Повышенный иммуноглобулин е у ребенка и аденоиды

Аденоидные разращения (вегетации) или аденоиды (от греческого aden- железа и eidos – вид) – это патологическое увеличение глоточной миндалины. Детские отоларингологи различают гипертрофию глоточной миндалины (аденоиды) и воспаление глоточной миндалины (аденоидит). Аденоиды (аденоидные вегетации) – это одно из наиболее распространенных ЛОР-заболеваний у детей. По данным статистики в 2000 г. заболеваемость детей от 0 до 14 лет в группе «хронические болезни миндалин и аденоидов» составила 26,8 случаев на 1000 детей и значительно превысила заболеваемость по другим группам хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Аденоиды (патологическое увеличение глоточной миндалины) чаще всего встречаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста и составляют около 50% всех болезней ЛОР-органов у детей.

Глоточная миндалина (третья миндалина) является составной частью лимфаденоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова и расположена в своде и частично на задней стенке носоглотки. Внешне она имеет вид выпуклого четырехугольника и состоит из четырех-пяти долек. В глоточной миндалине имеется несколько неглубоких углублений – лакун, из которых наиболее выражена центральная, заканчивающаяся так называемой глоточной сумкой. Поверхностный слой глоточной миндалины покрыт эпителием, а в ткани миндалины имеются кровеносные и лимфатические сосуды, а также сложный нервный аппарат. Глоточная миндалина, как и другие составные части лимфаденоидного глоточного кольца, относится к органам иммунной системы, основной функцией которых является старт (индукция) иммунного ответа. Миндалины – органы с уникальной структурой, которые работают одновременно в качестве иммунного барьера слизистых оболочек и как «завод» по производству клеток иммунитета – лимфоцитов. В отличие от лимфатических узлов, миндалины не имеют сквозного тока лимфы, поэтому они реагируют на антигены, поступающие только извне через покровный эпителий. Хотя механизмы иммунных реакций до конца еще непонятны, очевидно, что глоточную миндалину, как и остальные миндалины лимфаденоидного глоточного кольца, можно рассматривать как региональный иммунный центр. Основной работой миндалин лимфаденоидного глоточного кольца является создание и поддержание на адекватном уровне системы иммунитета слизистых оболочек.

Под аденоидами понимается чрезмерное (патологическое) увеличение глоточной миндалины, приводящее к выраженным внешним (клиническим) проявлениям. К аденоидам могут приводить самые разные процессы, в связи с чем достаточно сложно судить о причинах, вызывающих аденоиды. В настоящее время, видимо, можно лишь говорить о факторах, влияющих на увеличение лимфаденоидной ткани носоглотки, т.е. приводящих к аденоидам.

К моменту рождения ребенка лимфаденоидная ткань миндалин является незрелой. Постепенно происходит ее совершенствование. Недостаточно зрелый лимфоидный аппарат малыша находится на пересечении дыхательного и пищеварительного тракта и постоянно подвергается различным воздействиям внешней среды. Его адаптация к множественным воздействиям проявляется значительной гипертрофией (разрастанием, увеличением) лимфаденоидной ткани миндалин, в том числе аденоидов.

Начало гипертрофии ткани миндалин наблюдается уже у некоторых новорожденных малышей. Появление гипертрофии ткани миндалин зависит от различных воздействий: родовой травмы, асфиксии во время родов, характера вскармливания, прививок, заболеваний ребенка в раннем возрасте. Большое значение имеют вирусные заболевания матери, особенно в период 7-9 недели беременности, а также прием матерью токсических медикаментов и антибиотиков на протяжении всей беременности. Считают, что гипертрофия лимфаденоидного аппарата глотки происходит из-за интенсивной его работы по накоплению активного иммунитета. Таким образом, функциональная деятельность ведет к «рабочей» гипертрофии миндалин, т.е. структурным изменениям миндалин.

Одной из причин гипертрофии миндалин могут быть аллергические реакции. Данный факт подтверждается многочисленными исследованиями. В частности, у больных с аденоидами значительно чаще регистрируются аллергодерматозы. При комплексном аллергологическом обследовании повышенная чувствительность организма к определенным аллергенам (сенсибилизация) выявляется у 64,2% детей с аденоидами. В крови и лимфаденоидной ткани детей с аденоидами определяется повышенное содержание иммуноглобулина Е (IgE). При микроскопическом исследовании лимфаденоидной ткани носоглотки (аденоидов) часто выявляются признаки аллергии, а также признаки повышенной проницаемости стенок сосудов и воспаления сосудов (васкулита). Считается, что особо важна роль аллергии в формировании аденоидов у детей первого года жизни, а также в рецидивировании (повторном разрастании) аденоидов после оперативного вмешательства в любом возрасте.

Патологическое увеличение глоточной миндалины (аденоиды) у детей может быть проявлением лимфатического диатеза (лимфатизма), который является одной из форм наследственной предрасположенности к иммунной патологии. Для лимфатизма характерны раннее увеличение всех структур лимфаденоидного кольца, вилочковой железы (тимуса) и лимфатических узлов, сопровождающиеся повышением количества лимфоцитов в крови и снижением функциональных резервов иммунных органов.

Ряд авторов отводят определенную роль в возникновении аденоидов наследственной предрасположенности, неправильному питанию (избытку белковой пищи), влиянию экологической обстановки.

Несмотря на значительное разнообразие процессов, происходящих в лимфаденоидной ткани, можно выделить следующие формы патологических изменений, приводящих к увеличению глоточной миндалины: аденоиды – гиперплазию аденоидной миндалины и хронический аденоидит – воспаление ткани глоточной миндалины. В большинстве случаев имеет место сочетание аденоидов и аденоидита.

Внешние проявления аденоидов (аденоидных вегетаций) у детей весьма разнообразны и складываются из следующих симптомов.

1. Затруднение носового дыхания.
Это наиболее частый и постоянный признак (симптом) аденоидов у детей. Степень нарушения носового дыхания у детей зависит от величины и формы аденоидов, размера и формы носоглотки, сопутствующих изменений слизистой оболочки. В первую очередь затруднение носового дыхания у детей обусловлено частичным или полным закрытием просвета носовых ходов (хоан) увеличенной глоточной миндалиной, которая создает механическое препятствие для прохождения воздуха. Выраженность затруднения носового дыхания при аденоидах в значительной мере зависит от анатомического строения глотки и носовой полости.

Кроме этого, аденоиды вызывают значительную перестройку сосудистой регуляции слизистой оболочки носа, вследствие чего развивается венозное полнокровие и отек слизистой носовых раковин, также приводящие к уменьшению просвета полости носа.

Нарушение носового дыхания у детей с аденоидами чаще имеет постоянный характер, особенно при значительном увеличении глоточной миндалины. У детей с аденоидами небольшой величины наблюдается периодическая заложенность носа, возникающая обычно в периоды острых респираторных инфекций носоглотки, а также во время сна, когда аденоиды увеличиваются из-за полнокровия венозных сосудов.

2. Выделения из носа у детей.
Выделения из носа являются обычно проявлением хронических воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и довольно часто встречаются у детей с аденоидами. Развитию хронических ринитов и синуситов у детей в этом случае способствует длительное нарушение носового дыхания, приводящее к угнетению защитной функции слизистой оболочки носа, ее венозному полнокровию и отеку, повышенной обсемененности бактериями. Обычно у детей наблюдаются слизисто-гнойные выделения из носа, носящие периодический характер.

3. Храп и синдром обструктивного апноэ во время сна.
Аденоиды, являясь препятствием на пути прохождения воздушной струи, уменьшают просвет поперечного сечения хоан и носоглотки, что приводит к увеличению сопротивления воздушному потоку. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создает избыточное отрицательное давление в полости глотки. Данные факторы, а также вынужденное дыхание через рот приводят к снижению тонуса мышц глотки. Кроме этого, аденоидные вегетации делают направление воздушной струи более турбулентным (завихряющимся), чем в норме. Все это приводит к вибрации мягкого неба, которая проявляется храпом и даже задержкой дыхания из-за перекрытия воздушных путей (синдромом обструктивного апноэ). Следствием затрудненного носового дыхания как во время сна, так и во время бодрствования у детей является постоянная сонливость, повышенная утомляемость, раздражительность, снижение внимания и памяти.

4. Нарушение слуха.
Аденоидные вегетации могут нарушать нормальное функционирование среднего уха. Это обусловлено как механическим давлением лимфоидной ткани на устья слуховых труб, так и отеком слизистой оболочки носоглотки. Происходящее при этом нарушение вентиляционной функции приводит к ограничению или полному прекращению поступления воздуха через слуховую трубу. При постоянном поглощении кислорода слизистой оболочкой это вызывает понижение давления в среднем ухе. Это состояние проявляется тугоухостью звукопроводящего типа. Постоянные воспалительные явления в носоглотке приводят к бактериальному инфицированию среднего уха через слуховую трубу, вследствие чего возникают средние отиты.

5. Кашель.
Кашель у ребенка может возникать при хроническом аденоидите и связан с раздражением слизистой оболочки глотки патологическим отделяемым, которое стекает из носоглотки. Обычно кашель у ребенка с аденоидами или аденоидитом возникает во время сна или при пробуждении ребенка.

6. Нарушение тембра голоса.
Одной из функций глотки является формирование тембровой окраски голоса. Наиболее широким диапазоном резонирования обладает носоглотка, которая является своеобразным звуковым фильтром, где усиливаются и окончательно формируются индивидуальные голосовые особенности. Аденоиды, являясь препятствием для прохождения резонансной волны, вызывают развитие задней закрытой гнусавости. При этом у детей особенно выражено нарушение произнесения звуков «м» и «н», в связи с чем они звучат как «б» и «д». В нарушении тембра голоса у таких детей играет роль и нарушение подвижности мягкого неба, часто наблюдающееся при аденоидах.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения аденоидов может приводить к развитию различных патологических состояний, таких как нарушение формирования лицевого скелета (аденоидный тип лица), нарушению нормального расположения зубов, к воспалительным заболеваниям носа и околоносовых пазух, воспалительных заболеваний глотки, гортани, и нижележащих дыхательных путей.

В диагностике аденоидов (аденоидных вегетаций) у детей, помимо тщательно собранной истории развития ребенка и истории заболевания (анамнеза), используются следующие методы:

Фарингоскопия – осмотр ротовой полости ЛОР-врачом. При фарингоскопии оценивается состояние ротоглотки, наличие слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, состояние небных миндалин. При поднятии мягкого неба шпателем, возможно увидеть аденоиды и оценить их состояние и степень увеличения глоточной миндалины.

Передняя риноскопия – осмотр носовых ходов. При проведении риноскопии отоларинголог оценивает состояние носовых ходов, наличие отека, отделяемого в полости носа. После закапывания сосудосуживающих капель в нос врач может увидеть аденоидные вегетации, закрывающие хоаны. При глотании или произнесении ребенком слов происходит сокращение мягкого неба, которое упирается в свисающую массу аденоидов и колеблет их. Риноскопически это проявляется колебанием световых бликов, отражающихся от блестящей поверхности миндалины.

Задняя риноскопия – осмотр носовых ходов отоларингологом с помощью зеркала через ротоглотку. В зеркальном отображении аденоиды представляются либо полушаровидной опухолью, рассеченной бороздами, либо группой отдельных друг от друга и свисающих сверху сосковидных образований, идущих из различных отделов носоглотки. Преимущества задней риноскопии заключаются в ее информативности и безвредности. Недостатком данного метода исследования является сложность его проведения в детском возрасте, в связи с чем осмотреть носоглотку у большинства детей не представляется возможным.

Эндоскопическое исследование носоглотки. Сущность метода заключается в осмотре носоглотки с помощью риноскопов введенных в полость носа и через полость рта в ротоглотку. Риноскопы для исследования полости носа и носоглотки подразделяются на жесткие и гибкие (фиброскопы). Преимуществами эндоскопического исследования носоглотки является информативность, безвредность, возможность документирования результатов исследования (фото- и видеосъемка). Однако есть и недостатки. Риноскопы – дорогое оборудование стоимостью от 10 тыс. долларов США, ими невозможно провести осмотр детей младше 7 лет и чересчур эмоциональных детей без соответствующего анестезиологического пособия.

Рентгенологическое исследование носоглотки. Для диагностики аденоидов используется боковая рентгенограмма носоглотки. Для лучшего контрастирования носоглотки воздухом пациент открывает рот. Однократное рентгенологическое исследование не несет значимой лучевой нагрузки и позволяет с уверенностью диагностировать у ребенка аденоиды и точно установить их степень.

На основании данных инструментальных методов исследования основывается классификация аденоидных вегетаций .

1 степень аденоидов – хоаны закрыты аденоидами на одну треть
2 степень аденоидов – хоаны закрыты аденоидами на две трети
3 степень аденоидов – хоаны закрыты аденоидами полностью.

В процессе обследования ребенка с аденоидами врач проводит так называемую дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих схожие внешние проявления.

Как и многие другие заболевания, аденоиды у детей гораздо легче предотвратить, чем лечить. Поэтому ребенка нужно приучать содержать полость рта в чистоте, следить, чтобы не было нарушено носовое дыхание, проводить профилактику простуд (острых респираторных вирусных заболеваний – ОРВИ).

Существует два метода лечения аденоидов у детей – консервативный и оперативный (хирургический).

Консервативное лечение аденоидов (без операции) заключается в проведении лекарственной терапии, сочетающейся, как правило, с физиотерапией и лечебной физкультурой. Такое лечение назначают, когда аденоиды увеличены умеренно и нет осложнений. Применение лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур в этом случае помогает устранить воспалительный процесс, а специальные упражнения дыхательной гимнастики учат ребенка дышать правильно, через нос. Консервативное лечение хорошо сочетать с постепенным закаливанием организма.

В результате такого комплексного лечения (если родители проводят его не от случая к случаю, а в той последовательности, которую рекомендует врач-отоларинголог) ребенок будет значительно реже болеть острыми респираторными заболеваниями, что в свою очередь создаст предпосылки к уменьшению аденоидов. Кроме того, по мере роста ребенка объем носоглотки станет увеличиваться. В результате носовое дыхание улучшится.

При консервативном лечении требуется, чтобы детский отоларинголог постоянно наблюдал за ребенком: если этот метод окажется неэффективным, а тем более если возникнут осложнения аденоидов, следует вовремя прибегнуть к хирургическому лечению, то есть сделать ребенку операцию по удалению аденоидов.

Удаление (точнее выжигание) лазером аденоидов практикуют детям старше десяти лет. К сожалению, иногда после этого у ребенка может развиться рубцовая ткань, приводящая к заращению устьев слуховых труб, что практически не поддается лечению.

Лечение как острого, так и хронического аденоидита прежде всего заключается в восстановлении нарушенного носового дыхания. Это достигается закапыванием в нос сосудосуживающих капель (раствор нафтизина 0,05%, санорина, називина, отривина и др.). Детям раннего возраста предпочтительнее применять називин как менее токсичный препарат. Концентрация лекарственных растворов должна соответствовать возрасту ребенка. Капли закапывают в нос 3-4 раза в день в каждую его половину. Перед введением капель в нос необходимо тщательно его прочистить. Детям раннего возраста осуществляют отсасывание слизи из носа при помощи резинового баллончика. После закапывания капель через 3-5 минут нос надо снова прочистить (высморкаться).

Возможно комбинирование сосудосуживающих средств с дезинфицирующими растворами (раствор колларгола – 2-3%, протаргола – 2-3%, альбуцида – 20%, сок колланхоэ и др.). Дезинфицирующие средства должны закапываться в нос после сосудосуживающих средств и повторного освобождения носа от содержимого.

Обосновано применение витаминов, особенно витамина С или аскорутина.

Применяется и физиотерапевтическое лечение – ультрафиолетовое облучение, электрофорез с лекарствами, токи УВЧ на область носа, лазерная терапия.

Наряду с традиционными методами лечения аденоидитов как дополнительный метод лечения аденоидных вегетаций применяется аромафитотерапия, что позволяет в ряде случаев избежать хирургических вмешательств.

Для промывания носа предпочтение следует отдать сборам лекарственных трав:
1. Трава зверобоя, трава вереска, листья мать-и-мачехи, трава хвоща полевого, цветы календулы – поровну. 15 г. сбора залить 25 мл кипятка, кипятить 10 минут, настаивать в тепле 2 часа. Процедить. Закапать в нос по 15-20 капель, каждые 3-4 часа или использовать для промывания носа.
2. Листья кипрея, цветы ромашки, семена моркови, листья подорожника, трава хвоща полевого, корневище горца змеиного – поровну (готовить и применять см.выше).
3. Лепестки розы белой, трава тысячелистника, семена льна, корневище солодки, листья земляники лесной, листья березы – поровну (готовить и применять см. выше).
4. Трава череды, цветы клевера, трава ряски малой, корневище аира, трава зверобоя, трава полыни обычно венной – поровну (готовить и применять см. выше).

При отсутствии аллергии возможен прием настоев лекарственных растений внутрь:
1. Корень алтея, листья вахты, трава зверобоя, плоды шиповника, листья мать-и-мачехи, трава кипрея – поровну. 6 г. сбора залить 250 мл кипятка: настаивать в термосе 4 часа. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день теплым.
2. Листья березы, корневище девясила, листья ежевики, цветы календулы, цветы ромашки, уветы тысячелистника, трава череды – поровну. 6 г. сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 2 часа. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день теплым.
3. Трава чебреца, трав лабазника, солома овса, плоды шиповника, цветы калины, цветы клевера, листья малины – поровну. 6 г сбора залить 250 мл кипятка, настаивать в термосе 2 часа. Принимать по 1/4 стакана 4-5 раз в день теплым.

Кроме того, в начальной стадии заболевания дает определенный эффект закапывание в нос сока сырой моркови по 5-6 капель 4-5 раз в день. Дополнительно назначают сок моркови по 1/4 стакана в день внутрь независимо от возраста. Если же ребенок прооперирован, после удаления аденоидных вегетаций необходимо тщательное лечение воспалительного процесса в носоглотке такими же способами, какие применяются в лечении ринита.

Хирургическое лечение аденоидов. Наиболее распространенным и эффективным методом лечения аденоидов у детей является их хирургическое удаление – аденотомия (аденоидэктомия).

Проведение данного метода лечения должно быть обоснованным, то есть необходимы показания к проведению данного хирургического вмешательства. А именно: безуспешность консервативного лечения, стойкое затруднение носового дыхания, приводящее к частым простудным и инфекционным заболеваниям ребенка, снижение слуха, частые, рецидивирующие отиты, осложнения со стороны околоносовых пазух (синуситы), синдром обструктивного апноэ во время сна.

Однако существуют и различные противопоказания к проведению аденотомии. К ним относятся – аномалии развития мягкого и твердого неба, расщелины твердого неба, возраст ребенка (до 2 лет), заболевания крови, подозрение на онкологические заболевания, острые инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, бациллоносительтво, период до 1 месяца после профилактических прививок.

Хирургическое удаление аденоидов проводят в условиях стационара. Операция по удалению аденоидов проводится как под местной анестезией, так и под общим обезболиванием (наркозом). Как правило, операция проводится утром, и обязательно натощак. Техника аденотомии под местным обезболиванием хорошо знакома оториноларингологам.

Наряду с очевидными преимуществами (возможность выполнения в амбулаторных условиях, кратковременность и относительная техническая простота операции), традиционная аденотомия имеет ряд существенных недостатков. Одним из них является отсутствие визуального контроля во время операции. При большом разнообразии анатомического строения носоглотки проведение вмешательства «вслепую» не дает возможности хирургу достаточно полно убрать аденоидную ткань.

Повышению качества и эффективности операции способствует развитие и внедрение в детскую оториноларингологию современных методик, таких как аспирационная аденотомия, эндоскопическая аденотомия, аденотомия с применением шейверных технологий под общим обезболиванием.

Аспирационная аденотомия производится специальным аденотомом, сконструированным и внедренным в оториноларингологическую практику Б.И Керчевым. Аспирационный аденотом представляет собой полую трубку с расширенным на конце приемником для аденоидов в виде башмака. Другой конец аденотома соединен с отсосом. При аспирационной аденотомии исключается возможность аспирации (вдыхания) кусочков лимфоидной ткани и крови в нижние дыхательные пути, а также повреждения близлежащих в носоглотке анатомических образований.

Эндоскопическая аденотомия. Вмешательство по удалению аденоидов производится под общей анестезией (наркозом) с искусственной вентиляцией легких. В ротовую часть глотки до уровня занавески мягкого неба вводится жесткий эндоскоп с 70 градусной оптикой. Производится осмотр носоглотки и задних отделов носа. Оцениваются величина аденоидных вегетаций, их локализация, выраженность воспалительных явлений. Затем через полость рта в носоглотку вводится аденотом или аспирационный аденотом. Под контролем зрения хирург проводит удаление лимфаденоидной ткани. После остановки кровотечения проводится повторный осмотр операционного поля. Наш опыт показывает, что у большинства больных однократная манипуляция даже при визуальном контроле не приводит к полному удалению лимфаденоидной ткани из носоглотки. Остатки аденоидов удаляются с помощью конхотомов и выкусывателей.

Микродебридер МД-150.

Значительно улучшает качество проведения аденотомии использование микродебридера (шейвера). Микродебридер состоит из электромеханической консоли и подключенных к нему ручки с рабочим наконечником и педали, при помощи которой хирург может приводить в движение и останавливать вращение фрезы, а также менять направление и режимы ее вращения. Наконечник микродебридера состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия. К одному из каналов ручки подключается шланг отсоса, и за счет отрицательного давления подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части, измельчается вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. Для удаления аденоидной ткани рабочий наконечник шейвера вводится через одну половину носа до носоглотки. Под контролем эндоскопа, введенного через противоположную половину носа или через полость рта, производят удаление аденоидной миндалины.

Послеоперационный период.
Повышение температуры тела после удаления аденоидов чаще обусловлено реакцией организма на операционную травму и заканчивается без всяких других проявлений. Появление температуры тела на 3-4 день после аденотомии может быть обусловлено присоединением инфекционных осложнений. Острый средний отит возникает в результате нарушения функции слуховой трубы, связанной с развитием отека слизистой оболочки носоглотки после операции. Возможно развитие ангины после аденотомии. Кривошея возникает в результате травмы глоточного сплетения, в состав которого входят ветви добавочного нерва, иннервирующего кивательную мышцу, а также раздражения добавочного нерва, вследствие припухлости или воспаления лимфатических узлов, лежащих непосредственно возле кивательной мышцы. Кривошея может держаться несколько дней и даже месяцев. Аспирационная пневмония может быть связана с попаданием в нижние дыхательные пути крови во время операции. Гнусавость возникает в результате недостаточности приспособления мягкого неба к новым анатомическим условиям, а также пареза мягкого неба. Обычно проходит через 5-6 дней, но может оставаться и на длительное время.

В послеоперационном периоде ребенок в течение суток должен соблюдать домашний режим, в последующие 10 дней следует ограничить физическую нагрузку (подвижные игры, занятия физкультурой), исключить перегревания, пища должна быть щадящей (теплая не раздражающая пища). При неосложненном течении послеоперационного периода ребенок может посещать детский сад или школу на 5 день после удаления аденоидов.

После операции многие дети продолжают дышать через рот, хотя препятствия для нормального дыхания устранено. Данные пациенты нуждаются в назначении специальных дыхательных упражнений, способствующих укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма внешнего дыхания и устранению привычки дышать через рот. Дыхательную гимнастику проводят под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях после соответствующей консультации.

Маккаев Х.М. «Клинико-функциональная характеристика хронического аденоидита у детей и обоснование его консервативного лечения».
Маккаев Х.М., Зиборова Н.В. «Новый подход к консервативному лечению аденоидита у детей». Российский медицинский журнал. № 1 1998. С. 38-39.
Маккаев Х.М., Данилов Л.А., Ченуша В.П. Функциональное состояние местного и системного иммунитета у детей с хронической патологией верхних дыхательных путей. Республиканский съезд аллергологов и иммунологов Азербайджана, Баку. 1992 с.98-99.
Маккаев Х.М. Хронические воспалительные заболевания лимфоидного глоточного кольца – хронический тонзиллит и аденоидит у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2001.
Острейков И.Ф., Пивоваров С.А., Бабаев Б.Д., Наумов О.Г. Комбинированная анестезия этраном и фентанилом при аденоидэктомии у детей. Пособие для врачей. Москва 2000. С.2-8
Шеврыгин Б.В. Способ ультразвукового и хирургического лечения аденоидита у детей. Методические рекомендации. Москва. 2000. С. 2-7.
Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И. Ультразвуковая аспирационная аденоидэктомия у детей. Москва. 2001.
Шеврыгин Б.В. Руководство по детской оториноларингологии. Москва. Медицина. 1985.
Шеврыгин Б.В. Аденоиды и аденоидиты у детей. Москва. 2001.
Шеврыгин Б.В., Керчев Б.И., Мануйлов Б.М. Срочная и неотложная медицинская помощь. Алматы. 2001.
Harbe W, Matsumoto I, Sly P, Propofol or halothane anaesthesia for children with asthma, effect on respiratory mechanics. Br, J. Anaesth, 1996, 77(6) 739-743.

Наумов Олег Геннадьевич,
детский отоларинголог, кандидат мадицинских наук

запишитесь на прием к детскому ЛОР-врачу
по телефонам (495) 258-257-0, 723-4993

источник

Аденоидит, развивающийся в следствии воспаления глоточной миндалины, нередко приводит к операции. Однако радикальному лечению предшествует большое количество лабораторных и инструментальных исследований носоглотки. При аденоидах, анализам отводится важная роль в решении по удалению больного органа. Врачами используется малейшая возможность купировать симптоматику аденоидов без хирургического вмешательства. В этом случае, анализы при аденоидах призваны для выяснения полной клинической картины болезни.

Аденоидит — это патологически разросшаяся ткань глоточной миндалины, сопровождаемая такими осложнениями, как нагноение и полная непроходимость дыхательных путей. Причинами склонности к деформации органа, выступают следующие факторы:

заболевания будущей матери, особенно в первом триместре беременности и прием женщиной препаратов, не предназначенных для беременных;
родовые травмы малыша;
ослабление иммунитета ребенка, в связи ранними и частыми заболеваниями в области носоглоточной системы (ангины, воспаления носовых пазух гайморитного характера);
аллергические реакции;
заболевания горла и носа, принявшие хроническое течение.

Признаки аденоидита имеют поступательный процесс по нарастанию симптоматики. Первичное проявление ослабления защитных функций миндалин, замечают в участившихся ринитах и болезнях, схожих по этиологии. На следующем этапе, обращают внимание заметное ухудшение слуха ребенка, затрудненность свободного дыхания и, как следствие этого — храп во сне и постоянно, как будто в удивлении, приоткрытый рот заболевшего малыша.

В процессе развития аденоидита, изменяется поведение больного — он становится раздражительным, плохо усваивает информацию. У детей предшкольного и школьного возраста падает успеваемость, повышается утомляемость и выявляется склонность к стрессам.

При запущенном аденоидите, происходят характерные физиологические изменения в лицевой части черепа — лицо ребенка удлиняется, обозначая видимую припухлость над верхней губой, подбородок «отодвигается» назад, что создает впечатление выдвинутой верхней челюсти. Со временем, между шеей и подбородком образуются складки. Данные изменения в костном рисунке человека необратимы.

При первом обращении к ЛОР-врачу, больной ребенок подвергнется физикальному осмотру, что не является приятной процедурой, но избежать ее не удастся. Задняя риноскопия — обследование области неба и аденоидов с помощью круглого зеркальца — дискомфорта не доставляет, возможен лишь небольшой спазм глоточных мышц. Пальцевый метод применяется реже и только опытным доктором. Показания к проведению этой неприятной для ребенка процедуры — определение структуры (мягкой или плотной) увеличившейся аденоидной ткани.

Применяется тактильный пальцевый способ исследования в ситуации, когда нет возможности воспользоваться эндоскопом.

Является обязательным и назначается в первую очередь, для определения уровня гемоглобина, количества лейкоцитов, эритроцитов и других элементов крови. Оценивается СОЭ (скорость оседания эритроцитов), и детализируется лейкоцитарная формула.

Общий анализ крови не требует предварительной подготовки, кроме того, что в утро перед забором материала не рекомендуется есть — пить воду, некрепкий чай и чистить зубы можно.

Как и предыдущий анализ, ОАМ направлен на обзор клинической картины в целом. Назначается анализ мочи обязательно в начале и в конце лечения, для оценки положительных изменений.

Данные, изучающиеся в лаборатории на основании сданного материала:

прозрачность жидкости — в норме мутность не наблюдается;
цвет — от бледно-желтого, до насыщенного говорит об отсутствии патологических процессов в организме;
запах — должен быть без посторонних специфических акцентов.

Микробная среда, паразитирующие микроорганизмы, грибковые инфекции и соли в норме не наблюдаются.

Исследование на биохимию, при правильном прочтении результатов, дает ответ на большинство вопросов относительно воспалительного процесса в организме. Ранняя диагностика с применением данного метода обследования, позволяет выявить аденоидит на начальной стадии, и провести терапию до того, как болезнь примет гнойную форму.

Подготовка к забору крови осуществляется за сутки — в этот период следует исключить перегревания, физические нагрузки; за 12 часов до сдачи материала, нельзя употреблять тяжелую пищу, за 7-8 часов — пить кофе, крепкий чай. Утром в день процедуры нельзя есть, пить воду, чистить зубы и полоскать рот.

В случае, если пациент вынужден принимать препараты из разряда жизненно необходимых, об этом нужно сообщить врачу.

Ревмопробы подразумевают единоразовую сдачу крови, которая затем исследуется по нескольким показателям. Перед сдачей образца биологического материала нельзя кушать в течение 9-10 часов. За 24 часа до анализа исключаются: кофе, спиртные напитки, тяжелая жирная или мучная пища. Нужно ограничить стрессовые ситуации и физические напряжения.

Курсовое лечение любыми медикаментозными средствами искажает результат, поэтому анализ назначается через 10-15 дней после окончания лечебного курса. Если это невозможно, при расшифровке результатов учитываются поправки на вынужденный фактор.

Перечень необходимых проб при диагностировании аденоидов:

Ревматоидный фактор. В норме не выявляется, но существуют цифры погрешности, допускающие присутствие антител при отрицании патологии — у детей в возрасте до 12 лет, это 12,5 МЕ/мл, у взрослых людей — 14 МЕ/мл (данные показатели здесь и далее, указывают на верхнюю границу нормы). При несоблюдении ограничения в питании накануне сдачи анализа, величина погрешности часто возрастает. Та же картина присутствует у здоровых пациентов старше 50 лет;
Антистрептолизин-О. Указывает на инфицирование стрептококком и на сопротивляемость организма к возбудителю. Завышенные значения антистрептолизина в расшифровке служат предупреждающим фактором развития носоглоточных заболеваний в хронической форме. Нормальными считаются данные: у детей до 14-летнего возраста — до 150 Ед/мл, у детей свыше 14 лет и взрослых — до 200 Ед/мл;
С-реактивный белок. Завышенные значения протеинового вещества определяют проблемы аутоиммунного характера, а так же напоминают о пережитом оперативном лечении. Не указывают на патологию значения до 5 мг/л (независимо от возраста обследуемого).

Читайте также: Есть ли аденоиды в горле

Путем данного анализа, кровь обследуется на наличие гельминтоза и аллергических реакций. Выявление аллергена-провокатора и антител к нему — заданная цель проведения пробы. Вычисление уровня Ig E (иммуноглобулина E) определяет воспалительную этиологию, отделяя проявления аллергии от инфекционного течения.

Подготовка к анализу не требуется, не следует только употреблять пищу в утро сдачи образца биологического материала. Нужно учитывать, что повышение значений может указывать на деятельность паразитарных инвазий.

Бактериологические поражения организма опасны своей возвратностью. Крепкий иммунитет способен побороть микробные атаки, но при его ослаблении, бактериальная среда прочно подселяется и начинает разрушительное воздействие на здоровье человека. Анализ на микрофлору путем посева микробной культуры в чаше Петра позволяет определить, какие именно микроорганизмы содействуют разрушению организма обследуемого человека.

После выяснения типа микрофлоры, проводится введение в посев антибиотических средств для определения чувствительности бактерий к потенциальным методам антибактериального лечения.

Данный анализ забирается из рото-носоглотки, путем набора образца со слизистой. Перед сдачей пробы нельзя есть, пить, проводить гигиенические процедуры полости рта.

АЛМИ, то есть аллергологический метод исследования, состоит из двух этапов:

сбор анамнеза;
проведение проб на выявление аллергена.

Первый этап подразумевает получение информации методами опроса и выписки из медицинской карты больного. Оцениваются все бывшие в жизни инфекционные болезни, выявленные аллергии, проведенные прививки и реакция на них. Важно, насколько часто пациент принимал антибиотики, сколько раз в жизни подвергался общему наркозу.

Второй этап состоит из поочередно вводимых аллергических провокаторов в тело больного через специальные микро порезы.

Последствия введения проб оцениваются спустя сутки, реже — трое после проведения теста.

Рентгенологическое обследование не относится к безопасным из-за облучения, что особенно нежелательно при обследовании ребенка. Метод относится к малоинформативным и результативен только после приема контрастного вещества в трахею.

Назначается рентген, когда требуется исключить онкологическое образование.

Каппография (исследование кала) дает частичную информацию о гельминтозе, так как не все глистные инвазии располагаются в пищеводе. Кровь, циркулирующая через весь организм и являющаяся транспортным каналом для паразитов и их яиц, дает более развернутый ответ на все виды глистов.

Сдается анализ натощак, но пить воду разрешается. За несколько дней до сдачи прекращается прием любых препаратов, запрещается употреблять алкоголь.

Кровь человека стерильна по определению, но в результате проникновения в организм патогенной микрофлоры, естественная чистота жидких сред нарушается присутствием продуктов распада жизнедеятельности бактерий. Выявить этот фактор призван гематологический посев на специфические питательные среды.

Забор пробы производится из вены в шприц, затем кровь выпускается в стерильный флакон с резиновой крышкой

Подготовкой к анализу служат: отказ от спиртного, курения, жирной и жареной пищи за 72 часа до назначенного времени процедуры. В утро сдачи крови нельзя есть и курить.

Данное исследование различает две методики проведения: ИФА (Иммуноферментным способом) и ПЦР (Полимеразной цепной реакцией).

Первый способ заключается в выделении урогенитальных инфекций путем определении белков-антител к ним. Метод считается точным и не имеющим погрешности при правильно соблюденной технологии проведения.

Второй способ идентичен по точности с предыдущим, но отличается большей чувствительностью, что позволяет улавливать проникновение вирусных агентов на начальном этапе их внедрения в организм.

Аденоидит легко поддается лечению на первой степени заболевания, но по мере увеличения воспаленной ткани и перегораживания носовых пазух, качество жизни ребенка ухудшается, а физиологические процессы приближаются к необратимым. Не запустить ситуацию до оперативного вмешательства, можно только регулярной профилактикой аденоидов, заключающейся в следующем:

нужно проверять ребенка у детского ЛОР-врача после каждого перенесенного простудного заболевания;
немедленной консультации доктора требуют такие замеченные ситуации, как: храп ребенка во сне, гнусавость голоса, ухудшение слуха;
лечить ОРВИ нужно полностью, а не до снятия симптоматики, а результат лечения оценивать по анализам;
нельзя допускать курения сигарет в присутствии ребенка.

Важное условие, если ребенок ослаблен недавно перенесенными болезнями — в период после выздоровления ограничить его пребывание в массе людей, среди которых возможны больные.

Аденоидит не внезапен по возникновению, а предшествующие его диагностированию признаки выглядят очевидными, если относится к здоровью ребенка с вниманием. Считается, что гипертрофия миндалин происходит к 12-летнему возрасту, но это не значит, что при скрытом течении аденоидита, болезнь пройдет сама по себе в силу пограничного возраста.

Удаление органа, даже больного — процедура неприятная, но по сравнению с теми последствиями, которые наступают при игнорировании очевидных факторов, врачебная помощь необходима, радикальные методы лечения не подлежат откладыванию на будущее.

источник

Аденоиды (аденоидные вегетации, гипертрофия глоточной миндалины, гиперплазия глоточной миндалины) — увеличение глоточной миндалины, вызывающее обструкцию верхних дыхательных путей, а также нарушения со стороны других органов и систем.
Аденоидит — воспаление глоточной миндалины.

Аденоиды и аденоидиты — болезни преимущественно детского возраста. Заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет составляет 15,3 – 16,1 на 1000. Наиболее часто болезни глоточной миндалины наблюдают у детей от З до 7 лет (33,9– 37,0 на 1000), наиболее редко — в возрасте 10 – 14 лет (3,9 – 5,2 на 1000). Аденоидами и аденоидитами страдают 45 – 62% обратившихся к оториноларингологу детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Различают три степени гиперплазии аденоидов:

I степень — глоточная миндалина прикрывает верхнюю треть сошника и хоан.

II степень — глоточная миндалина прикрывает половину сошника и хоан.

III степень В глоточная миндалина полностью закрывает сошник и хоаны.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология и патогенез аденоидов до настоящего времени во многом не ясны Морфофункциональная организация миндалин в первые 5 – 7 лет жизни ребёнка подвержена значительным изменениям. Различные факторы (генетические, экологические, инфекционные) могут приводить к нарушениям в иммунной системе. На фоне иммунодефицитного состояния постоянная избыточная антигенная стимуляция (бактериальная или вирусная) приводит к компенсаторному увеличению лимфоидной ткани глотки с развитием лимфоаденопатии. Преимущественное возникновение патологических изменений глоточной миндалины у дошкольников может быть связано с критическим периодом становления иммунологической реактивности ребёнка, наблюдаемым в возрасте 4 – 6 лет.
Аденоидные вегетации могут быть проявлением особой иммунопатологической предрасположенности детского организма в виде лимфатического диатеза. В основе лимфатизма лежит наследственная склонность к определённого типа реакциям иммунитета (недостаточность лимфоидной системы), отклонениям обмена веществ или нервно-психической деятельности. Основной признак лимфатического диатеза — истинная гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением числа различных по структуре и функциям лимфоидных клеток.
Определённое значение в этиопатогенезе аденоидных вегетаций придают аллергии. В слизистой оболочке и лимфоидной ткани глотки могут возникать аллергические реакции, приводящие к её гипертрофии. Среди аллергизирующих факторов большую роль играют бактериальная и грибковая флора, находящиеся в почве споры, а также пищевая сенсибилизация. Особое значение аллергия имеет в формировании гипертрофии глоточной миндалины у детей первого года жизни. Высокая степень сенсибилизации у детей с патологией глоточной миндалины может приводить к неэффективности оперативного лечения в виде рецидивов заболевания, а также к развитию послеоперационных осложнений, наиболее часто бронхиальной астмы. Влияние на развитие заболевания оказывают наследственный и алиментарный фактор, гиповитаминозы, эндокринные нарушения.
В этиологии аденоидитов основное значение отводят инфекционному фактору. Данное заболевание чаще всего вызывает бактериальная флора — стрептококк, стафилококк, гемофильная палочка. В формировании хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глоточной миндалины играют роль аденовирусы, хламидии, микоплазмы, а также грибковая микрофлора.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина аденоидных вегетаций весьма разнообразна и складывается из ряда симптомов.

Затруднение носового дыхания

Это наиболее частый и постоянный симптом аденоидов. Степень нарушения носового дыхания зависит от следующих факторов:

величина и форма аденоидных вегетаций;
размер и форма носоглотки;
сопутствующие изменения слизистой оболочки носа.

Затруднение дыхания через нос обусловлено частичным или полным закрытием хоан увеличенной глоточной миндалиной, создающей механическое препятствие для прохождения воздуха. На степень обтурации хоан оказывает влияние и форма носоглотки. Установлено, что угол, образуемый задним краем сошника и основанием черепа, у разных людей варьирует в пределах 76 – 124°. Чем острее угол, тем больше он выполнен глоточной миндалиной и тем резче выражено затруднение носового дыхания. Кроме того, аденоидные вегетации вызывают значительную перестройку сосудистой регуляции слизистой оболочки носа, что приводит к венозному полнокровию и отёку носовых раковин, уменьшению просвета полости носа.
Нарушение носового дыхания чаще постоянно, особенно при значительном уве-личении глоточной миндалины и преобладании в ней явлений гипертрофии. При аденоидах небольшой величины наблюдают периодическую заложенность носа, возникающую обычно в период рецидива воспалительного процесса, а также во время сна, когда аденоиды увеличиваются вследствие венозной гиперемии.

Выделения из носа

Данный симптом — один из основных при аденоидите. Выделения могут быть также проявлением хронических воспалительных процессов слизистой оболочки носа или околоносовых пазух, довольно часто наблюдаемых у детей с аденоидами. Обычно выделения слизисто-гнойные, возникают периодически.

Храп и синдром обструктивного апноэ во время сна

Аденоиды создают препятствие на пути прохождения воздушной струи, уменьшают просвет поперечного сечения хоан и носоглотки, что приводит к увеличению носового сопротивления. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создаёт избыточное отрицательное давление в полости глотки. Данные факторы, а также вынужденное дыхание через рот приводят к снижению тонуса мышц глотки. Кроме этого, аденоидные вегетации делают направление воздушной струи более турбулентным, чем в норме. Все это вызывает вибрацию мягкого нёба, проявляющуюся храпом, иногда достаточно выраженным.
Изменения, происходящие в мышцах глотки, помимо храпа могут приводить к более серьёзным последствиям в виде синдрома обструктивного апноэ во сне. Данное состояние возникает потому, что после засыпания происходит постепенное расслабление мышц глотки, один из очередных вдохов приводит к коллапсу (обструкции) дыхательных путей и остановке дыхания. Снижение содержания кислорода в крови активирует мозг, который посылает импульсы к глоточной мускулатуре. Происходит сокращение мышц глотки, восстановление её просвета и возобновление дыхания. Мозг успокаивается и засыпает, но данный цикл может повторяться снова.
Обычно после засыпания у ребёнка появляется храп и вскоре внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, а храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15 – 20 секунд ребёнок громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов. Частые и длительные остановки дыхания обусловливают резкое снижение насыщения крови кислородом, что приводит к страданию многих органов и систем, особенно головного мозга. Сами больные зачастую не помнят об остановках дыхания, поскольку большинство симптомов апноэ не приводит к полному пробуждению, а лишь переводит сон из глубокой в более поверхностную фазу, У детей наблюдают постоянную сонливость, повышенную раздражительность, ухудшение внимания и памяти, что может приводить к снижению успеваемости в школе.

Изменение тембра голоса

Одна из функций глотки — формирование тембровой окраски голоса. Наиболее широким диапазоном резонирования обладает носоглотка. Это своеобразный звуковой фильтр, где усиливаются и окончательно формируются индивидуальные голосовые особенности. Аденоиды — препятствие для прохождения резонансной волны,
они вызывают развитие задней закрытой гнусавости. При этом у детей особенно выражено нарушение произнесения звуков «м» и «н», звучащих как «б» и «д» (вместо «мама» — «баба», вместо «няня» – «дядя» и др.). В изменении тембра голоса играет роль и нарушение подвижности мягкого нёба, часто наблюдаемое при аденоидных вегетациях.

Кашель возникает обычно при хроническим аденоидите. Он связан с раздражением слизистой оболочки глотки патологическим отделяемым, стекающим из носоглотки в нижележащие отделы.

Нарушение слуха

Аденоидные вегетации нарушают нормальное функционирование среднего уха. Это обусловлено как механическим давлением лимфоидной ткани на устья слуховых труб, так и отёком слизистой оболочки носоглотки. Нарушение вентиляционной функции приводит к ограничению или полному прекращению поступления воздуха через евстахиеву трубу, что при постоянном поглощении кислорода слизистой оболочкой вызывает понижение давления в среднем ухе. Клиническое проявление данного состояния — тугоухость звукопроводящего типа.

Регионарный лимфаденит

При аденоидных вегетациях наиболее часто наблюдают симметричное увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Узлы безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Необходимо учитывать, что шейный и подчелюстной лимфаденит может быть симптомом ряда других заболеваний. Это обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики, особенно у детей младшего возраста.

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела характерно для аденоидита. При остром воспалительном процессе наблюдают выраженную температурную реакцию, а при хроническом аденоидите — длительный субфебрилитет.

Осложнения со стороны других органов и систем

Отсутствие адекватного лечения аденоидных вегетаций или аденоидита может привести к развитию различных патологических изменений со стороны других органов и систем.
Нарушение формирования лицевого скелета
Назофарингеальная обструкция приводит к преимущественно ротовому дыханию. Постоянно открытый рот и связанное с этим напряжение мышц лица ведут к давлению на молодой растущий череп и вызывают изменение его конфигурации. Скелет лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдаётся вперёд, а нижняя отвисает. По той же причине голова вытянута вверх и вперёд. Тургор лицевых мышц ослабевает, сглаживаются носогубные складки и теряется живая мимика. Эти особенности создают типичное выражение лица, получившее название «аденоидный тип».
Изменение формы верхней челюсти (боковые части альвеолярных отростков приближаются друг к другу) приводит к нарушению формирования твёрдого нёба, которое становится узким и высоким. Образуется «готический свод».
Параллельно происходит нарушение нормального расположения зубов, так как места для их размещения становится всё меньше. Зубы могут располагаться черепицеобразно, а иногда и в два ряда. В связи с постоянным ротовым дыханием зубы больше подвергаются термическому и механическому воздействию воздуха, что приводит к кариесу.

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух
В развитии этих заболеваний при аденоидных вегетациях играют роль следующие механизмы:

нарушение нормальной аэродинамики воздушного потока, проходящего через полость носа;
угнетение защитных механизмов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, особенно мукоцилиарного клиренса;
перестройка сосудистой регуляции слизистой оболочки носа, приводящая к венозному полнокровию;
переход воспалительного процесса с глоточной миндалины на полость носа и околоносовые пазухи.

Наиболее часто аденоидные разрастания сочетаются с хроническим катаральным ринитом (выявляется более чем у половины детей с патологическим увеличением глоточной миндалины). С течением времени при отсутствии адекватного лечения возможно развитие гипертрофических изменений слизистой оболочки полости носа. Cинуситы наблюдают у трети детей с аденоидами, причём у них чаще развивается хроническое воспаление околоносовых пазух.

Воспалительные заболевания среднего уха
Аденоидные вегетации нарушают вентиляционную, дренажную и защитную функцию слуховой трубы. Понижается давление в барабанной полости, возникает полнокровие сосудов, набухание слизистой оболочки и образование серозного экссудата. Параллельное тубогенное инфицирование может приводить к развитию острого гнойного воспаления слизистой оболочки среднего уха. У детей с аденоидными вегетациями часто наблюдают тубоотиты, экссудативные отиты, острые гнойные средние отиты. Увеличение глоточной миндалины у детей — один из основных факторов перехода воспалительного процесса среднего уха в хроническую форму.

Воспалительные заболевания глотки, гортани и нижележащих дыхательных путей
Возможность развития при аденоидах воспалительных заболеваний нижележащих дыхательных путей обусловлена следующими факторами.
Назофарингеальная обструкция приводит к выключению из акта дыхания полости носа и околоносовых пазух — мощного защитного барьера, обеспечивающего кондиционирование и очищение вдыхаемого воздуха. В результате на слизистую оболочку глотки, гортани и нижележащих дыхательных путей воздействует воздух, не прошедший достаточной обработки (увлажнение, согревание, механическая очистка и биологическое обезвреживание).
Наличие хронического очага инфекции в носоглотке способствует распространению воспалительного процесса на слизистую оболочку нижележащих дыхательных путей.
Отсутствие нормального носового дыхания исключает адекватное раздражение рецепторов слизистой оболочки, что приводит к изменению деятельности дыхательного центра. Следствие этого – ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, нарушение ритма дыхания, недостаточность вентиляции лёгких, особенно верхушек, уменьшение функциональной приспособляемости лёгких.
Совокупность вышеизложенных механизмов приводит к развитию ангин, фарингитов, ларинготрахеитов, бронхитов. Дети с аденоидами чаще и тяжелее болеют острыми респираторными вирусными инфекциями.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы
Увеличение глоточной миндалины, особенно сопровождаемое хроническим воспалением, оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Механизмы этого влияния разнообразны:

инфекционно-токсическое воздействие воспалительного очага на миокард
раздражение рефлексогенных зон носоглотки;
сенсибилизация организма;
хроническое кислородное голодание.

У детей с аденоидными вегетациями возможна синусовая тахикардия, брадикардия, изменение гемодинамических показателей. Выраженность нарушений зависит от степени затруднения носового дыхания. При прогрессировании заболевании и увеличении степени гипертрофии глоточной миндалины возрастает опасность развития миокардиодистрофии.

Нарушения со стороны центральной нервной системы
Наличие в миндалинах многочисленных и разнообразных рецепторных окончаний, обширная их иннервация обеспечивает тесную связь элементов лимфаденоидного глоточного кольца с различными отделами ЦНС. При гипертрофии или воспалении глоточной миндалины возникает непрерывная афферентная патологическая импульсация, которая инициирует биофизические и биохимические
изменения на различных уровнях нервной системы — от рецепторного аппарата до регуляторных структур центральных отделов.
Поражение ЦНС у детей с аденоидами проявляется головной болью, нарушением внимания, плохим сном, ночными страхами,
нервными тиками, эпилептическими припадками. При нейрофизиологическом исследовании выявляют общемозговые нарушения различной степени выраженности, признаки эпилептоидной активности, изменения церебрального кровотока особенно в венозном русле (снижение венозного тонуса и затруднение венозного оттока).

Ночное недержание мочи
Данный симптом объясняют изменениями со стороны ЦНС, при которых в коре головного мозга возможно развитие усиленного торможения. Интерорецепторные импульсы, исходящие из переполненного мочевого пузыря, не в состоянии устранить сонное торможение и вызвать пробуждение, что и приводит к большой распространённости энуреза у детей с аденоидами.

ДИАГНОСТИКА

Анамнез
Помимо тщательного изучения вышеперечисленных жалоб, при сборе анамнеза выяснчются следующие моменты:

наличие у близких родственников хронических заболеваний лимфоидного глоточного кольца;
особенности течения перинатального периода (осложнения беременности у матери, патология родов);
особенности состояния здоровья ребёнка в первый год жизни (перинатальные поражения ЦНС, анемия, рахит, аллергодерматоз);
характер вскармливания (естественное, искусственное);
наличие респираторного аллергоза, бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, острого стенозирующего ларинготрахеита;
частота и длительность ОРВИ;
сопутствующие соматические и неврологические заболевания, их лечение.

Обследование ЛОР-органов
При широких носовых ходах, особенно после анемизации слизистой оболочки
полости носа, можно увидеть аденоидные вегетации, закрывающие хоаны. При глотании или произнесении ребёнком слов происходит сокращение мягкого нёба, которое упирается в свисающую массу аденоидов и колеблет их. Риноскопически
это проявляется колебанием световых бликов, отражающихся от блестящей поверхности миндалины.
При осмотре ротоглотки необходимо оценить степень увеличения нёбных миндалин и глоточной миндалины.
При аденоидите можно увидеть стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки.
В зеркальном изображении аденоиды выглядят либо полушаровидной опухолью, рассечённой бороздами, либо группой отделённых друг от друга и свисающих сверху сосковидных образований, идущих из различных отделов носоглотки.
Изменения барабанной перепонки (втянутость, гиперемия, уровень жидкости) — признак нарушения проходимости слуховой трубы. Причиной этого могут быть аденоиды.
При пальцевом исследовании возникает ощущение заполненной носоглотки. Данный метод позволяет не только установить наличие аденоидов, но оценить их величину, консистенцию, положение, а также получить представление о форме и размерах самой носоглотки. Недостаток метода — возможность травмирования лимфаденоидной ткани. Кроме того, процедура вызывает неприятные ощущения у ребёнка и формирует негативное отношение к последующим диагностическим и лечебным манипуляциям.
Для диагностики аденоидов используют рентгенографию носоглотки в боковой проекции. Преимущества рентгенографии — доступность, безболезненность, информативность и возможность документирования результатов исследования. Недостаток — лучевая нагрузка, что не позволяет использовать данный метод у одного ребёнка несколько раз.
Осмотр носоглотки с помощью специальных эндоскопов, введённых через полость носа и через полость рта и ротоглотку. Преимущества эндоскопического метода– информативность, безвредность, возможность документирования результатов исследования (фото– и видеосъёмка). Недостаток метода – высокая стоимость используемой аппаратуры, что ограничивает возможность широкого применения.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
По показаниям выполняют следующие исследования:

рентгенография околоносовых пазух;
компьютерная томография околоносовых пазух и носоглотки;
рентгенография грудной клетки (определение величины тимуса);
тональная пороговая аудиометрия;
акустическая импедансометрия;
клинический анализ крови;
клинический анализ мочи;
иммунограмма;
определение общего и сывороточного иммуноглобулина Е.
консультации следующихспециалистов:педиатра,невролога, иммунолога-аллерголога.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
Юношеская ангиофнброма основания черепа — отличается плотностью неровной поверхностью, повышенной кровоточивостью.
Хоанальный полип — имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны.
Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин — закрывают хоаны со стороны полости носа, при этом свод носоглотки остаётся свободным.

Цель лечения при аденоидах — удаление лимфоидной ткани носоглотки для ликвидации назофарингеальной обструкции.
Цель лечения при аденоидите — ликвидация воспалительного процесса в гло¬точной миндалине.

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при:

аденоидите;
наличии противопоказаний к аденотомии.
Консервативное лечение должно быть комплексным и этапным.

Промывание носоглотки направлено на удаление антигенов со слизистой оболочки носа и носоглотки.
Назофарингеальное аспирационное промывание. Пациент ложится спиной на стол или кушетку, причём его плечи выступают за край ложа. Голова больного сильно откинута назад и свисает. Лечебную жидкость вводят с помощью шприца или спринцовки на 50 мл через одну ноздрю. Попадающая в носовую полость жидкость проникает в носоглотку и в противоположную половину носа, откуда её отсасывают аспиратором (вакуумным или электрическим). При попадании жидкости в носоглотку рефлекторно происходит подъём мягкого нёба и герметическое перекрытие сообщения между носоглоткой и ротоглоткой. Для облегчения процедуры больной должен быстро и непрерывно повторять: “Ке…ке…ке”

Назофарингеальные ванночки. Пациент сидит перед раковиной и запрокидывает голову назад. В одну половину носа с помощью шприца или спринцовки на 50 мл медленно вводят лечебную жидкость. В момент введения больной задерживает дыхание на вдохе и сидит с полуоткрытым ртом. Жидкость заполняет носоглотку. Мягкое нёбо рефлекторно поднимается и перекрывает носоглотку. Пациент в это время непрерывно произносит: “Ке…ке…ке”. Жидкость задерживают в носоглотке 20– 30 с, после чего больной наклоняет голову вперёд и выпускает её через нос в раковину мойки. Процедуру повторяют несколько раз, вливая жидкость поочерёдно в каждую половину носа.
Для промывания обычно используют изотонический раствор натрия хлорида, коммерческие растворы, а также отвары трав, которые подбирают индивидуально. Каждую траву используют отдельно в течение 2 нед. Промывание проводят дважды в день — утром и вечером. Начальная температура жидкости должна быть 37_42 °С. Длительность курса не менее 3 мес. В процессе лечения можно снижать температуру жидкости на 1 °С в неделю, осуществляя тем самым локальное закаливание, играющее тонизирующую роль. Конечная температура раствора — 15 °С.

Препараты, непосредственно воздействующие на лимфоидную ткань носоглотки:

антибактериальные средства: фузафунгин, мирамистин и др.;
иммуномодуляторы (имудон, ИРС19);
глюкокортикоиды для местного применения: мометазон, флутиказон.

Препараты вводят путём закапывания в нос, ингаляций, назофарингеальныхпромываний.

Муколитические средства: ринофлуимуцил, синупрет, гомеопатические препараты

Гомеопатические препараты сочетают противовоспалительный, антисептический и иммуномодулирующий эффекты.

Физиотерапия:инфракрасная лазеротерапия; ультрафонофорез лекарственных препаратов.

антибиотикотерапию используют при остром аденоидите или выраженном обострении хронического (желательно после определения микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным средствам);
витаминотерапия;
десенсибилизирующая терапия — при наличии аллергической настроенности детского организма.

После окончания лечения оценивают динамику основных клинических проявлений заболевания, в том числе состояние носового дыхания и слуховой функции.
При восстановлении носового дыхания и отсутствии патологических изменений со стороны среднего уха и околоносовых пазух ребёнка берут на диспансерное наблюдение оториноларинголога. Контрольные осмотры проводят один раз в три месяца в течение двух лет.

Хирургическое лечение

Хирургический метод лечения аденоидов — аденотомия.

Показания: *стойкое затруднение носового дыхания;

дисфункция слуховой трубы с рецидивами острого отита, развитием хронического отита и кондуктивной тугоухости;
синдром обструктивного апноэ во сне;
неэффективность консервативного лечения хронического аденоидита.

острые инфекционные заболевания и период 1 – 2 мес после выздоровления
контакт с больными детскими инфекциями, так как не исключено, что оперируемый находится в инкубационной стадии развития заболевания;
заболевания системы крови, сопровождаемые нарушением её свёртываемости
острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и период 1 – 2мес после выздоровления;
острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний;
носительство токсигенной коринебактерии дифтерии.

Подготовка к операции
Перед операцией необходимо тщательное клиническое и лабораторное обследование, в том числе

санация полости рта;
общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, длительности кровотечения и времени свёртывания крови;
общий анализ мочи;
взятие мазков со слизистой оболочки носа и глотки на наличие коринебактерии дифтерии
осмотр педиатра.

Традиционная аденотомия
Операцию проводят обычно в условиях стационара. Удаление аденоидов производят кольцевидным ножом движением аденотома спереди назад и сверху вниз Необходимо, чтобы ребёнок очистил полость носа от крови и слизи путём сморкания. Затем проводят тщательный осмотр глотки, при отсутствии признаков кровотечения пациента можно переводить из операционной в палату.
Наряду с очевидными преимуществами (возможность выполнения в амбулаторных условиях, кратковременность и относительная техническая простота операции) традиционная аденотомия имеет ряд существенных недостатков.
Отсутствие визуального контроля во время операции. При большом разнообразии анатомического строения носоглотки проведение вмешательства «вслепую» не даёт возможности хирургу достаточно полно убрать аденоидную ткань.
Отсутствие адекватного обезболивания способствует значительному беспокойству пациента и затрудняет технически правильное выполнение операции.
Высокий риск осложнений: аспирация аденоидной ткани в нижележащие дыхательные пути с развитием асфиксии, повреждение близлежащих к носоглотке анатомических образований

Эндоскопическая аденотомия
Вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Производят осмотр носоглотки и задних отделов носа с помощью эндоскопа, оценивают величину аденоидных вегетаций, их локализацию, выраженность воспаления. Затем под контролем зрения аденоиды удаляются с помощью аденотома. Существует метод функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии, при которой оставляют часть лимфоидной ткани в области перехода свода носоглотки в её заднюю стенку, на задней и боковой стенках носоглотки до уровня мягкого нёба. Это позволяет сохранить часть глоточной миндалины, которая играет большую роль в формировании системы местного иммунитета слизистых оболочек, особенно в детском возрасте.
.
Значительно улучшает качество проведения аденотомии использование микродебридера (шейвера). Наконечник микродебридера состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия. К одному из каналов ручки подключают шланг отсоса. За счёт создаваемого отрицательного давления подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части, измельчается вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар.

Послеоперационный период

После операции ребёнок в течение суток должен соблюдать постельный режим, а в последующие 2 – 3 дня ограничить физическую нагрузку (подвижные игры, занятия физкультурой), исключить перегревание (общая ванна, баня) Необходима щадящая диета (тёплая нераздражающая пища). При неосложнённом послеоперационном периоде ребёнок может посещать детский сад или школу на 3 – 5-й день после аденотомии. При этом ребёнка на 1 мес освобождают от занятий физкультурой.
После операции многие дети продолжают дышать через рот, хотя препятствие для нормального дыхания устранено. Данным пациентам необходимо назначение специальных упражнений, способствующих укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма внешнего дыхания и устранению привычки дышать через рот. Дыхательную гимнастику проводят под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях После соответствующей консультации.
Наиболее простое упражнение заключается в следующем. Губы ребёнка зажимают пальцами или плотно закрывают ладонью и заставляют его дышать Носом – сначала5 – 10 мин, а затем в течение более длительного времени. Через несколько дней упражнение усложняют, выполняя его во время ходьбы. Полезно чтение вслух: укрепляются мышцы носа, рта, глотки. Дыхательная гимнастика обычно способствует полному восстановлению физиологического дыхания через нос. При безуспешности занятий лечебной физкультурой можно применить гипнотерапию для перестройки условно-рефлекторного механизма патологического дыхания через рот.
После операции необходимо диспансерное наблюдение оториноларинголога. Контрольные осмотры проводят 1 раз в шесть месяцев в течение двух лет.

Проведение традиционной аденотомии у большинства детей приводит к выздоровлению, однако у 12 – 26% оперированных возможно повторное разрастание лимфоидной ткани носоглотки.
Своевременное и правильно проведённое комплексное лечение аденоидита позволяет устранить все его симптомы и предотвратить развитие осложнений

источник