Международные стандарты лечения аденоидов

1 Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23»июня 2016 года Протокол 5 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ МИНДАЛИН И АДЕНОИДОВ У ДЕТЕЙ 1. Содержание: Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 2 Дата разработки протокола 2 Пользователи протокола 2 Категория пациентов 2 Шкала уровня доказательности 2 Определение 3 Классификация 3 Диагностика и лечение на амбулаторном уровне 3 Показания для госпитализации 10 Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи 10 Диагностика и лечение на стационарном уровне 11 Медицинская реабилитация 13 Паллиативная помощь 13 Сокращение, используемые в протоколе 13 Список разработчиков протокола 13 Конфликт интересов 14 Список рецензентов 14 Список использованной литературы 14 1

2 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: МКБ-10 J35.0 Хронический тонзиллит J35.1 Гипертрофия миндалин J35.2 Гипертрофия аденоидов J35.3 Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов J35.8 Другие хронические болезни миндалин и аденоидов МКБ Тонзиллэктомия без удаления аденоидов Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах Удаление аденоидов без тонзиллэктомии Тонзиллэктомия с удалением аденоидов Прочие манипуляции на миндалинах и аденоидах 3. Дата разработки протокола: 2016 год. 4. Категория пациентов: дети до 15 лет с хроническими заболеваниями миндалин и аденоидной ткани. 5. Пользователи протокола: детские оториноларингологи, врачи общей практики, инфекционисты, гематологи, онкологи, педиатры. 6. Шкала уровня доказательности: Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. 2

3 7. Определение: Хронический тонзиллит это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, формирующийся в результате постоянного взаимодействия патогенной микрофлоры с макроорганизмом [1-4]. Гипертрофия миндалин физиологическое или патологическое увеличение небных миндалин [1-5]. Гипертрофия аденоидов физиологическое или патологическое увеличение носоглоточной миндалины [1-5]. 8. Клиническая классификация [1-6]. 1. Неспецифический хронический тонзиллит: а) компенсированная форма; б) декомпенсированная форма; 2. Гипертрофия миндалин: а) I степень миндалины занимают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева; б) II степень миндалины занимают две трети этого расстояния; в) III степень миндалины соприкасаются друг с другом; 3. Гипертрофия аденоидов: а) I степень аденоиды прикрывают только верхнюю треть сошника; б) II степень аденоиды прикрывают верхние две трети сошника; в) III степень прикрывают полностью или почти полностью сошник. 9. Диагностика и лечение на амбулаторном уровне: 1) Диагностические критерии: Жалобы и анамнез Хронический тонзиллит: частые ангины; простудные заболевания; боль в горле; неприятные ощущения в глотке; боль в мышцах, суставах; слабость, вялость, быстрая утомляемость; субфебрильная температура. Гипертрофия небных миндалин: затруднение дыхания, глотания; затруднение речи; храп ночью; частые простудные заболевания; рефлекторный кашель. Гипертрофия аденоидов: заложенность носа; 3

4 затруднение носового дыхания, глотания; постоянные насморки; гнусавость; храп ночью; обструктивная остановка дыхания во сне; частые простудные заболевания; быстрая утомляемость; частые отиты; снижение слуха; энурез. Физикальное обследование: Хронический тонзиллит Локальный статус: жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин, признак Гизе застойная гиперемия краев небно-язычных дужек, признак Зака отечность верхних краев передних небных дужек, признак Преображенского валикообразное утолщение краев небноязычных дужек, сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой. Общие признаки: субфебрильная температура (периодическая), тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов, и систем. Гипертрофия небных миндалин Локальный статус: увеличение небных миндалин различной степени. Общие признаки: нарушение дыхания во время сна, расстройство речи, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость. Гипертрофия аденоидов Локальный статус: увеличение аденоидных вегетаций различной степени. Общие признаки: нарушение носового дыхания, гнусавость, нарушение роста лицевого черепа, расстройство слуха и речи, головная боль, нарушение сна, рассеянность, забывчивость, ночное недержание мочи. Лабораторные исследования: не специфичны. Инструментальные исследования: Фарингоскопия; Передняя риноскопия; Задняя риноскопия; Зондирование носоглотки; Пальцевое исследование носоглотки; 4

5 2) Диагностический алгоритм ЖАЛОБЫ Частые ангины, простудные заболевания, боль в горле, неприятные ощущения в глотке, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость, быстрая утомляемость, субфебрильная температура затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, храп ночью, апноэ сна, АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Обычно дети страдают с раннего детства частыми простудными заболеваниями, насморками, в течение года до 5-6 раз АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Чаще болеют дети, имеющие неблагоприятный преморбидный фон, аллергические реакции ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние больного зависит от длительности заболевания, иммунного статуса, степени гипертрофии лимфоидного кольца глотки ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС В небных миндалинах жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин, признак Гизе застойная гиперемия краев небно-язычных дужек, признак Зака отечность верхних краев передних небных дужек, признак Преображенского валикообразное утолщение краев небноязычных дужек, сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой. Увеличение небных миндалин. В носоглотке увеличение аденоидных вегетаций. ДИАГНОЗ 5

6 3) Дифференциальный диагноз [1-6] Таблица 1. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита с острым тонзиллитом и фарингомикозом Диагноз Обоснование для Обследование Критерии дифференциальной диагностики исключения диагноза Хронический тонзиллит Острый тонзиллит Фарингомикоз Схожая клиническая картина налеты на миндалинах Схожая клиническая картина налеты на миндалинах Схожая клиническая картина налеты на миндалинах Фарингоскопия Фарингоскопия Фарингоскопия, микологическое исследование Хроническое течение Острое течение Высевание грибка Таблица 2. Дифференциальная диагностика гипертрофии небных миндалин с новообразованиями миндалин и опухолями глотки Диагноз Обоснование для Обследование Критерии дифференциальной диагностики исключения диагноза Гипертрофия Увеличение небных Фарингоскопия Результат биопсии небных миндалин миндалин Новообразования Поражение небных Фарингоскопия, Результат биопсии миндалин миндалин Опухоли глотки Смещение небных миндалин биопсия Фарингоскопия, биопсия Результат биопсии Таблица 3. Дифференциальная диагностика гипертрофии аденоидов с ангиофибромой носоглотки, риносинуситом и аллергическим ринитом Диагноз Обоснование для Обследование Критерии дифференциальной диагностики исключения диагноза Гипертрофия аденоидов Ангиофиброма носоглотки Затрудненное носовое дыхание Затрудненное носовое дыхание Передняя задняя риноскопия, эндоскопия носоглотки Передняя задняя риноскопия, эндоскопия и и Результат биопсии Результат биопсии 6

7 Риносинусит Аллергический ринит Затрудненное носовое дыхание Затрудненное носовое дыхание носоглотки, КТ п/п носа и носоглотки, биопсия R графия п/п носа, КТ п/п носа и носоглотки Риноцитограмма, ИФА на IG E, консультация аллерголога Положительная динамика после лечения Положительная динамика после лечения 4) Тактика лечения: лечение заболевания с целью снятия интоксикации, болевого синдрома и гипертермии; предотвратить развития осложнений; подготовка к оперативному лечению. Немедикаментозное лечение: Режим в зависимости от состояния пациента. Диета щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье. Медикаментозное лечение: Основные: Препарат Разовая доза Кратность введения Уровень доказательности Жаропонижающие, обезболивающие препараты (один из ниже перечисленных препаратов) 1 Парацетамол мг/кг 1 4 раза А 2 Нимесулид 1,5мг 5мг/кг 2 3 раза А Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленых препаратов) 1 Амоксициллин 50 мг/кг 3 раза А 2 Амоксициллин/ клавуланат 20 40мг/кг 2 3 раза А 7

8 3 Ампициллин 100 мг/кг 4 6 раз А 4 Цефуроксим мг/кг 2 3 раза А 5 Азитромицин 10мг/кг 1 раз А 6 Кларитромицин 15 мг/кг 2 раза А Противогрибковые лекарственные средства 1 Флуконазол 3 мг/кг 1 раз А Антисептики 1 Нитрофурал 0,1г 3 4 раза С 2 Амилметакрезол 0,6мг 2 8 раз С Дополнительные: Препарат, формы выпуска Дозирование Длительность применения Жаропонижающие, обезболивающие препараты Уровень доказательност и 1 Ибупрофен мг/кг 1 3 раза А 1 Амоксициллин + клавулановая кислота 2 Бензилпеницилл ин натриевая соль Антибиотики мг/кг 3 раза А 4 раза А тыс Ед/кг 8

9 3 Цефазолин мг/кг 2 4 раза А 4 Цефтриаксон 1 Настойка прополиса, кисл ота аскорбиновая 2 Бензилдиметилм иристоиламиноп ропиламмоний 1 Мометазон мг/кг 1 2 раза А Антисептики С 10% 2 4 раза 0,01% 3 4 раза С Стероидная терапия 0,1мг 1 2 раза В Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет Другие виды лечения: физиолечение УФО, УВЧ, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, гелий-неоновое лазерное излучение; промывание миндалин по Н.В. Белоголововому и с помощью аппарата «Тонзиллор»; промывание носоглоточной миндалины физиологическим раствором, носовой душ, полоскание ротоглотки различными антисептиками; средства рефлекторного воздействия: различного вида новокаиновые блокады, иглорефлексотерапия, гальванокаустика, диатермокоагуляция миндалин, криовоздействие на миндалины [4-9]. 5) Показания для консультации специалистов: по показаниям. 6) Профилактические мероприятия: соблюдение правил гигиены; избегать простудных заболеваний и ОРВИ; закаливание, занятия спортом; своевременная и адекватная терапия острых тонзиллитов; санация очагов хронической инфекции; иммунологическая терапия; диспансерный учет и наблюдение у ЛОР врача по месту жительства 1 раз в 3 месяца. 7) Мониторинг состояния пациента: фарингоскопия; термометрия; 9

10 оценка сна, количество апноэ во время сна; наблюдение пациента в течение 3-6 месяцев после консервативного лечения. 8) Индикаторы эффективности лечения: ликвидация местного воспалительного процесса; устранение симптомов интоксикации и осложнений; улучшение носового дыхания; улучшение общего состояния; уменьшение частоты простудных заболеваний. 10. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: Показания для плановой госпитализации: операция тонзиллэктомия; операция тонзиллотомия; операция удаление аденоидных вегетаций Показания для экстренной госпитализации: выраженные симптомы интоксикации с электролитными нарушениями; болевой синдром с гипертермией; паратонзиллярный абсцесс; нагноение шейного лимфаденита; носовое или горловое кровотечение после операции. 11. Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи: 1) Диагностические мероприятия: измерение АД; измерение ЧД; измерение ЧСС; фарингоскопия; пальпация подчелюстных областей; термометрия. 2) Медикаментозное лечение: купирование болевого синдрома; жаропонижающая терапия. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: 1) Диагностические критерии: см. пункт ) Диагностический алгоритм: см. пункт ) Перечень основных диагностических мероприятий: Фарингоскопия; Задняя риноскопия; Гистологическое исследование операционного материала. 10

11 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: КТ п/п носа и носоглотки; ЯМРТ носоглотки с контрастированием; Эндоскопия носоглотки. 5) Тактика лечения: оперативное лечение заболевания с целью устранения хронического очага инфекции; предотвратить и снизить риск развития осложнений после операции. Немедикаментозное лечение: Режим изоляция пациента, полупостельный, в послеоперационном периоде строгий постельный. Диета щадящая диета (молочно-растительная, витаминизированная), обильное питье, в раннем послеоперационном стол 0 и 1. Хирургическое вмешательство: Виды и наименование операций: вскрытие паратонзиллярного абсцесса; вскрытие шейного лимфаденита; тонзиллэктомия (иссечение ножницами, проволочной петлей, электрокоагуляция, удаление с помощью ультразвукового скальпеля, методом термической сварки, с помощью СО2 лазера, ИАГ гольмиевый лазер, с использованием микродебридера, радиочастотная аблация, биполярная радиочастотная аблация (коблация); тонзиллотомия; удаление аденоидов («класссическая аденотомия» с использованием кюретки, ультразвуковое диспергирование глоточной миндалины, шейверная аденотомия, диатермокоагуляция аденоидов, лазерная аденотомия, вакуумная аденотомия, электрокаутерная аденотомия, аденотомия коблацией). Показания: декомпенсация хронического тонзиллита; рецидивирующий паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс; нагноившийся шейный лимфаденит; синдром обструктивного апноэ сна; орофарингеальная обструкция миндалинами, мешающими глотанию; рецидивирующие синуситы, острые средние отиты и бронхиты. Противопоказания: заболевания крови; неконтролируемые системные заболевания; острые инфекционные заболевания. Медикаментозное лечение в послеоперационном периоде: Препарат Разовая доза Кратность введения Уровень доказательности Жаропонижающие, обезболивающие препараты (один из ниже перечисленных препаратов) 11

12 1 Парацетамол мг/кг 1 4 раза А 2 Кетопрофен 0,5 1,0мл 1 2 раза В Антибактериальные препараты (один из ниже перечисленых препаратов) 1 Ампициллин 100 мг/кг 4 6 раз А 2 Цефазолин мг/кг 2 4 раза А 3 Цефтриаксон мг/кг 1 2 раза А 4 Цефуроксим мг/кг 2 3 раза А Другие виды лечения: промывание миндалин, промывание носоглоточной миндалины, носовой душ, полоскание ротоглотки различными антисептиками. 6) Показания для консультации специалистов: по показаниям. 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации кровопотеря, угрожающая жизни пациента; шоковое состояние; острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. 8) Индикаторы эффективности лечения: ликвидация обострения тонзиллита; устранение симптомов интоксикации и осложнений; восстановление носового дыхания; уменьшение частоты простудных заболеваний; улучшение общего состояния. 13. Медицинская реабилитация: нет. 14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет. 15. СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРОТОКОЛЕ: АлТ аланинаминотрансфераза АсТ аспартатаминотрансфераза АСЛО Антистрептолизин О 12

13 ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи СОЭ скорость оседания эритроцитов ЭКГ электрокардиограмма УФО ультрафиолетовое облучение УВЧ ультравысокочастотная терапия КТ компьютерная томография МРТ магнитноядерное обследование УЗИ ультразвуковое обследование ИФА иммуноферментный анализ ВИЧ вирус иммунодефицита человека R рентгенография рентген АД артериальное давление ЧСС частота сердечных сокращений ЧДД частота дыхательных движений П/П придаточные пазухи ОРВИ острая респираторно-вирусная инфекция BL бацилла Леффлера ЛОР оториноларинголог 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: ФИО Должность Подпись Бекпан Алмат Жақсылықұлы кандидат медицинских наук, КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и Байменов Аманжол Жумагалеевич Мухамадиева Гульмира Амантаевна Аженов Талапбек Маратович Газизов Отеген Меерханович Буркутбаева детства» кандидат медицинских наук, главный внештатный оториноларинголог РК, доцент кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА» доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА», заведующий ЛОР центром 1 городской больницы г. Астана доктор медицинских наук, зав. хирургическим отделением 1 РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление Делами Президента» доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинский университет», заведующий кафедрой оториноларингологии и нейрохирургии доктор медицинских наук, профессор кафедры 13

14 Татьяна Нуридиновна Сатыбалдина Гаухар Калиевна Ерсаханова Баян Кенжехановна Тулеутаева Райхан Есенжановна оториноларингологии Казахского медицинского университета непрерывного образования кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА» ассистент кафедры ЛОР и глазных болезней АО «МУА», врач высшей категории кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля». 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет. 18. Рецензенты: Исмагулова Эльнара Киреевна доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом оториноларингологии Кафедры хирургических болезней 1 Западно — Казахстанского Медицинского университета им. М. Оспанова. 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 1. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина с. 2. Ковалева Л.М. Аденоиды и сопутствующие заболевания. СПб с. 3. Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. — СПб с. 4. Плужников М.С., Лавренова Г.В., и др. Хронический тонзиллит. СПб с. 5. Козлов В.С., Шиленкова В.В., Карпов В.А. Аденоиды. Консервативное и хирургическое лечение. Москва с. 6. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Учебник для вузов. М.: Гэотар-Мед С Orntoft I., Bonding P., Ectopic adenoid tissue in the choanae// J. Laryngol. Otol /Vol.115, 3. Р Пальчун В.Т. Классификация и лечебная тактика при хроническом тонзиллите. Вестник оториноларингологии, 3, 2013г. С Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Туровский А.Б., Хамзалиева Р.Б., Товмасян А.С. Консервативня терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей. Вестник оториноларингологии, 4, 2013г. С Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения Казахстанский национальный формуляр Британский национальный формуляр Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа Библиотека Кохрейна 14

15 15. Список основных лекарственных средств ВОЗ. 15

источник

Лечение аденоидов у детей рассматривается в контексте общей клинической педиатрии, в разделе детской отоларингологии, ЛОР заболевания, как аденоидная вегетация, аденоидный патогенез. Для систематизации методик диагностирования, лечения, периода ремиссии и реабилитации данного заболевания медицинским Международным Сообществом отоларингологии и ЛОР болезней при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработаны клинические рекомендации по лечению аденоидов. Публикуются рекомендации в виде каталога утвержденных стандартов, таблиц, протоколов по диагностике/лечению аденоидопатогенезиса у детей, куда входят рекомендованные виды лечения (физиотерапия, медикаментозная консервативная терапия, хирургическое вмешательство, список лекарственных препаратов).

Проще и доступней поясняя, клинические рекомендации по лечению аденоидов, это справочник, инструкция, для практикующих отоларингологов, своего рода научный Устав, в котором прописано лечебное дело – «Диагностика, лечение детских аденоидо патогенезов».

I. Первый шаг – определение носоглоточного заболевания, согласно международным кодовым стандартам в медицине

Перед тем, как приступить к лечению аденоидов у детей специалисты современной педиатрии, ее раздела, висцеральная отоларингология, обязаны сделать первый шаг – свериться с клиническими рекомендациями ВОЗ, составить план, его называют еще «клиническим протоколом» диагностирования/лечения больного ребенка. В этом им помогает сводная информация по каталогу МКБ ВОЗ.

В списке Международной классификации кодов болезней (МКБ) гипертрофическому перерождению носоглоточных миндалин присвоены идентификационные индексы (J+цифровое обозначение), которые относятся к фактору диагностики, и порядковые номера (№), – в аспекте лечения.

• 1. – общая патоклиника гипертрофированных миндальных, гландовых желез;
• 2. – на основе аденоидных патогенезов;
• 3. – стадии аденоидной вегетации;
• 8. – иные хронические тонзиллярные модификации болезней носоглотки (с доминирующим генным признаком аденоидита).

• № 20. – консервативное лечение (без тонзилэктомии и аденоидоэктомии);
• № 99. – физиотерапевтические методики лечения аденоидных миндалин;
• № 60. – поверхностная хирургическая санация (срезание, облучение, прижигание) аденоидных пластов с поверхности миндалин;
• № 30. – удаление тонзиллярного органа (носоглоточной железы) с необратимым аденовирусным патогенезом в ее паренхиме.

Лечащий врач после первичного осмотра носоглотки у ребенка, чтобы подтвердить свои предположения, версии по факту заболевания тонзиллярных локаций (носа, гортанно глоточного сектора) выписывает направления на лабораторные анализы, на прохождение инструментальных методов обследования (УЗИ, компьютерная томография, рентгенография).

II. Важность выявления возбудителей аденоидопатеза на генно — молекулярном уровне

Сколько, к огромному сожалению, в практике лечебного дела зафиксировано случаев неправильного первоначального диагностирования болезненного состояния пациентов, особенно, детей!

Носоглоточные заболевания, в детской отоларингологии, имеют специфическую, разнообразную картину патогомеостаза. Во многом это зависит от иммунной восприимчивости ребенка (наследственной) к тем или иным видам основных возбудителей аденоидного недуга, – вирусно-бактериальной/микробной микрофлоре.

Например, у одних детей стафилококковая, стрептококковая, пневмо и менингококковая интоксикация, как доминирующих видов патогенов в миндальных железах, проявляется медленными, нетипичными признаками, симптомами. На базе ошибочного лабораторного выявления ДНК этой патогенной флоры врачи, либо родители, (без всяких лабораторных исследований), – начинают лечить аденоиды не целенаправленными антибиотиками.

Вследствие неправильного подбора медикаментов, крайне опасные, болезнетворные данные «кокки» иммуномодифицируются под химический состав лекарств, не реагируют, продолжают геометрически-прогрессирующую реакцию патогенной редукции. В результате, аденоидиты приобретают тяжелые степени и стадии, инвазируют жизненно важные органы ребенка – головной/спинной мозг ребенка, сердечнососудистую систему, кроветворную, дыхательных путей, создают угрожающие жизни состояния.

Поэтому, главной клинической рекомендацией является ответственное, высокопрофессиональное отношение лаборантов, генетиков-клиницистов к проведению гистологических, цитологических исследований.

А, родителям больного аденоидитом ребенка следует получить (на руки) следующие клинические заключения, такого вида, как на фото снизу.

Нужно отметить, что помимо указанных лабораторных исследований в клинический протокол рекомендованного плана лечения обязательно входят виды инструментального диагностирования;

• Эндоскопия;
• Сиалография;
• УЗИ, эхографическое определение диффузной однородности/неоднородности аденоидных миндалин;
• КТ (компьютерная томография головы, челюстно-лицевой локации) и RG (рентгенограмма), в том числе, органов брюшной полости (эпигастрия);
• ЭКГ (электрокардиограмма).

Несмотря, на значительный объем и список обследования, все процедуры необходимо пройти с ребенком, без всяких пропусков какой-либо из них. Они все важны!

Затем последует не менее важный этап, – непосредственное лечение аденоидной вегетации у ребенка. После верного определения генной модификации источников, виновников воспалительных процессов (во внешнем и внутреннем эпидермисе миндальных желез), назначают те виды лечения, такие формы медикаментозного, физиотерапевтического применения, которые соответствуют клиническим рекомендациям, установленными МКБ ВОЗ. О том, какие лекарственные средства применяются, виды лечения проводятся в ракурсе лечения аденоидов у детей, подробно, доходчиво и интересно описано на нашем сайте — https://adenoidy.com.

Бесспорным инновационным методом лечения хронических аденоидитов, постоянно воспаляющихся небных, носовых миндалин явилось изобретение российской медицинской инженерии под названием – аппарат УЗОЛ-01-«Ч».

Благодаря ему в сотни, десятки сотен раз снизился % проведенных операций по полной тонзиллярной эктомии (удаление аденоидоминдальной железы).

Действие аппаратуры относится к методу дисперсионного орошения (ингаляции) иммуностимулирующими, антибиотическими, антигистаминными и глюкокостероидными средствами. Медикаменты заливаются вовнутрь специального бикса и с помощью направленного ультразвукового излучения антраназально ингалируют больные поверхности, участки, районы носоглотки.

Ценность заключается в том, что ребенку не нужно лишний раз перорально либо инъекционно (внутримышечно, внутривенно) вводить сильнодействующие медикаменты в организм. Эффективное распыление на мельчайшую микроскопическую субстанцию лекарственных смесей, обеспечивает лучшую сорбцию, толерантную восприимчивость химического лечебного состава клеточным эпидермисом слизистого покрытия носоглотки.

Взрослые должны приложить все усилия, со всех сторон, как родительской, так и врачебной, чтобы помочь ребенку избавиться от коварных аденоидов!

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Статья посвящена проблеме аденоидов, вопросам этиопатогенеза и лечения

Для цитирования. Тарасова Г.Д. Аденоиды: причина, следствие или. // РМЖ. 2016. No 6. С. 391–394.

В мировой литературе в последнее время появилось важное понятие – «единый дыхательный путь» (United Airways). То есть полости носа, рта, околоносовых пазух, слуховых труб, среднего уха, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких фактически являются продолжением друг друга и взаимосвязаны между собой. При этом выяснение первопричины воспалительного процесса в верхнем отделе этого пути становится нецелесообразным. Очевидно, что в воспалительный процесс вирусной, бактериальной или аллергической этиологии практически одновременно вовлекаются слизистая оболочка и лимфоидная ткань полостей носа, околоносовых пазух, среднего уха и носоглотки [1, 2]. На основании этого в оториноларингологии все реже используют диагноз «ринит», заменяя его термином «риносинусит». В связи с этим рассуждать о том, что воспалительный процесс в глоточной миндалине вызывает синусит, тубоотит или средний отит, не имеет смысла [3].
Лимфоэпителиальные органы глотки, расположенные на пересечении воздухоносных и пищепроводных путей, обеспечивают функцию «сторожа», первым реагирующего на очередное антигенное раздражение (инфекцию при каждом эпизоде острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)) включением механизмов иммунной защиты [4]. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой полости носа, околоносовых пазух, слуховых труб, глотки, трахеи и бронхов, имеет типичную фолликулярную структуру [5–7], продуцируя лимфоциты, обеспечивает продукцию IgA, IgM, IgD, которые входят в состав «первой линии защиты» верхних дыхательных путей.
Система местного иммунитета остается неразвитой на протяжении первых 3–4-х лет жизни ребенка. Концентрация секреторного IgА в слюне и назальном секрете значительно ниже, чем у взрослых, что дает основание говорить о физиологической недостаточности системы мукозального иммунитета у детей этого возраста. Окончательное становление местного иммунитета происходит лишь к 14 годам [8]. С этого же времени начинается инволюция глоточной миндалины, однако функционирование лимфоидных фолликулов продолжается в течение всей жизни человека.
Именно в глоточной миндалине, согласно теории хоуминга, у детей происходит продукция лимфоцитов для слизистой оболочки носоглотки, носа и околоносовых пазух, среднего уха, обеспечивающая нормальное функционирование факторов местного иммунитета [9, 10]. Поэтому так важно сохранять глоточную миндалину до окончания формирования местного иммунитета [5, 11]. При этом продукция слизистой оболочки S IgA и S IgM с целью подавления колонизации ее инфекционными агентами и противостояния притоку антигенов служит основанием для обозначения данного типа первой линии гуморальной защиты термином «иммунная эксклюзия», т. е. «иммунная охрана» [12].
Воспалительный процесс в риносинусотубарной области и в носоглотке развивается после перенесенного ОРВИ, гриппа, кори, дифтерии, скарлатины и др., обусловлен обычно респираторными патогенами: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, реже P. aeroginosa, K. рneumoniae.
Важное значение имеют природа воспалительного процесса (вирусная, бактериальная, аллергическая) и стадия его развития (острая, хроническая, репаративная), т. к. именно на этом будет основываться выработка адекватного комплекса терапевтических мероприятий.
В связи с тем что в детской оториноларингологии наиболее частые дискуссии происходят вокруг выбора тактики лечения при аденоидите, мы попробуем обосновать рациональное решение этого вопроса на современном этапе развития науки.
Согласно доказательствам И.В. Давыдовского, воспалительный процесс любой локализации протекает в несколько стадий и заканчивается к 30-му дню, включая стадию репарации (рис. 1).

При этом острое воспаление может протекать тремя путями. Во-первых, оно может завершиться уничтожением и/или удалением из организма патогенного агента, процессы пролиферации, репарации и регенерации восстановят структуры гистиона и функция органа вернется к норме. Это самый благоприятный исход воспалительного процесса. Во-вторых, местное воспаление может перерасти в генерализованное – это происходит в случаях, когда разрушаются барьеры, окружающие воспалительный очаг, и воспалительный процесс системно распространяется по организму. Наконец, в-третьих, воспаление может приобрести хронический характер [13, 14].
Устойчивость к инфицированию слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух обеспечивается мукоцилиарной транспортной системой [15], антимикробными факторами (такими как лизоцим, лактоферрин, интерферон), фагоцитарной системой и механизмами специфического иммунитета [16]. Кроме того, устойчивость слизистой оболочки к микробному заражению обеспечивает «колонизационный иммунитет» – уменьшение доступности рецепторов эпителия для патогенов за счет блокирования их микроорганизмами сапрофитирующей флоры [17].
Очевидно, что по этим же принципам протекает и аденоидит. При этом следует отметить, что у часто болеющих детей, когда в течение года ребенок переносит от 8 до 12 эпизодов воспаления, воспалительный процесс не успевает завершиться периодом репарации и переходит в хронический. Pillsburu H.C. et al. [18] cчитают, что в клинической практике термины «аденоидит» и «аденоидная гипертрофия» неправильно употребляют как синонимы, поскольку они обозначают два различных состояния. Под аденоидитом авторы понимают хроническое воспаление глоточной миндалины, а аденоидную гипертрофию считают гистологическим признаком, означающим увеличение количества лимфоидной ткани, которое бывает и физиологическим.
Примечательно, что острый аденоидит нередко не диагностируют в период течения очередного эпизода ОРВИ, т. к. симптоматика его не выходит за рамки, присущие течению вирусной инфекции [19]. Соответственно врачи не назначают терапию, воздействующую на воспалительный процесс в глоточной миндалине.
По данным ряда авторов, в 21% случаев хронический аденоидит обусловлен аллергическим воспалением [20]. Эти данные указывают на необходимость включения в комплекс консервативной терапии противоаллергических средств.
При хроническом аденоидите имеет место затруднение носового дыхания, преобладает ротовое или смешанное дыхание, появляется назальный оттенок голоса (закрытая ринолалия), возникает храп во сне, отделяемое из полости носа стекает по задней стенке глотки в гортаноглотку, дыхание может стать шумным.
Диагностика хронического аденоидита должна включать: сбор анамнеза; общий осмотр (осанка, положение головы, плеч и спины); оториноларингологический осмотр; эндоскопию носоглотки (состояние устьев слуховых труб, размеры глоточной миндалины и наличие или отсутствие воспалительного процесса); микробиологическое исследование флоры из полости носа и глотки с определением чувствительности ее к антибиотикам; консультацию и обследование аллерголога; консультацию ортодонта (оценка состояния окклюзии и орофарингеальной зоны); клинический анализ периферической крови с целью исключения воспалительного процесса в организме.
Участие глоточной миндалины в становлении иммунитета даже в состоянии хронического воспаления обусловило сужение показаний к хирургическому лечению, способствовало разработке и расширению поиска новых консервативных методов терапии [21, 22]. Разработка методов консервативного лечения аденоидита длилась в течение многих десятков лет, в результате в настоящее время имеется множество применяемых во врачебной практике методов. Однако до настоящего времени стандарты лечения не сформированы. У часто болеющих детей терапию следует начинать во время развития очередного эпизода ОРВИ, т. е. тогда, когда имеет место острый аденоидит.
Основными принципами терапии являются: очищение полости носа и носоглотки, воздействие на патогены и разрешение воспалительного процесса (снятие отечности, улучшение регионарного кровоснабжения, ускорение периодов реконвалесценции и репарации и т. п.).
С целью очищения полости носа и носоглотки используют ирригационно-элиминационную терапию (ИЭТ) солевыми растворами различной концентрации в зависимости от стадии воспалительного процесса [23]. В острой стадии целесообразно использовать гипертонические растворы в течение 3–5 дней, а затем перейти на изотонические. Преимущество при этом имеют препараты на основе морской воды по сравнению с солевыми растворами. Использование ИЭТ не только способствует очищению полости носа и носоглотки от патогенов, пылевых частиц и аллергенов, но и уменьшает отек слизистой оболочки.
Антибактериальную терапию следует назначать с учетом чувствительности выявленных у пациента патогенов, особенно при наличии хронического аденоидита. При этом эффективны топические официнальные препараты с антибактериальной активностью (фрамицетин; комбинированный препарат, содержащий дексаметазон+неомицин+полимиксин B+фенилэфрин; фузафунгин и т.п.), помимо них используют растворы антибактериальных средств для орошения носоглотки или для промывания по методу Проетца (мирамистин и др.). В ряде случаев при наличии у пациента нескольких патогенов или при чрезмерной обсемененности слизистой оболочки полости носа и глотки микроорганизмами, вызывающими воспалительный процесс, могут быть назначены системные антибиотики в возрастных дозировках курсом не менее 10 дней.
Современным подходом к купированию воспаления и профилактики развития хронизации и осложнений аденоидита является использование вакцин против пневмококка и гемофильной палочки при их обнаружении в посевах мазков из полости носа и глотки. Вакцинацию можно выполнять в стадии реконвалесценции и репарации при отсутствии противопоказаний. Так, использование вакцины против пневмококка предупреждает развитие синусита, среднего отита, пневмонии, менингита, эндокардита, плеврита, остеомиелита и артрита.
Пневмококковая вакцина только с 1 января 2014 г. внесена в «Национальный календарь профилактических прививок Российской Федерации», при этом используются препараты: производства США – с 3-х мес. с ревакцинацией в 1,5 года и производства Франции – с 2-х лет с ревакцинацией через 3 года.
В российский национальный календарь профилактических прививок прививка от гемофильной инфекции включена с 2011 г. Этот патоген вызывает менингит, пневмонию, синусит, отит, артрит, сепсис, воспаление надгортанника и подкожной клетчатки. Часто гемофильной инфекцией болеют дети от 6 мес. до 5 лет, наиболее часто – дети от 1 года до 2-х лет. Чем младше ребенок, тем тяжелее протекает болезнь и тем более вероятен летальный исход. Дети старше 5 лет и взрослые заболевают этой инфекцией значительно реже, благодаря в достаточной мере сформированной иммунной системе. Вакцинации подлежат дети от 3-х мес. до 5 лет, дети старше 5 лет в вакцинации не нуждаются, т. к. обладают достаточно стойким иммунитетом, чтобы противостоять гемофильной инфекции.
При неэффективности использования антибактериальных препаратов и при наличии аллергии у ребенка следует назначить топические глюкокортикостероиды (ГКС) курсом не менее 1 мес. Среди ингаляционных ГКС предпочтение следует отдать препарату мометазон, не оказывающему отрицательного влияния на пациентов детского возраста [24].
Назначение коротким курсом (7–10 дней) топических ГКС целесообразно еще и при длительном течении патологического процесса в носоглотке и в сочетанных областях с целью воздействия на стадии реконвалесценции и репарации воспалительного процесса, т. е. на 10–12-й день эпизода ОРВИ, что особенно важно для часто болеющих детей.
При выраженной отечности слизистой оболочки и выраженном затруднении носового дыхания необходимо назначать коротким курсом (3–5 дней) топические деконгестанты средней продолжительности действия (6–8 ч) в соответствии с возрастными показаниями. На 4–5-й день течения эпизода ОРВИ рационально использовать средства, обладающие дубящим эффектом (промывание отваром коры дуба, настоем чая и т. п.), и препараты на основе серебра (растворы колларгола, протаргола, коллоидного серебра).
Особо следует отметить современный протаргол, который выпускают в виде таблеток серебра протеината, к ним прилагаются ампулы с очищенной водой и флакон, в котором готовят раствор. Флакон в одних случаях снабжен пипеткой, в других – крышкой с распылителем. При растворении в соответствии с инструкцией получают 2,0% раствор протаргола. Кроме уменьшения отечности тканей за счет вяжущего воздействия, протаргол обладает гигиеническим и антисептическим действием, препятствует размножению бактерий. После применения раствора на области слизистых оболочек носа образуется пленка. Она прекрасно защищает ткани от внедрения патогенов и способствует заживлению поврежденной слизистой оболочки и ускорению процесса выздоровления. Помимо этого, раствору протаргола присущ некоторый сосудосуживающий эффект, что способствует облегчению дыхания.
Протаргол назначают после очищения полости носа по 1–3 капли в каждую половину носа в зависимости от возраста 3 раза в сутки курсом 5–7 дней. Не рекомендуют использовать протаргол одновременно с солями алкалоидов и органическими основаниями (адреналин и т. п.). Противопоказаниями к назначению препарата является беременность и аллергия на серебро.
С целью улучшения регионарного кровоснабжения, для ускорения стадии реконвалесценции и репарации используют различные виды физиотерапии.
При наличии у ребенка аллергии (аллергического ринита и/или бронхиальной астмы) целесообразно включать в комплекс лечебных мероприятий противоаллергические препараты, которые подбирают в зависимости от возраста, стадии и тяжести течения аллергического воспаления. При этом при физиологической гипертрофии глоточной миндалины можно по показаниям и при возможности использовать антиген-специфическую иммунотерапию (АСИТ). У пациентов с аллергией АСИТ целесообразно использовать на стадии реконвалесценции и репарации.
Для восстановления носового дыхания рекомендуют применение дыхательной гимнастики, которая формирует брюшной тип дыхания и способствует удлинению периода выдоха. Это весьма полезно для общего оздоровления ребенка, т. к. увеличивает объем легких.
Обычно в период реконвалесценции и репарации ребенок остается без лечебной помощи, в то время как выполнение реабилитационных мероприятий в эти периоды способно оказать противорецидивное действие.
Реабилитационные мероприятия могут включать следующие назначения: ИЭТ на основе морской воды; закапывание в нос обладающих бактерицидным действием соков растений (коланхоэ, свеклы, моркови, петрушки), вяжущих средств (отвара коры дуба, настоя чая, растворов колларгола, протаргола); дыхательную гимнастику, закаливающие мероприятия.
В качестве иммунотерапии при хроническом аденоидите, особенно в стадии реконвалесценции и репарации, целесообразно использовать бактериальные иммуномодуляторы – лизаты местного и системного применения. Они включают лиофилизированные экстракты основных респираторных патогенов [25, 26]. Эти лекарства предназначены усиливать специфический иммунный ответ и активизировать специфическую иммунную защиту [27, 28].
Включение в схему терапии аденоидита комплексных препаратов, купирующих воспалительный процесс непосредственно в лимфоидной ткани, также целесообразно.
В связи с отсутствием стандартов терапии при патологии глоточной миндалины мы предлагаем схему мероприятий для использования при физиологической гипертрофии глоточной миндалины (табл. 1) и при хроническом аденоидите (табл. 2).

По данным Н.Л. Круговской и М.Р. Богомильского [20], рациональная консервативная терапия пациентов с аллергическим аденоидитом приводит к стойкой ремиссии у 90,8 % детей.
Лишь при неэффективности консервативной терапии, предпринимаемой в течение не менее 6 мес., при повторяющихся эпизодах апноэ, а также при обструкции носового дыхания показано хирургическое лечение. Однако развитие обструкции носового дыхания и апноэ, мы считаем, возможно лишь в запущенных случаях, когда длительно и часто болеющие дети не получали адекватной и своевременной терапии. Поэтому аденотомия в подобных ситуациях является экстренной мерой – как метод спасения жизни ребенка, не получившего своевременного адекватного лечения.
Одним из показаний к выполнению аденотомии принято считать дисфункцию слуховой трубы, которая ведет к развитию отита и тугоухости. Однако было установлено, что у 56,2% детей с этой проблемой аденоиды ввиду своей величины и места расположения не влияют на функцию слуховой трубы [29]. Кроме того, известно, что аденотомия, выполненная с целью устранения тугоухости, дает результаты лишь у 27–53% больных [30]. Поэтому следует относиться к данной операции чрезвычайно избирательно.
Известно, что аденотомия приводит к развитию рецидивов, число которых колеблется, по данным разных авторов, в широких пределах от 2 до 75%. Особенно часто рецидивирование имеет место у пациентов, страдающих аллергией [31, 32]. Поэтому наличие круглогодичного аллергического ринита, по данным литературы, является противопоказанием к аденотомии, которая может способствовать развитию и ухудшению течения бронхиальной астмы [33].
Мы не считаем, что аденотомия улучшает или купирует течение риносинусита, тубоотита, поскольку удаление лишь одной из всех вовлеченных в воспалительный процесс структур, без терапевтического воздействия не может привести к остановке хронического воспаления и инициировать процесс репарации.
Поэтому в настоящее время хирургический радикализм при патологии глоточной миндалины не может быть оправдан.
С целью профилактики аденоидита можно рекомендовать следующие мероприятия: употребление достаточного количества чистой воды ежесуточно; увлажнение и очищение воздуха в помещениях, где ребенок проводит большое количество времени (включая детский сад и школу); мытье рук после пребывания в людных местах, а также после кашля и чихания; выполнение ИЭТ 2 раза в сутки; рациональное лечение каждого эпизода ОРВИ; устранение ротового дыхания, обусловленного нарушениями прикуса; адекватная терапия аллергии, особенно аллергического ринита; правильное питание, включающее большое количество фруктов и овощей; дыхательная гимнастика и витаминотерапия. Рациональной является консультация ортодонта, который определит тип окклюзии и состояние орофарингеальной области у ребенка, а при выявлении патологии назначит адекватную терапию для устранения ротового дыхания.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, формирующийся в результате постоянного взаимодействия патогенной микрофлоры с макроорганизмом [1-4].

Гипертрофия миндалин – физиологическое или патологическое увеличение небных миндалин [1-5].

Гипертрофия аденоидов – физиологическое или патологическое увеличение носоглоточной миндалины [1-5].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Категория пациентов: дети до 15 лет с хроническими заболеваниями миндалин и аденоидной ткани.

Пользователи протокола: детские оториноларингологи, врачи общей практики, инфекционисты, гематологи, онкологи, педиатры.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Клиническая классификация [1-6].

1. Неспецифический хронический тонзиллит:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма;

2. Гипертрофия миндалин:
а) I степень – миндалины занимают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева;
б) II степень – миндалины занимают две трети этого расстояния;
в) III степень – миндалины соприкасаются друг с другом;

3. Гипертрофия аденоидов:
а) I степень – аденоиды прикрывают только верхнюю треть сошника;
б) II степень – аденоиды прикрывают верхние две трети сошника;
в) III степень – прикрывают полностью или почти полностью сошник.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

Хронический тонзиллит:
· частые ангины;
· простудные заболевания;
· боль в горле;
· неприятные ощущения в глотке;
· боль в мышцах, суставах;
· слабость, вялость, быстрая утомляемость;
· субфебрильная температура.

Гипертрофия небных миндалин:
· затруднение дыхания, глотания;
· затруднение речи;
· храп ночью;
· частые простудные заболевания;
· рефлекторный кашель.

Гипертрофия аденоидов:
· заложенность носа;
· затруднение носового дыхания, глотания;
· постоянные насморки;
· гнусавость;
· храп ночью;
· обструктивная остановка дыхания во сне;
· частые простудные заболевания;
· быстрая утомляемость;
· частые отиты;
· снижение слуха;
· энурез.

Физикальное обследование:

Хронический тонзиллит
Локальный статус: жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин, признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек, признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек, признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек, сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.
Общие признаки: субфебрильная температура (периодическая), тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов, и систем.

Гипертрофия небных миндалин
Локальный статус: увеличение небных миндалин различной степени.
Общие признаки: нарушение дыхания во время сна, расстройство речи, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость.

Гипертрофия аденоидов
Локальный статус: увеличение аденоидных вегетаций различной степени.
Общие признаки: нарушение носового дыхания, гнусавость, нарушение роста лицевого черепа, расстройство слуха и речи, головная боль, нарушение сна, рассеянность, забывчивость, ночное недержание мочи.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования:
· Фарингоскопия;
· Передняя риноскопия;
· Задняя риноскопия;
· Зондирование носоглотки;
· Пальцевое исследование носоглотки;

Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· измерение АД;
· измерение ЧД;
· измерение ЧСС;
· фарингоскопия;
· пальпация подчелюстных областей;
· термометрия.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Фарингоскопия;
· Задняя риноскопия;
· Гистологическое исследование операционного материала.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ п/п носа и носоглотки;
· ЯМРТ носоглотки с контрастированием;
· Эндоскопия носоглотки.

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита с острым тонзиллитом и фарингомикозом

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика гипертрофии небных миндалин с новообразованиями миндалин и опухолями глотки

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика гипертрофии аденоидов с ангиофибромой носоглотки, риносинуситом и аллергическим ринитом

источник

Одной из наиболее распространенных детских отоларингологических патологий в педиатрии является аденоидит. Симптомы и лечение данного заболевания соответствуют их возрастной категории. Поэтому, для выявления патологии на ранней стадии необходимо обращаться к врачу при проявлении первых общих признаков.

Согласно классификации болезней, аденоидитом обозначается хроническое воспаление, которое развивается в гипертрофированных тканях аденоидов. При отсутствии своевременной терапии данное заболевание не только ухудшает качество жизни ребенка, но и может привести к развитию задержки умственного и физического развития.

Спровоцировать появление аденоидита могут следующие факторы:

• Поражение микрофлоры патогенными организмами: стрептококк, туберкулез, грибные споры, респираторными вирусами.
• Частые ОРВИ и ОРЗ.
• Патологии органов дыхательной системы в острой и хронической форме.
• Врожденная аномалия либо посттравматическое изменение анатомической формы носоглотки.
• Наследственная предрасположенность.
• Тяжелое протекание беременности.
• Перенесенные инфекционные патологии в первом триместре беременности.
• Внутриутробное инфицирование плода.
• Травмирование ребенка при родах.
• Гипоксия либо асфиксия плода.
• Длительное лечение фармпрепаратами без назначения врача.
• Несоблюдение схемы приема и дозировки прописанных лекарств.
• Заболевания инфекционной этиологии.
• Склонность к аллергическим реакциям.
• Неполноценность иммунной защиты у недоношенных детей.
• Слабый иммунитет, вызванный перенесенными хроническими инфекционными заболеваниями.
• Обязательная вакцинация новорожденных.
• Авитаминоз.
• Ранее прекращение грудного вскармливания.
• Избыточное питание и употребление ребенком вредных продуктов.
• Частое переохлаждение.
• Проживание в зоне с тяжелой экологической нагрузкой.
• Длительное пребывание в помещении с недостаточной влажностью.
• Вдыхание табачного дыма.

Особое внимание состоянию глоточных миндалин необходимо уделять в возрасте до 7 лет. В этот период естественное физиологическое развитие предусматривает быстрый рост лимфоидной ткани, которая обеспечивает повышение иммунного барьера. Длительное воздействие провоцирующих факторов может привести к аномальному разрастанию миндалин, при котором появляется аденоидит.

Аденоидит у детей классифицируется с учетом продолжительности протекания, выраженности симптоматики и клинической картины патологии. По данным показаниям врачами подбираются специфические терапевтические схемы, соответствующие различным ситуациям.

В зависимости от клиники выделяют следующие течения заболевания:

• Острое. Является симптомом острой формы респираторных заболеваний либо появляется при патологиях верхних дыхательных путей вирусной или бактериальной этиологии. Средняя длительность данной формы аденоидита у детей составляет одну неделю. Характерной симптоматикой является воспаление слизистых в назальной области и резкое повышение общей температуры тела до 39,5 градусов.
• Подострое. Развивается вследствие отсутствия лечения острого аденоидита. Чаще возникает при наличии гипертрофированных аденоидов. Характеризуется воспалением нескольких групп миндалин глоточного кольца. Воспалительный процесс длится в пределах 20 суток. После выздоровления в течение месяца может наблюдаться повышение температуры тела у ребенка до 37,5 градусов в вечернее время.
• Хроническое. Возникает как первичная патология либо в результате несвоевременного лечения подострого аденоидита. Характеризуется длительным проявлением симптомов в течение месяца. Возможно повторное развитие болезни до 4-ех раз в год. Основными возбудителями данной формы заболевания выступают бактериальные либо вирусные инфекции и особенно их одномоментное протекание. К классическим признакам хронического аденоидита часто присоединяются симптомы патологий дыхательного аппарата.

Каждый вид клинического течения аденоидита характеризуется специфической симптоматикой. Это учитывается при дифференциальной диагностике.

Аденоидит у детей, симптомы и лечение каждой формы которого отличаются друг от друга, возможно дифференцировать при прохождении рентгенологического обследования назальной области. Данная патология у детей может развиваться в здоровых миндалинах и в аденоидах с гипертрофированными тканями. По клинико-морфологическим разновидностям данное заболевание имеет 4 основные формы.

С учетом размера пораженных миндалин и выраженности дисфункции дыхания каждая форма аденоидита имеет 4 основные стадии развития. Такая классификация является основополагающим фактором для подбора соответствующего терапевтического курса.

Аденоидит у детей, симптомы и лечение которого подбираются с учетом клинико-морфологических показателей, приобретает различные стадии развития.

При такой классификации учитывается степень атрофированности миндалин, протяженность заболевания, выраженность воспалительного процесса и площадь поражения прилегающих тканей. Степень развития аденоидита у детей определятся с учетом уменьшения проходимости носовых ходов.

В медицинской практике согласно данным показателям врачи выделяют аденоидит:

1-ой степени. Просвет хоаны сокращается на третью часть. Появляется затрудненное дыхание во время сна и бодрствования, ночной храп. Лечение проводится консервативными методами.

Каждая стадия аденоидита у детей может привести к частичной либо полной потери слуха. Выявление заболевания в начале своего развития является залогом успешной терапии и предотвращает развитие негативных последствий в виде тотальной глухоты.

Основной задачей терапевтического лечения является купирование очага инфекции и блокирование развития хронической стадии заболевания. Также прием медикаментозных препаратов направлен на предотвращение распространения воспалительных процессов на рядом расположенные органы.

Медикаментозное лечение аденоидита у детей проводится с учетом формы и стадии заболевания. Оно заключается в приеме топических и системных фармакологических препаратов различных групп. В зависимости от клинической картины аденоидита у детей назначаются антибактериальные, противовирусные, гипосенсибилизирующие средства, а также иммуномодуляторы и витаминные комплексы.

Лечение аденоидита у детей проводится несколькими способами, при которых используются препараты:

• Местного воздействия. К ним относятся сосудосуживающие капли, кортикостероиды и дезинфектанты в виде спреев, антисептики для проведения ингаляций.
• Для перорального приема: таблетки, капсулы, сиропы, суспензии различных групп.
• Растворы для внутримышечного и внутривенного введения.

В педиатрии при лечении аденоидита наиболее эффективны терапевтические комплексы, включающие следующие медикаментозные препараты:

• Назол 0,01% либо 0,5%.
• Ксилен 0,05 либо 0,1%.
• Аквамарис 0,3 мл.
• Аквалор форте мини.
• Проталгор 1% и 2%.
• Биопарокс 0,125 мг.
• Назонекс 50 мкг.
• Супрастин 20 мг/мл.
• Диазолин 0,05 либо 0,1 г.
• Сироп Эреспал 2 мг/мл.
• Азитромицин 250 либо 500 мг.
• Виферон 150000 МО.
• Нурофен 200 мг.
• Витрум Кидз.
• Линекс.
• Ампиокс 125 мг.
• Цефтриаксон порошок для инъекций 0,1 г.
• Клацид 200 мг.

Лечение аденоидита у детей подразумевает суточную дозировку и последовательность приема медикаментозных препаратов, которая назначается исключительно педиатром либо отоларингологом, учитывая симптомы заболевания и возраст пациента. Так же при лечении данного заболевания особое внимание уделяется этиологии патологии и сочетаемости препаратов.

Лечение аденоидита у детей проводится комплексно. Одним из составляющих успешной терапии является параллельное проведение физиопроцедур с приемом медикаментозных препаратов.

Основной целью физиотерапии при аденоидите является повышение защитных функций организма, купировании воспалительных процессов и отечности слизистой носоглотки, предотвращение разрастания аденоидной ткани и закрепление результата оперативного лечения патологии.

Также стимулируется кровоток в пораженной области носоглотки, улучшается трофика и регенерация тканей, подавляется размножение патогенной микрофлоры и стимулируется иммунная защита.

К наиболее эффективным физиопроцедурам при лечении данного заболевания в педиатрии относятся:

• Ингаляции. В педиатрии назначаются сухие, влажные и солевые ингаляции. При использовании медпрепаратов наиболее эффективны процедуры с использованием нейбулайзера. Воздействие горячего пара усугубляет заболевание.
• Лечение грязями. При терапии аденоидита у детей применяют сапропелевые, торфяные либо иловые сульфидные грязи. Проведение таких процедур осуществляется строго в стационарных условиях.
• Лазеротерапия. Назначается исключительно оториноларингологом. Эффективна на начальной стадии развития аденоидита либо в качестве вспомогательного лечения после операции.
• Электрофорез. Проводится с использованием лекарственных препаратов: Димедрола, Калия йода, раствора Новокаина либо Нитрата серебра. Данная процедура противопоказана детям, не достигшим 3-ех летнего возраста.
• Индуктотермия. Заключается в глубоком и равномерном прогревании пораженных тканей носоглотки. Эффективно снимает симптоматику заболевания.
• УВЧ. Эффективно борется с симптоматическим проявлением аденоидита. При этом УВЧ-терапия не имеет побочных эффектов и противопоказаний для ее проведения.
• УФО. Консервативная терапия предусматривает внутриназальное проведение процедуры. В постоперационный период воздействие УФ-лучей направляется на все тело.

Также в качестве вспомогательного лечения аденоидита у детей могут быть назначены такие физиопроцедуры, как:

• Тубусный кварц.
• Диамтермия.
• Фототерапия.
• Промывание.
• Дарсонвализация.
• Дыхательная гимнастика.
• Криокислородное лечение.
• Озоноультразвуковая терапия.

Длительность курса физитерапии и выбор процедур осуществляется врачом-физиотерапевтом. Специалист с учетом клинической картины заболевания, общего состояния здоровья ребенка и наличия противопоказаний подберет максимально эффективные манипуляции для быстрого выздоровления и предотвращения развития рецидива патологии.

Аденоидит у детей, симптомы и лечение которого чаще определяются в стационарных условиях, также успешно поддается терапии в домашних условиях с использованием народных средств. Природные лекарства помогают не только при хронической форме аденоидита, но и быстро устраняют симптоматику при острой стадии заболевания.

Для лечения аденоидита у детей используются народные средства для местного воздействия и в качестве перорального приема для повышения иммунной защиты организма.

Наиболее эффективные рецепты:

1. Для промывания носа.

• Используется раствор из воды комнатной температуры в количестве 200 мл, настойки прополиса на спирту 20 капель и столовой соды на кончике ножа.
• Носовые пазухи промываются дважды в день.

2. Для закапывания носа.

• Готовится свежевыжатый сок из сырой красной свеклы.
• Для этого используется соковыжималка либо мелкая терка.
• Мякоть выжать, а отфильтрованным соком через несколько слоев марли закапывать нос по 1 капле в каждый носовой ход 3 раза в сутки.

3. Фитонастой для проведения ингаляций.

• По 1 ч. л. сухоцветов аптечной ромашки и шалфея залить кипящей водой.
• Добавить в настой по капле соснового и эвкалиптового масла.
• Процедуру проводить до полного остывания раствора утром и вечером.

4. Для смазывания носа.

• Соединить прополис со сливочным маслом в соотношении 1:10.
• Выдержать смесь на водяной бане в течении 25 мин.
• Теплой смесью обрабатывать носовые ходы либо на полчаса вставлять ватные турунды, пропитанные средством.

5. Травяные чаи для поддержания и укрепления иммунитета.

• Напитки подаются в свежеприготовленном виде.
• Для их изготовления используется шалфей, ромашка, зверобой, мать-и-мачеха, корень алтея.
• Фито чай можно приготовить из одного компонента либо смешать сбор по индивидуальным вкусовым предпочтениям.
• Заваривание трав проводится согласно инструкции.
• Для улучшения вкуса можно добавлять сахар, мед либо лимон.
• На протяжении дня фиточай пьется несколько раз по 150 – 200 мл.

Успех лечения аденоидита у детей и эффективность народных лекарств зависит от качества исходного сырья, поэтому все компоненты следует приобретать только в аптеке и специализированных торговых точках. Самостоятельное приготовление сырья для лекарств из народных средств категорически запрещается.

Средства народной медицины изготавливаются на основе природных компонентов, которые являются сильными аллергенами, поэтому для предотвращения появления аллергических реакций в виде удушья, анафилактического шока и отека слизистой носа и гортани необходимо перед использованием провести тест на восприимчивость.

Аденоидит у детей, симптомы и лечение которого устанавливаются отоларингологом, диагностируется с дополнительной консультацией хирурга.

Она необходима для выявления прямых показаний к проведению, оперативного вмешательства, таких как:

• Аденоидит 3 и 4 степени.
• Неэффективность консервативного лечения.
• Систематическое воспаление аденоидов.
• Затрудненное носовое дыхание либо его полное отсутствие.
• Рецидивирующий отит.
• Дисфункция слухового аппарата.
• Полное либо частичное ухудшение слуха.
• Синусит хронической формы.
• Апноэ в ночное время суток.
• Аномальное изменение анатомического строения скелета лица и грудного отдела.
• Видоизменение тканей и приобретение ими злокачественной формы.

Операция по удалению аденоидов является наиболее эффективным методом терапии тяжелых форм и последних стадий развития заболевания. Она проводится под общим наркозом и предусматривает пребывание в стационаре в течение нескольких суток в постоперационный период.

Оперативное лечение предусматривает полную либо частичную резекцию гипертрофированных миндалин. Оно осуществляется с помощью скальпеля либо лазерного луча. Метод хирургического вмешательства подбирается индивидуально в зависимости от клинического течения заболевания, общего состояния здоровья и физиологических особенностей пациента.

Такое заболевание, как Аденоидит у детей, симптомы которого очень схожи с началом развития респираторных инфекций, при несвоевременной терапии может спровоцировать развитие сложных последствий. Поэтому лечение данной патологии необходимо проводить на первых стадиях под строгим врачебным контролем.

Оформление статьи: Мила Фридан

источник