Кюретка для удаления аденоидов

Хирургическая операция по удалению аденоидных вегетаций называется аденотомия. Аденоид — патологически увеличенная носоглоточная миндалина. В норме этот орган защищает от инфекций, но частые инфекционные болезни приводят к повторяющемуся воспалению лимфоидной ткани, из-за чего отмечается ее избыточное разрастание – образуются аденоиды. Чаще всего заболевают дети от 3 до 14 лет, взрослые сталкиваются с аденоидами очень редко.

Актуальная классификация по степени увеличения аденоидов (и она определяет показания к медикаментозному или хирургическому лечению):

Аденоид — это орган иммунной системы. Его ткань содержит клетки, вырабатывающие антитела к болезнетворным микроорганизмам. При успешности консервативного лечения, полностью сохраняется этот защитный барьер. Назначаются антибактериальные препараты, так как аденоидит (воспаление аденоидной ткани) возникает в первую очередь из-за воздействия патогенной микрофлоры. Для удаления бактерий со слизистой оболочки носа и носоглотки проводятся курсы промываний носа с помощью вакуумного насоса. Физиопроцедуры, такие как КУФ-тубус, лазерные и магнитные аппараты, быстро снимают воспаление, улучшают кровообращение и местный иммунитет. В лечении аденоида участвует не только врач-отоларинголог, но и аллерголог-иммунолог, он назначает общеукрепляющие препараты, стимулирующие защитные силы организма, чтобы снизить количество ОРЗ. Но эффективность консервативных методов лечения составляет около 50% и остается риск повторных обострений при столкновении с инфекцией, а значит, симптомы могут возобновиться.

Увеличение аденоидных вегетаций формирует хронический очаг инфекции, снижает иммунитет, нарушает работу слуховых труб. Эти изменения в организме способствуют показанию к удалению аденоидов:

• ОРВИ и ОРЗ. В носовой полости возникает препятствие в виде аденоидов, которое затрудняет отток слизи. Слизь предохраняет нас от вирусов, когда же возникает препятствие, то в носовой полости создаются благоприятные условия для развития инфекций и воспалительных процессов.
• Ухудшение слуха. Аденоид закрывает устье евстахиевой трубы, препятствуя свободному прохождению воздуха в среднее ухо. Барабанная перепонка теряет свою подвижность, которая находит свое негативное отражение в слуховом ощущении.

• Хроническое воспаление носоглоточной миндалины (хронический аденоидит). Воспаленные аденоидные вегетации — хорошая среда для атаки инфекций. В носоглоточной миндалине формируются бактерии и вирусы, вызывающие хронический аденоидит, сопровождающийся постоянным насморком.
• Многократный отит. Рост носоглоточной миндалины нарушает функцию среднего уха, и образуются благоприятные условия для распространения и развития инфекций.
• Болезни дыхательных путей – фарингит, ларингит, трахеит, бронхит. С увеличением лимфоидной ткани развивается хроническое воспаление. Из-за разрастания постоянно образуется слизь и гной, стекающие в отдел дыхательной системы. В случае контакта со слизистой оболочкой, они вызывают воспалительные процессы, которые приводят к инфекционным заболеваниям дыхательных путей.
• Аденоидный кашель. Это происходит из-за стимуляции нервных окончаний, находящихся в носоглотке и на задней стенке глотки. Чаще всего врачи связывают кашель пациента с простудой и гриппом, при этом у больного нарушения работы бронхов не отмечается, в таком случае кашель может быть симптомом аденоидов. При лечении аденоида кашель проходит.
• Бронхиты, пневмонии
• Речевые нарушения
• Отставание в физическом развитии
• Неврологические расстройства – головные боли, энурез, судорожные состояния
• Неправильный прикус с формированием «аденоидного лица»
• Неэффективность консервативного лечения

Оптимальный возраст для удаления аденоидов у детей — 3-7 лет. Откладывание оперативного вмешательства при показаниях к операции может иметь негативные последствия и вызывать такие болезни, как стойкое снижение слуха за счет нарушения работы слуховой трубы, образование вязкой жидкости в барабанной полости (экссудативный или адгезивный отит), деформация лица, неправильный прикус, кариес, разрушение зубной эмали, нарушение прорезывания зубов. Наличие хронического очага инфекции в организме может служить причиной таких болезней, как бронхиальная астма, хронический гломерулонефрит (аутоиммунное воспаление почек) и ослабляет иммунитет.

Бывают случаи, когда аденоиды диагностируется и у взрослых. Связано это с широким внедрением в диагностику эндоскопических методов осмотра полости носа. Проявления могут быть не столь выраженными, как в детском возрасте, поэтому часто жалобы на заложенность носа, частые насморки, отиты, стекание слизи по задней стенке глотки у взрослых могут расцениваться врачами как симптомы других заболеваний, что приводит к неэффективности лечения и усугублению ситуации.

• храп, нарушение дыхания во время сна
• частые простудные заболевания
• хронический тонзиллит или фарингит
• затруднение носового дыхания
• синдром постназального затекания (стекание слизи по задней стенке глотки)
• рецидивирующие синуситы или хронический синусит
• рецидивирующие гнойные или экссудативные отиты, снижение слуха
• бронхиальная астма, хронический бронхит

Классические способы диагностики гипертрофии носоглоточной миндалины — это пальцевое исследование носоглотки и осмотр задних отделов носовой полости. Но эти процедуры затруднительны и дают мало информации, в особенности в случае детей. Наиболее современным методом диагностики является эндоскопическое обследование – способ исследования слизистой верхних дыхательных путей эндоскопом. Преимущество эндоскопии в том, что она безболезненна и безопасна, врач получает полное представление о размерах носоглотки, степени увеличения аденоидной ткани и состоянии устьев слуховых труб. Вместе эти данные позволяют определить метод лечения и диагностировать заболевание на ранней стадии.

Для удаления аденоидов нужен специальный скальпель – аденотом Бекмана. Аденотом вводят в носоглотку, устанавливают его таким образом, чтобы вся ткань, подлежащая удалению, вошла в кольцо аденотома. И аденоид срезается. Кровотечение останавливается самостоятельно в течение нескольких минут. Преимущество операции — проведение под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Минус — удаление производится «в слепую», то есть, срезая ткань, врач не имеет возможности увидеть полость носоглотки, а значит проконтролировать остались ли частички аденоидной ткани, которые могут привести к повторному разрастанию (рецидиву).

Операция выполняется с помощью прибора Сургитрон с насадкой для удаления аденоида – радиоволновой аденотом. Радиоволновой аденотом срезает аденоид единым блоком, как при классической операции, но при этом радиоволна коагулирует (прижигает) сосуды, поэтому кровотечение при такой операции сводится к минимуму. Плюсом методики является уменьшение кровопотери во время операции и уменьшение риска кровотечения в послеоперационном периоде.

Одно из современных достижений в области хирургии — использование лазера. Под воздействием лазерного излучения происходит повышение температуры ткани и испарение из нее жидкости. Этот метод является бескровным. Однако он имеет недостатки – время операции значительно увеличивается, может происходить нагревание и здоровых тканей в зоне воздействия лазера.

Микродебридер – инструмент с вращающейся головкой и лезвием на конце. С его помощью аденоид измельчается, а после аспирируется в резервуар отсоса, что также позволяет быстро и полностью удалить аденоидные вегетации, при этом, не повреждая здоровую слизистую носоглотки, это важно, так как в противном случае возникает кровотечение, а в дальнейшем образуются рубцы. Операция с помощью микродебридера проводится под наркозом с эндоскопическим контролем. Это наиболее прогрессивный метод аденотомии, при котором риск рецидива минимален.

В нашей клинике используется комбинированный метод удаления. Мы используем преимущества каждого из вышеперечисленных методов, это дает большую эффективность, операция проходит значительно быстрее, снижается риск осложнений, а послеоперационный период для ребенка протекает намного легче.

Предварительная подготовка заключается в прохождении полного обследования пациента. В обследование входит:

• общий и биохимический анализ крови
• анализ мочи
• коагулограмма
• анализ крови на инфекции (гепатит В и С, сифилис, ВИЧ)
• ЭКГ
• осмотр педиатра

Накануне удаления после 6 вечера стоит воздержаться от еды, рекомендуется прием легкого ужина, с утра не следует пить даже воду.

• выраженные нарушения в свертывающей системе крови
• онкологические заболевания
• аномалии сосудов глотки

Аденотомия не проводится в период острых инфекционных заболеваний и в течение 1 месяца после прививок. В подростковом возрасте у девочек операция планируется на период до или после менструации.

У детей старше 7 лет возможна аденотомия под местной анестезией. Перед операцией ребенку внутримышечно вводят успокаивающий препарат, в носоглотку распыляется обезболивающий раствор (10% раствор лидокаина), после в ткань аденоида вкалывается менее концентрированный раствор анестетика (2% лидокаин или ультракаин) для усиления эффекта обезболивания. Во время операции ребенок находится в сознании и воспринимает все, что происходит вокруг.

У детей до 7 лет аденотомия выполняется под общей анестезией (наркозом), поэтому вмешательство проходит без боли и, что особенно важно для ребенка, без психологического стресса. В клинике используются препараты, которые относятся к высокому классу безопасности, они не токсичны, не дают таких осложнений, поэтому наркоз легко переносится даже в детском возрасте и по ощущениям похож на обычный сон.

В клинике работают высококвалифицированные анестезиологи, в том числе специалисты из детской клинической больницы им. Н.Ф. Филатова, имеющие ученые степени кандидатов и докторов медицинских наук, многолетний и уникальный опыт работы. Нашими специалистами используется анестезиологический аппарат немецкой фирмы Drager, лекарственные препараты последнего поколения. Все это позволяет провести удаление под безопасным для здоровья пациента общим обезболиванием (наркозом) с быстрым восстановлением в послеоперационном периоде.

В своей работе анестезиологи используют препараты Севоран, Диприван, Эсмерон, Энфлюрон, Изофлюран, Дормикум и другие. Выбор конкретного препарата остается на усмотрение врача-анестезиолога и зависит от каждого конкретного случая, результатов анализов и других факторов.

Эндоскопическая аппаратура обеспечивает хороший зрительный контроль, и врач может очень точно удалить гипертрофированную лимфоидную ткань – это позволяет существенно повысить качество операции и снизить возможность рецидивов.

В нашей клинике используется комбинированный метод удаления с помощью шейвера и радиоволнового аденотома – это современный высокотехнологичный метод. Использование шейвера и радиоволнового аденотома значительно сокращает срок восстановления после операции.

Послеоперационный период в большинстве случаев протекает легко. Вечером после удаления аденоидов или на следующее утро у пациента может повыситься температура.

Сразу же после операции возникает заметное улучшение носового дыхания, однако в последующие дни возможно появление у ребенка гнусавости, заложенности носа, «хлюпанья в носу». Это связано с наличием послеоперационного отека, который спадает к 7-10 дню.

Аденотомия у взрослых проводится в основном под местной анестезией (методика удаления аналогична операции у детей). Если одновременно проводится и другое вмешательство, например, септопластика и аденотомия, то операция проводится под общим обезболиванием. При небольшом размере аденоида его можно удалить радиоволновым методом. Реабилитационный период протекает легко, но, в случае наличия хронических заболеваний, заживление тканей может происходить медленнее, чем у детей.

Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение. Обычно оно наступает в первые часы после операции. Поэтому пациент должен находиться под наблюдением врача в течение 2-3 часов после операции. В более редких случаях может возникнуть острый отит из-за попадания крови в слуховую трубу во время операции. В первый или второй день после операции может повышаться температура до 37,5-38,0 градусов.

После удаления аденоидных вегетаций врачи рекомендуют находиться в стационаре под наблюдением дежурного специалиста. Обычно это занимает не более суток. Плюсы нахождения в стационаре в том, что риск осложнений снижается и гарантируется наилучшее послеоперационное восстановление.

После операции в течение одного месяца должны быть исключены физические нагрузки. В течение трех суток ребенка не следует купать в горячей воде. Важно соблюдать правильное питание. Лучше избегать пребывания на открытом солнце и душных помещениях.

После операции для предотвращения рецидива необходима общеукрепляющая и восстанавливающая терапия. Общее закаливание организма, дыхательная гимнастика, а также лечение и наблюдение аллерголога-иммунолога, особенно если речь идет о детях с такими сопутствующими заболеваниями, как атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит. Нормализация работы иммунной системы очень важна – при повышении сопротивляемости к инфекции и простудным заболеваниям, уменьшается вероятность разрастания лимфоидной ткани.

Цена операции в нашей клинике составляет 55,000 рублей.

• проведение операции
• анестезия
• нахождение в стационаре
• трехразовое питание в стационаре
• послеоперационное наблюдение в течение месяца (3 посещения)

Окончательная цена определяется после осмотра пациента врачом.

Своевременное обращение к врачу поможет сохранить Ваше здоровье.
Не откладывайте лечение, звоните прямо сейчас. Мы работаем круглосуточно.

источник

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Аденотомия — одно из самых частых оперативных вмешательств в ЛОР-практике, которое не теряет своей актуальности даже при появлении массы других методов лечения патологии. Операция устраняет симптомы аденоидита, предотвращает опасные последствия заболевания и значительно улучшает качество жизни пациентов.

Часто аденотомия проводится в детском возрасте, преимущественный возраст пациентов — малыши с 3 лет и дошколята. Именно на этот возраст приходится наибольшее распространение аденоидита, ведь ребенок активно контактирует с внешней средой и другими людьми, встречается с новыми инфекциями и вырабатывает к ним иммунитет.

Глоточная миндалина входит в состав лимфоидного кольца Вальдейера-Пирогова, которое призвано сдерживать попадание инфекции ниже глотки. Защитная функция может обернуться серьезной патологией, когда лимфатическая ткань начинает разрастаться несоизмеримо больше, чем этого требуется для местного иммунитета.

Увеличенная миндалина создает механическое препятствие в глотке, что проявляется нарушением дыхания, а также служит очагом постоянного размножения всевозможных микробов. Начальные степени аденоидита лечатся консервативно, хотя симптоматика заболевания уже есть. Отсутствие эффекта от терапии и прогрессирование патологии приводит пациентов к хирургу.

Само по себе увеличение глоточной миндалины не является поводом к операции. Специалисты будут делать все возможное, чтобы помочь больному консервативными путями, ведь операция — это травма и определенный риск. Однако случается, что без нее не обойтись, тогда ЛОР взвешивает все «за» и «против», беседует с родителями, если речь идет о маленьком пациенте, и назначает дату вмешательства.

Многие родители знают, что лимфоидное глоточное кольцо — важнейший барьер на пути инфекции, поэтому боятся, что после операции ребенок лишится этой защиты и станет чаще болеть. Врачи им объясняют, что аномально разросшаяся лимфоидная ткань не только не выполняет свою непосредственную роль, но и поддерживает хроническое воспаление, мешает ребенку правильно расти и развиваться, создает риск опасных осложнений, поэтому в этих случаях ни раздумывать, ни медлить нельзя, и единственным путем избавить ребенка от страданий будет хирургическое вмешательство.

Показаниями для аденотомии служат:

• Аденоиды 3 степени;
• Частые рецидивирующие респираторные инфекции, плохо поддающиеся консервативной терапии и вызывающие прогрессирование аденоидита;
• Рецидивирующие отиты и снижение слуха на одно или сразу оба уха;
• Нарушения речи и физического развития у ребенка;
• Затрудненное дыхание с ночными апноэ;
• Изменение прикуса и формирование специфического «аденоидного» лица.

Основным поводом к вмешательству считается третья степень аденоидита, влекущая и затруднение дыхания носом, и постоянно обостряющиеся инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. У маленького ребенка нарушается правильное физическое развитие, лицо приобретает характерные черты, которые исправить потом уже будет практически невозможно. Кроме физического страдания, пациент испытывает психоэмоциональное беспокойство, недосыпает из-за невозможности нормального дыхания, страдает интеллектуальное развитие.

Главными симптомами тяжелого аденоидита считаются затрудненное носовое дыхание и частые инфекции ЛОР-органов. Ребенок дышит ртом, из-за чего кожа губ становится сухой и трескается, а лицо приобретает одутловатость и вытягивается. Обращает на себя внимание постоянно приоткрытый рот, а ночью родители с беспокойством слышат, как тяжело дышать малышу. Возможны эпизоды ночных остановок дыхания, когда миндалина полностью перекрывает своим объемом воздухоносные пути.

Важно, чтобы операция по удалению аденоидов была проведена до того, как появятся необратимые изменения и серьезные осложнения, казалось бы, небольшой проблемы, ограниченной глоткой. Несвоевременное лечение и, тем более, его отсутствие может стать причиной инвалидности, поэтому игнорировать патологию недопустимо.

Лучший возраст для аденотомии у детей — 3-7 лет. Необоснованное откладывание операции ведет к серьезным последствиям:

1. Стойкое расстройство слуха;
2. Хронический отит;
3. Изменение лицевого скелета;
4. Стоматологические проблемы — неправильный прикус, кариес, нарушение прорезывания постоянных зубов;
5. Бронхиальная астма;
6. Гломерулопатии.

Аденотомия, хоть и намного реже, но проводится и взрослым пациентам. Поводом могут стать:

• Ночной храп и расстройство дыхания во сне;
• Частые респираторные инфекции при диагностированном аденоидите;
• Рецидивирующие синуситы, отиты.

Противопоказания к удалению аденоидов тоже определены. В их числе:

1. Возраст до двух лет;
2. Острая инфекционная патология (грипп, ветряная оспа, кишечные инфекции и др.) до момента ее полного излечения;
3. Врожденные пороки лицевого скелета и аномалии строения сосудов;
4. Проведенная менее месяца назад вакцинация;
5. Злокачественные опухоли;
6. Тяжелые нарушения свертываемости крови.

Когда вопрос о необходимости операции решен, пациент или его родители приступают к поиску подходящей больницы. Сложностей в выборе обычно не возникает, ведь хирургическое удаление миндалин проводят во всех ЛОР-отделениях государственных больниц. Вмешательство не представляет больших сложностей, но хирург должен быть достаточно квалифицированным и опытным, особенно, при работе с маленькими детьми.

Подготовка к операции по удалению аденоидов включает стандартные лабораторные анализы — общий и биохимический для крови, исследование свертываемости, определение групповой и резус-принадлежности, анализ мочи, кровь на ВИЧ, сифилис и гепатиты. Взрослым пациентам назначается ЭКГ, детей осматривает педиатр, который совместно с оториноларингологом решает вопрос о безопасности операции.

Аденотомия может быть проведена амбулаторно или в стационарных условиях, но чаще всего госпитализация не требуется. Накануне операции больному разрешается поужинать не менее, чем за 12 часов до вмешательства, после чего еда и питье полностью исключаются, ведь наркоз может быть общим, а у ребенка на фоне обезболивания возможна рвота. У пациенток женского пола операция не назначается во время менструации из-за риска кровотечения.

Метод обезболивания — один из наиболее важных и ответственных этапов лечения, он определяется возрастом пациента. Если речь идет о ребенке до семи лет, то показан общий наркоз, более старшим детям и взрослым аденотомию делают под местной анестезией, хотя в каждом случае врач подходит индивидуально.

Операция под общим наркозом для маленького ребенка имеет важное преимущество: отсутствие операционного стресса, как в случае, когда малыш видит все происходящее в операционной, даже не чувствуя боли. Анестезиолог выбирает препараты для наркоза индивидуально, но большинство современных средств безопасны, малотоксичны, а анестезия похожа на обычный сон. В настоящее время в педиатрии используют эсмерон, дормикум, диприван и др.

Другими плюсами общего наркоза можно считать меньший риск кровотечений, более аккуратные действия врача, которому не мешает беспокойный малыш, возможность тщательного осмотра задней стенки глотки до и после удаления миндалины.

Предпочтителен общий наркоз у детей 3-4 лет, у которых эффект присутствия на операции может вызвать сильный страх и беспокойство. С более старшими пациентами, даже не достигшими семилетия, проще договориться, объяснить и успокоить, поэтому дошколятам можно выполнить и местную анестезию.

Если планируется местное обезболивание, то предварительно вводится успокоительный препарат, а носоглотку орошают раствором лидокаина, чтобы дальнейшее вкалывание анестетика не было болезненным. Для достижения хорошего уровня обезболивания используют лидокаин или новокаин, который вводят непосредственно в область миндалины. Преимущество такого обезболивания — отсутствие периода «выхода» из наркоза и токсического действия лекарств.

В случае местной анестезии пациент находится в сознании, все видит и слышит, поэтому страх и переживания нередки даже у взрослых. Чтобы минимизировать стресс, врач перед аденотомией подробно рассказывает больному о предстоящей операции и старается его максимально успокоить, особенно, если последний — ребенок. Со стороны родителей также немаловажное значение имеют психологическая поддержка и внимание, которые помогут максимально спокойно перенести операцию.

На сегодняшний день, помимо классической аденотомии, разработаны и другие методы удаления глоточной миндалины с использованием физических факторов — лазер, коблация, радиоволновая коагуляция. Применение эндоскопической техники делает лечение более эффективным и безопасным.

Классическая аденотомия производится при помощи специального инструмента — аденотома Бекмана. Пациент, как правило, сидит, а аденотом вводится в ротовую полость к миндалине за мягкое небо, которое приподнято гортанным зеркалом. Аденоиды должны полностью войти в кольцо аденотома, после чего они иссекаются одним быстрым движением руки хирурга и извлекаются наружу через рот. Кровотечение останавливается само либо сосуды коагулируются. При сильном кровотечении область операции обрабатывают гемостатиками.

Операция чаще проводится под местной анестезией и занимает несколько минут. Дети, которым введено успокоительное и которые подготовлены к процедуре родителями и врачом, переносят ее хорошо, поэтому многие специалисты предпочитают местное обезболивание.

После удаления миндалины ребенка отправляют в палату с одним из родителей, а при благоприятном течении послеоперационного периода в тот же день он может быть отпущен домой.

Другими недостатками считаются возможная болезненность во время манипуляции, а также более высокий риск опасных осложнений — попадание удаленных тканей в дыхательные пути, инфекционные осложнения (пневмонии, менингит), травмы нижней челюсти, патология органов слуха. Нельзя игнорировать и психологическую травму, которую можно нанести ребенку. Установлено, что у детей может повыситься уровень тревожности, развиться невроз, поэтому все-таки большинство врачей сходятся во мнении о целесообразности общего наркоза.

Эндоскопическое удаление аденоидов — один из наиболее современных и перспективных методов лечения патологии. Применение эндоскопической техники позволяет тщательно осмотреть область глотки, безопасно и радикально удалить глоточную миндалину.

Операция проводится под общим обезболиванием. Эндоскоп вводится через один из носовых ходов, хирург осматривает стенку глотки, после чего проводит иссечение аденоидной ткани аденотомом, щипцами, микродебридером, лазером. Некоторые специалисты дополняют эндоскопический контроль визуальным, вводя гортанное зеркало через ротовую полость.

Эндоскопия дает возможность наиболее полно удалить разросшуюся лимфоидную ткань, а в случае рецидива она просто незаменима. Особенно показано эндоскопическое удаление аденоидов тогда, когда разрастание происходит не в просвет глотки, а по ее поверхности. Операция более длительная, нежели классическая аденотомия, но и более точная, ведь хирург действует прицельно. Иссеченная ткань извлекается чаще через носовой ход, свободный от эндоскопа, но возможно и через ротовую полость.

Вариантом эндоскопического удаления аденоидов является шейверная техника, когда ткань иссекается специальным прибором — шейвером (микродебридером). Это устройство представляет собой микрофрезу с вращающейся головкой, помещенную в полую трубку. Лезвие фрезы отсекает гипертрофированные ткани, измельчает их, а затем миндалина отсасывается аспиратором в специальную емкость, что позволяет исключить риск попадания ее в дыхательные пути.

Преимущество шейверной техники — малая травматичность, то есть здоровая ткань глотки не повреждается, риск кровотечения минимален, рубцов не остается, при этом эндоскопический контроль дает возможность полностью иссечь миндалину, предупредив рецидив. Метод считается одним из самых современных и эффективных.

Ограничением к удалению миндалины микродебридером могут стать слишком узкие носовые ходы у маленького ребенка, через которые невозможно ввести инструментарий. Кроме того, необходимое дорогостоящее оборудование может себе позволить не всякая больница, поэтому чаще этот способ предлагают частные клиники.

Наиболее распространенные способы иссечения глоточной миндалины посредством физической энергии — использование лазера, радиоволн, электрокоагуляция.

Удаление аденоидов лазером заключается в воздействии на ткань излучения, которое вызывает местное повышение температуры, испарение воды из клеток (вапоризация) и разрушение гипертрофических разрастаний. Метод не сопровождается кровотечением, в этом его плюс, но есть и существенные минусы:

• Невозможность контроля глубины воздействия, из-за чего есть риск повреждения здоровых тканей;
• Операция длительная;
• Необходимость наличия соответствующего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Радиоволновое лечение проводят аппаратом Сургитрон. Глоточная миндалина удаляется насадкой, генерирующей радиоволны, одновременно коагулируются сосуды. Несомненное преимущество метода — малая вероятность кровотечения и низкая кровопотеря во время операции.

Плазменные коагуляторы и коблационные системы также применяются некоторыми клиниками. Эти способы позволяют существенно снизить болезненность, которая возникает в послеоперационном периоде, а также практически бескровны, поэтому показаны пациентам с нарушениями свертывания крови.

Коблация — это воздействие «холодной» плазмой, когда ткани разрушаются или коагулируются без ожогов. Преимущества — высокая точность и эффективность, безопасность, короткий восстановительный период. Среди недостатков — высокая стоимость оборудования и обучения хирургов, рецидив аденоидита, вероятность рубцовых изменений в тканях глотки.

Как видно, способов избавиться от глоточной миндалины немало, а выбор конкретного — задача не из легких. К каждому пациенту необходим индивидуальный подход, учитывающий возраст, анатомические особенности строения глотки и носа, психоэмоциональный фон, сопутствующую патологию.

Как правило, послеоперационный период протекает легко, осложнения можно считать редкостью при правильно избранной операционной технике. В первые сутки возможен подъем температуры, которая сбивается обычными жаропонижающими препаратами — парацетамол, ибуфен.

Некоторые дети жалуются на боли в горле и трудность дыхания носом, которые вызваны отеком слизистых и травмой в процессе операции. Эти симптомы не требуют специфического лечения (разве что капли в нос) и проходят в течение первых нескольких дней.

Первые 2 часа пациент не ест, а следующие 7-10 дней придерживается диеты, поскольку питание играет значительную роль в восстановлении тканей носоглотки. Несколько дней после операции рекомендована мягкая, протертая еда, пюре, каши. Ребенку можно давать специальное детское питание для малышей, которое не нанесет травмы слизистой глотки. К концу первой недели меню расширяется, можно добавить макаронные изделия, омлет, суфле из мяса и рыбы. Важно, чтобы пища не была твердой, слишком горячей или холодной, состоящей из крупных кусочков.

В послеоперационном периоде категорически не рекомендованы газированные напитки, концентрированный сок или компот, сухари, твердое печенье, пряности, соленые и острые блюда, которые способствуют усилению местного кровообращения с риском кровоточивости и могут травмировать слизистую оболочку глотки.

Есть рекомендации и по режиму, за которым должны следить родители в случае лечения детей:

1. баня, сауна, горячая ванна исключаются на весь период восстановления (до месяца);
2. занятия спортом — не ранее, чем через месяц, при этом обычная активность сохраняется на привычном уровне;
3. желательно оградить прооперированного от контакта с потенциальными носителями респираторной инфекции, ребенка не водят в сад или школу около 2 недель.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде не нужна, показаны лишь капли в нос, суживающие сосуды и оказывающие местное обеззараживающее действие (протаргол, ксилин), но обязательно под контролем врача.

Многие родители сталкиваются с тем, что ребенок после лечения продолжает дышать ртом, по привычке, ведь носовому дыханию уже ничто не препятствует. С этой проблемой борются путем специальных дыхательных упражнений.

Среди осложнений можно указать кровотечения, гнойные процессы в глотке, острое воспаление в ухе, рецидив аденоидита. Достаточное обезболивание, эндоскопический контроль, защита антибиотиками позволяют свести риск осложнений к минимуму при любом из вариантов операции.

Отзывы пациентов или родителей малышей, прошедших хирургическое лечение аденоидита, в большинстве своем положительны, ведь уже в первый после операции день отмечается значительное улучшение дыхания носом, а восстановление происходит довольно быстро.

Негативные впечатления могут быть связаны не столько с самой операцией, сколько с методом обезболивания. После общего наркоза дети могут испытывать беспокойство, не исключены рвота, головокружения и другие неприятные проявления «выхода» из наркоза. Однако, эти симптомы проходят к вечеру первого послеоперационного дня, а затем ребенок восстанавливается так же быстро, как и после местной анестезии.

Большинство пациентов проходят бесплатное лечение в государственных больницах, где есть и специалисты, и оборудование для лечения. Операции на коммерческой основе предлагают многие частные клиники, выбор между которыми зависит лишь от платежеспособности пациента. Цена лечения зависит не только от квалификации хирурга, но и от комфортности пребывания в клинике.

Стоимость платной аденотомии варьирует в широких пределах — в среднем от 15-30 и до 150-200 тысяч рублей в отдельных клиниках. При этом родители и взрослые пациенты должны знать, что платное лечение — не всегда лучшее. Главное условие успешности операции — опытный хирург, который выберет оптимальный ее вид.

Правильно избранный метод операции — залог успешного излечения и благоприятного течения послеоперационного периода, поэтому основная задача пациента (или его родителей) — доверить свое здоровье грамотному врачу, который не будет преследовать личные финансовые интересы при выборе дорогостоящего способа операции, а предпочтет тот путь, который наиболее безопасен для больного.

источник

С аденоидным разрастанием сталкиваются многие родители, но мало кто понимает, что означает этот термин. Еще больше вопросов у мам и пап возникает, когда врач рекомендует аденоиды удалять. Конечно, любая операция в детском возрасте – серьезное испытание для организма малыша и для нервной системы родителей. Но иногда оперативное лечение – единственный верный выбор.

Окончательное решение — соглашаться на операцию или продолжать консервативную терапию — принимают родители. Они должны понимать, с чем имеют дело, чего ждать от операции и когда можно повременить, а когда стоит немедленно бежать к врачу. Тем более что к проведению операции есть четкие показания.

В ротовой полости и носоглотке располагаются скопления лимфоидной ткани — миндалины. Глоточное лимфатическое кольцо состоит из 6 миндалин, основная функция которых — защитная. Находясь на пути вдыхаемого воздуха, миндалины предохраняют организм от попадания инфекционных агентов.

Случается, что частые простудные заболевания ведут к снижению функции лимфоидной ткани, а сама миндалина разрастается. Самые известные миндалины – небные, а их воспаление называется тонзиллит, или ангина. Для обнаружения увеличенных небных миндалин не нужно специального обследования. Чтобы поставить диагноз, врачу-педиатру достаточно просто заглянуть в рот ребенку.

Сложнее обстоит ситуация с аденоидами, ведь аденоиды – разрастание единственной миндалины, которая находится в носоглотке. Увидеть патологическое состояние глоточной миндалины без специальных зеркал невозможно. Но симптомы аденоидов очень специфичны, заподозрить заболевание могут сами родители.

Догадаться о разрастании глоточной миндалины несложно, достаточно быть внимательным к ребенку и знать основные симптомы аденоидов у детей.

Увеличенная миндалина мешает свободно проходить потоку воздуха, малышу становится сложно дышать носом. Заложенность может проявляться на фоне насморка, обильного серозного отделяемого или без катаральных проявлений.

Заболевание приводит к ухудшению состояния слизистой оболочки носа, небных дужек, носовых раковин. Часто возникают риниты, синуситы, которые сложно вылечить.

Недостаточное поступление кислорода отражается на качестве сна, малыш плохо спит, нередко его мучают кошмары. Утром кроха просыпается раздраженным и капризным, нарушается общее состояние ребенка. Возникает храп, изменяется дыхание, имеют место приступы удушья, связанные с западением корня языка.

Часто родители обращают внимание на изменение голоса ребенка, малыш начинает гнусавить.

Разросшаяся лимфоидная ткань закрывает отверстие слуховой трубы, ухудшается слух малыша. Наблюдается боль в ухе, появляются признаки отита.

В случае, если на разросшуюся ткань наслаивается инфекция, возникает аденоидит. Воспаление аденоидов приводит к повышению температуры тела, увеличению лимфатических узлов, интоксикации.

При длительном течении процесса нарушается развитие костной ткани лица, нижняя челюсть удлиняется, нарушается прикус. Ребенок привыкает держать рот приоткрытым, возникает «аденоидный» тип лица. При вовремя начатом лечении эти изменения можно обратить. Если же лечение вовремя не назначено, ребенок остается с последствиями аденоидов навсегда.

Малыш постоянно находится в условиях недостатка кислорода, это отражается на общем состоянии, самочувствии ребенка. Нередко у ребят встречается анемия, проблемы с аппетитом.

• Ухудшение общего состояния ребенка.

Постоянная нехватка кислорода проявляется повышенной утомляемостью, у младших детей замедляются темпы развития.

Осматривая ребенка, доктор обращает внимание, насколько увеличена глоточная миндалина и указывает в диагнозе степень аденоидов.

Глоточная миндалина увеличена умеренно, в течение дня ребенок не чувствует дискомфорта. Первые проявления возникают ночью, когда появляются признаки дыхательной недостаточности.

Миндалина увеличена значительно, закрывает 2/3 высоты носовых ходов. Проявления болезни увеличиваются, дыхание нарушено днем и ночью, появляется храп. Ребенок часто держит рот приоткрытым.

Разросшееся образование закрывает практически полностью поступление воздуха в носоглотку. Малыш дышит открытым ртом, воздух поступает только через ротовую полость.

Значительное увеличение миндалины ведет к появлению тяжелых осложнений, которые влияют на здоровье и качество жизни ребенка. Но удалять ли аденоиды ребенку или можно справиться консервативной терапией?

Во всем мире существуют четкие показания по удалению аденоидов у детей.

Показания к удалению аденоидов у детей таковы.

• Затрудненное носовое дыхание.
• Нарушение сна, изменения дыхания ночью, одышка, храп.
• Ухудшение слуха, повторные эпизоды отитов.
• Синуситы, частые обострения болезни.
• Изменение костей лицевого черепа, «аденоидный» тип лица.

Принимая решение о том, надо ли удалять аденоиды ребенку, обращают внимание на дыхание ребенка. Если у малыша случаются эпизоды одышки, откладывать проведение вмешательства становится опасным для здоровья.

Выбрать правильное лечение поможет врач-отоларинголог с учетом возраста ребенка, его клинического состояния, визуального осмотра аденоидов. Осматривая аденоиды и решая вопрос, стоит ли удалять аденоиды ребенку, доктор оценивает состояние глоточной миндалины.

Если при осмотре миндалины врач обращает внимание на отечность, наличие гноя и слизи, признаков воспаления, то операцию стоит отложить. Вернуться к этому вопросу следует после исчезновения признаков воспаления.

Чтобы добиться хороших результатов, нужно тщательно выбрать время для удаления аденоидов в носу у ребенка. Эта операция выполняется планово, а значит, нужно выбрать время, когда ребенок не болен. Не стоит соглашаться на вмешательство, если у крохи наблюдаются признаки ринита, обострение хронических заболеваний.

Поскольку дети болеют продолжительно, выбрать подходящий для операции момент бывает сложно. Часто период абсолютного здоровья крохи приходится на летние месяцы.

На эффективность операции очень влияет возраст ребенка. Не стоит проводить операцию ребенку младше 2 лет, поскольку глоточная миндалина содержит лимфоидную ткань, формирует иммунную защиту организма.

Своего максимального размера носоглоточная миндалина достигает в возрасте от 3 до 7 лет. Именно в этом возрасте возможны повторные эпизоды заболевания.

У детей старше 7 лет значительно снижается активность лимфоидной ткани, а риск возвращения болезни уменьшается.

Одной из причин появление аденоидов являются инфекции бактериального и вирусного происхождения. Правильное рациональное лечение респираторной инфекции способствует обратному развитию увеличенной миндалины. Если же ребенок болеет длительно и часто, миндалина просто не успевает вернуться к нормальному размеру.

К лечению аденоидов нужно подходить комплексно. Врачи рекомендуют принимать лекарственные препараты в комплексе с физиопроцедурами. Часто назначаются сосудосуживающие капли, промывание носа, противомикробные средства. Из физиотерапевтических процедур рекомендовано УФО, УВЧ, электрофорез.

В случае аденоидита аллергической этиологии хороший результат оказывает применение антигистаминных препаратов. С помощью противоаллергических препаратов уменьшается отек, миндалина принимает нормальные размеры.

Если аденоиды разрослись значительно и мешают нормальной жизни, решается вопрос об оперативном лечении заболевания. Как и к любой операции, к удалению аденоидов (аденотомии) существуют определенные противопоказания.

Острый аденоидит, тонзиллит, ринит или обострение любого хронического заболевания требуют отсрочки оперативного вмешательства.

• Эпидемии заразных заболеваний.

Не стоит проводить операцию в разгар инфекционных заболеваний, гриппа. Желательно дождаться более удачного времени для проведения процедуры.

Для проведения аденотомии лучше выбрать время, когда организм ребенка готов в полной мере противостоять повышенной нагрузке на иммунную систему. Период после вакцинации — не лучшее время для любых оперативных вмешательств.

Любые злокачественные болезни, особенно болезни крови – серьезное противопоказание к хирургическому лечению.

Нужно отложить вмешательство, если у малыша возникли любые проявления аллергии.

Выбрав хирургическое лечение, родители должны определиться с методом удаления лимфоидной ткани. В наше время, помимо традиционной операции, существуют и другие способы провести вмешательство по удалению аденоидов. Помочь с выбором может врач-отоларинголог, который предложит оптимальный для ребенка способ.

Такая операция проходит обычно под местным обезболиванием. Специальным кольцевидным скальпелем врач захватывает разросшуюся ткань и отсекает ее. Продолжительность вмешательства небольшая – до 10 минут, но недостатки этого способа очевидны.

Минусы метода:

• иссечение происходит практически вслепую, поэтому требуется высокая точность и профессионализм оперирующего врача;
• выраженный болевой синдром;
• риск развития кровотечения;
• поскольку обезболивание операции проводится под местным наркозом, высоки риски психологической травмы.

Плюс метода:

• низкая цена, метод доступен абсолютно всем в любом возрасте.

Удаление аденоидов у детей с помощью эндоскопа – современный метод, позволяющий эффективно избавиться от проблемы.

Достоинства метода следующие.

Во время вмешательства малыш спит и не ощущает боли, быстро забывает об операции. Современные методы обезболивания обладают коротким действием, через несколько часов от анестезии не остается и следа.

Во время операции доктор имеет возможность следить за проведением вмешательства, устранять кровоточивость ткани. Риск неполного удаления аденоидов уменьшается, снижается частота рецидивов, повторных разрастаний.

• Быстрая выписка из стационара.

При отсутствии осложнений ребенка выписывают домой через 3-5 дней после процедуры.

• высокая стоимость операции.

Для этой операции используется специальный лазерный скальпель. При воздействии скальпеля происходит нагрев и разрушение тканей.

Преимущества таковы.

Можно удалить даже мелкие разрастания.

Лазер обладает и дезинфицирующими свойствами, уничтожает болезнетворные микробы, что является профилактикой инфекционных осложнений.

• Минимальный риск кровотечения.

Лазер моментально «закрывает» сосуды в месте разреза, не требуется дополнительных средств для профилактики кровотечения.

Лазерный луч мгновенно разрушает нервные клетки в месте разреза, поэтому не возникает выраженной боли.

Уже через день ребенок может приступать к своей обычной деятельности, а через 2-4 недели происходит полное заживление миндалины.

• если разрастания выраженно значительно, лечения лазером может оказаться недостаточно. В таких случаях прибегают к классическому или эндоскопическому удалению;
• стоимость операции.

Криолечение, или удаление аденоидов жидким азотом, – современный, практически безболезненный способ избавления от разрастаний небольших размеров. Операция у детей проходит просто. В положении сидя ребенку вводят в рот специальную трубочки и избавляют от аденоидов.

Плюсы метода таковы.

Жидкий азот замораживает нервные клетки и закупоривает кровеносные сосуды, поэтому дети легко переносят операцию.

• Небольшая продолжительность процедуры.

Длительность воздействия жидким азотом 2-3 секунды, манипуляцию повторяют несколько раз с интервалом 1-2 минуты.

После манипуляции доктор осматривает слизистую ребенка и отпускает домой. Полное заживление миндалины длится 2-4 недели.

• невозможность оперировать аденоиды большого размера;
• стоимость операции.

Насколько быстро ребенок придет в норму после операции, зависит от вида операции, величины аденоидов и сопротивляемости организма ребенка. Всем пациента даются рекомендации, благодаря которым процесс выздоровления проходит быстрее.

Рекомендации после операции следующие.

Если операция проведена классически или эндоскопически, нужно находиться в постели в первые сутки после процедуры. Прогулки разрешают через несколько дней после операции, а посещение садика или школы – минимум через неделю. Ограничить физические нагрузки стоит в течение 2 недель после вмешательства.

Не нужно забывать о ежедневной чистке зубов 2 раза в день. Дополнить гигиену ротовой полости и горла нужно полосканием дезинфицирующим раствором после еды. Промывание носовых ходов солевым раствором разрешено через 2-3 дня после вмешательства.

• Избегание перепадов температур.

Если операция пришлась на холодное время года, нужно избегать длительного нахождения ребенка на морозе. Запрещены тепловые ингаляции, посещение бассейнов, саун, бань.

Стоит избегать продуктов, которые могут травмировать нежную слизистую оболочку после хирургического вмешательства. Рекомендовано принимать только жидкую, мягкую пищу в теплом виде. Отлично подойдут неострые супы, каши, тушеные овощи. Некоторые специалисты рекомендуют на 2-3-й день после лечения употреблять холодную пищу, мороженое. Это способствует скорому заживлению ран.

Аденоиды – весьма распространённое заболевание среди часто болеющих детей. Вопрос о том, нужно ли удалять аденоиды и как лучше это сделать, возникает у многих родителей. Нужно ли хирургическое лечение или можно обойтись применением лекарственных средств, решается врачом-отоларингологом индивидуально в каждом случае.

Иногда отсрочка вмешательства ведет к тяжелым последствиям, может быть опасна для жизни крохи. Вовремя проведенное удаление аденоидов у детей гарантирует здоровье и безопасность.

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Актуальность проблемы Несмотря на активную разработку и большое разнообразие консервативных методов лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и актуальных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [1].

Несмотря на активную разработку и большое разнообразие консервативных методов лечения гипертрофии глоточной миндалины, аденотомия (АТ) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных и актуальных вмешательств в детской ЛОР-хирургии [1].

Затруднение носового дыхания при аденоидах отрицательно влияет на функции жизненно важных органов и систем, формирование грудной клетки и лицевого скелета, интеллектуальное развитие ребенка. Очевидно, что в таких случаях необходима активная хирургическая тактика, направленная на восстановление носового дыхания ребенка до развития осложнений и необратимых изменений. Без своевременно выполненной АТ заболевание может принять затяжной или хронический характер, привести к инвалидизации [1, 2].

Операция позволяет избавить ребенка от типичных симптомов, связанных с аденоидами, предотвратить большое количество сопряженных и сопутствующих заболеваний. Исследования последних лет подтверждают важность хирургического лечения аденоидов. АТ значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты ОРЗ [3, 4].

Впервые удалять аденоидные вегетации с помощью гальванической каутеризации начал в 1865 г. Voltolini. Позже Meyer разработал способы уменьшения глоточной миндалины, сначала через полость носа, а затем через рот и ротоглотку. Операции получили широкое распространение среди ринохирургов. Было предложено множество инструментов, но наиболее удобным оказался циркулярный нож, изобретенный Gottstein в 1886 г. Основоположники хирургии глоточной миндалины Voltolini, Meyer, Semon проводили удаление аденоидов без анестезии, однако для полного удаления вегетаций требовалось до 12 хирургических вмешательств [5].

В 1897 г. Beckmann в Берлине (Германия) модифицировал циркулярный нож и сообщил о 5 тыс. случаев удаления им аденоидов за 1 сеанс без анестезии. Позже появились сообщения об использовании кокаина для местной анестезии и хлорэтила для общей анестезии при аденоидэктомии. Немецкий хирург Rose в 1874 г. проводил резекцию верхней челюсти, помещая пациента в положение с запрокинутой головой. Rudloff в 1900 г. заимствовал это положение для АТ, но широкое распространение такая методика получила только после появления роторасширителей Davis-Boyle и Negus [5].

Попытки хирургов сделать более эффективными диагностические и хирургические вмешательства в носоглотке послужили мощным толчком для слияния 2-х независимых ранее специальностей – отиатрии и ринологии в одну дисциплину – оториноларингологию.

Еще недавно большинство оториноларингологов в нашей стране придерживались стандартной техники АТ, при которой операция проводится под местной анестезией в положении сидя. Чаще применялся аденотом Бекмана, который вводился через полость рта и ротоглотку в носоглотку до заднего края сошника, после чего скользящим движением инструмента срезались аденоиды [1]. Основные недостатки АТ, проводимой под местной анестезией с помощью аденотома Бекмана: риск развития опасных осложнений, отсутствие адекватного обезболивания и невозможность тщательного удаления лимфаденоидной ткани (ЛАТ) без визуального контроля.

Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Кроме этого, возможно развитие инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти [6]. Часто АТ, проведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [7, 8].

Используемая для стандартной АТ местная поверхностная анестезия полностью не устраняет боль, и пациенты оказывают сопротивление хирургу во время операции, в результате чего не всегда удается полностью удалить гипертрофированную глоточную миндалину. Е.В. Борзов выявил, что после стандартной АТ под местной анестезией, которая может быть мощным фактором, травмирующим психику ребенка, у части детей увеличивается и становится высоким уровень тревожности [8]. Поэтому все больше авторов склоняются к проведению хирургического лечения аденоидов под общим наркозом [1, 9–14].

Одним из недостатков АТ справедливо считается возможность рецидива аденоидов. По мнению Л.М. Ковалевой и А.А. Ланцова, истинные рецидивы аденоидов, когда происходит новый рост ЛАТ после ее полного удаления, наблюдаются относительно редко [1]. Чаще оториноларингологам приходится сталкиваться с ложными рецидивами, при которых сохранение клинических признаков аденоидов связано с неполным удалением глоточной миндалины. К ряду объективных причин, обусловливающих несовершенство АТ, относят отсутствие зрительного контроля за ходом операции. Носоглотка является труднообозримой закрытой полостью, особенно у детей младшего возраста. Кроме того, по мнению авторов, на результатах операции сказываются анатомические особенности строения носоглотки, такие как ее форма, угол между задним краем сошника и основанием черепа, взаимоотношения мягкого неба и задней стенки глотки, локализация и размер глоточной миндалины [1].

В.Х. Гербер обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 оперированных детей [15]. А.Ю. Ивойлов наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после АТ и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста [16]. Исследования Л.М. Ковалевой показывают, что из 1 тыс. оперированных только у 54,7% детей через 3–5 лет после АТ отмечен благоприятный результат операции [1]. М.Н. Мельников, А.С. Соколов сообщают, что у 20% детей, перенесших АТ, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту [11]. Многие авторы считают, что мнение о частом рецидивировании аденоидных разращений базируется на малой эффективности АТ [1, 15, 17].

М.Н. Мельников, А.С. Соколов, наблюдая через эндоскоп за попытками срезать ЛАТ, убедились в невозможности полного ее удаления аденотомом Бекмана [11]. В.А. Карпов, В.С. Козлов считают, что ни одна из распространенных моделей аденотомов не гарантирует успеха операции [10]. По их данным, в 100% наблюдений эндоскопический осмотр носоглотки после использования аденотома выявляет остатки ЛАТ. Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова считали, что удаление ЛАТ может быть затруднено при наличии у ребенка высокого неба [12]. После проведения операции аденотомами Бекмана у некоторых детей в носоглотке сохраняется вялотекущий воспалительный процесс; тубарная дисфункция трудно поддается восстановлению и может приводить к развитию адгезивных процессов в ухе [18].

Для достижения лучшего эффекта АТ и уменьшения числа рецидивов Л.М. Ковалева, А.А. Ланцов предлагали проводить повторную операцию в ближайшие дни после удаления основной массы аденоидных разращений [1].

Еще одним направлением совершенствования АТ явилось внедрение в современную хирургическую оториноларингологию оборудования на основе различных физических факторов, что, по мнению некоторых хирургов, сделало операцию более безопасной и быстрой, а также менее кровавой [19–21].

Для АТ была использована комбинация монополярной диатермии с постоянной аспирацией крови под контролем гортанного зеркала, при этом авторы отмечают минимальную кровопотерю и быстроту проведения операции [22].

J. Clemens et al. применили для удаления аденоидов аспирационный электрокоагулятор и провели сравнение результатов этой операции с результатами АТ при помощи кюретки [7]. Авторы не получили различий по клиническим признакам и степени улучшения носового дыхания, однако кровопотеря во время операции была ниже при использовании аспирационного коагулятора. По сравнению с кюреточными методами при АТ, проведенной с помощью коагулятора, меньше кровопотеря и короче время операции [23].

Сообщается об успешном использовании лазера для удаления аденоидов [24, 25]. Однако против данного метода категорически возражал В.Т. Пальчун, считая, что при этом происходит недостаточно контролируемое поражение тканей в носоглотке [2].

T. Tomemori, F. Kudo начали применять для АТ аутобиполярную и аргоново-плазменную коагуляцию [26]. По их мнению, эти методы уменьшают операционную кровопотерю, причем аутобиполярная коагуляция обеспечивает точечную остановку кровотечения, тогда как при аргоново-плазменной коагуляции выполняется широкий гемостаз с ограниченной глубиной проникновения в зоне коагуляции.

M. Hamada et al. описали случай успешного применения ультразвуковой АТ для лечения обструктивного апноэ во сне у ребенка, страдающего гемофилией A [27]. Известно, что использование при гипертрофии глоточной миндалины коблационных систем и аргоновых плазменных коагуляторов может уменьшать болезненность, сопутствующую послеоперационному периоду [7]. В России также сообщили об успешном применении плазменной установки «Коблатор» для эндоскопической АТ [28].

Многие авторы сообщают о высокой эффективности и безопасности шейверной АТ по сравнению с операцией, проводимой с помощью кюретки [11, 29–31]. Шейверная АТ также способствует сокращению кровотечения и времени вмешательства, но, по сравнению с коагуляционной АТ, необходимое оборудование дороже, требуется больше опыта, чтобы добиться результата [29].

Одним из самых перспективных путей повышения качества хирургического вмешательства при аденоидах является визуализация носоглотки с помощью оптики.

Одним из первых в нашей стране эндоскопическую технику при хирургии аденоидов применил А.С. Лопатин [29]. Осмотр носоглотки осуществлялся с помощью торцевого риноскопа, проведенного через полость носа до носоглотки. Наконечник микродебридера проводился в носоглотку через одну половину носа, а контроль осуществлялся с помощью эндоскопа 30° через противоположную половину. М.Н. Мельников, А.С. Соколов, признавая достоинства такого метода, указали на ряд его недостатков, к которым, по их мнению, относятся ограниченное поле зрения, отсутствие пространственного представления о состоянии носоглотки и невозможность удаления аденоидов, распространяющихся ниже уровня твердого неба [11]. Для проведения эндоскопической АТ авторы использовали общее обезболивание и эндоскопический контроль со стороны носоглотки с помощью эндоскопа 70°. Для удаления глоточной миндалины применяли шейвер, проведенный через носовые ходы, и стремились к полному удалению ЛАТ до предпозвоночной фасции.

В.А. Карпов, В.С. Козлов отмечали ограничения в использовании микродебридера для эндоскопической АТ [10]. Узость носовых ходов у маленьких пациентов затрудняет его применение. В поисках улучшения техники операции авторы предложили зрительный контроль с помощью гортанного зеркала.

Схожую методику описывают Д.В. Сергеев, С.Р. Мансурова и А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова, утверждая, что хирургическое лечение аденоидов должно быть направлено на радикальное удаление ЛАТ в результате визуализации с помощью эндоскопической техники [12, 32].

I. Orntoft и P. Bonding использовали эндоскопию для выявления и удаления эктопированной в хоаны и задние отделы полости носа ЛАТ [33]. Е.В. Борзов проводил удаление аденоидов под контролем 70° эндоскопа с помощью аденотома Бекмана, доудаляя остатки с помощью выкусывателей [8]. При распространении ЛАТ в полость носа с помощью резиновых катетеров проводится ее смещение в носоглотку для полноценного захвата аденотомом. Следует отметить, что большинство авторов, применяющих оптическую эндоскопию для хирургии глоточной миндалины, стремились к полному удалению ЛАТ носоглотки.

R.S. Shapiro впервые начал осуществлять преднамеренное неполное удаление ЛАТ носоглотки [34]. Он назвал такую операцию «парциальной аденоидэктомией» и проводил ее детям с аномалиями развития неба для профилактики небно-глоточной недостаточности. При этом удалялась большая часть аденоидов выше линии твердого неба. Оставшаяся нижняя часть глоточной миндалины способствовала разграничению носоглотки и ротоглотки при глотании и произнесении звуков. R.S. Kakani et al. проводили подобную операцию по тем же показаниям, назвав ее «верхняя аденоидэктомия» [35]. В последнее время появился ряд сообщений о парциальной АТ с помощью шейвера [36]. Следует отметить, что во всех сообщениях парциальная АТ осуществлялась для предотвращения небно-глоточной недостаточности в послеоперационном периоде.

Более 10 лет назад нами впервые был обоснован принцип выборочного удаления ЛАТ для сохранения иммунной функции, тем более что возможности эндоскопии предоставляли для этого хорошие условия. В основу техники операции легли результаты исследования исходов применения стандартных методов хирургического лечения аденоидов и сопоставление эндоскопических находок с клиническими проявлениями. Первые результаты органосохраняющей эндоскопической АТ дали обнадеживающие результаты [37].

В 2012 г. был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 2053 пациентов [38]. Для оценки выраженности в послеоперационном периоде 6-ти основных симптомов и признаков, послуживших показаниями для операции, мы использовали опросник. Анкетирование осуществляли во время телефонного разговора с родителями или, в некоторых случаях, с самим ребенком, если ему на момент проведения исследования уже исполнилось 16 лет. Кроме того, проводился анализ стационарных карт выписанных детей, при этом учитывали наличие сопутствующих заболеваний, анамнестические данные, изучали протоколы операций, анестезиологические карты, особенности протекания послеоперационного периода. По протоколам операций оценивали время вмешательства, длительность и объем кровотечения, подсчитывали интраоперационные осложнения.

Рецидив заболевания, потребовавший проведения ревизионной АТ, был отмечен в 1,02% наблюдений. Наиболее частым осложнением явилось послеоперационное кровотечение, которое зарегистрировано у 2,3% детей. У 8 детей потребовалось проведение задней тампонады, и только у 1 ребенка – переливание компонентов крови. Из других серьезных осложнений в 1 наблюдении зарегистрирована эмфизема средостения, симптомы которой были купированы в течение 1 сут, подвывих первого шейного позвонка у 1 ребенка. Летальных исходов при проведении 2053 АТ за 10-летний период не было.

Таким образом, анализ современного состояния проблемы показывает, что эволюция техники АТ логически привела к появлению высокоэффективных (до 99%), связанных с малым количеством рецидивов, небольшой хирургической травмой и минимальным риском развития осложнений способов операции. Для достижения подобных результатов необходимы эндоскопический интраоперационный контроль, общее обезболивание и применение современных инструментов. При этом радикальное удаление ЛАТ необязательно.

1. Ковалева Л.М., Ланцов А.А. Диагностика и лечение заболеваний глотки у детей. СПб.: СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 1995.
2. Пальчун В.Т. Противоречивая лечебная тактика при ряде основных заболеваний ЛОР-органов (опыт ЛОР-клиники РГМУ) / Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Мат-лы Росс. науч.-практ. конф. М., 2002.
3. Goldstein N.A., Fatima M., Campbell T.F., Rosenfeld R.M. Child behavior and quality of life before and after tonsillectomy and adenoidectomy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. № 7. P. 770–775.
4. Serres L.M., Derkay C., Sie K. et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. Vol. 128. № 5. Р. 489–496.
5. Feldmann H. The nasopharynx and pharyngeal tonsil in the history of otology and rhinology. Pictures from the history of otorhinolaryngology, presented by instruments from the collection of the Ingolstadt Medical History Museum // Laryngorhinootologie. 1999. Vol. 78. № 5. Р. 280–289.
6. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989.
7. Clemens J., McMurray J.S., Willging J.P. Electrocautery versus curette adenoidectomy: comparison of postoperative results // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1998. Vol. 43. №2. Р. 115–122.
8. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины // Вестник оториноларингологии. 2002. № 2. С. 28–30.
9. Дебрянский В.А., Кутин Г.А. Аденотонзиллэктомия под общим обезболиванием в условиях однодневного детского стационара // Российская ринология. 1998. № 3. С. 11–12.
10. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала // Российская ринология. 2000. № 4. С. 27–30.
11. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. 2000. № 1. С. 4–8.
12. Сергеев Д.В., Мансурова С.Р. Эндоскопическая аденотомия у детей и ее эффективность // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. № 1. С. 93–94.
13. Revilla B.C., Stuyl M.T., Use oflocal infiltration for tonsillectomy in adults under general anesthesia // An Otorinolaringol Ibero Am. 1990. Vol. 17. № 4. Р. 369–376.
14. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., Чернышенко И.О., Седых Т.К. Эволюция аденотомии (обзор литературы) // Вестник оториноларингологии. 2013. № 4. С. 23–26.
15. Гербер В.Х. Рецидивирующие аденоидные разращения у детей // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1967. № 1. С. 11–14.
16. Ивойлов А.Ю. Рецидивирующие аденоиды и аденоидиты у детей: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. М., 1989.
17. Мокроносова М.А., Тарасова Г.Д. Отдаленные результаты аденотомии у детей с аллергическим ринитом // Российская ринология. 1996. № 2. С. 86.
18. Крюков А.И., Туровский А.Б., Шубин М.Н. Результаты эндоскопического исследования больных с длительной тубарной дисфункцией // Вестник оториноларингологии. 2002. № 6. С. 6–8.
19. Ida J.B., Worley N.K., Amedee R.G. Gold laser adenoidectomy: long-term safety and efficacy results // Int J pediatr Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 73. № 6. Р. 829–831.
20. Modayil P., Modayil G.O., Pai I., Van Wykk C. Monopolar Suction Diathermy Adenoidectomy: Technical Note // Otolaryngol Head Neck. 2012. Vol. 146. № 6. Р. 984–990.
21. Ozkiris M., Karacavuz S., Kapusuz Z., Saydam L. Comparison of two different adenoidectomy techniques with special emphasize on postoperative nasal mucociliary clearance rates: Coblation technique vs. cold curettage // Int. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012. Vol. 21. Р. 371–376.
22. Hartley B.E., Papsin B.C., Albert D.M. Suction diathermy adenoidectomy // Clin Otolaryngol. 1998. Vol. 23. № 4. Р. 308–309.
23. Wright E.D., Manoukian J.J., Shapiro R.S. Ablative adenoidectomya new technique using simultaneous liquefaction/aspiration // J Otolaryngol. 1997. Vol. 26. № 1. Р. 36–43.
24. Martinez S.A., Akin D.P. Laser tonsillectomy and adenoidectomy // Otolaryngol Clin North Am. 1987. Vol. 20. № 2. Р. 371–376.
25. Scherer H., Fuhrer A., Hopf J. et al. Current status of laser surgery in the area of the soft palate and adjoining regions // Laryngorhinootologie. 1994. Vol. 73. № 1. Р. 14–20.
26. Tomemori T., Kudo F. Tonsillectomy and adenoidectomy with autobipolar and argon plasma coagulation 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts, 2002.
27. Hamada M., Hisakawa H., Kinoshita M. et al. Ultrasonic adenotonsillectomy for the treatment of obstructive sleep apnea in a child with hemophilia A 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts, 2002.
28. Кошель В.И., Фаянс А.А., Зекерьяев Р.С., Батчаев А.С. Эндоскопическая аденотомия с использованием установки «Коблатор» // Лимфоэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии: Сб. ст. Всероссийской конференции. Белокуриха, 2002.
29. Лопатин А.С. Эндоскопическая аденотомия // Новости оториноларингологии и логопатологии. 1996. № 3-4. С. 10–12.
30. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия // Российская ринология. 2003. № 2. С. 67–68.
31. Koltai P.S., Kalathia A.S., Stanislaw P., Heras H.A. Power-assisted adenotomy // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997. Vol. 123. Р. 685–688.
32. Якушенкова А.П., Светлова Е.А. Показания к эндоскопической аденотомии // Российская ринология. 2003. № 2. С. 65–66.
33. Orntoft I., Bonding P. Ectopic adenoid tissue in the choanae // J Laryngol Otol. 2001. Vol. 115. № 3. Р. 198–201.
34. Shapiro R.S. Partial adenoidectomy // Laryngoscope. 1982. Vol. 92. № 2. Р. 135–139.
35. Kakani R.S., Callan N.D., April M.M. Superior adenoidectomy in children with palatal abnormalities // Ear Nose Throat J. 2000. Vol. 79. № 4. Р. 303–305.
36. Finkelstein Y., Wexler D.B., Nachmani A., Ophir D. Endoscopic partial adenoidectomy for children with submucous cleft palate // Cleft Palate Craniofac J. 2002. Vol. 39. № 5. Р. 479–486.
37. Еремина Н.В., Русецкий Ю.Ю. Клиническое обоснование и первые результаты функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии // Российская ринология. 2002. № 4. С. 14–17.
38. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. 10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии // Российская ринология. 2012. № 3. С. 4–8.

Только для зарегистрированных пользователей

источник