«Удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияет отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояния вентиляции среднего уха.»
Авторы: Русецкий Ю.Ю. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Латышева Е.Н. (ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва), Полунина Т.А. (ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва), Арутюнян С.К. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России)
В статье проанализированы опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ребенка.
Резюме: авторы проанализировали опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ребенка. В мировой литературе существует большое количество публикаций, предостерегающих хирургов от проведениия аденотомии. При этом ни в одной из опубликованных работ нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо ухудшает иммунитет. Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Данные исследования показали оптимистичные результаты: удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияет отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояния вентиляции среднего уха.
В последние десятилетия хирургическая тактика в отношении аденоидов все чаще стала подвергаться критике, которая базируется на сведениях о важной иммунной роли глоточной миндалины, а также связана с представлениями о невысокой эффективности операции и риске осложнений. Особенно активная научная дискуссия возникла в нашей стране, причем рекомендации по ведению детей с аденоидами часто настолько противоречивы, что практическим врачам трудно разобраться в ситуации и уверенно назначать лечение.
Отрицательное влияние аденоидных вегетаций на растущий детский организм и необходимость своевременного устранения этого влияния давно уже стали аксиомой в оториноларингологии и педиатрии. При этом основным лечебным методом продолжает оставаться аденотомия – самое распространенное на сегодня хирургическое вмешательство не только в оториноларингологии, но и в медицине вообще. Мнение о малой эффективности консервативного лечения аденоидов было высказано еще в начале века, и в последующем основные усилия оториноларингологов были направлены на совершенствование техники операции в стремлении сделать это вмешательство максимально эффективным и безопасным. Очевидно, что назрела необходимость тщательного изучения существующих публикаций о потенциальном вреде и пользе хирургического лечения аденоидов, что мы и попытались сделать в представленной работе. В настоящем обзоре мы выявили и проанализировали опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ребенка и оценили эффективность различных видов операции в отношении основных проявлений заболевания.
Итак, активизация противников аденотомии в начале нашего столетия была связана в основном с несколькими последовательными работами известного датского ученого P. Brandtzaeg, который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине как к важному иммунному органу. Конечно, важная защитная роль глоточной миндалины изучалась и другими авторами. Так, в свое время в паренхиме миндалины были обнаружены плазматические и гистиоцитарные клетки. В случае раздражения миндалин гистиоциты становятся активными фагоцитами. Активация этих клеток является существенным моментом для антигенспецифичных реакций в иммунной системе слизистой оболочки и системного иммунитета. Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т– и В–клетки, дендритические клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки. В слизи на поверхности глоточной миндалины обнаруживаются элементы клеточной защиты, эквивалентные таковым в тканях. Выделение аденоидами функционально активных клеток на поверхность означает, что глоточная миндалина влияет на микрофлору носоглотки и может ее регулировать. Перечисленные работы не подвергали сомнению целесообразность аденотомии, и именно P. Brandtzaeg так заострил проблему. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера – Пирогова и особенно аденоидов представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является «ассоциированной с носом лимфоидной тканью». При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA–вырабатывающие В–лимфоциты, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также в слезные и слюнные железы. Автор также считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, Brandtzaeg советует соблюдать «консервативное» отношение при проведении аденотонзиллэктомии, особенно у детей младшего возраста. При этом ни в одной из опубликованных работ P. Brandtzaeg нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции.
Идеи Brandtzaeg пришлись по душе ученым, изучающим влияние на аденоиды различных методов консервативного лечения, и в первую очередь интраназальных гормонов – кортикостероидов. В последние годы появилась целая серия статей, демонстрирующих эффективность такого лечения в отношении размера и клинических проявлений аденоидов. Для обоснования лечения детей гормональными препаратами авторам необходимы были факты, доказывающие вред аденотомии, однако убедительных сведений в этих работах не представлено. Большинство ученых лишь упоминает о вовлечении глоточной миндалины в механизм иммунного ответа слизистой оболочки, но про отрицательные иммунологические последствия аденотомии говорится вскользь, порой со ссылкой на упоминавшегося P. Brandtzaeg.
Например, косвенно о возможном вреде аденотомии написано в серии публикаций Berlucci, при этом автор, не имея собственных доказательств, ссылается на C. Paulussen. Действительно, в этой работе изучалось влияние аденотомии на иммунитет, но вывод получен обратный. Дословно: «Тонзиллэктомия и аденоидэктомия могут приводить к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, которые клинически незначимы, и не следует ожидать увеличения заболеваемости, связанной с этими операциями». В обзоре C. Paulussen также упоминаются более ранние работы все того же Brandtzaeg. Круг замкнулся. О том, что в исследованиях Brandtzaeg нет доказательств отрицательного влияния аденотомии на иммунитет, а есть только предостережения хирургам, мы уже писали.
В нашей стране идея обязательного сохранения глоточной миндалины легла на благодатную почву сообщений о неэффективности хирургического лечения. Так, В.Х. Гербер обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 детей. А.Ю. Ивойлов наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после аденотомии и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста. Исследования Л.М. Ковалевой показывают, что из 1000 оперированных через 3 – 5 лет после аденотомии только у 54,7% детей отмечен благоприятный результат операции. По данным П.М. Дорощенко, аденоиды рецидивируют у 75% обследуемых пациентов. М.Н. Мельников, А.С. Соколов сообщают, что у 20% детей, перенесших аденотомию, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту.
Интересно, что все эти публикации – отечественные, в англоязычной литературе аденотомия считается эффективной операцией. Расхождение мнений связано с господствовавшей ранее в нашей стране техникой операции. Стандартно вмешательство выполнялось без контроля зрения под местной анестезией, практически «на ощупь», и было не всегда эффективным.
После серии публикаций результатов визуально контролируемых поднаркозных операций отечественные данные об их эффективности выравнялись и стали сопоставимыми с зарубежными .
Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Обязательного упоминания заслуживают работы B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz, а также S. Yang. В первой из них выполнено сравнительное контролируемое исследование показателей иммунитета у пациентов, подвергнувшихся тонзиллоаденотомии, и неоперированных детей. В ходе работы проводилось определение уровней иммуноглобулинов A, G, M; количество клеток CD3, CD4, CD8 и CMI–тест. В результате оказалось, что пациенты с аденоидами и гипертрофией небных миндалин уже имеют изменения изучаемых параметров. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета, однако уже через 6 мес. наступает полная нормализация. Еще более оптимистичные результаты показала статья китайских авторов. Согласно их данным, в результате аденоидэктомии предоперационные уровни IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 и CD8 не уменьшаются, а значит, аденоидэктомия и тонзиллэктомия не повреждают иммунную функцию у детей. В общую картину безопасности аденотомии укладывается работа P.S. Mattila, в которой доказано, что удаление аденоидов не усиливает симптомы аллергии и даже облегчает течение бронхиальной астмы.
Таким образом, исследований, доказавших отрицательное влияние аденотомии на иммунитет, в доступной литературе пока не существует, а аргументы противников операции прямо или косвенно базируются на нескольких публикациях одного и того же автора, всего лишь призывающего хирургов к осторожности.
В то же время в мировой литературе регулярно публикуются работы, делающие акцент на эффективности аденотомии. I. Elsherif, C. Kareemullah полагают, что хирургическое лечение аденоидов вызывает уменьшение всех признаков заболевания, кроме энуреза. По их мнению, улучшение качества жизни наступает даже у тех детей, кто не имел в анамнезе обструктивного апноэ сна, храпа или изменений при полисомнографическом исследовании. A.V. Chuma et al. отметили улучшение вокальной функции у детей через 15 нед. после аденоидэктомии.
J.R. Mozata-Nunez et al. провели хирургическое лечение 180 детей с аденоидами по поводу обструктивного апноэ во сне и отмечали полное исчезновение признаков заболевания уже через 7 мес. после хирургического вмешательства. Высокую эффективность аденоидэктомии при синдроме обструктивного апноэ сна отмечают также Z. Soultan et al., D. Ghelfi, J.E. Kerschner et al.. Аденоидэктомия перед тимпаностомией при секреторных отитах уменьшает вероятность повторных операций.
О.В. Калиниченко, Г.М. Портенко, С.Ф. Гнусаева сообщили об эффективности плановой аденотомии у детей с нарушениями гемодинамики. Комплексное лечение, включающее аденотомию и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой.
Е.В. Борзов сообщает, что после аденоидэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечались улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, улучшение настроения, нормализация сна. K. Wilson et al. выявили повышение уровня насыщаемости крови кислородом после аденоидэктомии. Аденоидэктомия способствует увеличению роста и массы тела у детей. Операция также значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний .
Еще более впечатляют сообщения об эффективности визуально контролируемой аденотомии. Так, F.J. Buchinsky, M.A. Lowry, G. Isaacson исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной аденоидэктомии и не выявили ни одного случая повторного разрастания аденоидной ткани, достаточного для возобновления симптомов затрудненного носового дыхания. За 20 лет в базу данных PubMed включена 101 работа, свидетельствующая о высокой эффективности аденотомии в отношении различных признаков заболевания. За этот же период не опубликовано ни одного исследования с отрицательным результатом хирургического лечения аденоидов.
Подводя итог представленного обзора, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха. Становится очевидным, что сомнения в отношении хирургической тактики при аденоидах необоснованны. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений. При этом не подвергается сомнению необходимость строгого соблюдения показаний к операции, проводить которую можно, только если возможности консервативного лечения исчерпаны.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Аденотомия, как и любое хирургическое вмешательство может вызывать серьезные последствия. После аденоидов у детей чаще всего возникают такие проблемы:
- Снижение иммунитета – данное последствие имеет временный характер. При полноценном восстановительном периоде, иммунная система приходит в норму в течение 1-3 месяцев.
- Храп и насморк – такие симптомы считаются нормой в течение 1-2 недель после операции. Как только сойдет отечность, пройдет храп. Если симптомы сохраняются в течение продолжительного периода времени, следует обратиться к отоларингологу.
- Вторичные инфекции – их развитие возможно в том случае, если после операции в носоглотке остается ранка. Также ослабленная иммунная система приводит к развитию инфекции.
Кроме вышеперечисленных последствий, возможны и более серьезные проблемы: аспирация дыхательных путей, травмы неба, интенсивные кровотечения после операции или при ее проведении.
Любое оперативное вмешательство – это стресс для организма. Поэтому температура после удаления аденоидов у детей является нормальной реакцией. Как правило, наблюдается незначительная гипертермия от 37 до 38˚С. Температура повышается ближе к вечеру, но сбивать ее препаратами в состав которых входит аспирин не рекомендуется. Такие медикаменты влияют на структуру крови, разжижая ее. Даже одна таблетка может спровоцировать сильное кровотечение.
Для снижения температуры после аденотомии рекомендованы такие препараты:
- Ибупрофен – самое безопасное жаропонижающее средство для детей.
- Парацетамол – эффективно снимает жар, но оказывает гепатотоксичный эффект.
- Метамизол – используется для снижения повышенной температуры и купирования болевого синдрома.
Если повышенная температура сохраняется дольше трех дней, то следует немедленно обратиться к врачу. В этом случае гипертермия может указывать на развитие инфекционного заболевания/осложнения.
Температура после операции может указывать на не связанные с дыхательными путями проблемы: патологии эндокринной системы, инфекционно-вирусные болезни, воспалительные реакции. Неприятное состояние может быть обусловлено такими детскими заболеваниями, как скарлатина или коклюш.
Период после аденотомии опасен развитием различных клинических симптомов. Кашель после удаления аденоидов связан в первую очередь с оттоком гнойной жидкости из околоносовых пазух после освобождения носового прохода. Как правило, кашлевые приступы проходят самостоятельно в течение 10-14 дней.
Затянувшийся послеоперационный кашель может указывать на рецидив, то есть новое разрастание миндалин и отек окружающих тканей. Для предупреждения данного состояния следует обратиться к отоларингологу для тщательного осмотра.
[1], [2], [3]
Такой симптом как храп у ребенка после аденотомии является нормальным явлением. Как правило, он сохраняется в течение 1-2 недель. Неприятное состояние связано с отеком носоглотки и сужением носовых ходов из-за хирургического вмешательства. Но если дискомфорт наблюдается в течение 3-4 недель, то следует показать малыша отоларингологу.
В некоторых случаях после операции у детей возникает вторичный храп, рассмотрим его причины:
- Разрастание миндалин (рецидив).
- При длительном нахождении в горизонтальном положении слизистые выделения стекают к задней стенке гортани, вызывая храп.
- Воспалительные процессы в период восстановления.
- Аллергические реакции.
- Заложенность носа и хронические патологии носоглотки.
- Анатомические особенности строения органов: неровная перегородка носа, подвешенный язычок неба, узкие дыхательные пути.
- Нарушение гигиены носоглотки.
Кроме вышеперечисленных факторов, храп может быть связан с сохранившейся привычкой дышать через рот. Это существенно нарушает качество сна, негативно сказывается на умственных способностях и физической активности. В некоторых случаях ночной храп вызывает кратковременные остановки дыхания. Если такое состояние сохраняется в течение продолжительного периода времени, то есть риск кислородного голодания головного мозга и нарушения функционирования со стороны ЦНС.
Рекомендации для предотвращения ночного храпа у детей:
- Последний прием пищи должен состоять из мягкой пищи, которая не раздражает слизистую гортани.
- Ежедневная дыхательная гимнастика нормализует носовое дыхание и укрепляет стенки гортани.
- Сосудосуживающие капли снижают отек слизистой, также рекомендованы спреи в нос с антибиотиком.
- Для обеззараживания ротовой и носовой полости используют промывания с гипертоническими растворами и травяными настоями.
Кроме вышеперечисленных рекомендаций, детей следует беречь от переохлаждений, которые могут привести к простудным и вирусным инфекциям. Также необходимо чаще проводить влажную уборку и проветривать детскую комнату.
Наиболее распространенные признаки аденоидов – это длительный насморк и постоянная заложенность носа. При разрастании носоглоточной миндалины данные симптомы усугубляются. Если консервативная терапия оказалась неэффективной, то пациенту назначают хирургическое лечение.
Многие родители ошибочно считают, что насморк после удаления аденоидов у ребенка проходит. Но это далеко не так, поскольку слизистые выделения могут сохраняться в течение 10 дней, и это является нормой. Также следует учитывать, что насморк напрямую связан с послеоперационным отеком носовой полости.
Плохое отхождение слизи из околоносовых пазух может указывать на присоединение вторичной инфекции. В этом случае, кроме соплей появляется дополнительная симптоматика:
- Повышенная температура тела.
- Неприятный запах изо рта.
- Зеленые густые сопли.
- Общая слабость.
Если патологические симптомы сохраняются в течение 2 и более недель, то это явный признак тяжелой бактериальной инфекции, проявление вирусного или обострение хронического заболевания, которое требует лечения.
Появление насморка после аденотомии может быть связано с такими патологиями:
- Деформация носовой перегородки.
- Гипертрофические процессы в носоглотке.
- Иммунологическая реактивность организма.
- Бронхолегочные нарушения.
Для того чтобы слизистые выделения из носовой полости в послеоперационном периоде не сохранялись в течение длительного времени, необходимо соблюдать врачебные рекомендации. Прежде всего запрещено злоупотреблять таблетками с антисептическими и антибактериальными веществами, которые способны разжижать слизистую носоглотки и вызывать устойчивость инфекции. Также не рекомендуется проводить паровые ингаляции щелочными средствами или использовать концентрированные солевые растворы для промывания носа и зева.
Удаление гипертрофированной аденоидной ткани глоточных миндалин может вызывать ряд болезненных симптомов в послеоперационный период. Многие родители сталкиваются с такой проблемой, когда у малыша болит горло после аденотомии.
Дискомфорт может быть связан с такими факторами:
- Травматизация горла во время операции.
- Инфекционно-воспалительный процесс.
- Рецидив хронических заболеваний ротоглотки.
- Осложнения после анестезии.
Боли в горле могут отдавать в уши и в виски, также часто наблюдается скованность при движении нижней челюстью. Как правило, подобная проблема проходит в течение 1-2 недель. Для облегчения болезненного состояния врач назначает лекарственные аэрозоли, ингаляции и пероральные препараты. Если патологическое состояние прогрессирует или сохраняется в течение продолжительного периода времени, то стоит обратиться к отоларингологу.
Еще одно возможное осложнение, возникающее после удаления аденоидов у детей – это головные боли и головокружение. Болезненное состояние носит временный характер и чаще всего возникает в таких случаях:
- Побочная реакция применяемой анестезии.
- Снижение артериального и внутричерепного давления во время операции.
- Обезвоживание организма.
Дискомфорт появляется в первые сутки после операции и может сохраняться в течение 2-3 дней. Также при пробуждении после наркоза возможно легкое головокружение. Головные боли носят ноющий, распирающий характер и усиливаются при громких звуках, резких поворотах головы.
Для лечения показано обильное питье и полноценный отдых. При мучительных болях врач назначает безопасные обезболивающие препараты.
[4], [5], [6], [7], [8]
Один из побочных симптомов аденотомии – это рвота. После удаления аденоидов она выступает реакцией на используемую анестезию и чаще всего протекает с таким симптомокомплексом:
- Приступы тошноты.
- Боли в животе.
- Ухудшение общего самочувствия.
Иногда в рвотных массах есть примеси крови, которые исчезают через 20 минут после операции при нормальной свертываемости крови у пациента.
Кроме рвотных приступов у детей может повышаться температура. Гипертермия с болями в животе не должны длится более 24 часов. Если симптомы сохраняются в течение более длительного времени, то показана срочная консультация отоларинголога и педиатра.
Многие врачи отмечают, что после удаления аденоидов у детей может меняться голос. Подобные изменения носят временный характер и сохраняются в течение первых дней после операции. У некоторых малышей голос становится гнусавым, хриплым и может напоминать мультяшный.
По мере восстановления носового дыхания (около 10 дней) нормализуется и голос. Он становится чистым и звонким. Если патологическими симптомы сохраняются дольше 2 недель, то следует показать малыша врачу.
[9], [10], [11]
Послеоперационный период при хирургическом лечении гипертрофированных тканей глоточных миндалин очень часто сопровождается изменениями голоса. Данный симптом вызван отеком носоглотки и неба, имеет временный характер. Но если после удаления аденоидов гнусавый голос сохраняется в течение длительного периода времени, то этому может указывать на развитие серьезного осложнения.
Согласно медицинской статистике у 5 из 1000 пациентов изменения голоса являются такой патологией, как небно-глоточная недостаточность. Она проявляется глухим гнусавым голосом, невнятным произношением слов, особенно согласных звуков.
Подобное осложнение развивается из-за того, что мягкое небо не полностью закрывает носовые ходы. При разговоре воздух попадает в носовую полость, звук резонирует и приобретает гнусавость. Для лечения используют дыхательную гимнастику и комплекс физиопроцедур. В особо тяжелых случаях возможна хирургия мягкого неба.
Как правило, нервный тик у ребенка после аденотомии связан с такими факторами:
- Психоэмоциональная травма.
- Осложнения общего наркоза.
- Выраженные послеоперационные боли.
- Травматизация нервных тканей во время операции.
Осложнения могут возникать из-за удаления аденоидов при местной анестезии. В этом случае нервный тик связан с испугом маленького пациента, который наблюдал все хирургические манипуляции.
Еще одна возможная причина нарушения связана с тем, что движения, которые совершал больной, закрепились в виде тика. Из-за нарушенного носового дыхания, насморка или болей в горле дети часто сглатывают слюну, сильно напрягая мышцы шеи глотки. После операции сглатывания проявляются тиками и сохраняются в течении определенного времени.
Если расстройство сохраняется в течение длительного периода времени, то следует обратиться к педиатру. В особо тяжелых случаях необходимо консультация невролога. Для лечения могут быть назначены противосудорожные и психотропные препараты.
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Аденоидами (аденоидными разрастаниями, вегетациями) принято называть чрезмерно увеличенную носоглоточную миндалину – иммунный орган, располагающийся в носоглотке и выполняющий определенные защитные функции. Данное заболевание встречается почти у половины детей в возрасте от 3 до 15 лет, что связано с возрастными особенностями развития иммунной системы. Аденоиды у взрослых встречаются реже и обычно являются следствием длительного воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды.
В нормальных условиях глоточная миндалина представлена несколькими складками лимфоидной ткани, выступающими над поверхностью слизистой оболочки задней стенки глотки. Она входит в состав так называемого глоточного лимфатического кольца, представленного несколькими иммунными железами. Данные железы состоят преимущественно из лимфоцитов – иммунокомпетентных клеток, участвующих в регуляции и обеспечении иммунитета, то есть способности организма защищаться от воздействия чужеродных бактерий, вирусов и других микроорганизмов.
Глоточное лимфатическое кольцо образовано:
- Носоглоточной (глоточной) миндалиной. Непарная миндалина, располагается в слизистой оболочке задне-верхней части глотки.
- Язычной миндалиной. Непарная, располагается в слизистой оболочке корня языка.
- Двумя небными миндалинами. Эти миндалины довольно крупные, располагаются в ротовой полости по бокам от входа в глотку.
- Двумя трубными миндалинами. Располагаются в боковых стенках глотки, вблизи отверстий слуховых труб. Слуховая труба представляет собой узкий канал, который соединяет барабанную полость (среднее ухо) с глоткой. В барабанной полости содержатся слуховые косточки (наковальня, молоточек и стремечко), которые соединены с барабанной перепонкой. Они обеспечивают восприятие и усиление звуковых волн. Физиологической функцией слуховой трубы является выравнивание давления между барабанной полостью и атмосферой, что необходимо для нормального восприятия звуков. Роль трубных миндалин в данном случае заключается в предотвращении попадания инфекции в слуховую трубу и далее в среднее ухо.
Во время вдоха вместе с воздухом человек вдыхает множество различных микроорганизмов, постоянно присутствующих в атмосфере. Основной функцией носоглоточной миндалины является предотвращение проникновения данных бактерий в организм. Вдыхаемый через нос воздух проходит через носоглотку (где расположены носоглоточная и трубные миндалины), при этом чужеродные микроорганизмы контактируют с лимфоидной тканью. При контакте лимфоцитов с чужеродным агентом запускается комплекс местных защитных реакций, направленных на его нейтрализацию. Лимфоциты начинают усиленно делиться (размножаться), что и обуславливает увеличение миндалины в размерах.
Помимо местного антимикробного действия лимфоидная ткань глоточного кольца выполняет и другие функции. В данной области происходит первичный контакт иммунной системы с чужеродными микроорганизмами, после чего лимфоидные клетки переносят информацию о них в другие иммунные ткани организма, обеспечивая подготовку иммунной системы к защите.
Является одним из первых симптомов, появляющихся у ребенка с аденоидами. Причиной нарушения дыхания в данном случае является чрезмерное увеличение аденоидов, которые выступают в носоглотку и препятствуют прохождению вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Характерным является тот факт, что при аденоидах нарушается исключительно носовое дыхание, в то время как дыхание через рот не страдает.
Характер и степень нарушения дыхания определяются размерами гипертрофированной (увеличенной) миндалины. Из-за недостатка воздуха дети плохо спят по ночам, храпят и сопят во время сна, часто просыпаются. Во время бодрствования они часто дышат через рот, который постоянно приоткрыт. Ребенок может неразборчиво говорить, гнусавить, «говорить в нос».
По мере прогрессирования заболевания дышать ребенку становится все сложнее, ухудшается его общее состояние. Из-за кислородного голодания и неполноценного сна может появляться выраженное отставание в умственном и физическом развитии.
Более чем у половины детей с аденоидами наблюдаются регулярные слизистые выделения из носа. Причиной этого является чрезмерная активность иммунных органов носоглотки (в частности, носоглоточной миндалины), а также постоянно прогрессирующий воспалительный процесс в них. Это приводит к повышению активности бокаловидных клеток слизистой оболочки носа (данные клетки ответственны за продукцию слизи), что и обуславливает появление насморка.
Такие дети вынуждены постоянно носить с собой платок или салфетки. Со временем в области носогубных складок может отмечаться повреждение кожных покровов (покраснение, зуд), связанное с агрессивным воздействием выделяемой слизи (носовая слизь содержит особые вещества, основной функцией которых является уничтожение и разрушение проникающих в нос патогенных микроорганизмов).
Нарушение слуха связано с чрезмерным разрастанием носоглоточной миндалины, которая в некоторых случаях может достигать огромных размеров и буквально перекрывать внутренние (глоточные) отверстия слуховых труб. В данном случае становится невозможным выравнивание давления между барабанной полостью и атмосферой. Воздух из барабанной полости постепенно рассасывается, в результате чего нарушается подвижность барабанной перепонки, что и обуславливает снижение слуха.
Если аденоиды перекрывают просвет только одной слуховой трубы, будет отмечаться снижение слуха на стороне поражения. Если же перекрыты обе трубы, слух будет нарушен с двух сторон. В начальных стадиях заболевания нарушение слуха может быть временным, связанным с отеком слизистой оболочки носоглотки и глоточной миндалины при различных инфекционных заболеваниях данной области. После стихания воспалительного процесса отек тканей уменьшается, просвет слуховой трубы освобождается, и нарушения слуха исчезают. На поздних стадиях аденоидные вегетации могут достигать огромных размеров и полностью перекрывать просветы слуховых труб, что приведет к постоянному снижению слуха.
Если не лечить аденоиды 2 – 3 степени (когда носовое дыхание практически невозможно), длительное дыхание через рот приводит к развитию определенных изменений лицевого скелета, то есть формируется так называемое «аденоидное лицо».
«Аденоидное лицо» характеризуется:
- Полуоткрытым ртом. Из-за затрудненного носового дыхания ребенок вынужден дышать через рот. Если такое состояние длится достаточно долго, оно может переходить в привычку, вследствие чего даже после удаления аденоидов ребенок будет по-прежнему дышать ртом. Коррекция данного состояния требует длительной и кропотливой работы с ребенком как со стороны врачей, так и со стороны родителей.
- Отвисшей и удлиненной нижней челюстью. Из-за того, что рот ребенка постоянно открыт, нижняя челюсть постепенно удлиняется и вытягивается, что приводит к нарушению прикуса. Со временем происходят определенные деформации в области височно-нижнечелюстного сустава, вследствие чего в нем могут образовываться контрактуры (сращения).
- Деформацией твердого неба. Происходит из-за отсутствия нормального носового дыхания. Твердое небо располагается высоко, может быть развито неправильно, что, в свою очередь, приводит к неправильному росту и расположению зубов.
- Безразличным выражением лица. При длительном течении заболевания (месяцы, годы) значительно нарушается процесс доставки кислорода к тканям, в частности, к головному мозгу. Это может приводить к выраженному отставанию ребенка в умственном развитии, нарушению памяти, умственной и эмоциональной деятельности.
Важно помнить, что описанные изменения возникают только при длительном течении заболевания. Своевременное удаление аденоидов приведет к нормализации носового дыхания и предотвратит изменения лицевого скелета.
При появлении одного или нескольких из вышеописанных симптомов рекомендуется обратиться к оториноларингологу (ЛОР-врачу), который проведет тщательную диагностику и выставит точный диагноз.
Для диагностики аденоидов применяется:
- Задняя риноскопия. Простое исследование, позволяющее зрительно оценить степень увеличения глоточной миндалины. Выполняется с помощью небольшого зеркала, которое вводится врачом через рот в глотку. Исследование безболезненно, поэтому может выполняться всем детям и практически не имеет противопоказаний.
- Пальцевое исследование носоглотки. Также довольно информативное исследование, позволяющее на ощупь определить степень увеличения миндалин. Перед исследованием врач надевает стерильные перчатки и становится сбоку от ребенка, после чего пальцем левой руки надавливает на его щеку снаружи (чтобы предотвратить смыкание челюсти и травму), а указательным пальцем правой руки быстро обследует аденоиды, хоаны и заднюю стенку носоглотки.
- Рентгенографические исследования. Простая рентгенография в прямой и боковой проекции позволяет определить аденоиды, которые достигли больших размеров. Иногда пациентам назначается компьютерная томография, которая позволяет более детально оценить характер изменений глоточной миндалины, степень перекрытия хоан и другие изменения.
- Эндоскопическое исследование. Довольно подробную информацию может дать эндоскопическое исследование носоглотки. Суть его заключается во введении эндоскопа (специальной гибкой трубки, на одном конце которой закреплена видеокамера) в носоглотку через нос (эндоскопическая риноскопия) или через рот (эндоскопическая эпифарингоскопия), при этом данные с камеры передаются на монитор. Это позволяет визуально исследовать аденоиды, оценить степень проходимости хоан и слуховых труб. Чтобы предотвратить неприятные ощущения или рефлекторную рвоту, за 10 – 15 минут до начала исследования слизистая оболочка глотки обрабатывается спреем анестетика – вещества, снижающего чувствительность нервных окончаний (например, лидокаином или новокаином).
- Аудиометрия. Позволяет выявить нарушение слуха у детей с аденоидами. Суть процедуры заключается в следующем — ребенок садится в кресло и надевает наушники, после чего врач начинает включать звуковые записи определенной интенсивности (звук подается вначале на одно ухо, затем на другое). Когда ребенок услышит звук, он должен подать сигнал.
- Лабораторные анализы. Лабораторные анализы не являются обязательными при аденоидах, так как не позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз. В то же время, бактериологическое исследование (посев мазка из носоглотки на питательные среды с целью выявления бактерий) иногда позволяет определить причину заболевания и назначить адекватное лечение. Изменения в общем анализе крови (повышение концентрации лейкоцитов более 9 х 10 9 /л и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) более 10 – 15 мм в час) могут указывать на наличие инфекционно-воспалительного процесса в организме.
В зависимости от размеров аденоидных вегетаций выделяют:
- Аденоиды 1 степени. Клинически данная стадия может никак не проявляться. В дневное время ребенок свободно дышит через нос, однако в ночное время может отмечаться нарушение носового дыхания, храп, редкие пробуждения. Это объясняется тем, что ночью слизистая оболочка носоглотки слегка отекает, что приводит к увеличению размеров аденоидов. При исследовании носоглотки могут определяться аденоидные разрастания небольших размеров, покрывающие до 30 – 35% сошника (кости, участвующей в формировании носовой перегородки), слегка перекрывая просвет хоан (отверстий, соединяющих полость носа с носоглоткой).
- Аденоиды 2 степени. В данном случае аденоиды разрастаются настолько, что покрывают более половины сошника, что уже отражается на способности ребенка дышать через нос. Носовое дыхание затруднено, однако еще сохранено. Ребенок часто дышит ртом (обычно после физических нагрузок, эмоционального перенапряжения). В ночное время отмечается сильный храп, частые пробуждения. На этой стадии могут появляться обильные слизистые выделения из носа, кашель и другие симптомы заболевания, однако признаки хронической нехватки кислорода возникают крайне редко.
- Аденоиды 3 степени. При 3 степени заболевания гипертрофированная глоточная миндалина полностью перекрывает хоаны, делая носовое дыхание невозможным. Все описанные выше симптомы сильно выражены. Появляются и прогрессируют симптомы кислородного голодания, могут появляться деформации лицевого скелета, отставание ребенка в умственном и физическом развитии и так далее.
Выбор метода лечения зависит не только от размеров аденоидов и длительности заболевания, но также и от выраженности клинических проявлений. В то же время, стоит отметить, что исключительно консервативные мероприятия эффективны лишь при 1 степени заболевания, в то время как аденоиды 2 – 3 степени являются показанием к их удалению.
Целью медикаментозной терапии является устранение причин возникновения заболевания и предотвращение дальнейшего увеличения глоточной миндалины. С этой целью могут использоваться препараты из различных фармакологических групп, обладающие как местными, так и системными эффектами.
Медикаментозное лечение аденоидов
| |
| |
|
|