей на замену приходит кольцо Пирогова – Вальдейера. Лимфоидный аппарат представлен не только непарной носоглоточной миндалиной, но и лимфоидная ткань разбросана по всей ротоглотке, гортаноглотке и нёбные миндалины в том числе участвуют в процессе. Кроме того, зарубежная практика доказывает целесообразность удаления и нёбных миндалин. У них нет понятия аденотомия, они делают аденотонзиллэктомию, когда происходит удаление и того, и другого, потому что после операции компенсаторно происходит, так называемый, иммунологический взрыв, который приводит к компенсаторному росту лимфоидных тканей. Это может нормализоваться в течение года, может и нет, в зависимости от условий, в которых проживает ребёнок.

Гюнай Рамазанова:

Ещё раз для родителей я повторю то, что вы сказали. Уважаемые родители, Дмитрий Юрьевич сказал, что есть определённые научные исследования, доказывающие отсутствие какой-либо проблемы после аденотомии. Исследования проводились с контрольной группой, большое исследование, смотрели разницу между теми, кому удалили, и кому не удалили. Также Дмитрий Юрьевич сказал, что, кроме аденоидов, у нас есть кольцо Пирогова – Вальдейера, то есть дыхательные пути очень хорошо защищены такими же лимфоидными тканями, как аденоиды.

Дмитрий Василенко:

Здесь ещё нужно сказать, наверное, что, когда мы удаляем аденоиды, у нас нет цели выскоблить носоглотку, как однажды я услышал от Татьяны Ильиничны Геращенко – человека, который всю жизнь занимается аденоидами. Она сказала: нашей задачей не является выскоблить носоглотку до гладкой коленки. Поэтому лимфоидный аппарат, конечно, остаётся, лимфоидные включения остаются, которые вполне себе могут выполнять ту функцию, которая возложена на аденоид.

Гюнай Рамазанова:

Во всём мире есть тенденция постараться ребёнка лишний раз не оперировать. В 1970–80-х, в советское время, было модно — всем подряд всё удаляли, в том числе нёбные миндалины, аденоиды. Делали всё подряд. Профессора, которые в уже возрасте, сами говорят, что делали в день не оправданно много, они сами понимают.

Дмитрий Василенко:

В регионах, к сожалению, это продолжается до сих пор.

Гюнай Рамазанова:

Почему мы сегодня здесь собрались, два врача, которые смотрят, оценивают у каждого ребёнка индивидуальное состояние: кому удаляем, кому не удаляем. Что такое лечение аденоидов? Есть консервативно лечение и оперативное лечение, всего есть 2 пути. Консервативное значит, что мы лечим различными препаратами, без операции. Второе — это хирургическое лечение, операция, она делается под наркозом.

Сейчас вопрос о консервативной терапии: на что она направлена, почему не лечат, почему неправильно лечат? Почему к нам с вами поступают пациенты с целой папкой, у них годами лечат аденоиды, вливают в организм бог знает сколько химических препаратов. Расскажите мне, пожалуйста, принципы консервативной терапии, чтобы люди всё услышали и поняли.

Дмитрий Василенко:

На сегодняшний момент мы, наблюдая наших пациентов с помощью видеоэндоскопической оптики после курса терапии, понимаем, насколько это вариабельная ткань. У меня на этот счёт есть хороший пример. В моей команде работает доктор с опытом, который пережил советскую медицину, участвовал в ней, с 40-летним опытом работы, он видел все эпизоды. Когда он делает детям эндоскопию на приёме до и после лечения, то настолько эмоционально об этом рассказывает! «Как так? Была III степень, стала I степенью». Он пока в недоумении. Старая советская школа особенно касается стационаров. В стационар поступали и поступают дети, которых кто-то направил, такие же, как мы, отоларингологи направили на операцию. К сожалению, врач отоларинголог-хирург, который уже замыт на операции, делает их на потоке. Ему в кресло сажают детей.

Гюнай Рамазанова:

Он даже не думает, он оперирует, и всё.

Дмитрий Василенко:

В кресле, да. Врачи-хирурги сейчас активно делятся с нами мнением. По их мнению, действительно, в большинстве случаев операция была сделана не по показаниям. Аденоидов или не было вообще, или они были маленькие. В общем, ситуации не требовали хирургического вмешательства. Для направления ребёнка на аденотомию должны быть исключительно строгие показания. Иногда в практике мы встречаем родителей, которые категорически против хирургического лечения, несмотря на то, что мы просим их оперироваться. Предлагаем сделать операцию, они отказываются от неё, но по каким-то стечениям обстоятельств приходят через несколько месяцев с «хорошим» размером аденоидов. Хотя мы уже долго говорим уже про аденоиды, я ни разу не сказал про степени. Степень не очень важна, не имеет никакого значения, кроме как для родителей: была III-я, стала II-я, I-я. Гораздо важнее клинические проявления.

Сами принципы консервативной терапии должны быть направлены на множество факторов. Для начала мы очень тщательно должны изучать анамнез ребёнка: в каких условиях он живёт, многодетная ли семья, какая флора и с чем нам предстоит работать. Семьи, где злоупотребляют или вообще не прививают детей — тоже важный аспект, потому что всё работает через иммунитет, на аденоиде тоже отражается. Посещает ребёнок детский сад или другие учебные заведения, возраст ребёнка, пищевые привычки в семье, ведь иногда во время приёма ребёнок съедает 2 шоколадки, потом я говорю: ребёнку надо исключить сладости, вообще-то. Конечно, это очень много значит. Бывают пациенты, которые читают в аннотации побочные действия препарата и решают отказаться от прописанного медикаментозного лечения, но соблюдают диету. На примере таких пациентов видишь, насколько важное имеет значение. Это не моё мнение, а обобщённое серьёзное исследование, которое опубликовано везде, что режим питания ребёнка играет очень большую роль, влияет гастроэзофагеальный рефлюкс, ларингофарингеальный рефлюкс

Гюнай Рамазанова:

Подскажу, что это идёт выброс кислотного содержимого желудка в пищевод и вверх, в дыхательные пути. Даже у маленьких детей с рождения бывает.

Дмитрий Василенко:

Да, и здесь мы не всегда говорим о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, мы говорим о рефлюксе как физиологическом явлении у маленьких детишек.

Гюнай Рамазанова:

Дмитрий Василенко:

Поэтому мы просим родителей не кормить ребёнка перед сном, чтобы ребёнок не ложился в горизонтальное положение с пищей в желудке, не провоцировал. Ведь сегодня известно, что рефлюкс в подавляющем большинстве является причиной ларингостенозов, ложных крупов, почему и происходит ночью. Поэтому, конечно, нужно обращать внимание. Здесь нет общего препарата, он назначается очень индивидуально, в зависимости от детей. Нужно менять образ жизни. Безусловно, должны быть назначены стандартные препараты, те же местные глюкокортикостероидные спреи, которые в доказательной медицине относятся к I группе по степени доказуемости.

Гюнай Рамазанова:

Мы рассказали про консервативное лечение. Давайте, обсудим важный вопрос: показания к удалению аденоидов. Расскажем, кому удаляем, кому не удаляем, сколько ждать, сколько лечить? Есть пациенты, которые годами лечатся. Конечно же, не родители решают, удалять или не удалять. Я бы хотела услышать ваше мнение и ваш опыт.

Дмитрий Василенко:

Мы здесь тоже будем опираться на серьёзные медицинские стандарты не только нашей страны, в нашей стране они чуть меньше освещены. Согласно всем международным стандартам мы удаляем аденоиды, первое — при наличии синдрома обструктивного апноэ сна. Я думаю, если ребёнок во сне задыхается, задерживает дыхание на 10-15-20 и более секунд — это большая, очень большая проблема. Если бы у нас была возможность делать полисомнографию всем детям с высокой степенью гипертрофии нёбных миндалин, носоглоточных миндалин, то у нас не стоял бы вопрос: когда удалять, когда не удалять? Но, поскольку у нас аденоиды зачастую смотрят шпателем, которым, в общем-то, их невозможно увидеть, и, скажем так, врач терпит неудачу в лечении пациента, то следующим этапом для него является отправить пациента в стационар для удаления аденоидов. Это категорически неправильно.

Гюнай Рамазанова:

Мне очень понравилась ваша фраза: «Шпателем смотреть аденоиды». Шикарно, очень хорошо сказали! Родителям скажу, что полисомнография, на моём опыте, реально нужна, но есть минус: ребёнок в чужом месте, в лаборатории не спит.

Дмитрий Василенко:

Да, сложное исследование, дорогостоящее.

Гюнай Рамазанова:

Во-первых, дорого, во-вторых, ребёнок в чужом месте с проводами нормально не спит. Много технических сложностей, лаборатории не везде есть, даже в Москве их очень мало. Считай, ребёнок с родителями едет куда-то, чтобы там переночевать.

Дмитрий Василенко:

Да, но обычно симптомокомплекс очень яркий. Если родители наблюдают, что ребёнок во сне храпел–храпел, потом всхрипнул, задержал дыхание, проснулся, заплакал, иногда синдром обструктивного апноэ сопровождается непроизвольным мочеиспусканием в конце, ― конечно такое не останется незамеченным. Это первая жалоба, которую предъявят родители на приёме.

Гюнай Рамазанова:

Родителям, которые ходят к 10–20 ЛОР-врачам разным, потому что сомневаются, хочу сказать, что есть такой метод — полисомнография. У вас будет график, всё расписано, тогда вы поймёте. Если у вас есть сомнения, удалять или не удалять, пожалуйста, делайте этот метод. У меня есть ноу-хау (наверное, я говорила): я теперь всех родителей прошу до приёма снимать на камеру 20-30 секунд. Этого достаточно, будет всё слышно, насколько тяжело ребёнок дышит. Полисомнография не всегда доступна.

Дмитрий Василенко:

Мне кажется, даже если родителей не просить делать, то они обычно сами записывают и всегда показывают на приёме, если у ребёнка случается СОАС. Сами, это их инициатива. Это страшный синдром, который всегда родители озвучивают. Второе: это нарушение, дисфункция слуховой трубы, экссудативный средний отит в запущенных ситуациях, которые не поддаются консервативному лечению. Здесь очень важно понимать время, каким должен быть по времени, по продолжительности период экссудативного отита, чтобы мы говорили о том, что он является показанием к операции или нет. Каждый день ко мне приходят пациенты, которых направили на аденотонзиллотомию, или аденотомию, или чаще всего даже шунтирование 2-3 недели назад, потому что у ребёнка снижение слуха, падение слуха. Я им повторяю тимпанометрию, которая норма. Очень важно; в целом американские и европейские источники немного разные периоды приводят, но в среднем – 3 месяца.

Гюнай Рамазанова:

Хорошо. Для родителей повторяем, что ребёнку изначально надо делать тимпанометрию. Сегодня пришёл пациент, я смотрю запись, там нет тимпанометрии. «Нас посмотрели, сказали, что за перепонкой жидкость сейчас есть». Очень редко она видна, но так написали. Запомните: тимпанометрия — это объективный метод исследований, его надо делать в виде графика сейчас и в виде графика через 3 месяца, и тогда уже решать. Между делом тоже можно каждый месяц повторить. Это не вредно, это полезно.

Дмитрий Василенко:

Как при остром тонзиллофарингите, то есть регистрация эпизодов стрептококковой инфекции. Здесь нужно понимать, когда у ребёнка появился экссудативный отит, не со слов родителей или со слов врача, что там был экссудат, нет. Должен быть график 3 месяца назад, должен быть график сегодня, должен быть график через месяц, эти ситуации. Третье, самое дискутабельное показание для операции — неэффективность консервативной терапии. Здесь мы должны уповать на добросовестность и знания врача, который ведёт ребёнка. Действительно, бывают ситуации, когда мы перепробовали разные методы лечения. Я в своё время ввёл термин «культура лечения аденоидов», он мне кажется очень интересным, потому что иногда приходят ко мне пациенты в апреле, мы лечим аденоидит, аденоид уменьшается, становится меньше степень, экссудат из ушек уходит, дети слышат. На контроль они приходят в конце мая, всё прекрасно. Я приглашаю на контроль в октябре. В октябре приходят, говорят: «Супер! Всё супер, ребёнок дышит хорошо, всё у нас отлично!» Я назначаю посещение в феврале или в марте. Они приходят в марте: «Удалите нам аденоиды». Должна быть культура лечения. Понятно, что в летние месяцы дети реже болеют, свежий воздух, зачастую, ездят на море, всё санируется, уходит микрофлора, уменьшается агрессивная антигенная атака садов, школ, всё здесь меняется. Поэтому решение об эффективности или неэффективности консервативной терапии должно приниматься одним врачом – тем, который уже прошёл цикл наблюдения ребёнка, минимум, год. В разные эпизоды разные медикаменты. Те же интраназальные местные кортикостероиды могут назначаться и на 2, и на 3, и на более месяцев, и потом давать пролонгированный эффект, поэтому нам его тоже необходимо увидеть.

Гюнай Рамазанова:

Вопрос: можно не лечить аденоиды? Говорят, можно перерасти и так далее. Возможно ли самоизлечение?

Дмитрий Василенко:

Интересный, дискутабельный вопрос. Наверное, сегодня всё дискутабельное, что касается аденоидов. Я всегда говорю: аденоид — это социально значимое заболевание, творческое заболевание. Конечно, слово «перерасти» я не очень люблю. Отчасти понятно, что кости лицевого скелета растут, кости носоглотки растут, иногда приходит ребёнок с довольно крупной головой для его возраста, и мы понимаем, что свод там очень большой, он широкий, шарообразный. Поэтому я считаю, что при аденоиде, который мы начинаем лечить в 3-4 года, проблема аденоида в 6 лет отступает, когда наблюдается старт костей лицевого скелета. Для детей, которые приходят к нам в 6 лет, и мы начинаем их лечить, может быть более длительный срок, но ждать того, что ребёнок его перерастёт, наверное, не стоит. Потому что и дня у нас не проходит в клинике, чтобы мы не диагностировали аденоид в 12, 14, 16 лет, который явился проблемой. Очень много у нас иногородних пациентов, из республик постсоветского пространства, где люди недополучали специализированной высокотехнологичной помощи, им всё говорили: «Надо перерасти проблему, пройдёт. У соседей прошло, и у вас пройдёт».

Гюнай Рамазанова:

Многие доктора идут навстречу тем родителям, кто не хочет оперировать. Врачей тоже можно понять, потому что родители на нас давят. Я иногда прошу подписать информированное согласие, что родители поняли, что я операцию назначаю, а они против. Порой, приходят 12-летние дети, которых родители годами лечили у гомеопатов. Там и миндалины большие, и аденоиды большие, в 12–13 лет никуда уже не перерастёт, они реально большие.

Дмитрий Василенко:

«Перерасти» ведь ещё связано с половыми гормонами, в пубертатном возрасте ткань подлежит инволюции, действительно так. Но, если высокая степень, не леченые длительные аденоидиты, если хроническая инфекция в носоглотке, то, к сожалению, аденоид как не поддаётся консервативному лечению, так и не поддаётся инволюции. То есть это просто фиброзный шарик, лакуны все закупорены, он уже не чувствителен к этому. Справедливости ради надо сказать, что большую лепту вносят не только родители, – родителей можно понять, потому что их ребёнок, – а много врачей, не профильных врачей, которые лечат аденоиды: педиатры, врачи-гомеопаты, остеопаты. Безусловно, все эти врачи могут чем-то помочь, у них есть свои наблюдения, свои разработки и так далее, но в общей структуре медицины, я думаю, данную проблему должен лечить исключительно врач-отоларинголог.

Гюнай Рамазанова:

Правильная современная диагностика аденоидов, чтобы раз и навсегда. Золотой стандарт?

Дмитрий Василенко:

Это эндоскопическое, видеоэндоскопическое исследование, либо ригидной оптикой, либо гибкой оптикой, как предпочтительнее для врача. Я хочу обратить внимание, что здесь не родители решают. Иногда звонят в клинику: «А вы каким эндоскопом делаете?» Это неправильно. Есть ситуации, когда нужно делать ригидным, есть ситуации, когда можно и нужно делать гибкой оптикой. На экране монитора мы видим аденоид; он может находиться и в 5, 7, и в 20 сантиметрах от преддверия носа, поэтому просто лампой посветить, расширить полость носа носовым зеркалом, как это делалось раньше, недостаточно. Безусловно, диагностика здесь только с эндоскопией. Для аденоидов эндоскопического исследования достаточно.

Гюнай Рамазанова:

Допустим, мы отправили на удаление. Какие современные методы удаления вы назовёте родителям?

Дмитрий Василенко:

Безусловно, метод сидя в кресле, когда ассистент держал на руках ребёночка, и кольцевидным ножом Бекмана движением в виде запятой аденоид удалялся под местной анестезией, ― конечно, такой метод ушёл в историческое наследие нашей специальности. Так в современном мире уже не делается, потому что метод имеет огромное количество рецидивов, так как аденотомия выполняется вслепую, на ощупь. Кроме того, у метода большое количество интраоперационных осложнений, послеоперационных. Современные методики должны быть эндоскопическими, я обращаю внимание – именно эндоскопическими. Микродебридером, под общей анестезией, под седацией полной, здесь очень важно. Также сейчас применяется лазерное удаление, и метод коблации. Принципиального значения метод не играет, мы, в основном, делаем микрошейвером, дебридером. Не столь важно, чем убрать ткань, а важно, чтобы было сделано под контролем зрения.

Гюнай Рамазанова:

Да, чтобы врач эндоскопом после удаления посмотрел, что там ничего не оставил. У меня есть пациент, который пришёл после операции, вроде бы, сделали под наркозом, а у него продолжаются проблемы с ушами, тубарные валики не очищены. Для нас очень большая проблема, чтобы не отправлять ребёнка второй раз на операцию.

Гюнай Рамазанова:

Очень важный вопрос для родителей – рецидивы. Про рецидивы вы уже сказали, что под местной анестезией будут рецидивы. Ещё раз пройдёмся, почему встречаются рецидивы? Удалил аденоиды, через несколько месяцев снова аденоиды. Расскажите, пожалуйста, про рецидивы аденоидов.

Дмитрий Василенко:

Рецидивы аденоидов — очень важная тема, которая останавливает многих родителей, учитывая, что аденоиды – социально значимое заболевание: кто-то кому-то сказал, что «мы удалили, у нас аденоид вырос заново». Слухи порождают сомнения в родителях. Рецидивы бывают у детей с не диагностированной респираторной сенсибилизацией к аллергенам, которым операция делается в сезон активности аллергического ринита. Скорее всего, что аденоид где-то даст рост и будет проблема. Второе ― не производится нормального предоперационного лечения, потому что консервативное лечение зачастую рассматривается и как предоперационная подготовка. Элиминировать нужно инфекцию, которая живёт в носоглотке. Когда удаляется аденоид, а там продолжается бактериальный ринит с носительством очень патогенной флоры, то безусловно, будет проблема. Основную часть рецидивов мы наблюдаем в том случае, если аденотомия делалась неправильно, под местной анестезией. На сегодняшний день у классической слепой аденотомии разные источники данных приводят от 50 до 70 % рецидивов ― огромная цифра. Тогда как аденотомия под наркозом, неважно – шейвером, лазером, коблация – даёт всего 1–2 %, в которые, судя по всему, и попадают эти дети. Но, очень важный момент: как понять, что есть рецидив? Допустим, была III степень, её убрали, и аденоид через месяц-два достиг размера между I и II степенью, пусть даже II степени, но он не мешает носовому дыханию ― родители вряд ли обратятся за специализированной помощью для диагностики аденоида. Да и не нужно. Обычно обращаются тогда, когда что-то беспокоит ребёнка, в такой ситуации необходимо выполнять эндоскопическое исследование. Очень часто родители, когда я беру в руки эндоскоп, камеру, говорят: «Вы что, носоглотку будете смотреть? А зачем? Нам удалили аденоиды». Эндоскопия имеет очень важное значение, несмотря на то, что аденоиды удалили. Если есть проблемы с носовым дыханием, то не нужно уповать на то, что когда-то была сделана аденотомия, и априори не надо смотреть носоглотку. Носоглотку нужно осматривать, несмотря на то, что была аденотомия.

Гюнай Рамазанова:

Нужно ли лечить банальный насморк у детей с аденоидами?

Дмитрий Василенко:

Да. Мы в клинике даже разработали определённый алгоритм для лечения различный стадий ринита, чтобы они не давали нам осложнений на аденоиды. Классически считается, если лечить насморк, то 7 дней, а если не лечить — неделя. Эту поговорку знают все. Но, конечно, у детей с аденоидами мы хотим, чтобы аденоиды не воспалялись при течении бактериального ринита, поэтому лечение ринита у детей с аденоидами должно быть более детальным, более структурированным, скажем так.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! Спасибо, что пришли и поделились. Думаю, что родители послушали, услышали, мы очень больные темы подняли. Потому что мы каждый день, каждый день встречаемся, и многие мои коллеги тоже встречаются с этой проблемой. Она как эпидемия, будем говорить.

Дмитрий Василенко:

Экологическая обстановка в городе, к сожалению, ухудшается. Загазованность, не очень качественные продукты, аллергии и так далее, не очень своевременная медицинская помощь – всё накладывает отпечаток на нашу проблему.

Гюнай Рамазанова:

Спасибо большое! Я думаю, что увидимся ещё.

источник

Миндалины в носоглотке, как и другие структуры лимфатической системы, выполняют защитную функцию. Они являются первым барьером на пути проникновения инфекции в организм и берут на себя наибольший удар. Для борьбы с микробами лимфоидная ткань подвергается трансформации, увеличиваясь в размерах. Победив инфекцию, миндалины вновь становятся прежнего объема. В результате частой атаки болезнетворных возбудителей лимфоидная ткань может подвергаться гиперплазии, безвозвратно увеличиваться и разрастаться. В таких случаях становится вопрос, нужно ли удалять аденоиды?

Содержание статьи

Заметим, что аденоиды зачастую диагностируются до 7 лет. В старшем возрасте глоточная миндалина постепенно начинает склерозироваться и уменьшаться в размерах, поэтому симптомы могут самостоятельно исчезать. В каком возрасте удаляют аденоиды, зависит от степени разрастания лимфоидной ткани и наличия осложнений. Стоит ли удалять аденоиды до трехлетнего возраста – вопрос сложный, так как у маленьких детей еще не полностью сформировалась иммунная система, а миндалины являются барьером на пути инфекции.

Обычно до 3 лет операцию проводить не рекомендуют, но при наличии тяжелых осложнений делается исключение.

Решение о хирургическом вмешательстве принимает отоларинголог на основании результатов обследования и динамики при консервативном лечении.

Симптоматически заболевание проявляется:

заложенностью носа;
храпом во время сна;
затрудненным дыханием через нос;
плохим сном, из-за чего ребенок утром капризный и сонливый;
невнимательностью, что обусловлено недостаточным поступлением кислорода в мозг.

Родителям обязательно нужно обратиться к врачу для обследования ребенка при появлении симптомов аденоидов. В случае разрастания лимфоидной ткани повышается риск развития осложнений, которые являются показанием для операции. Если родители сомневаются, надо ли удалять аденоиды, можно обратиться к другому отоларингологу, чтобы узнать его мнение.

Вырезать гипертрофированную ткань рекомендуется, когда диагностируются такие осложнения, как:

снижение слуха. Родители могут заметить, что ребенок не всегда реагирует, когда его зовут, или переспрашивает о чем-то, что указывает на ухудшение слуховой функции. Это происходит из-за сужения просвета слуховой трубы и затруднения прохождения по ней воздуха, вследствие чего барабанная перепонка утрачивает свою физиологическую подвижность. Ребенок начинает плохо слышать, ухудшается успеваемость в школе и появляется опасность на улице от движущихся машин, которых ребенок может не услышать;
Если лечащий врач настаивает на хирургическом вмешательстве, многих родителей интересует, когда лучше удалять аденоиды. В отоларингологии аденотомия относится к простым и каждодневным вмешательствам, длительность которой не превышает 15 минут. Операция считается плановой, поэтому родители могут не спеша обдумать предложение врача об удалении миндалины или проконсультироваться с другим ЛОР-врачом, удалять аденоиды или нет.

Чтобы выбрать наиболее подходящий период года для операции, нужно понимать, что при простудных и других инфекционных болезнях хирургические вмешательства не проводятся, так как высок риск осложнений из-за низкого уровня иммунитета и присутствующей инфекции. Зачастую дети болеют ОРВИ в холодное время года. Кроме того, отметим, что выздоровление при наличии аденоидов происходит крайне медленно, поэтому день для операции выбрать достаточно сложно.

Что касается летнего периода, то жаркая погода предрасполагает размножению микробов, повышая риск развития инфекционных, в том числе гнойных осложнений. Также нельзя не принимать во внимание повышенную кровоточивость в жаркий период, поэтому оптимальным временем для удаления миндалины считается начало осени.

Аденоиды лечить или удалять решается по результатам диагностики, при которой врач устанавливает:
- наличие слизи и гнойных налетов на лимфоидных разрастаниях, ведь возможно именно отделяемое затрудняет носовое дыхание, а не аденоиды;
- гладкость поверхности миндалины. Если слизистая натянута, блестящая и ровная, стоит заподозрить воспаление лимфоидной ткани – аденоидит. В таком случае операция откладывается и назначается медикаментозная терапия для устранения воспалительного процесса. Когда поверхность миндалины станет неровной и со складками, значит, отечность уменьшилась и можно планировать удаление. Помимо этого, следует учитывать наличие болевых ощущений и гипертермии у ребенка;
- оттенок слизистой миндалины, на основании чего врач также оценивает степень воспаления и шанс на достижение положительного результата от консервативных методов.
Удаление аденоидов не проводится:
- в первый месяц после вакцинации, так как в организме происходят иммунологические реакции, которые временно могут снизить защиту;
- на фоне обострения инфекционной болезни или при ОРВИ;
- при повышенной склонности к аллергиям и бронхиальной астме тяжелой степени;
- при заболеваниях крови, когда нарушении свертываемость, что повышает риск кровотечения.
Чтобы уберечь ребенка от тяжелых осложнений, необходимо полное его обследование. Также следует понимать, что в послеоперационном периоде возможно временное снижение иммунной защиты, заложенность носа в течение двух недель и выделение кровяных корочек или слизи с прожилками крови еще около 20 дней.

Стоять на удалении аденоидов только из-за их разрастания до третьей степени не следует, ведь миндалины способны самостоятельно уменьшаться. Их увеличение может быть обусловлено инфекционным заболеванием. В то же время даже аденоиды второй степени могут провоцировать развитие серьезных осложнений, поэтому требуется их удаление.

Удаляя глоточную миндалину, нужно понимать, что это вызовет местное снижение защиты организма от микробов.

Ребенок становится более предрасположен к инфекционным болезням, а также повышается вероятность развития аллергического ринита, поллиноза и трахеобронхита.

Мнение о том, что ребенок после удаление миндалин станет меньше болеть, не имеет подтверждений. Операция проводится не для снижения частоты ОРВИ, а устранения причины осложнений, связанных с ухудшением слуха или апноэ.

Соглашаясь на хирургическое вмешательство, родители должны знать, что существует риск повторного разрастания лимфоидной ткани.

Вероятность рецидива выше у детей младшего возраста, так как у них все процессы происходят с большей скоростью, а миндалины способны увеличиваться вплоть до 8 лет. Также не стоит опускать факт некачественного удаления лимфоидных разрастаний хирургом. Если кусочек гипертрофированной ткани останется не удаленным, он может стать основой для повторного разрастания.

Эффект операции зависит от опыта хирурга и метода проведения вмешательства. Иногда регистрируются случаи — после удаления аденоидов сохраняется заложенность носа и затрудненное носовое дыхание. Дело в том, что причиной этих симптомов могли быть не разрастания миндалины, а, например, искривление перегородки, хронический гайморит или аллергический ринит.

В конечном итоге, нужно помнить, что операция не исключает необходимости продолжения консервативного лечения. Хороший эффект наблюдается только при комплексном подходе.

Лечение предполагает проведение процедур полоскания горла, промывания носовых полостей, закапывание носа и выполнение дыхательной гимнастики. Какие средства используются в лечении?
- промывание носа – Аква Марис, Хьюмер, Но-соль, раствор морской соли (3 г соли на 220 мл теплой воды), отвар трав (ромашка, листья эвкалипта, шалфей);
- капли в нос – Протаргол, Пиносол, Виброцил, сок каланхоэ.
Не стоит забывать о иммуномодуляторах (Иммудон, ИРС-19) и физиотерапевтических процедурах (электрофорез, лазер). Из профилактических мероприятий нужно акцентировать внимание на процедурах закаливания, физических упражнениях, частых уборках, проветривании помещения и санаторно-курортном отдыхе.

источник