Меню Рубрики

Лидокаин при удалении аденоидов

Хирургическая операция по удалению аденоидных вегетаций называется аденотомия. Аденоид — патологически увеличенная носоглоточная миндалина. В норме этот орган защищает от инфекций, но частые инфекционные болезни приводят к повторяющемуся воспалению лимфоидной ткани, из-за чего отмечается ее избыточное разрастание – образуются аденоиды. Чаще всего заболевают дети от 3 до 14 лет, взрослые сталкиваются с аденоидами очень редко.

Актуальная классификация по степени увеличения аденоидов (и она определяет показания к медикаментозному или хирургическому лечению):

Классификация аденоидов по степени увеличения
I степень II степень III степень
Размер аденоидов Аденоиды прикрывают верхнюю треть сошника*. Аденоиды среднего размера, закрывают две трети сошника. Аденоиды большого размера, прикрывают весь или почти весь сошник, полностью закрывают просвет носоглотки.
Затрудненность дыхания В этом случае дыхание через нос может быть свободным или незначительно затруднено, чаще во время сна. Дыхание через нос достаточно затруднено. Дыхание через нос резко затруднено, ребенок постоянно дышит ртом, губы сухие, покрыты трещинами и корочками.
Способ лечения Показан курс консервативного лечения. Об аденотомии речь заходит, если ребенок часто болеет, имеют место осложнения, например повторяющиеся отиты. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение. Показания к операции определяются персонально, главный критерий — осложнения, частота заболеваемости ребенка. Если же ребенок не получает никакого лечения вообще, то аденоид может увеличиваться. Аденоид необходимо удалять. Если вовремя ребенка не прооперировать, то постепенно будет формироваться аномальный прикус, вытянутое «аденоидное лицо», которое впоследствии сложно исправить. Даже длительное лечение у стоматолога-ортодонта не всегда полностью восстанавливает правильный лицевой скелет.
* Сошник — это небольшая пластина, созданная из кости и размещенная вертикально. Совместно с решетчатой костью он образует костную перегородку носа.

Аденоид — это орган иммунной системы. Его ткань содержит клетки, вырабатывающие антитела к болезнетворным микроорганизмам. При успешности консервативного лечения, полностью сохраняется этот защитный барьер. Назначаются антибактериальные препараты, так как аденоидит (воспаление аденоидной ткани) возникает в первую очередь из-за воздействия патогенной микрофлоры. Для удаления бактерий со слизистой оболочки носа и носоглотки проводятся курсы промываний носа с помощью вакуумного насоса. Физиопроцедуры, такие как КУФ-тубус, лазерные и магнитные аппараты, быстро снимают воспаление, улучшают кровообращение и местный иммунитет. В лечении аденоида участвует не только врач-отоларинголог, но и аллерголог-иммунолог, он назначает общеукрепляющие препараты, стимулирующие защитные силы организма, чтобы снизить количество ОРЗ. Но эффективность консервативных методов лечения составляет около 50% и остается риск повторных обострений при столкновении с инфекцией, а значит, симптомы могут возобновиться.

Увеличение аденоидных вегетаций формирует хронический очаг инфекции, снижает иммунитет, нарушает работу слуховых труб. Эти изменения в организме способствуют показанию к удалению аденоидов:

  • ОРВИ и ОРЗ. В носовой полости возникает препятствие в виде аденоидов, которое затрудняет отток слизи. Слизь предохраняет нас от вирусов, когда же возникает препятствие, то в носовой полости создаются благоприятные условия для развития инфекций и воспалительных процессов.
  • Ухудшение слуха. Аденоид закрывает устье евстахиевой трубы, препятствуя свободному прохождению воздуха в среднее ухо. Барабанная перепонка теряет свою подвижность, которая находит свое негативное отражение в слуховом ощущении.
  • Хроническое воспаление носоглоточной миндалины (хронический аденоидит). Воспаленные аденоидные вегетации — хорошая среда для атаки инфекций. В носоглоточной миндалине формируются бактерии и вирусы, вызывающие хронический аденоидит, сопровождающийся постоянным насморком.
  • Многократный отит. Рост носоглоточной миндалины нарушает функцию среднего уха, и образуются благоприятные условия для распространения и развития инфекций.
  • Болезни дыхательных путей – фарингит, ларингит, трахеит, бронхит. С увеличением лимфоидной ткани развивается хроническое воспаление. Из-за разрастания постоянно образуется слизь и гной, стекающие в отдел дыхательной системы. В случае контакта со слизистой оболочкой, они вызывают воспалительные процессы, которые приводят к инфекционным заболеваниям дыхательных путей.
  • Аденоидный кашель. Это происходит из-за стимуляции нервных окончаний, находящихся в носоглотке и на задней стенке глотки. Чаще всего врачи связывают кашель пациента с простудой и гриппом, при этом у больного нарушения работы бронхов не отмечается, в таком случае кашель может быть симптомом аденоидов. При лечении аденоида кашель проходит.
  • Бронхиты, пневмонии
  • Речевые нарушения
  • Отставание в физическом развитии
  • Неврологические расстройства – головные боли, энурез, судорожные состояния
  • Неправильный прикус с формированием «аденоидного лица»
  • Неэффективность консервативного лечения

Оптимальный возраст для удаления аденоидов у детей — 3-7 лет. Откладывание оперативного вмешательства при показаниях к операции может иметь негативные последствия и вызывать такие болезни, как стойкое снижение слуха за счет нарушения работы слуховой трубы, образование вязкой жидкости в барабанной полости (экссудативный или адгезивный отит), деформация лица, неправильный прикус, кариес, разрушение зубной эмали, нарушение прорезывания зубов. Наличие хронического очага инфекции в организме может служить причиной таких болезней, как бронхиальная астма, хронический гломерулонефрит (аутоиммунное воспаление почек) и ослабляет иммунитет.

Бывают случаи, когда аденоиды диагностируется и у взрослых. Связано это с широким внедрением в диагностику эндоскопических методов осмотра полости носа. Проявления могут быть не столь выраженными, как в детском возрасте, поэтому часто жалобы на заложенность носа, частые насморки, отиты, стекание слизи по задней стенке глотки у взрослых могут расцениваться врачами как симптомы других заболеваний, что приводит к неэффективности лечения и усугублению ситуации.

  • храп, нарушение дыхания во время сна
  • частые простудные заболевания
  • хронический тонзиллит или фарингит
  • затруднение носового дыхания
  • синдром постназального затекания (стекание слизи по задней стенке глотки)
  • рецидивирующие синуситы или хронический синусит
  • рецидивирующие гнойные или экссудативные отиты, снижение слуха
  • бронхиальная астма, хронический бронхит

Классические способы диагностики гипертрофии носоглоточной миндалины — это пальцевое исследование носоглотки и осмотр задних отделов носовой полости. Но эти процедуры затруднительны и дают мало информации, в особенности в случае детей. Наиболее современным методом диагностики является эндоскопическое обследование – способ исследования слизистой верхних дыхательных путей эндоскопом. Преимущество эндоскопии в том, что она безболезненна и безопасна, врач получает полное представление о размерах носоглотки, степени увеличения аденоидной ткани и состоянии устьев слуховых труб. Вместе эти данные позволяют определить метод лечения и диагностировать заболевание на ранней стадии.

Для удаления аденоидов нужен специальный скальпель – аденотом Бекмана. Аденотом вводят в носоглотку, устанавливают его таким образом, чтобы вся ткань, подлежащая удалению, вошла в кольцо аденотома. И аденоид срезается. Кровотечение останавливается самостоятельно в течение нескольких минут. Преимущество операции — проведение под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Минус — удаление производится «в слепую», то есть, срезая ткань, врач не имеет возможности увидеть полость носоглотки, а значит проконтролировать остались ли частички аденоидной ткани, которые могут привести к повторному разрастанию (рецидиву).

Операция выполняется с помощью прибора Сургитрон с насадкой для удаления аденоида – радиоволновой аденотом. Радиоволновой аденотом срезает аденоид единым блоком, как при классической операции, но при этом радиоволна коагулирует (прижигает) сосуды, поэтому кровотечение при такой операции сводится к минимуму. Плюсом методики является уменьшение кровопотери во время операции и уменьшение риска кровотечения в послеоперационном периоде.

Одно из современных достижений в области хирургии — использование лазера. Под воздействием лазерного излучения происходит повышение температуры ткани и испарение из нее жидкости. Этот метод является бескровным. Однако он имеет недостатки – время операции значительно увеличивается, может происходить нагревание и здоровых тканей в зоне воздействия лазера.

Микродебридер – инструмент с вращающейся головкой и лезвием на конце. С его помощью аденоид измельчается, а после аспирируется в резервуар отсоса, что также позволяет быстро и полностью удалить аденоидные вегетации, при этом, не повреждая здоровую слизистую носоглотки, это важно, так как в противном случае возникает кровотечение, а в дальнейшем образуются рубцы. Операция с помощью микродебридера проводится под наркозом с эндоскопическим контролем. Это наиболее прогрессивный метод аденотомии, при котором риск рецидива минимален.

В нашей клинике используется комбинированный метод удаления. Мы используем преимущества каждого из вышеперечисленных методов, это дает большую эффективность, операция проходит значительно быстрее, снижается риск осложнений, а послеоперационный период для ребенка протекает намного легче.

Сравнительная характеристика методов удаления аденоидов
Инструментальный метод Радиоволновой метод Лазерный метод Удаление шейвером
Что используется Скальпель – аденотом Бекмана
  • Прибор Сургитрон (с насадкой радиоволнового аденотома)
  • Видео-эндоскоп
  • Лазерное излучение
  • Видео-эндоскоп
  • Микродебридер (инструмент с лезвием на конце)
  • Видео-эндоскоп
Анестезия
  • местная анестезия
  • дети до 7 лет — общий наркоз
  • дети от 7 лет и старше – местная анестезия
  • дети до 7 лет — общий наркоз
  • дети от 7 лет и старше – местная анестезия
  • дети до 7 лет — общий наркоз
  • дети от 7 лет и старше – местная анестезия
Плюсы
  • Проведение операции под местной анестезией и в амбулаторных условиях
  • Кровотечение останавливается самостоятельно
  • Минимальный риск кровопотери во время операции
  • Отсутствие кровотечений в послеоперационном периоде
  • Операция проводится под контролем эндоскопа (специальной камеры)
  • Бескровный метод удаления
  • Операция проводится под контролем эндоскопа
  • Не повреждается слизистая носоглотки
  • Быстрое и полное удаление аденоида
  • Отсутствие кровотечения и рубцов
  • Риск рецидива сводится к минимуму
  • Операция проводится под контролем эндоскопа
Минусы
  • Операция проходит вслепую. В полости носоглотки могут остаться частички аденоидной ткани, что может привести к рецидиву.
  • нет
  • Увеличенное время операции
  • Может происходить нагревание здоровых тканей в зоне воздействия лазера
  • нет

Предварительная подготовка заключается в прохождении полного обследования пациента. В обследование входит:

  • общий и биохимический анализ крови
  • анализ мочи
  • коагулограмма
  • анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ)
  • ЭКГ
  • осмотр педиатра

Накануне удаления после 6 вечера стоит воздержаться от еды, рекомендуется прием легкого ужина, с утра не следует пить даже воду.

  • выраженные нарушения в свертывающей системе крови
  • онкологические заболевания
  • аномалии сосудов глотки

Аденотомия не проводится в период острых инфекционных заболеваний и в течение 1 месяца после прививок. В подростковом возрасте у девочек операция планируется на период до или после менструации.

У детей старше 7 лет возможна аденотомия под местной анестезией. Перед операцией ребенку внутримышечно вводят успокаивающий препарат, в носоглотку распыляется обезболивающий раствор (10% раствор лидокаина), после в ткань аденоида вкалывается менее концентрированный раствор анестетика (2% лидокаин или ультракаин) для усиления эффекта обезболивания. Во время операции ребенок находится в сознании и воспринимает все, что происходит вокруг.

У детей до 7 лет аденотомия выполняется под общей анестезией (наркозом), поэтому вмешательство проходит без боли и, что особенно важно для ребенка, без психологического стресса. В клинике используются препараты, которые относятся к высокому классу безопасности, они не токсичны, не дают таких осложнений, поэтому наркоз легко переносится даже в детском возрасте и по ощущениям похож на обычный сон.

В клинике работают высококвалифицированные анестезиологи, в том числе специалисты из детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова, имеющие ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук, многолетний и уникальный опыт работы. Нашими специалистами используется анестезиологический аппарат немецкой фирмы Drager, лекарственные препараты последнего поколения. Все это позволяет провести удаление под безопасным для здоровья пациента общим обезболиванием (наркозом) с быстрым восстановлением в послеоперационном периоде.

В своей работе анестезиологи используют препараты Севоран, Диприван, Эсмерон, Энфлюрон, Изофлюран, Дормикум и другие. Выбор конкретного препарата остается на усмотрение врача-анестезиолога и зависит от каждого конкретного случая, результатов анализов и других факторов.

Эндоскопическая аппаратура обеспечивает хороший зрительный контроль, и врач может очень точно удалить гипертрофированную лимфоидную ткань – это позволяет существенно повысить качество операции и снизить возможность рецидивов.

В нашей клинике используется комбинированный метод удаления с помощью шейвера и радиоволнового аденотома – это современный высокотехнологичный метод. Использование шейвера и радиоволнового аденотома значительно сокращает срок восстановления после операции.

Послеоперационный период в большинстве случаев протекает легко. Вечером после удаления аденоидов или на следующее утро у пациента может повыситься температура.

Сразу же после операции возникает заметное улучшение носового дыхания, однако в последующие дни возможно появление у ребенка гнусавости, заложенности носа, «хлюпанья в носу». Это связано с наличием послеоперационного отека, который спадает к 7-10 дню.

Аденотомия у взрослых проводится в основном под местной анестезией (методика удаления аналогична операции у детей). Если одновременно проводится и другое вмешательство, например, септопластика и аденотомия, то операция проводится под общим обезболиванием. При небольшом размере аденоида его можно удалить радиоволновым методом. Реабилитационный период протекает легко, но, в случае наличия хронических заболеваний, заживление тканей может происходить медленнее, чем у детей.

Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно наступает в первые часы после операции. Поэтому пациент должен находиться под наблюдением врача в течение 2-3 часов после операции. В более редких случаях может возникнуть острый отит из-за попадания крови в слуховую трубу во время операции. В первый или второй день после операции может повышаться температура до 37,5-38,0 градусов.

После удаления аденоидных вегетаций врачи рекомендуют находиться в стационаре под наблюдением дежурного специалиста. Обычно это занимает не более суток. Плюсы нахождения в стационаре в том, что риск осложнений снижается и гарантируется наилучшее послеоперационное восстановление.

После операции в течение одного месяца должны быть исключены физические нагрузки. В течение трех суток ребенка не следует купать в горячей воде. Важно соблюдать правильное питание. Лучше избегать пребывания на открытом солнце и душных помещениях.

После операции для предотвращения рецидива необходима общеукрепляющая и восстанавливающая терапия. Общее закаливание организма, дыхательная гимнастика, а также лечение и наблюдение аллерголога-иммунолога, особенно если речь идет о детях с такими сопутствующими заболеваниями, как атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит. Нормализация работы иммунной системы очень важна – при повышении сопротивляемости к инфекции и простудным заболеваниям, уменьшается вероятность разрастания лимфоидной ткани.

Цена операции в нашей клинике составляет 55,000 рублей.

  • проведение операции
  • анестезия
  • нахождение в стационаре
  • трехразовое питание в стационаре
  • послеоперационное наблюдение в течение месяца (3 посещения)

Окончательная цена определяется после осмотра пациента врачом.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

источник

Аденоидами называют увеличенные носоглоточные миндалины, которые приводят к затрудненному носовому дыханию, снижению слуха, отставанию в физическом и умственном развитии. В норме миндалины служат защитным органом, оберегая организм от проникновения инфекций, но частые инфекционные заболевания приводят к повторному воспалению лимфоидной ткани, в результате xего и происходит ее разрастание в виде аденоидов.

Чаще всего болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет в результате частых ОРВИ и других инфекционных заболеваний (корь, скарлатина).

Аденоиды могут сопровождаться также такими признаками как сухой кашель, повышение температуры, ночной храп, слизистые желто-зеленые выделения из носа.

Врачи часто рекомендуют удалять аденоиды. Такое заключение вызывает у родителей страх и панику.

Хирургическое вмешательство необходимо лишь в том случае, когда все консервативные методы не дали положительный результат. Самый эффективный способ лечения аденоидов — их удаление.

Воспаление аденоидов может протекать в трех формах заболевания: острой, хронической и подострой

Самый распространенный метод удаления аденоидов — аденотомия. Является одной из самых коротких операций, длится около 5 минут под местной или общей анестезией.

К сожалению операция не может на 100% быть безопасной, так как могут возникнуть осложнения:

  1. последствия наркоза;
  2. повреждение неба, кровотечения.

Операцию не желательно выполнять в сезоны разгара вирусных инфекций, когда иммунитет ослаблен. Лучшее время для проведения операции — летний период.

Операцию можно проводить у пациентов любых возрастов. Восстановление быстрое, больной покидает медицинское учреждение в тот же день. После удаления аденоидов рекомендуется поддерживать диету, которая исключает острую, горячую, холодную и твердую пищу на протяжении нескольких дней.

Основными показаниями к проведению операции являются не размерыаденоидов, а те симптомы, к которым приводят воспаленные носоглоточные миндалины.

Аденоидные разрастания приводит к нарушению многих функций в организме. Образовывается хронический очаг инфекции, при этом снижается иммунитет.

Показания для удаления аденоидов в у детей:

  • Снижение слуха. Носоглоточные миндалины перекрывают проход евстахиевой трубы, таким образом препятствуя прохождение воздуха в среднее ухо. Барабанная перепонка теряет свою подвижность, происходит ухудшение слуха.
  • Хронический аденоидит. Воспаленные аденоиды являются благоприятной средой для различных вирусов и бактерий.
  • Частые отиты. Из-за роста аденоидов происходит нарушений функций среднего уха, появляются благоприятные условия для вирусов и бактерий.
  • Нарушение речи.
  • Ухудшение умственной и физической активности.
  • Неправильный прикус, формирование «аденоидного лица».
  • Аденоидный кашель.
  • Заболевания дыхательных путей (бронхит, фарингит, трахеит, пневмония). При воспаленных носоглоточных миндалинах постоянно образуется слизь и гной, которые стекают в нижние отделы дыхательной системы. Таким образом, они вызывают воспаление, которые приводит к инфекционным заболеваниям дыхательных путей.
  • Частые ОРВИ.
  • Отсутствие результатов консервативных методов лечения.

Аденотомия проводится с помощью специального кольцевидного ножа, который носит название аденотом. Его вводят в область носоглотки и при вхождении аденоидной ткани в кольцо, ее отрезают одним движением руки. После этого аденоид срезается. Операция длится около 5 минут. Кровотечение останавливается в течение нескольких минут.

Проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях. Нахождение в стационаре не требуется. Среди минусов такой операции можно отметить то, что врач оперирует в слепую, не видя при этом полость носоглотки. Очень часто остаются маленькие участки лимфоидной ткани, которые приводят к повторному разрастанию аденоидов в дальнейшем.

Читайте также:  Аденоиды у взрослого человека нос

Операция проводится с помощью прибора Сургитрон, у которого есть специальная насадка для удаления аденоидов — радиоволновой аденотом. С помощью этой насадки срезают весь аденоид сразу как и при аденотомии, а радиоволна прижигает сосуды, уменьшая таким образом кровотечения. Среди преимуществ операции:

  1. уменьшение кровопотерь во время операции;
  2. снижение риска послеоперационных кровотечений.

Дети до 7 лет оперируются под общим наркозом, старше 7 лет — под местной анестезией.

Лазерное лечение — самое лучшее достижение в хирургии. Операция происходит под воздействием лазерного облучения. Происходит повышение температуры в тканях и, таким образом, испарение жидкости из нее. Среди недостатков метода:

  1. более длительная операция;
  2. происходит нагревание соседних здоровых тканей.

Дети до 7 лет оперируются под общим наркозом, старше 7 лет — под местной анестезией.

Микродебридер предвсталяет собой инструмент с вращающейся головкой и лезвием на конце. Инструмент измельчает аденоид, который после помещается резервуар отсоса. Микродебридер позволяет полностью удалить аденоиды, не повреждая слизистую, то есть без кровотечений. Операция проводится под наркозом с эндоскопическим контролем. Данный метод является одним из эффективных, при котором риск повторного разрастания практически отсутствует.

Дети до 7 лет оперируются под общим наркозом, а старше 7 лет — под местной анестезией.

Удаление аденоидов не является срочной операцией. К ней нужно готовится, провести полное обследование ребенка:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • анализ мочи;
  • анализ крови на наличие инфекций, таких как гепатиты, ВИЧ;
  • ЭКГ;
  • коагулограмма;
  • осмотр педиатра.

В день перед операцией не стоит кушать и даже пить воду. Днем ранее стоит воздержаться от ужина после 6 часов вечера.

Возможно для детей старше 7 лет:

  1. употребление успокаивающего препарата;
  2. нанесение обезболивающего раствора в носоглотку (10% раствор лидокаина);
  3. введение менее концентрированный раствор анестетика в ткань аденоида (2% лидокаин).

Во время проведения операции ребенок находится в сознании.

У детей в возрасте от 2 до 7 лет операция по удалению аденоидов проходит под общим наркозом, что не наносит ребенку психологическую травму и полностью избавляет от болевых ощущений. Для быстрого возвращения в сознание для общего наркоза лучше использовать пропофол или какой-то другой современный ингаляционный анестетик.

Самое частое осложнение — это кровотечение. Чаще всего наступает в течении трех часов после операции, поэтому именно такое количество времени ребенок должен находится под наблюдением врача.

Редко возникает острый отит, так как кровь может попасть в слуховую трубу. Иногда в первые 2 дня после операции повышается температура до 38 градусов.

источник

Родители, чьим детям назначена операция аденотомии, нередко обеспокоены ее исходом. Не меньше беспокойства приносит сообщение врача о том, под каким наркозом операция будет выполняться. Такую процедуру врачи предлагают выполнять с применением общего наркоза. С местным наркозом малышам такая операция не рекомендуется. Но некоторые врачи еще используют старую методику оперативного отсечения аденоидных разрастаний без обезболивания, а это несет часто травмы психики от боли.

Удаление аденоидов — схема операции

Для хирургического вмешательства требуется обследование малыша, изучение анамнеза, история наследственных заболеваний в семье. От этого зависит состояние маленького пациента во время операции. Необходимо исключить любые проблемы, к которым может привести употребление используемый вид анестезии.

Вопрос, какое обезболивание лучше и безопаснее, всегда вызывает споры. Сильная боль, равно как и общая анестезия – стресс для организма. Но все же это позволит избежать психического негатива. Но местное обезболивание тоже используют при таких операциях.

Это старый метод аденотомии, без применения анестезии. При такой процедуре могут впрыснуть через нос обезболивающий препарат и выполнить иссечение. Операция проходит быстро, не имеет осложнений. Единственный ее минус: ребенок может получить психический шок от боли.

Классическое удаление аденоидов у девочки

Этот наркоз чаще применяют при оперировании детей, старших 7 лет, которые могут контролировать свое поведение. Если ребенок боится вида крови, пугается инструментов, ему необходимо перед процедурой употребление успокоительных препаратов.

Положительный момент местного наркоза заключается в:

  • отсутствии «побочек» после него;
  • .низкой стоимости.

Местаная анестезия при удалении аденоидов

Отрицательный момент состоит в невозможности предугадать поведение ребенка, ведь он раньше не бывал в операционной, не испытывал такие неприятные ощущения. Ребенок может впасть в истерику.

Применение анестезии при аденомоэктомии обеспечивает маленькому ребенку отключение сознания время хирургических манипуляций.

Удаление аденоидов под общим обезболиванием, проводимое с помощью интубационной трубки органы дыхания надежно ограждены, но пробуждается пациент после такого способа наркоза дольше, просыпается тяжелее. Через трубку вводится фторотан и окись азота. Эту процедуру выполняет анестезиолог. Для выполнения операции ребенка укладывают на спину.

Используется и ларингеальная маска. После этого обезболивания больной обычно чувствует себя лучше, быстрее приходит в сознание.

В процессе операции удаления аденоидов применяются различные препараты, например, изофлюран или севофлюран. Может быть применен десфлюран или севоран.

Наиболее эффективный наркоз это эндотрахеальный. Он используется при продолжительных оперативных процедурах, является комплексным, потому как здесь используется несколько препаратов.

После применения общего обезболивающего средства предполагается использование препаратов, которые вводятся в организм с помощью ингаляций или другим путем. Для быстрого вывода из бессознательного состояния маленького больного используют Пропофол или анестетики типа Севофлюрана и других. Организм малыша воспринимает общее обезболивание иначе, чем взрослого. В детской медицине используют лишь проверенные медикаменты, которые прошли множество клинических испытаний. Они быстро выводятся, почти не вызывают аллергии, не имеют отрицательных последствий.

Дети «отходят от наркоза» спустя пару часов. Все зависит от дозы введенного препарата. После того, как малыш проснется, он несколько часов наблюдается анестезиологом в течение нескольких часов.

Удаление аденоидов у детей под общим наркозом имеет много преимуществ. Она дает возможность:

  • избавить малыша от боли при хирургических манипуляциях;
  • снизить риск психологической травмы после операции;
  • отсутствует вероятность вдохнуть кусочки удаляемых аденоидов;
  • низкий риск возникновения кровотечения;
  • хирург работает спокойно.

Общее обезболивание предпочтительнее, если ребенок неуравновешен. Его так же используют, если малыш не переносит средства, применяемые при местном наркозе. Когда носоглотка маленького больного имеет отклонения в анатомическом строении и требуется особый подход. В этом случае хирургическая операция может длиться дольше обычного.

Ребенок спит под наркозом. Он не видит, что делает врач, не видит окровавленные инструменты. А проснувшись после операции, он не чувствует той острой боли, которую испытывали дети в годы, когда такое обезболивание было невозможным.

Проведение операции по удалению аденоидов

Метод анестезии безопасен, с низким уровнем осложнений в процессе операции. При этом сокращаются сроки хирургической аденотомии.

Главное достоинство такого наркоза – удобство для хирурга и для малыша. Врачу не приходится отвлекать свое внимание на поведение пациента — он будет спать, обездвиженный. Потому врачи предпочитают общую анестезию.

Аденоиды под общим наркозом отсекать, конечно, несложно, но такая анестезия имеет и недостатки. Главный из них – риск осложнения. И основным среди них является опасность кровотечения. Но такое случается крайне редко.

Кроме того, к минусам такого наркоза относят:

возможные скачки температуры тела малыша, что может отвлекать врача;

есть риск нарушения режима сна и речи после наркоза;

после окончания действия анестезии у ребенка могут быть рвота, головная боль.

Хотя до 99% операций проходит без осложнений. Повреждение зубов и внесение инфекции в процессе хирургических манипуляций нулевой.

При проведении аденотомии под анестезией появляется проблема поддержания нормальной температуры тела, наступит переохлаждение. Чтобы предотвратить такое осложнение врач, выполняя процедуры, обращает внимание на температуру.

Общая анестезия считается отрицательно воздействующей на ЦНС ребенка и мозговые клетки. При употреблении анестезии в процессе проведения отсечения аденоидов дети некоторое время замедленны в развитии. Нарушается слух и режим сна, появляются галлюцинации. По этой причине детям постарше лучше операцию проводить под местным видом обезболивания.

Препараты для общего наркоза

Любая анестезия имеет противопоказания. Риски осложнений при общем наркозе и противопоказания его при таких заболеваниях:

  • ветрянка и другие инфекции острого типа;
  • хронические расстройства пищеварения;
  • сердечные патологии;
  • проявления рахита;
  • патологии верхних органов дыхания;
  • повышенная температура;
  • психические нарушения;
  • на кожных покровах обнаружены гнойнички;
  • переполненность кровью сосудов;
  • онкологические заболевания;
  • нарушения свертываемости крови;
  • после прививки прошло менее полугода.

Противопоказана общая анестезия детям, не достигшим двухлетнего возраста.

Хирургическая процедура длится не более половины часа. Операция аденомоэктомии относится к коротким хирургическим операциям

Вариант анестезии зависит от многого. Это решает врач.

Под общей анестезией больной не чувствует ничего. При местной боль не ощущается, но человек находится в сознании. Больно только при выполнении операции без обезболивания.

источник

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Необходимость удаления аденоидов может оценить только ЛОР-врач и только после всестороннего обследования пациента. При 2 – 3 степени заболевания хирургическое лечение считается обязательным, однако после удаления аденоидов также следует прибегнуть ко всему спектру консервативных мероприятий, чтобы предотвратить рецидив (повторное появление). Удаление аденоидов может назначаться и при 1 степени заболевания, когда выраженность клинических проявлений или осложнений представляет угрозу для здоровья пациента.

Абсолютными показаниями к удалению аденоидов являются:

  • Нарушение дыхания, приводящее к кислородному голоданию организма.
  • Частые и тяжело протекающие инфекционные заболевания верхних дыхательных путей.
  • Нарушение слуха (постоянное или периодическое).
  • Прогрессирующее увеличение размеров аденоидов.
  • Отсутствие эффекта от медикаментозных и других лечебных мероприятий.
  • Аденоиды у взрослых (если данное заболевание впервые появилось у взрослого человека, скорее всего, оно будет прогрессировать, а вероятность самоизлечения крайне мала).

Удаление аденоидов противопоказано:

  • При заболеваниях крови, связанных с повышенным риском кровотечения во время операции. В данном случае вначале следует провести коррекцию нарушенной свертывающей системы (посредством переливания препаратов крови, плазмы или другими методами), после чего повторно рассмотреть возможность выполнения операции.
  • При наличии острых инфекций носоглотки, полости рта или дыхательных путей. В данном случае операция возможна не ранее, чем через 1 – 1,5 месяца после исчезновения клинических и лабораторных признаков инфекции.
  • При подозрении на наличие опухоли в области носоглотки (в данном случае следует провести дополнительные диагностические мероприятия).
  • У ослабленных, истощенных детей.

Для лечения больных с аденоидами может применяться:

  • хирургическая (классическая) операция;
  • эндоскопическая операция;
  • удаление аденоидов лазером;
  • удаление аденоидов жидким азотом;
  • коблация аденоидов.

Классическим методом удаления аденоидов считается хирургическая операция, которая может выполняться как под местным обезболиванием (данному методу отдается предпочтение), так и под общим наркозом. Ребенка укутывают в стерильные простыни таким образом, чтобы руки и ноги его были зафиксированы. После этого его усаживают на колени ассистента, который придерживает голову ребенка в слегка запрокинутом состоянии. После местного обезболивания врач металлическим шпателем прижимает язык ребенка, а специальным инструментом (аденотомом) удаляет аденоидные разрастания.

После остановки кровотечения ребенок должен находиться в больнице в течение минимум 2 – 4 часов. Если в это время не возникло никаких серьезных осложнений, он может отправляться домой.

При выраженном беспокойстве ребенка операция может быть проведена под общим наркозом. В таком случае ребенок должен быть госпитализирован и оставаться в больнице минимум в течение 2 – 3 дней после операции. Также госпитализация показана при удалении аденоидов больших размеров, при риске развития кровотечения или других осложнений в послеоперационном периоде.

Является современным методом, позволяющим производить удаление аденоидов под хорошим визуальным контролем. Операция проводится под общим наркозом (то есть ребенок спит и ничего не ощущает). После обезболивания через рот пациента вводится эндоскоп и с помощью специальных инструментов выполняется удаление аденоидов и остановка кровотечения. При отсутствии осложнений дети могут быть выписаны из стационара на 3 – 5 день после операции.

Основным преимуществом такой операции является более высокая точность (по сравнению с использованием аденотома). Снижается риск неполного удаления аденоидных разрастаний, которые часто служат причиной рецидива (повторного обострения) заболевания. К недостаткам можно отнести относительную дороговизну метода.

В данном случае для удаления аденоидов используется лазерный скальпель, являющийся источником высокоинтенсивного лазерного излучения. Ткани в области воздействия лазера моментально нагреваются, и жидкость из клеток испаряется, что приводит к их разрушению.

К преимуществам метода относятся:

  • Высокая точность. Лазерным скальпелем можно удалить даже самые мелкие участки аденоидных разрастаний.
  • Минимальная кровопотеря. Кровеносные сосуды в области «разреза» моментально закупориваются.
  • Дезинфекция. Если в области «разреза» присутствуют бактерии – они будут уничтожены.
  • Безболезненность. Лазерное воздействие моментально разрушает нервные окончания в области воздействия, поэтому болевые ощущения при этом минимальны (однако применение местного обезболивания также является обязательным условием).
  • Быстрое восстановление. Ребенок может возвращаться к повседневной активности уже через день после операции, а полное заживление поврежденных тканей происходит в течение 2 – 4 недель.

Стоит отметить, что при выраженных аденоидных разрастаниях лазерное удаление может оказаться неэффективным. В таком случае вначале производится простое или эндоскопическое удаление, после чего слизистая оболочка в области раны прижигается лазером (для остановки кровотечений и профилактики рецидива заболевания).

Современный метод лечения, который, однако, эффективен лишь при аденоидных разрастаниях небольших размеров. Суть процедуры заключается в воздействии на аденоиды тонкой струей жидкого азота, который буквально замораживает и разрушает разросшуюся ткань. Процедура эта абсолютно бескровна и практически безболезненна, так как азот также замораживает болевые нервные окончания в области воздействия.

Перед началом процедуры ребенок усаживается на стул и запрокидывает голову, после чего врач под зрительным контролем вводит через рот специальную трубку, по которой в течение 2 – 3 секунд подается струя жидкого азота, направления исключительно на аденоидные вегетации. Повторяется это 2 – 3 раза с интервалом в 1 – 2 минуты. После выполнения процедуры врач еще раз визуально оценивает состояние слизистой оболочки носоглотки с помощью зеркал. Если никаких осложнений не возникло – ребенок может идти домой. Полное заживление происходит в течение 2 – 4 недель.

Это один из самых современных методов бескровного удаления аденоидов. Суть его заключается в том, что «разрез» производится особым электродом, который, находясь в солевом растворе, вызывает в буквальном смысле расщепление тканей в месте контакта на молекулярном уровне, при этом практически не повреждая соседние ткани.

Процедура выполняется под местным или общим обезболиванием. Под контролем эндоскопа (тонкой гибкой трубки с видеокамерой на конце) через носовую полость вводится электрод. После визуализации аденоидов по специальной трубке подается солевой раствор и производится их удаление.

К преимуществам метода коблации относятся:

  • Высокая точность. Повреждение здоровых тканей минимально.
  • Бескровность. При правильном выполнении процедуры кровотечение практически отсутствует.
  • Высокая эффективность. Выполнение процедуры под контролем эндоскопа позволяет удалять как большие, так и мелкие аденоидные разрастания.
  • Безболезненность. При коблации нервные окончания в зоне воздействия разрушаются, поэтому боли в послеоперационном периоде минимальны.

После удаления аденоидов любым из способов пациенту (или его родителям, если речь идет о ребенке) дают подробные инструкции относительно образа жизни, характера питания и других моментов, которые могли бы привести к развитию осложнений после операции.

Длительность и тяжесть послеоперационного периода определяется:

  • Видом операции. Восстановительный период более длителен при хирургическом удалении аденоидов, в то время как после других операций заживление раны происходит гораздо быстрее.
  • Общим состоянием пациента. У ослабленных, длительно болеющих детей восстановление поврежденных тканей и нормализация общего состояния организма происходит медленнее.
  • Возрастом пациента. У ребенка тканевые восстановительные процессы протекают в несколько раз быстрее, чем у взрослого человека, поэтому период заживления послеоперационной раны у детей также будет короче.
  • Степенью заболевания. После удаления аденоидов первой степени пациент может вернуться к обычной жизни уже на следующий день, в то время как после удаления больших аденоидных разрастаний восстановительный период может занимать недели или даже месяцы.

Пациентам после удаления аденоидов рекомендуется:

  • Соблюдать режим труда и отдыха. После классической или эндоскопической операции пациенту показан постельный режим в течение 24 часов. В следующие 2 – 3 дня в зависимости от общего состояния разрешаются прогулки на свежем воздухе, а возврат к полноценной физической активности (в том числе к посещению детского сада или школы) возможен не ранее, чем через неделю. После удаления аденоидов другими методами пациенту рекомендуется избегать выраженной физической активности в течение 1 – 3 дней после операции.
  • Соблюдать правила личной гигиены. Это является крайне важным этапом в восстановительном периоде, так как позволяет предупредить развитие инфекционных осложнений. Помимо чистки зубов 2 раза в день (утром и перед сном) рекомендуется промывать полость рта и полоскать горло дезинфицирующими солевыми растворами (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды) после каждого приема пищи. Соблюдать данные правила следует в течение 2 недель после классической или эндоскопической операции и в течение 5 – 7 дней после удаления аденоидов другим методом.
  • Регулярно выполнять туалет носовых ходов. Начиная со 2 – 3 дня после операции можно промывать нос солевыми растворами или морской водой. При этом не следует высмаркиваться слишком интенсивно, так как это может привести к повреждению нежной ткани в области раны и появлению кровотечения.
  • Избегать резкого перепада температур. В течение 1 – 2 недель после операции рекомендуется избегать длительного пребывания на морозе, так как это может привести к переохлаждению слизистой оболочки носоглотки и развитию инфекции. Также следует воздержаться от посещения бани, бассейна, солярия, так как попадание горячего пара или воды с хлоркой (хлор добавляют в воду во всех бассейнах) может привести к раздражению слизистой оболочки и развитию воспаления. Кроме того, посещение таких мест связано с повышенным риском занесения инфекции в область послеоперационной раны.
Читайте также:  Аденоиды в носу чем вызваны

Соблюдать диету после операции нужно, однако диета в данном случае подразумевает отказ от продуктов, которые могли бы вызвать повреждение слизистой оболочки носоглотки. Дело в том, что после любой операции местные защитные свойства тканей в области раны нарушаются, вследствие чего они становятся более восприимчивыми к инфекциям, перепадам температур, травмам. Исключение «опасных» продуктов из рациона до заживления раны и восстановления защитных барьеров слизистой оболочки снижает риск развития осложнений.

Продолжительность диеты напрямую зависит от вида операции. При классической и эндоскопической методике удаления аденоидов диету следует соблюдать в течение 1 – 2 недель, в то время как при других методах – в течение 3 – 5 дней. В первый день после любой операции рекомендуется принимать исключительно жидкую пищу (бульоны, кисель) в теплом виде. В последующие дни можно добавлять другие продукты питания.

После удаления аденоидов из рациона рекомендуется исключить:

  • Холодные напитки и блюда – холодный компот, холодец, холодные закуски, мороженое.
  • Чрезмерно горячие напитки и блюда – чай, кофе, горячий шоколад.
  • Плохо обработанную пищу – свежесорванные фрукты или овощи могут содержать на себе большое количество микробов или токсинов.
  • Грубую, жесткую пищу – повышается риск механической травматизации слизистой в области раны, что может привести к кровотечению.
  • Сладости – конфеты, мармелад, зефир (их употребление способствует развитию бактериальной флоры в ротовой полости).

Причиной воспаления аденоидов может быть вирусная, бактериальная или грибковая инфекция. Дело в том, что даже при отсутствии клинических проявлений на поверхности аденоидов постоянно находятся определенные виды микроорганизмов. В нормальных условиях их активность в определенной степени подавляется иммунной системой, однако при ослаблении защитных сил организма (при простуде, длительном голодании либо при общем истощении организма в результате нарушенного носового дыхания) инфекция может активироваться и привести к поражению соседних органов и тканей.

Заболевание начинается остро и характеризуется:

  • Повышением температуры тела. Вначале может отмечаться легкий субфебрилитет (37 – 37,5 градусов), однако уже к концу первых суток температура обычно поднимается до 38 градусов и выше.
  • Симптомами общей интоксикации. Могут появляться головокружение, головные боли, боли в мышцах и в костях. Отмечается усиленное потоотделение и озноб (дрожь и чувство холода в руках и ногах на фоне повышенной температуры тела).
  • Слизистыми выделениями из носа. Если слизистые выделения наблюдались и раньше (что характерно для большинства детей с 2 – 3 степенью аденоидов), при аденоидите их количество увеличивается. При присоединении бактериальной инфекции могут появляться гнойные выделения серо-желтого цвета, иногда с прожилками крови (что свидетельствует о повреждении кровеносных сосудов слизистой оболочки).
  • Заложенностью носа. Если носовое дыхание было нарушено ранее, при аденоидите оно может полностью исчезать. Это объясняется выраженным отеком слизистой оболочки аденоидов, которая может полностью перекрывать просвет дыхательных путей.
  • Ухудшением слуха. Также обусловлено отеком слизистой оболочки, которая может перекрывать просвет слуховой трубы с одной или с обеих сторон.

При выявлении симптомов аденоидита обязательно проводится бактериологическое исследование мазка со слизистой носоглотки для определения вида возбудителя и проведения антибиотикограммы (определения антибиотиков, которые эффективны против данной бактерии).

Принципами лечения аденоидита являются:

  • Постельный режим – до исчезновения лихорадки.
  • Антибактериальное лечение – цефтриаксон, доксициклин, цефуроксим.
  • Антигистаминные (противоаллергические) препараты – цетиризин, супрастин (устраняют выраженность отека слизистой оболочки).
  • Сосудосуживающие капли – ксилометазолин (сужает кровеносные сосуды, устраняет отек тканей и нормализует носовое дыхание).
  • Витаминотерапия – витамины С, Е, витамины группы В (необходимы для нормального функционирования иммунной и других систем организма).
  • Теплое обильное питье – до 2 – 3 литров жидкости в сутки (это способствует механическому удалению инфекции со слизистой носоглотки, а также выделению из организма бактериальных токсинов, которые могли попасть в кровь).

Инфицирование соседних органов и тканей может произойти в результате распространения на них инфекции с поверхности аденоидных разрастаний. Именно этот факт, а также снижение защитных сил организма при длительном нарушении носового дыхания приводит к частым рецидивам (повторным обострениям) инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и органов носоглотки.

Аденоиды могут осложниться:

  • Ринитом. В данном случае инфекция (чаще вирусная) попадает на слизистую оболочку носовых ходов, что приводит к ее воспалению и отеку. Клинически это проявляется заложенностью носа, насморком и выраженными симптомами интоксикации (температура может подниматься до 39 – 40 градусов). Лечение симптоматическое – применяются сосудосуживающие, противовоспалительные, антигистаминные препараты. Антибиотики могут назначаться для лечения или профилактики бактериальной инфекции.
  • Синуситом. Данным термином обозначается воспаление околоносовых пазух – гайморовых (при гайморите) или лобных (при фронтите), которое встречается практически при любом рините. В нормальных условиях данные пазухи сообщаются с полостью носа посредством небольших отверстий. При синусите воспаленная слизистая оболочка отекает и перекрывает данные сообщения, в результате чего в пазухах может скапливаться воспалительная жидкость (экссудат), может развиваться бактериальная инфекция и скапливаться гной. Лечение обычно такое же, как при рините. В случае скопления гноя в пазухе производится ее пункция (прокалывание специальной иглой), удаление гнойных масс и промывание антибактериальными растворами.
  • Гнойным фарингитом. Развивается при размножении гноеродных микроорганизмов (стафилококков, пневмококков) на слизистой оболочки глотки. Помимо основных проявлений инфекционно-воспалительного процесса (покраснения и отечности слизистой, повышения температуры и других симптомов общей интоксикации) на поверхности задней стенки глотки образуется гнойный налет серовато-желтого цвета, появляются выраженные боли в горле (особенно при проглатывании пищи). Лечение данного заболевания должно проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия (пенициллинами, цефуроксимом, цефтриаксоном). Также рекомендуется полоскать горло солевым раствором (1 – 2 чайные ложки соли на стакан теплой кипяченой воды) 4 – 6 раз в сутки и после каждого приема пищи, чтобы предотвратить дальнейшее развитие инфекции.
  • Тонзиллитом (ангиной).Тонзиллитом называется инфекционное воспаление небных миндалин (гланд). Они становятся красными, отекают и болят. При гнойной ангине на поверхности слизистой оболочки миндалин может появляться гнойный налет белого или желтоватого цвета, присоединяются симптомы общей интоксикации. Лечение должно производиться антибактериальными препаратами, которые применяются системно (внутрь, внутримышечно или внутривенно) и местно (полоскание горла солевыми растворами, промывание миндалин и так далее). При тяжелых и часто рецидивирующих (повторно обостряющихся) тонзиллитах показано хирургическое удаление небных миндалин.
  • Евстахиитом. Данным термином называется воспаление слизистой оболочки слуховой трубы. Причиной этого может быть проникновение инфекции с поверхности аденоидов, которые разрастаются настолько, что перекрывают глоточные отверстия дыхательных труб. Из-за нарушения дренажной функции труб (то есть из-за невозможности оттока образующейся воспалительной жидкости и гнойных масс) экссудат и гной скапливаются в них, приводя к выраженным воспалительным изменениям. Помимо общих симптомов интоксикации пациенты жалуются на заложенность и боли в ухе, снижение слуха. При отсутствии срочного лечения (применения антибактериальных препаратов, которые вводятся непосредственно в слуховую трубу) гнойный процесс может распространяться и разрушать соседние ткани (кости, мышцы), а также переходить в барабанную полость и вызывать воспаление среднего уха (средний отит).
  • Средним отитом. В данном случае инфекция развивается в полости среднего уха, где расположены слуховые косточки. Это может проявляться выраженными болями и симптомами общей интоксикации, а при скоплении гноя может отмечаться нарушение слуха (гнойные массы и воспалительная жидкость заполняют барабанную полость, вследствие чего нормальное движение слуховых косточек становится невозможным). Лечение заключается в назначении антибактериальных и противовоспалительных препаратов. При прогрессировании гнойного процесса может понадобиться хирургическое лечение – вскрытие очага скопления гноя, удаление гнойных масс и восстановление целостности поврежденных структур (если это возможно).

Частота развития осложнений после удаления аденоидов невелика, что объясняется использованием современных малотравматичных технологий. Причиной появления осложнений в послеоперационном периоде может быть несоблюдение пациентом предписаний врача, неправильное или неполное удаление аденоидов.

После удаления аденоидов может наблюдаться:

  • Кровотечение. Причиной кровотечения может быть повреждение кровеносного сосуда в области раны, а также нарушение свертывающей системы крови. Наиболее опасным в этом плане считается период в первые 24 часа после операции, когда любое раздражение области послеоперационной раны (например, грубой пищей) может привести к кровотечению. Данное состояние является крайне опасным ввиду возможного попадания крови в дыхательные пути, поэтому при первых признаках кровотечения из раны необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь.
  • Инфицирование послеоперационной раны. Инфицирование раны может произойти при несоблюдении правил личной гигиены, а также, если пациент не принимает назначенные врачом антибиотики и не поласкает горло солевыми растворами. Первыми признаками инфекции будут покраснение, отечность и болезненность тканей в области раны. При отсутствии лечения инфекция может быстро проникнуть в кровь (так как защитные свойства слизистой оболочки в данном участке снижены) и привести к развитию системных осложнений.
  • Рецидив заболевания. Основной причиной рецидива (повторного появления) считается неполное удаление аденоидных разрастаний во время операции. Оставшаяся часть лимфоидной ткани со временем вновь увеличивается и может достигать больших размеров. Также стоит отметить, что хирургическое лечение всегда должно сочетаться с выявлением и устранением причины формирования аденоидов. Если этого не сделать, также велика вероятность повторного возникновения заболевания.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Когда болеют взрослые – это плохо, но когда дело касается ребенка, тяжело и самому малышу, и его родителям. Сколько волнений и переживаний приносят взрослым детские болезни. Вот, например, аденоиды, представляющие собой наросты на миндалинах, диагностируемые в основном у детей до 12 лет. Эти образования, состоящие из лимфоидной ткани, по мере своего роста создают ребенку заметные проблемы, поэтому в определенный момент заходит речь об их удалении (аденоэктомии). А поскольку, аденоэктомия является хирургической операцией, то удаление аденоидов под наркозом считается обычной практикой, предупреждающей различные осложнения во время операции и после нее.

В принципе, обезболивание во время операционного вмешательства на тканях организма кажется вполне логичным. Но с другой стороны, родители, обеспокоенные самой идеей хирургической операции у ребенка, особо остро воспринимают идею введения малышу наркоза, который даже у взрослых довольно часто вызывает неприятные, а в некоторых случаях и опасные симптомы. В связи с эти у родителей возникает множество вопросов. Можно ли обойтись во время операции без наркоза, как это делали в былые времена? Насколько оправдано использование анестетиков во время удаления аденоидов? Да и нужно ли вообще проводить резекцию аденоидов, травмирующую психику ребенка, если вероятность рецидива болезни данная процедура не исключает?

[1], [2], [3], [4], [5]

Аденоиды (или гланды) представляют собой разрастания лимфоидной ткани на поверхности миндалин. Сама по себе лимфоидная ткань призвана задерживать инфекционный фактор в верхних дыхательных путях, не позволяя ему опускаться ниже, раздражая бронхи и легкие и вызывая воспалительные процессы в них. С аденоидами связывают и формирование крепкого иммунитета.

Удаляя гланды, человек лишает себя защиты. Но с другой стороны, если лимфоидная ткань вследствие частых простудных заболеваний воспалилась (аденоидит), это говорит о том, что она и сама теперь является источником инфекции.

Да, с воспалением можно бороться, но не всегда это дает хороший результат. В какой-то момент хронический воспалительный процесс может привести к патологическому разрастанию тканей (гиперплазии), которые, увеличиваясь в размерах, будут перекрывать носовые ходы, примыкающие к задней стенке глотки.

Понятно, что разрастание аденоидов до критического состояния, когда они преграждают путь воздуху, движущемуся через носовые пути, и практически полностью перекрывают носовое дыхание, происходит не за один день. Процесс развивается постепенно, проходя в своем развитии 3 (а по некоторым источникам 4) стадии.

Об аденоидах 1степени говорят, если лимфоидная ткань над миндалинами перекрывает не более 1/3 пространства носовых ходов на задней стенке глотки. При 2 степени аденоидов патологические разрастания перекрывают носовое дыхание уже наполовину или чуть больше.

Такое положение дел позволяет ребенку дышать носом, но делать это становится все труднее. Если на первой стадии малыш нормально дышит в дневное время, а проблемы с носовым дыханием начинаются у него лишь ночью (в горизонтальном положении, во время сна), о чем говорит частичная заложенность носа, посапывание, беспокойный сон и т.д. То вторая стадия характеризуется проблемами с дыханием через нос даже в дневное время. По ночам малыш отчетливо храпит, а днем старается держать рот открытым, чтобы воздух мог попадать в легкие через него. Попытки дышать носом становятся все более затруднительными, сопровождаются шумным вдохом и выдохом.

И все же на первых двух стадиях хоть какая-то возможность дышать нормально через нос сохраняется, чего не скажешь о 3 степени аденоидов, когда гипертрофированная лимфоидная ткань перекрывает носовые ходы внутри глотки практически полностью. Теперь дыхание ртом для ребенка становится жизненной необходимостью. Дыхание с закрытым ртом становится невозможным, а значит рот малыш не закрывает вообще, что способствует формированию специфической вытянутой формы лица со сглаженным носогубным треугольником (аденоидное лицо).

Но это еще не самое страшное. У ребенка меняется голос (становится сиплым, гнусавым), начинаются проблемы с аппетитом, а соответственно и с пищеварительной системой, нарушается сон, что сказывается на общем состоянии и физической активности, ухудшается слух вследствие перекрывания аденоидами евстахиевой трубы, расположенной поблизости, и развития в ней воспалительного процесса.

Из-за недостатка кислорода (отсутствие полноценного дыхания, особенно в ночное время) ухудшаются познавательные процессы и мыслительные способности (в первую очередь страдают память и внимание), снижается успеваемость. Казалось бы вполне здоровый ребенок начинает отставать в развитии.

Изменение внешнего вида и голоса сказывается на отношении к ребенку его сверстников. Ведь дети бывают жестокими, не осознавая последствий своих злых шуток и поддергиваний. У малыша, которому в свое время не лечили и не удаляли аденоиды, начинаются психологические проблемы (депрессивные состояния, замкнутость, трудности с установлением контакта и т.д.).

Удаление аденоидов под наркозом или без него – это риск остаться без защиты, а значит инфекция, попадая в верхние дыхательные пути, сможет беспрепятственно идти дальше в бронхо-легочную систему. Но если этого не сделать, последствия выглядят еще более печально.

К тому же, функция задержки пыли, бактерий и вирусов свойственна не только аденоидам, но и носу, для чего внутри носовых ходов есть специальные ворсинки. Если ребенок начинает дышать ртом, воздух не проходит через носовые ходы и не получает достаточной очистки и увлажнения. Воспаленные аденоиды не способны к выполнению защитной функции, а значит, дыхательная система опять же остается без защиты.

Отсутствие носового дыхания вследствие разрастания лимфоидной ткани является показанием к назначению операции по удалению аденоидов. При аденоидах 3 степени вопрос о консервативном лечении уже не встает. Помочь ребенку может только операция, хотят этого родители или не хотят. Лечить аденоидит и его последствия надо еще на первых двух стадиях. А чтобы распознать болезнь вовремя, нужно быть внимательным к своему ребенку, отмечая все подозрительные симптомы и консультируясь по поводу их возникновения с педиатром и отоларингологом.

[6], [7], [8], [9]

Удаление аденоидов или аденоэктомия, несмотря на всю простоту проведения, считается серьезной хирургической операцией, необходимость в которой возникает преимущественно при 3 степени аденоидов. Однако в некоторых случаях операцию могут проводить и раньше, не мучая ребенка длительным консервативным лечением. К удалению аденоидов прибегают и при отсутствии улучшения после курса медикаментозной и физиотерапии.

Определить степень аденоидов лишь по симптомам со слов родителей и малыша очень трудно. Симптомы всех 3 степеней пересекаются, а дышать ртом малыш может начать даже в начальной стадии аденоидита, если ткани носа отекли и вызвали ощущение заложенности. Внешний осмотр горла с фонариком также не дает достаточно информации, поэтому врачи прибегают к более информативным методам диагностики увеличенных аденоидов:

  • Исследование носоглотки при помощи пальца (пальпация аденоидов),
  • Изучение состояния лимфоидной ткани над миндалинами посредством введенного глубоко в ротовую полость зеркальца (задняя риноскопия),
  • Рентгеновское исследование области носоглотки и придаточных пазух,
  • Диагностическая эндоскопия (исследование области разрастания аденоидов при помощи фиброскопа, вводимого в носовые ходы снаружи).

В случае диагностирования 3 степени аденоидов, ребенка направляют на операцию по их удалению. Процедура резекции гландов может проводиться различными методами.

Самым первым и несколько устаревшим методом проведения аденоэктомии считается ручное удаление аденоидов. На самом деле в ходе операции используется специальный нож – аденотом в виде петли с острыми краями, при помощи которого разросшиеся ткани просто срезают с поверхности неизмененной слизистой.

Несмотря на существенные недостатки (довольно сильное кровотечение во время операции и невозможность визуально оценить качество работы), в некоторых клиниках аденоэктомию продолжают проводить старинным методом и по сей день.

Читайте также:  Как удаляют аденоиды у детей в караганде

Кстати, именно этот вид операции имеет частые отделанные осложнения в виде повторного разрастания лимфоидной ткани в случае, если небольшой ее участок не был удален во время работы аденотомом. Врач не может увидеть, все ли ткани удалены полностью, поскольку операция проводится практически наощуп.

В прежние времена, когда традиционный метод ручного удаления аденоидов был единственным методом борьбы с болезнью, операцию проводили без наркоза. Мамы и бабушки сегодняшних малышей (а также родственники по мужской линии), возможно, до сих пор помнят тот «ужас» от вида текущей изо рта крови, который пересиливал даже болевые ощущения. Может, потому они так переживают за своих деток и внуков, которым предстоит операция по удалению гландов.

На сегодняшний день у родителей есть выбор, ведь появилось достаточное количество новых, более эффективных и совершенных методов удаления аденоидов:

  • эндоскопический (операция проводится под контролем эндоскопа и ход процедуры, а также качество удаления лимфоидной ткани можно отслеживать при помощи компьютера, на монитор которого передает изображение миникамера на конце фиброскопа),
  • электрокоагуляция (прижигание тканей посредством электрического тока),
  • лазерная коагуляция (лазерным лучом определенной интенсивности патологически измененные ткани удаляются и сразу же прижигаются, что позволяет избежать кровотечения, луч проходит на большую глубину, что позволяет избежать рецидива болезни и инфицирования раны),
  • криодеструкция (замораживание тканей жидким азотом, вследствие чего они безболезненно и бескровно отмирают и удаляются).

Инновационные методы имеют значительно меньший процент осложнений, при этом удаление аденоидов на сегодня проводится преимущественно под наркозом. А значит ребенок не чувствует боли и дискомфорта во время проведения операции, и не испытывает тех чувств и эмоций, которые темным пятном надолго отложились в памяти их родителей и других давно повзрослевших родственников.

Времена проведения аденоэктомии без наркоза безвозвратно ушли, однако по настоянию родителей анестезию ребенку перед операцией могут и не вводить. В принципе, выбор всегда остается за родителями: соглашаться на анестезию или нет, а если делать операцию под наркозом, то какой вид анестезии выбрать.

Вот мы и подошли к главному вопросу, который волнует многих родителей, детям которых предстоит аденоэктомия. Под каким наркозом удаляют аденоиды? По какому принципу могут назначать тот или иной вид анестезии? Почему современные врачи склоняются к удалению аденоидов под наркозом, если ранее эта операция вполне успешно проводилась без введения обезболивающих средств?

Начнем с того, что во время проведения аденоэктомии врачи могут использовать 2 вида анестезии: местную и общую. В отечественных клиниках чаще всего проводят местную анестезию, в то время, как за рубежом давно принято удалять аденоиды под общим наркозом. Правда, наркоз (и тем более общий) подходит не всем деткам, в этом случае операция проводится либо вообще без наркоза, либо применяют средства для местной анестезии, которые не требуют внутривенного введения, а наносятся непосредственно на слизистую в районе задней стенки глотки и миндалин.

Как ни странно, в воспоминаниях взрослых людей, которым в прошлом удаляли аденоиды (естественно без наркоза), практически не фигурирует упоминания о сильной боли, все-таки речь идет об иссечении живых тканей. Причиной выпадения в воспоминаниях подобного симптома является его полное или частичное отсутствие. Дело в том, что лимфоидная ткань практически не содержит нервных окончаний, благодаря которым мы чувствуем боль, тепло, холод и другие осязательные ощущения.

По причине отсутствия чувствительности тканей аденоидов операцию по из удалению принято считать практически безболезненной. Становится непонятным вопрос, зачем же врачи в таком случае настаивают на обезболивании?

Причиной такой настойчивости врачей является вовсе не желание «сбить» с пациентов побольше денег (все-таки анестезия требует отдельной оплаты). Она имеет психологические причины. Ведь сколько ребенка ни настраивай на то, что больно не будет, вид применяемых в хирургии инструментов и синдром «белого халата» все равно будут нагонять страх. И чем ближе будет подходить врач, тем больше ребенку будет хотеться расплакаться, закричать или даже убежать от «мучителя».

Малейшее неосторожное действие хирурга и могут быть задеты близлежащие ткани, которые имеют гораздо больше нервных окончаний. Их повреждение вряд ли нанесет малышу много вреда, а вот боль при этом может оказаться довольно сильной. Сможет ли малыш дальше сидеть спокойно во время операции в таких условиях?

Даже незначительные болевые ощущения станут казаться более ощутимыми, если они подкрепляются созерцанием вида собственной крови. И неизвестно, что сильнее травмирует психику ребенка: боль или вид крови. Во многих случаях кровь является даже большим раздражителем, чем боль, вызывая в человеке чувство страха за свою жизнь.

Если с необходимостью и пользой наркоза мы разобрались, вопрос, какой наркоз выбрать для своего малыша, остается по-прежнему открытым. Многие современные клиники и медицинские центры нашей страны уже сегодня могут предложить выбор: делать операцию под общим наркозом или ограничиться применением местных анестетиков. Остается лишь определиться с видом анестезии.

Все мы родители, и желаем своим детям только лучшего. Каждый хочет, чтобы операция по удалению аденоидов у его ребенка прошла успешно, и дитя не испытывало дискомфорта и боли, о которых не понаслышке знают взрослые. На что же нужно опираться, определяясь с видом анестезии накануне удаления аденоидов под наркозом?

Несомненно, когда разговор заходит о детях, то на первый план выходит вопрос безопасности процедуры обезболивания для здоровья и жизни маленького человечка. Понятно, что любой анестетик, попадая в кровь или в дыхательную систему человека, принесет вреда больше, чем местное средство, которое всасывается в кровь в меньших количествах. Удаление аденоидов под местным наркозом подразумевает нанесение анестезирующих средств на ткани, которые впоследствии будут удалены, и близлежащую область. Это заметно снижает чувствительность слизистой, и при качественно проведенной анестезии никакого дискомфорта и боли во время операции малыш не испытывает.

Местную анестезию можно проводить при помощи ингаляционных средств, выпускаемых в виде спреев, обрабатывать поверхность глотки растворами анестетиков (например, лидокаином, тайленолом и др.) либо закапывать их в носовые ходы. Внутривенные и внутримышечные инъекции анестетиков в практике удаления аденоидов у детей не применяются.

Плюсом местной анестезии можно считать возможность проведения операции в амбулаторных условиях, ведь специального оборудования в этом случае не требуется. После процедуры ребенок может сразу отправиться домой. Специального наблюдения за ним, как в случае общей анестезии, не требуется.

Большим недостатком местной анестезии считается возможность видеть ход операции, ведь малыш при этом остается в сознании. Нет, боли ребенок не чувствует. Даже если анестезия проведена некачественно, незначительные болевые ощущения возникают лишь в случае повреждения близлежащих здоровых тканей, в лимфоидной ткани нервные окончания отсутствуют. Но как заставить ребенка с присущим всем детям любопытством закрыть глаза и переключиться на приятные мысли, если вокруг него снуют люди в белых халатах и пытаются извлечь из его рта нечто, чего он даже не видел.

Природное любопытство приводит к тому, что ребенок может увидеть хлынувшую изо рта кровь (особенно в случае классического ручного метода адоноэктомии) и сильно испугаться даже при том, что боли он ощущать не будет. Это может негативным образом отразиться на исходе операции. Ребенок будет плакать, пытаться увернуться, и врач не сможет качественно убрать все частицы разросшейся лимфоидной ткани.

Малыша можно убедить, что боли не будет, но страх перед людьми в белых халатах, которые когда-то делали ему больно во время забора крови, вакцинации, лечебных процедур, а также перед хирургическими инструментами при местном обезболивании никуда не исчезнет.

Именно этот психологический фактор выступает против местной анестезии. Но его позволяет обойти общий наркоз, который считается предпочтительнее во время проведения аденомэктомии. Но общий наркоз, как все понимают, считается менее безопасным, даже несмотря на то, что современные анестетики обладают значительно меньшим числом противопоказаний и побочных действий, чем ранее применяемые лекарства.

Пришло время рассмотреть все достоинства и недостатки общей анестезии, и разобраться, как же сделать так, чтобы эффективная процедура обезболивания, позволяющая провести операцию на высоком уровне, не нанесла ребенку вреда.

Когда встает вопрос выбора анестезии, хочется получить как можно больше информации о каждом методе обезболивания. Разобравшись с особенностями применения, а также с достоинствами и недостатками местной анестезии, пришло время получить сведения и о популярном за рубежом и в отечественных продвинутых клиниках общем наркозе.

Начнем, как принято, с плюсов этого метода. Главным достоинством общего наркоза по праву считается физическое и моральное спокойствие ребенка во время операции. В момент удаления аденоидов малыш уже находится без сознания, а значит, не может ни видеть, ни слышать происходящего. Даже если возникнут какие-то осложнения (например, сильное кровотечение или повреждение здоровой слизистой, сопровождающееся болью), маленький пациент не будет об этом знать. Когда он придет в себя, операция будет уже закончена.

Следующим важным плюсом можно считать спокойствие врача во время проведения аденомэктомии, ведь ему не придется отвлекаться на реакцию ребенка, которую предугадать практически невозможно. Хирург может спокойно делать свое дело, не спеша удалять скопления лимфоидной ткани, не оставляя ей возможности в дальнейшем вновь напомнить о себе.

Общий наркоз при удалении аденоидов у детей позволяет заметно сократить время проведения операции, ведь врачу не придется останавливаться каждый раз, когда ребенок начинает беспокоиться, плакать, дергаться. Не уходит время и на то, чтобы успокоить маленького пациента.

Удаление аденоидов под общим наркозом с применением современных ингаляционных анестетиков врачи считают самым безопасным методом, предупреждающим такое неприятное осложнение, как повторное увеличение объема лимфоидной ткани. К тому же такой наркоз бережет психику ребенка, что также немаловажно, ведь сильное нервное потрясение способно вызвать колебания артериального давления, нарушения ритма сердца, шоковые состояния независимо от возраста пациента.

Достоинствами общей анестезии можно считать абсолютное отсутствие болевых ощущений (при местном обезболивании этого добиться сложнее), предупреждение риска попадания в дыхательные пути частиц удаляемых тканей, сравнительно низкий риск кровотечения из поврежденных тканей (если ребенок начинает активно двигаться, сопротивляясь действиям врача, и плакать, вероятность кровотечения возрастает, как и опасность повреждения здоровых тканей).

Если кровотечение все же имело место, врач может спокойно оценить результат операции и провести мероприятия по остановке крови (это делают обычно при помощи тампонады носа с использованием гемостатических препаратов). Провести подобные манипуляции с плачущим ребенком довольно проблематично, как и исправить недочеты.

Но кроме положительных сторон у общего наркоза есть и свои минусы:

  • есть небольшая вероятность развития носового кровотечения, не связанного с удалением гланд,
  • возможны колебания температуры тела, что требует контроля врача,
  • есть минимальный риск развития таких осложнений, как ухудшение слуха, нарушения сна и речи, мигрени (обычно такие симптомы являются временными),
  • более длительный тяжелый (не всегда) период выхода из наркоза,
  • довольно приличный список противопоказаний.

Стоит сказать, что общий наркоз наиболее предпочтителен у детей с неуравновешенным темпераментом. Его назначают при непереносимости обезболивающих средств, применяемых для местной анестезии, а также в том случае, если анатомическое строение глотки и расположение в ней аденоидов требуют особого подхода к операции, и хирургическое вмешательство может затянуться.

Но вернемся к противопоказаниям, не позволяющим проводить удаление аденоидов под общим наркозом. К данному виду наркоза не прибегают, если:

  • имеют место острые инфекционные патологии (из-за опасности распространения процесса),
  • имеются заболевания верхних или нижних дыхательных путей (в частности, при бронхиальной астме),
  • у ребенка диагностирован рахит/гипотрофия,
  • на коже малыша обнаружены гнойные высыпания,
  • у ребенка по неизвестным причинам повышена температура тела,
  • пациент страдает психическими расстройствами,
  • имеют место обострения хронических болезней,
  • у ребенка имеются проблемы с сердцем, не поддающиеся лечению (если есть возможность стабилизировать состояние ребенка, операцию проводят после окончания лечения и обычно под местным наркозом).
  • малышу накануне делали вакцинацию (операцию проводят не ранее, чем через 2 недели после введения вакцины).

Если имеют место острые патологии, то операцию с использованием общего наркоза проводят после полного выздоровления или достижения ремиссии (в случае хронических болезней). При непереносимости ингаляционных анестетиков, применяемых для общей анестезии, операцию делают без наркоза или с использованием местных средств.

Из-за того, что общий наркоз имеет большое количество противопоказаний и возможных побочных действий (чаще всего тошнота, рвота, головокружения), перед его проведением проводится осмотр ребенка анестезиологом и по возможности изучение анамнеза по медкарте, включая справку о прививках, или со слов родителей. Врач выясняет, бывали ли у ребенка аллергические реакции на лекарства и какие именно препараты вызывали подобные проявления. Обязательно проведение клинических исследований, включающих в себя анализы крови и мочи, показатели свертываемости крови, электрокардиограмму.

Родителей и ребенка предупреждают, что накануне операции пищу употреблять нельзя. Малыш может поужинать приблизительно в 7 часов вечера, а вот завтракать ему уже не придется. Воду пить в день операции также не рекомендуется (по крайней мере, в течение 3 часов перед процедурой удаления аденоидов).

В качестве подготовки к операции с вечера и накануне процедуры (обычно за час до операции) ребенку дают седативные средства, желательно растительного происхождения. Непосредственно перед операцией делают клизму и просят опорожнить мочевой пузырь.

Чтобы уменьшить негативные последствия анестетиков для общего наркоза ребенку делают укол препаратов «Промедол» или «Атропин». Перед тем, как делать общий или местный наркоз ребенку и родителям объясняют, что и зачем будет делать анестезиолог и какие ощущения должны быть у малыша.

Для операции аденомэктомии подходят как эндотрахеальный, так и ларингомасочный наркоз. Второй применяется реже, поскольку несколько ограничивает действия хирурга в области головы, к тому же такой вид анестезии связан с риском попадания в дыхательные пути кусочков иссеченных аденоидов.

Эндотрахеальный наркоз при аденоидах делают детям намного чаще. И хотя этот вид анестезии связан с некоторым дискомфортом, да и продолжительность его проведения больше, но асфиксия во время операции практически исключена.

Для проведения интубационного наркоза используют не дыхательную маску, а специальную интубационную трубку, через которую в дыхательную систему малыша поступают мельчайшие частицы препаратов, способных вызвать полное расслабление и медицинский сон. Так что во время операции ребенок спокойно спит и не воспринимает того, что с ним происходит.

Операция по удалению аденоидов под наркозом длится около 20-30 минут. Дозу и вид анестетиков подбирают таким образом, чтобы ребенок проснулся после окончания операции. Операция считается оконченной после того, как остановлено кровотечение.

По окончании процедуры ребенка будят и отвозят в палату, где он в течение 1,5-2 часов будет приходить в себя. Все это время анестезиолог контролирует состояние маленького пациента. Его работа заканчивается, когда малыш приходит в себя, но ребенок еще в течение 2-3 часов остается под наблюдением врачей, после чего может спокойно отправляться домой.

По мере того, как малыш будет отходить от наркоза, его могут мучить тошнота и рвота с примесью желчи. Таковы побочные эффекты общего наркоза, однако, нужно учитывать, что их интенсивность после проведения эндотрахеальной анестезии значительно ниже, чем после внутривенного введения лекарства. Да и негативное влияние наркоза на организм в этом случае меньше.

Какое-то время после процедуры ребенок будет вялым и ослабленным, поэтому в это время нужно ограничить физическую активность. Если удаление аденоидов проходило без наркоза, помимо усталости ребенок вряд ли будет испытывать еще какой-либо дискомфорт, разве что в результате рефлекторного отека слизистых носоглотки в течение 1-1,5 недель у него будет заложен носик. Помогут в этом случае сосудосуживающие капли и спреи, лечение которыми нужно проходить не менее 5 дней.

Если у ребенка в послеоперационном периоде отмечается повышение температуры, дискомфорт и небольшая болезненность в горле, помогут свечи или сироп на основе парацетамола, которые снимут жар и боль.

Кушать ребенку можно будет не ранее, чем через 2 часа после операции, но лучше еще немного подождать. В течение первых 2 недель рекомендуется соблюдение диеты, предусматривающей исключение из рациона горячих, острых, кислых, соленых блюд из-за их раздражающего действия на отечную слизистую.

В течение нескольких дней врач порекомендует заменить горячие ванны теплым душем, а прогулки совершать вдали от людных мест, где есть вероятность распространения инфекции. В детский сад ребенок может пойти через 2-3 недели после операции, посещать бассейн – не раньше чем через месяц. Активные физические нагрузки и занятия физкультурой в послеоперационном периоде нежелательны. Главные условия быстрого восстановления: калорийная, богатая витаминами пища, спокойные прогулки на свежем воздухе вдали от дорог и общественных заведений, полноценный отдых и сон.

Возможные осложнения после аденомэктомии, такие как кровотечение или повторное разрастание лимфоидной ткани, чаще всего являются следствием отказа от анестезии или применения местных средств, когда ребенок попросту не позволяет врачу качественно сделать его работу. Удаление аденоидов под общим наркозом позволяет избежать подобных осложнений и делает операцию практически неощутимой для ребенка. Родители могут быть уверены, что их дитя впоследствии не будет иметь таких же неприятных воспоминаний, которые долгое время мучили их самих и стали причиной излишнего беспокойства в настоящем.

[10], [11]

источник