Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Аденоидами (аденоидными разрастаниями, вегетациями) принято называть чрезмерно увеличенную носоглоточную миндалину – иммунный орган, располагающийся в носоглотке и выполняющий определенные защитные функции. Данное заболевание встречается почти у половины детей в возрасте от 3 до 15 лет, что связано с возрастными особенностями развития иммунной системы. Аденоиды у взрослых встречаются реже и обычно являются следствием длительного воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.
В нормальных условиях глоточная миндалина представлена несколькими складками лимфоидной ткани, выступающими над поверхностью слизистой оболочки задней стенки глотки. Она входит в состав так называемого глоточного лимфатического кольца, представленного несколькими иммунными железами. Данные железы состоят преимущественно из лимфоцитов – иммунокомпетентных клеток, участвующих в регуляции и обеспечении иммунитета, то есть способности организма защищаться от воздействия чужеродных бактерий, вирусов и других микроорганизмов.
Глоточное лимфатическое кольцо образовано:
Носоглоточной (глоточной) миндалиной. Непарная миндалина, располагается в слизистой оболочке задне-верхней части глотки.
Язычной миндалиной. Непарная, располагается в слизистой оболочке корня языка.
Двумя небными миндалинами. Эти миндалины довольно крупные, располагаются в ротовой полости по бокам от входа в глотку.
Двумя трубными миндалинами. Располагаются в боковых стенках глотки, вблизи отверстий слуховых труб. Слуховая труба представляет собой узкий канал, который соединяет барабанную полость (среднее ухо) с глоткой. В барабанной полости содержатся слуховые косточки (наковальня, молоточек и стремечко), которые соединены с барабанной перепонкой. Они обеспечивают восприятие и усиление звуковых волн. Физиологической функцией слуховой трубы является выравнивание давления между барабанной полостью и атмосферой, что необходимо для нормального восприятия звуков. Роль трубных миндалин в данном случае заключается в предотвращении попадания инфекции в слуховую трубу и далее в среднее ухо.
Во время вдоха вместе с воздухом человек вдыхает множество различных микроорганизмов, постоянно присутствующих в атмосфере. Основной функцией носоглоточной миндалины является предотвращение проникновения данных бактерий в организм. Вдыхаемый через нос воздух проходит через носоглотку (где расположены носоглоточная и трубные миндалины), при этом чужеродные микроорганизмы контактируют с лимфоидной тканью. При контакте лимфоцитов с чужеродным агентом запускается комплекс местных защитных реакций, направленных на его нейтрализацию. Лимфоциты начинают усиленно делиться (размножаться), что и обуславливает увеличение миндалины в размерах.
Помимо местного антимикробного действия лимфоидная ткань глоточного кольца выполняет и другие функции. В данной области происходит первичный контакт иммунной системы с чужеродными микроорганизмами, после чего лимфоидные клетки переносят информацию о них в другие иммунные ткани организма, обеспечивая подготовку иммунной системы к защите.
Является одним из первых симптомов, появляющихся у ребенка с аденоидами. Причиной нарушения дыхания в данном случае является чрезмерное увеличение аденоидов, которые выступают в носоглотку и препятствуют прохождению вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Характерным является тот факт, что при аденоидах нарушается исключительно носовое дыхание, в то время как дыхание через рот не страдает.
Характер и степень нарушения дыхания определяются размерами гипертрофированной (увеличенной) миндалины. Из-за недостатка воздуха дети плохо спят по ночам, храпят и сопят во время сна, часто просыпаются. Во время бодрствования они часто дышат через рот, который постоянно приоткрыт. Ребенок может неразборчиво говорить, гнусавить, «говорить в нос».
По мере прогрессирования заболевания дышать ребенку становится все сложнее, ухудшается его общее состояние. Из-за кислородного голодания и неполноценного сна может появляться выраженное отставание в умственном и физическом развитии.
Более чем у половины детей с аденоидами наблюдаются регулярные слизистые выделения из носа. Причиной этого является чрезмерная активность иммунных органов носоглотки (в частности, носоглоточной миндалины), а также постоянно прогрессирующий воспалительный процесс в них. Это приводит к повышению активности бокаловидных клеток слизистой оболочки носа (данные клетки ответственны за продукцию слизи), что и обуславливает появление насморка.
Такие дети вынуждены постоянно носить с собой платок или салфетки. Со временем в области носогубных складок может отмечаться повреждение кожных покровов (покраснение, зуд), связанное с агрессивным воздействием выделяемой слизи (носовая слизь содержит особые вещества, основной функцией которых является уничтожение и разрушение проникающих в нос патогенных микроорганизмов).
Нарушение слуха связано с чрезмерным разрастанием носоглоточной миндалины, которая в некоторых случаях может достигать огромных размеров и буквально перекрывать внутренние (глоточные) отверстия слуховых труб. В данном случае становится невозможным выравнивание давления между барабанной полостью и атмосферой. Воздух из барабанной полости постепенно рассасывается, в результате чего нарушается подвижность барабанной перепонки, что и обуславливает снижение слуха.
Если аденоиды перекрывают просвет только одной слуховой трубы, будет отмечаться снижение слуха на стороне поражения. Если же перекрыты обе трубы, слух будет нарушен с двух сторон. В начальных стадиях заболевания нарушение слуха может быть временным, связанным с отеком слизистой оболочки носоглотки и глоточной миндалины при различных инфекционных заболеваниях данной области. После стихания воспалительного процесса отек тканей уменьшается, просвет слуховой трубы освобождается, и нарушения слуха исчезают. На поздних стадиях аденоидные вегетации могут достигать огромных размеров и полностью перекрывать просветы слуховых труб, что приведет к постоянному снижению слуха.
Если не лечить аденоиды 2 – 3 степени (когда носовое дыхание практически невозможно), длительное дыхание через рот приводит к развитию определенных изменений лицевого скелета, то есть формируется так называемое «аденоидное лицо».
«Аденоидное лицо» характеризуется:
Полуоткрытым ртом. Из-за затрудненного носового дыхания ребенок вынужден дышать через рот. Если такое состояние длится достаточно долго, оно может переходить в привычку, вследствие чего даже после удаления аденоидов ребенок будет по-прежнему дышать ртом. Коррекция данного состояния требует длительной и кропотливой работы с ребенком как со стороны врачей, так и со стороны родителей.
Отвисшей и удлиненной нижней челюстью. Из-за того, что рот ребенка постоянно открыт, нижняя челюсть постепенно удлиняется и вытягивается, что приводит к нарушению прикуса. Со временем происходят определенные деформации в области височно-нижнечелюстного сустава, вследствие чего в нем могут образовываться контрактуры (сращения).
Деформацией твердого неба. Происходит из-за отсутствия нормального носового дыхания. Твердое небо располагается высоко, может быть развито неправильно, что, в свою очередь, приводит к неправильному росту и расположению зубов.
Безразличным выражением лица. При длительном течении заболевания (месяцы, годы) значительно нарушается процесс доставки кислорода к тканям, в частности, к головному мозгу. Это может приводить к выраженному отставанию ребенка в умственном развитии, нарушению памяти, умственной и эмоциональной деятельности.
Важно помнить, что описанные изменения возникают только при длительном течении заболевания. Своевременное удаление аденоидов приведет к нормализации носового дыхания и предотвратит изменения лицевого скелета.
При появлении одного или нескольких из вышеописанных симптомов рекомендуется обратиться к оториноларингологу (ЛОР-врачу), который проведет тщательную диагностику и выставит точный диагноз.
Для диагностики аденоидов применяется:
Задняя риноскопия. Простое исследование, позволяющее зрительно оценить степень увеличения глоточной миндалины. Выполняется с помощью небольшого зеркала, которое вводится врачом через рот в глотку. Исследование безболезненно, поэтому может выполняться всем детям и практически не имеет противопоказаний.
Пальцевое исследование носоглотки. Также довольно информативное исследование, позволяющее на ощупь определить степень увеличения миндалин. Перед исследованием врач надевает стерильные перчатки и становится сбоку от ребенка, после чего пальцем левой руки надавливает на его щеку снаружи (чтобы предотвратить смыкание челюсти и травму), а указательным пальцем правой руки быстро обследует аденоиды, хоаны и заднюю стенку носоглотки.
Рентгенографические исследования. Простая рентгенография в прямой и боковой проекции позволяет определить аденоиды, которые достигли больших размеров. Иногда пациентам назначается компьютерная томография, которая позволяет более детально оценить характер изменений глоточной миндалины, степень перекрытия хоан и другие изменения.
Эндоскопическое исследование. Довольно подробную информацию может дать эндоскопическое исследование носоглотки. Суть его заключается во введении эндоскопа (специальной гибкой трубки, на одном конце которой закреплена видеокамера) в носоглотку через нос (эндоскопическая риноскопия) или через рот (эндоскопическая эпифарингоскопия), при этом данные с камеры передаются на монитор. Это позволяет визуально исследовать аденоиды, оценить степень проходимости хоан и слуховых труб. Чтобы предотвратить неприятные ощущения или рефлекторную рвоту, за 10 – 15 минут до начала исследования слизистая оболочка глотки обрабатывается спреем анестетика – вещества, снижающего чувствительность нервных окончаний (например, лидокаином или новокаином).
Аудиометрия. Позволяет выявить нарушение слуха у детей с аденоидами. Суть процедуры заключается в следующем — ребенок садится в кресло и надевает наушники, после чего врач начинает включать звуковые записи определенной интенсивности (звук подается вначале на одно ухо, затем на другое). Когда ребенок услышит звук, он должен подать сигнал.
Лабораторные анализы. Лабораторные анализы не являются обязательными при аденоидах, так как не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, бактериологическое исследование (посев мазка из носоглотки на питательные среды с целью выявления бактерий) иногда позволяет определить причину заболевания и назначить адекватное лечение. Изменения в общем анализе крови (повышение концентрации лейкоцитов более 9 х 10 9 /л и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 10 – 15 мм в час) могут указывать на наличие инфекционно-воспалительного процесса в организме.
В зависимости от размеров аденоидных вегетаций выделяют:
Аденоиды 1 степени. Клинически данная стадия может никак не проявляться. В дневное время ребенок свободно дышит через нос, однако в ночное время может отмечаться нарушение носового дыхания, храп, редкие пробуждения. Это объясняется тем, что ночью слизистая оболочка носоглотки слегка отекает, что приводит к увеличению размеров аденоидов. При исследовании носоглотки могут определяться аденоидные разрастания небольших размеров, покрывающие до 30 – 35% сошника (кости, участвующей в формировании носовой перегородки), слегка перекрывая просвет хоан (отверстий, соединяющих полость носа с носоглоткой).
Аденоиды 2 степени. В данном случае аденоиды разрастаются настолько, что покрывают более половины сошника, что уже отражается на способности ребенка дышать через нос. Носовое дыхание затруднено, однако еще сохранено. Ребенок часто дышит ртом (обычно после физических нагрузок, эмоционального перенапряжения). В ночное время отмечается сильный храп, частые пробуждения. На этой стадии могут появляться обильные слизистые выделения из носа, кашель и другие симптомы заболевания, однако признаки хронической нехватки кислорода возникают крайне редко.
Аденоиды 3 степени. При 3 степени заболевания гипертрофированная глоточная миндалина полностью перекрывает хоаны, делая носовое дыхание невозможным. Все описанные выше симптомы сильно выражены. Появляются и прогрессируют симптомы кислородного голодания, могут появляться деформации лицевого скелета, отставание ребенка в умственном и физическом развитии и так далее.
Выбор метода лечения зависит не только от размеров аденоидов и длительности заболевания, но также и от выраженности клинических проявлений. В то же время, стоит отметить, что исключительно консервативные мероприятия эффективны лишь при 1 степени заболевания, в то время как аденоиды 2 – 3 степени являются показанием к их удалению.
Целью медикаментозной терапии является устранение причин возникновения заболевания и предотвращение дальнейшего увеличения глоточной миндалины. С этой целью могут использоваться препараты из различных фармакологических групп, обладающие как местными, так и системными эффектами.
Медикаментозное лечение аденоидов
Механизм лечебного действия
Антибиотики назначаются только при наличии системных проявлений бактериальной инфекции либо при выделении патогенных бактерий со слизистой оболочки носоглотки и аденоидов. Данные препараты губительно воздействуют на чужеродные микроорганизмы, в то же время, практически, не влияя на клетки человеческого организма.
Детям – по 10 – 25 мг на килограмм массы тела (мг/кг) 3 – 4 раза в сутки.
Взрослым – по 750 мг 3 раза в сутки (внутривенно или внутримышечно).
Гистамин – биологически активное вещество, которое обладает рядом эффектов на уровне различных ткани в организме. Прогрессирование воспалительного процесса в глоточной миндалине приводит к повышению концентрации гистамина в ее тканях, что проявляется расширением кровеносных сосудов и выходом жидкой части крови в межклеточное пространство, отеком и гиперемией (покраснением) слизистой оболочки глотки.
Данные препараты содержат различные витамины, которые необходимы для нормального роста ребенка, а также для правильного функционирования всех систем его организма.
При аденоидах особое значение имеют:
Витамины группы В – регулируют процессы обмена веществ, работу нервной системы, процессы кроветворения и так далее.
Витамин С – повышает неспецифическую активность иммунной системы.
Витамин Е – необходим для нормальной работы нервной и иммунной системы.
Важно помнить, что поливитамины – это лекарства, бесконтрольное или неправильное применение которых может вызвать ряд побочных реакций.
Внутрь по 1 капсуле в день в течение 1 месяца, после чего следует сделать перерыв на 3 – 4 месяца.
Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки. Не рекомендуется принимать детям до 12 лет.
Взрослым – по 1 – 2 таблетки 1 раз в сутки (утром или в обед).
Детям – по половине таблетки 1 раз в сутки в одно и то же время.
Данный препарат обладает способностью повышать неспецифические защитные функции иммунной системы ребенка, тем самым снижая вероятность повторных заражений бактериальными и вирусными инфекциями.
Таблетки следует рассасывать каждые 4 – 8 часов. Курс лечение 10 – 20 дней.
Местное применение лекарственных средств является неотъемлемой частью консервативного лечения аденоидов. Применение капель и спреев обеспечивает доставку медикаментов непосредственно на слизистую оболочку носоглотки и увеличенной глоточной миндалины, что позволяет добиться максимального терапевтического эффекта.
Местное медикаментозное лечение аденоидов
Механизм лечебного действия
Данные спреи содержат гормональные препараты, обладающие выраженным противовоспалительным действием. Уменьшают отечность тканей, снижают интенсивность образования слизи и приостанавливают дальнейшее увеличение аденоидов.
Детям от 6 до 12 лет – по 1 дозе (по 1 впрыскиванию) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.
Взрослым и детям старше 12 лет – по 1 – 2 впрыскивания 1 раз в сутки.
Препарат содержит протеинат серебра, обладающий противовоспалительным и антибактериальным действием.
Капли в нос следует применять 3 раза в день в течение 1 недели.
Детям до 6 лет – по 1 капле в каждый носовой ход.
Детям старше 6 лет и взрослым – по 2 – 3 капли в каждый носовой ход.
Содержит растительные, животные и минеральные компоненты, обладающие противовоспалительным и противоаллергическим действием.
Детям до 6 лет – по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 2 – 4 раза в сутки.
Детям старше 6 лет и взрослым – по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 4 – 5 раз в сутки.
При местном применении оказывает антибактериальное, противовоспалительное и сосудосуживающее действие, а также стимулирует иммунитет.
Закапывать по 2 – 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 4 – 6 недель. Курс лечения можно повторить через месяц.
При местном применении данный препарат вызывает сужение кровеносных сосудов слизистой оболочки носа и носоглотки, что приводит к уменьшению отечности тканей и облегчению носового дыхания.
Спрей или капли в нос вводятся в каждый носовой ход 3 раза в сутки (дозировка определяется формой выпуска).
Длительность лечения не должна превышать 7 – 10 дней, так как это может привести к развитию побочных реакций (например, к гипертрофическому риниту – патологическому разрастанию слизистой оболочки носа).
Аптечные формы растворов для промывания выпускаются в специальных емкостях с длинным наконечником, который вводится в носовые ходы. При использовании домашних растворов (1 – 2 чайных ложки соли на 1 стакан теплой кипяченой воды) можно воспользоваться спринцовкой или простым шприцем на 10 – 20 мл.
Промывать нос можно одним из следующих способов:
Наклонить голову таким образом, чтобы один носовой ход оказался выше, чем другой. В вышерасположенную ноздрю ввести несколько миллилитров раствора, который должен вытекать через нижерасположенную ноздрю. Повторить процедуру 3 – 5 раз.
Запрокинуть голову и ввести в один носовой ход 5 – 10 мл раствора, при этом задержав дыхание. Через 5 – 15 секунд наклонить голову вниз и дать раствору вытечь, после чего повторить процедуру 3 – 5 раз.
Промывание носа следует выполнять 1 – 2 раза в сутки. Не следует применять слишком концентрированные солевые растворы, так как это может привести к повреждению слизистой оболочки носа, носоглотки, дыхательных путей и слуховых труб.
Ингаляция является простым и эффективным методом, позволяющим доставить лекарственный препарат прямо к месту его воздействия (к слизистой оболочке носоглотки и к аденоидам). Для ингаляций могут применяться специальные аппараты или подручные средства.
При наличии аденоидов рекомендуется применять:
Сухие ингаляции. Для этого можно использовать масла пихты, эвкалипта, мяты, 2 – 3 капли которых следует нанести на чистый носовой платок и дать ребенку подышать через него в течение 3 – 5 минут.
Влажные ингаляции. В данном случае ребенок должен дышать паром, содержащим частицы лекарственных веществ. Те же масла (по 5 – 10 капель) могут добавляться в только что вскипяченную воду, после чего ребенок должен наклониться над емкостью с водой и дышать паром в течение 5 – 10 минут.
Солевые ингаляции. В 500 мл воды следует добавить 2 чайные ложки соли. Довести раствор до кипения, снять с огня и подышать паром в течение 5 – 7 минут. В раствор также можно добавлять по 1 – 2 капли эфирных масел.
Ингаляции с помощью небулайзера.Небулайзер – это особый распылитель, в который помещается водный раствор лечебного масла. Препарат распыляет его на мелкие частицы, которые через трубку поступают в нос пациента, орошая слизистые оболочки и проникая в труднодоступные места.
Положительными эффектами ингаляций являются:
увлажнение слизистой оболочки (за исключением сухих ингаляций);
улучшение кровообращения в слизистой оболочке носоглотки;
уменьшение количества слизистых выделений;
повышение местных защитных свойств слизистой оболочки;
противовоспалительное действие;
противоотечное действие;
противобактериальное действие.
Воздействие физической энергии на слизистую оболочку позволяет повысить ее неспецифические защитные свойства, снизить выраженность воспалительных явлений, устранить некоторые симптомы и замедлить прогрессирование заболевания.
При аденоидах назначается:
Ультрафиолетовое облучение (УФО). Для облучения слизистых оболочек носа используется специальный аппарат, длинный наконечник которого вводится в носовые ходы поочередно (это предупреждает попадание ультрафиолетовых лучей в глаза и на другие участки тела). Обладает противобактериальным и иммуностимулирующим действием.
Озонотерапия. Нанесение озона (активной формы кислорода) на слизистые оболочки носоглотки оказывает противобактериальное и противогрибковое действие, стимулирует местный иммунитет и улучшает обменные процессы в тканях.
Лазеротерапия. Лазерное воздействие приводит к повышению температуры слизистой оболочки носоглотки, расширению кровеносных и лимфатических сосудов, улучшению микроциркуляции. Также лазерное излучение является губительным для многих форм патогенных микроорганизмов.
Дыхательная гимнастика подразумевает выполнение определенных физических упражнений, сопряженное с одновременным дыханием по специальной схеме. Стоит отметить, что дыхательная гимнастика показана не только в лечебных целях, но и для восстановления нормального носового дыхания после удаления аденоидов. Дело в том, что при прогрессировании заболевания ребенок может дышать исключительно ртом в течение длительного времени, таким образом, «забывая» как правильно дышать через нос. Активное выполнение комплекса упражнений помогает восстановить нормальное носовое дыхание у таких детей в течение 2 – 3 недель.
При аденоидах дыхательная гимнастика способствует:
снижению выраженности воспалительных и аллергических процессов;
уменьшению количества выделяемой слизи;
уменьшению выраженности кашля;
нормализации носового дыхания;
улучшению микроциркуляции и обменных процессов в слизистой оболочке носоглотки.
Дыхательная гимнастика включает следующий комплекс упражнений:
1 упражнение. В положении стоя на ногах нужно сделать 4 – 5 резких активных вдоха через нос, после каждого из которых должен следовать медленный (в течение 3 – 5 секунд), пассивный выдох через рот.
2 упражнение. Исходное положение – стоя, ноги вместе. В начале упражнения следует медленно наклонять туловище вперед, стараясь руками дотянуться до пола. В конце наклона (когда руки почти коснутся пола) нужно сделать резкий глубокий вдох через нос. Выдох следует выполнять медленно, одновременно с возвращением в исходное положение.
3 упражнение. Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч. Начинать упражнение следует с медленного приседания, в конце которого следует сделать глубокий резкий вдох. Выдох также выполняется медленно, плавно, через рот.
4 упражнение. Стоя на ногах, следует поочередно поворачивать голову вправо и влево, затем наклонять вперед и назад, при этом в конце каждого поворота и наклона выполнять резкий вдох через нос, за которым должен следовать пассивный выдох ртом.
Повторять каждое упражнение следует по 4 – 8 раз, а весь комплекс следует выполнять дважды в день (утром и вечером, но не позднее, чем за час перед сном). Если при выполнении упражнений ребенок начинает испытывать головные боли или головокружение – следует снизить интенсивность и продолжительность занятий. Возникновение данных симптомов может объясняться тем фактом, что слишком частое дыхание приводит к усиленному выведению углекислого газа (побочного продукта клеточного дыхания) из крови. Это приводит к рефлекторному сужению кровеносных сосудов и недостатку кислорода на уровне головного мозга.
Народная медицина обладает большим набором лекарственных средств, способных устранить симптомы аденоидов и ускорить выздоровление пациента. Однако важно помнить, что неадекватное и несвоевременное лечение аденоидов может привести к ряду серьезных осложнений, поэтому перед началом самолечения нужно проконсультироваться с врачом.
Для лечения аденоидов можно использовать:
Водный экстракт прополиса. В 500 мл воды добавить 50 грамм измельченного прополиса и выдерживать на водяной бане в течение часа. Процедить и принимать внутрь по половине чайной ложки 3 – 4 раза в день. Оказывает противовоспалительное, противомикробное и противовирусное действие, а также укрепляет иммунитет.
Сок алоэ. Для местного применения следует закапывать по 1 – 2 капли сока алоэ в каждый носовой ход 2 – 3 раза в день. Оказывает антибактериальное и вяжущее действие.
Сбор из коры дуба, зверобоя и мяты. Для приготовления сбора нужно смешать 2 полные столовые ложки измельченной коры дуба, 1 ложку зверобоя и 1 ложку перечной мяты. Полученную смесь залить 1 литром воды, довести до кипения и кипятить в течение 4 – 5 минут. Охладить при комнатной температуре в течение 3 – 4 часов, процедить и закапывать по 2 – 3 капли сбора в каждый носовой ход ребенка утром и вечером. Оказывает вяжущее и противомикробное действие.
Облепиховое масло. Обладает противовоспалительным, иммуностимулирующим и антибактериальным действием. Применять следует дважды в день, закапывая по 2 капли в каждый носовой ход.
источник
Аденоиды образуются, когда глоточная миндалина, разрастаясь, из защитника организма от вирусов и бактерий превращается в рассадник инфекции, угрожая всему организму и затрудняя жизнь своему хозяину. Если ребенок дышит ртом, ночью спит шумно и беспокойно, храпит, часто болеет простудными заболеваниями, нужно обратиться к оториноларингологу. И если установлен диагноз — аденоиды, перед родителями остро встает вопрос: «Что делать?»
К этому вопросу нужно подходить вдумчиво. Прежде всего нужно проконсультироваться с отоларингологом и, желательно, не с одним. Опытный врач назначает лечение, принимая во внимание все аспекты заболевания и состояние детского организма.
Общие критерии при назначении хирургического вмешательства такие :
1.При аденоидах третьей степени.
2.При аденоидах любой степени, если часто происходят обострения воспалительных заболеваний, сильно затруднено носовое дыхание
3.При наличии осложнений со стороны других органов и сопутствующих заболеваний. Поражения среднего уха, бронхолегочной системы, челюстно-лицевые деформации, психоневрологические и рефлекторные расстройства.
4.Если консервативное лечение не дает результатов
5.При подозрении на злокачественное перерождении миндалины.
Также следует различать аденоиды и аденоидит. Аденоидит развивается при воспалении глоточной миндалины. В ткани поселяется инфекция, чаще всего вирусы, например, аденовирусы.За счёт воспалительного отека размер миндалины резко увеличивается.Аденоидит может протекать в острой форме с высокой температурой, в подострой форме с субфебрильной температурой и в хронической форме с регулярными обострениями. При аденоидите хорошо помогает консервативное лечение. После проведения адекватной терапии миндалина уменьшается в размерах, налаживается носовое дыхание, признаки пропадают.
Аденоиды же уменьшаются только с возрастом или после операции. Но это не означает, что не нужны никакие методы лечения кроме хирургического. Консервативное лечение необходимо, чтобы предотвратить дальнейший рост аденоидов, уничтожить очаг инфекции, поднять иммунитет. Если дисциплинированно и правильно выполнять все рекомендации классифицированного врача, реально избежать многих обострений и осложнений заболевания.
Консервативное лечение аденоидов разнообразно. Оно сочетает общую терапию, направленную на укрепление иммунитета, и различные местные манипуляции, снимающие воспалительный процесс. Прежде всего необходимо ликвидировать очаг инфекции. При тяжелом течении аденоидита назначают антибиотики. При обострениях делают холодные ингаляции с димедролом, хлористым кальцием, йодистым калием, с минеральной водой, так как горячие ингаляции при аденоидах противопоказаны. Они еще больше усиливают отек ткани и заложенность носа. Также при лечении аденоидов широко используются промывания носоглотки специальными растворами, закапывания и распыления разнообразных лекарственных средств.
Хорошо себя зарекомендовали многообразные физиотерапевтические методы. Используемые при этом такие физические факторы, как тепло, магнитное поле, электрический ток, свет помогают организму активизировать внутренние резервы, обменные процессы, улучшают крово- и лимфообращение, позволяют снизить медикаментозную нагрузку.
Электрофизиотерапия назначается в основном при обострении аденоидита. Такие процедуры как, электрофорез, УВЧ, КВЧ- терапия, магнитотерапия переменным или постоянным магнитным полем помогают организму справиться с воспалительным процессом, улучшают способность тканей сопротивляться инфекции.
Активно используется светолечение:ультрафиолетовое облучение, лазеротерапия. УФО, КУФ-терапия внутриназально и всего тела оказывает бактерицидное действие, подсушивает воспаленные участки кожи и слизистой. Также ультрафиолетовые лучи применяются как общеукрепляющая процедура, влияют на липидный, белковый и углеводный обмен, улучшают кровообращение, повышают устойчивость организма к неблагоприятным факторам окружающей среды.
Некоторые специалисты считают лазеротерапию альтернативой удалению аденоидов. И действительно — это очень действенный метод консервативного лечения. Лазер, конечно, не может уменьшить аденоиды, но он отлично снимает воспаления, отеки, активирует защитные функции, предотвращает обострения и осложнения.
К консервативному лечению относится также фитотерапия. Используются как отдельные растения, гвоздика, алоэ, эвкалипт, так и сборы. Ароматерапия — как вспомогательный метод терапии достаточно эффективен. Например, ароматы цитрусовых обладают бактерицидными свойствами.
Специальные упражнения дыхательной гимнастики (метод Стрельниковой, дыхание по Бутейко и др.) используют как оздоровительный метод и как методику обучения носовому дыханию. Назначают общеукрепляющие средства, витамины, натуральные и синтетические иммуностимуляторы. Если принимать такие препараты два раза в год, то ребенок будет значительно реже болеть. Хорошо помогают закаливания : прогулки в любую погоду, водные процедуры. Чтобы уменьшить отек слизистой и облегчить носовое дыхание, прописываютантигистаминные средства. Необходимо также устранить все другие источники постоянной инфекции носоглотки, среднего уха, полости рта : кариес, воспаление гайморовых пазух, хронический тонзиллит, отит. Для детей с аденоидами показана климатотерапия, очень полезен сухой и теплый морской воздух. Также проблемными миндалинами занимаются врачи-гомеопаты, специалисты по иглоукалыванию. Свои рецепты лечения предлагают народная медицина, остеопатия, тибетская медицина.
Если консервативное лечение не дает результатов, симптомы нарастают, появляются осложнения, то наступает необходимость в оперативном вмешательстве. Хирургическое лечение аденоидов заключается в механическом удалении аденоидных вегетаций. Удаление аденоидов — аденотомия или аденэктомия — впервые была проведена в 1867 году выдающимся датским оториноларингологом Г. В. Мейером (Meyer, Hans-Wilhelm (1824-1895). В честь его достижений в 1898 в Копенгагене был воздвигнут памятник, изображающий ученого вместе с греческой богиней здоровья Гигиеей. Средства на памятник собрали коллеги врачи и благодарные пациенты, несмотря на то, что операция была крайне болезненная.
В наши дни традиционная аденотомия проводится под местным обезболиванием. Длится операция до 10 минут. С середины 1990-х годов в России практикуется метод эндоскопического удаления аденоидов под контролем зрения. Такая операция проводится под общим наркозом и выполняется шейвером. Шейвер представляет гибрид вращающегося ножа для срезания тканей и электроотсоса для их удаления. Продолжительность операции20-40 минут. Лазерная аденотомия и криодеструкция аденоидов в настоящее время практически не применяются, потому что имеют много недостатков и побочных эффектов.
При проведении и после аденотомии вероятны осложнения. Во время операции возможны ранения и травмы различных частей носоглотки, полости рта, неба, аспирация крови и тканей. Самым частым осложнением является послеоперационное кровотечение. После операции проводят общеукрепляющее лечение — закаливание, курортотерапия, физкультура. Чтобы ребенок привык дышать носом, рекомендуют специальную дыхательную гимнастику, назначают массаж грудной клетки. Надо понимать, что аденоиды не имеют четких границ с окружающими тканями и полностью их удалить невозможно. При частых простудных заболеваниях аденоиды имеют тенденцию к повторному разрастанию.
Так что же делать, лечить или удалять аденоиды? Прежде всего необходимо провести обследование и выявить причину появления аденоидов. Нужно сделать следующие анализы : клинический и биохимический крови, мочи, анализ на паразитов, на наличие внутриклеточных инфекций, кожные аллергические пробы, посевы из носоглотки на микрофлору. По результатам анализов врач назначит консервативное лечение. Если четко и последовательно исполнять рекомендации, то можно избежать дальнейших осложнений и рецидивов аденоидита и дождаться момента, когда размеры аденоидов с возрастом сами начнут уменьшаться. Лечение должно проходить под наблюдением оториноларинголога, чтобы контролировать и корректировать процесс терапии. Если же лечебные мероприятия не дают нужного эффекта, качество жизни ребенка резко ухудшается, нарушаются его нервно-психическое и физическое развитие, то наступает время хирургического лечения. Даже риск повторной операции несравним с последствиями развития болезней, связанных с аденоидами.
источник
Аденоиды — это патологические разрастания глоточной миндалины, обусловленные гиперплазией лимфоидной ткани. Основной причиной образования аденоидов является бактериальная или вирусная инфекция, поражающая слизистую носоглотки и гортаноглотки. Корь, скарлатина, грипп и прочие ОРВИ могут спровоцировать рост миндалины.
Носоглоточная миндалина расположена глубоко в носовой полости, состоит из лимфоидной ткани и хорошо развита у маленьких детей. Она представляет собой орган иммунной системы и защищает организм ребенка от внешних патогенных воздействий. Это своего рода преграда от болезнетворных микроорганизмов – вирусов, бактерий и прочих вредных веществ, проникающих из внешней среды. Лимфоциты, вырабатываемые в миндалинах, уничтожают болезнетворные микроорганизмы. Аденоиды, в отличии от миндалин – патологические образования, которые в норме у людей отсутствуют.
Увеличение носоглоточной миндалины в ответ на вторжение патогенных биологических агентов у детей является нормальной физиологической реакцией, указывающей на интенсивную работу иммунной системы. С двенадцатилетнего возраста размеры миндалины постепенно уменьшаются, а у взрослых людей на ее месте сохраняются лишь остатки лимфоидной ткани. Воспаление аденоидов может развиваться как у взрослых, так и у детей. У взрослых носоглотка имеет особое строение, глоточная миндалина развита слабо. Именно поэтому они страдают от аденоидов крайне редко.
Увеличение аденоидов происходит во время болезни. После стихания воспалительного процесса они возвращаются в нормальное состояние. У частоболеющих детей аденоиды не успевают восстанавливаться до первоначальных размеров и остаются воспаленными. От этого они еще больше разрастаются и могут полностью перекрыть носоглотку.
Аденоидные вегетации становятся очагом инфекции. Гипертрофированная миндалина затрудняет дыхание через нос и снижает слух. Плохо очищенный и неувлажненный воздух попадает в бронхи и легкие. Следствием этого являются частые и длительные простуды.
Многие путают такие понятия, как аденоиды и гланды. Это совершенно разные структуры организма, относящиеся к одной системе — лимфатической. Гланды — это небные миндалины, которые легко обнаружить, если широко открыть рот. Аденоиды — это разрастания носоглоточной миндалины, которые обнаруживают врачи с помощью специального инструментария.
Лимфоидная ткань защищает организм человека от инфекции и поддерживает иммунитет. Под воздействием неблагоприятных факторов она может воспаляться. Аденоидит проявляется резким подъемом температуры тела, ознобом и нарушением носового дыхания.
Причины образования аденоидов и предрасполагающие факторы, влияющие на их развитие:
Паразиты и внутриклеточные микроорганизмы — хламидии и микоплазмы.
Эндокринная патология — гипотиреоз.
Гиповитаминоз.
Аллергия.
Особенности конституции.
Наследственность.
Снижение иммунитета.
Неблагополучная экологическая обстановка.
Бытовая и промышленная химия, домашняя пыль, автомобильные выхлопы.
Токсическое воздействие некоторых вирусов — Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, герпес.
Родовая травма и патология беременности.
Прививки.
Нарушение питания — перекармливание, злоупотребление сладостями и продуктами, содержащими ГМО.
Искусственное вскармливание.
Рахит.
Экссудативный диатез.
Переохлаждение.
Аллергия и наследственность – факторы, способствующие быстрому росту аденоидных вегетаций.
Любое недолеченное воспалительное заболевание органов дыхания может привести к застою лимфы и крови в области носоглотки. Происходит сбой в работе иммунной системы, которая у детей еще не полностью сформирована.
Аденоиды представляют собой опухолевидную массу розоватого цвета, которая располагается в носоглотке. Внешне аденоидную ткань можно сравнить с гребнем петуха. У маленьких детей консистенция образований мягкая, тестовато-рыхлая. С возрастом аденоиды становятся более плотными, их размер уменьшается. Это связано с атрофией лимфоидной ткани и разрастанием соединительной.
У детей с аденоидами затрудняется носовое дыхание, голос становится гнусавым, а речь неразборчивой. Появляется першение в горле, храп во сне и рефлекторный, сухой кашель. Больные дети плохо спят по ночам и часто болеют ОРЗ, ангиной и отитом. Они быстро утомляются, становятся вялыми и апатичными. При воспалении аденоидов появляется интоксикация с выраженной потливостью, головной, сердечной и суставной болью, стойким субфебрилитетом, снижением аппетита. Рот больного ребенка постоянно открыт, его часто беспокоит насморк и слизисто-гнойные выделения из носа.
Аденоиды способны изменить форму лица. При этом сглаживаются носогубные складки, твердое небо становится крышеобразным, резцы выступают вперед. «Внешний аденоидизм» становится причиной регулярных насмешек сверстников. У таких детей обычно мало друзей. Со временем они замыкаются в себе и перестают общаться с окружающими. Этот фактор влияет на психику ребенка и всю дальнейшую жизнь. Необходимо устранить проблему на данном этапе, чем потом бороться с затянувшимся заболеванием и развитыми недостатками и комплексами.
У больных детей нарушается прикус и речь: им трудно говорить, голос меняется и теряет звонкость. Часто наблюдается изменение клеточного состава крови, нарушение работы кишечника и желудка, желчного пузыря и пищеварительных желез. У больных искривляется позвоночник, деформируется грудная клетка, плечи становятся узкими, а грудь впалой. В последующем развивается дисфункция почек и ночное недержание мочи. Симптомами аденоидов у детей также являются анемия, жжение в носоглотке, отсутствие аппетита, поносы или запоры. При поражении гипофиза наблюдается отставание ребенка в росте и половом развитии.
Насморк, ночной кашель и резкая боль в ушах — клинические признаки аденоидов. Нос плохо дышит, часто остается заложенным, несмотря на использование сосудосуживающих препаратов. Прикосновения к лимфоузлам становятся болезненными, кожные покровы — бледными, появляется легкий экзофтальм.
Если аденоиды воспаляются, у детей повышается температура тела, появляется рвота после каждого приема пищи, гной и слизь стекают по задней стенке глотки, возникает внезапный и сильный кашель, дыхание и глотание затрудняется.
Клинические признаки в зависимости от степени увеличения аденоидов:
Аденоиды малого размера. Первая степень проявляется дискомфортом, сопением и затруднением дыхания во сне. Просвет носоглотки закрыт аденоидами на 30%. Лечение аденоидов первой степени безоперационное.
Аденоиды среднего размера. Вторая степень проявляется ночным храпом. Днем ребенок все чаще дышит ртом. Просвет носоглотки закрыт на 60-70%. На этой стадии возникают проблемы с речью: она становится неразборчивой, гнусавой. Аденоиды второй степени не являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству.
Аденоиды большого размера. Третья степень характеризуется тем, что аденоиды полностью перекрывают нос и доступ воздуха прекращается. Ребенок дышит ртом и днем, и ночью. Он испытывает настоящие мучения. Аденоиды третьей степени удаляют.
Не у всех детей симптомы аденоидов соответствуют степени гиперплазии лимфоидной ткани. У некоторых больных с аденоидами первой и второй степени сильно затрудняется носовое дыхание и резко падает слух. У других даже при выраженной третьей степени отсутствуют видимые нарушения. Размер разрастаний не всегда является показанием к их удалению.
Симптомы патологии у взрослых во многом сходны с таковыми у детей. Больных беспокоят: заложенность носа, головная боль, храп по ночам, беспокойный, поверхностный сон.
Аденоиды — патология, которая должна контролироваться ЛОР-врачом. Гипертрофированная лимфоидная ткань перестает выполнять свои защитные функции и становится причиной тяжелых осложнений.
Последствия аденоидов при отсутствии своевременного лечения:
Дисфункция среднего уха развивается при закрытии устья слуховой трубы увеличенной миндалиной. Воздух с трудом попадает в полость среднего уха, что делает барабанную перепонку менее подвижной. Слух у больных детей снижается вплоть до развития тугоухости, которая с трудом поддается терапии.
Отит — инфекционное воспаление среднего уха. Патология возникает из-за того, что воздух плохо проникает в барабанную полость, и в ней начинают активно размножаться болезнетворные микроорганизмы.
Дыхание ртом приводит к деформации лицевого скелета и появлению неправильного прикуса. Череп становится узким и вытянутым, небо высоким, нижняя челюсть выдвигается вперед, грудная клетка уплощается с боков и приобретает вид «куриной» груди.
Воспаленная носоглоточная миндалина — очаг хронической инфекции, в котором содержится много микробов, оказывающих негативное воздействие на детский организм.
Аденоиды часто становятся причиной хронической почечной патологии, артритов и артрозов, васкулитов, лимфаденита, ревматизма, аллергии.
Гипоксия головного мозга и нарушение его работы связано с дефицитом кислорода в крови. Дети с аденоидами учатся хуже своих сверстников, отстают в психическом и физическом развитии. Они менее работоспособны и невнимательны.
Аденоиды – идеальная среда для обитания патогенных биологических агентов, а также благоприятный фон для аллергии.
Обильные выделения из носа могут привести к появлению раздражения кожи под носом и развитию экземы.
Неправильное развитие речи связано с ограничением подвижности мягкого нёба. У детей с аденоидами изменяется артикуляция и появляется гнусавость или охриплость голоса.
Воспаление при аденоидах часто опускается ниже, что приводит к развитию патологий органов дыхания.
Среди более редких осложнений встречаются: дисфункция ЖКТ и нервной системы, энурез, ларингоспазм, гримасы, астматические приступы.
К основным диагностическим методам относятся опрос и осмотр больного, а к дополнительным — фарингоскопия, риноскопия, рентгенография, эндоскопия.
Пальцевое исследование позволяет врачу оценить состояние слизистой носоглотки и определить степень увеличения аденоидов.
Фарингоскопия — метод визуального обследования слизистой оболочки глотки. Процедура не требует специальной подготовки больного. Ее проводит ЛОР-врач. Глотку осматривают при искусственном освещении. Свет направляют в горло с помощью инструмента — лобного рефлектора.
Риноскопию проводят с помощью носового расширителя, носового зеркала или фиброскопа. Это метод исследования полости носа, позволяющий осмотреть слизистую, обнаружить отек и определить характер отделяемого.
Рентгенодиагностика позволяет обнаружить у ребенка аденоиды и определить степень их разрастания. Этот метод связан с лучевым воздействием на организм ребенка.
Эндоскопия — самый информативный и безопасный метод диагностики аденоидов, позволяющий детально осмотреть полость носа и носоглотку, а также оценить их работоспособность. Проводят процедуру с помощью специальных гибких или ригидных эндоскопов, которые фиксируют результаты исследования.
Компьютерная томография является современным и максимально информативным диагностическим методом.
На ранних стадиях заболевания поставить диагноз помогают следующие клинические признаки: нос у ребенка не забит слизью, но он дышит через рот; рот у ребенка приоткрыт, особенно в ночное время; частые простудные заболевания с насморком, плохо поддающимся лечению.
Диагностические признаки более поздних стадий: неправильное развитие грудной клетки, лица и зубов, анемия.
Диагностировать аденоиды у взрослых гораздо труднее, чем у детей. Для выявления патологии и постановки диагноза необходимо пройти полное медицинское обследование у оториноларинголога, включающее современные технологии — эндоскопическое исследование носоглотки. Если заболевание не лечить, оно будет постоянно провоцировать ОРВИ.
Аденоиды первой степени лечат консервативным путем. Значительное разрастание лимфоидной ткани при аденоидах второй и третьей степени требует проведения операции — аденотомии. Хирургическое вмешательство проводится по строгим показаниям: если аденоиды закрывают просвет носоглотки более, чем на две трети; если имеется стойкое нарушение носового дыхания и снижение слуха.
Лечение без операции — приоритетное направление в терапии аденоидов.
Диетотерапия заключается в употреблении продуктов, богатых витаминами – свежих овощей и фруктов, молочнокислых продуктов, в ограничении сахара, кондитерских продуктов, выпечки.
Медикаментозное лечение аденоидов заключается в использовании местных противовоспалительных и антимикробных препаратов. В нос закапывают сосудосуживающие капли «Нафтизин», «Санорин», «Називин». Затем носовую полость промывают солевыми растворами «Долфин», «Аквалор», «Аквамарис», раствором фурацилина, отваром ромашки и закапывают подсушивающие капли «Протаргол», «Колларгол». Больным назначают местные антисептические спреи «Ингалипт», «Мирамистин», стимуляторы местного иммунитета «ИРС-19», «Имудон» и местные противоаллергические средства «Кромоглин», «Кромогексал».
Физиотерапевтические методы дополняют медикаментозную терапию. Обычно для лечения больных с аденоидами используют ультрафиолетовое облучение, эндоназальное лазерное воздействие, электрофорез, УВЧ на нос, массаж воротниковой зоны и лица, озонотерапию.
Климатотерапия аденоидов проводится в Крыму и на Черноморском побережье Кавказа. Посещение соляных пещер оказывает положительное воздействие на общее состояние ребенка.
Гомеопатические препараты – «Лимфомиозот», «Иов-малыш». Эти средства помогают вылечить аденоиды без оперативного вмешательства и устранить сопутствующие воспалительные признаки со стороны носоглотки. Гомеопатическое лечение длительное, но самое безопасное. Со второй-третьей недели больные чувствуют себя намного лучше. Эффективность гомеопатии очень индивидуальна: одним эти средства помогают очень хорошо, а другие не замечают никакого улучшения.
Ароматерапия проводится с помощью следующих эфирных масел: чайного дерева, лаванды, шалфея, базилика, герани. По 2 капли каждого из них добавляют в базовое масло и выдерживают 14 часов. Капают по 2 капли полученного средства в каждую ноздрю трижды в день.
Дыхательная гимнастика проводится на свежем воздухе после полного очищения носа от выделений. Делают глубокий вдох каждой половиной носа по 10 раз, затем обеими ноздрями. Упражнение повторяют до восьми раз в сутки. Еще одно упражнение — вдох правой ноздрей, выдох левой, а затем наоборот.
Природный чистотел помогает вылечить аденоиды. Стаканом кипятка заливают 2 столовые ложки измельченного сырья, выдерживают на водяной бане полчаса, настаивают двадцать минут и процеживают. Смешивают отвар с растопленным свиным жиром и ставят в духовой шкаф на 1 час до загустения лекарства. Принимают его по 1 чайной ложки 3 раза в день. Остывшее средство можно длительно хранить в холодильнике. Ватные шарики промокают в лекарственном средстве, помещают в нос и выдерживают 5 минут. После такого лечения аденоиды претерпевают обратное развитие, а работа иммунной системы нормализуется.
Морская соль — эффективное средство для промывания носоглотки. Морскую соль растворяют в кипяченой воде и промывают носоглотку солевым раствором дважды в сутки.
Гвоздика лечит ринит, аденоидит и ангину. Кипятком заливают 10 штук гвоздик и настаивают средство до появления коричневого оттенка.
Масло туи — мощное средство для лечения аденоидов. Оно обладает выраженным антисептическим, сосудосуживающим, противовоспалительным, иммуностимулирующим и противомикробным действием. Метаболическое воздействие средства направлено на восстановление и нормализацию основных процессов в клетках носоглотки и эпителии респираторного тракта. Масло ядовитого растения туя используют в терапии аденоидита: оно нормализует секрецию носоглоточной слизи, устраняет отеки и уничтожает болезнетворные бактерии и вирусы. Ежедневно перед сном закапывают нос маслом туи в течение 14 дней, затем делают семидневный перерыв и возобновляют лечение. Перед использованием масла нос промывают «Аквамарисом» или «Аквалором». Перед применением масла туи необходимо проконсультироваться в детским ЛОР-врачом.
Травы, используемые для лечения аденоидов: хвощ полевой, бурда плющевидная, зверобой, чистотел.
Аденоиды представляют собой анатомическое образование, которое не может исчезнуть или рассосаться просто так. Аденоидные вегетации, достигая определенных размеров, мешают жить больным. В таких случаях их следует удалять.
Показания к удалению аденоидов:
Отсутствие лечебного эффекта от консервативной терапии,
Развитие осложнений – ревматизма, артрита, васкулита, гломерулонефрита,
Ночное апноэ, храп,
Частые ОРВИ и отиты.
Операцию проводят классическим способом с помощью специального инструмента – аденотома. Традиционная аденотомия имеет ряд недостатков, поэтому в детскую отоларингологию были внедрены современные методики: аспирационная и эндоскопическая аденотомия. Под местной анестезией в условиях амбулатории операция проходит быстро и безболезненно. Общий наркоз показан детям с повышенной возбудимостью, а также в случаях близкого расположения аденоидов от устья слуховой трубы. Операцию под общим наркозом проводят только в стационаре.
Мероприятия, предупреждающие появление аденоидов в носу:
Укрепление иммунитета — закаливание организма, игры и прогулки на свежем воздухе, регулярные занятия спортом, ходьба на улице босиком. Фитосборы и чаи с экстрактом эхинацеи или лимонника стимулируют иммунитет.
Правильное питание — употребление свежих фруктов, ягод и овощей, кисломолочных продуктов, цельнозернового и отрубного хлеба, нежирного мяса, рыбы и птицы.
Борьба с гиповитаминозом весной и осенью — прием поливитаминов и минеральных комплексов.
источник
Аденоиды (аденоидные вегетации) — гипертрофия глоточной миндалины, которая возникает при определенных обстоятельствах. Наблюдают чаще у детей в возрасте 2-10 лет.
Глоточная миндалина как часть лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова, обладая всеми свойствами иммунокомпетентных органов, выполняет важную защитную и иммунологическую функцию при адаптации организма к факторам внешней среды.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]
Аденоиды диагностируют более чем у 90% детей раннего и дошкольного возраста. При отсутствии соответствующего лечения аденоидита как ответной реакции на любой воспалительный процесс верхних дыхательных путей они сравнительно быстро увеличиваются в размере, приводя к резкому нарушению носового дыхания и развитию сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, а также других органов и систем организма.
Хроническим аденоидитом, сопровождающимся гипертрофией глоточной миндалины, болеют в основном дети от 3 до 10 лет (70-75%), остальные заболевания приходятся на более старшие возрасты. Гипертрофия глоточной миндалины может встречаться в зрелом, пожилом и даже старческом возрасте, но на эти возрастные категории приходятся в среднем не более 1% случаев.
У детей раннего возраста гипертрофию аденоидной ткани до определенного возраста можно отнести к физиологическому явлению, отражающему формирование защитной системы на пути проникновения со струёй воздуха микроорганизмов в верхние дыхательные пути.
Будучи частью единой барьерной структуры, аденоидная ткань сначала реагирует на инфекционное воздействие мобилизацией компенсаторных возможностей. Со временем нарушается процесс физиологической регенерации лимфоидной ткани, и постепенно начинает увеличиваться число атрофирующихся реактивных, а затем и регенерирующих фолликулов.
Причины аденоидов разнообразны, но чаще в их основе лежит инфекция, внедряющаяся извне (например, с молоком матери, зараженным стафилококком) в паренхиму миндалины и вызывающая ней защитную гипертрофию. Часто быстрый рост аденоидов провоцируют детские инфекции (корь, скарлатина, коклюш, дифтерия, краснуха и др.). В 2-3% случаев аденоидные вегетации могут быть инфицированы МБТ у детей с туберкулезом различной локализации. Определенную роль в возникновении аденоидов может играть сифилитическая инфекция. Так, А.Марфан из 57 грудных детей с клинически установленным диагнозом «аденоидные вегетации» у 28 обнаружил наличие врожденного сифилиса, а у 11 детей наличие этого заболевания было определено как весьма вероятное. Однако чаще всего гипертрофия глоточной миндалины и развивающийся хронический аденоидит возникают при лимфатическом диатезе, который характеризуется системным морфологическим и функциональным изменениями лимфатических органов, проявляющимися абсолютным и относительным лимфоцитозом в крови, увеличением лимфатических узлов и лимфоидных образований носоглотки. Последнее обстоятельство благоприятствует развитию в глоточной миндалине инфекции и дальнейшей ее гипертрофии. Нередко при лимфатическом диатезе обнаруживают увеличение вилочковой железы. Как отмечает Ю.Е.Вельтищев (1989), дети, страдающие лимфатическим диатезом, отличаются большой массой тела, но пастозны, с пониженной сопротивляемостью организма к инфекциям. Они бледны, с нежной легко ранимой кожей, с шейной микрополиадеиией, гипертрофированными лимфоидными образованиями глотки, более и чаще всего глоточных миндалинах. У них часто возникают острые респираторные заболевания, ангины, отиты, трахеобронхиты, пневмонии, легко развивается стридор. Часто аденоиды у таких детей сочетаются с малокровием и нарушениями функции щитовидной железы. Известны случаи внезапной смерти детей с лимфатическим диатезом, что связывают с характерными для этого вида диатеза недостаточностью симпатико-адреналовой системы, гипофункцией коры надпочечников. При этом у ближайших родственников обнаруживаются аденоиды, хронический тонзиллит и другие признаки гиперплазии и недостаточности лимфатической системы.
[18], [19], [20], [21], [22], [23]
Предрасполагающими факторами для гипертрофии аденоидной ткани могут быть возрастная несовершенность иммунологических процессов, воспалительные заболевания глотки, различные детские инфекционные заболевания и повышенная аллергизация детского организма в связи с частыми острыми респираторно-вирусными заболеваниями, эндокринные нарушения, гиповитаминозы, аномалии конституции, грибковая инвазия, неблагоприятные социальные и бытовые условия, радиационное и другие виды воздействия, снижающие реактивность организма. Увеличение аденоидов — одно из проявлений адаптации организма к изменившимся условиям в ответ на значительное функциональное напряжение в результате частых воспалительных процессов. Одной из причин возникновения гипертрофии глоточной миндалины считают нарушения в системе цитокинов, служащих регуляторами иммунитета, в частности воспалительного процесса наряду с гипофункцией кортикального слоя надпочечников.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
При носовом дыхании первым солитарным лимфоаденоидным образованием, находящимся на пути вдыхаемого воздуха, содержащего антигенообразующие элементы и ряд атмосферных вредностей, является глоточная миндалина (Б.С.Преображенский и А.Х Миньковский считали более правильным называть это лимфоаденоидное образование «носоглоточной миндалиной») или аденоидные вегетации (глоточная миндалина, или 3-я миндалина). Нормальная глоточная миндалина имеет толщину 5-7 мм, ширину 20 мм и длину 25 мм. Впервые у человека in vivo 3-я миндалина была обнаружена Я. Чермаком (Szermak I.) в 1860 г., а клиническую картину хронического гипертрофического аденоидита описали Г.Лушка в 1869 г. и Mayer в 1870 г. Именно Майер назвал патологически гипертрофированную глоточную миндалину «аденоидными вегетациями».
Макроскопически она представляется в виде расположенных по ее длине валиков, между которыми существуют борозды. Борозды заканчиваются кзади, сходясь в одной точке, образуя своеобразную сумку, которая, по представлениям Г.Лушки, является рудиментом некогда существовавшего гипофизарного канала. Глоточная миндалина хорошо развита только в детском возрасте. При рождении глоточная миндалина по внешнему виду может представлять собой различные аспекты. Так, Л.Тестут различал три типа глоточных миндалин у новорожденных — веерообразную с мелкими лимфоидными валиками, тип крупных лимфоидных валиков (circum-valata) и тип с добавочными гранулами, расположенными на поверхности лимфоидных валиков.
Аденоидные вегетации в детском возрасте представляются мягкими и эластичными, однако со временем они становятся более плотными по причине того, что часть лимфоидной ткани замещается соединительной тканью, с чего и начинается процесс их инволюции. Глоточная миндалина богато васкуляризирована, находящиеся в них слизистые железы выделяют большое количество слизи, содержащей лейкоциты, лимфоциты и макрофаги. С 12-летнего возраста глоточная миндалина начинает прогрессивно уменьшаться, и к 16-20 годам обычно сохраняются лишь небольшие остатки аденоидной ткани, а у взрослых нередко наступает их полная атрофия. При возникновении патологических изменений в глоточной миндалине она увеличивается вследствие гиперплазии, т. е. истинной гипертрофии лимфоаденоидных образований. Поэтому при гипертрофии глоточной миндалины она сохраняет то же морфологическое строение, что и нормальная миндалина, однако с определенными особенностями, свойственными хроническому воспалению.
Морфологически глоточная миндалина представляется в виде бледно-розового образования, располагающегося на широком основании в области купола носоглотки. При гиперплазии она может достигать кпереди хоан и сошника, кзади — глоточного бугорка, латерально — глоточных карманов и носоглоточных отверстий слухововй трубы. Обычно размеры гипертрофированной глоточной миндалины подразделяют по степеням, определяемым визуально при задней риноскопии:
I степень гипертрофии (малый размер) — лимфоаденоидная ткань прикрывает верхнюю треть сошника;
II степень (средний размер) — лимфоаденоидиая ткань прикрывает верхние 2/3 сошника (уровень заднего конца средней носовой раковины);
III степень — прикрывает полностью хоаны (уровень задних концов нижних носовых раковин). Кроме основного, солитарного лимфоаденоидного образования, располагающегося в куполе носоглотки, большое клиническое значение имеют боковые образования, возникающие в результате гипертрофии фолликулярного аппарата слизистой оболочки. Они нередко заполняют глоточные карманы и устья слухововй трубы (трубные миндалины).
Поверхность глоточной миндалины покрыта такой же слизистой оболочкой, как и остальные лимфоаденоидные образования. Крипты и вся остальная поверхность носоглотки покрыты многослойным реснитчатым эпителием. При гипертрофии и воспалении слизистой оболочки, покрывающая глоточную миндалину, приобретает ярко-розовый или красный цвет, иногда с синюшным оттенком, может быть покрыта слизисто-гнойными выделениями, обильно стекающими по задней стенке глотки. Отрицательная роль аденоидов обычно не ограничивается нарушением носового дыхания, а заключается еще и в том, что при гипертрофии глоточной миндалины возникает нарушение кровообращения в полости носа и носоглотки, которые могут вызывать застойные явления не только в носу и околоносовых пазухах (как правило), но и в гипофизарно-селлярной области, нарушая тем самым функции одной из важнейших эндокринных желез, тесно связанной с гипоталамусом и другими эндокринными системами организма,- гипофиза. Отсюда — различные соматические и психоэмоциональные нарушения развивающегося детского организма.
Основные симптомы — нарушение носового дыхания и упорный насморк. Аденоиды у большинства детей формируют характерный тип лица (habitas adenoideus): апатичное выражение и бледность кожи, полуоткрытый рот, сглаженность носогубных складок, небольшой экзофтальм, отвисание нижней челюсти. Нарушается формирование лицевых костей: неправильно развивается зубочелюстная система, особенно альвеолярный отросток верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди; выражено сужение и высокое стояние неба (готическое небо — гипсистафилия); неправильно развиты верхние резцы, они значительно выступают вперёд и беспорядочно расположены; рано возникает кариес зубов; высоко стоящее твёрдое небо приводит к искривлению носовой перегородки и узости полости носа.
У детей замедляется рост, формирование речи, они отстают в физическом и психическом развитии. Голос теряет звучность, появляется гнусавость вследствие закупорки носа со стороны хоан («закрытая гнусавость»), снижено обоняние. Увеличенные аденоиды препятствуют нормальному дыханию и глотанию. Нарушены функции носа, развиваются синуситы. Выделения из носа при постоянном насморке вызывают раздражение кожи преддверия носа и носогубной области, а частое проглатывание выделений — нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Длительное ротовое поверхностное и частое дыхание служит причиной неправильного развития трудной клетки («куриная грудь»), анемии. Сон беспокойный с открытым ртом, сопровождается храпом. Рассеянность, ослабление памяти и внимания отражаются на успеваемости в школе. Постоянное вдыхание через рот неочищенного холодного воздуха приводит к развитию ангины, хронического тонзиллита, ларинготрахеобронхита, пневмонии, реже к нарушению функции сердечно-сосудистой системы. Застойные изменения слизистой оболочки полости носа с нарушением аэрации околоносовых пазух и оттока секрета из них способствуют их гнойному поражению. Закрытие глоточного устья слуховых труб сопровождается понижением слуха по кокдуктивному типу, развитием рецидивирующих и хронических заболеваний среднего уха.
Одновременно нарушается общее состояние детей. Отмечают раздражительность, плаксивость, апатию. Возникают недомогание, бледность кожных покровов, понижение питания, повышенная утомляемость. Ряд симптомов обусловлен не только нарушением дыхания. В их основе лежит нервно-рефлекторный механизм. Это психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы), эпилептиформные припадки, бронхиальная астма, ночное недержание мочи (энурез) навязчивый приступообразный кашель, наклонность к спазмам голосовых складок, поражение зрения, хорееподобные движения мышц лица.
Снижается общая иммунная реактивность, а аденоиды также могут стать источником инфекции и аллергизации. Местные и общие нарушения а организме ребёнка зависят от длительности и степени выраженности затруднения носового дыхания.
При аденоидах, заполняющих весь свод носоглотки и препятствующих свободному носовому дыханию, т. е. исключающих резонаторную и фонаторную функции полости носа, отмечается нарушение фонации. Произношение согласных «М» и «Н» затруднено, они звучат как «Б» и «Д». Такое произношение «носовых» гласных получило название закрытой гнусавости, в отличие от открытой гнусавости, возникающей при параличе мягкого неба или его анатомического дефицита (рубцовое обезображивание, расщелина неба и др.).
Воздействие аденоидов на слуховую трубу — обтурация носоглоточного отверстия, гиперплазия трубной миндалины, инфицирование слизистой оболочки слухововй трубы (хронический евстахиит, тубоотит) в подавляющем большинстве случаев приводит к периодической или постоянной тугоухости, что обусловливает отставание в развитии ребенка, его рассеянность, и невнимательность. Дети раннего возраста из-за тугоухости трубного генеза с трудом овладевают речью, которая у них нередко искажается.
Постоянные густые вязкие выделения из носа вызывают раздражение и мацерацию кожи верхней губы, ее отечность и экзематозное поражение кожи преддверия носа.
У «аденоидных» детей постоянное дыхание через рот вызывает различные аномалии развития лицевого скелета. Особенно заметно изменяется форма верхней челюсти. Наблюдается ее сужение и удлинение кпереди, что придает ей клинообразную форму. Альвеолярный отросток и зубы выдаются вперед и за дугу нижней челюсти, из-за чего верхние зубы накрывают вестибулярную поверхность нижних зубов (так называемая верхняя прогнатия), что приводит к нарушению прикуса. Твердое небо, продолжая развиваться, вдается в полость носа в виде глубокого вдавления, напоминающего свод готического собора («готическое» небо). Одновременно отстает в развитии нижняя челюсть (микрогения), что еще больше подчеркивает деформацию лицевого скелета и увеличивает нарушение прикуса.
При не санированных своевременно аденоидах неизбежны осложнения, которые проявляются многочисленными нарушениями соматического и психического развития ребенка, а также многими нарушениями функций органов чувств и внутренних органов. Однако многочисленными клиническими наблюдениями установлено, что не существует никакой корреляции между величиной аденоидов и частотой, разнообразием и выраженностью осложнений. Часто небольшие аденоиды могут спровоцировать существенные осложнения со стороны различных органов и систем. Этот феномен объясняется фактом наличия в паренхиме аденоидных вегетации небольших, но многочисленных абсцедирующих фолликулов, которые, ввиду богатого кровоснабжения и лимфооттока, обсеменяют патогенными микроорганизмами не только близлежащие анатомические образования, но и органы и системы, расположенные далеко за пределами носоглотки.
Гипертрофия аденоидов — обратимый процесс. В период полового созревания они подвергаются обратному развитию, но возникшие осложнения остаются и часто приводят к инвалидиэации.
[45], [46], [47]
Различают три степени гипертрофии глоточной миндалины:
I степень — аденоидная ткань занимает верхнюю треть носоглотки и прикрывает верхнюю треть сошника;
II степень — аденоидная ткань занимает половину носоглотки и прикрывает половину сошника;
III степень — аденоидная ткань занимает всю носоглотку, прикрывает сошник полностью, доходит до уровня заднего конца нижней носовой раковины; значительно реже увеличенные аденоиды выступают в просвет ротоглотки.
[48], [49], [50], [51], [52], [53]
Среди осложнений наиболее часты хронический, часто обостряющийся аденоидит, острые воспаления небных миндалин, ларинготрахеиты и пневмонии, катары слуховой трубы, тубоотиты, острые гнойные средние отиты. Маленькие дети не умеют откашливать мокроту, попадающую в гортанную часть глотки из носоглотки, поэтому они ее заглатывают. Нередко из-за заглатывания инфицированной слизи у них возникают нарушения функций ЖКТ.
Нередки также и глазные осложнения в виде блефарита, конъюнктивита, язвенного кератита.
Нередко аденоидные разращения приводят к нарушениям развития скелета, носящим рахитоподобный характер: узкая «куриная» грудь, кифоз и сколиоз позвоночника, деформация нижних конечностей и др. Эти изменения связывают с частым нарушением при аденоидах обменных процессов, связанных с гиповитаминозом D.
Гиперплазия глоточной миндалины сопровождается, как правило, хроническим воспалением ее паренхимы, однако скопления патогенных микроорганизмов в ее бороздках значительно усугубляет воспалительный процесс, превращая глоточную миндалину в пропитанную гноем губку. Это вяло текущее воспаление получило название хронического аденоидита; оно значительно усложняет течение аденоидизма у детей и чаще всего приводит к различным гнойным осложнениям.
Воспалительный процесс из носоглотки легко распространяется на глотку, гортань и бронхи, особенно при острых катарах и частых и длительно протекающих воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Затекание слизисто-гнойного отделяемого в гортань вызывает упорный кашель, особенно в ночное время. Регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные и затылочные) нередко значительно увеличены. Периодически возникающие обострения хронического аденоидита сопровождаются повышением температуры тела, скребущей локальной болью в носоглотке, увеличением слизисто-гнойного отделяемого, иррадиацией боли в основание черепа, затылок, глазницы. Глоточная миндалина, и без того гипертрофированная, резко увеличивается, полностью обтурируя хоаны. Общее состояние ребенка в таких случаях значительно ухудшается. Ребенок становится вялым, раздражительным, нередко плачет из-за болей в носоглотке, утрачивает аппетит, часто во время приема пищи у него возникает рвота.
Другим осложнением, связанным с гнездящейся в аденоидах инфекцией, является острый аденоидит, представляющий собой ретроназальную или носоглоточную ангину. В части случаев это осложнение протекает по типу катарального воспаления, в редких случаях — по типу фолликулярной ангины. Заболевание возникает, как правило, у детей раннего возраста и начинается внезапно с высокой температуры тела (39-40°С). Одновременно возникает полная обструкция носового дыхания, боль в ушах и приступообразный кашель по ночам. Острый аденоидит может возникнуть спонтанно, в отсутствие патологической гиперплазии глоточной миндалины, однако чаще всего именно инфицирование миндалины при этой гиперплазии и обусловливает возникновение в ней острого воспалительного процесса. Симптомы, обычно такие же, как и при обострении хронического аденоидита, разница заключается лишь в остроте возникшего воспаления и еще более плохом общем состоянии, при этом регионарные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными. Выделения из носоглотки становятся обильными и гнойными. Ребенок буквально захлебывается ими и, не умея их отхаркивать и сплевывать, заглатывает их, что нередко вызывает у него острое воспаление слизистой оболочки желудка и диспепсические расстройства. Наличие в детском возрасте более короткой и широкой слухововй трубой способствует попаданию инфекции в среднее ухо, особенно если родители пытаются научить ребенка сморкаться. Повышение давления в носоглотке при этих попытках облегчает попадание гнойного отделяемого в среднее ухо, и возникает острый гнойный средний отит.
Острый аденоидит, если при нем не возникло никаких осложнений, заканчивается, как и обыкновенная ангина, на 3-5-й день выздоровлением при соответствующем интенсивном лечении.
Другую группу осложнений составляют рефлекторные расстройства, которые, как полагал А.Г.Лихачев (1956), могут исходить из нервных рецепторов глоточной миндалины или возникать в результат сопутствующих изменений слизистой оболочки носа. Гистологическими исследованиями, проведенными разными авторами в середине XX в., было установлено, что глоточная миндалина снабжена многочисленными мякотными и безмякотными нервными волокнами, а также рецепторными приборами, которые заканчиваются как в строме миндалины, так и в ее паренхиме. Эти нервные образования, реагируя на воздушный поток, проходящий через носоглотку, играют важную роль в морфологическом развитии всего анатомического региона верхних дыхательных путей, поскольку они тесно связаны посредством вегетативных структур с гипоталамусом, гипофизом и другими подкорковыми нервными центрами, играющими важную роль в трофическом обеспечении организма и рефлекторной регуляции его функций.
К рефлекторным нарушениям может быть отнесено ночное недержание мочи, головные боли, астматические припадки, явления ларингоспазма, хореоподобные сокращения мышц лица, напоминающие произвольные детские гримасы и др.
Нервно-психические нарушения у «аденоидных» детей, такие как снижение памяти, замедление интеллектуального развития, постоянная заторможенность и сонливость, нарушения фиксации внимания, обусловлены патологическим влиянием аденоидных вегетации на гипофиз, имеющий тесные связи с глоточной миндалиной, не только опосредованные через нервные образования, но и прямые вследствие наличия у детей эмбрионального краниофарингеального канала, берущего начало в так называемой сумке Лутки и ведущего непосредственно к гипофизу. Посредством этого канала осуществляются сосудистые связи с передней долей гипофиза, ответственной за соматическое развитие организма. Гипофункция этой доли приводит к отставанию ребенка в росте и половом созревании. Удаление аденоидов восполняет этот недостаток и приводит к ликвидации большинства связанных с ниш рефлекторных нарушений.
[54], [55], [56]
Ребёнка с гипертрофированной глоточной миндалиной узнают по характерному внешнему виду.
И анамнезе есть указании на частые респираторно-вирусные заболевания с затяжными насморками и последующим субфебрилитетом, прогрессирующее нарушение общего состояния ребенка с поражением других ЛОР-органов.
Размеры и консистенцию аденоидов определяют при задней риноскопии и с помощью пальцевого исследовании носоглотки. Степень аденоидных разращении уточняют при боковой рентгенографии полости носа и носоглотки.
Клинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, цитологическое исследование отпечатков с поверхности аденоидной ткани.
Непосредственный детальный осмотр носоглотки проводят методом задней риноскопии, при которой аденоидные вегетации визуализируются как образования неправильной формы с широким основанием, расположенные на своде носоглотки. На них находятся 4-6 продольных расщелин, из которых самая глубокая расположена в середине. Реже встречают разращения с шаровидной поверхностью, на которой отмечают отдельные глубокие карманы.
Аденоидные вегетации у детей отличаются мягкой консистенцией и розовой окраской. У взрослых они обычно несколько плотнее и бледнее. В редких случаях встречают склерозированные, очень плотные образования. Видны слизистое отделяемое, заполняющее носоглотку и носовые ходы, набухание, или гипертрофия носовых раковин. После анемизации слизистой оболочки полости носа во время фонации при передней риноскопии можно увидеть, как аденоидные разрастания перемещаются по задней стенке глотки. Косвенным признаком наличия аденоидов служат увеличенные нёбные миндалины и особенно гипертрофированные лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Характерно ограничение подвижности мягкого нёба.
Боковая рентгенография носоглотки — объективный метод определения степени гипертрофии аденоидной ткани, позволяющий также обнаружить особенности строения носоглотки, что имеет определённое значение при хирургическом вмешательстве. При затруднении проведения у детей раннего возраста задней риноскопии широко используют пальцевое исследование носоглотки.
При гистологическом исследовании аденоиды состоят из ретикулярной соединительной ткани, петли которой выполнены лимфоцитами. В зародышевых центрах фолликулов видны лимфоциты в разных стадиях кариокинетического деления. Поверхность аденоидов покрыта многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. В некоторых участках эпителий пронизан эмигрирующими лимфоцитами.
Дифференциальная диагностика аденоидов — весьма ответственный этап в обследовании больного, поскольку носоглотка — это та область, в которой могут развиваться многочисленные объемные заболевания, принципиально отличающиеся от аденоидов. Применение к некоторым из них неоперативных или хирургических методов, используемых при аденоидах, могут привести к непоправимым последствиям. Дифференцировать аденоиды следует от всех заболеваний полости носа, сопровождающихся затруднением носового дыхания, слизисто-гнойными выделениями из носа и носоглотки, от объемных доброкачественных и злокачественных опухолей носоглотки, специфических гранулем, врожденных аномалий носа и носоглотки (например атрезии хоан). Особое внимание должно быть уделено рецидивирующим аденоидам, особенно у взрослых. В этих случаях обследование больного должно быть проведено в направлении исключения опухолевого процесса (инвертированная папиллома, эпителиома, саркома), для чего перед следующим оперативным вмешательством проводят биопсию.
Аденоиды лечатся с целью восстановления свободного носового дыхания, профилактики развитии сопутствующих заболеваний ЛОР-органов, внутренних органов и систем организма, обусловленных частыми заболеваниями верхних дыхательных путей и длительными нарушением носового дыхания.
Необходимость проведения операции аденотомии.
КУФ-тубус на заднюю стенку глотки и эндоназально, гелий-неоновое лазерное воздействие на аденоидную ткань, диатермия и УВЧ на регионарные заднешейные, заушные и затылочные лимфатические узлы, ирригационная терапия(так называемый «назальный душ») дли элиминации антигенов со слизистой оболочки полости носа и носоглотки с использованием минеральной воды, назальных спреев «Аква марис» и «Физиомер», озонотерапия, кислородные коктейли, грязелечение. Санаторно-курортное лечение (климатические и бальнеогрязевые курорты н теплое время года): вакуумгидротерапия с морской неразведённой и йодобромной водой, грязевым раствором, ингаляционная терапия после промывания носоглотки углекислыми водами, грязевым раствором, фитонцидами, растительными маслами, эндоназальный электрофорез грязевого раствора, фототерапия (например, лазерное излучение носоглотки через световод или полость носа).
Гомеопатические лимфотропные препараты: умкалор, тонзилгон, тонзилотрен, иов-малыш в возрастной дозировке по различным схемам в течение 1-1,5 мес. Эффективность лимфомиозота при аденоидах не доказана.
Аденотомия, крио-, лазеро- и ультразвуковая деструкция аденоидной ткани.
Лечение аденоидов должно быть комплексным, сочетающим в себе методы местного и общего воздействия, особенно в запущенных случаях, когда в лимфоаденоидной ткани развивается воспалительный процесс, и отмечаются соматические и психоинтеллектуальные нарушения. Такие дети, по показаниям, должны быть осмотрены педиатром, детскими психотерапевтом, эндокринологом, интернистом, сурдологом, фониатром и другими специалистами в соответствии с обнаруженными у него психосоматическими и функциональными нарушениями.
Лечение аденоидов в основном хирургическое (аденотомия и аденэктомия; различие между указанными типами операции заключается в том, что при аденотомии удаляют лишь собственно гипертрофированную глоточную миндалину, а при аденэктомии — остальную доступную удалению лимфоидную ткань на боковых стенках носоглотки), особенно при аденоидах II и III степени.
Аденотомия проводится в любом возрасте при наличии соответствующих показаний.
У грудных детей оперативное лечение аденоидов производят в обязательном порядке при нарушениях носового дыхания, при шумном дыхании во время сна (особенно при возникновении стридорозного дыхания), при затруднении сосания (ребенок оставляет грудь, чтобы «перевести дыхание» или вообще отказывается от нее). Операция показана также при повторных аденоидитах, сальпингоотитах, трахеобронхитах и т. п. У детей этой возрастной группы, у которых наблюдаются частые отиты, длительные периоды субфебрилитета, не объяснимые другими причинами, длительные периоды септицемии в отсутствие других значимых очагов инфекции (например, хронический тонзиллит), явления нейротоксикоза (судороги, менингизм, изменения соматических рефлексов), допускается проведение аденотомии даже в период обострения хронического аденоидита под «прикрытием» соответствующих антибактериальных препаратов.
Дети в возрасте 5-7 лет подлежат хирургическому лечению при аденоидном происхождении затруднения носового дыхания, нарушении фонации, воспалительных заболеваний среднего уха и их осложнений; аденотомию в этом возрасте производят также при шейных аденитах, лимфатической лихорадке или субфебрилитете неясной этиологии, повторяющихся аденоамигдалитах, ринитах, синуситах, глазных инфекциях, ларинготрахеобронхитах, желудочно-кишечных нарушениях, деформациях лицевого скелета и грудной клетки, рефлекторных нарушениях (спазмы гортани и ночное недержание мочи, приступообразный конвульсивный кашель, головные боли и т. п.).
Аденотомия у взрослых производится даже в тех случаях, когда лимфоаденоидная ткань носоглотки сконцентрирована вокруг устьев слухововй трубы и препятствует выздоровлению при катаральных и гнойных отитах, риносинуситах, хронических бронхопневмониях.
Некоторые зарубежные авторы рекомендуют проведение больным всех возрастов (при наличии аденоидов), которым было произведено оперативное лечение аденоидов антроцелюллотомии или мастоидэктомии для более благоприятного течения послеоперационного периода основного оперативного вмешательства. В равной степени это относится и к оперативным вмешательствам на околоносовых пазухах.
Аденотомию не производят в тех случаях, когда глоточная миндалина, даже если она увеличена, не вызывает описанных выше явлений аденоидизма и осложнений. Хирургическое лечение аденоидов не проводится при наличии местных и общих воспалительных процессов банальной этиологии (острый аденоидит и тонзиллит, аденовирусная инфекция верхних дыхательных путей, острый насморк и др.). Оперативное вмешательство производят через 2-3 нед после завершения этих заболеваний. Оперативное вмешательство не производят во время эпидемий заразных заболеваний, например гриппа, а также при туберкулезе в активной фазе, наличии очагов инфекции в зубочелюстной области, серопозитивном сифилисе, декомпенсированных состояний при заболеваниях сердца и почек, гемофилии. Оперативное лечение аденоидов откладывают при других заболеваниях, которые поддаются эффективному лечению. Удаление аденоидов при врожденных дефектах мягкого и твердого неба (расщелины), а также при выраженной атрофии слизистой оболочки глотки, преозенозном состоянии и озене приводят к усугублению функциональных и трофических нарушений основного заболевания.
[69], [70], [71], [72], [73], [74]
Перед тем, как будет проведено хирургическое лечение аденоидов, большое внимание необходимо уделить предоперационной подготовке, которая, в соответствие с общепринятыми правилами, включает ряд мероприятий (к сожалению, нередко эти правила полностью не соблюдаются и подготовка к хирургическому лечению при аденоидах проводится по «сокращенной программе», что нередко приводит к серьезным, порой фатальным осложнениям):
тщательно собирают анамнез, выясняют, не болел ли ребенок в последнее время какими-либо инфекционными заболеваниями, не контактировал ли он в последние недели с больными детьми или не находился ли в эпидемически опасной среде; не страдает ли ребенок повышенной кровоточивостью, выясняют наследственные особенности;
проводят ряд обследований (рентгенография груди, анализы крови (общеклинический и по гемостатическим показателям), мочи, серологические пробы на туберкулез и сифилис и, по показаниям, другие исследования; исследуют мазки из глотки на носительство Соr. diphtheriac;
ребенка осматривают педиатр для выявления противопоказаний к оперативному вмешательству, стоматолог и, по показаниям, другие специалисты;
если операцию планируют проводить под общим обезболиванием, то накануне ребенка осматривает анестезиолог-реаниматолог.
Перед проведением хирургического вмешательства многие ЛОР-педиатры рекомендуют проведение местного профилактического антисептического лечения для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Для этого за 3-4 дня до операции ребенку назначают 3% раствор протаргола или 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) в виде капель в нос, а также за 1 нед до оперативного вмешательства для улучшения гемостатических показателей — витамин С, кальция глюконат и др.
Операционная, в которой производят хирургическое лечение аденоидов, должна быть оборудована всем необходимым для оказания помощи при носоглоточных кровотечениях (задняя тампонада носа, перевязка наружной сонной артерии), асфиксии (языкодержатсль, наборы для интубации и трахеотомии), болевом шоке и коллапсе (набор лекарственных средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы гипофиз — кора надпочечников, повышающих артериальное давление) по согласованию с реаниматологом.
Для аденотомии необходим следующий хирургический инструментарий: роторасширитель, языкодержатель, аденотомы Бекмана двух размеров, подобранные по правилу В.И.Воячека (объем носоглотки, ее ширина равна двум сложенным боковыми поверхностями дистальпым фалангам первых пальцев кистей), носовые щипцы Люка, длинные изогнутые ножницы и носоглоточные щипцы типа Любе — Барбона для грудных детей.
Для проведения оперативного вмешательства под общим обезболиванием необходимы соответствующие средства для интубационного наркоза.
Рекомендуется перед операцией плотно обернуть его в простыню для иммобилизации конечностей. Ребенка усаживают на левое бедро помощника, который охватывает своими голенями ноги ребенка, правой рукой — грудь ребенка, удерживая его левую руку, и фиксирует правую руку. Левой рукой фиксирует голову ребенка.
Грудным детям и детям до 2-3 лет оперативное лечение аденоидов производят без какой-либо анестезии з амбулаторных условиях. После 2-3 лет некоторые авторы рекомендуют проводить кратковременный масочный наркоз эфиром. Детям более старшего возраста и взрослым проводят аппликационную анестезию путем 3-4-кратного смазывания задних отделов слизистой оболочки носа и свода носоглотки 1-3% раствором дикаина или 5-10% раствором кокаина. Особенно тщательно анестезируют задний конец сошника. Анестезируют также заднюю стенку носоглотки и носоглоточную поверхность мягкого неба. Если по тем или иными причинами применение местного обезболивания невозможно, то операцию проводят под интубационным наркозом.
[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82]
Аденотомия состоит из нескольких этапов:
После отжатия языка книзу угловым шпателем кольцо аденотома вводят за мягкое небо, при этом рукоятку инструмента держат так, чтобы II палец фиксировал стержень аденотома; кольцо аденотома поворачивают на 90° относительно поверхности языка, продвигают по шпателю в направлении задней стенки глотки и, достигнув мягкое небо, заводят за него кольцо и разворачивают в обратном направлении так, чтобы лезвие заняло горизонтальное положение и дужка кольца была направлена в сторону ротового отверстия, т. е. режущей частью — к задней стенке глотки.
Сложным движением аденотома (наклон рукоятки книзу, одновременное продвижение кольца кверху до свода носоглотки, прижатие дужки кольца к сошнику без потери контакта с последним возведение кольца с упором в угол, образованный сошником и сводом носоглотки, небольшой наклон головы ребенка кпереди) обеспечивают «стартовую позицию»
Быстрым движением вдоль свода носоглотки, прижимая кольцо аденотома кверху и кзади, срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта и далее в почкообразный тазик. Во время срезания аденоидов помощник или сам хирург наклоняет голову ребенка книзу, чем достигается плотный контакт лезвия с удаляемым объектом и плавное скольжение ножа по задней стенке носоглотки. Как только аденоиды удалены, голову ребенка немедленно наклоняют книзу, чтобы кровь при обильном, но кратковременном кровотечении не попала в дыхательные пути, а излилась через нос и рот. Иногда удаленные аденоиды остаются на лоскуте слизистой оболочке задней стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают зажимом и срезают ножницами.
После некоторой паузы, определяемой хирургом, всю процедуру повторяют при помощи аденотома меньшего размера для завершения «медиальной» аденотомии и удаления латерально расположенных остатков аденоидов, прикрывающих носоглоточные отверстия слуховой трубы; для этого аденотом вводят еще два раза. Для предотвращения психического травмирования ребенка А.А.Горлина (1983) рекомендует во время этапа срезания аденоидов вести аденотом сверху вниз зигзагообразно, чем достигается более полное их удаление;
По завершении оперативного вмешательства ребенку предлагают высморкаться и проверяют качество носового дыхания, при этом следует иметь в виду (что устанавливается еще до операции), что носовое дыхание может существенно не улучшиться из-за риногенных причин (полипы носа, гипертрофический ринит, искривление перегородки носа и др.). Кроме того, проводят пальцевое исследование носоглотки для контроля тщательности аденотомии. Далее производят осмотр удаленных аденоидов и сравнивают их с картиной in vivo. Удаленные аденоиды следует показать родителям ребенка для того, чтобы оии удостоверились в качественности проведенной операции, однако их следует также предупредить, что в редких случаях, несмотря на хорошо сделанную операцию, возможны рецидивы.
[83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90]
Осложнения во время и после аденотомии, хотя и редки, но могут вызывать опасные для жизни нарушения и причинять значительные затруднения в их устранении.
Самым частым осложнением после аденотомии является кровотечение, которое возникает сразу после операции или через несколько часов после нее. При всех остальных благоприятных условиях причиной такого кровотечения является неполное удаление аденоидной ткани, которое может зависеть от следующих обстоятельств: несовпадение размера аденотома с размером носоглотки, недостаточно высокое положение ножа при срезании аденоидов, которое может определяться неприжатием дуги кольца к сошнику и недостаточно плотным прижатием лезвия к верхнезадней стенке свода носоглотки, а также если больной во время срезания аденоидов приподнимается. При такого рода кровотечении необходимо повторить операцию и тщательно удалить остатки аденоидной ткани и все обрывки слизистой оболочки на задней стенке глотки конхотомом. Если кровотечение продолжается, то необходимо произвести заднюю тампонаду носа или предпринять другие меры.
Осложнения со стороны среднего уха (сальпингоотит, катаральный и острый гнойный средний отит) обусловлены трубным или гематогенным заносом инфекции. Лечение обычное.
Послеоперационное повышение температуры тела до 37,5-38°С без видимых причин — явление нередкое, продолжающееся не более 2 дней. При более высокой и продолжительной температуре следует заподозрить сепсис, дифтерию, пневмонию, обострение туберкулеза легких. Проводимые мероприятия должны быть направлены на установление причины гипертермии и ее ликвидацию.
Рвота кровью может возникнуть через непродолжительное время после операции, если во время удаления аденоидов произошло ее заглатывание. Возникновение указанной рвоты через несколько часов указывает на возобновившееся кровотечение. Такого ребенка необходимо немедленно доставить в стационар для установления причины этого осложнения.
Иногда возникает застревание аденотома в носоглотке, проявляющееся тем, что невозможно закончить операцию и вывести нож в полость рта. Причиной этого чаще всего бывает чрезмерный наклон головы во время срезания аденоидов или аномальное выстояние переднего бугорка I шейного позвонка. В первом случае для выведения наружу ножа голове придают начальное положение. Во втором случае при неудавшемся выведении аденотома голове придают легкий наклон, и форсированным движением срезают препятствие, находящееся на пути ножа. Случаются и такие казусы, как поломка кольца (ножа) и застревание его в носоглотке. Это случается в тех случаях, когда имеется материальный или конструктивный дефект кольца или конца стержня аденотома, к которому приварен нож. В таких случаях без всякой спешки пальцем или зажимом Микулича, щипцами Любе — Барбона, введенными в носоглотку, нащупывают оставшийся там металлический предмет, захватывают его и осторожно удаляют. Неудавшуюся аденотомию тут же повторяют или, если при удалении возникшего во время операции инородного тела была нанесена травма носоглотки, повторную операцию откладывают на 1 мес.
Травматические осложнения возникают при грубом оперативном вмешательстве. Например, при значительном давлении аденотомом на заднюю стенку носоглотки глубоко повреждается слизистая оболочка и в последующем могут возникать рубцовые стенозы носоглотки. Синехии и рубцовые деформации мягкого неба после аденотомии возникают у детей с врожденным сифилисом. Кривошея и ригидность шеи наблюдаются редко и возникают в результате повреждения аденотомом апоневроза и превертебральных мышц с инфицированием поврежденных тканей и развитием послевоспалительного рубцового процесса. Это осложнение происходит в тех случаях, когда во время кюретажа голова пациента не наклонена вперед и плохо фиксирована помощником, а напротив, ребенок ее резко отклоняет кзади, что значительно увеличивает естественный шейный лордоз, выпуклость которого попадает под лезвие аденотома. Это осложнение выдает себя вынужденным положением головы ребенка, которое характеризуется неподвижностью и экстензией головы. Описаны также случаи подвывиха атланта; заболевание получило название «носоглоточная кривошея», или синдром Гризеля, по имени описавшего его в 1930 г. французского врача P.Grisel. Синдром носоглоточной кривошеи характеризуется смещением атланта в положение люксации-ротации но причине односторонней контрактуры превертебральных мышц. Ребенок, прооперированный накануне по поводу аденоидов, просыпается утром с повернутой и наклоненной в одну сторону головой. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти ребенок испытывает острую боль. На рентгенограмме верхних шейных позвонков выявляется признак люксации-ротации атланта. Применение антибиотиков, противоотечных средств, гидрокортизона, физиотерапии в течение нескольких дней приводит к выздоровлению.
Результатом травматизации слизистой оболочки носоглотки может явиться и атрофический эпифарингит, который возникает после неоднократных аденотомии, произведенных разными специалистами по некорректным показаниям.
Результаты операции у большинства детей положительны; восстанавливается носовое дыхание, имеющиеся воспалительные заболевания верхних дыхательных путей быстро ликвидируются, возвращается аппетит, повышается физическая и умственная активность, дальнейшее физическое и интеллектуальное развитие ребенка нормализуется. Однако, как показывают статистические данные, рецидивы аденоидов возникают в 2-3% случаев и в первую очередь у детей, страдающих аллергией, проявляющейся атонической астмой, отеками Квинке, крапивницей, сезонными бронхитами и др. Как правило, рецидив аденоидов возникает при неполном их удалении и не ранее чем через 3 мес после операции, и проявляется постепенным нарастанием затруднения носового дыхания и всех остальных признаков аденоидизма, которые наблюдались до оперативного вмешательства. Проведение аденотомии под контролем зрения под общим обезболиванием и при помощи современных видеохирургических методов резко сокращает число рецидивов.
Следует иметь в виду, что у детей после аденотомии даже при абсолютно свободном носовом дыхании остается привычка держать рот открытым, особенно в ночное время. Для устранения этой привычки с такими детьми проводят курсы специальной дыхательной гимнастики, определенные воспитательные мероприятия, иногда подвязывают платком нижнюю челюсть.
Если лечение аденоидов у ребенка проводится амбулаторно, его оставляют в лечебном учреждении на час (лежа на кушетке), в течение которого его периодически осматривает врач или опытная медсестра для того, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения, и затем отпускают домой. В домашних условиях назначают постельный режим на 2-3 дня, исключают горячую пищу и напитки на 7-10 дней. В последующие дни физическую активность ребенка ограничивают на 2 нед, школьников освобождают от занятий на 2 нед, от занятий физкультурой на 1 мес. Детей старшего возраста и взрослых после удаления аденоидов задерживают в стационаре на 3 дня с назначением постельного режима и, по показаниям, — соответствующих симптоматических средств. Для облегчения носового дыхания и удаления образующихся в послеоперационном периоде кровянистых корок назначают масляные капли в нос 3-4 раза в день.
[91], [92], [93], [94], [95], [96], [97]
Данное лечение аденоидов является лишь вспомогательным методом, дополняющим хирургическое лечение. Его эффективность при развитых аденоидах сводится лишь к уменьшению воспалительных явлений и подготовке почвы к более благоприятному течению послеоперационного периода. На самых ранних стадиях аденоидных разрастаний (I степень) это лечение может дать положительные результаты лишь при комплексном подходе к нему и в первую очередь при ликвидации причины заболевания. Для этого проводят противоаллергическое и десенсибилизирующее лечение аденоидов, укрепление иммунных функций организма, планомерное закаливание, санируют очаги инфекции, насыщают организм витаминами А и D и необходимыми для гармоничного развития организма микроэлементами. Существенную роль в неоперативном лечении придают гелиотерапии, УФО-терапии, а в последние годы — и лазеротерапии.
Наблюдение отоларинголога, проведение дыхательной гимнастики и оздорови тельных мероприятий.
Аденоидами (аденоидными разрастаниями, вегетациями) принято называть чрезмерно увеличенную носоглоточную миндалину – иммунный орган, располагающийся в носоглотке и выполняющий определенные защитные функции. Данное заболевание встречается почти у половины детей в возрасте от 3 до 15 лет, что связано с возрастными особенностями развития иммунной системы. Аденоиды у взрослых встречаются реже и обычно являются следствием длительного воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.
При появлении одного или нескольких из вышеописанных симптомов рекомендуется обратиться к оториноларингологу (ЛОР-врачу), который проведет тщательную диагностику и выставит точный диагноз.
Выбор метода лечения зависит не только от размеров аденоидов и длительности заболевания, но также и от выраженности клинических проявлений. В то же время, стоит отметить, что исключительно консервативные мероприятия эффективны лишь при 1 степени заболевания, в то время как аденоиды 2 – 3 степени являются показанием к их удалению.
Многие путают такие понятия, как аденоиды и гланды. Это совершенно разные структуры организма, относящиеся к одной системе — лимфатической. Гланды — это небные миндалины, которые легко обнаружить, если широко открыть рот. Аденоиды — это разрастания носоглоточной миндалины, которые обнаруживают врачи с помощью специального инструментария.
Аденоиды способны изменить форму лица. При этом сглаживаются носогубные складки, твердое небо становится крышеобразным, резцы выступают вперед. «Внешний аденоидизм» становится причиной регулярных насмешек сверстников. У таких детей обычно мало друзей. Со временем они замыкаются в себе и перестают общаться с окружающими. Этот фактор влияет на психику ребенка и всю дальнейшую жизнь. Необходимо устранить проблему на данном этапе, чем потом бороться с затянувшимся заболеванием и развитыми недостатками и комплексами.
Отит — инфекционное воспаление среднего уха. Патология возникает из-за того, что воздух плохо проникает в барабанную полость, и в ней начинают активно размножаться болезнетворные микроорганизмы.
Диагностировать аденоиды у взрослых гораздо труднее, чем у детей. Для выявления патологии и постановки диагноза необходимо пройти полное медицинское обследование у оториноларинголога, включающее современные технологии — эндоскопическое исследование носоглотки. Если заболевание не лечить, оно будет постоянно провоцировать ОРВИ.
Медикаментозное лечение аденоидов заключается в использовании местных противовоспалительных и антимикробных препаратов. В нос закапывают сосудосуживающие капли «Нафтизин», «Санорин», «Називин». Затем носовую полость промывают солевыми растворами «Долфин», «Аквалор», «Аквамарис», раствором фурацилина, отваром ромашки и закапывают подсушивающие капли «Протаргол», «Колларгол». Больным назначают местные антисептические спреи «Ингалипт», «Мирамистин», стимуляторы местного иммунитета «ИРС-19», «Имудон» и местные противоаллергические средства «Кромоглин», «Кромогексал».
Масло туи — мощное средство для лечения аденоидов. Оно обладает выраженным антисептическим, сосудосуживающим, противовоспалительным, иммуностимулирующим и противомикробным действием. Метаболическое воздействие средства направлено на восстановление и нормализацию основных процессов в клетках носоглотки и эпителии респираторного тракта. Масло ядовитого растения туя используют в терапии аденоидита: оно нормализует секрецию носоглоточной слизи, устраняет отеки и уничтожает болезнетворные бактерии и вирусы. Ежедневно перед сном закапывают нос маслом туи в течение 14 дней, затем делают семидневный перерыв и возобновляют лечение. Перед использованием масла нос промывают «Аквамарисом» или «Аквалором». Перед применением масла туи необходимо проконсультироваться в детским ЛОР-врачом.
Операцию проводят классическим способом с помощью специального инструмента – аденотома. Традиционная аденотомия имеет ряд недостатков, поэтому в детскую отоларингологию были внедрены современные методики: аспирационная и эндоскопическая аденотомия. Под местной анестезией в условиях амбулатории операция проходит быстро и безболезненно. Общий наркоз показан детям с повышенной возбудимостью, а также в случаях близкого расположения аденоидов от устья слуховой трубы. Операцию под общим наркозом проводят только в стационаре.
[1], [2], [3], [4], [5], [6]