История болезни аденоид 2 степени

История болезни по пульмонологии . Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t — 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии — жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее — в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом — хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

1. Общее состояние.
2. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.

Температура тела — нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 85/мин., дыхание

через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер — косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких — одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких — одинаковый.

При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации — над легкими везикулярное дыхание.

1. Система органов кровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сеpдечный гоpб»

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.

1. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей — нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота — окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита — нет. Пpи повеpхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов — нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации — безболезненна, нормальных размеров.

Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса — не выявлено.

Сухожильные, зрачковые рефлексы — симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза — отсутствуют.

1. Дополнительные методы обследования.
2. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

Вывод: анализ крови соответствует норме.

1. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Плоские эпителиальные клетки — 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.

Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.

1. Кожно — скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами — I (12.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — II (13.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — III (14.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — I (20.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — II (21.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

1. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза жизни — информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;

на основании анамнеза заболевания — данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии — хронического тонзиллита и аденоидита;

на основании status praesents — данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;

на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП

поставлен предварительный диагноз:

Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

VII. Дифференциальный диагноз.

Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бро нхиальной астмой.

Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите — жесткое дыхание, а при бронхиальной астме — дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.

VIII. Этиология и патогенез.

Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия — охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.

При остром бронхите различают две фазы развития — нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.

1. Лечение.
2. Санация очага инфекции в носо- и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)
3. Антибиотики.
4. Эуфиллин, но-шпо (во время обострения).
5. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).
6. Гистоглобуллин.
7. Са пантотенат.
8. Дневники.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.

источник

Ход операции: после премедикации атропином и промедолом и проведения местной анестезии 10% раствором лидокаина с помощью аденотома Бекмана произведена аденотомия. Остановка кровотечения самостоятельная. Читать ещё >

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

а). Основное заболевание: аденоид III ст.;

б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ в). Осложнения основного заболевания: — .

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на затрудненное носовое дыхание, частые насморки.

1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с детства. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым этапом двусторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу чего поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз при поступлении: гипертрофия аденоидов.

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Место рождения — деревня Шолья, Камбарский район. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование — неполное среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens objectivus. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

LOR—status.

Нос. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным оттенком. В носовых ходах содержится слизистый секрет.

Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. Слизистая оболочка розовая, влажная. Язык по средней линии.

Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.

Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Сошник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны.

Гортань. Голос звучный. Дыхание свободно. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые складки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.

Уши. Ушная раковина обычной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными пунктами.

источник

История Болезни X, 3 года Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени

Министерство здравоохранения России

Ивановская Государственная Медицинская Академия

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

Студент 4-го курса 5-й группы

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Детское учереждение: Детский сад N.

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

1. Предрасполагающие к болезни факторы.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура

III-1 Гипертоническая болезнь.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.

3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году — дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году — инфекционный мононуклеоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).

4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ — 18.08.93 года — рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина — соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ — 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ — 23.01.97 года гиперемия 3 мм.

5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев — грудное вскармливание, затем — искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди — постгипоксическая энцефалопатия.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

6 мес. — побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. — побочная реакция на димедрол (возбуждение).

8. Социально — бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната — 12кв. м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t — 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии — жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее — в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом — хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.

Температура тела — нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

3. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 85/мин., дыхание

через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер — косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких — одинаковое. При сравнительной перкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответствующими участками легких — одинаковый.

При топографической перкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации — над легкими везикулярное дыхание.

4. Система органов кровообращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сердечный горб»

отсутствует. Пpекаpдиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по среднеключичной линии, не разлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см. Границы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, ритмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична.

5. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты и болей — нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Форма живота — округлая. Перистальтика не нарушена. Асцита — нет. При поверхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. По результатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаружено. Запоров и поносов — нет. Размены печени по Курлову соответствуют возрасту. Нижний край печени нормальной консистенции, округлой формы, безболезненный. Селезенка при пальпации — безболезненна, нормальных размеров.

6. Мочевыделительная система.

Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпатоpно не определяются. Симптом Пастеpнацкого отрицательный с обеих сторон.

7. Нейроэндокринная система.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса — не выявлено.

Сухожильные, зрачковые рефлексы — симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза — отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования.

1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

Вывод: анализ крови соответствует норме.

2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Плоские эпителиальные клетки — 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.

Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.

5. Кожно — скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами — I (12.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — II (13.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — III (14.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — I (20.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — II (21.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

VI. Обобщение полученных данных и предварительный диагноз.

На основании данных анамнеза жизни — информации об отягощенном акушерском анамнезе, частых простудных заболеваниях, побочных реакциях на пенициллин и димедрол, отягощенной наследственности, аномалиях конституции (атипичная реакция на сладкое, апельсины, яйца), аллергогенном быте;

на основании анамнеза заболевания — данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии — хронического тонзиллита и аденоидита;

на основании status praesents — данных о затруднении носового дыхания, гипертрофия небных миндалин III степени;

на основании данных дополнительного обследования о гиперсимпатотонической вегетативной реактивности и отсутствии сенсибилизации при проведении КСП

поставлен предварительный диагноз:

Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

VII. Дифференциальный диагноз.

Рецидивирующий обструктивный бронхит дифференцируем с бронхиальной астмой.

Общие признаками являются: сухие свистящие хрипы, кашель, одышка экспираторного характера, но у данного больного наблюдалось острое начало заболевания с повышением температутры, а при бронхиальной астме приступу предшествует период предвестников, температура обычно нормальная. При бронхиальной астме больной занимает вынужденное положение, чего не наблюдалось у данного ребенка. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхите — жесткое дыхание, а при бронхиальной астме — дыхание ослаблено. При бронхиальной астме повышенная резистентность грудной клетки, расширены межреберные промежутки, голосовое дрожание ослаблено, а у данного ребенка эти показатели в норме. У ребенка не выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов, а при бронхиальной астме часто наблюдается наличие аллергического компонента.

VIII. Этиология и патогенез.

Большую роль в возникновении данного заболевания играют вирусные и бактериальные инфекции: грипп, парагрипп, коклюш, корю, орнитозы, а также стафилококковые, стрептококковые и другие поражения. Рзвитию бронхита способствуют различные неблагоприятные физические воздействия — охладение, вдыхание охлажденного воздуха, раздражающей пыли.

При остром бронхите различают две фазы развития — нервнорефлекторную и инфекционную. Воздействие агрессивного агента приводит к снижению защитной функции слизистой бронхов. Переходу острого бронхита в хронический способствуют следующие факторы: снижение реактивности макроорганизма, ирритация бронхов неспецифическими раздражителями, глубокие нарушения нейро-гуморальной регуляции и трофики бронхов, приодящие к перестройке эпителия бронхов с количественными и качественными нарушениями секреции слизи, нарушение дренажной функции бронхов, наличие хронического очага инфекции в верхних дыхательных путях.

1. Санация очага инфекции в носо — и рогтоглотке. (тонзилладенэктомия)

3. Эуфиллин, но-шпа (во время обострения).

4. Антигистаминная терапия (кетотифен задитен интал).

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Самочувствие хорошее. Жалоб нет.

Миндалины рыхлые, гиперемированные.

Больной x находится на лечении в отделении восстановительного лечения с диагнозом: рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени. Диагноз поставлен на основании данных о постоянно увеличивающемся количестве простудных заболеваний, синдрома бронхиальной обструкции в январе 1995 года, ЛОР патологии, также на основании информации об отсутствии аллергического компонента в данном заболевании. Получает гипосенсибилизирующее лечение, проводится санация ЛОР очагов. Лечение переносит хорошо. Рекомендации: показана тонзилладенэктомия.

источник

История болезни по детским болезням: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени

X, 3 года

Диагноз: Рецидивирующий обструктивный бронхит, хронический тонзиллит в субкомпенсированной форме, аденоиды I-II степени.

I. Паспортная часть.

Дата рождения: 14.08.93г. (возраст 3 года 7 месяцев).

Детское учереждение: Детский сад N107.

Отец: x 31 год. С семьей не живет.

Мать: x 34 года. Не работает.

II. Анамнез жизни.

1. Предрасполагающие к болезни факторы.

Гестоз первой половины беременности. Изменений в питании матери в первой половине беременности не было.

4-я беременность, 1-е роды, срочные, физиологические. Предыдущие беременности закончились двумя абортами и выкидышем. Вес новорожденного 3.750г. рост 56 см., доношенный, закричал после проведения реанимационных мероприятий.

С рождения отмечается постоянная субфебрильная температура

III-1 Гипертоническая болезнь.

II-2 Рецидивирующий бронхит до 6 лет.

II-3 Хронический тонзиллит.

3. Перенесенные заболевания.

В 1993 году — дисбактериоз после назначения антибиотиков по поводу подозрения на отит.

В 1994 году — инфекционный мононуклеоз.

Ежегодно 9-10 раз простудные заболевания (бронхиты, ларинготрахеиты, ангины).

4. Прививки и реакции на них.

БЦЖ — 18.08.93 года — рубец 4 мм.

Противодифтерийная вакцина — соответственно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ — 14.08.96 года гиперемия 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ — 23.01.97 года гиперемия 3 мм.

5. Вскармливание на первом году жизни.

До 3-х месяцев — грудное вскармливание, затем — искусственное вскармливание молочными смесями “Нутрилон”, “Бона”. Причина раннего отнятия от груди — постгипоксическая энцефалопатия.

После избыточного употребления сладкого, яиц и апельсинов наблюдалась гиперемия и шелушение щек.

6 мес. — побочная реакция на пенициллин в виде сыпи.

1 год. — побочная реакция на димедрол (возбуждение).

8. Социально — бытовые условия.

Живет в малосемейном общежитии, комната — 12кв.м. вдвоем с матерью, комната сухая, светлая, вентиляция достаточная. Есть мягкая мебель, ковры, перьевые подушки. Домашних животных нет. Гуляет 2 часа в сутки.

III. Анамнез заболевания.

С рождения отмечается постоянный субфебрилитет. В 6 мес. перенес острый бронхит, лечился в клинике “Мать и Дитя”. С 1 года до 3-х лет постоянные простудные заболевания, 9-10 раз в год, в том числе 3-4 раза бронхит, неоднократно с обструкцией. В 1995 году по “Скорой помощи” был доставлен в 1 ДКБ с жалобами на кашель, одышку. (Заболевание началось остро, состояние ребенка было тяжелым, t — 37.4, в дыхании участвовала вспомогательная мускулатура, наблюдался цианоз носогубного треугольника, при перкуссии — жесткое дыхание, свистящие, мелкопузырчатые хрипы. После ингаляции эуфиллина, инъекции преднизолона на 4-й день состояние улучшилось. Выписан домой в удовлетворительном состоянии.) После 3-х лет простудные заболевания наблюдались ежемесячно, последнее — в январе 1997 года (грипп), лечился ампициллином, супрастином, парацетамолом. Направлен в реабилитационно-восстановительный центр поликлиникой N1 с целью уточнения диагноза, поступил 3.02.97. Наблюдается ЛОР-врачом с диагнозом — хронический тонзиллит, аденоидит, запланирована аденотонзиллотомия в 4 года.

IV. Общее состояние.

1. Жалобы на момент курации.

На момент курации больной предъявляет жалобы на затруднение носового дыхания.

Общее состояние — удовлетворительное. Положение — активное. Выражение лица — осмысленное. Поведение — обычное. Отношение к болезни — адекватное. Сознание — ясное. Питание — нормальное. Телосложение — правильное. Конституция — нормостеническая.

Температура тела — нормальная.

Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.

Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.

3. Система органов дыхания.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 85/мин., дыхание

через нос затруднено. Грудная клетка конусовидной формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер — косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких — одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких — одинаковый.

При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации — над легкими везикулярное дыхание.

4. Система органов кровобращения.

Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, «сеpдечный гоpб»

отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 100 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична.

5. Система органов пищеварения.

Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты, pвоты и болей — нет. Небные миндалины рыхлые, 3-я степень гипертрофии. Фоpма живота — окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита — нет. Пpи повеpхностной пальпации — живот мягкий, спокойный, болей — нет. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpодуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Запоpов и поносов — нет. Размеpы печени по Куpлову соответствуют возрасту. Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации — безболезненна, нормальных размеров.

6. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.

7. Нейроэндокринная система.

Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса — не выявлено.

Сухожильные, зрачковые рефлексы — симметричные, живые. Потоотделение — умеренное. Внешний вид соответствует возрасту.

Щитовидная железа не пальпируется. Признаки тиреотоксикоза — отсутствуют.

V. Дополнительные методы обследования.

1. Общий анализ крови. (от 11.03.97.)

Вывод: анализ крови соответствует норме.

2. Общий анализ мочи. (от 11.03.97.)

Плоские эпителиальные клетки — 1-2 в п/зр.

Вывод: анализ мочи соответствует норме.

Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90-107 уд/мин, ЭОС откланена вправо, позиция вертикальная.

Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивность.

5. Кожно — скарификационные пробы (КСП).

КСП с пищевыми аллергенами — I (12.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — II (13.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пищевыми аллергенами — III (14.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с эпидермальными аллергенами (от 17.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с бытовыми аллергенами (от 18.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой деревьев (от 19.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — I (20.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с пыльцой злаков — II (21.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

КСП с аллергенами сорных трав (25.02.97.)

Сенсибилизации не выявлено.

Вывод: аллергической этиологии заболевания не подтверждается.

Полную версию истории детских болезней вы можете скачать здесь.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Хронический тонзиллит – это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, формирующийся в результате постоянного взаимодействия патогенной микрофлоры с макроорганизмом [1-4].

Гипертрофия миндалин – физиологическое или патологическое увеличение небных миндалин [1-5].

Гипертрофия аденоидов – физиологическое или патологическое увеличение носоглоточной миндалины [1-5].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Категория пациентов: дети до 15 лет с хроническими заболеваниями миндалин и аденоидной ткани.

Пользователи протокола: детские оториноларингологи, врачи общей практики, инфекционисты, гематологи, онкологи, педиатры.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Клиническая классификация [1-6].

1. Неспецифический хронический тонзиллит:
а) компенсированная форма;
б) декомпенсированная форма;

2. Гипертрофия миндалин:
а) I степень – миндалины занимают одну треть расстояния от небно-язычной дужки до средней линии зева;
б) II степень – миндалины занимают две трети этого расстояния;
в) III степень – миндалины соприкасаются друг с другом;

3. Гипертрофия аденоидов:
а) I степень – аденоиды прикрывают только верхнюю треть сошника;
б) II степень – аденоиды прикрывают верхние две трети сошника;
в) III степень – прикрывают полностью или почти полностью сошник.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

Хронический тонзиллит:
· частые ангины;
· простудные заболевания;
· боль в горле;
· неприятные ощущения в глотке;
· боль в мышцах, суставах;
· слабость, вялость, быстрая утомляемость;
· субфебрильная температура.

Гипертрофия небных миндалин:
· затруднение дыхания, глотания;
· затруднение речи;
· храп ночью;
· частые простудные заболевания;
· рефлекторный кашель.

Гипертрофия аденоидов:
· заложенность носа;
· затруднение носового дыхания, глотания;
· постоянные насморки;
· гнусавость;
· храп ночью;
· обструктивная остановка дыхания во сне;
· частые простудные заболевания;
· быстрая утомляемость;
· частые отиты;
· снижение слуха;
· энурез.

Физикальное обследование:

Хронический тонзиллит
Локальный статус: жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах, разрыхленная поверхность миндалин, признак Гизе – застойная гиперемия краев небно-язычных дужек, признак Зака – отечность верхних краев передних небных дужек, признак Преображенского – валикообразное утолщение краев небно-язычных дужек, сращения и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой.
Общие признаки: субфебрильная температура (периодическая), тонзилогенная интоксикация, периодические боли в суставах, шейный лимфаденит, функциональные нарушения острого и хронического характера почек, сердца, сосудистой системы, суставов, печени и других органов, и систем.

Гипертрофия небных миндалин
Локальный статус: увеличение небных миндалин различной степени.
Общие признаки: нарушение дыхания во время сна, расстройство речи, головная боль, нарушение сна, быстрая утомляемость.

Гипертрофия аденоидов
Локальный статус: увеличение аденоидных вегетаций различной степени.
Общие признаки: нарушение носового дыхания, гнусавость, нарушение роста лицевого черепа, расстройство слуха и речи, головная боль, нарушение сна, рассеянность, забывчивость, ночное недержание мочи.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования:
· Фарингоскопия;
· Передняя риноскопия;
· Задняя риноскопия;
· Зондирование носоглотки;
· Пальцевое исследование носоглотки;

Диагностический алгоритм

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
· измерение АД;
· измерение ЧД;
· измерение ЧСС;
· фарингоскопия;
· пальпация подчелюстных областей;
· термометрия.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Фарингоскопия;
· Задняя риноскопия;
· Гистологическое исследование операционного материала.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· КТ п/п носа и носоглотки;
· ЯМРТ носоглотки с контрастированием;
· Эндоскопия носоглотки.

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика хронического тонзиллита с острым тонзиллитом и фарингомикозом

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика гипертрофии небных миндалин с новообразованиями миндалин и опухолями глотки

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика гипертрофии аденоидов с ангиофибромой носоглотки, риносинуситом и аллергическим ринитом

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Скачать бесплатно историю болезни по оториноларингологии:
«Аденоиды III степени. ОРЗ»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного
Клинический диагноз:
а). Основное заболевание: аденоид III ст.;
б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ
в). Осложнения основного заболевания: — .

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
АНАМНЕЗ
1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на затрудненное носовое дыхание, частые насморки.
1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с детства. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым этапом двусторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу чего поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз при поступлении: гипертрофия аденоидов.

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Место рождения – деревня Шолья, Камбарский район. В раннем воз-расте в развитии от сверстников не отставал. Образование – неполное среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Status praesens objectivus. Общее состояние удовлетворительное. По-ложение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
LOR-status.
Нос. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным оттенком. В носовых ходах содержится слизистый секрет.
Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. Слизистая оболочка розовая, влажная. Язык по средней линии.
Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.
Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Сош-ник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны.
Гортань. Голос звучный. Дыхание свободно. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые складки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.
Уши. Ушная раковина обычной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными пунктами.
Слуховой паспорт.
AD AS
сш
6 м шр 6 м
Более 6 м рр Более 6 м
20 сек С 128 (возд. провод.) 20 сек
10 сек С 128 (костная про-вод.) 9 сек
19 сек С 2048 (возд. провод.) 20 сек
+ R +
W
+ G +
I степень Проходимость слухо-вых труб I степень

Заключение по исследованию слухового анализатора: функция слухового анализатора не изменена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: аденоид III степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные исследования:
— полный анализ крови
— анализ мочи
2. Инструментальные исследования:
— рентгенография носоглотки в боковой проекции

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследований.
1). Анализ мочи (27.02.05 г.):
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1016 (в норме 1012-1025)
Прозрачная
Лейкоциты – 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Белок – 0 г/л
Заключение: анализ мочи в норме.
2). Полный анализ крови (2.03.06 г.):
WBC – 6,4∙109 (в норме 4-9∙109)
RBC – 4,69∙1012 (в норме 4,5-5∙1012)
HGB – 154 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT – 0,340 (в норме 0,36-0,48)
MCV – 72 фл (в норме 75-95 фл)
MCH – 32,8 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC – 452 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT — 267∙109 (в норме 150-400∙109)
Нейтрофилы юные – 0% (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные – 2% (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные – 48% (в норме 47-72%)
Базофилы – 0% (в норме – 0-1%)
Эозинофилы – 1% (в норме – 0,5-5%)
Лимфоциты – 45% (в норме 19-37%)
Моноциты – 4% (в норме 3-9%)
СОЭ – 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
Время свертывания – 4’10’’ (в норме 8-12’)
Время кровотечения – 1’00’’ (в норме не более 4’)
Заключение: общий анализ крови в норме.
2. Данные инструментальных исследований.
1). Рентгенография носоглотки в боковой проекции (3.03.06 г.)
Заключение: По рентгенограмме носоглотки в боковой проекции от 3.03.06 г. отмечается дополнительное мягкотканное образование, занимающее весь просвет носоглотки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. На основании жалоб, истории развития заболевания, дополнительных методов исследования ставится диагноз –
а). Основное заболевание: аденоид III степени;
б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ;
в). Осложнения основного заболевания: — .

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Оперативное лечение (аденотомия).
Ход операции: после премедикации атропином и промедолом и проведения местной анестезии 10% раствором лидокаина с помощью аденотома Бекмана произведена аденотомия. Остановка кровотечения самостоятельная.
2. Консервативное лечение.
• Промывание полости носа изотоническим раствором натрия хлорида;
• Сложная мазь на турундах;
• Галазолин – по 2-3 капли 0,1% раствора 2-3 раза в день в каждую половину носа;
• Этамзилат – по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в сутки;
• Диазолин – по 1 драже (0,1 г) 2 раза в день;
• Тетерациклина гидрохлорид – по 2 таблетки (0,1 г) 3 раза в день.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Оториноларингология. Учебное издание. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. – Курск: КГМУ, Москва: «Литера», 1997 г. – 512 с.
2. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с.
3. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство «АНК», 2004. – 80 с.
4. План клинического обследования больного. Методические рекоменда-ции / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с.
5. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.
6. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 664 с.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

история болезни Основное заболевание: аденоид III ст. Сопутствующие заболевания: ОРЗ. Осложнения основного заболевания. Анамнез настоящего заболевания. Анамнез жизни. Объективное исследование. План дополнительного исследования.
Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 20.08.2006. Год: 2006. Уникальность по antiplagiat.ru:

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
Заведующий кафедрой:
д. м. н., профессор А.П. Кравчук
Преподаватель:
к. м. н., ассистент С.Ю. Огнетов
Куратор:
студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного Чуверова Дениса Евгеньевича.
Клинический диагноз:
а). Основное заболевание: аденоид III ст.;
б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ
в). Осложнения основного заболевания: — .
Ижевск, 2006 г.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Чуверов Денис Евгеньевич
2. 19 лет
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Профессия: ПУ-26, учащийся
6. Место работы: —
7. Семейное положение: не женат
8. Домашний адрес: Камбарский р-н д. Шолья ул. Октябрьская 1-1
9. Дата заболевания: ноябрь 2005 года
10. Дата поступления в клинику: 1 марта 2006 года
Дата курации: 10 марта 2006 года
АНАМНЕЗ
1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNESIS MORBI)
1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на затрудненное носовое дыхание, частые насморки.
1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с детства. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым этапом двусторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу чего поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз при поступлении: гипертрофия аденоидов.
2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Место рождения — деревня Шолья, Камбарский район. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование — неполное среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Status praesens objectivus. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
LOR—status.
Нос. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным оттенком. В носовых ходах содержится слизистый секрет.
Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. Слизистая оболочка розовая, влажная. Язык по средней линии.
Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.
Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Сошник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны.
Гортань. Голос звучный. Дыхание свободно. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые складки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.
Уши. Ушная раковина обычной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными пунктами.
Слуховой паспорт. AD

AS
сш 6 м шр 6 м Более 6 м рр Более 6 м 20 сек С 128 (возд. пр и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник

а). Основное заболевание: аденоид III ст.;

б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ

в). Осложнения основного заболевания: — .

1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1. Жалобы больного при поступлении. Жалуется на затрудненное носовое дыхание, частые насморки.

1.2. Развитие и течение болезни. Считает себя больным с детства. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым этапом двусторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу чего поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз при поступлении: гипертрофия аденоидов.

Место рождения – деревня Шолья, Камбарский район. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование – неполное среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

Status praesens objectivus . Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Нос. Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая оболочка носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным оттенком. В носовых ходах содержится слизистый секрет.

Полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. Слизистая оболочка розовая, влажная. Язык по средней линии.

Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Передние небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стенка глотки бледно-розового цвета, влажная.

Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Сошник по средней линии. Устья евстахиевых труб свободны.

Гортань. Голос звучный. Дыхание свободно. При наружном осмотре конфигурация гортани не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Истинные голосовые складки белого цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Ложные голосовые складки розового цвета. Подскладочное пространство свободно.

Уши. Ушная раковина обычной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Наружный слуховой проход свободен. Барабанная перепонка серого цвета с опознавательными пунктами.

Заключение по исследованию слухового анализатора: функцияслухового анализатора не изменена.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: аденоид III степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Лабораторные исследования:

2. Инструментальные исследования:

— рентгенография носоглотки в боковой проекции

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Данные лабораторных исследований.

Удельный вес – 1016 (в норме 1012-1025)

Лейкоциты – 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)

Заключение: анализ мочи в норме.

2). Полный анализ крови (2.03.06 г.):

WBC – 6,4∙10 9 (в норме 4-9∙10 9 )

RBC – 4,69∙10 12 (в норме 4,5-5∙10 12 )

HGB – 154 г/л (в норме 120-180 г/л)

MCV – 72 фл (в норме 75-95 фл)

MCH – 32,8 пг (в норме 28-34 пг)

MCHC – 452 г/л (в норме 300-380 г/л)

PLT — 267∙10 9 (в норме 150-400∙10 9 )

Нейтрофилы юные – 0% (в норме 0-1%)

Нейтрофилы палочкоядерные – 2% (в норме 1-5%)

Нейтрофилы сегментоядерные – 48% (в норме 47-72%)

Эозинофилы – 1% (в норме – 0,5-5%)

Лимфоциты – 45% (в норме 19-37%)

СОЭ – 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)

Время свертывания – 4’10’’ (в норме 8-12’)

Время кровотечения – 1’00’’ (в норме не более 4’)

Заключение: общий анализ крови в норме.

2. Данные инструментальных исследований.

1). Рентгенография носоглотки в боковой проекции (3.03.06 г.)

Заключение: По рентгенограмме носоглотки в боковой проекции от 3.03.06 г. отмечается дополнительное мягкотканное образование, занимающее весь просвет носоглотки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Наосновании жалоб, истории развития заболевания, дополнительных методов исследования ставится диагноз –

а). Основное заболевание: аденоид III степени;

б). Сопутствующие заболевания: ОРЗ;

в). Осложнения основного заболевания: — .

1. Оперативное лечение (аденотомия).

Ход операции: после премедикации атропином и промедолом и проведения местной анестезии 10% раствором лидокаина с помощью аденотома Бекмана произведена аденотомия. Остановка кровотечения самостоятельная.

· Промывание полости носа изотоническим раствором натрия хлорида;

· Галазолин – по 2-3 капли 0,1% раствора 2-3 раза в день в каждую половину носа;

· Этамзилат – по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в сутки;

· Диазолин – по 1 драже (0,1 г) 2 раза в день;

· Тетерациклина гидрохлорид – по 2 таблетки (0,1 г) 3 раза в день.

1. Оториноларингология. Учебное издание. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. – Курск: КГМУ, Москва: «Литера», 1997 г. – 512 с.

2. Вахрушев Я.М. – Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 225 с.

3. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. – М.: Издательство «АНК», 2004. – 80 с.

4. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. – Ижевск: Экспертиза, 2002. – 16 с.

5. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. – М.:Медицина, 1993.

6. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. – 664 с.

источник